內科 · 胸腔疾病¶

正文：HikariMusic《TWMLE》https://hikarimusic.github.io/TWMLE/

本章基礎¶

TWMLE · 胸腔內科

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 一、呼吸生理與肺功能檢查

1.1 肺容積與肺量¶

潮氣容積（TV）：正常呼吸每次約 500 mL
吸氣儲備容積（IRV）：平靜吸氣末再用力吸入的量
呼氣儲備容積（ERV）：平靜呼氣末再用力呼出的量
殘餘容積（RV）：用力呼氣後仍留在肺中的氣體（無法用 spirometry 測量）

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肺容量（Capacity）¶

肺容量	組成	臨床意義
IC（吸氣容量）	TV + IRV	—
FRC（功能殘餘容量）	ERV + RV	平靜呼氣末肺內氣體量；阻塞性疾病 FRC↑
VC（肺活量）	TV + IRV + ERV	—
TLC（全肺容量）	VC + RV	阻塞性↑（air trapping）、限制性↓

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1.3 氧合與通氣¶

PaO₂：正常 80–100 mmHg
PaCO₂：正常 35–45 mmHg
A-a gradient = PAO₂ − PaO₂ = [FiO₂(P_atm − P_H₂O) − PaCO₂/0.8] − PaO₂
- 正常 < 10–15 mmHg（年輕人）；隨年齡增加
- A-a gradient 正常的低血氧：hypoventilation、高海拔
- A-a gradient 增加的低血氧：V/Q mismatch、shunt、diffusion impairment

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低血氧的五大原因¶

機制	A-a gradient	對 O₂ 反應	例子
Hypoventilation	正常	有	Opioid OD、NM disease
V/Q mismatch	↑	有	COPD、PE、pneumonia
Shunt（右→左）	↑	差	ARDS、ASD（Eisenmenger）
Diffusion impairment	↑	有	ILD、肺高壓
Low FiO₂	正常	有	高海拔

氧氣解離曲線¶

右移（P50↑，氧氣更容易釋放）：酸中毒（Bohr effect）、↑CO₂、↑Temperature、↑2,3-DPG、運動
左移（P50↓，Hb 抓得更緊）：鹼中毒、↓CO₂、↓Temperature、↓2,3-DPG、CO 中毒、MetHb、Fetal Hb

一、肺癌與胸腔腫瘤¶

肺癌與胸腔腫瘤（Lung Cancer and Thoracic Neoplasms）¶

★★★ 常青必掃　考過 17/20 梯次：106-1、106-2、107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、113-2、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 六、肺癌（Lung Cancer）

6.1 流行病學與危險因子¶

台灣癌症死因第一位
最主要危險因子：吸菸（鱗狀細胞癌、小細胞癌）
其他：二手菸、石棉、radon、空汙、肺部瘢痕/纖維化、家族史
非吸菸者肺癌：以 adenocarcinoma 為主，尤其亞洲女性；與 EGFR mutation 高度相關

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 六、肺癌（Lung Cancer） > 6.2 組織學分類

非小細胞肺癌（NSCLC，約 85%）¶

類型	佔比	位置	特點
Adenocarcinoma	最常見（~40%）	周邊（peripheral）	非吸菸者最常見；driver mutations（EGFR, ALK, ROS1）；glandular/acinar pattern；TTF-1 (+)
Squamous cell carcinoma	~25–30%	中央（central）	與吸菸關聯最強；角化/intercellular bridges；p40 (+)；可有 cavity；PTHrP → 高血鈣
Large cell carcinoma	~10%	周邊	分化差；排除診斷

小細胞肺癌（SCLC，約 15%）¶

中央型；與吸菸極度相關
惡性度最高、倍增時間最短、早期轉移
神經內分泌腫瘤：small round blue cells、TTF-1 (+)、chromogranin (+)、synaptophysin (+)
常伴 paraneoplastic syndrome

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局部症狀¶

咳嗽（最常見症狀）、咳血、呼吸困難、胸痛
Pancoast tumor：肺尖腫瘤
- Horner syndrome：ipsilateral ptosis + miosis + anhidrosis
- 臂叢神經受侵 → C8-T1 疼痛/麻木（手臂內側）
SVC syndrome：上腔靜脈阻塞 → 顏面/上肢水腫、JVD、頭痛
喉返神經受侵 → 聲音沙啞（hoarseness）
膈神經受侵 → 同側橫膈膜升高
氣管/食道受侵 → 呼吸困難/吞嚥困難

副腫瘤症候群（Paraneoplastic Syndromes）¶

症候群	肺癌類型	機制
SIADH → 低血鈉	SCLC	ADH 異位分泌
Cushing syndrome	SCLC	ACTH 異位分泌
Lambert-Eaton myasthenic syndrome（LEMS）	SCLC	Anti-VGCC Ab → 近端肌無力（改善 with repeated use，與 MG 相反）
高血鈣	Squamous cell	PTHrP 分泌
Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy（HPOA）	所有	Clubbing + periostitis + arthralgia

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6.4 診斷與分期¶

CXR → CT（with contrast）→ PET/CT（分期用）
組織學確診：
- 中央型 → 支氣管鏡切片（bronchoscopy with biopsy）
- 周邊型 → CT-guided transthoracic needle biopsy 或 EBUS-TBNA
分子檢測（NSCLC）：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、PD-L1 expression → 決定標靶/免疫治療

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 六、肺癌（Lung Cancer） > 6.4 診斷與分期

NSCLC 分期¶

T：T1 ≤ 3 cm → T2 ≤ 5 cm → T3 ≤ 7 cm → T4 > 7 cm
N：N1 同側 hilar → N2 同側 mediastinal/subcarinal → N3 對側
M：M0 無遠端轉移；M1 有遠端轉移（含惡性肋膜/心包積液）
常見遠端轉移：腦、骨、肝、腎上腺

SCLC 分期¶

Limited：病灶可被單一放射野涵蓋（同側胸腔 ± 同側縱膈/鎖骨上淋巴結）
Extensive：超出以上範圍（含遠端轉移、惡性肋膜積液）

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NSCLC¶

Stage I–IIIA 部分：手術 ± 輔助化療（stage II–III）
- Lobectomy > segmentectomy/wedge resection
Stage III：concurrent chemoRT → Durvalumab consolidation
Stage IV：
- Driver mutation (+)：標靶治療
  - EGFR mutation → Osimertinib（3rd gen TKI）
  - ALK rearrangement → Alectinib
  - ROS1 → Crizotinib / Entrectinib
  - BRAF V600E → Dabrafenib + Trametinib
- Driver mutation (−), PD-L1 ≥ 50% → Pembrolizumab ± chemotherapy
- Driver mutation (−), PD-L1 < 50% → Chemotherapy

SCLC¶

化療高度敏感，但復發率高
Cisplatin + Etoposide 為標準化療

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肺癌篩檢¶

低劑量胸部 CT（LDCT）
USPSTF：50–80 歲 + ≥ 20 pack-year，現仍吸菸或戒菸 < 15 年
台灣國健署：
- 具肺癌家族史：男 50–74 歲、女 45–74 歲
- 重度吸菸者：50–74 歲且 ≥ 30 pack-year（戒菸 < 15 年）

孤立性肺結節（Solitary Pulmonary Nodule, SPN）¶

定義：直徑 ≤ 3 cm 的單一肺內病灶，周圍被肺實質包圍
傾向良性特徵：鈣化、邊緣光滑、< 6 mm、2 年內大小不變
傾向惡性特徵：spiculated margin、> 2 cm、GGO 成分、成長
處理：依大小、影像特徵、風險因子決定 → 追蹤 CT / PET / 切片 / 手術切除

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7.3 惡性肋膜間皮瘤（Malignant Mesothelioma）¶

最重要危險因子：石棉（asbestos）暴露（潛伏期 20–40 年）
吸菸不增加 mesothelioma 風險（但 asbestos 增加肺癌風險）
臨床：呼吸困難、胸痛、肋膜積液（常為血性滲出液）
影像：肋膜不規則增厚、鈣化斑（pleural plaques）
病理：epithelioid、sarcomatoid、biphasic
免疫染色：Calretinin (+)、WT-1 (+)、CK5/6 (+)
治療：multimodal（surgery + chemo + RT）；預後差

★ 國考重點（本站講義）

紅旗警訊與臨床症狀 〔106-1〕
單頻喘鳴聲之鑑別 〔111-1〕
杵狀指與肥厚性骨關節病變 〔107-2、108-2、111-2〕
前縱膈腔腫瘤與標記 〔106-1、109-1〕
上腔靜脈壓迫與手術禁忌 〔111-1、112-1〕
肺腺癌病理與預後 〔107-2、108-1、109-2〕
EGFR 基因突變與標靶 〔106-1、106-2、108-1、110-1〕
ALK 基因重排特徵 〔108-1、115-2〕
小細胞肺癌之神經內分泌標記 〔112-1〕
腫瘤旁症候群與低鈉/高鈣 〔106-1、107-1、115-2〕
副腫瘤神經症候群 〔115-1〕
霍納氏與潘科斯特症候群 〔110-2〕
肺結節與良惡性鑑別 〔113-2〕
吸菸危害與戒菸建議 〔114-2、115-1〕
腎上腺偶發瘤處置 〔114-2〕
惡性間皮瘤特徵 〔109-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目	肺腺癌（Adenocarcinoma）	鱗狀細胞癌（Squamous Cell Carcinoma）	小細胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）
盛行率與比重	`40%–50%`（台灣最常見）	`20%–30%`（台灣次常見）	`15%–20%`
吸菸相關性	較低，好發於非吸菸者與女性	極高，與重度吸菸密切相關	極高，幾乎全為吸菸者
典型副腫瘤表現	肥厚性骨關節病變（HOA）	分泌副甲狀腺素相關勝肽（PTHrP）致高血鈣症	抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）致低鈉血症；副腫瘤神經症候群（PND）
病理標記特徵	TTF-1 呈陽性（約 `70%–80%`）	神經內分泌標記呈陰性	TTF-1 陽性（約 `90%`）；CD56（NCAM）、Chromogranin 呈陽性
晚期首選治療	基因檢測（EGFR、ALK），陽性者首選標靶治療	全身性化學治療、放射治療與免疫治療；手術效益較小	對化學治療高度敏感，以全身性化學治療為主

腫瘤類型	甲型胎兒蛋白（AFP）	乙型人類絨毛膜促性腺激素（Beta-HCG）	臨床特徵與解剖位置
胸腺瘤（Thymoma）	正常（無升高）	正常（無升高）	成人最常見的原發性前縱膈腔腫瘤（位於前縱膈腔）
精母細胞瘤（Seminoma）	正常（無升高）	可升高	佔縱膈腔生殖細胞癌之 `20%–30%`
非精母細胞生殖細胞癌（NSGCT）	顯著升高（如 `80` ng/ml）	顯著升高（如 `150` mIU/mL）	佔縱膈腔生殖細胞癌之 `70%`，包含卵黃囊腫瘤與絨毛膜癌成分

綜合徵名稱	受損結構與病生理機制	典型臨床症狀
霍納氏症候群（Horner's syndrome）	頸部交感神經路徑（上頸神經節、交感鏈）受損，非膈神經麻痺所致	瞳孔縮小（Miosis）、眼皮下垂（Ptosis）、眼球陷沒（Enophthalmos）、無汗（Anhidrosis）
潘科斯特症候群（Pancoast syndrome）	肺尖腫瘤局部擴散侵犯臂神經叢下幹（第 `8` 頸神經至第 `2` 胸神經神經根）及交感鏈	劇烈肩痛，且疼痛沿著手臂的尺骨（Ulnar）側向下輻射

精選考題（5/29）¶

第 1 題　〔106-1 醫學三第 41 題〕

一位33歲男性病人，有一約6 cm前縱膈腔腫瘤，經抽血檢查發現血清的CEA濃度正常， AFP增加（80 ng/ml，normal range： <20 ng/mL）， beta HCG增加（150 mIU/mL，normal range：<1 mIU/mL）；他的腫瘤最有可能是：

(A) 肝癌（hepatocellular carcinoma）
(B) 精母細胞生殖細胞癌（seminoma）
(C) 非精母細胞生殖細胞癌（non-seminomatous germ cell tumor）
(D) 胸腺瘤（thymoma）

詳解（答案 C）

A. 肝癌（hepatocellular carcinoma） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肝癌通常在肝臟原發，不會在縱膈腔出現；肝癌主要升高 AFP 但不升高 HCG；位置與腫瘤標誌都不符。

B. 精母細胞生殖細胞癌（seminoma） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Seminoma（精母細胞瘤）在縱膈腔生殖細胞癌中雖佔 20-30%，但特徵是 HCG 可升高、AFP 幾乎不升高。本題 AFP 明顯升高（80 ng/ml），不符 seminoma 的典型表現。

C. 非精母細胞生殖細胞癌（non-seminomatous germ cell tumor） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：NSGCT（非精母細胞生殖細胞癌）包含卵黃囊腫瘤（升高 AFP）與絨毛膜癌（升高 HCG）成分，可同時升高兩種標誌。縱膈腔生殖細胞癌約 70% 為 NSGCT；同時升高 AFP 與 HCG 是 NSGCT 的典型表現。

D. 胸腺瘤（thymoma） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：胸腺瘤位置雖在前縱膈腔，但通常不升高 AFP 或 HCG；腫瘤標誌不符此診斷。

第 2 題　〔115-1 醫學三第 42 題〕

關於肺癌的敘述，下列何者最適當？

(A) 在 4 種最常見的肺癌組織型中，鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma）和小細胞癌（small cell carcinoma）與菸癮大的人（heavy smokers）相關性最大
(B) 在女性、年輕（小於 60 歲）肺癌病患，大細胞癌（large cell carcinoma）是最常見的肺癌組織型
(C) 臨床上，如果是第四期肺癌，肺癌組織型只要區分為小細胞肺癌（small cell lung cancer）、非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）。非小細胞肺癌沒有必要進一步區分是鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）等
(D) 在確診肺癌之後，戒菸對病患則無幫助

詳解（答案 A）

A. 在 4 種最常見的肺癌組織型中，鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma）和小細胞癌（small cell carcinoma）與菸癮大的人（heavy smokers）相關性最大 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：4種最常見肺癌中，鱗狀上皮細胞癌與小細胞肺癌與重度吸菸者關聯性最高。兩者皆為吸菸的指標性癌症，高比例的病例與長期吸菸史相關。

B. 在女性、年輕（小於 60 歲）肺癌病患，大細胞癌（large cell carcinoma）是最常見的肺癌組織型 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：女性及年輕肺癌患者中最常見為肺腺癌（adenocarcinoma），而非大細胞癌（large cell carcinoma）。大細胞癌佔比相對較低。

C. 臨床上，如果是第四期肺癌，肺癌組織型只要區分為小細胞肺癌（small cell lung cancer）、非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）。非小細胞肺癌沒有必要進一步區分是鱗狀上皮細胞癌（squamous cell carcinoma）、腺癌（adenocarcinoma）等 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：非小細胞肺癌（NSCLC）需進一步細分組織型，因鱗狀上皮細胞癌、腺癌等對不同標靶藥物與化療反應不同，影響治療決策。

D. 在確診肺癌之後，戒菸對病患則無幫助 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：確診肺癌後戒菸仍有益處，可改善治療反應、減少併發症，並可能延長存活期。持續吸菸會惡化預後。

第 3 題　〔112-1 醫學三第 51 題〕

下列那個標誌無法區分小細胞肺癌與非小細胞肺癌？

(A) CD56
(B) neural cell adhesion molecule（NCAM）
(C) chromogranin
(D) thyroid transcription factor-1（TTF-1）

詳解（答案 D）

A. CD56 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：CD56 為 Neuroendocrine marker（神經內分泌標記），在 SCLC（小細胞肺癌）高度表達，但在大部分 NSCLC（非小細胞肺癌）不表達，具鑑別力。

B. neural cell adhesion molecule（NCAM） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：NCAM（Neural Cell Adhesion Molecule）即為 CD56。兩者皆為 Neuroendocrine markers，可用於區分 SCLC 與典型的 NSCLC。

C. chromogranin - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Chromogranin（鉻素 A）為神經內分泌專一性高的標誌。SCLC 呈陽性表達，而典型的 NSCLC 通常為陰性，可用於鑑別診斷。

D. thyroid transcription factor-1（TTF-1） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：TTF-1（Thyroid Transcription Factor-1）在 SCLC（約 90%）與 Lung Adenocarcinoma（肺腺癌，屬 NSCLC，約 70-80%）皆常為陽性，無法區分兩者。

第 4 題　〔108-1 醫學三第 36 題〕

關於原發性肺癌的敘述，何者錯誤？

(A) 鱗狀上皮癌（squamous cell carcinoma）是目前最常見的組織型態
(B) 腺癌（adenocarcinoma）會有腺泡（acinar）、乳突（papillary）、魚鱗（lepidic）、固態（solid）等的型態
(C) 跟吸菸相關性高的是鱗狀上皮癌、小細胞癌（small-cell carcinoma）
(D) 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor）突變常出現於腺癌

詳解（答案 A）

A. 鱗狀上皮癌（squamous cell carcinoma）是目前最常見的組織型態 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：過去二十年肺癌組織型態分布已改變。腺癌（adenocarcinoma）已成為全球及台灣最常見類型，超越鱗狀上皮癌。該敘述現已過時。

B. 腺癌（adenocarcinoma）會有腺泡（acinar）、乳突（papillary）、魚鱗（lepidic）、固態（solid）等的型態 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：WHO 2015 肺腺癌分類涵蓋腺泡型（acinar）、乳突型（papillary）、魚鱗型（lepidic）、固態型（solid）等主要亞型，敘述準確符合標準病理。

C. 跟吸菸相關性高的是鱗狀上皮癌、小細胞癌（small-cell carcinoma） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：鱗狀上皮癌與小細胞癌皆為強吸菸相關癌種，劑量-反應關係明確。小細胞癌幾乎全由吸菸者罹患，敘述正確。

D. 表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor）突變常出現於腺癌 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：表皮生長因子受體（EGFR）突變最常見於腺癌，特別在亞洲人、非吸菸者及女性患者；為肺癌精準治療之重要靶點。

第 5 題　〔114-2 醫學三第 52 題〕

70 歲男性因咳嗽就診，胸部 X 光在左下肺葉有 2 公分腫瘤。病人每天抽 2 包菸已有 45 年，目前並無服用任何藥物。身體診察：血壓 156/95 mmHg（右手）、162/94 mmHg（左手），胸腹部電腦斷層發現除了胸部腫瘤及左腎上腺 2 公分腫瘤外，並無轉移現象。對於此腎上腺腫瘤下列何項處置最適當？

(A) 測量 24hr 尿液 catecholamine 及 VMA
(B) 切除腫瘤
(C) 電腦斷層指引下進行左腎上腺細針穿刺細胞學
(D) 3～6 個月再做腎上腺電腦斷層追蹤

詳解（答案 A）

A. 測量 24hr 尿液 catecholamine 及 VMA - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：腎上腺偶發瘤合併高血壓，應優先評估嗜鉻細胞瘤。測量 24 小時尿液兒茶酚胺及其代謝物 VMA 是標準篩檢步驟。

B. 切除腫瘤 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：2公分腫瘤且無明顯荷爾蒙分泌或惡性特徵，不應直接切除，應先進行生化評估。

C. 電腦斷層指引下進行左腎上腺細針穿刺細胞學 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：對於 2 公分無影像惡性特徵的偶發瘤，通常不建議進行穿刺，除非有特殊臨床考量。

D. 3～6 個月再做腎上腺電腦斷層追蹤 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此方案適用於小型、無功能性腫瘤。病患有高血壓，暗示腫瘤可能分泌荷爾蒙，應優先進行生化檢查。

本考點其他考題（24 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q11	lung cancer CXR
106-1	醫學三 Q48	NSCLC TKI predictor
106-2	醫學三 Q12	EGFR-mutated NSCLC targeted therapy
106-2	醫學三 Q50	EGFR mutation epidemiology in lung cancer
107-1	醫學三 Q48	PTHrP paraneoplastic lung cancer
107-2	醫學三 Q43	lung cancer histology taiwan
107-2	醫學三 Q44	lung cancer staging
108-1	醫學三 Q45	lung adenocarcinoma targeted therapy
108-2	醫學三 Q35	stage IV lung cancer treatment
108-2	醫學三 Q42	lung adenocarcinoma EGFR
109-1	醫學三 Q44	anterior mediastinal mass
109-1	醫學三 Q45	mesothelioma
109-1	醫學三 Q75	chest imaging diagnosis
109-2	醫學三 Q45	lung adenocarcinoma subtype prognosis
110-1	醫學三 Q37	nsclc egfr testing
110-2	醫學三 Q39	primary lung cancer
111-1	醫學三 Q39	NSCLC curative resection contraindication
111-1	醫學三 Q47	monophonic wheeze airway tumor
111-2	醫學三 Q32	hypertrophic osteoarthropathy lung cancer
112-1	醫學三 Q41	small cell lung cancer treatment
113-2	醫學三 Q75	benign lung nodule features
114-2	醫學三 Q50	lung cancer overview
115-1	醫學三 Q50	locally advanced NSCLC management
115-2	醫學三 Q44	ALK-rearranged lung adenocarcinoma

也考本考點的題目（6 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
106-1	醫學三 Q64	內科 · 腎臟疾病 › 酸鹼平衡與電解質異常（Acid-Base and Electrolyte Disturbances）
106-1	醫學三 Q65	內科 · 腎臟疾病 › 酸鹼平衡與電解質異常（Acid-Base and Electrolyte Disturbances）
115-2	醫學三 Q50	內科 · 腎臟疾病 › 酸鹼平衡與電解質異常（Acid-Base and Electrolyte Disturbances）
108-2	醫學三 Q29	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 其他系統性風濕免疫疾病（Miscellaneous systemic rheumatic diseases）
110-2	醫學三 Q35	內科 · 血液及腫瘤疾病 › 乳癌（Breast Cancer）
115-1	醫學三 Q41	內科 · 血液及腫瘤疾病 › 腫瘤支持療法與一般腫瘤學（Oncology Supportive Care and General Oncology）

二、阻塞性肺病¶

氣喘（Asthma）¶

★★ 穩定考點　考過 13/20 梯次：106-1、106-2、107-1、107-2、108-1、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、113-1、114-2、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 二、阻塞性肺疾病 > 2.1 氣喘（Asthma）

病理生理¶

慢性氣道發炎 → 支氣管高反應性（hyperresponsiveness）→ 可逆性氣流阻塞
發炎細胞：以 eosinophils 為核心；Th2 主導（IL-4, IL-5, IL-13）
病理：黏膜水腫、黏液栓塞、平滑肌增生/痙攣、基底膜增厚
特徵性病理：Curschmann spirals、Charcot-Leyden crystals、Creola bodies

診斷¶

臨床：反覆發作之喘鳴（wheeze）、咳嗽、胸悶、呼吸困難；常夜間/清晨加劇
Spirometry：FEV₁/FVC < 0.70 → 給 SABA 後 FEV₁ 增加 ≥ 12% 且 ≥ 200 mL
Methacholine challenge test：FEV₁ 下降 ≥ 20% 於低劑量 → 陽性
Peak flow variability > 20%
FeNO ≥ 25 ppb → 支持 eosinophilic airway inflammation
血液：eosinophil ↑、total IgE ↑

嚴重度分級與階梯治療（GINA）¶

Step	Controller	Reliever
1	無	As-needed low-dose ICS-formoterol
2	Low-dose ICS	同上
3	Low-dose ICS + LABA	同上
4	Medium/high-dose ICS + LABA	同上
5	加 LAMA、anti-IgE、anti-IL5、anti-IL4R、oral steroid	同上

ICS（吸入性類固醇）：所有氣喘病人治療基石
LTRA（Montelukast）：替代選項，尤其適合 aspirin-exacerbated respiratory disease
Anti-IgE（Omalizumab）：severe allergic asthma、IgE 升高
Anti-IL-5（Mepolizumab, Benralizumab）：severe eosinophilic asthma
Anti-IL-4Rα（Dupilumab）：severe eosinophilic / type 2 asthma

急性氣喘發作處理¶

SABA（Salbutamol/Albuterol）nebulizer：q20min × 3
SAMA（Ipratropium bromide）：加用於中重度發作
Systemic corticosteroids：Prednisolone PO 或 Methylprednisolone IV
MgSO₄ IV：嚴重發作對上述治療反應不佳時
氧氣：目標 SpO₂ 93–95%
監測：PEF、SpO₂、ABG
Status asthmaticus（severe refractory）→ ICU、考慮插管

特殊類型¶

Exercise-induced bronchoconstriction（EIB）：運動後 5–15 分鐘出現，預防用 SABA 運動前 15 分鐘吸入
Aspirin-exacerbated respiratory disease（AERD ）：Asthma + Nasal polyps + ASA/NSAID sensitivity
- 機制：COX-1 抑制 → arachidonic acid 轉向 leukotriene pathway
- 治療：避免 NSAID、使用 LTRA（montelukast）
Allergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA）：氣喘 + 反覆肺浸潤 + 中央型支氣管擴張 + IgE↑↑ + Aspergillus skin test (+) + eosinophilia
- 治療：Oral corticosteroids ± Itraconazole

★ 國考重點（本站講義）

診斷黃金標準 〔111-1、113-1〕
支氣管擴張試驗陽性標準 〔110-2〕
乙酰甲膽鹼激發試驗（Methacholine Provocation Test）適用時機 〔111-1〕
病情動態監測首選 〔107-1、112-1〕
階梯式治療與降階時機 〔112-1〕
控制型藥物與緩解型藥物定位 〔106-2、110-1、114-2〕
藥物升階與合併原則 〔106-1、110-1、114-2〕
最新 GINA 第一、二階治療方案 〔112-1〕
GINA 氣喘控制程度評估 〔110-1〕
運動誘發性氣喘（Exercise-Induced Asthma, EIA）預防 〔108-1〕
咳嗽變異型氣喘（Cough Variant Asthma, CVA）特徵 〔110-2〕
特殊狀況之臨床處置
懷孕婦女 〔111-2〕
阿司匹林敏感性氣喘（Aspirin-Sensitive Asthma） 〔111-2〕
過敏性支氣管肺麴菌症（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis, ABPA） 〔111-2〕
全身麻醉與插管 〔111-2〕
致病免疫機轉
過敏原或病毒感染途徑 〔107-2、111-1〕
發炎介質與細胞角色 〔107-2、111-1〕
合併血管炎（EGPA） 〔106-1、107-1、110-2〕

⚠ 易混與陷阱

診斷/監測工具	臨床特徵與標準	易混陷阱與國考考點
支氣管擴張試驗	吸入支氣管擴張劑後，FEV1 增加大於等於 200 mL 且增加幅度大於等於 12%。	必須兩者「同時滿足」才算陽性。是目前有症狀（如理學檢查已有哮鳴音）時的首選診斷工具。
乙酰甲膽鹼激發試驗	用於評估氣道高敏感性。	僅能用於目前「無症狀」且「基礎肺功能正常」的患者。若已有哮鳴音等氣道阻塞症狀，進行此試驗為禁忌。
尖峰呼氣流速計（PEFR）	患者居家自行量測，建立個人最佳值以動態監測。	氣喘患者自我監測與早期偵測急性發作最簡單有效的工具，而非用於確診的黃金標準（確診首選肺功能檢查）。
胸部 X 光	多呈現正常影像。	主要用於排除其他疾病（如肺炎、氣胸、心衰竭），無法用來診斷氣喘。

藥物種類	臨床定位	易混陷阱與使用規範
吸入型類固醇（ICS）	長期抗發炎的「控制型」基石。	降低氣喘死亡率的主因。即使是懷孕婦女（Budesonide 安全性高）、阿司匹林敏感性氣喘亦為首選；中劑量控制不佳時，應優先合併 LABA，而非單純拉高 ICS 劑量。
短效乙二型擬交感神經劑（SABA）	急性症狀緩解與運動誘發性氣喘（EIA）之預防。	僅限必要時（as needed）使用，常規/規則使用 SABA 代表控制不良。運動前 15 分鐘吸入是預防 EIA 的首選。
長效乙二型擬交感神經劑（LABA）	與 ICS 合併規則使用。	絕對不可單獨使用，單用為禁忌。GINA 第一、二階首選方案為視需求使用低劑量 ICS-Formoterol 混合製劑。
長效抗膽鹼藥物（LAMA）	重度氣喘的加用（Add-on）藥物。	僅在 ICS+LABA 最佳化後仍控制不良時才加用，不可在初階直接做為首選。
白三烯酸受體拮抗劑（LTRA）	輕度持續性氣喘或加用治療。	非重度持續性氣喘的一線治療。
口服類固醇（OCS）	急性惡化時的短期（3-7 天）治療。	非日常維持療法。但當氣喘併發過敏性支氣管肺麴菌症（ABPA）時，口服類固醇為治療基石，非禁忌。

血管炎疾病	氣喘症狀 / 呼吸道表現	關鍵診斷與臨床特徵
嗜酸性肉芽腫性血管炎（EGPA）	氣喘發作為第一階段典型表現，常伴鼻息肉、上呼吸道炎。	抽血嗜酸性球顯著升高（常大於 10%），ANCA 檢查（主要為 anti-MPO ANCA）陽性最具診斷價值。
肉芽腫併多發性血管炎（GPA）	皮膚表現主要是觸覺性紫斑（Palpable purpura），而非蕁麻疹（Urticaria）。	典型表現為上下呼吸道肉芽腫性血管炎合併腎炎。
微小多發性血管炎（MPA）	定義上不累及上呼吸道，無慢性鼻竇炎。	主要表現為肺毛細管炎與腎血管炎。
抗基膜病（Goodpasture's syndrome）	呼吸道症狀為肺泡出血所致的肺出血（咯血）。	主要表現為肺出血與腎炎，無氣喘/哮喘發作。
基本混合型冷凍球蛋白血症	呼吸道症狀不典型，無哮喘發作。	與 C 型肝炎（HCV）相關，表現為觸覺性紫斑、關節痛、腎炎。

精選考題（3/16）¶

第 6 題　〔111-1 醫學三第 45 題〕

下列有關氣喘（asthma）致病機轉的敘述，何者最適當？

(A) 過敏原刺激dendritic cells釋放chemokine CCL17和CCL22，誘使TH1 lymphocytes分泌IL-5，進而吸引 eosinophils進入呼吸道
(B) 病毒可刺激呼吸道上皮細胞分泌IL-25和IL-33導致ILC2 lymphocytes分泌IL-5，吸引eosinophils進入呼吸道
(C) 一氧化氮在氣喘病患的呼出氣體中，代表呼吸道發炎反應的程度，與呼吸道的dendritic cells和lymphocytes有正性相關
(D) IL-10和IL-12是proinflammatory mediators，由呼吸道發炎細胞產生與氣喘的嚴重度有正性相關

詳解（答案 B）

A. 過敏原刺激dendritic cells釋放chemokine CCL17和CCL22，誘使TH1 lymphocytes分泌IL-5，進而吸引 eosinophils進入呼吸道 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：IL-5由TH2分泌，非TH1。氣喘為TH2主導的過敏性發炎，TH1分泌IFN-γ和IL-2。CCL17/CCL22招募T cells正確，但後續敘述TH1分泌IL-5錯誤。

B. 病毒可刺激呼吸道上皮細胞分泌IL-25和IL-33導致ILC2 lymphocytes分泌IL-5，吸引eosinophils進入呼吸道 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：病毒刺激上皮細胞分泌IL-25和IL-33→ILC2（innate lymphoid cells type 2）分泌IL-5→吸引eosinophils進入呼吸道。此途徑為氣喘（尤其病毒誘發）的重要免疫機制，ILC2是近年強調的關鍵細胞。

C. 一氧化氮在氣喘病患的呼出氣體中，代表呼吸道發炎反應的程度，與呼吸道的dendritic cells和lymphocytes有正性相關 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：呼出一氧化氮（eNO）確實為呼吸道發炎生物標記，但eNO主要由上皮細胞和巨噬細胞經iNOS產生，與DC和lymphocytes的因果關係不夠直接；eNO更反映上皮細胞和eosinophil浸潤狀態。

D. IL-10和IL-12是proinflammatory mediators，由呼吸道發炎細胞產生與氣喘的嚴重度有正性相關 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：IL-10為anti-inflammatory cytokine由Tregs和macrophages產生，不是proinflammatory mediators。氣喘患者IL-10多呈降低，代表Tregs功能不全。選項對IL-10的分類完全錯誤。

第 7 題　〔111-2 醫學三第 45 題〕

下列有關氣喘治療敘述，何者最為適當？

(A) 懷孕婦女不可使用任何吸入性類固醇，避免造成畸胎
(B) aspirin-sensitive asthma 對吸入性類固醇沒有療效
(C) 氣喘如果得到良好控制，在手術過程中全身麻醉及插管並非禁忌
(D) allergic bronchopulmonary aspergillosis 發生在氣喘病人，口服類固醇是禁忌不可使用

詳解（答案 C）

A. 懷孕婦女不可使用任何吸入性類固醇，避免造成畸胎 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：吸入性類固醇（ICS）是懷孕氣喘控制的一線療法。ICS 局部作用、全身吸收少，對胎兒影響極小。budesonide 已列 FDA Category A/B。不控制氣喘反而危害胎兒。

B. aspirin-sensitive asthma 對吸入性類固醇沒有療效 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Aspirin-sensitive asthma 是 NSAIDs 引發的氣喘。ICS 對此型氣喘有明確療效，是治療基礎；LTRA 亦有效。應避免阿司匹林，而非 ICS 無效。

C. 氣喘如果得到良好控制，在手術過程中全身麻醉及插管並非禁忌 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：氣喘控制良好時（PEF ≥ 80% 個人最佳、無日常症狀），全身麻醉及氣道插管非禁忌。需選擇安全麻藥、術前用 β2-agonist、避免 histamine-releasing agent，但不必禁止手術。

D. allergic bronchopulmonary aspergillosis 發生在氣喘病人，口服類固醇是禁忌不可使用 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ABPA（過敏性支氣管肺麴菌症）發生於氣喘患者時，系統性類固醇（口服 prednisone）是治療基石，與 itraconazole 配合。口服類固醇非禁忌，反而必須使用。

第 8 題　〔110-1 醫學三第 64 題〕

25歲男性氣喘病人至門診求診，主訴最近一個月內有常規性使用吸入性類固醇，白天運動量沒有太大問題，但是一週使用急救藥物短效支氣管擴張劑3～4次，晚上睡覺偶爾會胸悶醒來，尖峰呼氣流量為正常預測值之75%，則此病人氣喘的控制情況為何？

(A) totally controlled
(B) well controlled
(C) partly controlled
(D) uncontrolled

詳解（答案 C、D）

📋 考選部給分附註：※第64題答Ｃ、Ｄ給分。

A. totally controlled - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。氣喘 (Asthma) 控制程度依 GINA (全球氣喘倡議組織) 標準評估，「完全控制 / 已控制」需在過去四週內無日間症狀 > 2 次/週、無夜間覺醒、急救藥物 SABA (短效支氣管擴張劑) 使用 ≤ 2 次/週、肺功能正常。本病人每週使用 SABA 3–4 次（> 2 次/週）、夜間偶有胸悶覺醒、尖峰呼氣流量 (PEF) 僅達預測值 75%（< 80%），已同時出現多項失控指標，並未達完全控制，故此敘述錯誤、非本題正解。

B. well controlled - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。Well controlled (良好控制) 在臨床上等同於「已控制 / 完全控制」一端，要求症狀與急救藥物使用降至最低。本病人每週使用 SABA (短效支氣管擴張劑) 3–4 次、夜間胸悶覺醒、PEF (尖峰呼氣流量) 僅 75% 預測值，已出現多項失控特徵，無法歸為良好控制，故此敘述錯誤、非本題正解。

C. partly controlled - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案之一。依 GINA (全球氣喘倡議組織) 分類，過去四週內出現「日間症狀 > 2 次/週、任何夜間覺醒、急救藥物 SABA (短效支氣管擴張劑) 使用 > 2 次/週、肺功能下降」中任一項即列為部分控制 (Partly controlled)，出現 3 項以上則為未控制。本病人 SABA 每週使用 3–4 次、夜間胸悶覺醒、PEF (尖峰呼氣流量) 僅 75% 預測值，已符合多項指標，至少達部分控制，故本選項為正解之一。由於各家計算「失控指標項數」的方式略有出入，考選部最終公告本題 C、D 均給分，作答本選項予以計分。

D. uncontrolled - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案之一。依 GINA (全球氣喘倡議組織) 分類，於部分控制 (Partly controlled) 的四項指標中出現 3 項以上即列為未控制 (Uncontrolled)。本病人同時具備：急救藥物 SABA (短效支氣管擴張劑) 使用 > 2 次/週、夜間胸悶覺醒、肺功能 PEF (尖峰呼氣流量) 降至 75% 預測值，並可由每週 3–4 次 SABA 反推日間症狀 > 2 次/週，已達 3 項以上指標而符合未控制。因「部分控制」與「未控制」的判讀在本題介於臨界，考選部最終公告 C、D 均給分，作答本選項亦予以計分。

給分說明：※第64題答Ｃ、Ｄ給分。

本考點其他考題（13 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q49	asthma treatment
106-2	醫學三 Q13	bronchial asthma
107-1	醫學三 Q51	asthma monitoring PEFR
107-2	醫學三 Q42	asthma pathogenesis
108-1	醫學三 Q67	exercise-induced asthma prevention
110-1	醫學三 Q65	asthma stepwise therapy
110-2	醫學三 Q64	cough variant asthma
110-2	醫學三 Q65	bronchodilator test interpretation
111-1	醫學三 Q46	asthma diagnosis spirometry
112-1	醫學三 Q47	asthma management guideline
113-1	醫學三 Q50	asthma diagnostic test
114-2	醫學三 Q47	asthma step-up therapy
115-2	醫學三 Q45	asthma type 2 inflammation

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
106-1	醫學三 Q37	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性血管炎（Systemic vasculitis）
107-1	醫學三 Q37	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性血管炎（Systemic vasculitis）
110-2	醫學三 Q30	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性血管炎（Systemic vasculitis）

慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）¶

★★ 穩定考點　考過 12/20 梯次：106-1、107-1、109-1、110-1、110-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-1、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 二、阻塞性肺疾病 > 2.2 慢性阻塞性肺病（COPD）

定義與病理¶

不完全可逆的氣流阻塞，通常進行性惡化，與有害氣體/微粒的異常發炎反應相關
最主要危險因子：吸菸（80–90%）
兩大表現型（常重疊）：
- 慢性支氣管炎（Chronic bronchitis）：連續 2 年每年咳痰 ≥ 3 個月
  - 病理：杯狀細胞增生（goblet cell hyperplasia）、Reid index↑（黏膜腺體/支氣管壁厚度比，正常 < 0.4）
- 肺氣腫（Emphysema）：terminal bronchiole 以遠的氣腔永久性擴大 + 肺泡壁破壞
  - Centriacinar：最常見，吸菸相關，上肺葉為主
  - Panacinar：α1-antitrypsin deficiency，下肺葉為主
  - Paraseptal：胸膜下、可形成 bulla → 自發性氣胸

診斷¶

Spirometry：FEV₁/FVC < 0.70（使用支氣管擴張劑後）
CXR：hyperinflation、flat diaphragm、increased AP diameter、bullae
HRCT：emphysema 分佈型態

GOLD 嚴重度分級¶

Stage	FEV₁（% predicted）
1 – Mild	≥ 80%
2 – Moderate	50–79%
3 – Severe	30–49%
4 – Very severe	< 30%

ABE 分組¶

Group	症狀	急性惡化	初始治療
A	少	一年內未住院	單一支氣管擴張劑
B	多	一年內未住院	LABA + LAMA
E	不論	一年內有住院	LABA + LAMA ± ICS

穩定期治療¶

支氣管擴張劑：為 COPD 治療基石
- LABA：Salmeterol、Formoterol、Indacaterol
- LAMA：Tiotropium（最常用）
ICS：頻繁急性惡化 + 血液 eosinophils ≥ 300 cells/μL → 加 ICS
PDE4 inhibitor：FEV₁ < 50% + 慢性支氣管炎型 + 頻繁急性惡化 → add-on（Roflumilast）
長期氧療：PaO₂ ≤ 55 或 SpO₂ ≤ 88% → 每天 ≥ 15 hr
肺復健：改善症狀、運動耐力、生活品質
戒菸：最重要

急性惡化（COPD AE）¶

定義：呼吸症狀急性惡化，需額外治療
最常見誘因：感染（viral > bacterial）
常見細菌：H. influenzae（最常見）、M. catarrhalis、S. pneumoniae
治療：
1. 支氣管擴張劑：SABA ± SAMA nebulizer
2. Systemic corticosteroids：Prednisolone 40 mg × 5 天
3. 抗生素：若痰量增加、膿痰、或需機械通氣
4. 控制氧氣：目標 SpO₂ 88–92%（避免高濃度氧氣導致 CO₂ retention）
5. NIV（BiPAP）：pH < 7.35 + PaCO₂ > 45 的急性呼吸性酸中毒
6. 插管：NIV 失敗、意識不清、血行不穩

★ 國考重點（本站講義）

診斷必要條件 〔107-1、112-2〕
主要危險因子 〔alpha-1 antitrypsin deficiency〕〔107-1、109-1〕
發炎細胞參與 〔109-1〕
呼吸生理與氣流阻力
臨床症狀與評估工具
影像學表現
慢性穩定施藥與復健
急性發作（Acute Exacerbation）的處置

⚠ 易混與陷阱

項目	正確觀念 / 臨床指引實證	常見陷阱 / 錯誤敘述	考點解析
診斷數值	支氣管擴張劑後 FEV1/FVC < 0.7 〔107-1、112-2〕	支氣管擴張劑後 FEV1 < 0.7 〔107-1〕	診斷是以比值（FEV1/FVC）為準，而非單一的第一秒用力吐氣量（FEV1）數值。
肺容積變化	殘餘容積（RV）增加（空氣滯留）〔107-1〕	殘餘容積（RV）減少〔107-1〕	RV 減少常見於限制性肺病（如肺纖維化），COPD 則因氣道塌陷與空氣滯留導致 RV 增加。
氣道阻力部位	阻力增加主要在小氣道（Small airways）〔110-1〕	阻力增加主要在中型氣道〔110-1〕	小氣道病變（發炎、纖維化、黏液栓塞）是 COPD 的核心病理生理特徵。
支氣管激發試驗	COPD 患者常呈陽性反應（比例可達半數以上）〔107-1〕	COPD 不會呈現陽性激發試驗〔107-1〕	氣道過度反應在 COPD 中很常見，激發試驗陽性不能作為排除 COPD 的依據。
急性發作處置	應給予全身性類固醇與抗生素（有感染指徵）〔113-2〕	常規靜脈注射茶鹼（Theophylline）或重碳酸鈉（NaHCO3）〔109-1、113-2〕	靜脈茶鹼缺乏實證且副作用多；NaHCO3 會惡化呼吸性酸中毒，不應給予。
非侵襲性呼吸器 (NIV)	適用於意識清楚、能配合且有呼吸性酸中毒的病人〔109-1、114-1〕	適用於意識不清或痰量極多的病人〔114-1〕	意識不清與痰量過多者無法保護呼吸道且排痰困難，使用 NIV 易致吸入性肺炎，屬禁忌症。
治療原則依據	依症狀嚴重度（CAT/mMRC）與急性發作病史選擇藥物〔115-2〕	依 FEV1 及 FEV1/FVC 分級決定治療用藥〔115-2〕	肺功能數值（FEV1、FEV1/FVC）僅用於診斷確立與嚴重度分級，並非 GOLD 治療藥物選擇的主要考量。

精選考題（3/16）¶

第 9 題　〔109-1 醫學三第 43 題〕

有關慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease）之敘述，下列何者錯誤？

(A) 主要造成因素包括抽菸、空氣污染或基因缺陷所導致
(B) 發炎細胞主要為嗜中性白血球（neutrophils）及巨噬細胞（macrophages），並無T lymphocytes 或eosinophils參與
(C) 臨床症狀及肺功能表現與慢性氣喘有時不易區分
(D) 臨床治療以支氣管擴張劑為主，部分特定病患也可以使用吸入型類固醇

詳解（答案 B）

A. 主要造成因素包括抽菸、空氣污染或基因缺陷所導致 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：COPD 的主要風險因素包括吸菸（最重要）、室內外空氣污染、遺傳因素（如 alpha-1 antitrypsin 缺乏症），敘述準確。

B. 發炎細胞主要為嗜中性白血球（neutrophils）及巨噬細胞（macrophages），並無T lymphocytes 或eosinophils參與 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：儘管 neutrophils（嗜中性球）和 macrophages（巨噬細胞）是主要發炎細胞，但現代研究確認 CD8+ T lymphocytes 在 COPD 肺組織中數量增加，參與組織破壞；eosinophils（嗜酸球）也可能在部分患者參與。說「並無」參與是錯誤的。

C. 臨床症狀及肺功能表現與慢性氣喘有時不易區分 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：COPD 和 asthma（氣喘）在臨床症狀（咳嗽、喘息）與肺功能（氣流阻塞）上確有重疊，構成 Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS)，臨床常難以區分。

D. 臨床治療以支氣管擴張劑為主，部分特定病患也可以使用吸入型類固醇 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：COPD 治療以支氣管擴張劑（LABA、LAMA）為基礎；ICS（吸入型類固醇）用於合併氣喘特徵、反覆急性惡化或血清嗜酸球升高的特定患者，敘述準確。

第 10 題　〔112-1 醫學三第 48 題〕

有關慢性阻塞性肺病（COPD）病人的治療策略，下列敘述何者錯誤？

(A) 輕度病人平時治療可僅使用吸入型抗膽鹼（inhaled anticholinergic）藥物，以改善呼吸功能障礙
(B) 頻繁急性發作（acute exacerbation）的病人，可嘗試使用吸入型類固醇
(C) 胸腔復健對COPD患者的成效不彰
(D) 肺臟移植為治療選項之一

詳解（答案 C）

A. 輕度病人平時治療可僅使用吸入型抗膽鹼（inhaled anticholinergic）藥物，以改善呼吸功能障礙 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：SAMA（Short-Acting Muscarinic Antagonist，如 Ipratropium）或 LAMA（Long-Acting Muscarinic Antagonist）是 COPD 治療基石，輕度患者可單用以緩解症狀並改善 FEV1。

B. 頻繁急性發作（acute exacerbation）的病人，可嘗試使用吸入型類固醇 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：根據 GOLD Guidelines，頻繁急性發作（如 Group E）且血中 Eosinophil（嗜酸性球）較高者，加上 ICS（Inhaled Corticosteroid）可顯著降低發作頻率。

C. 胸腔復健對COPD患者的成效不彰 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Pulmonary Rehabilitation（胸腔復健）對 COPD 具有高度實證，能顯著減輕呼吸困難、增加運動耐受力並提升生活品質，敘述「成效不彰」完全錯誤。

D. 肺臟移植為治療選項之一 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Lung Transplantation（肺臟移植）是針對極重度且保守治療無效的 COPD 患者之最終治療選項，可改善 FEV1 < 25% 預估值者的存活率。

第 11 題　〔110-2 醫學三第 42 題〕

陳先生每天抽一包菸已 40 年，最近一年來，走路爬坡出現呼吸困難現象，門診的胸部 X 光檢查顯現兩側肺野皆透亮較黑，若要安排肺功能檢查，下列項目何者最適當？

(A) 篩檢肺功能（screening spirometry），包括 FVC, FEV1, FEV1/FVC
(B) 標準肺功能（standard spirometry），包括 FVC, FEV1, FEV1/FVC 及肺容積
(C) 一氧化碳肺瀰散量檢查（CO diffusing capacity）
(D) 支氣管激發試驗（bronchoprovocation test）

詳解（答案 B）

A. 篩檢肺功能（screening spirometry），包括 FVC, FEV1, FEV1/FVC - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：篩檢肺功能（screening spirometry）包含 FVC、FEV1、FEV1/FVC，適用於初步疑似氣流阻滯的篩檢。但患者已有 40 年吸菸史、運動呼吸困難、X 光肺氣腫表現，高度懷疑 COPD，應進行完整診斷和分級評估，篩檢版本不夠。

B. 標準肺功能（standard spirometry），包括 FVC, FEV1, FEV1/FVC 及肺容積 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：標準肺功能（standard spirometry）包含 FVC、FEV1、FEV1/FVC 及肺容積（TLC、RV、FRC）測量。COPD 確診需要：(1) FEV1/FVC < 0.70 確認氣流阻滯；(2) FEV1 絕對值分級（GOLD I-IV）；(3) 肺容積評估過度充氣和肺氣腫程度。符合 GOLD 指引完整評估需求。

C. 一氧化碳肺瀰散量檢查（CO diffusing capacity） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：CO 瀰散量（DLCO）檢查用於區分肺病原因（肺氣腫 vs 慢性支氣管炎）與評估肺泡損害，主要用於鑑別診斷或肺氣腫患者的補充評估，非 COPD 初步診斷的必需項目。

D. 支氣管激發試驗（bronchoprovocation test） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：支氣管激發試驗用於診斷哮喘（尤其靜息肺功能正常時），不適用於懷疑 COPD 的患者。COPD 患者已有客觀氣流阻滯，激發試驗無診斷意義且有風險。

本考點其他考題（13 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q46	COPD respiratory physiology
107-1	醫學三 Q50	COPD
107-1	醫學三 Q67	COPD pulmonary function
109-1	醫學三 Q47	COPD acute exacerbation ABG
110-1	醫學三 Q44	copd
112-1	醫學三 Q75	copd imaging findings
112-2	醫學三 Q45	COPD diagnosis
112-2	醫學三 Q46	COPD step-up therapy
113-2	醫學三 Q50	COPD acute exacerbation management
114-1	醫學三 Q46	emphysema pulmonary function test
114-1	醫學三 Q49	non-invasive ventilation COPD
115-1	醫學三 Q46	pseudomonas community-acquired pneumonia
115-2	醫學三 Q46	COPD pharmacologic treatment

也考本考點的題目（1 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
113-1	醫學三 Q2	內科 · 心臟及血管疾病 › 非ST段上升型急性冠心症（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome）

三、肺部感染¶

肺炎與肺膿瘍（Pneumonia and Lung Abscess）¶

★★ 穩定考點　考過 13/20 梯次：107-1、107-2、108-1、109-1、109-2、110-1、111-2、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 四、肺炎（Pneumonia）

4.1 分類¶

類型	定義	常見病原
CAP	社區感染	S. pneumoniae（最常見）、H. influenzae、Mycoplasma、Chlamydophila、virus
HAP	入院 ≥ 48 hr 後發生	MRSA、Pseudomonas、Acinetobacter、GNB
VAP	插管 ≥ 48 hr 後發生	同 HAP
Aspiration pneumonia	吸入口咽分泌物	厭氧菌（Bacteroides, Peptostreptococcus）+ 混合感染

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 四、肺炎（Pneumonia） > 4.2 社區型肺炎（CAP）

常見病原¶

最常見：Streptococcus pneumoniae（所有年齡層）
年輕人/學生：Mycoplasma pneumoniae
老人/慢性病：H. influenzae、S. pneumoniae
酗酒/吸入：Klebsiella pneumoniae、厭氧菌
COPD 急性惡化：H. influenzae、M. catarrhalis、S. pneumoniae
HIV/免疫低下：PJP、TB、Cryptococcus

非典型肺炎（Atypical pneumonia）¶

病原	特點	診斷	治療
Mycoplasma	年輕人、乾咳、walking pneumonia、cold agglutinin（IgM）、bullous myringitis、Stevens-Johnson syndrome、erythema multiforme	Serology、PCR	Macrolide / Doxycycline
Chlamydophila pneumoniae	雙期病程（先咽炎再肺炎）、聲音沙啞	Serology	Macrolide / Doxycycline
Legionella pneumophila	冷卻水塔/空調、高燒、相對性心搏過慢、腹瀉、低血鈉、肝功能異常、CPK↑	Urine antigen、culture（BCYE agar）	Fluoroquinolone / Macrolide
Chlamydia psittaci	鸚鵡/鳥類接觸（Psittacosis）	Serology	Doxycycline
Coxiella burnetii	牛羊接觸（Q fever）	Serology	Doxycycline

共同特點：細胞壁缺乏或胞內生長 → β-lactam 無效；CXR 表現常比理學檢查嚴重

嚴重度評估¶

CURB-65（每項 1 分，共 5 分）：
- Confusion
- Urea > 7 mmol/L（BUN > 20）
- Respiratory rate ≥ 30
- Blood pressure：SBP < 90 或 DBP ≤ 60
- Age ≥ 65
- 0–1：門診；2：考慮住院；3–5：住院，4–5 考慮 ICU

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 四、肺炎（Pneumonia）

4.3 院內型 / 呼吸器相關型肺炎（HAP / VAP）¶

經驗性治療需涵蓋 MRSA + Pseudomonas + GNB
Anti-MRSA：Vancomycin 或 Linezolid
Anti-Pseudomonas：Piperacillin-tazobactam、Cefepime、Meropenem
VAP 預防：床頭抬高 30–45°、每日鎮靜中斷評估、DVT 預防、消化道潰瘍預防、口腔護理

4.4 肺膿瘍（Lung Abscess）¶

常見原因：吸入性→ 厭氧菌
好發位置：仰臥 → 右上葉後段（S2）或右下葉上段（S6）
CXR/CT：厚壁空洞（cavity）+ air-fluid level
治療：長期抗生素（6–8 週）→ Ampicillin-sulbactam 或 Clindamycin
若藥物治療失敗 → CT-guided drainage 或手術

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 四、肺炎（Pneumonia） > 4.5 特殊病原

Pneumocystis jirovecii（PJP）¶

好發：HIV（CD4 < 200）、免疫抑制
臨床：亞急性漸進性呼吸困難、乾咳、發燒
CXR：bilateral diffuse ground-glass opacities；嚴重可有 pneumatoceles
診斷：induced sputum 或 BAL → stain / PCR；β-D-glucan↑、LDH↑
治療：TMP-SMX× 21 天
- PaO₂ < 70 或 A-a gradient > 35 → 加 adjunctive corticosteroids
預防：TMP-SMX

★ 國考重點（本站講義）

退伍軍人症（Legionnaires' disease）的典型臨床特徵 〔107-1、110-1、113-2、115-2〕
流感後繼發細菌性肺炎（Post-influenza bacterial pneumonia） 〔107-2〕
社區型肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）嚴重度評估（CURB-65） 〔114-2〕
CAP 門診與住院決策 〔108-1〕〔113-2〕
肺炎治療反應與影像學消退時間 〔114-1〕
結構性肺病與特殊接觸史的 CAP 病原體配對
肺炎定義之臨床診斷界線
HAP 與 VAP 的預防與處置
吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）的危險因子 〔110-1〕
肺膿瘍（Lung abscess）的病因、部位與致病菌
肺膿瘍的療程與合併症處置
肺部聽診與物理檢查的鑑別 〔109-2〕

⚠ 易混與陷阱

易混項目	社區型肺炎（CAP）	院內肺炎（HAP）	呼吸器相關肺炎（VAP）	健康照護相關肺炎（HCAP）
臨床定義	住院未滿 48 小時內發生之肺實質急性感染〔114-2〕	住院大於或等於 48 小時後發生，且入院時無潛伏者〔114-2〕	氣管插管並使用呼吸器大於或等於 48 小時後發生〔114-2〕	90 天內曾在急性病醫院住院大於 2 天者等舊版定義〔114-2〕
早期菌株（5-7天內）	肺炎鏈球菌、黴漿菌、嗜血桿菌等社區菌株〔107-2、109-1、113-1〕	多非多重抗藥菌（同左）〔109-1〕	肺炎鏈球菌、嗜血桿菌等非多重抗藥菌〔109-1〕	多為社區或非抗藥性菌株〔114-2〕
晚期菌株（>7天）	無特定（視病人免疫狀態而定）	多重抗藥菌風險增加〔109-1〕	綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌等多重抗藥菌〔109-1〕	多重抗藥菌風險增加〔109-1〕

臨床處置 / 藥物對照	預防 HAP/VAP 的影響	作用機轉與臨床決策重點
口服 Sucralfate	最不增加 HAP 風險〔109-1〕	黏膜保護劑，不抑制胃酸，保持胃酸的天然防禦屏障，減少胃內細菌滋生。
質子幫浦抑制劑 / H2 阻斷劑	增加 HAP 風險〔109-1〕	抑制胃酸分泌、改變胃部 pH 值，導致胃內細菌過度生長並易逆流誤吸。
麻醉藥物（Narcotics）	增加 HAP/VAP 風險〔109-1〕	全天止痛會抑制咳嗽反射與吞嚥防禦，降低呼吸道自我清潔能力。
床頭抬高 30-45 度	顯著降低 VAP 風險〔109-1、111-2〕	為指引推薦標準角度。小於 30 度（如 15 度）或平躺會增加誤吸風險；大於 60 度則過高。
長期預防性抗生素	無法預防 VAP 〔111-2〕	不被推薦，無明確效益且會誘發嚴重的多重抗藥性菌株。

物理檢查發現	聽診（Breath Sounds）	扣診（Percussion）	臨床診斷對應
支氣管音（Bronchial sound）	出現支氣管音（傳導增強）〔109-2〕	濁音（Dullness）〔108-1〕	肺實質化（Consolidation），如大葉性肺炎〔109-2〕
肋膜腔積水（Pleural effusion）	呼吸音減弱或消失〔109-2〕	濁音（Dullness）〔109-2〕	肋膜腔積液，需抽吸檢驗〔113〕
氣胸（Pneumothorax）	呼吸音消失〔109-2〕	過度共鳴（Hyper-resonance）〔109-2〕	空氣積聚於肋膜腔〔109-2〕
肺水腫（Pulmonary edema）	爆裂音（Crackles）、喘鳴音（Wheezing）〔109-2〕	正常或無特異性變化	interstitial/alveolar 填充，無實質化〔109-2〕

精選考題（3/18）¶

第 12 題　〔113-2 醫學三第 65 題〕

引起社區型肺炎的菌種，常與特殊的旅遊史或接觸史有關，下列配對何者錯誤？

(A) structural lung disease — Pseudomonas aeruginosa
(B) 在發病前二週內住過旅館或郵輪 — Acinetobacter spp.
(C) 近期接觸過鳥 — Chlamydia psittaci
(D) 近期接觸過羊 — Coxiella burnetii

詳解（答案 B）

A. structural lung disease — - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Pseudomonas aeruginosa 是常引起社區型肺炎的病原，尤其在有結構性肺部疾病（如慢性阻塞性肺病、支氣管擴張）的患者，是典型組合。

B. 在發病前二週內住過旅館或郵輪 — Acinetobacter spp. - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Acinetobacter spp. 主要與醫療照護相關肺炎（HAP/VAP）有關，如呼吸器相關肺炎；而旅館/郵輪環境相關的典型病原為 Legionella pneumophila (退伍軍人菌)。此配對錯誤。

C. 近期接觸過鳥 — Chlamydia psittaci - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Chlamydia psittaci 是鸚鵡熱（Psittacosis）的病原，可經由接觸受感染的鳥類（鸚鵡、鴿子等）傳染，是經典的人畜共通疾病。

D. 近期接觸過羊 — Coxiella burnetii - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Coxiella burnetii 引起 Q 熱，可經由接觸受感染的羊、牛等動物及其分泌物傳播，尤其在畜牧業相關環境，此為典型配對。

第 13 題　〔114-2 醫學三第 49 題〕

有關肺炎臨床診斷之定義，下列何者錯誤？

(A) 發生在住院未滿 48 小時之病人，出現肺實質的急性感染，屬社區肺炎（community-acquired pneumonia）
(B) 上次住院結束後 14 天內發生肺實質的急性感染者，屬院內肺炎（hospital-acquired pneumonia）
(C) 使用呼吸器 24 小時以後產生的院內肺炎，屬呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia）
(D) 在 90 天內曾在急性病醫院住院大於 2 天者，屬健康照護相關肺炎（health care-associated pneumonia）

詳解（答案 C）

A. 發生在住院未滿 48 小時之病人，出現肺實質的急性感染，屬社區肺炎（community-acquired pneumonia） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項並非送分採計的答案，其敘述本身正確。肺炎於住院未滿 48 小時內發生，依標準定義屬社區型肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）。故此定義正確，非本題「錯誤」答案。

B. 上次住院結束後 14 天內發生肺實質的急性感染者，屬院內肺炎（hospital-acquired pneumonia） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。官方以 C 為唯一正解；本敘述雖將出院後發生之肺炎歸為院內肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）一節亦有爭議（HAP 嚴格定義指住院 ≥48 小時後、非潛伏期內發生者），但考選部最終未將其列為本題之「錯誤」答案，故 B 未被採計。

C. 使用呼吸器 24 小時以後產生的院內肺炎，屬呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案，且其定義確為錯誤。呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的標準定義為氣管插管使用呼吸器「≥48 小時」後新發生的肺炎，而非「24 小時」。故此定義敘述錯誤，為本題正解。

D. 在 90 天內曾在急性病醫院住院大於 2 天者，屬健康照護相關肺炎（health care-associated pneumonia） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項並非送分採計的答案，其敘述符合舊版定義。健康照護相關肺炎（health care-associated pneumonia, HCAP）的傳統定義包含 90 天內曾於急性病醫院住院 >2 天者。故此敘述正確，非本題「錯誤」答案。

第 14 題　〔109-1 醫學三第 49 題〕

關於呼吸器相關肺炎（ventilator-associated pneumonia），下列敘述何者最不適當？

(A) 住院後5到7天內發生的呼吸器相關肺炎，致病菌可能不是多重抗藥菌，而是如肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）或嗜血桿菌（Haemophilus influenzae）等
(B) 住院7天後發生的呼吸器相關肺炎，致病菌較可能為多重抗藥菌，如綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）或鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii）等
(C) 氣管內管插管雖可避免大量的分泌物吸入，但無法避免微量吸入（microaspiration）
(D) 為避免呼吸器相關肺炎，必須將病人頭部抬高至少60度，以避免產生吸入性肺炎

詳解（答案 D）

A. 住院後5到7天內發生的呼吸器相關肺炎，致病菌可能不是多重抗藥菌，而是如肺炎鏈球菌（Streptococcus pneumoniae）或嗜血桿菌（Haemophilus influenzae）等 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此敘述完全正確，不是錯誤選項。早期 VAP（≤7 天）致病菌常為社區獲得或早期醫院菌株：肺炎鏈球菌、嗜血桿菌等，而非多重耐藥菌。

B. 住院7天後發生的呼吸器相關肺炎，致病菌較可能為多重抗藥菌，如綠膿桿菌（Pseudomonas aeruginosa）或鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii）等 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此敘述完全正確，不是錯誤選項。晚期 VAP（>7 天）患者因長期住院和抗生素暴露，致病菌多為多重耐藥菌：綠膿桿菌、鮑氏不動桿菌等。

C. 氣管內管插管雖可避免大量的分泌物吸入，但無法避免微量吸入（microaspiration） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此敘述完全正確，不是錯誤選項。氣管內管雖阻隔大量分泌物，但無法完全防止微量吸入（microaspiration），此為 VAP 發生的重要機轉，是預防策略的理論基礎。

D. 為避免呼吸器相關肺炎，必須將病人頭部抬高至少60度，以避免產生吸入性肺炎 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：此敘述最不適當。根據 CDC/IDSA 指引，推薦頭部抬高角度為 30-45 度（semi-recumbent position），「至少60度」超出標準推薦範圍且過高；且 VAP 預防為多因素策略，不能僅靠頭部抬高「必須避免吸入性肺炎」。

本考點其他考題（15 題，未收錄）

梯次	題目	主題
107-1	醫學三 Q60	Legionella pneumonia
107-2	醫學三 Q48	post influenza bacterial pneumonia
108-1	醫學三 Q66	CURB-65 pneumonia admission
109-1	醫學三 Q57	healthcare-associated pneumonia prevention
109-2	醫學三 Q46	bronchial breath sound consolidation
109-2	醫學三 Q49	lung abscess
110-1	醫學三 Q58	legionella pneumonia
111-2	醫學三 Q48	ventilator associated pneumonia
113-1	醫學三 Q47	community acquired pneumonia young adult
113-2	醫學三 Q47	lung abscess
113-2	醫學三 Q49	pneumococcal pneumonia
114-1	醫學三 Q64	community acquired pneumonia outcome
114-2	醫學三 Q45	CURB-65 pneumonia severity
114-2	醫學三 Q46	lung abscess in diabetic
115-2	醫學三 Q47	community-acquired pneumonia etiologic diagnosis

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
110-1	醫學三 Q46	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性硬化症（Systemic sclerosis）
115-1	醫學三 Q46	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）

肺結核（Tuberculosis）¶

★★★ 常青必掃　考過 17/20 梯次：107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-1、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 五、肺結核（Pulmonary Tuberculosis）

5.1 基本概念¶

病原：Mycobacterium tuberculosis
傳染途徑：飛沫核（droplet nuclei / airborne）
種類：Acid-fast bacilli（AFB）（Ziehl-Neelsen stain）
好發位置：上肺葉頂後段及下肺葉上段（氧分壓高）
病理特徵：乾酪性肉芽腫（caseating granuloma），由 epithelioid cells + Langhans giant cells + caseous necrosis 組成

5.2 自然史¶

初感染（Primary TB）
- 大多無症狀（90–95%）→ 潛伏感染
- Ghon focus：肺實質原發病灶
- Ghon complex：Ghon focus + 同側肺門淋巴結腫大
- Ranke complex：Ghon complex 鈣化後
- 少數（尤其兒童、免疫低下）→ 進展為原發性進行性 TB 或粟粒性 TB
再活化（Reactivation TB）
- 潛伏感染數年～數十年後，免疫力下降 → 再活化
- 影像：上肺葉空洞（cavitation）→ 傳染力最強
- 高風險族群：HIV、DM、organ transplant、TNF-α inhibitor 使用、silicosis、malnutrition、慢性腎病

5.3 臨床表現¶

慢性咳嗽（> 2–3 週）、咳血、午後低熱、夜間盜汗、體重減輕、食慾不振
粟粒性 TB（Miliary TB）：血行散布 → CXR 雙肺瀰漫性粟粒狀陰影
肺外 TB：淋巴結（最常見）、肋膜、骨關節（Pott disease = 脊椎 TB）、腹膜、泌尿生殖系統、中樞神經系統（TB meningitis）

5.4 診斷¶

方法	說明
痰 AFB 抹片	快速但敏感度較低；至少送 3 套（含 1 套早晨痰）
痰培養	Gold standard；液體培養 2–6 週
TB-PCR / GeneXpert	快速；可同時偵測 Rifampin resistance
Tuberculin skin test（TST / PPD）	注射後 48–72 小時判讀硬結（induration）
IGRA	血液檢測 T 細胞對 TB 抗原反應；不受 BCG 影響

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 五、肺結核（Pulmonary Tuberculosis） > 5.4 診斷

TST 判讀（induration）¶

陽性標準	目標族群
≥ 5 mm	最近 TB 接觸者、CXR 有陳舊 TB 變化、HIV、器官移植/免疫抑制
≥ 10 mm	高盛行率國家移民、IV drug user、醫療工作者、特定高風險機構
≥ 15 mm	低風險族群

TST 偽陽性：BCG 接種、NTM 感染
TST 偽陰性：HIV、粟粒性 TB、嚴重營養不良、免疫抑制、年幼兒童

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 五、肺結核（Pulmonary Tuberculosis） > 5.5 治療

活動性結核標準治療¶

HERZ 方案
- 加強期（2 個月）：H（Isoniazid）+ E（Ethambutol）+ R（Rifampin）+ Z（Pyrazinamide）
- 持續期（4 個月）：H + R
- 總治療 6 個月

各藥物副作用¶

藥物	機制	主要副作用
Isoniazid（INH, H）	抑制 mycolic acid 合成	肝毒性（最常見嚴重副作用）、周邊神經病變（補充 Pyridoxine/B6 預防）、SLE-like syndrome
Rifampin（RIF, R）	抑制 RNA polymerase	肝毒性、橘紅色體液、藥物交互作用多（CYP450 inducer）、flu-like syndrome
Pyrazinamide（PZA, Z）	在酸性環境殺菌	肝毒性（TB 藥中肝毒性最強）、高尿酸血症/痛風（抑制 uric acid 排泄）
Ethambutol（EMB, E）	抑制 arabinosyl transferase	視神經炎（optic neuritis）→ 紅綠色辨認障礙、視力下降 → 須定期追蹤視力
Streptomycin（SM, S）	Aminoglycoside	耳毒性（ototoxicity）、腎毒性；孕婦禁用

潛伏結核感染治療¶

9H：INH × 9 個月（最常使用）
3HP：INH + Rifapentine × 12 doses
4R：Rifampin × 4 個月

多重抗藥性結核（MDR-TB）¶

定義：至少對 INH + Rifampin 同時抗藥
治療：需根據藥敏試驗使用二線藥物（Fluoroquinolone、Bedaquiline、Linezolid 等），療程 9–18 個月以上

結核感染管制¶

空氣隔離（Airborne precautions）：負壓隔離病房、N95 口罩、限制訪客
解除隔離條件：3 次痰 AFB 抹片陰性（每次間隔 8–24 小時）
通報：台灣為第三類法定傳染病

★ 國考重點（本站講義）

臨床診斷與金標準 〔108-2、115-1〕
快速檢驗（NAAT）之應用 〔108-2、113-2〕
篩檢工具之限制 〔108-2、114-1〕
免疫低下者的偽陰性 〔114-1〕
典型影像學表現 〔112-1、113-1、114-1〕
病理診斷特徵 〔108-1〕
潛伏結核感染（LTBI）臨床處置
抗藥性與基因突變機轉
多重抗藥性結核病（Multidrug-Resistant Tuberculosis, MDR-TB） 〔109-1〕
第一線藥物副作用與監測
肺外結核特性
結核性肋膜積液（Tuberculous Pleural Effusion）
病房與感染管制

⚠ 易混與陷阱

比較項目	潛伏結核感染（LTBI）〔107-2、109-2、114-1〕	活動性肺結核（Active TB）〔108-2、114-1〕
臨床症狀	無臨床症狀	慢性咳嗽、咳痰、下午輕度發燒、體重減輕
X 光影像	無異常發現	肺尖浸潤、開洞病灶、界線不明確的毛玻璃浸潤或結節
篩檢與診斷	TST 或 IGRA 呈現陽性（無法區分潛伏或活動性）	痰抹片 AFB 染色陽性、分枝桿菌培養陽性、NAAT 陽性
傳染性	無傳染性	具傳染性（痰抹片陽性為主要傳染源）
隔離措施	不需要隔離，亦不需佩戴口罩	需移入單人負壓隔離病室（每小時 6-12 次氣體交換）

藥物名稱	主要抗藥基因突變〔111-1〕	常見經典副作用與臨床監測重點〔107-2、108-1、110-2、111-2、114-1〕
異菸鹼醯胺 (Isoniazid, INH)	katG 或 inhA	肝毒性（最常見）、末梢神經炎。肝毒性為特異體質性，慢乙肝與快速乙醯化者風險高；輕度肝指數上升且無症狀時不需停藥。
利福平 (Rifampin, RIF)	rpoB	肝毒性、血球減少症（需監測 CBC）。可引發溶血導致間接膽紅素升高（尿膽紅素陰性、尿膽原陽性，HbA1C 假性偏低）。
乙醇丁胺 (Ethambutol, EMB)	embCAB	劑量相關之視神經炎。肝毒性極罕見。
吡嗪醯胺 (Pyrazinamide, PZA)	pncA	高尿酸血症與嚴重痛風（因代謝物競爭阻礙腎小管尿酸排泄，常於治療初期數週內發作）。

精選考題（5/20）¶

第 15 題　〔114-1 醫學三第 47 題〕

關於潛伏結核感染（latent TB infection）的相關敘述，下列何者最為適當？

(A) 當結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）呈現陽性時，代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應（delayed-type hypersensitivity），可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection）
(B) 丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay）可用來預測潛伏結核感染者是否會發展成為活動性肺結核
(C) 結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）及丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay），可用來區分潛伏結核感染或活動性肺結核
(D) 即使結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）為陰性，也無法診斷此受試者並未被結核菌感染

詳解（答案 D）

A. 當結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）呈現陽性時，代表人體對於結核菌產生延遲性過敏反應（delayed-type hypersensitivity），可保護人體免於再被結核菌感染（reinfection） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：結核菌素皮膚測驗（TST）陽性表示曾接觸結核菌並產生延遲性過敏反應，但這不保證對再感染有保護力，潛伏結核感染者仍可能再受感染。

B. 丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay）可用來預測潛伏結核感染者是否會發展成為活動性肺結核 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：IGRA（如 QuantiFERON-TB Gold）雖能偵測結核感染，但無法準確預測 LTBI 者是否會進展為活動性肺結核，此風險受多種因素影響。

C. 結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）及丙型干擾素血液測驗（interferon-γ release assay），可用來區分潛伏結核感染或活動性肺結核 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：TST 和 IGRA 主要用於篩檢潛伏結核感染（LTBI），它們無法區分 LTBI 與活動性肺結核；診斷活動性結核需結合痰塗抹、培養、影像學等。

D. 即使結核菌素皮膚測驗（tuberculin skin test）為陰性，也無法診斷此受試者並未被結核菌感染 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：TST 陰性通常表示未感染，但免疫功能低下者（如愛滋病晚期、嚴重營養不良）可能產生「無反應」（anergy），導致偽陰性結果，故無法完全排除感染。

第 16 題　〔110-1 醫學三第 48 題〕

下列有關結核性肋膜積液（tuberculous pleural effusion）之敘述，何者錯誤？

(A) 成因是結核菌在肺部原發性感染後，直接引起延遲性免疫反應所造成
(B) 積液中細胞分類，淋巴球比率很高，間皮細胞（mesothelial cell）則很少超過 5%
(C) 積液中生物性標記（biological marker）adenosine deaminase ≤ 40 U/L時，結核性肋膜積液機會很低
(D) 胸水引流後，不需要做肋膜粘連術（pleurodesis）

詳解（答案 A）

A. 成成因是結核菌在肺部原發性感染後，直接引起延遲性免疫反應所造成 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Tuberculous Pleural Effusion (結核性肋膜積液) 的典型病理機轉，並非由結核菌感染「直接」引起，而是位於肺實質表層的「下肋膜結核病灶」(subpleural tuberculous focus) 破裂，將結核菌抗原釋放至肋膜腔中，進而誘發第四型 Delayed-type hypersensitivity (延遲型超敏反應)。此反應導致肋膜微血管通透性增加與淋巴回流受阻，進而產生積液。重點在於抗原觸發的免疫反應而非感染直接造成的組織破壞。

B. 積液中細胞分類，淋巴球比率很高，間皮細胞（mesothelial cell）則很少超過 5% - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：結核性肋膜積液在胸水細胞分析上具有高度特徵。早期可能出現短暫的中性球增加，但隨後會轉為顯著的 Lymphocyte-predominant (淋巴球優勢)，比例通常超過 50%，甚至高達 90% 以上。另一個臨床診斷的重要線索是 Mesothelial cell (間皮細胞) 含量極低，通常少於 5%。若間皮細胞比例顯著升高，臨床醫師應優先考慮肺炎旁積液或惡性腫瘤等其他病因。

C. 積液中生物性標記（biological marker）adenosine deaminase ≤ 40 U/L時，結核性肋膜積液機會很低 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：Adenosine deaminase (腺苷去胺酶, ADA) 是臨床上篩檢結核性肋膜炎的重要生化指標，具有極高的靈敏度（通常大於 95%）。在流行率較高的地區，常以 35–40 U/L 作為診斷門檻 (cutoff value)。當胸水中的 ADA ≤ 40 U/L 時，由於其 Negative predictive value (陰性預測值) 非常高，基本上可以排除結核感染的可能性，表示患病機率極低。

D. 胸水引流後，不需要做肋膜粘連術（pleurodesis） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：結核性肋膜炎的治療核心為標準的 Anti-tuberculosis treatment (抗結核藥物治療)。在接受規律的藥物治療後，絕大多數患者的胸水會自行吸收，且肋膜增厚的情況也會隨之緩解，預後通常良好。Pleurodesis (肋膜粘連術) 的適應症主要是針對反覆發作且引流無效的 Malignant pleural effusion (惡性肋膜積液) 或復發性氣胸，並非結核性肋膜積液的常規治療手段。臨床上僅需適當抽吸胸水緩解壓迫症狀，不需進行額外的粘連術處理。

第 17 題　〔107-2 醫學三第 58 題〕

35歲男性，因父親被診斷為具傳染性的肺結核感染，而被轉介至門診進行評估。沒有臨床症狀，血清丙型干擾素釋放測試（Interferon-gamma releasing assays, IGRAs）檢查為陽性，下列何種處置不恰當？

(A) 照胸部X光，排除活動性肺結核（active TB）
(B) 照胸部X光，有病變則進行痰液結核菌抹片及培養
(C) 照胸部X光，若無病變則依潛伏性結核（latent tuberculosis）治療
(D) 負壓隔離病室隔離

詳解（答案 D）

A. 照胸部X光，排除活動性肺結核（active TB） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：IGRA陽性患者必須先進行胸部X光排除活動性肺結核，這是診斷潛伏性TB的必要第一步，符合國際與台灣TB指引。

B. 照胸部X光，有病變則進行痰液結核菌抹片及培養 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：胸X光若發現可疑肺結核病變，應進行痰液抹片與培養檢查確認是否為活動性肺結核，為適當的鑑別程序。

C. 照胸部X光，若無病變則依潛伏性結核（latent tuberculosis）治療 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：IGRA陽性但胸X光無活動性TB病變，診斷為潛伏性結核感染，應進行預防性化療（如isoniazid單藥9個月）以降低發病風險。

D. 負壓隔離病室隔離 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：潛伏性結核患者無傳染性，不需負壓隔離。隔離適用於確診活動性肺結核患者；本患者無症狀、IGRA陽性、胸X光應無活動性病變，故隔離不恰當。

第 18 題　〔107-1 醫學三第 49 題〕

下列關於肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）治療的敘述，何者錯誤？

(A) 淋巴腺結核是最常見的肺外結核
(B) 脊椎結核（Pott's disease）所併發的脊髓病變（myelopathy）多數能隨著藥物治療而逐漸恢復
(C) 結核性心包膜炎（pericarditis）的治療除了抗結核標準治療外，類固醇治療未被確認可改善病情
(D) 結核性腦膜炎（meningitis）治療為標準抗結核治療6個月

詳解（答案 D）

A. 淋巴腺結核是最常見的肺外結核 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：淋巴腺結核 (Tuberculous lymphadenitis) 是肺外結核 (Extrapulmonary TB) 中最常見的形式，約佔所有肺外病例的 15% 至 20%。其好發於頸部淋巴結 (Scrofula)，診斷多依賴細針抽吸 (FNA) 或切片檢查。此敘述符合目前的流行病學統計與教科書規範。

B. 脊椎結核（Pott's disease）所併發的脊髓病變（myelopathy）多數能隨著藥物治療而逐漸恢復 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：脊椎結核 (Pott's disease) 引起之脊髓病變 (Myelopathy) 主要源於肉芽腫壓迫或脊椎不穩定。若能早期診斷並給予規律抗結核藥物治療，多數患者的病灶會逐漸纖維化並縮小，神經功能通常能獲得顯著改善。除非出現急性截癱或嚴重的脊椎畸形，否則首選治療多為內科保守療法。

C. 結核性心包膜炎（pericarditis）的治療除了抗結核標準治療外，類固醇治療未被確認可改善病情 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：結核性心包膜炎 (Tuberculous pericarditis) 的輔助類固醇 (Steroids) 治療一直存在爭議。雖然早期研究認為類固醇可減少心包膜積液，但近期大型臨床試驗（如 IMPI trial）顯示類固醇在降低死亡率或預防縮窄性心包膜炎 (Constrictive pericarditis) 方面的整體效益並未獲得一致確認。故敘述「未被確認」符合實證醫學現況。

D. 結核性腦膜炎（meningitis）治療為標準抗結核治療6個月 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：結核性腦膜炎 (Tuberculous meningitis) 的治療時程因藥物在中樞神經系統 (CNS) 的通透性限制，且為了預防神經系統復發，治療期必須長於普通肺結核。世界衛生組織 (WHO) 與各國指引一致建議其標準療程應為 9 至 12 個月，包含 2 個月的強化期 (RIPE) 與後續 7 至 10 個月的鞏固期 (RH)。此外，病患常需合併輔助性類固醇以降低死亡率。原敘述「6 個月」之時程過短，未達治療標準。

第 19 題　〔111-2 醫學三第 59 題〕

有關肺結核病患之感染管制，下列敘述何者最不適當？

(A) 開放性肺結核病人須儘早移入單人負壓隔離病室
(B) 病室門窗應關閉，且每小時應有 6 至 12 次氣體交換
(C) 照護者使用 N95 口罩（或更高等級）做防護
(D) 醫療人員接種 BCG 疫苗（卡介苗）可有效預防感染肺結核之風險

詳解（答案 D）

A. 開放性肺結核病人須儘早移入單人負壓隔離病室 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：開放性肺結核確實須移入單人負壓隔離病室，是感染管制標準措施。此選項適當，非答案。

B. 病室門窗應關閉，且每小時應有 6 至 12 次氣體交換 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：病室門窗關閉、每小時 6-12 次氣體交換是 CDC/台灣疾管署肺結核隔離病室標準規範，維持負壓防止病原外散。此選項適當。

C. 照護者使用 N95 口罩（或更高等級）做防護 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：N95 口罩過濾 95% ≥ 0.3 微米顆粒，對結核菌飛沫核（1-5 微米）有有效防護。醫療人員標準配備，適當措施。

D. 醫療人員接種 BCG 疫苗（卡介苗）可有效預防感染肺結核之風險 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：BCG 疫苗對成人肺結核保護效力有限（約 10-15%），不應作為醫療人員主要防護手段。即使接種 BCG 仍須依賴隔離措施與 N95 等個人防護設備。此為最不適當敘述。

本考點其他考題（15 題，未收錄）

梯次	題目	主題
107-2	醫學三 Q47	latent tb infection management
108-1	醫學三 Q59	pulmonary tuberculosis granuloma management
108-2	醫學三 Q45	chronic cough lung mass workup
109-1	醫學三 Q48	MDR tuberculosis definition
109-2	醫學三 Q48	latent tuberculosis infection
110-2	醫學三 Q17	anti-TB drug monitoring
111-1	醫學三 Q49	tuberculosis rpoB rifampin resistance
112-1	醫學三 Q46	chest xray interpretation nonsmoker
112-2	醫學三 Q49	latent TB treatment INH-resistant contact
113-1	醫學三 Q51	chronic cough chest x-ray
113-2	醫學三 Q51	latent tuberculosis screening
114-1	醫學三 Q75	active TB radiographic features
115-1	醫學三 Q68	chronic fever lymphadenopathy tuberculosis
115-2	醫學三 Q48	extrapulmonary tuberculosis
115-2	醫學三 Q64	tuberculosis transmission

也考本考點的題目（4 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
108-1	醫學三 Q48	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
111-2	醫學三 Q49	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
114-1	醫學三 Q15	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 臨床藥理學與藥物不良反應（Clinical Pharmacology and Adverse Drug Reactions）
107-2	醫學三 Q8	內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 黃疸與膽紅素代謝（Jaundice and Bilirubin Metabolism）

支氣管擴張症（Bronchiectasis）¶

★★ 穩定考點　考過 5/20 梯次：106-1、106-2、109-2、110-2、112-1

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 二、阻塞性肺疾病 > 2.3 支氣管擴張症（Bronchiectasis）

定義¶

支氣管不可逆的擴張與破壞，伴隨慢性感染與發炎

常見病因¶

感染後：肺結核（台灣常見）、百日咳、麻疹、NTM
囊性纖維化（Cystic Fibrosis）：西方國家最常見原因
免疫缺乏：IgA deficiency、CVID、HIV
纖毛異常：Primary ciliary dyskinesia（Kartagener syndrome）
其他：過敏性支氣管肺麴菌病、異物吸入、氣管阻塞

臨床與診斷¶

慢性咳嗽、大量膿痰、反覆肺部感染、咳血
致命併發症：大量咳血（massive hemoptysis）
診斷：HRCT → signet ring sign（擴張支氣管 > 伴行血管）、tram-track sign
常見感染菌：P. aeruginosa、H. influenzae、S. aureus、NTM

治療¶

氣道清除：胸腔物理治療（postural drainage, percussion）、oscillating device
急性惡化：依培養結果使用抗生素
大量咳血：支氣管動脈栓塞術（bronchial artery embolization, BAE）
手術：localized disease、反覆大量咳血、反覆感染

★ 國考重點（本站講義）

臨床典型三聯症 〔106-1、109-2〕
影像學診斷金標準 〔106-1、109-2、112-1〕
抗生素治療策略 〔106-2、109-2〕
非藥物核心與輔助治療 〔106-2、109-2〕
外科手術適應症 〔106-2、109-2〕
非結核分枝桿菌（NTM）處置 〔109-2〕
致病病因分類（廣泛性 vs 局部性）
廣泛性病因 〔110-2〕
局部性病因 〔110-2〕
液性免疫異常之篩檢 〔110-2〕

精選考題（2/5）¶

第 20 題　〔109-2 醫學三第 63 題〕

承上題，對於此病人之治療方式，下列敘述何者正確？

(A) 只要痰液培養出現NTM（nontuberculous mycobacteria），應立刻給予治療避免傳染他人
(B) 即使無急性發作的狀況，病人也應接受抗生素做預防性治療，減少細菌生長
(C) 支氣管擴張劑霧化治療或化痰劑對於這類病人並無幫助
(D) 若病灶只出現在局部區域，並出現反覆難以控制之感染，可以考慮外科切除

詳解（答案 D）

A. 只要痰液培養出現NTM（nontuberculous mycobacteria），應立刻給予治療避免傳染他人 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：NTM（nontuberculous mycobacteria）在支氣管擴張症中的治療取決於是真正感染或僅為定殖，需評估臨床症狀與疾病進展；傳染他人的風險極低，不是立即治療的主要指示。

B. 即使無急性發作的狀況，病人也應接受抗生素做預防性治療，減少細菌生長 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：支氣管擴張症的預防性抗生素治療有限制，僅建議於頻繁急性惡化（≥3-4次/年）的患者；穩定期患者首選為氣道清除與黏液溶解劑，非所有患者都需常規預防性抗生素。

C. 支氣管擴張劑霧化治療或化痰劑對於這類病人並無幫助 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：支氣管擴張劑與化痰劑（如高張生理食鹽水、重組DNA酶）對改善氣道阻塞與黏液清除有幫助，是支氣管擴張症管理的基礎組成，絕非無效。

D. 若病灶只出現在局部區域，並出現反覆難以控制之感染，可以考慮外科切除 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：局限於單一區域的支氣管擴張症若出現反覆難控制感染，在內科藥物治療失敗時，外科肺葉或肺節段切除是確立的治療選項，可改善預後與生活品質。

第 21 題　〔110-2 醫學三第 43 題〕

下列何者不是廣泛性支氣管擴張症（diffuse bronchiectasis）常見的致病原因？

(A) Kartagener’s syndrome
(B) 游離肺（pulmonary sequestration）
(C) 反覆吸入性肺炎
(D) 免疫球蛋白缺乏症（hypogammaglobulinemia）

詳解（答案 B）

A. Kartagener’s syndrome - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Kartagener's syndrome（卡塔格納症候群）導致纖毛不動症，黏液清除不全，引發反覆感染和廣泛性支氣管擴張。是常見致病原因。

B. 游離肺（pulmonary sequestration） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：游離肺（pulmonary sequestration）是先天性肺組織分離異常，通常導致局部性支氣管擴張（localized），而非廣泛性（diffuse）。

C. 反覆吸入性肺炎 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：反覆吸入性肺炎引起肺部感染與發炎，長期導致廣泛性支氣管擴張，特別在吞嚥困難或胃食道逆流患者常見。

D. 免疫球蛋白缺乏症（hypogammaglobulinemia） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：免疫球蛋白缺乏症造成免疫缺陷，反覆呼吸道感染導致支氣管損傷和廣泛性擴張。常見的廣泛性支氣管擴張症致病原因。

本考點其他考題（3 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q12	bronchiectasis CXR
106-2	醫學三 Q46	bronchiectasis management
109-2	醫學三 Q62	bronchiectasis

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
110-2	醫學三 Q32	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 原發性免疫缺乏症與過敏性疾病（Primary immunodeficiency and allergic diseases）
112-1	醫學三 Q75	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）

四、胸膜疾病¶

胸膜積水與膿胸（Pleural Effusion and Empyema）¶

★★ 穩定考點　考過 11/20 梯次：106-2、107-1、108-1、110-1、110-2、112-1、112-2、113-2、114-1、114-2、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 七、肋膜疾病 > 7.1 肋膜積液（Pleural Effusion）

鑑別（Light's Criteria）¶

項目	Exudate 標準
Pleural protein / Serum protein	> 0.5
Pleural LDH / Serum LDH	> 0.6
Pleural LDH	> 2/3 正常血清上限

常見原因¶

漏出液（Transudate）	滲出液（Exudate）
心臟衰竭（最常見）	肺炎旁積液（parapneumonic）
肝硬化	TB（淋巴球為主、ADA↑）
腎病症候群	惡性（malignant，細胞學陽性）

肋膜液分析重點¶

檢查	意義
Cell count & differential	嗜中性球↑→ 急性感染；淋巴球↑ → TB、malignancy、sarcoidosis
ADA（Adenosine deaminase）	> 40 U/L → 高度懷疑 TB 肋膜炎
Glucose↓	Empyema、RA、TB、malignancy、esophageal rupture
pH < 7.2	Complicated parapneumonic → 需引流
Cytology	惡性細胞 → malignant effusion
Amylase↑	食道破裂（唾液 amylase）、胰臟炎（胰臟 amylase）
Triglyceride > 110 mg/dL	Chylothorax（乳糜胸）→ 胸管損傷、淋巴瘤
Cholesterol↑	Pseudochylothorax（慢性肋膜積液）

肋膜積液處理¶

漏出液：治療根本原因（利尿、白蛋白等）
滲出液：依原因處理
- Uncomplicated parapneumonic：抗生素
- Complicated parapneumonic：胸管引流 ± fibrinolytic therapy（tPA + DNase）
- Empyema：Frank pus → 必須引流；若引流不佳 → VATS decortication
- Malignant effusion：反覆性 → pleurodesis（talc 為首選硬化劑）

★ 國考重點（本站講義）

正常肋膜腔生理 〔108-1〕
Light's Criteria 診斷標準 〔107-1、108-1〕
濾出液與滲出液之常見病因 〔106-2、114-1〕
結核性肋膜積液（Tuberculous pleural effusion）
病理機轉 〔110-1〕
細胞學特徵 〔110-1、114-1〕
診斷標記 〔108-1、110-1〕
治療原則 〔110-1〕
肺炎旁積液（Parapneumonic effusion）與引流指引
引流指徵 〔112-1〕
臨床處置 〔110-2、113-2〕
乳糜胸與血胸之定義與處置
乳糜胸 〔114-2〕
血胸（Hemothorax） 〔114-1〕
肋膜腔積液之特殊生化與病因鑑別 〔115-2〕
體外胸腔超音波（Transthoracic ultrasound）應用 〔112-2〕
孕婦胸部 X 光安全性 〔110-2〕

⚠ 易混與陷阱

疾病分類	正確診斷指標與臨床事實	常考陷阱 / 錯誤描述
滲出液 vs. 濾出液〔106-2、107-1、108-1〕	滲出液診斷僅使用「總蛋白質」（Total Protein）與 LDH，不包含白蛋白（Albumin）。心臟衰竭是肋膜積液最常見原因，但其性質為濾出液（Transudate）而非滲出液（Exudate）。	❌ 錯誤：Light's criteria 包含胸水白蛋白大於 3 g/dL。 ❌ 錯誤：心臟衰竭導致的肋膜積液為滲出液。
乳糜胸（Chylothorax）〔114-2〕	定義為胸水三酸甘油酯（Triglycerides）大於 110 mg/dL；屬於滲出液（Exudate）。最常見於胸管創傷（Thoracic duct trauma）。	❌ 錯誤：定義為膽固醇（Cholesterol）大於 110 mg/dL（膽固醇通常正常）。 ❌ 錯誤：屬於濾出液（Transudate）。
血胸（Hemothorax）〔114-1〕	定義依據為胸水血比容（Hct）與周邊血血比容的比值。	❌ 錯誤：定義為胸水血紅素（Hb）大於 10 g/dL。
結核性肋膜積液〔108-1、110-1〕	細胞學呈現顯著的淋巴球優勢（大於 50%）且間皮細胞極低（小於 5%）；胸水直接培養結核菌陽性率極低（僅 5%–15%）。	❌ 錯誤：結核性胸水間皮細胞大於 5%。 ❌ 錯誤：診斷主要靠直接培養結核菌。
複雜性肺炎旁積液引流〔112-1〕	積極引流的指標為 pH 小於 7.2 或血糖小於 40–60 mg/dL。白血球總數多寡不作為主要引流指引。	❌ 錯誤：pH = 7.3 或 LDH = 700 U/L 需積極引流。 ❌ 錯誤：依據白血球數值（如 7000/μL）決定引流。

精選考題（3/9）¶

第 22 題　〔114-1 醫學三第 48 題〕

關於肋膜積水（pleural effusion）的描述，下列何者最為適當？

(A) 肺癌所致的肋膜積水為exudate，且積水中的glucose濃度為正常
(B) 結核性肋膜積水為exudate，積液中的細胞通常以淋巴球最常見
(C) 乳糜胸（chylothorax）的定義為肋膜積水中膽固醇大於110 mg/dL
(D) 血胸（hemothorax）的定義為肋膜積水中血紅素大於10 g/dL

詳解（答案 B）

A. 肺癌所致的肋膜積水為exudate，且積水中的glucose濃度為正常 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：惡性肋膜積液（如肺癌）通常是滲出液，且 glucose 濃度偏低，而非正常。

B. 結核性肋膜積水為exudate，積液中的細胞通常以淋巴球最常見 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：結核性肋膜積水為滲出液，細胞成分以淋巴球為主，通常佔 >50%。

C. 乳糜胸（chylothorax）的定義為肋膜積水中膽固醇大於110 mg/dL - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：乳糜胸（chylothorax）的診斷標準是肋膜積液 triglycerides > 110 mg/dL，而非 cholesterol。

D. 血胸（hemothorax）的定義為肋膜積水中血紅素大於10 g/dL - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：血胸定義為主時，常看肋膜積液 Hct 相較於周邊血 Hct 的比例，固定 Hb >10 g/dL 作為診斷較不精確。

第 23 題　〔108-1 醫學三第 44 題〕

關於肋膜腔積液（pleural effusion）的敘述，下列何者正確？

(A) 正常人有肋膜液體（pleural fluid）做為潤滑作用，主要是由visceral pleura產生，然後由parietal pleura吸收
(B) 根據Light's criteria，鑑別肋膜腔積液（pleural effusion）是transudate或exudate，須檢測肋膜液體（pleural fluid）和血清（serum）的LDH和total protein
(C) 肋膜腔積液中adenosine deaminase（ADA）level＞50 mg/L，須高度懷疑為淋巴瘤（lymphoma）
(D) 結核（tuberculosis）造成的肋膜腔積液，大多可以培養出結核菌（Mycobacterium tuberculosis）

詳解（答案 B）

A. 正常人有肋膜液體（pleural fluid）做為潤滑作用，主要是由visceral pleura產生，然後由parietal pleura吸收 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肋膜液體產生主要由 parietal pleura（血管豐富）負責，吸收則由 visceral pleura 進行；選項敘述方向完全相反。

B. 根據Light's criteria，鑑別肋膜腔積液（pleural effusion）是transudate或exudate，須檢測肋膜液體（pleural fluid）和血清（serum）的LDH和total protein - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Light's criteria 判斷 transudate vs exudate 需同時檢測肋膜液與血清的 LDH 及 total protein：(1) 肋膜液/血清 protein 比值 > 0.5、(2) 肋膜液/血清 LDH 比值 > 0.6、(3) 肋膜液 LDH > 血清上限 2/3，任一符合即為 exudate。

C. 肋膜腔積液中adenosine deaminase（ADA）level＞50 mg/L，須高度懷疑為淋巴瘤（lymphoma） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：ADA（adenosine deaminase）> 10 U/L 是懷疑結核性肋膜炎的指標，敏感度 > 90%；非淋巴瘤的診斷依據。淋巴瘤肋膜積液靠細胞學或流式細胞儀判斷。

D. 結核（tuberculosis）造成的肋膜腔積液，大多可以培養出結核菌（Mycobacterium tuberculosis） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：結核性肋膜積液的肋膜液直接培養陽性率僅 5-15%，遠低於預期。確診多靠 pleural biopsy、ADA 檢測、PCR 或影像學。

第 24 題　〔110-2 醫學三第 46 題〕

23 歲女性幼稚園老師，無過往病史，因 4 天的咳嗽、胸痛至急診求治。體溫 38.8˚C，呼吸不順暢，聽診顯示左側下肺部呼吸聲減弱，觸診之觸覺震顫（tactile fremitus）降低，叩診左下肺部有濁音（dullness）。在尚無檢驗室結果可供參考之前，下列敘述何者最正確？

(A) 肺栓塞是最可能的診斷
(B) 最可能是病毒感染
(C) 為孕齡女性，不應作胸部 X 光攝影
(D) 需考慮胸腔穿刺術（thoracentesis）

詳解（答案 D）

A. 肺栓塞是最可能的診斷 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：肺栓塞（pulmonary embolism）雖可致胸痛、呼吸困難，但本例觸覺震顫降低、叩診濁音、呼吸聲減弱，明顯提示肺部實質病變或肋膜積液，非 PE 典型表現。發燒與咳嗽更指向感染性病因。

B. 最可能是病毒感染 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：病毒感染可致社區型肺炎，但本例發燒 38.8°C、明顯肺部濃實化/積液徵象，更符合細菌性社區型肺炎。年輕無共病者若有顯著肋膜積液，細菌感染機率較高；病毒肺炎通常病徵較輕。

C. 為孕齡女性，不應作胸部 X 光攝影 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：絕對不應因患者為孕齡女性而迴避 CXR。本例有明確臨床指徵（懷疑肺炎伴積液），CXR 輻射劑量極低（約 0.02 mSv），遠低於致畸劑量閾值；診斷必要性遠高於輻射風險。避免 CXR 將延誤診斷，違反醫學倫理。

D. 需考慮胸腔穿刺術（thoracentesis） - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：本例體徵（呼吸聲減弱、觸覺震顫↓、濁音）明確指示肋膜積液，合併發燒、咳嗽，符合社區型肺炎伴肋膜積液。胸腔穿刺術應考慮以：(1) 判定滲出液/漏出液、(2) 排除併發性肋膜炎症或膿胸、(3) 獲取液體培養。國際指引建議評估所有肋膜積液。

本考點其他考題（6 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-2	醫學三 Q49	exudative pleural effusion etiology
107-1	醫學三 Q47	Light criteria pleural effusion
112-1	醫學三 Q45	empyema pleural effusion drainage
112-2	醫學三 Q47	thoracic ultrasound utility
114-2	醫學三 Q51	chylothorax
115-2	醫學三 Q49	pleural effusion diagnosis

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
113-2	醫學三 Q49	內科 · 胸腔疾病 › 肺炎與肺膿瘍（Pneumonia and Lung Abscess）
110-1	醫學三 Q48	內科 · 胸腔疾病 › 肺結核（Tuberculosis）

氣胸（Pneumothorax）¶

★★ 穩定考點　考過 5/20 梯次：106-1、107-2、108-2、110-1、112-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 七、肋膜疾病 > 7.2 氣胸（Pneumothorax）

分類¶

類型	原因	特點
Primary spontaneous	無明顯肺病；好發年輕、瘦高男性	Apical subpleural blebs 破裂
Secondary spontaneous	有潛在肺病（COPD、TB、CF、LAM）	更危險，常需介入
Traumatic	外傷/醫源性	中心靜脈導管、胸腔穿刺、正壓呼吸
Tension	單向閥機制	Hemodynamic compromise → 緊急 needle decompression

處理¶

小型（< 2 cm）：觀察 + 追蹤
大型或有症狀：needle aspiration 或 chest tube
Tension pneumothorax：needle decompression → chest tube
復發預防：第二次或持續漏氣 → VATS with pleurodesis / bullectomy
首次 spontaneous 氣胸復發率約 30%；第二次後約 50–70%

特殊：Catamenial Pneumothorax¶

與月經週期相關的反覆氣胸
機制：胸腔子宮內膜異位 → 橫膈膜缺損
好發右側

★ 國考重點（本站講義）

⚠ 易混與陷阱

疾病 / 診斷標的	觸覺震顫 (Tactile fremitus)	敲診 (Percussion)	聽診呼吸音 (Breathing sound)	胸部X光 / 超音波等影像特徵
氣胸 `〔106-1、107-2、112-2〕`	減少	反響音 (Hyper-resonant)	減少	X光可見氣胸線（Pneumothorax line）及塌陷肺部；超音波下可見肺滑動（Lung sliding）消失與肺點（Lung point）。
肋膜腔積水 `〔107-2、112-2〕`	減少	濁音 (Dull) 或實音 (Flat)	減少	體外超音波敏感度極高，可偵測微量積水，並區分積水、肋膜增厚與腫瘤。
肺炎 / 肺實質化 `〔106-1、107-2〕`	增加 (因實質化)	濁音 (Dull)	支氣管呼吸音（增強）	病程多為漸進式並伴隨發燒、咳嗽與膿痰；X光可見實質化影像（Consolidation pattern）或浸潤影。
肺氣腫 `〔106-1、107-2〕`	正常或對稱性減少	雙側對稱的反響音	雙側對稱性減弱	慢性漸進性疾病，病程伴隨長期氣流阻塞與咳嗽，非突發性單側症狀。
兩側肺門淋巴腺腫 `〔112-2〕`	不適用	不適用	不適用	位於縱隔深處，受含氣肺組織阻隔，體外胸腔超音波極難偵測（最無幫助），需改用支氣管鏡超音波（EBUS）或電腦斷層（CT）。

精選考題（2/3）¶

第 25 題　〔108-2 醫學三第 43 題〕

關於氣胸（pneumothorax）的敘述，下列何者正確？

(A) 原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax）的病人，發生一次氣胸後，約有50% 會復發
(B) 一位使用呼吸器的病人，突然發生張力性氣胸（tension pneumothorax）時，醫師無法靠身體診查診斷出來
(C) 病人有肋膜積水（pleural effusion），經細針導管引流後，出現氣胸（pneumothorax），一定是針頭導致臟層肋膜（visceral pleura）破洞
(D) 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease）的病人發生氣胸，只要給與氧氣治療及觀察即可

詳解（答案 A）

A. 原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax）的病人，發生一次氣胸後，約有50% 會復發 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：原發性自發性氣胸（primary spontaneous pneumothorax）復發率根據多數文獻為 20-50%，取決於隨訪時間與患者族群；一年內復發率約 16-25%，五年內可達 25-52%；50% 是合理的長期復發率估計。

B. 一位使用呼吸器的病人，突然發生張力性氣胸（tension pneumothorax）時，醫師無法靠身體診查診斷出來 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：張力性氣胸（tension pneumotharax）會造成血動力學不穩定（血壓下降、脈速）、呼吸急促、頸靜脈怒張等明顯臨床表現；ICU 病人雖身體診查受限，但這些 vital sign 異常仍可診斷，不能說「無法」診斷。

C. 病人有肋膜積水（pleural effusion），經細針導管引流後，出現氣胸（pneumothorax），一定是針頭導致臟層肋膜（visceral pleura）破洞 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：胸腔穿刺後氣胸原因不限於臟層肋膜破洞，也可能穿刺針直接傷害肺臟導致漏氣，或暴露原有 blebs 導致破裂；使用「一定是」過於絕對。

D. 慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease）的病人發生氣胸，只要給與氧氣治療及觀察即可 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：COPD 患者發生次發性自發性氣胸（secondary spontaneous pneumotharax）通常較嚴重，因肺功能基礎差；一般需要胸管引流，尤其氣胸 > 2 cm 或有症狀；單靠氧氣與觀察往往不足。

第 26 題　〔110-1 醫學三第 78 題〕

18歲高中男生身高182公分，體重58公斤，平常喜歡打籃球，昨天打籃球時，突然感到左胸疼痛，感覺是尖銳的痛且深呼吸更嚴重，有喘不上來的感覺，他最有可能的診斷為何？

(A) 心肌梗塞
(B) 肺栓塞
(C) 氣胸
(D) 心包膜炎

詳解（答案 C）

A. 心肌梗塞 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：18歲無心肌梗塞風險因子。心梗表現為胸悶或壓迫感，不會是尖銳痛；深呼吸不會加重心梗症狀。運動中突然發作不符心梗特徵。

B. 肺栓塞 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肺栓塞需要顯著風險因子（長期臥床、手術、靜脈炎等），本案無此。肺栓塞症狀不會在深呼吸特別加重；缺乏栓塞的典型臨床情景。

C. 氣胸 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：典型原發性自發性氣胸：18歲瘦高男性（BMI 17.5）運動中突然發作，尖銳胸痛、深呼吸加重、呼吸困難都是 pleuritic pain 特徵。年輕瘦長體型是氣胸高危人群的經典表現。

D. 心包膜炎 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：心包膜炎雖深呼吸會加重，但通常伴發熱、全身症狀，起病較漸進。運動中急性發生心包膜炎罕見；症狀模式與氣胸不符。

本考點其他考題（1 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q74	pneumothorax

也考本考點的題目（2 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
107-2	醫學三 Q45	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 物理診斷學與症狀學（Physical Diagnosis and Symptomatology）
112-2	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 胸膜積水與膿胸（Pleural Effusion and Empyema）

五、睡眠與換氣障礙¶

睡眠呼吸障礙與換氣不足症候群（Sleep-Disordered Breathing and Hypoventilation Syndromes）¶

★ 偶考　考過 4/20 梯次：106-1、113-1、114-1、115-1

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十四、睡眠呼吸障礙 > 14.1 阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）

危險因子¶

肥胖（最重要）、男性、年齡增加、上呼吸道解剖狹窄（大扁桃腺、小下巴）、飲酒/鎮靜劑、甲狀腺低下、肢端肥大症

臨床¶

打鼾 + 呼吸暫停 + 白天嗜睡（classic triad）
晨起頭痛、注意力不集中、記憶力下降、夜間頻尿
長期併發症：高血壓、心律不整、冠心病、中風、代謝症候群、肺高壓

診斷¶

多頻道睡眠檢查（Polysomnography）：gold standard
AHI（Apnea-Hypopnea Index）：平均每小時呼吸暫停/低通氣的次數

嚴重度	AHI
Normal	< 5
Mild	5–14
Moderate	15–29
Severe	≥ 30

治療¶

生活型態：減重（最根本）、側睡、避免酒精/鎮靜劑
CPAP：中重度 OSA 首選 → 持續正壓維持上呼吸道開放
手術：Uvulopalatopharyngoplasty、扁桃腺切除、上下顎前移術
其他：口腔裝置、hypoglossal nerve stimulator

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十四、睡眠呼吸障礙

14.2 肥胖低通氣症候群（Obesity Hypoventilation Syndrome, OHS）¶

定義：BMI ≥ 30 + 清醒時慢性高碳酸血症（PaCO₂ > 45）+ 排除其他原因
常合併 OSA（90%）
治療：減重 + NPPV（BiPAP，尤其有 OSA 合併）

14.3 中樞性睡眠呼吸中止（Central Sleep Apnea, CSA）¶

缺乏中樞呼吸驅力
原因：心衰竭（Cheyne-Stokes respiration）、CNS 疾病（stroke、brainstem lesion）、opioid 使用、高海拔
治療：治療根本原因；心衰竭優化治療；adaptive servo-ventilation

★ 國考重點（本站講義）

診斷金標準與排除 〔106-1、114-1、115-1〕
呼吸中止定義 〔115-1〕
AHI 診斷與嚴重度分級 〔113-1、115-1〕
嚴重度指標與危險因子區分 〔106-1、113-1〕
臨床症狀 〔106-1、113-1、114-1〕
一線標準治療 〔106-1、115-1〕
換氣不足症候群（hypoventilation syndrome）的鑑別

⚠ 易混與陷阱

項目 / 概念	正確觀念 / 臨床指標	常見陷阱 / 錯誤觀念
診斷工具	多導睡眠圖（PSG）：確診 OSA 的金標準，陰性可排除。	肺量計（Spirometry）：量測肺功能通氣障礙，與 OSA 診斷無關。
診斷閾值	AHI 大於 5 events/hour 即可診斷為 OSA。	誤以為 AHI 必須大於 15 events/hour 才能診斷。
評估參數定位	AHI、夜間血氧下降程度、白天嗜睡：為嚴重度指標。	身體質量指數（BMI）：僅為危險因子（正常 BMI 者亦可能患有嚴重 OSA）。
呼吸中止定義	氣流停止（airflow 下降大於或等於 90%）持續大於或等於 10 秒。	氣流下降持續時間不滿 10 秒。
肥胖且呼吸性酸中毒	應考慮肥胖換氣不足症候群（OHS），常伴呼吸中樞反應障礙。	慢性阻塞性肺病（COPD）：不能單憑呼吸困難與高碳酸血症即判斷為 COPD。

精選考題（2/4）¶

第 27 題　〔114-1 醫學三第 50 題〕

一位56歲男性病患，身高162 cm，體重89 kg，主訴運動時呼吸困難，血壓偏高控制不好，睡眠頻頻中斷，造成白天嗜睡，精神不濟，記憶衰退。休息時血氧濃度都在85%以下，動脈血中的PaCO 2 51mmHg，為呼吸性酸中毒。對於此病患的臨床判斷，下列何者最不適當？

(A) 應安排睡眠多項生理檢驗（sleep polysomnography），診斷是否有睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）
(B) 病患呼吸困難又有呼吸性酸中毒，因此可以判定是慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease）
(C) 造成呼吸低下症候群（hypoventilation syndrome）的原因很多，不完全是因為肥胖所造成
(D) 有時會發現這類病患呼吸中樞反應有障礙

詳解（答案 B）

A. 應安排睡眠多項生理檢驗（sleep polysomnography），診斷是否有睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：睡眠多項生理檢驗（sleep polysomnography）是診斷睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）的金標準，這在 OHS 病患中常見，有助於釐清病因並指導治療。

B. 病患呼吸困難又有呼吸性酸中毒，因此可以判定是慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：病患雖有呼吸困難和呼吸性酸中毒，但顯著的肥胖、睡眠中斷及白天嗜睡更指向 OHS。將症狀歸因於 COPD 是過度簡化且不適當的診斷。

C. 造成呼吸低下症候群（hypoventilation syndrome）的原因很多，不完全是因為肥胖所造成 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：此敘述正確。呼吸低下症候群（hypoventilation syndrome）成因多元，包括神經肌肉疾病、胸廓異常等，不單由肥胖引起。

D. 有時會發現這類病患呼吸中樞反應有障礙 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：部分 OHS 病患確實可能出現呼吸中樞反應遲鈍，這會加劇慢性高碳酸血症及低血氧的狀況。

第 28 題　〔115-1 醫學三第 45 題〕

下列有關阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea, OSA）的敘述，何者最不適當？

(A) apnea 的定義為 airflow 停止≧10 秒
(B) apnea-hypopnea index（AHI）必須＞15 events／hour
(C) 診斷標準為 overnight polysomnography（PSG），如果實驗室（in-laboratory）PSG 為陰性通常可排除 OSA 診斷
(D) continuous positive airway pressure（CPAP）是目前最有證據的標準治療

詳解（答案 B）

A. apnea 的定義為 airflow 停止≧10 秒 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：呼吸中止（apnea）的定義是氣流下降≧90% 持續≧10 秒。偶爾會加上血氧飽和度下降≧3% 或清醒反應。此敘述與標準定義相符。

B. apnea-hypopnea index（AHI）必須＞15 events／hour - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：阻塞性睡眠呼吸中止症（OSA）依據 AHI 分級：輕度 (5-15 events/hr)，中度 (15-30 events/hr)，重度 (>30 events/hr)。AHI 需＞5 events/hr 才能診斷 OSA，而非＞15。

C. 診斷標準為 overnight polysomnography（PSG），如果實驗室（in-laboratory）PSG 為陰性通常可排除 OSA 診斷 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：睡眠多項生理檢查（PSG）是診斷 OSA 的黃金標準。若 PSG 檢測結果為陰性，且無其他特殊情況，通常可排除 OSA 的診斷。

D. continuous positive airway pressure（CPAP）是目前最有證據的標準治療 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：持續陽壓呼吸器（CPAP）是目前證據力最強、最廣泛用於治療中度至重度 OSA 的標準療法，能有效改善睡眠呼吸中止。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-1	醫學三 Q47	obstructive sleep apnea
113-1	醫學三 Q46	obstructive sleep apnea severity

六、間質性與職業性肺病¶

間質性與職業性肺病（Interstitial Lung Diseases and Occupational Lung Diseases）¶

★★★ 常青必掃　考過 15/20 梯次：107-1、108-1、108-2、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 三、間質性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD）

3.1 概論¶

一大類影響肺間質的疾病 → 造成發炎與/或纖維化 → 限制性通氣障礙 + gas exchange impairment
PFT：限制性（TLC↓、FVC↓）、擴散障礙（DLCO↓）
臨床：漸進性呼吸困難、乾咳、clubbing
PE：bilateral fine inspiratory crackles
影像：HRCT 最重要

3.2 特發性肺纖維化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF）¶

最常見的特發性間質性肺炎（IIP）
好發：> 60 歲、男性、吸菸者
病理：Usual Interstitial Pneumonia（UIP） pattern
- 時間上和空間上的不均一性
- Fibroblast foci + honeycombing + 以下肺葉/胸膜下為主
HRCT：bilateral, basal-predominant, subpleural → reticular opacities + honeycombing + traction bronchiectasis；UIP pattern → 可不需 biopsy 即診斷
治療：
- Antifibrotics：Pirfenidone 或 Nintedanib → 減緩 FVC 下降
- 不建議：Corticosteroids、Azathioprine
- 其他：氧療、肺復健
- 肺移植：末期唯一根治方式
預後差：中位存活 3–5 年

3.3 其他 IIP¶

疾病	重點
NSIP（Nonspecific Interstitial Pneumonia）	GGO為主、沒有 honeycombing、類固醇反應好、預後比IPF好很多
COP / BOOP（Cryptogenic Organizing Pneumonia）	遷移性 consolidation、類固醇反應極佳但易復發
AIP（Acute Interstitial Pneumonia）	不明原因的 ARDS、急性發作、死亡率 >50%
DIP（Desquamative Interstitial Pneumonia）	吸菸者、肺泡內巨噬細胞堆積、戒菸可改善
RB-ILD（Respiratory Bronchiolitis-ILD）	吸菸者、比DIP更輕微、戒菸通常就好
LIP（Lymphoid Interstitial Pneumonia）	GGO + 薄壁囊腫（cysts）、聯想 Sjögren syndrome 和 HIV

3.4 結節病（Sarcoidosis）¶

非乾酪性肉芽腫（Non-caseating granuloma）
好發：20–40 歲、女性、African Americans
雙側肺門淋巴結腫大（Bilateral Hilar Lymphadenopathy）為最典型表現
可能合併 pulmonary infiltrates / fibrosis
肺外表現：
- 皮膚：erythema nodosum、lupus pernio
- 眼：anterior uveitis
- 心臟：傳導異常、心肌病變
- 神經：顏面神經麻痺、diabetes insipidus
- 高血鈣：activated macrophages 產生 1,25-dihydroxy vitamin D
- 關節：急性多關節炎
- Löfgren syndrome：BHL + erythema nodosum + fever + polyarthralgia
診斷：組織切片見 non-caseating granuloma + 臨床影像相符
- ACE level↑
- BAL：CD4/CD8 ratio↑
- 18F-FDG PET/CT：評估活動性
治療：
- 輕度：多數不需治療
- 中重度：Systemic corticosteroids
- Steroid-sparing agents：Methotrexate、Azathioprine、Mycophenolate

3.5 結締組織疾病相關肺病¶

CTD	肺部表現
RA	ILD以UIP pattern為主；pleural effusion特徵為低glucose
Scleroderma	ILD以NSIP pattern最常見；limited SSc（CREST）易併發肺動脈高壓
SLE	最常見肺部表現為pleuritis/effusion
PM/DM	Anti-MDA5 → 快速進展ILD（預後差）
Sjögren	聯想LIP；長期需監測淋巴瘤風險

3.6 職業性/暴露性肺病¶

疾病	暴露源	影像特點	備註
Asbestosis	石棉	Lower lobe fibrosis + pleural plaques	肺癌風險↑；mesothelioma
Silicosis	矽石	Upper lobe nodules → progressive massive fibrosis（PMF）；eggshell calcification of hilar LN	TB 風險↑↑
Coal worker's pneumoconiosis	煤塵	Upper lobe nodules → PMF	Caplan syndrome（with RA）
Berylliosis	鈹	類似 sarcoidosis（non-caseating granuloma）	-

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 三、間質性肺病（Interstitial Lung Disease, ILD） > 3.7 其他肺部疾病

過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP）¶

吸入有機抗原 → 免疫反應 → 肺發炎/纖維化
常見抗原：Farmer's lung（moldy hay）、Bird fancier's lung（avian proteins）
急性：發燒、咳嗽、呼吸困難
慢性：漸進性纖維化
HRCT：centrilobular nodules + mosaic pattern（急性/亞急性）；fibrosis（慢性）
BAL：lymphocytosis（CD8 > CD4 → CD4/CD8↓）
治療：避免抗原接觸、corticosteroids（急性/亞急性）

嗜酸性球性肺炎（Eosinophilic Pneumonia）¶

Acute eosinophilic pneumonia（AEP）：急性呼吸衰竭 + bilateral infiltrates + BAL eosinophils > 25%；常見新開始吸菸者；對 corticosteroids 反應極佳
Chronic eosinophilic pneumonia（CEP）：慢性咳嗽/呼吸困難 + CXR 周邊型分布的浸潤；peripheral eosinophilia；steroids 反應佳
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA / Churg-Strauss）：asthma + eosinophilia + vasculitis + p-ANCA

Lymphangioleiomyomatosis（LAM）¶

好發：育齡女性
平滑肌異常增生 → 囊性肺病變 + 反覆氣胸 + 乳糜胸
與 Tuberous Sclerosis Complex（TSC）相關
HRCT：bilateral thin-walled cysts（diffuse, uniform）
血清 VEGF-D↑
治療：mTOR inhibitor（Sirolimus）

Pulmonary Alveolar Proteinosis（PAP）¶

肺泡內 surfactant-like lipoproteinaceous material 堆積
原因：autoimmune（anti-GM-CSF Ab 最常見）、secondary、congenital
CXR/CT：bilateral GGO in a bat-wing / crazy-paving pattern
BAL：milky fluid、PAS-positive granular material
治療：Whole lung lavage；GM-CSF supplementation

★ 國考重點（本站講義）

限制性肺功能障礙（Restrictive Lung Function Impairment）判定 〔107-1、109-2、110-1、111-1、115-1〕
原發性肺纖維化（Idiopathic Pulmonary Fibrosis, IPF）臨床特徵 〔107-1、108-1、115-1〕
IPF 影像與病理診斷 〔110-2、111-2、113-2〕
IPF 與 COP 治療原則 〔110-2、113-1、115-1〕
類肉瘤病（Sarcoidosis）致病與診斷 〔109-2、110-2、111-2、115-2〕
間質性肺病之理學與影像常見誤區 〔115-2〕
過敏性肺炎（Hypersensitivity Pneumonitis, HP） 〔108-2、114-1〕
肺部嗜酸性球增多疾病 〔111-2、114-2〕
硬皮症相關間質性肺病（SSc-ILD）分型
侷限型硬皮症（Limited Cutaneous Systemic Sclerosis, lcSSc） 〔108-2、113-1〕
瀰漫型硬皮症（Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis, dcSSc） 〔108-2、113-1〕
石綿肺症（Asbestosis）與矽肺症（Silicosis）職業病特徵
石綿肺症 〔108-1〕
矽肺症 〔112-1〕

⚠ 易混與陷阱

表一、侷限型硬皮症（lcSSc）與瀰漫型硬皮症（dcSSc）鑑別¶

臨床項目	侷限型硬皮症（lcSSc）	瀰漫型硬皮症（dcSSc）
特徵抗體	抗著絲點抗體（ACA）陽性（70% 至 80%）	抗拓撲異構酶 I 抗體（Anti-Scl-70）陽性（60% 至 80%）
皮膚硬化部位	進展緩慢，侷限於手指、肢端與臉部	進展快速，波及軀幹與近端肢體
間質性肺病（ILD）進展	進展較為緩慢，預後較佳	快速進展，易纖維化，預後較差
典型臨床表徵	皮膚鈣化（Calcinosis Cutis，CREST 症候群特徵）	關節攣縮（Joint Contractures）、硬皮症腎危象（SRC）

表二、限制性、阻塞性與肺實質病變之肺功能鑑別¶

肺功能指標 / 疾病型態	間質性肺病（ILD，如 IPF）	胸廓畸形 / 神經肌肉疾病（如重症肌無力）	阻塞性肺病（如 COPD、肺氣腫）
FEV1/FVC 比值	正常或上升（通常大於 70%）	正常或上升（通常大於 70%）	降低（小於 70%）
全肺活量（TLC）	降低	降低	正常或上升（空氣滯留）
氣體瀰散量（DLCO）	明顯降低（肺實質及氣血屏障受損）	正常或輕微降低（肺泡結構完整）	降低（肺氣腫導致肺泡壁破壞）

表三、支氣管肺泡灌洗液（BAL）細胞學與主要疾病鑑別¶

疾病名稱	BAL 核心細胞學特徵	典型影像與臨床表現	首選治療原則
過敏性肺炎（HP）	淋巴球增多（以 CD8+ T 細胞為主，CD4/CD8 比值降低）	雙側毛玻璃病灶（GGO），有環境抗原暴露史	脫離抗原、系統性類固醇
類肉瘤病（Sarcoidosis）	淋巴球增多（CD4/CD8 比值明顯上升，通常大於 3.5）	雙側肺門淋巴結腫大，非乾酪性肉芽腫，血清 ACE 上升	系統性類固醇、TNF-alpha 抑制劑
嗜酸性肺炎（EP）	嗜酸性球顯著增多（通常大於等於 20% 或 25%）	雙側肺部浸潤，常伴隨周邊血嗜酸性球增多及用藥/寄生蟲史	系統性類固醇（如為藥物誘發需停藥）

表四、IPF 與 COP 的臨床與治療對照¶

疾病名稱	病理 / 影像特徵	對類固醇治療反應	首選藥物治療
原發性肺纖維化（IPF）	UIP 模式（胸膜下網狀影、牽引性支氣管擴張、蜂窩狀改變）	反應極差（免疫抑制三合一療法會增加死亡率）	抗纖維化藥物（如 Nintedanib、Pirfenidone）
隱源性組織化肺炎（COP）	組織化肺炎模式，肺泡腔內有疏鬆結締組織塞	反應極佳，症狀及影像可在數週內顯著改善	系統性類固醇

精選考題（5/20）¶

第 29 題　〔115-1 醫學三第 47 題〕

65 歲男性病人，身體一向健康沒有慢性疾病。因近二年多來有漸進性的乾咳及運動時呼吸困難而前來門診就診，身體檢查發現兩側下肺葉有 fine crackles，手指有杵狀指，其他檢查正常。肺功能檢查顯示 TLC 65％ predicted，FEV1/FVC 78％，DLco 50％ predicted，下列何種藥物治療對病人最適當？

(A) theophylline
(B) dual bronchodilator
(C) colchicine
(D) nintedanib

詳解（答案 D）

A. theophylline - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Theophylline 是一種支氣管擴張劑，用於治療氣喘或 COPD，但對 IPF 無效，非纖維化治療藥物。

B. dual bronchodilator - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：雙支氣管擴張劑 (LABA+LAMA) 主要用於 COPD/氣喘，IPF 為限制型肺病，此類藥物不影響纖維化進程。

C. colchicine - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：秋水仙素 (Colchicine) 曾被研究用於 IPF，但臨床試驗並未顯示顯著療效，非現行標準治療。

D. nintedanib - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Nintedanib (Ofev) 是一種酪胺酸激酶抑制劑，為 IPF 的一線藥物，已被證實可減緩肺功能下降速率。

第 30 題　〔111-2 醫學三第 46 題〕

63 歲女性，3 週前因下背劇痛至門診求診，並接受 non-steroid anti-inflammatory drug 止痛劑緩解症狀。最近一週開始出現咳嗽、發燒症狀及呼吸急促現象，至急診室求診發現胸部 X 光片有兩側肺野浸潤疑似肺炎現象，無心臟擴大或肋膜積水，血液檢查白血球：14,200/mm3；neutrophil：70%；eosinophil：25%；C-reactive protein：0.9 mg/dL，其他生化檢查正常。下列何種檢查對確定診斷最有幫助？

(A) 胸部電腦斷層
(B) blood antineutrophil cytoplasmic antibody
(C) serum anti-IgE
(D) bronchoalveolar lavage

詳解（答案 D）

A. 胸部電腦斷層 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：胸部 CT 可幫助確認肺部浸潤的分佈與型態，但嗜酸性肺炎的影像學改變（周邊型或瀰漫型浸潤）不具特異性，無法單獨確診，仍需細胞學或組織學證據。

B. blood antineutrophil cytoplasmic antibody - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：ANCA（抗中性粒細胞胞漿抗體）用於診斷 ANCA-associated vasculitis，包含 EGPA（肉芽腫伴嗜酸性肺炎）。但此題無血管炎臨床表現（四肢神經炎、皮膚血管炎等），更符合 NSAID 藥物相關嗜酸性肺炎，故 ANCA 檢查優先序較低。

C. serum anti-IgE - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：血清 anti-IgE 並非嗜酸性肺炎的標準診斷工具。IgE 本身可測定，但「anti-IgE」在臨床上無確立的診斷價值。

D. bronchoalveolar lavage - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）是嗜酸性肺炎診斷的金標準。BAL 液中嗜酸性球 ≥ 25% 可確認肺部嗜酸性浸潤，並同時排除感染性肺炎。結合周邊血液 eosinophil 25% + 肺部浸潤 + NSAID 使用歷史，BAL 最有幫助確立診斷。

第 31 題　〔108-2 醫學三第 64 題〕

一位45歲男性清潔工，過去健康情形良好，無任何病史，因呼吸急促胸悶住院，chest X-ray發現兩側肺野有零散的毛玻璃病灶（ground-glass opacities），病人主訴前兩週去廢棄工廠打掃並清除雜物，一週前開始咳嗽、發燒、胸悶現象，住院後經支氣管鏡肺泡灌洗術（bronchoalveolar lavage）檢查發現有lymphocytosis現象，此病人最有可能的診斷為：

(A) allergic bronchopulmonary aspergillosis
(B) eosinophilic pneumonia
(C) tuberculosis
(D) hypersensitivity pneumonitis

詳解（答案 D）

A. allergic bronchopulmonary aspergillosis - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：ABPA好發於長期哮喘或囊狀纖維化患者，此病人無相關病史。BAL應呈嗜酸性球增多而非淋巴球增多，影像特徵亦包括中樞支氣管擴張，與零散毛玻璃不符。

B. eosinophilic pneumonia - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：嗜酸性肺炎診斷需BAL嗜酸性球 > 25%，此病人呈淋巴球增多不符。影像通常為外周浸潤（peripheral consolidation），非雙側毛玻璃。

C. tuberculosis - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：結核病通常亞急性發病，此病人接觸後僅1週發病時間過短。BAL未提及AFB或TB核酸檢查，毛玻璃亦非結核典型影像表現。

D. hypersensitivity pneumonitis - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：過敏性肺炎係對吸入抗原（廢棄工廠黴菌、有機粉塵）的過敏反應。接觸後1週發病符合急性型時間軸。BAL淋巴球增多（尤其CD8+ T細胞）為經典診斷表現。雙側毛玻璃病灶符合急性HP影像特徵。

第 32 題　〔115-2 醫學三第 31 題〕

35 歲女性，因慢性乾咳及疲倦就醫，胸部 X 光顯示雙側肺門淋巴結腫大，淋巴結的病理顯示非乾酪性肉芽腫（noncaseating granulomas），最可能的診斷為何？

(A) 結核病（tuberculosis）
(B) 類肉瘤（sarcoidosis）
(C) 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis）
(D) 矽肺症（silicosis）

詳解（答案 B）

A. 結核病（tuberculosis） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：TB（Tuberculosis，結核病）病理特徵主要為乾酪性壞死肉芽腫（caseating granuloma），而非非乾酪性肉芽腫（noncaseating granuloma）。

B. 類肉瘤（sarcoidosis） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Sarcoidosis（類肉瘤）為經典好發於年輕女性之系統性疾病，胸部 X 光顯示雙側肺門淋巴結腫大（bilateral hilar lymphadenopathy）且切片呈非乾酪性肉芽腫（noncaseating granulomas）。

C. 過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Hypersensitivity pneumonitis（過敏性肺炎）病理雖可見微小非乾酪性肉芽腫，但臨床主要表現為暴露特定抗原後的呼吸困難與間質浸潤，顯著雙側肺門淋巴結腫大極少見。

D. 矽肺症（silicosis） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Silicosis（矽肺症）常有游離二氧化矽職業暴露史，病理呈現含有同心圓膠原纖維之矽肺結節（silicotic nodules）與蛋殼狀鈣化（eggshell calcification），非單純非乾酪性肉芽腫。

第 33 題　〔112-1 醫學三第 50 題〕

下列關於矽肺症（silicosis）的敘述，何者錯誤？

(A) 主要是因吸入free silica（SiO2）造成
(B) 持續暴露於高濃度矽粉塵數年後，產生急性、亞急性矽肺症，只要離開污染源，疾病即不再惡化
(C) 胸腔影像呈現上肺野小結節陰影、肺門淋巴腺腫大、鈣化或進行性大量纖維化（progressive massive fibrosis）
(D) 容易合併肺結核（pulmonary tuberculosis）、肺癌或自體免疫疾病如類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）等

詳解（答案 B）

A. 主要是因吸入free silica（SiO2）造成 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Silicosis（矽肺症）確實是因吸入結晶型 Free Silica（游離二氧化矽，SiO2）粉塵引起之塵肺症，此為正確敘述。

B. 持續暴露於高濃度矽粉塵數年後，產生急性、亞急性矽肺症，只要離開污染源，疾病即不再惡化 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Silicosis（矽肺症）具進行性（Progressive），即使患者脫離粉塵暴露環境，肺部纖維化病灶仍常持續進展惡化，並非離開污染源後疾病即不再惡化。

C. 胸腔影像呈現上肺野小結節陰影、肺門淋巴腺腫大、鈣化或進行性大量纖維化（progressive massive fibrosis） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：典型影像呈現上肺野小結節、肺門淋巴結「蛋殼樣鈣化（Eggshell calcification）」或融合為 Progressive Massive Fibrosis（進行性大量纖維化，PMF）。

D. 容易合併肺結核（pulmonary tuberculosis）、肺癌或自體免疫疾病如類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）等 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：患者併發 Pulmonary Tuberculosis（肺結核）風險極高（Silicotuberculosis），且易合併肺癌或自體免疫疾病如 Rheumatoid Arthritis（類風濕性關節炎）。

本考點其他考題（15 題，未收錄）

梯次	題目	主題
107-1	醫學三 Q45	interstitial lung fibrosis
108-1	醫學三 Q43	asbestosis
108-1	醫學三 Q47	idiopathic pulmonary fibrosis
108-2	醫學三 Q65	hypersensitivity pneumonitis treatment
109-2	醫學三 Q31	sarcoidosis
109-2	醫學三 Q47	COPD with low DLco
110-1	醫學三 Q47	interstitial lung disease pathophysiology
110-2	醫學三 Q44	sarcoidosis
110-2	醫學三 Q47	idiopathic pulmonary fibrosis
111-1	醫學三 Q48	pulmonary function test interpretation
111-2	醫學三 Q47	idiopathic pulmonary fibrosis diagnosis
113-1	醫學三 Q45	interstitial lung disease treatment
113-2	醫學三 Q45	UIP CT features
114-1	醫學三 Q45	hypersensitivity pneumonitis
115-2	醫學三 Q51	interstitial lung disease features

也考本考點的題目（4 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
108-2	醫學三 Q30	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性硬化症（Systemic sclerosis）
113-1	醫學三 Q32	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性硬化症（Systemic sclerosis）
114-2	醫學三 Q48	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 系統性血管炎（Systemic vasculitis）
111-2	醫學三 Q31	內科 · 風濕、免疫及過敏性疾病 › 其他系統性風濕免疫疾病（Miscellaneous systemic rheumatic diseases）

七、呼吸衰竭與重症照護¶

呼吸衰竭與重症照護（Respiratory Failure and Critical Care）¶

★★ 穩定考點　考過 6/20 梯次：106-2、107-1、107-2、110-1、112-1、113-1

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 八、肺栓塞（Pulmonary Embolism）

8.1 危險因子（Virchow's Triad）¶

Stasis：臥床、長途飛行、手術後
Endothelial injury：手術、外傷、中心靜脈導管
Hypercoagulability：惡性腫瘤、OCP/HRT、懷孕、Factor V Leiden、Antiphospholipid syndrome、Protein C/S deficiency

8.2 臨床表現¶

最常見症狀：呼吸困難（dyspnea）
其他症狀：Tachypnea、tachycardia、pleuritic chest pain、咳血
Massive PE：低血壓、休克、右心衰竭、PEA
ABG：respiratory alkalosis（early）、hypoxemia、A-a gradient↑

8.3 診斷¶

步驟	說明
臨床評估	Wells score / Geneva score
D-dimer	高敏感度、低特異度 → 排除用
CT Pulmonary Angiography（CTPA）	Gold standard；直接看到 filling defect
V/Q scan	CTPA 禁忌時（腎功能不全、顯影劑過敏）
Echo	右心擴大、RV dysfunction → 輔助評估嚴重度
Lower extremity duplex US	確認 DVT 來源

8.4 治療¶

嚴重度	血行動力學	治療
Low risk	穩定 + RV 正常	抗凝血（Heparin → NOAC/Warfarin）
Submassive	穩定 + RV dysfunction	抗凝血 ± thrombolysis
Massive	低血壓/休克	Thrombolysis + 抗凝血

抗凝血治療：
- 急性：Heparin（UFH 或 LMWH）
- 長期：NOAC（Rivaroxaban, Apixaban）或 Warfarin
- 療程：可逆因子已去除 → 3 個月；idiopathic/unprovoked → 考慮長期
Systemic thrombolysis：tPA/Alteplase
IVC filter：抗凝血禁忌時、抗凝血治療中仍有復發 PE
手術（Embolectomy）：thrombolysis 禁忌 + massive PE

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 九、肺高壓（Pulmonary Hypertension）

9.1 定義¶

右心導管測量：mean pulmonary artery pressure（mPAP）> 20 mmHg（舊定義：mPAP ≥ 25 mmHg）

9.2 WHO 分類（5 大組）¶

Group	名稱	常見原因	特點
1	Pulmonary arterial hypertension	Idiopathic、heritable、CTD、HIV、drugs、portal HTN、CHD	Pre-capillary; PVR↑, PCWP ≤ 15
2	左心疾病	HFrEF、HFpEF、valvular disease	最常見；Post-capillary; PCWP > 15
3	肺疾病/低血氧	COPD、ILD、OSA	Treat underlying lung disease
4	CTEPH	Chronic thromboembolic PH	長期 PE 未溶解
5	多因子/不明機制	Sarcoidosis、myeloproliferative、腎病	—

9.3 臨床¶

漸進性呼吸困難（最常見）、疲倦、運動不耐、胸痛、暈厥
右心衰竭（晚期）：JVD、肝腫大、下肢水腫、腹水

9.4 診斷¶

Echo：RV enlargement、TR jet velocity↑
Right heart catheterization：確診 gold standard
- Pre-capillary：mPAP > 20、PCWP ≤ 15、PVR > 2 Wood units（舊定義 ≥ 3）
- Post-capillary：mPAP > 20、PCWP > 15
  - Isolated post-capillary：PVR ≤ 2；Combined pre/post-capillary：PVR > 2
Acute vasoreactivity test：使用 NO/epoprostenol/adenosine → 若 mPAP 下降 ≥ 10 mmHg 至 ≤ 40 mmHg 且 CO 不降 → CCB 治療有效（僅適用 idiopathic/heritable/drug-induced PAH）

9.5 治療¶

Group 1 PAH：
- Vasoreactivity (+)：CCB（Nifedipine、Diltiazem、Amlodipine）
- Vasoreactivity (−)：PAH-specific therapy：
  - PDE-5 inhibitors：Sildenafil、Tadalafil
  - Endothelin receptor antagonists：Bosentan、Ambrisentan、Macitentan
  - Prostacyclin pathway：Epoprostenol IV、Treprostinil、Iloprost、Selexipag
  - Guanylate cyclase stimulator：Riociguat
- 末期：肺移植
Group 2：治療左心疾病
Group 3：治療肺病 + 氧氣
Group 4：Pulmonary thromboendarterectomy

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十一、呼吸衰竭

11.1 分類¶

類型	特徵	PaO₂	PaCO₂	常見原因
Type I	Oxygenation failure	↓ (< 60 mmHg)	N 或↓	Pneumonia、ARDS、PE、ILD、pulmonary edema
Type II	Ventilation failure	↓ (< 60 mmHg)	↑ (> 45 mmHg)	COPD 急性惡化、NM disease（MG, GBS）、obesity hypoventilation、drug OD、chest wall disease

11.2 氧氣治療裝置¶

裝置	流速	FiO₂	特點
Nasal cannula	1–6 L/min	24–44%	每增加 1 L/min → FiO₂ 約 +4%
Simple mask	5–10 L/min	35–55%	—
Non-rebreather mask	10–15 L/min	60–90%+	有 reservoir bag + one-way valve
Venturi mask	依色碼	24–50%	精確 FiO₂；COPD 最適合
HFNC	最高 60 L/min	21–100%	加溫加濕 + 低度 PEEP

★ 國考重點（本站講義）

容積循環（Volume-cycled）呼吸器參數連動 〔106-2〕
ARDS 肺保護通氣策略（Lung Protective Ventilation Strategy） 〔106-2〕
高 PEEP 與氧氣毒性（Oxygen Toxicity）之關係 〔106-2〕
急性冠心症（Acute Coronary Syndrome, ACS）給氧指引 〔107-1〕
給氧設備與流量/FiO2 關係
第二型（高碳酸血症性）呼吸衰竭與唧筒衰竭（Pump Failure）
胸部 X 光（Chest X-ray, CXR）正常之低血氧性呼吸衰竭鑑別診斷 〔113-1〕
ARDS 與心因性肺水腫之鑑別要點

⚠ 易混與陷阱

臨床病理機制	急性呼吸窘迫症候群（ARDS）	心因性肺水腫（Cardiogenic Pulmonary Edema）	關鍵鑑別點〔112-1〕
肺血管通透性	增加（Permeability 增加）	正常（主要為靜水壓升高）	ARDS 為滲出性水腫，心因性為壓力性水腫
肺動脈楔壓 (PAWP)	小於或等於 18 mmHg	大於 18 mmHg	PAWP 臨界值 18 mmHg 為主要區分點
缺氧主要機轉	分流（Shunt）與 V/Q Mismatch	靜水壓上升與肺泡積水	ARDS 缺氧主要非導因於肺泡氣體擴散障礙
影像浸潤分布	典型分布於重力依賴區及肺部周圍	多分布於肺門周圍（蝴蝶翼狀）	ARDS 浸潤易見於肺部周邊（Pulmonary Periphery）

呼吸衰竭分類	第一型（缺氧性呼吸衰竭）	第二型（高碳酸血症/唧筒衰竭）	關鍵臨床特徵〔107-2、110-1、113-1〕
主要機制	肺實質病變、分流、V/Q 失配	唧筒衰竭（Pump Failure）、呼吸中樞抑制	重症肌無力危機、安眠藥中毒引起換氣不足皆屬此類
動脈血氣體	低血氧（PaO2 低），PaCO2 正常或偏低	低血氧伴隨嚴重 CO2 蓄積（PaCO2 高）	換氣不足時 CO2 無法排出，會合併嚴重的呼吸性酸中毒
胸部 X 光 (CXR)	正常或異常皆可（肺栓塞、分流者常正常）	多無肺實質病變（CXR 多顯示正常）	氣胸、肺水腫嚴重缺氧時，其 CXR 必有異常呈現

氧氣治療設備	流量限制 (L/min)	可提供氧氣濃度 (FiO2)	特點與臨床應用〔107-1〕
鼻導管	1 - 6 L/min	24% - 44%	簡易給氧，FiO2 估算公式為 21% + 4% × 流量
溫氏面罩	4 - 12 L/min	24% - 50%	高流量精準給氧系統，藉由不同顏色接頭提供精準 FiO2
非再吸入型面罩	6 - 15 L/min	60% - 95%	高濃度給氧，流量必須足夠（6 L/min 以上），100% 為理想值而非臨床實測值

精選考題（3/5）¶

第 34 題　〔106-2 醫學三第 47 題〕

使用成人呼吸器 "volume-cycled" 通氣模式時，降低吸氣流量（flow rate）之設定，而維持其他設定，會產生下列何種現象？

(A) 延長吸氣時間（Ti）
(B) 增加潮氣容積（V ） T
(C) 增加尖峰吸氣壓（PIP）
(D) 增加呼吸次數（RR）

詳解（答案 A）

A. 延長吸氣時間（Ti） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Volume-cycled 模式下潮氣容積（VT）固定，吸氣時間 Ti = VT ÷ 吸氣流量。降低 flow rate 直接延長 Ti，此為呼吸器基本生理原理。

B. 增加潮氣容積（V ） T - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：Volume-cycled 模式 VT 由使用者預設，呼吸器會確保傳遞固定容積。改變 flow rate 不會改變 VT，VT 保持不變。

C. 增加尖峰吸氣壓（PIP） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：PIP 與氣道阻力呈正相關：ΔP = 阻力 × 流量。降低 flow rate 減少流量引起之氣道阻力，結果 PIP 下降而非增加。

D. 增加呼吸次數（RR） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：RR 由醫師設定或由 patient 觸發次數決定，改變 flow rate 不影響呼吸次數設定。RR 保持不變。

第 35 題　〔113-1 醫學三第 49 題〕

急性低血氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure），若胸部X光片顯示無異常，則鑑別診斷可包括：①肺栓塞 ②右至左分流（right-to-left shunt） ③氣胸 ④肝硬化 ⑤氣喘 ⑥肺水腫

(A) ①②③⑤
(B) ②③④⑤
(C) ①②④⑤
(D) ①③④⑥

詳解（答案 C）

A. ①②③⑤ - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項包含「氣胸 (pneumothorax)」。嚴重的氣胸足以導致急性低血氧性呼吸衰竭時，通常在胸部X光片上會清楚顯示肺部塌陷，而非顯示無異常。

B. ②③④⑤ - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項包含「氣胸 (pneumothorax)」。若氣胸嚴重到引起急性低血氧性呼吸衰竭，其胸部X光片應會呈現異常，故與題幹「胸部X光片顯示無異常」不符。

C. ①②④⑤ - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：這些疾病皆可能導致急性低血氧性呼吸衰竭，且胸部X光片可顯示無明顯異常。①肺栓塞 (pulmonary embolism) 常見胸部X光正常。②右至左分流 (right-to-left shunt) 若導因於肺內動靜脈畸形或肝肺症候群，胸部X光亦可能正常。④肝硬化 (liver cirrhosis) 可併發肝肺症候群 (hepatopulmonary syndrome) 造成低血氧。⑤氣喘 (asthma) 發作時，胸部X光可能僅顯示肺部過度充氣或正常。

D. ①③④⑥ - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：此選項包含「氣胸 (pneumothorax)」與「肺水腫 (pulmonary edema)」。嚴重的氣胸和肺水腫通常會在胸部X光片上呈現顯著異常，例如氣胸的肺塌陷或肺水腫的肺間質及肺泡浸潤，與題幹條件「胸部X光片顯示無異常」不符。

第 36 題　〔110-1 醫學三第 45 題〕

45歲男性重症肌無力病人，因為上呼吸道感染後肌無力症狀惡化，且意識紊亂，由家人送至急診處。動脈血氧氣體分析（room air）結果如下：PaCO2 70mmHg，PaO2 55 mmHg，HCO3- 26 mEq/L。下列敘述何者錯誤？

(A) 屬於急性缺氧性呼吸衰竭
(B) 主要是因為呼吸系統發生唧筒衰竭（pump failure）
(C) 必須使用呼吸器協助呼吸
(D) 動脈血之酸鹼值＜7.30

詳解（答案 A）

A. 屬於急性缺氧性呼吸衰竭 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：分類不準確。重症肌無力危機（myasthenic crisis）導致的呼吸衰竭為 Type II（高碳酸）呼吸衰竭，源於通氣泵無力；雖有低氧（PaO2 55），但這是繼發於通氣不足的結果，不屬於 Type I（缺氧性）呼吸衰竭。

B. 主要是因為呼吸系統發生唧筒衰竭（pump failure） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：完全正確。MG 危機中呼吸肌（橫隔膜、肋間肌）無力 → 無法產生足夠通氣 → CO2 潴留（PaCO2 70）。這是典型的 ventilatory pump failure 導致 Type II 呼吸衰竭，而非肺實質病變。

C. 必須使用呼吸器協助呼吸 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：此病患 pH 7.19、PaCO2 70、PaO2 55、意識紊亂均為機械通氣的絕對指徵。Myasthenic crisis 的標準治療包括 intubation、機械通氣，同時進行 plasmapheresis 或 IVIG。

D. 動脈血之酸鹼值＜7.30 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：pH 計算：Henderson-Hasselbalch pH = 6.1 + log(26/[0.03×70]) = 6.1 + 1.09 = 7.19 < 7.30。acute respiratory acidosis，確實符合。

本考點其他考題（2 題，未收錄）

梯次	題目	主題
106-2	醫學三 Q48	ARDS ventilator adjustment
106-2	醫學三 Q51	low tidal volume high PEEP ARDS

也考本考點的題目（3 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
107-2	醫學三 Q46	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 急性中毒與臨床毒物學（Acute Poisoning and Clinical Toxicology）
107-1	醫學三 Q76	內科 · 心臟及血管疾病 › 非ST段上升型急性冠心症（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome）
112-1	醫學三 Q49	內科 · 心臟及血管疾病 › 心臟衰竭（Heart Failure）

八、肺部症狀與診斷評估¶

肺部症狀與診斷評估（Pulmonary Symptoms and Diagnostics）¶

★★ 穩定考點　考過 13/20 梯次：107-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-2、113-2、114-1、115-1、115-2

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 一、呼吸生理與肺功能檢查

1.2 肺量計（Spirometry）判讀¶

FVC：用力呼氣肺活量
FEV₁：第一秒用力呼氣容積
FEV₁/FVC ratio：正常 ≥ 0.70（70%）

疾病類型	FEV₁	FVC	FEV₁/FVC	TLC	RV
阻塞性	↓↓	↓或 N	↓（<0.70）	↑或 N	↑
限制性	↓	↓↓	N 或↑	↓	↓
混合型	↓↓	↓↓	↓	視情況	視情況

阻塞性代表：COPD、Asthma、Bronchiectasis、CF
限制性代表：ILD/肺纖維化、胸壁疾病、神經肌肉疾病、肥胖、肋膜疾病

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 一、呼吸生理與肺功能檢查 > 1.2 肺量計（Spirometry）判讀

Flow-Volume Loop 型態¶

阻塞性：呼氣曲線凹陷（scooped out），PEF 降低
固定型上呼吸道阻塞：吸氣 + 呼氣曲線均被截平
可變型胸外阻塞：吸氣曲線截平（如聲帶麻痺）
可變型胸內阻塞：呼氣曲線截平（如氣管腫瘤）

DLCO¶

反映肺泡–微血管之間氣體交換能力
DLCO↓：肺纖維化/ILD、肺氣腫、肺栓塞、肺高壓、貧血
DLCO↑：肺泡出血、polycythemia、氣喘、左至右分流、肥胖（肺血流量增加）
氣喘 vs 肺氣腫辨別：兩者皆阻塞性，但 DLCO 在肺氣腫↓、氣喘正常或↑

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十、咳血（Hemoptysis）

10.1 常見原因¶

類型	原因
氣道疾病	支氣管炎（最常見原因）、支氣管擴張、肺癌
肺實質	肺炎、TB、肺膿瘍、fungal ball（aspergilloma）
血管性	PE、AV malformation、Goodpasture、GPA
其他	凝血障礙、抗凝血藥物、mitral stenosis

10.2 大量咳血（Massive Hemoptysis）¶

定義：24 小時內 ≥ 500–600 mL（或 ≥ 100 mL/hr）
最常見原因：支氣管擴張（已開發國家）、TB（開發中國家）
危險性：窒息（而非失血性休克）
處理：
1. 穩定 ABC、插管
2. 支氣管動脈栓塞術：首選非手術止血方式
3. 支氣管鏡：定位出血側 + 止血措施
4. 手術切除：BAE 失敗或反覆大量咳血

★ 國考重點（本站講義）

慢性阻塞性肺病（COPD）的肺功能特徵 〔107-1〕〔110-2〕
缺氧機轉與純氧反應 〔115-2〕
姿勢性低血氧（Orthodeoxia）與平臥呼吸（Platypnea） 〔108-2〕
肺尖病灶之 X 光評估 〔109-1〕
肺部聽診音與病理對應
支氣管呼吸音（Bronchial sound） 〔109-2、114-1〕
囉音（Crackles）與喘鳴音（Wheezing） 〔109-2〕
呼吸音減弱或消失 〔109-2、110-2、114-1〕
肺纖維化（Pulmonary fibrosis）的肺功能與診斷 〔109-2〕〔111-2〕
吸氣喘鳴音（Stridor）之鑑別診斷 〔110-1〕
社區型肺炎合併肋膜積液之評估與處置 〔110-2〕〔110-2〕
漸進性運動性氣促之檢查指引 〔111-1〕
杵狀指（Clubbing of fingers）與肥厚性骨關節病變（HOA） 〔111-2、115-2〕
藥物誘發之嗜酸性肺炎診斷 〔111-2〕
體外胸腔超音波之臨床價值 〔112-2、115-1〕
神經肌肉疾病導致之限制性肺障礙 〔112-2、115-1〕
肺結節（Lung nodule）之良惡性特徵 〔113-2〕
奇脈（Pulsus paradoxus）之臨床意義 〔114-1〕
急性呼吸道症狀之鑑別診斷 〔115-1〕
慢性呼吸困難（Chronic dyspnea）之常見病因 〔115-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目 / 疾病	阻塞性肺病（如 COPD）	肺實質限制性肺病（如肺纖維化）	神經肌肉限制性肺病（如重症肌無力）
FEV1/FVC	降低（小於 70%）〔107-1、110-2〕	正常或增加（大於 70%）〔109-2〕	正常或增加（大於 70%）〔112-2〕
肺總量（TLC）	正常或增加（空氣滯留）	降低（限制性）〔109-2〕	降低（限制性）〔112-2〕
殘餘容積（RV）	增加（Air trapping）〔107-1〕	減少〔107-1〕	正常或輕微變化
肺擴散功能（DLco）	正常或降低（依肺氣腫程度）	顯著降低（如小於 40%）〔109-2〕	正常或僅輕微降低〔109-2〕
最大吸氣壓（MIP）	正常	正常	顯著降低（如小於 60%）〔112-2〕

臨床情境	聽診呼吸音 (Breath Sound)	觸覺震顫 (Tactile Fremitus)	叩診 (Percussion)	其他重要特徵
大葉性肺炎 / 實質化	支氣管呼吸音 (Bronchial sound) 〔109-2、114-1〕	增加	濁音 (Dullness) 〔109-2〕	常合併發燒、咳嗽與黃色濃痰〔110-2、115-1〕
肋膜腔積水	減弱或消失〔109-2、114-1〕	降低〔110-2〕	濁音 (Dullness) 〔110-2〕	首選胸腔超音波導引穿刺術 (Thoracentesis) 〔110-2、112-2〕
氣胸	減弱或消失〔109-2、115-1〕	降低	反響音 (Hyper-resonance) 〔109-2〕	超音波特徵為 Lung sliding 消失與 Lung point 〔112-2、115-1〕
肺水腫	細濕囉音 (Fine crackles)、喘鳴音 (Wheezing) 〔109-2〕	正常	正常	咳粉紅色泡沫痰，心臟超音波為重要評估工具〔111-1〕

精選考題（3/6）¶

第 37 題　〔115-1 醫學三第 51 題〕

呼吸困難（dyspnea）是一種主觀感受，包含強度各異、性質不同的感覺。其體驗源自多種生理、心理、社會和環境因素，並可能引發繼發性生理及行為反應。下列何者不是造成慢性呼吸困難（chronic dyspnea）的主要原因？

(A) 重度脊柱後側彎（kyphoscoliosis）
(B) 肺部良性腫瘤如錯構瘤（hamartoma）
(C) 運動神經元疾病（motor neuron disease）例如 amyotrophic lateral sclerosis（ALS）
(D) 肺高壓（pulmonary hypertension）

詳解（答案 B）

A. 重度脊柱後側彎（kyphoscoliosis） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：重度脊柱側彎限制肺擴張與胸廓活動，為慢性呼吸困難原因。

B. 肺部良性腫瘤如錯構瘤（hamartoma） - ✓ 正確 [P3 人上人] - 詳解：錯構瘤為良性肺腫瘤，通常無症狀，非慢性呼吸困難主因，除非體積巨大。

C. 運動神經元疾病（motor neuron disease）例如 amyotrophic lateral sclerosis（ALS） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：運動神經元疾病（如ALS）導致呼吸肌肉無力，引發進行性慢性呼吸困難。

D. 肺高壓（pulmonary hypertension） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：肺高壓增加心肺負荷，導致活動時呼吸困難，可成為慢性呼吸困難原因。

第 38 題　〔115-2 醫學三第 3 題〕

關於缺氧（hypoxia）的說明，下列何者最不適當？

(A) 肺部呼吸疾病導致的缺氧，最常見的原因是 perfusion-ventilation mismatch
(B) 常見的 perfusion-ventilation mismatch，給與 100％純氧，缺氧情形較可以改善
(C) 換氣不足（hypoventilation），也會 hypoxia，但動脈中二氧化碳的濃度通常不變
(D) 肺內的血液分流（shunting），給與 100％純氧，缺氧情形較無法改善或僅能部分改善

詳解（答案 C）

A. 肺部呼吸疾病導致的缺氧，最常見的原因是 perfusion-ventilation mismatch - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：V/Q mismatch（Ventilation-Perfusion Mismatch，通氣/灌流不均）是臨床肺部疾病（如 COPD、肺炎）引起 Hypoxia（缺氧）最常見的生理機轉，敘述正確故非答案。

B. 常見的 perfusion-ventilation mismatch，給與 100％純氧，缺氧情形較可以改善 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：V/Q mismatch（通氣/灌流不均）區域仍有氣體交換能力，給予 100% 純氧可有效提升 PaO2（動脈血氧分壓）並改善缺氧，敘述正確故非答案。

C. 換氣不足（hypoventilation），也會 hypoxia，但動脈中二氧化碳的濃度通常不變 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Hypoventilation（換氣不足）會直接導致 CO2 Retention（二氧化碳滯留），使 PaCO2（動脈血二氧化碳分壓）顯著升高，選項稱「濃度通常不變」為錯誤。

D. 肺內的血液分流（shunting），給與 100％純氧，缺氧情形較無法改善或僅能部分改善 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Intrapulmonary Shunting（肺內分流）因分流血液完全未接觸通氣肺泡，給予 100% 純氧無法有效提升 PaO2（動脈血氧分壓），缺氧難以改善，敘述正確故非答案。

第 39 題　〔115-1 醫學三第 49 題〕

胸腔超音波檢查對下列何者疾病，幫助診斷價值最低？

(A) 氣胸
(B) 肋膜腔積液
(C) 縱膈腔淋巴結腫大
(D) 膈神經麻痺（phrenic nerve palsy）

詳解（答案 C）

A. 氣胸 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：胸腔超音波對氣胸診斷敏感度與特異度極高，可見肺滑動消失、肺點等特徵。

B. 肋膜腔積液 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：胸腔超音波是肋膜腔積液的首選工具，能準確偵測、量化並引導抽取。

C. 縱膈腔淋巴結腫大 - ✓ 正確 [P3 人上人] - 詳解：超音波可見部分縱膈腔淋巴結，但 CT 對全面評估、分期、定性診斷價值更高，超音波診斷價值有限。

D. 膈神經麻痺（phrenic nerve palsy） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：超音波能有效評估橫膈膜運動及反常呼吸，是診斷膈神經麻痺的重要功能性指標。

本考點其他考題（3 題，未收錄）

梯次	題目	主題
109-1	醫學三 Q46	lung apex imaging lordotic view
110-1	醫學三 Q49	stridor upper airway obstruction
112-2	醫學三 Q48	restrictive lung disease / neuromuscular

也考本考點的題目（15 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
111-1	醫學三 Q14	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 物理診斷學與症狀學（Physical Diagnosis and Symptomatology）
114-1	醫學三 Q4	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 物理診斷學與症狀學（Physical Diagnosis and Symptomatology）
115-2	醫學三 Q4	內科 · 內科學概論（症狀學、診斷學及治療學） › 物理診斷學與症狀學（Physical Diagnosis and Symptomatology）
115-1	醫學三 Q48	內科 · 心臟及血管疾病 › 心臟衰竭（Heart Failure）
108-2	醫學三 Q44	內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 肝硬化與門脈高壓（Liver Cirrhosis and Portal Hypertension）
111-2	醫學三 Q32	內科 · 胸腔疾病 › 肺癌與胸腔腫瘤（Lung Cancer and Thoracic Neoplasms）
113-2	醫學三 Q75	內科 · 胸腔疾病 › 肺癌與胸腔腫瘤（Lung Cancer and Thoracic Neoplasms）
107-1	醫學三 Q67	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）
110-2	醫學三 Q42	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）
109-2	醫學三 Q46	內科 · 胸腔疾病 › 肺炎與肺膿瘍（Pneumonia and Lung Abscess）
110-2	醫學三 Q46	內科 · 胸腔疾病 › 胸膜積水與膿胸（Pleural Effusion and Empyema）
112-2	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 胸膜積水與膿胸（Pleural Effusion and Empyema）
109-2	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 間質性與職業性肺病（Interstitial Lung Diseases and Occupational Lung Diseases）
111-2	醫學三 Q46	內科 · 胸腔疾病 › 間質性與職業性肺病（Interstitial Lung Diseases and Occupational Lung Diseases）
111-2	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 間質性與職業性肺病（Interstitial Lung Diseases and Occupational Lung Diseases）

九、機械通氣¶

急性呼吸衰竭與機械通氣（Acute Respiratory Failure and Mechanical Ventilation）¶

★★ 穩定考點　考過 7/20 梯次：106-1、106-2、109-1、110-1、111-1、111-2、114-1

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十二、急性呼吸窘迫症候群（ARDS）

12.1 定義¶

急性發作：已知危險因子後 1 週內
雙側肺部浸潤：CXR/CT 上雙側 opacity
排除：非完全由心衰竭或體液過多解釋的呼吸衰竭
低氧血症程度（in PEEP ≥ 5 cmH₂O）：

嚴重度	PaO₂/FiO₂（P/F ratio）
Mild	200 < P/F ≤ 300
Moderate	100 < P/F ≤ 200
Severe	P/F ≤ 100

12.2 常見原因¶

肺部直接損傷（Direct/Pulmonary）：肺炎、aspiration、吸入性損傷、lung contusion、drowning
肺外間接損傷（Indirect/Extrapulmonary）：sepsis、pancreatitis、massive transfusion（TRALI）、burns、DIC、shock

12.3 病理¶

Exudative phase（1–7 天）：DAD（diffuse alveolar damage）→ hyaline membrane 形成
Proliferative phase（7–21 天）：Type II pneumocyte 增生、early fibrosis
Fibrotic phase（> 21 天）：纖維化重塑，部分病人持續進行

12.4 治療¶

治療根本原因：抗生素治療 sepsis、引流膿瘍等
Lung-protective ventilation（低潮氣量策略）：
- TV = 6 mL/kg IBW（ideal body weight）
- Plateau pressure ≤ 30 cmH₂O
- PEEP 適當設定
- 容許性高碳酸血症（permissive hypercapnia）
Conservative fluid strategy（保守性輸液策略）：在血行穩定後限制輸液 → 改善肺水腫
Prone positioning：俯臥通氣 ≥ 12–16 hr/day → 降低死亡率
Neuromuscular blockade：中重度早期可考慮
ECMO：refractory hypoxemia 時考慮（VV-ECMO）
Corticosteroids：Dexamethasone（COVID-19）

TWMLE · 胸腔內科 > 胸腔內科 > 十三、機械通氣（Mechanical Ventilation）

13.1 插管適應症¶

無法維持呼吸道通暢
嚴重低氧血症（FiO₂ > 60% 仍 SpO₂ < 90%）
呼吸衰竭：PaCO₂ 急性升高 + pH < 7.25 且 NIV 失敗
GCS ≤ 8
預期性插管（手術前、大量咳血、上呼吸道水腫）

13.2 呼吸器模式¶

模式	特點	適用情境
AC（Assist-Control）	每次呼吸完全由機器給予設定的 TV 或壓力；病人可觸發額外呼吸	初始設定最常用；完全支持
PSV（Pressure Support）	病人觸發每一次呼吸，機器僅提供壓力輔助	脫機（weaning）前評估
CPAP	持續正壓，完全自主呼吸	Weaning 最後階段、OSA

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Volume Control vs Pressure Control¶

	Volume Control	Pressure Control
設定	TV 固定	Pressure 固定
變數	Pressure 隨 compliance 變	TV 隨 compliance 變
風險	Pressure 過高 → barotrauma	TV 不足 → hypoventilation

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13.3 非侵入性正壓通氣（NPPV / NIV）¶

CPAP：持續正壓
BiPAP（IPAP + EPAP）：
- IPAP（吸氣正壓）：輔助通氣、降低 CO₂
- EPAP（呼氣正壓）：改善氧合、維持肺泡開放
最佳適應症：
- COPD AE with respiratory acidosis
- Acute cardiogenic pulmonary edema
- 免疫低下病人的急性呼吸衰竭
禁忌：意識不清/無法配合、facial trauma、上消化道出血、血行不穩、呼吸道無法保護

★ 國考重點（本站講義）

快速、淺短呼吸指數（Rapid-Shallow-Breathing Index, RSBI） 〔106-1〕
容量循環（Volume-Cycled）通氣模式之參數關係
急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）之肺保護策略（Lung-Protective Ventilation Strategy）
低潮氣容積（Low Tidal Volume） 〔106-2〕
高吐氣末正壓（High Positive End-Expiratory Pressure, High PEEP） 〔106-2〕
慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）急性加重之臨床處置
呼吸器相關肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia, VAP）之病原學與臨床預防
早期 VAP 〔109-1〕
晚期 VAP 〔109-1〕
預防措施與限制 〔109-1、111-2、114-1〕
合併症處理限制 〔114-1〕
非侵襲性正壓通氣（NIPPV）之適應症與禁忌症
適應症 〔111-2〕
絕對禁忌症 〔111-1、114-1〕
相對禁忌症 〔111-1〕
非禁忌症 〔111-1〕
第一型與第二型呼吸衰竭之臨床鑑別
第一型呼吸衰竭（Type I / Hypoxemic Respiratory Failure） 〔111-2〕
第二型呼吸衰竭（Type II / Hypercapnic Respiratory Failure） 〔110-1、111-1〕

⚠ 易混與陷阱

比較項目	細節與臨床要點	考題陷阱
第一型 vs. 第二型呼吸衰竭	第一型（缺氧性）：PaO2 小於 60 mmHg，PaCO2 正常或偏低。見於 COVID-19 肺部感染、ARDS。第二型（高碳酸血症）：PaCO2 顯著升高（如 70 mmHg），pH 常小於 7.3。見於重症肌無力危機（唧筒衰竭）、COPD 急性加重。	誤將重症肌無力危機歸類為第一型缺氧性呼吸衰竭（實為第二型唧筒衰竭）。誤將重症 COVID-19 肺部感染歸類為第二型呼吸衰竭（實為第一型氧合障礙）。
非侵襲性正壓通氣（NIPPV）	適應症：COPD 急性加重（PaCO2 升高，如 70 mmHg）、心因性肺水腫。絕對禁忌症：意識不清（如 GCS 小於或等於 8 分，如 GCS 3 分）、痰量過多且清除困難（如每 20 分鐘需抽痰）、臉部外傷/畸形。相對禁忌症：血流動力學不穩定（如血壓 60/40 mmHg）。	將 PaCO2 70 mmHg 誤認為是 NIPPV 的禁忌症（實為主要適應症）。誤以為意識不清的患者適合使用 NIPPV（實為絕對禁忌症，有吸入性肺炎風險）。

精選考題（3/3）¶

第 40 題　〔111-1 醫學三第 51 題〕

非侵襲性正壓呼吸器（noninvasive positive pressure ventilator）的禁忌症，不包括下列何者？

(A) 血壓60/40 mmHg
(B) 昏迷指數3分
(C) 每20分鐘需要抽痰一次
(D) PaCO2 70 mmHg

詳解（答案 D）

A. 血壓60/40 mmHg - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：收縮壓 < 90 mmHg 屬血流動力學不穩定，NIPPV 正壓會進一步降低心輸出量，是相對禁忌症。

B. 昏迷指數3分 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：GCS（Glasgow Coma Scale）≤ 8 是絕對禁忌症，患者無法保護呼吸道、無咳嗽反射、無法主動配合 NIPPV。

C. 每20分鐘需要抽痰一次 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：每 20 分鐘需要抽痰代表分泌物過多無法自行清除。頻繁移除面罩抽痰會中斷治療，是絕對禁忌症。

D. PaCO2 70 mmHg - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：PaCO2 70 mmHg 本身不是禁忌症，反而是 NIPPV 的主要適應症，特別在 COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）急性加重時。只有伴隨極度酸中毒（pH < 7.15）時才考慮禁忌。

第 41 題　〔111-2 醫學三第 51 題〕

下列何者不是 COVID-19 肺部感染的特徵？

(A) COVID-19 引起的呼吸衰竭主要是第二型呼吸衰竭（type II respiratory failure）
(B) COVID-19 可以造成急性呼吸窘迫症候群
(C) COVID-19 引起的呼吸衰竭，通常需要呼吸器來幫忙維持足夠的血氧濃度
(D) 嚴重感染 COVID-19 時，肺泡充滿了液體，內含有許多的發炎物質

詳解（答案 A）

A. COVID-19 引起的呼吸衰竭主要是第二型呼吸衰竭（type II respiratory failure） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：COVID-19 呼吸衰竭主要是第一型呼吸衰竭（Type I），特徵為低氧血症（PaO2 < 60 mmHg）但 PaCO2 正常或偏低。肺泡損傷導致氧合障礙，通氣保存。第二型呼吸衰竭（高碳酸血症）出現於晚期或機械通氣困難時。

B. COVID-19 可以造成急性呼吸窘迫症候群 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：COVID-19 確實可以引發 ARDS（acute respiratory distress syndrome）。嚴重感染時，肺泡-間質發炎、充血、滲出，符合 ARDS 診斷標準。

C. COVID-19 引起的呼吸衰竭，通常需要呼吸器來幫忙維持足夠的血氧濃度 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：重症 COVID-19 患者因嚴重氧合障礙，通常需要機械通氣（mechanical ventilation）維持足夠的 PaO2 和 SpO2。

D. 嚴重感染 COVID-19 時，肺泡充滿了液體，內含有許多的發炎物質 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：COVID-19 ARDS 的病理特徵為肺泡水腫（pulmonary edema）、肺泡內充滿炎性滲出液（inflammatory exudates），其中含有細胞激素、蛋白質、發炎細胞等。

第 42 題　〔106-1 醫學三第 50 題〕

快速、淺短呼吸指數（rapid-shallow-breathing index）為何時，病患成功脫離呼吸器之機會較高？

(A) ＜105
(B) ＜140
(C) ＜210
(D) ＜250

詳解（答案 A）

A. ＜105 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：RSBI（Rapid-Shallow-Breathing Index）= 呼吸頻率 / 潮氣量。根據 Yang 等人經典研究，RSBI < 105 預測脫離呼吸器成功率最高（敏感度 97%、特異度 64%），是目前臨床公認最重要的脫離評估指標。

B. ＜140 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：140 為過寬鬆的 cutoff。RSBI 在 105–140 間已屬預測失敗風險升高區間；以 < 140 作為成功指標會包含過多失敗案例，臨床不採用。

C. ＜210 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：210 更加寬鬆，無臨床依據支持。此數值已遠超安全預測範圍，無助於篩選成功脫離患者。

D. ＜250 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：250 為最寬鬆的 cutoff，毫無鑑別力。此數值過高，幾乎無法排除脫離失敗風險，不符合臨床應用需求。

也考本考點的題目（9 題，收在其他考點）

梯次	題目	收在
114-1	醫學三 Q59	內科 · 消化道及肝、膽、胰疾病 › 胃腸道出血（Gastrointestinal Bleeding）
109-1	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）
114-1	醫學三 Q49	內科 · 胸腔疾病 › 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease）
109-1	醫學三 Q49	內科 · 胸腔疾病 › 肺炎與肺膿瘍（Pneumonia and Lung Abscess）
111-2	醫學三 Q48	內科 · 胸腔疾病 › 肺炎與肺膿瘍（Pneumonia and Lung Abscess）
106-2	醫學三 Q47	內科 · 胸腔疾病 › 呼吸衰竭與重症照護（Respiratory Failure and Critical Care）
106-2	醫學三 Q48	內科 · 胸腔疾病 › 呼吸衰竭與重症照護（Respiratory Failure and Critical Care）
106-2	醫學三 Q51	內科 · 胸腔疾病 › 呼吸衰竭與重症照護（Respiratory Failure and Critical Care）
110-1	醫學三 Q45	內科 · 胸腔疾病 › 呼吸衰竭與重症照護（Respiratory Failure and Critical Care）

題庫來源：中華民國考選部歷屆考題（公資源） https://wwwq.moex.gov.tw/；LLM-generated explanations © WLK, Claude Haiku 4.5 + OpenEvidence-validated（CC-BY-4.0）。國考重點框取自本站講義。