泌尿科 · 尿路結石¶
正文：HikariMusic《TWMLE》https://hikarimusic.github.io/TWMLE/
本章基礎¶
TWMLE · 泌尿科
TWMLE · 泌尿科 > 泌尿科 > 一、腎臟與泌尿道解剖生理
1.1 腎臟解剖¶
- 位於後腹腔（retroperitoneal），T12–L3
- 右腎較左腎低（被肝臟壓下）
- 腎臟血管走行（由前到後）：Renal vein → Renal artery → Renal pelvis
- 左腎靜脈較長，跨過 aorta 前方（在 SMA 與 aorta 之間）
- 可被壓迫 → Nutcracker syndrome（左腎靜脈受壓 → 血尿、左側精索靜脈曲張）
- 腎移植時偏好取左腎（靜脈較長，吻合較容易）
- 腎動脈為 end artery（無側枝循環），阻塞即壞死
- Brödel's avascular line：前後段動脈的分水嶺，位於腎臟外側緣稍偏後方（約前 2/3 與後 1/3 交界）→ 腎切開術（nephrotomy）沿此無血管平面進入
1.2 輸尿管解剖¶
- 長約 25–30 cm，retroperitoneal
- 三個生理狹窄處（結石最易卡住之處）：
- UPJ（ureteropelvic junction）：腎盂輸尿管交界
- 跨越髂血管處（crossing iliac vessels）
- UVJ（ureterovesical junction）：輸尿管膀胱交界
- 血供：上 1/3 ← 腎動脈；中 1/3 ← gonadal artery、aorta；下 1/3 ← 內髂動脈
- 手術原則：輸尿管上段的血供從內側來，下段從外側來 → 分離輸尿管時注意保護相應方向
尿路結石（Urolithiasis）¶
★★★ 常青必掃 考過 19/20 梯次：106-1、106-2、107-1、107-2、108-1、108-2、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-2、115-1、115-2
TWMLE · 泌尿科 > 泌尿科 > 三、尿路結石（Urolithiasis）
3.1 流行病學與風險因子¶
- 男性 > 女性（約 2–3：1）
- 好發年齡：20–50 歲
- 風險因子：脫水（最重要可修正因子）、高蛋白飲食、高鈉飲食、高草酸飲食、家族史、肥胖、痛風、副甲狀腺亢進、反覆 UTI、結構異常
- 終生復發率高達 50%
3.2 結石種類¶
| 結石 | 佔比 | 特性 | 尿液pH | X光 |
|---|---|---|---|---|
| Calcium oxalate | 70–80% | 信封形結晶；最常與 hypercalciuria 相關 | 無關 | Radio-opaque |
| Calcium phosphate | 常與 CaOx 混合 | — | 鹼性 | Radio-opaque |
| Struvite | 10–15% | MgNH₄PO₄；urease-producing bacteria（Proteus）；可形成 staghorn calculus（鹿角形結石） | 鹼性 | Radio-opaque |
| Uric acid | 5–10% | 痛風、高尿酸、腫瘤溶解症候群；可用鹼化尿液（NaHCO3）完全溶解 | 酸性 | Radiolucent（但 CT 可見） |
| Cystine | 1–2% | 體染色體隱性 cystinuria；六角形結晶 | 酸性 | 微弱顯影 |
3.3 臨床表現¶
- 腎絞痛（Renal colic）：突發、劇烈的腰部/側腹疼痛，輻射至鼠蹊部/大腿內側
- 疼痛為間歇性，患者坐立不安（與腹膜炎患者不動相反）
- 可伴隨噁心、嘔吐、血尿（>85%有鏡下血尿）
- 結石卡在 UVJ → 類似膀胱刺激症狀（頻尿、急尿）
3.4 診斷¶
- Non-contrast CT：Gold standard，敏感度 >95%
- KUB X-ray：可看到 radio-opaque 結石，但敏感度不佳
- 超音波：孕婦及小兒首選，可看水腎，但對輸尿管結石敏感度差
- IVP（Intravenous Pyelography）：已少用，被 CT 取代
TWMLE · 泌尿科 > 泌尿科 > 三、尿路結石（Urolithiasis） > 3.5 治療
保守治療（Expectant / Medical Expulsive Therapy）¶
- 適應症：結石 < 5 mm 且症狀可控、無感染/阻塞
- 自然排出率：< 5 mm → ~90% 可自行排出；5–10 mm → ~50%；>10 mm → 很少
- MET：α-blocker（Tamsulosin） → 放鬆輸尿管平滑肌，促進排石
- 充足水分、止痛（NSAID 為首選鎮痛）
積極治療¶
| 方法 | 適應症 | 說明 |
|---|---|---|
| ESWL（體外震波碎石） | 腎臟/上段輸尿管結石 < 2 cm | 非侵入性；禁忌：懷孕、凝血異常、結石後方有動脈瘤、阻塞遠端未引流 |
| URS（輸尿管鏡碎石） | 中下段輸尿管結石；ESWL 失敗 | 可用 Holmium laser 碎石；較 ESWL 成功率高 |
| PCNL（經皮腎臟碎石） | 腎結石 > 2 cm、staghorn calculus | 經皮穿刺進入腎盂，直接碎石取出 |
| Open / Laparoscopic surgery | 罕用，極複雜或其他方法失敗時 | — |
TWMLE · 泌尿科 > 泌尿科 > 三、尿路結石（Urolithiasis）
3.6 結石合併感染¶
- 最危險的狀況：阻塞 + 感染（obstructive pyelonephritis）→ 可快速進展為 urosepsis
- 處理：緊急引流（PCN 經皮腎造瘻 或 ureteral stent / DJ stent）+ 抗生素 → 待感染控制後再處理結石
- 不可在急性感染期做 ESWL → 會造成菌血症
3.7 預防復發¶
- 所有患者：增加水分攝取（每日尿量 > 2.5 L）、低鈉飲食
- Calcium oxalate：適量鈣質攝取（限鈣反而增加草酸吸收）、低草酸飲食、Thiazide 利尿劑（↓ 尿鈣）、Potassium citrate（↑ 尿 citrate，抑制結晶形成）
- Uric acid：鹼化尿液（K-citrate）、低普林飲食、Allopurinol
- Struvite：根除感染、完全清除結石；Acetohydroxamic acid（urease inhibitor）
- Cystine：大量飲水、鹼化尿液、Tiopronin 或 D-penicillamine（結合 cystine）
★ 國考重點（本站講義）
- 急性影像診斷與生理變化
- 黃金標準影像 〔109-1、114-2〕
- 單側輸尿管急性阻塞生理 〔108-1〕
- 不可逆腎傷害時間 〔112-2〕
- 結石種類與致病機轉
- 草酸鈣結石（Calcium Oxalate Stone） 〔106-2、109-1、109-2、112-1〕
- 尿酸結石（Uric Acid Stone） 〔106-1、106-2、112-1、113-2〕
- 感染性結石 / 磷酸銨鎂結石（Struvite Stone / Infection Stone） 〔106-1、108-1、112-1、115-1〕
- 胱氨酸結石（Cystine Stone） 〔106-2〕
- 促進劑與抑制劑（Promoters & Inhibitors）
- 抑制劑（Inhibitors） 〔108-2、109-1、111-1、112-1〕
- 促進劑（Promoters）/ 危險因子 〔106-1、108-2、111-1〕
- 處置決策與禁忌症
- 治療選擇首要依據 〔107-1、113-1〕
- 抗凝血藥物使用患者 〔110-2〕
- 體外震波碎石術（ESWL）禁忌症 〔110-1、110-2、111-2〕
- 阻塞性腎盂腎炎合併敗血症 〔110-1、115-2〕
- 孕婦併發結石阻塞感染 〔110-1〕
- 醫療倫理
- 腎髓質鈣化症（Medullary Nephrocalcinosis）之 KUB 影像鑑別 〔115-2〕
⚠ 易混與陷阱
| 結石類型 | 關鍵致病機轉與微生物 | 尿液 pH 環境 | 放射線穿透性（KUB） | 核心治療與處置原則 |
|---|---|---|---|---|
| 草酸鈣結石（Calcium Oxalate） | 高尿鈣、高草酸、高尿酸（異質成核）；以 Randall's plaque 為核心 | 中性或偏酸 | 放射線不透光（Radiopaque） | 大量飲水、限鈉、Thiazide 利尿劑 |
| 尿酸結石（Uric Acid） | 持續性低尿液 pH；多數患者血尿酸正常 | 酸性（pH 小於 5.5） | 放射線透光（Radiolucent） | 檸檬酸鉀（Potassium citrate）鹼化尿液（pH 大於 6.5）、Allopurinol |
| 感染性結石（Struvite / 磷酸銨鎂） | 奇異變形桿菌（Proteus mirabilis）具尿素酶（urease）分解尿素產氨 | 鹼性（pH 大於 7.2） | 放射線不透光（常見鹿角狀） | 單用抗生素無法根治，首選手術（PCNL）完全切除 |
| 胱氨酸結石（Cystine） | 基因遺傳代謝異常 | 酸性 | 弱不透光（Ground-glass） | Penicillamine 螯合劑治療 |
| 臨床情境 / 患者條件 | 首選處置 | 禁忌或不宜處置 |
|---|---|---|
| 腎結石大於 20mm / 完全性鹿角結石 | 經皮腎臟造廔碎石取石術（PCNL） | 體外震波碎石術（ESWL，易致石街）、單純抗生素 |
| 服用抗凝血劑 / 抗血小板藥物患者 | 軟式輸尿管鏡碎石術（fURS / RIRS） | ESWL、PCNL（腎周圍血腫與出血風險極高） |
| 阻塞性腎盂腎炎合併敗血症 / 低血壓 | 立即經皮腎臟引流（PCN）或雙 J 導管引流 | 立即碎石手術（致細菌逆流敗血性休克）、利尿劑 |
| 懷孕婦女併發結石阻塞 | PCN、雙 J 導管放置或保守觀察 | 體外震波碎石術（ESWL，絕對禁忌）、即刻碎石手術 |
精選考題（5/23）¶
第 1 題 〔112-1 醫學五 第 64 題〕
下列有關尿路結石的敘述，何者錯誤？
- (A) 檸檬酸（citrate）是結石形成的抑制劑
- (B) 磷酸銨鎂（struvite）結石如不處理可能造成腎臟功能喪失
- (C) Randall's plaque與胱氨酸（cystine）結石形成有關
- (D) 尿酸結石病人的尿液偏酸
詳解（答案 C）
A. 檸檬酸（citrate）是結石形成的抑制劑 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Citrate（檸檬酸）能與鈣結合形成可溶性的 Citrate-Calcium complex，進而降低尿中 Calcium oxalate（草酸鈣）的飽和度，是重要的結石抑制劑。
B. 磷酸銨鎂（struvite）結石如不處理可能造成腎臟功能喪失 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Struvite（磷酸銨鎂）結石常形成巨大的 Staghorn calculus（鹿角狀結石），若不處理會導致慢性腎臟感染（UTI）與腎實質萎縮，最終喪失腎功能。
C. Randall's plaque與胱氨酸（cystine）結石形成有關 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：Randall's plaque 是腎乳頭間質鈣化，與 Calcium oxalate（草酸鈣）結石的核心形成（nidus）有關，而非 Cystine（胱氨酸）結石。
D. 尿酸結石病人的尿液偏酸 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：Uric acid stone（尿酸結石）形成的關鍵在於持久性低尿液 pH 值（< 5.5），在酸性環境下尿酸的溶解度大幅下降，容易發生沉澱成石。
第 2 題 〔110-1 醫學五 第 64 題〕
一位懷孕十週的30歲女士因為急性腹痛就診，尿液檢查呈現顯微性血尿以及尿路感染，超音波檢 查發現左腎中度積水，疑似左輸尿管結石造成阻塞以及感染，則下列何種治療最不適宜？
- (A) 施行經皮腎臟造瘻（percutaneous nephrostomy, PCN）引流
- (B) 施行雙J導管放置（double-J ureteral stent）處置
- (C) 即刻施行輸尿管鏡檢查以及雷射碎石手術或體外震波碎石術
- (D) 補充液體並觀察症狀以及追蹤腎積水嚴重度
詳解（答案 C）
A. 施行經皮腎臟造瘻（percutaneous nephrostomy, PCN）引流 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：PCN（Percutaneous Nephrostomy，經皮腎臟造瘻）是懷孕期間處理阻塞性腎積水併發感染的標準安全手段之一，能迅速引流感染尿液並解除阻塞。
B. 施行雙J導管放置（double-J ureteral stent）處置 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：放置雙J導管（Double-J ureteral stent）是處置孕期輸尿管阻塞的常用方法，可有效緩解阻塞，為孕期安全且有效的保守治療手段。
C. 即刻施行輸尿管鏡檢查以及雷射碎石手術或體外震波碎石術 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：ESWL（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，體外震波碎石術）在懷孕期間為絕對禁忌，可能造成流產或胎兒損傷。懷孕初期（十週）之輸尿管鏡手術亦應極為謹慎，不應作為「即刻」首選。
D. 補充液體並觀察症狀以及追蹤腎積水嚴重度 - ✗ 錯誤 [P2 頂級] - 詳解：對於症狀較輕微、無敗血症跡象的孕婦，初步給予靜脈補充液體、觀察症狀及超音波追蹤腎積水變化是可行的第一線保守療法（Conservative management）。
第 3 題 〔115-2 醫學五 第 64 題〕
76 歲黃女士因左側腰痛以及血尿到急診室就醫。在急診同時發現有高燒以及低血壓，身體檢查發現左側腰部 有明顯敲痛以及尿液檢查發現有膿尿（pyuria），抽血有腎功能損傷，緊急安排電腦斷層檢查發現左側約一 公分輸尿管結石合併水腎（hydronephrosis）以及左側二到三公分大小腎臟結石。針對上述臨床情境，下列 那個治療處置以及相關敘述是錯誤？
- (A) 與家屬討論時告知此輸尿管結石大小自行排出機率不高
- (B) 儘速安排左側經皮穿腎引流管（PCN）置放或左側雙 J 導管置放
- (C) 儘速安排軟式輸尿管鏡手術一併處理輸尿管及腎臟結石
- (D) 與家屬討論時告知體外震波碎石手術（ESWL）目前不適合
詳解（答案 C）
A. 與家屬討論時告知此輸尿管結石大小自行排出機率不高 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：輸尿管結石大小約 1 cm 其自行排出率（spontaneous passage rate）低於 20%，告知家屬自行排出機率不高臨床敘述正確，非本題要求的錯誤處置。
B. 儘速安排左側經皮穿腎引流管（PCN）置放或左側雙 J 導管置放 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：阻塞性感染性水腎伴隨 urosepsis（敗血症）急症，應儘速行急診引流減壓，PCN（Percutaneous Nephrostomy，經皮穿腎引流術）或 Double-J stent（雙 J 導管）置放為首選，處置正確。
C. 儘速安排軟式輸尿管鏡手術一併處理輸尿管及腎臟結石 - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：在敗血性休克與嚴重感染期，進行 definitive stone treatment（確定性碎石手術，如 fURS 軟式輸尿管鏡）為禁忌症，會引發細菌與內毒素血行擴散；應先引流控制感染後再二階段處理結石。
D. 與家屬討論時告知體外震波碎石手術（ESWL）目前不適合 - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ESWL（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，體外震波碎石術）在 UTIs（尿路感染）及阻塞水腎急性期禁忌使用，告知家屬不適合處置正確，非本題錯誤選項。
第 4 題 〔114-2 醫學五 第 64 題〕
目前對於急性腎絞痛（acute renal colic）病人最快速且準確的影像診斷檢查是：
- (A) 無顯影劑電腦斷層掃描（noncontrast computed tomography）
- (B) 靜脈注射泌尿系統攝影檢查（intravenous pyelography）
- (C) 逆行性腎盂攝影（retrograde pyelography ）
- (D) 核子閃爍尿路攝影（nuclear scintigraphy）
詳解（答案 A）
A. 無顯影劑電腦斷層掃描（noncontrast computed tomography） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：無顯影劑電腦斷層掃描（noncontrast CT, NCCT）是診斷急性腎絞痛（懷疑尿路結石）的第一線黃金標準，具極高敏感度與特異度，檢查快速且不需注射顯影劑。
B. 靜脈注射泌尿系統攝影檢查（intravenous pyelography） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：靜脈注射泌尿系統攝影檢查（IVP）耗時較長，且需注射顯影劑（具過敏及對比劑腎病變風險），目前在多數急診已被 NCCT 取代。
C. 逆行性腎盂攝影（retrograde pyelography ） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：逆行性腎盂攝影（retrograde pyelography）為侵入性檢查，需麻醉並經由膀胱鏡進行，主要用於治療介入前定位或 NCCT 無法確診時，非第一線初步影像。
D. 核子閃爍尿路攝影（nuclear scintigraphy） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：核子閃爍尿路攝影（nuclear scintigraphy）主要用於評估分腎功能（split renal function）或確定阻塞嚴重程度，不適用於急性腎絞痛的快速診斷。
第 5 題 〔113-1 醫學五 第 64 題〕
下列何者是治療腎臟完全性鹿角結石（complete renal staghorn stone）的最佳選擇？
- (A) 體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy）
- (B) 輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy）
- (C) 經皮腎臟碎石取石手術（percutaneous nephrolithotripsy）
- (D) 尿液鹼化（alkalinization of urine）
詳解（答案 C）
A. 體外震波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：ESWL（體外震波碎石術）通常建議用於小於 2 公分的腎結石。若用於體積龐大的完全性鹿角結石，極易造成大量碎石阻塞輸尿管形成石街（steinstrasse），不建議作為單一治療。
B. 輸尿管鏡碎石術（ureteroscopic lithotripsy） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：URSL（輸尿管鏡碎石術）主要用於處理輸尿管結石或體積較小之腎結石。面對體積龐大的鹿角結石，其碎石與取石效率極低，且需多次手術，非最佳選擇。
C. 經皮腎臟碎石取石手術（percutaneous nephrolithotripsy） - ✓ 正確 [P1 夯] - 詳解：PCNL（經皮腎臟造廔碎石取石手術）是治療大於 2 公分腎結石或完全性鹿角結石（complete staghorn stone）的黃金標準與第一線首選治療，具有最高的結石清除率。
D. 尿液鹼化（alkalinization of urine） - ✗ 錯誤 [P1 夯] - 詳解：尿液鹼化（alkalinization of urine）僅能溶解純尿酸結石。鹿角結石多為泌尿道感染引起的磷酸銨鎂結石（struvite），無法藉由鹼化尿液排出，必須手術澈底清除。
本考點其他考題（18 題，未收錄）
| 梯次 | 題目 | 主題 |
|---|---|---|
| 106-1 | 醫學五 Q64 | urolithiasis formation |
| 106-2 | 醫學五 Q64 | cystine stone penicillamine |
| 107-1 | 醫學五 Q64 | renal stone treatment selection |
| 107-2 | 醫學五 Q78 | conflict of interest lithotripter |
| 108-1 | 醫學五 Q64 | unilateral ureteral obstruction compensation |
| 108-1 | 醫學五 Q65 | struvite stone |
| 108-2 | 醫學五 Q64 | urolithiasis inhibitor factors |
| 109-1 | 醫學五 Q64 | calcium nephrolithiasis etiology |
| 109-1 | 醫學五 Q73 | renal stone CT diagnosis |
| 109-2 | 醫學五 Q64 | urinary oxalate sources |
| 110-1 | 醫學五 Q70 | obstructive pyelonephritis |
| 110-2 | 醫學五 Q64 | kidney stone management |
| 111-1 | 醫學五 Q64 | urolithiasis promoter |
| 111-2 | 醫學五 Q64 | ESWL contraindications |
| 112-2 | 醫學五 Q64 | ureteral stone obstruction |
| 113-2 | 醫學五 Q64 | uric acid stone |
| 115-1 | 醫學五 Q64 | struvite infection stones |
| 115-2 | 醫學五 Q73 | medullary nephrocalcinosis kub |
題庫來源：中華民國考選部歷屆考題（公資源） https://wwwq.moex.gov.tw/；LLM-generated explanations © WLK, Claude Haiku 4.5 + OpenEvidence-validated（CC-BY-4.0）。國考重點框取自本站講義。