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二階國考講義

外科 · 心臟血管外科學

正文：HikariMusic《TWMLE》https://hikarimusic.github.io/TWMLE/

本章基礎

TWMLE · 心血管外科

冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）

★★★ 常青必掃　考過 16/20 梯次：106-1、106-2、107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、113-1、113-2、114-1、115-1、115-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 二、冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease, CAD）

2.1 解剖與血液供應

  • 左主冠狀動脈（LCA/Left main）：
    • 左前降支（LAD）：供應左心室前壁、心尖、前室間中隔 → 最常發生阻塞的冠狀動脈
    • 左迴旋支（LCx）：供應左心室側壁、後壁（左優勢型時供應後降支）
  • 右冠狀動脈（RCA）：供應右心室、下壁、SA node（60%）、AV node（85%）
    • RCA 發出 後降支（PDA） → 稱為 右優勢型（right dominant，約 85%）

2.2 急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）

類型 ST 變化 Troponin 病理
STEMI ST elevation ↑ 完全阻塞，transmural infarction
NSTEMI ST depression / T inversion ↑ 不完全阻塞，subendocardial
Unstable angina ST depression / T inversion 正常 不完全阻塞，無壞死
  • STEMI 處理：
    • Door-to-balloon time < 90 min → Primary PCI（首選）
    • 無法及時 PCI → fibrinolytic therapy（door-to-needle < 30 min）
    • DAPT：Aspirin + P2Y12 inhibitor（Clopidogrel/Ticagrelor）
    • 抗凝血：Heparin
    • 其他：β-blocker、ACEi、Statin

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 二、冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease, CAD） > 2.3 冠狀動脈繞道手術（CABG）

適應症（CABG 優於 PCI）
  • Left main stenosis ≥ 50%
  • Three-vessel disease（尤其合併糖尿病或 LV dysfunction）
  • Two-vessel disease 含 proximal LAD
  • PCI 失敗或不適合 PCI 的複雜病灶
  • STEMI 合併 mechanical complication（如 VSD、papillary muscle rupture）
手術要點
  • 常用 graft（導管）：
    • Left Internal Mammary Artery（LIMA）：gold standard，10 年通暢率 > 90%
    • Right Internal Mammary Artery（RIMA）
    • Radial artery：通暢率優於 SVG，但需評估 Allen's test
    • Saphenous vein graft（SVG）：最常使用但通暢率最差，10 年通暢率約 50–60%
  • On-pump CABG：使用體外循環（CPB），心臟停跳下手術
  • Off-pump CABG：心臟跳動下手術，避免 CPB 併發症
  • 長期研究顯示 on-pump 與 off-pump 的整體預後並無顯著差異
CABG 術後併發症
  • 心房顫動（Afib）：最常見術後心律不整（30–40%），好發術後第 2–3 天
  • Mediastinal bleeding：再探查（>200 mL/hr 持續 2–4 hr 或 >1500 mL/6 hr）
  • Sternal wound infection / Mediastinitis：致死率高，常見菌 S. aureus
  • Perioperative MI
  • Stroke

★ 國考重點（本站講義）

⚠ 易混與陷阱

比較項目 內乳動脈（IMA/ITA） 橈動脈（RA） 大隱靜脈（GSV/SV） 股動脈（Femoral Artery）
10 年通暢率 最優（大於 90%） 次之（70% 至 85%） 最差（50% 至 70%） 完全不適用（缺血壞死風險）
血管特性與備註 CABG 一線首選移植物 通暢率優於大隱靜脈 易發生內膜增生與粥狀硬化 下肢主要灌注血管且易硬化
比較項目 不停跳繞道術（Off-Pump CABG） 傳統停跳繞道術（On-Pump CABG）
體外循環與人工心肺機 不使用體外循環，但人工心肺機必須隨時待命 使用體外循環與心肺機支持
術後長期預後與通暢率 大型試驗顯示一年存活率與通暢率未展現優越性 傳統標準術式，長期通暢率穩定
中風風險與體溫控制 不需深低溫，但仍有中風風險（非零風險） 需低溫控制，具體外循環相關栓塞風險
術後/心衰竭藥物 臨床效益 對死亡率（Mortality）之影響
β-阻斷劑（Beta-blocker） 預防 CABG 術後心房顫動（AFib）、控制心率 可提升長期存活率（降死亡率）
地高辛（Digoxin） 改善心室收縮功能低下患者之症狀、減少住院率 無證據顯示能降低死亡率
比較項目 穩定型心絞痛（Stable Angina, SA） 不穩定型心絞痛（Unstable Angina, UA）
誘發情境 主要於運動/用力時誘發，休息可緩解 可於休息或極輕微活動下發作（Rest Angina），非僅限於運動時〔115-2〕
發作型態（Crescendo Pattern） 頻率、程度、持續時間相對穩定 頻率越來越頻繁、程度漸增、持續時間漸長〔115-2〕
比較項目 橈動脈（RA） 大隱靜脈（GSV）
血管痙攣（Spasm）風險 平滑肌發達，術中術後須用血管擴張劑（如 CCB）預防痙攣〔115-2〕 非動脈血管，痙攣風險相對低〔115-2〕
競爭血流（Competitive Flow）敏感度 較易受競爭血流影響而萎縮（String Sign），不適合吻合狹窄小於 70% 至 80% 之血管〔115-2〕 較不受競爭血流影響〔115-2〕

精選考題（5/19）

第 1 題　〔114-1 醫學五 第 20 題〕

下列何者不是急性冠心症後可能造成的併發症（mechanical complication）？

  • (A) 急性主動脈瓣閉鎖不全（acute aortic regurgitation）
  • (B) 乳突肌斷裂合併二尖瓣逆流（papillary muscle rupture with mitral regurgitation）
  • (C) 心室中隔缺損（ventricular septal defect）
  • (D) 游離壁破裂（free wall rupture）
詳解（答案 A）

A. 急性主動脈瓣閉鎖不全（acute aortic regurgitation） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Acute Aortic Regurgitation（急性主動脈瓣閉鎖不全）多見於 Aortic Dissection（主動脈剝離）或感染性心內膜炎，並非 Acute Myocardial Infarction（急性心肌梗塞）後的機械性併發症。

B. 乳突肌斷裂合併二尖瓣逆流（papillary muscle rupture with mitral regurgitation） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Papillary Muscle Rupture（乳突肌斷裂）多發生於梗塞後 2-7 天，引發急性 Mitral Regurgitation（二尖瓣逆流）與心因性休克，是典型的機械性併發症。

C. 心室中隔缺損（ventricular septal defect） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Ventricular Septal Defect（心室中隔缺損）常發生於梗塞後 3-5 天，由梗塞區域心肌壞死破裂造成左向右分流，為嚴重的機械性併發症。

D. 游離壁破裂（free wall rupture） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Free Wall Rupture（心臟游離壁破裂）常於梗塞後 1-5 天發生，會迅速導致 Cardiac Tamponade（心包填塞）與死亡，是極為致命的機械性併發症。

第 2 題　〔113-1 醫學五 第 19 題〕

關於冠狀動脈阻塞疾病，下列敘述何者錯誤？

  • (A) 根據 AHA/ACC guideline，戒菸對於預防冠狀動脈阻塞是 class I recommendation
  • (B) 接受冠狀動脈繞道手術後，若無絕對禁忌症，建議儘早加上β-blocker
  • (C) 造成 acute coronary syndrome，常見的機轉包含 plaque rupture、thrombus formation
  • (D) 針對心臟收縮功能低下的病人，加上 digoxin 有足夠證據顯示助於降低死亡率
詳解（答案 D）

A. 根據 AHA/ACC guideline，戒菸對於預防冠狀動脈阻塞是 class I recommendation - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此為正確敘述。戒菸是 CAD（Coronary Artery Disease，冠狀動脈疾病）二級預防中最具成本效益的介入措施。AHA/ACC 指引明確將其列為 Class I（最高等級）建議。

B. 接受冠狀動脈繞道手術後，若無絕對禁忌症，建議儘早加上β-blocker - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此為正確敘述。CABG（Coronary Artery Bypass Grafting，冠狀動脈繞道手術）術後早期使用 β-blocker 能有效預防術後 AFib（Atrial Fibrillation）並提升長期存活率。

C. 造成 acute coronary syndrome，常見的機轉包含 plaque rupture、thrombus formation - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此為正確敘述。ACS（Acute Coronary Syndrome，急性冠心症）最主要的機轉即為 Atherosclerotic plaque rupture（斑塊破裂）誘發 Thrombus formation（血栓形成）導致官腔阻塞。

D. 針對心臟收縮功能低下的病人，加上 digoxin 有足夠證據顯示助於降低死亡率 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：此為錯誤敘述。根據著名的 DIG trial，Digoxin（地高辛）對於心臟收縮功能不全病人能改善症狀並減少住院率，但並無證據顯示能降低死亡率，這是心內外科國考經典考點。

第 3 題　〔109-2 醫學五 第 26 題〕

下列對末期性心臟衰竭之治療何者錯誤？

  • (A) HeartMate II左心室輔助器可以用於移植前之支持（bridge），亦可以做終極置放（destination 護 therapy）
  • (B) 根據STITCH試驗研究，冠狀動脈繞道術加上左心室成型術（surgical ventricular restoration）相 較於單純之冠狀動脈繞道術，可以改善心衰竭病患之症狀及存活率
  • (C) HeartWare亦是一種左心室輔助器，亦可用於長期之移植前之支持（bridge to transplant）
  • (D) 全人工心臟（total artificial heart）亦是治療心臟衰竭方法之一，可用於移植前之支持
詳解（答案 B）

A. HeartMate II左心室輔助器可以用於移植前之支持（bridge），亦可以做終極置放（destination 護 therapy） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：HeartMate II 為軸流式左心室輔助器，FDA 已批准用於 bridge to transplant（2001）及 destination therapy（2010）。此敘述正確。

B. 根據STITCH試驗研究，冠狀動脈繞道術加上左心室成型術（surgical ventricular restoration）相 較於單純之冠狀動脈繞道術，可以改善心衰竭病患之症狀及存活率 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：STITCH 試驗（2009）結論：CABG+SVR（surgical ventricular restoration）相較單純 CABG，於死亡或再住院風險無顯著改善。選項宣稱「改善症狀及存活率」與試驗結果相悖。

C. HeartWare亦是一種左心室輔助器，亦可用於長期之移植前之支持（bridge to transplant） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：HeartWare 為軸流式左心室輔助器，FDA 批准用於 bridge to transplant，可長期植入支持。此敘述正確。

D. 全人工心臟（total artificial heart）亦是治療心臟衰竭方法之一，可用於移植前之支持 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：全人工心臟（total artificial heart, TAH）如 SynCardia 已臨床使用，可作為 bridge to transplant 支持末期心衰患者。此敘述正確。

第 4 題　〔115-2 醫學五 第 32 題〕

執行冠狀動脈繞道手術時，若使用橈動脈（radial artery）作為繞道的血管，下列敘述何者最適當？

  • (A) 橈動脈與大隱靜脈比較，有較差的 5 年通暢率（patency rate），是因橈動脈有比較高的比率會發生血管痙 攣（spasm）
  • (B) 橈動脈比大隱靜脈更不容易受到競爭血流（competitive flow）的影響，因此橈動脈更適合吻合至前端狹窄 小於 60％的冠狀動脈
  • (C) 所有迄今的研究報告均顯示使用橈動脈比使用大隱靜脈作為繞道血管，病人有較好的長期存活率
  • (D) 使用橈動脈作為繞道血管，須配合使用血管擴張劑以降低血管痙攣
詳解（答案 D）

A. 橈動脈與大隱靜脈比較，有較差的 5 年通暢率（patency rate），是因橈動脈有比較高的比率會發生血管痙 攣（spasm） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：RA（Radial Artery，橈動脈）相較於 GSV（Great Saphenous Vein，大隱靜脈）擁有顯著較佳（非較差）的 5 年與 10 年 patency rate（通暢率）。雖然 RA 易發生 spasm（血管痙攣），但整體長期通暢率仍優於靜脈移植物。

B. 橈動脈比大隱靜脈更不容易受到競爭血流（competitive flow）的影響，因此橈動脈更適合吻合至前端狹窄 小於 60％的冠狀動脈 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：RA（Radial Artery，橈動脈）為肌肉型動脈，比 GSV（Great Saphenous Vein，大隱靜脈）更容易受 competitive flow（競爭血流）影響而導致血管萎縮（string sign），因此不適合吻合至狹窄 < 70-80% 的冠狀動脈。

C. 所有迄今的研究報告均顯示使用橈動脈比使用大隱靜脈作為繞道血管，病人有較好的長期存活率 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：「所有迄今研究」描述過於絕對。雖然大型 RCT（Randomized Controlled Trial，隨機對照試驗）支持 RA（Radial Artery，橈動脈）優越性，早期仍有部分小規模研究未發現長期存活率具顯著差異。

D. 使用橈動脈作為繞道血管，須配合使用血管擴張劑以降低血管痙攣 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：RA（Radial Artery，橈動脈）平滑肌發達且易發生 spasm（血管痙攣）。術中及術後常規給予血管擴張劑如 CCB（Calcium Channel Blocker，鈣離子通道阻斷劑）可有效預防血管痙攣。

第 5 題　〔107-1 醫學五 第 24 題〕

一位56歲男性病人因胸悶住院。他有糖尿病、高血壓、與抽菸史。冠狀動脈血管攝影檢查顯示左冠狀動脈主 幹 85% 狹窄、左前降支 80%狹窄、左回旋支 77%狹窄、右冠狀動脈 90%狹窄。下列敘述何者正確？①依冠 狀動脈血管攝影檢查前家屬之決定，立即裝置塗藥支架（drug-eluting stent） ②冠狀動脈血管攝影檢查 時，經與家屬商量後，立即裝置裸金支架（bared-metal stent） ③裝置支架前，不須請心臟外科醫師向病 人及其家屬解釋冠狀動脈繞道手術之優缺點 ④裝置支架時，手術室須準備好，以便可立即進行緊急手術

  • (A) ①②③
  • (B) 僅①③
  • (C) ②④
  • (D) 僅④
詳解（答案 D）

A. ①②③ - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：①血管攝影前的家屬決定未知病情嚴重度，無法知情同意。②BMS 已被 DES 取代，三血管狹窄應優先考慮 CABG。③錯誤。

B. 僅①③ - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：①家屬決定應基於血管攝影後的實際病情，非事前決策。③心臟外科會診為必須—LMCA 或多血管病變需多科團隊討論。

C. ②④ - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：②BMS 選擇過時（DES 更優），LMCA+三血管應優先考慮 CABG。血管攝影時立即置入未給充分討論時間。

D. 僅④ - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：④正確—PCI 期間應隨時準備手術室以應對血管栓塞或穿孔等併發症，進行緊急 CABG 為標準安全協議。

本考點其他考題（14 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學五 Q25 post-MI ventricular septal rupture
106-2 醫學五 Q16 coronary artery disease cabg
107-1 醫學五 Q25 off-pump CABG
107-2 醫學五 Q22 acute chest pain workup
108-1 醫學五 Q20 cabg indication guideline
108-2 醫學五 Q19 chest pain aortic dissection mi
109-2 醫學五 Q24 cabg conduit patency
110-1 醫學五 Q20 coronary artery bypass grafting
110-2 醫學五 Q17 cabg conduit
111-1 醫學五 Q27 off-pump CABG
113-2 醫學五 Q20 bilateral ima cabg
114-1 醫學五 Q23 coronary artery bypass grafting
115-1 醫學五 Q3 coronary artery anatomy
115-2 醫學五 Q7 unstable angina

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
109-1 醫學五 Q19 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 醫學倫理、知情同意與法律（Medical Ethics, Informed Consent, and Law）
107-1 醫學五 Q19 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 肢體創傷與腔室症候群（Extremity Trauma and Compartment Syndrome）
109-2 醫學五 Q25 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 休克與重症監測（Shock and Critical Care Monitoring）

瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）

★★★ 常青必掃　考過 15/20 梯次：106-1、106-2、107-2、108-1、108-2、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-2、113-1、113-2、114-1、115-1

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 三、瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）

3.1 主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）

  • 最常見原因：
    • < 65 歲：bicuspid aortic valve
    • ≥ 65 歲：degenerative calcification（退化性鈣化）
    • 風濕性心臟病（rheumatic）：開發中國家
  • 病生理：LV pressure overload → concentric hypertrophy → diastolic dysfunction → 最終 systolic failure
  • 典型三聯症（Triad）：
    1. 心絞痛（Angina）：存活中位數 5 年
    2. 昏厥（Syncope）：存活中位數 3 年
    3. 心衰竭（Heart failure）：存活中位數 2 年（預後最差）
  • 聽診：S2 減弱/消失、crescendo-decrescendo systolic murmur（收縮期漸強漸弱雜音），best at RUSB → 傳導至頸部
    • 越嚴重 → murmur peak 越晚、S2 paradoxical splitting
  • 嚴重度標準：valve area < 1.0 cm²、mean gradient > 40 mmHg、peak velocity > 4 m/s
  • 手術適應症：
    • 有症狀的嚴重 AS（angina、syncope、heart failure）
    • 無症狀的嚴重 AS 合併 LVEF < 50%
    • 無症狀的嚴重 AS 需接受其他心臟手術（如 CABG）時一併處理
    • Exercise test 出現症狀或血壓下降
  • 治療：
    • 手術首選：Aortic Valve Replacement（AVR）
    • 高手術風險或不適合開刀：TAVR/TAVI（Transcatheter Aortic Valve Replacement）
    • Balloon aortic valvuloplasty：僅作為 bridge（暫時性，效果短暫）
    • 藥物：禁用血管擴張劑（nitrate、ACEi 等會致命性低血壓）
    • 麻醉注意：維持 preload、避免低血壓、維持 sinus rhythm

3.2 主動脈瓣閉鎖不全（Aortic Regurgitation, AR）

  • 急性：心內膜炎、主動脈剝離、創傷 → LV 來不及代償 → 急性肺水腫 → 緊急手術
    • 禁用 IABP（舒張期充氣會加重回流）
  • 慢性：風濕性、bicuspid valve、Marfan syndrome、syphilitic aortitis
    • LV volume overload → eccentric hypertrophy → LV dilatation
    • 長期無症狀 → 出現症狀時 LV 已不可逆受損
  • 身體檢查（因 wide pulse pressure）：
    • Water-hammer pulse（Corrigan's pulse）
    • De Musset sign（頭部隨脈搏擺動）
    • Quincke's sign（指甲床微血管搏動）
    • Diastolic decrescendo murmur，best at left sternal border
    • Austin Flint murmur（AR jet 打到 anterior mitral leaflet → mid-diastolic rumble）
  • 手術適應症：
    • 有症狀的嚴重 AR
    • 無症狀但 LVEF ≤ 55% 或 LVESD > 50 mm 或 LVEDD > 65 mm
  • 治療：
    • 手術首選：Aortic Valve Replacement（AVR）（結構允許可行 valve repair）
    • 合併主動脈根部擴大：Bentall procedure 或 David procedure
    • 急性 AR：緊急 AVR；術前可用 Nitroprusside/Inotropes 暫時穩定
    • 慢性 AR：vasodilator（Nifedipine、ACEi/ARB）可暫時減輕 regurgitant volume，但不能取代手術
    • 定期追蹤 LV size/function（echo），一旦達手術標準即介入

3.3 二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis, MS）

  • 最常見原因：風濕性心臟病（Rheumatic Heart Disease）
  • 病生理：LA pressure ↑ → 肺靜脈壓↑ → 肺高壓 → 右心衰竭
    • LA 擴大 → 心房顫動（Afib） → 血栓 → 中風
    • LV 通常正常（前負荷不足），非 LV overload
  • 聽診：
    • Opening snap + low-pitched diastolic rumble（best at apex，左側臥、呼氣時明顯）
    • S1 增強（早期）
    • 越嚴重 → S2–OS 間距越短、diastolic rumble 越長
  • 瓣膜面積：正常瓣膜面積 4–6 cm²；嚴重狹窄 ≤ 1.5 cm²
  • 惡化時機：Afib 新發、懷孕（血量增加）、感染、運動（心跳快 → 舒張期縮短）
  • 治療：
    • 利尿劑、rate control（β-blocker）、抗凝血（Afib → warfarin，機械瓣/風濕性 MS 不建議 NOAC）
    • Percutaneous Mitral Balloon Valvuloplasty（PMBV）：若瓣膜仍具可塑性（禁忌：左心房血栓、中重度 MR、嚴重瓣膜鈣化）
    • 不適合 PMBV：手術（commissurotomy 或 MVR）

3.4 二尖瓣閉鎖不全（Mitral Regurgitation, MR）

  • 急性 MR：
    • MI 後 papillary muscle rupture
      • Posteromedial papillary muscle 最常受影響，因單一血管供應
    • Chordae tendinae rupture、心內膜炎
    • 急性肺水腫 → 緊急手術
  • 慢性 MR：
    • Degenerative（myxomatous/MVP）：已開發國家最常見
    • Rheumatic
    • Functional（LV dilatation → annular dilatation）
    • LA 和 LV volume overload → eccentric hypertrophy
  • 聽診：Holosystolic（pansystolic）murmur，best at apex → 傳導至腋下
  • 手術適應症：
    • 有症狀的嚴重 MR
    • 無症狀但 LVEF ≤ 60% 或 LVESD ≥ 40 mm
    • 新發 Afib 或肺高壓
  • 治療：
    • Mitral valve repair 優於 replacement

3.5 三尖瓣疾病（Tricuspid Valve Disease）

  • TR（Tricuspid Regurgitation）：
    • 最常見原因：functional（續發於右心室擴大/肺高壓）
    • 其他：心內膜炎（IV drug user → 右心瓣膜）、Ebstein anomaly、carcinoid syndrome
    • 聽診：holosystolic murmur at LLSB，吸氣增強（Carvallo's sign）
    • JVD with prominent c-v wave

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 三、瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease） > 3.6 瓣膜手術與人工瓣膜

主動脈根部手術簡介
  • Bentall procedure：升主動脈 + 主動脈瓣以含瓣人工血管（valved conduit）整組置換，並將冠狀動脈開口重新接合（reimplant）於人工血管上 → 用於主動脈根部瘤、Marfan syndrome、Type A dissection 合併 AR
  • David procedure：切除主動脈根部但保留自體主動脈瓣，將瓣膜重新植入（reimplantation）人工血管內，並 reimplant 冠狀動脈 → 適用於瓣葉本身正常、僅根部擴大者（如 Marfan），優點為免除終身抗凝
  • Ross procedure：以自體肺動脈瓣（autograft）取代病變主動脈瓣，再以 homograft 重建肺動脈瓣 → 適用於年輕病人（避免終身抗凝），但需二個瓣膜手術，長期可能有 autograft dilatation
人工瓣膜選擇
特徵 機械瓣膜（Mechanical） 生物瓣膜（Bioprosthetic）
耐久性 終身 10–20 年（會退化）
抗凝血 終身 Warfarin（INR 2.5–3.5） 術後 3–6 個月，之後可能不需要
適用族群 年輕人（< 50 歲）、已需長期抗凝者 老年人（> 65 歲）、不適合/不願抗凝、懷孕計畫者
常見類型 St. Jude（bileaflet，最常用） 豬瓣膜、牛心包膜
  • 懷孕：Warfarin 有致畸胎性 → 生物瓣膜較佳或換用 heparin

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3.7 感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）

  • 急性：S. aureus（最常見，尤其 IV drug user）→ 破壞性強，正常瓣膜亦可
  • 亞急性：Viridans group streptococci → 已有病變之瓣膜
  • 人工瓣膜 IE：
    • 早期（< 60 天）：S. aureus、S. epidermidis、GNB
    • 晚期（> 60 天）：Viridans strep、S. epidermidis
  • Duke Criteria（2 major 或 1 major + 3 minor 或 5 minor）：
    • Major：血培養陽性（典型菌 2 套以上）、心臟超音波見 vegetation/abscess/dehiscence/new regurgitation
    • Minor：predisposing condition、fever、vascular phenomena（Janeway lesion, mycotic aneurysm, septic emboli）、immunologic phenomena（Osler node, Roth spot, glomerulonephritis, RF+）、blood culture not meeting major
  • 手術適應症：
    • 心衰竭（最常見手術原因）
    • 無法控制的感染（abscess、fungal IE）
    • Prevention of embolism（大 vegetation > 10 mm + embolic event）
    • 人工瓣膜 IE（尤其早期）

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7.5 Cox-Maze Procedure

  • 治療心房顫動（Atrial Fibrillation）的外科手術
  • 原理：在左右心房壁上製造一系列 切割或消融線（lesion set） → 形成「迷宮」般的傳導路徑 → 阻斷 re-entrant circuit → 恢復竇性節律
  • Cox-Maze IV（現行標準）：使用 bipolar radiofrequency ablation 或 cryoablation 取代傳統 cut-and-sew（Cox-Maze III），簡化手術
  • 關鍵 lesion：肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation） 為核心步驟，另含左心耳切除/閉合
  • 適應症：
    • 心房顫動合併其他心臟手術（如 MVR/CABG）時 一併施行（最常見情境）
    • 單獨 stand-alone Maze 用於藥物/catheter ablation 失敗的症狀性 Afib
  • 成功率：竇性節律恢復率約 80–90%

★ 國考重點（本站講義）

  • 主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS）
  • 主動脈瓣逆流/閉鎖不全（Aortic Regurgitation / Insufficiency, AR/AI）
  • 二尖瓣狹窄（Mitral Stenosis, MS）
  • 二尖瓣逆流/閉鎖不全（Mitral Regurgitation, MR）
  • 瓣膜選擇與抗凝血劑管理（Valve Selection & Anticoagulation）
  • 心臟外科解剖、體外循環與併發症處置

⚠ 易混與陷阱

比較項目 機械瓣膜（Mechanical Valve） 生物組織瓣膜（Bioprosthetic Valve） 羅氏手術（Ross Procedure）
主要適用族群 年輕患者（無生育計畫） 年齡大於 65 歲（主動脈瓣）或 70 歲（二尖瓣）、計畫生育女性、血友病、血液透析患者 年輕人、計畫生育女性、嬰幼兒（可隨身體成長發育）
使用壽命 長（30-40 年以上） 較短（10-15 年，會結構退化與鈣化） 長（自體瓣膜具生長潛力）
抗凝血劑需求 需終身服用 Warfarin（目標 INR 2.5–3.5）；禁用 NOAC 僅需術後服用 Warfarin 3 個月（目標 INR 2–3），隨後可評估停藥 免用抗凝血劑
免疫抑制劑需求 不需要 不需要（經化學處理無抗原性，非同種排斥） 不需要
主要禁忌/不適用 計畫生育女性（致畸風險）、血友病（出血風險高）、嬰幼兒（瓣膜無法長大） 希望避免二次手術之年輕患者 高齡患者（手術難度與風險過高）
瓣膜疾病類型 嚴重定義數值 手術適應症關鍵（Class I / IIa） 治療與臨床陷阱
主動脈瓣狹窄（AS） 開口面積小於 1 cm² 1. 有症狀（喘、胸痛）
2. 無症狀但 LVEF 小於 50%
3. 中度 AS 合併需 CABG 手術		 單純為預防猝死而對無症狀者手術屬 Class III（不建議）；TAVR 已成熟核准。進展與猝死率皆高於 MS。
主動脈瓣逆流（AR） 依 LVEF / 心室直徑 1. 急性嚴重 AR 併休克
2. 有症狀之慢性嚴重 AR
3. 無症狀但 LVEF ≤ 50% 或 LVEDd ≥ 70 mm（LVESD ≥ 50 mm）		 無症狀且 LVEF > 50% 且 LVEDd < 70 mm（LVESD 30 mm）採保守追蹤。急性嚴重 AR 屬 IABP 絕對禁忌症。
二尖瓣狹窄（MS） 開口小於 1.5 cm² 1. 有症狀嚴重 MS（主因為風濕性心臟病）
2. 氣球擴張成效佳/不佳分別採 BMV 或 MVR
3. 無症狀但合併 AF 或肺高壓		 非所有無症狀者均需手術。合併 AF 及中風者需給予 Warfarin 抗凝並可同場做 Cox-Maze 手術。過往右側開胸/膿胸史禁做微創。
二尖瓣逆流（MR） 全收縮期雜音（Pansystolic） 1. 急性嚴重 MR 併心衰竭/休克（如乳突肌斷裂）
2. 症狀性慢性原發性 MR：首選瓣膜修補（Repair 優於 置換）		 慢性 MR 會經左心室離心性肥大代償。急性 MR 可使用 IABP。功能性 MR 因屬心室重塑問題，手術預後較原發性差。
Carpentier 分類 瓣葉活動度（Leaflet Motion） 典型病理機轉與病因
Type I 正常（Normal motion） 瓣環擴大（Annular dilation）、瓣葉穿孔（Leaflet perforation）
Type II 過強（Excessive motion / Flail / Prolapse） 腱索斷裂（Ruptured chordae）
Type IIIa 收縮期與舒張期均受限（Restricted motion） 風濕性心臟病（Rheumatic heart disease，瓣葉增厚與融合）
Type IIIb 僅收縮期關閉受限（Restricted closure） 缺血性心肌病變（Ischemic cardiomyopathy）引發瓣葉牽引（Tethering）

精選考題（5/17）

第 6 題　〔111-2 醫學五 第 20 題〕

有關主動脈瓣置換手術的適應症，下列何者最不適當？

  • (A) 有症狀的嚴重主動脈瓣狹窄之病人，可進行主動脈瓣置換手術
  • (B) 中度主動脈瓣狹窄（moderate aortic stenosis）合併冠狀動脈阻塞需進行繞道手術之病人，可進行主動脈瓣置換 手術
  • (C) 無症狀的嚴重主動脈瓣狹窄合併左心室收縮功能＜50%之病人，可進行主動脈瓣置換手術
  • (D) 為預防猝死，在無症狀的嚴重主動脈瓣狹窄之病人，可進行主動脈瓣置換手術
詳解（答案 D）

A. 有症狀的嚴重主動脈瓣狹窄之病人，可進行主動脈瓣置換手術 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：有症狀嚴重主動脈瓣狹窄是 AVR（aortic valve replacement）的絕對適應症（Class I），應進行手術。

B. 中度主動脈瓣狹窄（moderate aortic stenosis）合併冠狀動脈阻塞需進行繞道手術之病人，可進行主動脈瓣置換 手術 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：中度主動脈瓣狹窄合併冠狀動脈病變需進行繞道手術時，可同時進行 AVR（Class IIa）以避免日後重複手術。

C. 無症狀的嚴重主動脈瓣狹窄合併左心室收縮功能＜50%之病人，可進行主動脈瓣置換手術 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：無症狀但 LVEF（left ventricular ejection fraction）< 50% 的嚴重主動脈瓣狹窄是 AVR 的 Class IIa 適應症。

D. 為預防猝死，在無症狀的嚴重主動脈瓣狹窄之病人，可進行主動脈瓣置換手術 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：無症狀嚴重主動脈瓣狹窄的年死亡率約 1%，純粹為預防猝死進行 AVR 屬 Class III（不建議），需有其他風險指標才適應。

第 7 題　〔113-1 醫學五 第 23 題〕

對於心臟瓣膜之選擇與敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 一般而言，大於 65 歲之主動脈瓣或大於 70 歲之二尖瓣，偏向選擇使用生物性瓣膜
  • (B) 在機械瓣膜置換後，要使用 prothrombin time（PT）/ international normalized ratio （INR）來監控
  • (C) Ross 手術是將肺動脈瓣取下放到主動脈位置取代主動脈瓣，因不用使用抗凝血劑，特別適合於年老病人
  • (D) 雖然新型的抗凝血劑（novel oral anticoagulant, NOAC）問世，如 dabigatran、rivaroxaban，仍不建議 使用於機械性瓣膜病患
詳解（答案 C）

A. 一般而言，大於 65 歲之主動脈瓣或大於 70 歲之二尖瓣，偏向選擇使用生物性瓣膜 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：根據 ACC/AHA 指引，AVR（Aortic Valve Replacement，主動脈瓣置換術）> 65 歲或 MVR（二尖瓣置換術）> 70 歲患者，建議優先選用生物性瓣膜以降低長期抗凝血之出血風險。

B. 在機械瓣膜置換後，要使用 prothrombin time（PT）/ international normalized ratio （INR）來監控 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：機械瓣膜置換後需終身服用 Warfarin（華法林），並常規透過 PT（Prothrombin Time，凝血酶原時間）與 INR（國際標準化比值）監控凝血功能以調整劑量。

C. Ross 手術是將肺動脈瓣取下放到主動脈位置取代主動脈瓣，因不用使用抗凝血劑，特別適合於年老病人 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Ross Procedure（羅氏手術）涉及自體肺動脈瓣移植，手術難度高且風險極大，主要優點為具生長潛力且免抗凝血，故適用於年輕人或欲生育女性，不適合高齡患者。

D. 雖然新型的抗凝血劑（novel oral anticoagulant, NOAC）問世，如 dabigatran、rivaroxaban，仍不建議 使用於機械性瓣膜病患 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：NOAC（Novel Oral Anticoagulants，新型口服抗凝血劑）如 Dabigatran 在機械瓣膜患者（RE-ALIGN 試驗）中會增加血栓與出血風險，目前臨床指引仍禁用。

第 8 題　〔113-2 醫學五 第 19 題〕

關於二尖瓣閉鎖不全，下列敘述何者錯誤？

  • (A) 可能原因包含myxomatous degeneration、rheumatic heart disease、infective endocarditis等
  • (B) 聽診聽到的心雜音為pan-diastolic murmur
  • (C) 慢性的二尖瓣閉鎖不全，左心室會透過代償進行重塑，因此病人可能會沒有症狀
  • (D) 胸部X光可能發現病人有肺水腫及左心房擴大
詳解（答案 B）

A. 可能原因包含myxomatous degeneration、rheumatic heart disease、infective endocarditis等 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：MR（Mitral Regurgitation）常見病因包含退化性的 Myxomatous Degeneration（黏液變性）、Rheumatic Heart Disease（風濕性心臟病）及急性感染導致瓣膜破壞的 Infective Endocarditis（感染性心內膜炎）。

B. 聽診聽到的心雜音為pan-diastolic murmur - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：MR 造成的典型的雜音是 Holosystolic / Pansystolic Murmur（全收縮期雜音），聲音從第一心音 S1 持續到第二心音 S2；而非 Pansystolic-diastolic（全收縮舒張期）。

C. 慢性的二尖瓣閉鎖不全，左心室會透過代償進行重塑，因此病人可能會沒有症狀 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：慢性 MR 會引發 LV（Left Ventricle）與 LA（Left Atrium）進行 Eccentric Hypertrophy（離心性肥大）代償重塑，藉此維持 Stroke Volume（每搏輸出量），因此病人早期可能多年無症狀。

D. 胸部X光可能發現病人有肺水腫及左心房擴大 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：當代償失敗或進入失代償期，LA（Left Atrium）壓上升會導致肺靜脈壓增高引起 Pulmonary Edema（肺水腫），CXR（Chest X-ray）可見 LA 擴大與肺充血影像。

第 9 題　〔110-2 醫學五 第 18 題〕

下列何者不是嚴重主動脈瓣閉鎖不全（severe aortic insufficiency）之手術適應症？

  • (A) 急性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（acute severe aortic insufficiency）併有休克之病患
  • (B) 有症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），不論有無心臟功能 不全
  • (C) 無症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），且左心室末期收縮直徑（LVESD）30mm 之病患
  • (D) 無症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），且有左心室功能不 全，左心室射出率低於 50%
詳解（答案 C）

A. 急性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（acute severe aortic insufficiency）併有休克之病患 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：急性嚴重主動脈瓣閉鎖不全併有休克是絕對手術適應症，需緊急開刀。急性 AI 導致急性心臟衰竭與低血壓，預後差；不治療死亡率極高。

B. 有症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），不論有無心臟功能 不全 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：有症狀之慢性嚴重 AI 是明確 Class I 手術適應症，不論 LVEF 高低。症狀包括活動耐受力下降、呼吸困難、胸痛，指示 LV 已失償。

C. 無症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），且左心室末期收縮 直徑（LVESD）30mm 之病患 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：無症狀慢性嚴重 AI 的手術適應症需 LVEF ≤ 50% 或 LVESD ≥ 50 mm。LVESD 30 mm 在正常範圍（< 40 mm），表 LV 未擴張，不符合適應症；應 watchful waiting。

D. 無症狀之慢性嚴重主動脈瓣閉鎖不全（chronic severe aortic insufficiency），且有左心室功能不 全，左心室射出率低於 50% - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：無症狀慢性嚴重 AI 但 LVEF < 50%（LV dysfunction）是 Class I 手術適應症。LV 功能不全即使無自覺症狀，也代表 LV 已失償，應開刀避免不可逆損傷。

第 10 題　〔109-2 醫學五 第 22 題〕

下列對正常心臟瓣膜外科解剖學之敘述，何者錯誤？

  • (A) 主動脈瓣膜（aortic valve）及肺動脈瓣膜（ pulmonary valve）都是由3片半月型之葉片所組成
  • (B) 僧帽瓣膜（mitral valve）是由前葉（anterior leaflet）及後葉（posterior leaflet）所組成
  • (C) 柯克三角地帶（Koch triangle）是在施行三尖瓣膜修補或置換手術必須縫合之處 ，以減少側漏 且不必擔心房室傳導異常
  • (D) 在接近僧帽瓣膜（mitral valve）後葉之下緣處，有左迴旋冠狀動脈（left circumflex artery）經過
詳解（答案 C）

A. 主動脈瓣膜（aortic valve）及肺動脈瓣膜（ pulmonary valve）都是由3片半月型之葉片所組成 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：題幹要選「錯誤」選項，A 敘述正確：主動脈瓣與肺動脈瓣確實都由 3 片半月形瓣葉組成，此為標準解剖學知識。

B. 僧帽瓣膜（mitral valve）是由前葉（anterior leaflet）及後葉（posterior leaflet）所組成 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：題幹要選「錯誤」選項，B 敘述正確：僧帽瓣膜（mitral valve）確實由前葉（anterior leaflet）與後葉（posterior leaflet）兩片瓣葉組成，附著於左房室溝，此為標準心臟解剖。

C. 柯克三角地帶（Koch triangle）是在施行三尖瓣膜修補或置換手術必須縫合之處 ，以減少側漏 且不必擔心房室傳導異常 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：柯克三角（Koch triangle）的頂點恰為房室結與 His bundle 通過之處。雖然縫合此區域確實需要減少側漏（paravalvular leak），但必須極度謹慎以避免房室傳導阻斷（AV block）；「不必擔心房室傳導異常」此說法明顯錯誤，為心臟外科的重要安全要點。

D. 在接近僧帽瓣膜（mitral valve）後葉之下緣處，有左迴旋冠狀動脈（left circumflex artery）經過 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：題幹要選「錯誤」選項，D 敘述正確：左迴旋冠狀動脈（left circumflex artery, LCx）確實在僧帽瓣膜後葉下緣（左房室溝內）經過，為心臟外科醫師修補時必須保護的血管，以免造成冠狀動脈損傷。

本考點其他考題（12 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學五 Q26 aortic valve replacement indication
106-2 醫學五 Q14 prosthetic valve selection
107-2 醫學五 Q18 severe mitral regurgitation surgery
107-2 醫學五 Q19 severe mitral stenosis surgery
108-1 醫學五 Q23 warfarin after valve surgery
108-2 醫學五 Q18 intra-aortic balloon pump indication
110-1 醫學五 Q19 mitral stenosis
111-1 醫學五 Q26 valve replacement
111-2 醫學五 Q23 aortic and mitral stenosis
112-2 醫學五 Q24 infant aortic stenosis
113-2 醫學五 Q24 cardiopulmonary bypass cannulation
115-1 醫學五 Q4 mitral regurgitation carpentier

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
109-2 醫學五 Q25 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 休克與重症監測（Shock and Critical Care Monitoring）
114-1 醫學五 Q20 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）

主動脈剝離與急性主動脈症候群（Aortic Dissection and Acute Aortic Syndromes）

★★ 穩定考點　考過 13/20 梯次：106-1、107-1、107-2、108-1、108-2、109-2、110-1、112-1、112-2、114-1、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 四、主動脈疾病（Aortic Diseases） > 4.1 主動脈剝離（Aortic Dissection）

Stanford 分類（最常用）

分型 範圍 治療
Type A 涉及升主動脈（不論是否延伸至降主動脈） 緊急手術
Type B 僅涉及降主動脈（左鎖骨下動脈以遠） 藥物治療為主

DeBakey 分類

分型 範圍
Type I 升主動脈 → 延伸至主動脈弓及降主動脈
Type II 僅限升主動脈
Type III 僅限降主動脈

臨床表現

  • 突發性劇烈撕裂樣胸痛（tearing/ripping pain），常傳導至背部
  • 高血壓（常見）、兩側血壓不等（pulse deficit）
  • 併發症依剝離範圍：
    • 冠狀動脈（RCA 較常受累）→ MI（inferior wall）
    • 主動脈瓣 → acute AR
    • 心包腔 → tamponade（Type A 致死主因）
    • 頸動脈 → stroke
    • 腸繫膜動脈 → 腸缺血
    • 腎動脈 → 腎衰竭
    • 脊髓動脈 → 下肢癱瘓

危險因子

  • 高血壓（最重要）
  • Marfan syndrome（cystic medial necrosis）
  • Ehlers-Danlos syndrome（Type IV，血管型）
  • Bicuspid aortic valve
  • Turner syndrome（45,X → coarctation + dissection 風險）
  • 懷孕第三孕期
  • Cocaine use

診斷

  • CT angiography（CTA）：首選，可見 intimal flap、true/false lumen
  • TEE（transesophageal echo）：術中或不穩定病人
  • MRI：最精確但耗時

治療

  • Type A → 緊急手術
    • 標準術式：切除 intimal tear 部位，行 supracoronary ascending aortic graft replacement（± hemiarch/total arch replacement）
    • 若主動脈根部受累或合併嚴重 AR → Bentall 或 valve-sparing（David）
  • Type B → 藥物控制：
    • 目標：SBP 100–120 mmHg、HR < 60 bpm
    • 首選：IV β-blocker（Esmolol 或 Labetalol）→ 先降心率再降血壓
    • 加用 Nitroprusside（若需進一步降壓）
    • 禁忌：先用血管擴張劑而不先用 β-blocker（會引起 reflex tachycardia → 加重 shear stress）
  • Complicated Type B（臟器灌流不足、破裂、持續疼痛、擴大）
    • TEVAR（Thoracic Endovascular Aortic Repair） 或手術

★ 國考重點（本站講義）

  • 急性主動脈症候群（Acute Aortic Syndrome, AAS）組成 〔115-1〕
  • Stanford 解剖分類（以「升主動脈」受累與否界定，非單由破口位置決定）
  • Type A 〔106-1、107-1、110-1、112-2、115-1〕
  • Type B 〔106-1、107-2、108-2、110-1、112-2、115-2〕
  • DeBakey 解剖分類
  • Type I 〔109-2、114-2〕
  • Type II 〔109-2、114-2〕
  • Type III 〔109-2、114-2〕
  • 危險因子與基因遺傳
  • 病理生理機制
  • AD 〔108-1〕
  • IMH 〔110-1、115-1〕
  • 臨床表現與器官灌注不良（Malperfusion Syndrome）
  • 急診診斷工具
  • 血壓與心率控制（Anti-pulse Therapy）
  • 絕對禁忌 〔114-1〕
  • 手術與介入治療時機
  • Acute Type A（AD 或 IMH） 〔106-1、107-1、110-1、112-2、115-1〕
  • Acute Type B 〔106-1、112-2、115-2〕〔106-1、107-2、108-2、110-1、115-2〕
  • PAU 〔115-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 Stanford Type A Stanford Type B
定義與解剖範圍 侵犯升主動脈（Ascending Aorta）〔106-1、112-2〕 僅限於降主動脈（Descending Aorta）〔106-1、107-2、112-2〕
首選治療策略 診斷後立即緊急開胸手術（如 Bentall 手術）〔106-1、107-1、110-1、115-2〕 無併發症先採藥物控制（積極降血壓）；複雜型首選血管內支架（TEVAR）〔106-1、107-2、108-2、110-1、115-1、115-2〕
預後與未手術風險 未手術每小時死亡率 1-2%；合併器官灌注不良院內死亡率達 40-50%〔110-1、115-1〕 傳統開胸手術死亡率高達 30-50%，現已被 TEVAR 替代〔107-2〕
DeBakey 分類 解剖侵犯範圍 關鍵鑑別特徵
Type I 起源於升主動脈，延伸至主動脈弓與降主動脈〔109-2〕 範圍最廣，同時累及升主動脈與遠端〔109-2〕
Type II 起源且僅局限於升主動脈〔109-2〕 不侵犯主動脈弓與降主動脈〔109-2〕
Type IIIa 起源於降主動脈，局限於橫膈膜以上〔114-2〕 未侵犯腹主動脈〔114-2〕
Type IIIb 起源於降主動脈，延伸至橫膈膜以下〔114-2〕 侵犯腹主動脈（Abdominal Aorta）〔114-2〕
藥物控制策略 處置方式與代表藥物 臨床機轉與作用原理
第一線降壓與控心律首選 靜脈注射短效 β 阻斷劑（Esmolol）或 α/β 阻斷劑（Labetalol）〔114-1〕 降低心率（HR < 60 bpm）及心室收縮力（dP/dt），減輕主動脈壁剪力〔110-1、114-1〕
第二線加用降壓藥 血管擴張劑（Nitroprusside）〔114-1〕 必須在先使用 β 阻斷劑後始可加用，進一步調降血壓〔114-1〕
臨床處置禁忌 僅單獨使用血管擴張劑（如 Hydralazine）〔114-1〕 引發反射性心搏過速，增加 dP/dt，導致剝離範圍惡化擴展〔114-1〕
急性主動脈症候群（AAS）成員 病理與影像特徵 手術與處置關鍵標準
急性主動脈剝離（AD） 內膜撕裂（Intimal Tear），中層與外層間形成假腔（False Lumen）〔108-1〕 Type A 立即緊急手術；Type B 藥物控制或 TEVAR〔106-1、107-1〕
主動脈壁內血腫（IMH） 壁內中層出血，無內膜撕裂瓣與假腔血流（CT 呈新月形/環狀增厚）〔110-1、115-1〕 Type A IMH 手術適應症比照 Type A AD（立即緊急手術）〔110-1、115-1〕
穿透性主動脈潰瘍（PAU） 粥狀斑塊潰瘍穿透內彈力層進入中層〔115-1〕 優先藥物治療；若潰瘍直徑 > 20 mm 或頸部 > 10 mm 建議儘早手術〔115-1〕
主動脈粥狀動脈硬化 慢性血管病理過程與危險因子〔115-1〕 不屬於急性主動脈症候群（AAS）成員〔115-1〕

精選考題（3/14）

第 11 題　〔110-1 醫學五 第 73 題〕

50歲男性至急診就醫，主訴突發性胸痛持續逾半小時，胸部電腦斷層影像如附圖，正確診斷為：

  • (A) Stanford A型主動脈內皮血腫（Stanford Type A intramural hematoma）
  • (B) Stanford B型主動脈內皮血腫（Stanford Type B intramural hematoma）
  • (C) Stanford B型主動脈剝離（Stanford Type B aortic dissection）
  • (D) DeBakey第三型主動脈剝離（DeBakey Type III aortic dissection）
詳解（答案 A）

A. Stanford A型主動脈內皮血腫（Stanford Type A intramural hematoma） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Intramural Hematoma (主動脈內皮血腫) 屬於 Acute Aortic Syndrome (急性主動脈症候群) 的一種，其病理特徵為主動脈壁中層出血形成血腫，但在影像學上觀察不到明顯的 Intimal Flap (內膜瓣) 或進入假腔的血流。Stanford Type A 指病灶累及 Ascending Aorta (升主動脈)，由於其可能迅速進展為典型 Aortic Dissection (主動脈剝離)、發生主動脈破裂或導致 Cardiac Tamponade (心包填塞)，臨床風險極高。在電腦斷層影像中，常表現為升主動脈壁呈現新月形或環狀的增厚，且不伴隨內膜瓣分隔，是診斷此類急症的關鍵證據。

B. Stanford B型主動脈內皮血腫（Stanford Type B intramural hematoma） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Stanford Type B 的病灶範圍限於 Left Subclavian Artery (左鎖骨下動脈) 遠端以後的 Descending Aorta (降主動脈)。雖然在電腦斷層上的表現同樣是主動脈壁增厚且缺乏 Intimal Flap (內膜瓣)，但受累的解剖部位與 Type A 不同。臨床上，Type B 通常優先考慮內科藥物治療與血壓控制，而 Type A 則常需外科處置。根據官方答案顯示為 A 型，代表影像中升主動脈已有受累，故不選擇此項。

C. Stanford B型主動脈剝離（Stanford Type B aortic dissection） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Aortic Dissection (主動脈剝離) 在電腦斷層影像中的典型徵象是可見 Intimal Flap (內膜瓣) 將主動脈分隔為 True Lumen (真腔) 與 False Lumen (假腔)。而 Intramural Hematoma (主動脈內皮血腫) 的特點在於壁內血腫形成但無內膜撕裂瓣，影像上僅見管壁增厚而非雙腔構造。此外，Stanford Type B 僅指影響降主動脈之病變，與本題累及升主動脈的診斷位置不符。

D. DeBakey第三型主動脈剝離（DeBakey Type III aortic dissection） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：DeBakey Classification (DeBakey 分類) 的第三型是指剝離僅限於 Descending Aorta (降主動脈)，在解剖範圍上等同於 Stanford Type B。診斷主動脈剝離必須在影像上觀察到明確的內膜撕裂瓣與假腔血流，這與本題診斷為內皮血腫（僅管壁增厚而無瓣膜）的病理生理特徵不符。由於本案受累部位包含升主動脈，且影像特徵為壁內血腫而非典型剝離，故此選項並非正確診斷。

第 12 題　〔114-2 醫學五 第 20 題〕

以剝離侵犯範圍而言，主動脈剝離（aortic dissection）DeBakey type IIIa 與 type IIIb 間最大區別在於 那一部分的主動脈？

  • (A) 升主動脈（ascending aorta）
  • (B) 主動脈弓（aortic arch）
  • (C) 降主動脈（descending aorta）
  • (D) 腹主動脈（abdominal aorta）
詳解（答案 D）

A. 升主動脈（ascending aorta） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：DeBakey classification（DeBakey 分類）中，type I 與 type II 涉及升主動脈（ascending aorta），而 type III 剝離起源於左鎖骨下動脈遠端，與升主動脈無涉。

B. 主動脈弓（aortic arch） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：主動脈弓（aortic arch）侵犯主要見於 DeBakey type I。Type IIIa 與 IIIb 的界定是以橫膈膜（diaphragm）為界，區分是否侵犯至腹部，而非以主動脈弓區分。

C. 降主動脈（descending aorta） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：降主動脈（descending aorta）是 DeBakey type III 剝離的共同起源處。IIIa 與 IIIb 均包含降主動脈，故其並非兩者間的最大區別點。

D. 腹主動脈（abdominal aorta） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：DeBakey type IIIa 剝離侷限於橫膈膜以上的胸部降主動脈；而 type IIIb 則延伸至橫膈膜以下，侵犯腹主動脈（abdominal aorta）。

第 13 題　〔108-1 醫學五 第 21 題〕

下列有關急性主動脈剝離（aortic dissection）之描述，何者正確？

  • (A) 急性主動脈剝離最佳診斷工具是心臟超音波（cardiac echocardiography）或是核磁共振攝影 （magnetic resonance imaging）
  • (B) 急性主動脈剝離發生的機制大都是內膜層有一個破口（intimal tear），通常是在主動脈壁外層 （adventitia）及中層（media）中間形成一假腔（false lumen）
  • (C) 發生急性主動脈剝離最常見的症狀為胸痛，非常類似冠狀動脈疾病的壓迫性胸痛，二者並不容 易區別
  • (D) 發生急性主動脈剝離的病人，大多都以胸痛為主要症狀，並不會引起其他器官的血流不足 （malperfusion）
詳解（答案 B）

A. 急性主動脈剝離最佳診斷工具是心臟超音波（cardiac echocardiography）或是核磁共振攝影 （magnetic resonance imaging） - ✗ 錯誤 [P1 tier] - 詳解：CTA (電腦斷層血管造影) 是目前臨床上診斷 Acute Aortic Dissection (急性主動脈剝離) 的首選工具，因其具備極高的準確性且檢查速度快，適合急診環境。雖然 MRI (核磁共振攝影) 與 TEE (經食道心臟超音波) 的敏感度亦高，但 MRI 耗時過久且不便於監控不穩定的病人，而 TTE (經胸前心臟超音波) 則容易受限於病人體型或氣體干擾。

B. 急性主動脈剝離發生的機制大都是內膜層有一個破口（intimal tear），通常是在主動脈壁外層 （adventitia）及中層（media）中間形成一假腔（false lumen） - ✓ 正確 [P1 tier] - 詳解：Acute Aortic Dissection (急性主動脈剝離) 的典型病理生理機制起始於 Aortic Wall (主動脈壁) 的 Intimal Tear (內膜層破口)，使得血液在壓力作用下進入壁內。高壓血流會沿著 Media (中層) 進行剝離，通常軌跡位於中層的外三分之一處，進而在 Adventitia (外層) 與中層之間形成 False Lumen (假腔)，這是描述此疾病機制的最合適說法。

C. 發生急性主動脈剝離最常見的症狀為胸痛，非常類似冠狀動脈疾病的壓迫性胸痛，二者並不容 易區別 - ✗ 錯誤 [P1 tier] - 詳解：雖然 Acute Aortic Dissection (急性主動脈剝離) 與 CAD (冠狀動脈疾病) 常以 Chest Pain (胸痛) 表現，但兩者特徵不同。剝離的疼痛通常具有「突發性」且一開始即達到最高強度，性質多描述為撕裂樣 (Tearing) 或刀割樣；而心肌梗塞的壓迫性疼痛通常較為悶重，且強度多呈現漸進式增加，臨床上透過詳細病史詢問與心電圖通常可以初步區別。

D. 發生急性主動脈剝離的病人，大多都以胸痛為主要症狀，並不會引起其他器官的血流不足 （malperfusion） - ✗ 錯誤 [P2 tier] - 詳解：Acute Aortic Dissection (急性主動脈剝離) 的嚴重併發症之一即為 Malperfusion Syndrome (灌流不良症候群)。當剝離的 Flap (皮瓣) 延伸至主動脈的分支血管（如頸動脈、腎動脈、腸繫膜動脈或髂動脈）時，會造成對應器官的缺血，可能引發 Stroke (腦中風)、急性腎衰竭或腸缺血等危急情況，而非僅有單純的疼痛表現。

本考點其他考題（11 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學五 Q24 acute aortic dissection
107-1 醫學五 Q23 aortic dissection
107-2 醫學五 Q20 stanford type b aortic dissection
109-2 醫學五 Q23 aortic dissection debakey classification
110-1 醫學五 Q17 acute aortic dissection
112-1 醫學五 Q22 marfan syndrome fibrillin
112-2 醫學五 Q20 aortic dissection
114-1 醫學五 Q22 aortic dissection blood pressure control
115-1 醫學五 Q36 acute aortic syndrome
115-1 醫學五 Q37 aortic dissection
115-2 醫學五 Q8 stanford type b aortic dissection

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
108-2 醫學五 Q19 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）

主動脈瘤與主動脈外傷（Aortic Aneurysms and Aortic Injury）

★★ 穩定考點　考過 9/20 梯次：107-1、108-1、110-1、111-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 四、主動脈疾病（Aortic Diseases） > 4.2 主動脈瘤（Aortic Aneurysm）

腹主動脈瘤（Abdominal Aortic Aneurysm, AAA）

  • 定義：腹主動脈直徑 ≥ 3 cm（正常約 2 cm）
  • 最常見位置：infrarenal（腎下型，約 90%）
  • 危險因子：吸菸（最重要）、男性、年齡 > 65、高血壓、家族史、COPD
  • 篩檢：建議 65–75 歲曾吸菸男性 → 一次腹部超音波
  • 大多無症狀 → 破裂時致死率極高（80–90%）
  • 破裂三徵（classic triad）：劇烈腹痛/背痛 + 低血壓 + pulsatile abdominal mass

手術適應症

  • 直徑 ≥ 5.5 cm（男性）或 ≥ 5.0 cm（女性）
  • 增長速度 > 0.5 cm / 6 個月或 > 1 cm/年
  • 有症狀（疼痛、壓迫症狀）
  • 破裂 → 緊急手術

手術方式

  • Open repair：開腹置換人工血管
  • EVAR（Endovascular Aneurysm Repair）：
    • 微創，經股動脈放 stent graft
    • 需有足夠 proximal neck（infrarenal aorta）
    • 術後需定期影像追蹤（endoleak）
  • Endoleak 分類：
類型 漏血來源 處理
Type I Graft attachment site（近端或遠端） 需處理（re-intervention）
Type II 分支血管回流（lumbar a.、IMA）→ 最常見 多數觀察；若動脈瘤增大 → 處理
Type III Graft 結構缺陷 需處理
Type IV Graft porosity 通常自行解決
Type V（endotension） 動脈瘤持續增大但無明確漏血 觀察/處理

胸主動脈瘤（Thoracic Aortic Aneurysm, TAA）

  • 與 Marfan syndrome、bicuspid valve、家族性 TAA 相關
  • 手術閾值：升主動脈 ≥ 5.5 cm（Marfan → 5.0 cm）；降主動脈 ≥ 6.0 cm
  • 降主動脈手術風險：脊髓缺血 → 截癱（paraplegia）
    • 預防：CSF drainage（脊髓引流管）、分段鉗夾、reimplant intercostal arteries

★ 國考重點（本站講義）

  • 胸降主動脈外傷（traumatic thoracic descending aortic injury） 〔107-1〕
  • 危險因素與基因病因
  • 動脈瘤分類與處置切點
  • 手術選擇與術後併發症
  • 急診倫理決策

⚠ 易混與陷阱

血管內支架修復術（EVAR）內漏型態（Endoleak Types）

內漏型態 (Type) 發生機轉與位置 (Mechanism & Location) 臨床特點與處置 (Clinical Features)
第一型 (Type Ia / Ib) 支架與血管壁接合處（seal zones）密封不全（Ia 為近端、Ib 為遠端） 需積極處理，遠端接合處滲漏屬 Ib 非 Type III 〔112-2〕
第二型 (Type II) 分支血管（腰動脈 lumbar artery 或下腸繫膜動脈 IMA）逆流至動脈瘤腔 最常見的內漏類型 〔112-2〕
第三型 (Type III) 支架結構失效（structural failure），如組件分離或織物破損 屬於支架本身結構破損失靈 〔112-2〕
第四型 (Type IV) 支架織物孔隙度（graft fabric porosity）血液滲出 常於術中凝血功能未完全恢復時顯現，隨後多自行消失 〔112-2〕

腹主動脈瘤傳統開腹（Open Repair）與血管內支架（EVAR）比較

比較項目 (Feature) 傳統開腹手術 (Open Repair) 血管內支架修復術 (EVAR)
住院期間存活率 / 死亡率 (In-hospital Survival / Mortality) 住院存活率較低（圍術期死亡率較高）〔114-2〕 住院存活率較高（傷口小、生理壓力小）〔114-2〕
再次介入比率 (Re-intervention Rate) 長期再次介入比率較低 〔114-2〕 長期再次介入比率較高（因內漏 Endoleak 或支架位移）〔114-2〕
升主動脈瘤適用性 (Ascending Aorta) 目前金標準與主流治療 〔114-2〕 目前非升主動脈瘤主流治療（主要用於降主動脈）〔114-2〕

Crawford 胸腹主動脈瘤（TAAA）分類

Crawford 分類 (Type) 起始與終止範圍 (Anatomical Extent) 臨床重要特點 (Key Points)
第一型 (Type I) 左鎖骨下動脈至腎動脈以上腹主動脈 不包含腎動脈以下路徑 〔113-1〕
第二型 (Type II) 左鎖骨下動脈至腎動脈以下腹主動脈 涵蓋範圍最廣、最嚴重，併發症風險最高 〔113-1〕
第三型 (Type III) 胸主動脈下半段（第六肋間以下）至腎動脈以下腹主動脈 不包含上胸部降主動脈 〔113-1〕
第四型 (Type IV) 橫膈膜以下至腎動脈以下腹主動脈 局限於腹主動脈，常涉及內臟血管開口 〔113-1〕

精選考題（3/8）

第 14 題　〔114-2 醫學五 第 23 題〕

有關胸主動脈瘤之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 以現有之觀念，先天性雙主動脈瓣（congenital bicuspid aortic valve）可以視為高危險群，有演變為升 主動脈瘤之可能
  • (B) 若女性患者的主動脈瘤最大直徑為 7 公分，即可建議手術
  • (C) 升主動脈瘤最大直徑為 6 公分，且無主動脈逆流，不一定非進行主動脈根部置換術（aortic root replacement）不可，可以考慮行瓣膜保留術式（valve-sparing procedure）
  • (D) 血管內支架術式（endovascular stenting）已成為治療升主動脈瘤之主流，一般以 DeBakey 分類來評估是 否適合放置支架及有無影響腦部血流的風險
詳解（答案 D）

A. 以現有之觀念，先天性雙主動脈瓣（congenital bicuspid aortic valve）可以視為高危險群，有演變為升 主動脈瘤之可能 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：先天性雙主動脈瓣（Bicuspid Aortic Valve, BAV）常合併主動脈病變（Aortopathy），因其與主動脈壁結構異常相關，臨床上視為升主動脈瘤（Ascending Aortic Aneurysm）的高危險群。

B. 若女性患者的主動脈瘤最大直徑為 7 公分，即可建議手術 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：一般胸主動脈瘤手術建議閾值多在 5.0-5.5 cm。若最大直徑達 7 cm，已大幅超過手術切點，無論性別皆應建議手術以防破裂或主動脈剝離（Aortic Dissection）。

C. 升主動脈瘤最大直徑為 6 公分，且無主動脈逆流，不一定非進行主動脈根部置換術（aortic root replacement）不可，可以考慮行瓣膜保留術式（valve-sparing procedure） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：對於 6 cm 且瓣膜功能良好的升主動脈瘤，若主動脈根部未明顯擴大，可考慮瓣膜保留術式（Valve-sparing root replacement, 如 David procedure），而非必須換成人工瓣膜。

D. 血管內支架術式（endovascular stenting）已成為治療升主動脈瘤之主流，一般以 DeBakey 分類來評估是 否適合放置支架及有無影響腦部血流的風險 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：升主動脈瘤目前仍以開胸手術（Open surgery）為金標準。血管內支架（TEVAR）主要用於降主動脈瘤或特定主動脈弓病變，在升主動脈並非「主流」治療，且 DeBakey 分類主要用於描述主動脈剝離。

第 15 題　〔111-2 醫學五 第 21 題〕

關於主動脈瘤（aortic aneurysm），下列敘述何者正確？

  • (A) 依組織完整性可分為真動脈瘤（true aneurysm）及假性動脈瘤（pseudoaneurysm），定義為 aortic wall tissue 是 否完整，兩者的手術適應症是相同的
  • (B) 感染是形成動脈瘤的原因之一，常被稱為 mycotic aneurysm，最常見的感染源為 fungus
  • (C) 不管是 open 或 endovascular repair of thoracoabdominal aneurysm，cerebrospinal fluid drainage 皆有脊髓保護效果
  • (D) 對於直徑 3 公分的主動脈瘤應持續於門診追蹤，若病人無出現新的症狀，應每三個月密集行追蹤影像檢查
詳解（答案 C）

A. 依組織完整性可分為真動脈瘤（true aneurysm）及假性動脈瘤（pseudoaneurysm），定義為 aortic wall tissue 是 否完整，兩者的手術適應症是相同的 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：真動脈瘤（三層壁完整、僅膨脹）與假性動脈瘤（壁層部分破裂、血液被周圍組織包裹）的手術適應症不同。假性動脈瘤破裂風險高，幾乎所有發現都需手術；真動脈瘤則依直徑、增長速率判斷。

B. 感染是形成動脈瘤的原因之一，常被稱為 mycotic aneurysm，最常見的感染源為 fungus - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：感染性動脈瘤（mycotic aneurysm）名稱源於外觀，最常見感染源為細菌（葡萄球菌、鏈球菌），非真菌。真菌感染導致的感染性動脈瘤極少見。

C. 不管是 open 或 endovascular repair of thoracoabdominal aneurysm，cerebrospinal fluid drainage 皆有脊髓保護效果 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：胸腹主動脈瘤（TAAA）修復中，脊髓缺血是主要併發症。CSF drainage 在 open repair 中已被廣泛證實有效；在 endovascular repair（branched/fenestrated TEVAR）中亦被推薦使用，均具脊髓保護效果。

D. 對於直徑 3 公分的主動脈瘤應持續於門診追蹤，若病人無出現新的症狀，應每三個月密集行追蹤影像檢查 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：直徑 3 cm 的主動脈瘤若無症狀、無快速增長，追蹤頻率應為每 6-12 個月，每 3 個月過於頻繁，不符合臨床實踐指引。

第 16 題　〔113-1 醫學五 第 21 題〕

根據 Crawford 的胸腹主動脈瘤修復（thoracoabdominal aortic aneurysm repair）分類，從左鎖骨下動脈 起至腎動脈以下之腹主動脈是屬於第幾型？

  • (A) I
  • (B) II
  • (C) III
  • (D) IV
詳解（答案 B）

A. I - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Type I 從左鎖骨下動脈（left subclavian artery）起，延伸至腎動脈（renal arteries）以上的腹主動脈，不包含腎動脈以下路徑。

B. II - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Type II 為最嚴重的範圍，從左鎖骨下動脈起，延伸至腎動脈以下之腹主動脈（infrarenal aorta），涵蓋範圍最廣且併發症風險高。

C. III - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Type III 從胸主動脈下半段（第六肋間以下）起，延伸至腎動脈以下之腹主動脈，不包含上胸部降主動脈。

D. IV - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Type IV 主要侷限於腹主動脈（橫膈膜以下），通常涉及內臟血管開口處（visceral segment），不涉及胸主動脈。

本考點其他考題（5 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-1 醫學五 Q73 thoracic aortic injury imaging
108-1 醫學五 Q22 aneurysm risk factors
112-2 醫學五 Q21 evar endoleak classification
113-2 醫學五 Q22 abdominal aortic aneurysm
114-2 醫學五 Q24 abdominal aortic aneurysm

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
112-2 醫學五 Q78 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 醫學倫理、知情同意與法律（Medical Ethics, Informed Consent, and Law）
110-1 醫學五 Q45 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 術後併發症（Postoperative Complications）
112-1 醫學五 Q22 外科 · 心臟血管外科學 › 主動脈剝離與急性主動脈症候群（Aortic Dissection and Acute Aortic Syndromes）

先天性心臟病（Congenital Heart Disease）

★★★ 常青必掃　考過 14/20 梯次：106-2、107-1、107-2、108-2、109-1、110-1、110-2、111-1、112-1、112-2、113-1、113-2、114-2、115-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 六、先天性心臟病（Congenital Heart Disease）

6.1 分類

分類 特徵 代表疾病
Acyanotic（左→右分流） 肺血流↑ ASD, VSD, PDA
Cyanotic（右→左分流） 肺血流↓（多數） TOF, TGA, Tricuspid atresia
  • Eisenmenger syndrome：長期左→右分流 → 肺高壓 → 分流方向逆轉為右→左 → 發紺
    • 一旦發生 → 不可逆，禁忌手術修補原有缺損
    • 唯一根治選擇：心肺移植（heart-lung transplantation）

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 六、先天性心臟病（Congenital Heart Disease） > 6.2 非發紺型（Acyanotic）

心房中隔缺損（ASD）
  • 分型：
    • Secundum（最常見，約 70%）：位於 fossa ovalis
    • Primum：位於 AV junction，常合併 cleft mitral valve
    • Sinus venosus：位於 SVC 或 IVC 入口處，常合併 anomalous pulmonary venous drainage
  • 血行動力學：左→右分流 → RV volume overload → RVH（右心室肥大）
  • 聽診：固定分裂的 S2（fixed splitting of S2） + pulmonary flow murmur
  • 手術適應症：significant shunt（Qp/Qs > 1.5）、RV enlargement、paradoxical embolism
  • 心導管修補：secundum types 可用 device closure（Amplatzer）
心室中隔缺損（VSD）
  • 最常見的先天性心臟病
  • 分型：
    • Perimembranous（最常見，約 80%）：位於 membranous septum
    • Muscular：位於 muscular septum，可能多發
    • Inlet（AV canal）：近 AV valve，常見於 Down syndrome
    • Outlet（Subarterial）：位於肺動脈瓣下方，容易造成主動脈瓣脫垂 → AR（東亞人比例較高）
  • 血行動力學：左→右分流 → 肺循環血流增加 → LV volume overload → LVH（左心室肥大）
  • 聽診：Holosystolic murmur at left lower sternal border
    • 缺損越小雜音越大；若雜音變小併發紺 → 警覺 Eisenmenger
  • 大多數 small perimembranous / muscular VSD 會自行關閉
  • 手術適應症：Qp/Qs > 2、心衰竭、failure to thrive、大缺損不會自行關閉、反覆肺部感染
    • 已發生 Eisenmenger（不可逆肺高壓）→ 禁忌關閉
  • PA banding（肺動脈環縮術）：暫時性姑息手術，綁束主肺動脈以限制肺血流、預防肺高壓
開放性動脈導管（PDA）
  • 動脈導管（ductus arteriosus）未關閉 → 主動脈到肺動脈分流
  • 早產兒常見
  • 聽診：Continuous machine-like murmur，best at left infraclavicular
  • Wide pulse pressure（類似 AR）
  • 治療：
    • 藥物關閉：Indomethacin 或 Ibuprofen（抑制 prostaglandin → 促進關閉）
    • 手術/介入：surgical ligation 或 device closure
  • 需保持 PDA 開放的情況（duct-dependent lesions）：
    • TGA、pulmonary atresia、critical coarctation、HLHS
    • 使用 Prostaglandin E1（Alprostadil） 維持導管開放
主動脈縮窄（Coarctation of Aorta, CoA）
  • 常見位置：left subclavian artery 遠端、ligamentum arteriosum 附近
  • 好發：男性、Turner syndrome、bicuspid aortic valve（50–80% 合併）
  • 表現：
    • 上肢高血壓 + 下肢低血壓/脈搏減弱
    • 上下肢血壓差 > 20 mmHg
    • Rib notching（肋骨下緣切跡）→ 擴大的 intercostal collaterals 侵蝕
    • 「3 sign」（CXR）或「reverse E sign」（barium swallow）
  • 新生兒嚴重 coarctation → PGE1 維持 PDA 開放
  • 治療：手術（resection + end-to-end anastomosis）或 balloon angioplasty ± stent

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 六、先天性心臟病（Congenital Heart Disease） > 6.3 發紺型（Cyanotic）

法洛氏四合症（Tetralogy of Fallot, TOF）
  • 最常見的發紺型先天性心臟病
  • 四個異常：
    1. RV outflow tract obstruction（RVOTO）：決定嚴重度
    2. RV hypertrophy：續發於 RVOTO
    3. VSD：large, nonrestrictive
    4. Overriding aorta
  • 聽診：Harsh systolic murmur at left upper sternal border（RVOTO）
  • Tet spell（hypercyanotic spell）：RVOTO 加重 → 右到左分流↑ → 嚴重發紺
    • 處理：Knee-to-chest position（squatting）→ 增加 SVR → 減少右→左分流
    • O₂、Morphine（calming）、IV fluid、Phenylephrine（↑SVR）
  • 治療：
    • 根治：Complete surgical repair（通常 3–6 個月大）：close VSD + relieve RVOTO
  • Modified Blalock-Taussig（mBT）shunt：
    • 姑息手術，以人工血管連接 subclavian artery → pulmonary artery 增加肺血流
    • 用於無法立即根治的新生兒（體重過輕、解剖不利），待日後再行 complete repair
大血管轉位（Transposition of Great Arteries, TGA）
  • 主動脈接右心室、肺動脈接左心室 → 兩個平行循環
  • 存活需要 mixing（ASD、VSD 或 PDA）
  • 出生即嚴重發紺
  • 緊急處理：PGE1 維持 PDA + Balloon atrial septostomy（Rashkind procedure）
  • 根治手術：Arterial switch operation（Jatene procedure）（出生後 2 週內）
左心發育不全症候群（Hypoplastic Left Heart Syndrome, HLHS）
  • 左心系統嚴重發育不全
  • 出生後依賴 PDA（供應全身血流）+ ASD（左房血回流至右房）
  • 三階段姑息手術（Staged Palliation）：
    • Stage I — Norwood procedure（出生後數天）：
      • 將 main pulmonary artery 與 hypoplastic aorta 重建為 neo-aorta（RV → neo-aorta 供應全身）
      • 以 mBT shunt（subclavian a. → PA）或 Sano shunt（RV → PA conduit）提供肺血流
      • 切除 atrial septum 確保混合
    • Stage II — Glenn procedure（4–6 個月）：
      • SVC → PA（bidirectional Glenn，上半身靜脈血直接流入肺動脈）
      • 移除先前的 shunt
    • Stage III — Fontan procedure（2–4 歲）：
      • IVC → PA（以 conduit 或 lateral tunnel 將下半身靜脈血也導入肺動脈）
      • 完成後全身靜脈血皆被動流入肺循環，不經右心室幫浦
全肺靜脈回流異常（Total Anomalous Pulmonary Venous Return, TAPVR）
  • 所有肺靜脈未連接左心房，而回流至右心系統（經 vertical vein 等）
  • 分型：
    • Supracardiac（最常見）：經 vertical vein → innominate v. → SVC
    • Cardiac：→ coronary sinus
    • Infracardiac：→ portal v. 或 IVC
  • 存活依賴 ASD / PFO 讓血液回到左心
  • Infracardiac type：常合併肺靜脈阻塞（obstructed）→ 嚴重肺水腫、發紺 → 需緊急手術
  • 手術：將肺靜脈 confluence 接合至左心房，並結紮 vertical vein（不保留），關閉 ASD
共同動脈幹（Truncus Arteriosus）
  • 單一大動脈幹（trunk）跨坐於 VSD 上方，同時供應冠狀動脈、肺動脈、體循環
  • 合併大型 VSD、truncal valve（常為多瓣葉且有 regurgitation）
  • 早期即有大量肺血流 → 心衰竭；若不治療 → 肺高壓
  • 手術：關閉 VSD、將肺動脈自 trunk 分離並以 RV-to-PA conduit 重建右心室出口
Ebstein Anomaly
  • Tricuspid valve 下移至 RV → RV atrialization → TR → 合併 ASD/WPW

★ 國考重點（本站講義）

  • 心房中隔缺損（Atrial Septal Defect, ASD）分型與介入 〔106-2、107-1、112-2〕
  • ASD 手術評估與禁忌 〔112-2〕
  • 心室中隔缺損（Ventricular Septal Defect, VSD）分型與處置 〔109-1、112-1、113-2〕
  • 發紺發作（Tet Spell）急救原則 〔114-2〕
  • 動脈導管開放劑前列腺素 E1（Prostaglandin E1, PGE1）應用與限制 〔108-2、111-1、113-1〕
  • 單心室（Single Ventricle）階段性手術 〔108-2、110-2〕
  • 右心室竇依賴冠狀動脈循環（RV-dependent Coronary Circulation） 〔108-2〕
  • 單純大動脈轉位（Simple TGA）新生兒處理 〔111-1、113-1〕
  • 全肺靜脈異常（TAPVC / TAPVR）手術規範 〔111-1、112-1〕
  • 完全型心內膜墊異常（Complete AVSD） 〔107-2、113-2〕
  • 艾森門格綜合徵（Eisenmenger Syndrome） 〔109-1、110-1、115-2〕
  • 同種異體移植物（Valved Homograft）與單一化（Unifocalization） 〔106-2、109-1〕
  • 嬰幼兒先天性主動脈瓣狹窄（Aortic Stenosis, AS） 〔112-2〕
  • 非發紺性心臟畸形 〔110-2〕

⚠ 易混與陷阱

臨床情境 / 疾病 正確處置或特徵 錯誤 / 禁忌處置或迷思 關鍵機制與原因
法洛氏四重症（TOF）發紺發作 輸液、β 阻斷劑、鎮靜劑、血管收縮劑 血管擴張劑（Vasodilator） 血管擴張劑會降低 SVR，加重右至左分流與發紺。
右心室竇依賴冠狀動脈循環 Blalock-Taussig 分流術（BT shunt） 肺動脈瓣切開術（Pulmonary valvotomy） 切開瓣膜會降低右心室壓，阻斷右心室竇供血致心肌缺血。
雙向葛萊恩分流術（BDG） 消除額外動脈分流 保留動脈至肺動脈分流 保留分流會造成心室容量過載（Volume overload），降低存活率。
嬰幼兒嚴重主動脈瓣狹窄 氣球擴張術、Surgical valvotomy、Ross 術式 機械瓣膜置換術（Mechanical valve） 環口過小、無法隨體型成長且須終身服用 Warfarin。
嚴重阻塞之心下型 TAPVR 立即外科手術矯正 前列腺素 E1（PGE1） 屬肺靜脈機械性阻塞，PGE1 無法解除血管壓迫。
完全型心內膜墊異常（AVSD） 直視外科手術修補 心導管封堵器（Occluder） 涉及複雜瓣膜重建與大型 VSD/ASD，導管無法關閉。
ASD 合併艾森門格症候群（Eisenmenger syndrome） 感染性心內膜炎預防（症狀支持治療） 外科或心導管關閉術（Closure） ASD 已成為右心洩壓通道，關閉會誘發急性右心衰竭致死。〔115-2〕
ASD / VSD 亞型 主要解剖特徵與合併症 治療處置首選
靜脈竇型 ASD（Sinus venosus ASD） 高比例（80% 至 90%）合併部分肺靜脈異常回流（PAPVR） 外科布塊（Patch）修補（禁用導管封堵器）
第一型 ASD（Ostium primum ASD） 屬心內膜墊缺損，常合併二尖瓣裂與二尖瓣逆流（MR） 外科手術修補瓣膜與中膈
第二型 ASD（Ostium secundum ASD） 占 70% 最常見，位於卵圓孔區，極少合併 PAPVR 心導管封堵器關閉（成功率大於 95%）
主動脈下型 VSD（Subarterial VSD） 缺損直接缺乏右冠狀瓣支撐，最常合併主動脈瓣脫垂與逆流 外科手術修補（防瓣膜壞損）
肌肉型 VSD（Muscular VSD） 自發閉合率高，位於心室肌肉部 觀察或心導管封堵器治療

精選考題（5/22）

第 17 題　〔112-2 醫學五 第 23 題〕

有關心房中隔（atrial septal defect, ASD）之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 在年齡大於40歲病人的心房中隔缺損，心導管檢查是高度建議的
  • (B) 有心房中隔缺損且固定之肺動脈阻力過高（大於12 Wood units）之病患，不可以將其缺損關閉
  • (C) 在有ASD with inferior sinus venosus type的病患，常併有二尖瓣逆流（mitral regurgitation）
  • (D) 在青春期前的女性，不適合使用右前側開胸術（anterolateral thoracotomy）來修補
詳解（答案 C）

A. 在年齡大於40歲病人的心房中隔缺損，心導管檢查是高度建議的 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：年齡 > 40 歲之 ASD 病患，指引強烈建議心導管檢查，以精確評估肺動脈高壓程度，並排除併存的 Coronary Artery Disease（冠狀動脈疾病）。

B. 有心房中隔缺損且固定之肺動脈阻力過高（大於12 Wood units）之病患，不可以將其缺損關閉 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：固定性肺血管阻力 > 8 Wood units 為手術禁忌症；若 > 12 Wood units 仍強行關閉 ASD，會導致右心室後負荷劇增，引發急性右心衰竭與生命危險。

C. 在有ASD with inferior sinus venosus type的病患，常併有二尖瓣逆流（mitral regurgitation） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：二尖瓣逆流（Mitral Regurgitation）主要與 Ostium Primum Type ASD（第一型）相關（常伴隨 Cleft Mitral Valve）。Sinus Venosus Type 常併發異常肺靜脈回流。

D. 在青春期前的女性，不適合使用右前側開胸術（anterolateral thoracotomy）來修補 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：青春期前女性使用 Anterolateral Thoracotomy（右前側開胸）有破壞乳芽（Breast Bud）的風險，可能導致成年後乳房發育不對稱，臨床上不建議使用。

第 18 題　〔111-1 醫學五 第 30 題〕

對剛出生之新生兒，下列何種病情無法用前列腺素E1（prostaglandin E1）暫時緩解臨床血氧下降 （desaturation）及發紺（cyanosis）之危況，必須立即手術？

  • (A) 左心室發育不全症候群（hypoplastic left heart syndrome）
  • (B) 嚴重發紺之法洛氏四重症（cyanotic episode in tetralogy of Fallot）
  • (C) 嚴重阻塞之心下型全肺靜脈回流異常（obstructed infracardiac type total anomalous pulmonary venous return）
  • (D) 大動脈轉位合併心室中隔缺損（transposition of great arteries with ventricular septal defect）
詳解（答案 C）

A. 左心室發育不全症候群（hypoplastic left heart syndrome） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HLHS（hypoplastic left heart syndrome）患者左心室無法供應體循環，為典型的「導管依賴體循環」（ductus-dependent systemic circulation）。PGE1 維持動脈導管開放可維持體循環血流，暫時緩解發紺，爭取手術時間。

B. 嚴重發紺之法洛氏四重症（cyanotic episode in tetralogy of Fallot） - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：TOF（tetralogy of Fallot）發紺性發作雖然嚴重，但 PGE1 維持開放的動脈導管可增加肺循環血流（經由 PDA 通路），有輔助療效。急性發作的標準管理包含膝胸位、氧氣、鎮靜劑等，PGE1 可作為配合治療。

C. 嚴重阻塞之心下型全肺靜脈回流異常（obstructed infracardiac type total anomalous pulmonary venous return） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：心下型全肺靜脈回流異常（infracardiac type TAPVR）若有肺靜脈阻塞（如垂直靜脈阻塞），肺靜脈血流被機械性阻擋無法回到心臟。PGE1 無法解決肺靜脈的解剖性阻塞，只能維持動脈導管開放，無法改善肺靜脈回流。必須立即手術解除阻塞。

D. 大動脈轉位合併心室中隔缺損（transposition of great arteries with ventricular septal defect） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：TGA（transposition of great arteries）為典型「導管依賴肺循環」。患者主動脈起自右心室、肺動脈起自左心室，肺血流依賴 PDA、ASD 或 VSD 進行混血。PGE1 維持 PDA 開放可增加肺血流並改善血氧。

第 19 題　〔109-1 醫學五 第 18 題〕

在先天性心臟病的完全矯正，有時需使用帶有瓣膜的同種異體移植物（homograft of pulmonary artery or aorta, valved）來銜接右心室至肺動脈，下列那些先天性心臟病之完全矯正可能需要用到 此移植物？ ①動脈幹症（truncus arteriosus） ②肺靜脈回流完全異常 ③肺動脈瓣閉鎖合併心室中 隔缺損 ④主動脈窄縮症

  • (A) ①②
  • (B) ①③
  • (C) ②③
  • (D) ①④
詳解（答案 B）

A. ①② - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：雖然動脈幹症確實需要 RV-to-PA 有瓣膜導管，但肺靜脈回流完全異常的矯正主要是將肺靜脈匯流重新連接至左心房，不涉及 RV-to-PA 連接。選項漏掉肺動脈瓣閉鎖合併 VSD。

B. ①③ - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：①動脈幹症需將肺動脈從動脈幹分離並以有瓣膜導管銜接 RV 至 PA；③肺動脈瓣閉鎖合併 VSD 完全矯正時，RV 必須透過有瓣膜導管連至 PA 系統，此為兩者的標準外科修補。

C. ②③ - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肺靜脈回流完全異常矯正涉及縫合肺靜脈匯流至左心房，不需 RV-to-PA 有瓣膜導管。此選項混淆病生機轉。

D. ①④ - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：主動脈窄縮症矯正為局部狹窄段切除再吻合，或置換衣架型移植物於降主動脈，不涉及 RV-to-PA 導管。與動脈幹症共存非主要指示。

第 20 題　〔110-2 醫學五 第 20 題〕

有關單一心室先天性心臟病之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 左心室發育不全症候群（hypoplastic left heart syndrome）和三尖瓣發育不全（tricuspid atresia） 皆適合行 Fontan 術式
  • (B) Bidirectional Glenn shunt 可以是 Fontan 術式之階段手術，一般建議在第一階段手術後 3 至 6 個 月左右施行
  • (C) 進行 Bidirectional Glenn shunt 術式時，保留動脈到肺動脈之分流，可增加血氧濃度，且可提高單心室之長期存活率
  • (D) Norwood 術式是單一心室之第一階段術式，可以採用心室到肺動脈之分流來取代主動脈到肺動 脈之分流
詳解（答案 C）

A. 左心室發育不全症候群（hypoplastic left heart syndrome）和三尖瓣發育不全（tricuspid atresia） 皆適合行 Fontan 術式 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：HLHS 與 Tricuspid atresia 等單一心室心臟病最終皆以 Fontan operation 為 palliation 終極目標，此敘述正確。

B. Bidirectional Glenn shunt 可以是 Fontan 術式之階段手術，一般建議在第一階段手術後 3 至 6 個 月左右施行 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Bidirectional Glenn shunt (BDG) 通常作為 Fontan stage 2 的手術，一般在出生後 4 至 6 個月執行，此敘述符合臨床時程。

C. 進行 Bidirectional Glenn shunt 術式時，保留動脈到肺動脈之分流，可增加血氧濃度，且可提高單心室之長期存活率 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：BDG 術式之目的為減少心室容量負荷，若保留額外之動脈到肺動脈分流（如 Sano shunt），會增加心室容量負荷並可能引起 volume overload，並無提高長期存活之實證，故此敘述錯誤。

D. Norwood 術式是單一心室之第一階段術式，可以採用心室到肺動脈之分流來取代主動脈到肺動 脈之分流 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Norwood procedure 為 HLHS 第一階段手術，確實可選擇 Sano shunt (RV to PA conduit) 或 Modified BT shunt (Aorta to PA shunt) 作為肺血流來源，此敘述正確。

第 21 題　〔114-2 醫學五 第 22 題〕

40 天大男嬰出生後診斷為法洛氏四重症（tetralogy of Fallot），因經皮血氧濃度（oxygen saturation） 降至 65%，經緊急插管後，下列後續處置何者較不合適？

  • (A) 給與乙型阻斷劑（beta blocker）
  • (B) 給與輸液（hydration）
  • (C) 給與血管擴張劑（vasodilator）
  • (D) 麻醉鎮定（sedation）
詳解（答案 C）

A. 給與乙型阻斷劑（beta blocker） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Beta blocker（乙型阻斷劑）如 Propranolol 可放鬆右心室流出道（RVOT）的漏斗部（infundibulum）痙攣，減少右到左分流（R-to-L shunt），是治療發紺發作（Tet spell）的標準用藥。

B. 給與輸液（hydration） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Hydration（給與輸液）可增加前負荷（preload），維持右心室充盈並增加肺血流，在處理 cyanotic spell 時有助於穩定血流動力學。

C. 給與血管擴張劑（vasodilator） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Vasodilator（血管擴張劑）會降低全身血管阻力（SVR），導致更多缺氧血經由 VSD 流向主動脈，加劇右到左分流與發紺。急救時應使用血管收縮劑（如 Phenylephrine）來增加 SVR。

D. 麻醉鎮定（sedation） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Sedation（麻醉鎮定）如使用 Morphine 可抑制過度換氣並減少交感神經活性，有助於緩解漏斗部痙攣及減少右到左分流，是標準的第一線處置。

本考點其他考題（17 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-2 醫學五 Q13 sinus venosus asd
106-2 醫學五 Q15 pulmonary atresia vsd unifocalization
107-1 醫學五 Q21 atrial septal defect
107-2 醫學五 Q23 congenital heart disease catheter intervention
108-2 醫學五 Q51 pulmonary atresia prostaglandin pda
108-2 醫學五 Q52 blalock-taussig shunt
108-2 醫學五 Q53 single ventricle tcpc fontan
109-1 醫學五 Q51 pediatric VSD surgical option
109-1 醫學五 Q52 Eisenmenger syndrome
109-1 醫學五 Q53 heart-lung transplant indication
110-1 醫學五 Q16 eisenmenger syndrome
110-2 醫學五 Q21 cyanotic heart disease
112-1 醫學五 Q23 tapvc
112-1 醫學五 Q24 vsd with aortic regurgitation
113-1 醫學五 Q24 transposition of great arteries neonate
113-2 醫學五 Q23 atrioventricular septal defect
115-2 醫學五 Q9 eisenmenger syndrome atrial septal defect

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
112-2 醫學五 Q24 外科 · 心臟血管外科學 › 瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）

心臟移植與機械循環輔助（Heart Transplantation and Mechanical Circulatory Support）

★★ 穩定考點　考過 10/20 梯次：106-1、107-1、108-1、108-2、109-1、109-2、111-1、111-2、114-1、114-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 七、其他心臟外科主題

7.1 Intra-aortic Balloon Pump（IABP）

  • 最常用的機械性循環輔助裝置
  • 原理：
    • 舒張期充氣 → ↑冠狀動脈灌流 + ↑organ perfusion
    • 收縮期放氣 → ↓afterload → ↓myocardial O₂ demand
  • 適應症：cardiogenic shock、高風險 PCI/CABG 支持、急性 MR、VSD
  • 絕對禁忌：Aortic Regurgitation（AR）、主動脈剝離、嚴重 PAD
  • 併發症：下肢缺血（最常見）、aortic dissection、thrombocytopenia

7.2 左心室輔助裝置（LVAD）

  • 適應症：end-stage heart failure（NYHA IV）
    • Bridge to transplant（BTT）：等待心臟移植
    • Destination therapy（DT）：不適合移植者的長期治療
  • 併發症：出血（acquired vWD）、pump thrombosis、driveline infection、右心衰竭、stroke

7.3 心臟移植

  • 適應症：end-stage heart failure（預估一年存活率 < 50%）
  • 禁忌：irreversible pulmonary hypertension（PVR > 5 Wood units）、active malignancy、active infection、severe peripheral/cerebrovascular disease
  • 排斥監測：定期 endomyocardial biopsy
  • 最常見死因：
    • 第 1 年：感染 或 急性排斥
    • 長期（> 5 年）：cardiac allograft vasculopathy（CAV），一種加速型冠狀動脈硬化
  • 移植心臟特性：去神經化（denervated）→ 對 atropine 無反應、resting tachycardia、無典型心絞痛

★ 國考重點（本站講義）

  • 心臟移植適應症與禁忌症
  • 機械循環輔助（MCS, mechanical circulatory support）應用與臨床試驗
  • IABP-SHOCK II 試驗 〔114-1〕
  • REMATCH 試驗 〔109-2、114-1〕
  • STITCH 試驗 〔109-2〕
  • CORONARY 試驗 〔114-1〕
  • 併發症、歷史與法規

⚠ 易混與陷阱

比較項目 觀念 A 觀念 B 臨床鑑別關鍵
機械循環大型試驗 IABP-SHOCK II 試驗
（未改善心因性休克存活率）		 REMATCH 試驗
（LVAD 顯著提升末期心衰竭存活率）		 IABP 在心肌梗塞併心因性休克無存活獲益；長效型 LVAD 對末期心衰竭優於藥物治療。
冠狀動脈手術試驗 STITCH 試驗
（CABG+SVR 未改善存活與再住院率）		 CORONARY 試驗
（OPCAB 與 ONCAB 長期成果無顯著差異）		 左心室成型術（SVR）未帶給 CABG 額外效益；不停跳與傳統繞道手術長期預後相當。
IABP 之瓣膜病變適應症 重度二尖瓣逆流（MR）
（最佳適應症）		 重度主動脈瓣逆流（AR）
（絕對禁忌症）		 IABP 降低後負荷可改善 MR 前向血流；但舒張期氣球充氣會加重 AR 逆流與心臟負擔。
末期心衰與移植處置 心臟移植
（適用：LVEF 小於 20%、末期 CAD、HCM）		 心肺移植
（適用：VSD 演變為 Eisenmenger 症候群）		 單純末期心衰可行心臟移植；併發固定性嚴重肺高壓（PVR 大於 5 Wood units）或艾森門格症候群需行心肺移植。
器官移植歷史順序 器官移植歷史
（腎臟 1954 ＞ 肝臟 1967/07 ＞ 心臟 1967/12）		 胰腺移植型態
（大多數合併腎臟移植 SPK）		 腎臟最早完成，肝臟比心臟早完成；超急性排斥係預先存在抗體攻擊 ABO 與 HLA。
器官移植醫院授權法規 具資格醫師於未核定醫院
（可執行器官摘取）		 具資格醫師於未核定醫院
（不可執行器官移植）		 摘取器官可於捐贈者所在之未核定醫院進行；但移植手術必須在核定之器官移植醫院執行。

精選考題（3/5）

第 22 題　〔114-1 醫學五 第 24 題〕

有關機械循環輔助（mechanical circulatory support）之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 根據IABP-SHOCK II trial報告，主動脈幫浦（IABP）可以對心因性休克之病患，提供比只使用最 佳藥物治療更好的存活率
  • (B) 在REMATCH trial報告中，植入型之左心室輔助器，可以對第四級心衰竭病人提供比最佳藥物治療 更好的存活率
  • (C) 如果要選擇同時對心肺衰竭都可以支持的循環輔助，只有葉克膜（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）
  • (D) 長效型之心室輔助器（durable ventricular assist device）不但可以用來過渡到心臟移植 （bridge to transplant），也被允許做為終極治療（destination therapy）
詳解（答案 A）

A. 根據IABP-SHOCK II trial報告，主動脈幫浦（IABP）可以對心因性休克之病患，提供比只使用最 佳藥物治療更好的存活率 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：IABP-SHOCK II trial（2012）顯示，在急性心肌梗塞併心因性休克病患中，使用 IABP（Intra-Aortic Balloon Pump）並未比單純藥物治療提供更好的 30 天或長期存活率。

B. 在REMATCH trial報告中，植入型之左心室輔助器，可以對第四級心衰竭病人提供比最佳藥物治療 更好的存活率 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：REMATCH trial（2001）證實對不適合移植的末期心衰竭病人，植入型 LVAD（Left Ventricular Assist Device）相較於藥物治療能顯著提升存活率與生活品質。

C. 如果要選擇同時對心肺衰竭都可以支持的循環輔助，只有葉克膜（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：VA-ECMO（Veno-Arterial ECMO）結合了動力泵與氧合器，是目前臨床上最主要且能同時提供循環（心）與氧合（肺）支持的機械循環輔助系統。

D. 長效型之心室輔助器（durable ventricular assist device）不但可以用來過渡到心臟移植 （bridge to transplant），也被允許做為終極治療（destination therapy） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：長效型心室輔助器（Durable VAD）目前適應症包含過渡至移植（Bridge to Transplant）以及作為無法移植病人的終極治療（Destination Therapy）。

第 23 題　〔109-1 醫學五 第 47 題〕

下列病人何者不適合做心臟移植？

  • (A) 嚴重且反覆的心臟衰竭症狀，且左心室射出率（ejection fraction, LVEF）<20%
  • (B) 嚴重心肌缺血無法以傳統冠狀動脈繞道手術治療者
  • (C) 心臟衰竭已使用葉克膜（ECMO）等心臟輔助器，且無法斷離者
  • (D) 複雜的先天性心臟病，可以用傳統手術矯正者
詳解（答案 D）

A. 嚴重且反覆的心臟衰竭症狀，且左心室射出率（ejection fraction, LVEF）<20% - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：嚴重且反覆心衰、LVEF < 20% 是心臟移植最經典的適應症。進展性心衰搭配極度低射出率符合移植指標，屬於絕對適應症。

B. 嚴重心肌缺血無法以傳統冠狀動脈繞道手術治療者 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：頑固性心肌缺血且無法行 CABG/PCI 治療是移植的重要適應症。當冠狀動脈病變過於複雜或彌漫性無法手術治療時，移植為適當選項。

C. 心臟衰竭已使用葉克膜（ECMO）等心臟輔助器，且無法斷離者 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：心臟衰竭患者已使用 ECMO/VAD 等輔助裝置但無法斷離，表示心臟無自我恢復能力、已達終末期，心臟移植（bridge to transplant）正是標準治療策略。

D. 複雜的先天性心臟病，可以用傳統手術矯正者 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：若先天性心臟病可用傳統手術矯正，應優先進行根治手術，而非移植。移植是最後手段，不應在還有其他有效治療時執行。此選項最符合「不適合移植」的條件。

第 24 題　〔111-1 醫學五 第 28 題〕

將主動脈分為五大部分，如附圖，則主動脈內氣球幫浦（intra-aortic balloon pump, IABP）置入後，球囊 （intra-aortic balloon）最佳位置應於：

  • (A) I
  • (B) II
  • (C) III
  • (D) IV
詳解（答案 C）

A. I - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：升主動脈位置球囊膨脹直接壓迫冠狀動脈開口，反而減少冠狀動脈灌流，與 IABP 增加冠流的目的相反。

B. II - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：主動脈弓位置球囊膨脹會壓迫左鎖骨下動脈、左頸總動脈，影響頸部及左上肢血供，非理想位置。

C. III - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：胸部降主動脈（T5-T8 高度）為 IABP 最佳位置：位於左鎖骨下動脈遠端、腎動脈近端，球囊膨脹增加舒張期主動脈壓增加冠流，球囊收縮減少後負荷。

D. IV - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：腹主動脈位置太低，球囊膨脹會壓迫腎動脈、腸系膜動脈、髂動脈，導致內臟及下肢血供不足。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
106-1 醫學五 Q23 heart transplant recipient selection
111-2 醫學五 Q49 CDH ECMO prognosis

也考本考點的題目（7 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
108-1 醫學五 Q6 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 器官移植免疫與免疫抑制治療（Transplantation Immunology and Immunosuppression）
114-2 醫學五 Q80 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 醫學倫理、知情同意與法律（Medical Ethics, Informed Consent, and Law）
107-1 醫學五 Q19 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 肢體創傷與腔室症候群（Extremity Trauma and Compartment Syndrome）
109-2 醫學五 Q26 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）
114-1 醫學五 Q23 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）
108-2 醫學五 Q18 外科 · 心臟血管外科學 › 瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）
109-1 醫學五 Q53 外科 · 心臟血管外科學 › 先天性心臟病（Congenital Heart Disease）

體外循環（Cardiopulmonary Bypass）

★★ 穩定考點　考過 7/20 梯次：107-1、107-2、109-2、110-1、111-1、112-1、113-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 一、體外循環（Cardiopulmonary Bypass, CPB）

1.1 基本原理

  • 將靜脈血引出（右心房/IVC + SVC）→ oxygenator 氧合 → 幫浦加壓 → 回輸至升主動脈
  • 低溫時組織代謝需求降低 → 可降低 flow rate；
  • 深度低溫循環停止：可完全停止循環，用於主動脈弓手術等需要無血術野的情況
  • 全身肝素化：維持 ACT > 480 秒
  • Protamine 中和 heparin（術後）
    • 副作用：低血壓、anaphylaxis（魚類過敏/曾用 NPH insulin 者高風險）
  • 心臟停搏液（Cardioplegia）：高鉀液 → 使心臟 diastolic arrest，減少心肌耗氧
    • 冷或溫；順行（antegrade，經冠狀動脈根部）或逆行（retrograde，經 coronary sinus）

1.2 CPB 的生理影響

  • 血液稀釋（Hemodilution）：預充液稀釋 → Hct 下降
  • 全身性發炎反應（SIRS-like）：血液與人工管路接觸 → complement 活化、cytokine 釋放
  • 凝血病變：血小板損傷、凝血因子消耗
  • 神經損傷：micro-emboli、低灌流 → 認知功能障礙
  • 腎損傷：低灌流 + hemolysis

★ 國考重點（本站講義）

  • 機器核心組件 〔107-2〕
  • 氣體交換與呼吸器 〔110-1、112-1〕
  • 抗凝劑與監測 〔109-2〕
  • 心肌保護 〔110-1〕
  • 體溫與灌流流量 〔109-2、112-1〕
  • 管路置放位置（Cannulation） 〔112-1、113-2〕
  • 併發症與時間限制 〔109-2、110-1、112-1〕
  • 不停跳冠狀動脈繞道手術（Off-pump CABG / OPCAB）

⚠ 易混與陷阱

比較項目 傳統體外循環冠狀動脈繞道手術（On-pump CABG） 不停跳冠狀動脈繞道手術（Off-pump CABG / OPCAB）
人工心肺機使用 必須運作，完全取代心肺功能 不使用，但心肺機必須在手術室待命〔107-1〕
肝素（Heparin）使用 必須使用（使 ACT 大於 450 秒）〔109-2〕 必須使用〔107-1〕
體溫控制 需降低體溫（深低溫時流量可降至 1 L/min/m²）〔112-1〕 不須大幅降溫（不降溫或僅輕度降溫）〔107-1〕
腦中風與栓塞風險 CPB 微小栓塞與發炎風險較高〔109-2、112-1〕 風險降低但並非零（因主動脈夾或血壓波動仍可能中風）〔107-1〕
全球臨床採用率 主流（佔約 70%–80%）〔111-1〕 少數（僅佔約 20%–30%，非大部分）〔111-1〕
1 年存活率與再介入率 對照組基準 1 年存活率與再次介入治療機率未展現優越性〔111-1〕
概念分類 正確觀念 / 標準數值 常考陷阱 / 錯誤敘述
CPB 機器組件 熱交換器、幫浦、氧合器〔107-2〕 主動脈鉗夾（屬外科器械，非機器組件）〔107-2〕
低溫灌流流量 深低溫（20℃）流量約 1 L/min/m²〔112-1〕 20℃ 時仍需維持 2.4 L/min/m²（錯誤，代謝降低流量需求減少）〔112-1〕
瓣膜手術引流位 主動脈（動脈）、上腔靜脈 SVC + 下腔靜脈 IVC（雙腔靜脈引流）〔113-2〕 肺動脈（非標準引流管路位置）〔113-2〕
呼吸器運作 CPB 完全替代氣體交換時，呼吸器可完全暫停〔112-1〕 CPB 期間呼吸器仍必須維持通氣（錯誤）〔112-1〕
CPB 時間限制 CPB 時間需盡可能縮短，延長會增加 SIRS 與器官衰竭風險〔109-2〕 體外循環時間沒有限制（錯誤）〔109-2〕

精選考題（3/4）

第 25 題　〔112-1 醫學五 第 19 題〕

關於心臟手術中使用的體外循環（cardiopulmonary bypass），下列敘述何者錯誤？

  • (A) 常見的動脈管路置放位置包含升主動脈、無名動脈、腋動脈或股動脈
  • (B) 當體溫下降至20℃時，體外循環機需提供至少2.4 L/min/m2的流量
  • (C) 可能產生的負面影響包含全身性發炎反應、栓塞、凝血路徑影響、周邊器官功能不足（end-organ dysfunction）等
  • (D) 當心臟停跳，血液循環完全依靠體外循環時，呼吸器即可完全暫停
詳解（答案 B）

A. 常見的動脈管路置放位置包含升主動脈、無名動脈、腋動脈或股動脈 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：升主動脈（Ascending aorta）是常規首選位置；腋動脈（Axillary artery）與無名動脈（Innominate artery）常用於主動脈弓手術或夾層；股動脈（Femoral artery）則常用於微創或緊急插管。

B. 當體溫下降至20℃時，體外循環機需提供至少2.4 L/min/m2的流量 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：體外循環流量需求隨體溫下降而降低（Q10效應）。常溫（37℃）時流量需 2.2–2.4 L/min/m²，但在深低溫 20℃ 時，代謝率大幅下降，流量僅需約 1.0 L/min/m² 即可維持組織灌流。

C. 可能產生的負面影響包含全身性發炎反應、栓塞、凝血路徑影響、周邊器官功能不足（end-organ dysfunction）等 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：體外循環會誘發全身性發炎反應（SIRS）、活化凝血與纖溶路徑導致凝血功能障礙，並有微小栓塞（Microembolism）風險，進而造成腎臟、肺臟等周邊器官功能受損。

D. 當心臟停跳，血液循環完全依靠體外循環時，呼吸器即可完全暫停 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：在完全體外循環時，血液的氣體交換（Oxygenation/CO2 removal）完全由人工心肺機的氧合器（Oxygenator）負責，此時肺臟無灌流且非功能狀態，呼吸器通常會暫停以利手術進行。

第 26 題　〔110-1 醫學五 第 18 題〕

有關心臟手術時使用人工心肺機之敘述，下列何者錯誤？

  • (A) 可以升降體溫
  • (B) 合併心臟麻痺液（cardioplegia）使用，可以讓心臟完全停止跳動
  • (C) 氧合器（oxygenator）可以暫時取代肺臟功能
  • (D) 不會引發全身發炎反應症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）
詳解（答案 D）

A. 可以升降體溫 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：敘述正確。心肺機藉調節灌流液溫度可實現體溫控制，支持輕度低溫 (hypothermia) 以降低代謝率保護器官，或逐步復溫。

B. 合併心臟麻痺液（cardioplegia）使用，可以讓心臟完全停止跳動 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：敘述正確。心臟麻痺液（cardioplegia，通常含高鉀）與冷灌流液合併使用，可誘導心肌停止跳動 (cardiac arrest)，提供無血視野便於精細操作。

C. 氧合器（oxygenator）可以暫時取代肺臟功能 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：敘述正確。Oxygenator 透過膜式或泡沫式氣體交換進行血液氧合與二氧化碳排除，暫時完全取代肺臟功能。

D. 不會引發全身發炎反應症候群（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：敘述錯誤。心肺機使用會誘發全身發炎反應症候群 (SIRS)。血液接觸人工器官與管路異物表面激活接觸凝血級聯、補體系統、白血球，導致促炎細胞因子釋放；CPB-related SIRS 是心臟手術重要併發症。

第 27 題　〔109-2 醫學五 第 21 題〕

下列開心手術中所使用的體外循環技術（extracorporeal perfusion），何者錯誤？

  • (A) 在啟動體外循環之前必須施打肝素（heparin）約300～400 units/kg，以使activated clotting time （ACT）能大於450秒
  • (B) 在正常的體溫下，一般體循環機必須提供每分鐘每平方公尺2.4升心輸出量（2.4 L/min/m2）， 護 體溫下降10℃，則體內氧氣消耗量可減少5 0%左右
  • (C) 因體外循環技術可以提供心臟外科醫師一個幾近無血乾淨的手術環境，以便能從事各種瓣膜手 術、冠狀動脈手術及大血管手術；因此使用體外循環技術時間是沒有限制的
  • (D) 體外循環技術仍有一些潛在的副作用，會導致病患的凝血機能異常、全身性的發炎反應、或終 端器官因大血栓（macroembolism）或小血栓（microembolism）而造成功能不良
詳解（答案 C）

A. 在啟動體外循環之前必須施打肝素（heparin）約300～400 units/kg，以使activated clotting time （ACT）能大於450秒 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：肝素 300-400 units/kg 使 ACT > 450 秒是開心手術體外循環的標準抗凝療法，符合臨床指引。此敘述正確。

B. 在正常的體溫下，一般體循環機必須提供每分鐘每平方公尺2.4升心輸出量（2.4 L/min/m2）， 護 體溫下降10℃，則體內氧氣消耗量可減少5 0%左右 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：體循環機 cardiac index 2.4 L/min/m² 是基本流量目標；體溫每下降 1℃ 代謝降 5-7%，10℃ 降幅約 50% 符合低溫 CPB 生理學。

C. 因體外循環技術可以提供心臟外科醫師一個幾近無血乾淨的手術環境，以便能從事各種瓣膜手 術、冠狀動脈手術及大血管手術；因此使用體外循環技術時間是沒有限制的 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：體外循環時間並非無限制。CPB 時間延長與 SIRS、凝血異常、AKI、腦梗等併發症正相關，臨床目標為 minimize ischemic time。此敘述錯誤。

D. 體外循環技術仍有一些潛在的副作用，會導致病患的凝血機能異常、全身性的發炎反應、或終 端器官因大血栓（macroembolism）或小血栓（microembolism）而造成功能不良 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：CPB 確實導致凝血機能異常、全身發炎反應（SIRS）、macro/microembolism 引發終端器官功能不良，為已知併發症。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
107-2 醫學五 Q21 cardiopulmonary bypass machine

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
107-1 醫學五 Q25 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）
111-1 醫學五 Q27 外科 · 心臟血管外科學 › 冠狀動脈疾病與繞道手術（Coronary Artery Disease and Coronary Artery Bypass Grafting）
113-2 醫學五 Q24 外科 · 心臟血管外科學 › 瓣膜性心臟病（Valvular Heart Disease）

心臟腫瘤與心包膜疾病（Cardiac Tumors and Pericardial Diseases）

★★ 穩定考點　考過 5/20 梯次：107-1、109-2、111-1、111-2、113-1

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 五、心包膜疾病（Pericardial Disease）

5.1 心包填塞（Cardiac Tamponade）

  • Beck's triad：低血壓 + JVD + muffled heart sounds
  • Pulsus paradoxus：吸氣時 SBP 下降 > 10 mmHg
  • JVP 波形：x descent 保留、y descent 消失（與 constrictive 的 x、y 皆明顯不同）
  • 無 Kussmaul sign
  • 心電圖：low voltage + electrical alternans；CXR：水滴心
  • 超音波：diastolic collapse of RA（最早）→ RV collapse；IVC plethora
  • 血行動力學：右心房、右心室、肺動脈楔壓均等化（equalization of diastolic pressures）
  • 治療：Pericardiocentesis（亞劍突下途徑）→ 必要時 surgical pericardial window
    • 支持：大量輸液 + inotrope；避免利尿劑、血管擴張劑與正壓通氣（減少前負荷會惡化）
    • 外傷性/主動脈剝離所致 → 直接開胸手術，不宜單靠 pericardiocentesis

5.2 縮窄性心包炎（Constrictive Pericarditis）

  • 心包纖維化、鈣化 → 限制心室舒張充填
  • 常見原因：prior cardiac surgery、radiation、TB、idiopathic
  • 症狀：右心衰竭為主（JVD、ascites、hepatomegaly、edema）
  • 與 tamponade 鑑別：
特徵 Tamponade Constrictive
Pulsus paradoxus 顯著 輕微/無
Kussmaul sign 無 有（吸氣時 JVP 上升）
CXR 水滴心（cardiomegaly） 心包鈣化
治療 Pericardiocentesis Pericardiectomy

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 七、其他心臟外科主題

7.4 心臟腫瘤

  • 原發性心臟腫瘤極為罕見；轉移性遠比原發性常見（約 20–40 倍）
  • 良性（約 75% 原發性）：
    • Myxoma：最常見的原發性心臟腫瘤
      • 好發 左心房（LA），通常附著於 atrial septum（fossa ovalis 處）
      • 三聯表現：心衰竭症狀（模擬 MS，因阻塞二尖瓣口）、全身栓塞（stroke）、constitutional symptoms（發燒、體重減輕、ESR↑）
      • 聽診：「tumor plop」（舒張期腫瘤撞擊聲，類似 opening snap）
      • 可改變體位時改變症狀
      • 治療：手術切除（含附著處的 atrial septum），復發率低
    • Rhabdomyoma：小兒最常見心臟腫瘤，與 tuberous sclerosis 相關，多發，常位於心室壁，多數可自行消退
  • 惡性（約 25% 原發性）：
    • Angiosarcoma：最常見原發性惡性心臟腫瘤，好發 右心房（RA），預後極差
    • Rhabdomyosarcoma：小兒最常見惡性心臟腫瘤
  • 轉移性：以 lung cancer、breast cancer、melanoma、lymphoma 最常見

★ 國考重點（本站講義）

⚠ 易混與陷阱

鑑別項目 張力性氣胸（Tension pneumothorax） 心包膜填塞症（Cardiac tamponade）
兩側呼吸聲 兩側不一致（患側消失或極弱） 兩側對稱且正常
頸靜脈鼓張 可出現 常見且明顯
血壓與心跳 血壓下降、心跳加速（休克） 血壓下降、心跳加速（休克）
緊急處置禁忌 — 不可因安排移動式 X 光而延誤開胸
鑑別項目 縮窄性心包膜炎（Constrictive pericarditis） 限縮性心肌病變（Restrictive cardiomyopathy）
心包膜厚度（CT） 增厚（大於 3 mm，如 5 mm） 正常（小於 2 mm）
心導管壓力曲線 有平方根徵象（Square-root sign） 可有平方根徵象（Square-root sign）
病理機轉 心包膜纖維化/鈣化限制心臟舒張 心肌本身病變限制心臟舒張

精選考題（3/5）

第 28 題　〔113-1 醫學五 第 20 題〕

關於心臟腫瘤，下列敘述何者最適當？

  • (A) 原發性心臟腫瘤中，惡性多於良性
  • (B) 若為良性腫瘤且病人曾發生栓塞症狀，使用抗凝血劑治療
  • (C) 超過半數的心臟黏液瘤（myxoma）源自左心房的心房中隔
  • (D) 心臟電腦斷層（heart CT）是目前的診斷標準工具
詳解（答案 C）

A. 原發性心臟腫瘤中，惡性多於良性 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：原發性心臟腫瘤（Primary cardiac tumor）中，良性（Benign）腫瘤佔大多數（約 75%），惡性（Malignant）僅約佔 25%。

B. 若為良性腫瘤且病人曾發生栓塞症狀，使用抗凝血劑治療 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：良性心臟腫瘤若產生栓塞（Embolism）症狀，主要的治療手段是手術切除（Surgical resection）以防止復發，抗凝血劑（Anticoagulants）並非根治方法。

C. 超過半數的心臟黏液瘤（myxoma）源自左心房的心房中隔 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：約 75-80% 的心臟黏液瘤（Cardiac myxoma）位於左心房（Left atrium），且絕大多數源自於心房中隔（Interatrial septum）的卵圓窩附近。

D. 心臟電腦斷層（heart CT）是目前的診斷標準工具 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：診斷心臟腫瘤的首選與標準工具是心臟超音波（Echocardiography）；心臟磁振造影（Cardiac MRI）則在評估腫瘤組織特性上優於電腦斷層（CT）。

第 29 題　〔111-2 醫學五 第 2 題〕

張力性氣胸（tension pneumothorax）與心包膜積血都可能合併頸靜脈鼓脹，下列何者最能幫助鑑別診斷？

  • (A) 胸部是否有呼吸聲
  • (B) 肋骨是否有骨折
  • (C) 心音是否清晰
  • (D) 心跳是否加速
詳解（答案 A）

A. 胸部是否有呼吸聲 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：張力性氣胸最特異的身體檢查徵象是患側呼吸聲消失（absent breath sounds），因肺被壓迫所致。心包膜積血則不影響呼吸聲。此差異是兩者鑑別的gold standard。

B. 肋骨是否有骨折 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：肋骨骨折是鈍性創傷的表現，兩種情況都可能出現，無鑑別價值。不是張力性氣胸特異表現。

C. 心音是否清晰 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：心包膜積血確可導致心音減弱（muffled heart sounds），但張力性氣胸患者心音通常仍可聽聞清晰。此徵象敏感度不如呼吸聲消失。

D. 心跳是否加速 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：張力性氣胸與心包膜積血都會導致心跳加速作為代償反應，兩者皆有此表現，無法區分。

第 30 題　〔107-1 醫學五 第 22 題〕

下列有關原發性心臟內腫瘤之敘述，何者錯誤？

  • (A) 原發性心臟內腫瘤約25%為良性，約75%為惡性
  • (B) 成人最常見原發性良性心臟內腫瘤為myxoma
  • (C) 15歲以下孩童最常見原發性良性心臟內腫瘤為rhabdomyoma
  • (D) 即便是原發性良性心臟內腫瘤，一旦有心衰竭、栓塞症狀及感染心內膜炎，便要考慮手術治療
詳解（答案 A）

A. 原發性心臟內腫瘤約25%為良性，約75%為惡性 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：比例完全反了。原發性心臟腫瘤的實際流行病學為：約 75-80% 為良性、20-25% 為惡性。A 選項將良性與惡性比例倒置，屬嚴重錯誤。

B. 成人最常見原發性良性心臟內腫瘤為myxoma - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Myxoma（心粘液瘤）佔成人原發性良性心臟腫瘤的 40-50%，為成人最常見。常見位置為左心房，可引起血流阻塞、栓塞或類似瓣膜病症狀。

C. 15歲以下孩童最常見原發性良性心臟內腫瘤為rhabdomyoma - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Rhabdomyoma（橫紋肌肉瘤）為兒童最常見的原發性心臟腫瘤。約 50-85% 病患有 tuberous sclerosis complex（結節硬化症）病史。多數於嬰幼兒期發現。

D. 即便是原發性良性心臟內腫瘤，一旦有心衰竭、栓塞症狀及感染心內膜炎，便要考慮手術治療 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：原發性良性心臟腫瘤的手術指標包括：(1) 造成血流障礙導致心衰竭、(2) 栓塞現象、(3) 感染（感染性心內膜炎）。症狀化時需手術移除，標準臨床判斷。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次 題目 主題
109-2 醫學五 Q30 tension pneumothorax vs cardiac tamponade
111-2 醫學五 Q24 constrictive pericarditis

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
111-1 醫學五 Q32 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 胸頸部創傷（Chest and Neck Trauma）

周邊動脈疾病（Peripheral Arterial Disease）

★★ 穩定考點　考過 9/20 梯次：108-1、110-2、111-1、112-1、112-2、113-2、114-1、114-2、115-2

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 八、周邊動脈疾病（Peripheral Arterial Disease, PAD）

8.1 慢性肢體缺血

  • Fontaine 分級 / Rutherford 分類：
Fontaine 臨床 Rutherford
I 無症狀 0
IIa 輕度間歇性跛行 1
IIb 嚴重間歇性跛行（< 200 m） 2–3
III 靜止痛（rest pain） 4
IV 潰瘍、壞疽 5–6

  • 間歇性跛行（Intermittent Claudication）：

    • 行走時小腿疼痛 → 休息緩解
    • 最常見阻塞位置：superficial femoral artery（SFA）
    • 與 neurogenic claudication（spinal stenosis）鑑別：
      • Vascular：行走加重、站立緩解、ABI 下降
      • Neurogenic：站立/走路/伸背加重、坐下/彎腰緩解、ABI 正常

  • ABI（Ankle-Brachial Index）：

    • 正常 1.0–1.3
    • < 0.9：PAD
    • < 0.7：claudication
    • < 0.4：rest pain
    • > 1.3：血管鈣化（DM、ESRD）→ 不可壓縮 → 改用 TBI（Toe-Brachial Index）

  • 治療：

    • 保守：戒菸（最重要）、運動訓練、Cilostazol（PDE3 inhibitor，禁用於心衰竭）
    • 抗血小板：Aspirin 或 Clopidogrel
    • 降膽固醇：Statin
    • 血管重建：PCI 或手術
      • 適應症：Rest pain、tissue loss、lifestyle-limiting claudication 經保守治療無效

8.2 急性肢體缺血（Acute Limb Ischemia, ALI）

  • 6P：Pain, Pallor, Pulselessness, Poikilothermia（失溫）, Paresthesia, Paralysis
  • 常見原因：
    • Embolism（心源性，如 Afib）：突發、無 PAD 史、對側有脈搏
    • Thrombosis（in situ）：有 PAD 史、漸進
    • Embolism 最常見栓塞位置：common femoral artery bifurcation
  • Rutherford ALI 分類：
類別 Sensory loss Motor loss Doppler（arterial） 處理
I（Viable） 無 無 Audible 非緊急
IIa（Marginally threatened） 輕微（腳趾） 無 常 inaudible 緊急血管重建
IIb（Immediately threatened） > 腳趾 輕～中度 Inaudible 立即血管重建
III（Irreversible） 深度麻木 癱瘓、僵硬 Inaudible 截肢
  • 治療：
    • 所有病人確診後立即給予 Heparin bolus（防止血栓延伸）
    • Embolism：首選 Fogarty balloon embolectomy（經動脈切開以球囊導管取栓）
    • Thrombosis：首選 catheter-directed thrombolysis（tPA 局部溶栓）或 surgical bypass
  • Reperfusion injury：再灌流後釋放 K⁺、myoglobin、lactate，可致心律不整與 AKI
  • Compartment syndrome：肢體腫脹、劇痛（被動伸展加劇），需 fasciotomy

8.3 頸動脈疾病（Carotid Artery Disease）

  • 中風的 20–25% 與頸動脈狹窄相關
  • 最常見狹窄位置：Internal Carotid Artery（ICA）起始處（carotid bifurcation）
  • 診斷：Duplex ultrasound（首選篩檢）→ CTA/MRA 確認
  • Carotid Endarterectomy（CEA）適應症：
    • 有症狀（TIA/stroke within 6 months）+ 狹窄 ≥ 50%
    • 無症狀 + 狹窄 ≥ 60–70%
    • Carotid artery stenting（CAS）：高手術風險者、頸部放射線後、再狹窄
  • CEA 術後最危險併發症：stroke
  • 其他併發症：
    • Hypoglossal nerve injury（最常見顱神經損傷）→ 舌頭偏向患側
    • Vagus nerve / Recurrent laryngeal nerve → 聲音沙啞
    • Marginal mandibular branch（facial n.）→ 嘴角下垂
    • Hyperperfusion syndrome：術後同側頭痛、高血壓、癲癇 → 控制血壓

★ 國考重點（本站講義）

⚠ 易混與陷阱

評估項目 / 臨床情境 比較維度 A 比較維度 B 考點鑑別與陷阱
ABI 數值與 Fontaine 分級 ABI 0.5–0.7（Fontaine Stage II） ABI 低於 0.4（Fontaine Stage III/IV） Stage II 表現為運動時產生的間歇性跛行；Stage III 為靜息痛，Stage IV 為組織喪失或壞死，兩者屬關鍵肢體缺血。〔112-1、114-1〕
膝下繞道血管選擇 自體大隱靜脈（Great Saphenous Vein） PTFE 人工血管（Polytetrafluoroethylene） 膝下繞道首選自體大隱靜脈（遠期通暢率較高）；PTFE 人工血管僅為次選，不能作為主要植入血管。〔110-2〕
頸動脈狹窄部位 內頸動脈狹窄（ICA Stenosis） 外頸動脈狹窄（ECA Stenosis） ICA 第一分支為眼動脈，狹窄會引發同側暫時性單眼失明（Amaurosis Fugax）；ECA 狹窄則無此症狀。ICA 高度狹窄（大於 80%）時雜音可能消失。〔111-1〕
再灌流損傷電解質與尿液 高血鉀（Hyperkalemia）與低血鈣（Hypocalcemia） 肌紅蛋白尿（Myoglobinuria）變化 急性期肌肉細胞受損釋放鉀離子致高血鉀，鈣離子沈積於受損肌肉致低血鈣（高血鈣僅見於恢復期）；血管打通後肌紅蛋白大量洗入循環，肌紅蛋白尿會加劇而非立即緩解。〔112-2、114-2〕
PAD 藥物選擇 抗血小板藥物（Aspirin，Class I 建議） 口服抗凝血劑（Warfarin） Warfarin 常規用於 PAD 缺乏實證效益且增加出血風險，即使嚴重缺血（如 ABI 0.3）亦不建議常規使用。〔115-2〕
慢性下肢潰瘍好發部位 靜脈潰瘍：小腿內踝上方（Gaiter Area） 動脈潰瘍：足部、腳趾、小腿前側（Shin） 靜脈潰瘍極少發生於足部；靜脈潰瘍疼痛較輕（抬高患肢可緩解），動脈潰瘍則疼痛劇烈（抬高患肢加劇）。〔115-2〕

精選考題（3/8）

第 31 題　〔115-2 醫學五 第 30 題〕

70 歲女性患者至門診，主訴左腳疼痛到無法走路有一週，過去病史有長期抽菸和三高，檢視患者左腳如圖所 示，患側量測之 ankle-brachial index（ABI）：0.3，下一步的檢查或治療，何者不適當？

  • (A) 診斷性動脈攝影（angiography）
  • (B) 口服阿斯匹靈（Aspirin）
  • (C) 口服抗凝血劑（Warfarin）
  • (D) 討論血管再暢通（revascularization）的策略：血管腔內治療（endovascular therapy）或繞道手術治療 （bypass surgery）
詳解（答案 C）

A. 診斷性動脈攝影（angiography） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Angiography（動脈攝影）可用於解剖構造評估，為 ABI（Ankle-Brachial Index）為 0.3 之嚴重 PAD（Peripheral Arterial Disease，週邊動脈疾病）準備再灌流治療前適當且必要的檢查。

B. 口服阿斯匹靈（Aspirin） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：抗血小板藥物如 Aspirin（阿斯匹靈）為有症狀之 PAD（Peripheral Arterial Disease）患者的 Class I 指引推薦用藥，可顯著降低心血管事件與肢體缺血風險，處置適當。

C. 口服抗凝血劑（Warfarin） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：口服抗凝血劑 Warfarin（華法林）常規用於 PAD（Peripheral Arterial Disease）缺乏臨床實證效益且會增加出血風險，ACC/AHA 指引明示不建議常規使用，故不適當。

D. 討論血管再暢通（revascularization）的策略：血管腔內治療（endovascular therapy）或繞道手術治療 （bypass surgery） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：患側 ABI（Ankle-Brachial Index）0.3 屬嚴重 CLTI（Chronic Limb-Threatening Ischemia，慢性威脅肢體缺血），評估 Endovascular Therapy（血管腔內治療）或 Bypass Surgery（繞道手術）完全適當。

第 32 題　〔114-2 醫學五 第 21 題〕

40 歲男性病患無任何舊疾及創傷，因左下肢突然出現冰冷、無脈、疼痛且感覺異常至急診室就診。3 個月前 心臟超音波報告發現二尖瓣嚴重狹窄且左心房擴大，心律為心房顫動（atrial fibrillation），則下列敘述 何者錯誤？

  • (A) 下肢動脈血管急性血栓阻塞（embolism）最為可能
  • (B) 緊急下肢動脈血管打通後，體內鉀離子濃度將可能上升
  • (C) 若有骨骼肌溶解現象（rhabdomyolysis），將因下肢動脈血管打通後，肌蛋白尿（myoglobinuria）狀況會 立即緩解
  • (D) 若缺血時間越久，則下肢動脈血管打通後下肢腫脹得越厲害
詳解（答案 C）

A. 下肢動脈血管急性血栓阻塞（embolism）最為可能 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：病患有 Atrial Fibrillation（心房顫動）及 Mitral Stenosis（二尖瓣狹窄），左心房血栓脫落導致下肢 Embolism（栓塞）最為常見且符合臨床表現，敘述正確。

B. 緊急下肢動脈血管打通後，體內鉀離子濃度將可能上升 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：在 Reperfusion（再灌流）過程中，缺血壞死的肌肉細胞會釋放大量 Potassium（鉀離子）進入全身血液循環，導致高血鉀，敘述正確。

C. 若有骨骼肌溶解現象（rhabdomyolysis），將因下肢動脈血管打通後，肌蛋白尿（myoglobinuria）狀況會 立即緩解 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：再灌流會將局部積聚的 Myoglobin（肌紅蛋白）洗入循環，導致 Myoglobinuria（肌紅蛋白尿）加劇並增加急性腎損傷風險，而非立即緩解。此敘述錯誤。

D. 若缺血時間越久，則下肢動脈血管打通後下肢腫脹得越厲害 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：缺血時間越久，血管通透性受損越重，再灌流後引發的 Edema（水腫）與腔室壓力會越高，甚至導致 Compartment Syndrome（腔室症候群），敘述正確。

第 33 題　〔111-1 醫學五 第 29 題〕

80歲男性抽菸且合併高血壓、糖尿病病史，接受頸動脈血管攝影檢查之結果如附圖。則下列敘述何者錯誤？

  • (A) 診斷為外頸動脈（external carotid artery）狹窄
  • (B) 聽診時不一定聽得到頸動脈雜音（carotid bruit）
  • (C) 突發性狹窄同側暫時性失明（amaurosis fugax）為可能臨床表現之一
  • (D) 如接受頸動脈內膜摘除術（carotid endarterectomy），對有同側中風病史者，術後皆擁有較佳的防止再度中 風效果
詳解（答案 A）

A. 診斷為外頸動脈（external carotid artery）狹窄 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：根據臨床表現（amaurosis fugax），診斷應為內頸動脈（ICA）狹窄，非外頸動脈（ECA）。眼動脈為 ICA 之第一分支，ECA 狹窄不會引起眼動脈血流不足導致暫時性失明。

B. 聽診時不一定聽得到頸動脈雜音（carotid bruit） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：ICA 狹窄患者不一定聽得到頸動脈雜音（carotid bruit）。高度狹窄（>80%）時血流變慢反而無雜音（paradoxical silencing）；低度狹窄或代償良好也可能無雜音。

C. 突發性狹窄同側暫時性失明（amaurosis fugax）為可能臨床表現之一 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Amaurosis fugax（暫時性單眼失明）為 ICA 狹窄典型症狀，源於眼動脈（ophthalmic artery）血流不足或微栓塞。通常持數分鐘至數小時自行恢復，是重要的中風警訊。

D. 如接受頸動脈內膜摘除術（carotid endarterectomy），對有同側中風病史者，術後皆擁有較佳的防止再度中 風效果 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：NASCET 研究證實有症狀 ICA 狹窄（>50%）患者接受 CEA，中風風險下降顯著。對既往中風且 ICA 狹窄的患者，CEA 確實能降低再度中風風險，此敘述符合臨床指引。

本考點其他考題（5 題，未收錄）

梯次 題目 主題
108-1 醫學五 Q25 peripheral vascular occlusion treatment
110-2 醫學五 Q19 peripheral arterial disease
112-1 醫學五 Q21 fontaine classification pad
113-2 醫學五 Q21 acute limb ischemia
114-1 醫學五 Q21 ankle-brachial index claudication

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次 題目 收在
112-2 醫學五 Q22 外科 · 基本外科學理論（休克、創傷、傷口處理、手術併發症、移植、外科腫瘤學、輸液學、營養、感染） › 肢體創傷與腔室症候群（Extremity Trauma and Compartment Syndrome）
115-2 醫學五 Q31 外科 · 重建整形外科學 › 壓瘡與慢性傷口（Pressure Injury and Chronic Wounds）

靜脈血栓栓塞症（Venous Thromboembolism）

★★ 穩定考點　考過 5/20 梯次：108-1、111-2、112-1、113-1、115-1

TWMLE · 外科概論 > 十、外科常用概念補充

10.3 深部靜脈栓塞（DVT）/ 肺栓塞（PE）

  • Virchow's triad：stasis（不動）、endothelial injury、hypercoagulability
  • DVT 預防：
    • 機械性：彈性襪、間歇性氣壓裝置（IPC/SCD）、早期下床
    • 藥物：低分子量肝素（LMWH, enoxaparin）、UFH
  • DVT 診斷：duplex ultrasound（首選）→ 靜脈不可壓縮
  • PE 診斷：CT pulmonary angiography（gold standard）
  • 大面積 PE（massive PE）+ 血行不穩 → thrombolysis（tPA） 或手術

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 九、靜脈疾病（Venous Disease）

9.1 下肢靜脈曲張（Varicose Veins）

  • 瓣膜功能不全 → 血液逆流
  • 大多為 Great Saphenous Vein（GSV） 系統
  • 診斷：Duplex ultrasound（評估 reflux）
  • 保守治療：彈性襪、抬腿、運動
  • 手術：stripping、endovenous laser/radiofrequency ablation、sclerotherapy

9.2 慢性靜脈功能不全（Chronic Venous Insufficiency, CVI）

  • 瓣膜損壞（常見 post-thrombotic syndrome）→ venous hypertension
  • CEAP 分類：C1（telangiectasia）→ C2（varicose veins）→ C3（edema）→ C4（skin changes/lipodermatosclerosis）→ C5（healed ulcer）→ C6（active ulcer）
  • 靜脈潰瘍特徵：
    • 位於 medial malleolus（內踝）上方
    • 淺、不規則邊緣、基底有肉芽組織
    • 與動脈潰瘍比較：動脈潰瘍在 lateral malleolus / 足趾、深、punched-out、蒼白基底
  • 治療：壓迫治療（compression）為主，Unna boot

9.3 深部靜脈栓塞（DVT）

  • Virchow's triad：stasis、endothelial injury、hypercoagulability
  • 好發：術後制動、創傷、骨折、惡性腫瘤、口服避孕藥、先天性 thrombophilia（Factor V Leiden 最常見）
  • 診斷：
    • Duplex ultrasound（compression ultrasound）：首選，DVT 時靜脈不可壓縮（non-compressible）
    • D-dimer：高敏感度、低特異度；陰性可排除（high NPV），但術後/創傷/癌症常偽陽性
  • 治療：抗凝（LMWH 或 NOAC）為主
    • 療程依 provoked（3 個月）或 unprovoked（≥ 6 個月）決定
  • IVC filter 適應症：
    • 有 DVT/PE 且禁忌抗凝血
    • 抗凝血治療中仍有 recurrent PE
    • Massive PE 存活後做預防

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10.2 肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）

  • 危險因子：Virchow's triad（stasis、endothelial injury、hypercoagulability）
  • 診斷：CTA（首選）；血行不穩無法移動 → bedside echocardiography（RV dilatation/strain）
  • 治療分級：
    • Submassive PE（RV dysfunction，血壓正常）→ 抗凝 ± systemic thrombolysis（依出血風險決定）
    • Massive PE（血行不穩）→ systemic tPA 為首選；若禁忌或失敗 → surgical embolectomy 或 catheter-directed therapy
  • Chronic thromboembolic pulmonary hypertension（CTEPH）→ Pulmonary endarterectomy（PEA）：唯一根治方式
  • IVC filter 適應症：抗凝禁忌、抗凝下仍反覆 PE

★ 國考重點（本站講義）

  • 病因與危險因子 〔111-2〕
  • May-Thurner 症候群（May-Thurner Syndrome） 〔111-2〕
  • 首選與常用診斷工具 〔111-2、113-1、115-1〕
  • D-二聚體（D-dimer） 〔115-1〕
  • 其他診斷工具評估
  • 靜脈攝影（Venography） 〔113-1、115-1〕
  • Homan 徵象（Homan Sign） 〔115-1〕
  • 核磁共振靜脈攝影（Magnetic Resonance Venography, MRV） 〔113-1〕
  • 阻抗容積描記術（Impedance Plethysmography） 〔113-1〕
  • 主要併發症與治療原則 〔111-2〕〔111-2〕
  • 下腔靜脈過濾器（Vena Cava Filter / IVC Filter）適應症與禁忌情況
  • 需要放置（適應症）
  • 暫不考慮 / 不需要放置

⚠ 易混與陷阱

比較項目 雙功超音波（Duplex Ultrasound） D-二聚體（D-dimer） 靜脈攝影（Venography）
臨床定位 首選且最常用診斷工具 〔111-2、113-1、115-1〕 篩檢與排除工具 〔115-1〕 傳統金標準（Gold Standard） 〔113-1、115-1〕
診斷特性 敏感度與特異度均大於 95%，觀察血管受壓塌陷度 〔111-2、115-1〕 NPV 大於 95%；特異性低，不可作為唯一確診工具 〔115-1〕 準確度極高，但具侵入性且需施打顯影劑 〔113-1、115-1〕
臨床情境 下腔靜脈過濾器（IVC Filter）處置決策 考點解析
DVT 患者禁用抗凝血劑 需要放置 〔108-1、112-1〕 避免血栓脫落造成 PE 的絕對適應症
足量抗凝血劑下仍復發 DVT 需要放置 〔108-1、112-1〕 藥物治療失敗，需機械性阻攔血栓
DVT 合併慢性 PE 且已肺高壓 需要放置 〔108-1〕 預防再引發致命性栓塞事件
首次急性肺動脈栓塞 暫不考慮 〔108-1〕 優先採用抗凝血劑治療
慢性下腔靜脈完全阻塞 不需要 〔112-1〕 物理上已無血流通過，放置無實質作用
疾病 / 概念 臨床角色定位 陷阱說明
May-Thurner 症候群 危險因子（Risk Factor） 〔111-2〕 左髂靜脈受右髂動脈壓迫導致血栓，非栓塞後產生的併發症
肺栓塞（PE） 併發症（Complication） 〔111-2〕 下肢血栓脫落流入肺循環導致，非引發 DVT 的原因

精選考題（3/6）

第 34 題　〔115-1 醫學五 第 38 題〕

關於深層靜脈栓塞（deep venous thrombosis, DVT），下列敘述何者錯誤？

  • (A) 臨床上可能有 Homan sign，但敏感性（sensitivity）與特異性（specificity）皆不高
  • (B) 用檢測 D-dimer 作為唯一正確診斷之工具，但陰性預測值（negative predictive value）＜90％
  • (C) 可使用超音波（duplex ultrasound）幫助診斷，可檢視血栓，或以壓迫（compression）方式進行測試
  • (D) 靜脈攝影（venography）可做較精確的診斷，缺點是較侵入性，且須注射顯影劑
詳解（答案 B）

A. 臨床上可能有 Homan sign，但敏感性（sensitivity）與特異性（specificity）皆不高 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Homan sign（足背屈引發小腿疼痛）雖然具歷史意義，但在 DVT（Deep Venous Thrombosis）診斷中的敏感度（Sensitivity）與特異度（Specificity）均不高，臨床參考價值有限。

B. 用檢測 D-dimer 作為唯一正確診斷之工具，但陰性預測值（negative predictive value）＜90％ - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：D-dimer 的主要價值在於極高的陰性預測值（NPV > 95%），用於排除低風險 DVT。它特異性低，不作為唯一確診工具，且選項中敘述其 NPV < 90% 為明顯錯誤。

C. 可使用超音波（duplex ultrasound）幫助診斷，可檢視血栓，或以壓迫（compression）方式進行測試 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：雙功超音波（Duplex Ultrasound）是診斷 DVT 的首選工具，可直接檢視血栓。最重要的診斷特徵是靜脈受壓迫時無法塌陷（Non-compressibility）。

D. 靜脈攝影（venography）可做較精確的診斷，缺點是較侵入性，且須注射顯影劑 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：靜脈攝影（Venography）雖然是診斷 DVT 的金標準（Gold Standard），但因具侵入性且需注射顯影劑（Contrast Agent），臨床上多已被超音波取代。

第 35 題　〔111-2 醫學五 第 22 題〕

有關深層靜脈栓塞（deep vein thrombosis），下列敘述何者錯誤？

  • (A) 危險因子包括年齡、惡性腫瘤、先前手術及靜脈栓塞病史
  • (B) Virchow's triad 可解釋靜脈栓塞的可能成因
  • (C) protein C、protein S 及 antithrombin III 的缺少也是常見成因
  • (D) May-Thurner syndrome 常為靜脈血栓的併發症
詳解（答案 D）

A. 危險因子包括年齡、惡性腫瘤、先前手術及靜脈栓塞病史 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：年齡、惡性腫瘤、先前手術及血栓病史確為 DVT 經典危險因子，符合 Virchow's triad，敘述正確。

B. Virchow's triad 可解釋靜脈栓塞的可能成因 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Virchow's triad（血流停滯、內膜損傷、血液高凝狀態）正是解釋靜脈血栓形成機制的經典理論，敘述正確。

C. protein C、protein S 及 antithrombin III 的缺少也是常見成因 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Protein C、Protein S 及 Antithrombin III 缺乏確為 DVT 常見遺傳性或獲得性原因，導致抗凝功能下降，敘述正確。

D. May-Thurner syndrome 常為靜脈血栓的併發症 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：May-Thurner syndrome（左髂靜脈受動脈壓迫）為 DVT 的危險因子而非併發症；因果關係應為「可導致血栓」而非「為血栓的併發症」。

第 36 題　〔113-1 醫學五 第 22 題〕

下列何者為目前診斷深層靜脈栓塞（deep vein thrombosis）最常使用之工具？

  • (A) 杜卜勒超音波（duplex ultrasound）
  • (B) 核磁共振（magnetic resonance venography）
  • (C) 靜脈攝影（venography）
  • (D) 阻抗容積描記術（impedance plethysmography）
詳解（答案 A）

A. 杜卜勒超音波（duplex ultrasound） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Duplex ultrasound（杜卜勒超音波）是目前診斷 DVT（Deep Vein Thrombosis，深層靜脈栓塞）的首選且最常用工具。其具備非侵入性、高敏感度與特異度（>95%），能結合 B-mode 影像評估血管壓迫性（compressibility）與都卜勒血流分析。

B. 核磁共振（magnetic resonance venography） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：MRV（Magnetic Resonance Venography，核磁共振靜脈攝影）雖然對骨盆腔靜脈栓塞診斷率高，但因費用昂貴、檢查時間長且可近性低，並非臨床第一線最常用的診斷工具。

C. 靜脈攝影（venography） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Venography（靜脈攝影）曾被視為診斷 DVT 的金標準（gold standard），但因具侵入性、顯影劑過敏風險且可能誘發血栓，目前已被非侵入性的超音波取代。

D. 阻抗容積描記術（impedance plethysmography） - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：Impedance plethysmography（阻抗容積描記術）主要偵測近端靜脈阻塞引起的電阻變化，但其敏感度與特異度均不如 Duplex ultrasound，目前在台灣臨床實務中已極少使用。

本考點其他考題（3 題，未收錄）

梯次 題目 主題
108-1 醫學五 Q24 ivc filter indication
111-2 醫學五 Q72 unilateral lower limb DVT
112-1 醫學五 Q20 ivc filter for dvt

胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome）

罕考　考過 1/20 梯次：109-1

TWMLE · 心血管外科 > 心血管外科 > 十、胸腔血管與其他

10.1 胸廓出口症候群（Thoracic Outlet Syndrome, TOS）

  • 壓迫結構通過 scalene triangle → costoclavicular space → pectoralis minor space
  • 三種類型：
類型 佔比 壓迫結構 症狀
Neurogenic 95% Brachial plexus（下幹 C8–T1 最常見） 手/前臂麻痛、小魚際萎縮
Venous 3–5% Subclavian vein Paget-Schroetter syndrome（上肢 DVT、腫脹、發紺）
Arterial < 1% Subclavian artery 手部缺血、Raynaud's、微栓塞
  • 相關解剖異常：cervical rib（頸肋）、anomalous first rib、scalene muscle hypertrophy
  • 診斷：Adson test、Wright test、Roos stress test（3 min elevated arm）；CTA/MRA、nerve conduction
  • 治療：
    • Neurogenic：物理治療 → 無效 → first rib resection（經腋下途徑）
    • Venous：thrombolysis + anticoagulation → first rib resection
    • Arterial：手術（first rib resection + vascular repair）

★ 國考重點（本站講義）

⚠ 易混與陷阱

比較項目 正確觀念 / 標準內容 常見錯誤陷阱
好發族群 年輕族群（20 至 40 歲），女性比例高 中年男性較多
症狀主因 神經型壓迫為主（占約 95%） 血管壓迫為主（血管型僅占約 5%）
理學檢查 Adson 測試、Halsted 測試、Wright 測試 呼吸測試（Breath Test，非 TOS 檢查）
處置邏輯 先採保守治療 6 至 12 個月，無效才手術解壓 診斷後立即安排手術切除第一肋骨

精選考題（1/2）

第 37 題　〔109-1 醫學五 第 55 題〕

承上題，下列何者不是檢查胸腔出口症候群的方法？

  • (A) Adson（scalene）test
  • (B) Halsted（costoclavicular） test
  • (C) Wright（hyperabduction）test
  • (D) Breath test
詳解（答案 D）

A. Adson（scalene）test - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Adson test（scalene test）是檢查 TOS 最經典的方法。患者頸部後傾轉向患側、深吸氣時測脈搏，陽性表現為脈搏消失或變弱，提示 anterior scalene muscle 壓迫 neurovascular bundle。

B. Halsted（costoclavicular） test - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Halsted test（costoclavicular test）又稱 military position，患者挺胸往後縮肩時測脈搏，陽性表現為脈搏消失，提示 costoclavicular space 狹窄。是 TOS 診斷的標準檢查。

C. Wright（hyperabduction）test - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Wright hyperabduction test，患者手臂外展 >90° 時測脈搏，陽性為脈搏消失，提示 pectoralis minor 或 anterior scalene 壓迫。也是 TOS 標準檢查方法之一。

D. Breath test - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：「Breath test」不是 TOS 的標準檢查術語。常見的 TOS 物理檢查只有 Adson、Halsted、Wright 三種；呼吸動作可能部分伴隨這些測試，但單獨的「Breath test」不列為獨立診斷方法。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次 題目 主題
109-1 醫學五 Q54 thoracic outlet syndrome

題庫來源：中華民國考選部歷屆考題（公資源） https://wwwq.moex.gov.tw/；LLM-generated explanations © WLK, Claude Haiku 4.5 + OpenEvidence-validated（CC-BY-4.0）。國考重點框取自本站講義。