消化道症狀

噁心嘔吐的初步分流：時序、合併症狀與生命徵象

本段與下三段對象為成人住院病人。SAMBA 是術後噁心嘔吐（PONV）多學會共識；GRACE-3 是急診頭暈指引；ATLS 是外傷指引；ERC 急救指引是院前急救情境；ESICM 輸液指引是重症病人；Beers 是老年人用藥準則。用於一般病房時宜留意族群差異。

術後時序與可逆原因

• 揮發性麻醉藥造成的 PONV 與劑量相關，在術後最初 2–6 小時最明顯；術後鴉片類藥物的致吐效果看來會持續整段術後使用鴉片類的期間（SAMBA）¹
• 術後噁心嘔吐除了給止吐藥，SAMBA 建議同時評估可逆原因，例如鴉片類過量、機械性腸阻塞、咽部有血²
• 腹部手術後嘔吐合併腹脹、排便停止，宜想到黏連性小腸阻塞：WSES 描述的典型表現是間歇絞痛、腹脹、噁心（不一定嘔吐）、可伴無排便；老年人腹痛常不明顯³
• 術後腸麻痺（postoperative ileus；ERAS 大腸直腸手術）：延長的術後腸麻痺是病人不適、延後出院與成本增加的主因之一；預防以多模式為主（減少鴉片類、可行時採微創手術、不常規放鼻胃管、目標導向輸液），屬 strong 建議⁴
• 術後第幾天對應哪一類嘔吐原因（PONV、術後腸麻痺與機械性腸阻塞的時間切點）：本章來源未規定

嘔吐物性狀與合併症狀

• 吐出鮮紅色血液或咖啡渣樣物質，屬於明顯上消化道出血的表現（ACG 上消化道出血指引；出血處置見 Ch09）⁵
• 膽汁色或糞便樣嘔吐物分別提示的病因：本章來源未規定
• 合併頭暈：SAEM GRACE 頭暈指引（急診）把只伴隨噁心嘔吐、眼振、姿勢不穩等非定位症狀者稱為「isolated」；若同時出現新的局部神經學症狀或徵象（偏側無力或麻木、構音障礙、複視、Horner 症候群、肢體運動失調），或胸痛、喘等全身症狀，則屬「nonisolated」⁶
• 合併頭痛或意識改變：ENLS 列出顱內壓上升的症狀包括頭痛、噁心嘔吐、瞳孔變化和／或意識改變；徵象可見高血壓、心搏過緩、呼吸不規則或呼吸暫停（Cushing 三聯徵），但三者同時出現並不常見，且常是晚期表現⁷
• 合併胸悶：ACC/AHA 胸痛指引指出，女性急性冠心症較可能出現噁心、喘等伴隨症狀⁸
• 嘔吐合併發燒等疑似感染時，NICE 以 NEWS2 評估敗血症造成重病或死亡的風險：≥7 分高風險、5–6 分中風險、1–4 分低風險，並需搭配臨床判斷⁹
• SSC：可能或確定的敗血性休克，以及很可能或確定的敗血症（無休克），建議立即給抗微生物製劑，理想在辨識後 1 小時內（strong）；可能敗血症而無休克者，建議限時快速檢查，若仍懷疑感染，在開始懷疑敗血症起 3 小時內給藥（conditional）；給藥前盡快抽血液培養¹⁰
• 嘔吐合併發燒時，消化道、中樞神經與其他感染源的床邊分流順序：本章來源未規定

生命徵象、體液狀態與血糖

• NICE（急性病人）：初評與常規監測至少要記錄心跳、呼吸速率、收縮壓、意識程度¹¹
• 判斷是否低血容、需緊急輸液復甦的指標（NICE 輸液指引）：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90 次/分、微血管回充 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次/分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示有輸液反應¹²
• 病史問進食減少、口渴、異常流失的量與性質；理學檢查看脈搏、血壓、微血管回充、頸靜脈壓與姿勢性低血壓（NICE）¹³
• 糖尿病住院病人若沒有進食，ADA 建議每 4–6 小時監測血糖¹⁴
• ADA：住院病人高血糖定義為任何血糖 >140 mg/dL（>7.8 mmol/L）；入院時有糖尿病或高血糖者，若近 3 個月沒有 A1C 結果宜驗 A1C；有或沒有糖尿病的住院病人都可能發生低血糖¹⁵
• 非糖尿病的嘔吐病人是否常規驗床邊血糖：本章來源未規定

吸入的早期線索

• ATS/IDSA：吸入胃內容物者屬 aspiration pneumonitis，其中許多人症狀在 24 到 48 小時內緩解，只需支持治療、不需抗生素¹⁶
• 疑似吸入性肺炎時，ATS/IDSA 建議不常規加 anaerobic coverage，除非懷疑肺膿瘍或膿胸（conditional，very low quality）¹⁶
• AHA/ASA（動脈瘤性蜘蛛膜下腔出血）：術後噁心嘔吐會增加胃內容物吸入的風險¹⁷
• 嘔吐病人吸入的早期床邊線索（如呼吸速率、血氧下降）與追蹤頻率：本章來源未規定

嘔吐成因分類與不能漏掉的危急病因

前庭、中樞與消化道成因的床邊區分

• 急性前庭症候群（持續數天到數週的頭暈，常伴噁心嘔吐、眼振、姿勢不穩）：SAEM GRACE 頭暈指引（急診）建議受過訓練者對有眼振者做 HINTS 區分中樞與周邊，不用腦部 CT 排除，HINTS 結果為中樞或不確定時以 MRI 確認¹⁸
• 急性單側前庭病變（Bárány）：診斷需無同時的急性聽力喪失、耳鳴、耳痛或神經學症狀¹⁹
• 前庭神經炎（Bárány 急性單側前庭病變）的診斷條件還包括：急性或亞急性發作、持續至少 24 小時的中重度眩暈，伴自發性周邊型眼振，且沒有中樞眼動或中樞前庭徵象（如明顯 skew deviation、凝視誘發眼振）²⁰
• BPPV（AAO-HNS）：Dix-Hallpike 誘發眩暈並伴扭轉、向上跳動的眼振時，診斷為後半規管 BPPV，並以耳石復位術治療或轉介（strong）²¹
• Ménière 病作為嘔吐成因的辨識：本章來源未規定
• 小腸阻塞是外科急症（WSES）²²
• 胃輕癱的定義需先排除胃出口的機械性阻塞（ACG）²³
• 急性胰臟炎（ACG）：診斷通常需符合三項中的兩項——符合的腹痛、血清 amylase 和／或 lipase 高於正常上限 3 倍、典型影像表現²⁴
• 急性膽管炎（Tokyo Guidelines）：疑似診斷＝全身性發炎（發燒和／或寒顫、發炎指標）一項，加上膽汁滯留（黃疸、肝功能異常）或影像（膽管擴張、病因證據）一項；Charcot 三聯徵特異度很高但敏感度低，不宜作為診斷標準²⁵
• 右上腹痛（ACR）：原因不明時腹部超音波與 IV 顯影 CT 均為 usually appropriate；疑似膽道疾病時初始影像以超音波為 usually appropriate²⁶
• ACEP（急診）列出腹痛常被漏掉的危及生命成因：主動脈瘤破裂、闌尾炎、異位妊娠、憩室炎、內臟穿孔、腸系膜缺血、腸阻塞；不宜只依疼痛位置限縮鑑別診斷（腹痛詳見 Ch08）²⁷
• 疑似闌尾炎（WSES）：表現不明確時，CT 因敏感度較高仍是診斷標準²⁸
• 腹部理學檢查（ACEP）：約半數腹膜炎病人腸音正常或增加，小腸阻塞多有異常或消失的腸音；反彈痛、咳嗽痛等腹膜徵象不特別敏感或特異；肛門指診引起疼痛常見，但對任何腹部疾病都不具診斷性²⁹
• 以「消化道、前庭、中樞」三大類一次分流的單一床邊流程：本章來源未規定

檢驗與心電圖

• 疑似腸阻塞時，WSES 列出的最少檢驗為血球、lactate、電解質、CRP、BUN/creatinine；阻塞病人電解質常異常，尤其常見低血鉀，宜矯正³
• 疑似黏連性小腸阻塞的影像（WSES）：腹部 X 光的價值有限（敏感度約 70%），也無法偵測腹膜炎或絞窄的早期徵象；診斷有疑慮或需判斷是否緊急手術時以 CT 為首選；超音波依操作者而定，可偵測游離液體³⁰
• 廣泛腹痛合併發燒（ACR，含術後病人）：IV 顯影腹骨盆 CT 為 usually appropriate；超音波與腹部 X 光為 may be appropriate³¹
• 評估輸液需求時，NICE 建議檢驗追蹤 urea、creatinine 與電解質的現況與趨勢¹³
• 嘔吐合併胸悶等疑似急性冠心症表現時，ESC 建議接觸病人後儘速做 12 導程心電圖，並在 10 分鐘內判讀³²
• 疑似急性冠心症時，ESC 建議到院後盡快以高敏感度檢驗測心肌旋轉蛋白（hs-cTn），抽血後 60 分鐘內取得結果，並用 0 h/1 h 或 0 h/2 h 演算法（詳見 Ch06）³³
• 對所有嘔吐住院病人是否常規驗電解質、血糖、腎功能或心電圖，以及哪些族群需要：本章來源未規定

用藥回顧

• 會延緩胃排空的藥物包括鴉片類、GLP-1 受體促效劑與促動力藥（AGA 列為胃排空檢查的干擾因素）；ACG 指出強效鴉片類與胃輕癱惡化相關³⁴˒²³
• SGLT2 抑制劑會增加 DKA 風險（ADA）；JBDS 提醒使用此類藥物者可能發生血糖正常或只輕度升高的 euglycaemic DKA，診斷與處置宜看 pH 與酮體而不是只看血糖³⁵˒³⁶
• 可能致吐的完整藥物清單與各藥的停藥原則：本章來源未規定

全身性、內分泌代謝原因與升級

• 腎上腺危象（SfE）：可表現腹痛、壓痛與肌肉防禦、噁心嘔吐（尤其原發性腎上腺功能不全），嚴重時低血容休克、意識混亂到昏迷³⁷
• 低血鈉：SfE 把嘔吐列為嚴重症狀，與心肺停止、癲癇、意識下降同級；ESE 也把嘔吐列為嚴重症狀³⁸˒³⁹
• 高血鈣可表現厭食、噁心與便秘（SfE）⁴⁰
• Wernicke 腦病變（EFNS）：非酒精族群最常見的情境包括惡性腫瘤、消化道疾病與手術，以及妊娠劇吐造成的嘔吐⁴¹
• 已知腎上腺功能不全者（SfE 生病日規則 2）：持續嘔吐或腹瀉時，需經靜脈或肌肉注射給糖皮質素⁴²
• 食道破裂（WSES）：用力乾嘔或嘔吐造成的食道穿孔（Boerhaave 症候群）若未及時診斷與治療，會進展為嚴重敗血症與死亡；初期表現沒有特異模式，超過 50% 的病例延誤診斷，需高度懷疑⁴³
• 疑似食道穿孔（WSES）：建議常規血液檢查（CBC、電解質、腎功能、肝功能、pH 與 lactate）（Grade 1C）；影像首選顯影劑增強 CT 與 CT 食道攝影（Grade 1C）⁴³
• Mallory-Weiss 撕裂的辨識與處置：本章來源未規定
• 細菌性腦膜炎：ESCMID 指出成人入院時常見頭痛、發燒、頸部僵硬與意識改變，但發燒、頸部僵硬、意識改變的典型三聯徵只見於 41–51% 的病人；NICE 對同時有發燒、頭痛、頸部僵硬、意識或認知改變者強烈懷疑，並緊急轉送醫院⁴⁴˒⁴⁵
• 疑似顱內病變或心肌梗塞時的會診科別、時限與檢查順序：本章來源未規定

嚴重嘔吐的穩定處置：氣道、管路、輸液與血糖

意識不佳時的擺位與氣道

• 意識下降、但不符合 CPR 條件者，ERC 急救指引建議採側臥復甦姿勢，並持續監測呼吸道通暢、呼吸與意識（院前急救情境）；限非外傷原因且呼吸正常者，瀕死式呼吸（agonal breathing）或外傷時不宜移成復甦姿勢，並持續再評估呼吸道阻塞、呼吸不足與意識⁴⁶
• JBDS（DKA）：意識遲鈍或持續嘔吐者，放鼻胃管並保護呼吸道⁴⁷
• ATLS（外傷族群）把「出血和／或嘔吐造成的吸入風險」列為需要確定性呼吸道的情況之一⁴⁸
• 急性上消化道出血：ESGE 不建議內視鏡前常規預防性插管，只在持續吐血、躁動或意識障礙無法保護呼吸道的特定病人才建議⁴⁹
• 高等級肝性腦病變、有吸入風險或無法保護呼吸道者，AASLD 建議加強監測，最好在加護病房照護⁵⁰
• 一般病房嘔吐病人以 GCS 或其他切點決定插管：本章來源未規定

鼻胃管減壓

• 黏連性小腸阻塞的非手術治療原則：禁食、鼻胃管或長管減壓、靜脈補充輸液與電解質（WSES）⁵¹
• 術後肺部併發症風險較高的病人，ACP 為減少肺部併發症，建議腹部手術後選擇性放鼻胃管：用於術後噁心嘔吐、無法經口進食或有症狀的腹脹⁵²
• ERAS（大腸直腸手術）：術後常規放鼻胃管沒有好處，反而有一系列壞處⁵³
• 近期口咽或上消化道手術病人，放置或重置鼻胃管前需先與哪些團隊溝通：本章來源未規定

輸液與電解質

• 需要輸液復甦時，NICE 建議用含鈉 130–154 mmol/L 的晶體液，500 mL 於 15 分鐘內推注⁵⁴
• NICE 成人住院輸液指引的適用範圍不含孕婦、嚴重肝腎疾病、糖尿病或燒傷病人；DKA 的輸液處置見下方 JBDS 段⁵⁵
• 依既有的水分與電解質缺失、持續流失或分布異常，加減維持輸液處方（NICE）⁵⁶
• 使用含氯 >120 mmol/L 的輸液（如 0.9% sodium chloride）者，NICE 建議每天追蹤血氯；出現高血氯或酸血症時重新評估輸液處方⁵⁷
• ESICM（重症病人）：低血氯或代謝性鹼中毒者宜考慮 isotonic saline⁵⁸
• IDSA（感染性腹瀉）：止吐藥可在補足水分後考慮使用，但不能取代輸液與電解質治療（weak，low）⁵⁹
• 嘔吐專用的輸液品項、鉀補充劑量與速度、台灣可用品項與給付：本章來源未規定（低血鉀處置見 Ch33）

血糖與酮酸血症評估

• JBDS 的 DKA 診斷三項需同時成立：血糖 >11.0 mmol/L 或已知糖尿病；血酮 >3.0 mmol/L 或尿酮 2+ 以上；bicarbonate <15.0 mmol/L 和／或靜脈 pH <7.3⁶⁰
• 嘔吐病人何時啟動床邊血酮或血液氣體檢查（無糖尿病或未用 SGLT2 抑制劑者）：本章來源未規定

休克或疑似阻塞時的升級

• WSES：腹膜炎、絞窄、缺血是腸阻塞非手術治療的禁忌，出現這些徵象時需緊急手術探查⁶¹
• 理學檢查偵測絞窄的敏感度只有 48%；CT 預測絞窄與需緊急手術的準確度約 90%（WSES）⁶²
• NICE（急性病人）：早期警示分數屬高分組者，緊急呼叫具重症照護能力與診斷能力的團隊，並應即時回應⁶³
• 嘔吐合併休克時請外科或加護病房評估的具體切點：本章來源未規定

止吐藥物的選擇與安全性

本段劑量多出自 SAMBA 的 PONV 預防與救援建議，用在其他原因的嘔吐屬外推；腎肝功能不佳者劑量需調整，見藥品標示。

依情境選藥的原則

• PONV 風險評估（SAMBA）：Apfel 簡化分數含 4 項——女性、PONV 或動暈症病史、不吸菸、術後使用鴉片類；有 0、1、2、3、4 項時 PONV 風險約 10%、20%、40%、60%、80%⁶⁴

• SAMBA 建議成人有一個以上危險因子就採多模式預防（2 種介入）⁶⁵

• 已發生 PONV 且先前未預防用藥：SAMBA 以 ondansetron 等 5-HT3 拮抗劑為第一線²

• 預防用藥失敗時，SAMBA 建議改用不同類別的止吐藥；同類藥在 6 小時內重複給，相較安慰劑沒有額外效益；超過 6 小時且沒有其他選擇時，可考慮第二劑 5-HT3 拮抗劑或 butyrophenone²

• 胃輕癱：AGA 指出可視需要用 5-HT3 拮抗劑（ondansetron、granisetron）、H1 拮抗劑（promethazine）或 D2 拮抗劑（prochlorperazine），可減輕噁心嘔吐但不影響胃排空³⁴

• 選藥時宜考慮病人既有狀況（QT 延長風險、Parkinson 病、閉角型青光眼），並儘量用最低建議劑量（SAMBA）⁶⁶

D2 拮抗類與促動力藥

• metoclopramide（PONV）：SAMBA 列 10 mg 為預防劑量，但指出 10 mg 的止吐療效不確定，主要在沒有其他多巴胺拮抗劑可用時使用⁶⁷
• metoclopramide（胃輕癱）：AGA 的常用口服劑量為飯前 5 mg，可增加到飯前 10 mg⁶⁸
• metoclopramide 有 FDA black box warning（tardive dyskinesia）；AGA 指出併用精神科藥物者與老年人較易因副作用停藥，但 tardive dyskinesia 的整體發生風險低⁶⁸
• Beers（老年人）：metoclopramide 可引起包括 tardive dyskinesia 在內的錐體外症狀，衰弱老人與長期使用風險較高，除胃輕癱外宜避免，胃輕癱也以不超過 12 週為原則（少數例外）⁶⁹
• 嗜鉻細胞瘤：Endocrine Society 把 D2 拮抗劑（含 metoclopramide、prochlorperazine、droperidol、amisulpride 等止吐藥）列為可誘發危象的藥物⁷⁰
• ⚖️ 急性上消化道出血內視鏡前的靜脈 metoclopramide：ESGE——erythromycin 無法取得時，可用於臨床嚴重或持續出血的特定病人（conditional，low）；ACG——證據稀少，不支持使用⁴⁹˒⁷¹
• 機械性腸阻塞、腸穿孔或消化道出血時促動力藥的禁忌：本章來源未規定（需查藥品仿單）
• domperidone（胃輕癱）：AGA 不建議作為第一線（conditional，very low certainty）；有心律不整與猝死的小但嚴重風險，尤其年齡大於 60 歲、較高劑量、併用其他 QT 延長藥或 CYP3A4 抑制劑者⁷²
• 5-HT4 促效劑（胃輕癱）：ACG 建議優於不治療以改善胃排空（conditional, low）；AGA 不建議 prucalopride 作為第一線（conditional）；mosapride 指引未點名，本章來源未規定⁷³˒⁷⁴
• haloperidol（PONV）：SAMBA 指出低劑量 0.5–2 mg 可預防 PONV，療效與副作用（含 QT 延長）與 5-HT3 拮抗劑無差異；治療已發生的 PONV 時 haloperidol 1 mg 與 ondansetron 4 mg 反應相近但較鎮靜；此用途未經 FDA 核准⁷⁵
• 胃輕癱：ACG 指出現有資料不支持用 haloperidol 治療（conditional，low quality）⁷⁶
• droperidol（PONV）：SAMBA 建議 0.625 mg；SAMBA 說明 FDA black box warning 是因 >25 mg 劑量的猝死風險，並指出止吐劑量的 QTc 延長短暫且與 ondansetron 相當；實際警示內容以藥品標示為準⁷⁷
• prochlorperazine 用於術後或一般住院噁心嘔吐的劑量：本章來源未規定；ASCO 放射治療相關嘔吐的劑量見下方 CINV「突破性噁心嘔吐」段

5-HT3 拮抗類與健保給付

• ondansetron（PONV）：SAMBA 預防劑量為 4 mg IV 或 8 mg 口服／口溶錠，手術結束時給；救援劑量為口服或 IV 4 mg；granisetron 救援劑量 0.1 mg⁷⁸
• AHA 心室心律不整指引把 ondansetron、droperidol、haloperidol、phenothiazines 列為常用的 QT 延長藥物⁷⁹
• ondansetron 與 droperidol 併用造成的 QT 延長，與各自單用相比沒有差異（SAMBA）⁷⁷
• 健保給付規定：serotonin antagonists（ondansetron、granisetron 等）的給付情境為血液幹細胞移植高劑量化療、惡性腫瘤及風濕免疫疾病化療，以及特定腹部放射治療；條文未列術後或一般住院的噁心嘔吐⁸⁰

前庭性止吐藥（抗組織胺、抗膽鹼類）

• Bárány：抗眩暈藥物可減輕急性單側前庭病變的症狀嚴重度⁸¹
• GRACE-3（急診）：前庭神經炎出院若需要 vestibular suppressant（如 meclizine），宜短期使用、不超過 3–5 天；不建議以 meclizine 作為 BPPV 的門診治療⁸²
• AAO-HNS：BPPV 不宜常規以抗組織胺和／或 benzodiazepine 等 vestibular suppressant 治療⁸³
• dimenhydrinate（PONV）：SAMBA 列 1 mg/kg IV 為預防劑量，但最佳劑量、給藥時機與副作用仍不明確⁶⁷
• scopolamine 貼片（PONV）：起效需 2–4 小時，可在術前或前一晚貼；副作用通常輕微，最常見視覺障礙、口乾與頭暈（SAMBA）⁸⁴
• promethazine（PONV）：救援用 6.25 mg IV，低劑量與高劑量效果相當且較少鎮靜；FDA black box warning 指出靜脈注射可能滲出造成嚴重組織傷害，偏好深部肌肉注射，若要 IV 則濃度不超過 25 mg/mL、速度不超過 25 mg/min（SAMBA）⁷⁵
• Beers（老年人）：第一代抗組織胺（含 dimenhydrinate、meclizine、promethazine、diphenhydramine）抗膽鹼作用強，可致意識混亂、口乾、便秘，建議避免；scopolamine 也列為避免⁸⁵
• meclizine 等前庭性止吐藥的住院劑量、台灣可用品項與給付：本章來源未規定

心電圖與神經學追蹤

• domperidone：AGA 建議開始前驗血鉀、血鎂並做基準心電圖量 QTc，使用期間持續追蹤血鉀、血鎂與 QTc⁸⁶
• metoclopramide 的錐體外症狀：SAMBA 引述的試驗中雖少見，但 25 與 50 mg 組（0.8%）顯著高於 10 mg 組（0.4%）⁷⁷
• 使用止吐藥後何時追蹤心電圖、出現肌張力異常或心律不整時的處置：本章來源未規定

化療相關噁心嘔吐（CINV）的預防

本段依 MASCC/ESMO 與 ASCO 止吐指引整理，對象為接受全身性抗癌治療的成人；各化療藥物的致吐分級請查兩份指引的原始分級表。

依化療致吐風險決定預防層級

• MASCC/ESMO 依給藥後 24 小時內的嘔吐風險分四級：高致吐（>90%）、中致吐（30%–90%）、低致吐（10%–30%）、極低致吐（<10%）⁸⁷
• 高致吐靜脈藥物包括 cisplatin、carmustine、dacarbazine、mechlorethamine、streptozocin、cyclophosphamide ≥1500 mg/m2，以及 anthracycline 合併 cyclophosphamide（AC）⁸⁸
• 多種抗癌藥合併使用時，依組合中致吐風險最高的藥物決定止吐處方（ASCO，informal consensus）⁸⁹
• 前一療程曾噁心或嘔吐是主要危險因子，通常宜改用高一級致吐風險的止吐處方（MASCC/ESMO）⁹⁰
• 化療加上免疫檢查點抑制劑（CPI）不改變依化療致吐性決定的止吐處方；單用 CPI 屬極低致吐，不需常規預防（ASCO）⁸⁹

各風險層級的預防藥物組合

• 高致吐、非 AC（如 cisplatin）：化療前給四藥——5-HT3 拮抗劑、dexamethasone、NK1 拮抗劑、olanzapine（MASCC/ESMO [I, A]；ASCO strong）；延遲期第 2–4 天續用 dexamethasone 與 olanzapine（MASCC/ESMO [II, B]；ASCO strong）⁹¹˒⁸⁹
• MASCC/ESMO：cisplatin 也有研究使用只給 1 天的 dexamethasone，其中一項顯示 1 天與多天療效相當⁹¹
• 高致吐 AC（anthracycline＋cyclophosphamide；MASCC/ESMO 此建議的對象為接受 AC 化療的女性，資料來自乳癌）：化療前同樣給四藥；第 2–4 天只續用 olanzapine（MASCC/ESMO [II, B]；ASCO strong）⁹²˒⁸⁹
• ⚖️ carboplatin：MASCC/ESMO 對 AUC ≥5 建議化療前三藥（5-HT3 拮抗劑、dexamethasone、NK1 拮抗劑），並指出 AUC <5 沒有加 NK1 拮抗劑的資料；ASCO 則是 AUC ≥4 mg/mL/min 就建議三藥（strong）⁹³˒⁸⁹
• oxaliplatin（MASCC/ESMO）：化療前 5-HT3 拮抗劑＋dexamethasone 兩藥，5-HT3 拮抗劑以 palonosetron 為優先；≤50 歲女性建議加 NK1 拮抗劑，>50 歲女性沒有證據支持常規第一線加用（均為 [III, B]）⁹³
• ⚖️ 其他中致吐藥物：化療前 5-HT3 拮抗劑＋dexamethasone 兩藥（MASCC/ESMO [II, C]；ASCO strong）；延遲期 MASCC/ESMO 認為第 1 天後不宜常規再給類固醇或其他止吐藥 [II, B]，ASCO 則對已知會造成延遲性噁心嘔吐的中致吐藥（如 cyclophosphamide、doxorubicin、oxaliplatin）可考慮第 2–3 天給 dexamethasone（informal consensus）⁹³˒⁸⁹
• sacituzumab govitecan 與 trastuzumab deruxtecan 的致吐性落在中致吐上緣，MASCC/ESMO 建議比照 carboplatin AUC ≥5 預防⁹³
• ⚖️ 低致吐：MASCC/ESMO 可考慮單一藥物（dexamethasone、5-HT3 拮抗劑，或 metoclopramide 等 dopamine 拮抗劑）[II, B]；ASCO 建議化療前單劑 5-HT3 拮抗劑或單劑 dexamethasone 8 mg（informal consensus）⁹⁰˒⁸⁹
• 極低致吐：沒有噁心嘔吐病史者不宜常規給預防性止吐藥（MASCC/ESMO [IV, D]；ASCO）；低或極低致吐也不宜常規預防延遲期噁心嘔吐（MASCC/ESMO）⁹⁰˒⁸⁹
• 多日化療（ASCO）：每天依當日藥物的致吐風險給止吐藥，並延續到療程結束後 2 天；4 或 5 天的 cisplatin 療程給 NK1 拮抗劑、5-HT3 拮抗劑、dexamethasone 三藥（strong）⁹⁴
• 多日 cisplatin（MASCC/ESMO [I, A]；天數 [II, B]）：5-HT3 拮抗劑化療日每天一次；dexamethasone 第 1 天起每天一次到化療後 2 天；aprepitant 第 1 天 125 mg 口服，第 2 天起 80 mg 口服每天一次到化療後 2 天；olanzapine 5 mg 第 1 天起每天一次到化療後 2 天，睡前給⁹⁵
• ⚖️ 高劑量化療合併幹細胞移植：MASCC/ESMO 建議 5-HT3 拮抗劑、dexamethasone、NK1 拮抗劑三藥 [I, A]，olanzapine 可考慮加入；ASCO 三藥為 strong，加 olanzapine 的四藥為 weak⁹⁵˒⁹⁴

常用成人劑量（ASCO 劑量表）

• 高致吐 NK1 拮抗劑：aprepitant 化療當天 125 mg 口服（或 130 mg IV），當天用口服者第 2–3 天 80 mg 口服；fosaprepitant 150 mg IV；netupitant 300 mg／palonosetron 0.5 mg 口服單顆；rolapitant 180 mg 口服⁹⁶
• serotonin 拮抗劑（化療當天，高致吐）：granisetron 2 mg 口服或 1 mg（或 0.01 mg/kg）IV；ondansetron 單次 24 mg 口服，或 8 mg（或 0.15 mg/kg）IV；palonosetron 0.25 mg IV⁹⁶
• 高致吐 dexamethasone（四藥處方，口服或 IV）：配 aprepitant 或 netupitant/palonosetron 者化療當天 12 mg、第 2–4 天 8 mg 每天一次；配 fosaprepitant 者當天 12 mg、第 2 天 8 mg、第 3–4 天 8 mg 每天兩次；配 rolapitant 者當天 20 mg、第 2–4 天 8 mg 每天兩次⁹⁶
• 高致吐但未用 NK1 拮抗劑時，dexamethasone 調為第 1 天 20 mg、第 2–4 天 16 mg（ASCO）⁹⁷
• olanzapine：10 mg 或 5 mg 口服，化療當天與第 2–4 天（ASCO）⁹⁶
• MASCC/ESMO：olanzapine 研究最多的劑量是 10 mg；5 mg 優於安慰劑，但是否與 10 mg 等效未知；擔心鎮靜時可由每天 5 mg 起始及／或睡前給 [II, B]⁹⁸
• 中致吐（ASCO）：dexamethasone 化療當天 8 mg 口服或 IV，已知有延遲性噁心嘔吐風險的藥物第 2–3 天 8 mg；ondansetron 8 mg 口服每天兩次或 8 mg IV⁹⁷
• carboplatin AUC ≥4 mg/mL/min 加 NK1 拮抗劑（ASCO）：IV aprepitant 為第 1 天 100 mg IV、第 2–3 天 80 mg 口服；dexamethasone 只給第 1 天——配 rolapitant 20 mg，配 aprepitant、fosaprepitant 或 netupitant/palonosetron 12 mg⁹⁷
• 使用 netupitant/palonosetron 或 fosnetupitant/palonosetron 時已含 5-HT3 拮抗劑，不需再加另一個（ASCO）⁹⁷
• 腎、肝功能不全時各止吐藥的劑量調整：本章來源未規定，請見藥品標示

突破性噁心嘔吐

• 先重新評估致吐風險、疾病狀態、合併疾病與用藥，並確認目前處方符合該致吐風險（ASCO，informal consensus）⁹⁴
• 預防處方未含 olanzapine 者：加上 olanzapine 並續用原本的止吐處方（ASCO moderate）；MASCC/ESMO 指出有些證據支持每天一次 10 mg、共 3 天 [II, B]⁹⁴˒⁹⁵
• 已用過 olanzapine 者：可加另一類藥物（NK1 拮抗劑、lorazepam 或 alprazolam、dopamine 拮抗劑、dronabinol、nabilone），並續用原處方（ASCO）⁹⁴
• lorazepam 可作為止吐藥的輔助，但不建議單獨當止吐藥使用（ASCO）⁹⁴
• ASCO 放射治療相關嘔吐的突破性用藥表（非化療情境）：prochlorperazine 5–10 mg 或 metoclopramide 5–20 mg 口服或 IV，需要時給，最多每天 3–4 次⁹⁹
• 化療後持續嘔吐合併脫水或電解質異常時的處置流程與照會時機：本章來源未規定

監測、交互作用與健保給付規定

• olanzapine 常見輕度鎮靜，對老年人可能造成困擾；部分研究因此改用 5 mg，甚至睡前給藥以降低鎮靜（MASCC/ESMO）¹⁰⁰
• 類固醇：例如胰臟癌病人可能需要減少類固醇暴露以避免發生糖尿病；需要省類固醇時，低致吐化療可考慮單用 palonosetron（MASCC/ESMO）⁹³
• 止吐藥期間心電圖（QT）與血糖的監測時機、頻率，以及具體藥物交互作用：本章來源未規定
• 健保給付規定：化療病人使用 serotonin 拮抗劑，高致吐藥品可預防性使用 ondansetron 8–32 mg、granisetron 1–3 mg、tropisetron 5 mg、ramosetron 0.3 mg 一日劑量，原則上不超過五日¹⁰¹
• 健保給付規定：中致吐藥品可依相同劑量預防使用；發生嚴重延遲性嘔吐時，需 dexamethasone 及 metoclopramide 無效（病歷需記錄）才給，每療程原則上不超過五日；palonosetron 限中、高致吐化療前使用¹⁰¹
• 健保給付規定：NK1 拮抗劑（aprepitant、fosaprepitant）限與其他止吐藥併用於高致吐化療；口服限用三天、每日一顆，注射限化療第一天，除第一天外不得併用 5-HT3 藥物¹⁰¹
• 健保給付規定：palonosetron＋netupitant 複方限高致吐化療，或中致吐首次併用 serotonin 拮抗劑仍發生噁心嘔吐者的後續相同處方療程；每次化療限 1 粒，用藥起 3 天內不得併用其他 serotonin 或 NK1 拮抗劑¹⁰¹

持續打嗝的成因回顧與藥物

本章收錄的指引沒有以打嗝為主題者；以下只列各指引中提到打嗝可能相關的情境，作為回顧成因時的線索。

可回顧的成因線索

• 心包積液壓迫鄰近構造時，可出現噁心（橫膈）、吞嚥困難（食道）、聲音沙啞（喉返神經）與打嗝（膈神經）（ESC 心包疾病）¹⁰²
• 鎖骨下或頸靜脈置放中心靜脈導管可能傷及膈神經，可合併右肩頸痛、頸靜脈怒張與打嗝（INS 輸液治療標準）¹⁰³
• 尿毒症的徵象之一是打嗝（KDOQI 血液透析適足度指引的尿毒症狀與徵象表）¹⁰⁴
• 用藥回顧：WHO 癌痛指引的藥物資料把打嗝列為 fentanyl 與 methadone 的罕見（rare）不良反應、oxycodone 的不常見（uncommon）不良反應¹⁰⁵
• 打嗝持續多久需要處理、系統性的成因篩檢流程（含腦幹、縱膈病變的評估）：本章來源未規定
• 打嗝合併神經學缺損或胸痛時的評估與升級：本章來源未規定

藥物選擇

• 治療持續打嗝的藥物（含適應症外使用）、劑量、監測與健保給付：本章來源未規定

腹瀉的床邊評估與警訊

侵襲性腸炎、腸缺血與發炎性腸病的線索

• 腹瀉合併發燒或血便者，宜評估 Salmonella、Shigella、Campylobacter 等可從抗生素獲益的腸道病原（IDSA，strong, low）¹⁰⁶
• 肉眼血便常見於 STEC、Shigella、Salmonella、Campylobacter、Entamoeba histolytica 等；發燒的鑑別力不高，STEC 感染者就診時通常不發燒（IDSA）¹⁰⁷
• 嚴重腹痛、常有肉眼血便而發燒輕微或沒有：考慮 STEC、Salmonella、Shigella、Campylobacter、Yersinia enterocolitica（IDSA）¹⁰⁷
• 病史或流行病學疑似產 Shiga toxin 的病原時，宜做可偵測 Shiga toxin 的檢驗，並把 Shiga toxin 列入溶血性尿毒症候群（HUS）的成因考量（IDSA）¹⁰⁸
• 腸缺血：腹痛程度與理學檢查不成比例時，WSES 建議先當作急性腸繫膜缺血（AMI）處理直到排除（1C）；WSES 引述的一項 AMI 研究中，約 35% 有腹瀉、16% 有直腸出血¹⁰⁹
• 心肺復甦後出現菌血症與腹瀉的病人，不論有無腹痛，宜懷疑非阻塞性腸繫膜缺血（NOMI）（WSES）¹¹⁰
• 症狀持續 14 天以上且找不到來源時，宜考慮發炎性腸病（IBD）、腸躁症等非感染原因（IDSA，strong, moderate）¹¹¹
• 免疫低下病人腹瀉，尤其中重度原發或續發免疫缺陷者，鑑別診斷宜廣，糞便需做培養、病毒與寄生蟲檢查（IDSA，strong, moderate）¹⁰⁸
• 腸熱病（IDSA）：發燒者（不論有無腹瀉）若曾到流行地區旅遊，宜考慮腸熱病；疑似時對糞便與血液做分子或培養檢驗（strong, moderate），不宜用血清學診斷（strong, moderate）¹¹²
• 發燒而心跳未相應上升（相對性心搏過緩）作為腸熱病線索：本章來源未規定
• 憩室炎（ACG）：CT 是確診憩室炎的必要檢查，尤其初次發作與嚴重者；憩室症病人也可能有腹脹、慢性或反覆腹痛、排便習慣改變（腹瀉或便秘），稱為症狀性非複雜性憩室病（SUDD），ACG 註明此診斷有爭議¹¹³

消化道術後糞便帶血

• 消化道術後糞便帶血的正常範圍、異常界線與升級條件：本章來源未規定

藥物與營養相關原因

• 近期使用抗生素與 C. difficile、多重抗藥 Salmonella 相關（IDSA 暴露與病原對照表）¹¹⁴
• 腹瀉若能以 IBD 或管灌、強力化療、瀉劑等治療解釋，不一定要驗 C. difficile；停用這些可能原因（如瀉劑）後仍持續，則宜檢測（IDSA/SHEA）¹¹⁵
• 管灌與 IBD 本身也會增加 C. difficile 感染（CDI）的風險（IDSA/SHEA）¹¹⁵
• 確診 CDI 時，誘發的抗生素宜盡早停用（IDSA/SHEA，strong, moderate）¹¹⁶
• PPI：IDSA/SHEA 認為不必要的 PPI 宜停用，但以停 PPI 預防 CDI 的證據不足；ACG 建議 CDI 病人若有適當適應症不停用制酸藥；AGA 建議評估 PPI，有正當適應症則不需停用¹¹⁷˒¹¹⁸˒¹¹⁹
• 管灌病人：NICE 營養支持監測表把腹瀉列為初期每天評估、之後減為每週兩次，目的是先排除其他腹瀉原因，再評估管灌耐受¹²⁰
• 引起腹瀉的常見藥物清單、管灌配方與速率的具體調整方式：本章來源未規定

脫水與重症評估

• 所有急性腹瀉病人都宜評估脫水，脫水會增加危及生命的風險，年幼者與老年人尤其明顯（IDSA，strong, high）¹⁰⁸
• NICE 提示可能需要緊急輸液復甦的指標：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90 次/分、微血管回填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次/分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示有輸液反應¹²

升級時機：休克、劇烈腹痛或血便

• 猛爆型（fulminant）CDI：ACG 定義為符合嚴重 CDI 標準，再加上低血壓或休克、腸麻痺（ileus）或巨結腸；IDSA/SHEA 則描述猛爆型「可表現為」低血壓或休克、腸麻痺或巨結腸¹²¹˒¹²²
• AGA：猛爆型 CDI 宜由多專科團隊處理（腸胃科／感染科、外科、內科／重症）¹¹⁹
• 疑似急性腸繫膜缺血：WSES 建議不延遲地做電腦斷層血管攝影（CTA）（1A）¹¹⁰
• 急性腸繫膜缺血合併明顯腹膜炎：WSES 建議盡快腹腔鏡或剖腹探查（strong）¹²³
• 腹瀉合併休克或劇烈腹痛時照會外科、感染科的具體條件：本章來源未規定

腹瀉的檢驗選擇、C. difficile 檢測與影像

糞便培養與病原檢驗

• 大多數免疫正常者的急性腹瀉病程短、會自行緩解，多為病毒或原因不明，一般不需要實驗室檢查（IDSA）¹⁰⁷
• 腹瀉合併發燒、血便或黏液便、嚴重腹絞痛或壓痛、或敗血症徵象時，宜做 Salmonella、Shigella、Campylobacter、Yersinia、C. difficile、STEC 糞便檢驗（IDSA，strong, moderate）；血便不是 C. difficile 感染的典型表現¹⁰⁸
• ACG：痢疾、中重度病情或症狀超過 7 天者，可做糞便檢驗釐清病因以便針對性治療（strong, very low）¹²⁴
• 旅遊者腹瀉持續 14 天以上，宜評估腸道寄生蟲（IDSA）¹⁰⁸
• 糞便白血球與 lactoferrin 不宜用來判定急性感染性腹瀉的病因（IDSA，strong, moderate）¹¹¹
• 多重病原核酸檢測偵測的是 DNA，不一定代表活菌，判讀時宜結合臨床（IDSA）¹⁰⁸
• 檢體以腹瀉便（會呈容器形狀）最佳；細菌檢驗若無法及時取得腹瀉便，可改用肛門拭子（IDSA，weak, low）¹¹¹
• 病毒檢驗（IDSA 檢驗表）：輪狀病毒與腸道腺病毒可用糞便 EIA 檢測¹²⁵
• 腹瀉緩解後，大多數病人不需要追蹤檢驗（IDSA，strong, moderate）¹¹¹

血液檢驗

• 血液培養：有敗血症徵象或疑似腸熱病、有全身性感染表現、免疫低下、或溶血性貧血等高風險狀況者宜抽（IDSA，strong, moderate）¹⁰⁸
• 白血球分類與血清學檢驗不宜用來判定腹瀉病因，但在臨床上可能有用（IDSA）¹¹¹
• 確診產 Shiga toxin 的大腸桿菌（STEC）感染者（尤其產 Shiga toxin 2 或合併血便），宜密集追蹤血紅素、血小板、電解質、BUN 與 creatinine，以及早發現 HUS；疑似 HUS 時宜看周邊血液抹片找紅血球碎片（IDSA，strong, high）¹¹¹
• 大量血便（ACG 下消化道出血）：到院時宜有重點病史、理學檢查與檢驗，以評估出血嚴重度、可能位置與病因；INR 2.5 以下時內視鏡止血可視為安全有效（出血處置見 Ch09）¹²⁶

C. difficile 檢測：送檢對象與不宜送檢的情境

• 送檢對象：IDSA/SHEA 以不明原因、新發生、24 小時內 ≥3 次不成形便為首選族群（weak）；ACG 與 AGA 同樣以 24 小時內 ≥3 次不成形便為門檻¹²⁷˒¹²⁸˒¹²⁹
• IDSA 腹瀉指引：抗生素使用後腹瀉或醫療照護相關腹瀉可考慮檢測 C. difficile（weak, high）；單一腹瀉便檢體即可，送多次不會提高檢出率¹³⁰
• 近 48 小時內用過瀉劑者不宜常規送檢；實驗室可拒收非水樣或非軟便的檢體（IDSA/SHEA）¹³¹
• 成形便很少有檢測的臨床適應症，現有檢驗也未經成形便驗證（ACG；AGA）¹²⁸˒¹³²
• 同一次腹瀉 7 天內不重複檢測，也不檢測無症狀者（流行病學研究除外）（IDSA/SHEA，strong, moderate）¹²⁷
• 治療後不做常規療效確認（test of cure）；只有腹瀉持續或惡化時才再檢測，因為成功治療後無症狀帶菌與持續排出毒素常見（AGA）¹³²

C. difficile 檢測方法與判讀

• ⚖️ IDSA/SHEA：實驗室若沒有預先約定的送檢條件，建議用含糞便毒素檢驗的多步驟流程（GDH＋toxin；GDH＋toxin 再以 NAAT 仲裁；或 NAAT＋toxin），優於單用 NAAT；有預先約定送檢條件時，單用 NAAT 或多步驟流程優於單用毒素檢驗（皆 weak, low）¹²⁷
• ⚖️ ACG：檢測流程宜同時包含高敏感與高特異的檢驗以區分帶菌與活動性感染（conditional, low），偏好兩步驟（先 NAAT 或 GDH，再毒素 EIA）；AGA 同樣偏好多步驟檢測¹²⁸˒¹³³
• NAAT 偵測的是毒素基因，只能確認是產毒菌株，無法確認毒素是否正在產生；GDH 陽性需以 NAAT 或 EIA 確認產毒菌株（ACG）¹²⁸
• 兩步驟都陽性可確診；都陰性則不太可能是 CDI；NAAT 或 GDH 陽性但毒素 EIA 陰性需臨床評估，考慮帶菌或毒素量低於偵測極限（ACG）¹²⁸
• 檢驗結果不一致但臨床高度懷疑 CDI 者，AGA 建議仍給治療¹³³

影像

• 侵襲性 Salmonella 或 Yersinia 感染的老年人，若適當抗生素後仍持續發燒或菌血症，或有動脈硬化、新出現胸背或腹痛，可考慮超音波、CT 或 MRI 找主動脈炎、黴菌性動脈瘤、腹膜炎、腹腔游離氣體、毒性巨結腸或血管外感染灶（IDSA，weak, low）¹¹¹
• 猛爆型 CDI：ACG 依專家意見建議以低門檻做橫斷面影像，評估結腸炎嚴重度並排除巨結腸或穿孔¹³⁴
• ACG：持續 14 到 30 天、糞便檢查陰性的病人，不建議做內視鏡評估（strong, very low）¹²⁴
• 廣泛腹痛合併發燒（ACR）：IV 顯影腹骨盆 CT 為 usually appropriate，超音波與腹部 X 光為 may be appropriate；嗜中性球低下者 CT 為 usually appropriate、腹部 X 光為 usually not appropriate¹³⁵
• 一般腹瀉合併嚴重腹脹、排便減少時的影像選擇與時機：本章來源未規定

腹瀉的補液、電解質與營養調整

補液種類與補充量

• 輕中度脫水：低滲透壓口服補液（ORS）為第一線（IDSA，strong, moderate）¹³⁶
• 成人（≥30 kg）輕中度脫水的補液期：ORS 2–4 L（IDSA 表）¹³⁷
• 中度脫水而無法口服者，可考慮經鼻胃管給 ORS（IDSA，weak, low）¹³⁶
• 嚴重脫水、休克、意識改變、ORS 失敗或腸麻痺（ileus）時，給等張靜脈輸液，如 lactated Ringer’s 或生理食鹽水（IDSA，strong）⁵⁹
• 嚴重脫水時持續靜脈補液，直到脈搏、灌流與意識恢復正常；其餘缺水量可改用 ORS 補（IDSA）⁵⁹
• NICE：需要輸液復甦時，用含鈉 130 到 154 mmol/l 的晶體液，500 ml 於 15 分鐘內給完⁵⁴
• 補足水分後給維持量，並以 ORS 補充持續的糞便流失，直到腹瀉與嘔吐停止（IDSA，strong, low）⁵⁹
• 成人補充持續流失：ORS 依需要飲用（ad libitum），約可到每天 2 L（IDSA 表）¹³⁷
• NICE：靜脈處方宜在維持量上加減，以涵蓋既有的水分電解質缺失或過多、持續流失與分布異常；病史需記錄異常流失的量與成分¹³⁸
• ⚖️ ACG：老年人嚴重腹瀉宜用電解質平衡的口服補液，多數人則可靠水、果汁、運動飲料、湯與鹹餅乾補充（strong, moderate）；IDSA 則列蘋果汁、Gatorade、汽水為不宜用來補液的飲料¹²⁴˒¹³⁷
• 台灣可用的 ORS 與輸液品項、健保給付：本章來源未規定

電解質與腎功能追蹤

• NICE：持續接受靜脈輸液者，初期至少每天評估臨床體液狀態、BUN／creatinine／電解質與輸入輸出紀錄，體重每週量兩次；處理補充或重分布問題者可能需要更頻繁監測⁵⁷
• NICE：大量腸胃道流失者可加測尿鈉；尿鈉 <30 mmol/l 可能代表全身鈉不足（即使血鈉正常），但腎功能不全或使用利尿劑時尿鈉可能誤導⁵⁷
• NICE：輸液含氯 >120 mmol/l（如 0.9% 食鹽水）者每天驗血氯；出現高氯血症或酸血症時宜重新評估輸液處方⁵⁷
• 症狀持續者，宜重新評估水分電解質平衡、營養狀態，以及抗生素的劑量與療程（IDSA，strong, high）¹¹¹
• 低血鉀定義為血鉀 <3.5 mmol/l（KDIGO 爭議會議）；補鉀與處置見 Ch33¹³⁹
• 腹瀉合併明顯低血鉀或腎功能惡化時的照會門檻：本章來源未規定

營養給予與管灌

• 補液過程中或補液完成後，宜隨即恢復平常飲食（IDSA，strong, low）⁵⁹
• 成人早期恢復進食可降低感染造成的腸道通透性、縮短病程並改善營養；要求病人 24 小時不吃固體食物看來沒有幫助（IDSA）¹⁴⁰
• ESPEN（ICU 族群）：建議連續而非推注（bolus）方式給予管灌；其統合分析顯示連續給予可顯著減少腹瀉；腹瀉病人也建議早期管灌¹⁴¹
• 一般病房管灌配方、滲透壓與速率的具體調整，以及停用相關藥物的策略：本章來源未規定

止瀉劑與經驗性抗生素：何時用、何時避免

止瀉劑的類別、適應與禁忌

• 止瀉、止吐等輔助藥物可在補足水分後考慮，但不能取代水分電解質治療（IDSA，weak, low）⁵⁹
• loperamide：免疫正常成人的急性水瀉可給（IDSA，weak, moderate）；疑似或確定會因毒性巨結腸導致發炎性腹瀉，或腹瀉合併發燒時，不論年齡都宜避免（strong, low）⁵⁹
• ⚖️ C. difficile：ACG 認為未治療或猛爆型 CDI 宜避免止瀉劑，開始 anti-CDI 治療後可依需要安全使用；AGA 則列未治療 CDI、猛爆型 CDI 與嚴重大腸 IBD 為禁忌，且不建議 loperamide，若使用限最短期間並在開始治療後¹⁴²˒¹³²
• 志賀菌病與 STEC 感染給止瀉劑後曾有病情惡化；STEC 腹瀉給抗生素或止瀉劑可能增加 HUS 風險（IDSA）¹⁴³
• loperamide 劑量（ACG 本文，成人腹瀉）：首劑 4 mg，之後每次稀便後 2 mg，每天不超過 8 mg，使用不超過 48 小時¹⁴⁴
• loperamide 與抗生素併用治療旅遊者腹瀉（ACG 表 4 註）：首劑 4 mg，之後每次稀便後 2 mg，24 小時不超過 16 mg¹⁴⁵
• bismuth subsalicylate（ACG，主要用於旅遊者輕中度腹瀉，strong, high）：液劑 30 ml（525 mg）或兩錠（每錠 263 mg）嚼碎，每 30–60 分鐘一次，24 小時不超過八劑；會出現黑便與黑舌¹⁴⁶
• diphenoxylate 含沒有止瀉效果、且可能有副作用的 atropine；ACG 認為 loperamide 較有用（中樞鴉片作用較少）¹⁴⁶
• 吸附劑（kaolin、pectin、charcoal、attapulgite）不會減少排便次數或縮短病程，ACG 不建議使用¹⁴⁵
• racecadotril（ACG）：腦啡肽酶抑制劑，抗分泌而不影響腸蠕動；在成人急性地方性腹瀉的研究中療效與 loperamide 相當，但仍需在不同腹瀉型態進一步研究¹⁴⁶
• dioctahedral smectite 用於成人：本章來源未規定；健保給付規定的 smectite 口服懸液劑限 2 歲以上至未滿 18 歲兒童¹⁴⁷
• ⚖️ 益生菌：IDSA 認為免疫正常者的感染性或抗生素相關腹瀉可考慮（weak, moderate）；ACG 不建議用於成人急性腹瀉，抗生素後相關的腹瀉除外（strong, moderate）⁵⁹˒¹²⁴
• 健保給付規定：racecadotril 每療程不得超過 5 天；益生菌類止瀉藥限用於接受放射治療或化學治療、治療期間造成的腹瀉¹⁴⁷
• loperamide 等其他止瀉劑：本章引用的健保給付規定未列專屬條文，台灣品項與給付以健保署藥品資料為準

經驗性抗生素：哪些病人考慮

• 免疫正常者的血便，在等待檢驗結果時一般不建議經驗性抗生素（IDSA，strong, low）；例外為醫療場所記錄到發燒、腹痛、血便且疑似 Shigella 桿菌性痢疾者，以及近期出國旅遊、體溫 ≥38.5°C 及／或有敗血症徵象者¹³⁶
• 免疫低下且病重、合併血便者，宜考慮經驗性抗生素（IDSA，strong, low）¹³⁶
• 急性水瀉且近期無出國：多數不建議經驗性抗生素，免疫低下者可例外；持續 14 天以上的水瀉宜避免經驗性治療（IDSA，strong, low）¹³⁶
• ACG：證據不支持對一般急性感染性腹瀉給經驗性抗生素，旅遊者腹瀉除外；社區型腹瀉多為病毒、抗生素不縮短病程，宜避免使用（strong）¹²⁴
• 有敗血症表現且疑似腸熱病者：採完血液、糞便、尿液培養後給廣效經驗性抗生素，藥敏結果出來後降階（IDSA）¹³⁶
• O 抗原 157 型的 STEC，以及產 Shiga toxin 2（或毒素基因型未知）的其他 STEC 感染，宜避免抗生素（IDSA，strong, moderate）¹³⁶

經驗性抗生素：藥物、劑量與抗藥性

• IDSA：成人經驗性抗生素為 fluoroquinolone（如 ciprofloxacin）或 azithromycin，依當地藥敏與旅遊史選擇（strong, moderate）¹³⁶
• IDSA 病原別治療表：Salmonella Typhi／Paratyphi 首選 ceftriaxone 或 ciprofloxacin，表註指出疑似或確定侵襲性疾病時，因 ciprofloxacin 抗藥漸增，ceftriaxone 優於 ciprofloxacin；Shigella 可用 azithromycin、ciprofloxacin 或 ceftriaxone¹⁴⁸
• ACG 急性腹瀉抗生素表（口服）：levofloxacin 500 mg 單次或 3 天；ciprofloxacin 750 mg 單次或 500 mg 3 天；ofloxacin 400 mg 單次或 3 天；azithromycin 1,000 mg 單次或 500 mg 3 天；rifaximin 200 mg 每天三次共 3 天¹⁴⁵
• ACG 表註：azithromycin 為痢疾或發燒腹瀉的首選；rifaximin 不宜用於疑似 Campylobacter、Salmonella、Shigella 或其他侵襲性腹瀉；單次治療 24 小時後症狀未緩解則完成 3 天療程¹⁴⁵
• 抗藥性：ACG 表註建議在東南亞與印度以 azithromycin 為第一線，以涵蓋對 fluoroquinolone 抗藥的 Campylobacter；IDSA 指出 Shigella 的 ciprofloxacin MIC ≥0.12 µg/mL 時，即使報告為敏感也宜避免 fluoroquinolone¹⁴⁵˒¹⁴⁸
• fluoroquinolone 有引發 C. difficile 感染與肌腱、關節病變的風險（ACG）¹⁴⁵
• 台灣在地抗藥性資料、經驗性抗生素的台灣品項與健保給付：本章來源未規定

用藥後的追蹤

• 找到臨床上合理的病原後，抗生素宜調整或停用（IDSA，strong, high）¹³⁶
• 對初始治療沒有反應者，宜做臨床與實驗室再評估，並考慮乳糖不耐等非感染原因（IDSA，weak, low）¹¹¹
• loperamide 停藥後常見便秘，宜用能控制腹瀉的最低劑量（ACG）¹⁴⁵
• 止瀉劑曾與毒性結腸擴張或病程延長等腸道併發症相關，但罕見，多見於未治療的高度發炎性細菌感染（ACG）¹⁴⁵
• 使用止瀉劑後腹脹加重或發燒時的停藥與升級條件：本章來源未規定

困難梭狀桿菌感染的嚴重度分級與初步處置

本段的 CDI 指引：IDSA/SHEA 指引（含其後的 focused update）、ACG 指引、AGA 臨床實務更新（專家意見，無證據等級）。對象為成人。

嚴重度分級

• IDSA/SHEA：非嚴重＝白血球 ≤15,000 且血清肌酸酐 <1.5 mg/dL；嚴重＝白血球 ≥15,000 或肌酸酐 >1.5 mg/dL；這組標準屬專家意見，尚待前瞻驗證¹¹⁶
• ACG：診斷當下以白血球 ≥15,000 或血清肌酸酐升高（門檻與 IDSA/SHEA 相同）判定為嚴重 CDI（這兩項可預測不良預後）；暴發性＝符合嚴重標準，再加上低血壓或休克、腸麻痺或巨結腸¹²¹
• AGA：住院的 CDI 病人宜在診斷時分為非嚴重、嚴重、暴發性；白血球 >15,000 cells/µL 及／或肌酸酐 >1.5 倍基準值代表嚴重，且復發與不良預後風險較高；另有休克、腸麻痺或巨結腸者為暴發性¹⁴⁹
• ⚖️ 肌酸酐門檻：IDSA/SHEA 與 ACG 用固定數值 >1.5 mg/dL（ACG 說明基準值在診斷時常拿不到，且此值對原本有腎病者幫助不大）；AGA 的建議句用 >1.5 倍基準值，內文則並列「>1.5 mg/dL 或 1.5 倍病前基準值」¹²¹˒¹⁴⁹
• ACG 另列的不良預後線索：低血清白蛋白（嚴重 CDI 常見，是不良預後預測因子）；腹部壓痛較主觀，未納入分級，但可用於整體臨床判斷¹⁵⁰
• AGA：以 fidaxomicin 或 vancomycin 治療後，宜在 3 天內（最遲 5 天）看到稀便次數至少減少 50%；3 到 5 天仍未達到時，宜考慮治療反應不足、其他感染或非感染原因¹³²
• 排便次數與生命徵象的追蹤頻率：本章來源未規定

暴發性感染的徵象與升級

• IDSA/SHEA：暴發性 CDI（舊稱 severe, complicated CDI）可表現為低血壓或休克、腸麻痺（ileus）或巨結腸¹²²
• AGA：暴發性 CDI 的定義是 CDI 造成全身毒性和／或器官功能不全，典型為低血壓或休克、腸麻痺、毒性巨結腸；死亡率介於 30% 與 40%，宜及早辨認¹⁴⁹
• AGA：暴發性 CDI 宜由多專科團隊處理，包括腸胃科、感染科、重症與外科¹⁵¹
• ACG：建議由重症、腸胃科和／或感染科組成團隊，並讓外科及早參與；支持性處置包括輸液復甦、留意腎功能與尿量，並以低門檻安排斷層影像評估結腸炎嚴重度、排除巨結腸或穿孔¹⁵²
• 治療無反應時（AGA）：積極藥物治療 48 小時後仍無反應或惡化，宜考慮糞便菌叢移植（FMT）或結腸切除¹⁵¹
• 治療無反應時（ACG）：高劑量 vancomycin 48 到 72 小時仍無反應，宜由多專科團隊重新評估並考慮其他治療方式¹³⁴
• 手術方式（IDSA/SHEA）：需手術時建議 subtotal colectomy 並保留直腸（strong, moderate）；diverting loop ileostomy 合併結腸灌洗、再經順行 vancomycin 沖洗是可考慮的替代（weak, low）¹²²
• 手術方式（ACG）：total colectomy 合併 end ileostomy 與直腸殘端，或 diverting loop ileostomy 合併結腸灌洗與腸腔內 vancomycin，依臨床情況、病人耐受度與外科判斷選擇¹³⁴
• ACG：手術仍是難治嚴重或暴發性 CDI 的標準治療之一，尤其是毒性巨結腸、缺血或穿孔¹⁵³

疑似 CDI 時宜停用或檢視的藥物

• 抗腸蠕動止瀉劑（如 loperamide；ACG）：未治療的 CDI 與暴發性感染宜避免；已開始抗 CDI 治療後，可視需要使用¹⁴²
• 抗腸蠕動止瀉劑（AGA）：未治療的 CDI、暴發性 CDI、嚴重結腸型發炎性腸道疾病（IBD）禁用；AGA 不建議 loperamide，若要用，限開始抗 CDI 治療之後、且以控制症狀所需的最短時間為限¹³²
• 抗腸蠕動止瀉劑（IDSA/SHEA）：過去未搭配 CDI 治療就給抗腸蠕動劑，結果不佳；作為抗菌治療的輔助「可能安全」，但沒有前瞻或隨機研究¹⁵⁴
• ⚖️ 開始治療後的止瀉劑：ACG 認為可視需要使用；AGA 不建議 loperamide，用則限最短時間；IDSA/SHEA 只說可能安全、缺乏研究。三者都同意未治療或暴發性 CDI 不宜使用¹⁴²˒¹³²˒¹⁵⁴
• 瀉劑與送檢（IDSA/SHEA）：48 小時內用過瀉劑的病人，通常不例行送 C. difficile 檢驗¹³¹
• 瀉劑與送檢（IDSA/SHEA）：腹瀉可歸因於瀉劑等治療時，可先停用該治療；停用後症狀仍持續，才是送檢的時機之一¹¹⁵
• 誘發的抗生素（IDSA/SHEA）：宜盡早停用誘發 CDI 的抗生素，可能影響復發風險（strong, moderate）¹¹⁶
• 預防面的抗生素管理（IDSA/SHEA）：減少高風險抗生素的頻率、療程與種類；可考慮限制 fluoroquinolone、clindamycin 與 cephalosporin（手術預防性抗生素除外）¹¹⁷
• 暴發性 CDI（AGA）：避免使用不是針對 CDI 的經驗性抗生素；重症病人若合併其他感染需治療，宜由感染科會診引導¹⁵¹
• 抑酸劑（PPI）：IDSA/SHEA——不必要的 PPI 一律宜停，但沒有足夠證據把停 PPI 當成預防 CDI 的措施；ACG——有適當適應症時，建議不要停用抑酸治療（strong, very low），並評估是否仍有適應症；AGA——治療或預防復發期間宜檢視 PPI，有正當適應症就不必停¹¹⁷˒¹⁵⁵˒¹⁵⁶
• 結合性樹脂（cholestyramine 等膽酸結合劑；AGA）：不宜單獨使用，也不宜與口服 vancomycin 或 fidaxomicin 併用，因可能結合抗生素、降低療效，且對 CDI 本身無效¹³²
• 結合性樹脂（ACG）：與 vancomycin 併用屬禁忌（藥物交互作用，可能結合抗生素），不宜單獨使用或與抗 CDI 治療同時使用；IDSA/SHEA 指出加上 cholestyramine 或 colestipol 降低復發的證據很少¹⁴²˒¹⁵⁷
• 恢復期可用 psyllium 增加糞便成形（AGA、ACG）¹³²˒¹⁴²
• 瀉劑的具體停用品項、抗腸蠕動劑的劑量與台灣可用品項：本章來源未規定

隔離、接觸防護與環境清潔

• 疑似 CDI 而當天拿不到檢驗結果時，宜在等報告期間先啟動接觸隔離（IDSA/SHEA，strong, moderate）¹⁵⁸
• 安排單人房並有專用廁所；單人房不足時，優先給大便失禁的病人（IDSA/SHEA，strong, moderate）¹⁵⁸
• 醫護人員進入病室與照護時戴手套（strong, high）並穿隔離衣（strong, moderate）（IDSA/SHEA）¹⁵⁸
• 解除時機（IDSA/SHEA）：腹瀉緩解後至少再持續 48 小時（weak, low）；採行標準措施後 CDI 發生率仍高，可延長到出院（weak, low）¹⁵⁸
• 手部衛生（IDSA/SHEA）：一般或地方性流行情境，接觸前後與脫手套後可用肥皂洗手或酒精性乾洗手（strong, moderate）；爆發或高度流行時，優先肥皂和水（weak, low）¹⁵⁸
• 直接接觸糞便或可能有糞便污染的區域（如會陰部）時，宜用肥皂和水洗手（IDSA/SHEA，good practice）¹¹⁷
• ⚖️ 酒精性乾洗手：IDSA/SHEA 在一般情境下接受肥皂洗手或酒精性產品擇一；AGA 衛教表直接寫酒精性乾洗手對芽孢無效，需以肥皂和水機械性洗手¹⁵⁸˒¹²⁹
• 設備（IDSA/SHEA）：盡量用拋棄式病人用品；可重複使用的設備宜徹底清潔消毒，優先使用與設備相容的殺芽孢消毒劑（strong, moderate）¹¹⁷
• 環境（IDSA/SHEA）：地方性高發生率、爆發或同一病室反覆出現 CDI 時，可考慮出院後終期清潔（weak, low）與每日清潔都用殺芽孢劑（weak, low）；AGA：醫療場所宜做屏障防護並使用經認可的殺芽孢消毒劑¹¹⁷˒¹²⁹
• 無症狀帶菌者：IDSA/SHEA 認為資料不足，不建議篩檢或對其採接觸隔離（no recommendation）¹¹⁷

困難梭狀桿菌感染的抗生素選擇與復發處置

首次發作（非暴發性）

• IDSA/SHEA focused update：首次發作建議優先 fidaxomicin，而非標準療程 vancomycin（conditional, moderate certainty）；實施取決於資源，vancomycin 仍是可接受的替代¹⁵⁹
• IDSA/SHEA 劑量：fidaxomicin 200 mg 每日兩次 × 10 天（首選）；vancomycin 125 mg 口服每日四次 × 10 天（替代）¹⁶⁰
• IDSA/SHEA：metronidazole 只在上述兩藥都拿不到時，用於非嚴重 CDI（白血球 15,000 cells/µL 以下且肌酸酐 <1.5 mg/dL），500 mg 口服每日三次 × 10 到 14 天¹⁶⁰
• metronidazole 不宜重複或長期使用：有累積且可能不可逆的神經毒性風險（IDSA/SHEA，strong, moderate）¹¹⁶
• ACG（非嚴重首發）：vancomycin 125 mg 口服每日四次 × 10 天（strong, low）；fidaxomicin 200 mg 每日兩次 × 10 天（strong, moderate）；低風險病人可考慮 metronidazole 500 mg 每日三次 × 10 天（strong, moderate）¹⁶¹
• ACG（嚴重首發）：vancomycin 125 mg 每日四次 × 10 天（strong, low）；fidaxomicin 200 mg 每日兩次 × 10 天（conditional, very low）；嚴重 CDI 不宜用 metronidazole¹⁴²
• AGA：非暴發性 CDI 首選 fidaxomicin（200 mg 口服每日兩次 × 10 天，窄效、復發率較低）；vancomycin（125 mg 口服每日四次 × 10 天）也可接受；metronidazole 除暴發性以外不宜使用¹⁴⁹
• AGA：口服 vancomycin 每日四次可在清醒時段服用，不必半夜起床精準每 6 小時給一次¹³²
• ⚖️ metronidazole 的角色：ACG 允許低風險非嚴重首發者使用；IDSA/SHEA 只在 fidaxomicin 與 vancomycin 都拿不到時用於非嚴重 CDI；AGA 認為除暴發性（合併 vancomycin）以外不宜使用¹⁶¹˒¹⁶⁰˒¹⁴⁹
• 健保給付規定：vancomycin 口服製劑限用於梭狀桿菌引起的假膜性結腸炎，且需內視鏡證實，或臨床腸炎症狀加上糞便毒素、毒素基因、培養或 GDH 檢測其一陽性¹⁶²
• 健保給付規定（vancomycin 口服製劑，續）：臨床上有腹瀉、腹痛、腸阻塞等腸炎症狀，加上糞便驗到 toxin A 或 toxin B 或其毒素基因，或培養、GDH 抗原陽性¹⁶³
• 健保給付規定（vancomycin 注射劑條文）：治療抗生素相關腸炎時，需 metronidazole 無效後才可口服使用；此條件屬注射劑條文，口服製劑另有上述條文¹⁶²
• 健保給付規定：fidaxomicin 限第一線 metronidazole 及 vancomycin 治療無效或復發、且培養或毒素檢驗證實為困難梭狀桿菌相關腹瀉，並經感染症專科會診確認者；申報需附會診紀錄¹⁶⁴
• ⚖️ 指引首選與健保條件：IDSA/SHEA 與 AGA 首選 fidaxomicin；健保給付規定則限第一線 metronidazole 及 vancomycin 無效或復發、並經感染科會診後才給付 fidaxomicin¹⁶⁰˒¹⁴⁹˒¹⁶⁴

暴發性感染的給藥途徑與組合

• IDSA/SHEA：暴發性 CDI 以口服 vancomycin 為首選（strong, moderate），500 mg 口服每日四次；有腸麻痺時可另經直腸給 vancomycin（weak, low），500 mg 溶於約 100 mL 生理食鹽水，每 6 小時保留灌腸¹¹⁶
• IDSA/SHEA：暴發性 CDI 宜合併 metronidazole 500 mg 靜脈每 8 小時，尤其有腸麻痺時（strong, moderate）¹²²
• IDSA/SHEA：高劑量、長時間、腎衰竭或腸上皮受損時曾測到血中 vancomycin 濃度，這些情況可考慮監測 trough 以排除蓄積¹⁶⁵
• ACG：暴發性 CDI 宜輸液復甦，並在頭 48 到 72 小時給 vancomycin 500 mg 口服每 6 小時（strong, very low）；可考慮合併 metronidazole 500 mg 靜脈每 8 小時（conditional, very low）；有腸麻痺時加 vancomycin 灌腸 500 mg 每 6 小時（conditional, very low）¹⁴²
• ACG：臨床改善後把 vancomycin 降為 125 mg 每 6 小時，再續用 10 天；灌腸為 500 mg 溶於 100 mL 生理食鹽水；fidaxomicin 在暴發性 CDI 沒有資料支持¹³⁴
• AGA：vancomycin 500 mg 每 6 小時（口服或經腸道管路）至少用頭 48 小時，合併 metronidazole 500 mg 靜脈每 8 小時；有腸麻痺時加直腸 vancomycin 500 mg 每 6 小時¹⁶⁶
• AGA：臨床有反應後（通常 3 到 5 天）可縮為 vancomycin 125 mg 每日四次單一治療；暴發性 CDI 至少治療 10 天，AGA 傾向 14 天¹⁵¹
• AGA：嚴重或暴發性症狀緩解後，續用口服 vancomycin 125 mg 每日四次至共 14 天，再減為 125 mg 每日一到兩次，直到能安排門診糞便菌叢療法，以降低復發風險¹⁵¹
• ⚖️ 口服 vancomycin 的全身吸收：IDSA/SHEA 提到特定情況可監測 trough；AGA 引用前瞻研究，98% 病人（含腎功能不全）測不到血中濃度¹⁶⁵˒¹⁶⁷
• 暴發性或難治嚴重 CDI 的 FMT：AGA 建議考慮經下消化道內視鏡做多次 FMT；ACG 建議抗生素治療無效、特別是手術風險高者考慮 FMT（strong, low）；腸穿孔或阻塞、高度結腸狹窄時不建議 FMT（AGA）¹⁵¹˒¹⁶⁸
• ACG：嚴重或暴發性 CDI 不建議經鼻腸管給 FMT，尤其病人平躺或可能有腸麻痺時¹⁶⁹

復發的抗生素選擇

• 復發的定義：完成治療後 8 週內再出現腹瀉並經檢驗確認（ACG）；AGA 定義相同，並指出約 90% 的復發發生在 8 週內¹⁵³˒¹³²
• 第一次復發（IDSA/SHEA）：首選 fidaxomicin 200 mg 每日兩次 × 10 天，或每日兩次 × 5 天後改隔日一次 × 20 天；替代為 vancomycin 遞減脈衝療法（例如 125 mg 每日四次 10 到 14 天、每日兩次 7 天、每日一次 7 天，之後每 2 到 3 天一次共 2 到 8 週），或首發用 metronidazole 者給標準 vancomycin 125 mg 每日四次 × 10 天¹⁶⁰
• 第一次復發（ACG）：任何首發藥物之後都可用 vancomycin 遞減脈衝療法（strong, very low）；首發用 vancomycin 或 metronidazole 者，建議 fidaxomicin（strong, moderate）¹⁵³
• 第一次復發（AGA）：8 週內的第一次復發，用 vancomycin 遞減療法或 fidaxomicin；通常改用與首發不同的藥，首發用 fidaxomicin 者改 vancomycin 遞減脈衝，首發用 vancomycin 者改 fidaxomicin¹³²
• 第二次以後的復發（IDSA/SHEA）：fidaxomicin、vancomycin 遞減脈衝、vancomycin 125 mg 每日四次 × 10 天後接 rifaximin 400 mg 每日三次 × 20 天，或 FMT¹⁶⁰
• 復發者用 metronidazole：ACG 認為不宜用於治療復發，且限一個療程¹⁵³

預防復發的輔助治療

• Bezlotoxumab（IDSA/SHEA）：6 個月內有復發者，建議在標準抗生素治療期間合併使用（conditional, very low certainty）；劑量 10 mg/kg 靜脈單次；有心衰竭病史者宜審慎（FDA 警示）¹⁷⁰
• Bezlotoxumab 的其他候選者（IDSA/SHEA 註解）：年齡 >65 歲、免疫低下、首發即為嚴重 CDI 等復發危險因子¹⁶⁰
• Bezlotoxumab（ACG）：復發高風險者可考慮（conditional, moderate）；ACG 指出沒有絕對禁忌，但有鬱血性心衰竭病史者宜審慎¹⁷¹
• ⚖️ Bezlotoxumab 的供應：IDSA/SHEA 與 ACG 仍有使用建議；AGA 實務更新指出 bezlotoxumab 已不再上市供應¹⁵⁹˒¹⁶⁷
• 長期低劑量 vancomycin（AGA）：多次復發且不適合或已多次失敗糞便菌叢療法者，可考慮 vancomycin 125 mg 每日一次作為次級預防；停藥後復發率超過 30%¹⁶⁷
• ⚖️ 曾有 CDI 者之後再用全身性抗生素時的口服 vancomycin 預防：ACG 認為復發高風險者可考慮（conditional, low）；AGA 不建議在全身性抗生素期間用 vancomycin 預防 CDI¹⁷²˒¹⁵¹
• 益生菌：AGA 不建議用於預防首發或復發；ACG 認為證據不足，不推薦任何益生菌作為初級或次級預防¹¹⁹˒¹⁷³
• Bezlotoxumab 在台灣是否供應與健保給付：本章來源未規定

反覆復發時的糞便菌叢移植（FMT）

• IDSA/SHEA：多次復發、且已用過適當抗生素治療仍失敗者，建議 FMT（strong, moderate）；專家小組意見為至少治療過 2 次復發（即 3 次發作）再提供 FMT¹⁷⁴
• IDSA/SHEA focused update：FDA 已發布安全警示（含供者糞便傳播致病性大腸桿菌），FMT 只用於多次復發且抗生素治療失敗、並依新規定完成供者與檢體篩檢者¹⁷⁵
• ACG：第二次以上復發者，建議以 FMT 預防再復發（strong, moderate）；途徑建議大腸鏡或膠囊（strong, moderate），其他方式不可得時才用灌腸（conditional, low）；FMT 後 8 週內復發可再做一次（conditional, very low）¹⁵³
• AGA：第二次復發（第三次發作）治療後，宜提供糞便菌叢療法；首發或第一次復發者，若復發風險高或該次發作特別嚴重，也可考慮¹⁶⁷
• AGA 流程：先完成標準抗 CDI 療程，再以口服 vancomycin（至少 125 mg 每日）抑制，直到可接受菌叢療法；通常在菌叢療法前 1 到 4 天停用抗菌治療¹⁶⁷
• AGA：嚴重免疫低下者（接受細胞毒性化療、近期幹細胞移植、嗜中性球 <500 cells per microliter、CD4 <200 的晚期或未治療 HIV）不建議任何糞便菌叢療法，宜先以抑制性 vancomycin 延後¹⁶⁷
• 台灣 FMT 的轉介對象、院際流程與費用：本章來源未規定

便秘：使用瀉劑或灌腸前的評估

本段與下段的便秘指引：AGA 鴉片類引起便秘（OIC）指引、AGA/ACG 慢性特發性便秘（CIC）藥物指引，族群都是門診慢性便秘為主，用於住院急性便秘時宜留意族群差異。

先排除阻塞與警訊

• 評估時先問排便型態、飲食、糞便性狀、排空不全等排便協調障礙症狀，以及血便、體重減輕等警訊（AGA OIC）¹⁷⁶
• 其他可能原因要先找出並排除，例如骨盆出口功能障礙、機械性阻塞、代謝異常，以及其他疾病或藥物的影響（AGA OIC）¹⁷⁶
• 刺激性瀉劑（bisacodyl、sodium picosulfate）禁用於腸麻痺（ileus）、腸道阻塞、嚴重脫水或腸道急性發炎（AGA/ACG CIC）¹⁷⁷
• Lubiprostone 與 linaclotide 禁用於已知或疑似機械性腸胃道阻塞（AGA/ACG CIC）¹⁷⁸
• Prucalopride 禁用於腸穿孔或阻塞、克隆氏症、潰瘍性結腸炎、毒性巨結腸或巨直腸（AGA/ACG CIC）¹⁷⁹
• 周邊作用 µ 鴉片受體拮抗劑（PAMORA）在血腦障壁受損的情況宜避免，可能造成嚴重戒斷或麻醉逆轉（AGA OIC）¹⁸⁰
• 灌腸偶爾作為救援治療，但因方便性、病人偏好與安全疑慮，不像其他瀉劑那樣常規使用（AGA OIC）¹⁸¹
• 術後病人何時可開始瀉劑或灌腸、合併嘔吐或劇烈腹痛時的分流流程：本章來源未規定
• 術後腸麻痺（ERAS 大腸直腸手術）：alvimopan 是縮短術後腸麻痺研究最多的周邊作用鴉片受體拮抗劑，美國 FDA 核准用於部分大小腸切除合併吻合術後，但非各地都有（moderate 證據、weak 建議）；bisacodyl、magnesium oxide 等瀉劑的證據品質低（weak 建議）⁴

糞便嵌塞：肛門指診與影像

• 肛門指診與腹部影像在糞便嵌塞的判讀與處置（含手指挖便）：本章來源未規定

會造成便秘的藥物與調整

• 鴉片類（AGA OIC）：先確認鴉片類的適應症恰當，並使用最低必要劑量¹⁷⁶
• 換用較不易便秘的鴉片類（AGA OIC）：口服或注射 morphine 比經皮 fentanyl 更容易便秘；鴉片促效／拮抗複方（如 oxycodone 加 naloxone）便秘風險較低¹⁷⁶
• ESMO（癌症疼痛）：oxycodone/naloxone 長效複方可降低 OIC 風險；經皮 fentanyl 相較口服 morphine 便秘較少¹⁸²
• Beers（老年人）：第一代抗組織胺等強抗膽鹼藥物可致意識混亂、口乾、便秘等抗膽鹼副作用，建議避免¹⁸³
• 鴉片類以外可能引起便秘的藥物類別（如抗膽鹼藥、鐵劑等）與替代方式：本章來源未規定

便秘藥物選擇與鴉片類引起便秘

口服瀉劑：類別、起始劑量與腎功能限制

• 纖維（AGA/ACG CIC，conditional, low）：可作第一線，尤其飲食纖維攝取少者；評估過的纖維補充品中只有 psyllium 看起來有效；宜同時補足水分¹⁸⁴
• Polyethylene glycol（PEG，滲透性瀉劑；strong, moderate）：起始 17 g 每日，依反應調整，沒有明確最大劑量（AGA/ACG CIC）¹⁸⁵
• Magnesium oxide（滲透性；conditional, very low）：起始 400 到 500 mg 每日；AGA/ACG CIC 劑量表註明腎功能不全與懷孕者宜審慎使用¹⁸⁶
• Magnesium oxide 與腎功能（AGA/ACG CIC 建議表）：腎功能不全者宜避免，因有高血鎂風險¹⁸⁴
• Lactulose（滲透性；OTC 藥物無效或無法耐受時，conditional, very low）：起始 15 g 每日；脹氣與排氣與劑量相關；嚴重腹瀉時可能造成高血鈉與低血鉀（AGA/ACG CIC）¹⁸⁵
• Bisacodyl 或 sodium picosulfate（刺激性；短期 ≤4 週或救援用，strong, moderate）：bisacodyl 起始 5 mg 每日，最大 10 mg 口服每日（AGA/ACG CIC）¹⁸⁵
• Bisacodyl 口服起效時間通常 6 到 12 小時（AGA/ACG CIC）¹⁷⁷
• Senna（刺激性；conditional, low）：起始 8.6 到 17.2 mg 每日，從低劑量開始；沒有明確最大劑量，常建議上限為 4 錠每日兩次；高劑量可能腹痛、絞痛（AGA/ACG CIC）¹⁸⁷
• OTC 藥物無效時的處方藥（AGA/ACG CIC）：linaclotide、plecanatide、prucalopride（各 strong, moderate）；lubiprostone（conditional, low）；可取代或加在 OTC 藥物上¹⁸⁸
• 處方藥起始劑量（AGA/ACG CIC 表格；原始 PDF 核對單位）：lubiprostone 24 µg 每日兩次；linaclotide 72 到 145 µg 每日（最大 290 µg）¹⁸⁶
• Plecanatide 與 prucalopride 的起始劑量（AGA/ACG CIC 表格續）：plecanatide 3 mg 每日；prucalopride 1 到 2 mg 每日，最大 2 mg 每日¹⁸⁹
• Prucalopride 在嚴重腎功能不全者需調整劑量，細節見藥品標示（AGA/ACG CIC）¹⁷⁹
• 作用機轉（AGA OIC）：滲透性（PEG、lactulose、鎂鹽）把水拉進腸道軟化糞便；刺激性（bisacodyl、sodium picosulfate、senna）刺激結腸蠕動並減少水分吸收；docusate 讓水與脂質滲入糞便；纖維是膨脹劑、不影響蠕動，對 OIC 角色有限¹⁹⁰
• PEG、senna、lactulose 等在台灣的可用品項與健保給付條件：本章來源未規定

塞劑與灌腸

• Bisacodyl 另有直腸塞劑（10 mg，未經隨機試驗研究），通常 30 到 60 分鐘內起效（AGA/ACG CIC）¹⁷⁷
• OIC 試驗中，若在指定時間（通常 48 到 72 小時）內未排便，多以口服 bisacodyl 或 bisacodyl 塞劑作為救援（AGA OIC）¹⁹¹
• 各類灌腸劑（如磷酸鹽灌腸劑）的品項、劑量、腎功能禁忌與台灣給付：本章來源未規定

鴉片類引起的便秘（OIC）

• 預防（CDC，門診鴉片類處方）：鼓勵增加水分、纖維與活動；鴉片類使用超過數天時，可能需預防性使用刺激性瀉劑（如 senna），可合併軟便劑；單用軟便劑或纖維宜避免¹⁹²
• 第一線（AGA OIC）：建議傳統瀉劑作為第一線（strong, moderate）¹⁸¹
• 升級前（AGA OIC）：宜至少合併 2 類瀉劑並規則使用（不是需要時才用），例如每天滲透性瀉劑，加上每週至少 2 到 3 次刺激性瀉劑¹⁹¹
• 瀉劑無效的 OIC（AGA OIC）：建議 naldemedine（strong, high）與 naloxegol（strong, moderate）；建議可考慮 methylnaltrexone（conditional, low），且有皮下注射劑型¹⁹³
• Lubiprostone 與 prucalopride 用於 OIC：AGA 不做建議（證據不足）¹⁹⁴
• ESMO（癌症疼痛）：OIC 第一線通常合併刺激性與軟化型瀉劑；naloxegol 在歐盟核准用於癌痛或非癌痛的 OIC；皮下 methylnaltrexone 可用於傳統瀉劑無效者，但成效資料有限；靜脈 naloxone 不適合用來處理 OIC¹⁹⁵
• PAMORA 的劑量與腎功能調整：AGA OIC 指引未列，本章來源未規定；本章引用的健保給付規定也未列 PAMORA、PEG、lactulose、senna 的專屬條文，台灣品項與給付以健保署藥品資料為準

口腔與肛門局部症狀

口腔念珠菌感染的治療資料出自 NIH/CDC/HIVMA-IDSA 的 HIV 伺機性感染指引，族群是 HIV 感染者，用於其他住院病人時宜留意族群差異。

口腔念珠菌感染

• 臨床表現：無痛、乳白色斑塊，可出現在頰黏膜、上顎、牙齦、口咽或舌面，多數可用壓舌板刮除；也可只有紅斑（NIH OI）¹⁹⁶
• 診斷通常靠病灶外觀；需要確認時，刮取物做 KOH 鏡檢找酵母或菌絲（NIH OI）¹⁹⁶
• 合併胸骨後灼痛或吞嚥痛時，宜想到食道念珠菌感染；懷疑食道侵犯時，不建議只用局部治療（NIH OI，AI）¹⁹⁶
• 懷疑食道侵犯時不建議只用局部治療（NIH OI，AI）¹⁹⁷
• 初次發作療程 7 到 14 天（NIH OI）：首選 fluconazole 200 mg 起始劑量，之後 100 到 200 mg 口服每日一次（AI）¹⁹⁸
• 局部替代（NIH OI）：miconazole 頰黏膜貼片 50 mg 每日一次（BI）；clotrimazole 含錠 10 mg 每日五次（BI）；nystatin 懸液 4 到 6 mL 每日四次（BII）¹⁹⁸
• 局部與口服的取捨（NIH OI）：口服 fluconazole 效果相當或優於局部治療、較方便也較好耐受；局部治療可減少全身暴露與藥物交互作用，但 clotrimazole、nystatin 味道差、次數多，可能影響服從性¹⁹⁷
• 健保給付規定：fluconazole 口服錠劑膠囊限全身黴菌感染，或免疫不全病例治療、預防黴菌感染等情形¹⁹⁹
• 健保給付規定：itraconazole 內服液劑限 HIV 陽性及其他免疫功能不全病人的口腔或食道念珠菌感染²⁰⁰

口腔潰瘍

• 健保給付規定：beclomethasone 口腔噴霧膠囊（如 Salcoat）限口腔放射治療或化學治療造成大面積口腔潰爛的病人²⁰¹
• 一般口腔潰瘍（如阿弗他潰瘍、黏膜炎）局部用藥的類別、劑量與注意事項：本章來源未規定

痔瘡局部製劑

• 痔瘡不適的局部製劑類別、適應與限制：本章來源未規定
• 肛門出血量多或合併生命徵象變化時的處置，參見下消化道出血相關章節