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二階國考講義

內科 · 血液及腫瘤疾病

正文：HikariMusic《TWMLE》https://hikarimusic.github.io/TWMLE/

本章基礎

TWMLE · 血液腫瘤科

一、造血與血球生理

1.1 造血系統

  • 造血幹細胞（HSC）位於骨髓，具自我更新與多系分化能力
  • 分化路線：
    • 骨髓系（myeloid）→ 紅血球、血小板、嗜中性球、嗜酸性球、嗜鹼性球、單核球、
    • 淋巴系（lymphoid）→ B cell、T cell、NK cell
  • 成人主要造血部位：中軸骨（骨盆、脊椎、胸骨、肋骨、顱骨）
  • 胎兒造血順序：卵黃囊（0–2 月）→ 肝/脾（2–7 月）→ 骨髓（7 月後至終身）
  • 髓外造血（extramedullary hematopoiesis）：骨髓衰竭或纖維化時，肝脾重新造血 → 肝脾腫大

1.2 紅血球生理

  • 由骨髓 紅血球前驅細胞（erythroblast）經脫核成熟產生，正常壽命 120 天
  • 無核雙凹圓盤，無粒線體 → 依賴無氧糖解供能
  • 調控：腎臟分泌 EPO（缺氧刺激）→ 促紅血球前驅細胞增殖分化
  • 氧氣攜帶：Hb 與 O₂ 結合呈 S 型曲線
    • 右移（P50↑，O₂ 釋放增加）：↑CO₂、↑H⁺、↑2,3-DPG、↑體溫
    • 左移（P50↓，O₂ 親和力增加）：↓CO₂、↓H⁺、↓2,3-DPG、↓體溫、CO 中毒、methemoglobin、HbF
  • 正常 Hb 組成：HbA（α₂β₂）97%、HbA₂（α₂δ₂）2–3%、HbF（α₂γ₂）<1%

1.3 白血球生理

  • 由骨髓系及淋巴系前驅細胞分化產生，正常壽命 數小時（嗜中性球）到 數天（單核球）
  • 調控：G-CSF（嗜中性球）、M-CSF（單核球）、GM-CSF、IL-7（淋巴球）
細胞 功能 臨床意義
嗜中性球（Neutrophil） 吞噬、殺菌 細菌感染↑；ANC < 500 → 嚴重感染風險
嗜酸性球（Eosinophil） 寄生蟲、過敏 NAACP：Neoplasm, Allergy, Asthma, Collagen vascular disease, Parasites
嗜鹼性球（Basophil） 過敏反應、IgE 媒介 CML 時可↑
單核球（Monocyte） 吞噬、抗原呈遞 慢性感染↑
淋巴球（Lymphocyte） 適應性免疫（T/B/NK） 病毒感染↑；HIV → CD4↓

1.4 血小板生理

  • 由骨髓巨核細胞（megakaryocyte）碎裂產生、正常壽命 8–10 天
  • 調控：TPO（thrombopoietin）由肝臟合成
  • 初級止血：黏附（vWF-GPIb）→ 活化（ADP, TXA₂）→ 聚集（fibrinogen-GPIIb/IIIa）

一、貧血

貧血（Anemias）

★★★ 常青必掃　考過 18/20 梯次：106-1、107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1、115-2

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二、貧血（Anemia）

2.1 定義與分類
  • 定義：Hb < 13 g/dL（男）或 < 12 g/dL（女）
  • 依 MCV 分類：
MCV 分類 常見原因
< 80 fL 小球性（Microcytic） 缺鐵、慢性病貧血、地中海型貧血、鉛中毒、Sideroblastic anemia
80–100 fL 正球性（Normocytic） 急性出血、溶血性貧血、骨髓衰竭、腎衰竭
> 100 fL 大球性（Macrocytic） B₁₂/葉酸缺乏、肝臟疾病、甲狀腺低下、MDS、酒精/藥物
  • 依網狀紅血球（reticulocyte）分類：
    • Reticulocyte↑：出血、溶血 → 骨髓代償增加
    • Reticulocyte↓：製造減少（缺鐵、B₁₂/葉酸缺乏、骨髓衰竭、慢性病）
2.2 缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia, IDA）
  • 最常見的貧血；慢性失血（消化道出血、月經過多）、攝取不足、吸收不良
  • 鐵代謝：十二指腸與近端空腸吸收；儲存為 ferritin/hemosiderin
  • 實驗室：
    • Serum iron↓、Ferritin↓（最敏感）
    • Transferrin sat↓、TIBC↑
    • MCV↓、RDW↑
  • 周邊血抹片：小球性低色素（microcytic hypochromic）、pencil cells、target cells
  • 治療：口服鐵劑（空腹吸收最佳、Vit C 促進吸收）；找出並處理出血原因
  • 成年男性或停經後女性 IDA → 必須排除消化道惡性腫瘤（大腸鏡/胃鏡）
2.3 慢性病貧血（Anemia of Chronic Disease, ACD）
  • 第二常見貧血；慢性感染、自體免疫、惡性腫瘤
  • 機制：Hepcidin↑（由肝臟因 IL-6 刺激分泌）→ 抑制鐵從腸道吸收及巨噬細胞釋放 → 功能性缺鐵
  • 治療：治療原發疾病；嚴重者可用 EPO
  • 比較：
指標 ACD IDA
Serum iron ↓ ↓
TIBC ↓ 或正常 ↑
Ferritin ↑ 或正常 ↓
MCV ↓或正常 ↓
2.4 地中海型貧血（Thalassemia）
  • 台灣常見遺傳性貧血
  • 球蛋白鏈合成減少 → 無效造血 + 溶血
α-Thalassemia（第 16 號染色體）
類型 基因型 Hb 電泳 臨床
Silent carrier -α/αα 正常 正常
α-thal trait --/αα 或 -α/-α 正常（少量 Hb Bart's） 輕微小球性貧血
HbH disease --/-α HbH（β₄） 中度溶血性貧血、脾腫大
Hb Bart's (hydrops fetalis) --/-- Hb Bart's（γ₄） 致死，胎兒水腫
  • Hb Bart's (hydrops fetalis)：
    • Hb Bart's（γ₄）O₂ 親和力極高 → 組織嚴重缺氧
    • 胎兒期即死亡或出生後迅速死亡
    • 母體併發症：子癇前症、產後出血
    • 東南亞族群高風險（--/αα cis deletion 常見）→ 遺傳諮詢重要
β-Thalassemia（第 11 號染色體）
類型 基因型 Hb 電泳 臨床
β-thal minor（trait） β/β⁺ 或 β/β⁰ HbA₂↑（>3.5%） 輕微小球性貧血
β-thal intermedia β⁺/β⁺ HbF↑ 中度貧血，偶需輸血
β-thal major（Cooley's） β⁰/β⁰ HbF 為主（60–90%） 嚴重貧血、出生後 6 月發病
  • β-thal major：
    • 嚴重貧血 → 需長期輸血 → 鐵質沉積→ 心臟衰竭、肝硬化、內分泌病變、皮膚色素沉著
    • 髓外造血 → 肝脾腫大
    • 骨髓擴張 → 顱骨 X-ray hair-on-end appearance、facial bone overgrowth
    • 治療：規律輸血 + 鐵螯合劑 + 脾切除 + 骨髓移植（唯一根治）
IDA vs Thalassemia 鑑別
指標 IDA Thalassemia
RDW ↑ 正常
Ferritin ↓ 正常
HbA₂ 正常/↓ ↑（β-thal）
RBC count ↓ ↑ 或正常
Mentzer index（MCV/RBC） > 13 < 13
2.5 Sideroblastic Anemia
  • 粒線體內鐵利用障礙 → 鐵堆積在粒線體 → ring sideroblasts（Prussian blue 染色可見）
  • 原因：先天（ALAS2 基因突變，X-linked）、後天（MDS、酒精、鉛中毒、Isoniazid/INH、chloramphenicol）
  • 實驗室：serum iron↑、ferritin↑、transferrin sat↑（鐵過多）
  • 治療：先天型 → Pyridoxine（Vit B₆）；後天型 → 治療原因 + 去除致病因子
2.6 巨球性貧血（Megaloblastic Anemia）
  • DNA 合成障礙 → 核質不同步（nuclear-cytoplasmic dyssynchrony）
維生素 B₁₂（Cobalamin）缺乏
  • 來源：動物性食品
  • 吸收：胃壁細胞分泌 intrinsic factor（IF） → 與 B₁₂ 結合 → 末段迴腸吸收
  • 原因：惡性貧血（pernicious anemia）（anti-IF Ab / anti-parietal cell Ab）、胃切除、迴腸疾病/切除、素食者、Diphyllobothrium latum
  • 表現：
    • 血液：巨球性貧血、hypersegmented neutrophils（≥5 葉 ≥ 5%）、pancytopenia
    • 神經症狀：subacute combined degeneration（後索 + 側索病變）→ 深層感覺↓、vibration/position sense↓、ataxia
    • 精神症狀：dementia、personality change
  • 實驗室：B₁₂↓、homocysteine↑、methylmalonic acid（MMA）↑
  • 治療：IM B₁₂ 注射（口服吸收不良）
  • 注意：治療前先確認 B₁₂ 充足再補葉酸，否則葉酸可改善貧血但加重神經病變
葉酸（Folate）缺乏
  • 來源：綠葉蔬菜、水果
  • 吸收：近端空腸
  • 原因：攝取不足（酒精、營養不良）、需求增加（懷孕、溶血性貧血）、藥物（Methotrexate、Phenytoin、TMP-SMX）、吸收不良
  • 表現：與 B₁₂ 類似的血液表現，但無神經症狀
  • 實驗室：folate↓、homocysteine↑、MMA 正常
  • 治療：口服葉酸補充
2.7 再生不良性貧血（Aplastic Anemia）
  • 骨髓衰竭 → 全血球低下（pancytopenia）
  • 骨髓切片 → 脂肪取代（hypocellular/fatty marrow）
  • 原因：
    • 特發性：最常見，多為自體免疫 T cell 攻擊造血幹細胞
    • 藥物：Chloramphenicol（dose-independent）、benzene、化療
    • 感染：Parvovirus B19（pure red cell aplasia，引發 aplastic crisis）、hepatitis、EBV、HIV
    • 先天：Fanconi anemia（DNA 修復缺陷，短小、拇指/橈骨異常、↑AML/MDS 風險）
  • 治療：
    • 輕度：支持療法、觀察
    • 重度（ANC < 500、plt < 20K、retic < 1%）：
      • < 40 歲 + HLA 配對 → 異體骨髓移植
      • 不適合移植 → ATG + Cyclosporine
    • 支持：輸血、感染預防、Eltrombopag（TPO agonist）
2.8 溶血性貧血（Hemolytic Anemia）
共通特徵
  • 紅血球壽命縮短 → reticulocyte↑、LDH↑、indirect bilirubin↑、haptoglobin↓
  • 血管內溶血（intravascular）：hemoglobinemia、hemoglobinuria
  • 血管外溶血（extravascular）：脾臟巨噬細胞吞噬 → 脾腫大
G6PD 缺乏症（Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency）
  • X-linked recessive（男性發病）
  • 機制：G6PD↓ → NADPH↓ → glutathione↓ → RBC 對氧化壓力脆弱
  • 觸發：感染、藥物（Primaquine、Dapsone、Sulfonamides、Nitrofurantoin）、蠶豆（favism）、樟腦（Naphthalene）
  • 血抹片：Heinz bodies（變性 Hb 沉澱）、bite cells（脾臟去除 Heinz body 後）
  • 診斷：G6PD 定量（急性溶血期可能偽正常）
  • 治療：避免觸發因子、支持療法
遺傳性球形紅血球症（Hereditary Spherocytosis, HS）
  • AD 遺傳最常見，spectrin/ankyrin 等細胞骨架蛋白缺陷
  • 表現：貧血、黃疸、脾腫大、膽色素結石（pigmented gallstones）
  • 診斷：Osmotic fragility test↑（球形細胞在低張液中容易破裂）、EMA binding test↓、血抹片見 spherocytes
  • 治療：脾切除；術前需接種疫苗（Pneumococcal, Meningococcal, Hib）
鐮刀型紅血球症（Sickle Cell Disease）
  • AR 遺傳，HbS（β⁶ Glu → Val）
  • 機制：HbS 在脫氧時聚合 → 紅血球變形鐮刀狀 → 血管阻塞 + 慢性溶血
  • 表現：
    • Vaso-occlusive crisis：最常見，骨痛（dactylitis 在幼兒最早表現）
    • Acute chest syndrome：胸痛 + 發燒 + 肺浸潤 → 最常見死因（成人）
    • Splenic sequestration：幼兒脾臟急性腫大 + 血紅素驟降 → 可致命
    • Aplastic crisis：Parvovirus B19 感染 → reticulocyte 驟降
    • Autosplenectomy：反覆脾梗塞 → 功能性脾缺失 → encapsulated bacteria 感染↑（Pneumococcal, Meningococcal）→ Howell-Jolly bodies 出現
  • 診斷：Hb 電泳（HbS 為主）、Sickle solubility test、血抹片見 sickle cells
  • 治療：
    • 急性疼痛：hydration、止痛、O₂
    • Hydroxyurea：增加 HbF → 減少鐮形化，減少疼痛危象
    • 根治：骨髓移植
自體免疫溶血性貧血（Autoimmune Hemolytic Anemia, AIHA）
  • 機制：後天性抗體攻擊自身紅血球→ 溶血
  • 比較
類型 抗體 溫度 溶血方式 相關疾病
Warm AIHA IgG 37°C 血管外（脾） SLE、CLL、Methyldopa、Penicillin
Cold agglutinin IgM < 30°C（典型 4°C） 血管外（肝）為主，可併血管內 Mycoplasma、EBV、Lymphoma
  • 診斷：Direct Coombs test (+)
    • Warm：anti-IgG (+)；Cold：anti-C3d (+)（IgM 已解離）
    • Direct Coombs test：檢測紅血球表面有無抗體/補體
    • Indirect Coombs test：檢測血清中有無游離抗體（用於交叉配對、懷孕篩檢）
  • 表現
    • Warm：最常見，血抹片見 spherocytes
    • Cold：肢端發紺（acrocyanosis）、遇冷溶血加劇
  • 治療：
    • Warm：類固醇（首選）→ Rituximab → 脾切除
    • Cold：保暖、Rituximab（類固醇與脾切除多無效）
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria（PNH）
  • 機制：後天性造血幹細胞突變（PIGA 基因）→ GPI anchor 缺失 → CD55/59 缺乏 → 補體媒介溶血
  • 表現：血管內溶血（晨起深色尿）、血栓（最常見死因）、骨髓衰竭（可與 aplastic anemia 互相轉換）
  • 診斷：Flow cytometry → CD55/CD59 缺失（取代 Ham's test / sucrose lysis test）
  • 治療：Eculizumab（anti-C5 monoclonal Ab）→ 抑制末端補體 → 需接種 meningococcal vaccine
  • 唯一根治：骨髓移植
微血管病性溶血性貧血（Microangiopathic Hemolytic Anemia, MAHA）
  • 紅血球通過受損微血管 → 機械性破壞 → 血抹片見 schistocytes（碎片紅血球）
  • 見於：TTP、HUS、DIC、HELLP syndrome、惡性高血壓、人工瓣膜

★ 國考重點（本站講義）

  • 缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia, IDA）與診斷篩檢
  • 地中海型貧血（Thalassemia）特徵
  • 巨球母細胞性貧血（Megaloblastic Anemia）
  • 腎性貧血（Renal Anemia）與臨床指引
  • 溶血性貧血與臨床鑑別
  • 發紺與胚胎血紅素時間軸
  • 急性出血後貧血與輸血安全
  • 網狀紅血球生產指數（Reticulocyte Production Index, RPI）

⚠ 易混與陷阱

比較項目 疾病 / 狀態 A 疾病 / 狀態 B 核心臨床鑑別點
小球性貧血分類 缺鐵性貧血（IDA） 地中海型貧血（Thalassemia） Thalassemia 為遺傳性，RBC 計數常代償性增高（大於 500 x 10⁴/mm³）；IDA 則是後天或出血所致，RBC 計數下降，且 Ferritin 顯著降低（小於 12–15 ng/mL）。
溶血機制與表現 血管外溶血（Extravascular Hemolysis）
(如遺傳性球形紅血球症)		 血管內溶血（Intravascular Hemolysis）
(如蠶豆症/G6PD缺乏急性發作)		 血管外溶血在脾臟發生，Haptoglobin 降低但未耗盡，LDH 正常或輕度升高；血管內溶血在血管內破壞紅血球，Haptoglobin 快速耗盡，LDH 顯著升高，且伴隨血紅素尿（小便呈暗紅色、潛血陽性但鏡檢 RBC 極少）。
大球性貧血病因 葉酸（Folic Acid）缺乏 維生素 B12（Vitamin B12）缺乏 葉酸主要在小腸近端吸收，酗酒及孕婦易缺乏；B12 吸收需胃部內在因子，抗胃壁細胞抗體陽性（惡性貧血）會阻礙其吸收，體內儲備量大，停止吸收後需 3–4 年才會耗盡。
大腸癌位置與症狀 右側大腸癌 左側大腸癌 右側管腔寬，腫瘤易以慢性隱性出血表現，導致小球性貧血，大便顏色常無明顯改變；左側管腔窄，主要表現為排便習慣改變與腸阻塞症狀。
腎性貧血治療目標 過度矯正（Hb 大於或等於 13 g/dL） 指引標準目標（Hb 10–11.5 g/dL） 過度提高血色素（大於或等於 13 g/dL）無法改善死亡率或心血管併發症，反而增加心血管事件與血栓風險；KDIGO 指南建議維持於 10–11.5 g/dL。
急性失血前後血相 液體復甦前（初期急性失血） 最適液體復甦後 出血初期因血漿與紅血球等量流失，血液相呈現輕度貧血，但易致低血容積休克；復甦後補足血漿，紅血球稀釋，血液相呈現血液稀釋而非血球濃縮。

精選考題（5/16）

第 1 題　〔107-2 醫學三 第 40 題〕

38歲女性，主訴在最近6個月運動時有愈來愈嚴重的呼吸困難（exertional dyspnea）。血球檢查數據如下 （括弧內是正常參考數值）：RBC 3.91 M/µL（3.78～4.99），HB 7.0 g/dL（10.8～14.9），HCT 26.2% （35.6～45.4），MCV 67.0 fL（80～100），MCH 17.9 pg（26～34），MCHC 26.7 g/dL（31～37）， PLT 382 k/µL（150～361），WBC 6.07 k/µL（3.54～9.06）。以下那個檢查對這個病人之診斷較無相關？

  • (A) 血清中鐵蛋白（ferritin）
  • (B) 糞便潛血檢查
  • (C) 血清中鐵的濃度
  • (D) 血清中銅的濃度
詳解（答案 D）

A. 血清中鐵蛋白（ferritin） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：血清鐵蛋白（ferritin）是診斷缺鐵性貧血最敏感的指標。IDA患者ferritin明顯下降（< 12-15 ng/mL），是確認缺鐵的金標準，對本患者診斷相關性極高。

B. 糞便潛血檢查 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：糞便潛血檢查是找出IDA病因的重要檢查。中年女性缺鐵的常見原因為消化道出血，該檢查可篩檢腸胃道出血，診斷IDA的病因學相關性高。

C. 血清中鐵的濃度 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：血清鐵在IDA診斷中降低。雖然變異性較大，受飲食及晝夜變化影響，但通常與ferritin、TIBC、transferrin saturation合併評估，對IDA診斷仍有輔助價值。

D. 血清中銅的濃度 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：銅缺乏導致含鐵粒幼紅細胞性貧血（sideroblastic anemia），與本患者明確的IDA無關。銅缺乏罕見，通常見於長期靜脈營養或過量鋅補充。對診斷此患者缺鐵性貧血無相關性。

第 2 題　〔114-1 醫學三 第 43 題〕

下列何者最不會導致葉酸缺乏？

  • (A) 酗酒
  • (B) 高胱胺酸尿症（homocysteinuria）
  • (C) 孕婦
  • (D) 血清偵測到高效價的抗胃壁細胞抗體（gastric parietal cell antibody）
詳解（答案 D）

A. 酗酒 - ✗ [P1 夯] - 詳解：慢性酒精濫用是導致葉酸缺乏的常見原因之一。酒精會直接損害腸道黏膜，導致葉酸吸收不良，並增加肝臟對葉酸的代謝和排泄，加速其消耗。此外，長期酗酒者通常伴有營養攝取不均衡，飲食中葉酸攝取量不足，進一步加劇葉酸缺乏的風險。因此，酗酒顯著導致葉酸缺乏。

B. 高胱胺酸尿症（homocysteinuria） - ✗ [P2 頂級] - 詳解：高胱胺酸尿症主要是一種代謝性疾病，導致血漿中同胱胺酸（homocysteine）濃度升高。葉酸（特別是其活性形式5-甲基四氫葉酸）是同胱胺酸代謝為甲硫胺酸（methionine）的關鍵輔因子。雖然葉酸缺乏會導致同胱胺酸升高，但高胱胺酸尿症本身並非葉酸缺乏的直接原因。然而，某些與葉酸代謝相關的酵素缺陷（例如亞甲基四氫葉酸還原酶 MTHFR 缺乏）也會引起高胱胺酸尿症，此類缺陷會影響葉酸的有效利用，間接造成功能性葉酸不足。因此，高胱胺酸尿症與葉酸代謝有緊密關聯，不能視為最不會導致葉酸缺乏的因素。

C. 孕婦 - ✗ [P1 夯] - 詳解：懷孕期間，由於胎兒的快速生長發育、胎盤形成以及母體血容量增加，對葉酸的需求量會顯著增加，可達非懷孕時期的數倍。若孕婦未額外補充葉酸，僅依靠日常飲食很難滿足如此巨大的需求，極易導致葉酸缺乏。葉酸缺乏在懷孕期間可能導致胎兒神經管缺損等嚴重問題。因此，懷孕是葉酸缺乏的重要風險因素。

D. 血清偵測到高效價的抗胃壁細胞抗體（gastric parietal cell antibody） - ✓ [P1 夯] - 詳解：血清中檢測到高效價的抗胃壁細胞抗體是自體免疫性胃炎的標誌，這種疾病會導致胃壁細胞受損。胃壁細胞負責分泌內在因子（intrinsic factor），內在因子是維生素 B12 吸收的關鍵。因此，抗胃壁細胞抗體的存在主要預示著維生素 B12 的吸收障礙，進而導致惡性貧血（pernicious anemia）及維生素 B12 缺乏。葉酸的吸收途徑與維生素 B12 的吸收途徑不同，葉酸主要在小腸近端被動吸收，不依賴內在因子。雖然嚴重的維生素 B12 缺乏可能通過「甲基葉酸陷阱」（methyl-folate trap）機制間接影響葉酸的代謝利用，但抗胃壁細胞抗體本身並非葉酸缺乏的直接或主要原因，因此這是選項中最不可能導致葉酸缺乏的情況。

第 3 題　〔112-1 醫學三 第 38 題〕

一位23歲病人因咳嗽、喉嚨痛吃了兩天藥房買的藥後，突然發現小便呈現暗紅色，尿液檢查潛血反應為陽 性，沉澱物中紅血球0～2/HPF，白血球1～2/HPF。抽血檢查顯示血紅素10.8 g/dL，網狀紅血球7.6%，白血球 9,850/μL且分類正常，血小板178,000/μL，血球抹片如圖所示。AST 72 U/L（正常0～37），ALT 35 U/L（正 常0～41），LDH 1,080 U/L，總膽紅素4.3 mg/dL，直接型膽紅素0.8 mg/dL，Coombs test陰性。病人回憶他小 學時亦曾經在服用感冒藥後發生類似狀況，但幾天後就好了，當時並未去看醫生。此病人最可能的診斷為 何？

  • (A) autoimmune hemolytic anemia
  • (B) glucose 6-phosphate dehydrogenase（G6PD）deficiency
  • (C) acute glomerulonephritis
  • (D) acute hepatitis
詳解（答案 B）

A. autoimmune hemolytic anemia - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：AIHA（Autoimmune Hemolytic Anemia）通常 Coombs test 為陽性。本題 Coombs test 陰性且有明確藥物誘發史，較不支持 AIHA。

B. glucose 6-phosphate dehydrogenase（G6PD）deficiency - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：G6PD（Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase）缺乏症在氧化壓力（如感冒藥、蠶豆）下會引發急性血管內溶血，表現為血紅素尿（暗紅色尿、潛血陽性但紅血球少）、間接膽紅素及 LDH（Lactate Dehydrogenase）上升。

C. acute glomerulonephritis - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：AGN（Acute Glomerulonephritis）主要表現為血尿（尿沉澱物紅血球多且有變形）、蛋白尿及水腫，不會有顯著的全身性溶血指標（如 LDH/總膽紅素上升）。

D. acute hepatitis - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：急性肝炎會以 ALT（Alanine Aminotransferase）顯著上升及直接型膽紅素升高為主，且無法解釋貧血、網狀紅血球上升及血紅素尿等溶血表現。

第 4 題　〔111-2 醫學三 第 42 題〕

下列有關於遺傳性球形紅血球症（hereditary spherocytosis）的敘述，何者錯誤？

  • (A) 過高的 mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC＞34）是此病的重要特徵
  • (B) 所呈現的溶血，主要是血管內溶血（intravascular hemolysis）
  • (C) 是基因突變引起的疾病。ANK1、SLC4A1、SPTB、SPTA1 等基因之突變均可能造成此病
  • (D) 並不全然是 autosomal dominant 的遺傳形式，也可以是 autosomal recessive 的遺傳形式
詳解（答案 B）

A. 過高的 mean corpuscular hemoglobin concentration（MCHC＞34）是此病的重要特徵 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：MCHC升高確實在HS中常見。球形紅血球表面積減少但血紅蛋白相似，導致濃度升高。MCHC > 34在HS患者中是重要的實驗室特徵，此敘述正確。

B. 所呈現的溶血，主要是血管內溶血（intravascular hemolysis） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：此敘述錯誤。HS的溶血主要是血管外溶血（extravascular hemolysis），發生在脾臟。球形紅血球因喪失變形能力，無法通過脾臟微循環，被脾臟巨噬細胞吞噬。血管內溶血（intravascular hemolysis）並非HS的主要機轉。

C. 是基因突變引起的疾病。ANK1、SLC4A1、SPTB、SPTA1 等基因之突變均可能造成此病 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：基因突變導致HS的敘述正確。ANK1、SLC4A1（編碼Band 3）、SPTB、SPTA1（編碼spectrin）等基因突變均是已確認的HS病因，這些蛋白構成紅血球膜骨架。

D. 並不全然是 autosomal dominant 的遺傳形式，也可以是 autosomal recessive 的遺傳形式 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：HS的遺傳形式敘述正確。約75%為autosomal dominant，約25%為autosomal recessive，少數罕見X-linked情況。並非「全然」autosomal dominant，此敘述準確。

第 5 題　〔111-1 醫學三 第 42 題〕

下列那一種人類的hemoglobin在胎兒10～11週時，是主要的hemoglobin？

  • (A) Hb Portland（ζ2γ2）
  • (B) Hb Gower I（ζ2ε2）
  • (C) Hb Gower II（α2ε2）
  • (D) HbF（α2γ2）
詳解（答案 D）

A. Hb Portland（ζ2γ2） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Hb Portland（ζ₂γ₂）是極早期胎兒 hemoglobin，主要在 0-8 週期間表現，至 10-11 週已被 HbF 取代；此時的含量已下降至極少。

B. Hb Gower I（ζ2ε2） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Hb Gower I（ζ₂ε₂）含有 ζ 鏈，是最早的 hemoglobin（0-2 週佔優勢），ζ 鏈表現快速下降，10-11 週時幾乎消失；非此時期主要 hemoglobin。

C. Hb Gower II（α2ε2） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Hb Gower II（α₂ε₂）在 2-8 週期間逐漸增加後又逐漸被取代；ε 鏈在 10-12 週已大幅下降，此時此 hemoglobin 含量已極低。

D. HbF（α2γ2） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HbF（α₂γ₂）於 8 週後逐漸成為優勢 hemoglobin，至 10-11 週時已佔主導地位（>50-80%），是此時期的主要 hemoglobin，直至出生後數月仍保持高位。

本考點其他考題（11 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學三 Q43 folate deficiency in alcoholics
108-1 醫學三 Q19 colorectal cancer symptoms
108-1 醫學三 Q37 iron deficiency anemia
108-2 醫學三 Q38 vitamin B12 hematology
109-2 醫學三 Q39 macrocytic anemia
109-2 醫學三 Q4 reticulocyte production index
110-1 醫學三 Q42 gilbert syndrome unconjugated hyperbilirubinemia
110-2 醫學三 Q41 iron deficiency anemia
111-1 醫學三 Q41 severe aplastic anemia treatment
113-2 醫學三 Q42 megaloblastic anemia
114-1 醫學三 Q42 HbH disease thalassemia

也考本考點的題目（12 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
113-1 醫學三 Q42 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 休克與敗血症（Shock and Sepsis）
107-2 醫學三 Q78 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 物理診斷學與症狀學（Physical Diagnosis and Symptomatology）
107-1 醫學三 Q14 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胃切除後症候群（Post-gastrectomy Syndrome）
115-2 醫學三 Q23 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 腹瀉與吸收不良（Diarrhea and Malabsorption）
106-1 醫學三 Q4 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胃腸道出血（Gastrointestinal Bleeding）
114-2 醫學三 Q42 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 黃疸與膽紅素代謝（Jaundice and Bilirubin Metabolism）
108-2 醫學三 Q26 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
109-1 醫學三 Q22 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
112-1 醫學三 Q29 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
113-1 醫學三 Q30 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
115-1 醫學三 Q29 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
114-1 醫學三 Q44 內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 基礎免疫學與自體免疫總論（Basic immunology and autoimmunity）

二、血液惡性腫瘤

白血病與骨髓增生性腫瘤（Leukemias and Myeloproliferative Neoplasms）

★★★ 常青必掃　考過 17/20 梯次：106-1、106-2、107-1、107-2、108-1、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-2、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1

TWMLE · 血液腫瘤科 > 血液腫瘤科

三、白血病（Leukemia）

3.1 急性白血病（Acute Leukemia）
  • 共通特徵：骨髓中 blast ≥ 20%（WHO 定義）
  • 臨床表現：骨髓衰竭 → 貧血（疲倦）、嗜中性球低下（感染）、血小板低下（出血）
急性骨髓性白血病（Acute Myeloid Leukemia, AML）
  • 好發：成人（中位年齡 65 歲）
  • 血抹片/骨髓：Auer rods（嗜天青顆粒結晶）
  • 細胞化學染色：MPO（myeloperoxidase）(+)、Sudan Black B (+)
  • Flow cytometry：CD13, CD33, CD34, CD117
  • 重要亞型：
FAB 分型 名稱 特點
M0–M1 Undifferentiated / Minimally differentiated —
M2 AML with maturation t(8;21)，最常見；預後較好
M3 Acute Promyelocytic Leukemia t(15;17) PML-RARα；DIC為主要死因
M4 Acute myelomonocytic inv(16)，預後好
M5 Acute monocytic 皮膚/牙齦浸潤
M6 Acute erythroid —
M7 Acute megakaryoblastic Down syndrome 相關
  • Acute Promyelocytic Leukemia（APL, M3）：
    • t(15;17) → PML-RARα 融合基因
    • 極易併發 DIC（急性期致死主因）
    • 治療：ATRA（all-trans retinoic acid）+ ATO（arsenic trioxide） → 誘導分化 → 治癒率最高（>90%）
    • Differentiation syndrome：ATRA 使用後 → 發燒、呼吸困難、肺浸潤、pleural/pericardial effusion、weight gain → 治療：Dexamethasone
  • 治療原則：
    • Induction：7+3（Cytarabine 7 天 + Daunorubicin 3 天）
    • Consolidation：high-dose Cytarabine 或 allo-HSCT
    • 預後好：t(8;21)、inv(16)、t(15;17)、NPM1 mutation
    • 預後差：complex karyotype、FLT3-ITD、TP53 mutation、MDS-related
  • 預後：兒童治癒率 > 85–90%；成人較差（40–50%）
急性淋巴芽球白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia, ALL）
  • 好發：兒童（2–5 歲 peak，最常見兒童癌症）
  • 細胞化學：MPO (–)、PAS (+)、TdT (+)
  • Flow cytometry：
    • B-ALL：CD10、CD19、CD20、CD22；最常見（75%）
    • T-ALL：CD2, CD3, CD5, CD7；常前縱膈腔腫塊表現（thymic mass）
  • 預後因子：
比較項目 預後好 預後差
染色體倍數 Hyperdiploidy（>50） Hypodiploidy（<44）
常見轉位 t(12;21) TEL-AML1（ETV6-RUNX1） t(9;22) BCR-ABL（Ph chromosome）；t(4;11) MLL
年齡 1–10 歲 <1 歲 或 >10 歲
WBC < 50,000 > 50,000
  • 治療原則：
    • Induction：Vincristine + Prednisone + Daunorubicin + Asparaginase ± Cyclophosphamide
    • Consolidation：High-dose Methotrexate/Cytarabine 或 allo-HSCT
    • Maintenance：6-MP + Methotrexate
    • CNS 預防：Intrathecal Methotrexate ± cranial radiation（ALL 易侵犯 CNS）
    • Ph(+) ALL：加 Imatinib 或其他 TKI
3.2 慢性白血病
慢性骨髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）
  • t(9;22) Philadelphia chromosome → BCR-ABL 融合基因
  • 好發 40–60 歲
  • 三期病程：
    1. Chronic phase：白血球計數極高、各階段骨髓細胞皆有、巨脾
    2. Accelerated phase：blast 10–19%、嗜鹼性球≥20%、症狀加重
    3. Blast crisis：blast ≥ 20% → 如急性白血病（2/3 轉為 AML，1/3 轉為 ALL）
  • 血液：WBC 極高、left shift（各階段皆見）、嗜鹼性球↑、LAP score 低
  • 診斷：BCR-ABL by FISH/RT-PCR；周邊血抹片
  • 治療：
    • 第一代 TKI：Imatinib → 標靶 BCR-ABL
    • 第二代 TKI：Dasatinib、Nilotinib
    • 第三代 TKI：Ponatinib（用於 T315I 突變抗藥）
    • Allo-HSCT：用於 TKI 失敗或 blast crisis
  • 預後：TKI 時代 10 年存活率 > 80%
慢性淋巴球白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）
  • 最常見的成人白血病（西方國家），B cell neoplasm（>95%）
  • 好發 > 65 歲，男 > 女
  • 血液：成熟小淋巴球增多（與 SLL 為相同疾病）、smudge cells
  • Flow cytometry：CD5（+）、CD19（+）、CD20（+）、CD23（+）
  • 併發症：
    • AIHA（warm type）、ITP → Evans syndrome
    • Hypogammaglobulinemia → 反覆感染
    • Richter transformation：轉為 DLBCL → 預後差
  • 預後指標：
    • 良好：del(13q)（最常見）、mutated IGHV
    • 不良：del(17p)（TP53）、unmutated IGHV
  • 治療：
    • 早期：觀察（watch and wait）
    • 首選：Ibrutinib（BTK inhibitor）、Venetoclax（BCL-2 inhibitor）
    • 年輕：FCR（Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab）
3.3 Hairy Cell Leukemia
  • 罕見 B cell neoplasm，中年男性
  • 特徵：脾腫大、全血球低下、不常有淋巴結腫大
  • 骨髓：Dry tap→ fibrosis
  • 細胞：TRAP (+)；毛狀突起；BRAF V600E mutation（幾乎 100%）
  • 治療：Cladribine→ 單一療程可達長期緩解

六、骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative Neoplasms, MPN）

6.1 總論
  • 造血幹細胞 clonal disorder → 一或多系骨髓細胞過度增殖
  • 共通特徵：脾腫大、骨髓過度增生、血栓/出血風險↑
  • 可相互轉化，皆可進展至骨髓纖維化或 AML
6.2 真性紅血球增多症（Polycythemia Vera, PV）
  • JAK2 V617F mutation（>95%）
  • 紅血球過度製造
  • 表現：
    • 面紅（plethora）、頭痛、頭暈、視力模糊
    • 水生性搔癢（aquagenic pruritus）：洗澡後搔癢（與 histamine 釋放相關）
    • 紅斑性肢痛症（erythromelalgia）：手腳灼熱/紅腫/痛（與微血管栓塞相關）
    • 血栓（心肌梗塞、中風、Budd-Chiari syndrome）
    • 痛風（uric acid↑）、消化性潰瘍（histamine↑）、脾腫大
  • 實驗室：Hb/Hct↑、WBC↑、Plt↑、EPO↓（與次發性鑑別）
  • 治療：
    • 所有人：Phlebotomy（放血，目標 Hct < 45%） + 低劑量 Aspirin
    • 高風險（年齡 > 60 歲或曾有血栓）：加 Hydroxyurea（cytoreduction）
    • 二線：Ruxolitinib（hydroxyurea 不耐或抗性）
6.3 原發性血小板增多症（Essential Thrombocythemia, ET）
  • JAK2 V617F（50–60%）、CALR mutation（25–30%）、MPL mutation（5%）
  • 血小板 > 450,000/μL
  • 表現：血栓、erythromelalgia；極高血小板數反而可因 acquired vWD → 出血
  • 排除反應性血小板增多（感染、缺鐵、術後、脾切除後）
  • 治療：
    • 低風險：低劑量 Aspirin
    • 高風險：Hydroxyurea + Aspirin
    • 降血小板藥物：Anagrelide
  • 預後最好的 MPN
6.4 原發性骨髓纖維化（Primary Myelofibrosis, PMF）
  • JAK2 V617F（50–60%）、CALR（25–35%）、MPL
  • 骨髓纖維化 → 造血衰竭 → 髓外造血
  • 骨髓切片：reticulin/collagen fibrosis → dry tap（抽不到骨髓）
  • 血抹片：leukoerythroblastic picture（nucleated RBC + immature WBC in peripheral blood）、tear-drop cells（dacrocytes/淚滴狀紅血球）
  • 表現：巨脾、貧血、全身症狀（體重減輕、盜汗、疲倦）
  • 治療：
    • Ruxolitinib（JAK inhibitor）：縮小脾臟、改善症狀
    • 貧血：EPO、輸血、Danazol
    • Allo-HSCT：唯一根治（高風險病人考慮）
    • 脾切除：嚴重脾亢或症狀性巨脾
  • 預後：最差的 MPN，中位存活 3–7 年
6.5 骨髓分化不良症候群（Myelodysplastic Syndromes, MDS）
  • 造血幹細胞 clonal disorder → 無效造血 → 周邊血球低下但骨髓增生
  • 好發 > 65 歲；約 30% 進展為 AML（癌前狀態）
  • 最常見表現：大球性貧血（macrocytic anemia）
  • 骨髓：dysplasia ≥ 1 系（ring sideroblasts、pseudo-Pelger-Huët cells、micro-megakaryocytes）；blasts < 20%（≥ 20% = AML）
  • 預後關鍵：
    • del(5q) isolated → 良好 → Lenalidomide 有效
    • del(7) / complex karyotype → 不良
  • 治療：
    • 低風險：支持療法（輸血、EPO）
    • 高風險：Azacitidine / Decitabine（HMA）；Allo-HSCT 唯一根治

★ 國考重點（本站講義）

  • 急性前骨髓細胞白血病（Acute Promyelocytic Leukemia, APL / AML-M3 型）
  • 遺傳與分子診斷 〔107-1、113-2〕
  • 致命併發症（DIC） 〔106-1、107-1、110-1〕
  • 誘導與維持治療 〔106-1、107-1、110-1〕
  • 藥物毒性與監測 〔110-1〕
  • 慢性骨髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia, CML）
  • 分子病因與檢測 〔106-2、107-2、109-1、111-1、114-2〕
  • 臨床表現與鑑別 〔107-2、109-1、114-2〕
  • 第一線標靶治療 〔106-2、107-2、109〕
  • 藥物機制特異性 〔110-2〕
  • 急性淋巴芽細胞白血病與淋巴瘤（Acute Lymphoblastic Leukemia/Lymphoma, ALL/LBL）
  • 費城染色體陽性（Ph+）ALL 〔110-1〕
  • 前驅 T 細胞淋巴芽細胞淋巴瘤/白血病（Precursor T-cell LBL） 〔106-2〕
  • 新型免疫與標靶治療
  • Blinatumomab 〔114-1〕
  • Inotuzumab Ozogamicin 〔114-1〕
  • CAR-T 細胞療法 〔114-1〕
  • 傳統治療方案 〔113-1〕
  • 慢性淋巴性白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia, CLL）
  • 診斷與周邊血特徵 〔108-1、111-2〕
  • 預後因子與基因異常
  • del(13)(q14.3) 〔112-2〕
  • trisomy 12 〔112-2〕
  • del(11)(q22.3) 〔112-2〕
  • del(17)(p13.1) 〔112-2〕
  • 治療原則 〔108-1〕
  • 骨髓增生性腫瘤（Myeloproliferative Neoplasms, MPN）與真性紅血球增多症（Polycythemia Vera, PV）
  • 經典驅動突變 〔113-1〕
  • 基因突變率 〔107-2、115-1〕
  • PV 臨床特點與診斷 〔107-2〕
  • PV 治療策略
  • 瀉血（Phlebotomy） 〔107-2〕
  • 干擾素（Interferon） 〔107-2〕
  • 化學治療與二次惡性腫瘤（Second Malignancies）
  • 拓撲異構酶 II 抑制劑 〔112-2〕
  • 烷基化劑 〔112-2〕
  • 泰莫西芬 〔112-2〕
  • 異體骨髓移植使用 T 細胞移除 〔112-2〕
  • AML 誘發風險 〔106-2〕
  • 急性骨髓性白血病（AML）之特異性易位與基因融合
  • 化療後發燒性嗜中性球低下（Febrile Neutropenia）治療
  • 第四代頭孢菌素 Cefepime

⚠ 易混與陷阱

比較項目 標靶標的 / 治療藥物 臨床適應症 / 特點 易混淆與陷阱對照
ALL 新型標靶與免疫藥物 Blinatumomab B 細胞 ALL (同時辨識 CD3 與 CD19) 易與 Inotuzumab (標靶 CD22) 混淆
Inotuzumab Ozogamicin B 細胞 ALL (抗體藥物複合體，標靶 CD22) 國考常陷阱設為「標靶 CD19」之藥物
CAR-T 細胞療法 復發/頑固型 B 細胞 ALL (針對 CD19) 常伴有發燒、低血壓、神智不清等 CRS 副作用
Imatinib Bcr-Abl, KIT, PDGFR 抑制劑 對中樞神經系統 (CNS) 的穿透力極差
CLL 染色體異常與預後 del(13)(q14.3) 單一異常時預後最佳，存活期最長 容易與 del(17p) 的最差預後顛倒記錯
trisomy 12 中等預後 (Intermediate) 介於 del(13q) 與 del(11q) 之間
del(11)(q22.3) 涉及 ATM 基因缺失，預後不良 常見進行性淋巴結腫大
del(17)(p13.1) 涉及 TP53 基因缺失，預後最差 對傳統烷基化劑化療產生抗藥性
二次癌症致病機轉 拓撲異構酶 II 抑制劑 二次 AML (常帶有 11q23 / MLL 易位) 易與烷基化劑導致的 5 號/7 號染色體缺失混淆
烷基化劑化療 二次 MDS / 二次 AML (5 號或 7 號染色體缺失) 屬於化療長期副作用，與 topoisomerase II 抑制劑機轉不同
高白血球疾病之鑑別 慢性骨髓性白血病 (CML) 白血球常大於 50,000/μL，嗜鹼性球增多，LAP 分數降低，BCR-ABL1 陽性 慢性期診斷確認後應立即治療，不可觀察追蹤
類白血病反應 (Leukemoid) 白血球鮮少超過 50,000/μL，成熟中性球為主，LAP 分數升高，無易位 常由感染/發炎引起，無費城染色體
紅血球增多症鑑別 真性紅血球增多症 (PV) 大於 90% 具有 JAK2 V617F 突變，血清 EPO 降低或正常低值，血漿容積增加 第一線控制 Hct 小於 45% (瀉血)；干擾素可降低 allelic burden
繼發性紅血球增多症 無 JAK2 V617F 突變，血清 EPO 升高 多為缺氧或腫瘤分泌 EPO 所致

精選考題（5/23）

第 6 題　〔112-2 醫學三 第 38 題〕

某些癌症的治療可能與某些second malignancies的發生相關。下列有關癌症治療與second malignancy的組合， 何者最不恰當？

  • (A) topoisomerase inhibitors；acute lymphoblastic leukemia associated with deletions in chromosome 5 or 7
  • (B) tamoxifen；endometrial cancer
  • (C) 異體骨髓移植使用T-cell depletion；EBV-associated lymphoproliferative disorder
  • (D) 化學治療；myelodysplastic syndrome
詳解（答案 A）

A. topoisomerase inhibitors；acute lymphoblastic leukemia associated with deletions in chromosome 5 or 7 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Topoisomerase II inhibitors 引發的二次癌多為 AML（Acute Myeloid Leukemia）且常帶有 11q23（MLL）易位；而 Chromosome 5 或 7 缺失通常與 Alkylating agents（烷基化劑）誘發之 secondary MDS/AML 相關。

B. tamoxifen；endometrial cancer - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Tamoxifen 在子宮內膜具 Estrogen-like effect（雌激素樣作用），長期服用會增加 Endometrial cancer（子宮內膜癌）之發生率，此為公認的藥物關聯。

C. 異體骨髓移植使用T-cell depletion；EBV-associated lymphoproliferative disorder - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：異體骨髓移植使用 T-cell depletion（T細胞移除）會降低宿主對 EBV（Epstein-Barr Virus）的免疫監控，進而增加發生 EBV-associated lymphoproliferative disorder（EBV相關淋巴增生疾病）之風險。

D. 化學治療；myelodysplastic syndrome - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：多種化學治療（Chemotherapy），特別是 Alkylating agents（烷基化劑），與 secondary Myelodysplastic syndrome（MDS，骨髓增生異常症候群）及 AML 的發生有明確相關性。

第 7 題　〔107-2 醫學三 第 38 題〕

一位68歲女性，因為倦怠無力而來門診求醫。理學檢查除了臉色特別紅潤，脾臟有腫大的現象。此外，並無 其他異常。血液數據顯示：白血球12,200/µL，分類segmented neutrophil 79.7%，lymphocyte 12,7%，無不 成熟細胞。血紅素20.3 g/dL，Hematocrit 61.5%，MCV（mean cell volume）89.2 fL，MCHC（mean cell hemoglobin concentration）33.8 g/dL，血小板446,000/µL，尿酸7.6 mg/dL（參考區間2.6～7.5）。骨髓檢 查結果呈現hypercellularity，而且紅血球系列、白血球系列與巨核細胞（megakaryocyte）均有明顯增生的現 象。JAK2 gene有V617F的突變。以下關於這位病人最可能的疾病之診斷與治療，何者錯誤？

  • (A) Interferon可以縮小脾臟，降低各種血球數目，也可以減少突變基因JAK2 V617F之allelic burden
  • (B) 對於紅血球過多所引起之hyperviscosity，第一線的解決方法是phlebotomy
  • (C) 這種病人的plasma volume也是增加的，因此有些這樣的病人其hematocrit反而不會明顯增加
  • (D) 這種病人的serum erythropoietin levels通常是升高的
詳解（答案 D）

A. Interferon可以縮小脾臟，降低各種血球數目，也可以減少突變基因JAK2 V617F之allelic burden - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Interferon-alpha 是 PV 治療選項，可縮小脾臟、降低 WBC/RBC/PLT，且可減少 JAK2 V617F allelic burden — 這是 interferon 相較其他治療的獨特優勢，對年輕患者尤具吸引力。

B. 對於紅血球過多所引起之hyperviscosity，第一線的解決方法是phlebotomy - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Phlebotomy（瀉血）是 PV 患者 hyperviscosity 的第一線治療，可迅速降低 Hct，目標通常是 < 45%（女性 < 42%）。這是國考與臨床標準做法。

C. 這種病人的plasma volume也是增加的，因此有些這樣的病人其hematocrit反而不會明顯增加 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：PV 患者紅血球數量確實增加，但 plasma volume 亦可同時增加。若 plasma volume 增加幅度較大，Hct = RCM/(RCM+PV) 反而不會明顯升高，導致部分患者 Hct 不如預期增加的矛盾現象。

D. 這種病人的serum erythropoietin levels通常是升高的 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：PV 患者 serum EPO 應為降低或正常-低（非升高）。增多的紅血球反饋抑制 EPO 分泌。EPO 升高 + 紅血球增多 = secondary polycythemia；EPO 降低 + JAK2 突變 = PV。選項方向錯誤，為鑑別診斷的核心特徵。

第 8 題　〔113-2 醫學三 第 41 題〕

下列發生於acute myeloid leukemia的染色體變化與相對應的基因融合（fusion），何者錯誤？

  • (A) t(8;21)與 RUNX1-RUNX1T1
  • (B) t(15;17)與PML-RARA
  • (C) inv(16)與CBFB-MYH11
  • (D) t(9;11)與DEK-NUP214
詳解（答案 D）

A. t(8;21)與 RUNX1-RUNX1T1 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：t(8;21) is a characteristic chromosomal translocation in AML subtype M2, resulting in the RUNX1-RUNX1T1 fusion gene (formerly AML1-ETO), a well-established and frequent finding.

B. t(15;17)與PML-RARA - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：t(15;17) is the defining genetic abnormality of Acute Promyelocytic Leukemia (APL, FAB M3), a subtype of AML, and involves the PML-RARA fusion gene.

C. inv(16)與CBFB-MYH11 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：inv(16) is associated with AML FAB M4Eo subtype and leads to the formation of the CBFB-MYH11 fusion gene, a recognized cytogenetic abnormality.

D. t(9;11)與DEK-NUP214 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：The common gene fusion associated with t(9;11) in AML is KMT2A-MLLT3 (MLL-AF9). DEK-NUP214 is typically seen in other leukemias or different AML cytogenetic abnormalities.

第 9 題　〔110-1 醫學三 第 43 題〕

一位31歲男性，過去無特殊病史，因血尿與倦怠無力而被送到急診求診。身體診察呈現結膜蒼白 與 多 處 皮 膚 瘀 青。 實 驗 室 數 據 顯 示 ： 白 血 球 3,000/μL， 分 類 blast 5%， promyelocyte 67%， segmented neutrophil 5%， lymphocyte 18%。 血 紅 素 9.0 g/dL， 血 小 板 31,000/μL， lactate dehydrogenase（LDH）1549 U/L（參考區間140～271）。FDP（fibrin degradation product）131.8 μg/mL（參考值＜4.6），D-dimer＞35.2 μg/mL（參考值＜0.56）。其血液抹片之異常細胞顯示如 下圖所示。以下關於這位病人最可能的疾病之治療，何者錯誤？

  • (A) 一般而言，此種疾病在現代的治療之下，長期存活率非常高
  • (B) 對於這位病人，目前研究顯示tretinoin加上arsenic trioxide的處方，免除傳統的chemotherapy， 也可以達到很好的治療效果
  • (C) arsenic trioxide可能引起QT interval的延長， 增加發生arrhythmia的風險。因此使用此藥物時，要 定期監測EKG
  • (D) 單獨tretinoin持續使用，不加上其他療法，也可以維持長期的疾病控制
詳解（答案 D）

A. 一般而言，此種疾病在現代的治療之下，長期存活率非常高 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：APL是成人AML中預後最佳亞型。現代ATRA（tretinoin）加arsenic trioxide治療下，緩解率>90%，5年無病存活期80-90%以上，遠優於其他AML亞型。

B. 對於這位病人，目前研究顯示tretinoin加上arsenic trioxide的處方，免除傳統的chemotherapy， 也可以達到很好的治療效果 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：ATRA加arsenic trioxide的化療-free方案已成APL首選治療（歐美及亞洲指引推薦）。誘導寬解率>90%，複發率低，毒性小於傳統化療，效果確實很好。

C. arsenic trioxide可能引起QT interval的延長， 增加發生arrhythmia的風險。因此使用此藥物時，要 定期監測EKG - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Arsenic trioxide為已知QT延長藥物，可致torsades de pointes等危險心律不整。使用期間應定期監測12-lead EKG與電解質（鉀、鎂、鈣），為常見重要不良反應。

D. 單獨tretinoin持續使用，不加上其他療法，也可以維持長期的疾病控制 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ATRA單獨使用僅能誘導寬解，複發率>80%。必須合併arsenic trioxide或化療進行強化與維持治療才能長期控制；單獨ATRA持續使用會導致快速複發，無法維持寬解。

第 10 題　〔114-1 醫學三 第 41 題〕

下列有關acute lymphoblastic leukemia之免疫治療敘述，何者最不適當？

  • (A) inotuzumab ozogamicin是一種抗CD19的抗體並接合細胞毒物，可以有效治療復發或是頑強的acute lymphoblastic leukemia
  • (B) blinatumomab是一種雙特異性的抗體，同時辨識CD3（T細胞）與CD19（B細胞），可以有效治療B- lineage acute lymphoblastic leukemia
  • (C) chimeric antigen receptor（CAR）T cells可以設計成針對CD19抗原，用於治療復發或是頑強且 帶有CD19的acute lymphoblastic leukemia
  • (D) chimeric antigen receptor（CAR）T cells的治療可能造成cytokine release syndrome（CRS） 之副作用，症狀可能包括發燒、低血壓與神智不清
詳解（答案 A）

A. inotuzumab ozogamicin是一種抗CD19的抗體並接合細胞毒物，可以有效治療復發或是頑強的acute lymphoblastic leukemia - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Inotuzumab ozogamicin 是一種標靶 CD22 的抗體藥物複合體 (ADC)，用於治療復發或頑固性 B 細胞 ALL。選項誤指其標靶 CD19。

B. blinatumomab是一種雙特異性的抗體，同時辨識CD3（T細胞）與CD19（B細胞），可以有效治療B- lineage acute lymphoblastic leukemia - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Blinatumomab (Blincyto) 是雙特異性抗體，結合 CD3 與 CD19，活化 T 細胞攻擊 B 細胞 ALL 癌細胞，適用於復發或頑固性 B 細胞 ALL。

C. chimeric antigen receptor（CAR）T cells可以設計成針對CD19抗原，用於治療復發或是頑強且 帶有CD19的acute lymphoblastic leukemia - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：CD19 標靶的 CAR T 細胞療法（如 Kymriah）是治療復發或頑固性 B 細胞 ALL 的標準選項，對此類患者療效顯著。

D. chimeric antigen receptor（CAR）T cells的治療可能造成cytokine release syndrome（CRS） 之副作用，症狀可能包括發燒、低血壓與神智不清 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：CRS 是 CAR T 細胞療法常見且嚴重的全身性副作用，臨床表現包括發燒、低血壓、器官功能障礙，甚至神智不清等神經學症狀。

本考點其他考題（18 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學三 Q9 acute promyelocytic leukemia treatment
106-2 醫學三 Q41 mediastinal lymphoma
106-2 醫學三 Q43 chronic myeloid leukemia first-line therapy
106-2 醫學三 Q44 AML risk factors
107-1 醫學三 Q41 acute promyelocytic leukemia
107-2 醫學三 Q39 chronic myeloid leukemia
108-1 醫學三 Q38 chronic lymphocytic leukemia
109-1 醫學三 Q40 microcytic anemia screening
109-2 醫學三 Q58 febrile neutropenia empiric therapy
110-1 醫學三 Q38 philadelphia positive all
110-2 醫學三 Q36 imatinib mechanism
111-1 醫學三 Q43 chronic myeloid leukemia BCR-ABL
111-2 醫學三 Q43 chronic lymphocytic leukemia
112-2 醫學三 Q44 CLL cytogenetic prognosis
113-1 醫學三 Q41 acute lymphoblastic leukemia treatment
113-1 醫學三 Q43 myeloproliferative neoplasm mutations
114-2 醫學三 Q40 chronic myeloid leukemia
115-1 醫學三 Q40 JAK2 V617F polycythemia vera

淋巴瘤（Lymphoma）

★★ 穩定考點　考過 13/20 梯次：106-2、107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、110-1、112-2、113-1、113-2、114-2、115-1、115-2

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四、淋巴瘤（Lymphoma）

4.1 Hodgkin Lymphoma（HL）
  • 雙峰分布：15–35 歲、>55 歲；EBV 相關（classical HL）
  • 病理：Reed-Sternberg（RS）cells → 雙核，owl-eye 外觀
    • RS cell markers：CD15(+)、CD30(+)
    • RS cell 來源：B cell
  • 臨床：
    • 無痛性淋巴結腫大（頸部最常見）
    • B symptoms：發燒 >38°C、夜間盜汗、體重減輕 >10%
    • Pel-Ebstein fever：週期性發燒
    • 擴散方式：沿相鄰淋巴結順序擴散（contiguous spread）
  • 分型（Rye）：
亞型 特點 預後
Nodular sclerosis 最常見（70%）、年輕女性、前縱膈腔、collagen bands 好
Mixed cellularity 第二常見、EBV 關聯高 中
Lymphocyte-rich RS 少、淋巴球多 最好
Lymphocyte-depleted RS 多、淋巴球少、老年/HIV 最差
  • 分期（Ann Arbor）：
Stage 定義
I 單一淋巴區域
II 橫膈膜同側 ≥ 2 個淋巴區域
III 橫膈膜兩側
IV 肝臟、骨髓或其他結外器官廣泛侵犯
A/B 無/有 B symptoms
  • 治療：
    • 首選：ABVD + involved-field RT
      • A = Adriamycin（doxorubicin）→ 心臟毒性
      • B = Bleomycin → 肺纖維化
      • V = Vinblastine → 神經毒性
      • D = Dacarbazine
    • 替代：BV-AVD（Brentuximab vedotin + AVD），BEACOPP
    • 復發：high-dose chemo + auto-HSCT；
  • 預後：治癒率 > 80%
4.2 Non-Hodgkin Lymphoma（NHL）
  • 比 Hodgkin lymphoma 更常見
  • 擴散方式：非連續性（non-contiguous）
  • 分類：
    • 低度惡性（Indolent）：follicular lymphoma、 marginal zone lymphoma、small lymphocytic lymphoma
    • 高度惡性（Aggressive）：diffuse large B-cell lymphoma、Burkitt lymphoma、mantle cell lymphoma
    • T cell lymphoma：mycosis fungoides、Sézary syndrome、adult T-cell leukemia/lymphoma

Follicular Lymphoma（FL）

  • 最常見的 indolent NHL
  • t(14;18) → BCL-2 過度表現（抗凋亡）
  • 好發中老年，淋巴結腫大，進展緩慢
  • 可轉為 DLBCL（transformation，30–40%）
  • 治療：
    • 早期：RT 或觀察
    • 進行期：Rituximab ± chemo（Bendamustine、CVP）
    • 通常不可治癒但存活長

Marginal Zone Lymphoma（MZL）

  • MALT lymphoma 為最常見亞型；與慢性感染/自體免疫相關
  • 胃 MALT → Helicobacter pylori（早期以抗生素三合療法治療可緩解）
  • 其他部位：唾腺（Sjögren's）、甲狀腺（Hashimoto's）、眼附屬器

Small Lymphocytic Lymphoma（SLL）

  • CLL 的組織型態，同一疾病光譜

Diffuse Large B-Cell Lymphoma（DLBCL）

  • 最常見的 NHL
  • 好發 > 60 歲，快速增大的淋巴結
  • 分型：GCB type（預後較好）；ABC/non-GCB type（預後較差）
  • 治療：R-CHOP（Rituximab + Cyclophosphamide + doxorubicin[H] + vincristine[O] + Prednisone）
  • 治癒率約 60–70%

Burkitt Lymphoma

  • 高度侵略性，doubling time 極短
  • t(8;14) → c-MYC 過度表現
  • Starry sky pattern（tingible body macrophages 吞噬凋亡細胞）
  • 三種臨床型：
    • Endemic（非洲型）：EBV 100%相關 → 下顎/顏面骨腫塊
    • Sporadic（散發型）：腹腔腫塊（迴盲部最常見）
    • Immunodeficiency-related：HIV
  • 治療：高強度化療（如 R-CODOX-M/IVAC）→ 治癒率高（60–90%）

Mantle Cell Lymphoma（MCL）

  • t(11;14) → Cyclin D1 過度表現
  • CD5(+)、CD23(–)（與 CLL 鑑別）
  • 治療：R-hyperCVAD 或 R-DHAP → auto-HSCT；預後較差

Mycosis Fungoides / Sézary Syndrome

  • 皮膚 T 細胞淋巴瘤
  • Mycosis fungoides：patch → plaque → tumor → systemic
  • Sézary syndrome：紅皮症 + Sézary cells（cerebriform T cell） 在周邊血中

Adult T-Cell Leukemia/Lymphoma（ATLL）

  • HTLV-1 相關
  • 表現：皮膚、淋巴結、高血鈣（PTHrP）、flower cells
  • 預後差

★ 國考重點（本站講義）

  • 縱膈腔腫塊與淋巴瘤亞型之鑑別 〔106-2〕
  • 成人T細胞淋巴瘤/白血病之病因 〔106-2、114-2〕
  • 淋巴瘤之病原體關聯性 〔114-2〕
  • 原發性胃淋巴瘤的診斷與分類 〔107-2、112-2〕
  • 胃部黏膜相關淋巴組織淋巴瘤之根治 〔107-2、112-2、114-2〕
  • 原發性胃淋巴瘤亞型之相對盛行率與基因變異 〔115-2〕
  • 後天免疫不全症候群相關惡性腫瘤定義 〔109-1〕
  • 何杰金氏淋巴瘤之病毒關聯性 〔113-2〕
  • 何杰金氏淋巴瘤細胞來源 〔113-2〕
  • B細胞淋巴瘤的治療金標準與標靶 〔107-1、110-1、114-2〕
  • 利妥昔單抗之嚴重副作用 〔113-1〕
  • 非何杰金氏淋巴瘤之預後評估 〔113-1〕
  • 皮膚T細胞淋巴瘤 〔114-2〕
  • 伯基特氏淋巴瘤之基因調控與 CNS 預防 〔108-2、114-2〕
  • 乾燥綜合症之併發症 〔115-1〕
  • 胃部 High-grade 淋巴瘤及其他胃部腫瘤的治療決策
  • CHOP 方案化療藥物之重要毒性 〔108-1〕

⚠ 易混與陷阱

表一：病原體與淋巴瘤／相關疾病之特異關聯性

淋巴瘤／疾病名稱 關聯病原體 易混淆與陷阱選項 說明
伯基特氏淋巴瘤（Burkitt's lymphoma） 愛潑斯坦-巴爾病毒（EBV） 巨細胞病毒（CMV） 考題常將中非地區的 Burkitt's 連結至 CMV 進行誘導。〔114-2〕
鼻型外節NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL） 愛潑斯坦-巴爾病毒（EBV） - 亞洲地區盛行，與 EBV 密切相關。〔114-2〕
成人T細胞淋巴瘤/白血病（ATLL） 人類T細胞白血病病毒第一型（HTLV-1） 其他逆轉錄病毒 HTLV-1 是 ATL 的直接病因。〔114-2〕
胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤 幽門螺桿菌（H. pylori） 病毒感染 局限性胃 MALT 淋巴瘤首選抗生素清除 H. pylori 治療。〔107-2、112-2、114-2〕
卡波西氏肉瘤（Kaposi's sarcoma） 人類疱疹病毒第八型（HHV-8） EBV、CMV 為 AIDS 定義之惡性腫瘤。〔109-1〕
侵襲性子宮頸癌（Invasive cervical carcinoma） 人類乳突病毒（HPV） 其他病毒 為 AIDS 定義之惡性腫瘤。〔109-1〕

表二：胃部非腺癌惡性腫瘤之臨床決策與首選治療

胃部腫瘤類型 第一線首選治療方案 易混淆與陷阱處置 說明
局限性胃 MALT 淋巴瘤 抗生素除菌治療（清除 H. pylori） 預防性手術或化療 除菌後完全緩解率可達 70% 至 90%。〔107-2、112-2〕
胃 High-grade 淋巴瘤（如 DLBCL） 全身性化學治療（R-CHOP） 優先進行預防性次全胃切除手術 手術非首選，僅用於出血、穿孔、梗阻等急性併發症。〔107-2〕
局限性胃平滑肌肉瘤（Leiomyosarcoma） 外科手術切除 化學治療合併放射治療 手術為 localized 肌肉瘤之首選治療（Treatment of choice）。〔112-2〕
轉移性胃腸道基質瘤（GIST） 標靶藥物伊馬替尼（Imatinib） 傳統組合式化學治療 GIST 對傳統組合化療反應極差，肝轉移首選標靶。〔112-2〕

表三：CHOP 化療方案之關鍵毒性與標靶機制

藥物名稱 作用機制與治療標靶 臨床關鍵副作用（考點） 易混淆毒性說明
利妥昔單抗（Rituximab） 標靶 B 細胞表面 CD20 蛋白 增加 JC 病毒活化引發 PML 陷阱為標靶 CD10，或增加類風濕性關節炎／腎病症候群風險。〔113-1、114-2〕
長春新鹼（Vincristine） 微管抑制劑（Vinca alkaloid） 自主神經與周邊神經毒性（手指麻木、腸阻塞/便秘） 考題常以化療後 2 週發生指尖麻木與腸阻塞（ileus）命題。〔108-1〕
環磷酰胺（Cyclophosphamide） 烷化劑（Alkylating agent） 骨髓抑制、出血性膀胱炎 不具備 vincristine 的神經毒性，不會引發腸阻塞。〔108-1〕
阿黴素（Doxorubicin / Adriamycin） 蒽環類（Anthracycline） 心肌毒性、骨髓抑制、組織壞死與噁心嘔吐 不具自主神經毒性。〔108-1〕
潑尼松龍（Prednisolone） 糖皮質激素（Glucocorticoid） 增加消化性潰瘍風險、腹痛 非腸阻塞之直接毒性來源。〔108-1〕

精選考題（3/8）

第 11 題　〔114-2 醫學三 第 38 題〕

下列有關 non-Hodgkin's lymphoma 的描述，何者錯誤？

  • (A) diffuse large B-cell lymphoma 在東西方國家均是發生率最高的 non-Hodgkin's lymphoma
  • (B) CD10 是 B 細胞特有的細胞表面抗原，存在於較不成熟與成熟的 B 細胞表面，是 rituximab 的治療標的
  • (C) 對於 Burkitt's lymphoma 之治療，中樞神經之預防性治療是必要的。只要治療得當，超過一半比例的病人 可以長期存活
  • (D) mycosis fungoides 是一種 T 細胞的淋巴瘤，以侵犯皮膚為主
詳解（答案 B）

A. diffuse large B-cell lymphoma 在東西方國家均是發生率最高的 non-Hodgkin's lymphoma - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL)是全球最常見的非何杰金氏淋巴瘤（NHL）亞型，包括歐美及亞洲國家，發生率均居首位。

B. CD10 是 B 細胞特有的細胞表面抗原，存在於較不成熟與成熟的 B 細胞表面，是 rituximab 的治療標的 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Rituximab (利妥昔單抗) 是一種單株抗體，其標靶是 B 細胞表面的 CD20 抗原，而非 CD10。CD10 標記的是 B 細胞的發育階段。

C. 對於 Burkitt's lymphoma 之治療，中樞神經之預防性治療是必要的。只要治療得當，超過一半比例的病人 可以長期存活 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Burkitt's lymphoma (伯基特氏淋巴瘤) 侵犯中樞神經系統 (CNS) 的風險高，故 CNS 預防性治療為標準處置。現代化學治療下，許多病人可達長期存活，超過一半的比例是可預期的。

D. mycosis fungoides 是一種 T 細胞的淋巴瘤，以侵犯皮膚為主 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Mycosis fungoides (蕈樣黴菌病) 是一種皮膚 T 細胞淋巴瘤 (CTCL) 的一種，主要侵犯皮膚，是 CTCL 最常見的類型。

第 12 題　〔113-2 醫學三 第 43 題〕

有關何杰金氏淋巴癌病源的敘述何者正確？

  • (A) 目前認為其淋巴癌細胞最可能是源自於B細胞淋巴球
  • (B) 目前認為其淋巴癌細胞最可能是源自於T細胞淋巴球
  • (C) HIV感染相關之何杰金氏淋巴癌細胞裡幾乎都看不到EBV感染的證據
  • (D) 非HIV感染相關之何杰金氏淋巴癌細胞裡幾乎都看得到EBV感染的證據
詳解（答案 A）

A. 目前認為其淋巴癌細胞最可能是源自於B細胞淋巴球 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin lymphoma）的特徵性腫瘤細胞為 Reed-Sternberg 细胞及其變異體，這些細胞被廣泛認為起源於 B 細胞淋巴球，特別是生發中心（germinal center）或生發中心後的 B 細胞。

B. 目前認為其淋巴癌細胞最可能是源自於T細胞淋巴球 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：何杰金氏淋巴瘤的腫瘤細胞被證實起源於 B 細胞淋巴球，而非 T 細胞淋巴球。T 細胞在腫瘤微環境中扮演重要角色，但非腫瘤細胞的來源。

C. HIV感染相關之何杰金氏淋巴癌細胞裡幾乎都看不到EBV感染的證據 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：HIV 感染者罹患的何杰金氏淋巴瘤（特別是瀰漫性大細胞型）與 EBV（Epstein-Barr virus）的關聯性高，EBV 陽性率可達 70% 以上，故「幾乎都看不到 EBV 感染證據」的敘述錯誤。

D. 非HIV感染相關之何杰金氏淋巴癌細胞裡幾乎都看得到EBV感染的證據 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：非 HIV 感染的何杰金氏淋巴瘤（Classical Hodgkin lymphoma）約有 30-50% 的病例可偵測到 EBV DNA 或相關抗原，但「幾乎都看得到」過於絕對，尤其在不同地區流行病學差異大。

第 13 題　〔115-2 醫學三 第 40 題〕

胃淋巴瘤（gastric lymphoma）約僅占胃惡性腫瘤的 3％，但其處置與一般胃腺癌有極大不同。下列有關胃 淋巴瘤敘述，何者最不適當？

  • (A) mucosa-associated lymphoid tissue subtype 通常與 H. pylori 感染有關，可以抗生素進行 H. pylori eradication 治療此類淋巴瘤
  • (B) mucosa-associated lymphoid tissue subtype 的發生率遠大於 diffuse large B-cell lymphoma，其比率 約為 70％：30％
  • (C) mucosa-associated lymphoid tissue subtype 的胃淋巴瘤若併有 t(11;18) translocation，該基因變異將 形成一 API1 與 MALT1 的 chimeric protein
  • (D) diffuse large B-cell lymphoma 可能是原生型（de novo），也可能是 mucosa-associated lymphoid tissue subtype 轉變而來，原生型多為 BCL-2 及 CD10 陽性
詳解（答案 B、C）

A. mucosa-associated lymphoid tissue subtype 通常與 H. pylori 感染有關，可以抗生素進行 H. pylori eradication 治療此類淋巴瘤 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Gastric MALT lymphoma（粘膜相關組織淋巴瘤）約 90% 與 H. pylori（幽門桿菌）感染相關，早期給予 H. pylori eradication（幽門桿菌根除治療）可使約 75-80% 患者達到完全緩解。

B. mucosa-associated lymphoid tissue subtype 的發生率遠大於 diffuse large B-cell lymphoma，其比率 約為 70％：30％ - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Primary gastric lymphoma（原發性胃淋巴瘤）最常見型別為 DLBCL（彌漫性大B細胞淋巴瘤，約佔 45-55%），其次為 MALT lymphoma（約佔 35-45%）；MALT 發生率並未遠大於 DLBCL，70%:30% 敘述錯誤。

C. mucosa-associated lymphoid tissue subtype 的胃淋巴瘤若併有 t(11;18) translocation，該基因變異將 形成一 API1 與 MALT1 的 chimeric protein - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：t(11;18)(q21;q21) 易位常見於 MALT lymphoma，會形成 API1-MALT1（BIRC3-MALT1）chimeric protein（融合蛋白），持續活化 NF-κB 管道，且此基因變異預示對抗生素根除治療無效。

D. diffuse large B-cell lymphoma 可能是原生型（de novo），也可能是 mucosa-associated lymphoid tissue subtype 轉變而來，原生型多為 BCL-2 及 CD10 陽性 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Gastric DLBCL 包含 de novo（原生型）與 MALT lymphoma transformed（轉變型）；原生型多具有 germinal center B-cell 特質，常見 CD10 及 BCL-2 陽性表現。

本考點其他考題（5 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-1 醫學三 Q42 rituximab indications
108-2 醫學三 Q37 chronic myeloid leukemia presentation
109-1 醫學三 Q59 AIDS-defining malignancies
110-1 醫學三 Q36 diffuse large b cell lymphoma treatment
114-2 醫學三 Q39 virus associated lymphoma

也考本考點的題目（7 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
108-1 醫學三 Q40 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
113-1 醫學三 Q40 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
113-1 醫學三 Q2 內科 · 心臟及血管疾病 › 非ST段上升型急性冠心症（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome）
112-2 醫學三 Q39 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
107-2 醫學三 Q33 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染（Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori Infection）
115-1 醫學三 Q32 內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 修格蘭氏症候群（Sjögren's syndrome）
106-2 醫學三 Q41 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 白血病與骨髓增生性腫瘤（Leukemias and Myeloproliferative Neoplasms）

多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）

★★ 穩定考點　考過 8/20 梯次：106-1、106-2、107-1、109-1、110-1、112-1、113-1、113-2

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五、漿細胞疾病（Plasma Cell Neoplasms）

5.1 多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）
  • 惡性漿細胞 增殖於骨髓 → 產生單株免疫球蛋白（M protein）
  • 好發 > 65 歲，黑人 > 白人
  • 臨床表現：CRAB
    • Calcium↑（高血鈣）：骨溶解釋放
    • Renal insufficiency：light chain 沉積、hypercalcemia
    • Anemia：骨髓浸潤
    • Bone lesions：骨痛、病理性骨折、脊椎壓迫性骨折
  • 重要特點：
    • Punched-out lytic lesions：尤其 skull（bone scan不顯示）
    • Rouleaux formation：紅血球疊串如銅板（ESR 極高）
    • 最常見死因：感染（正常 Ig 被抑制）

  • 診斷：

    • 血清蛋白電泳（SPEP）：M spike（monoclonal protein）
    • 免疫固定電泳（IFE）：確認 M protein 類型（IgG 最常見）
    • 血液：Free light chain ratio 異常
    • 尿液：Bence Jones protein （free light chain）
    • 骨髓：clonal plasma cells ≥ 10%

  • 分期：R-ISS（Revised International Staging System）

R-ISS Stage 條件
I β₂-microglobulin < 3.5 + Albumin ≥ 3.5 + 正常 LDH + 無高風險細胞遺傳學
II 非 I 非 III
III β₂-microglobulin ≥ 5.5 +（LDH↑ 或 高風險細胞遺傳學）
  • 治療：
    • 適合移植者：Induction（VRd: Bortezomib + Lenalidomide + Dexamethasone）→ Auto-HSCT → Maintenance（Lenalidomide）
    • 不適合移植者：VRd + Daratumumab
    • 骨病變：Bisphosphonates
    • 不可治癒但可長期控制
5.2 Waldenström Macroglobulinemia（WM）
  • 淋巴漿細胞淋巴瘤分泌 IgM → 高黏滯度
  • MYD88 L265P mutation（>90%）
  • 表現：
    • Hyperviscosity syndrome：視力模糊、頭痛、出血、意識變化
    • 貧血、淋巴結/肝脾腫大
    • IgM 可引起 cryoglobulinemia、cold agglutinin disease
  • 與 MM 差異：WM 無溶骨病變、無高血鈣
  • 治療：Plasmapheresis（緊急降低黏滯度）、Rituximab-based chemo、Ibrutinib
5.3 MGUS（Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance）
  • M protein < 3 g/dL、骨髓漿細胞 < 10%、無 CRAB
  • 進展至 MM 風險：每年 約 1%
  • 需長期追蹤
5.4 Primary Amyloidosis（AL Amyloidosis）
  • Light chain 沉積為不溶性類澱粉纖維
  • 器官受影響：心臟（restrictive cardiomyopathy）、腎臟（nephrotic syndrome）、舌（macroglossia）、肝臟、神經、皮膚
  • 診斷：組織切片 Congo red stain → apple-green birefringence under polarized light
  • 治療：類似 MM（Bortezomib-based + auto-HSCT）

★ 國考重點（本站講義）

  • 診斷標準與 CRAB 症狀 〔106-1、109-1、112-1、113-1、113-2〕
  • 骨病變檢查選擇 〔113-1〕
  • 高鈣血症（Hypercalcemia）藥物治療
  • 一線藥物 〔106-2〕
  • 無效藥物 〔106-2〕
  • 雙磷酸鹽的輔助使用 〔107-1〕
  • 尿液檢驗與蛋白質偵測落差
  • 周邊血液抹片特徵
  • 非分泌型骨髓瘤（Non-secretory myeloma） 〔109-1〕
  • 治療策略分流與藥物
  • 適合移植族群（如 50 歲） 〔107-1〕
  • 不適合移植族群（如 75 歲或嚴重腎功能不全 Cr 3.4 mg/dL） 〔109-1〕
  • 新型製劑效益 〔107-1〕
  • 免疫功能與感染 〔113-1〕
  • 骨痛與骨折表現 〔107-1、113-1、113-2〕
  • 腎功能受損治療原則 〔110-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 觀念 / 檢驗方式 / 藥物方案 臨床特徵與臨床意義
尿液篩檢 尿液試紙檢驗（Urine dipstick） 利用蛋白質誤差原理，僅對白蛋白（Albumin）敏感，對單株輕鏈（Bence-Jones protein）敏感度極差，易呈偽陰性。〔107-1、110-1〕
24 小時尿液電泳（UPEP）/ 免疫固定電泳（IFE） 能精確偵測並鑑定單株輕鏈（Monoclonal light chain），呈現單株 M 峰值（M-spike），為診斷關鍵。〔107-1、110-1〕
骨病變影像 同位素骨掃描（Bone scan） 依賴成骨細胞（Osteoblast）活性。多發性骨髓瘤為純溶骨性病變，因此骨掃描敏感度極低，易呈偽陰性。〔113-1〕
傳統 X 光（Skeletal survey）/ 低劑量電腦斷層（CT） 能精確偵測典型的溶骨性病變（Osteolytic lesions）與穿孔樣骨病灶（Punched-out lesions）。〔113-1〕
骨病變鑑別 多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma） 骨髓中異常漿細胞浸潤，X 光呈現均勻多發性 Punched-out 溶骨病變，伴隨貧血、高鈣、腎功能不全及 Bence-Jones 蛋白尿。〔106-1、112-1〕
腺癌骨轉移（Adenocarcinoma bone metastasis） 骨病灶常為成骨性（Osteoblastic）或混合性，骨髓抹片可見到腺癌細胞團塊（Clumps）而非瀰漫性漿細胞。〔112-1〕
維生素 D 缺乏症（Vitamin D deficiency） 骨密度下降或 Looser zones，不伴隨 Punched-out 溶骨性病灶及顯著貧血。〔112-1〕
一線化療方案 適合移植病患（如 50 歲） 一線引導治療應避免使用美法崙（Melphalan），因其具骨髓毒性會損害造血幹細胞，影響後續幹細胞收集。〔107-1〕
不適合移植病患（如 75 歲、嚴重腎衰竭） 不使用高劑量化療，首選含 Bortezomib、Lenalidomide 及類固醇（如 VRd 方案）的非移植處方。〔109-1〕
高鈣血症治療 雙磷酸鹽（Bisphosphonate） / 類固醇（Corticosteroid） / 降鈣激素（Calcitonin） 藉由抑制破骨細胞、減少骨吸收或增加尿鈣排泄，能有效降低血鈣，為高鈣血症之一線藥物。〔106-2〕
氟化物（Fluoride） 作用為促進骨形成，用於治療骨質疏鬆，無法抑制骨吸收，對高鈣血症無治療作用。〔106-2〕

精選考題（3/8）

第 14 題　〔107-1 醫學三 第 64 題〕

一50歲男性主訴下背痛，X光檢查顯示L2-L4壓迫性骨折（compression fracture）。 血液生化檢驗結果如 下：albumin 3.0 g/dL（3.7～5.3)；total protein 4.2 g/dL（6.4～8.4）；calcium 10.4 mg/dL（8.4～10.6）； creatinine 2.5 mg/dL（0.7～1.5）；IgG 498 mg/dL（751～1560）；IgA 55 mg/dL（82～453）；IgM 27 mg/dL（46～304）；骨髓穿刺細胞學檢驗顯示：normocellularity with fair maturation of erythroid and myeloid series，但有15% plasma cells，下列敘述何者錯誤？

  • (A) 末稍血液抹片可能沒有rouleaux formation
  • (B) 末稍血液抹片plasma cells很少見
  • (C) 尿液dipstick test可偵測到蛋白尿
  • (D) 小便檢驗應可測出monoclonal light chain
詳解（答案 C）

A. 末稍血液抹片可能沒有rouleaux formation - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Rouleaux formation (紅血球柱狀排列) 的形成主要取決於血漿中 Paraprotein (副蛋白) 或單株免疫球蛋白的濃度。本例患者的 Total protein (總蛋白) 僅 4.2 g/dL，且 IgG、IgA、IgM 數值均低於正常範圍，呈現 Hypogammaglobulinemia (低免疫球蛋白血症) 狀態。由於血漿中缺乏高濃度的大分子蛋白來中和紅血球表面的 Zeta potential (負電荷)，因此紅血球之間不易堆疊，末稍血液抹片確實可能不會觀察到典型的柱狀排列。

B. 末稍血液抹片plasma cells很少見 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：在典型的 Multiple myeloma (多發性骨髓瘤) 患者中，惡性 Plasma cells (漿細胞) 主要侷限於骨髓內浸潤。雖然本個案骨髓抽吸顯示有 15% 的漿細胞，但在未進展至惡性程度極高的 Plasma cell leukemia (漿細胞白血病) 前，末稍血液中出現漿細胞的比例通常極低（< 1%）。除非末稍血液漿細胞絕對值超過 2,000/μL 或比例超過 20%，否則在周邊血液中很難見到漿細胞。

C. 尿液dipstick test可偵測到蛋白尿 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：常規的尿液 Dipstick test (試紙檢驗) 主要是利用蛋白質誤差原理（protein-error of indicators），其偵測敏感度高度偏向 Albumin (白蛋白)，而對於 Multiple myeloma 患者特徵性的 Bence Jones protein (單株輕鏈) 敏感度極差。本案患者因漿細胞瘤產生大量單株輕鏈，雖會導致嚴重的蛋白尿並造成腎損傷 (Cr 2.5)，但若尿中不含白蛋白，試紙檢驗常呈現偽陰性，臨床上須改用磺基水楊酸法或電泳分析才能有效檢出。

D. 小便檢驗應可測出monoclonal light chain - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Monoclonal light chain (單株輕鏈) 即 Bence Jones protein，是多發性骨髓瘤的重要診斷標記。當惡性漿細胞過度產生輕鏈且超過腎小管重吸收能力時，輕鏈會出現在尿液中。透過 24 小時尿液收集並進行 Urine protein electrophoresis (UPEP，尿液蛋白電泳) 或 Immunofixation electrophoresis (IFE，免疫固定電泳)，可精確辨識出單株峰值（M-spike）。此項檢驗對於解釋本例患者為何出現顯著腎功能異常（Creatinine 2.5）與蛋白尿成因具有關鍵診斷意義。

第 15 題　〔113-1 醫學三 第 44 題〕

有關多發性骨髓瘤（multiple myeloma）的敘述，下列何者最不適當？

  • (A) 病人因免疫力低，常常容易受感染，最常見的感染病原菌之一是 Streptococcus pneumoniae
  • (B) 病人常有骨骼疼痛的表現
  • (C) 病人常有高血鈣症
  • (D) 偵測病人骨骼的病灶，用同位素骨掃描（bone scan）比用X光（bone radiograph）更精確
詳解（答案 D）

A. 病人因免疫力低，常常容易受感染，最常見的感染病原菌之一是 Streptococcus pneumoniae - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）病人因體液免疫缺陷（B-cell dysfunction）與低丙種球蛋白血症（Hypogammaglobulinemia），極易受莢膜細菌感染，其中 Streptococcus pneumoniae（肺炎鏈球菌）是最常見的致病菌之一。

B. 病人常有骨骼疼痛的表現 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：骨骼疼痛是 MM 最常見的臨床表現（約 70%-80%），主因是漿細胞分泌破骨細胞活化因子，導致溶骨性病變（Osteolytic lesions），常發生於脊椎、肋骨及長骨。

C. 病人常有高血鈣症 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：高血鈣（Hypercalcemia）是 MM 的典型 CRAB 症狀（C: Calcium elevation, R: Renal insufficiency, A: Anemia, B: Bone disease）之一，由破骨細胞過度活化釋放骨鈣所致。

D. 偵測病人骨骼的病灶，用同位素骨掃描（bone scan）比用X光（bone radiograph）更精確 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：MM 為純溶骨性病變，缺乏成骨細胞（Osteoblast）活性。同位素骨掃描（Bone scan）依賴成骨活性，故對 MM 敏感度極低（常呈現偽陰性）；傳統 X 光（Plain film / Skeletal survey）或低劑量 CT 偵測溶骨病灶較精確。

第 16 題　〔109-1 醫學三 第 37 題〕

一位75歲女性，平常健康狀況良好，但是近三個月感到食慾不振，疲乏無力，下背疼痛。理學檢 查呈現臉色與結膜蒼白，無肝脾腫大。實驗室數據顯示：白血球5,310/μL，分類無異常。血紅素 7.8 g/dL，血小板171,000/μL。肝功能正常，serum creatinine是3.4 mg/dL。腰部脊椎之影像檢查呈 現嚴重塌陷。其骨髓抹片顯示如下圖。以下關於這位病人最可能的疾病之診斷與治療，何者錯誤？

  • (A) 此疾病好發於老人
  • (B) 診斷之後，立即給與高劑量的靜脈輸注化學治療是目前標準的治療方法
  • (C) 即使血液中測量不到monoclonal protein，也不能排除此病
  • (D) lenalidomide、steroid與bortezomib是治療此病的有效處方
詳解（答案 B）

A. 此疾病好發於老人 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）的中位診斷年齡為 70 歲，好發於老年患者，75 歲女性在典型年齡範圍內。

B. 診斷之後，立即給與高劑量的靜脈輸注化學治療是目前標準的治療方法 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：錯誤。現代標準治療並非所有患者都用高劑量化療（HDT）。此患者 75 歲且腎功能嚴重受損（Cr 3.4），不適合 HDT + autologous stem cell transplantation。應改用含 proteasome inhibitor（如 bortezomib）加 IMiD 與類固醇的非移植方案（如 VRd 或 VMP）。

C. 即使血液中測量不到monoclonal protein，也不能排除此病 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：約 5–10% 多發性骨髓瘤患者為 non-secretory type，血清與尿液測不到 monoclonal protein。診斷仍可基於骨髓異常漿細胞 ≥ 10% 及 RIPE criteria（Renal dysfunction、Anemia、bone lesions）。

D. lenalidomide、steroid與bortezomib是治療此病的有效處方 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Bortezomib（proteasome inhibitor）、lenalidomide（IMiD）、steroid（通常用 dexamethasone）三者組成 VRd 方案，是現代多發性骨髓瘤 induction therapy 的標準治療，NCCN guideline 明確支持。

本考點其他考題（5 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學三 Q10 multiple myeloma diagnosis
106-2 醫學三 Q45 multiple myeloma hypercalcemia treatment
107-1 醫學三 Q65 multiple myeloma treatment
112-1 醫學三 Q39 multiple myeloma
113-2 醫學三 Q44 multiple myeloma clinical features

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
110-1 醫學三 Q30 內科 · 腎臟疾病 › 腎病症候群（Nephrotic Syndrome）

三、止血與血栓

止血與血栓疾病（Hemostasis and Thrombosis）

★★★ 常青必掃　考過 17/20 梯次：106-1、106-2、107-1、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、112-2、113-2、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 血液腫瘤科 > 血液腫瘤科

七、出血與凝血疾病

7.1 出血型態與定位
特徵 血小板/血管異常（初級止血） 凝血因子異常（次級止血）
出血部位 皮膚黏膜（紫斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多） 深層組織（關節、肌肉、後腹腔）
出血時間 立即 延遲
瘀青型態 小點狀（petechiae） 大片（ecchymosis、hematoma）
手術後出血 即刻 數小時後
7.2 血小板低下（Thrombocytopenia）
免疫性血小板低下紫斑症（Immune Thrombocytopenia, ITP）
  • 抗血小板抗體（anti-GPIIb/IIIa Ab）→ 脾臟破壞血小板
  • 分類：
    • 兒童：常在病毒感染後急性發作，多自限性
    • 成人：通常慢性，女性多
  • 實驗室：isolated thrombocytopenia、骨髓 megakaryocyte↑
  • 周邊血抹片：大血小板（young platelets）
  • 治療：
    • Plt > 30K 且無出血 → 觀察
    • 首選：Corticosteroids（Prednisone）
    • 二線：IVIG（快速升血小板）、Anti-D immunoglobulin（飽和巨噬細胞）
    • 難治：Splenectomy、Rituximab、TPO-receptor agonists（Eltrombopag, Romiplostim）
血栓性血小板低下紫斑症（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, TTP）
  • ADAMTS13 缺乏（先天或後天自體抗體）→ ultra-large vWF multimers 無法被切割 → 微血管血栓 → 血小板消耗 + MAHA
  • 經典五聯徵（pentad）：
    1. 血小板低下（thrombocytopenia）
    2. 溶血性貧血（MAHA）
    3. 神經症狀：confusion、seizure、focal deficit
    4. 腎功能異常
    5. 發燒
  • 實驗室：
    • Schistocytes、LDH↑、haptoglobin↓、indirect bilirubin↑
    • 血小板↓、PT/aPTT 正常、ADAMTS13 activity < 10%
  • 治療：
    • Plasma exchange（最重要）
    • Steroids、caplacizumab（anti-vWF）
    • 禁忌輸血小板（加重血栓）
  • 預後：不治療死亡率 > 90%
溶血性尿毒症症候群（Hemolytic Uremic Syndrome, HUS）
  • 與 TTP 類似（MAHA + thrombocytopenia）但以腎衰竭為主
  • 典型：兒童感染 E. coli O157:H7（EHEC）
    • 前驅：血性腹瀉
    • Shiga-like toxin → 腎小血管內皮損傷
    • 不可使用抗生素（加速毒素釋放）
    • 治療：支持療法（輸液 + 透析）
  • 非典型（aHUS）：complement-mediated
    • 治療：Eculizumab（anti-C5）
DIC（Disseminated Intravascular Coagulation）
  • 全身性凝血活化 + 纖溶 → 消耗性凝血病
  • 原因：sepsis（最常見）、trauma、obstetric（羊水栓塞、胎盤早期剝離）、AML-M3、malignancy
  • 實驗室：PT↑、aPTT↑、fibrinogen↓、D-dimer↑、platelet↓、schistocytes
  • 治療：治療根本原因（最重要）→ 補充血品（FFP、cryoprecipitate、platelets）
血小板功能異常
  • Bernard-Soulier syndrome：GPIb 缺乏 → 不能與 vWF 黏附；AR
  • Glanzmann thrombasthenia：GPIIb/IIIa 缺乏 → 不能聚集；AR
  • Uremia：血小板功能異常；治療：DDAVP（Desmopressin）
7.3 凝血因子異常
von Willebrand Disease（vWD）
  • 最常見的遺傳性出血疾病
  • vWF 功能：攜帶 Factor VIII + 黏附血小板至內皮（via GPIb）
  • 分型：
類型 遺傳 vWF VIII 特徵
Type 1 AD 量下降（quantitative） ↓ 最常見（70–80%），輕度
Type 2 AD 質異常（qualitative） ↓ 多亞型（2A, 2B, 2M, 2N）
Type 3 AR 極低/缺乏 ↓↓ 最嚴重
  • 出血型態：黏膜出血（鼻出血、月經過多、術後出血）
  • 實驗室：aPTT↑ 或正常、BT↑（PFA-100↑）、ristocetin cofactor activity↓
  • 治療：
    • Type 1：DDAVP（促進內皮釋放 vWF）→ 首選
    • Type 2/3 或重度出血：vWF-containing FVIII concentrates
血友病（Hemophilia）
疾病 缺乏 遺傳
Hemophilia A Factor VIII X-linked recessive
Hemophilia B Factor IX X-linked recessive
  • 表現：深層出血（hemarthrosis）、肌肉血腫、顱內出血
  • 實驗室：aPTT↑、PT 正常、BT 正常
  • 治療：
    • Hemophilia A：Factor VIII concentrate、DDAVP（輕度）
    • Hemophilia B：Factor IX concentrate
    • Emicizumab：bispecific Ab mimicking Factor VIII
    • 抑制抗體發展時：bypassing agents（FEIBA、rFVIIa）
凝血路徑與實驗室監測
路徑 監測 涉及因子
Extrinsic PT / INR VII（+ common）
Intrinsic aPTT XII, XI, IX, VIII（+ common）
Common PT + aPTT X, V, II, fibrinogen, XIII
Fibrinolysis D-dimer、FDP —
  • Mixing study：aPTT 延長時，混合正常血漿
    • 若校正 → 因子缺乏
    • 若不校正 → 抑制物（inhibitor）（如 Factor VIII inhibitor）
7.4 血栓性疾病（Thrombophilia）
遺傳性
疾病 機制 備註
Factor V Leiden 活化型 Protein C（APC）抗性：Factor Va 無法被 APC 切割 最常見遺傳性血栓因素
Prothrombin G20210A Prothrombin↑ 第二常見
Protein C 缺乏 抗凝蛋白↓ Warfarin-induced skin necrosis
Protein S 缺乏 抗凝蛋白↓ —
ATIII 缺乏 Heparin 效果↓ Heparin resistance
Antiphospholipid Syndrome（APS）
  • 抗體：lupus anticoagulant、anticardiolipin Ab、anti-β₂-GPI Ab
  • 矛盾：aPTT 延長（in vitro）但血栓（in vivo）
  • 表現：動靜脈血栓、反覆流產、thrombocytopenia；與 SLE 相關
  • 治療：長期 Warfarin
Heparin-Induced Thrombocytopenia（HIT）
  • Heparin 使用 5–10 天後 → 產生 anti-PF4/heparin Ab → 血小板活化 → 血栓
  • 處理：立即停所有 heparin → 改用 Argatroban 或 Bivalirudin
  • 禁忌：Warfarin（急性期加重）、輸血小板（加重血栓）

八、輸血及骨髓移植

8.1 血型系統
  • ABO 系統：
血型 RBC 表面抗原 血清抗體
A A Anti-B
B B Anti-A
AB A + B 無 → universal recipient
O 無 Anti-A + Anti-B → universal donor
  • Rh 系統：
    • Rh(–) 母親懷 Rh(+) 胎兒 → 致敏 → 第二胎 新生兒溶血症
    • 預防：RhoGAM（Anti-D immunoglobulin），28 週 + 產後 72 小時內給予
  • Bombay phenotype：
    • 缺乏 H antigen → 無法合成 A/B 抗原 → 只能接受 Bombay 型的血
8.2 血品特性與使用
血品 內容 適應症 備註
Packed RBC 紅血球 Hb < 7（一般）或 < 10（心臟病/症狀性） 1 unit 升 Hb ~1 g/dL
Platelets 血小板 < 10K（預防）、< 50K（手術/侵入性處置）、< 100K（神經外科/眼科手術） 1 unit 升 ~5,000–10,000/μL
FFP 所有凝血因子 PT/aPTT > 1.5×正常且出血、liver disease、warfarin reversal、DIC ABO 需相容
Cryoprecipitate Fibrinogen、VIII、XIII、vWF Fibrinogen < 100–150、DIC、vWD —
  • Leukoreduced：預防發燒性非溶血反應、CMV 傳播、HLA 同種免疫
  • Irradiated：預防 TA-GVHD → 用於免疫缺損、近親輸血、骨髓移植
  • Washed RBC：預防 IgA 缺乏者過敏反應
8.3 輸血反應
反應 時間 機制 處理
急性溶血反應 分鐘–小時 ABO 不合；IgM + complement → intravascular hemolysis 立即停血、NS 輸液、維持尿量、支持
發燒性非溶血反應 1–6 hr 最常見；白血球釋放 cytokines Acetaminophen；leukoreduced blood 預防
過敏反應 分鐘 IgE 媒介；IgA 缺乏者最嚴重（anti-IgA → anaphylaxis） Antihistamine；IgA 缺乏 → washed RBC
TRALI < 6 hr Donor anti-leukocyte Ab → 肺損傷 支持療法（O₂、必要時 intubation）
TACO 小時 容量超載 → 心因性肺水腫 Diuretics

★ 國考重點（本站講義）

  • 免疫性血小板低下症之診斷與處置 〔106-1〕
  • 原發性免疫性血小板低下症之臨床表現與病程 〔115-2〕
  • 血液製品之儲存與相關輸血反應 〔115-2〕
  • 原發性免疫性血小板低下症之治療指引 〔108-1、114-2〕
  • 重度血小板低下之急症處置 〔109-1〕
  • 假性血小板低下症之鑑別 〔109-1〕
  • 血友病之分型與臨床表現 〔115-1〕〔110-1〕
  • 後天性血友病 A 之診斷特徵 〔109-1〕
  • 單一與多重凝血因子缺乏之鑑別 〔115-1〕
  • Warfarin 機轉與銜接治療 〔106-2、109-2〕
  • Warfarin 過量處置與監測 〔109-2〕
  • 低分子量肝素之特性與限制 〔106-2〕
  • 靜脈血栓危險因子評估 〔106-2〕
  • 肺栓塞之臨床與診斷 〔108-2、112-2〕
  • 肺栓塞抗凝血與溶栓治療 〔108-2〕
  • 停藥後復發風險評估 〔115-1〕
  • 動靜脈血栓之病生理差異 〔115-1〕
  • 急性周邊動脈血栓治療 〔111-1〕
  • 遺傳性易栓症之本土特徵 〔107-1〕
  • 抗血小板藥物之機轉 〔111-2、112-1〕〔112-1〕
  • 冠狀動脈介入治療之藥物指引 〔114-2〕
  • 血小板之生理學特徵 〔112-2〕
  • 尿毒性出血之病生理與處置 〔109-2〕
  • 狼瘡抗凝抗體之臨床與檢驗 〔110-2〕
  • 范威廉氏病之臨床診斷 〔110-2〕
  • 急性前骨髓細胞白血病之出血併發症與治療 〔107-1、110-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 動脈血栓（Arterial Thrombi）〔111-1、115-1〕 靜脈血栓（Venous Thrombi）〔106-2、115-1〕
主要病生理機轉 血小板黏附於受傷之血管內皮 組織因子（Tissue Factor）暴露與凝血級聯反應啟動
主要組成成分 富含血小板（白色血栓），亦含纖維蛋白與紅血球 富含紅血球與纖維蛋白（紅色血栓）
常見危險因子 吸菸、肥胖、代謝症候群、高齡、動脈粥狀硬化 癌症（最強危險因子）、懷孕、肥胖、高齡、長期臥床
遺傳因子相關性 與 Factor V Leiden、Prothrombin G20210A 關係較不明確 與 Factor V Leiden、Prothrombin G20210A 突變高度相關
急性期首選治療 外科取栓、經導管溶栓（CDT）；不首選全身性溶栓 抗凝血劑（如 LMWH、DOACs）、大面積栓塞時給予溶栓


疾病名稱 血小板數量（PLT） 出血時間（Bleeding Time） 凝血酶原時間（PT） 活化部分凝血活酶時間（aPTT） 混合試驗（Mixing Test） 臨床特徵與陷阱
原發性免疫性血小板低下症（ITP）〔108-1、109-1、114-2〕 顯著低下 延長 正常 正常 不適用 類固醇為第一線治療；血小板小於 10 K/μL 且有口腔血塊時需立即輸注血小板。
范威廉氏病（vWD）〔110-2〕 正常 延長 正常 延長 可矯正 vWF 缺乏導致血小板黏附障礙與第八因子不穩定；常見月經過多或生產出血，關節通常正常。
遺傳性 A 型血友病〔110-1〕 正常 正常 正常 延長 可矯正 第八因子缺乏；嚴重型活性小於 1%；多為男性，常見關節腔出血（Hemarthrosis）。
後天性血友病 A〔109-1〕 正常 正常 正常 延長 無法矯正 產生第八因子抗體（抑制劑）；常見大片皮下出血，關節腔出血少見。
狼瘡抗凝抗體（LA）陽性〔110-2〕 正常 正常 正常 延長 無法矯正 體外 aPTT 延長，但體內會造成血栓傾向（無出血傾向）；梅毒檢驗（VDRL）假陽性。


藥物名稱 作用標靶與機轉 結合特性與半衰期 臨床要點與考題陷阱
Aspirin〔111-2、112-1、114-2〕 不可逆抑制 COX-1，阻斷花生四烯酸轉為 TXA2。 不可逆結合。 未服用雙抗者，PCI 術前給予 325 mg 負荷劑量。
Clopidogrel〔112-1、114-2〕 不可逆阻斷血小板 P2Y12 ADP 受體。 不可逆結合；半衰期較 Ticagrelor 長。 未服用雙抗者，PCI 術前給予 600 mg 負荷劑量。
Ticagrelor〔112-1〕 可逆性阻斷血小板 P2Y12 ADP 受體。 可逆結合；半衰期約 7 至 9 小時。 停藥後血小板功能恢復比 Clopidogrel 快（非作用時間更久）。
GP IIb/IIIa 抑制劑〔112-1、114-2〕 阻斷纖維蛋白原與 GP IIb/IIIa 結合。 僅限靜脈注射使用（如 abciximab）。 長期口服無效且增加死亡率；僅用於 AMI 且高血栓負載之 PCI 術中。

精選考題（5/15）

第 17 題　〔115-1 醫學三 第 43 題〕

下列有關動脈血栓與靜脈血栓的敘述，何者最不適當？

  • (A) 靜脈血栓主要源於 tissue factor 之暴露與 coagulation cascade 之啟動，而動脈血栓主要源於血小板黏附 （adhesion）於受傷之血管
  • (B) 一些已知能導致靜脈血栓的因子，如 factor V Leiden 與 prothrombin G20210A mutation，它們在動脈血 栓形成之角色則較未明確
  • (C) 靜脈血栓之危險因子，如吸菸、肥胖、代謝症候群與年齡，也是動脈血栓的危險因子
  • (D) 靜脈血栓最終是由於 thrombin 之產生與 fibrin 之形成，而動脈血栓則與 thrombin 之產生無關
詳解（答案 D）

A. 靜脈血栓主要源於 tissue factor 之暴露與 coagulation cascade 之啟動，而動脈血栓主要源於血小板黏附 （adhesion）於受傷之血管 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：動脈血栓主要與血小板活化、黏附有關，靜脈血栓則因凝固級聯反應啟動。此敘述符合兩者病生理機制。

B. 一些已知能導致靜脈血栓的因子，如 factor V Leiden 與 prothrombin G20210A mutation，它們在動脈血 栓形成之角色則較未明確 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Factor V Leiden 及 prothrombin G20210A 突變是遺傳性靜脈血栓主因，其對動脈血栓影響相對不明確，該敘述為真。

C. 靜脈血栓之危險因子，如吸菸、肥胖、代謝症候群與年齡，也是動脈血栓的危險因子 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：吸菸、肥胖、代謝症候群、年齡皆為動脈血栓（如心血管疾病）與靜脈血栓（如 DVT, PE）的共同危險因子。

D. 靜脈血栓最終是由於 thrombin 之產生與 fibrin 之形成，而動脈血栓則與 thrombin 之產生無關 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：動脈血栓亦涉及 thrombin 產生及 fibrin 沉積，尤其在嚴重內皮損傷時。此選項否定此關鍵路徑，為最不適當敘述。

第 18 題　〔109-1 醫學三 第 38 題〕

一位30歲女性，過去健康狀況良好，並無重大疾病。她在3個月前剖腹產下一個健康男嬰。懷孕及 生產過程也很順利。但生產後，她卻發現即使沒有碰撞，也常有皮膚大片瘀青，有時甚至會有皮 下血腫。病人否認有任何藥物的服用或是毒物的曝露。血液數據顯示，白血球9,600/μL，血紅素 10.7 g/dL，血小板210,000/μL，白血球分類無異常。PT 10.3 sec（INR 0.95），aPTT 98 sec，以 normal plasma做mixing test無法完全矯正延長的aPTT。factor VIIIc的活性小於1%，而factor VIII antibody是28.41 BU/mL（參考值＜0.6）。以下關於這位病人最可能的疾病之診斷與治療，何者錯 誤？

  • (A) 此類病人常常有hemarthrosis
  • (B) 除了懷孕生產之外，此病亦可能與惡性腫瘤與自體免疫疾病有關連性，但是約有一半的病人找 不到明顯的原因
  • (C) 嚴重出血危及生命時，可以輸注PCC（prothrombin complex concentrate）或是recombinant factor VIIa來止血
  • (D) 治療有反應者，在停藥之後，還是可能有高達約20%的病人在半年內復發
詳解（答案 A）

A. 此類病人常常有hemarthrosis - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為本題正解（官方答案 A）。就臨床而言此敘述為錯誤——本病為 Acquired hemophilia A (後天性血友病 A，即獲得性 factor VIII 抑制劑)，其出血型態與先天性血友病 A 明顯不同：以大片皮下瘀青、軟組織血腫、黏膜出血為主，Hemarthrosis (關節腔出血) 反而少見。題幹描述的「皮膚大片瘀青、皮下血腫」正符合此型出血。因此「此類病人常常有 hemarthrosis」屬錯誤敘述，為本題應選出的答案。

B. 除了懷孕生產之外，此病亦可能與惡性腫瘤與自體免疫疾病有關連性，但是約有一半的病人找 不到明顯的原因 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。Acquired hemophilia A (後天性血友病 A) 除與懷孕生產相關外，亦可與惡性腫瘤、自體免疫疾病連結，但臨床上約半數患者為 idiopathic (特發性)、找不到明顯誘因。此敘述正確，故非本題該選出的「錯誤」敘述。

C. 嚴重出血危及生命時，可以輸注PCC（prothrombin complex concentrate）或是recombinant factor VIIa來止血 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。Acquired hemophilia A (後天性血友病 A) 急性危及生命之出血，標準止血策略為 bypassing agents (旁路止血製劑)，包含 recombinant factor VIIa (rFVIIa) 與 aPCC/FEIBA；廣義之 PCC (prothrombin complex concentrate) 亦在可用之列。此「輸注 PCC 或 rFVIIa 止血」敘述符合臨床處置、本身正確，故非本題該選出的「錯誤」敘述。

D. 治療有反應者，在停藥之後，還是可能有高達約20%的病人在半年內復發 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。產後型 Acquired hemophilia A (後天性血友病 A) 預後相對良好、多數可緩解，但文獻記載約 10–20% 達治療反應者於停藥後半年內仍會復發，故「高達約 20% 半年內復發」之敘述合理、本身正確，並非本題該選出的「錯誤」敘述。

第 19 題　〔106-2 醫學三 第 11 題〕

一位62歲病人，過去有心臟病史，正在接受治療，最近因出血傾向接受檢查，周邊血中血紅素、白血球及血 小板數正常，prothrombin time（PT）INR 3.5，activated partial thromboplastin time 26”（正常對照27”）。 下列何者是引起這位病人容易出血的最可能原因？

  • (A) coumadin treatment
  • (B) heparin treatment
  • (C) liver disease
  • (D) von Willebrand disease
詳解（答案 A）

A. coumadin treatment - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Warfarin（香豆素類）阻斷維生素 K 依賴的凝血因子（II、VII、IX、X）合成，導致外因性路徑不足，PT/INR 升高、aPTT 正常，符合此病人檢查結果；心臟病史提示 warfarin 長期使用的適應症。

B. heparin treatment - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Heparin 增強 antithrombin III 作用，主要延長 aPTT；此病人 aPTT 正常（26-27 秒），不符合 heparin 效應表現。

C. liver disease - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：肝病導致多重凝血因子（II、V、VII、X 等）合成不足，通常 PT 和 aPTT 同時升高；此病人 aPTT 正常，不符合肝病的典型凝血檢查異常模式。

D. von Willebrand disease - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Von Willebrand disease（vWD）影響 Factor VIII 和血小板粘著，aPTT 可升高但 PT 應正常；此病人 PT 升高、aPTT 正常，不符合 vWD 表現。

第 20 題　〔115-2 醫學三 第 42 題〕

下列關於 immune thrombocytopenic purpura（ITP）的描述，何者正確？

  • (A) 與凝血因子缺乏的出血不同的是，ITP 常有深部組織（如：肌肉）的出血
  • (B) 在小孩子中通常為急性表現，較少變成慢性疾病；在成人則多為慢性表現
  • (C) 血球數據上，大多合併白血球過多與分類異常，並且常有貧血
  • (D) 骨髓切片常看到 megakaryocytes 的數量明顯減少，鮮有其他異常
詳解（答案 B）

A. 與凝血因子缺乏的出血不同的是，ITP 常有深部組織（如：肌肉）的出血 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ITP（Immune Thrombocytopenic Purpura，免疫性血小板減少性紫斑症）為血小板異常，主要表現為黏膜與皮膚出血；深部組織（如肌肉或關節）出血為凝血因子缺乏的特徵。

B. 在小孩子中通常為急性表現，較少變成慢性疾病；在成人則多為慢性表現 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：兒童 ITP（Immune Thrombocytopenic Purpura）多在病毒感染後呈急性發作且多數可自癒；成人 ITP 則多為隱襲性起病，且常呈慢性病程。

C. 血球數據上，大多合併白血球過多與分類異常，並且常有貧血 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ITP（Immune Thrombocytopenic Purpura）血球數據特徵為孤立性血小板減少（isolated thrombocytopenia），白血球與紅血球數值大多正常。

D. 骨髓切片常看到 megakaryocytes 的數量明顯減少，鮮有其他異常 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ITP（Immune Thrombocytopenic Purpura）周邊血小板受破壞，骨髓會代償性增生，故巨核細胞（megakaryocytes）數量正常或增加，而非減少。

第 21 題　〔114-2 醫學三 第 41 題〕

一位 35 歲婦女，過去無特殊病史。最近 3 個月來皮膚經常出現瘀青，這幾天變得更厲害。身體診察發現手腳 多處瘀青，其他無異常。抽血檢查顯示血紅素 12.1 g/dL，白血球 7,850/μL 且分類正常，血小板 13,000/μ L；肝、腎功能正常，HIV 抗體陰性，抗核抗體（ANA）陰性，大、小便無潛血；病人過去並無特殊服藥史。 對此病人目前最常見的優先處置為何？

  • (A) platelet transfusion
  • (B) intravenous immunoglobulin infusion
  • (C) corticosteroid treatment
  • (D) eltrombopag treatment
詳解（答案 C）

A. platelet transfusion - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Platelet transfusion is for active severe bleeding or platelets <10k/μL with high risk, not initial ITP treatment without these indications.

B. intravenous immunoglobulin infusion - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：IVIG increases platelets in ITP, but is usually second-line or for severe bleeding/refractory cases, not the most common initial management.

C. corticosteroid treatment - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Corticosteroids are the standard first-line therapy for primary ITP in adults, suppressing platelet destruction with good efficacy and tolerability.

D. eltrombopag treatment - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Eltrombopag is a TPO receptor agonist used as a second-line agent for chronic or refractory ITP, not for initial management.

本考點其他考題（10 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學三 Q44 thrombocytopenia workup
106-2 醫學三 Q76 deep vein thrombosis risk factors
107-1 醫學三 Q43 hereditary thrombophilia
108-1 醫學三 Q39 immune thrombocytopenia
109-1 醫學三 Q39 acquired bleeding disorder elderly
110-1 醫學三 Q39 severe hemophilia a definition
110-2 醫學三 Q38 bleeding disorder workup pregnancy
112-2 醫學三 Q42 platelet physiology
115-1 醫學三 Q44 single coagulation factor deficiency
115-2 醫學三 Q43 blood product storage and transfusion

也考本考點的題目（14 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
106-2 醫學三 Q42 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
109-2 醫學三 Q40 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
111-2 醫學三 Q44 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
112-1 醫學三 Q12 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
114-2 醫學三 Q6 內科 · 心臟及血管疾病 › 心導管與介入治療（Cardiac Catheterization and Coronary Intervention）
111-1 醫學三 Q44 內科 · 心臟及血管疾病 › 主動脈與周邊血管疾病（Aortic and Peripheral Vascular Diseases）
108-2 醫學三 Q11 內科 · 心臟及血管疾病 › 肺血管疾病（Pulmonary Vascular Disease）
112-2 醫學三 Q51 內科 · 心臟及血管疾病 › 肺血管疾病（Pulmonary Vascular Disease）
113-2 醫學三 Q46 內科 · 心臟及血管疾病 › 肺血管疾病（Pulmonary Vascular Disease）
115-1 醫學三 Q8 內科 · 心臟及血管疾病 › 肺血管疾病（Pulmonary Vascular Disease）
109-2 醫學三 Q30 內科 · 腎臟疾病 › 慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease）
110-2 醫學三 Q37 內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 抗磷脂症候群（Antiphospholipid syndrome）
107-1 醫學三 Q41 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 白血病與骨髓增生性腫瘤（Leukemias and Myeloproliferative Neoplasms）
110-1 醫學三 Q43 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 白血病與骨髓增生性腫瘤（Leukemias and Myeloproliferative Neoplasms）

四、造血幹細胞移植

造血幹細胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation）

★★ 穩定考點　考過 6/20 梯次：107-1、108-2、109-2、111-1、112-2、114-2

TWMLE · 血液腫瘤科 > 血液腫瘤科 > 八、輸血及骨髓移植

8.4 造血幹細胞移植（HSCT）

類型
類型 來源 優點 缺點
Autologous 自體 無 GVHD、無需配對 無 GVL effect、可能回輸腫瘤細胞
Allogeneic 他人 GVL（graft-versus-leukemia）effect GVHD 風險、需 HLA 配對
  • HLA 配對：最重要為 HLA-A, B, C, DR（8/8 match）
  • 幹細胞來源：骨髓、周邊血（G-CSF mobilized）、臍帶血
適應症
  • Auto-HSCT：relapsed lymphoma、multiple myeloma
  • Allo-HSCT：AML、ALL、MDS、CML、aplastic anemia、thalassemia major
移植物抗宿主疾病（GVHD）
急性 GVHD（< 100 天） 慢性 GVHD（> 100 天）
皮膚 Maculopapular rash Scleroderma-like、lichen planus-like
肝 黃疸、肝功能異常 黃疸、肝功能異常、cholestasis
GI 腹瀉、腹痛、噁心 口腔黏膜炎、食道狹窄、乾燥
其他 — 乾眼症、乾口症
  • 治療：Corticosteroids（首選）→ Ruxolitinib（二線）
  • 預防：Tacrolimus/Cyclosporine + Methotrexate/Mycophenolate

★ 國考重點（本站講義）

  • 自體造血幹細胞移植（Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation, ASCT）與誘導治療
  • 異體造血幹細胞移植（Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation）適應症
  • 後天嚴重型再生不良貧血（Severe Acquired Aplastic Anemia, SAA）處置
  • 造血幹細胞來源與動員
  • HLA配對機率與血型不合處置
  • 移植後感染預防與血緣鑑定

⚠ 易混與陷阱

易混淆臨床項目 正確觀念 / 首選處置 錯誤陷阱 / 臨床誤區
多發性骨髓瘤一線誘導治療 適合移植者使用新型製劑（如 Bortezomib）合併類固醇〔107-1〕 一線使用 Melphalan + Prednisolone（MP）（會損害幹細胞影響後續收集）〔107-1〕
嚴重再生不良性貧血（SAA）一線治療 年輕有 HLA 相合者行異體移植；其餘使用 ATG + Cyclosporin 免疫抑制治療〔111-1〕 首選單用類固醇，或認為單用 G-CSF 療效甚佳〔111-1〕
造血幹細胞動員不足 使用 Plerixafor（CXCR4 拮抗劑）促進幹細胞釋放〔112-2〕 誤認為 G-CSF 動員不足時無藥可醫或只能強行多次收集〔112-2〕
移植 ABO 血型不相合 屬於非組織相容性抗原，應處理移植物（移除紅血球或血漿） 以預防溶血〔112-2〕 增加移植前的免疫抑制劑劑量或進行受體脾臟切除〔112-2〕
TMP-SMX 移植後預防範圍 可預防李斯特菌、諾卡氏菌、肺炎鏈球菌〔112-2〕 可預防腦膜炎雙球菌（對其無預防效益，主要靠疫苗或 Rifampin）〔112-2〕
移植後的個人血緣鑑定 採集髮根細胞（保留患者原始 DNA）〔114-2〕 採集血液、骨髓、白血球（已被捐贈者 DNA 取代）〔114-2〕

精選考題（3/5）

第 22 題　〔112-2 醫學三 第 43 題〕

下列有關造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation）的敘述，何者最不恰當？

  • (A) 一位病人若有n個同父同母的兄弟姊妹，則可以找到至少一位HLA全合的兄弟姊妹的機率是1-(0.75)n
  • (B) 進行異體造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation），若是ABO血型不相合，通常 在移植前的免疫抑制劑的劑量必須增加或是進行recipient之脾臟切除
  • (C) 自體造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation）並無graft-versus-host disease（GVHD）或是graft rejection的風險
  • (D) 周邊血液中，在施打granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）數天之後，也可能收集到足夠的造血幹細 胞進行移植。若是收集的數量不足，施打plerixafor（一種CXCR4的拮抗劑），可以幫助收集到更多的造血 幹細胞
詳解（答案 B、C）

A. 一位病人若有n個同父同母的兄弟姊妹，則可以找到至少一位HLA全合的兄弟姊妹的機率是1-(0.75)n - ✗ 錯誤 [P1 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案，其敘述為恰當的統計描述。HLA (Human Leukocyte Antigen，人類白血球抗原) 以 haplotype 形式遵循孟德爾遺傳，任一同胞與病人 HLA 全合的機率為 1/4、不合為 3/4；故 n 位同父同母兄弟姊妹中「至少一位」全合的機率為 1−(3/4)^n = 1−(0.75)^n。此式正確，屬恰當敘述，並非本題「最不恰當」的答案。

B. 進行異體造血幹細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation），若是ABO血型不相合，通常 在移植前的免疫抑制劑的劑量必須增加或是進行recipient之脾臟切除 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案之一，且其敘述在臨床上確屬「最不恰當」。Allogeneic HSCT (異體造血幹細胞移植) 的植入與排斥取決於 HLA 相合度，與 ABO 血型不相合並無關聯——ABO 系統並非組織相容性抗原。ABO 不相合的處置是針對移植物本身：major incompatibility 時移除紅血球、minor incompatibility 時移除血漿，以預防急性溶血，並非「增加移植前免疫抑制劑劑量」或「對 recipient 進行 Splenectomy (脾臟切除)」。故此敘述不恰當，為本題正解之一（考選部公告 B、C 均給分）。

C. 自體造血幹細胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation）並無graft-versus-host disease（GVHD）或是graft rejection的風險 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本題為考選部送分更正題，公告「B、C 均給分」，作答本選項予以計分。就臨床而言，本敘述以「並無……的風險」如此絕對的方式陳述，被判定為不恰當：Autologous HSCT (自體造血幹細胞移植) 使用病人自身細胞，原則上不會發生典型的同種異體 GVHD (Graft-versus-Host Disease，移植物對抗宿主病)，但文獻上仍有罕見的 autologous / syngeneic GVHD-like 症候群（多與 calcineurin inhibitor 等誘導有關），且回輸的幹細胞並非保證 engraftment，可能出現 graft failure。以「完全無風險」的絕對語氣涵蓋所有情形並不嚴謹，故官方一併將 C 納入給分；作答 C 亦計分。（考選部公告以 B、C 均給分為準。）

D. 周邊血液中，在施打granulocyte colony-stimulating factor（G-CSF）數天之後，也可能收集到足夠的造血幹細 胞進行移植。若是收集的數量不足，施打plerixafor（一種CXCR4的拮抗劑），可以幫助收集到更多的造血 幹細胞 - ✗ 錯誤 [P1 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案，其敘述為恰當的臨床描述。G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor，顆粒球生成激素) 是周邊血造血幹細胞動員的常用藥物，施打數天後可由周邊血 apheresis 收集足量 CD34+ 幹細胞。若動員成效不足（poor mobilizer），加用 Plerixafor (一種 CXCR4 拮抗劑) 可阻斷幹細胞與骨髓基質的 CXCR4–CXCL12 結合、促其釋放入周邊血，提升收集量。此處置符合臨床實務，屬恰當敘述，並非本題「最不恰當」的答案。

第 23 題　〔109-2 醫學三 第 41 題〕

下列何者不適合當作病人接受造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation）的來源？

  • (A) 骨髓細胞（bone marrow cells）
  • (B) 顆粒球群落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）驅動後的周邊血幹細胞 （G-CSF mobilized peripheral blood stem cells）
  • (C) 臍帶血細胞（umbilical cord blood cells）
  • (D) 成人脾臟細胞（adult spleen cells）
詳解（答案 D）

A. 骨髓細胞（bone marrow cells） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：骨髓細胞是造血幹細胞最經典來源。傳統上直接自骨髓抽取造血幹細胞進行移植，已使用數十年，為 HSCT 標準來源。

B. 顆粒球群落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）驅動後的周邊血幹細胞 （G-CSF mobilized peripheral blood stem cells） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：G-CSF 動員周邊血幹細胞是現代成人 HSCT 最常用的來源（>80%），優點包括收集容易、恢復快、對捐贈者侵襲性小，為當今標準做法。

C. 臍帶血細胞（umbilical cord blood cells） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：臍帶血細胞是重要 HSC 來源，優點為非侵襲性採集、對捐贈者零風險、HLA 不匹配容忍度高，特別適用於兒童和無親緣合適捐贈者的成人。

D. 成人脾臟細胞（adult spleen cells） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：成人脾臟在正常造血停止後，造血幹細胞含量極少，不是 HSC 來源。取脾臟需脾切除手術且脾細胞含大量 T 淋巴球易引發 GVHD，實務上不用。

第 24 題　〔108-2 醫學三 第 40 題〕

下列何種疾病無法用異體造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation）的方式來達到 長期緩解？

  • (A) 黏多醣症
  • (B) 嚴重再生不良性貧血
  • (C) 重度海洋性貧血
  • (D) 肝細胞癌
詳解（答案 D）

A. 黏多醣症 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：黏多醣症（mucopolysaccharidosis）是 allogeneic HSCT 的既定適應症。捐贈者 HSC 分化出的巨噬細胞可分泌患者缺失的酶，達成酶替代效應，特別是 MPS I（Hurler syndrome）療效明確。

B. 嚴重再生不良性貧血 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：嚴重再生不良性貧血（severe aplastic anemia）是 allogeneic HSCT 的一線治療。年輕患者的 5 年無病存活率可達 50-70%，國考必考經典適應症。

C. 重度海洋性貧血 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：重度海洋性貧血（thalassemia major）是少數能被 HSCT 治癒的遺傳疾病。HLA 相合兄弟姐妹捐贈者時長期無病存活率達 80-90%，是經典治癒性治療。

D. 肝細胞癌 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：肝細胞癌（hepatocellular carcinoma）不在 allogeneic HSCT 的標準適應症內。HSCT 主要應用於血液惡性腫瘤；對實體腫瘤（特別是 HCC）無確定療效，無法達成長期緩解。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
112-2 醫學三 Q60 TMP-SMX prophylaxis post-HSCT
114-2 醫學三 Q43 identity testing post HSCT

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
111-1 醫學三 Q41 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 貧血（Anemias）
107-1 醫學三 Q65 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 多發性骨髓瘤（Multiple Myeloma）

五、實體腫瘤各論

乳癌（Breast Cancer）

★★ 穩定考點　考過 9/20 梯次：106-1、107-1、109-2、110-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 乳房腫塊診斷之三合一評估（Triple assessment）：針對臨床懷疑惡性的乳房腫塊，標準診斷流程包含理學檢查、影像評估與組織診斷。對於 40 歲以上女性的乳房腫塊，首選影像工具為乳房 X 光攝影（Mammography），用以偵測微小鈣化點及臨床不可觸及的病灶；必須在影像評估確定病灶特徵與範圍後，方可進行切除性生檢（Excisional biopsy）或粗針穿刺（Core needle biopsy），不可在未作影像前直接實施手術切除。〔106-1〕
  • 正子斷層掃描（Positron Emission Tomography scan, PET scan）的定位：PET scan 主要應用於癌症全身分期（Staging）、偵測遠端轉移或評估治療後的復發狀況。因缺乏足夠的空間解析度且成本昂貴，不建議作為乳房腫塊的初步診斷或第一線篩檢工具。〔106-1、110-2〕
  • 輔助性療法（Adjuvant therapy）的序列原則：化學治療（Chemotherapy）與內分泌治療（Endocrine therapy）不建議同時進行。標準輔助治療應採用序列治療（Sequential therapy）方式，即先完成化學治療，再接續使用芳香酶抑制劑（Aromatase Inhibitor, AI）（如 Anastrozole），以避免毒性交互作用。〔107-1〕
  • HER2 陽性早期乳癌的標準輔助標靶治療：針對人類表皮生長因子受體2（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER2）基因過度表現之早期乳癌，術後使用抗 HER2 單株抗體（Anti-HER2 monoclonal antibody）——賀癌平（Trastuzumab）合併化療是標準輔助治療，已證實能顯著提升無病存活率（Disease-free survival, DFS）與整體存活率（Overall survival, OS）。〔109-2、112-2〕
  • 晚期/轉移性乳癌（Metastatic breast cancer）的一線內分泌治療：對於停經後、荷爾蒙受體陽性（HR+）且 HER2 陰性、且無危及生命之內臟轉移（Visceral crisis）的轉移性乳癌患者，第一線治療首選為芳香酶抑制劑（如 Letrozole、Anastrozole），通常搭配 CDK4/6 抑制劑（CDK4/6 inhibitor），而非優先使用化學治療。貝伐珠單抗（Bevacizumab）因乳癌療效有限，不推薦作為一線治療。〔109-2〕
  • 遺傳性乳癌與擴大基因檢測：若患者有強烈乳癌、結腸癌或淋巴癌等家族史，即便其罹癌親屬的 BRCA-1 與 BRCA-2 基因檢測為陰性，仍應考慮進行 BRCA-1/-2 以外的擴大遺傳基因檢測（如 PALB2、TP53、PTEN、CHEK2 等）。相關致病基因可經由父系或母系傳遞。預防性藥物芳香酶抑制劑僅適用於停經後（Postmenopausal）高風險女性，不適用於停經前（Premenopausal）女性。〔110-2〕
  • EGFR 家族標靶治療的適用範疇：上皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）家族標靶治療（包含 EGFR 小分子抑制劑、抗 EGFR 抗體及抗 HER2 抗體）主要應用於上皮性惡性腫瘤（如肺癌、結腸癌、乳癌）。腸平滑肌惡性肉瘤（Intestinal leiomyosarcoma）屬於軟組織肉瘤（Soft tissue sarcoma），非上皮性惡性腫瘤，不適用 EGFR 標靶治療。〔110-2〕
  • 乳房保留手術（Breast-conserving surgery, BCS）的禁忌症：
    • 絕對禁忌症：同側乳房多發性病灶（Multicentric disease，指病灶位於不同象限而無法達成邊緣乾淨切除）及腫瘤侵犯乳頭乳暈複合體（Nipple-areola complex, NAC，切除會破壞外觀）。
    • 相對禁忌症：膠原血管疾病（Collagen-vascular disease，如系統性紅斑狼瘡 Systemic Lupus Erythematosus, SLE、硬皮症 Scleroderma，因術後必須接受放射治療，此類患者易產生嚴重局部皮膚纖維化）。
    • 非禁忌症：腋下淋巴結轉移（Axillary lymph node metastasis）並非 BCS 禁忌症，腋下病灶應視分期進行前哨淋巴結切片（Sentinel lymph node biopsy, SLNB）或腋下淋巴結廓清術（Axillary lymph node dissection, ALND）。〔112-1〕
  • 隱匿性乳癌（Occult breast cancer）的處置：以腋下腺癌轉移為表現，但乳房影像檢查（超音波、攝影及核磁共振 Magnetic Resonance Imaging, MRI）均未顯現乳房腫塊時，不應立即進行同側乳房切除手術（Mastectomy）。應優先檢測雌激素受體（ER）、GATA3（乳腺來源標記）與 HER2 基因表現以引導全身性治療，並給予局部放射治療（特別是腋窩淋巴結）與全身性化療或抗荷爾蒙治療。〔113-2〕
  • 停經前女性的荷爾蒙治療原則：停經前女性卵巢為雌激素主要來源。內分泌治療必須阻斷卵巢功能（Ovarian Function Suppression, OFS），方式包括雙側卵巢切除術（Oophorectomy）或使用促性腺激素釋放素促效劑（Gonadotropin-Releasing Hormone agonist, GnRH agonist）。芳香酶抑制劑（AI）單獨使用於停經前女性效果差（通常需合併 OFS）；泰莫西芬（Tamoxifen）則可單獨用於停經前女性。〔114-1〕

⚠ 易混與陷阱

表一：乳癌常用內分泌治療藥物比較

藥物分類 代表藥物 作用機轉 臨床適用人群與限制
選擇性雌激素受體調節劑（SERM） 泰莫西芬（Tamoxifen） 競爭性結合雌激素受體（ER），阻斷雌激素對乳癌細胞的作用。 停經前與停經後皆可使用。為停經前 ER+ 乳癌的標準一線內分泌治療。
芳香酶抑制劑（AI） 阿那曲唑（Anastrozole）
來妥珠（Letrozole）
依西美坦（Exemestane）		 抑制周邊組織中雄性素轉化為雌激素。
註：Exemestane 為類固醇類自殺型不可逆抑制劑；Anastrozole 與 Letrozole 為第三代非類固醇類競爭性抑制劑。		 僅限停經後女性單獨使用（亦可用於停經後高風險女性之防癌投藥）。
停經前女性不可單獨使用，若使用必須合併卵巢功能抑制（OFS）。

表二：乳癌相關標靶藥物與其主要分子標靶

標靶藥物 主要分子標靶 機轉與臨床應用重點
賀癌平（Trastuzumab） HER2 受體 抗 HER2 單株抗體。HER2 陽性早期乳癌術後標準輔助治療（需搭配化療），或用於晚期乳癌。
帕妥珠單抗（Pertuzumab） HER2 受體（胞外結構域 II） 重組人源化單株抗體。結合於 HER2 胞外結構域 II，抑制 HER2 與其他 HER 家族成員（如 HER3）形成異二聚體。
艾菲妥（Everolimus） mTOR 哺乳動物雷帕黴素靶蛋白（mTOR）抑制劑。非 EGFR 抑制劑。
地諾單抗（Denosumab） RANKL 抗 RANKL 單株抗體。抑制破骨細胞成熟與活性，用以減少乳癌骨轉移引發的骨骼相關事件。
瑞波西利（Ribociclib） CDK4/6 細胞週期素依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑。用於 HR+/HER2- 晚期或轉移性乳癌。

精選考題（3/12）

第 25 題　〔110-2 醫學三 第 34 題〕

一位 40 歲女性，有癌症家族史，來諮詢她發生乳癌的風險。她有兩個姑媽在 60 歲左右時診斷乳 癌，爸爸有淋巴癌，堂兄有結腸癌，她的姑媽 BRCA-1 和 BRCA-2 基因檢測的結果為陰性。下列 敘述何者正確？

  • (A) 相關的基因遺傳非來自父系
  • (B) 她是發生癌症的高危險群，應該每年接受正子攝影（positron emission tomography [PET] scans） 檢查
  • (C) 應考慮 BRCA-1 及 BRCA-2 以外的基因檢測
  • (D) 她應開始服用芳香環轉化酶抑制劑（aromatase inhibitor）以降低風險
詳解（答案 C）

A. 相關的基因遺傳非來自父系 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：姑媽 BRCA-1/-2 陰性僅表示其乳癌非 BRCA 引起，不能推論基因遺傳來源。其他致病基因（TP53、PALB2 等）仍可來自父系或母系。邏輯錯誤。

B. 她是發生癌症的高危險群，應該每年接受正子攝影（positron emission tomography [PET] scans） 檢查 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：PET scan 用於癌症診斷與分期，非乳癌篩檢工具。高風險患者應接受臨床觸診、乳房攝影、乳房超音波或 MRI，而非 PET。

C. 應考慮 BRCA-1 及 BRCA-2 以外的基因檢測 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：姑媽乳癌但 BRCA-1/-2 陰性，提示家族乳癌非 BRCA 相關。但家族內乳癌聚集（2 親戚）、結腸癌（堂兄）、淋巴癌（父親）暗示多基因遺傳。應進行擴大遺傳檢測：PALB2、TP53、PTEN、CHEK2 及 Lynch syndrome 基因。

D. 她應開始服用芳香環轉化酶抑制劑（aromatase inhibitor）以降低風險 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Aromatase inhibitor 預防用於更年期後高風險女性。患者現年 40 歲，尚未進入更年期，不符合適應症。預防性藥物治療應在確認高度風險後才考慮。

第 26 題　〔109-2 醫學三 第 43 題〕

在早期癌症病患接受根治性手術後，何種癌症可以用所列出之標靶治療為輔助性療法（adjuvant therapy），以有效提升整體存活率？

  • (A) EGFR基因突變之肺癌：gefitinib
  • (B) K-RAS無突變之大腸癌：cetuximab
  • (C) HER2基因過度表現之乳癌：trastuzumab
  • (D) HBV相關的肝癌：sorafenib
詳解（答案 C）

A. EGFR基因突變之肺癌：gefitinib - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：EGFR 突變肺癌的 TKI（如 gefitinib）主要用於進行期肺癌；在早期肺癌 adjuvant setting 證據有限，主流指引推薦化療而非標靶治療。

B. K-RAS無突變之大腸癌：cetuximab - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Cetuximab（EGFR inhibitor）在轉移性大腸癌有效，但早期大腸癌 adjuvant 治療主要是 fluoropyrimidine ± oxaliplatin 化療，不用標靶治療；無生存益處證據。

C. HER2基因過度表現之乳癌：trastuzumab - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HER2+ 早期乳癌術後給 trastuzumab 加化療是 standard adjuvant therapy，HERA trial 等明確證實能提升 DFS 與 OS；為教科書級推薦（NCCN/ESMO/台灣指引）。

D. HBV相關的肝癌：sorafenib - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Sorafenib 在進行期肝癌（SHARP trial）有效，但 adjuvant setting（STORM trial）未顯示顯著 RFS/OS 益處；早期 HBV 肝癌術後不建議 adjuvant sorafenib。

第 27 題　〔114-1 醫學三 第 37 題〕

一位38歲停經前女性，因左側有一乳房腫塊併背部強烈疼痛就診，左側乳房腫瘤經病理切片證實為 estrogen receptor陽性和HER2陰性之侵襲性乳癌，經過全身影像檢查後，證實有骨頭轉移但無肝 臟及肺臟轉移。下列治療處方，何者最不適宜？

  • (A) oophorectomy
  • (B) tamoxifen
  • (C) GnRH agonist
  • (D) aromatase inhibitor
詳解（答案 D）

A. oophorectomy - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：停經前女性卵巢為雌激素主要來源，卵巢切除術可永久阻斷雌激素生成，為荷爾蒙治療選項之一。

B. tamoxifen - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：泰莫西芬為 SERM，可競爭性抑制雌激素與乳癌細胞上 ER 結合，是 ER+ 乳癌標準治療，適用於停經前女性。

C. GnRH agonist - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：GnRH 促效劑（GnRH agonist）與腦下垂體的 GnRH 受體結合，呈現「先刺激後抑制」的兩階段作用——第一階段（flare-up 突發期）：藥物與受體結合，短暫刺激腦下垂體大量釋放黃體生成素（LH）與濾泡刺激素（FSH）；第二階段：持續給藥造成受體去敏感化（downregulation／desensitization），下調性腺軸，最終抑制卵巢分泌雌激素（estrogen）。因此可達成停經前女性的卵巢功能抑制（ovarian function suppression），常與 tamoxifen 或合併芳香酶抑制劑使用，為合宜的荷爾蒙治療選項。

D. aromatase inhibitor - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：芳香酶抑制劑主要用於停經後婦女，在停經前女性單獨使用效果較差，通常需合併卵巢功能抑制（如 GnRH 促效劑）。

本考點其他考題（9 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學三 Q40 breast mass workup
107-1 醫學三 Q40 breast cancer adjuvant therapy
109-2 醫學三 Q44 metastatic HR-positive breast cancer first-line
110-2 醫學三 Q35 EGFR targeted therapy indications
112-1 醫學三 Q42 aromatase inhibitor
112-1 醫學三 Q44 breast conserving surgery contraindications
112-2 醫學三 Q36 breast cancer adjuvant therapy
113-1 醫學三 Q38 breast cancer targeted therapy
113-2 醫學三 Q36 occult breast cancer

大腸直腸癌（Colorectal Cancer）

★★ 穩定考點　考過 12/20 梯次：106-1、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、114-2、115-2

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 遺傳性非息肉性大腸直腸癌（HNPCC / Lynch syndrome）由錯配修復基因（Mismatch Repair genes, MMR genes）突變引起，特徵為早發性大腸癌（小於 50 歲）、息肉數量極少或無多發性息肉（nonpolyposis），好發於近端大腸（proximal colon）且多呈分化不良腺癌（poorly differentiated adenocarcinoma），並顯著增加子宮內膜癌（endometrial cancer）與卵巢癌（ovarian cancer）的發生風險。〔106-1、109-2、111-1、112-1〕
  • 50 歲以下之早發性大腸直腸癌（Early-Onset Colorectal Cancer, EO-CRC），無論在歐美或亞太地區近年均呈現逐年增加之趨勢。腺瘤（Adenoma）雖為癌前病變，但僅約5%至10%之腺瘤最終會轉變為癌症，並非幾乎所有腺瘤皆會癌化，惟大腸鏡檢查發現之腺瘤性息肉仍建議切除以降低風險。〔115-2〕
  • Lynch症候群因具MSI-H（Microsatellite Instability-High）特性，同分期下長期預後優於一般散發性（sporadic）大腸直腸癌，而非較差。大腸直腸癌之最重要危險因子為年齡與家族史/遺傳因素，吸菸僅為可改變之危險因子之一，並非最重要者。〔115-2〕
  • 家族性腺瘤性多發性息肉症候群（Familial Adenomatous Polyposis, FAP）特徵為大腸內出現數百至數千個腺瘤（adenoma），若不治療，其大腸癌化風險接近 100%；其臨床表現型 Gardner syndrome 會伴隨骨瘤（osteomas）、先天性視網膜色素上皮肥大（Congenital Hypertrophy of Retinal Pigment Epithelium, CHRPE）及纖維瘤（fibroma）等先天異常。〔106-1、109-2、111-1〕
  • 普茲-傑格斯症候群（Peutz-Jeghers Syndrome, PJS）的胃腸道息肉病理組織型態為錯構瘤（hamartoma），非腺瘤（adenoma），其大腸癌化風險約 40%–50%（風險低於 FAP）；土庫症候群（Turcot Syndrome）特徵則為大腸腺瘤伴隨中樞神經系統（Central Nervous System, CNS）腫瘤（如腦膠質瘤或髓母細胞瘤）。〔109-2、111-1〕
  • 解剖位置與臨床表現：右側大腸（盲腸、升結腸）癌因管徑較寬，腫瘤易隱性出血，臨床上常以缺鐵性貧血（Iron Deficiency Anemia，屬小球性貧血 microcytic hypochromic anemia，MCV 小於 80 fL）為主要表現且預後較差；左側大腸（降結腸、乙狀結腸）癌管徑窄，以排便習慣改變、便血或腸阻塞為主要表現，預後較好。第一期大腸癌通常無症狀，出血主因為腫瘤血管破裂而非糞便摩擦。〔108-1、111-2〕
  • 大腸直腸癌最容易發生遠處轉移的內臟器官是肝臟（約佔遠端轉移的 40%–70%），肺部轉移次之（約佔 15%–20%）；術後復發多集中在治療後前 4 年內（約 80%–90% 的復發與遠端轉移在 5 年內發生），五年存活率是評估治癒與根治術效果的金標準。〔108-2、111-2〕
  • 大腸癌分期與治療：任何期別只要合併局部淋巴結轉移（N1-N2）且無遠端轉移（M0），即歸類為第三期（Stage III）（如 T1N1M0、T2N2M0）；T3N0M0 則屬第二期（Stage IIA）。N2 定義為轉移至大於或等於 4 顆局部淋巴結。Stage III 結腸癌術後標準輔助化療為 5-FU 或 capecitabine 基礎化療（如 FOLFOX 或 CapeOx），bevacizumab 非標準輔助治療。〔108-2、110-1〕
  • 直腸癌（Rectal Cancer）局部控制：Stage II-III 直腸癌標準手術為全直腸系膜切除（Total Mesorectal Excision, TME，可降低局部復發率至 10% 以下）；術前新輔助同步化放療（Concurrent Chemoradiotherapy, CCRT，主要使用以 5-FU 或 capecitabine 為基礎之化療合併 45–50.4 Gy 放射治療）可降低局部復發並提高保留肛門括約肌機率；標靶藥物 cetuximab 不應合併放射治療用於此階段。〔109-1、111-2〕
  • 術後復發與篩檢：最常見復發部位為遠端轉移，縫合處復發（anastomotic recurrence）為局部復發的少見類型（小於 5%）。術後追蹤應包含肝肺影像與癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）監測。CEA 因敏感度與特異度不足，不適合作為一級篩檢指標，篩檢首選為糞便潛血檢查（Fecal Occult Blood Test / Fecal Immunochemical Test, FOBT/FIT）。〔109-1、111-2〕
  • 標靶藥物與 K-RAS 狀態：表皮生長因子受體（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）單株抗體（如 cetuximab）僅對 K-RAS 野生型（wild-type）的轉移性大腸癌有效（反應率約 40%–50%）；若 K-RAS 突變（mutation）導致下游持續活化，則阻斷 EGFR 無效（反應率小於 10%）。EGFR 相關標靶僅適用於上皮性惡性腫瘤，非上皮性的腸平滑肌惡性肉瘤（Intestinal Leiomyosarcoma）不適用。〔109-1、110-2〕
  • 腺瘤-腺癌進程（Adenoma-Carcinoma Sequence）：早期關鍵為 APC 基因失活（inactivation）；中期關鍵為致癌基因 K-ras 突變活化（activation，其失活 inactivation 則與癌症發展無關）；晚期進程與 SMAD4 基因失活（影響 TGF-β 訊號傳遞，促進轉移）及 p53 基因失活有關。〔114-2〕
  • 其他臨床鑑別：與大腸癌發生高度相關的臨床症狀是牛鏈球菌菌血症（Streptococcus bovis bacteremia），發現後應安排大腸鏡檢查排除腫瘤，而非腸球菌（Enterococcus）菌血症。肛門癌（多為鱗狀細胞癌 squamous cell carcinoma）危險因子為人類乳突病毒（HPV）感染與免疫抑制，與大腸癌病因不同。有蒂（pedunculated）息肉侵襲性較低，無蒂（sessile）息肉侵襲性較高。〔109-1、111-1、112-1〕

⚠ 易混與陷阱

症候群名稱 息肉組織型態 大腸癌化風險 伴隨之腸外表現 / 腫瘤 關鍵致病機轉
林奇症候群 (Lynch Syndrome / HNPCC) 腺瘤 (Adenoma)，好發近端大腸 70%–80% 子宮內膜癌、卵巢癌、胃癌、泌尿生殖癌、胰臟癌、膽道癌 錯配修復基因 (MMR genes) 突變
家族性腺瘤性息肉病 (FAP) 腺瘤 (Adenoma)，數量達數百至數千個 接近 100% 骨瘤、先天性視網膜色素上皮肥大 (CHRPE)、纖維瘤 (Gardner 變體) APC 基因失活 (Inactivation)
普茲-傑格斯症候群 (PJS) 錯構瘤 (Hamartoma)，分布於胃、大小腸 40%–50% 皮膚黏膜黑色素沉著 STK11 基因突變
土庫症候群 (Turcot Syndrome) 腺瘤 (Adenoma) 高風險 中樞神經系統 (CNS) 腫瘤 (腦膠質瘤、髓母細胞瘤) 錯配修復基因或 APC 基因突變
臨床特徵對照 右側大腸癌 (盲腸、升結腸) 左側大腸癌 (降結腸、乙狀結腸、直腸)
腸管解剖特徵 腸管徑較寬、糞便呈液態 腸管徑較窄、糞便已成形
主要臨床表現 慢性隱性出血、小球性缺鐵性貧血 (MCV < 80 fL) 排便習慣改變、便血、腸阻塞或狹窄症狀
預後表現 預後較差 預後較好 (易因症狀早期發現)
基因名稱 基因性質 癌變過程中的關鍵變異方向 臨床意義
APC 腫瘤抑制基因 失活 (Inactivation) 腺瘤發展的早期關鍵事件
K-ras 致癌基因 (Proto-oncogene) 突變活化 (Activation) 促進細胞異常增生 (失活則與癌化無關)
SMAD4 腫瘤抑制基因 失活 (Inactivation) 腺瘤晚期進程，影響 TGF-β 訊號傳遞，促進轉移
p53 腫瘤抑制基因 失活 (Inactivation) 晚期事件，喪失細胞週期調控與 DNA 修復
概念 A 概念 B 關鍵鑑別點
牛鏈球菌 (Streptococcus bovis) 腸球菌 (Enterococcus) 牛鏈球菌菌血症與大腸癌高度相關，需做大腸鏡排除；腸球菌則無此高度關聯。
無蒂/扁平狀息肉 (Sessile) 有蒂/突起狀息肉 (Pedunculated) 無蒂息肉與黏膜接觸面廣，侵襲性較高；有蒂息肉有蒂部明確分界，侵襲性較低。
癌胚抗原 (CEA) 糞便潛血檢查 (FOBT/FIT) CEA 僅用於術後監測復發與預後評估，不適合作為一級篩檢；FOBT/FIT 為標準篩檢指標。
Cetuximab Bevacizumab Cetuximab 為 anti-EGFR 單株抗體，僅對 KRAS 野生型有效；Bevacizumab 為 anti-VEGF 藥物，兩者皆主要用於轉移性大腸癌。

精選考題（3/4）

第 28 題　〔109-1 醫學三 第 19 題〕

下列關於大腸直腸癌治療之敘述，何者正確？

  • (A) 第二期或第三期的直腸癌，可以在術前施行CCRT（concurrent chemoradiotherapy）減少復發機 會並促進治癒率
  • (B) 肛門癌的危險因子與大腸直腸癌相類似
  • (C) K-ras基因突變者，對於標靶藥物cetuximab會有比較好的反應
  • (D) 儘管手術完整切除腫瘤，縫合處復發（anastomotic recurrences）為大腸直腸癌術後最常見的復 發部位，因此大腸鏡是最重要的追蹤檢查
詳解（答案 A）

A. 第二期或第三期的直腸癌，可以在術前施行CCRT（concurrent chemoradiotherapy）減少復發機 會並促進治癒率 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：第 II–III 期直腸癌標準療法為術前 neoadjuvant CCRT（5-FU based chemotherapy + 45-50.4 Gy radiation）。術前 CCRT 可降低局部復發、改善存活率、增加括約肌保留機會。NCCN/ESMO 指引明確建議。

B. 肛門癌的危險因子與大腸直腸癌相類似 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肛門癌（多為 squamous cell carcinoma）危險因子主要為 HPV 感染、肛交、免疫抑制；而大腸直腸癌危險因子為年齡、家族史、IBD、genetic syndrome、紅肉飲食等。兩者病因學完全不同。

C. K-ras基因突變者，對於標靶藥物cetuximab會有比較好的反應 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：K-RAS wild-type 者對 cetuximab（EGFR monoclonal antibody）反應良好（反應率 40-50%）；K-RAS mutation 者反應極差（< 10%），因 EGFR 下游 RAS 已 constitutively active，EGFR 阻斷無效。選項方向反向。

D. 儘管手術完整切除腫瘤，縫合處復發（anastomotic recurrences）為大腸直腸癌術後最常見的復 發部位，因此大腸鏡是最重要的追蹤檢查 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：大腸直腸癌術後復發部位：遠端轉移（肝、肺）最常見；縫合處復發（anastomotic recurrence）為局部復發的少見類型（< 5%），非最常見。術後追蹤應同時評估肝臟影像、肺部及 CEA；大腸鏡用於偵測 metachronous cancer 但非最重要檢查。

第 29 題　〔114-2 醫學三 第 44 題〕

大腸直腸癌（colorectal cancer）是全世界最常見的癌症之一，在臺灣地區的盛行率也逐年上升。腺瘤樣息 肉（adenomatous polyp）被視為是大腸直腸癌的前趨病灶；大腸直腸癌會經過以下的「系列的基因變異」， 而轉變成大腸直腸癌。下列的基因變異，何者與腺瘤樣息肉轉變成大腸直腸癌無關？

  • (A) APC inactivation
  • (B) K-ras inactivation
  • (C) SMAD4 inactivation
  • (D) p53 inactivation
詳解（答案 B）

A. APC inactivation - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：APC（adenomatous polyposis coli）為腫瘤抑制基因，其失活是adenoma 發展早期關鍵事件，促進細胞不受控增生。

B. K-ras inactivation - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：K-ras 為致癌基因（proto-oncogene），其突變（活化）導致訊號傳遞異常增生，而「失活」（inactivation）則與癌症發展無關，甚至可能抑制。

C. SMAD4 inactivation - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：SMAD4 基因失活常發生於腺瘤晚期，與癌化進程有關，影響 TGF-β 訊號傳遞，促進轉移。

D. p53 inactivation - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：p53 基因失活是 late-stage 腫瘤抑制基因，參與細胞週期調控及 DNA 修復，其失活加速了癌症進展。

第 30 題　〔112-1 醫學三 第 37 題〕

大腸直腸癌（colorectal cancer）是國人最常見的惡性腫瘤之一。下列與大腸直腸癌發生相關的危險因子中， 何者最不恰當？

  • (A) 飲食中的動物性脂肪（animal fat）
  • (B) inflammatory bowel disease
  • (C) Lynch's syndrome
  • (D) enterococcus bacteremia
詳解（答案 D）

A. 飲食中的動物性脂肪（animal fat） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：飲食中的動物性脂肪（Animal fat）與紅肉攝取過多是公認的大腸直腸癌（Colorectal cancer）環境危險因子，會增加膽酸分泌並經細菌代謝產生致癌物。

B. inflammatory bowel disease - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：發炎性腸道疾病（Inflammatory bowel disease, IBD），包含潰瘍性結腸炎（UC）與克隆氏症（CD），會因長期腸道發炎增加細胞癌變風險。

C. Lynch's syndrome - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：林奇症候群（Lynch syndrome），又稱遺傳性非息肉病性大腸直腸癌（HNPCC），由錯配修復基因（MMR genes）突變引起，是常見的遺傳性大腸癌成因。

D. enterococcus bacteremia - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：臨床上與大腸癌高度相關的是牛鏈球菌菌血症（Streptococcus bovis bacteremia），而非腸球菌（Enterococcus）；若發現牛鏈球菌感染，應安排大腸鏡檢查以排除腫瘤。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
111-2 醫學三 Q39 rectal cancer local recurrence prevention

也考本考點的題目（9 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
106-1 醫學三 Q42 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
108-2 醫學三 Q18 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
109-2 醫學三 Q23 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
110-1 醫學三 Q41 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
111-1 醫學三 Q17 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
111-2 醫學三 Q18 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
115-2 醫學三 Q21 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 大腸直腸癌與息肉症（Colorectal Cancer and Polyposis）
108-1 醫學三 Q19 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 貧血（Anemias）
110-2 醫學三 Q35 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 乳癌（Breast Cancer）

肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma）

★★ 穩定考點　考過 12/20 梯次：106-1、106-2、107-2、108-1、108-2、109-2、110-1、111-2、112-2、113-1、114-2、115-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 臨床呈現與急症：慢性 B 型肝炎（Hepatitis B）患者常合併肝硬化（Liver Cirrhosis）與肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）。若患者突然出現右上腹疼痛（Right Upper Quadrant Pain）、冒冷汗、血壓降低與血紅素（Hemoglobin）急遽下降，最可能的診斷為「肝癌破裂」導致出血性休克（Hemorrhagic Shock）〔106-1〕。
  • 門靜脈血栓病因：超音波影像上若發現門靜脈血栓（Portal Vein Thrombosis），臨床上最常見的病因為肝硬化與肝細胞癌，而非膽管癌（Cholangiocarcinoma）〔110-1〕。
  • 非侵入性診斷標準：在高風險背景（肝硬化或慢性 B/C 型肝炎）下，若大於或等於 1 公分的肝腫瘤在電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）中呈現典型的「動脈相影像增強（Arterial Phase Hyperenhancement, APHE）」與「靜脈相顯影劑沖失（Venous Washout）」，即可不經病理切片確診為肝細胞癌。若僅有單純脂肪肝且無肝硬化背景，或影像學不具備此典型特徵（如動靜脈相皆增強、或動脈相無增強），則無法直接確診，必須進行病理切片〔113-1〕。
  • 常用診斷工具與限制：
    • 血清甲種胎兒蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）為常用的腫瘤標記（Tumor Marker），但約 30% 至 40% 的肝細胞癌患者 AFP 數值為陰性（未升高），特別是小型或分化良好的腫瘤，因此無法單靠 AFP 排除肝細胞癌〔108-2〕。
    • 超音波（Ultrasound）、三相電腦斷層（Triphasic CT）與釓加強磁振造影（Gadolinium-enhanced MRI）為標準診斷影像工具；而正子攝影（FDG-PET）診斷肝細胞癌的敏感度僅 50% 至 70%，並非首選診斷工具，主要用於評估肝外轉移〔108-2〕。
  • 肝硬化診斷指標：慢性 B 型肝炎帶原者若出現血小板低下（血小板數小於 150,000/μL，反映門脈高壓引發脾臟腫大與隔離）、白蛋白（Albumin）降低（如小於 2.8 g/dL，反映肝臟合成功能衰竭）或凝血酶原時間國際標準化比值（International Normalized Ratio, INR）延長（大於 2.2，反映凝血功能受損），均為肝硬化的重要特異性指標。相較之下，天門冬胺酸轉胺酶（Aspartate Aminotransferase, AST）升高僅反映肝細胞處於壞死性發炎（Necroinflammation）活動期，無法特異性診斷肝硬化〔109-2〕。
  • 高危險群與追蹤：
    • 高危險群包括 B 型肝炎帶原者、慢性 C 型肝炎（Hepatitis C）患者及酒精性肝硬化患者；「肝鈣化點（Calcified Spot of Liver）」為陳舊性發炎或膿瘍的良性痕跡，與肝細胞癌無因果關係，非高危險群指標〔111-2〕。
    • 慢性 B 型肝炎帶原者即使肝功能（AST/ALT）正常、HBeAg 陰性且 anti-HBe 陽性（此時處於 HBeAg 陰性慢性感染期，非高病毒量且 HBeAg 陽性的免疫耐受期），若有肝癌家族史（如阿姨、母親或哥哥），仍建議每 6 個月定期追蹤腹部超音波及血清 AFP〔112-2〕。
  • 分子基因變異：近年基因定序指出肝細胞癌的分子與基因變異（Molecular and Genetic Alterations）中，TERT promoter 突變盛行率最高（約 40% 至 60%，與病毒性肝炎高度相關），其次為 CTNNB1 (β-catenin) 突變（約 20% 至 30%，活化 Wnt 訊號）與 TP53 突變（約 10% 至 30%，與黃麴毒素暴露相關），盛行率最低的為與 mTOR 訊號相關的 TSC1/TSC2 突變（約 0% 至 5%）〔114-2〕。
  • 預防措施：
    • 世界衛生組織（WHO）建議對所有嬰幼兒、新生兒及高危險成人施打 B 型肝炎疫苗〔115-1〕。
    • 抗病毒治療使慢性 B 型肝炎患者血中 HBV DNA 持續陰性，可顯著降低肝細胞癌發生風險〔115-1〕。
    • 慢性 C 型肝炎患者經治療達到持續病毒學反應（Sustained Virological Response, SVR）可降低肝細胞癌風險，但對於已有肝硬化的患者，其發生肝細胞癌的風險仍無法完全消除，必須持續監測〔115-1〕。
  • 全球致病因子分布：
    • 非洲（Africa）：以黃麴毒素 B1（Aflatoxin B1）暴露與慢性 B 型肝炎感染最為重要。
    • 台灣：以慢性 B 型肝炎與 C 型肝炎感染最為重要。
    • 歐美（Europe & US）：以慢性 C 型肝炎感染、酒精性肝硬化與非酒精性脂肪肝炎（Nonalcoholic Steatohepatitis, NASH）最為重要。
    • 中國（China）：以慢性 B 型肝炎感染最為重要〔108-1〕。
  • 臨床治療抉擇與分期：
    • 根除性治療（Curative-intent Treatment）：適用於早期肝細胞癌（TNM Stage I 或 BCLC Stage 0/A 期）且無肝失代償（Hepatic Decompensation）者。包括手術切除（單一腫瘤小於 5 公分者為首選）、無線射頻燒灼術（Radiofrequency Ablation, RFA，適用單一小於 3 公分腫瘤，根除率可達 90% 至 95%）或肝移植手術〔106-2、107-2、110-1、112-2〕。
    • 肝移植手術適應症與禁忌：符合米蘭準則（Milan Criteria：單一腫瘤小於或等於 5 公分，或最多 3 顆各小於或等於 3 公分）或 UCSF 準則（UCSF Criteria：單一腫瘤小於或等於 6.5 公分，或 2 至 3 顆各小於或等於 4.5 公分且腫瘤總直徑小於或等於 8 公分）的早期患者，或失代償性肝硬化及第四期原發性膽管性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis, PBC / Primary Biliary Cholangitis）患者，肝移植均為適當指徵。然而，「活動性精神病（Active Psychosis）」因會影響患者術後服用免疫抑制劑的順從性（Compliance），為移植的相對禁忌症；遠端轉移（如肺部轉移）及肝門靜脈主幹侵犯則為絕對禁忌症〔108-1、111-2、112-2〕。
    • 經肝動脈栓塞治療術（TACE / TAE）：屬於姑息性治療（Palliative Treatment），主要用於中期（BCLC Stage B 期）多發性或雙葉肝細胞癌（如右葉兩顆各 4 與 3.5 公分、左葉一顆 1.5 公分，且主肝門靜脈暢通、肝功能為 Child-Pugh A 分級）。TACE 可一次治療雙葉病灶，亦可用於移植前縮小腫瘤的橋接治療，能改善生存率而非增加死亡率，但療效與根除性手術仍有差距〔106-1、112-2〕。
    • 全身性標靶治療：主要用於晚期（BCLC Stage C 期），即併有肝門靜脈主幹腫瘤栓塞（Main Portal Vein Tumor Thrombosis）或多處肺部轉移（遠端轉移），但肝功能仍保留良好（Child-Pugh A分級）的患者。首選藥物為多激酶抑制劑（Multi-kinase Inhibitor）標靶藥物（如 Sorafenib），可延長整體存活期但無法根治腫瘤〔107-2、108-1〕。
    • 綜合考量鐵律：肝細胞癌的治療決策，除了腫瘤本身的嚴重度分期，必須同時評估肝臟本身的情況（如肝硬化程度、病毒性肝炎活動度與 Child-Pugh 分級）以及患者的體能狀態〔112-2〕。

⚠ 易混與陷阱

治療方式 療效屬性 核心適用分期與腫瘤特徵 主要禁忌症 / 臨床陷阱
手術切除 根除性 (Curative) 早期（BCLC 0/A期）
單一腫瘤小於 5 公分，肝功能良好（Child-Pugh A）		 雙葉多發性病灶、肝門靜脈主幹侵犯、遠端轉移（如肺部）
無線射頻燒灼術 (RFA) 根除性 (Curative) 早期（BCLC 0/A期）
單一腫瘤小於 3 公分（療效與手術相當）		 腫瘤過大（例如大於 8 公分效力不足）
肝移植手術 根除性 (Curative) 早期且不適合切除者；需符合米蘭準則（單顆小於或等於 5 公分）或 UCSF 準則（單顆小於或等於 6.5 公分）；失代償性肝硬化或第四期原發性膽管性肝硬化 活動性精神病（影響服藥順從性）、遠端轉移、肝門靜脈主幹侵犯
經肝動脈栓塞治療 (TACE) 姑息性 (Palliative) 中期（BCLC B期）
雙葉多發性腫瘤、主肝門靜脈暢通、肝功能佳		 主肝門靜脈栓塞不暢通（非侵入診斷與栓塞效果皆不佳）
標靶治療 (Sorafenib) 全身性 (Systemic) 晚期（BCLC C期）
合併主肝門靜脈侵犯或遠端轉移，但肝功能尚可（Child-Pugh A）		 無法根治早期肝癌（早期不建議使用）
臨床評估項目 具特異性 / 典型特徵（應選） 非特異性 / 易混陷阱（勿選）
肝硬化診斷指標 血小板低下（小於 150,000/μL）、白蛋白降低（小於 2.8 g/dL）、INR 延長（大於 2.2） AST/ALT 升高（僅代表肝細胞發炎壞死，一般慢性肝炎即可出現）
非侵入影像確診 高風險背景（肝硬化或 B/C 肝帶原）＋ 電腦斷層/磁振造影呈現「動脈相影像增強」與「靜脈相顯影劑沖失」 單純脂肪肝背景（需切片）、動靜脈相皆增強或動脈相無增強之非典型影像（需切片）
門靜脈血栓病因 肝硬化、肝細胞癌（為最常見病因） 膽管癌（非最常見病因）
高危險群篩檢 B型肝炎帶原、慢性C型肝炎、酒精性肝硬化（需每半年定期追蹤超音波與AFP） 肝鈣化點（屬良性陳舊性病變，非肝癌危險因子）
分子基因變異盛行率 TERT promoter 突變最常見（40% 至 60%）；CTNNB1 突變次之（20% 至 30%）；TP53 突變（10% 至 30%） TSC1/TSC2 突變最罕見（0% 至 5%）

精選考題（3/4）

第 31 題　〔110-1 醫學三 第 22 題〕

對於早期（TNM stage 1或BCLC stage 0 or A）的肝細胞癌（hepatocellular carcinoma），且沒有肝 失代償（hepatic decompensation）的情況下，以下那一種治療是較好的選擇？

  • (A) 標靶治療
  • (B) 化學治療
  • (C) 開刀或無線射頻燒灼術（radiofrequency ablation）
  • (D) 經動脈栓塞化學治療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）
詳解（答案 C）

A. 標靶治療 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：標靶治療（sorafenib、lenvatinib）主要用於無法切除的晚期肝癌（BCLC stage C）或有血管侵犯/遠端轉移；早期肝癌無需全身性標靶治療。

B. 化學治療 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：全身性化學治療對肝細胞癌效果有限，不是早期肝癌標準治療；對肝功能會有額外傷害，不適合肝功能尚可的患者。

C. 開刀或無線射頻燒灼術（radiofrequency ablation） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：BCLC stage 0/A 肝癌第一線治療為肝切除術或無線射頻燒灼術（RFA）；兩者都能提供治癒機會。肝切除適合肝功能充足、結節單發或少數者；RFA 適合結節 ≤4 cm、切除禁忌者。

D. 經動脈栓塞化學治療（transcatheter arterial chemoembolization, TACE） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：經動脈栓塞化學治療（TACE）為中期肝癌（BCLC stage B）標準治療；早期肝癌應優先選擇有治癒潛力的根除性治療而非姑息性 TACE。

第 32 題　〔108-1 醫學三 第 16 題〕

50歲的B型肝炎男性病人，肝臟內有一顆8公分的肝細胞癌併有肝門靜脈主幹腫瘤栓塞（main portal vein tumor thrombosis），及多處肺部轉移。病人沒有肝硬化，肝臟沒有任何失代償現象，沒有黃 疸，沒有腹水。以下那一種治療最適合這位病人？

  • (A) 肝臟移植
  • (B) 手術切除
  • (C) 無線射頻燒灼術（radiofrequency ablation）
  • (D) 標靶治療（sorafenib）
詳解（答案 D）

A. 肝臟移植 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肝移植須符合 Milan criteria（單顆 ≤ 5 cm 或最多三顆 ≤ 3 cm）；本患者 8 cm 腫瘤已超出。更重要的是有肺部遠端轉移，為肝移植絕對禁忌症。

B. 手術切除 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肝門靜脈主幹栓塞為 major vascular invasion，是肝切除的相對禁忌症；加上肺部遠端轉移，手術無法根治且風險高。尤其遠端轉移會持續進展。

C. 無線射頻燒灼術（radiofrequency ablation） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：RFA（無線射頻燒灼術）適應症為 ≤ 3 cm 小肝癌；8 cm 腫瘤已超出有效治療範圍。有 major vascular invasion 與遠端轉移時，RFA 屬局部治療，無法改善預後。

D. 標靶治療（sorafenib） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Sorafenib 為 BCLC C 期晚期 HCC 的標準治療。患者具備 C 期特徵：major vascular invasion（肝門靜脈主幹栓塞）、遠端轉移（肺），且肝功能保留良好（Child-Pugh A）。SHARP trial 證實 sorafenib 相較 placebo 可延長整體存活期。

第 33 題　〔113-1 醫學三 第 21 題〕

一般而言，癌症的確診都需要病理切片。由於肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）有其特殊性， 所以國際上的診斷標準除了切片外，如果在影像學上有典型的特徵，也可以不必做肝臟切片就符合肝細胞癌 的診斷條件。下列何者情況即使沒有病理切片診斷，也符合肝細胞癌的診斷條件？

  • (A) 在脂肪肝的背景下，有一顆3公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中影像增強（arterial enhancement），靜 脈相中顯影劑沖失（venous washout）
  • (B) 肝硬化病人，不過沒有B型肝炎也沒有C型肝炎，有一顆5公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中影像增強 （arterial enhancement），靜脈相中顯影劑沖失（venous washout）
  • (C) B型肝炎帶原者沒有肝硬化，有一顆2公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相及靜脈相中，都具有影像增強 （arterial enhancement）
  • (D) 慢性C型肝炎病人併有肝硬化，有一顆4公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中無影像增強（no arterial enhancement），在靜脈相中為呈現影像強度降低（hypodense）
詳解（答案 B）

A. 在脂肪肝的背景下，有一顆3公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中影像增強（arterial enhancement），靜 脈相中顯影劑沖失（venous washout） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HCC（Hepatocellular Carcinoma）非侵入性診斷需建立在高風險背景。傳統準則（如 AASLD/EASL）強調需有 Liver Cirrhosis（肝硬化）或慢性 B/C 肝背景，單純脂肪肝背景之腫瘤若無肝硬化，通常仍需病理切片確認。

B. 肝硬化病人，不過沒有B型肝炎也沒有C型肝炎，有一顆5公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中影像增強 （arterial enhancement），靜脈相中顯影劑沖失（venous washout） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Liver Cirrhosis（肝硬化）患者中，≥1cm 腫瘤若影像具典型 APHE（Arterial Phase Hyperenhancement）與 Washout（沖失），符合 LI-RADS 5 診斷標準，可不經切片直接確診 HCC。

C. B型肝炎帶原者沒有肝硬化，有一顆2公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相及靜脈相中，都具有影像增強 （arterial enhancement） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：B 型肝炎帶原雖屬高風險，但 HCC 典型影像診斷需具備 APHE（Arterial Phase Hyperenhancement）與 Washout（沖失）。此選項描述靜脈相仍具有影像增強，不符 Washout 特徵，無法確診。

D. 慢性C型肝炎病人併有肝硬化，有一顆4公分的肝腫瘤，在電腦斷層動脈相中無影像增強（no arterial enhancement），在靜脈相中為呈現影像強度降低（hypodense） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HCC 影像診斷之核心特徵為 APHE（Arterial Phase Hyperenhancement）。本選項提到動脈相無影像增強（No arterial enhancement），不符合非侵入性診斷標準。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-2 醫學三 Q7 hepatocellular carcinoma

也考本考點的題目（13 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
106-1 醫學三 Q27 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）
106-1 醫學三 Q28 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）
108-1 醫學三 Q34 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）
112-2 醫學三 Q15 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）
115-1 醫學三 Q17 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 病毒性肝炎（Viral Hepatitis）
108-2 醫學三 Q33 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝硬化與門脈高壓（Liver Cirrhosis and Portal Hypertension）
109-2 醫學三 Q36 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝硬化與門脈高壓（Liver Cirrhosis and Portal Hypertension）
111-2 醫學三 Q23 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝硬化與門脈高壓（Liver Cirrhosis and Portal Hypertension）
107-2 醫學三 Q34 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝臟腫瘤與新生物（Liver Tumors and Neoplasms）
110-1 醫學三 Q75 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝臟腫瘤與新生物（Liver Tumors and Neoplasms）
111-2 醫學三 Q22 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝臟腫瘤與新生物（Liver Tumors and Neoplasms）
112-2 醫學三 Q22 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝臟腫瘤與新生物（Liver Tumors and Neoplasms）
114-2 醫學三 Q37 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝臟腫瘤與新生物（Liver Tumors and Neoplasms）

上消化道癌症（Upper Gastrointestinal Cancers）

★★ 穩定考點　考過 6/20 梯次：110-1、111-1、111-2、114-2、115-1、115-2

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 胃腺癌（Gastric adenocarcinoma）病理分類：依據 Lauren 分類可分為腸道型（Intestinal type）與瀰漫型（Diffuse type）〔110-1、111-2〕。
  • 腸道型胃腺癌：常以潰瘍性腫瘤（Ulcerative mass）呈現，好發於胃竇部（Antrum）及胃體（Body）；其致癌機制與幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, H. pylori）感染引起的慢性發炎級聯反應（Correa cascade）密切相關〔110-1、111-2、114-2〕。
  • 瀰漫型胃腺癌：好發族群較年輕，因上皮細胞粘著分子（E-cadherin）表達喪失導致細胞間黏附力下降；癌細胞易呈瀰漫性浸潤並增厚胃壁，形成皮革胃（Linitis plastica），好發於胃的賁門部（Cardia）〔110-1、111-2〕。
  • 庫肯勃氏瘤（Krukenberg's tumor）：特指帶有印戒細胞（Signet ring cell）的瀰漫型胃腺癌轉移至「卵巢（Ovary）」而非子宮（Uterus）〔111-2〕。
  • 膽管癌（Cholangiocarcinoma）解剖分類：依部位分為肝內型（Intrahepatic，佔 10%–20%）、肝門型（Perihilar / Klatskin tumor，佔 50%–60%）及遠端型（Distal，佔 20%–30%）〔111-1〕。
  • 膽管癌治療與風險：手術切除是唯一的根治性治療；不可切除或轉移病灶的標準輔助化療為吉西他濱（Gemcitabine）合併順鉑（Cisplatin）。其重要危險因子包括肝結石症（Hepatolithiasis）及原發性硬化性膽管炎（Primary sclerosing cholangitis, PSC），其中 PSC 患者終身罹癌風險高達 10%–15%〔111-1〕。
  • 局部胃腺癌治療原則：根治性手術為標準治癒手段。胃腺癌對放射治療敏感度低，單獨追加術後輔助放療或僅以放化療（Chemoradiotherapy）無法達到與手術相當的治癒率；術後輔助治療應採化療合併放療（INT-0116 試驗）〔111-2〕。
  • 晚期胃腺癌標靶治療：
  • 對於人類表皮生長因子受體2（HER-2/neu）高度表現（HER-2 over-expression）的轉移或復發胃癌，第一線化學治療合併抗 HER2 的曲妥珠單抗（Trastuzumab）可顯著延長整體存活期（ToGA 試驗：中位存活期 13.8 個月對比 11.1 個月，HR 0.73，p < 0.01, (p=0.0046)）〔111-2〕。
  • 合併貝伐單抗（Bevacizumab）治療並無法顯著延長存活期（AVAGAST 試驗），效益不明確〔111-2〕。
  • 胃淋巴瘤與胃腺癌之鑑別治療：胃淋巴瘤（Gastric lymphoma）約僅占胃惡性腫瘤之3%，其處置與胃腺癌迥異。原發性胃淋巴瘤中，瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL，約占45%至55%）發生率略高於胃黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤（約占35%至45%）；MALT淋巴瘤與H. pylori感染高度相關，可以除菌抗生素治療；若併有t(11;18)(q21;q21)易位，將產生API1與MALT1之融合蛋白（chimeric protein），此類病灶對除菌治療反應較差。胃DLBCL可為原生型（de novo）或由MALT淋巴瘤轉變而來，原生型多具生發中心B細胞特質，常見CD10及BCL-2陽性表現。〔115-2〕
  • 食道癌（Esophageal cancer）病理分類與特徵：
  • 食道鱗狀細胞癌（Esophageal squamous cell carcinoma, ESCC）：好發於食道中上段，主要危險因子為飲酒與吸菸，嚼食檳榔（Betel nut chewing）亦為明確危險因子；肥胖（Obesity）則與食道腺癌相關而非ESCC，ESCC之HER2 放大率較低〔115-1、115-2〕。
  • 食道腺細胞癌（Esophageal adenocarcinoma, EAC）：主要危險因子為慢性胃食道逆流（Chronic gastroesophageal reflux）與巴雷特氏食道（Barrett's esophagus），好發於食道下段，HER2/ERBB2 基因放大（HER2/ERBB2 amplification）比例高於 ESCC〔115-1〕。
  • 林區症候群（Lynch syndrome）與食道癌：Lynch syndrome 為 DNA 錯配修補基因（Mismatch repair genes）突變，主要增加多種腺癌風險，因此患者發生 EAC 的機率大於 ESCC〔115-1〕。
  • 致癌物與病變對應：埃及血吸蟲（Schistosoma haematobium）是誘發膀胱癌（Bladder cancer，特別是鱗狀細胞癌）的致癌因子；幽門螺旋桿菌（H. pylori）則是胃癌的致癌因子，與肺癌（Lung cancer）無關〔114-2〕。

⚠ 易混與陷阱

比較項目 / 易混考點 類型 A / 正確資訊 類型 B / 常考陷阱
胃腺癌 Lauren 分類 腸道型（Intestinal type）：好發於胃竇、胃體，常呈潰瘍狀，與 H. pylori 相關〔110-1、111-2〕 瀰漫型（Diffuse type）：好發於賁門，易浸潤呈皮革胃（Linitis plastica），與 E-cadherin 缺失相關〔110-1、111-2〕
胃癌卵巢轉移 庫肯勃氏瘤（Krukenberg's tumor）：胃癌細胞（常含 Signet ring cell）轉移至卵巢（Ovary）〔111-2〕 轉移至子宮（Uterus）（錯誤選項，非 Krukenberg 稱呼）〔111-2〕
胃癌標靶藥物效益 曲妥珠單抗（Trastuzumab）：合併化療可顯著延長 HER-2 陽性晚期胃癌存活期（OS 13.8 vs 11.1 個月，p < 0.01, (p=0.0046)）〔111-2〕 貝伐單抗（Bevacizumab）：合併化療並無顯著延長整體存活期的效益〔111-2〕
食道癌組織學 腺細胞癌（EAC）：與胃食道逆流、Lynch syndrome 相關，HER2 放大率較高〔115-1〕 鱗狀細胞癌（ESCC）：與吸菸、飲酒相關，HER2 放大率較低〔115-1〕
致癌物與病變關聯 H. pylori 誘發胃癌〔114-2〕；埃及血吸蟲 誘發膀胱鱗狀細胞癌〔114-2〕 H. pylori 誘發肺癌（錯誤敘述）〔114-2〕

也考本考點的題目（8 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
110-1 醫學三 Q40 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
111-2 醫學三 Q19 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
111-2 醫學三 Q38 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
115-1 醫學三 Q39 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
115-2 醫學三 Q15 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）
114-2 醫學三 Q1 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染（Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori Infection）
111-1 醫學三 Q20 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 膽道疾病（Biliary Tract Diseases）
115-2 醫學三 Q40 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 淋巴瘤（Lymphoma）

胰臟癌（Pancreatic Cancer）

★★ 穩定考點　考過 7/20 梯次：108-1、109-2、111-1、111-2、112-2、114-2、115-2

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 第四期胰臟癌之治療原則與靜脈栓塞風險：第四期（已發生遠端轉移）胰臟癌之標準治療為緩和性全身化學治療（Palliative systemic chemotherapy），而非手術切除合併輔助性化學治療；手術切除僅適用於局部無轉移之可切除疾病。此外，胰臟癌具高凝血傾向，會顯著增加靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism, VTE / Trousseau syndrome）之風險。〔115-2〕
  • 危險因子與遺傳傾向：
  • 抽菸（Smoking）是胰臟癌最重要的可修正環境危險因子，約有 20% 至 25% 的胰臟癌與抽菸有關，相對風險約為 1.5 至 2 倍。〔108-1〕
  • 僅有約 5% 至 10%（並非 80% 以上）的胰臟癌具有遺傳傾向（Genetic predisposition）。高風險基因包括先天 BRCA2 基因突變（Germline BRCA2 mutation，會顯著增加約 3.5 至 10 倍 的罹病風險）、STK11、p16/CDKN2A、PALB2 等。〔108-1、112-2〕
  • 慢性胰臟炎（Chronic pancreatitis）因長期組織發炎與纖維化，是公認的胰臟癌危險因子。〔112-2〕
  • 臨床症狀與表現：
  • 常見臨床症狀包括體重減輕（Weight loss）、黃疸（Jaundice）與背痛（Back pain，因腫瘤侵犯腹膜後神經叢或脊柱引起）。〔111-2〕
  • 胰臟癌因胰島素（Insulin）分泌不足，臨床上常引起高血糖（Hyperglycemia）；低血糖（Hypoglycemia）極為罕見，若出現低血糖應懷疑是少見的胰島素瘤（Insulinoma）。〔111-2〕
  • 位於胰臟頭部（Pancreatic head）的腫瘤相較於體部（Pancreatic body）與尾部（Pancreatic tail），因容易壓迫總膽管（Common bile duct）造成膽汁鬱積，故黃疸是其最具特異性的常見表現。〔114-2〕
  • 血清腫瘤標記 CA19-9 與 CEA：
  • 血清 CA19-9 與 CEA 的敏感度及陽性預測值有限，且易受良性疾病影響，因此不建議使用於一般人群的胰臟癌篩檢（Screening）。此外，CA19-9 升高並非診斷胰臟癌的必要條件，約有 15% 至 20% 的患者 CA19-9 呈現正常值，其早期敏感度僅約 50%。〔108-1〕
  • 手術前（Pre-operative）血清 CA19-9 值與病患的腫瘤分期（Stage）具高度相關性，數值越高通常表示腫瘤負荷大、分化程度差、分期越晚。〔108-1〕
  • 手術後（Post-operative）血清 CA19-9 值的變化與預後（Prognosis）密切相關：術後下降至正常值提示預後良好；若持續升高或再次升高則提示復發。〔108-1〕
  • 外科手術切除與預後：
  • 初診斷的胰臟癌中，僅有約 15% 至 20% 屬於局部無轉移可切除（Localized non-metastatic resectable）疾病，其餘約 30% 至 35% 屬局部晚期不可切除（Locally advanced unresectable），約 50% 已有遠處轉移（Distant metastasis）。〔109-2〕
  • 腫瘤若侵犯到上腸繫膜動脈（Superior mesenteric artery, SMA）超過 180 度，在臨床指引上即定義為無法手術切除。〔112-2〕
  • 手術切除後的預後仍差，5 年整體存活率（Overall survival, OS）約僅 20% 至 30%（近年最佳數據約為 25% 至 35%），且多數患者在術後 1 至 2 年 內會面臨復發。〔109-2〕
  • 病理切片檢驗中，約有 20% 至 35%（符合描述之「約 30%」）的手術病患仍有微觀殘存病變，即為 R1 切除（R1 resection），而 R0 完全切除（R0 resection）比例約為 60% 至 85%。〔109-2〕
  • 化學治療方案：
  • 術後輔助化學治療（Adjuvant chemotherapy）：是局部胰臟癌手術切除後的標準治療，標準療程為持續 6 個月。第三期臨床試驗（ESPAC-4 試驗）已證實，Gemcitabine 併用 Capecitabine 的輔助治療效果優於 Gemcitabine 單藥治療。〔109-2、111-1、112-2〕
  • 晚期及轉移性胰臟癌的一線治療（First-line therapy）：全身性化學治療（Systemic chemotherapy）應優先選擇組合式化學治療（Combination chemotherapy），其療效顯著優於 Gemcitabine 單一治療（單用 Gemcitabine 的患者一年存活率僅約 20%）：
    • Gemcitabine + Nab-paclitaxel（MPACT 試驗）：一年存活率提升至約 35%，整體存活期為 8.5 vs 6.7 個月。〔108-1、111-1〕
    • mFOLFIRINOX：一年存活率提升至約 48%，整體存活期為 11.1 vs 8.8 個月。〔108-1、111-1〕
  • 二線治療（Second-line therapy）：針對 Gemcitabine 治療失敗的晚期或轉移性胰臟癌，微脂體小紅莓/伊立替康（Liposomal irinotecan）併用 5-Fluorouracil (5-FU) 與 Leucovorin（NAPOLI-1 試驗）可顯著延長整體存活期（6.1 vs 4.2 個月），已獲得美國食品藥物管理局（FDA）核准通過。〔111-1〕

⚠ 易混與陷阱

臨床評估/治療項目 常見易混淆之錯誤觀念 正確之臨床與考題標準觀念
CA19-9 臨床定位 是診斷胰臟癌的必要條件，且適合用作常規篩檢工具 〔108-1〕 不推薦用於篩檢；升高非診斷必要條件，主要用於術前評估分期與術後監測復發 〔108-1〕
遺傳傾向比例 大約有 80% 以上的胰臟癌與基因遺傳傾向相關 〔108-1〕 遺傳傾向僅佔 5% 至 10%，但先天 BRCA2 基因突變者罹病風險確實會增加 〔108-1、112-2〕
腫瘤切除邊緣定義 R0 切除代表有微觀殘存病變；R1 切除代表無殘存病變 〔109-2〕 R0 為無殘存病變；R1 為微觀殘存病變（手術病理發現率約佔 20% 至 35%） 〔109-2〕
血管侵犯可切除性 腫瘤只要侵犯到上腸繫膜動脈（SMA）就一定可以進行切除手術 〔112-2〕 腫瘤若侵犯 SMA 超過 180 度，臨床上即定義為無法手術切除 〔112-2〕
術後輔助化療 手術切除後進行輔助化學治療無確定療效，不應進行 〔109-2、112-2〕 術後輔助化療是標準治療（持續 6 個月），可有效改善患者術後存活率 〔109-2、111-1、112-2〕
晚期一線化療選擇 組合式化學治療並未優於 Gemcitabine 單一藥物治療 〔111-1〕 組合式化療（FOLFIRINOX 或 Gemcitabine + Nab-paclitaxel）療效與存活率皆顯著優於單藥 Gemcitabine 〔111-1〕
血糖異常症狀 胰腺癌會導致胰島素分泌過多，常見症狀為低血糖 〔111-2〕 胰腺癌易致胰島素分泌不足而引起高血糖，低血糖在胰腺癌極為罕見 〔111-2〕
腫瘤位置症狀差異 體部與尾部之胰臟癌，相較於頭部胰臟癌更容易出現黃疸表現 〔114-2〕 頭部胰臟癌因鄰近並易壓迫總膽管，故黃疸相較於體尾部腫瘤更為常見 〔114-2〕

精選考題（3/5）

第 34 題　〔108-1 醫學三 第 21 題〕

關於胰臟癌的敘述，下列何者正確？

  • (A) 抽菸是胰臟癌的重要危險因子，約有20～25%的胰臟癌與抽菸有關
  • (B) 大約有80%以上的胰臟癌有遺傳傾向，如germline mutations：STK11 gene、BRCA2、 p16/CDKN2A、PALB2等
  • (C) 篩檢胰臟癌，血清學檢驗CA19-9及CEA都有相當不錯的敏感度及陽性預測值
  • (D) 晚期遠處轉移之胰臟癌的第一線治療為gemcitabine，使用此藥物治療，病患一年的存活率可達 70%
詳解（答案 A）

A. 抽菸是胰臟癌的重要危險因子，約有20～25%的胰臟癌與抽菸有關 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：抽菸是胰臟癌的重要可修正危險因子，約 20-25% 的胰臟癌與抽菸有關，相對風險約 1.5-2.0 倍。為胰臟癌患者中最主要的環境危險因子。

B. 大約有80%以上的胰臟癌有遺傳傾向，如germline mutations：STK11 gene、BRCA2、 p16/CDKN2A、PALB2等 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：遺傳傾向的胰臟癌佔比遠低於 80%，實際約 5-10%。雖然 BRCA2、PALB2、p16/CDKN2A、STK11 等基因確為高風險基因，但百分比大幅高估。

C. 篩檢胰臟癌，血清學檢驗CA19-9及CEA都有相當不錯的敏感度及陽性預測值 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：CA19-9 和 CEA 作為胰臟癌篩檢工具效能有限。CA19-9 早期敏感度約 50%，CEA 相關性更低；易受良性疾病影響，特異度不佳。適用於預後評估與監測，不適合篩檢。

D. 晚期遠處轉移之胰臟癌的第一線治療為gemcitabine，使用此藥物治療，病患一年的存活率可達 70% - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：晚期胰臟癌單用 gemcitabine 一年存活率約 20%。即使合併 nab-paclitaxel（MPACT trial）約 35%，或 FOLFIRINOX 約 48%，均遠低於 70%。選項數據過度樂觀。

第 35 題　〔109-2 醫學三 第 37 題〕

Localized non-metastatic resectable的pancreatic ductal adenocarcinoma，應考慮的治療為「外科切 除」。以下敘述中，何者正確？

  • (A) 大多數（約60%）初診斷的胰臟癌，皆屬於localized non-metastatic resectable disease
  • (B) 經過手術切除後，大多數病患預後良好，5年整體存活率大約為60%
  • (C) 手術病理檢驗發現約有30%病患仍有microscopic residual disease（即為R1 resection）
  • (D) 手術後的輔助性化學治療對病患的整體存活期並無助益，不應進行
詳解（答案 C）

A. 大多數（約60%）初診斷的胰臟癌，皆屬於localized non-metastatic resectable disease - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：初診斷胰臟癌中，可切除（resectable）者僅佔 15-20%；約 30-35% 屬局部晚期不可切除（locally advanced），50% 已有遠端轉移。60% 的比例嚴重高估。

B. 經過手術切除後，大多數病患預後良好，5年整體存活率大約為60% - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：R0 切除後 5 年整體存活率約 20-30%（近年最好的數據約 25-35%），遠低於 60%。胰臟癌預後仍差，多數患者術後 1-2 年內復發。

C. 手術病理檢驗發現約有30%病患仍有microscopic residual disease（即為R1 resection） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：胰臟癌手術 R1 resection（微觀殘存病）比例約 20-35%，符合選項「約 30%」的描述。R0 佔 60-85%，R1 佔 15-40%，是病理上常見的發現。

D. 手術後的輔助性化學治療對病患的整體存活期並無助益，不應進行 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：輔助性化學治療（gemcitabine 或 S-1）已是標準治療，多個臨床試驗（CONKO-001、JASPAC-01、ESPAC）證明可延長無病存活期與整體存活期，應進行。

第 36 題　〔112-2 醫學三 第 21 題〕

下列關於胰腺癌（pancreatic adenocarcinoma）之敘述何者錯誤？

  • (A) 先天BRCA2基因突變（germline BRCA2 mutation）者有較高罹病風險
  • (B) 慢性胰臟炎（chronic pancreatitis）是胰腺癌之危險因子
  • (C) 腫瘤若侵犯到上腸繫膜動脈（superior mesenteric artery）則無法手術切除
  • (D) 手術切除後進行輔助化學治療（adjuvant chemotherapy）無確定療效，並非標準治療方式
詳解（答案 D）

A. 先天BRCA2基因突變（germline BRCA2 mutation）者有較高罹病風險 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：先天 BRCA2 基因突變（germline BRCA2 mutation）會顯著增加胰腺癌風險（約 3.5-10 倍），此選項敘述正確。

B. 慢性胰臟炎（chronic pancreatitis）是胰腺癌之危險因子 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：慢性胰臟炎（chronic pancreatitis）因長期組織發炎與纖維化，是公認的胰腺癌危險因子，此選項敘述正確。

C. 腫瘤若侵犯到上腸繫膜動脈（superior mesenteric artery）則無法手術切除 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：根據臨床指引，腫瘤若侵犯上腸繫膜動脈（superior mesenteric artery, SMA）超過 180 度即定義為不可切除（unresectable）。

D. 手術切除後進行輔助化學治療（adjuvant chemotherapy）無確定療效，並非標準治療方式 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：輔助化學治療（adjuvant chemotherapy）如 FOLFIRINOX 已證實能改善術後存活率，是標準治療，選項敘述錯誤。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
108-1 醫學三 Q35 CA19-9 in pancreatic cancer
111-1 醫學三 Q38 pancreatic cancer chemotherapy

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
114-2 醫學三 Q17 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 黃疸與膽紅素代謝（Jaundice and Bilirubin Metabolism）
111-2 醫學三 Q21 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胰臟疾病（Pancreatic Diseases）
115-2 醫學三 Q19 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胰臟疾病（Pancreatic Diseases）

泌尿生殖系統癌症（Genitourinary Cancers）

★★ 穩定考點　考過 12/20 梯次：107-1、107-2、108-2、109-1、109-2、110-2、111-1、111-2、112-2、113-2、114-1、115-2

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 腎細胞癌（Renal Cell Carcinoma, RCC）病理分型：最常見的 RCC 組織型態為透亮細胞型（Clear cell type，約佔 70-80%），常與 VHL 基因突變相關；其次為乳突型（Papillary type，約佔 10-15%）；第三為難染細胞型（Chromophobe type，約佔 5-10%，源自集尿管之介在細胞，intercalated cell）。而嗜酸粒細胞瘤（Oncocytoma）為腎臟良性腫瘤，不屬於惡性 RCC。〔107-2、114-1〕
  • 轉移性腎細胞癌（Metastatic Renal Cell Carcinoma, mRCC）治療：第四期 RCC 對傳統化學治療（Chemotherapy，如 Doxorubicin、Gemcitabine、Vinblastine）幾乎無反應（反應率小於 10%，與 MDR1 基因高表現有關）。標準全身性治療以標靶治療（如二代 VEGFR 酪胺酸激酶抑制劑〔Tyrosine kinase inhibitor, TKI〕Axitinib，常與 Pembrolizumab 併用為第一線；或 Sunitinib、Sorafenib、Pazopanib）與免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint inhibitor，如 Pembrolizumab、Nivolumab、Atezolizumab）為主，亦可使用 mTOR 抑制劑（如 Everolimus、Temsirolimus）於 poor-risk 患者。〔109-2、112-2〕
  • 局限性腎細胞癌（第一、二期）治療：標準治療為根除性腎切除術（Radical nephrectomy）或局部腎切除術（Partial nephrectomy）。若患者腎功能不佳或為單顆腎臟，可依腫瘤大小與位置考慮腎元保留手術（Nephron-sparing surgery）。〔114-1〕
  • 腎細胞癌高鈣血症：RCC 合併高鈣血症（Hypercalcemia）時，病因可能為骨骼轉移，或因異位性副甲狀腺素產生所致之副腫瘤症候群（Paraneoplastic syndrome）。〔114-1〕
  • 去勢抗性攝護腺癌（Castration-Resistant Prostate Cancer, CRPC）治療：定義為血中睪固酮（Testosterone）已小於 50 ng/mL 但疾病仍進展。有效藥物包括第二代非固醇類抗雄激素（Next-generation non-steroidal anti-androgen, next-generation NSAA，如 Enzalutamide）、CYP17A1 抑制劑（Abiraterone acetate，需合併 Prednisone 阻斷腎上腺及腫瘤雄性素合成）、化療藥物紫杉烷類（Taxane，如 Docetaxel），以及自體細胞免疫療法 Sipuleucel-T。
    • 無效或缺乏證據之藥物：第一代非固醇類抗雄激素（First-generation non-steroidal anti-androgen, first-generation NSAA，如 Flutamide，患者已具抗藥性，僅用於激素敏感型攝護腺癌〔HSPC〕初始治療）；免疫治療 Pembrolizumab 對未經篩選的一般 mCRPC 族群缺乏明確存活效益（僅對少數帶有 TMB-H 或 dMMR/MSI-H 變異者有效）。〔108-2、112-2、113-2〕
    • 帶有 BRCA2 基因突變之 CRPC 患者，可考慮使用多聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（Poly-ADP Ribose Polymerase, PARP）抑制劑（如 Olaparib）以延長無惡化存活期。對於已合併骨轉移疼痛之患者，緩解疼痛（Pain control）等症狀控制之臨床意義，有時較單純降低 PSA 數值更具臨床意義。〔115-2〕
  • 攝護腺癌與 PSA 指標：攝護腺特異性抗原（Prostate specific antigen, PSA）大於 4 ng/mL 提示惡性可能。良性攝護腺肥大（Benign prostatic hypertrophy, BPH）或進行攝護腺切片（Prostate biopsy）後短暫發炎出血皆會導致 PSA 升高。但在進行根除性攝護腺切除（Radical prostatectomy）成功後，血中 PSA 應降至極低值，最不可能高於正常值。乳酸去氫酶（Lactate dehydrogenase, LDH）則非攝護腺癌適用指標。〔109-1、113-2〕
  • 膀胱癌病理與基因變異：原發性膀胱癌最常見的組織型為泌尿上皮癌（Urothelial carcinoma，約佔 90%）。低惡性度（Low-grade）膀胱癌常見 FGFR3 突變或基因融合；高惡性度（High-grade）及肌肉侵犯型膀胱癌常見 TP53 突變與 RB1 突變。〔111-1〕
  • 膀胱癌初診期別與治療：初診斷膀胱癌約 70-80% 屬非肌肉侵犯型膀胱癌（Non-muscle-invasive bladder cancer, NMIBC，又稱表淺型 Superficial type，含 Tis、Ta、T1），為最常見期別；肌肉侵犯型膀胱癌（Muscle-invasive bladder cancer, MIBC，T2 或以上）佔 20-30%（需根治性膀胱切除術併骨盆淋巴結廓清）；遠端轉移型最少（小於 10%），其中肝臟轉移極罕見（小於 1%）。針對高風險 NMIBC（如 T1、High-grade、原位癌 CIS），標準治療為經尿道膀胱腫瘤切除術（Transurethral resection of bladder tumor, TURBT）切除肉眼可見腫瘤後，灌注卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCG）以降低復發與進展風險。〔110-2、111-1〕
  • 睪丸生殖細胞瘤（Testicular Germ Cell Tumor）與化療：精原細胞瘤（Seminoma）對化療高度敏感，進展期使用 BEP（Bleomycin、Etoposide、Cisplatin）或 EP 方案，完全緩解率大於 95% 且多數可根治。甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein, AFP）與人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin, hCG）為睪丸癌特徵指數（AFP 升高見於卵黃囊瘤、胚胎癌等非精細胞瘤；hCG 升高見於絨毛膜癌與胚胎癌；LDH 則非特異性升高）。〔107-1、109-1〕
  • 睪丸癌治癒後長期副作用：接受 Cisplatin 化療會增加長期心毒性（高血壓、高血脂、代謝症候群、心血管事件）及第二個固態癌症風險；放射治療（Radiotherapy）亦會增加第二個固態癌症風險。接受高累積劑量 Etoposide 化療會增加 11q23 轉位的治療相關急性骨髓性白血病（t-AML）風險，但絕對風險僅為 1-5%（而非 80%）。〔111-2〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目/疾病 正確觀念與特徵 常考陷阱 / 錯誤選項
腎細胞癌組織型態 透亮細胞型最常見（70-80%）；乳突型次常見（10-15%）。 誤將乳突型列為最常見；誤將良性的嗜酸粒細胞瘤（Oncocytoma）列為惡性 RCC 分型。
轉移性腎細胞癌治療 以標靶（如二代 VEGFR 抑制劑 Axitinib）及免疫檢查點抑制劑為主。 傳統化學治療（如 Doxorubicin）對 RCC 幾乎無效（反應率小於 10%）。
去勢抗性攝護腺癌（CRPC） 血中睪固酮小於 50 ng/mL 但疾病進展；可用 Enzalutamide、Abiraterone、Docetaxel。 誤用第一代 NSAA（Flutamide，因已具抗藥性）；免疫治療 Pembrolizumab 對未篩選的 CRPC 缺乏明確證據。
膀胱癌初診期別 非肌肉侵犯型 / 表淺型（NMIBC）占大多數（70-80%）；遠端轉移型最少（小於 10%）。 錯誤敘述為「絕大多數已遠端轉移，NMIBC 最少」。
睪丸癌化療併發症 高劑量 Etoposide 增加 11q23 轉位之 t-AML 風險，但絕對風險僅約 1-5%。 將 Etoposide 誘發之 t-AML 絕對風險誇大至 80%。
腫瘤指數（PSA） 根除性攝護腺切除術後，PSA 應降至極低值（最不可能高於正常值）。 誤認為術後 PSA 仍會高於正常值；誤將 LDH 當作攝護腺癌的特異性指標（LDH 為非特異性，可用於睪丸癌等）。

精選考題（3/13）

第 37 題　〔114-1 醫學三 第 40 題〕

關於腎細胞癌（renal cell carcinoma）的敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 腎細胞癌最常見的組織型是乳突（papillary tumor）型
  • (B) 腎細胞癌合併高鈣血症，可能是骨骼轉移或是paraneoplastic症候群
  • (C) 對於第一期、第二期病人的標準治療是根除性（radical）或局部（partial）腎切除術 （nephrectomy）
  • (D) 對於第一期、第二期病人如果腎功能不佳或只有一顆腎臟，根據腎細胞癌的大小、位置，可以考慮 腎元保留（nephron-sparing）手術
詳解（答案 A）

A. 腎細胞癌最常見的組織型是乳突（papillary tumor）型 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：腎細胞癌最常見的組織型是清細胞癌（clear cell carcinoma），乳突型（papillary tumor）為第二常見。

B. 腎細胞癌合併高鈣血症，可能是骨骼轉移或是paraneoplastic症候群 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：腎細胞癌確實會因異位性副甲狀腺素產生（paraneoplastic syndrome）或骨骼轉移，導致高血鈣。此為常見合併症。

C. 對於第一期、第二期病人的標準治療是根除性（radical）或局部（partial）腎切除術 （nephrectomy） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：第一、二期腎細胞癌為局限期，標準治療為手術切除，包含根除性或局部腎切除術，以達成治癒。

D. 對於第一期、第二期病人如果腎功能不佳或只有一顆腎臟，根據腎細胞癌的大小、位置，可以考慮 腎元保留（nephron-sparing）手術 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：腎元保留手術（partial nephrectomy）是針對小型腫瘤、或腎功能不全/單腎病患的首選，能維持腎功能。

第 38 題　〔113-2 醫學三 第 39 題〕

攝護腺癌（prostate cancer）合併遠端轉移，病患血中睪固酮（testosterone）已經小於50 ng/mL，下列 何種藥物目前尚無明確證實有效的證據？

  • (A) abiraterone acetate + prednisone
  • (B) enzalutamide
  • (C) 化學治療的docetaxel
  • (D) 免疫治療的pembrolizumab
詳解（答案 D）

A. abiraterone acetate + prednisone - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。睪固酮已 < 50 ng/mL 代表病人屬去勢抗性攝護腺癌 (mCRPC, metastatic castration-resistant prostate cancer)。abiraterone acetate 為 CYP17 抑制劑，可進一步阻斷腎上腺與腫瘤內雄性素 (androgen) 合成，合併 prednisone 已於 COU-AA-301 / COU-AA-302 等試驗證實能延長整體存活，為 mCRPC 標準治療之一，屬「已明確證實有效」的藥物，故非本題答案。

B. enzalutamide - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。enzalutamide 為第二代雄性素受體拮抗劑 (androgen receptor antagonist)，於 AFFIRM、PREVAIL 等試驗證實能延長 mCRPC 病人整體存活，屬已明確證實有效的標準藥物，故非本題答案。

C. 化學治療的docetaxel - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。docetaxel 為紫杉烷類 (taxane) 化學治療藥物，TAX 327 試驗證實其可延長 mCRPC 病人存活，是去勢抗性階段化療的基石，屬已明確證實有效的藥物，故非本題答案。

D. 免疫治療的pembrolizumab - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：本選項為送分採計的答案。pembrolizumab 為 anti-PD-1 免疫檢查點抑制劑 (immune checkpoint inhibitor)，在攝護腺癌僅對少數帶有 TMB-H (high tumor mutational burden) 或 dMMR/MSI-H (mismatch repair deficient / microsatellite instability-high) 的病人有反應，對未經篩選的一般 mCRPC 族群缺乏明確的存活效益證據。題幹問「目前尚無明確證實有效」的藥物，正是 pembrolizumab，故為本題正解。

第 39 題　〔111-1 醫學三 第 40 題〕

關於膀胱癌的敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 原發性膀胱癌最常見的組織型是泌尿上皮癌
  • (B) 低惡性度（low-grade）膀胱癌常見的基因變異是FGFR3突變或基因融合；高惡性度（high-grade）膀胱癌常 見的基因變異是TP53突變、RB1突變
  • (C) 剛發現時，絕大多數的膀胱癌都已經遠端轉移，其次是平滑肌肉層侵犯（muscle-invasive）膀胱癌、非平滑 肌肉層侵犯（non-muscle-invasive）膀胱癌最少
  • (D) 對於高風險（例如：T1腫瘤、high-grade、CIS）的非平滑肌肉層侵犯（non-muscle-invasive）膀胱癌，使用 經尿道膀胱腫瘤切除術切除所有肉眼可見的腫瘤後，膀胱灌注BCG可以減少復發的機會
詳解（答案 C）

A. 原發性膀胱癌最常見的組織型是泌尿上皮癌 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：泌尿上皮癌（urothelial carcinoma）佔原發性膀胱癌約 90%，是最常見的組織型。其次為腺癌、鱗狀細胞癌等。

B. 低惡性度（low-grade）膀胱癌常見的基因變異是FGFR3突變或基因融合；高惡性度（high-grade）膀胱癌常 見的基因變異是TP53突變、RB1突變 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：基因變異敘述準確。Low-grade NMIBC 常見 FGFR3 突變或融合；high-grade/MIBC 常見 TP53、RB1 突變，符合膀胱癌分子分型特徵。

C. 剛發現時，絕大多數的膀胱癌都已經遠端轉移，其次是平滑肌肉層侵犯（muscle-invasive）膀胱癌、非平滑 肌肉層侵犯（non-muscle-invasive）膀胱癌最少 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：敘述完全顛倒。初診膀胱癌約 70-75% 為 NMIBC（最常見）、20-25% 為 MIBC、<10% 遠端轉移（最少）。選項說「絕大多數遠端轉移」且「NMIBC 最少」皆錯誤。

D. 對於高風險（例如：T1腫瘤、high-grade、CIS）的非平滑肌肉層侵犯（non-muscle-invasive）膀胱癌，使用 經尿道膀胱腫瘤切除術切除所有肉眼可見的腫瘤後，膀胱灌注BCG可以減少復發的機會 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：TURBT（經尿道膀胱腫瘤切除術）完全切除後加膀胱灌注 BCG 是高危 NMIBC 標準治療，能明顯減少復發與肌肉層侵犯進展風險。T1、high-grade、CIS 皆屬高危。

本考點其他考題（10 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-1 醫學三 Q44 chemo-curable malignancy
107-2 醫學三 Q37 renal cell carcinoma histology
108-2 醫學三 Q36 castration-resistant prostate cancer
109-1 醫學三 Q36 tumor markers
109-2 醫學三 Q38 metastatic renal cell carcinoma treatment
110-2 醫學三 Q40 bladder cancer staging at diagnosis
111-2 醫學三 Q40 testicular germ cell tumor survivorship
112-2 醫學三 Q40 renal cell carcinoma systemic therapy
113-2 醫學三 Q40 PSA elevation
115-2 醫學三 Q37 castration-resistant prostate cancer

婦科癌症（Gynecologic Cancers）

★★ 穩定考點　考過 8/20 梯次：106-2、108-1、108-2、109-1、111-2、112-1、113-1、115-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 子宮頸癌（Cervical Cancer）的致病機轉與流行病學：
  • 人類乳突病毒（Human Papilloma Virus, HPV）的第 16 型與第 18 型為高致癌風險型別（High-risk strains），與約 70% 的子宮頸癌密切相關；在性行為前接受 HPV 疫苗注射可減少此兩型感染，進而降低子宮頸發育不良（Dysplasia）或子宮頸上皮內贅瘤（Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN）的發生率〔108-1、115-1〕。
  • HPV 基因體在導致上皮細胞癌化的過程中，會嵌入（Integrate）宿主細胞的去氧核醣核酸（DNA），此整合步驟為癌化的關鍵，而非僅以游離狀態（Episomal form）存在〔115-1〕。
  • HPV 的主要致癌蛋白為 E6 與 E7（非 E8）；E6 會降解宿主細胞的 p53 蛋白，E7 則會使網膜母細胞瘤蛋白（Retinoblastoma Protein, Rb）失活，兩者共同導致細胞週期調控異常〔108-1、115-1〕。
  • 子宮頸癌的高發生率地域包括南美洲、加勒比海及東南亞；少數與 HPV 無關的子宮頸癌（HPV-negative cervical cancers）多發生於老年女性，而非年輕女性〔108-1、115-1〕。
  • 子宮體癌（Uterine Body Cancer）與微生物關聯性：
  • 子宮癌通常指子宮體癌，以子宮內膜癌（Endometrial Cancer）最常見，致病主因與肥胖、雌激素過度刺激或基因突變相關，幾乎不涉及病毒感染（微生物與子宮體癌關聯性極低）〔106-2〕。
  • 相較之下，幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）與胃癌（Gastric Cancer）、人類疱疹病毒第八型（Human Herpesvirus Type 8, HHV-8 / KSHV）與卡波氏肉瘤（Kaposi’s Sarcoma）、EB 病毒（Epstein-Barr Virus, EBV）與霍金氏淋巴癌（Hodgkin’s Lymphoma）皆有極高致病關聯性〔106-2〕。
  • 子宮頸癌臨床分期與預後：
  • 根據國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期，腫瘤侷限於子宮頸為第一期（Stage I），其 5 年存活率約 80% 至 90%（預後最佳）〔112-1〕。
  • 侵犯骨盆腔側壁（Pelvic side wall）或陰道下三分之一屬於第三期（Stage III）；其中，侵犯陰道下三分之一為 Stage IIIA（5 年存活率約 40%），侵犯骨盆側壁為 Stage IIIB（5 年存活率約 30%）〔108-1、112-1〕。
  • 侵犯至膀胱（Bladder）或直腸（Rectum）黏膜屬於 Stage IVA，此時腫瘤已侵犯鄰近器官，其 5 年存活率下降至約 15% 至 20%，是預後最差的臨床狀況〔112-1〕。
  • 卵巢轉移性腫瘤（Krukenberg Tumor）：
  • 組織學特徵為轉移性戒指細胞癌（Signet-ring cell carcinoma）浸潤及密集的纖維間質增生，常導致雙側卵巢腫大。其最常見的原發部位為胃（Stomach，佔 70% 以上），其次為大腸（Colon，佔 10% 至 15%），乳房（Breast，特別是浸潤性小葉癌 Invasive lobular carcinoma，佔 5% 至 10%）也是重要原發來源。肺（Lung）癌轉移至卵巢罕見，且不具備上述典型病理特徵，並非典型原發部位〔108-2〕。
  • 卵巢癌（Ovarian Cancer）遺傳基因與治療：
  • 遺傳基因變異中，BRCA1 突變帶原者的終身卵巢癌風險最高（約 35% 至 45%），診斷年齡較年輕（約 50 至 60 歲）；BRCA2 突變帶原者終身卵巢癌風險約 10% 至 20%（主要與乳癌相關）；MSH2（與林奇綜合症 Lynch syndrome 相關）與 CHK2 基因突變對卵巢癌風險的影響甚微〔109-1〕。
  • 卵巢上皮細胞癌（Epithelial Ovarian Cancer）在減積手術（Debulking Surgery）中，理想切除（Optimal resection）的定義為手術後殘餘腫瘤最大直徑小於 1 公分；若殘餘腫瘤直徑大於等於 1 公分則定義為不理想切除（Suboptimal resection）〔113-1〕。
  • 術後輔助化學治療（Adjuvant Chemotherapy）的金標準第一線合併用藥為紫杉醇（Paclitaxel）搭配卡鉑（Carboplatin）；此外，組織學分級（Histologic grade）反映細胞分化程度，與疾病侵襲性及患者總生存率（Overall Survival）等預後高度相關〔113-1〕。
  • 子宮內膜癌的危險因子與保護因子：
  • 危險因子包括：肥胖（脂肪組織經芳香環酶 Aromatase 將雄烯二酮 Androstenedione 轉換為雌酮 Estrone，造成無黃體素對抗的雌激素刺激 Unopposed estrogen）；乳癌治療藥物泰莫西芬（Tamoxifen）（對乳房有抗雌激素效果，但對子宮內膜具部分激動劑 Partial agonist 作用而促進增生，增加子宮內膜癌風險約 2 至 3 倍）；以及單獨使用雌激素（Estrogen）治療停經後症候群〔109-1〕。
  • 保護因子：黃體素（Progestin）能抑制雌激素誘導的內膜細胞增殖，使內膜轉變為分泌期型態，可用於治療與預防內膜增生，因此非危險因子〔109-1〕。
  • 妊娠滋養細胞疾病（Gestational Trophoblastic Disease, GTD）：
  • 侵襲性滋養層細胞疾病（Invasive Trophoblastic Disease）是否需接受多種化學藥物組合治療（如 EMA-CO 療法）是依據 FIGO 評分系統（總分大於等於 7 分為高危險）。高危險因子包括：腦部轉移（得 8 分）、肝臟轉移（得 8 分）及懷孕 4 個月後才發生此疾病（病程大於 4 個月）〔111-2〕。
  • 肺部轉移在 FIGO 評分系統中僅得 1 分，不屬於高危險因子，預後相對較好，通常僅需接受單一化學藥物（如氨甲蝶呤 Methotrexate）治療即可，不須多藥組合治療〔111-2〕。

⚠ 易混與陷阱

比較項目 / 蛋白 作用宿主蛋白 致癌機轉與臨床效應 常考陷阱
HPV E6 蛋白 作用於 p53 蛋白 使 p53 蛋白降解，導致細胞週期失控 〔108-1、115-1〕 易混淆為作用於 Rb；或將 E8 誤認為致癌因子（E8 非致癌因子）
HPV E7 蛋白 作用於 Rb 蛋白 使 Rb 蛋白失活，導致細胞週期失控 〔108-1、115-1〕 易混淆為作用於 p53；或將 E8 誤認為致癌因子（E8 非致癌因子）
物質 / 藥物名稱 對子宮內膜之作用機轉 對子宮內膜癌風險之影響 臨床應用 / 角色 〔109-1〕
單獨使用雌激素 (Estrogen) 持續刺激子宮內膜細胞增殖 (Unopposed estrogen) 增加風險 (危險因子) 治療停經後症候群時必須併用黃體素以保護內膜
泰莫西芬 (Tamoxifen) 在子宮內膜具部分激動劑 (Partial agonist) 作用 增加風險 (風險增加約 2 至 3 倍) 用於乳癌治療，但需監測子宮內膜狀況
黃體素 (Progestin) 抑制雌激素誘導的增殖，使內膜轉為分泌期型態 降低風險 (保護因子) 用於不孕症治療、預防與治療子宮內膜過度增生
卵巢轉移瘤原發部位 佔比與病理特徵 是否為 Krukenberg Tumor 典型來源 〔108-2〕
胃 (Stomach) 佔 70% 以上，為最常見原發部位。 是 (典型原發部位，戒指細胞腺癌轉移)
大腸 (Colon) 佔 10% 至 15%，為第二常見原發部位。 是 (典型原發部位，結直腸腺癌轉移)
乳房 (Breast) 佔 5% 至 10%，以浸潤性小葉癌為主。 是 (典型原發部位，非消化道來源)
肺 (Lung) 極罕見轉移至卵巢，且無戒指細胞及間質反應特徵。 否 (國考常考的非典型/干擾選項)
滋養層細胞轉移部位 FIGO 評分點數 風險歸類 治療策略選擇 〔111-2〕
肺部轉移 (Lung) 1 分 低危險因子 預後較好，可使用單一化學藥物 (如 Methotrexate) 治療
腦部轉移 (Brain) 8 分 高危險因子 (總分大於等於 7 分) 預後較差，必須使用多種化學藥物組合治療 (如 EMA-CO)
肝臟轉移 (Liver) 8 分 高危險因子 (總分大於等於 7 分) 預後較差，必須使用多種化學藥物組合治療 (如 EMA-CO)

精選考題（3/8）

第 40 題　〔115-1 醫學三 第 38 題〕

子宮頸癌（cervical cancer）的發生與 human papilloma virus（HPV）有十分密切的關係。下列敘述何者 最適當？

  • (A) HPV16 和 HPV18 是子宮頸癌發生相關的 high-risk strains
  • (B) 8-kb 的 HPV 基因體在導致上皮細胞癌化過程中均呈 episomal form，不會嵌入宿主細胞的 DNA
  • (C) HPV 的 E7 及 E8 基因，分別作用在宿主細胞的 RB 及 p53，導致細胞週期調控的異常
  • (D) 少數的子宮頸癌與 HPV 無關（所謂的 HPV-negative cervical cancers），多發生於年輕的女性
詳解（答案 A）

A. HPV16 和 HPV18 是子宮頸癌發生相關的 high-risk strains - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HPV16與HPV18是約70%子宮頸癌的最常見高致癌風險型別，其致癌機轉涉及E6/E7癌蛋白，影響細胞週期調控。

B. 8-kb 的 HPV 基因體在導致上皮細胞癌化過程中均呈 episomal form，不會嵌入宿主細胞的 DNA - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：HPV基因體在癌化過程中會嵌入宿主細胞DNA，此整合為癌化的關鍵步驟，而非僅限於episomal form。

C. HPV 的 E7 及 E8 基因，分別作用在宿主細胞的 RB 及 p53，導致細胞週期調控的異常 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：HPV E7基因作用於RB蛋白，E6基因作用於p53蛋白，導致細胞週期失控。選項提及E8基因錯誤。

D. 少數的子宮頸癌與 HPV 無關（所謂的 HPV-negative cervical cancers），多發生於年輕的女性 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：少數HPV陰性子宮頸癌多見於老年女性，而非年輕女性，此敘述與流行病學觀察不符。

第 41 題　〔112-1 醫學三 第 36 題〕

子宮頸癌治療預後常跟原發腫瘤之侵犯位置與侵犯周邊器官有關，下列何者臨床狀況，其5年預後最差？

  • (A) 子宮頸癌只侵犯到子宮頸區域
  • (B) 子宮頸癌侵犯到陰道之下1/3區域
  • (C) 子宮頸癌侵犯到骨盆側壁（pelvic side wall）
  • (D) 子宮頸癌侵犯到膀胱區域
詳解（答案 D）

A. 子宮頸癌只侵犯到子宮頸區域 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：FIGO（International Federation of Gynecology and Obstetrics）分期 Stage I 為腫瘤侷限於子宮頸，5 年存活率（5-year survival rate）約 80-90%，為預後最佳者。

B. 子宮頸癌侵犯到陰道之下1/3區域 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：子宮頸癌侵犯到陰道之下 1/3 屬於 Stage IIIA，5 年存活率約 40%。預後較 Stage I、II 差，但優於已侵犯至骨盆側壁或鄰近器官者。

C. 子宮頸癌侵犯到骨盆側壁（pelvic side wall） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：侵犯到骨盆側壁（pelvic side wall）屬於 Stage IIIB，5 年存活率約 30%。雖屬晚期，但尚未擴散至遠端或侵犯膀胱/直腸，預後優於 Stage IVA。

D. 子宮頸癌侵犯到膀胱區域 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：侵犯到膀胱（bladder）或直腸黏膜屬於 Stage IVA。此時腫瘤已侵犯鄰近器官，5 年存活率下降至約 15-20%，是選項中預後最差的臨床狀況。

第 42 題　〔113-1 醫學三 第 37 題〕

一位45歲婦女因下腹部疼痛，至醫院就診，後經診斷為卵巢上皮細胞癌（epithelial ovarian cancer）， 關於卵巢上皮細胞癌治療之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) optimal resection定義為腫瘤切除手術後，殘餘腫瘤直徑介於1到2公分之間
  • (B) BRCA1或BRCA2可能與卵巢上皮細胞癌發生有關
  • (C) paclitaxel和carboplatin是卵巢上皮細胞癌常用的有效輔助性化學藥物
  • (D) histologic grade與預後相關
詳解（答案 A）

A. optimal resection定義為腫瘤切除手術後，殘餘腫瘤直徑介於1到2公分之間 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：在卵巢癌減積手術（Debulking Surgery）中，Optimal Resection（理想切除）定義為殘餘腫瘤直徑 < 1 cm。若殘餘腫瘤 ≥ 1 cm 則稱為 Suboptimal。

B. BRCA1或BRCA2可能與卵巢上皮細胞癌發生有關 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：BRCA1 與 BRCA2 基因突變與遺傳性乳癌及卵巢上皮細胞癌（HBOC）有強烈相關，約 15% 卵巢癌患者帶有此突變。

C. paclitaxel和carboplatin是卵巢上皮細胞癌常用的有效輔助性化學藥物 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Paclitaxel（Taxol）加上 Carboplatin 的合併療法是目前卵巢上皮細胞癌術後輔助化療（Adjuvant Chemotherapy）的金標準第一線用藥。

D. histologic grade與預後相關 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Histologic Grade（組織學分級）反映腫瘤細胞的分化程度，與疾病的侵襲性、對化療的反應及患者總生存率（Overall Survival）等預後高度相關。

本考點其他考題（5 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-2 醫學三 Q60 microbial oncogenesis
108-1 醫學三 Q41 cervical cancer
109-1 醫學三 Q41 hereditary ovarian cancer BRCA
109-1 醫學三 Q42 endometrial cancer risk factors
111-2 醫學三 Q36 invasive trophoblastic disease risk

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
108-2 醫學三 Q41 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 食道與胃部癌症（Esophageal and Gastric Cancers）

頭頸癌（Head and Neck Cancer）

★★ 穩定考點　考過 5/20 梯次：106-2、107-2、109-1、109-2、112-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 30 歲男性若出現流鼻血 4 週且伴隨左側下頜角無痛、固定且堅硬的腫塊時，在台灣應高度懷疑鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma, NPC）。此階段最適當的診斷步驟是直接進行纖維內視鏡檢查（Fiberoscopy）與鼻咽部的生檢（Biopsy），以尋找並確診原發病灶。〔106-2〕
  • 面對疑似惡性轉移的頸部腫塊，應避免貿然直接進行切除生檢（Excisional Biopsy），否則會破壞解剖層次並造成腫瘤擴散（Tumor Seeding），增加日後局部復發率與後續治療難度。〔106-2〕
  • 細針穿刺（Fine Needle Aspiration, FNA）與淋巴結超音波（Lymph Node Ultrasound）在懷疑鼻咽癌的診斷路徑中僅具輔助性質，前者診斷效率不及直接對鼻咽原發部位進行內視鏡生檢，後者則多用於評估淋巴結形態、導引穿刺或評估癌症分期，無法提供確診所需的病理診斷證據。〔106-2〕
  • 口咽部鱗狀上皮癌（Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma, OPSCC）的經典主要危險因子包括吸菸（Tobacco Smoking）與喝酒（Alcohol），兩者具有協同作用；另一重要病毒危險因子為人類乳突病毒（Human Papillomavirus, HPV）感染，特別是高危型 HPV-16（約佔 HPV 相關口咽癌的 90% 以上）與 HPV-18。近年西方國家口咽癌發生率上升即與 HPV 感染增加密切相關。〔107-2、109-1、112-1〕
  • Epstein-Barr 病毒（Epstein-Barr Virus, EBV）主要與鼻咽癌（尤其是未分化型鼻咽癌）的發生強烈相關，臨床上可透過檢測血清 EBV DNA 濃度來進行篩檢與監測復發；EBV 在口咽部鱗狀上皮癌中的角色極其有限。〔107-2、112-1〕
  • 人類乳突病毒相關的口咽癌與人類乳突病毒不相關的口咽癌相比，其預後較好。HPV 相關的口咽癌對於放射治療（Radiotherapy）與化學治療（Chemotherapy）的反應較佳，敏感度與存活率皆優於 HPV 不相關者，AJCC 第八版因此將兩者分開分期。〔109-1、112-1〕
  • 早期頭頸癌患者在接受治療後，受多中心癌變的領域癌化（Field Cancerization）效應影響，後續仍有可能在頭頸部其他部位、肺部或食道出現第二原發癌症（Second Primary Cancer）。〔109-1〕
  • 晚期頭頸癌的有效藥物治療包含化學治療（例如以鉑類為基礎的化學治療合併 5-FU (Platinum-based Chemotherapy + 5-FU)）與標靶治療（例如針對表皮生長因子受體 (Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR) 的單株抗體 Cetuximab）。〔109-1〕
  • 早期喉癌（Laryngeal Cancer，T1-T2，N0）是器官保留策略的經典適應症，可單獨以放射治療達到保留發聲功能的目的，5 年生存率可達 85%-90%。相較之下，早期口頰癌（Buccal Cancer）、舌癌（Tongue Cancer）與唾液腺癌（Salivary Gland Cancer）則以手術切除為首選，放射治療非此類癌症器官保留的首選策略。〔109-2〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 HPV 相關口咽癌 HPV 不相關口咽癌 EBV 相關鼻咽癌
主要致病病毒 人類乳突病毒（以 HPV-16、HPV-18 為主）〔107-2、112-1〕 無特定病毒（主要由菸、酒所致）〔107-2、112-1〕 Epstein-Barr 病毒（EBV，尤其未分化型）〔107-2、112-1〕
預後與放化療敏感度 預後較佳，對放化療敏感度與反應較高〔109-1、112-1〕 預後較差，對放化療敏感度與反應較低〔109-1、112-1〕 對放化療亦具高度敏感性（不適用此預後對比）〔106-2〕
臨床監測與篩檢指標 - - 血清 EBV DNA 濃度（篩檢與監測復發）〔112-1〕


癌症種類 早期首選治療方式 器官保留之放射治療適用性（如保留功能）
喉癌（Laryngeal Cancer） 放射治療（早期 T1-T2, N0 可單獨放療）〔109-2〕 適用（5 年生存率達 85%-90%，可保留聲音功能）〔109-2〕
口頰癌（Buccal Cancer） 手術切除為主〔109-2〕 不適用（放療主要為進階或無法手術時的選項）〔109-2〕
舌癌（Tongue Cancer） 通常需部分舌切除手術〔109-2〕 不適用（放療對舌部的吞嚥、言語功能損傷風險高）〔109-2〕
唾液腺癌（Salivary Gland Cancer） 外科切除腺體與淋巴清廓〔109-2〕 不適用（放療僅作為術後輔助或無法切除時使用）〔109-2〕


診斷處置方式 臨床角色與適用時機 潛在風險與限制
鼻咽部內視鏡及生檢 首選診斷方式。當患者有流鼻血等臨床線索且懷疑鼻咽癌時，能最快取得病理確診。〔106-2〕 具輕度侵襲性，但為確立診斷及後續治療計畫之核心。
切除生檢（Excisional Biopsy） 頸部腫塊診斷之禁忌。僅在所有原發部位檢查與穿刺皆無結果時才考慮。〔106-2〕 會破壞解剖層次並造成腫瘤擴散（Tumor Seeding），增加局部復發風險與治療難度。〔106-2〕
細針穿刺（FNA） 輔助診斷。侵襲性低，可快速評估腫塊性質。〔106-2〕 診斷效率不及直接由鼻咽原發部位取得切片。〔106-2〕
淋巴結超音波 輔助工具。觀察淋巴結形態、引導穿刺或評估癌症分期。〔106-2〕 僅具輔助性質，無法提供確診所需的病理學證據。〔106-2〕

精選考題（3/5）

第 43 題　〔109-1 醫學三 第 35 題〕

下列關於頭頸癌的敘述何者錯誤？

  • (A) 在西方國家，人類乳突病毒（human papilloma virus）與口咽部（oropharynx）頭頸癌的發生率 增加有關
  • (B) 人類乳突病毒相關的頭頸癌與人類乳突病毒不相關的頭頸癌比較，預後較差
  • (C) 早期頭頸癌治療後，有可能在頭頸其他部位、肺部、食道出現第二原發（second primary）癌症
  • (D) 晚期頭頸癌有效的藥物治療，包括化學治療、標靶治療
詳解（答案 B）

A. 在西方國家，人類乳突病毒（human papilloma virus）與口咽部（oropharynx）頭頸癌的發生率 增加有關 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HPV（human papillomavirus）與西方國家 oropharyngeal cancer 升高的關聯是確定事實。近幾十年 HPV 相關的 oropharyngeal cancer 發生率明顯升高，此為教科書公認知識。

B. 人類乳突病毒相關的頭頸癌與人類乳突病毒不相關的頭頸癌比較，預後較差 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HPV 相關的頭頸癌預後應為「較好」而非「較差」。HPV+ oropharyngeal cancer 對放化療反應更佳，敏感度與存活率均優於 HPV− 腫瘤，是國考必考的臨床區別。

C. 早期頭頸癌治療後，有可能在頭頸其他部位、肺部、食道出現第二原發（second primary）癌症 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：早期頭頸癌治療後確有發展第二原發癌症的風險。Field cancerization 理論支持多中心癌變可能；肺、食道為常見部位，此敘述正確。

D. 晚期頭頸癌有效的藥物治療，包括化學治療、標靶治療 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：晚期頭頸癌確實應用化學治療（platinum-based chemotherapy + 5-FU）及標靶治療（如 cetuximab 標靶 EGFR），兩者均為有效藥物治療選項。

第 44 題　〔106-2 醫學三 第 40 題〕

一30歲男子因流鼻血4週求診。理學檢查顯示左邊submanibular angle有一firm、non-tender and fixed mass， 該腫塊沒有局部感染之徵候，在這個階段最適當的檢查為何？

  • (A) 淋巴結超音波
  • (B) 切除生檢（excisional biopsy）
  • (C) 細針穿刺（fine needle aspiration）
  • (D) fiberoscopic檢查和鼻咽部的生檢
詳解（答案 D）

A. 淋巴結超音波 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Ultrasound (超音波) 可協助觀察 Lymph node (淋巴結) 的形態、長寬比及皮質厚度，但在已有流鼻血症狀且懷疑惡性腫瘤轉移的情況下，超音波僅具輔助性質。診斷的關鍵在於尋找原發部位，超音波多用於引導穿刺或評估淋巴結分期，無法提供此階段最需要的病理診斷證據。

B. 切除生檢（excisional biopsy） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Excisional biopsy (切除生檢) 在診斷疑似惡性轉移的頸部腫塊時應極為慎重。若腫塊來自 Nasopharyngeal carcinoma (鼻咽癌) 等頭頸部癌症，貿然切開會破壞解剖層次並造成 Tumor seeding (腫瘤擴散)，不僅增加日後局部復發的風險，也會大幅增加後續治療的困難度，通常僅在所有原發部位檢查與穿刺皆無果時才考慮。

C. 細針穿刺（fine needle aspiration） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Fine needle aspiration (細針穿刺) 雖然侵襲性低且能快速評估腫塊性質，但在高度懷疑 Nasopharyngeal carcinoma (鼻咽癌) 的情況下，臨床路徑首重尋找 Primary site (原發部位)。由於流鼻血是強烈的臨床暗示，直接由鼻咽部取得切片通常比淋巴結穿刺更具診斷效率，因此在此階段應先進行內視鏡評估。

D. fiberoscopic檢查和鼻咽部的生檢 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：病患為 30 歲男性，出現持續流鼻血且伴隨頸部 Firm (堅硬)、Fixed (固定) 的無痛腫塊，在台灣必須高度懷疑 Nasopharyngeal carcinoma (鼻咽癌)。鼻咽癌常見的初發表現即為頸部淋巴結轉移（尤其是 Level II 或 Level V），透過 Fiberoscopy (纖維內視鏡) 直接檢查鼻咽部並進行 Biopsy (生檢) 是確診的首選。找出原發病灶不僅能確立診斷，更能協助後續的精確分期與制定非手術治療（如放射線治療或同步化放療）計畫。

第 45 題　〔112-1 醫學三 第 43 題〕

關於頭頸癌與病毒感染的相關敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 與口咽癌（oropharyngeal cancer）發生有關的病毒是human papilloma virus 16（HPV 16）
  • (B) human papilloma virus（HPV）感染與西方國家口咽癌（oropharyngeal cancer）發生率上升相關
  • (C) human papilloma virus（HPV）相關的口咽癌（oropharyngeal cancer）較HPV不相關的口咽癌預後較差
  • (D) 與鼻咽癌（nasopharyngeal cancer）發生有關的病毒是Epstein-Barr virus（EBV）
詳解（答案 C）

A. 與口咽癌（oropharyngeal cancer）發生有關的病毒是human papilloma virus 16（HPV 16） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HPV 16（Human Papillomavirus type 16）是與 Oropharyngeal Cancer（口咽癌）最密切相關的高風險型病毒，約佔 HPV 相關口咽癌的 90% 以上。

B. human papilloma virus（HPV）感染與西方國家口咽癌（oropharyngeal cancer）發生率上升相關 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：近年西方國家口咽癌發生率上升主因是 HPV 感染增加，而非傳統的菸酒因素；此現象在美國及北歐尤其明顯。

C. human papilloma virus（HPV）相關的口咽癌（oropharyngeal cancer）較HPV不相關的口咽癌預後較差 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HPV 相關的口咽癌對 Radiotherapy（放射線治療）及 Chemotherapy（化學治療）反應較好，預後顯著優於 HPV 不相關（菸酒誘發）者。AJCC 第八版因此將兩者分開分期。

D. 與鼻咽癌（nasopharyngeal cancer）發生有關的病毒是Epstein-Barr virus（EBV） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：EBV（Epstein-Barr Virus）與 Nasopharyngeal Carcinoma（鼻咽癌，尤其是未分化型 NPC）有強烈相關，血清 EBV DNA 濃度可用於篩檢與監測復發。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-2 醫學三 Q36 oropharyngeal scc risk
109-2 醫學三 Q42 head and neck cancer organ-preserving radiotherapy

黑色素瘤（Malignant Melanoma）

★ 偶考　考過 3/20 梯次：108-2、113-2、114-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 亞洲人（東方病患，如台灣、日本、中國）最常見的皮膚惡性黑色素細胞癌（Malignant Melanoma）型態為肢端小痣型（Acral Lentiginous Melanoma），約占50%至60%，好發於手掌、足蹠及指甲下方；而西方白種人則以表淺擴散型（Superficial Spreading Melanoma）最常見。〔108-2、114-1〕
  • 西方病患惡性黑色素細胞癌的基因突變中，最常見的是BRAF突變（占50%至60%），其次為NRAS突變（占15%至25%）。〔108-2〕
  • 惡性黑色素細胞癌的初級預防（Primary Prevention）是指預防疾病發生，例如教育與防曬；篩檢和早期偵測則屬於二級預防（Secondary Prevention）。〔108-2〕
  • 轉移性或第四期惡性黑色素細胞癌的藥物治療包含標靶治療（Targeted Therapy）及免疫治療（Immunotherapy，如抗CTLA-4抗體（Anti-CTLA-4 Antibody）、抗PD-1抗體（Anti-PD-1 Antibody）），並非只有標靶治療有效。〔108-2、113-2〕
  • 若病患為BRAF基因未突變（Wild-type）的惡性黑色素細胞癌，第一線治療可以使用免疫治療；若為具有BRAF突變的患者，第一線治療則可使用免疫治療或標靶治療（BRAF抑制劑加上MEK抑制劑）。〔113-2〕
  • 標靶治療（BRAF抑制劑（BRAF Inhibitor）、MEK抑制劑（MEK Inhibitor））相較於免疫治療，起效速度快，但其治療效果的持久性（Durability）不如能夠誘導長期緩解的免疫治療。〔113-2〕
  • 使用標靶治療的副作用之一為產生皮膚鱗狀上皮癌（Squamous Cell Carcinoma of the Skin）。合併使用BRAF抑制劑加上MEK抑制劑，產生此一副作用之機會比單獨使用BRAF抑制劑為低。〔113-2〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 項目 A 項目 B 核心鑑別點
流行病學差異 東方/亞洲人（台灣、日本、中國）：最常見為肢端小痣型，好發於手掌、足蹠及指甲下。〔108-2、114-1〕 西方白種人：最常見為表淺擴散型，多發生於陽光曝曬部位；基因突變以BRAF突變最常見（50%至60%）。〔108-2、114-1〕 考題常將兩者的好發類型與基因突變率（如誤稱西方以NRAS最多）進行混淆。〔108-2〕
預防醫學層級 初級預防：限於疾病發生前的教育與防曬。〔108-2〕 二級預防：包含疾病發生後的篩檢與早期偵測。〔108-2〕 考題常將篩檢和早期偵測誤植為初級預防。〔108-2〕
晚期藥物療效 標靶治療（BRAF + MEK抑制劑）：起效快，但治療效果持久性較差。單用BRAF抑制劑易產生皮膚鱗狀上皮癌副作用，合併MEK抑制劑可降低此風險。〔113-2〕 免疫治療（抗PD-1 / CTLA-4抗體）：效果持久性較佳（常誘導長期緩解），為BRAF未突變患者的第一線首選。〔113-2〕 考題常混淆兩者的療效持久性（誤稱標靶持久性較佳），或忽略兩者皆可作為BRAF突變患者的一線選擇。〔108-2、113-2〕

精選考題（2/3）

第 46 題　〔113-2 醫學三 第 38 題〕

關於第四期的皮膚惡性黑色素細胞癌（malignant melanoma） 之治療，下列敘述何者最不適當？

  • (A) 標靶治療（BRAF抑制劑、MEK抑制劑）相較於免疫治療（抗CTLA-4抗體、抗PD-1抗體）最大的好處是標靶治 療效果的持久性（durability）較佳
  • (B) 使用標靶治療的副作用之一為產生皮膚鱗狀上皮癌。合併使用BRAF抑制劑加上MEK抑制劑，產生此一副作用 之機會比單獨使用BRAF抑制劑為低
  • (C) 如果是沒有 BRAF突變的惡性黑色素細胞癌，第一線的治療可以使用免疫治療
  • (D) 如果是有BRAF突變的惡性黑色素細胞癌，第一線的治療可以使用免疫治療或標靶治療（BRAF抑制劑加上MEK 抑制劑）
詳解（答案 A）

A. 標靶治療（BRAF抑制劑、MEK抑制劑）相較於免疫治療（抗CTLA-4抗體、抗PD-1抗體）最大的好處是標靶治 療效果的持久性（durability）較佳 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：標靶治療起效快但反應持久性不如免疫治療，後者常誘導長期緩解。此敘述與臨床實證多數情況相反。

B. 使用標靶治療的副作用之一為產生皮膚鱗狀上皮癌。合併使用BRAF抑制劑加上MEK抑制劑，產生此一副作用 之機會比單獨使用BRAF抑制劑為低 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：BRAF抑制劑可能引起皮膚毒性（如鱗狀上皮癌）。聯合BRAF+MEK抑制劑能降低此類副作用，提高安全性。

C. 如果是沒有 BRAF突變的惡性黑色素細胞癌，第一線的治療可以使用免疫治療 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：BRAF未突變（wild-type）晚期黑色素瘤，第一線治療首選免疫檢查點抑制劑，已是標準治療。

D. 如果是有BRAF突變的惡性黑色素細胞癌，第一線的治療可以使用免疫治療或標靶治療（BRAF抑制劑加上MEK 抑制劑） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：BRAF突變晚期黑色素瘤，標靶治療或免疫治療均可作為第一線選擇，依臨床狀況決定。

第 47 題　〔108-2 醫學三 第 34 題〕

下列關於惡性黑色素細胞癌（malignant melanoma）的敘述，何者正確？

  • (A) 西方病患惡性黑色素細胞癌的基因突變最多的是NRAS突變
  • (B) 東方病患惡性黑色素細胞癌的型態最常見的是肢端小痣（acral lentiginous）型
  • (C) 惡性黑色素細胞癌的初級預防是教育、篩檢、早期偵測
  • (D) 轉移惡性黑色素細胞癌的藥物治療只有標靶治療有效
詳解（答案 B）

A. 西方病患惡性黑色素細胞癌的基因突變最多的是NRAS突變 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：西方患者黑色素瘤最常見基因突變是BRAF（占50-60%），其次才是NRAS（15-25%）。選項誤把NRAS當最多的突變。

B. 東方病患惡性黑色素細胞癌的型態最常見的是肢端小痣（acral lentiginous）型 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：東亞患者（台灣、日本、中國）黑色素瘤最常見亞型為肢端小痣型（acral lentiginous），占50-60%。對比西方白種人以表淺擴散型（superficial spreading）為主，呈現明確的種族遺傳差異。

C. 惡性黑色素細胞癌的初級預防是教育、篩檢、早期偵測 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：初級預防（primary prevention）指預防疾病發生，限於教育與防曬；篩檢和早期偵測屬二級預防（secondary prevention）。選項混淆預防層級。

D. 轉移惡性黑色素細胞癌的藥物治療只有標靶治療有效 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：晚期黑色素瘤藥物治療包括標靶治療（BRAF/MEK inhibitors）和免疫療法（anti-PD-1 / CTLA-4 checkpoint inhibitors）。免疫療法療效常優於標靶治療，非僅標靶治療有效。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
114-1 醫學三 Q39 malignant melanoma subtypes

神經內分泌腫瘤（Neuroendocrine Tumor）

★ 偶考　考過 4/20 梯次：107-2、108-1、114-1、115-2

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 病理診斷與免疫組織化學染色（Immunohistochemistry, IHC）：
    • 嗜鉻粒蛋白 A（Chromogranin A, CgA）與突觸泡蛋白（Synaptophysin）均為典型的神經內分泌標誌物，其 IHC 染色陽性是診斷胃腸道及胰臟神經內分泌腫瘤（Neuroendocrine Tumor, NET）的重要依據〔107-2、114-1〕。
    • 腫瘤細胞的血清素（Serotonin）或物質 P（Substance P）IHC 染色陽性僅代表腫瘤細胞具備分泌該激素之能力，並不直接等同於患者已出現相關臨床症候群（Clinical Syndrome），診斷仍須結合臨床症狀與血清激素濃度綜合判斷〔114-1〕。
  • WHO 腫瘤分級系統（Grading System）與分化：
    • 根據細胞增殖指數（Proliferative Indices），即 Ki-67 增殖指數（Ki-67 Proliferation Index）與核分裂數（Mitotic Count）進行分級〔107-2、114-1〕：
      • 第一級（Grade 1, G1）：稱為 Well-differentiated NET，其 Ki-67 小於或等於 2% 或核分裂數小於或等於 2/10 HPF。
      • 第二級（Grade 2, G2）：稱為 Intermediate grade NET，其 Ki-67 介於 3% 至 20% 或核分裂數介於 3 至 20/10 HPF。
      • 第三級（Grade 3, G3）：為 Poorly-differentiated NEC（即神經內分泌癌 Neuroendocrine Carcinoma），其 Ki-67 大於 20% 或核分裂數大於 20/10 HPF。注意 G2 不屬於 poorly differentiated。
  • 惡性潛能與好發部位：
    • 神經內分泌瘤屬於惡性腫瘤，即使生長緩慢（低等級）仍具備轉移至肝臟、骨頭、淋巴結之潛力，並非良性腫瘤〔107-2〕。
    • NET 可發生於多種器官，最常見於小腸（約佔 43%）、胰臟（約佔 23%）與直腸（約佔 10%），亦可見於肺、卵巢、膀胱等非胃腸道器官，並非只發生於腸胃道與胰臟〔107-2〕。
  • 臨床治療原則：
    • 最有效的治療方式為手術切除（Surgical Resection）原發腫瘤；體抑素類似物（Somatostatin Analogue，如 Octreotide、Lanreotide）主要用於控制症狀與減緩疾病進展，而非最有效的根治手段〔107-2〕。
    • 針對腸胃道 NET 所導致的類癌症候群（Carcinoid Syndrome），臨床上可注射體抑素類似物以抑制激素分泌，進而緩解腹瀉、血管舒張等症狀〔107-2〕。
  • 多發性內分泌腫瘤第一型（Multiple Endocrine Neoplasia Type 1, MEN1）：
    • MEN1 是一種體染色體顯性（Autosomal Dominant）遺傳疾病，主因為 MEN1 基因（Menin 基因，位於第 12q13 號染色體）缺陷，而非 VHL 基因（VHL 基因缺陷會導致 VHL 症候群，與血管母細胞瘤 Hemangioblastoma、腎細胞癌 Renal Cell Cancer 相關）〔107-2〕。
    • 臨床特徵為「3P」三聯症：副甲狀腺增生或副甲狀腺瘤（Parathyroid Adenoma）、胰臟/胃腸道神經內分泌瘤、以及腦下垂體腺瘤（Pituitary Adenoma，多為泌乳素瘤 Prolactinoma）〔107-2〕。
  • 胃泌素瘤（Gastrinoma）與 Zollinger-Ellison 症候群（Zollinger-Ellison Syndrome, ZES）：
    • ZES 成因為 G 細胞（G Cell） 腫瘤（即胃泌素瘤）異常分泌胃泌素（Gastrin），導致胃酸大量分泌而造成難治性消化性潰瘍（Peptic Ulcer Disease）；其來源並非分泌胰島素的貝他細胞（Beta Cell）〔108-1〕。
    • 胃泌素瘤約佔消化性潰瘍患者的 0.1% 至 1%，其中約 20% 至 30% 的病例與 MEN1 相關〔108-1〕。
    • ZES 患者除了消化性潰瘍與糜爛性食道炎外，下消化道腹瀉（Diarrhea）症狀相當常見（約佔 30%），成因為大量胃酸進入小腸破壞黏膜並降低脂肪吸收〔108-1〕。
    • 胃泌素瘤具有高度惡性潛能，約 60% 至 90% 的胃泌素瘤為惡性，且易發生遠處轉移，最常見的轉移部位為肝臟〔108-1〕。
  • 胰臟神經內分泌腫瘤之功能性分類與盛行率：約60%至90%之胰臟神經內分泌腫瘤（Pancreatic NET, PanNET）屬於無功能性（Nonfunctional），僅少數（並非大於80%）會表現出荷爾蒙分泌相關之臨床症狀。功能性PanNET中，最常見者為胰島素瘤（Insulinoma），其次為胃泌素瘤（Gastrinoma），升糖素瘤（Glucagonoma）則相對罕見。無功能性PanNET之處置並非無論大小皆僅追蹤即可：依NCCN與ENETS指引，腫瘤直徑大於2公分者具惡性潛能，應考慮手術切除。〔115-2〕
  • 胰臟神經內分泌腫瘤相關症候群之鑑別與血清標記：Verner-Morrison症候群（即WDHA症候群：水樣腹瀉、低血鉀、胃酸缺乏症）為血管活性腸胜肽瘤（VIPoma）之特徵表現，非升糖素瘤（Glucagonoma）之表現。血清追蹤與診斷常用之腫瘤指標為嗜鉻粒蛋白A（Chromogranin A, CgA），突觸泡蛋白（Synaptophysin）為細胞內蛋白，主要用於組織免疫組織化學染色而非血清檢驗。〔115-2〕

⚠ 易混與陷阱

易混淆項目 正確觀念 / 機轉 / 基因 錯誤陷阱 / 臨床誤區
病理標記診斷 嗜鉻粒蛋白 A（Chromogranin A）與突觸泡蛋白（Synaptophysin）染色陽性皆支持 NET 診斷。 誤以為 Synaptophysin 染色陽性可排除 NET 診斷。
IHC 染色與症狀 腫瘤細胞的激素 IHC 染色陽性僅代表分泌能力，不等於臨床已有類癌症候群。 誤以為 IHC 染色呈現血清素陽性即可直接證實臨床症候群。
腫瘤分級分化 G1 為 well-differentiated NET；G2 為 intermediate grade NET；G3 則為 poorly-differentiated NEC。 誤將 G2 與 G3 合稱為 poorly-differentiated NET（G2 仍屬 well-differentiated 範疇）。
致病基因 MEN1 症候群的致病基因是 MEN1 基因。 誤將 MEN1 的病因歸咎於 VHL 基因缺陷（VHL 基因與腎癌、血管母細胞瘤相關）。
細胞來源 胃泌素瘤（Gastrinoma）源於分泌胃泌素的 G 細胞；胰島素瘤源於 貝他細胞。 誤以為 Zollinger-Ellison 症候群是由貝他細胞（Beta Cell）異常分泌胃泌素所致。
治療定位 手術切除是 NET 最有效的根治性治療；體抑素類似物主要用於症狀控制。 誤將注射體抑素類似物（Somatostatin Analogue）列為最有效的治療方式。
臨床表現 ZES 患者除了胃潰瘍外，有高達 30% 的患者會伴隨下消化道腹瀉。 誤以為 ZES 患者的下消化道腹瀉表現相當罕見。
良惡性判定 NET 均為惡性腫瘤，胃泌素瘤更有高達 60% 至 90% 的惡性與轉移機率。 誤以為 NET 是良性腫瘤，或誤認胃泌素瘤罕有惡性及遠處轉移的可能。

精選考題（2/4）

第 48 題　〔107-2 醫學三 第 55 題〕

對於神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor）的敘述，下列何者最正確？

  • (A) 為良性腫瘤
  • (B) 只發生在腸胃道與胰臟
  • (C) 注射體抑素類似物（somatostatin analogue），為最有效的治療方式
  • (D) 可能合併腦下垂體腫瘤或副甲狀腺瘤
詳解（答案 D）

A. 為良性腫瘤 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：神經內分泌瘤是惡性腫瘤，縱使生長緩慢（低等級）仍具轉移潛力。WHO分級為G1-G3，可轉移至肝臟、骨頭、淋巴結。

B. 只發生在腸胃道與胰臟 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：神經內分泌瘤可發生於多器官，最常見為小腸43%、胰臟23%、直腸10%；亦可見於肺、卵巢、膀胱等器官。「只」字屬誤。

C. 注射體抑素類似物（somatostatin analogue），為最有效的治療方式 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：體抑素類似物（somatostatin analogue，如octreotide、lanreotide）主要控制症狀與減緩進展；最有效治療為手術切除原發腫瘤；進展性NET尚有PRRT、化療等選項。

D. 可能合併腦下垂體腫瘤或副甲狀腺瘤 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：符合MEN1（Multiple Endocrine Neoplasia type 1）症候群特徵，患者具副甲狀腺增生、胰臟/腸胃道NET與腦下垂體腺瘤（多為prolactinoma）的「3P」三聯症，為常見臨床併發表現。

第 49 題　〔115-2 醫學三 第 39 題〕

有關消化系統神經內分性細胞瘤（gastrointestinal）neuroendocrine tumors（NETs）的臨床表徵及診治， 下列敘述何者最適當？

  • (A) 病理學上常使用 chromogranins 及 synaptophysin 的免疫組織染色輔助診斷
  • (B) 絕大多數（＞80％）的 pancreatic NET 是有功能性的（functional），即會表現出 hormone secretion 相 關的症狀
  • (C) Functional pancreatic NETs 中，最常見的類型是 gastrinoma
  • (D) 血液中的 synaptophysin-A 是診斷及追蹤此類疾病常用的腫瘤指標
詳解（答案 A）

A. 病理學上常使用 chromogranins 及 synaptophysin 的免疫組織染色輔助診斷 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Chromogranin A（嗜鉻粒蛋白A）與 Synaptophysin（突觸素）為 GI NETs 在 IHC（Immunohistochemistry，免疫組織化學染色）中最經典且必備的診斷標記。

B. 絕大多數（＞80％）的 pancreatic NET 是有功能性的（functional），即會表現出 hormone secretion 相 關的症狀 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Pancreatic NETs（胰臟神經內分泌腫瘤）多數（約 60-90%）為 non-functional（無功能性）；表現荷爾蒙症狀的 functional（功能性）僅占少數。

C. Functional pancreatic NETs 中，最常見的類型是 gastrinoma - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Functional pNETs（功能性胰臟神經內分泌腫瘤）中最常見的是 Insulinoma（胰島素腫瘤），Gastrinoma（胃泌素腫瘤）為第二常見。

D. 血液中的 synaptophysin-A 是診斷及追蹤此類疾病常用的腫瘤指標 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：血液中用於診斷及追蹤 NETs 的腫瘤指標為 Chromogranin A（CgA）；Synaptophysin 為細胞內蛋白，用於組織 IHC 染色而非血清檢驗。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-2 醫學三 Q35 neuroendocrine tumor
114-1 醫學三 Q38 neuroendocrine tumor pathology

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
108-1 醫學三 Q20 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染（Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori Infection）
115-2 醫學三 Q53 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胰臟疾病（Pancreatic Diseases）

腦部腫瘤與肉瘤（Brain Tumors and Sarcomas）

★ 偶考　考過 3/20 梯次：108-1、113-1、114-1

★ 國考重點（本站講義；TWMLE 未涵蓋本考點）

  • 第四期星狀細胞瘤（Grade IV Astrocytoma）/ 膠質母細胞瘤（Glioblastoma, GBM）：
  • 預後極差，接受手術、放療與化療之標準治療後的中位整體存活期（Overall Survival, OS）僅約 14 至 15 個月，平均存活期小於 2 年。〔108-1〕
  • 首次治療之標準流程（Stupp protocol）為：最大安全範圍手術（Surgery）切除，接續併用同步放射治療（Radiation Therapy）與化學治療（Chemotherapy）藥物 Temozolomide（TMZ），後續再給予輔助性 Temozolomide 治療。〔108-1〕
  • MGMT（O6-methylguanine-DNA methyltransferase）蛋白表現與療效之關係：MGMT 蛋白有表現（未甲基化）會修復化療造成的 DNA 損傷，導致 Temozolomide 的治療療效較差；若 MGMT 基因甲基化（沒有表現），則預示 Temozolomide 的療效較佳。〔108-1〕
  • Bevacizumab（抗 VEGF 單株抗體）：可用於復發後的病人，藉由抑制血管新生來減少腫瘤周邊的水腫，並能延長無惡化存活期（Progression-Free Survival, PFS）。〔108-1〕
  • 癌症之腦部轉移（Brain Metastasis）原發部位機率：
  • 最常見的原發部位為肺癌（Lung Cancer）（約佔 40%–50%），其次為乳癌（Breast Cancer）（約佔 15%–20%），特別是 HER2 陽性或三陰性乳癌。〔113-1〕
  • 黑色素瘤（Melanoma） 具有高度嗜神經性，晚期患者發生腦轉移的機率高達 40%–60%。〔113-1〕
  • 前列腺癌（Prostate Cancer） 轉移以骨骼為主，腦部轉移極為罕見，發生率通常小於 1%，在常見癌症中機率最低。〔113-1〕
  • Ewing氏肉瘤（Ewing's Sarcoma）：
  • 好發於青少年及年輕成人，病灶常見於四肢長骨之骨幹（Diaphyseal）區域。〔114-1〕
  • 最常見的基因異常為 EWSR1 基因與 FLI1 基因的轉位（t(11;22)），而非 PDGFRA（Platelet-derived growth factor receptor-alpha）基因異常。〔114-1〕
  • 電腦斷層（CT）等影像學檢查中，可因骨膜反應而觀察到典型的洋蔥皮表徵（Onion Peel appearance）。〔114-1〕
  • 最常轉移的部位是肺部，其次為其他骨骼及骨髓區域。〔114-1〕

⚠ 易混與陷阱

疾病與考點 正確臨床特徵 / 機轉 常見考試陷阱與錯誤選項
MGMT 蛋白表現 MGMT 蛋白有表現（未甲基化）會修復 DNA 損傷，使 Temozolomide 療效較差。 常被寫成「MGMT 有表現時，對 Temozolomide 的治療較有療效」。
Bevacizumab 療效 用於復發患者，可減少腫瘤周邊水腫並延長無惡化存活期（PFS）。 易被誇大為可延長整體存活期（OS）。
腦轉移機率最低之原發部位 前列腺癌（以骨骼轉移為主，腦轉移發生率小於 1%）。 易與高腦轉移率的肺癌、乳癌、黑色素瘤混淆。
Ewing氏肉瘤基因異常 最常見的基因異常為 t(11;22) 轉位（EWSR1-FLI1）。 常以 PDGFRA 基因異常作為錯誤干擾選項。
Ewing氏肉瘤影像表現 骨膜反應在 CT 影像呈現洋蔥皮表徵（Onion peel）。 需與其他骨肉瘤常見之日光放射狀（Sunburst）骨膜反應作鑑別。

精選考題（2/3）

第 50 題　〔114-1 醫學三 第 36 題〕

有關Ewing氏肉瘤（Ewing's sarcoma）之臨床病理特徵，下列敘述何者錯誤？

  • (A) 常好發於長端骨頭之diaphyseal區域
  • (B) platelet-derived growth factor receptor-α（PDGFRA）是最常見的基因異常
  • (C) CT影像可以看到onion peel表徵
  • (D) 最常轉移的地方是肺部和其他骨頭區域
詳解（答案 B）

A. 常好發於長端骨頭之diaphyseal區域 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Ewing氏肉瘤常見於四肢長骨（如股骨、脛骨、肱骨）的骨幹（diaphysis）區域，青少年及年輕成人為好發族群。

B. platelet-derived growth factor receptor-α（PDGFRA）是最常見的基因異常 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Ewing氏肉瘤最常見的基因異常為EWSR1基因與FLI1基因的轉位（t(11;22)），而非PDGFRA基因異常。

C. CT影像可以看到onion peel表徵 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：影像學上，Ewing氏肉瘤常可見骨膜反應，形成類似洋蔥皮（onion peel）的外觀，為對抗骨膜反應的表現。

D. 最常轉移的地方是肺部和其他骨頭區域 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Ewing氏肉瘤的好發轉移部位為肺部，其次是骨骼及骨髓，少數也會轉移至淋巴結或中樞神經系統。

第 51 題　〔108-1 醫學三 第 42 題〕

關於grade IV astrocytoma（glioblastoma）的敘述，何者錯誤？

  • (A) 此疾病預後不佳，平均存活期小於2年
  • (B) 首次治療以手術，接續併用化學治療（temozolomide）及放射治療為主要治療方式
  • (C) O6-methylguanine-DNA methyltransferase（MGMT）有表現的腫瘤，對於temozolomide的治療較 有療效
  • (D) bevacizumab可用於復發後的病人，此藥物可以減少腫瘤周邊的水腫，也可延長progression-free survival
詳解（答案 C）

A. 此疾病預後不佳，平均存活期小於2年 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Glioblastoma 預後極差，接受手術+放療+temozolomide 標準治療後的中位整體存活期約 14-15 個月（接近 1-2 年），未治療者更短。故敘述準確。

B. 首次治療以手術，接續併用化學治療（temozolomide）及放射治療為主要治療方式 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Stupp protocol 是 grade IV astrocytoma 的標準治療：最大安全範圍手術切除 → 同步放療合併 temozolomide → 輔助 temozolomide。此為臨床共識。

C. O6-methylguanine-DNA methyltransferase（MGMT）有表現的腫瘤，對於temozolomide的治療較 有療效 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：MGMT 有表現（蛋白表現、未甲基化）會導致 temozolomide「療效較差」，不是「較有療效」。MGMT 甲基化（沒有表現）才能預測 TMZ 更好的療效。選項邏輯反向。

D. bevacizumab可用於復發後的病人，此藥物可以減少腫瘤周邊的水腫，也可延長progression-free survival - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Bevacizumab（anti-VEGF 單株抗體）用於復發 glioblastoma：抑制新生血管形成、減少血管通透性導致水腫；臨床試驗證實可延長 PFS。敘述正確。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
113-1 醫學三 Q36 brain metastasis primary site

六、一般腫瘤學與支持療法

腫瘤支持療法與一般腫瘤學（Oncology Supportive Care and General Oncology）

★★★ 常青必掃　考過 15/20 梯次：106-1、106-2、109-1、109-2、110-1、111-1、111-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 血液腫瘤科 > 血液腫瘤科 > 四、淋巴瘤（Lymphoma）

4.3 Tumor Lysis Syndrome（TLS）
  • 大量腫瘤細胞快速溶解 → 釋放細胞內容物
  • 高風險：Burkitt lymphoma、ALL
  • 實驗室：↑uric acid、↑K⁺、↑PO₄³⁻、↓Ca²⁺（被 PO₄ 結合）、↑LDH
  • 併發症：急性腎衰竭、心律不整
  • 預防：
    • 充分水分補充（hydration）
    • Allopurinol（xanthine oxidase inhibitor）→ 預防用
    • Rasburicase（recombinant urate oxidase）→ 已發生或極高風險用
  • 注意：Rasburicase 禁用於 G6PD 缺乏

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九、腫瘤學總論（Oncology Principles）

9.1 腫瘤生物學
  • 癌基因（Oncogene） vs 抑癌基因（Tumor suppressor gene）：
癌基因 抑癌基因
機制 Gain-of-function Loss-of-function
遺傳方式 顯性（1 個 allele 突變即致癌） 隱性（需 2 個 allele 皆失活）
例子 RAS、MYC、HER2、BCR-ABL、RET RB、TP53、APC、BRCA1/2、VHL
  • 重要癌基因：
癌基因 腫瘤
HER2/neu（ERBB2） 乳癌、胃癌
RAS（KRAS） 大腸癌、胰臟癌、肺癌
MYC Burkitt lymphoma
BCR-ABL CML、Ph(+) ALL
RET MEN2、甲狀腺髓質癌
BRAF 黑色素瘤、Hairy cell leukemia
ALK 非小細胞肺癌（adenocarcinoma）
KIT（c-KIT） GIST
  • 重要抑癌基因：
抑癌基因 腫瘤
TP53 最常見突變的基因；Li-Fraumeni syndrome
RB Retinoblastoma
APC Familial adenomatous polyposis → 大腸癌
BRCA1/2 乳癌、卵巢癌
VHL von Hippel-Lindau → RCC、pheochromocytoma、hemangioblastoma
WT1 Wilms tumor
NF1 Neurofibromatosis type 1
PTEN Cowden syndrome → breast、thyroid、endometrial
9.2 腫瘤標記（Tumor Markers）
Marker 主要相關腫瘤
AFP HCC、Yolk sac tumor、Non-seminoma germ cell tumor
β-hCG Choriocarcinoma、Germ cell tumor
CEA 大腸直腸癌、也見於胰/胃/肺/乳
CA 19-9 胰臟癌
CA 125 卵巢癌（上皮型）
PSA 攝護腺癌
LDH Lymphoma、Germ cell tumor
Calcitonin 甲狀腺髓質癌（MTC）
Thyroglobulin 甲狀腺分化癌（papillary/follicular）
Chromogranin A 神經內分泌腫瘤（NET）
S-100 黑色素瘤、Schwannoma
β₂-microglobulin Multiple myeloma、CLL
9.3 副腫瘤症候群（Paraneoplastic Syndromes）
症候群 機制 最相關腫瘤
SIADH ADH 異位分泌 小細胞肺癌（SCLC）
Cushing syndrome ACTH 異位分泌 SCLC、Carcinoid
Hypercalcemia PTHrP Squamous cell carcinoma（肺、頭頸）
Erythrocytosis EPO RCC、HCC、hemangioblastoma
Lambert-Eaton syndrome Anti-VGCC Ab SCLC
Myasthenia gravis Anti-AChR Ab Thymoma
Dermatomyositis — 多種惡性腫瘤（ovarian、lung、GI）
Acanthosis nigricans — 胃癌
Trousseau syndrome 高凝狀態 胰臟癌、其他黏液分泌腫瘤
Pure red cell aplasia Anti-erythroid Ab Thymoma
Limbic encephalitis Anti-Hu、Anti-NMDAR SCLC、卵巢畸胎瘤
9.4 腫瘤急症（Oncologic Emergencies）
Superior Vena Cava Syndrome
  • 原因：肺癌（最常見）、淋巴瘤、mediastinal mass
  • 症狀：顏面/頸部/上肢水腫、頸靜脈怒張、dyspnea
  • 診斷：CT with contrast
  • 治療：化療、RT；SVC stent（急性）
Spinal Cord Compression
  • 原因：轉移性腫瘤（乳癌、肺癌、攝護腺癌）→ 脊椎硬膜外壓迫
  • 症狀：back pain（最早）→ 下肢無力 → 感覺異常 → 大小便失禁
  • 診斷：MRI（whole spine）
  • 治療：Dexamethasone（高劑量） → 手術減壓 ± RT
Febrile Neutropenia
  • 定義：ANC < 500 + 體溫 ≥ 38.3°C 或 ≥ 38.0°C（持續 1 hr）
  • 最常見感染源：skin/soft tissue、lung、GI tract
  • 處理：
    • 立即血液培養 × 2 sets（包括 central line）+ 經驗性廣效抗生素
    • Anti-pseudomonal β-lactam：Cefepime、Piperacillin-tazobactam、Meropenem
    • 考慮加 Vancomycin、G-CSF
    • 不明熱持續 4–7 天 → 加 empiric antifungal
9.5 化學治療
藥物 類別 特殊毒性
Doxorubicin（Adriamycin） Anthracycline 心臟毒性（dilated cardiomyopathy）
Bleomycin 抗腫瘤抗生素 肺纖維化
Cisplatin 鉑金類 腎毒性、耳毒性
Cyclophosphamide / Ifosfamide Alkylating agent 出血性膀胱炎 → 預防：MESNA
Vincristine Vinca alkaloid 周邊神經病變
Methotrexate 抗代謝 骨髓抑制、肝毒性 → 解毒：Leucovorin
5-FU 抗代謝 Hand-foot syndrome
Paclitaxel / Docetaxel Taxane 周邊神經病變
Irinotecan Topoisomerase I 抑制劑 腹瀉
9.6 標靶治療
標靶 藥物 適應症
BCR-ABL Imatinib, Dasatinib, Nilotinib, Ponatinib CML, Ph(+) ALL
HER2 Trastuzumab, Pertuzumab, T-DM1, T-DXd HER2(+) 乳癌、胃癌
EGFR Erlotinib, Gefitinib, Osimertinib EGFR mutation NSCLC
ALK Crizotinib, Alectinib, Lorlatinib ALK rearrangement NSCLC
BRAF Vemurafenib, Dabrafenib（± Trametinib） BRAF V600E 黑色素瘤
VEGF Bevacizumab、Sunitinib, Sorafenib RCC、HCC、大腸癌
BTK Ibrutinib, Acalabrutinib CLL, MCL, WM
BCL-2 Venetoclax CLL, AML
CD20 Rituximab, Obinutuzumab B-cell NHL, CLL
CD30 Brentuximab vedotin Hodgkin lymphoma, ALCL
PARP Olaparib, Niraparib BRCA-mutated 卵巢癌、乳癌
KIT Imatinib GIST
CDK4/6 Palbociclib, Ribociclib HR(+) HER2(–) 乳癌
FLT3 Midostaurin, Gilteritinib FLT3-mutated AML
IDH1/2 Ivosidenib, Enasidenib IDH-mutated AML
Proteasome Bortezomib 多發性骨髓瘤
IMiD Thalidomide, Lenalidomide 多發性骨髓瘤

重要副作用：

  • Trastuzumab：心臟毒性（不與 Doxorubicin 同時用）
  • Bevacizumab：高血壓、傷口癒合不良、腸穿孔、出血
  • Rituximab：HBV reactivation、PML
  • Venetoclax：Tumor lysis syndrome
  • Bortezomib：周邊神經病變
  • Thalidomide / Lenalidomide：DVT/PE、致畸性
  • IDH1/2 inhibitors：Differentiation syndrome
9.7 免疫治療
類別 藥物 適應症
Anti-PD-1 Nivolumab、Pembrolizumab Melanoma、NSCLC、RCC、Hodgkin lymphoma、urothelial cancer、MSI-high tumors 等
Anti-PD-L1 Atezolizumab、Durvalumab NSCLC、urothelial cancer 等
Anti-CTLA-4 Ipilimumab Melanoma 等
CAR-T cell Tisagenlecleucel, Axicabtagene ciloleucel Relapsed/refractory B-ALL、DLBCL（辨識 CD19）

重要副作用：

  • Immune-related adverse events（irAE）：checkpoint inhibitors 共通副作用，包括 colitis、pneumonitis、hepatitis、thyroiditis、hypophysitis
  • Cytokine Release Syndrome（CRS）：CAR-T 特有，表現為發燒、低血壓、呼吸困難 → 治療：Tocilizumab（anti-IL-6R）

★ 國考重點（本站講義）

  • 抗癌藥物之骨髓抑制風險 〔106-1〕
  • 微生物與致癌因子配對 〔106-2、114-2、115-2〕
  • 血清腫瘤指數之特異性 〔109-1〕
  • 轉移性腎細胞癌與輔助治療 〔109-2〕
  • 癌症伴隨高血鈣症之機轉 〔110-1、111-2、114-2〕
  • 高血鈣之校正與診斷 〔111-1、114-2〕
  • 高血鈣之臨床處置 〔111-1、114-2〕
  • 腫瘤免疫逃脫與配體結合機轉 〔111-1〕
  • 治療相關二次惡性腫瘤風險 〔111-2、112-2〕
  • 中性球低下併發燒之經驗性治療 〔111-2〕
  • 體能狀態評估量表對應 〔112-1、115-1〕
  • 原發部位不明轉移腺癌之免疫組織染色鑑別 〔112-2〕
  • 腦部轉移常見來源 〔113-1〕
  • 腫瘤溶解症候群之電解質異常與預防處置 〔113-1、113-2、114-1〕
  • 抗癌藥物副作用與過敏反應 〔113-1、114-2〕
  • 高劑量氨甲蝶呤毒性處理 〔115-1〕
  • 癌症伴隨神經學症狀臨床特徵 〔115-1〕
  • TNM 分期系統之範疇與衍生分期代號 〔115-2〕
  • 皮膚原發惡性腫瘤之常見組織類型 〔115-2〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 腫瘤溶解症候群（TLS） 惡性高血鈣症（Hypercalcemia of Malignancy）
主要電解質異常 高血鉀、高血磷、高尿酸、低血鈣（因鈣磷結合沉澱） 高血鈣、低血磷（主要由 PTHrP 介導者）、副甲狀腺素（PTH）低下
首要支持治療 大量生理食鹽水輸液、降尿酸藥物（rasburicase） 大量生理食鹽水輸液以促進鈣排泄、降鈣素、雙磷酸鹽類
關鍵處置禁忌 禁止尿液鹼化（urine alkalization），避免增加磷酸鈣結晶沉澱風險 輸液為首要，但若合併腎衰竭或心衰竭而無法輸液時，應改用血液透析
診斷與心電圖表現 腎功能惡化，監測尿酸、鉀、磷、鈣 心電圖典型表現為 QT 段縮短（shortened QT interval）
藥物名稱與分類 經典特異性/晚期副作用 骨髓抑制（Myelosuppression）特徵
吉非替尼 (gefitinib) 皮膚毒性（75%）、腹瀉（50%） 極罕見，Grade 3-4 發生率小於 5%
博來黴素 (bleomycin) 肺纖維化（pulmonary fibrosis，可致間質性肺炎且不可逆） 極為罕見，非主要副作用
紫杉醇 (paclitaxel) 周邊神經病變（neuropathy）、第 1-2 療程非 IgE 介導過敏 劑量限制性毒性，Grade 3-4 發生率約 20% - 30%
順鉑 (cisplatin) 腎功能病變（renal toxicity）、長期心血管風險與二次固態癌症 長期暴露與累積劑量增加二次癌症與心血管病變風險
表柔比星 (epirubicin) 劑量相關之心臟毒性（cardiac toxicity，可能致心衰竭） 主要晚期毒性為心毒性與骨髓抑制
評估量表與指標 Karnofsky 體能狀態量表（KPS） ECOG 體能狀態量表
評分範圍 0 - 100 分，以 10 分為級距（分數越高功能越好） 0 - 5 分，以 1 分為級距（分數越低功能越好）
完全正常定義 100 分：正常活動，無症狀或疾病跡象 0 分：完全活動，無任何限制（等同 KPS 100 分）
自理但無法工作 70 分：能自我照顧，但無法從事正常活動或主動工作 1 - 2 分：有症狀但能有限度自理，非大部分時間臥床
嚴重失能/重病 小於 50 分：需他人相當多協助及頻繁醫療照顧、臥床或坐輪椅 3 - 5 分：接近 KPS 小於 50 分的嚴重失能狀態
原發不明腺癌免疫染色 CK20 陽性（+） CK20 陰性（-）
CK7 陽性（+） 胰臟癌、卵巢黏液性癌、膽囊癌、尿路上皮癌 肺腺癌、乳癌、子宮內膜癌、甲狀腺癌
CK7 陰性（-） 大腸直腸癌 肝細胞癌（HCC）、腎細胞癌（RCC）、多數鱗狀細胞癌、前列腺癌

精選考題（5/12）

第 52 題　〔115-2 醫學三 第 36 題〕

下列有關腫瘤分期（staging）與 TNM 分期系統的敘述，何者錯誤？

  • (A) TNM 分期系統是以腫瘤的解剖位置為基礎，依腫瘤大小、淋巴結侵犯及是否有遠處轉移來分類
  • (B) TNM 分期系統通常不適用於血液腫瘤，例如：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤
  • (C) ypTNM 分期是指病人在接受手術後的初次病理分期
  • (D) TNM 分期有時會結合腫瘤的組織學分級（grading）
詳解（答案 C、D）

A. TNM 分期系統是以腫瘤的解剖位置為基礎，依腫瘤大小、淋巴結侵犯及是否有遠處轉移來分類 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：描述正確。TNM（Tumor, Node, Metastasis）分期系統由 AJCC（American Joint Committee on Cancer）制定，依 Tumor（腫瘤大小）、Node（淋巴結侵犯）與 Metastasis（遠處轉移）之解剖位置進行分類。

B. TNM 分期系統通常不適用於血液腫瘤，例如：白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：描述正確。Hematologic Malignancies（血液腫瘤）屬全身性疾病，不適用解剖為主的 TNM；Lymphoma（淋巴瘤）採用 Ann Arbor Staging System，Multiple Myeloma（多發性骨髓瘤）採用 ISS。

C. ypTNM 分期是指病人在接受手術後的初次病理分期 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：敘述錯誤，故為正確選項。前綴 ypTNM 中 y 代表接受過 Neoadjuvant Therapy（新輔助治療）後之病理分期；未經新輔助治療、直接手術後的初次病理分期應標記為 pTNM（Pathological TNM）。

D. TNM 分期有時會結合腫瘤的組織學分級（grading） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：描述正確。AJCC（American Joint Committee on Cancer）最新分期中，如 Prostate Cancer（攝護腺癌）、Soft Tissue Sarcoma（軟組織肉瘤）等，會結合 Histological Grade（組織學分級）導出最終分期群組。

第 53 題　〔115-1 醫學三 第 36 題〕

下列關於 ECOG 體能狀態和 Karnofsky performance status 的敘述，何者錯誤？

  • (A) ECOG 系統以 0～5 為評分標準，數字越小表示功能越好
  • (B) ECOG 0 約等同於 Karnofsky 100 分
  • (C) Karnofsky＜50 分通常與 ECOG≦2 接近
  • (D) ECOG 和 Karnofsky 分數可用作癌症預後及治療耐受性的指標
詳解（答案 C）

A. ECOG 系統以 0～5 為評分標準，數字越小表示功能越好 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：ECOG performance status scale 範圍從 0 (完全活動) 到 5 (死亡)，分數越低表示功能狀態越好，受疾病影響越小。

B. ECOG 0 約等同於 Karnofsky 100 分 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：ECOG 0 表示病人完全活動、無任何限制，這與 Karnofsky 100 分 (正常活動、無疾病跡象) 的狀態非常接近。

C. Karnofsky＜50 分通常與 ECOG≦2 接近 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Karnofsky < 50 分通常表示病人重病、嚴重失能，常臥床或坐輪椅。ECOG ≦ 2 則涵蓋了從完全活動到僅能有限度自理、大部分時間臥床/坐椅的狀態，ECOG 3-5 更接近 Karnofsky < 50 的情況。

D. ECOG 和 Karnofsky 分數可用作癌症預後及治療耐受性的指標 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：ECOG 和 Karnofsky 體能狀態分數是評估癌症病患預後及治療耐受性的重要指標，廣泛用於臨床決策。

第 54 題　〔113-1 醫學三 第 39 題〕

下列有關癌症治療引起副作用的敘述，何者最不恰當？

  • (A) 預防tumor lysis syndrome最重要的方式是urine alkalization
  • (B) 輸注rituximab時發生的fever、chill和bronchospasm，是一種infusion reaction
  • (C) 使用chimeric antigen receptor（CAR）-engineered T cell therapy重要的急性毒性（acute toxicity）之一是cytokine release syndrome
  • (D) 某些化學治療藥物可能引起過敏反應（hypersensitivity reaction），如：taxane類藥物的過敏反應大多 於第一或第二療程發生；而platinum類藥物的過敏反應則常於長期暴露後發生
詳解（答案 A）

A. 預防tumor lysis syndrome最重要的方式是urine alkalization - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：預防 TLS（Tumor Lysis Syndrome）最重要的措施是大量輸液（Hydration）及降尿酸藥物。尿液鹼化（Urine alkalization）因可能增加磷酸鈣（Calcium phosphate）沈積風險，目前已非主流推薦。

B. 輸注rituximab時發生的fever、chill和bronchospasm，是一種infusion reaction - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Rituximab 輸注時發生的發燒、畏寒與支氣管痙攣，是單株抗體誘導細胞激素釋放所致之典型輸注反應（Infusion reaction），通常於第一次給藥時最常見。

C. 使用chimeric antigen receptor（CAR）-engineered T cell therapy重要的急性毒性（acute toxicity）之一是cytokine release syndrome - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：CRS（Cytokine Release Syndrome）是 CAR-T 療法最常見且嚴重的急性毒性，係因 T 細胞活化後大量釋放 IL-6 等細胞激素引起之全身發炎反應。

D. 某些化學治療藥物可能引起過敏反應（hypersensitivity reaction），如：taxane類藥物的過敏反應大多 於第一或第二療程發生；而platinum類藥物的過敏反應則常於長期暴露後發生 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Taxane 類過敏常發生於第 1-2 療程（非 IgE 媒介）；Platinum 類（如 Carboplatin）則常在累積暴露 6-8 劑後才因產生致敏反應（IgE 媒介）而發生過敏。

第 55 題　〔111-2 醫學三 第 37 題〕

癌細胞透過製造並釋放類似內分泌的體液因子（humoral factors）而產生了所謂的 paraneoplastic syndrome。下列 paraneoplastic syndrome 與其肇因的癌細胞分泌的類似內分泌的體液因子之組合，何者錯誤：

  • (A) hypercalcemia of malignancy；1,25-dihydroxyvitamin D
  • (B) Cushing's syndrome；adrenocorticotropic hormone（ACTH）
  • (C) syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）；vasopressin
  • (D) hypercalcemia of malignancy；thyroid hormone
詳解（答案 D）

A. hypercalcemia of malignancy；1,25-dihydroxyvitamin D - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Hypercalcemia of malignancy 的主要機轉之一是淋巴瘤產生的 calcitriol（1,25-dihydroxyvitamin D）。腫瘤內巨噬細胞表達 1α-hydroxylase，將 25-hydroxyvitamin D 活化成活性型，促進腸道鈣吸收與骨吸收，約占腫瘤高血鈣的 20%。

B. Cushing's syndrome；adrenocorticotropic hormone（ACTH） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：小細胞肺癌與類癌等神經內分泌腫瘤分泌 ACTH（adrenocorticotropic hormone），導致腫瘤伴隨 Cushing's syndrome。ACTH 刺激腎上腺皮質過度產生皮質醇，是經典的 paraneoplastic syndrome。

C. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion（SIADH）；vasopressin - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：小細胞肺癌是腫瘤伴隨 SIADH 的最常見原因。腫瘤分泌過量 vasopressin（抗利尿激素），引起水重吸收增加、低鈉血症、尿滲透壓升高等典型 SIADH 表現。

D. hypercalcemia of malignancy；thyroid hormone - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Paraneoplastic hypercalcemia 的公認機轉為 PTHrP（80%）與 calcitriol（20%），並非 thyroid hormone。甲狀腺激素雖可增加骨轉換，但非腫瘤分泌導致高血鈣的認可體液因子。此組合錯誤。

第 56 題　〔111-1 醫學三 第 78 題〕

42歲男性患有鼻咽癌且正接受放射治療，近數日食慾不振且全身倦怠，抽血檢查Ca++ 16.0 mg/dL，Albumin 2.9 g/dL。下列敘述何者最不適當？

  • (A) 校正後Ca++應為16.88 mg/dL
  • (B) 心電圖可能出現QT段縮短
  • (C) 血液透析對於高血鈣治療效果有限
  • (D) calcitonin的治療效果比bisphosphonates快
詳解（答案 C）

A. 校正後Ca++應為16.88 mg/dL - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：校正鈣公式為：Corrected Ca = Measured Ca + 0.8 * (4.0 - Albumin)。計算得 16.0 + 0.8 * (4.0 - 2.9) = 16.88 mg/dL。

B. 心電圖可能出現QT段縮短 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：高血鈣（Hypercalcemia）典型的 ECG 表現包含 QT 段縮短（Shortened QT interval），嚴重時可能導致心律不整。

C. 血液透析對於高血鈣治療效果有限 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：血液透析（Hemodialysis）是處理嚴重高血鈣（尤其是伴隨腎衰竭或心衰竭無法輸液時）最快速有效的手段，並非效果有限，而是救援重症的關鍵。

D. calcitonin的治療效果比bisphosphonates快 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Calcitonin 起效快（數小時內），但有 tachyphylaxis 易產生耐藥性；Bisphosphonates（如 Zoledronic acid）起效較慢（1-3天），但作用持久。

本考點其他考題（7 題，未收錄）

梯次 題目 主題
110-1 醫學三 Q53 hypercalcemia of malignancy pthrp
111-2 醫學三 Q41 febrile neutropenia management
112-1 醫學三 Q40 karnofsky performance status
112-2 醫學三 Q37 cancer of unknown primary
115-1 醫學三 Q41 paraneoplastic neurologic disorder
115-2 醫學三 Q38 primary skin cancer histology
115-2 醫學三 Q41 environmental carcinogens

也考本考點的題目（16 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
106-1 醫學三 Q45 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
113-2 醫學三 Q37 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
114-2 醫學三 Q36 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
115-1 醫學三 Q37 內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
114-2 醫學三 Q1 內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 消化性潰瘍與幽門螺旋桿菌感染（Peptic Ulcer Disease and Helicobacter pylori Infection）
113-2 醫學三 Q29 內科 · 腎臟疾病 › 急性腎損傷（Acute Kidney Injury）
114-1 醫學三 Q30 內科 · 腎臟疾病 › 酸鹼平衡與電解質異常（Acid-Base and Electrolyte Disturbances）
114-2 醫學三 Q5 內科 · 腎臟疾病 › 酸鹼平衡與電解質異常（Acid-Base and Electrolyte Disturbances）
111-1 醫學三 Q36 內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 基礎免疫學與自體免疫總論（Basic immunology and autoimmunity）
112-2 醫學三 Q38 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 白血病與骨髓增生性腫瘤（Leukemias and Myeloproliferative Neoplasms）
109-2 醫學三 Q43 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 乳癌（Breast Cancer）
109-1 醫學三 Q36 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 泌尿生殖系統癌症（Genitourinary Cancers）
109-2 醫學三 Q38 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 泌尿生殖系統癌症（Genitourinary Cancers）
111-2 醫學三 Q40 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 泌尿生殖系統癌症（Genitourinary Cancers）
106-2 醫學三 Q60 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 婦科癌症（Gynecologic Cancers）
113-1 醫學三 Q36 內科 · 血液及腫瘤疾病 › 腦部腫瘤與肉瘤（Brain Tumors and Sarcomas）

題庫來源：中華民國考選部歷屆考題（公資源） https://wwwq.moex.gov.tw/；LLM-generated explanations © WLK, Claude Haiku 4.5 + OpenEvidence-validated（CC-BY-4.0）。國考重點框取自本站講義。