家醫科 · 緩和醫學¶

A. 依據安寧緩和醫療條例，不施行心肺復甦術，應由二位醫師診斷確為末期病人，且應有意願人簽署之意願書 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：符合台灣安寧緩和醫療條例規定。末期病人診斷由醫師為之，簽署不施行心肺復甦術（DNR）意願書需經見證人簽署確認，程序完備且受法律保護。 - Gemini perspective: 此陳述正確。依據《安寧緩和醫療條例》第 7 條，不施行心肺復甦術（DNR）應由二位相關專科醫師診斷確為末期病人，並應具備意願人簽署之意願書。

B. 非類固醇類抗發炎藥（NSAID）控制神經痛之效果良好 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：NSAIDs 對神經痛（neuropathic pain）效果不佳。神經痛應使用 gabapentin、pregabalin、duloxetine 或三環抗憂鬱藥（amitriptyline），NSAIDs 僅對發炎性疼痛有效。 - Gemini perspective: 錯誤。NSAID 主要用於發炎性或骨轉移疼痛，對神經痛（neuropathic pain）的治療效果有限，臨床上應優先選用抗癲癇藥物或抗憂鬱劑等輔助藥物。

C. 對非類固醇類抗發炎藥無效之疼痛，可給予meperidine（Demerol） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：緩和醫療不建議使用 meperidine（哌替啶）。其代謝產物 normeperidine 長期蓄積導致神經毒性（tremor, seizure），WHO 止痛梯階建議改用 morphine、oxycodone 或 fentanyl。 - Gemini perspective: 錯誤。在安寧緩和醫療中不建議使用 meperidine（Demerol）處理慢性疼痛，因其代謝產物（normeperidine）具神經毒性，易蓄積導致抽搐或震顫等嚴重副作用。

D. 根據Kubler Ross的理論，對親人死亡之悲傷調適階段，為否認、憤怒、討價還價、憂鬱 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Kübler-Ross 五階段悲傷模型為：否認、憤怒、討價還價、憂鬱、接納。選項只列前四階，缺少『接納（Acceptance）』為不完整陳述。 - Gemini perspective: 此陳述不完全正確。根據 Kubler-Ross 的理論（DABDA 模型），悲傷調適共分為五個階段，除了文中所述的四項外，最後尚有最重要的「接受」（Acceptance）階段。

A. 在病床旁播放輕柔的音樂或是播放宗教性的唱誦 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案之一（考選部公告「A、C 均給分」）。臨終譫妄（terminal delirium，臨終前數小時出現的不可逆躁動）的處置首重病人舒適與尊嚴，非藥物介入（non-pharmacological intervention）如於床旁播放輕柔音樂或宗教性唱誦，能營造平靜熟悉的環境、降低環境刺激，是緩和照護（palliative care）公認的優先處置之一，故作答 A 計分。

B. 增加病人翻身的頻率，以避免出現壓傷（瘡） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。預防壓傷（pressure injury）雖屬整體緩和照護的一環，但在臨終前數小時、病人已出現不可逆躁動時，頻繁翻身反而可能增加病人不適與躁動，且對譫妄本身並非直接處置，故非本題「最適當」之答案。

C. 使用苯二氮平類藥物（benzodiazepines），如每小時可舌下給與 lorazepam（Ativan）1～2 mg - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本選項為送分採計的答案之一（考選部公告「A、C 均給分」）。在臨終／頑固型譫妄（terminal/refractory delirium）且躁動已無法以其他方式緩解時，苯二氮平類（benzodiazepines）如 lorazepam（Ativan）舌下給藥常被用於緩和性鎮靜（palliative sedation）以解除痛苦，舌下 1～2 mg、必要時短間隔重複是臨床可接受的滴定方式。一般 hypoactive/hyperactive 譫妄首選為非典型抗精神病藥（如 haloperidol），且 benzodiazepines 在非臨終情境可能加重譫妄；但於臨終前數小時、目標轉為舒適照護的情境下，本處置屬合理選項，故官方一併採計。

D. 使用高劑量的非典型抗精神病藥物，如 olanzapine 以及 GABA agonist 來處理躁動和幻覺症狀 - ✗ 錯誤 [P4 NPC] - 詳解：此選項並非送分採計的答案。同時使用「高劑量」非典型抗精神病藥（atypical antipsychotic，如 olanzapine）並合併 GABA agonist 來處理躁動與幻覺，副作用與過度鎮靜風險偏高、缺乏實證支持；臨終譫妄處置應以最低有效劑量滴定、優先考量舒適，故此選項不適當。

A. 疼痛的評估應包括生理、心理、社會及靈性層面 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：疼痛評估應涵蓋生理、心理、社會、靈性，是全人照護核心。

B. 針劑止痛的效果最為迅速，因此為末期病人止痛給藥途徑的首選 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：針劑給藥雖迅速，但非絕對首選；口服、經皮等方便性與病患意願亦重要。

C. 若末期病人的疼痛屬於本體痛（nociceptive pain），對嗎啡類藥物反應良好 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：本體痛（如癌症骨轉移）常涉及發炎，嗎啡類藥物為WHO階梯止痛中度至重度疼痛的基石。

D. 骨頭轉移的疼痛，以非類固醇類抗發炎藥物（non-steroidal anti-inflammatory drug）為首選 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：骨轉移疼痛多具發炎性，NSAIDs 是重要輔助或首選，尤其對輕中度疼痛，但嗎啡類藥物常是關鍵。

A. 老婦人的DNR意願書，係在其意識清楚時就已經簽立，醫師及病患家屬都應該加以尊重，不應該為其進行 心肺復甦以及插管急救等急救措施 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：根據安寧緩和醫療條例 (Hospice Palliative Care Act)，末期病人於意識清楚時簽署之 Do Not Resuscitate (不施行心肺復甦術) 意願書，具有明確的法律效力且應優先獲得尊重。病人自主權是醫療倫理的核心，預立意願書即是為了確保病人在喪失意識時，其醫療選擇仍能獲得貫徹。醫療團隊與家屬皆無權擅自更改或違反病人已簽署之合法意願，強行進行急救不僅違反法規，也破壞了病人對尊嚴離世的期待。

B. 老婦人病況惡化而喪失意識後，既然無法表達其意願，應該由其最近親屬出具DNR同意書來代替，因此醫 師並非不能幫老婦人進行急救，但應該先取得其兒子的同意書 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：最近親屬代為簽署之同意書，僅限於病人處於末期狀態且「未曾」表達其意願之情況下才具備效力。本案例中老婦人已在清醒時親自簽立意願書，此舉已明確表達其對生命末期處置之自主決定，不應由家屬在病人喪失意識後取而代之。醫師在已知病人有有效意願書的情況下，若仍以家屬代理權為由進行急救，並不符合現行法規對於病人自主權之優先保障。

C. 老婦人病況惡化而喪失意識後，既然無法表達其意願，應該由其最近親屬來代理其醫療決定，既然老婦人的 兒子執意要求醫師進行急救，醫師應該加以尊重，而進行急救 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：家屬的醫療代理決策權不得凌駕於病人已知且合法表達的自主意願。雖然在臨床實務中，醫師常因面臨家屬強大壓力而陷入倫理困境，但在法律層面，預立意願書的效力優於家屬事後的代理決定。本案中兒子要求急救的決定與病人預立之指示相衝突，醫師若選擇順從家屬要求而忽略病人之自主意願，實際上損害了病人的法定權益，正確做法應是與家屬溝通並落實病人之遺願。

D. 老婦人的DNR意願書，係在其意識清楚時就已經簽立，醫師及病患家屬都應該加以尊重。但老婦人病況惡 化而喪失意識後，其最近親屬卻要求進行急救。當老婦人的意願與其兒子的決定不同時，醫師只要依照其中 一個人的意願即可，不論急救與否，都符合法律上的要求 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：法律並未賦予醫師在病人與家屬意願衝突時自由選擇遵從方的權力。法規中規範了明確的優先順位，即病人之自主意願優於親屬之同意權，醫師不能以「依照其中一人意願」為由迴避法律責任。若無視病人合法簽立之意願書而轉向依照家屬要求進行急救，即構成對病人權利的侵犯。醫療決策應嚴格遵守優先次序，確保病人能依照其遺願獲得妥善的緩和醫療照顧。

A. 病患本次住院，係因為敗血性休克，屬於可治療之疾病，該疾病的病程進展也未必會死亡，因 此不適用DNR的相關規定，醫師應該依據臨床需要，詢問病患以及家屬意見，必要時得進行插 管，或進行抗生素及大量點滴輸液來進行治療 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：預立醫療決定（DNR, Do Not Resuscitate）通常針對末期或不可逆的疾病進程，拒絕特定「維生醫療」（life-sustaining treatments），如心肺復甦術（CPR, Cardiopulmonary Resuscitation）和氣管內管插管（endotracheal intubation）。本案例中病患因泌尿道感染（urinary tract infection）合併敗血性休克（septic shock），屬於潛在可逆的急性疾病。此時醫師應評估病況，並與病患及其家屬溝通，以了解其對此急性狀況的治療意願，決定是否進行包括插管在內的積極治療。

B. 病患已經簽署了DNR，就應該尊重其意願，不論這次住院的疾病是否可治癒，也不論該病程是 否一定會進展到死亡，都一律適用DNR相關規定，而不能為其插管，但可以考慮進行抗生素及 大量點滴輸液來進行治療 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：預立醫療決定並非一概適用於所有醫療情境。DNR 的核心精神在於避免末期病人承受無效醫療的痛苦，而非剝奪可治癒的急性疾病治療權。敗血性休克為可逆的急性重症，若病患仍有治療意願且經過評估有機會恢復，則應與家屬商議後提供適當的治療選項，插管與否需視溝通結果而定，而非一律拒絕。

C. 病患已經簽署了DNR，就應該尊重其意願，醫師不僅不能為其插管，也不應該進行抗生素及大 量點滴輸液來進行治療 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：DNR 不代表放棄所有醫療照護，特別是緩解痛苦、提升舒適度或治療可逆性疾病的措施。抗生素（antibiotics）及點滴輸液（intravenous fluids）屬於基礎醫療處置，對於敗血性休克的病患而言是重要的支持性治療。除非病患明確拒絕此類支持性治療，否則醫師仍應提供，以維護其生命品質並治療急性疾病。

D. DNR簽署後，具有終身的效力，除非病患自己撤銷，否則相關急救的醫療行為，包括抗生素以 及點滴治療等，應該早在其數個月前幾次的呼吸道感染時，就不應該給予 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：預立醫療決定雖具法律效力且未撤銷前持續有效，但其主要目的是針對「末期」或「不可逆」疾病進程中，拒絕延長生命但無實質效益的急救措施。抗生素及點滴治療在多數情況下不屬於急救（resuscitation）範疇，且病患過去幾次的呼吸道感染（respiratory tract infection）經治療後恢復良好，顯示當時的感染屬於可治癒狀況，並未達到DNR所界定的「末期」或「不可逆」階段。

A. 意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：意願人姓名、身分證號、地址為法定文件識別必要資訊，符合條例要求。

B. 立意願書之日期 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：立意願書之日期為法律文件標準欄位，記錄簽署時間，符合條例要求。

C. 意願人接受安寧緩和醫療或維生醫療抉擇之意願及其內容 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：接受安寧緩和醫療或維生醫療之意願及其內容，是意願書的核心目的，條例明確要求。

D. 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。見證人最好為實施安寧緩和醫療之 醫療機構人員 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：安寧緩和醫療條例明確規定見證人『不得』為實施醫療人員，選項中『最好為』之說法與法規衝突，故為錯誤敘述。

A. 在止痛方面，morphine仍是首選，但須注意呼吸抑制等副作用 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Morphine 是末期疼痛的首選止痛藥，但需注意呼吸抑制等副作用，此為標準照護的一部分。

B. morphine可以用來減少病人呼吸困難的症狀，起始劑量為需要止痛劑量的雙倍 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：嗎啡可用於緩解呼吸困難，但起始劑量並非止痛劑量的兩倍。劑量應個別化，根據症狀反應滴定調整，而非固定加倍。

C. 皮質類固醇可以改善癌末病人腸道阻塞或顱內壓增高所導致的嘔吐 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：皮質類固醇能抑制發炎反應，對緩解因惡性腸阻塞或顱內壓升高引起的噁心嘔吐有效。

D. 對於其他藥物無效的嘔吐，可嘗試用多巴胺拮抗劑（dopamine antagonist） - ✓ 正確 [P3 人上人] - 詳解：多巴胺拮抗劑（如 metoclopramide）是治療頑固性嘔吐的選項之一，特別適用於其他藥物無效時。

A. gabapentin - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：癌因性神經病變疼痛（neuropathic cancer pain）的首選藥物之一，作用於神經傳導物質，緩解尖銳灼熱感，對此類疼痛效果顯著。

B. codeine - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：鴉片類止痛藥（opioid analgesic），對神經病變疼痛效果較差，較適用於發炎或組織損傷疼痛。應優先考慮抗癲癇藥物。

C. meperidine - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：鴉片類止痛藥（opioid analgesic），其代謝物易致毒性，對神經病變疼痛非首選，且腎功能不全病人應避免使用。

D. 非類固醇類抗發炎藥（NSAID） - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：NSAID 主要用於發炎或體細胞疼痛（nociceptive pain），對神經病變的尖銳、灼熱疼痛效果不彰。

A. 預防便祕之藥物 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：鴉片類止痛藥（narcotic analgesics）透過抑制腸道蠕動，常導致嚴重便祕。為癌末病人開立時，預防性使用瀉藥是標準照護，可避免影響生活品質與進食。

B. 加強鎮靜（sedation）作用之藥物 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：嗎啡類藥物可能引起鎮靜，但並非總是必要的加強作用。若過度鎮靜反而影響照護，通常是監測而非預防性加強。

C. 預防頭暈之藥物 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：頭暈雖是嗎啡類藥物的潛在副作用，但不如便祕常見或嚴重。預防性使用止暈藥並非常規，需依病人狀況評估。

D. 抗憂鬱劑 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：抗憂鬱劑用於治療情緒疾患，與嗎啡類藥物的主要副作用（如便祕）無直接關聯。癌末病人可能合併憂鬱，但非止痛藥必備的共處方。

A. 控制不佳的疼痛，會降低病人的食慾，疼痛若改善，通常食慾不佳也會緩解 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：控制不佳的疼痛會顯著影響末期癌症病人的食慾，疼痛若有效緩解，通常能改善病人的進食意願及能力。

B. 輕度噁心、口腔念珠菌症和便秘均會影響進食，但通常可以有效治療 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：末期癌症病人常面臨噁心、口腔念珠菌症（Oral candidiasis）和便秘等症狀，這些都會影響進食。透過適當的藥物或支持性療法，這些症狀通常可以有效控制。

C. 可以考慮額外增加每日靜脈營養輸液750～1000 mL，以協助緩解病人的口乾及食慾不振 - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：在末期癌症病人中，給予高劑量（750-1000 mL/日）的靜脈營養輸液，對改善食慾或口乾效果有限，且可能增加水腫、電解質失衡等負擔，與安寧緩和以提升生活品質為主的原則相悖。

D. 皮質類固醇和megestrol對有些病人有益，但可能會引起副作用 - ✓ 正確 [P2 頂級] - 詳解：皮質類固醇（如 Dexamethasone）和 megestrol（學名 Megestrol Acetate）為常用於刺激末期癌症病人食慾的藥物，能改善部分病人的進食量，但需注意其潛在的副作用，如高血糖、水腫或感染風險。

A. 鴉片類藥物（opioids） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：鴉片類藥物是末期呼吸困難的核心治療，能有效減輕呼吸急促感，即使血氧正常也適用。

B. 鎮靜劑，如benzodiazepines - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：鎮靜劑主要緩解與呼吸困難相關的焦慮，而非直接減輕呼吸急促感，通常作為輔助。

C. 非類固醇類抗發炎藥（NSAIDs） - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：NSAIDs 主要用於止痛消炎，對末期肺癌引起的呼吸困難非首選，機轉不符。

D. 支氣管擴張劑，如albuterol - ✗ 錯誤 [P3 人上人] - 詳解：支氣管擴張劑適用於可逆性氣道阻塞，對腫瘤壓迫或晚期肺癌的呼吸困難效果有限。

A. 放置鼻胃管灌食 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：對末期病人進行侵入性鼻胃管灌食，可能延長痛苦且效益有限，不符安寧療護以病人舒適為原則。

B. 使用周邊靜脈導管給予人工營養及水分 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：周邊靜脈輸液給予營養水分，對意識不清且虛弱的末期病人，效益不高且可能增加侵入性，非安寧首選。

C. 放置中央靜脈導管給予全靜脈營養 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：全靜脈營養 (TPN) 侵入性高，需中央靜脈導管，對預後極差的末期病人極不適當，應避免。

D. 繼續經口給予可接受的食物 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：對末期癌末病人，應以提升生活品質與舒適度為目標，繼續經口給予病患可接受的少量食物，是支持性療法。