麻醉科 · 呼吸道之維持¶

正文：HikariMusic《TWMLE》https://hikarimusic.github.io/TWMLE/

氣道管理與氣管插管（Airway Management and Intubation）¶

★★★ 常青必掃　考過 18/20 梯次：106-1、106-2、107-1、108-1、109-1、109-2、110-1、110-2、111-1、111-2、112-1、112-2、113-1、113-2、114-1、114-2、115-1、115-2

TWMLE · 麻醉科 > 麻醉科 > 一、麻醉前評估與準備

1.2 困難插管評估¶

• 困難插管預測指標（LEMON）
  • Look externally：短頸肥胖、上門齒突出、下顎後縮
  • Evaluate（3-3-2 rule）：張口度 ≥ 3 指幅、頦-舌骨距離 ≥ 3 指幅、舌骨-甲狀軟骨切跡距離 ≥ 2 指幅
    • 另常考：甲頦距離（thyromental distance）< 6 cm → 困難插管
  • Mallampati：Class III/IV
  • Obstruction：上呼吸道阻塞或腫塊
  • Neck mobility：頸部活動受限
• Mallampati 分級（病人坐姿、張口伸舌、不發聲）

TWMLE · 麻醉科 > 麻醉科 > 二、呼吸道管理

2.1 基本呼吸道處置與面罩通氣¶

• Head tilt + chin lift：首選
• Jaw thrust：懷疑 C-spine 損傷時使用（不動頸椎）
• 輔助器具：
  • 口咽呼吸道（OPA）：僅用於無意識病人（有意識 → gag reflex → 嘔吐）
  • 鼻咽呼吸道（NPA）：可用於有意識病人；禁忌：顱底骨折
• 面罩通氣（Bag-Mask Ventilation）：
  • 困難面罩通氣預測因子（MOANS）：
    • Mask seal 困難（鬍鬚、顏面外傷）
    • Obesity / Obstruction
    • Age > 55
    • No teeth（面罩不易密合）
    • Stiffness / Snoring（肺順應性差 / OSA）

2.2 插管流程¶

• 標準插管：
  1. Preoxygenation：100% O₂，3–5 分鐘
  2. 誘導與肌肉鬆弛：依序給予誘導藥物 + 肌肉鬆弛劑
  3. Bag-mask ventilation：等待藥物起效期間維持氧合
  4. 喉頭鏡插管：直接喉頭鏡（DL）或 video laryngoscopy，將 ETT 送入氣管
  5. 確認管位
  6. 固定 ETT + cuff 充氣
• RSI（Rapid Sequence Intubation）：
  • 適應症：高誤吸風險（未禁食、飽腹、懷孕、腸阻塞、GERD）
  • 跳過 bag-mask ventilation（避免胃脹氣 → 嘔吐）
  • 使用快速起效肌鬆劑：Succinylcholine 1–1.5 mg/kg（onset 30–60 sec）或 Rocuronium 1.2 mg/kg
  • Sellick maneuver（cricoid pressure）：按壓環狀軟骨壓迫食道以防逆流（現代證據不支持其效果，且可能妨礙視野與通氣 → 已非常規建議）
  • 確認管位（ETCO₂）後才放開 cricoid pressure

2.3 氣管內管與管位確認¶

• Cormack-Lehane 分級（喉頭鏡下視野）：
  • Grade I：聲門完全可見 → Grade II：僅見後部 → Grade III：僅見會厭 → Grade IV：連會厭都看不到
  • Grade III/IV → 困難插管
• ETT 尺寸（內徑）：
  • 成人男 7.5–8.0 / 成人女 7.0–7.5 mm
  • 小兒：（年齡/4）+ 4（uncuffed）或 +3.5（cuffed）
  • 新生兒：3.0–3.5 mm
• 確認管位：
  • 最可靠：ETCO₂（capnography）
  • 五點聽診法（雙側肺尖、雙側肺底、上腹部）
  • CXR：管端在 carina 上方 2–4 cm（T3–T4）
  • 右主支氣管插管最常見（右側較垂直、較粗）→ 左肺呼吸音消失
• Cuff pressure：20–30 cmH₂O（太高 → 黏膜缺血壞死；太低 → 漏氣/誤吸）

2.4 困難呼吸道（Difficult Airway Algorithm）¶

• 預期困難插管（Anticipated Difficult Airway）：
  • 首選：清醒光纖內視鏡插管（Awake Fiberoptic Intubation）
  • 病人維持自主呼吸，局部麻醉 + 輕度鎮靜
  • 光纖內視鏡經鼻或經口進入 → 直視下引導 ETT 通過聲門
  • 為預期困難插管的 gold standard
• 非預期困難插管（Cannot Intubate）：
  • 嘗試不同 blade / video laryngoscopy / bougie
  • 置放聲門上呼吸道裝置（SGA / LMA, 喉罩）：
    • 置於下咽部，覆蓋喉頭入口上方
    • 優點：不需喉頭鏡、置入快速、刺激較少
    • 缺點：不能完全防止誤吸、不適合高呼吸道壓力
    • 可作為困難插管的過渡 rescue device
• Cannot Intubate, Cannot Oxygenate → 緊急外科呼吸道：
  • Cricothyroidotomy：穿過 cricothyroid membrane → 最快速的外科呼吸道
  • 小兒 < 8–12 歲：建議 needle cricothyroidotomy（環甲膜較小）
  • Tracheostomy：非緊急時使用，需更多時間

2.5 拔管（Extubation）¶

• 條件：意識恢復、保護性反射回復、肌力恢復（TOF ratio ≥ 0.9）、自主呼吸穩定、氧合良好
• 拔管後喉痙攣（laryngospasm）：
  • 最常見於小兒
  • 處理：100% O₂ + jaw thrust + 正壓呼吸 → 無效 → Succinylcholine 小劑量

TWMLE · 麻醉科 > 麻醉科 > 十、術中常見危機處理

10.2 支氣管痙攣（Bronchospasm）¶

• 術中原因：氣管插管刺激（尤其麻醉過淺）、aspiration、過敏、氣喘
• 表現：呼氣延長（expiratory wheeze）、high peak airway pressure、ETCO₂ 波形上升段斜率改變
• 處理：加深麻醉（sevoflurane 有支氣管擴張作用）、albuterol MDI via ETT、epinephrine（嚴重時）

10.4 喉痙攣（Laryngospasm）¶

• 聲帶非自主性緊閉 → 完全或部分呼吸道阻塞
• 常見於拔管期、小兒（最常見）
• 觸發：分泌物、血液、淺麻醉下的呼吸道刺激
• 處理：
  1. 移除刺激物（抽吸分泌物）
  2. 100% O₂ + jaw thrust + 持續正壓呼吸（CPAP）
  3. Larson's notch 壓迫：在下頜角後方、乳突前方的凹陷處用力按壓
  4. 上述無效 → Succinylcholine 0.1–1 mg/kg IV（or 4 mg/kg IM）
  5. 必要時重新插管

精選考題（5/30）¶

題庫來源：中華民國考選部歷屆考題（公資源） https://wwwq.moex.gov.tw/；LLM-generated explanations © WLK, Claude Haiku 4.5 + OpenEvidence-validated（CC-BY-4.0）。國考重點框取自本站講義。