發燒

本章對象為成人住院病人。標「ICU」者出自 SCCM/IDSA 的 ICU 新發燒指引，用於一般病房時宜留意族群差異；標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

電話分流與到場判斷

先確認是不是真的發燒

• SCCM（ICU 成人新發燒指引）沿用 SCCM／IDSA 定義：單次體溫 ≥38.3°C 即為發燒；美國 CDC 院內感染定義則為 >38°C¹
• 量測部位：已有肺動脈導管、膀胱導尿管或食道探頭的熱敏電阻時，以中心溫度為優先；沒有時建議用口溫或肛溫，優於腋溫、耳溫（鼓膜）、額溫槍等較不可靠的方法（weak，ICU 族群）²
• 口溫與耳溫常與核心體溫相差 1 到 2 度；肛溫與中心溫度約差零點幾度且不穩定³
• 不同量測部位之間的換算或校正公式：本章來源未規定
• 不宜只憑發燒或體溫過低判斷有沒有敗血症；高齡衰弱、癌症治療中、重度敗血症、脊髓損傷者可能不發燒⁴
• 術後或外傷後的體溫上升可能是生理反應，判讀時一併考慮⁴
• NEWS2 發展文件也指出：體溫雖納入 NEWS，但對敗血症的鑑別力差⁵

電話裡要問、要請護理師做的事

• NICE：遠端評估決定是否到場與急迫度時，宜確認敗血症風險因子，以及行為、循環、呼吸的新變化⁶
• 風險因子（NICE 列舉，非完整清單）：75 歲以上、衰弱、多重共病、疾病或治療造成的免疫功能受損、過去 6 週內手術或侵入性處置、留置導管、皮膚完整性破壞⁷
• 近 30 天內接受全身性抗癌治療、或正在／曾接受免疫抑制治療的病人變得不適，宜懷疑 neutropenic sepsis（處置見本章嗜中性球低下發燒段）⁸
• 請護理師回報完整生命徵象：體溫、心跳、呼吸速率、血壓、意識、血氧⁹
• 院內疑似敗血症（16 歲以上、非懷孕）用 NEWS2 評估⁶
• 意識變化要以病人平常狀態為基準，任何改變都當作有意義；血氧量不到可能代表休克造成的周邊循環不良¹⁰
• 血壓要對照病人過去的血壓判讀¹⁰

依 NEWS2 決定到場與通知

• NICE 風險分層（疑似或確定感染）：NEWS2 ≥7 高風險、5–6 中風險、1–4 低風險、0 極低風險¹¹
• 單一參數得 3 分時，請具急症照護能力的醫師（FY2 以上）優先評估，確定風險等級¹¹
• 出現斑駁或灰白膚色、不褪色的瘀點／紫斑疹、皮膚嘴唇或舌頭發紺，可考慮把風險評得比 NEWS2 分數更高¹¹
• RCP：已知或疑似感染且 NEWS ≥5，宜「想到敗血症」，由具敗血症處置能力的團隊緊急評估與處置¹²
• RCP：NEWS ≥7 為最高分層，常需轉至較高照護等級的病房¹³
• RCP 緊急回應：由具重症照護與進階呼吸道處置能力的團隊評估，並考慮轉至 level 2 或 3（加護／中重度病房）¹⁴
• NICE 高風險者：安排具急症照護能力的醫師（FY2 以上）緊急評估並想想敗血症以外的診斷，並儘早轉介資深臨床決策者¹⁵
• NICE 中風險者：FY2 以上醫師在評為中風險後 1 小時內檢視病人與靜脈乳酸結果¹⁶
• NICE 低風險者：評為低風險後 1 小時內由註冊醫事人員檢視，視需要抽血¹⁷

生命徵象追蹤頻率

• ⚖️ NICE：高風險每 30 分鐘、中風險每小時、低風險每 4 到 6 小時重算 NEWS2；極低風險依常規量測¹⁸
• ⚖️ RCP：NEWS 0 分至少每 12 小時、1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單一參數 3 分至少每小時（直到評估並記錄照護計畫）；≥7 分持續監測¹⁹
• 病況惡化或出現非預期變化時，隨時重算 NEWS2 並重新評估¹⁸

敗血症辨識與嚴重度

評分工具的定位與限制

• SSC：院內急症病人篩檢敗血症，建議以 NEWS、NEWS2、MEWS 或 SIRS，而非 qSOFA，作為單一篩檢工具（strong）²⁰
• SSC：沒有任何篩檢工具同時兼具高敏感度與高特異度；qSOFA 敏感度較低，但陽性時仍宜警覺敗血症，也可用來偵測病況惡化²¹
• SSC：敗血症是臨床診斷，不宜以單一生物標記或檢驗確立或排除（good practice statement）²²
• NICE：NEWS2 用來輔助而非取代臨床判斷；脊髓損傷、心臟或肺部疾病等基準生理不同者，NEWS2 準確度可能較低²³
• ⚖️ 工具選擇：SSC 在 NEWS、NEWS2、MEWS、SIRS 之間不指定其一；NICE 指定院內用 NEWS2 分層，並以分數決定抗生素時限²⁰˒⁶

灌流不足的床邊判斷與檢驗

• SSC：敗血症引起的灌流不足可由低血壓（例如 MAP <65 mm Hg、SBP <90 mm Hg、明顯低於平常血壓）或乳酸升高辨識²⁴
• SSC：疑似敗血症建議測血中乳酸（conditional）；乳酸介於 2 到 4 mmol/L 很常見且與死亡率較高相關，無禁忌時可考慮給輸液²⁵
• NICE：中風險且有灌流不足證據（例如乳酸 >2 mmol/L 或急性腎損傷）時，比照高風險處理²⁶
• NICE：乳酸可因許多原因升高、膚色斑駁的判讀主觀（深膚色者尤其），兩者都不宜單獨決定處置²⁷
• NICE 高風險與中風險者的抽血項目：靜脈血氣（含血糖、乳酸）、血液培養、全血球、CRP、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能、凝血功能，並可考慮 procalcitonin¹⁵
• 詢問過去 18 小時的排尿次數⁹
• SSC 不穩定休克的床邊線索（以理學檢查判斷）：血壓嚴重偏低、皮膚斑駁、灰白、發紺或血氧下降、心搏過速、意識改變²⁸
• SSC：微血管充填時間（CRT）可作為其他灌流指標的輔助，判讀時宜考慮環境光線、溫度、膚色與周邊血管疾病²⁹
• 休克早期皮膚摸起來溫暖（皮膚溫度）能否用來判斷灌流：本章來源未規定

何時找上級與加護評估

• NICE：高風險者對任何處置 1 小時內沒有反應時，請資深臨床決策者親自到場、轉介或討論加護團隊，並通知主治醫師³⁰
• SSC：需要加護的 sepsis 或 septic shock 病人，建議 6 小時內轉入 ICU（conditional）³¹

Septic shock：輸液與抗生素時限

抗生素給予時限

• SSC：可能、很可能或確定的 septic shock，以及很可能或確定的 sepsis（無休克），都建議儘速（immediately）給抗生素，理想上在辨識後 1 小時內（strong）³²
• SSC：「可能」sepsis 且無休克，建議限時快速檢查，若仍懷疑感染，在首次懷疑後 3 小時內給抗生素（conditional）；感染可能性低且無休克者可延後給藥並密切觀察³²
• ⚖️ NICE 高風險：計算 NEWS2（急診初評或病房惡化時）後 1 小時內給廣效 IV 抗生素（本次敗血症尚未給過才給）³³
• ⚖️ NICE 中風險：可考慮把廣效抗生素延至第一次 NEWS2 後 3 小時內，利用這段時間找感染源並與資深決策者討論；一旦決定給就不再延遲³⁴
• ⚖️ NICE 低風險：由 FY2 以上醫師評估，可考慮延至第一次 NEWS2 後 6 小時內給廣效抗生素³⁵
• NICE：1、3、6 小時是上限而不是目標；時間零為病房惡化時第一次計算的 NEWS2（合併疑似或確定感染）³⁶
• NICE：NEWS2 5–6 分且單一參數 3 分時，若判斷是目前感染造成，比照高風險給抗生素³⁷
• 給抗生素前先採檢體（含血液培養），但 SSC 指出不宜因此延誤抗生素，低血壓者尤其如此³⁸˒³⁹

輸液種類

• SSC：晶體液為第一線（strong）；初期復甦建議 balanced crystalloid 優於 0.9% saline（conditional），合併創傷性腦損傷者建議用 0.9% saline⁴⁰
• SSC：建議單用晶體液，不常規加白蛋白（conditional）；已輸大量晶體液或肝硬化者可考慮補充白蛋白；不使用 starch（strong）與 gelatin（conditional）⁴⁰
• NICE：需要輸液復甦時，用等張電解質晶體液（balanced solution 如 Hartmann’s；無 balanced 時用 0.9% saline）⁴¹
• ESICM：成人重症建議 balanced crystalloid 優於等張生理食鹽水（conditional）；低氯血症或代謝性鹼中毒者可考慮生理食鹽水⁴²
• ESICM：sepsis 重症病人建議晶體液優於白蛋白（conditional）⁴³
• ⚖️ 健保白蛋白給付（休克）：已給生理食鹽水或林格氏液等至少 1000 mL 仍不穩、Hct >30% 或 Hb >10 gm/dL 而需續輸液時，條文寫「宜優先使用合成膠類溶液」，無合適製劑才給白蛋白，每人限 50 gm；70 歲以上或併心衰竭、無法耐受大量輸液的休克病人可一開始就用白蛋白（與 SSC 不建議 starch 不同）⁴⁴

起始輸液量與重複條件

• ⚖️ SSC：sepsis 引起的灌流不足或 septic shock，建議前 3 小時給至少 30 mL/kg IV 晶體液（conditional，低確定性），並依個別病人調整、頻繁再評估²⁴
• ⚖️ ESICM：需要輸液復甦的 sepsis 或 septic shock，建議初期（通常前 3 小時）給「最多」30 ml/kg IV 晶體液，依臨床情境調整並頻繁再評估（conditional，極低確定性）⁴⁵
• ⚖️ NICE：高風險者除非有禁忌，1 小時內給輸液 bolus；每次 250 ml、最好 10 到 15 分鐘輸完，需要時重複，總量至 1,000 ml（含先前已給的量），每次 bolus 後再評估⁴⁶
• SSC 自述與 ESICM 不同，並認為輸液相關傷害通常發生在遠大於此的量（例如 >50 mL/kg）²⁸
• SSC：BMI >30 kg/m² 者可用調整體重或理想體重計算輸液量²⁴
• 心衰竭、腎衰竭：NICE 把心臟或腎臟衰竭列為輸液可能的禁忌例子；ESICM 提醒可依心血管共病調整量²⁷˒⁴⁵
• SSC：已給 30 mL/kg 仍灌流不足時，可依病人（例如心衰竭等慢性病）與醫院條件選擇寬鬆或限制性輸液策略⁴⁷
• SSC 引述觀察性研究：3 小時內未達 30 mL/kg 與住院死亡率較高相關，包括末期腎病與心衰竭病人²⁴

輸液期間的監測

• NICE：已給 1,000 ml 仍改善不足（例如血壓、意識沒有改善），請教資深臨床決策者，因有體液過多的風險⁴⁸
• SSC：建議用動態指標（被動抬腿或 fluid bolus 後的 SV、SVV、PP、PPV 變化）引導輸液，優於單靠理學檢查或靜態指標（conditional）⁴⁹
• SSC：乳酸偏高或 septic shock 建議連續追蹤乳酸引導復甦；初始 bolus 後依乳酸下降程度個別化給液，不宜為了讓乳酸正常化而持續輸液⁵⁰
• 無法測乳酸時，SSC 引述專家共識可改用微血管充填時間與尿量引導復甦²⁹
• 肺水腫的具體監測項目、尿量目標數值：本章來源未規定

升壓劑、類固醇與後續追蹤

升壓劑：時機、目標與途徑

• SSC：sepsis 引起的低血壓，建議先給 IV 晶體液 bolus，低血壓持續再加升壓劑（conditional）；不穩定 septic shock 可個案考慮升壓劑與輸液同時開始²⁸
• SSC：初始 MAP 目標 65 mm Hg（strong），實務上維持在約 5 mm Hg 範圍內；65 歲以上建議 60–65 mm Hg（conditional）³¹
• SSC：norepinephrine 為第一線，優於 dopamine、epinephrine（strong），也優於 vasopressin、angiotensin II（conditional）；不建議 terlipressin⁵¹
• SSC：norepinephrine 劑量持續上升時建議加 vasopressin；加了仍 MAP 不足再加 epinephrine；沒有 vasopressin 時可直接在 norepinephrine 上加 epinephrine（皆 conditional）⁵¹
• SSC 專家組實務（非正式建議）：加 vasopressin 時 norepinephrine 的中位劑量約 0.3 μg/kg/min⁵²
• 合併心臟功能不全：SSC 建議第一線用 norepinephrine 或 epinephrine；心搏過速者偏向 norepinephrine，心搏過緩者偏向 epinephrine⁵¹
• ⚖️ 周邊給藥：SSC 建議先由周邊靜脈開始升壓劑以恢復 MAP，不必等中央靜脈導管（conditional），但資料不足以建議使用時間、劑量或管路大小與部位⁵³
• ⚖️ 周邊給藥：NICE 建議先與加護團隊（不在時與資深臨床決策者）討論是否給升壓劑、能否走周邊；若走周邊，依院內規範決定藥物、劑量、濃度與監測，管路與留置針保持可見並監測外滲⁵⁴
• SSC：周邊給藥安全性的研究多在安全流程下進行（確保周邊管路品質、頻繁監測外滲並處理）⁵³
• Norepinephrine 起始劑量與滴定方式、台灣品項與給付：本章來源未規定

類固醇

• SSC：septic shock 建議使用 IV corticosteroids（conditional，低確定性）；次群組分析中無休克的 sepsis 效果方向不支持⁵⁵
• SSC：類固醇增加 7 天內休克緩解，但也增加高血糖與高血鈉⁵⁵
• 劑量：劑量反應統合分析顯示 hydrocortisone（或等效）超過 260 mg/day 沒有額外益處；ADRENAL 試驗用 200 mg IV hydrocortisone × 7 天⁵⁵
• SSC 專家組實務（非正式建議）：使用者中 90% 開 hydrocortisone 等效 200 mg／24 小時，86% 分次給而非持續輸注；63% 從不併用 fludrocortisone⁵⁵
• SSC 專家組實務：開始時機差異大；病情改善時 61% 不漸減直接停、39% 漸減後停⁵⁵
• 類固醇的正式建議療程、是否併用 mineralocorticoid 的正式建議、台灣給付：本章來源未規定

鹼化劑（sodium bicarbonate）

• SSC：灌流不足造成的乳酸血症，不建議為改善血流動力學或減少升壓劑而給 sodium bicarbonate（conditional）⁵⁶
• SSC：septic shock 合併嚴重代謝性酸血症（pH ≤7.2）且急性腎損傷（AKIN 2 或 3 級）時，建議使用 sodium bicarbonate（conditional，極低確定性）⁵⁶
• Sodium bicarbonate 劑量、給法與監測：本章來源未規定

追蹤項目

• SSC：乳酸偏高或 septic shock 建議連續追蹤乳酸；有研究以每 2 小時下降 ≥10% 作為清除率指標，與較佳結果相關，但最佳門檻未定⁵⁷
• NICE：依風險等級定期重算 NEWS2（見前述頻率）³⁰
• SSC：血糖 ≥180 mg/dL（10 mmol/L）時建議開始 insulin（strong）⁵⁶
• 電解質、肝腎功能、血球的重複檢驗頻率：本章來源未規定

動脈導管、中央靜脈導管與加護轉入

• SSC：septic shock 可用侵入性或非侵入性血壓監測（conditional）；需要中高劑量、劑量上升或多種升壓劑、需頻繁抽動脈血、或非侵入性血壓反覆不一致時，建議放動脈導管⁵⁸
• NICE：開始升壓劑前，宜與病人及家屬（可能時含專科或加護團隊）共同決定是否適合升級照護，參考整體狀況與預立醫療／升級計畫⁵⁹
• 加護轉入時限：SSC 建議需要加護者 6 小時內轉入；NICE 高風險且 1 小時內對處置無反應者轉介或討論加護團隊³¹˒³⁰
• 放置中央靜脈導管的具體條件：本章來源未規定

抗生素前的採檢與影像

培養與基本抽血

• 敗血症或 septic shock（可能、很可能或確定）：SSC 建議盡快採血液培養，最好在給抗微生物藥物之前（strong）²²
• 血液培養通常從兩個不同部位採、每瓶約 10 mL；SSC 同時提到德國指引改採單一部位，套數與是否加厭氧瓶宜個別化³⁹
• ICU 病人：SCCM 建議至少兩套血液培養（理想上總共 60 mL），從不同部位接連採、中間不必間隔²
• 依疑似部位加送其他培養（例如腹水培養）³⁹
• NICE：住院疑似感染者在給抗微生物藥物前先採微生物檢體與血液檢體，並開始找感染源³⁸
• NICE 高風險者的靜脈血檢查：血液氣體（含血糖與乳酸）、血液培養、全血球計數、CRP、電解質與尿素、肌酸酐、肝功能、凝血功能，並可考慮 procalcitonin¹⁵
• SSC 建議敗血症或 septic shock 病人測血中乳酸（conditional）³⁹
• 有中央靜脈導管且疑似 CRBSI：給抗生素前同時從導管與周邊靜脈各採一套並標示來源（IDSA）；ICU 發燒且無明顯來源時，SCCM 建議同時採導管與周邊血以計算 differential time to positivity⁶⁰˒²
• 周邊抽不到血時，IDSA 建議改從不同的導管管腔抽血培養；ICU 需送導管培養時，SCCM 建議至少採兩個管腔⁶⁰˒²
• ICU 發燒合併膿尿且懷疑泌尿道感染：SCCM 建議更換導尿管，從新放的導尿管採尿液培養²
• ICU 新發燒且疑似肺炎或有上呼吸道症狀：SCCM 建議（weak）做呼吸道病毒核酸檢測 panel²
• 疑似 VAP：建議以非侵襲性採檢（氣管內抽吸）做半定量培養⁶¹
• S. aureus、S. lugdunensis、Candida 菌血症建議追蹤血液培養確認清除³⁹
• 疑似感染性心內膜炎：ESC 建議抗生素前每隔 30 分鐘採一套、至少三套，每套 10 mL，從周邊靜脈而非中央導管採⁶²
• 各管培養的抽血順序、痰液／傷口／糞便培養的適應與採檢細節：本章來源未規定

影像

• NICE：依病史與身體檢查結果決定找感染源的檢查⁶³
• NICE：疑似敗血症者可考慮驗尿與胸部 X 光⁶³
• NICE：臨床檢查與初步檢驗後仍找不到可能感染源，可考慮腹部與骨盆影像⁶³
• ICU 住院中發燒：SCCM 建議照胸部 X 光（best practice）²
• ICU 發燒且胸部 X 光異常：有足夠技術時，SCCM 建議（weak）做床邊胸腔超音波²
• 疑似 CAP：在具相關技術的醫院，肺部超音波可作為胸部 X 光的替代（ATS，conditional）⁶⁴
• ICU 發燒且無腹部症狀、無肝功能異常、近期無腹部手術：SCCM 不建議例行做腹部超音波或 POCUS 當初始檢查²
• ICU 發燒合併近期腹部手術、腹部症狀或疑似腹部來源（身體檢查／POCUS 異常、轉胺酶、ALP 或膽紅素上升）：SCCM 建議做正式床邊腹部超音波²
• 近期胸腔、腹部或骨盆手術的 ICU 病人，初步檢查找不到原因時：SCCM 建議與外科合作安排 CT²
• 其他檢查都無法找到原因的 ICU 發燒：若轉送風險可接受，SCCM 建議（weak）考慮 18F-FDG PET/CT²

為了採檢可以延遲抗生素多久

• SSC：血液培養盡量在抗生素前採，但不應因此延遲抗生素，尤其是低血壓病人³⁹
• ⚖️ SSC：可能、很可能或確定的 septic shock，以及很可能或確定的敗血症（無休克），都建議儘速（immediately）給抗微生物藥物，最好在辨識後 1 小時內（strong）³²
• ⚖️ SSC：只是「可能」敗血症且無休克者，建議（conditional）限時快速檢查，若仍懷疑感染，於首次懷疑敗血症後 3 小時內給藥³²
• ⚖️ NICE：敗血症高風險者（以 NEWS2 分層）於算出 NEWS2 後 1 小時內給廣效靜脈抗生素³³
• ⚖️ NICE：中度風險者可考慮把廣效抗生素延後最多 3 小時，用這段時間找更明確的診斷；一旦決定給藥就不再延遲³⁴
• 需要 source control 的部位與時限見下方「Source control 與會診」⁶⁵
• 無法馬上取得檢體時的替代做法（例如先給藥再補採哪些檢體）：本章來源除「不因採檢延遲抗生素」外未規定

系統性找感染源

搜尋重點

• SSC：敗血症或 septic shock 病人應快速評估是否有需要緊急 source control 的解剖部位診斷（good practice）⁶⁵
• 常見可做 source control 的感染灶：腹內膿瘍、胃腸穿孔造成的腹膜炎、膽管炎、膽囊炎、骨盆膿瘍、合併阻塞或膿瘍的腎盂腎炎、壞死性軟組織感染、膿胸或化膿性關節炎等深部感染、植入裝置（含中央導管）相關感染⁶⁵
• 容易漏掉：重症病人的無結石膽囊炎常未被認出，右上腹痛在重症病人常不明顯⁶⁶
• 敗血症或不明原因發燒且有危險因子者，宜考慮感染性心內膜炎（ESC）⁶⁷
• 逐系統（頭頸、胸、腹、皮膚、管路、四肢關節）的身體檢查清單與先後順序：本章來源未規定

管路感染

• 只有因疑似 CRBSI 而拔除導管時才送導管培養，不例行送；中央靜脈導管送導管尖端而非皮下段⁶⁸
• 長期導管合併下列任一情況建議移除：嚴重敗血症、化膿性血栓靜脈炎、心內膜炎、對敏感抗生素治療後仍持續菌血症，或 S. aureus、P. aeruginosa、真菌、分枝桿菌感染（A-II）⁶⁹
• 短期導管的 CRBSI 若為革蘭氏陰性桿菌、S. aureus、腸球菌、真菌或分枝桿菌，建議移除導管（A-II）⁶⁹
• 嘗試保留導管時：追蹤血液培養，若開始適當治療 72 小時後仍陽性，建議移除導管（B-II）⁶⁹
• ICU 疑似導尿管相關泌尿道感染：更換導尿管後由新導尿管採尿液培養（見上方）²
• 周邊靜脈導管、透析導管、引流管等其他管路的更換原則：本章來源未規定

心內膜炎、腦膜炎、腹內感染的特殊徵象

• 心內膜炎：臨床徵象的敏感度與特異度都低，沒有徵象不能排除；EURO-ENDO 中最常見的表現是發燒、心雜音與心衰竭⁶⁷
• 心內膜炎的高度懷疑通常來自發燒合併血液培養陽性、且沒有其他感染灶⁶⁷
• 心內膜炎影像：TTE 為第一線；臨床懷疑但 TTE 陰性或無法判讀，或有人工瓣膜／心內裝置，建議 TOE（I B）⁷⁰
• 初次心臟超音波陰性但仍高度懷疑：5–7 天內重做 TTE 或 TOE（I C）⁷⁰
• S. aureus、E. faecalis 與部分 Streptococcus 菌血症應考慮做心臟超音波（IIa B）⁷⁰
• 治療中出現新心雜音、栓塞、持續發燒與菌血症、心衰竭、膿瘍或房室傳導阻滯時，建議盡快重做心臟超音波（I B）⁷⁰
• 疑似腦膜炎：詳見下方「疑似中樞感染」；NICE 敗血症指引將腰椎穿刺禁忌轉介至其細菌性腦膜炎指引⁶³
• 膽管炎診斷（Tokyo）：A 全身發炎（發燒或寒顫、發炎指標）＋B 膽汁滯留（黃疸、肝功能異常）＋C 影像（膽管擴張或病因證據）；A 加 B 或 C 任一為疑似，三者皆有為確定⁷¹
• 膽管炎的臨床徵象：黃疸、發燒、寒顫、右上腹痛（IDSA）⁷²
• 腹部來源線索：腹部症狀、身體檢查或 POCUS 異常、轉胺酶／ALP／膽紅素上升（SCCM，ICU；見上方影像）²
• 腹膜炎身體徵象（如反彈痛、肌肉僵直）的定義與判讀：本章來源未規定

Source control 與會診

• Source control 包括引流膿瘍、清創壞死組織、移除可能感染的裝置、解除膽道狹窄等解剖阻塞⁶⁵
• ⚖️ SSC：需要 source control 時，建議（conditional）早期執行，最好在診斷後 6 小時內，並在初步復甦後盡快完成⁶⁵
• ⚖️ NICE：適合外科或放射介入時，早期會診相關外科團隊；由外科或介入放射科尋求資深意見決定時機並盡快執行，NICE 未訂具體時限⁷³
• 軟組織感染合併全身毒性、或懷疑壞死性筋膜炎／氣性壞疽：建議盡快外科會診（strong）⁷⁴
• 膿瘍、癰、大型癤與發炎的表皮樣囊腫：建議切開引流（strong）⁷⁵
• 膽管炎：對初始內科治療（支持療法與抗生素）沒反應者，建議早期膽道引流或病因治療（Tokyo）⁷⁶
• Tokyo 嚴重度分級可找出早期膽道引流可能改善預後的病人（證據為病例系列，level D）⁷⁷
• Grade III（重度）膽管炎＝合併任一器官功能障礙：心血管、神經（意識障礙）、呼吸、腎、肝、血液⁷⁶
• ⚖️ SIS 更新版（腹內感染）：低風險者 12 小時內、合併 septic shock 的高風險者六小時內完成 source control（strong）⁷⁸
• SIS 前版：除非有證據顯示非介入治療結果可接受，建議以 source control 移除感染液體與組織或阻止持續污染；採能達到確定控制的最小侵入方式（皆 strong）⁷⁹
• 通知介入放射科或內視鏡團隊的具體時機與條件：本章來源除上述時限與「早期會診、盡快執行」外未規定

經驗性抗生素：依部位與抗藥風險

通則

• 感染源不明：在該風險層級的時限內給廣效抗生素；確認感染源後改用針對該部位的抗生素；感染源明確時依當地抗生素指引（NICE）⁸⁰
• 選藥前宜參考：過去一年內的培養與藥敏、近三個月的抗生素使用、當地抗藥流行病學（IDSA AMR）⁸¹
• 厭氧菌：無危險因子不必涵蓋；腹內或深部婦產科來源、壞死性軟組織感染、頭頸部感染、中樞膿瘍或膿胸建議涵蓋（SSC，conditional）⁸²
• 經驗性抗黴菌藥：SSC 不建議常規使用；免疫抑制、長期抗生素、長期住院、腹內來源者個案考慮⁸³

社區型肺炎（CAP）

• 本節兩份並列：ATS/IDSA 前版 CAP 指引，與 ATS 單獨的更新版（只處理四題：肺部超音波、病毒檢測陽性是否給抗生素、療程、類固醇；未經 IDSA 核可）⁸⁴
• 重症 CAP 定義（ATS/IDSA 沿用前版標準）：符合一項主要條件或三項以上次要條件；主要條件為需升壓劑的 septic shock、需機械通氣的呼吸衰竭⁸⁵
• 次要條件：呼吸速率 ≥30 次/分、PaO2/FiO2 ≤250、多葉浸潤、意識混亂、BUN ≥20 mg/dL、感染造成的白血球 <4,000/μL、血小板 <100,000/μL、低體溫（核心體溫門檻見原文表格）、需積極輸液的低血壓⁸⁵
• 需升壓劑的低血壓或需機械通氣的呼吸衰竭：建議直接入 ICU（strong）⁸⁶
• 臨床疑似且影像證實的 CAP：不論初始 procalcitonin 數值，建議開始經驗性抗生素（strong）⁸⁷
• 住院 CAP 痰液 Gram stain 與培養（治療前）：重症（尤其插管）、正在經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌、曾感染 MRSA 或綠膿桿菌（尤其呼吸道）、近 90 天住院且用過注射抗生素⁸⁸
• 住院 CAP 血液培養：不建議例行送（conditional）；重症或上述 MRSA／綠膿桿菌相關情況時，治療前送⁸⁵
• 尿液抗原：肺炎鏈球菌與 Legionella 尿液抗原不例行驗，重症 CAP 例外；Legionella 另在流行病學相關（群聚、近期旅遊）時驗（conditional）⁸⁹
• 流感在社區流行時：建議以快速分子檢測驗流感（strong）⁸⁷
• ⚖️ 非重症住院、無 MRSA／綠膿桿菌危險因子（ATS/IDSA，strong）：β-lactam（ampicillin+sulbactam 1.5–3 g q6h、cefotaxime 1–2 g q8h、ceftriaxone 1–2 g daily 或 ceftaroline 600 mg q12h）合併 macrolide（azithromycin 500 mg daily 或 clarithromycin 500 mg bid），或 respiratory fluoroquinolone 單用（levofloxacin 750 mg daily、moxifloxacin 400 mg daily）⁹⁰
• macrolide 與 fluoroquinolone 都有禁忌時：β-lactam 合併 doxycycline 100 mg bid（conditional）⁹⁰
• ⚖️ ATS/IDSA：β-lactam 單用不宜常規用於住院 CAP⁹⁰
• 重症 CAP、無 MRSA／綠膿桿菌危險因子（ATS/IDSA）：β-lactam 合併 macrolide，或 β-lactam 合併 respiratory fluoroquinolone（皆 strong）；fluoroquinolone 單用與 β-lactam 合併 doxycycline 不建議用於重症⁹¹
• ⚖️ 疑似吸入性肺炎（ATS/IDSA）：除非懷疑肺膿瘍或膿胸，不建議常規加厭氧菌涵蓋（conditional）⁹²
• ⚖️ IDST：把吸入性肺炎與厭氧菌風險列為特殊考量，處方例含 amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q8h、ampicillin/sulbactam 1.5–3 g IV q6h、ertapenem 1 g IV qd，或 metronidazole 500 mg PO/IV q8h 合併 β-lactam⁹³
• ⚖️ MRSA／綠膿桿菌（ATS/IDSA）：不再用 HCAP 分類決定擴大覆蓋；只有在當地驗證過的危險因子存在時，才經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌；若目前依已發表危險因子在涵蓋、但沒有當地資料，繼續經驗性涵蓋並同時取培養，以確認幾天後是否需續用（皆 strong）⁹²
• 最一致的強危險因子：先前分離出 MRSA 或綠膿桿菌（尤其呼吸道），以及近期住院並接受注射抗生素⁹⁴
• 近一年內呼吸道曾分離出 MRSA 或綠膿桿菌：非重症與重症都加涵蓋，並送培養（MRSA 另加鼻腔 PCR）以便降階或確認是否需要續用⁹⁵
• 近 90 天住院且用過注射抗生素（並有當地驗證危險因子）：非重症先送培養、暫不擴大覆蓋（培養陽性才加；MRSA 鼻腔 PCR 陰性可不加）；重症則加涵蓋並送培養；培養陰性且病人改善，48 小時降階⁹⁴
• ATS/IDSA 擴大覆蓋處方（沿用 HAP/VAP 指引）：MRSA 用 vancomycin 15 mg/kg q12h（依濃度調整）或 linezolid 600 mg q12h；綠膿桿菌用 piperacillin-tazobactam 4.5 g q6h、cefepime 2 g q8h、ceftazidime 2 g q8h、aztreonam 2 g q8h、meropenem 1 g q8h 或 imipenem 500 mg q6h⁹²
• 上述經驗性處方不涵蓋 ESBL 腸桿菌；只有依病人或當地微生物資料才考慮⁹⁶
• ⚖️ 台灣 IDST：中高嚴重度（PSI ≥IV 或 CURB-65 ≥2）建議 β-lactam 合併 macrolide；低嚴重度（CURB-65 0–1）β-lactam 單一治療不劣於合併治療⁹⁷
• ⚖️ IDST 中度（CURB-65 2–3、非 ICU）處方例：amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q8h、ampicillin/sulbactam 1.5–3 g IV q6h、cefuroxime 1.5 g IV q8h、ceftriaxone 2 g IV qd 等 β-lactam，合併 azithromycin 500 mg PO qd 或 clarithromycin 500 mg IV/PO q12h⁹⁸
• IDST 中度 CAP 的替代選項包括 moxifloxacin 400 mg IV qd 或 levofloxacin 500–750 mg IV qd⁹⁸
• IDST 高嚴重度需入 ICU：建議 β-lactam 合併 macrolide 或 fluoroquinolone⁹⁷
• IDST：懷疑結核者，fluoroquinolone 可能延誤結核診斷並增加抗藥，宜避免（2C）⁹⁷
• 住院 CAP 即使呼吸道病毒檢測陽性，ATS 仍建議給經驗性抗生素（非重症 conditional；重症同樣建議給）（ATS 更新版；ATS/IDSA 前版僅針對流感陽性，建議先給標準抗菌治療（strong））⁹⁹˒¹⁰⁰
• ⚖️ CAP 綠膿桿菌危險因子（IDST）：近期住院、頻繁（一年 >4 次）或近 3 個月使用抗生素、嚴重慢性肺病（FEV1 <30%）、口服類固醇（近 2 週 prednisolone 每日 >10 mg）；有危險因子時建議抗綠膿 β-lactam 合併抗綠膿 fluoroquinolone 或 aminoglycoside⁹⁷
• IDST CAP 綠膿桿菌風險處方例：piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q8h–q6h、cefepime 2 g IV q8h、meropenem 1 g IV q8h，可合併 ciprofloxacin 400 mg IV q8–12h、levofloxacin 750 mg IV qd 或 amikacin 15–20 mg/kg IV qd⁹³
• IDST CAP MRSA 風險處方例：vancomycin 15–20 mg/kg IV q8–12h、teicoplanin，或 linezolid 600 mg PO/IV 每 12 小時⁹³
• ⚖️ CAP 療程（ATS/IDSA 前版）：依經驗證的臨床穩定指標決定，達穩定後且總共不少於 5 天（strong）⁹⁹
• ⚖️ CAP 療程（ATS 更新版，未經 IDSA 核可）：免疫功能正常、無短療程禁忌的非重症住院者，達臨床穩定（含新增氧氣需求已緩解）後建議少於 5 天（至少 3 天，conditional）；重症者建議 5 天以上（strong）¹⁰¹
• ⚖️ CAP 療程（IDST）：退燒 48 小時且達臨床穩定後，輕中度 5–7 天（1B）、高嚴重度 7 天（2C）¹⁰²

吸入性肺炎

• ATS 最新 CAP 更新只回答肺部超音波、病毒檢測陽性是否給抗生素、療程、類固醇等問題，未處理吸入性肺炎是否涵蓋厭氧菌⁶⁴
• ⚖️ 台灣 IDST：有吸入性肺炎與厭氧菌感染風險者，CAP 處方表另列涵蓋厭氧菌的選項（處方例見下）⁹³
• ⚖️ 台灣 IDST 醫療照護相關肺炎（HCAP）表格：吸入性肺炎宜涵蓋厭氧菌¹⁰³
• ⚖️ SSC（敗血症）：來自肺部或泌尿道的敗血症不太可能因經驗性涵蓋厭氧菌而獲益；建議涵蓋厭氧菌的危險因子為腹內、深部婦產科、壞死性軟組織、頭頸部感染、中樞膿瘍或膿胸，未列吸入性肺炎（conditional）⁸²
• IDST 吸入性肺炎／厭氧菌風險處方例：amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q8h、ampicillin/sulbactam 1.5–3 g IV q6h、moxifloxacin 400 mg PO/IV qd，或 ertapenem 1 g IV qd 或 metronidazole 500 mg PO/IV q8h 再合併下列 β-lactam 之一：cefaclor 500 mg PO q8h、cefuroxime 1.5 g IV q8h、ceftriaxone 2 g IV QD、cefotaxime 1–2 g IV q8h（原表跨頁排版，組合方式宜回原表確認）¹⁰⁴
• IDST：上述厭氧菌處方同樣依肺炎嚴重度分層使用¹⁰⁵
• 吸入性肺炎（aspiration pneumonia）與化學性肺炎（aspiration pneumonitis）的區分、何時不需抗生素、療程：本章來源未規定

院內肺炎／呼吸器相關肺炎（HAP/VAP）

• ⚖️ HAP：經驗性治療建議涵蓋 S. aureus（strong）；有 MRSA 危險因子（近 90 天靜脈抗生素、單位 MRSA 比例 >20% 或不明）或高死亡風險（因 HAP 需呼吸支持、septic shock）時，建議涵蓋 MRSA（weak）¹⁰⁶
• HAP 需涵蓋 MRSA 時建議 vancomycin 或 linezolid（strong）¹⁰⁶
• HAP 處方例（擇一）：piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h、cefepime 2 g IV q8h、levofloxacin 750 mg IV daily、imipenem 500 mg IV q6h、meropenem 1 g IV q8h¹⁰⁶
• HAP 高死亡風險或近 90 天用過靜脈抗生素：選兩種抗綠膿藥物，避免兩個 β-lactam¹⁰⁶
• HAP 的 MRSA 藥物：vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h（目標 trough 15–20 μg/mL（原文表格誤植為 mg/mL），重症可考慮 25–30 mg/kg 負荷劑量）或 linezolid 600 mg IV 每 12 小時¹⁰⁶
• VAP：所有經驗性處方建議涵蓋 S. aureus、P. aeruginosa 與其他革蘭氏陰性桿菌（strong）¹⁰⁷
• VAP 抗藥危險因子：近 90 天靜脈抗生素、發生 VAP 時有 septic shock、先有 ARDS、發生前已住院五天以上、發生前接受急性腎臟替代治療¹⁰⁷
• VAP 涵蓋 MRSA 的條件：有抗藥危險因子、單位 S. aureus 中 MRSA >10%–20%，或比例不明（weak）¹⁰⁷
• VAP 用兩種不同類別抗綠膿藥物的條件：有抗藥危險因子、單位內 >10% 革蘭氏陰性菌對擬單用藥物抗藥，或無當地藥敏資料（weak）¹⁰⁸
• ⚖️ 台灣 IDST：因多數台灣醫院 HAP/VAP 的 MRSA 比例低，不建議例行經驗性抗 MRSA；有 MRSA 病史或所在單位 MRSA 佔 S. aureus >20% 時可考慮¹⁰⁹
• HAP/VAP：建議降階（de-escalation）而非固定原處方（weak）¹¹⁰

複雜性泌尿道感染（cUTI）

• 合併敗血症：建議由第三或第四代 cephalosporin、carbapenem、piperacillin-tazobactam 或 fluoroquinolone 中選擇，而非新型藥物或 aminoglycoside（conditional）¹¹¹
• 無敗血症：建議由第三或第四代 cephalosporin、piperacillin-tazobactam 或 fluoroquinolone 中選擇，而非 carbapenem（conditional）¹¹¹
• 診斷不確定或懷疑 P. aeruginosa、腸球菌、MRSA 的敗血症病人，可考慮更廣效的藥物¹¹¹
• 避免使用先前尿液分離菌已抗藥的抗生素；過去 12 個月用過 fluoroquinolone 者避免再用該類（conditional）¹¹²
• 敗血症時若使用當地近期 antibiogram：septic shock 選感受性 ≥90% 的藥物，敗血症無休克選 ≥80%¹¹²
• 尿液培養結果出來後，建議改用針對性的確定治療，而非整個療程續用經驗性廣效藥（conditional）¹¹³
• cUTI 各藥物的劑量與頻率：本章來源（IDSA cUTI）未列

皮膚軟組織感染（SSTI）

• 非化膿性蜂窩組織炎、無全身徵象：用對鏈球菌有效的藥物（strong）；有全身徵象者給全身性抗生素，許多臨床醫師會加涵蓋 MSSA（weak）¹¹⁴
• 穿刺傷、他處 MRSA 感染、鼻腔 MRSA 移生、注射藥物或 SIRS：建議 vancomycin 或其他同時涵蓋 MRSA 與鏈球菌的藥物（strong）¹¹⁴
• 嚴重感染的合理經驗性處方：vancomycin 合併 piperacillin-tazobactam 或 imipenem/meropenem（strong）¹¹⁴
• 壞死性感染經驗性處方宜廣效：vancomycin 或 linezolid 合併 piperacillin-tazobactam 或 carbapenem，或合併 ceftriaxone 與 metronidazole（strong）⁷⁴
• 劑量例：cefazolin 1 g IV q8h（MSSA）；vancomycin 30 mg/kg/d IV 分 2 次（MRSA）¹¹⁵
• 蜂窩組織炎／丹毒：療程建議 5 天，期間未改善則延長（strong）¹¹⁴

腹內感染

• 腹內感染屬厭氧菌危險因子，SSC 建議經驗性處方涵蓋厭氧菌（見通則）⁸²
• SIS 高風險定義（本文）：可能帶抗藥或非典型菌者，以及符合敗血症／septic shock、APACHE II >10 分（前版表格寫 ≥10）、初次 source control 延遲或不足、術後腹內感染、瀰漫性腹膜炎，或多重共病（高齡、惡性腫瘤、心肝腎功能障礙、低白蛋白）¹¹⁶
• 經驗性處方需涵蓋腸桿菌、革蘭氏陽性球菌與厭氧菌；可用 cefepime 合併 metronidazole、imipenem-cilastatin 或 meropenem、piperacillin-tazobactam（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 低風險社區型（CA-IAI）：用較窄效、涵蓋腸桿菌、需氧鏈球菌與厭氧菌的藥物，不另加抗綠膿桿菌或抗腸球菌藥（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 低風險 CA-IAI 處方例（SIS 前版）：cefotaxime 或 ceftriaxone 合併 metronidazole，或 ertapenem；嚴重 β-lactam 過敏者用 ciprofloxacin 合併 metronidazole 或 moxifloxacin 單用（strong）。SIS 更新版：低風險可用 cefoperazone-sulbactam（strong）、ciprofloxacin 合併 metronidazole（strong）、moxifloxacin（weak；對複雜性闌尾炎效果較差）¹¹⁷
• 穿孔性闌尾炎：比照低風險 CA-IAI 的藥物，除非符合高風險條件（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 高風險：不建議在 β-lactam 之外加 aminoglycoside 或 fluoroquinolone（SIS 前版），也不建議以 aminoglycoside 為主的組合（SIS 更新版）（strong）¹¹⁷
• metronidazole 是合併處方中首選的抗厭氧菌藥（strong）¹¹⁸
• 較新的廣效藥（imipenem-cilastatin-relebactam、ceftolozane-tazobactam 合併 metronidazole、ceftazidime-avibactam 合併 metronidazole、eravacycline）可用於經驗性治療，但建議保留給高風險者（weak）¹¹⁹
• 有 ESBL 腸桿菌風險：可考慮 ceftolozane-tazobactam（weak）或 ceftazidime-avibactam 合併 metronidazole（strong）¹²⁰
• ESBL 高盛行地區（SIS 前版）：不建議多數以 cephalosporin、aztreonam 或 fluoroquinolone 為主的處方（上列 ceftazidime-avibactam、ceftolozane-tazobactam 為更新版另行建議）；低風險用 ertapenem，高風險用 doripenem、imipenem-cilastatin 或 meropenem（strong）¹²¹
• 不建議經驗性使用 vancomycin（strong）或 tigecycline（strong；只保留給抗藥菌感染，或無替代藥時作合併處方，weak）；低風險 CA-IAI 不建議經驗性涵蓋腸球菌（strong），高風險可考慮（weak）¹²²
• 抗黴菌：低風險不建議經驗性使用（SIS 更新版，weak）；高風險社區型也不建議經驗性使用（SIS 前版，strong）；重症且疑似或證實 Candida 時可用 echinocandin（anidulafungin、caspofungin 或 micafungin，SIS 前版，strong）¹²³
• 腹內感染各藥物的劑量與頻率：本章來源（SIS、IDSA cIAI 第一部分）未列

導管相關血流感染（CRBSI）

• MRSA 盛行的醫療環境建議經驗性使用 vancomycin；linezolid 不宜用於尚未證實的經驗性治療⁶⁹
• 革蘭氏陰性桿菌依當地藥敏與嚴重度選擇（例如第四代 cephalosporin、carbapenem 或 β-lactam/β-lactamase inhibitor，可合併 aminoglycoside）⁶⁹
• 嗜中性球低下、嚴重敗血症或已知移生多重抗藥革蘭氏陰性菌（如 P. aeruginosa）者，建議合併治療直到培養與藥敏出來再降階⁶⁹
• 重症病人疑似股靜脈導管 CRBSI：除革蘭氏陽性菌外，也涵蓋革蘭氏陰性桿菌與 Candida⁶⁹

Clostridioides difficile：住院中新腹瀉合併發燒

• IDSA/SHEA 的 CDI 聚焦更新針對 fidaxomicin 與 bezlotoxumab 提出新建議；以下處方表整合了前一版指引與本次更新¹²⁴
• 嗜中性球低下病人出現腹瀉（IDSA FN）：驗糞便 C. difficile 毒素；住院病人不必做糞便白血球、細菌培養或蟲卵檢查¹²⁵
• ⚖️ IDSA FN：同族群有腹部絞痛與腹瀉者，在結果出來前或臨床強烈懷疑時，可經驗性給口服 vancomycin 或 metronidazole¹²⁵
• 一般住院病人新腹瀉的送檢適應與檢驗方法、確診後是否停用原本的抗生素：本章來源未規定（上兩行出自嗜中性球低下族群）
• SSC：抗生素暴露與 C. difficile 感染風險相關；確定病原與藥敏後宜適時降階，包括停用不必要的抗生素、改用較窄效的藥物（敗血症降階通論，非 CDI 指引建議）¹²⁶
• 初次發作：建議 fidaxomicin 優於標準療程 vancomycin（conditional，中等確定性；實施視資源而定）；vancomycin 仍是可接受的替代¹²⁷
• 初次發作劑量：fidaxomicin 200 mg 每天兩次、共 10 天；替代為 vancomycin 125 mg 口服每天 4 次、共 10 天¹²⁸
• ⚖️ IDSA/SHEA：確診 CDI 時口服單用 metronidazole 只用於非嚴重且 fidaxomicin／vancomycin 無法取得者：metronidazole 500 mg 口服每天 3 次、10–14 天；非嚴重的檢驗佐證為白血球 15 000/µL 以下且血清 creatinine <1.5 mg/dL¹²⁸
• Fulminant CDI（低血壓或休克、ileus、megacolon）：vancomycin 500 mg 每天 4 次口服或經鼻胃管；有 ileus 可考慮加 vancomycin 直腸灌注；並合併靜脈 metronidazole 500 mg 每 8 小時，特別是有 ileus 時¹²⁸
• Fulminant CDI 的外科會診時機、直腸灌注的劑量與方式、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

抗藥菌與擴大覆蓋

• SSC：特定多重抗藥菌高風險者，建議經驗性涵蓋該菌（conditional）；低風險者不建議（conditional）⁶⁵
• SSC 多重抗藥菌危險因子：已知該菌移生、曾受該菌感染、長期使用廣效抗生素、長期住在該菌盛行率高的單位⁶⁵
• 需涵蓋多重抗藥菌時，若無其他不含厭氧活性的足夠選擇，可用 piperacillin-tazobactam 或 carbapenem⁸²
• 培養出 ESBL 腸桿菌（泌尿道以外）：首選 ertapenem、imipenem 或 meropenem；重症或低白蛋白者首選 imipenem 或 meropenem（IDSA AMR）¹²⁹
• 健保：teicoplanin 與 vancomycin 注射劑限對其他抗生素抗藥、或對其他抗生素嚴重過敏之革蘭氏陽性菌感染，或經感染症專科醫師認定¹³⁰
• 健保：linezolid 可在嚴重肺炎致呼吸衰竭或合併嚴重敗血症、且他處懷疑或證實 MRSA 感染時經驗性使用，後續呼吸道檢查無 MRSA 證據應停用；心內膜炎不建議使用¹³¹
• 健保：levofloxacin 限用於成人慢性支氣管炎急性惡化、社區性肺炎、複雜性泌尿道感染¹³¹
• 健保：colistin 靜脈注射限經感染症專科醫師會診，確定用於一般抗生素無效的多重抗藥革蘭氏陰性菌嚴重感染¹³²
• 台灣各抗生素品項是否在院內處方集、其他抗藥菌用藥的健保細則：依各院處方集與健保給付規定全文，本章未逐項列出

持續發燒時的調整

• 持續重新評估、尋找其他診斷；若證實或高度懷疑非感染原因，停用經驗性抗生素（SSC，good practice）¹²⁶
• 取得微生物診斷與藥敏後，建議降階（strong）¹²⁶
• 藥敏顯示經驗性藥物無效（如 cUTI）：建議改用有感受性的藥物，療程從開始有效治療起算（IDSA AMR）¹³³
• 持續發燒或菌血症時回頭檢查：心內膜炎併發症（重做心臟超音波）、導管是否該移除、膽道是否需引流、是否有可引流的膿瘍（見上方各段）⁷⁰˒¹³⁴
• CAP 經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌者：培養未長出且病人改善，48 小時降階回標準處方（ATS/IDSA）⁹⁴
• 腹內感染：持續或惡化的全身發炎或器官功能障礙可用來預測 source control 失敗（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 腹內感染療程：適當 source control 後抗生素不超過四天（96 小時）（SIS 前版，strong）；SIS 更新版：經皮引流達成 source control、合併敗血症的高風險者，或高風險且因糖尿病、肥胖、高嚴重度而併發症風險增加者，同樣限四天（strong）；重症病人 source control 後可限八天（weak，證據來自術後腹內感染的重症病人）¹³⁵
• 未穿孔的急性或壞疽性闌尾炎、膽囊炎，或 12 小時內手術的外傷性腸穿孔：抗生素限 24 小時（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 腹內感染降階（SIS 前版）：低風險 CA-IAI 對 source control 與經驗性治療反應良好時，不必依培養結果改藥（strong）；高風險者依確定培養降到最窄效（strong）。SIS 更新版：ICU 院內型（HA-IAI）建議降階但保留厭氧菌涵蓋（weak）¹³⁶
• 腹內感染：腸胃功能恢復後可改用生體可用率佳的口服藥完成短療程，不延長總療程（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 持續發燒時「第幾天」重新評估、何時換藥或加藥的統一時間點：本章來源除 CAP 擴大覆蓋 48 小時降階外未規定

腹內感染：影像與緊急外科會診

影像與檢驗

• 疑似闌尾炎（非懷孕成人）：IDSA 建議 CT 作初始影像，通常宜用 IV 顯影；CT 準確度高，通常不需馬上再加其他影像¹³⁷
• 疑似急性膽囊炎或膽管炎（非懷孕成人）：初始用腹部超音波；超音波無法判讀而仍懷疑時改做腹部 CT（conditional）¹³⁸
• Tokyo：膽管炎宜以超音波或 CT 找病因並顯示膽道狹窄（Recommendation 1, level D）¹³⁹
• 疑似急性憩室炎（非懷孕成人）：建議 CT 作初始檢查（conditional）⁷²
• 疑似腹內膿瘍（非懷孕成人與青少年）：建議腹部 CT 作初始影像（conditional）¹⁴⁰
• 腹內感染的血液培養：發燒合併低血壓、呼吸急促或譫妄，或擔心抗藥菌會影響處方時，建議送血液培養；免疫正常且無上述情形者不建議例行送¹⁴⁰
• ⚖️ IDSA：接受 source control 處置的複雜性腹內感染，建議送腹內檢體培養（conditional）¹⁴¹
• 若使用嚴重度分數，IDSA 建議住院或入 ICU 24 小時內用 APACHE II 做風險分層（conditional）¹⁴²
• 膽管炎檢驗：白血球、CRP 等發炎指標，以及 ALP、GGT、AST、ALT（Tokyo 診斷標準註解）⁷¹
• ⚖️ SIS 前版：低風險社區型腹內感染不建議例行送腹水培養來指引用藥（strong）⁷⁹
• SIS 風險分層：符合 Surviving Sepsis Campaign 敗血症或 septic shock 標準、或 APACHE II ≥10 分者列為高風險（SIS 前版，strong；原文本文寫 >10、前版表格寫 ≥10）¹¹⁶
• 腹內感染其他檢驗（如 lipase、乳酸）的時機：本章來源未規定

緊急外科會診

• 胃腸穿孔造成的腹膜炎、腹內膿瘍、膽管炎、膽囊炎、骨盆膿瘍等屬可做 source control 的感染灶，敗血症時建議最好在 6 小時內完成（SSC，conditional）⁶⁵
• 適合外科或放射介入時早期會診外科（NICE）⁶³
• SIS 更新版：合併敗血症的高風險腹內感染，一小時內開始抗生素（strong）¹⁴³
• 重症腹膜炎若初次手術已達適當 source control，採視需要而非排程的再次剖腹（SIS 前版，strong）⁷⁹
• 疑似闌尾炎 CT 陰性但臨床高度懷疑：可考慮外科處置¹³⁷
• 近期腹部手術後 ICU 發燒、初步找不到原因：與外科合作安排 CT（SCCM，見上方）²
• 吻合處滲漏的警訊與腹膜炎徵象的會診門檻：本章來源未規定

嗜中性球低下發燒

定義

• IDSA：發燒定義為單次口溫 ≥38.3°C，或 ≥38.0°C 持續 1 小時；嗜中性球低下定義為 ANC <500/mm³，或預期 48 小時內降至 <500/mm³¹⁴⁴˒¹⁴⁵˒¹
• ⚖️ ASCO/IDSA 門診指引另把 ANC <1,000/µL 稱為 neutropenia、<500/µL 為 severe、<100/µL 為 profound；發燒定義與 IDSA 相同¹⁴⁵
• ⚖️ NICE：接受抗癌治療、嗜中性球 ≤0.5×10⁹/L，且體溫 >38°C 或有其他具臨床意義的敗血症徵象，即診斷 neutropenic sepsis¹⁴⁶
• 量體溫：IDSA 不建議用腋溫；嗜中性球低下期間避免量肛溫與肛門指診¹⁴⁴

風險分層（MASCC／Talcott／CISNE）

• IDSA：高風險指預期嗜中性球低下 >7 天且 ANC ≤100/mm³，和／或合併低血壓、肺炎、新發腹痛、神經學變化等重大共病，建議先住院給經驗性治療（A-II）；預期低下 ≤7 天且無或少共病者為低風險，可考慮口服經驗性治療（A-II）¹⁴⁷
• IDSA：MASCC <21 為高風險、≥21 為低風險（B-I）；經仔細挑選的低風險病人可考慮口服和／或門診經驗性治療¹⁴⁷
• MASCC 量表滿分 26 分，項目包括症狀負擔、無低血壓、無 COPD、實體腫瘤或無黴菌感染史的血液腫瘤、無需靜脈輸液的脫水、門診發病、年齡 <60 歲¹⁴⁸
• ASCO/IDSA：以臨床判斷搭配 MASCC 或 Talcott’s rules 挑選門診候選人¹⁴⁹
• ASCO/IDSA 流程圖：無臨床高風險條件、MASCC ≥21（或 Talcott’s group 4）為低風險¹⁵⁰
• ASCO/IDSA：CISNE 可作為額外工具，限實體腫瘤、接受輕中度強度化療、外觀臨床穩定者¹⁴⁹
• ASCO/IDSA：CISNE Table 4 分級為 0 分低風險、1–2 分中風險、≥3 分高風險¹⁵¹
• ASCO/IDSA 流程圖：CISNE 1–2 分可考慮門診、≥3 分宜住院¹⁵⁰
• ASCO/IDSA：接受造血幹細胞移植（HSCT）或急性白血病誘導化療者通常不適合門診治療¹⁴⁹
• ⚖️ NICE：由熟悉抗癌治療併發症的醫療人員在到院 24 小時內，以有效度驗證的風險評分評估（未指定哪一個量表）¹⁵²

低風險：門診／口服的條件

• IDSA：低風險者第一劑口服或靜脈經驗性抗生素宜在診間或醫院給，符合特定臨床條件才轉門診（A-I）；口服建議 ciprofloxacin + amoxicillin-clavulanate（A-I）¹⁵³
• ASCO/IDSA：第一劑經驗性抗生素在檢傷後 1 小時內給，出院前觀察 ≥4 小時¹⁵⁴
• ASCO/IDSA：門診口服用 fluoroquinolone（ciprofloxacin 或 levofloxacin）+ amoxicillin/clavulanate（盤尼西林過敏改 clindamycin）；不建議 fluoroquinolone 單用¹⁵¹
• ASCO/IDSA 門診的社會與後勤條件：住處距診間或醫院 ≤1 小時或 ≤30 英里、主治醫師或腫瘤科醫師同意、家中 24 小時有照顧者、24 小時可用電話與交通¹⁵⁵
• ASCO/IDSA：門診病人若初始廣效經驗性抗生素 2 到 3 天仍未退燒、退燒後再燒、出現新感染徵象、無法口服等，宜評估住院¹⁵⁵
• 當地抗藥性：ASCO/IDSA 指出在 ESBL 或 fluoroquinolone 抗藥性盛行的環境，宜考慮住院並以 carbapenem 起始¹⁵¹
• ASCO/IDSA：對 fluoroquinolone 與 β-lactam 共同抗藥的 gram-negative 菌感染，宜住院用 carbapenem 為主的方案¹⁴⁹
• ⚖️ NICE：低風險者可考慮門診抗生素，需考量社會與臨床情況；住院者經重新評估為低風險後，治療 48 小時可由靜脈改口服¹⁵⁶

預防性抗菌藥史的影響

• 已用 fluoroquinolone 預防者，經驗性口服治療不宜再用 fluoroquinolone（IDSA A-III；ASCO/IDSA 同）¹⁵³˒¹⁵⁴
• IDSA：曾用 fluoroquinolone 預防者，初始經驗性治療完全排除 fluoroquinolone，宜改用 β-lactam¹⁵⁷
• ⚖️ IDSA：預期 ANC ≤100/mm³超過 7 天的高風險病人可考慮 fluoroquinolone 預防（B-I），口腔黏膜炎相關 viridans streptococci 風險高時偏好 levofloxacin；預期低下 <7 天的低風險者不常規預防（A-III）¹⁵³
• ⚖️ NICE：成人急性白血病、幹細胞移植或實體腫瘤，若化療後預期嗜中性球 ≤0.5×10⁹/L，建議在預期低下期間給 fluoroquinolone 預防¹⁵⁸
• 兩份指引都建議使用 fluoroquinolone 預防的單位監測抗藥性（IDSA A-II；NICE 監測抗藥率與感染型態）¹⁵³˒¹⁵⁸
• 當地抗藥率高低如何改變「是否給預防」的效益與門檻（具體比例），本章來源未規定

高風險：經驗性靜脈抗生素

• ⚖️ IDSA：高風險者住院，以抗綠膿桿菌 β-lactam 單一藥物起始——cefepime、carbapenem（meropenem 或 imipenem-cilastatin）或 piperacillin-tazobactam（A-I）；出現低血壓、肺炎等併發症或疑似／確認抗藥時，可加 aminoglycoside、fluoroquinolone 和／或 vancomycin（B-III）¹⁴⁷
• ⚖️ NICE：需靜脈治療者以 piperacillin-tazobactam 單一藥物起始，除非有病人或當地微生物學禁忌；不建議 aminoglycoside 單用或併用，除非有病人或當地微生物學適應¹⁵⁹
• ASCO/IDSA 引用的統合分析：在抗綠膿桿菌廣效 β-lactam 上加 aminoglycoside，未改善存活或治療成功率，但毒性增加¹⁵¹
• Vancomycin 等抗 gram-positive 藥不建議常規納入起始方案（IDSA A-I）；疑似導管感染、皮膚軟組織感染、肺炎或血行動力不穩時可考慮¹⁴⁷
• NICE：有中心靜脈導管者不常規給 glycopeptide，初始處置也不常規拔除導管¹⁵⁹
• IDSA 抗藥菌風險時的調整（B-III／C-III）：MRSA 可早期加 vancomycin、linezolid 或 daptomycin；VRE 加 linezolid 或 daptomycin；ESBL 早期用 carbapenem；KPC 可用 polymyxin-colistin 或 tigecycline¹⁶⁰
• 對 β-lactam 有立即型過敏（蕁麻疹、支氣管痙攣）者，IDSA 建議避開 β-lactam 與 carbapenem，例如 ciprofloxacin + clindamycin 或 aztreonam + vancomycin（A-II）¹⁵³
• 初始治療後仍血行動力不穩，IDSA 建議擴大涵蓋抗藥 gram-negative、gram-positive、厭氧菌與黴菌（A-III）¹⁵³
• ⚖️ 給藥時限：IDSA 為到院 2 小時內；ASCO/IDSA 對化療後 6 週內因發燒就醫者，檢傷後 15 分鐘內評估、1 小時內給第一劑；NICE 為「立即」給經驗性抗生素¹⁶¹˒¹⁶²˒¹⁶³
• Cefepime、carbapenem、piperacillin-tazobactam 的劑量與頻率，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定

持續發燒：何時加抗黴菌藥、何時停 vancomycin

• 嗜中性球低下發燒（IDSA）：病情穩定而原因不明的持續發燒，很少需要經驗性更換起始抗生素；找到感染再依部位與藥敏調整（A-I）¹⁵³
• 持續或反覆發燒時經驗性加上 vancomycin 未證實有益，IDSA 不鼓勵這種做法¹²⁵
• 起始方案已含 vancomycin 等抗 gram-positive 藥者，若 2 天後無 gram-positive 感染證據可停用（A-II）¹⁵³
• IDSA 內文的停用條件：血液培養 48 小時未長出致病 gram-positive 菌¹²⁵
• 持續或反覆發燒超過三天：宜重新徹底找感染源，包括再抽一套血液培養並依症狀安排其他檢查；C. difficile 腹瀉與導管相關感染並不少見¹²⁵
• 高風險病人用廣效抗生素 4–7 天後仍發燒、且找不到發燒來源，宜考慮經驗性抗黴菌藥（A-II）¹⁵³
• IDSA 抗黴菌段：持續或反覆發燒 4–7 天、且預期嗜中性球低下總時間超過 7 天者，考慮經驗性抗黴菌藥並檢查侵襲性黴菌感染（A-I）；已用抗 mold 預防者，可考慮改用不同類別的靜脈抗 mold 藥（B-III）¹⁶⁴
• Preemptive 策略（部分高風險者可取代經驗性用藥）：4–7 天後仍發燒但臨床穩定、胸部與鼻竇 CT 無黴菌感染徵象、血清學檢驗陰性、各部位未培養出黴菌者，可暫不給抗黴菌藥（B-II）；上述任一黴菌感染指標出現即開始抗黴菌藥¹⁶⁴
• IDSA 內文也指出 preemptive 抗黴菌治療目前仍大致屬實驗性質、非標準做法¹⁶⁵
• 低風險病人侵襲性黴菌感染風險低，不建議常規經驗性抗黴菌（A-III）¹⁶⁴
• 藥物選擇依可能的黴菌、毒性與成本；試驗中的選項包括 liposomal amphotericin B 等 amphotericin B 劑型、itraconazole、voriconazole 與 caspofungin，相對於傳統 amphotericin B deoxycholate 未證實療效較佳，但毒性通常較低；voriconazole 對 liposomal amphotericin B 未達不劣性的統計標準，多數臨床醫師仍視為可靠替代¹⁶⁵
• 經驗性抗黴菌藥的劑量、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

通知血液腫瘤科

• NICE：由熟悉抗癌治療併發症的醫療人員在 24 小時內評估風險；高風險者每天由這類人員複評¹⁵²
• NICE：病人與照顧者應事先知道何時、如何聯絡 24 小時腫瘤專科諮詢¹⁶⁶
• 值班時「何時打電話給血液腫瘤科」的具體觸發條件與時限，本章來源未規定

身體檢查與宜避免的侵入性檢查

• 嗜中性球低下時發炎徵象常減弱或缺如，發燒常是嚴重感染的唯一徵象（IDSA）¹⁶⁷
• 重點檢查部位：皮膚（特別是導管出入口、骨髓穿刺處）、口咽（含牙周）、消化道、肺、會陰／肛周（IDSA）¹⁶⁷
• IDSA 把肛溫計、灌腸、肛門塞劑與肛門指診列為嗜中性球低下病人的禁忌¹⁶⁸
• 血液培養至少 2 套：有中心靜脈導管時每個管腔各一套加周邊一套，無導管則分兩處周邊抽（IDSA）；有呼吸道症狀時建議照胸部 X 光¹⁴⁷
• ⚖️ NICE：除非臨床需要，不做胸部 X 光¹⁶³

疑似中樞神經感染

腰椎穿刺前：影像與凝血

• ⚖️ ESCMID（Grade A）：有局部神經學缺損（不含腦神經麻痺）、新發癲癇、GCS <10、嚴重免疫低下者，腰穿前宜先做腦部影像；沒有這些特徵則不建議腰穿前影像¹⁶⁹
• ⚖️ NICE：不常規在腰穿前做影像；有占位病灶風險因子、新發局部神經學表現（含癲癇或異常姿勢）、瞳孔反應異常、GCS ≤9 或意識進行性下降時才做，且在這些狀況解決前不腰穿（未把免疫低下列為適應）¹⁷⁰
• 凝血：ESCMID 把凝血異常、局部皮膚感染、需先穩定血行動力列為與占位病灶無關的腰穿禁忌¹⁶⁹
• NICE：腰穿前先處理呼吸道未受保護、呼吸窘迫、休克、未控制的癲癇與出血風險；大範圍或快速擴散的紫斑、穿刺部位感染時不做腰穿¹⁷¹
• 腰穿前血小板、INR／aPTT 的具體門檻與抗凝血藥停藥時間，本章來源未規定

先給藥，不因檢查延誤

• ⚖️ ESCMID（Grade A）：抗生素宜在 1 小時內給；腰穿因 CT 延後時，臨床懷疑即開始經驗性治療，給藥前先抽血液培養¹⁶⁹
• ⚖️ NICE：懷疑細菌性腦膜炎即給靜脈抗生素，到院 1 小時內¹⁷²
• NICE：只有在安全且不明顯延誤用藥時，才在給藥前先腰穿；需影像者先抽血、給抗生素、穩定病人再做影像¹⁷⁰

經驗性藥物：依年齡與免疫狀態

• ⚖️ ESCMID 成人 18–50 歲：cefotaxime 或 ceftriaxone；當地肺炎鏈球菌對 penicillin 敏感性下降時加 vancomycin 或 rifampicin¹⁷³
• ESCMID 成人劑量：ceftriaxone 2 g q12h 或 4 g q24h；cefotaxime 2 g q4–6h；vancomycin 10–20 mg/kg q8–12h（目標谷濃度 15–20 μg/mL）；rifampicin 300 mg q12h¹⁶⁹
• ESCMID：>50 歲，或 <50 歲但有 Listeria 風險因子（糖尿病、免疫抑制藥、癌症等），再加 amoxicillin 或 ampicillin 2 g q4h¹⁶⁹
• ⚖️ NICE：病原未明時給 ceftriaxone（用 BNF 最高劑量或依當地抗菌指引），禁忌時可考慮 cefotaxime；有 Listeria 風險因子者加靜脈 amoxicillin¹⁷⁴
• NICE 的 Listeria 風險因子：高齡、懷孕、癌症、腎病、肝病、糖尿病、酒精濫用、使用免疫抑制藥（未設年齡切點）¹⁷⁵
• ⚖️ Dexamethasone：ESCMID 建議高所得國家的成人急性細菌性腦膜炎用 10 mg qid 共 4 天（Grade A，原文限定高所得國家），與第一劑抗生素同時開始，已開始抗生素者 4 小時內仍可給（Grade C）¹⁷⁶
• ⚖️ Dexamethasone：NICE 對強烈懷疑或確診者給靜脈 dexamethasone（未寫劑量），第一劑與抗生素同時或之前但不延誤抗生素；延誤 <12 小時仍盡快給，>12 小時請教感染專科¹⁷⁷
• ⚖️ 疑似腦炎：IDSA 腦炎指引建議所有疑似腦炎者盡快給 acyclovir（腎功能正常成人 10 mg/kg IV q8h），不等檢查結果¹⁷⁸
• ⚖️ NICE（細菌性腦膜炎情境）：除非強烈懷疑單純疱疹腦炎，不常規給靜脈 aciclovir¹⁷⁴
• 嚴重免疫低下（如移植、HIV）疑似中樞感染時的完整經驗性涵蓋（黴菌、結核、其他病毒），以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定

院內相關腦膜炎與腦膿瘍

• 線索（IDSA 院內相關腦室炎／腦膜炎）：外引流管（EVD）病人新發燒合併 CSF 白血球上升可能代表感染（weak）；近期神經外科或頭部外傷後出現新頭痛、發燒、腦膜刺激徵、癲癇或意識惡化，提示腦室炎或腦膜炎（strong）¹⁷⁹
• 經驗性治療：vancomycin 合併抗綠膿桿菌 β-lactam（如 cefepime、ceftazidime 或 meropenem），β-lactam 依當地藥敏選擇（strong）¹⁸⁰
• 成人劑量（腎肝功能正常；每日總量與給藥間隔）：vancomycin 30–60 mg/kg/日、每 8–12 小時；cefepime 6 g/日、每 8 小時；ceftazidime 6 g/日、每 8 小時；meropenem 6 g/日、每 8 小時¹⁸¹
• 重症成人、採間歇給藥時，vancomycin trough 宜維持 15–20 μg/mL（strong）¹⁸⁰
• 對 β-lactam 曾有 anaphylaxis 且不宜用 meropenem 者，gram-negative 涵蓋改用 aztreonam 或 ciprofloxacin（strong）；他處已有高度抗藥菌移生或感染者，經驗性處方宜調整涵蓋該菌（strong）¹⁸⁰
• 感染的 CSF 引流管建議移除；感染的 shunt 建議完整移除、改放外引流並合併靜脈抗生素（strong）——屬神經外科處置¹⁸²
• 腦膿瘍經驗性治療（ESCMID）：社區型為第三代 cephalosporin 合併 metronidazole（strong）；神經外科術後為 meropenem 合併 vancomycin 或 linezolid（conditional）¹⁸³
• 嚴重免疫低下（相當於器官移植、化療或生物製劑治療中、血液惡性腫瘤）的腦膿瘍：第三代 cephalosporin 與 metronidazole，再合併 voriconazole 與 TMP-SMX（conditional）¹⁸³
• ESCMID：可行時建議盡快由神經外科抽吸或切除膿瘍（strong，弓形蟲除外）；無嚴重病情（如敗血症、即將破裂或腦疝脫）且可在合理時間內（最好在影像診斷後 24 小時內）手術者，可考慮抗生素延到抽吸或切除後再給（conditional）——與細菌性腦膜炎「先給藥」不同¹⁸³
• 腦膿瘍經驗性藥物的劑量（ESCMID 放在補充表，本章未收錄）、感染科與神經內科會診時機、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

會診

• NICE：所有細菌性腦膜炎都宜取得感染專科建議；檢查正常但仍懷疑時也請教感染專科¹⁸⁴
• NICE：有顱內壓升高、擔心腦疝脫時，成人宜緊急請教重症團隊¹⁸⁵
• 神經內科會診的時機，本章來源未規定

免疫低下與術後發燒

免疫缺陷類型與機會性感染

• IDSA：血液惡性腫瘤造成嗜中性球功能缺陷（functional neutropenia）者，即使計數「正常」也應視為感染風險升高¹⁴⁴
• IDSA：黴菌少是嗜中性球低下早期第一次發燒的原因，多在延長低下第一週後出現；Aspergillus 等黴菌多在低下 >2 週後侵犯鼻竇與肺¹⁴⁴
• ESCMID（腦膜炎）：醫源性（免疫抑制藥、脾切除）、疾病相關（癌症、糖尿病、酒精、HIV）或先天性（低丙種球蛋白、補體缺乏）免疫缺陷都增加細菌性腦膜炎風險；補體缺乏者 meningococcus 風險大增；Listeria 多見於 >60 歲與後天免疫缺陷者¹⁸⁶
• ESCMID：器官移植受者與 HIV 感染者屬「嚴重免疫低下」，疑似細菌性腦膜炎時列為腰穿前影像適應¹⁸⁷
• NICE：成人細菌性腦膜炎宜驗 HIV，並詢問免疫抑制藥（如補體抑制劑）用藥史¹⁸⁸
• SCCM/IDSA ICU 新發燒指引明言不直接處理器官移植受者與嚴重嗜中性球低下等嚴重免疫低下族群¹⁸⁹
• 移植後時期、生物製劑或其他免疫抑制藥種類對應的機會性感染分層與檢驗，本章來源未規定

HIV：依 CD4 分層的機會性感染（NIH/CDC/HIVMA-IDSA）

• PCP：約 90% 發生在 CD4 <200/mm³；確診需在組織、BAL 或誘導痰中找到病原，自咳痰敏感度低、不宜送驗¹⁹⁰
• Toxoplasma 腦炎：CD4 >200/mm³ 時罕見，<50/mm³ 風險最高；表現為亞急性頭痛、局部神經學缺損，有時發燒¹⁹¹
• Toxoplasma 腦炎診斷：Toxoplasma IgG 陰性使診斷不太可能；影像多為環狀顯影病灶、好發基底核，CT 不確定或陰性時做 MRI（MRI 敏感度較高）¹⁹¹
• Cryptococcus：約 90% 發生在 CD4 <100/mm³，常以亞急性腦膜炎（發燒、倦怠、頭痛）表現；免疫低下者有不明中樞神經疾病時，宜驗血清 cryptococcal antigen（CrAg），因為早期腦膜炎可能 CSF 陰性、只有血中 CrAg 陽性¹⁹²
• MAC（disseminated）：通常發生在 CD4 <50/mm³；確診靠血液、淋巴液、骨髓或其他無菌檢體培養出 MAC¹⁹³
• CMV 器官疾病：典型見於 CD4 <50/mm³、未接受、未遵從或對抗反轉錄病毒治療（ART）無反應者；CMV 視網膜炎通常由有經驗的眼科醫師散瞳眼底檢查診斷¹⁹⁴

術後發燒的時序

• SCCM/IDSA（ICU 病人）：並非所有發燒都需檢查，例如手術後立即出現、非感染原因明顯的發燒¹⁸⁹
• SCCM/IDSA（ICU）：近期胸腔、腹部或骨盆手術者，初步檢查找不到原因時，建議與外科合作安排 CT（best-practice statement）；術後數天才首次發燒時做術區 CT 合理，術後立即期的 CT 時機證據不足，宜與外科共同決定¹³⁴
• SCCM/IDSA（ICU）：近期腹部手術或懷疑腹部來源者，建議做正式床邊腹部超音波（best-practice statement）²
• 依術後天數的常見發燒原因（如肺擴張不全、泌尿道、傷口、深部靜脈栓塞、藥物）與一般病房術後病人的評估順序，本章來源未規定

移植病人

• 移植病人發燒時通知移植團隊的時機、排斥與機會性感染的鑑別，本章來源未規定

非感染性發燒與藥物／麻醉相關高熱

非感染性原因的類別

• SCCM（ICU 成人新發燒）：非感染性原因宜列入鑑別，但因感染早期治療可能改善預後，新發燒的初步評估通常先針對微生物原因 ¹⁸⁹
• 非感染性原因明顯者（例如術後隨即出現的發燒）不一定需要進一步檢查 ¹⁸⁹
• SCCM 列出的藥物與治療相關原因：drug fever、blood product transfusion、malignant hyperthermia、neuroleptic malignant syndrome、serotonin syndrome、Jarisch-Herxheimer reaction、cytokine release syndrome，以及 alcohol、opiates、barbiturates、benzodiazepines 等物質戒斷 ¹⁸⁹
• 心血管、血栓與神經原因：acute myocardial infarction、venous thrombosis、pulmonary infarction、fat emboli、intracranial bleed、stroke、nonconvulsive status epilepticus ¹⁸⁹
• 內分泌與其他原因：adrenal insufficiency、thyroid storm、pancreatitis、acalculous cholecystitis、gout、atelectasis、tumor lysis syndrome、transplant rejection ¹⁸⁹
• 以上三組為本站依類型整理，SCCM 原表依字母排列
• 非感染性各類別的辨識條件與優先排除順序：本章來源未規定（SCCM 只列出類別，未排序）

藥物過敏相關發燒：DRESS 與 drug fever（SEAIC）

• DRESS：發燒見於 >90% 病人，通常比皮疹早數天出現，多為高燒（>38°C）且呈 spiking ¹⁹⁵
• RegiSCAR DRESS 評分的發燒項目為核心體溫 ≥38.5 或腋溫 >38°C ¹⁹⁶
• 藥物引起的 eosinophilia 可伴或不伴皮疹或 drug fever；單純 eosinophilia 宜密切觀察，停藥後通常一到兩週內緩解 ¹⁹⁶

輸血相關發燒（BSH）

• 輸血中出現新症狀或徵象，建議先暫停輸血但保留靜脈管路，核對病人、手圈與血品相容標籤，並評估生命徵象 ¹⁹⁷
• 輕度反應：體溫上升 1–2°C 而 ≥38°C 但 <39°C，且無其他特徵者，可在適當處置與直接觀察下繼續輸血 ¹⁹⁷
• 中度且持續：體溫 ≥39°C 或上升 ≥2°C，和／或寒顫、rigors、肌痛、噁心嘔吐等全身症狀，宜考慮 bacterial contamination 或 haemolytic reaction ¹⁹⁷

Malignant hyperthermia（MH）床邊辨識（EMHG）

• ⚖️ 誘發藥物：EMHG 列所有 volatile（吸入性）麻醉劑與 succinylcholine；ERC 列 halogenated anaesthetics、succinylcholine 或 neuroleptics；任何病人在使用誘發藥物的麻醉中或麻醉後不久都可能發生，即使過去全身麻醉無異狀 ¹⁹⁸˒¹⁹⁹
• ERC：出現無法解釋、非預期的 ETCO2、心跳或體溫上升時宜考慮 MH；常見表現依序為 hypercapnia（34%）、sinus tachycardia（25%）、hyperthermia（20%）、masseter spasm（11%）、全身肌肉僵直（3%） ¹⁹⁹
• 早期徵象：心跳不當上升、mixed metabolic and respiratory acidosis、大量出汗與皮膚斑駁、全身肌肉僵直（用 succinylcholine 時可見 masseter spasm） ²⁰⁰
• 晚期徵象：hyperkalaemia、核心體溫快速上升、creatine kinase 明顯升高、myoglobinuria 造成深色尿 ²⁰⁰
• EMHG 列的鑑別診斷包括 infection 或 septicaemia、thyroid crisis、phaeochromocytoma、neuroleptic malignant syndrome、serotonin syndrome、ecstasy 等娛樂性藥物 ²⁰⁰

毒物／藥物引起的高熱、NMS 與 serotonin syndrome（ERC）

• ERC：中毒可能以高熱為早期表現，使用精神科藥物（治療或娛樂用）、sympathomimetics、anticholinergics、salicylates、減重藥物者風險較高 ¹⁹⁹
• MDMA（ecstasy）與 amphetamines 可造成類似 MH 的狀況，dantrolene 在這些情況也可能有療效 ¹⁹⁹
• Neuroleptic malignant syndrome（NMS）：與 dopamine 拮抗或突然停用 dopamine agonist 有關，表現為 hyperthermia、肌肉僵直、tremor、自律神經失調、意識改變；相關藥物如 risperidone、haloperidol、olanzapine、quetiapine、clozapine 等抗精神病藥 ²⁰¹
• Serotonin syndrome：表現為 hyperthermia、潮紅、shivering、akathisia、躁動、mydriasis、自律神經失調；相關藥物為 lithium、MAOI、SSRI、SNRI、TCA；可驗抗憂鬱藥血中濃度與 serum lithium ²⁰¹
• Drug fever 的臨床特徵與診斷準則：本章來源未規定
• 環境性熱傷害宜與 MH、毒物性高熱分開處理：ERC 對 heat stroke 建議優先採用降溫速度最快的積極降溫（如冰敷、冷水浸泡） ²⁰²

懷疑 MH：停用誘發藥物與 dantrolene（EMHG）

• 懷疑 MH 時建議即開始治療：停用所有誘發藥物、改用非誘發性麻醉（TIVA），以 100% O2 高流量、正常分鐘通氣量 2–3 倍過度通氣 ²⁰⁰
• ⚖️ Dantrolene 劑量：EMHG 為 dantrolene sodium 2–2.5 mg/kg IV，依實際體重計算，每劑上限 300 mg；ERC（MH 流程）為 2.5 mg/kg IV 儘早給予 ²⁰²˒²⁰⁰
• ⚖️ 重複與終點：EMHG 首劑宜每 10 min 重複（給藥本身超過 10 min 則盡可能頻繁），直到 PaCO2 <6 kPa（45 mmHg）且分鐘通氣量正常、核心體溫下降；ERC 為給到 ETCO2 < 45 mmHg（6 kPa）、分鐘通氣量正常且核心體溫 <38.5°C，並降溫 ¹⁹⁹˒²⁰⁰
• 成人總量可能需要 1200 mg，宜向藥局或鄰近醫院調藥；最大總量 10 mg/kg 可能需要超過，若超過宜重新考慮鑑別診斷 ²⁰⁰
• 降溫：IV 2000–3000 mL 冷藏（4–8°C）晶體液，可用體表或其他降溫設備；核心體溫 <38.5°C 時停止降溫 ²⁰³
• 監測：核心體溫；頻繁檢查動脈血氣、K、creatine kinase、myoglobin、glucose；腎肝功能與凝血；compartment syndrome 徵象 ²⁰⁰
• 建議在加護或恢復室監測至少 24 h；MH 徵象再出現時，再給 dantrolene 2–2.5 mg/kg 每 10 min，直到徵象再度消退 ²⁰⁰
• 台灣 dantrolene 可用品項與健保給付：本章來源未規定
• 毒物性高熱（ERC）：多數以儘早症狀治療為主，積極降溫，並以 benzodiazepines 減少躁動與顫抖、dantrolene 處理肌肉收縮與僵直 ¹⁹⁹
• NMS（ERC）：benzodiazepines 處理躁動，bromocriptine 處理低 dopamine 狀態，dantrolene 作為肌肉鬆弛劑 ²⁰¹
• Serotonin syndrome（ERC）：benzodiazepines 處理躁動，可考慮 chlorpromazine；TCA 所致者可考慮 sodium bicarbonate ²⁰¹
• NMS、serotonin syndrome 的藥物劑量，以及暫停可疑藥物（抗精神病藥、serotonergic 藥物）的具體條件：本章來源未規定
• Drug fever 的暫停可疑藥物條件：本章來源未規定

求助與後續

• 懷疑 MH：建議宣告緊急狀況並呼叫支援，通知外科醫師終止或延後手術 ²⁰⁰
• 建議就個案諮詢當地 MH 調查單位或 MH 專家中心；疑似 MH 易感者宜轉介指定的 MH 實驗室確診 ¹⁹⁹˒²⁰³
• 輸血中度發燒持續者，建議將相關血品送回檢驗室進一步檢查，並儘速聯絡供血單位（blood service） ¹⁹⁷
• Neuroleptic malignant syndrome、serotonin syndrome、drug fever 的加護或專科會診時機與對象：本章來源未規定

退燒藥使用與風險

• SCCM（重症病人發燒）：不建議只為了降溫而例行使用退燒藥（weak） ³
• SCCM：重視舒適、希望降溫的重症病人，建議用退燒藥而非非藥物方法降溫（weak） ³
• SSC（sepsis／septic shock）：不建議為改善臨床結果而使用退燒治療（藥物或體表降溫，conditional）；此建議不適用於止痛、症狀控制，或神經重症、心跳停止後等另有體溫控制適應症者 ⁵⁵
• 輸血相關的輕度單純發燒反應：成人可口服 paracetamol（acetaminophen）500–1000 mg ¹⁹⁷
• BSH：thrombocytopenia、血小板功能不佳或腎功能不全者使用 NSAIDs 宜謹慎；用藥前宜依反應嚴重度權衡藥物風險 ²⁰⁴
• 健保：NSAIDs 注射劑（ketorolac 成分除外）限不能口服且不能使用肛門栓劑者，每次不可連續超過五天 ²⁰⁵
• Acetaminophen 給藥間隔與每日上限、肝病者的選擇、NSAIDs 的胃腸道與出血風險：本章來源未規定

退燒是否影響發燒判讀

• SSC：症狀性退燒的代價是可能錯過惡化或新發的發燒與感染、延誤診斷；是否退燒宜個案決定 ²⁰⁶
• 退燒後如何判讀發燒型態、是否影響抗生素停用或升級的評估：本章來源未規定