腹痛

腹痛來電分流與床邊優先順序

• 本節對象為成人住院病人。ACEP 腹痛臨床政策的對象為急診成人（排除懷孕第三期與產後一個月內）、APS 為術後疼痛、EAU 為腎絞痛、ESICM 休克共識以加護族群為主；用於一般病房時宜留意族群差異。

電話中要優先到床邊的線索

• ACEP（急診族群）：高齡腹痛病人有嚴重病因的比例較高；年過 50 歲後，死亡率與誤診率隨每十年呈指數上升¹
• ACEP：高齡與 HIV 病人常表現不典型、併發症與死亡率較高；建議（Option）主動辨識這類高風險病人，避免誤診¹
• ACEP：不宜只依疼痛位置限縮鑑別診斷（Guideline）¹
• NICE（疑似敗血症）：遠端評估決定是否到場與急迫度時，宜確認敗血症風險因子，以及行為、循環、呼吸的新變化²
• NICE 列舉的風險因子（非完整清單）：75 歲以上、衰弱、疾病或治療造成的免疫功能受損、過去 6 週內手術或侵入性處置、留置導管³
• NICE（疑似或確定感染）：NEWS2 ≥7 為高風險、5 或 6 為中風險；單一參數得 3 分時，請具急症照護能力的醫師（FY2 以上）優先評估⁴
• RCP（NEWS2）：NEWS 5–6 或單一參數 3 分，宜由具急症評估能力的臨床人員緊急評估；≥7 宜由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常需轉至較高照護等級⁵
• RCP：臨床人員擔心病人狀況時，即使 NEWS 分數不高，仍以臨床判斷優先升級⁶
• APS（術後族群）：疼痛分數高、常規處置無效時，宜評估是否為新的內科問題或手術併發症⁷
• 「新發、突然、劇烈」腹痛作為電話分流門檻的定義（如疼痛分數切點、到場時限）：本章來源未規定；上列 NEWS2 分層出自敗血症與急性病況指引

到場前請護理端先做的追蹤

• NICE：疑似敗血症者評估體溫、心跳、呼吸速率、血壓、意識狀態與血氧⁸
• NICE：詢問過去 18 小時的排尿次數⁸
• ⚖️ 追蹤頻率（NICE）：高風險每 30 分鐘、中風險每小時、低風險每 4 到 6 小時重算 NEWS2⁹
• ⚖️ 追蹤頻率（RCP）：NEWS 0 分至少每 12 小時、1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單一參數 3 分至少每小時；≥7 分持續監測¹⁰
• 病況惡化或出現非預期變化時，隨時重算 NEWS2 並重新評估（NICE）⁹
• NICE：高、中風險者的靜脈血氣含血糖與乳酸¹¹
• 電話中先測指尖血糖的時機與頻率：本章來源未規定

表現可能被遮蔽的族群

• NICE：不宜只憑發燒或體溫過低判斷有無敗血症；高齡或極衰弱、癌症治療中、重度敗血症、脊髓損傷者可能不發燒¹²
• NICE：高齡感染者可能不出現心搏過速，β-blocker 等藥物也會影響心跳反應¹²
• ACEP：發燒無法區分高齡者是否為外科疾病；多數高齡急性膽囊炎與闌尾炎病人不發燒，但穿孔與敗血症比例較高¹³
• ACEP：不宜以有無發燒區分腹痛是外科或內科原因（Guideline）¹
• NICE：30 天內接受全身性抗癌治療，或因非癌症原因接受免疫抑制治療（依臨床判斷過去治療是否仍可能造成嗜中性球低下）者身體不適時，宜懷疑嗜中性球低下敗血症；委員會認為這類病人屬極高風險¹⁴
• 長期止痛藥、類固醇或免疫抑制劑對腹膜徵象與腹痛的遮蔽程度，以及是否因此降低升級門檻：本章來源未規定（僅有上列 NICE、ACEP 對發燒與心跳反應的提醒）

腹痛合併休克：辨識、輸液與升級

休克的判斷與成因分類

• ESICM（休克共識）：低血壓（SBP <90 mmHg、MAP <65 mmHg，或較基準下降 ≥40 mmHg）常見，但不是定義休克的必要條件¹⁵
• ESICM：灌流可從三個器官床邊評估：皮膚（灌流程度）、腎臟（尿量）、腦（意識狀態）¹⁵
• ESICM：疑似休克時都宜測血中乳酸；休克時乳酸通常 >2 mmol/L¹⁶
• ESICM：不宜只靠單一指標診斷或處置休克（best practice）¹⁵
• NICE（成人住院輸液）：需要緊急輸液復甦的指標包括 SBP <100 mmHg、心跳 >90 次/分、微血管充填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次/分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示對輸液有反應¹⁷
• ESICM 成因分類：低血流型三類（低血容、心因性、阻塞性）與高動力的分布性休克（如敗血性），可合併出現¹⁵
• ESICM 引述的加護研究中，敗血性休克最多（62%），其次為心因性（17%）與低血容（16%）¹⁸
• ESICM：臨床檢查無法判斷休克類型時，宜進一步血行動力評估（best practice）；首選心臟超音波（suggest）¹⁶
• 腹痛病人床邊區分感染、出血與體液不足的具體線索組合（如脈壓、姿態性低血壓）：本章來源未規定；腹痛的致命成因線索見下方「腹痛致命成因快篩」

初始輸液與再評估

• NICE（成人住院輸液）：需要輸液復甦時，給含鈉 130 到 154 mmol/L 的晶體液，500 ml bolus，15 分鐘內輸完¹⁹
• ⚖️ 疑似敗血症時，NICE 改依敗血症指引：高風險者（無禁忌時）1 小時內給 250 ml bolus（理想 10 到 15 分鐘），需要時重複，總量至 1,000 ml²⁰
• ⚖️ SSC：敗血症灌流不足建議前 3 小時至少 30 mL/kg 晶體液（conditional），依實際體重計算，BMI >30 kg/m² 時可用調整或理想體重；給液時宜頻繁再評估，避免給太少或太多²¹
• ESICM：決定給液時建議做 fluid challenge，但明顯低血容（如主動脈瘤破裂的明顯出血）例外¹⁸
• ESICM 舉的 volume challenge 例子：快速給予靜脈輸液 500 mL（30 分鐘內）或被動抬腿，對輸液有反應者心輸出量隨即上升²²
• ESICM：即使對輸液有反應，仍宜謹慎滴定，尤其填充壓或肺血管外水分升高時¹⁸
• ESICM：不受控出血（創傷、無嚴重頭部外傷）可容許較低血壓；其他休克初始 MAP 目標 ≥65 mmHg¹⁸
• ⚖️ 主動脈瘤破裂（ACC/AHA，COR 2a、LOE C-LD）：permissive hypotension 可能有助減少出血；內文建議以能維持意識為準，SBP 通常 60 到 90 mm Hg²³
• 腸缺血（WSES）：確診後盡快開始輸液，以晶體液與血品復甦，矯正電解質並放鼻胃管減壓（strong）；大量晶體液宜謹慎²⁴
• 輸液種類（balanced 與 0.9% saline）、升壓劑時機與目標、加護轉入：詳見 Ch17 發燒（septic shock）與 Ch11 少尿（補液試驗）
• 台灣可用晶體液品項與給付：本章來源未規定

休克監測安排

• ESICM：病史或臨床表現疑似休克時，頻繁量測心跳、血壓、體溫與理學檢查（含灌流不足徵象、尿量、意識狀態）（best practice）¹⁵
• ESICM：對初始治療無反應或需升壓劑輸注的休克，建議放動脈導管與中央靜脈導管（best practice）¹⁶
• SSC：休克病人需中高劑量、劑量遞增或多種升壓劑時，建議侵入式動脈血壓監測²⁵
• ESICM：建議連續追蹤乳酸，可在前 8 小時每 2 小時、之後每 8 到 12 小時測一次²⁶
• 穿孔性潰瘍（WSES）：不穩定者的復甦目標為 MAP ≥65 mmHg、尿量 ≥0.5 ml/kg/h、乳酸恢復正常（strong, 1C）²⁷
• BTS（急症給氧）：多數急症病人的血氧目標為 94–98%（grade D）；有高碳酸血症呼吸衰竭風險者 88–92% 或個別目標（COPD grade A、其他 grade D）²⁸
• BTS：休克、敗血症、重大創傷等危急病況屬需要高濃度氧氣的情況，在取得可靠血氧前先用 15 L/min 儲氣面罩，並同時治療原發病；COPD 等高碳酸血症風險者遇危急病況，初始目標與其他危急病人相同，待血氣結果再調整²⁹
• BTS：NEWS ≥7 等重症病人宜連續監測血氧，可能需要 level 2 或 3 照護³⁰
• 連續心電圖監測的起訖條件：本章來源未規定

疑似出血（以消化性潰瘍出血的證據為主）：備血與凝血

• WSES（消化性潰瘍出血）：建議做血型、血紅素、血比容、電解質與凝血評估（strong）；INR >1.5 與死亡率上升相關³¹
• WSES：潰瘍出血的復甦目標比照創傷大出血，包括血紅素 7–9 g/dl；限制性輸血（Hb >7 g/dl）結果優於寬鬆輸血（Hb >9 g/dl）³²
• 上列輸血目標出自消化道出血；主動脈瘤破裂、異位妊娠破裂等腹腔內大出血的輸血目標，本章來源未規定
• ESAIC（創傷大出血，用於非創傷腹內出血屬外推）：入院後就開始監測並支持凝血功能（1B）³³
• ESAIC（創傷）：預期大量出血的初始處置，建議 fibrinogen concentrate 或 cryoprecipitate 合併紅血球，或 FFP 與紅血球比例至少 1:2（皆 1C）；之後依凝血檢驗或 viscoelastic 檢測目標導向（1B）³⁴
• BSH（大出血）指出目前趨勢是以臨床狀態與生理反應定義大出血，例如心跳 >110 次/分和／或 SBP <90 mm Hg；高齡或懷孕者這些變化可能被遮蔽³⁵
• BSH：大出血流程（MHP）讓臨床與血庫經約定管道快速取得血品，不需逐級核准；沒有凝血檢驗時，經驗性輸血宜避免紅血球對 FFP 超過 2:1（FFP 比例偏低、紅血球明顯過多）；非創傷情境高比例輸血對死亡率的效果仍不確定³⁶
• 主動脈瘤破裂等腹內大出血啟動大量輸血流程的具體條件、備血單位數：本章來源未規定（BSH 指出 MHP 依各院流程）

何時通知後線、外科與加護團隊

• NICE：高風險者任何處置後 1 小時內沒有反應，請資深臨床決策者親自到場，並轉介或討論加護團隊³⁷
• NICE：感染源適合外科或放射介入時，早期會診相關外科團隊³⁸
• SSC：需要加護的敗血症或 septic shock 病人，建議 6 小時內轉入 ICU（conditional）³⁹
• WSES：穿孔性潰瘍合併腹膜炎與敗血症屬內外科急症，建議及早辨識與評估（strong, 1B）⁴⁰
• WSES：消化性潰瘍出血建議快速而仔細的外科／內科評估（strong）³¹
• ACEP：不穩定的主動脈瘤病人若為正式影像延誤外科評估，死亡率與併發症增加；復甦中床邊超音波可協助確認或排除⁴¹
• 輸液後仍低血壓或灌流不良時的升壓劑與加護評估：詳見 Ch17

腹痛止痛：時機、藥物類別與追蹤

先止痛會不會干擾診斷

• ACEP（急診族群）：評估腹痛時給鴉片類止痛是安全、人道的，有時還能提高診斷準確度；有證據顯示止痛不會遮蔽腹部發現，也不增加併發症或死亡⁴²
• ACEP：分次靜脈給予鴉片類可消除疼痛，但不會消除觸診壓痛；止痛減少焦慮、放鬆腹肌，可能讓理學檢查資訊更好⁴²
• ACEP 建議（Option）：對正在評估腹痛的病人提供鴉片類止痛⁴²
• ACEP 這份臨床政策年代較早（其糞便潛血等 Option 也反映當時做法）；本章其他來源未針對「未分化腹痛先止痛」另作建議

鴉片類止痛劑

• APS（術後族群）：可口服者，鴉片類以口服優於靜脈（strong）；需要非口服途徑時用 IV PCA（strong）；避免肌肉注射（strong）⁴³
• APS：未用過鴉片類的成人使用 IV PCA 時，不建議常規加基礎輸注（增加噁心嘔吐，部分研究呼吸抑制增加）⁴⁴
• EAU（腎絞痛）：鴉片類為第二線（weak）；若用鴉片類，宜選 pethidine 以外的藥物；鴉片類合併 NSAID 的止痛效果優於單用鴉片類⁴⁵
• ASA（圍術期止痛）：止痛處置相關的不良結果包括呼吸抑制、鎮靜、循環抑制、噁心嘔吐、尿滯留、腸功能受損⁴⁶
• 腹痛（含膽道疼痛）使用鴉片類的藥名、劑量、給藥間隔與台灣品項給付：本章來源未規定

非類固醇消炎止痛劑（NSAID）

• EAU：腎絞痛時 NSAID（含 metamizole）與 paracetamol 有效，止痛效果優於鴉片類；建議 NSAID 為第一線，依心血管危險因子與副作用選擇（strong）⁴⁵
• EAU：diclofenac 與 ibuprofen 增加重大冠心事件；NSAID 可能影響既有 GFR 下降者的腎功能；宜用最低有效劑量、最短時間⁴⁷
• APS（術後族群）：NSAID 增加消化道出血與潰瘍、心血管事件與腎功能不良的風險，選藥時宜考慮；celecoxib 的腸胃道風險可能較低⁴⁴
• APS（術後族群）：無禁忌時，acetaminophen 和／或 NSAID 宜作為多模式止痛的一部分（strong）⁴⁴
• 腹痛使用 NSAID 的藥名、劑量、頻率與台灣品項；疑似出血、休克或急性腎損傷時避用的明確條件：本章來源未規定（腎功能需調整，見藥品標示）

止痛後的追蹤

• APS（術後族群）：使用全身性鴉片類者宜監測鎮靜、呼吸狀態與其他不良反應（strong）；在初始數小時與調整劑量後密切觀察，包括清醒程度與換氣不足或缺氧徵象⁴⁴
• APS（術後族群）：以有效度的疼痛評估工具追蹤治療反應並調整處置（strong）⁴⁸
• RCP：呼吸速率下降是中樞抑制與麻醉藥效（narcosis）的重要指標⁴⁹
• 止痛後疼痛、鎮靜程度與呼吸的追蹤頻率與停藥條件：本章來源未規定

腹痛致命成因快篩：心肌梗塞、主動脈瘤、腸缺血、異位妊娠

不能漏掉的成因與床邊線索

• ACEP 列出急診腹痛常被漏掉的危及生命成因：主動脈瘤破裂、闌尾炎、異位妊娠、憩室炎、內臟穿孔、腸系膜缺血、腸阻塞⁴²
• ACEP：高齡腹痛病人較常出現年輕人少見的災難性疾病，包括腸系膜缺血、主動脈瘤滲漏或破裂、心肌梗塞¹
• 主動脈瘤破裂（ACEP）：背／腰／腹痛、低血壓、可觸及腫塊的典型三聯徵可能不到 25%；理學檢查常不可靠，漏診可達 30% 到 60%，常被誤認為腎結石⁴²
• 腸缺血（WSES）：劇烈腹痛與理學檢查不成比例時，在排除前宜當作急性腸系膜缺血（strong, 1C）；出現腹膜炎徵象時多已是不可逆的腸壞死⁵⁰
• WSES：75 歲以上病人，腸缺血是比闌尾炎更常見的急腹症原因⁵⁰
• WSES：栓塞型腸缺血近半數有心房顫動；NOMI 的危險因子包括心衰竭、低血流狀態、多器官功能障礙、使用升壓劑⁵¹
• WSES：重症病人有腹痛或腹脹、需要升壓劑且合併多器官功能障礙時，宜懷疑 NOMI（weak）⁵²
• 穿孔性潰瘍（WSES）：通常突發腹痛；局部或廣泛腹膜炎只見於約三分之二，封閉性穿孔時理學檢查可能不明顯⁴⁰
• ACEP：50 歲以上闌尾炎病人約 14% 表現為廣泛疼痛與壓痛（年輕者 2%）；高齡闌尾炎較少出現反彈痛¹
• ADA（高血糖危象）：噁心、嘔吐、腹痛在 DKA 很常見（>50%）；腹痛可能是 DKA 本身，也可能是誘發 DKA 的原因，酸中毒不嚴重時尤其要想到；脫水與酸中毒矯正後腹痛仍未緩解，宜進一步評估⁵³
• ADA：約 10% DKA 為血糖不高的 euglycemic DKA；SGLT2 inhibitor 會增加 DKA 風險，因此血糖不高也不能排除⁵⁴
• JBDS：DKA 可以腹痛表現，懷孕時血糖只輕度升高也可能發生（euglycaemic DKA）⁵⁵
• SfE（腎上腺危象）：表現包括低血壓與姿態性低血壓、休克，腹痛、壓痛與肌肉防衛、噁心嘔吐，發燒、意識混亂；檢驗可見低血鈉、高血鉀（原發性）、腎前性腎衰竭⁵⁶
• SfE：長期使用 prednisolone 當量 ≥5 mg 超過 4 週會抑制腎上腺軸，這類病人持續有腎上腺危象風險，突然停藥是最常見誘因之一；急性病人有可疑表現時宜排除腎上腺機能不全並詢問類固醇用藥史⁵⁶
• SfE：疑似腎上腺危象時不宜為診斷延誤治療：hydrocortisone 100 mg IV 或 IM bolus，之後 200 mg/24 小時持續輸注（或每 6 小時 50 mg），第一小時內快速輸注等張生理食鹽水 1000 mL，之後依需要補液（通常 24 小時 4–6 L），腎功能不全與高齡者宜監測容積過量；並請內分泌科緊急會診⁵⁷

上腹痛先排除心肌梗塞

• ACEP：心肌梗塞可表現為上腹痛，沒想到就容易漏掉；高齡或有心臟危險因子、上腹痛原因不明者，可考慮做心電圖（Option）⁴²
• ESC（ACS）：上腹痛屬胸痛等同症狀；疑似 ACS 時建議首次醫療接觸時就做心電圖，10 分鐘內判讀⁵⁸
• ESC：疑似 ACS 建議到院後盡快以高敏感度檢驗測心肌旋轉蛋白（hs-cTn），抽血後 60 分鐘內取得結果，並用 0 h/1 h 或 0 h/2 h 演算法判讀（I B）⁵⁹
• ACC/AHA（胸痛）：心肌缺血的伴隨症狀包括上腹痛、與進食無關的胸口灼熱、噁心或嘔吐；糖尿病、女性與高齡者可能以喉部或腹部不適表現⁶⁰
• ACC/AHA：急性胸痛者不論場所，宜在抵達 10 分鐘內取得並判讀心電圖⁶¹
• 住院中新發上腹痛（無胸痛）常規做心電圖的族群界定：本章來源僅有 ACEP 的 Option（高齡或有心臟危險因子），未進一步規定

育齡女性：驗孕與影像選擇

• ACOG：有性行為的育齡女性出現腹痛或陰道出血，不論是否避孕，都宜篩檢懷孕⁶²
• ACEP：沒有診斷出懷孕就可能漏掉異位妊娠；β-hCG 快速檢驗很敏感，陰性時異位妊娠極不可能⁴²
• ACOG：異位妊娠的診斷以經陰道超音波與確認懷孕為主，常需連續追蹤超音波和／或 hCG⁶²
• ACR（右下腹痛）：懷孕且疑似闌尾炎，初始影像以超音波或不打顯影劑 MRI 為 usually appropriate；非懷孕者以 IV 顯影 CT 為 usually appropriate⁶³
• 驗孕結果陽性後的完整影像與會診流程：本章來源未規定；ACEP 政策排除懷孕第三期與產後一個月內的病人

疑似主動脈瘤破裂、腸缺血、異位妊娠破裂的升級

• ACC/AHA：主動脈瘤破裂且血行動力穩定者，建議以 CT 評估能否血管內修補⁶⁴
• ESC：主動脈瘤破裂且解剖合適時，建議血管內修補優於開放手術，以降低圍術期併發症與死亡（I B）⁶⁵
• 腸缺血（WSES）：疑似時建議不延遲地做 CT angiography（strong, 1A），即使有急性腎損傷也不宜延後；明顯腹膜炎者建議盡快腹腔鏡或剖腹（strong）⁶⁶
• WSES：腸缺血的診斷（CTA）每延遲 6 小時，死亡率倍增⁵²
• WSES：腸缺血宜在多專科團隊、具專責照護流程的中心處置（strong）⁶⁷
• ACOG：出現血行動力不穩或急腹症等異位妊娠破裂表現，宜緊急評估與處置⁶²
• ACOG：血行動力不穩、持續破裂症狀（如骨盆痛）或腹腔內出血徵象時，異位妊娠需手術處置⁶⁸
• 各情況應聯絡的專科（一般外科、血管外科、婦產科、介入放射科）與聯絡順序：本章來源未逐一指定，上列為指引描述的處置類別

腹膜炎徵候與疑似消化道穿孔

腹膜炎徵候的檢查與限制

• ACEP：腹膜徵象（反彈痛、咳嗽痛、突然移動痛、敲腳跟痛）對腹膜炎、特定疾病或是否需手術，都不特別敏感或特異¹
• ACEP 引述：反彈痛對腹膜炎敏感度 81%、特異度 50%；對闌尾炎敏感度 63% 到 76%、特異度 56% 到 69%；咳嗽痛（小型研究）對腹膜炎敏感度 77%、特異度 80%¹
• ACEP：約半數腹膜炎病人腸音正常或增加；小腸阻塞多有異常或消失的腸音；高齡腹痛合併腸音異常者常為嚴重疾病¹
• ACEP：肛門指診引起疼痛很常見但對任何腹部疾病都不具診斷性；Options 建議做糞便潛血與女性骨盆檢查¹
• 床邊區分自主性與非自主性腹壁僵硬的方法：本章來源未規定
• 是否需要刻意引出反彈痛，或以咳嗽痛、敲腳跟取代：本章來源只提供上列準確度，未明確建議取捨

疑似穿孔的影像

• WSES（穿孔性潰瘍）：疑似穿孔的急腹症建議做 CT（strong）；CT 無法即時取得時，以胸部／腹部 X 光為初始檢查（strong, 1C）⁴⁰
• WSES：X 光的游離氣體偵出率在各研究 30% 到 85% 不等，陰性不能排除穿孔；左側臥位與直立位準確度相近，左側臥位對腹膜炎病人較能忍受（無法站立時的替代）⁴⁰
• WSES 引述多位作者：有明顯腹膜炎徵象時，CT 宜為第一個影像；WSES：穿孔病人最多 12% CT 可正常，未見游離氣體但仍懷疑時，可經口或鼻胃管給水溶性顯影劑再檢查（weak, 2D）⁴⁰
• WSES：由受過訓練者操作的床邊超音波可偵測腹腔游離氣體，但在穿孔診斷中的角色尚未確立⁴⁰
• WSES（腸缺血）：不建議用 X 光評估腸缺血（strong）；X 光陰性不能排除⁵¹

疑似穿孔的經驗性抗生素

• WSES：穿孔性潰瘍建議廣效抗生素（strong, 1C）；盡早開始經驗性治療，涵蓋革蘭氏陰性、陽性與厭氧菌，可能時先採腹水檢體⁶⁹
• WSES：建議短療程，3 到 5 天或至發炎指標恢復（weak, 2C）；不建議常規經驗性抗黴菌⁶⁹
• WSES 引述的腹內感染處方（社區型、非重症、腎功能正常）：amoxicillin/clavulanate 1.2–2.2 g q6h；或 ceftriaxone 2 g 每 24 小時 合併 metronidazole 500 mg q6h；或 cefotaxime 2 g q8h 合併 metronidazole 500 mg q6h⁷⁰
• 同上，β-lactam 過敏：ciprofloxacin 400 mg q8h 合併 metronidazole 500 mg q6h；社區型 ESBL 風險：ertapenem 1 g 每 24 小時，或 tigecycline 起始 100 mg、之後 50 mg 每 12 小時⁷⁰
• WSES 引述（社區型、重症、腎功能正常）：piperacillin/tazobactam 4.5 g q6h，或 cefepime 2 g q8h 合併 metronidazole 500 mg q6h；ESBL 風險改 meropenem 1 g q8h、doripenem 500 mg q8h 或 imipenem/cilastatin 1 g q8h⁷⁰
• WSES 引述（院內型、重症）：meropenem、doripenem 或 imipenem/cilastatin，合併 vancomycin（負荷 25–30 mg/kg，之後 15–20 mg/kg q8h）或 teicoplanin；腎功能異常需調整，見藥品標示⁷⁰
• ⚖️ SIS（腹內感染）：合併敗血症的高風險者一小時內開始抗生素（strong），處方原則以涵蓋腸桿菌、革蘭氏陽性球菌與厭氧菌為主，SIS 未列劑量（詳見 Ch17）⁷¹
• SSC：可能、很可能或確定的 septic shock，建議盡快給抗生素，理想在辨識後 1 小時內⁷²
• WSES（腸缺血）：建議盡早給廣效抗生素（strong）²⁴
• 上列給藥頻率依 WSES 原文，部分與台灣仿單不同（如 metronidazole、amoxicillin/clavulanate），doripenem 在多數市場已下市；開立前宜對照仿單
• 上列處方在台灣的品項與健保給付條件：本章來源未規定

通知外科、禁食與輸液

• WSES：有明顯氣腹、顯影劑外漏或腹膜炎徵象的穿孔性潰瘍建議手術（strong, 1C）；建議盡快手術，尤其延遲就醫與 70 歲以上者（strong, 1B）⁷³
• WSES：術前延遲超過 24 小時與預後不良相關⁷³
• WSES：不建議常規非手術處置，只在水溶性顯影確認穿孔已封閉的極少數個案考慮；70 歲以上若非手術失敗，死亡率可能更高⁷⁴
• WSES：不穩定的穿孔性潰瘍建議快速復甦（strong）²⁷
• SSC：腸胃穿孔造成的腹膜炎屬可做 source control 的感染灶；需要 source control 時建議早期執行，最好在診斷後 6 小時內（conditional）⁷⁵
• ⚖️ SIS（腹內感染）：低風險者 12 小時內、合併 septic shock 的高風險者六小時內完成 source control（strong）⁷⁶
• 疑似穿孔的禁食醫囑與放鼻胃管時機：本章來源未規定（WSES 只在腸缺血建議鼻胃管減壓，見上方休克輸液）

腹痛初始檢驗與影像的先後

基本抽血、尿液與凝血

• ACEP：許多常用檢驗與影像對特定診斷既不敏感也不特異，宜只開可能影響診斷或處置的檢查⁷⁷
• NICE（疑似敗血症，高或中風險）：靜脈血氣（含血糖、乳酸）、血液培養、全血球、CRP、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能、凝血功能，並可考慮 procalcitonin¹¹
• WSES（疑似胃十二指腸穿孔）：建議例行檢驗與動脈血氣（strong）；白血球上升、代謝性酸中毒、血清澱粉酶上升常見但不特異⁷⁸
• ACG（急性胰臟炎）：診斷需符合三項中兩項：相符的腹痛、澱粉酶和／或脂肪酶 >3 倍正常上限、典型影像⁷⁹
• ACEP 附錄：胰臟炎時脂肪酶敏感度 97% 到 100%、特異度 83% 到 98%；澱粉酶敏感度約 80%⁸⁰
• ACEP 附錄：尿液白血球 >10/hpf 對培養陽性敏感度 82%、特異度 80%；亞硝酸鹽敏感度 40% 到 75%、特異度 93% 到 98%⁸⁰
• WSES（腸缺血）：沒有檢驗能可靠判定腸缺血或壞死的有無，但乳酸、白血球、D-dimer 上升可輔助（weak）⁵¹
• WSES 引述單一研究：該研究中 D-dimer 正常者都沒有腸缺血，但 D-dimer >0.9 mg/L 的敏感度只有 60%；D-dimer 不宜用來排除腸缺血，臨床懷疑時仍宜做 CTA⁸¹
• ADA：疑似 DKA 或 HHS 時，初始抽血包括血糖、電解質、靜脈血氣、全血球，以及血中或尿中酮體⁵³
• 腹痛合併腹瀉時糞便檢查與 C. difficile 檢驗的時機：本章來源未規定（IDSA/SHEA CDI 更新版只涵蓋治療，見 Ch17）
• 疑似出血的血型與凝血見上方「疑似出血（以消化性潰瘍出血的證據為主）」；育齡女性驗孕見上方「育齡女性」
• 依上腹、下腹、廣泛腹痛分別建議的基本檢驗組合：本章來源未規定

乳酸與血液培養

• SSC：可能、很可能或確定的敗血症建議測血中乳酸（conditional）⁸²
• NICE：中風險且有灌流不足證據（例如乳酸 >2 mmol/L 或急性腎損傷）時，比照高風險處理⁸³
• WSES（腸缺血）：腹痛合併乳酸酸中毒時，即使病人看起來不嚴重，也宜考慮早期 CTA；乳酸 >2 mmol/l 與不可逆腸缺血相關⁵¹
• SSC：疑似敗血症建議盡快採血液培養，理想在抗生素前（strong），但不宜因此延誤抗生素，尤其低血壓者⁸⁴
• IDSA（腹內感染）：發燒合併低血壓、呼吸急促或譫妄，或擔心抗藥菌會影響處方時，建議送血液培養（conditional）；非免疫功能低下且無上述情形者，不建議例行送（conditional）⁸⁵

超音波與電腦斷層的選擇

• ACR（廣泛腹痛合併發燒，無近期手術或術後病人）：IV 顯影 CT 腹骨盆為 usually appropriate；超音波與 X 光為 may be appropriate⁸⁶
• ACR（嗜中性球低下的廣泛腹痛）：IV 顯影 CT 為 usually appropriate；腹部 X 光為 usually not appropriate⁸⁷
• ACR（廣泛腹痛、其他情況）：MRI（不打與打顯影）、IV 顯影 CT、不打顯影 CT 均為 usually appropriate⁸⁸
• ACR（右上腹痛）：原因不明時超音波與 IV 顯影 CT 均為 usually appropriate；疑似膽道疾病時以超音波為 usually appropriate⁸⁹
• ACR：右上腹痛合併發燒、白血球上升，超音波陰性或不確定時，下一步 MRI／MRCP、膽道核醫掃描或 IV 顯影 CT 均為 usually appropriate⁹⁰
• ACR（右下腹痛）：IV 顯影 CT 腹骨盆為 usually appropriate；腹部 X 光為 usually not appropriate⁹¹
• IDSA（非懷孕成人）：疑似膽囊炎或膽管炎以腹部超音波為初始影像，超音波無法判讀而仍懷疑時改做 CT；疑似憩室炎與腹內膿瘍建議 CT 為初始影像（皆 conditional）⁹²
• IDSA：疑似闌尾炎做 CT 時通常宜用 IV 顯影，不打顯影的 CT 準確度也高、可作替代；CT 準確度高，通常不需馬上再加其他影像⁹³
• ACEP：50 歲以上、狀況穩定、腹痛原因不明者，可考慮以超音波或 CT 評估主動脈瘤（Option）⁴²
• ACEP 附錄：CT 與超音波偵測動脈瘤的敏感度接近 100%；狀況穩定者以 CT 最能顯示滲漏的動脈瘤⁴¹
• ACR（顯影劑手冊）：eGFR ≥30 時，幾乎沒有證據顯示靜脈碘顯影劑是 AKI 的獨立危險因子；高風險者的預防與 metformin 處理詳見 Ch11⁹⁴
• 哪些檢查宜先與後線或放射科討論：本章來源未規定

檢驗判讀的混淆因素

• ESICM：乳酸上升可來自產生增加、清除下降或兩者兼具，判讀也取決於休克類型⁹⁵
• NICE：乳酸可因許多原因升高，不宜單獨用來決定處置⁹⁶
• WSES（腸缺血）：脫水與進食減少也會造成乳酸酸中毒，單憑乳酸無法區分早期缺血與不可逆腸損傷⁵¹
• WSES（腸缺血）：約半數腸缺血病人澱粉酶上升，可能被誤診為胰臟炎⁵¹
• ACG：沒有相符腹痛時，澱粉酶與脂肪酶上升並不能預測急性胰臟炎⁹⁷
• ACEP 附錄：最多 40% 急性膽囊炎病人白血球不高；肝功能異常對膽囊炎特異度約 50%；白血球與 CRP 對闌尾炎都不敏感⁴¹
• SSC：敗血症是臨床診斷，不宜以單一生物標記或檢驗確立或排除⁹⁸
• 肝病（如肝硬化）對乳酸清除與發炎指標判讀的影響：本章來源未規定

急性胰臟炎：輸液種類、速度與監測

輸液種類與起始速度

• ACG：建議所有急性胰臟炎（AP）給中度積極（moderately aggressive）的靜脈輸液；有低血容證據時需追加 bolus（conditional，低品質證據）⁹⁹
• ACG：建議用 lactated Ringer（LR）而非 normal saline 做靜脈復甦（conditional，低品質證據）⁹⁹
• ACG：無低血容者，起始速率宜不超過 1.5 mL/kg/h；有低血容者給 10 mL/kg bolus¹⁰⁰
• ACG：多數病人前 24 小時約需 3–4 L，依 BMI 調整；低血容者可能需要更多¹⁰⁰
• ACG：輸液在病程早期（前 24 小時內）最重要⁹⁹
• 過去的高速率積極補液：ACG 引述的 RCT 顯示前 24–48 小時中度輸液可能與積極輸液效果相當，且較少容積過量¹⁰⁰
• ACG：已成為重症後積極輸液看不出好處；重症出現後或超過 24 小時，積極輸液反而可能有害¹⁰¹
• ACG：有心血管或腎臟共病時輸液宜謹慎，並監測容積過量⁹⁹
• ⚖️ 目標導向輸液（goal-directed）：ACG 指出系統性回顧證據不足，無法證明以 HCT、creatinine、BUN 等參數導引輸液可降低持續器官衰竭、感染性壞死或死亡¹⁰²
• ⚖️ ACG 改以「不要錯過目標」（do not miss the goal）描述：前 24–48 小時不讓 BUN 與 HCT 上升，也不讓 SIRS 或腎功能不全出現¹⁰¹
• 合併敗血性休克時的一般輸液與升壓劑原則詳見 Ch17 發燒；台灣 LR 品項與給付：本章來源未規定

判斷輸液足夠或過量的指標

• ACG：積極輸液期間觀察心跳、血壓、尿量；HCT 下降（血液稀釋）與 BUN 下降與較低的罹病率及死亡率相關¹⁰⁰
• ACG：入院 6 小時內頻繁重新評估輸液量，之後 24–48 小時持續評估，目標是讓 BUN 下降⁹⁹
• ACG：HCT 與 BUN 的確切檢驗時點與下降幅度尚未建立；最晚的評估宜在入院後 6–8 小時，要調整輸液速率也宜在這段時間內決定¹⁰⁰
• ACG 引述的單一研究做法（非指引建議）：BUN ≤22 mg/dL 或 BUN 下降時，輸液由 3 mL/kg/h 降為 1.5 mL/kg/h；BUN 沒下降則再給 bolus¹⁰³
• ACG：年長者、心臟或腎臟病史者補液時宜密切監測容積過量、肺水腫與腹腔腔室症候群（abdominal compartment syndrome）¹⁰⁰
• ACG：中心靜脈壓常用於評估容積，但在 ICU 中 intrathoracic blood volume index 與心輸出指數的相關性可能較好¹⁰⁰
• ACG：診斷確立後不必追蹤 amylase 或 lipase，其數值與嚴重度、預後、恢復進食或出院時機無關⁹⁷
• 尿量目標值（mL/kg/h）、電解質（鈣、鉀、鎂）追蹤項目與頻率、腹內壓量測方式與切點：本章來源未規定

早期經口進食與營養

• ACG：輕症 AP 建議依耐受度早期（24–48 小時內）經口進食，而非傳統禁食（conditional，低品質證據）¹⁰⁴
• ACG：輕症 AP 建議一開始就給低脂固體飲食，不必從流質逐步進階（conditional，低品質證據）¹⁰⁴
• ACG：早期進食宜有腸音，且無明顯噁心、嘔吐或腸阻塞（ileus）；不必等疼痛消失或胰酵素恢復正常¹⁰⁵
• ACG：中重度或重度 AP 的腸道營養似可預防感染併發症；除非腸道途徑不可行、不耐受或熱量不足，宜避免靜脈營養；鼻胃管與鼻空腸管安全性與效果相當，偏好鼻胃管¹⁰⁵

急性胰臟炎：嚴重度分級與加護評估

嚴重度定義

• ACG：重症（severe AP）定義為持續性器官衰竭（48 小時內未緩解）及／或死亡¹⁰⁶
• ACG：中重度（moderately severe）為暫時性器官衰竭（48 小時內緩解）及／或局部併發症（胰臟或胰臟周圍液體積聚、急性壞死積聚、偽囊腫、包覆性壞死）¹⁰⁶
• ACG 器官衰竭的簡易定義：休克（SBP <90 mm Hg）、肺功能不全（PaO2 <60 mm Hg）、腎衰竭（補水後 creatinine >2 mg/dL）、消化道出血（>500 mL/24 小時），或三個器官系統的 modified Marshall score ≥2¹⁰⁶

評分工具的取得時間與限制

• ACG：評分系統或影像單獨使用，都無法準確判斷誰會進展為中重度或重度¹⁰⁶
• ACG：各種預測工具最多只有 50% 預測為中重度／重度者真的如此；預測輕症則相當可靠，只有約 3% 會進展¹⁰³
• ACG：Ranson、Imrie、APACHE 等評分繁瑣，通常需 48 小時才準確，且能預測重症時病人狀況往往已很明顯¹⁰²
• ACG：BISAP（Bedside Index for Severity，含 BUN 與 SIRS）一致表現較佳，但可能不比單純監測 BUN 與 SIRS 更準¹⁰²
• ACG：專家意見認為臨床判斷加上簡單的 SIRS，與任何複雜評分相當¹⁰³
• ACG：CRP 需 48–72 小時才能準確預測壞死或死亡，實用性低；CT 或 MRI 早期也無法可靠判斷嚴重度，因壞死常在 24–48 小時後才出現¹⁰²
• ACG：不建議入院早期為判斷嚴重度而例行做 CT；保留給診斷不明，或入院輸液後 48–72 小時仍未改善者⁷⁹
• ACG 重症危險因子：BUN 升高、HCT 升高、肥胖、共病、SIRS¹⁰⁶
• ACG：另列肋膜積液或肺浸潤、意識改變；入院時有 SIRS 對器官衰竭／重症的預測性高¹⁰²
• ACG：前 24 小時出現 SIRS 預測器官衰竭的敏感度 85%、死亡 100%，但對重症的特異度只有 41%⁹⁹
• ACG：多項研究報告 HCT ≥44、BUN ≥20 mg/dL、CRP ≥150（原文單位標 mg/dL，疑為 mg/L 誤植，待查）、creatinine ≥2 mg/dL 對中重度與重度有預測價值¹⁰³
• ACG：前 24 小時內 BUN 上升與較高的罹病率與死亡率相關¹⁰²
• 本機只有 ACG 胰臟炎全文；修訂版 Atlanta 分類原文、其他學會（如 IAP/APA、日本）的嚴重度工具比較：本章來源未規定

監測病床、加護病房與升級

• ACG：依血行動力狀態與風險分層，決定收一般病床、監測病床或加護病房¹⁰⁷
• ACG：有器官衰竭或 SIRS 者宜收監測病床；已有器官衰竭者宜收 ICU¹⁰⁸
• ACG：輕症病人在入院後前 48 小時仍宜警覺是否進展為重症與器官衰竭¹⁰⁶
• ACG 引述研究的轉 ICU 提示：器官衰竭、SIRS 或 BISAP ≥3¹⁰³
• ACG：入院 48–72 小時仍未改善（持續疼痛、發燒、噁心、無法開始進食）時，建議 CT 或 MRI 評估胰臟壞死等局部併發症⁹⁷
• 胰臟炎合併膽管炎的內視鏡會診時機見下節；疑似腹腔腔室症候群何時會診外科減壓：本章來源未規定

胰臟炎病因檢查：膽石、酒精與高三酸甘油酯

病因檢查的影像與檢驗

• ACG：建議所有 AP 病人做腹部超音波評估膽源性，第一次不確定可重做（conditional，極低品質證據）⁹⁷
• ACG：初次超音波不確定時，1 週後重做超音波的準確度更高¹⁰⁹
• ACG：沒有膽石也沒有明顯飲酒史時，宜驗血清三酸甘油酯（TG），通常 >1,000 mg/dL 才考慮為病因¹⁰⁹
• ACG：AP 病人約 20% 可見乳糜狀血清，懷疑高 TG 時宜在出院 1 個月後重驗空腹 TG¹¹⁰
• ACG：酒精性胰臟炎需有 5 年以上中度或重度飲酒史才考慮¹⁰⁹
• ACG：40 歲以上找不到病因者宜考慮胰臟腫瘤¹⁰⁹
• ACG：特發性胰臟炎建議再做腹部超音波、MRI 及／或 EUS（conditional，極低品質證據）；不宜例行做 ERCP¹¹¹
• ACG：特發性胰臟炎中，第一天肝功能異常者做膽囊切除可能較受益¹⁰⁷
• 以 ALT 或膽紅素切點判斷膽源性的數值：本章來源未規定

膽石性胰臟炎：ERCP 與膽囊切除時機

• ACG：無膽管炎的急性膽源性胰臟炎，建議藥物治療優於早期（72 小時內）ERCP（conditional，低品質證據）¹⁰¹
• ACG：合併膽管炎者，24 小時內早期 ERCP 已顯示可降低罹病率與死亡率¹⁰¹
• ACG 引述試驗結論：急診 ERCP 只適用於膽管炎，或中重度／重度 AP 合併膽紅素持續上升（>3–5 mg/dL）的進行性膽汁滯留¹¹²
• ACG：沒有膽管炎或黃疸但懷疑總膽管結石時，先用 MRCP 或 EUS 篩檢，避免診斷性 ERCP¹⁰¹
• ACG：輕症膽源性胰臟炎宜早期膽囊切除，最好在出院前¹¹³

高三酸甘油酯性胰臟炎

• Endocrine Society：TG 誘發的胰臟炎，治療潛在原因並合併 fibrate，使 TG 維持 <2000 mg/dl，有助預防復發¹¹⁴
• Endocrine Society：極重度高 TG 的治療目標為 <1000 mg/dl¹¹⁵
• Endocrine Society（內文敘述，未分級）：不建議用 heparin 輸注或 plasmapheresis 治療極重度高 TG 合併胰臟炎；治療潛在原因（限制飲食脂肪）與長期 fibrate 即足夠¹¹⁵
• Endocrine Society：fibrate 為有 TG 誘發胰臟炎風險者的第一線降 TG 藥（1/QQQE）¹¹⁶
• Endocrine Society：fibrate 禁用於肝病與膽囊疾病；腎功能不全時宜非常謹慎（需調整，見藥品標示）¹¹⁵
• Endocrine Society：TG >1000 mg/dl 可考慮 omega-3 fatty acids¹¹⁵
• ⚖️ insulin 輸注的適應情境（依血糖或 TG 程度）、heparin 以外的急性降 TG 選項、fibrate 劑量：本章來源未規定；ACG 胰臟炎指引未處理高 TG 的急性治療，本機 Endocrine Society 指引為較早版本

胰臟炎抗生素的使用界線與感染性壞死

胰臟炎抗生素：何時不給、何時給

• ACG：重症 AP 不建議預防性抗生素（conditional，極低品質證據）；SIS 亦建議不以抗生素預防嚴重或壞死性胰臟炎的感染（Grade 1-B）¹¹⁷˒¹¹⁸
• ACG：無菌性壞死不用抗生素；感染性壞死時，抗生素與清創／壞死組織切除同為治療的一部分¹¹⁷
• ACG：早期 SIRS 可能因發燒、心搏過速、呼吸急促、白血球升高而難以和敗血症區分¹¹⁹
• ACG：懷疑感染時，可在確認感染源的同時給抗生素；血液與其他培養陰性且找不到感染源時宜停用¹¹⁹
• ACG：血液或其他體液培養證實感染，或胰臟壞死內出現氣體時，抗生素的需要很明確¹⁰⁴
• ACG：宜選能穿透壞死組織的藥物，例如 carbapenems、quinolones、cephalosporins、metronidazole；不需常規加抗黴菌藥¹⁰⁴
• 胰臟炎感染性壞死的具體藥名劑量、台灣品項與給付：本章來源未規定（ACG 僅提穩定者先給 30 天抗生素，見下）

感染性壞死的追蹤與介入時機

• ACG：不建議對疑似感染性壞死做細針抽吸（FNA）（conditional，極低品質證據）¹¹⁷
• ACG：感染性壞死時，抗生素主要用來把手術、內視鏡或放射介入引流延後到 4 週以後；部分病人單用抗生素即可緩解¹¹⁷
• ACG：臨床不穩定的感染性壞死宜手術；穩定者先給 30 天抗生素，等壞死積聚形成邊界清楚的壁與液化內容物後再決定引流方式¹⁰⁴
• ACG：抗生素短期內無效或臨床惡化時，宜做壞死組織切除／清創¹⁰⁴
• ACG：穩定的胰臟壞死病人，任何介入（手術、放射、內視鏡）宜延後，最好 4 週，讓積聚的壁成熟¹²⁰

膽管炎與膽囊炎：診斷與嚴重度分級

急性膽管炎的診斷標準（Tokyo Guidelines）

• Tokyo Guidelines 診斷標準：A 全身發炎（發燒或寒顫；發炎指數異常）、B 膽汁滯留（黃疸；肝功能異常）、C 影像（膽管擴張；結石、狹窄、支架等病因證據）¹²¹
• 疑似診斷＝A 一項＋B 或 C 一項；確定診斷＝A、B、C 各一項¹²¹
• 閾值：體溫 >38°C；WBC <4 或 >10（千/μL）；CRP ≥1 mg/dL；總膽紅素 ≥2 mg/dL；ALP、GGT、AST、ALT >1.5 倍正常上限¹²¹
• Tokyo Guidelines：Charcot triad 特異度很高，但敏感度低，不適合作為膽管炎診斷標準（Level D）¹²²
• IDSA：膽管炎的診斷宜同時包含臨床徵象（黃疸、發燒、寒顫、右上腹痛）、檢驗（發炎與膽汁滯留指標）與影像（膽管擴張或病因證據）¹²³

急性膽管炎的嚴重度分級（Tokyo Guidelines）

• Grade III（重度）：任一器官功能障礙：心血管（需 dopamine ≥5 μg/kg/min 或任何劑量 norepinephrine）、神經（意識障礙）、呼吸（PaO2/FiO2 <300）、腎（寡尿、creatinine >2.0 mg/dl）、肝（PT-INR >1.5）、血液（血小板 <100,000/mm3）¹²⁴
• Grade II（中度）：下列任兩項：WBC >12,000 或 <4,000/mm3、高燒 ≥39°C、年齡 ≥75 歲、總膽紅素 ≥5 mg/dl、低白蛋白血症（切點見下條判讀說明）¹²⁴
• 低白蛋白切點判讀：原文 PDF 文字層為「<STDa90.7」亂碼，依同檔把「×」轉成「9」的規律（診斷表 ALP「>1.5 9 STD」即 >1.5×上限），應為 <正常下限 × 0.7（表註 STD 指正常下限）；建議對 PDF 確認
• Grade I（輕度）：初診時不符合 Grade II 或 III¹²⁴
• Tokyo Guidelines：不論 Grade I、II、III，早期診斷、早期膽道引流和／或病因治療、抗生素都是基本治療；對初始治療（支持性照護與抗生素）無反應者，建議早期膽道引流或病因治療¹²⁴
• Tokyo Guidelines 引用的日台多中心資料：Grade II 在入院當天（24 小時內）或隔天（24–48 小時）引流者 30 天死亡率較低；Grade I 與 Grade III 則未見差異¹²⁵
• Tokyo Guidelines：該研究定義急診引流為入院 24 小時內，另兩項研究為 12 小時內；Grade III 若更早引流是否改善預後，仍待研究¹²⁴
• Tokyo Guidelines：procalcitonin 被建議為膽管炎嚴重度評估的有用參數（未來研究議題，Level D）¹²⁴

急性膽囊炎的診斷（WSES）

• WSES：沒有任何單一臨床或檢驗發現足以確立或排除急性結石性膽囊炎（ACC），不宜只依賴單一發現（QoE high；SoR strong）¹²⁶
• WSES：診斷宜結合詳細病史、完整理學檢查、檢驗與影像，但最佳組合未知（QoE very low；SoR weak）¹²⁶
• WSES 列出的有用線索：發燒、右上腹痛或壓痛、嘔吐或無法進食、Murphy sign；CRP 與白血球升高；影像有膽囊發炎徵象¹²⁶
• ⚖️ WSES 認為 Tokyo Guidelines 的膽囊炎診斷標準可靠度有限；本機 Tokyo Guidelines 只有膽管炎分冊全文¹²⁷
• WSES：無法建議使用任何預後模型（QoE very low；SoR weak）¹²⁸
• Tokyo Guidelines 的急性膽囊炎分級（Grade I–III）與依分級的處置流程：本機未收錄該分冊全文，本章來源未規定

膽道疾病的影像選擇

• IDSA：非懷孕成人疑似急性膽囊炎或膽管炎，建議腹部超音波為初始影像（conditional，極低確定性）⁹³
• IDSA：超音波不確定而仍懷疑時，建議接著做腹部 CT（以 IV contrast 為佳）；超音波與 CT 都不確定時，膽囊炎可做 MRI/MRCP 或 HIDA，膽管炎可做 MRI/MRCP¹²³
• WSES：腹部超音波為首選初始影像（QoE high；SoR strong）；HIDA 敏感度與特異度最高，CT 診斷準確度差，MRI 與超音波相當（QoE moderate；SoR strong）¹²⁹
• Tokyo Guidelines：疑似膽管炎宜先做腹部超音波；CT 不受腸氣影響，可看膽管擴張與局部併發症（肝膿瘍、門靜脈血栓）；超音波或 CT 無法確診時建議 MRI/MRCP（Recommendation 2，level C）¹³⁰
• ACR：右上腹痛疑似膽道疾病，初始影像以腹部超音波為 usually appropriate¹³¹
• ACR：發燒、白血球升高而超音波陰性或不確定時，MRI/MRCP（含或不含顯影劑前後）、膽道核醫掃描、CT with IV contrast 皆為 usually appropriate¹³¹

合併總膽管結石的評估（WSES）

• WSES：所有 ACC 宜驗肝功能（ALT、AST、膽紅素、ALP、GGT）並做腹部超音波評估總膽管結石風險（QoE low；SoR weak）¹³²
• WSES：不宜只用肝功能或膽紅素升高、或只用總膽管擴張判斷有無結石，需進一步檢查（QoE moderate／high；SoR strong）¹³³
• WSES：超音波看到總膽管結石屬高風險，直接做診斷兼治療性 ERCP；總膽紅素 >4 mg/dl，或總膽管擴張合併膽紅素 1.8 到 4 mg/dl 屬中度風險，先做 EUS、MRCP、腹腔鏡超音波或術中膽道攝影¹³²
• WSES：總膽管結石宜於術前、術中或術後移除，依當地專長與設備（QoE high；SoR strong）¹³⁴

膽囊炎與膽管炎：手術、引流與升級

膽囊炎的手術與時機（WSES）

• WSES：建議腹腔鏡膽囊切除為 ACC 第一線治療（QoE high；SoR strong）¹³⁵
• WSES：有足夠外科專長時，早期腹腔鏡膽囊切除宜儘早，在入院 7 天內且症狀出現 10 天內（QoE moderate；SoR strong）¹³⁶
• WSES：敗血性休克或有麻醉的完全禁忌（absolute contraindication）時，宜避免腹腔鏡膽囊切除（QoE high；SoR strong）¹³⁵
• WSES：Child A、B 肝硬化、高齡（含 80 歲以上）、懷孕者，建議仍可做腹腔鏡膽囊切除（QoE low；SoR weak）¹³⁵
• WSES：高手術風險者，即時（immediate）腹腔鏡膽囊切除優於經皮經肝膽囊引流（PTGBD），仍為首選（QoE high；SoR strong）¹³⁷
• WSES：不適合手術者建議膽囊引流，可把敗血的 ACC 病人轉為非敗血（QoE moderate；SoR strong）；拒絕手術或不適合手術者可考慮抗生素加觀察的非手術處置（QoE low；SoR weak）¹³⁸
• WSES：不適合手術者，在高量中心由熟練內視鏡醫師做的內視鏡經乳頭膽囊引流（ETGBD）或超音波導引經壁膽囊引流（EUS-GBD）可作為 PTGBD 的替代（QoE high；SoR strong）¹³⁹
• WSES：手術風險降低後，建議延遲性腹腔鏡膽囊切除以減少復發再入院（QoE very low；SoR weak）¹³⁹
• ⚖️ WSES 與 Tokyo Guidelines 的差異：WSES 較前版降低膽囊引流的角色；WSES 提到 Tokyo Guidelines 新版對手術的適應較寬，包括 grade 3 ACC，但兩者仍有差異¹⁴⁰

無結石性膽囊炎

• ACR：疑似無結石性膽囊炎（acalculous cholecystitis）且超音波陰性或不確定時，膽道核醫掃描為 usually appropriate，影像導引膽囊造口為 may be appropriate¹³¹
• 無結石性膽囊炎好發族群（重症、長期禁食、全靜脈營養等）與處置流程：本章來源未規定

膽管炎合併休克或意識改變

• Tokyo Guidelines：低血壓需升壓劑或意識障礙即屬 Grade III（見上表），屬器官功能障礙¹²⁴
• SIS（腹腔內感染，含膽道來源）：合併敗血性休克的高風險病人，建議六小時內完成感染源控制（Grade 1-B）¹⁴¹
• 膽管炎合併休克或意識改變時的 ICU 轉入條件與急診膽道減壓的時限：本機 Tokyo Guidelines 膽管炎分冊未規定（Grade III 早期引流的資料見上）；休克處置詳見 Ch17 發燒

膽道、闌尾、憩室感染的經驗性抗生素

SIS 與 IDSA 的對象是腹腔內感染（intra-abdominal infection，IAI）；IDSA 本機只有第一部分（風險評估、影像、培養），抗生素與感染源控制分冊尚未出版或未收錄。

風險分層與培養

• SIS 的 Table 3 為前版沿用、經工作小組投票納入本版的建議（前版 strong、證據 A 或 B），仍屬現行建議；下文標「前版沿用」者即出自該表¹⁴¹
• SIS：符合 Surviving Sepsis Campaign 的 sepsis 或 septic shock、或 APACHE II ≥10 分者歸為高風險（Grade 1-B）¹⁴²
• IDSA：複雜性腹腔內感染若使用嚴重度評分，建議 APACHE II（conditional，低確定性）；WSES Sepsis Severity Score 為可接受的替代¹⁴³
• IDSA：發燒合併低血壓、呼吸急促或譫妄，或擔心抗藥菌時，建議抽血液培養（conditional，極低確定性）；非免疫功能低下、無低血壓／呼吸急促／譫妄、也無抗藥菌疑慮者，建議不常規抽血液培養（conditional，成人為極低確定性）⁸⁵
• IDSA 列出的抗藥菌疑慮：當地常用經驗藥物抗藥率高、近 90 天曾有不敏感菌移生或感染、近 90 天用過抗生素、高齡或免疫低下或重大共病、醫療照護相關感染⁸⁵
• IDSA：接受感染源控制處置的複雜性感染，建議送腹腔內培養以導引抗生素（conditional，中等確定性）；非複雜性闌尾炎做闌尾切除時不常規送培養¹⁴⁴

經驗性藥物選擇

• SIS 低風險社區型（CA-IAI）：cefotaxime 或 ceftriaxone 加 metronidazole，或 ertapenem（Grade 1-A）¹⁴²
• SIS（前版沿用）低風險者有嚴重 β-lactam 過敏：ciprofloxacin 加 metronidazole，或 moxifloxacin 單用（Grade 1-A）¹⁴²
• ⚖️ SIS 新版更新：低風險者 ciprofloxacin 加 metronidazole 為 Grade 1-A，moxifloxacin 降為 suggest（Grade 2-A）；統合分析中 moxifloxacin 療效明顯不如 β-lactam 方案，複雜性闌尾炎亦較差（上條 moxifloxacin 單用 1-A 為前版沿用）¹⁴⁵
• SIS：低風險 CA-IAI 不建議加更廣效或額外抗綠膿桿菌、抗腸球菌的藥（Grade 1-A）¹⁴²
• SIS 經驗性治療可用：cefepime 加 metronidazole、imipenem-cilastatin 或 meropenem、piperacillin-tazobactam（皆 Grade 1-A，表內未分風險層級）；SIS 另建議廣效 carbapenem（doripenem、imipenem-cilastatin、meropenem）用於身處 MDR 盛行區的高風險 CA-IAI，低風險者用 ertapenem（Grade 1-B）；低風險者依上條避免抗綠膿桿菌藥¹⁴⁶
• SIS：高風險者經驗性治療不建議以 aminoglycoside 為基礎的合併療法（Grade 1-A），也不建議在 β-lactam 上加 aminoglycoside 或 fluoroquinolone（Grade 1-B）¹⁴⁷
• SIS：ESBL 腸桿菌盛行地區，不建議以多數 cephalosporin、aztreonam 或 fluoroquinolone 為基礎的經驗性療法（Grade 1-B）；ESBL 風險者可用 ceftazidime-avibactam 加 metronidazole（Grade 1-B），SIS 另建議保留給高風險者（Grade 2-C）¹⁴⁸
• SIS：metronidazole 為合併療法中首選的抗厭氧藥（Grade 1-A）；不建議經驗性使用 vancomycin（Grade 1-B）¹⁴⁹
• SIS：低風險 CA-IAI 不建議經驗性涵蓋 Enterococcus（Grade 1-B），高風險者建議涵蓋（Grade 2-B）；低風險不建議經驗性抗黴菌（Grade 2-B）¹⁵⁰
• WSES 膽囊炎：複雜性 ACC 依推定病原與主要抗藥風險選藥（QoE high；SoR strong）；膽道感染最常見 E. coli、Klebsiella 與 B. fragilis¹⁵¹
• WSES 膽囊炎：社區型膽道感染不常規涵蓋腸球菌；免疫抑制（如移植）者宜推定並預先治療 Enterococcus¹⁵¹
• WSES 膽囊炎：複雜性 ACC 與高抗藥風險者，依微生物結果調整為針對性療法（QoE moderate；SoR weak）；重症病人藥動學改變，抗生素宜每日重新評估¹⁵¹
• SIS：高風險 sepsis 病人建議一小時內開始抗生素（Grade 1-B）¹⁴¹
• 上述藥物的劑量與給藥間隔：SIS 與 WSES 膽囊炎全文未逐一列出（WSES 表格為圖片未擷取）；Tokyo Guidelines 抗生素分冊本機未收錄；台灣品項與健保給付：本章來源未規定

療程與感染源控制時機

• SIS：感染源控制良好後，抗生素不超過四天（96 小時）（Grade 1-A）；以經皮引流完成感染源控制者也限四天（Grade 1-B）¹⁵²
• SIS：重症病人在感染源控制後，建議抗生素限八天（Grade 2-B）¹⁵³
• SIS（沿用前版）：急性或壞疽性膽囊炎未穿孔、急性或壞疽性闌尾炎未穿孔者，抗生素限 24 小時（Grade 1-A）¹⁴²
• WSES 膽囊炎：非複雜性 ACC 以膽囊切除控制感染源後，不建議常規術後抗生素（QoE high；SoR strong）¹⁵⁴
• SIS：腸胃功能恢復後改用高生體可用率的口服藥完成短療程（Grade 1-B）¹⁴²
• SIS：低風險者建議 12 小時內、合併敗血性休克的高風險者建議六小時內完成感染源控制（皆 Grade 1-B）；以最低侵入性的方式達成（Grade 1-B）¹⁵²

疑似闌尾炎：評分、影像與是否手術

定義與臨床評分

• WSES 定義：非複雜性闌尾炎＝闌尾發炎合併充血及／或蜂窩組織炎（phlegmon）；複雜性＝廣泛壞疽／壞死、穿孔、膿瘍或瀰漫性腹膜炎¹⁵⁵
• WSES：建議用臨床與檢驗為主的風險分層評分（AIR、AAS，兒童 PAS）導引初步檢查：排除低風險者、找出需影像或觀察的中風險者；表現不明確時 CT 仍是診斷標準（conditional，中等確定性）¹⁵⁶
• WSES：評分在年長、懷孕、免疫低下與肥胖等次族群的資料有限¹⁵⁷
• 轉移性疼痛、McBurney 壓痛、Rovsing、psoas、obturator 等特殊徵象各自的診斷價值：本章來源未規定

闌尾炎的影像選擇

• ⚖️ IDSA：非懷孕成人建議腹部 CT 為初始影像（conditional，極低確定性）；IV contrast 通常適當，但無顯影 CT 準確度也高¹⁵⁸
• ⚖️ WSES：成人可用評分（AIR、AAS）加超音波，作為低劑量 CT 的替代（CT 不易取得或想減少輻射時）；可取得時低劑量 CT（<2-3 mSv）為首選（conditional，中等確定性）¹⁵⁶
• WSES：肥胖成人與年長者建議以 CT（最好低劑量）而非超音波為主要影像（conditional，低／極低確定性）¹⁵⁶
• ACR：右下腹痛合併發燒、白血球升高而疑似闌尾炎，初始影像以腹部骨盆 CT with IV contrast 為 usually appropriate¹⁵⁹
• IDSA：CT 陰性但仍懷疑時，可考慮觀察與支持性照護（可併用或不用抗生素）；高度懷疑時考慮手術⁹³
• 孕婦：IDSA 建議先做超音波，超音波不確定且仍懷疑時做 MRI（皆 conditional，極低確定性）；WSES 亦建議超音波陰性或不確定時做 MRI（conditional，中等確定性）⁹³˒¹⁵⁶
• ACR 孕婦疑似闌尾炎：腹部超音波與 MRI（不打顯影劑）皆為 usually appropriate¹⁵⁹
• 兒童與青少年：IDSA 與 WSES 都建議先做超音波（本站對象為成人，僅供參考）⁹³˒¹⁵⁶

非手術（抗生素）治療

• WSES：成人非複雜性闌尾炎，在有適當臨床監測與共享決策下，建議抗生素可作為闌尾切除的替代（conditional，中等確定性）¹⁵⁶
• WSES：抗生素治療有 15%-20% 的復發風險，且可能之後仍需闌尾切除；治療失敗可能形成膿瘍或併發症¹⁵⁷
• WSES：糞石（appendicolith）是穿孔與非手術治療失敗的已知危險因子，但本身不是複雜性闌尾炎的定義條件¹⁵⁵
• WSES：孕婦建議以腹腔鏡闌尾切除為首選；年長者也建議以闌尾切除為首選，有明顯共病與高手術風險者才考慮抗生素（皆 conditional，極低確定性）¹⁵⁶
• WSES：有妥善追蹤與惡化時可就醫的條件下，可提供門診抗生素治療（conditional，中等確定性）¹⁵⁶
• WSES：非手術治療的成人不建議常規追蹤超過 30 天，持續或復發症狀、診斷不確定、有惡性風險因子者個案考慮；無症狀者不建議常規間隔性闌尾切除（conditional，極低／低確定性）¹⁵⁶
• SIS：低風險病人非手術治療非複雜性闌尾炎，建議口服 moxifloxacin 經驗性治療（Grade 1-B）；非手術治療也可考慮 carbapenem（Grade 2-B，未限風險層級）¹⁶⁰
• SIS 引述的 RCT：口服 moxifloxacin 七天，與 IV ertapenem 兩天後改口服 levofloxacin 加 metronidazole 五天相比，治療成功率 70.2% 與 73.8%¹⁶¹

手術時機與圍術期抗生素

• WSES：選擇手術的成人非複雜性闌尾炎，建議入院 24 小時內做腹腔鏡闌尾切除（strong，中等確定性）¹⁶²
• WSES：非複雜性者術前給單一劑預防性抗生素；24 小時內開刀時，等待期間不建議再多給（strong，中等確定性）¹⁶²
• WSES：複雜性者建議術前預防性抗生素，並在等待手術期間給治療性抗生素，尤其暫時無法手術時（strong，高確定性）¹⁶³
• WSES：非複雜性者術後不建議抗生素（conditional，低確定性）；複雜性者建議術後抗生素（strong，中等確定性）¹⁶³
• ⚖️ 複雜性闌尾炎術後療程：WSES 建議 2-3 天短療程而非 5-7 天（conditional，中等確定性）；SIS 建議感染源控制良好者限 24-48 小時（Grade 2-B）¹⁶³˒¹⁶⁴
• SIS：穿孔性闌尾炎使用與低風險 CA-IAI 相同的藥物，除非符合高風險條件（Grade 1-A）¹⁴²
• WSES 闌尾周圍膿瘍：35 歲以下建議早期腹腔鏡闌尾切除；35 歲以上不建議早期切除（潛在闌尾腫瘤可達 14.3%），改先非手術處置，並在 6 到 12 週後做間隔性闌尾切除（間隔性切除為 strong，中等確定性）¹⁶²
• 闌尾炎何時「緊急」會診外科（腹膜炎、穿孔、膿瘍、孕婦）的明確條件：本章來源未規定；上列 WSES 手術時機與 IDSA「高度懷疑時考慮手術」可作為會診依據

憩室炎：分類、抗生素與引流手術

單純與複雜憩室炎的定義與影像

• ACG：急性非複雜性憩室炎＝結腸憩室局部發炎，沒有膿瘍、穿孔、狹窄或瘻管；CT 典型為結腸壁增厚及／或結腸周圍脂肪浸潤¹⁶⁵
• ACG：複雜性急性憩室炎＝憩室發炎合併蜂窩組織炎（phlegmon）、膿瘍或穿孔；膿瘍是最常見的併發症¹⁶⁶
• ACG modified Hinchey（CT 分級）：0 輕度（結腸壁增厚、結腸周圍發炎）、Ia 局限結腸周圍發炎或蜂窩組織炎、Ib 結腸周圍或繫膜膿瘍、II 骨盆、腹內或後腹腔膿瘍、III 瀰漫性化膿性腹膜炎、IV 瀰漫性糞便性腹膜炎¹⁶⁵
• ACG：Stage 0–I 通常非手術處置，更高分期常需引流或手術，視嚴重度與病人因素而定¹⁶⁵
• ACG：臨床評估單獨多半不準，CT 可用來確認診斷、排除其他診斷、分級嚴重度，並在考慮手術時定位，尤其是第一次發作¹⁶⁷
• IDSA：非懷孕成人疑似急性憩室炎，建議腹部 CT 為初始影像（conditional，極低確定性）；CT 不可得或禁忌時用超音波或 MRI¹²³

抗生素的角色

• ACG：低風險的急性非複雜性憩室炎，建議不常規使用抗生素；有高風險特徵、免疫低下、衰弱，或無法確保安全門診處置者適合使用（conditional，中等確定性）¹⁶⁸
• ACG 依據：四項 RCT（1,809 人，對象為輕度、左側急性非複雜性憩室炎）統合分析顯示，抗生素對死亡、進展為複雜性、需要手術、再入院或復發影響很小或沒有¹⁶⁸
• ACG：可先不給抗生素的條件需全部符合：免疫正常、門診病人、無複雜性證據、血行動力穩定、無全身發炎反應（發燒、心搏過速、白血球升高）、非衰弱、可經口進食、近期未用抗生素、可靠追蹤與社會支持；ACG 依據的低風險族群也不需住院，因此住院病人不符合「先不給」的條件（原文未另規定住院者的處置）¹⁶⁹
• ACG：可考慮抗生素的情況：免疫低下、衰弱、明顯共病、臨床惡化或症狀持續、無法經口進食、嘔吐、發炎指數明顯升高、影像有液體積聚或較長段發炎、門診支持不足¹⁷⁰
• ACG：診斷非複雜性憩室炎後約 5% 在 3 個月內出現併發症，多數在前 10 天；危險特徵包括明顯共病、症狀超過 5 天、嘔吐、CRP 升高、影像有液體積聚、較長段結腸發炎¹⁶⁸
• ACG 門診口服方案（用於有抗生素適應的非複雜性憩室炎）：amoxicillin-clavulanate 875 mg/125 mg 每 12 小時，或 moxifloxacin 400 mg 每日一次；或 metronidazole 500 mg 每 8 小時，合併 TMP-SMX（DS 160/800 mg）每 12 小時、ciprofloxacin 500 mg 每 12 小時或 levofloxacin 500 mg 每 24 小時¹⁷⁰
• ACG 門診方案未規定療程天數；住院或複雜性憩室炎的靜脈經驗性藥物見上方腹腔內感染段（SIS）；腎功能調整見藥品標示

膿瘍引流與手術

• SIS：以經皮引流完成感染源控制者，抗生素限四天（Grade 1-B）；感染源控制以最低侵入性方式達成（Grade 1-B）¹⁵²
• ACG：modified Hinchey III（瀰漫性化膿性腹膜炎）與 IV（糞便性腹膜炎）屬較高分期，常需引流或手術¹⁶⁵
• SIS：病情危重、腹壁關閉可能造成腹內高壓、生理儲備嚴重不足或首次手術無法控制感染源時，建議縮短手術（abbreviated laparotomy）與暫時性腹腔關閉（Grade 1-B）¹⁴²
• ACG：反覆非複雜性憩室炎明顯影響生活品質者，建議轉介外科討論擇期結腸切除（conditional，低確定性）；年輕本身不是手術適應¹⁷¹
• ACG：複雜性憩室炎恢復後建議大腸鏡排除遺漏的癌症或癌前病灶（strong，中等確定性）；發作後 6–8 週內不宜做¹⁶⁸
• 經皮引流與單用抗生素的膿瘍大小切點、Hartmann 與一期吻合的選擇、腹腔鏡灌洗的角色：本章來源未規定（本機 ACG 指引以門診為主，未收錄急診外科的憩室炎指引）
• 憩室炎合併穿孔、敗血症或休克時的緊急手術時限：本章來源未規定專屬建議；SIS 一般原則為合併敗血性休克者六小時內完成感染源控制（見上）

腸阻塞：機械性阻塞的評估、減壓與手術時機

• 本節主要依 WSES 沾黏性小腸阻塞（ASBO）指引；腫瘤、疝氣、扭轉等其他原因的處置，以及功能性腸阻塞（ileus）與機械性阻塞的系統性鑑別流程，本章來源未規定。結直腸術後 ileus 的部分出自 ERAS 結直腸手術指引（擇期手術族群）。WSES 沾黏性小腸阻塞指引的代碼：I＝強建議、II＝弱建議，A–D＝證據等級；只有字母者為結論等級，不是建議。

病史與理學檢查

• 小腸阻塞的典型表現為腹痛、嘔吐、腹脹、便秘；最常見的原因是沾黏¹⁷²
• 非沾黏性原因包括嵌頓性疝氣、良性或惡性阻塞性病灶，以及較少見的 bezoar、發炎性腸病、volvulus¹⁷²
• 病史宜問可能病因（過去手術、放射治療）與營養狀態，並評估脫水徵象¹⁷³
• 結直腸手術、婦科腫瘤手術、小兒手術後發生小腸阻塞的風險最高¹⁷⁴
• 容易延誤的情況：不完全阻塞可以水瀉表現而被誤認為腸胃炎；高位阻塞早期仍可能排便；老年人疼痛常不明顯¹⁷³
• 理學檢查宜評估腹膜炎徵象（可能代表絞扼或缺血），並檢查有無腹壁或鼠蹊部疝氣¹⁷³
• 病史與理學檢查偵測絞扼與缺血的敏感度低；即使經驗豐富者，理學檢查偵測絞扼的敏感度也只有 48%¹⁷³
• 功能性腸阻塞（ileus）與機械性阻塞的床邊鑑別線索（如腸音、排氣型態）：本章來源未規定

檢驗與影像

• 最低限度檢驗：全血球、lactate、電解質、CRP、BUN/creatinine（WSES Level IID，專家意見）¹⁷⁵
• 可能提示腹膜炎的檢驗值：CRP >75（原文未註單位）、白血球 >10.000/mm3（原文歐式寫法，即每 mm³ 一萬），但敏感度與特異度都偏低¹⁷³
• 腹部 X 光價值有限，WSES 不建議（Level IIC）；看不到早期腹膜炎或絞扼，也無法區分阻塞原因¹⁷⁵
• 懷疑腸穿孔造成的大量氣腹，以直立胸部 X 光較容易看到¹⁷³
• CT 是對 ASBO 診斷有疑慮或需評估是否緊急手術時的首選影像，預測絞扼與緊急手術需要的準確度約 90%¹⁷⁶
• 口服水溶性顯影劑：給藥後 24 小時腹部 X 光若顯影劑仍未到大腸，高度提示非手術治療會失敗；已到大腸則表示阻塞緩解（Level IB，建議 CT 合併水溶性顯影劑）¹⁷⁵
• 診斷已確定（例如近期影像已排除其他原因）且沒有需要緊急手術的徵象時，只做水溶性顯影檢查即可¹⁷⁷
• 超音波依賴操作者，可看腸擴張、游離液與脫水程度；不宜接受輻射時（如孕婦）可用，必要時加 MRI¹⁷⁸

禁食、減壓、輸液與電解質

• 沒有腹膜炎、絞扼或腸缺血徵象時，非手術治療是首選（WSES Level IIC），約 70–90% 的 ASBO 病人有效¹⁷⁹
• 非手術治療的核心是禁食加鼻胃管或長腸管減壓，並包括輸液復甦、矯正電解質、營養支持與預防吸入¹⁷⁷
• 長型三腔鼻腸管比鼻胃管有效，但需要內視鏡置放（Level IIC）¹⁷⁸
• 電解質常異常，尤其低血鉀常見且宜矯正；病人常脫水，宜追蹤 BUN/creatinine 以免漏掉急性腎損傷¹⁷³
• 常見內科併發症：脫水合併腎損傷、電解質異常、營養不良、吸入¹⁷⁷
• 補鉀的劑量、速度與途徑詳見 Ch33；急性腎損傷的評估詳見 Ch11
• NICE（一般住院成人靜脈輸液）：病史宜問異常流失的量與成分；處方時依既有的體液或電解質缺損、持續流失與異常分布，在維持量上增減¹⁸⁰
• NICE：輸液病人起初至少每日評估臨床體液狀態、urea／creatinine／電解質與輸出入紀錄，每週量兩次體重；處理補充或重分布問題者可能需要更頻繁監測¹⁸¹
• NICE：大量腸胃道流失者可加測尿鈉；尿鈉排出 <30 mmol/L 可能表示全身鈉缺乏，即使血鈉正常（腎功能不良或使用利尿劑時尿鈉可能誤導）¹⁸¹
• NICE：體液或電解質重分布問題複雜、或有明顯共病時，宜尋求專家協助¹⁸²
• 小腸阻塞專屬的補液量與速度、鼻胃管引流量的記錄與補回方式：本章來源未規定（NICE 只給一般住院成人的原則，引流液成分圖表未收錄於文字檔）
• ERAS（擇期結直腸手術後）：術後不宜常規放鼻胃管；術後 ileus 經保守治療無效時，仍可放鼻胃管減壓胃部並降低吸入風險¹⁸³
• ERAS：預防術後 ileus 靠多模式止痛減少鴉片類、微創手術、不常規放鼻胃管、維持液體平衡¹⁸⁴

何時找外科

• 腹膜炎、絞扼、腸缺血是非手術治療的禁忌，出現時宜找外科評估手術¹⁸⁵
• CT 上出現 closed loop、腸缺血、游離液，提示需要儘速手術¹⁷⁸
• 非手術治療可安全持續 72 小時（Level IIB）；延遲手術會增加併發症與死亡¹⁷⁹
• 超過 72 小時、減壓管持續高引流量但沒有其他惡化徵象時是否繼續非手術治療，仍有爭議¹⁷⁷
• 糖尿病病人可能需要較早手術（結論等級 C，非正式建議）¹⁷⁸
• 嵌頓性疝氣：WSES 沾黏性小腸阻塞指引只把它列為非沾黏性原因，未規定處置路徑與時限；肝硬化腹水病人的疝氣嵌頓見本章大量放液段
• 減壓管高引流量的具體門檻、「72 小時」從何時起算：本章來源未規定

腸缺血（急性腸繫膜缺血）：辨識、CTA 與升級

何時要想到

• WSES：腹痛劇烈卻與理學檢查不相稱時，宜先當作急性腸繫膜缺血（AMI）處理，直到排除為止（strong，1C）⁵⁰
• 理學檢查若已有腹膜炎徵象，多半已是不可逆缺血合併腸壞死⁵⁰
• ESC：AMI 可由動脈栓塞、原位動脈血栓、非阻塞性腸繫膜缺血（NOMI，多為上腸繫膜動脈收縮）、靜脈血栓造成¹⁸⁶
• 動脈栓塞：突發劇烈腹痛、理學所見少、腸排空（嘔吐、腹瀉），常有栓子來源（主要是心房纖維顫動）¹⁸⁶
• WSES：栓塞型 AMI 近 50% 合併心房纖維顫動⁵¹
• 動脈血栓：發生在既有動脈粥樣硬化處，表現較不劇烈，常有慢性腸缺血症狀（飯後痛、體重減輕）或其他動脈粥樣硬化表現¹⁸⁶
• NOMI：重症病人出現腹痛或腹脹、需要升壓劑且有多重器官功能障礙時宜懷疑（weak，2C）⁵²
• NOMI 危險因子：心衰竭、腎衰竭、使用體外循環的心臟手術、使用 catecholamine⁵⁰
• 重症或使用呼吸器的病人症狀常不明顯；新發器官衰竭、升壓劑需求增加、灌食不耐受都宜提高懷疑²⁴
• NOMI 時，不明原因腹脹或消化道出血可能是唯一徵象；右側腹痛合併暗紅或鮮紅血便高度提示 NOMI¹⁸⁷
• 腸繫膜靜脈血栓（MVT）：噁心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛混合出現，約 10% 有消化道出血⁵¹
• 年齡：75 歲以上族群，AMI 比闌尾炎更常是急腹症的原因⁵⁰

檢驗與影像

• WSES：沒有任何檢驗足以確定或排除缺血或壞死腸；lactate、白血球、D-dimer 升高可作輔助（weak，2B）⁵¹
• ESC：檢驗對 AMI 診斷不可靠，雖然可能有 lactate、白血球、D-dimer 升高¹⁸⁶
• lactate 單獨無法區分早期缺血與不可逆腸損傷（脫水、進食少也會酸中毒）；lactate >2 mmol/L 與不可逆腸缺血相關⁵¹
• 腹痛合併乳酸酸中毒、病人外觀卻不像重病時，宜考慮及早做 CTA⁵¹
• 約半數 AMI 病人澱粉酶升高，可能被誤診為急性胰臟炎而延誤處置¹⁸⁸
• WSES：懷疑 AMI 時宜儘速做電腦斷層血管攝影（CTA）（strong，1A）；每延遲 6 小時診斷（CTA），死亡率加倍⁵²
• ESC：疑似急性或慢性腸缺血建議做 CTA（Class I，Level C），CTA 是診斷的黃金標準¹⁸⁹
• 即使有急性腎損傷也宜做 CTA（延誤或漏診的傷害遠大於顯影劑）；不需口服顯影劑，甚至有害⁵²
• 腹部 X 光不建議用來評估腸缺血（strong，1B），陰性不能排除⁵¹
• CTA 上不可逆缺血的表現：腸擴張與增厚、腸壁顯影減少或消失、pneumatosis intestinalis、門靜脈氣體，以及游離氣⁵²
• NOMI 的 CTA 可在腸繫膜血管通暢下看到腸缺血與游離液；MVT 在靜脈期可見上腸繫膜靜脈血栓⁵²

復甦、升壓劑與抗生素

• 確診 AMI 後宜儘早開始輸液復甦以改善內臟灌流，矯正電解質，並放鼻胃管減壓（strong，1B）²⁴
• 留意嚴重代謝性酸中毒與高血鉀（腸梗塞與再灌流造成）²⁴
• 升壓劑宜謹慎使用；dobutamine、低劑量 dopamine、milrinone 用於改善心臟功能時，對腸繫膜血流影響較小²⁴
• norepinephrine 與 epinephrine 可能使腸黏膜灌流受損；vasopressin、digoxin 及急性嚴重低血容也可能加重缺血²⁴
• 大量晶體液宜謹慎給予以優化腸道灌流，並持續追蹤 lactate 作為灌流改善的指標²⁴
• 術後全身性低血壓需要 catecholamine 時，可依心輸出與周邊阻力考慮 noradrenaline 合併 dobutamine，而非 vasopressin⁶⁷
• NOMI：重點在矯正誘因、改善腸繫膜灌流，已梗塞的腸段宜儘速切除（strong，1C）⁶⁷
• NOMI 的首要措施還包括輸液、優化心輸出，並儘量撤除血管收縮劑（原文 elimination of vasopressors）⁶⁷
• NOMI 合併休克時升壓劑是否撤除、如何撤除：本章來源未規定；敗血性休克升壓劑原則見 Ch17
• 升壓劑的劑量、MAP 目標與各藥物的優先順序：本章來源未規定；敗血性休克的升壓劑原則詳見 Ch17
• 廣效抗生素宜儘早給予（strong，1C）；免疫正常且穩定者至少 4 天，有持續感染徵象者可延長²⁴
• 抗生素藥名與劑量：WSES 腸缺血指引未指定；腹內感染的經驗性抗生素詳見 Ch17

抗凝

• WSES：術前所有病人宜開始全劑量抗凝；unfractionated heparin（UFH）有效且容易調控，尤其適合急性腎衰竭者¹⁹⁰
• WSES：術後所有病人給全身性 heparin，目標 aPTT 40 到 60（原文未註單位）；沒有手術計畫時，治療劑量 LMWH 是可用的替代⁶⁷
• 腸繫膜靜脈血栓常可用持續輸注 UFH 成功治療（strong，1B）；無腹膜炎時宜考慮非手術治療，首選抗凝，全身性溶栓很少需要¹⁹¹
• NOMI 可另加全身性抗凝（heparin）與導管內輸注血管擴張劑（最常用 papaverine）⁶⁷
• SMA 溶栓治療的禁忌：近期手術、外傷、腦血管或消化道出血、未控制的高血壓；溶栓有出血併發症，只用於沒有腹膜炎者¹⁹²
• 再灌流後：WSES 與 ESC 都指出多數病人需要長期抗凝或抗血小板以防復發¹⁹³˒¹⁹⁴
• ISTH（治療劑量 UFH 通則，非腸缺血專屬）：建議使用依體重的 nomogram，含依體重的起始 bolus 與後續調整（we suggest，弱建議）；沒有特定 nomogram 較優¹⁹⁵
• ISTH：監測以 anti-Xa 為佳、aPTT 可接受；基準 aPTT 已高於院內正常上限時，宜改用 anti-Xa（we advise）¹⁹⁶
• ⚖️ aPTT 治療範圍——WSES：腸缺血術後目標 aPTT 40 到 60（原文未註單位）；ISTH：不宜使用固定的 aPTT 治療範圍，各實驗室宜依所用試劑批號自訂 heparin 治療範圍（we advise）¹⁹⁷˒⁶⁷
• ISTH：急性動脈血栓栓塞事件沒有經驗證的 UFH 治療範圍，建議沿用急性 VTE 的 anti-Xa 目標範圍（we suggest）¹⁹⁸
• ISTH 對急性動脈血栓栓塞事件的 anti-Xa 目標沿用急性 VTE 範圍，數值見 ISTH 原文 p.6（Q7）
• UFH 起始 bolus 與輸注的具體劑量、腸缺血專屬的監測間隔，以及腸壞死、穿孔、出血時抗凝的停用條件：本章來源未規定（CHEST VTE 指引未涉及腸繫膜血栓）；劑量依藥品標示，腎功能不良時需調整
• 台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

何時緊急會診

• WSES：有明顯腹膜炎時宜儘速做腹腔鏡或剖腹手術（strong，1C）²⁴
• WSES：動脈阻塞且有足夠專業時，血管內再灌流是首選（strong，1C）¹⁹²
• ESC：SMA 急性阻塞造成的 AMI 建議血管內再灌流（Class I，Level B）；其中急性栓塞者，血管內與開腹手術都宜考慮（Class IIa，Level B，見新建議總表）¹⁹⁹
• ESC：多數病人需要儘速再灌流才能存活；有腹膜炎、或血管內治療較難取得的中心，以開腹手術較合適¹⁸⁶
• ESC：急性或慢性腸缺血建議由血管團隊評估（Class I，Level C）²⁰⁰
• WSES：多專科團隊（一般外科、血管外科、介入放射科、加護）的目標是儘量縮短到再灌流的時間⁶⁷
• NOMI 是否手術，依有無腹膜炎、穿孔或整體惡化而定⁶⁷
• 大範圍腸壞死時，宜評估共病與預立醫療決定，選項可能包括緩和照護¹⁹³
• 術前轉加護病房的具體條件：本章來源未規定（WSES 只規定術後加護照護的目標）

肝硬化腹水：診斷性穿刺與 SBP 判定

什麼時候做診斷性穿刺

• AASLD：所有新發、可取樣的腹水都宜做診斷性穿刺²⁰¹
• AASLD：肝硬化腹水病人因任何原因緊急住院，即使沒有感染症狀也宜做診斷性穿刺排除 SBP；出現感染的症狀、徵象或檢驗異常時也宜做²⁰²
• AASLD：緊繃腹水合併急性腎損傷時，建議做診斷性穿刺排除 SBP 造成的腎損傷²⁰²
• EASL：所有肝硬化腹水病人住院時不延遲做診斷性穿刺；消化道出血、休克、發燒或全身發炎、腸胃症狀、肝腎功能惡化、肝性腦病變時也宜做（II-2;1）²⁰³
• EASL：觀察性研究中，入院後超過 12 小時才做診斷性穿刺，死亡率增加 2.7 倍²⁰³
• SBP 可能沒有症狀，或只表現為肝性腦病變、急性腎損傷；肝硬化病人惡化（尤其腦病變、AKI、黃疸）時宜懷疑細菌感染²⁰⁴

凝血異常、血小板低下與床邊安全

• AASLD：PT 延長或血小板低下不是穿刺禁忌，也不建議預防性輸凝血因子或血小板；可能的例外是瀰漫性血管內凝血（DIC），或尿毒合併血小板低下（可考慮 desmopressin，尤其有出血史者）²⁰⁵
• EASL：INR >1.5 且血小板 <50,000/µL 的病人，142 次穿刺只有兩次穿刺處輕微出血；沒有資料支持預防性輸新鮮冷凍血漿或血小板²⁰⁶
• ⚖️ EASL 同時指出：許多中心在凝血酶原活性 <40% 且血小板 <40,000/µL 時仍會輸注²⁰⁶
• EASL 列出的穿刺禁忌：病人不合作、預定穿刺處皮膚感染、懷孕、嚴重凝血病變（加速纖溶或 DIC）、嚴重腸脹氣²⁰⁶
• EASL：穿刺宜在嚴格無菌下以拋棄式無菌器材進行²⁰⁷
• 穿刺定位（部位選擇）與是否需超音波導引：本章來源未規定

送哪些檢驗

• AASLD：腹水初始檢驗包括腹水嗜中性球數、腹水總蛋白、腹水白蛋白，並同時測血清白蛋白以計算 SAAG²⁰¹
• AASLD 表格：住院病人不論首次或復發腹水都送 PMN 計數與培養；glucose、LDH 只在懷疑次發性細菌性腹膜炎時送；amylase 只在首次腹水且懷疑胰臟來源時送²⁰⁸
• 腹水培養：在第一劑抗生素前，床邊把至少 10 mL 腹水打入需氧與厭氧血培養瓶以提高敏感度；同時抽血液培養²⁰²
• EASL：所有疑似 SBP 者在開始抗生素前抽血液培養（II-2;1）；培養陽性不是診斷的必要條件，但用來指引抗生素²⁰³
• EASL：SAAG ≥1.1 g/dl 表示腹水形成與門脈高壓有關，準確度約 97%²⁰⁹

SBP 的判定

• AASLD：腹水 PMN（多形核白血球）>250/mm3 即可診斷 SBP²⁰²
• EASL：腹水嗜中性球 >250/mm3 診斷 SBP（II-2;1）；此切點敏感度最高，特異度最高的切點則是 500/mm3²⁰³
• EASL：嗜中性球以顯微鏡計數，可用流式細胞儀自動計數取代；試紙沒有明確證據支持²⁰³
• EASL：嗜中性球 ≥250/mm3 而培養陰性為 culture-negative SBP，臨床表現與培養陽性者相同，宜照 SBP 治療²⁰³
• ⚖️ Bacterascites（PMN <250/mm3 但培養陽性）——AASLD：沒有感染徵象者不給抗生素，重做診斷性穿刺追蹤²¹⁰
• ⚖️ Bacterascites——EASL：有全身發炎或感染徵象者給抗生素（II-2;1）；否則再穿刺一次，若培養再次陽性，不論嗜中性球數都治療（III;1）²⁰³
• 次發性細菌性腹膜炎的線索：局部腹部症狀或徵象、培養多種菌、嗜中性球很高或蛋白很高、治療反應差；宜儘速 CT 並早期考慮手術（III,1）²⁰³
• AASLD：腹腔內有局部發炎病灶（如憩室炎、膽囊炎）者 PMN 也可 >250/mm3，宜照該病處置並會診外科，而非當 SBP 治療²⁰²
• 血性腹水（紅血球多）時 PMN 的校正方式：本章來源未規定

SBP 的抗生素、白蛋白與腎損傷

經驗性抗生素

• AASLD：腹水 PMN >250/mm3 即開始經驗性靜脈抗生素，不必等培養結果²¹⁰
• EASL：SBP 診斷後儘速開始經驗性靜脈抗生素（II-2;1）²¹¹
• AASLD：社區型 SBP 首選靜脈第三代 cephalosporin，在 MDRO 不盛行的地區例如 cefotaxime 2 g 每 12 小時靜脈注射²⁰²
• EASL：低抗藥地區的社區型 SBP 首選第三代 cephalosporin（I;1）；高抗藥地區可考慮 piperacillin/tazobactam 或 carbapenem（II-2;1）²¹¹
• EASL：cefotaxime 每日 4 g 與每日 8 g 效果相同；五天療程與 10 天相同²¹²
• AASLD：醫療照護相關或院內感染、近期用過廣效抗生素、或入院時已有敗血症或敗血性休克者，一開始就用廣效抗生素²¹³
• AASLD：有 MDRO 風險者用 piperacillin/tazobactam；曾有 MRSA 感染或篩檢陽性加 vancomycin，VRE 則加 daptomycin；近期用過 piperacillin/tazobactam 者改 meropenem，可合併 glycopeptide²¹⁰
• EASL：醫療照護相關與院內 SBP，低 MDR 地區用 piperacillin/tazobactam，ESBL 盛行地區用 carbapenem，Gram 陽性 MDR 盛行地區 carbapenem 再合併 glycopeptide、daptomycin 或 linezolid（I;1）²¹¹
• 具腎毒性的 aminoglycoside 不宜作為經驗性治療²¹²
• AASLD：肝硬化合併敗血性休克時，抗生素每延遲一小時，死亡率增加 10%²⁰⁴
• 療效評估：開始治療 48 小時後重做穿刺；PMN 下降 <25% 表示治療無反應，宜擴大抗生素並以影像找次發性腹膜炎²¹⁰
• EASL：48 小時第二次穿刺檢查療效；臨床惡化或白血球未明顯下降（至少 25%）時懷疑第一線治療失敗（II-2;1）²¹¹
• AASLD：建議療程 5–7 天²¹⁰
• EASL：療程至少 5–7 天（III;1）；依培養結果降階（II-2;1）²¹¹
• 二級預防（曾有 SBP）：AASLD 認為口服 ciprofloxacin 每日 500 mg 是 norfloxacin 的合理替代，但直接證據不足²¹³
• ⚖️ EASL：SBP 恢復後（二級預防）建議口服 norfloxacin 每日 400 mg（I;1）²¹⁴
• 合併急性上消化道出血的肝硬化病人：AASLD 建議靜脈 ceftriaxone 預防，給到出血緩解且停用血管活性藥物；開始前宜先排除 SBP 與其他感染²¹³
• ⚖️ EASL：急性消化道出血時一出血就開始預防性抗生素，最多七天（I;1）；失代償肝硬化、已在用 quinolone 預防、或 quinolone 抗藥盛行的院所首選 ceftriaxone 每 24 小時 1 g，其餘病人口服 norfloxacin 400 mg b.i.d.²¹⁵
• SBP 治療時 ceftriaxone、piperacillin/tazobactam、meropenem 的劑量：本章來源未規定；劑量依藥品標示，腎功能不良時需調整
• 台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定（健保抗微生物製劑一般原則詳見 Ch17）

白蛋白與急性腎損傷的預防

• AASLD：SBP 病人除抗生素外加靜脈白蛋白——第 1 天 1.5 g/kg、第 3 天 1 g/kg；診斷時已有 AKI 或黃疸者較可能受益²¹³
• EASL：SBP 病人建議給白蛋白（診斷時 1.5 g/kg、第 3 天 1 g/kg）以預防 AKI（I;1）²¹⁴
• AASLD：受益最大的是已有腎功能不良（BUN >30 mg/dL 或 creatinine >1.0 mg/dL）或嚴重肝功能失代償（bilirubin >5 mg/dL）者²¹⁰
• ⚖️ EASL：基準 bilirubin ≥4 mg/dl（68 µmol/L）或 SCr ≥1 mg/dl（88 µmol/L）者特別有效；兩者都低於此時是否有用並不清楚²¹¹
• SBP 以外的細菌感染加白蛋白，既不能預防 HRS-AKI 也不能改善存活²¹⁶
• AASLD 也接受改依 AKI 的白蛋白建議給藥²¹⁰
• SBP 白蛋白的濃度（5% 或 20%）、輸注速度與體重上限：本章來源未規定；健保白蛋白給付條件見下方大量放液段
• 非選擇性 β 阻斷劑（NSBB）：SBP 病人出現低血壓（MAP <65 mm Hg）或 AKI 時宜暫停²¹³

何時升級

• AKI 是 SBP 院內死亡的主要預測因子；肝硬化合併感染者宜密切追蹤腎功能²¹⁰
• AASLD：AKI 合併嚴重肝性腦病變、多重器官衰竭或需要腎臟替代治療時，宜考慮在加護或中度照護病房處置²¹⁶
• AASLD：AKI 診斷後宜停用利尿劑，低血壓者考慮暫停 NSBB²¹⁷
• EASL：AKI 時建議停用利尿劑、β 阻斷劑、血管擴張劑、NSAID 與其他腎毒性藥物（II-2,1），並積極篩檢與治療感染²¹⁸
• EASL：無明顯原因、AKI 分期 >1A 或感染誘發的 AKI，給 20% 白蛋白 1 g/kg（最多 100 g）連續兩天（III,1）²¹⁸
• AASLD：HRS-AKI 的診斷需在停用利尿劑並以白蛋白（每日 1 g/kg）擴張血容連續 2 天後仍無反應²¹⁶
• AASLD：肝硬化合併 AKI 者宜考慮緊急評估肝臟移植；HRS-AKI 的升壓劑與腎臟替代治療決策，宜盡可能由肝膽、腎臟、重症、移植外科多專科團隊共同決定²¹⁹
• HRS-AKI 的 terlipressin／norepinephrine 用法、肝性腦病變處置、消化道出血的其餘處置：超出本節範圍，詳見 Ch11（AKI）與 Ch09
• 請消化內科會診的具體時機：本章來源未規定

肝硬化腹水：利尿劑調整與大量放液

限鈉與利尿劑

• AASLD：第 2 級腹水的第一線治療是中度限鈉（每日 2 g 或 90 mmol）加利尿劑（spironolactone 合併或不合併 furosemide）²²⁰
• ⚖️ EASL：中度限鈉為每日 80–120 mmol（約 4.6–6.9 g 鹽）（I;1）；每日 <40 mmol 的極低鈉飲食宜避免（II-2;1）²²¹
• EASL：首次第 2 級腹水單用 anti-mineralocorticoid，每日 100 mg 起，無反應時每 72 小時增加 100 mg，最多每日 400 mg（I;1）²⁰⁷
• AASLD：spironolactone 起始每日 100 mg，可逐步增至每日 400 mg；完整效果要約 3 天才出現，調整間隔至少 72 小時²²²
• EASL：對 anti-mineralocorticoid 無反應（每週體重下降 <2 kg）或出現高血鉀時，加 furosemide，每日 40 mg 起，每次增加 40 mg，最多每日 160 mg（I;1）²⁰⁷
• AASLD：furosemide 起始每日 40 mg，依反應與耐受度逐步增至每日 160 mg（一般視為內科治療失敗的門檻）²²⁰
• 長期或復發的腹水：EASL 建議 anti-mineralocorticoid 合併 furosemide 並依反應逐步加量（I;1）²⁰⁷
• 對 furosemide 反應差者可改用 torasemide（EASL I;2）²⁰⁷
• 體重下降上限：無周邊水腫者每天最多 0.5 kg，有水腫者每天最多 1 kg（EASL II-2;1）²⁰⁷
• AASLD：spot urine Na/K >1 時病人應在減重，若沒有宜懷疑飲食未遵從；≤1 表示排鈉不足，可考慮增加利尿劑²⁰¹
• AASLD：使用利尿劑時宜定期監測體重、血清 creatinine 與鈉²²⁰
• EASL：治療前幾週宜頻繁臨床與生化監測（I;1）；副作用多發生在第一個月，宜連續追蹤 SCr、鈉、鉀²⁰⁷
• EASL：出現嚴重低血鈉（<125 mmol/L）、AKI、肝性腦病變惡化或無法忍受的肌肉痙攣時停用利尿劑；嚴重低血鉀（<3 mmol/L）停 furosemide；嚴重高血鉀（>6 mmol/L）停 anti-mineralocorticoid（III;1）²⁰⁷
• EASL：有消化道出血、腎功能不良、肝性腦病變、低血鈉或血鉀異常者，宜先矯正再謹慎開始利尿劑；持續明顯肝性腦病變者一般不建議用（III;1）²⁰⁷
• 腹水消退後，利尿劑宜減到維持最少或無腹水的最低劑量²²⁰
• AASLD：肝硬化腹水病人宜避免 NSAID、ACE inhibitor、ARB、α1 阻斷劑與 dipyridamole，感染治療也儘量避免 aminoglycoside²²³
• CKD 或腎功能不良時利尿劑需調整（AASLD 指出 CKD 病人一般用較高的 loop diuretic、較低的 aldosterone antagonist 劑量），細節依藥品標示；台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

大量放液（LVP）與白蛋白

• EASL：第 3 級（大量）腹水以 LVP 為第一線，並單次完全放乾（I;1）²⁰⁶
• AASLD：緊繃腹水以 LVP 合併高濃度白蛋白為首選，即使有低血鈉²²⁰
• AASLD 把 LVP 定義為放液 >5 L；放 >5 L 時建議輸白蛋白以降低放液後循環功能障礙（PPCD）風險，劑量為每公升腹水給 6–8 g（專家意見）²⁰⁵
• ⚖️ EASL：放 >5 L 時輸白蛋白，每放 1 L 給 8 g（I;1），其他血漿擴張劑不建議²⁰⁶
• ⚖️ 放液 <5 L——AASLD：小量放液沒有明顯血行動力學變化，可能不需要白蛋白²⁰⁵
• ⚖️ 放液 <5 L——EASL：PPCD 風險低，但一般仍建議給白蛋白（III;1）²⁰⁶
• ⚖️ 單次放液量——AASLD：單次 >8 L 時 PPCD 風險增加（EASL 則建議單次完全放乾，見上）²⁰⁵
• AASLD：血行動力學不穩（收縮壓 <90 mm Hg）、低血鈉（血鈉 <130 mmol/L）或有 AKI 者，即使小量放液也宜積極考慮給白蛋白²⁰⁵
• EASL：AKI 合併緊繃腹水時，治療性放液即使量少也宜合併白蛋白（III,1）²¹⁸
• EASL：需要時，AKI 或 SBP 病人也可做 LVP（III;1）²⁰⁶
• PPCD 的臨床表現：腎功能惡化（包括 HRS）、稀釋性低血鈉、肝性腦病變與死亡²⁰⁵
• LVP 後宜開始限鈉與利尿劑，以最低劑量預防腹水再累積²²³
• 大量周邊水腫者可能很快需要第二次放液²²⁰
• 快速減少腹水（例如 LVP）可能反而誘發疝氣嵌頓；肝硬化腹水病人的疝氣可能嵌頓、壓迫壞死、破裂²²⁴
• 健保給付規定：肝硬化有相當腹水或併發水腫、且血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dL 時，白蛋白每日最多用量限 25 gm；血清白蛋白檢驗限最近 3 天以內，多次注射時限上次注射後 3 天內的結果，並需填申報表²²⁵
• 健保給付上限與上述指引劑量不同，實際使用依院內申報規定；放液後低血壓的處置與生命徵象監測頻率：本章來源未規定

本段對象為成人住院病人。標「青少年」者出自 ACOG 青少年附件扭轉委員會意見，用於成人時宜留意族群差異；標「急診族群」者出自 ACEP 急診臨床政策；標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

育齡女性下腹痛：異位妊娠與卵巢扭轉

先驗孕，再做經陰道超音波

• ACEP（急診成人非外傷急性腹痛臨床政策，急診族群）：所有可能懷孕的育齡女性腹痛都宜驗孕（Option）；正文另述病史與理學檢查不足以判斷是否懷孕，β-hCG 陰性時異位妊娠極不可能⁴²
• ACOG：有性行為的育齡女性出現腹痛或陰道出血，不論目前是否避孕，都宜篩檢懷孕⁶²
• ACOG：疑似異位妊娠的最低限度評估是經陰道超音波加上確認懷孕；常需連續追蹤經陰道超音波和／或血清 hCG 才能確診（Level C）²²⁶
• ACOG：血清 hCG 不宜單獨用來診斷異位妊娠，需配合病史、症狀與超音波判讀（Level B）²²⁷
• ACOG：若用 hCG discriminatory level 輔助判讀，宜取保守的高值（例如高達 3,500 mIU/mL），以免誤診而中斷病人想保留的子宮內妊娠（Level B）²²⁷
• ACOG：hCG 正在下降的可能異位妊娠仍需追蹤到非懷孕值，因為 hCG 下降中或很低時仍可能破裂²²⁸
• ACOG：出現異位妊娠破裂的臨床徵象（例如血行動力不穩或急性腹症）時，宜緊急評估與處置⁶²

卵巢（附件）扭轉的線索與影像

• ACOG（青少年）：最常見的症狀是突發、間歇、不放射的腹痛，合併噁心、嘔吐²²⁹
• ACOG（青少年）：沒有任何臨床或影像標準足以在術前確診附件扭轉；不宜只憑 Doppler 血流做臨床決定²²⁹
• ACOG（青少年）：Doppler 有動脈血流不能排除扭轉；有研究中高達 60% 經手術證實的扭轉 Doppler 動脈血流正常²³⁰
• ACOG（青少年族群；青少年通常不需要也難以忍受雙合診）：經腹超音波是首選影像（敏感度 92%、特異度 96%）；兒童與青少年資料中扭轉的卵巢都會變大，外觀完全正常的卵巢不太可能扭轉；成人的影像首選本章來源未規定²³⁰
• ACOG（青少年）：CT 已提示扭轉時，不宜為了等超音波而延誤手術²³¹

卵巢囊腫破裂

• 卵巢囊腫破裂（含出血性囊腫）的臨床線索、影像與處置：本章來源未規定

何時需要婦產科緊急處理

• ACOG：異位妊娠出現血行動力不穩、持續破裂的症狀（如骨盆痛）或腹內出血徵象時，需手術處理（Level A）²²⁷
• ACOG：methotrexate 可考慮用於血行動力穩定、未破裂、且沒有 absolute contraindication 者；異位妊娠破裂與血行動力不穩都列在 absolute contraindication 表列²³²
• ACOG（青少年）：懷疑卵巢扭轉時，宜及時以診斷性腹腔鏡介入，以保留卵巢功能與生育力²²⁹
• 值班時通知婦產科的具體流程與時限（例如育齡女性腹痛合併低血壓時由誰先到場）：本章來源未規定；上述需手術或緊急處置的情境由婦產科處理

腰脅痛與泌尿道：結石、腎盂腎炎與感染性阻塞

結石或腎盂腎炎：臨床與尿液檢查

• EAU 泌尿道感染指引：發燒（>38°C）、寒顫、腰脅痛、噁心、嘔吐或肋脊角壓痛提示腎盂腎炎，可伴或不伴膀胱炎症狀²³³
• EAU 泌尿道感染指引：宜儘早區分有無阻塞等危險因子的腎盂腎炎，阻塞性腎盂腎炎可很快進展為 urosepsis，以適當影像區分²³³
• EAU 泌尿道感染指引：腎盂腎炎做尿液分析（例如 dipstick，含白血球、紅血球與 nitrite），並做尿液培養與藥敏（皆 strong）²³⁴
• EAU 結石指引：急診結石病人做尿液 dipstick（紅血球、白血球、nitrite、約略尿 pH）以及尿液鏡檢和／或培養（weak）²³⁵

腰脅痛的影像選擇

• EAU 結石指引：發燒、孤腎或腎絞痛診斷不確定時，宜即刻做影像（strong）²³⁶
• EAU 結石指引：超音波作為首要診斷影像，但不宜因影像而延誤止痛或其他緊急處置²³⁷
• EAU 結石指引：初步超音波後，以非顯影劑 CT（NCCT）確認急性腰脅痛的結石診斷（strong）；疑似急性結石時 NCCT 準確度顯著高於 IVU 或超音波²³⁶
• EAU 結石指引：影像沒有找到結石時，宜找出腹痛的其他原因²³⁶
• EAU 泌尿道感染指引：有結石病史、腎功能異常或尿 pH 偏高的腎盂腎炎，宜以超音波評估上泌尿道，排除阻塞或結石；並建議做泌尿道影像以排除需緊急處理的泌尿科問題（strong）²³⁸
• ⚖️ EAU 泌尿道感染指引正文：治療 72 小時後仍發燒，或臨床惡化時即刻，考慮顯影 CT 或排泄性泌尿道攝影；同指引證據摘要則寫 48-72 小時後仍發燒或疑似 sepsis 等併發症時做 unenhanced CT²³⁸

結石合併感染與阻塞：緊急減壓

• EAU 結石指引：阻塞的腎臟合併泌尿道感染徵象和／或無尿，屬泌尿科急症，常需緊急減壓²³⁹
• EAU 結石指引：阻塞性結石合併 sepsis，以經皮引流（腎造廔）或輸尿管支架緊急減壓集尿系統（strong）；兩者效果相當（LE 1b）²⁴⁰
• EAU 結石指引：儘速開始抗生素（必要時加護照顧），不必等減壓；減壓後再採一次尿做藥敏並依藥敏調整；結石的確定性治療延到 sepsis 緩解後（皆 strong）²⁴⁰
• EAU 結石指引：緊急減壓的同時送尿液與血液培養，並儘速開始抗生素²³⁹
• EAU 結石指引：止痛藥無法控制的腎絞痛，可提供腎減壓或輸尿管鏡取石（strong）²³⁹
• IDSA cUTI 指引：治療後未能迅速改善者，宜評估是否有需要 source control 的持續感染源²⁴¹
• 從懷疑感染性阻塞到完成引流的具體時限、以及通知泌尿科的流程：本章來源未規定

輸尿管結石：排石藥物與依大小位置分流

• EAU 結石指引：自發排出率依位置不同，上段輸尿管結石 49-52%、中段 58-70%、遠端 68-83%（資料有限）²⁴²
• EAU 結石指引：遠端輸尿管結石 5-10 mm 可提供 α 阻斷劑作為藥物排石治療（MET）選項之一（strong；屬仿單外使用）；效益最大可能在 >5 mm 的遠端結石；silodosin 似乎比 tamsulosin 有效²⁴⁰
• EAU 結石指引：MET 只用於已充分告知、且沒有主動取石適應症的病人；出現感染、頑固疼痛或腎功能惡化時停用²⁴³
• EAU 結石指引：輸尿管結石取石的適應症是自發排出可能性低、足量止痛仍持續疼痛、持續阻塞，以及腎功能不全（腎衰竭、雙側阻塞或孤腎）²⁴³
• α 阻斷劑（tamsulosin、silodosin）的劑量與療程、腎結石（非輸尿管）的分流：本章來源未規定

腎盂腎炎與複雜性泌尿道感染的經驗性抗生素

• IDSA cUTI 指引（含腎盂腎炎）：經驗性抗生素先依有無 sepsis 選擇（conditional）²⁴⁴
• IDSA cUTI 指引：有 sepsis 時，建議從第三或第四代 cephalosporin、carbapenem、piperacillin-tazobactam 或 fluoroquinolone 中選，而非新藥或舊的 aminoglycoside（conditional）²⁴⁵
• IDSA cUTI 指引：沒有 sepsis 時，建議從第三或第四代 cephalosporin、piperacillin-tazobactam 或 fluoroquinolone 中選，而非 carbapenem 與新藥（conditional）²⁴⁵
• IDSA cUTI 指引：避免使用病人過去尿液曾培養出抗藥菌的藥；過去 12 個月內用過 fluoroquinolone 者避免 fluoroquinolone（皆 conditional）²⁴⁴
• IDSA cUTI 指引：sepsis 時可參考本院、近 12 個月、相近族群的 antibiogram；septic shock 選 90% 以上敏感、sepsis 無休克選 80% 以上敏感的藥²⁴⁴
• EAU 泌尿道感染指引：需住院的腎盂腎炎先用靜脈抗生素（strong），可選 fluoroquinolone、aminoglycoside（合併或不合併 ampicillin）、廣效 cephalosporin 或 penicillin/tazobactam²⁴⁶
• EAU 泌尿道感染指引：carbapenem 與新的廣效藥只在早期培養提示多重抗藥菌時考慮；有 urosepsis 徵象時，經驗性涵蓋 ESBL 菌²⁴⁶
• EAU 泌尿道感染指引：nitrofurantoin、口服 fosfomycin、pivmecillinam 不用於腎盂腎炎（strong）²⁴⁷
• ⚖️ carbapenem 與 aminoglycoside：IDSA 在 sepsis 時把 carbapenem 列為起手選項之一，並建議選其他藥而非舊的 aminoglycoside；EAU 則把 carbapenem 限於早期培養提示多重抗藥菌時（urosepsis 另需涵蓋 ESBL），aminoglycoside 列為靜脈選項與第二線²⁴⁵˒²⁴⁸
• EAU 靜脈第一線：ceftriaxone 標準 2 g IV 每日一次、高劑量 2 g IV 每日兩次（EAU 註：低劑量有研究，但建議用較高劑量）；ciprofloxacin 400 mg 每日兩次；cefotaxime 2 g 每日三次（未以單一療法研究於急性腎盂腎炎）²⁴⁷
• EAU 靜脈第二線：cefepime 標準 1 g IV 每日三次或 2 g IV 每日兩次、高劑量 2 g IV 每日三次；piperacillin/tazobactam 標準 4.5 g 每日三次、高劑量 4.5 g 每日四次延長輸注（這兩藥 EAU 註：低劑量有研究，但建議用較高劑量）；gentamicin 6-7 mg/kg 每日一次、amikacin 25-30 mg/kg 每日一次（aminoglycoside 未以單一療法研究於急性腎盂腎炎）²⁴⁹
• IDSA cUTI 指引：靜脈治療中臨床改善、能口服且有有效口服藥時，建議改口服完成療程（conditional）；支持研究多排除留置導尿管、sepsis 或 septic shock、免疫低下、嚴重腎功能不全與泌尿道功能或結構異常者，這些人可能需個別化計畫²⁵⁰
• EAU 口服（腎盂腎炎經驗性）：ciprofloxacin 500-750 mg 每日兩次 7 天；levofloxacin 500 mg 每日一次 5 天（這兩種 fluoroquinolone 適用於抗藥率低於 10% 時）；trimethoprim-sulfamethoxazole 160/800 mg 每日兩次 14 天；cefpodoxime 200 mg 每日兩次 10 天；ceftibuten 400 mg 每日一次 10 天（後三者經驗性使用時，先給一劑長效靜脈藥，例如 ceftriaxone）²⁴⁷
• ⚖️ 療程：IDSA 對治療中改善的 cUTI 建議 fluoroquinolone 5-7 天或非 fluoroquinolone 7 天，而非 10-14 天；合併 Gram-negative 菌血症者 7 天而非 14 天（皆 conditional）；支持研究多排除留置導尿管、severe sepsis、免疫低下、泌尿道膿瘍、CKD、細菌性前列腺炎、完全阻塞與泌尿科手術者，這些人可能需個別化療程；疑似急性前列腺炎的男性可能需要 10-14 天²⁴¹
• ⚖️ 療程：EAU 腎盂腎炎口服表則列 trimethoprim-sulfamethoxazole 14 天、口服 cephalosporin 10 天，比 IDSA 對非 fluoroquinolone 的建議療程長；EAU 另建議男性若為發燒性泌尿道感染、腎盂腎炎、復發感染或懷疑有複雜因素，療程至少兩週（宜用 fluoroquinolone，因常侵犯前列腺）²⁵¹
• EAU 泌尿道感染指引（孕婦腎盂腎炎段落）：臨床改善後也可由靜脈改口服，總療程七到十天²⁴⁹
• IDSA cUTI 指引：尿液培養與藥敏結果出來後，建議儘快改為窄效的確定性抗生素，而非整個療程續用經驗性廣效藥（conditional）²⁵²
• 腎功能不全的劑量需調整，細節見各藥品標示；台灣可用品項、健保給付條件與用藥監測項目：本章來源未規定

男性腰腹痛：睪丸扭轉

• EAU 泌尿道感染指引：精索（睪丸）扭轉是男孩與年輕男性副睪炎最重要的鑑別診斷²⁵³
• EAU 急性副睪炎流程圖：突發、嚴重的單側陰囊（睪丸）疼痛合併腫脹時懷疑睪丸扭轉，宜緊急手術探查²⁵⁴
• 男性下腹痛或腰脅痛時何時要檢查陰囊、成人的床邊評估重點（如提睪反射、陰囊超音波）與轉介時限：本章來源未規定

上腹痛：GERD 與消化性潰瘍的警訊與抑酸處置

警訊：不宜只給抑酸劑

• ACG H. pylori 指引：dyspepsia（上腹痛或不適）在 60 歲以下、沒有警訊（嘔吐、消化道出血、不明原因缺鐵或體重減輕）、也沒有其他內視鏡適應症（例如吞嚥困難、頑固性心灼熱或逆流）時，test-and-treat 是合理做法²⁵⁵
• ACG H. pylori 指引：dyspepsia 合併警訊、消化性潰瘍風險（aspirin 或 NSAID）或胃癌風險（家族史、來自高發生率地區）時，多數但非全部指引建議儘早內視鏡²⁵⁵
• ACG H. pylori 指引：胃癌高風險族群的 test-and-treat 年齡門檻可降到 50 歲²⁵⁵
• WSES 消化性潰瘍穿孔指引：胃十二指腸穿孔通常表現為突發腹痛；局部或瀰漫性腹膜炎雖典型，但可能只有約三分之二的病人出現⁴⁰
• WSES：疑似穿孔的急性腹症建議做 CT（1C）；CT 無法即時取得時，先做胸部／腹部 X 光（1C）；影像沒看到 free air 但仍懷疑時，可考慮加口服或經鼻胃管的水溶性顯影劑（2D）⁴⁰
• 上腹痛合併吐血、黑便或暈厥時依上消化道出血處理，詳見 Ch09；疑似穿孔的處置詳見本章急腹症相關段落
• 專門針對 GERD 或 dyspepsia 的警訊定義與住院處置流程：本章來源未規定（本機無 GERD／dyspepsia 指引全文）

抑酸與相關藥物

• 健保給付規定的消化性潰瘍用藥類別：制酸懸浮劑、H2 受體阻斷劑、氫離子幫浦阻斷劑（PPI）、細胞保護劑，以及 sucralfate、bismuth 等其他潰瘍用藥²⁵⁶
• ACG H. pylori 指引：PPI 宜在餐前 30-60 分鐘服用²⁵⁷
• ACG H. pylori 指引：消化性潰瘍（現在或過去）、長期使用 NSAID 或開始長期低劑量 aspirin，都是檢測並治療 H. pylori 的適應症²⁵⁸
• ACG H. pylori 指引：未治療過者建議 optimized bismuth quadruple therapy（PPI 標準劑量每日兩次＋bismuth subcitrate 120-300 mg 或 subsalicylate 300 mg 每日四次＋tetracycline 500 mg 每日四次＋metronidazole 500 mg 每日三或四次）14 天（strong, moderate）²⁵⁷
• ACG H. pylori 指引：不建議在 H. pylori 治療處方中使用 H2 受體阻斷劑²⁵⁷
• ESGE 消化性潰瘍出血指引：內視鏡止血後（或 Forrest IIb 未處理者）給高劑量 PPI，靜脈推注後連續輸注（例如 80 mg 後 8 mg/hour）72 小時；替代方案為每日兩次靜脈推注或每日兩次口服高劑量（strong, high）²⁵⁹
• ACG 上消化道出血指引：潰瘍出血內視鏡止血成功後，高劑量 PPI（連續或間歇）3 天（strong），高風險者之後續用每日兩次 PPI 到內視鏡後 2 週（conditional）²⁶⁰
• ⚖️ 內視鏡前 PPI：ESGE 建議急性上消化道出血可考慮內視鏡前高劑量靜脈 PPI，但不宜因此延誤早期內視鏡（conditional, low）；ACG 則無法做出支持或反對的建議²⁶¹˒²⁶⁰
• 非出血 GERD／消化性潰瘍的 PPI 品項、劑量與療程，以及制酸劑、sucralfate 等黏膜保護藥在急性上腹痛的角色：本章來源未規定

健保給付限制（抑酸劑）

• 健保給付規定：消化性潰瘍用藥用於治療活動性或癒合中的消化性潰瘍與逆流性食道炎；瘢痕期潰瘍的復發預防依醫理減量²⁵⁶
• 健保給付規定：洛杉磯分級 Grade A 或 B 者使用期間以四個月為限，申報時需附四個月內有效的上消化道內視鏡或上消化道 X 光報告；第 (3) 款的針劑限消化道出血不能口服者的急性期替代療法²⁵⁶
• 健保給付規定第 (9) 款：嚴重外傷、大手術、腦手術、嚴重燙傷、休克、嚴重胰臟炎及急性腦中風者，可為預防壓力性潰瘍使用消化性潰瘍藥品，針劑限不能口服者的短期替代療法²⁶²
• 健保給付規定第 (8) 款：消化性潰瘍穿孔經手術證實且只做單純縫合者，可附手術記錄或病理報告申請消化性潰瘍用藥，以四個月內為限；續用需附四個月內有效胃鏡或上腸胃道 X 光報告²⁶²
• 健保給付規定：內視鏡診斷重度逆流性食道炎（洛杉磯分級 Grade C 或 D），經消化系專科醫師確認可長期使用一年²⁵⁶
• 健保給付規定：因腦中風、冠狀動脈疾病、周邊血管疾病或易出血體質而需雙重抗血小板或抗凝血藥者，可用每日藥費 6.5 元以下的 PPI，最長 16 週；內視鏡證實活動性潰瘍或上消化道出血者最長一年²⁵⁶
• 健保給付規定：需用 NSAID 且曾經上消化道內視鏡或 X 光證實有潰瘍者，可在使用 NSAID 期間使用消化性潰瘍用藥²⁵⁶
• 健保給付規定：症狀像逆流性食道炎但內視鏡無異常者，需附其他檢查（例如 24 小時 pH 監測）結果²⁵⁶

上腹痛何時安排內視鏡

• ESGE：除非充分復甦後仍血行動力不穩，不建議緊急（≤6 小時）或急迫（≤12 小時）上消化道內視鏡²⁶³
• ESGE：急性上消化道出血在血行動力復甦後，24 小時內做早期內視鏡（strong）²⁶⁴
• 非出血的住院上腹痛病人安排內視鏡的時限與轉介流程：本章來源未規定

術後與帶管病人腹痛：傷口、引流管與鼻胃管

依術後時間想原因

• IDSA 皮膚軟組織感染指引：術後 48 小時內少有手術部位感染（SSI），此時發燒多為非感染或不明原因；這段時間的 SSI 幾乎都是 S. pyogenes 或 Clostridium²⁶⁵
• 術後早期出現 S. pyogenes 或 Clostridium 感染時要想到壞死性軟組織感染，處置可參考 Ch17 與 IDSA 壞死性感染相關段落
• IDSA：術後 48 小時後 SSI 成為較常見的發燒來源，宜仔細檢查傷口；到術後第 4 天，發燒由 SSI、其他感染或不明原因造成的機率相當²⁶⁵
• IDSA：多數術後發燒與 SSI 無關；SSI 的發燒通常也不在術後馬上出現²⁶⁵
• IDSA：局部疼痛、腫脹、紅斑與膿性分泌物是診斷 SSI 最可靠的資訊；病態肥胖或深層多層傷口的外部徵象可能延遲出現²⁶⁵
• IDSA：術後第一週切口附近平坦紅斑、沒有腫脹或分泌物，多數不需治療會自行消退²⁶⁵
• IDSA：深部切口感染發生在術後 30 天內（有植入物則 1 年內）；器官／腔室感染（例如術後腹膜炎）時間條件相同；深部 SSI 治療後未如預期改善，宜考慮是否為更深層器官／腔室感染的表層表現²⁶⁵
• APS 術後疼痛指引：疼痛分數高且對常規處置沒有反應時，宜評估是否為新的內科問題或手術併發症⁷
• 術後晚期腹痛（例如沾黏性腸阻塞、切口疝氣）的時間分布與鑑別：本章來源未規定

傷口感染的處置

• IDSA：SSI 的處置是拆線加上切開引流（strong, low）²⁶⁶
• IDSA：全身性抗生素不是常規；合併明顯全身反應（紅斑硬結距傷口邊緣 >5 cm、體溫 >38.5°C、心跳 >110 次／分或 WBC >12 000/µL）時，搭配切開引流可能有益（weak, low）²⁶⁶
• IDSA 表列腸道或泌尿生殖道手術後切口 SSI 的單一藥物，例如 piperacillin-tazobactam 3.375 g 每 6 小時或 4.5 g 每 8 小時 IV、meropenem 1 g 每 8 小時 IV、ertapenem 1 g 每 24 小時 IV²⁶⁷

引流管：放置原則與判讀

• ERAS（擇期大腸直腸手術）：骨盆與腹腔引流管對臨床結果沒有影響，不宜常規放置（strong, high）；統合分析顯示引流管不減少吻合處滲漏（臨床或影像）、死亡、傷口感染或再手術²⁶⁸
• SIS 腹內感染指引：以持續或惡化的全身發炎或器官功能障礙，協助預測 source control 失敗（Grade 1-B）¹⁴²
• 引流液顏色、量與性質（血性、膿樣、膽汁樣、糞樣、乳糜）提示出血、感染或滲漏的判讀標準，以及引流液檢驗（如 amylase、bilirubin）：本章來源未規定

鼻胃管：何時放、何時拔

• ERAS（擇期大腸直腸手術）：術後不宜常規放置鼻胃管；術中放置者宜在麻醉甦醒前移除（strong, high）¹⁸³
• ERAS（擇期大腸直腸手術）：避免鼻胃管減壓可較早恢復腸道功能、減少肺部併發症¹⁸³
• ERAS（擇期大腸直腸手術）：術後 ileus 經保守處置無效時，仍可放置鼻胃管減壓胃部、降低吸入風險¹⁸³
• 確認鼻胃管位置與通暢的方法（如抽吸、X 光、沖洗），以及近期食道、胃或減重手術後放置或重置鼻胃管前需先與哪個團隊溝通：本章來源未規定

何時通知原手術團隊

• SIS：高風險包含符合 sepsis 或 septic shock、APACHE II 分數 >10，或可能帶有抗藥或非典型菌者（醫療照護相關感染）；SIS 也直接把術後腹內感染列為高風險²⁶⁹
• SIS：低風險腹內感染宜在 12 小時內完成 source control（Grade 1-B）；術後腹內感染屬高風險，不適用此時限¹⁵³
• SIS：合併 septic shock 的高風險病人，宜在六小時內完成 source control（Grade 1-B）；高風險合併 sepsis 者 1 小時內開始抗生素（Grade 1B）；SIS 時限的證據多來自社區型腹內感染手術的觀察性研究¹⁴¹
• 高風險但沒有休克（例如術後腹內感染、吻合處滲漏）者完成 source control 的時限：本章來源未規定
• SIS：首次手術已達到足夠 source control 的嚴重腹膜炎高風險病人，採視需要（on-demand）而非常規或排定的再開腹（Grade 1-B）¹⁴²
• SIS：在醫院或其他醫療環境治療過、或先前用過抗生素者，抗藥性醫療照護相關腹內感染（HA-IAI）風險較高，也可能有 staphylococci、enterococci 與 Candida²⁷⁰
• ⚖️ SIS：達到適當 source control 後，抗生素不超過四天（96 h）（Grade 1-A，未限定族群）¹⁴²
• ⚖️ SIS：高風險合併 sepsis 者，以及因糖尿病、肥胖或疾病較嚴重而併發症風險高的高風險病人，source control 後抗生素同樣限四天（皆 Grade 1-B）¹⁵³
• ⚖️ SIS：重症（critically ill）病人達到適當 source control 後，抗生素宜限八天（Grade 2-B）；支持研究的對象是術後腹內感染的重症病人¹⁵³
• 術後懷疑吻合處滲漏、出血或腹內感染時通知原手術團隊的時機與交班內容：本章來源未規定；腹內感染的經驗性抗生素詳見 Ch17