皮疹與過敏反應

本章對象為成人住院病人。過敏性休克的部分與低血壓休克章重疊，本章以過敏情境為主。標「HIV」者出自 NIH 伺機性感染指引，只適用於 HIV 感染者；標「健保給付規定」者是給付條件、標「藥品標示」者是仿單內容，都不是指引建議。

皮疹或臉腫來電：分流與到床邊的急迫度

電話中要問的資訊：局部皮膚問題或全身反應

• RCUK：過敏性休克（anaphylaxis）的特徵是症狀突然發作且快速進展、有氣道（Airway）、呼吸（Breathing）或循環（Circulation）問題，並通常伴隨皮膚或黏膜變化（潮紅、蕁麻疹、血管性水腫）；電話中宜據此詢問。 ¹
• RCUK：單有皮膚或黏膜變化不是過敏性休克的徵象，且這些變化在高達 20% 的反應中可不出現。 ¹
• RCUK：全身性蕁麻疹、血管性水腫與鼻炎，因沒有氣道、呼吸或循環問題等危及生命的特徵，不被視為過敏性休克；但若有疑慮，宜給肌肉注射腎上腺素並尋求專家協助。 ¹
• RCUK：多數因過敏反應出現皮膚變化的病人不會進展為過敏性休克。 ²
• RCUK：氣道問題包括喉嚨與舌頭腫脹造成呼吸或吞嚥困難（病人可能覺得喉嚨正在關閉）、聲音沙啞與 stridor（上呼吸道阻塞造成的高音調吸氣聲）。 ³
• RCUK：呼吸問題包括呼吸做功增加、支氣管痙攣（喘鳴）與持續咳嗽、因費力而疲倦，以及低血氧（SpO2 低於 94%），後者可造成意識混亂或中心性發紺。 ³
• RCUK：循環問題（休克徵象）包括皮膚蒼白濕冷、明顯心跳加快、低血壓、頭暈、意識程度下降或喪失意識與心律不整。 ³
• RCUK：多數反應在數分鐘內發展；經非口服途徑（例如靜脈藥物、肌肉注射、昆蟲叮咬）給予的過敏原，症狀發作較口服食物或藥物更快。 ¹
• RCUK（英國資料）：已有氣喘者，特別是控制不佳或腎上腺素延遲給予時，死亡風險可能增加；電話中宜詢問氣喘病史。 ⁴
• RCUK（英國資料）：藥物誘發的過敏性休克中，最常見的誘發原為抗生素與化療藥物。 ⁵
• WAO 診斷標準之一：接觸已知或極可能的過敏原後（數分鐘至數小時內）急性出現低血壓、支氣管痙攣或喉部受犯，即使沒有典型皮膚表現，也符合過敏性休克的診斷標準。 ⁶
• 本章來源未規定電話分流專用的問診順序與逐項題目；以上為指引對過敏性休克辨識特徵的描述，電話中宜據此詢問；看病人前宜先查的皮膚病史、凝血或血小板異常與異位性體質清單，本章來源亦未規定。

電話醫囑可先安排的監測與準備

• RCUK：所有過敏性休克病人宜盡快監測脈搏血氧、非侵入性血壓與 3 導程心電圖，但不應延誤腎上腺素的初始治療；監測宜由能解讀並因應變化的人員負責。 ⁷
• RCUK：任何臨床場所都宜能隨時取得復甦設備與藥物，至少包含可供肌肉注射的 1 mg/mL 腎上腺素。 ⁷
• RCUK：宜停用疑似引起過敏性休克的藥物（例如藥物輸注、血液製品）。 ⁸
• RCUK：病人在急性反應期間不應走動或站立；突然站起、走動或坐起可能在數分鐘內致命。 ⁸
• RCUK：低血壓者平躺（可抬高下肢）有幫助；氣道與呼吸問題為主者可能偏好半坐臥姿，較易呼吸。 ⁸
• RCUK：治療過敏性休克宜及早呼叫協助，且初始治療不應因缺乏完整病史或明確診斷而延誤。 ⁹
• 本章來源未規定以電話醫囑代為安排的生命徵象測量頻率（連續監測以外）與到床邊前的準備清單細項。

需要馬上到場與通知上級的情境

• RCUK：病人有氣道、呼吸或循環問題時，宜給肌肉注射腎上腺素。 ⁹
• RCUK：若不確定是否為過敏性休克，肌肉注射腎上腺素於各種鑑別診斷下不太可能造成傷害，且可能有臨床幫助。 ²
• RCUK：皮疹合併低血壓、意識改變或休克表現，屬循環與意識（Disability）受影響，宜依 ABCDE 方式優先處理危及生命的問題。 ¹⁰
• RCUK：所有醫療人員宜能辨識對初始肌肉注射腎上腺素無反應的呼吸或循環問題，並儘速升級照護，向復甦團隊或救護服務求援。 ¹¹
• 本章來源未規定頭頸部腫脹但尚無氣道、呼吸或循環問題時，到場的具體時限與通知上級的明確條件。

辨識過敏性休克與氣道風險

診斷標準與快速評估

• WAO 診斷標準之一：數分鐘至數小時內急性發病，同時有皮膚、黏膜或兩者受犯（例如全身性蕁麻疹、搔癢或潮紅、唇舌懸壅垂腫脹），且至少合併呼吸道受損、血壓下降或終末器官功能不全症狀，或嚴重消化道症狀（尤其接觸非食物過敏原後）之一。 ⁶
• WAO：低血壓定義為收縮壓較該病人基礎值下降超過 30%，或成人收縮壓低於 90 mmHg。 ⁶
• RCUK：過敏性休克是臨床診斷，精確定義對治療並不重要；消化道症狀（噁心、腹痛、嘔吐）若沒有氣道、呼吸或循環問題，通常不代表過敏性休克。 ¹²
• RCUK：皮膚與黏膜變化可能不明顯或缺如（約 10–20% 的反應，例如部分病人起初僅有支氣管痙攣或低血壓）。 ¹²
• RCUK：休克時代償性心跳加快是特徵；心搏過緩通常是心跳停止前的晚期表現，但也曾在昆蟲叮咬的過敏性休克中隨低血壓出現。 ³
• BSH（輸血反應）：輸血中出現新症狀或徵象時，宜先暫停輸血、保留靜脈通路，核對病人、病人識別帶與血品相容性標籤上的身分資料，目視檢查血品，並測量標準生命徵象（1C）；若為輕度反應，例如體溫上升 1–2°C 達 38°C 以上但未達 39°C，和／或搔癢或皮疹且沒有其他表現，可在適當處置與直接觀察下繼續輸血（2B）。 ¹³
• BSH（輸血反應）：若出現持續發燒或中度表現（體溫 ≥39°C 或上升 ≥2°C，和／或畏寒、寒顫、肌痛、噁心或嘔吐等全身症狀），宜考慮細菌污染或溶血反應。 ¹³
• AAAAI 藥物過敏指引：類血清病樣反應（serum sickness-like reaction）以類蕁麻疹病灶（病灶持續超過 24 小時）、類多形性紅斑病灶、關節發炎與發燒為特徵。 ¹⁴
• 本章來源未規定藥物熱（drug fever）的專屬鑑別流程與發燒合併皮疹時的完整鑑別診斷順序。
• RCUK：過敏性休克可造成心肌缺血與心電圖變化，即使冠狀動脈正常者也可能發生。 ³
• RCUK：過敏性休克有時以與危及生命氣喘非常相似的症狀與徵象出現（兒童較常見），需同時考慮；另有可能模仿過敏性休克但對腎上腺素無反應的狀況，包括誘發性喉阻塞與 ACE 抑制劑（ACE inhibitor）引起的血管性水腫。 ²
• RCUK：不危及生命的鑑別診斷包括昏厥（vasovagal）、恐慌發作、兒童屏息發作與自發性（非過敏性）蕁麻疹或血管性水腫。 ¹⁵
• RCUK：與昏厥的區辨：昏厥時無皮疹、呼吸困難與腫脹，且心跳通常較慢（過敏性休克通常為心跳加快），平躺後症狀應迅速緩解；若無法迅速恢復，宜考慮過敏性休克。 ¹⁵
• RCUK：過敏性休克的休克機轉包含血管擴張、微血管滲漏造成液體流失與直接心肌抑制，因此低血壓並非單一原因。 ³
• 本章來源未規定在過敏性休克之外，逐一排除敗血性、心因性、出血性休克的鑑別流程；RCUK 僅列出上述與過敏性休克相似的狀況。

持續監測

• RCUK：宜盡快接上脈搏血氧、血壓與心電圖，以協助評估病人對腎上腺素的反應。 ¹⁶
• WAO：宜定時評估血壓、心跳、灌流與呼吸及意識狀態，必要時考慮侵入性監測。 ¹⁷
• RCUK：宜測量生命徵象（呼吸速率、血氧、心跳、血壓、意識程度）並聽診喘鳴，以監測治療效果並評估是否需追加腎上腺素。 ¹⁸
• RCUK：宜先給可得的最高濃度氧氣（附儲氧袋面罩），可行時再調整至血氧飽和度 94–98%（高碳酸血症呼吸衰竭風險者可考慮 88–92%）。 ¹⁹
• ERC：過敏性反應病人宜給 15 L/min、100% 氧氣，並依血氧飽和度調整。 ²⁰

氣道腫脹惡化時的進階氣道與求援

• RCUK：難治性過敏性休克需要重症支持，以確保有效的氣道處置、組織氧合與循環支持；院內宜依院內協議呼叫復甦團隊。 ²¹
• RCUK：難治性過敏性休克中，嚴重上呼吸道阻塞並不常見（解剖發現顯著喉頭水腫者不到 10%），可能因喉頭水腫對腎上腺素有反應；組織氧合比氣管內插管更重要。 ²²
• RCUK：若有插管指徵，宜由可得的最資深臨床人員依困難氣道流程進行。 ²²
• RCUK：霧化腎上腺素可作為喉頭水腫造成上呼吸道阻塞的輔助，但只能在肌肉注射（或靜脈）腎上腺素之後使用，不能取代；建議劑量為 5 mL 的 1 mg/mL 腎上腺素。 ²³
• RCUK：重度上呼吸道阻塞時，霧化腎上腺素不宜優先於腎上腺素輸注或延誤氣管內插管。 ²²
• 本章來源未規定向麻醉科或加護團隊求援的客觀啟動條件（例如腫脹進展速度或特定聲音改變）；RCUK 以「難治性」（兩劑肌肉注射腎上腺素後仍有症狀）與「重度上呼吸道阻塞」描述需要升級的情境。

沒有蕁麻疹的血管性水腫與 ACE 抑制劑

• EAACI 蕁麻疹指引：病人只有反覆血管性水腫（沒有風團）時，宜將緩激肽（bradykinin）介導的血管性水腫，例如 ACE 抑制劑引起的血管性水腫與遺傳性血管性水腫（HAE），列入鑑別診斷。 ²⁴
• EAACI 蕁麻疹指引：除 ACE 抑制劑外，angiotensin II type 1 受體阻斷劑（sartans）、dipeptidyl peptidase IV 抑制劑（gliptins）與 neprilysin 抑制劑也曾被描述可誘發血管性水腫，但頻率低得多。 ²⁵
• RCUK：ACE 抑制劑引起的血管性水腫可能危及生命，且通常對腎上腺素無反應；若診斷不確定，RCUK 認為肌肉注射腎上腺素於各種鑑別診斷下不太可能造成傷害，並建議及早尋求專家協助。 ²
• EAACI 蕁麻疹指引：緩激肽介導的血管性水腫（例如遺傳性血管性水腫）屬於非肥大細胞介質介導的血管性水腫，不被視為蕁麻疹的類型，其機轉與蕁麻疹明顯不同。 ²⁶
• 本章來源未規定 ACE 抑制劑或遺傳性血管性水腫所致血管性水腫的專用藥物治療（例如緩激肽受體拮抗劑或 C1 抑制劑）與停藥建議；需要時宜尋求專家協助。

第一線處置：肌肉注射腎上腺素

藥物、途徑、部位與劑量

• RCUK：肌肉注射腎上腺素（adrenaline／epinephrine）是過敏性休克的第一線治療，即使已有靜脈通路也是如此；單次肌肉注射耐受性良好，風險極小。 ¹⁶
• RCUK：肌肉注射的最佳部位是大腿中段前外側；針頭須夠長以確保藥物注入肌肉。 ¹⁸
• RCUK：成人及超過 12 歲的兒童肌肉注射腎上腺素 500 micrograms（使用 1 mg/mL 腎上腺素抽取 0.5 mL）。 ¹⁸
• RCUK：體型較小或青春期前的兒童，肌肉注射腎上腺素給 300 micrograms（0.3 mL）。 ¹⁸
• WAO：醫療人員建議的肌肉注射劑量為 0.01 mg/kg，最大總劑量 0.5 mg。 ²⁷
• AAAAI 實務參數：標準做法為 0.01 mg/kg，兒童與青少年最多 0.3 mg，成人最多 0.5 mg。 ²⁸
• ERC：懷疑過敏性休克時宜於首次懷疑時肌肉注射腎上腺素 0.5 mg。 ²⁹
• RCUK：皮下或吸入途徑因效果較差，不建議用於治療過敏性休克；也不建議因特定族群（例如服用三環抗憂鬱劑者）而調整腎上腺素劑量。 ³⁰
• RCUK：在醫療場所，急救時以安瓿加針筒抽取腎上腺素較為建議，因為自動注射器在多數病人無法給予適合年齡或體重的劑量；若僅有自動注射器可先使用，但需追加劑量時不建議再用自動注射器。 ³¹
• RCUK：手邊的過敏性休克用腎上腺素（1 mg 於 1 mL 安瓿，供肌肉注射）宜與心跳停止用腎上腺素（通常 1 mg 於 10 mL）分開存放，以避免途徑與劑量錯誤。 ⁷
• ⚖️ 重複給藥間隔：RCUK 建議肌肉注射後 5 分鐘仍無改善即重複；WAO 建議症狀對治療無反應時每 5–15 分鐘重複；ERC 建議 5 分鐘內無改善即重複。 ¹⁸˒²⁷˒²⁹
• RCUK：個體對腎上腺素的反應差異大，肌肉注射後吸收高峰約在 5–10 分鐘；若兩劑肌肉注射腎上腺素後呼吸或循環問題仍未改善，宜依難治性過敏性休克流程處理。 ¹⁸
• 本章來源未規定台灣可用的腎上腺素品項與健保給付；出院自我注射裝置見「觀察期與出院準備」。

肌肉注射無效：靜脈輸注（難治性過敏性休克）

• RCUK：難治性過敏性休克定義為雖已給兩劑適當的肌肉注射腎上腺素，仍因呼吸或循環症狀持續而需要持續治療。 ³²
• RCUK：靜脈腎上腺素只宜由有經驗的專科人員在適當場所給予；有經驗者通常為熟悉升壓劑使用與調整者（例如麻醉科、重症醫療人員），僅有心跳停止時給靜脈腎上腺素的經驗並不足夠。 ²³
• RCUK：雖已兩劑肌肉注射腎上腺素，呼吸或循環症狀仍未改善者，宜開始腎上腺素輸注；輸注開始前每 5 分鐘重複肌肉注射，並尋求緊急專家協助。 ³³
• RCUK 周邊靜脈輸注配法（無院內協議時）：將 1 mg 腎上腺素（1 mL 的 1 mg/mL）加入 100 mL 0.9% 氯化鈉，以輸液幫浦經專用管路輸注；不宜與血壓袖帶同側。 ³³
• RCUK：起始速率為 0.5–1.0 mL/kg/h：中度嚴重度 0.5 mL/kg/h（約 0.1 micrograms/kg/min），重度（低血壓或低血氧）1 mL/kg/h；依反應上下調整，以最低有效速率為目標。 ³³
• RCUK：輸注期間宜持續監測，心電圖、血氧與非侵入性血壓至少每 5 分鐘一次；心跳加快、顫抖、蒼白合併血壓正常或升高可能代表腎上腺素過量，宜減慢速率（嚴重時停止）。 ³³
• RCUK：不建議以靜脈腎上腺素 bolus 治療難治性過敏性休克，除非病人心跳停止（熟悉升壓劑滴定者在輸注備妥前可能使用）；需長時間輸注者將需要中心靜脈通路。 ³³
• RCUK：緩解後的撤除宜在症狀改善時將輸注降至起始速率的 50%，並在症狀與徵象完全緩解後一小時逐步減量，30 分鐘內停止，期間密切監測復發。 ³³
• RCUK：若腎上腺素輸注反應不佳，宜緊急尋求專家建議再使用其他升壓劑，並依院內協議處理難治性休克（可含 noradrenaline、metaraminol 與／或 vasopressin）。 ³²
• RCUK：目前沒有足夠證據推薦特定升壓劑，宜依專家建議與院內協議，劑量依臨床反應滴定，並僅在有足夠專業與監測的場所使用。 ²²
• RCUK 附錄（成人，難治性過敏性休克建議劑量，僅限專科人員）：metaraminol 靜脈 bolus 0.5 mg，視需要重複；vasopressin 靜脈 bolus 2 units（視需要重複，可考慮輸注）；noradrenaline 則寫請教當地專家建議。 ³⁴
• ERC：對腎上腺素無反應時可考慮第二種血管活性藥物，例如 noradrenaline 或 vasopressin。 ²⁰

給藥後的監測與副作用

• RCUK：肌肉注射後應測量生命徵象並聽診喘鳴，以評估反應與是否需追加劑量；血壓顯著升高是腎上腺素過量的重要指標。 ¹⁸
• RCUK：腎上腺素後的蒼白可能來自血管收縮，易被誤判為持續的循環不穩定而增加過量風險；小兒在 2–3 劑後仍可能蒼白。 ¹⁸
• RCUK：正確劑量的肌肉注射腎上腺素副作用極少見；偶有心肌缺血等併發症報告，但無法確定是過敏反應本身、腎上腺素或兩者所致。 ¹⁶
• AAAAI：罕見情況下，過敏反應中使用腎上腺素可引起心律不整或心肌梗塞等心臟不良事件。 ³⁵
• RCUK：靜脈給藥時，過量腎上腺素可造成心搏過速型心律不整、嚴重高血壓、心肌梗塞與中風。 ²³
• 本章來源未規定肌肉注射後生命徵象的測量頻率，也未規定出現胸痛或心律不整時的專用處置與心臟科會診條件。

使用乙型阻斷劑的病人

• RCUK：乙型阻斷劑（beta blocker）使用者的腎上腺素效果可能較差；當症狀在腎上腺素輸注與適當輸液後仍為難治性時，可考慮 glucagon，並監測高血糖、嘔吐、低血鉀與低血鈣等不良事件。 ³⁶
• RCUK 附錄（成人）：glucagon 1 mg 靜脈注射，可重複，或接續以 1–2 mg/h 輸注。 ³⁴
• WAO：對腎上腺素反應不理想者，特別是服用乙型阻斷劑者，可考慮非口服 glucagon，但證據非常有限。 ¹⁷
• EAACI：乙型阻斷劑使用者對腎上腺素的反應也可能較差。 ³⁷
• AHA（心跳停止情境）：過敏性休克合併心跳停止、疑似或確認同時使用乙型阻斷劑，且對標準進階心臟救命術藥物反應不佳者，給予 glucagon 可能合理。 ³⁸
• AAAAI：多數醫療適應症下，停用或更換乙型阻斷劑（或 ACE 抑制劑）的風險可能大於繼續使用所增加的嚴重過敏性休克風險，尤其是昆蟲叮咬過敏性休克者（出院後用藥決策宜共同決策）。 ³⁹
• 本章來源未就乙型阻斷劑使用者的首劑肌肉注射腎上腺素另作說明（一般性族群劑量調整見前節）；glucagon 的台灣可用品項與健保給付亦未規定。

輔助處置：輸液、抗組織胺、類固醇與支氣管擴張劑

抗組織胺（輔助，僅處理皮膚症狀）

• RCUK：抗組織胺不建議作為過敏性休克初始緊急治療的一部分；對過敏性休克的呼吸或循環症狀沒有療效。 ⁴⁰
• RCUK 將抗組織胺列為第三線處置，初始緊急處置期間不應用於治療氣道、呼吸或循環問題。 ⁴¹
• ⚖️ 抗組織胺的定位：RCUK 列為第三線；WAO 則將 beta2 agonist、糖皮質類固醇與抗組織胺列為第二線用藥，並提醒各地指引可依藥物可得性選用不同藥物。 ⁴¹˒¹⁷
• WAO：H1 抗組織胺在過敏性休克的處置角色有限，但可緩解皮膚症狀；也有指引因擔心延誤腎上腺素而將其列為第三線。 ¹⁷
• RCUK：抗組織胺可用於治療過敏反應常見的皮膚症狀（包括過敏性休克時），但不得延誤使用腎上腺素與靜脈輸液治療呼吸或循環症狀。 ⁴⁰
• RCUK：多數指引擔心抗組織胺的使用常延誤初始與後續腎上腺素的給予，而增加病況惡化；在過敏性休克的氣道、呼吸或循環問題持續時，宜追加肌肉注射腎上腺素並尋求專家建議。 ⁴⁰
• RCUK：病人穩定後，宜用非鎮靜性口服抗組織胺（例如 cetirizine）優先於 chlorphenamine；成人口服 cetirizine 為 10–20 mg。 ⁴⁰
• RCUK／ERC：無法口服時 chlorphenamine 可經靜脈或肌肉注射，但快速靜脈 bolus 的 H1 抗組織胺可能造成低血壓。 ⁴⁰˒²⁰
• RCUK：沒有證據支持常規使用 H2 受體抗組織胺（例如 ranitidine）治療過敏性休克。 ⁴⁰
• ERC：H1 抗組織胺可緩解組織胺釋放造成的皮膚症狀，但起效慢，不應延誤腎上腺素。 ²⁰
• 本章來源未規定抗組織胺在台灣的可用品項與健保給付，也未規定院內注射型抗組織胺的成人常用劑量。

全身性類固醇

• RCUK：不建議常規使用類固醇治療過敏性休克；難治性反應或持續氣喘／休克時，可在初始復甦後考慮，且不得優先於腎上腺素。 ⁴²
• RCUK：很少證據顯示類固醇能縮短延長的症狀或預防雙相反應；另有新興資料顯示早期使用類固醇與加護病房入住風險增加相關（以上建議基於極低確定性證據）。 ⁴²
• RCUK：氣喘急性發作可能使過敏性休克更嚴重時，可有使用類固醇的適應症，宜優先口服。 ⁴²
• RCUK 附錄（成人，難治性反應）：hydrocortisone 起始 200 mg 靜脈注射。 ³⁴
• ERC 不建議常規使用 corticosteroids 處置過敏性反應；WAO 指出類固醇在急性處置可能無益甚至有害，其常規使用已有爭議。 ²⁰˒¹⁷
• 本章來源未規定類固醇在台灣的可用品項與健保給付；上述劑量僅適用難治性反應情境，不適用常規使用。

支氣管擴張劑

• RCUK：嚴重過敏性休克與危及生命的氣喘表現可相同；在可能接觸已知過敏原而氣喘發作時，宜給肌肉注射腎上腺素。 ⁴²
• RCUK：除其他藥物外，可考慮追加吸入型 salbutamol 與／或 ipratropium；沒有資料支持優先選擇其中之一，且持續呼吸問題時不得取代追加非口服腎上腺素。 ⁴²
• RCUK 附錄（成人，難治性過敏性休克建議劑量）：salbutamol 霧化 5 mg；ipratropium 霧化 500 micrograms。 ³⁴
• WAO：有支氣管收縮症狀者可給吸入型短效 beta-2 agonist（例如 salbutamol／albuterol），但不能取代對持續症狀重複肌肉注射腎上腺素。 ¹⁷
• RCUK（難治性反應）：對肌肉注射腎上腺素仍難治的嚴重呼吸症狀，宜以腎上腺素輸注治療，並加上霧化與靜脈支氣管擴張劑；magnesium sulfate 因可能造成顯著血管擴張而使低血壓惡化，不建議作為第一線靜脈支氣管擴張劑。 ²²
• 本章來源未規定支氣管擴張劑的重複間隔與監測頻率，以及台灣可用品項與健保給付。

輸液

• RCUK：有低血壓／休克，或對初始腎上腺素劑量反應不佳時，宜建立靜脈通路並快速輸注晶體液，成人 500–1 000 mL，並監測反應；無法及時建立靜脈通路時可經骨內途徑輸液。 ¹⁹
• RCUK：初始復甦宜用不含葡萄糖、鈉濃度 130–154 mmol/L 的晶體液（例如 0.9% 氯化鈉、Hartmann’s）；需大量輸液時，為降低高氯血症風險，宜用 Hartmann’s 或 Plasma-Lyte 而非 0.9% 氯化鈉。 ¹⁹
• RCUK：嚴重過敏性休克可能需要大量液體（成人最多 3–5 公升）。 ¹⁹
• RCUK（難治性反應）：過敏性休克發生低血壓時，輸液有被低估的傾向。 ²²
• RCUK：過敏性休克時可能經滲漏與液體重分布流失約三分之一的循環血量，且血管擴張可能掩蓋灌流不良的表現。 ¹⁹
• RCUK：不建議以膠體溶液（colloid）治療過敏性休克，且膠體本身是已知的過敏性休克誘因；疑似過敏性休克時宜停止膠體輸注。 ¹⁹
• WAO：心血管不穩定者可給晶體液 20 mL/kg bolus；ERC：宜及早給靜脈晶體液 bolus 並監測反應。 ²⁷˒²⁹
• RCUK：輸液須與追加肌肉注射腎上腺素並行，建立靜脈或骨內通路期間，若呼吸或循環症狀持續，仍宜 5 分鐘後追加一劑肌肉注射腎上腺素。 ¹⁹
• 本章來源未規定心臟衰竭或腎衰竭病人的輸液量、速度調整與肺水腫監測；RCUK 僅提醒使用其他升壓劑時須有足夠專業與監測，以降低高血壓危象與肺水腫等副作用風險。

觀察期、雙相反應與出院準備

觀察時間與場所

• RCUK：疑似過敏性休克的病人處置後宜在具備處理危及生命氣道、呼吸、循環問題設施的臨床區域觀察。 ⁴³
• RCUK：雙相反應約發生於 5% 的病人，出現雙相症狀的時間中位數約 12 小時；最佳觀察時間未知，且過往 NICE 對 16 歲以上病人自症狀發作起算「觀察 6–12 小時」的策略可能漏掉超過一半的雙相反應。 ⁴³
• RCUK：雙相反應的風險因子包括較嚴重的初始表現、初始反應需要超過一劑腎上腺素，以及腎上腺素延遲給予（症狀發作後超過 30–60 分鐘）；曾有雙相反應者風險也可能較高。 ⁴³
• RCUK：雙相反應也可發生在較輕微（非過敏性休克）的過敏反應之後，發生率相近；雙相反應的死亡極為罕見。 ⁴³
• RCUK 風險分層（可考慮快速出院）：單劑腎上腺素於症狀發作後 30 分鐘內給予、5–10 分鐘內良好反應、症狀完全緩解、已有未使用的腎上腺素自動注射器並受過訓練、出院後有足夠照護者；符合時可在過敏性休克緩解後觀察 2 小時。 ⁴⁴
• RCUK 風險分層：需要 2 劑肌肉注射腎上腺素、曾有雙相反應者，症狀緩解後建議至少觀察 6 小時。 ⁴⁴
• RCUK 風險分層註記：部分病人即使需要 2 劑肌肉注射腎上腺素，仍可能適合在 2 小時後出院，例如在專科場所接受監督下的過敏挑戰試驗後。 ⁴⁴
• RCUK 風險分層：嚴重反應需超過 2 劑腎上腺素、嚴重氣喘或嚴重呼吸受損、可能持續吸收過敏原（例如緩釋藥物）、深夜就診或可能無法因應惡化、居住處就醫困難者，症狀緩解後宜觀察至少 12 小時。 ⁴⁴
• RCUK：所有病人宜由資深臨床人員評估並決定是否需要進一步治療與觀察時間；因為沒有可靠方法預測誰會發生雙相反應，出院決定須由有經驗的臨床人員逐一判斷。 ⁴⁴
• ⚖️ 觀察時間：RCUK 採上述風險分層；EAACI 建議（suggest）有呼吸受損者監測 6–8 小時、有低血壓者至少監測 12–24 小時。依 RCUK 分層可能落在較短觀察組的病人（例如曾有低血壓但單劑腎上腺素反應良好者），仍宜併同 EAACI 的建議，由資深臨床人員決定觀察時間。 ⁴⁴˒⁴⁵
• RCUK：若殘留食物過敏原仍在腸道，進食可能造成再次吸收而引起症狀；出院前至少一小時進食可能有助降低出院後症狀風險。 ⁴³
• RCUK：過敏性休克與較輕的過敏反應後都曾有姿勢性低血壓；出院前宜請病人站起並評估頭暈，適當時量血壓。 ⁴³
• RCUK（難治性過敏性休克）：需要持續腎上腺素治療的病人需重症支持；可能需要數小時至數天的長時間復甦與重症支持。 ²¹
• 本章來源未規定院內病房病人（已住院者）轉入加護或普通病房觀察的客觀轉床條件；RCUK 以風險分層描述觀察時間。

出院時的自我注射裝置與衛教

• RCUK：所有曾發生過敏性休克的病人都適合處方腎上腺素自動注射器，但藥物引起的反應除外（除非難以避免日後再接觸該藥物）。 ⁴⁶
• RCUK：開立自動注射器的病人須接受使用訓練並有適當追蹤；依 NICE，宜隨時備有兩支裝置；病人與身邊的人宜接受訓練，並定期以訓練裝置練習。 ⁴⁶
• RCUK：自動注射器依品牌有 150 micrograms、300 micrograms 與 500 micrograms 三種劑量。 ²³
• EAACI：建議（弱建議，證據確定性極低）青少年與成人處方至少 0.3 mg 的腎上腺素自動注射器；每種自動注射器的藥動學資料不同，不可視為可互換，需針對裝置做專屬訓練。 ⁴⁷
• RCUK：出院前宜提供腎上腺素注射器的處方（或已使用時的補充）、示範正確使用時機與方法，以及過敏性休克的症狀與徵象資訊。 ⁴⁸
• RCUK：病人使用自動注射器後，宜盡快尋求緊急醫療協助。 ⁴⁶
• 本章來源未規定台灣自我注射型腎上腺素的可用品項、健保給付與帶回數量（RCUK 引用 NICE 為 2 支）。

過敏原記錄、轉介與病歷警示

• RCUK：所有過敏性休克的病人都宜轉介至過敏專科門診，以調查原因並降低日後反應風險。 ⁴⁶
• RCUK：為協助過敏專科確認診斷與找出可能的誘發原，宜記錄反應的詳細描述（含情境、時間點與已給予的所有處置及時間）、相關病歷紀錄，以及已完成檢驗的結果（含肥大細胞 tryptase 的採檢時間）。 ⁴⁸
• RCUK：診斷不確定時宜測肥大細胞 tryptase，但不得延誤初始治療；正常的 tryptase 不排除過敏性休克。至少採一次檢體，理想上於症狀發作後 2 小時內、最晚不超過 4 小時。 ⁴⁹
• RCUK：理想上採三次定時檢體：盡快的初始檢體、症狀發作後 1–2 小時（最晚 4 小時）一次，以及完全緩解後至少 24 小時或恢復期（例如追蹤門診）一次，以取得基礎值。 ⁵⁰
• RCUK：宜提供避免疑似誘發原的建議，並說明轉介過敏專科的需要與流程，以及緊急處置計畫（action plan）。 ⁴⁸
• RCUK：宜告知病人雙相反應的可能性與症狀復發時應返院的明確指示。 ⁴⁸
• WAO：長期處置包括在電子或紙本病歷登錄疑似誘發原、佩戴醫療警示（例如手環或卡片）、書面行動計畫，以及提供腎上腺素自動注射器（理想上於過敏性休克後出院時）。 ²⁷
• RCUK：（英國）藥物不良反應若涉及過敏性休克，宜通報英國藥品主管機關（MHRA）；有緊急治療計畫（例如 ReSPECT 表）者，宜記錄嚴重過敏及其處置方式。 ⁵¹
• 本章來源未規定台灣院內過敏原記錄欄位、病歷警示的操作方式與藥品不良反應通報窗口的細節。

盤點誘發因子：藥物、顯影劑、輸血與衛材

常見暴露來源

• RCUK 過敏性休克指引：已辨識的誘發物以食物、藥物與蟄毒最常見；多達 30% 的個案找不到明顯誘發物。 ⁵²
• WAO 過敏性休克指引：藥物誘發的過敏性休克最常由抗生素與非類固醇消炎藥（NSAID）引起。 ⁵³
• WAO 過敏性休克指引：其他已描述的特定誘發物包含消毒皮膚製劑、乳膠與皮膚試驗。 ⁵⁴
• EAACI 蕁麻疹指引（慢性自發性蕁麻疹情境）：IgE 型食物過敏極少是慢性自發性蕁麻疹的潛在原因。 ⁵⁵
• ACR 顯影劑手冊（含碘顯影劑）：曾有過敏樣或類型不明的顯影劑反應者，再次接觸同類顯影劑發生過敏樣反應的風險約增加 5 倍。 ⁵⁶
• ACR 顯影劑手冊：含碘顯影劑最常見的遲發型不良反應為過敏樣與皮膚反應，常表現為蕁麻疹或持續性皮疹，且常被誤歸因於其他原因。 ⁵⁷
• BSH 輸血急性反應指引：輸血反應可表現為蕁麻疹、其他皮疹與搔癢；若快速出現氣道、呼吸或循環問題並伴皮膚黏膜變化，提示過敏性休克。 ⁵⁸

用藥史怎麼盤點，近期停用的藥也要納入

• BAD SJS/TEN 指引（懷疑重症皮膚藥物反應時）：列出症狀發作前 2 個月內病人服用的所有藥物，含成藥，並以病人、家屬、藥師等多個來源取得完整用藥史。 ⁵⁹
• BAD SJS/TEN 指引：為每項藥物建立時間軸，標明起始日期，並於適用時標明停用日期；停藥日期、換廠牌與給藥錯誤也宜記錄。 ⁶⁰
• BAD SJS/TEN 指引：用藥起始到發病的潛伏期以 5–28 天最可能；若曾對同一藥物有反應，潛伏期可能更短。 ⁵⁹
• AAAAI 藥物過敏指引：DRESS 的潛伏期通常為 2–6 週。 ⁶¹
• BAD SJS/TEN 指引：對乙醯胺酚、阿斯匹靈、ibuprofen 與皮質類固醇與 SJS/TEN 的關聯不明確，可能是用來處理前驅症狀的干擾因子。 ⁵⁹
• BAD SJS/TEN 指引表列常見致病藥物：allopurinol、carbamazepine、lamotrigine、nevirapine、oxicam 類 NSAID、phenobarbital、phenytoin、sulfamethoxazole 與其他含硫抗生素、sulfasalazine。 ⁵⁹
• BAD SJS/TEN 指引：每項藥物宜記錄過去的暴露與不良反應；若病人過去對相同或類似藥物有藥物過敏史，該藥為致病藥物的可能性較高。 ⁵⁹
• BAD SJS/TEN 指引：宜詢問並記錄過去的藥物過敏史，包含反應類型的細節。 ⁶²

區分真正過敏與藥理性副作用

• AAAAI 藥物過敏指引：立即型反應一般在接觸藥物後 1 小時內出現，少數可至 6 小時內；延遲型反應常在數日、有時數週內逐漸出現。 ¹⁴
• AAAAI 藥物過敏指引：立即型反應可表現為蕁麻疹、血管性水腫、支氣管痙攣，嚴重時為過敏性休克；延遲型反應最常見的是良性的斑丘疹型（麻疹樣）藥疹。 ¹⁴
• AAAAI 藥物過敏指引：部分藥物（如 opioid、神經肌肉阻斷劑、vancomycin、fluoroquinolone）可經非 IgE 途徑活化肥大細胞，出現潮紅、皮疹、輕微血壓與心率變化、支氣管痙攣；這類反應的表現會隨劑量與給藥方式而變。 ⁶³
• AAAAI 藥物過敏指引：賦形劑（染料、防腐劑、填充劑等）較常造成不耐受，而非真正的過敏反應。 ⁶⁴
• AAAAI 藥物過敏指引（NSAID）：無蕁麻疹病史者可出現對阿斯匹靈與任何抑制 COX-1 的 NSAID 皆會發生的蕁麻疹或血管性水腫；這類病人通常能耐受 COX-2 抑制劑，反應僅限皮膚而不伴過敏性休克症狀。 ⁶⁵
• AAAAI 藥物過敏指引（青黴素過敏標籤）：標籤不一定可靠，原因包含 IgE 隨時間消退、皮膚反應其實來自感染本身或感染原與抗生素的交互作用，以及把可預測的非免疫性症狀誤當成過敏。 ⁶⁶
• AAAAI 藥物過敏指引（青黴素過敏）：多項研究以病史定義低風險，例如「超過 1 年前發生的良性皮疹（無血管性水腫）」；原文指出這些成人研究多在門診進行。 ⁶⁷
• AAAAI 藥物過敏指引（青黴素過敏）：過敏標籤並非無害，會使病人改用療效較差、毒性較高或較昂貴的抗生素；對大多數過敏史遙遠且良性的病人，偏好不經皮膚試驗直接進行激發試驗。 ⁶⁸

暫停可疑藥物與重要藥物的替代

• BAD SJS/TEN 指引：懷疑 SJS/TEN 時，宜儘速停用任何可能的致病藥物；病人其他的常規藥物則宜繼續。 ⁶⁹
• AAAAI 藥物過敏指引（藥物激發試驗章節）：若所需藥物急需且比替代藥更有效，對輕度斑丘疹型反應可考慮以 H1 抗組織胺與外用類固醇「邊治療邊用藥」；出現目標型或水皰病灶、膿疱、廣泛暗紅斑、皮膚疼痛、黏膜糜爛、肝酵素上升或腎功能受損等警訊時，宜停用該藥。 ⁷⁰
• BSH 輸血急性反應指引：嚴重或危及生命的輸血反應，宜儘速呼叫醫師並停止輸血；但出血病人若低血壓由出血造成，繼續輸血可能救命，需審慎臨床評估，若血品最可能是低血壓原因則停止或改用其他血品。 ⁷¹
• BSH 輸血急性反應指引：輕度反應（體溫上升 1–2°C 達 ≥38°C 但 <39°C，及／或僅有搔癢或皮疹而無其他表現）可在適當治療與直接觀察下繼續輸血（建議等級 2B）。 ⁷¹
• 可疑致敏藥物暫停後的替代藥選擇（個別藥名、劑型、途徑、劑量、頻率、監測項目）、台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

與上級、感染科或過敏免疫科討論

• BAD SJS/TEN 指引（引述 NICE）：嚴重的非立即型皮膚反應建議轉介專門的藥物過敏服務，由專家評估；在 SJS/TEN 情境多半為對此領域有專長的皮膚科單位。 ⁷²
• AAAAI 藥物過敏指引：建議過敏免疫科醫師與醫院及醫療系統合作，建立 beta-lactam 過敏處理流程，以改善抗生素管理成效。 ¹⁴
• BSH 輸血急性反應指引（輸血情境）：休克或嚴重低血壓合併喘鳴或喉部喘鳴音，尤其伴血管性水腫或蕁麻疹時，高度提示過敏性休克並有氣道阻塞，需處置氣道並依 UK 復甦委員會指引給予腎上腺素。 ⁷³
• 重要藥物是否需與感染科或過敏免疫科討論替代方案的具體時機（一般住院情境），本章來源未規定。

皮疹型態辨識與危險信號

病灶描述與記錄

• EAACI 蕁麻疹指引：風疹塊（wheal）的特徵是短暫，皮膚通常在 30 分鐘到 24 小時內恢復正常；血管性水腫（angioedema）則消退較慢，可長達 72 小時。 ⁷⁴
• BAD SJS/TEN 指引：宜尋找標靶樣病灶（特別是非典型標靶）、紫斑樣斑疹、水皰與表皮剝離區，並檢查所有黏膜部位有無黏膜炎、水皰與糜爛。 ⁶²
• BAD SJS/TEN 指引：宜在體表圖上分別記錄紅斑範圍與表皮剝離範圍，以 Lund and Browder 圖估計體表面積百分比；剝離範圍應含可剝離表皮（Nikolsky 陽性），預後價值在剝離範圍而非紅斑範圍。 ⁶²
• BAD SJS/TEN 指引：最早的病灶為非典型標靶及（或）紫斑樣斑疹，常先出現在上軀幹、近端肢體與臉，之後擴及軀幹其餘部位與遠端肢體；手掌與足底常明顯受累，嚴重時出現融合的大片紅斑。 ⁷⁵
• BAD SJS/TEN 指引：SJS 為表皮剝離 <10% 體表面積、10–30% 為 SJS–TEN 重疊、>30% 為 TEN，並伴廣泛紫斑樣斑疹或扁平非典型標靶。 ⁷⁵
• IDSA 皮膚軟組織感染指引：帶狀疱疹典型表現為單側、水皰性皮疹並伴皮節分布的疼痛，疼痛常比皮膚表現早 24–72 小時出現。 ⁷⁶
• BAD SJS/TEN 指引表列的鑑別診斷：多形性紅斑重型、尋常型天疱瘡、黏膜類天疱瘡、大皰性類天疱瘡、副腫瘤性天疱瘡、大皰性紅斑性狼瘡、線狀 IgA 大皰性皮膚病、泛發性大皰性固定藥疹、大皰性急性移植物抗宿主病、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群、急性泛發性發疹性膿疱病。 ⁷⁷
• AAAAI 藥物過敏指引：NSAID 是固定型藥物疹（FDE）最常見的病因之一，尤其是 oxicam、acetic acid、propionic acid 衍生物與 acetaminophen。 ⁷⁸
• EAACI 蕁麻疹指引：只有風疹塊而無血管性水腫者，需排除蕁麻疹性血管炎與自體發炎疾病（如 Schnitzler 症候群、CAPS）；僅反覆血管性水腫而無風疹塊者，宜考慮 ACE 抑制劑誘發的血管性水腫與遺傳性血管性水腫（HAE）。 ²⁴
• 皮疹形態的標準詞彙（斑、丘疹、斑塊等定義）、固定型藥物疹的辨識特徵，以及易遺漏的檢查部位與全身皮膚完整檢視的做法（頭皮、皺褶處等），本章來源未規定。

壓之褪色與表皮脆弱性測試

• NICE 腦膜炎指引：出血性、不褪色且病灶大於 2 mm 的皮疹（紫斑），或快速進展及（或）擴散的不褪色瘀點／紫斑樣皮疹，均屬須高度懷疑腦膜炎雙球菌疾病的警訊。 ⁷⁹
• NICE 腦膜炎指引：找皮疹時要檢查全身並檢查結膜有無瘀點；深色或曬黑皮膚較難看出；皮疹可由褪色轉為不褪色，需持續追蹤；不能因為沒有皮疹就排除腦膜炎雙球菌疾病。 ⁸⁰
• BAD SJS/TEN 指引：Nikolsky 徵象為輕壓使病灶處可剝離的表皮在真皮上滑動，是表皮壞死的有用臨床指標，但並非 SJS/TEN 專屬（天疱瘡亦呈陽性）；病灶皮膚觸痛，輕微剪力即可使表皮剝落。 ⁷⁵
• BAD SJS/TEN 指引：病灶疼痛是 SJS/TEN 顯著的早期特徵，出現時宜警覺表皮壞死正在發生；前驅期常有發燒、倦怠與上呼吸道症狀，早於皮疹數日。 ⁷⁵
• 壓診（玻片法）的具體操作方式，以及推擦測試（Nikolsky）的標準手法，本章來源未規定。

危險信號與皮膚科會診

• BAD SJS/TEN 指引：表皮剝落超過 10% 體表面積者，宜不延遲地收治於有 SJS/TEN 經驗的燒傷中心或加護病房；延遲轉送與較高死亡率相關。 ⁸¹
• BAD SJS/TEN 指引：SJS/TEN 的多專科團隊宜由皮膚科及（或）整形外科等皮膚衰竭專科醫師統籌，並納入加護、眼科與皮膚照護護理。 ⁸¹
• BAD SJS/TEN 指引：會診時宜備妥的資訊包含前驅症狀、皮疹首次出現日期與進展、發病指標日期、發病前 2 個月的用藥時間軸、紅斑與剝離範圍體表圖，並宜安排皮膚切片與皮損照片。 ⁶⁹
• BAD SJS/TEN 指引：入院後 24 小時內宜計算 SCORTEN；死亡相關因素包含延遲轉送至專科單位、年齡增加、體表面積受累增加、敗血症與顆粒球低下。 ⁵⁹
• BAD SJS/TEN 指引：出現呼吸道症狀與低血氧時，宜緊急與加護醫師討論並迅速轉入加護病房或燒傷中心，因為可能惡化而需要機械通氣。 ⁸²
• IDSA 皮膚軟組織感染指引：提示深部組織感染（壞死性筋膜炎）的特徵包含與臨床表現不成比例的劇烈疼痛、抗生素無效、皮下組織硬如木板、全身毒性、水腫或壓痛超出紅斑範圍、皮下氣體、水皰與皮膚壞死或瘀斑。 ⁸³
• IDSA 皮膚軟組織感染指引：對具全身毒性的侵襲性感染，或懷疑壞死性筋膜炎、氣性壞疽者，建議儘速請外科會診（建議強度為強，證據等級低）。 ⁸⁴
• IDSA 皮膚軟組織感染指引（創傷相關氣性壞疽）：受傷部位在 24 小時內開始的漸強劇痛是第一個可靠的臨床症狀，皮膚由蒼白轉為青銅色再變紫紅，並出現紅藍色液體的水皰。 ⁸⁵
• 廣泛水皰、表皮剝落或黏膜糜爛發生時，皮膚科會診的具體通知時限（一般病房情境），本章來源未規定。

一般蕁麻疹與藥物疹：症狀控制與長期處理

急性與慢性蕁麻疹的分期與評估

• EAACI 蕁麻疹指引：風疹塊、血管性水腫或兩者出現 6 週以內為急性蕁麻疹，超過 6 週為慢性蕁麻疹。 ⁷⁴
• EAACI 蕁麻疹指引：慢性誘發型蕁麻疹（CIndU）的亞型包含症狀性皮膚劃紋症、冷蕁麻疹、延遲壓力蕁麻疹、日光蕁麻疹、熱蕁麻疹與震動性血管性水腫（合稱慢性物理性蕁麻疹）；建議以誘發試驗診斷慢性誘發型蕁麻疹。 ⁸⁶
• EAACI 蕁麻疹指引：急性蕁麻疹具自限性，通常除了詢問可能的誘發因子外不需診斷檢查；建議不要對急性自發性蕁麻疹做常規診斷檢查。 ⁸⁷
• EAACI 蕁麻疹指引：慢性自發性蕁麻疹的基本檢查為全血球分類加 CRP 及（或）ESR；專科照護時再加總 IgE 與 IgG 抗 TPO。 ²⁴

階梯式處置與增量原則

• EAACI 蕁麻疹指引：建議以標準劑量的現代第二代 H1 抗組織胺作為所有類型蕁麻疹的第一線症狀治療；慢性蕁麻疹宜規律每日服用而非需要時才用。指引未指定偏好哪一種第二代藥物。 ⁸⁸
• EAACI 蕁麻疹指引：對標準劑量第二代 H1 抗組織胺反應不佳的慢性蕁麻疹，建議增量至標準劑量的四倍（屬仿單外使用）作為第二線，且建議不要超過四倍；不建議同時併用多種 H1 抗組織胺。 ⁸⁸
• EAACI 蕁麻疹指引：高劑量第二代 H1 抗組織胺仍無效的慢性蕁麻疹，建議加上 omalizumab（僅慢性自發性蕁麻疹有許可）；慢性自發性蕁麻疹起始劑量為每 4 週 300 mg，反應不足者研究支持提高至最多 600 mg 及每 2 週一次（仿單外使用）。 ⁸⁹
• EAACI 蕁麻疹指引：對 omalizumab 反應仍不足者，建議可考慮 ciclosporin 3.5–5 mg/kg/天（條件式建議；仿單外使用，僅用於對抗組織胺合併 omalizumab 皆難治的重度病人）。 ⁹⁰
• EAACI 蕁麻疹指引：急性蕁麻疹或慢性蕁麻疹急性惡化時，可考慮最多 10 天的短程口服類固醇（急性惡化者為條件式建議）；若使用全身類固醇，成人需約 20–50 mg/天 prednisone 當量。 ⁹¹
• EAACI 蕁麻疹指引：由於長期高劑量使用會有副作用，建議不要長期使用全身類固醇（強建議反對），並強烈建議不要於專科門診以外使用類固醇。 ⁹²
• EAACI 蕁麻疹指引：蕁麻疹嚴重度會波動且可能隨時自行緩解，建議每 3–6 個月重新評估是否需要繼續或更換藥物治療。 ⁹²
• EAACI 蕁麻疹指引：對於合併使用 H1 與 H2 抗組織胺，指引無法建議支持或反對；白三烯受體拮抗劑的證據等級低，以 montelukast 相對最佳。 ⁹¹
• 各第二代 H1 抗組織胺的確切 generic 藥名選擇、毫克數與給藥頻率、需追蹤的監測項目，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

第一代抗組織胺：適用情境與高齡者風險

• EAACI 蕁麻疹指引：第一代 H1 抗組織胺有明顯的抗膽鹼與鎮靜作用，並與酒精及多種藥物交互作用；基於可能的嚴重副作用（曾有致命過量的報告），建議不要將其作為慢性蕁麻疹的第一線常規治療。 ⁵⁵
• AGS Beers 準則（高齡者）：第一代抗組織胺（含口服 diphenhydramine、hydroxyzine、promethazine、chlorpheniramine 等）抗膽鹼作用強，高齡者清除率下降，有意識混亂、口乾、便秘等風險；累積抗膽鹼暴露與跌倒、譫妄與失智風險上升相關；建議避免使用（證據品質中等、建議強度強），但嚴重過敏反應的急性治療使用 diphenhydramine 可能適當。 ⁹³
• 第一代抗組織胺單次使用時鎮靜與抗膽鹼風險的大小、急性症狀緩解用的確切 generic 藥名、劑型、途徑、劑量與頻率，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

外用止癢處置

• EAACI 蕁麻疹指引：蕁麻疹使用外用類固醇沒有幫助（足底壓力性蕁麻疹可能為例外，證據等級低）。 ⁹⁰
• 蕁麻疹其他外用止癢處置（如外用抗搔癢製劑、冷敷等），本章來源未規定。

慢性蕁麻疹的轉介與紅旗

• EAACI 蕁麻疹指引：病史、理學檢查或基本檢查發現提示共病或慢性自發性蕁麻疹後果時，宜進一步檢查，例如問卷、誘發試驗、其他實驗室檢查或轉介專科。 ²⁵
• EAACI 蕁麻疹指引：原文指出 omalizumab 因高費用而受限、ciclosporin 因安全性而受限。 ⁹²
• RCUK 過敏性休克指引（診斷特徵）：過敏性休克的特徵為突發且快速進展、有氣道及（或）呼吸及（或）循環問題，通常伴皮膚或黏膜變化；僅有皮膚或黏膜變化不足以診斷。蕁麻疹合併血管性水腫或呼吸症狀時，可對照這些特徵評估是否為過敏性休克（此觸發情境為本站整理，非 RCUK 原文）。 ¹²
• 慢性蕁麻疹轉介皮膚科或過敏免疫科的具體條件（病程、藥物反應程度、住院情境的時機），本章來源未規定。

糖肽類抗生素輸注反應

輸注反應與真正過敏的區別

• WAO 過敏性休克指引：vancomycin 的 red man syndrome 列於過敏性休克的鑑別診斷（列於鑑別診斷表的「其他」類別）。 ⁹⁴
• AAAAI 過敏性休克指引：「vancomycin 輸注反應（red man syndrome）」列於過敏性休克鑑別診斷的雜項類別。 ⁹⁵
• AAAAI 藥物過敏指引：vancomycin 等藥物可經肥大細胞上的 MRGPRX2 引起非 IgE 型反應，屬立即型反應的一種機轉。 ¹⁴
• AAAAI 過敏性休克指引：對 vancomycin 這類直接活化肥大細胞的藥物，立即型皮膚試驗可能因高偽陽性率而不可靠。 ⁹⁶
• RCUK 過敏性休克指引（診斷特徵）：過敏性休克的特徵為突發且快速進展，並有氣道、呼吸或循環問題。輸注反應若合併低血壓或呼吸困難，可對照這些特徵評估是否為過敏性休克（此觸發情境為本站整理，非 RCUK 原文）。 ¹²

暫停與減速輸注、再次使用的預防

• AAAAI 藥物過敏指引（化療與生物製劑情境，非糖肽類）：對非 IgE 型化療或生物製劑反應，建議可採放慢輸注速度、分次劑量遞增及（或）前置用藥，而不必脫敏；此為類推參考，並非糖肽類抗生素的專屬建議。 ¹⁴
• AAAAI 藥物過敏指引（化療情境，非糖肽類）：症狀輕微（僅潮紅或搔癢而無蕁麻疹）時，曾成功以 H1 抗組織胺前置用藥搭配放慢輸注速度，而不需脫敏；此為類推參考，並非糖肽類抗生素的專屬建議。 ⁹⁷
• 糖肽類抗生素輸注反應的現行名稱與機轉細節、暫停與減速的具體速率、重新輸注的條件、出現系統性過敏徵象時是否停用，以及確切 generic 藥名、劑量與給付，本章來源未規定。
• 輸注反應症狀緩解所用的抗組織胺（確切 generic 藥名、劑型、途徑、劑量、頻率），本章來源未規定。

疑似 SJS/TEN：辨識與初步處置

臨床線索與鑑別

• BAD 指出前驅期常有發燒、倦怠與上呼吸道症狀，約在皮疹出現前數天；皮膚疼痛是早期明顯的特徵，出現時宜警覺表皮壞死溶解的可能。 ⁷⁵
• 最早的皮膚病灶為非典型靶樣紅斑與（或）紫斑樣斑疹，常先出現在上軀幹、近端肢體與臉部，手掌腳底常明顯；病灶觸痛，輕微剪力即可使表皮剝離。 ⁷⁵
• Nikolsky 徵象並非 SJS/TEN 專有（天疱瘡也可呈陽性），僅作為表皮壞死溶解的輔助臨床指標。 ⁷⁵
• 黏膜（眼、口、鼻、生殖器）常在早期受累：BAD 引用的 87 例系列中，97% 有糜爛性黏膜病灶，口腔 93%、眼 78%、生殖器 63%。 ⁷⁵
• BAD 分類：表皮剝離小於 10% BSA 並有廣泛紫斑樣斑疹或扁平非典型靶樣紅斑為 SJS；剝離大於 30% BSA 為 TEN；介於其間為 SJS–TEN 重疊。 ⁹⁸
• 多形紅斑（EMM）的皮膚病灶為典型或隆起的非典型靶樣紅斑，主要位於四肢與肢端，表皮剝離小於 10% BSA；EMM 多與單純疱疹病毒（HSV）再活化有關、很少由藥物引起，SJS/TEN 則通常由藥物誘發。 ⁹⁹
• BAD 列出的鑑別診斷包括多形紅斑重症型、尋常型天疱瘡、黏膜類天疱瘡、大皰性類天疱瘡、類腫瘤天疱瘡、大皰性紅斑狼瘡、線狀 IgA 大皰性皮膚病、泛發性大皰性固定藥疹、大皰性急性移植物抗宿主病、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群與急性泛發性發疹性膿皰病。 ⁷⁷
• 葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（SSSS）與天疱瘡各自的辨識特徵與區分要點，本章來源未規定（BAD 僅將兩者列入鑑別診斷表，並指出 Nikolsky 徵象在天疱瘡亦呈陽性）。
• 初始評估時，紅斑範圍與表皮剝離範圍宜分別記錄在體表圖上並以 Lund and Browder 圖估算 %BSA；具預後價值的是剝離面積（含 Nikolsky 陽性的可剝離表皮），而非紅斑面積。 ⁶²
• BAD 建議的檢查包括全血球計數、ESR、CRP、尿素與電解質、鎂、磷、bicarbonate、血糖、肝功能、凝血功能與黴漿菌血清學，加上胸部 X 光；並於病灶水皰旁取皮膚切片做常規病理，另取水皰周邊切片（不固定）做直接免疫螢光以排除免疫性水皰疾病。 ⁶²

致病藥物的辨認與處理

• BAD 建議懷疑 SJS/TEN 時，宜儘速停用任何可能的致病藥物；及早停用可疑藥物可降低死亡風險，病人其他的常規用藥則宜繼續。 ⁶⁹
• BAD 建議列出發病前 2 個月內服用的所有藥物（含非處方藥），並為每種藥物建立時間軸；起始用藥後 5–28 天是最可能的潛伏期，曾對同一藥物有反應者潛伏期可能更短。 ⁵⁹
• BAD 表列最常引起 SJS/TEN 的藥物為 allopurinol、carbamazepine、lamotrigine、nevirapine、oxicam 類 NSAIDs、phenobarbital、phenytoin、sulfamethoxazole 與其他含硫抗生素、sulfasalazine；paracetamol、aspirin、ibuprofen 與類固醇的關聯不明確，可能是處理前驅症狀所用而成為干擾因子。 ⁵⁹
• 藥物因果性評估工具 ALDEN 通常用於回溯評估而非急性期，但其關鍵參數可作為判斷藥物嫌疑的框架；找不到致病藥物時，BAD 建議考慮其他病因，例如黴漿菌感染。 ⁵⁹
• BAD 指出口服藥物激發試驗因有危及生命的反應風險，在 SJS/TEN 不符合倫理，不宜進行。 ¹⁰⁰
• 停用藥物的具體品項、劑型與台灣給付：本章來源未規定（SJS/TEN 的處置核心為停用可疑藥物，來源未列各藥物的替代品項）。

預後評分、照護單位與初步支持照護

• BAD 建議所有 SJS/TEN 病人在入院後 24 小時內計算 SCORTEN。 ⁵⁹
• SCORTEN 七項各計一分：年齡大於 40 歲、有惡性腫瘤、心跳大於 120 次/分、入院時表皮剝離大於 10% BSA、血清尿素大於 10 mmol/L、血糖大於 14 mmol/L（≈252 mg/dL）、bicarbonate 小於 20 mmol/L。 ¹⁰¹
• 單位說明：SCORTEN 的血清尿素以 mmol/L 表示，尿素 10 mmol/L 約相當 BUN 28 mg/dL（臨床常以 BUN mg/dL 報告，使用前請核對單位）。
• SCORTEN 預測住院死亡率：符合 0 項約 1%，1 項 4%，2 項 12%，3 項 32%，4 項 62%，5 項 85%，6 項 95%，7 項 99%。 ⁸¹
• BAD 建議表皮剝離大於 10% BSA 的病人盡速轉入燒傷中心，或轉入有 SJS/TEN 治療經驗且具備大面積皮膚缺損傷口照護設施的 ICU；三項研究與一篇系統性回顧顯示，及早轉入燒傷中心與較佳存活相關，延遲轉送則死亡率增加。 ⁸¹
• BAD 建議 TEN（表皮剝離大於 30% BSA）合併臨床惡化、剝離範圍擴大、表皮下膿液、局部敗血症、傷口轉深或癒合延遲時，宜考慮轉入燒傷中心。 ¹⁰²
• 入院時已有呼吸道症狀與低血氧者，BAD 建議緊急與加護醫師討論並盡速轉入 ICU 或燒傷中心，因病情惡化而需機械通氣的可能性高。 ⁸²
• SJS/TEN 的多專科團隊（MDT）宜由皮膚衰竭專科（通常為皮膚科及（或）整形外科）統籌，成員含加護醫學、眼科與專科皮膚照護護理；視需要加入呼吸、腸胃、婦產、泌尿、口腔醫學、微生物、疼痛、營養、物理治療與藥學。 ⁸¹
• BAD 建議採隔離護理，安排在可控濕度的單人房、使用減壓床墊，並將環境溫度提高到 25 °C 至 28 °C。 ⁸¹
• 皮膚剝離面積大時常伴隨大量不顯性水分流失與血行動力不穩；BAD 指出支持照護的主要目標之一是液體復甦以預防終末器官灌流不足與休克，但需求低於 Parkland 公式的預估，過度積極輸液可能造成肺、皮膚與腸道水腫，液體量宜依尿量等終點指標每日個別化調整。 ¹⁰³
• 靜脈導管宜盡量經非病灶皮膚置入，周邊靜脈導管若可行每 48 小時更換；避免使用血壓計袖套、黏貼式心電圖電極、黏性敷料與辨識手環以減少表皮創傷。 ¹⁰²
• SJS/TEN 常伴發燒而不易辨識續發敗血症，BAD 指出全身性抗生素只在有感染臨床徵象時給予；疑似敗血症的線索包括意識混亂、低血壓、尿量減少與血氧下降，並指出敗血症是最常見的死因。 ¹⁰³

免疫調節藥物與各指引的立場

• BAD 指出目前沒有對 SJS/TEN 具明確獲益的主動治療方案；TEN 唯一的隨機對照試驗（thalidomide 對安慰劑）因 thalidomide 組死亡增加而提早終止。 ⁸²
• AWMF（德國 S3 指引證據報告）對 thalidomide 的判斷為反對使用（strong recommendation against）：依據為一項 22 例隨機對照試驗因死亡率增加而提早中止的高確定性證據。 ¹⁰⁴
• BAD 僅評估樣本數至少八例的主動治療研究，達標的藥物只有 IVIg、全身性類固醇與 ciclosporin 三種。 ⁸²
• BAD 工作小組認為既有資料的品質與一致性不足以對使用或不使用主動治療提出具體建議，優先事項是停用致病藥物與高品質的多專科支持照護。 ¹⁰⁵
• BAD 認為，現有證據不足以顯示任一介入優於保守治療。 ¹⁰⁵
• BAD 認為，現有證據也不足以顯示 IVIg、全身性類固醇或 ciclosporin 有害；理想上宜在皮膚衰竭專科 MDT 監督下，於臨床研究或病例登錄的架構中使用。 ⁷²
• ⚖️ IVIg：BAD 對主動治療整體（含 IVIg）認為證據不足以建議使用或不使用；AWMF 則有條件地建議不單用 IVIG（理由為未見單用具優勢的合併估計，且 IVIG 併用類固醇優於單用 IVIG 的證據確定性極低）。兩者並列，未選邊。 ¹⁰⁵˒¹⁰⁶
• BAD 引用的 IVIg 統合分析：TEN 與 SJS–TEN 重疊的六項觀察性對照研究，IVIg 相對支持照護的死亡勝算比為 1.00（95% CI 0.58–1.75），未達統計顯著差異。 ⁸²
• BAD 另指出，其後 Firoz 等的研究同樣未顯示 IVIg 相較支持照護的存活改善。 ¹⁰⁵
• 全身性類固醇：BAD 指出倡議者主張早期給予高劑量以抑制發炎，反對者認為會增加敗血症風險；納入評估的十項研究皆為病例系列，無隨機對照試驗，多為回溯性。AWMF 的合併估計（證據確定性為低至極低）傾向類固醇相對支持照護有利，但各系統性回顧的效果估計差異大，故無法提出贊成或反對的建議。 ¹⁰⁵˒¹⁰⁷
• Ciclosporin：BAD 述及一項 29 例 SJS/TEN 的皮膚科加護單元研究，ciclosporin 每日 3 mg/kg 共 10 天後漸減，無死亡。 ¹⁰⁵
• Ciclosporin：BAD 的證據表指出上述研究無對照組。 ¹⁰⁸
• Ciclosporin：AWMF 對 ciclosporin 相對支持照護的證據無法提出贊成或反對的建議。 ¹⁰⁹
• IVIG 併用類固醇：AWMF 因證據確定性低、估計值不精確，無法提出贊成或反對的建議。 ¹¹⁰
• Etanercept：BAD 僅述及一項 10 例、單次皮下注射 50 mg 的無對照病例系列；AWMF 表示對使用 etanercept 與否沒有足夠信心提出建議。 ¹⁰⁵˒¹¹¹
• 各免疫調節藥物於 SJS/TEN 的劑型、使用時機、監測時程，以及台灣可用品項與給付：本章來源未規定（上列研究方案並非指引建議劑量）。

眼部受累與眼科會診

• 急性期眼部受累常見：BAD 引用的 159 例縱貫研究中，74%（117/159）在急性期有眼部受累。 ¹¹²
• BAD 建議 SJS/TEN 病人的眼睛在初始評估時即由眼科醫師檢查，急性期間每日眼科複查。 ¹¹³
• BAD 建議儘早開始每兩小時使用不含防腐劑的潤滑劑（如玻尿酸或 carmellose 滴眼液），並持續整個急性期。 ¹¹³
• 無意識的病人預防角膜暴露至關重要，以降低潰瘍與感染風險；BAD 指出所有 ICU 與燒傷中心應有角膜暴露預防流程。 ¹¹³
• 角膜螢光染色陽性或明顯潰瘍、且已排除微生物性角膜炎時，BAD 作者建議給予廣效局部抗生素預防；疑似角膜感染時，BAD 建議先每小時使用廣效局部抗生素（依當地流程），再依培養與藥敏結果調整治療，並同時送細菌與黴菌培養。 ¹¹³
• 在眼科醫師監督下，局部類固醇滴眼液（例如不含防腐劑的 dexamethasone 0.1%）可能減少急性期眼表損害，但可能掩蓋角膜感染徵象，有角膜上皮缺損時宜謹慎。 ¹¹³
• 無全身麻醉則無法進行眼部清潔，或大範圍眼表上皮缺損且保守處置無效者，BAD 建議考慮羊膜移植（AMT）。 ¹¹⁴
• BAD 指出急性期的全身性類固醇或 IVIg 對眼部結果沒有可靠的獲益證據。 ¹¹³
• BAD 建議出院後若急性期有眼部受累，宜安排在數週內回診眼科，並在皮膚科或燒傷整形外科回診。 ¹⁰⁰
• BAD 另建議口腔與泌尿生殖道亦於初始評估時檢查：口腔於急性期每日複查；女性宜儘早由外陰專科評估，以考慮使用擴張器預防陰道沾黏。 ¹¹⁵

DRESS 與延遲性系統性藥物反應

辨識線索與診斷評分

• SEAIC 建議：新藥開始後 2–8 週內的病人若出現下列任一組合，宜懷疑 DRESS：皮疹（尤其合併臉部水腫）、發燒、淋巴結腫大、嗜伊紅性白血球增多、非典型淋巴球，以及肝或腎受累徵象。 ¹¹⁶
• DRESS 症狀常在開始致病藥物後 2 至 8 週出現；若重新給藥，反應可在數小時至數天內發生，且無症狀的實驗室異常可能先於臨床症狀。 ¹¹⁷
• 發燒見於超過 90% 的病人，通常比皮疹早數天出現，多為高於 38 °C 的弛張熱。 ¹¹⁸
• 皮疹通常涵蓋超過 50% 體表面積；臉部水腫多出現在眼周與中臉部，呈對稱且持續。 ¹¹⁸
• 內臟器官受累見於 85%-96% 的病人，其中 50% 至 60% 有兩個以上器官受累；最常見為淋巴系統、血液與肝臟，其次為腎、心與肺。 ¹¹⁸
• 肝臟受累約見於 75% 的病例，為 DRESS 的主要死因；腎臟受累占 10% 至 30%；肺部受累占 5% 至 25%。 ¹¹⁸
• 心臟受累可表現為嗜伊紅性心肌炎或心包炎；心肌炎可能致命，且可在實驗室異常恢復後數月才出現，病人可有胸痛、心搏過速、呼吸困難與低血壓。 ¹¹⁸
• SEAIC 建議以 RegiSCAR 評分系統診斷 DRESS：總分小於 2 為排除，2-3 為可能，4-5 為很可能，大於 5 為確定。 ¹¹⁹
• DRESS 的鑑別診斷包括其他嚴重皮膚不良反應（SJS/TEN 與 AGEP）、細菌與病毒感染、自體免疫疾病、嗜伊紅性白血球增多症候群、Sézary 症候群與血管免疫母細胞性 T 細胞淋巴瘤；SEAIC 提醒各型嚴重皮膚藥物反應之間可有重疊。 ¹¹⁹
• Delphi 共識的基礎檢查：全血球分類（含血小板）、腎功能（creatinine、urea、eGFR）與尿沉渣、肝功能、心電圖，以及 EBV、CMV、HHV-6 的血清病毒量 PCR。 ¹²⁰

追蹤的臟器與頻率

• Delphi 共識：疑似特定器官受累或重症者，加做凝血功能（prothrombin time）、BNP/proBNP、troponin T 與經胸心臟超音波、胰臟酵素與胸部影像；各器官評估宜有相關專科參與。 ¹²¹
• SEAIC 建議急性期至少每週 2 次依初始異常與臨床變化追蹤；有肝臟或腎臟受累者重複肝功能（含 prothrombin time/INR）與腎功能，入院時另建議檢測電解質、lipase、amylase、creatine kinase 與 troponin I。 ¹²²
• SEAIC 建議除最輕微的非嚴重病例外皆住院，可每 48 小時密切追蹤實驗室與臨床；非嚴重 DRESS 則臨床每 24 小時、檢驗在 48-72 小時重新評估嚴重度。 ¹²³
• 腎臟（DRESS 相關急性間質性腎炎）：SEAIC 建議每天監測腎功能；腎功能 3-5 天內未恢復或為第 2–3 期 AKI 時請腎臟科評估。肝臟：每天或隔天監測肝功能；出現肝衰竭最早徵象（INR 大於 1.5、腹水或任何程度肝性腦病變）時，宜儘速轉介肝臟移植單位。 ¹²⁴
• 心臟受累可在急性期沒有臨床症狀；Delphi 共識同意所有病人做心電圖，並在疑似心臟受累時檢測 BNP/proBNP 與 troponin。 ¹²⁵
• Delphi 共識的重症 DRESS 標準包含：任何其他器官受累、重度血球減少（hemoglobin 小於 7 g/dL、neutrophils 小於 500/dL、platelets 小於 50 000/dL，單位為原文標示）、全血球減少、噬血症候群、腎臟重度衰竭或快速進展的少尿／無尿、肝酵素大於 15 倍正常上限等。 ¹²⁶
• 單位說明：上列血球閾值的 /dL 為原文標示，臨床檢驗通常以 /µL 報告，使用前請核對單位。
• SEAIC 對嚴重 DRESS 的定義包含中重度器官受累：DILI stage 2 以上或 AKI grade 2 以上、噬血症候群、肺、心臟或其他內臟器官受累，或原先非嚴重但預後不佳者；建議器官專科會診，重症考慮入住 ICU。 ¹²³
• 恢復期追蹤：Delphi 共識建議出院後第一個月內開始定期回診，發病後前 6 個月定期追蹤，之後依需求；內容包括依初始器官受累追蹤血液檢查、恢復期篩檢自體抗體與甲狀腺功能異常、長期使用全身性類固醇者篩檢類固醇副作用，並主動提供心理支持。 ¹²⁷

致病藥物處置與重新用藥限制

• Delphi 共識：確診 DRESS 的病人皆宜儘速停用致病藥物並開始皮質類固醇治療，治療強度依嚴重度評估而定。 ¹²⁷
• SEAIC 建議儘速停用可疑與交叉反應的藥物，並避免經驗性使用 NSAIDs 與抗生素（特別是 amoxicillin）。 ¹²³
• SEAIC 建議懷疑 DRESS 時儘快計算 index day 並進行藥物因果性評估（適用於 RegiSCAR 評分至少為「可能」者）：藥物若在 index day 前小於 6 個月開始、且在 index day 前小於 14 天停用，時序視為提示；歸類為「可能至確定」的藥物宜暫時停用並禁用。 ¹²⁸
• SEAIC 指出以可疑致病藥物或交叉反應藥物做激發試驗屬禁忌；對其他藥物類別，僅在不同藥物同時涉及、體外與體內試驗為陰性、且用藥益處不低於藥物反應的風險時，才建議進行控制性再暴露，並與病人討論風險效益、取得知情同意（抗結核藥等另有專屬的劑量與監測建議）。 ¹²⁹
• 停用藥物的具體品項、劑型與台灣給付：本章來源未規定（SEAIC 與 Delphi 均未列各藥物的台灣品項）。

全身性類固醇與其他治療

• Delphi 共識（專家共識，證據限於小型回溯病例系列）：輕度 DRESS 宜開始外用極高效價類固醇，並於 6 週至 3 個月內漸減。 ¹²⁷
• Delphi 共識：中度 DRESS 可考慮外用極高效價類固醇，也可考慮全身性糖皮質激素，並於 6 週至 3 個月內漸減。 ¹²⁷
• Delphi 共識：重度 DRESS 宜對所有病人開始全身性糖皮質激素，並於 3 至 6 個月內漸減；共識聲明未納入劑量建議。 ¹²⁷
• DRESS 約有 10% 至 15% 會復發，因此目前的做法是將類固醇緩慢漸減，通常歷時數個月。 ¹³⁰
• SEAIC 對非嚴重 DRESS（無器官受累，或僅 DILI stage 1／AKI stage 1）建議外用類固醇（極高或高效價）每日 2-3 次、持續 1 週，並密切追蹤。 ¹²³
• SEAIC 對嚴重 DRESS 合併腎臟受累（AKI stage 2-3，或 stage 1 但停藥後 3-5 天腎功能仍未恢復者，見 SEAIC Table 15）建議口服 prednisone 0.8-1 mg/kg/d，持續 2-3 週，腎功能改善後再漸減 4-6 週（總計小於 8 週）。 ¹³¹
• SEAIC 對肝損傷 stage 2 或 3，或 stage 1 但停藥 1 週後未改善或惡化者（在肝臟專科密切監測下）建議口服 methylprednisolone 60-120 mg/d 或 prednisone 40-60 mg/d 共 3-5 天，之後 20 mg/d 並每週減 5-10 mg。 ¹²³
• SEAIC 對肺部或其他器官受累建議口服 prednisone 或等效藥物 0.5-2 mg/kg/d，直到臨床改善且檢驗恢復正常，再以每週 10 mg 於 6-12 週內漸減；漸減期間復發時回到先前劑量並放慢漸減，無效再考慮節省類固醇的藥物（cyclosporine 或 IVIG）。 ¹²³
• ⚖️ 漸減時程：Delphi 共識建議重度 DRESS 的全身性糖皮質激素於 3 至 6 個月內漸減；SEAIC 對腎臟受累建議腎功能改善後再漸減 4-6 週、對肺或其他器官受累建議以每週 10 mg 於 6-12 週內漸減。兩者並列，未選邊。 ¹²⁷˒¹²³
• 類固醇反應不佳或有禁忌時，SEAIC 建議 cyclosporine 4-5 mg/kg/d 共 5-7 天，臨床改善後約 6 週內每週減 50 mg；證據較低的選項為 IVIG 2 g/kg 於 5 天內合併全身性類固醇，以及血漿置換（特別是多器官損傷時）。 ¹²³
• Delphi 共識：類固醇難治的 DRESS 可考慮 cyclosporine、干擾 IL-5 軸的抗體（anti–IL-5 或 anti–IL-5R）與 IVIG；上述藥物的證據僅來自病例報告或小型回溯病例系列，且 IVIG 單用（未合併類固醇）曾有毒性報告。 ¹³²
• 病毒再活化：Delphi 共識認為血清 CMV 病毒量高時可考慮 ganciclovir 或 valganciclovir；SEAIC 建議在確認重大病毒再活化且有危及生命徵象，或懷疑再活化導致腦炎、噬血、嚴重糜爛性結腸炎等嚴重併發症時加上 1 種抗病毒藥，至少治療 1 週，每週檢測病毒量，連續 2 次陰性即停藥。 ¹²⁷˒¹²³
• SEAIC 所列的抗病毒劑量為 ganciclovir 靜脈注射 5 mg/kg（SEAIC 未載明給藥間隔），或 valganciclovir 口服 900 mg 每 12 小時。 ¹²³
• ganciclovir 與 valganciclovir 於腎功能不全時的劑量調整方式，本章來源未規定（請依藥品標示）。
• 各藥物於台灣的可用品項與給付（含 cyclosporine、IVIG、anti–IL-5）：本章來源未規定。

高風險藥物的基因篩檢與用藥選擇

開立前建議篩檢的藥物與族群

• SEAIC 建議 allopurinol 於漢人、泰國與韓國族群及其後裔開立前做 HLA-B*58:01 篩檢，特別是合併慢性腎臟病者。 ¹³³
• SEAIC 表列：allopurinol 與 HLA-B*58:01 的篩檢建議來自美國風濕病學會、CPIC 與台灣衛生主管機關（Taiwanese Department of Health），美國 FDA 無此建議。 ¹¹⁷
• SEAIC 建議 carbamazepine 於歐洲白人與日本族群做 HLA-A*31:01 篩檢；若陽性，益處被認為大於風險時仍可考慮使用。 ¹³³
• 健保給付規定（carbamazepine）：處方 carbamazepine 成分藥品之前，應先檢查病患 IC 健保卡是否已註記曾檢測帶有 HLA-B 1502 基因；檢測結果為陽性者，不得開立 carbamazepine 成分藥品之處方。 ¹³⁴
• 健保給付規定（carbamazepine）：醫師處方前，應先詢問病患是否對該藥品有過敏病史；若不確認或未檢測者，宜先行 HLA-B 1502 基因檢測。 ¹³⁴
• 健保給付規定（carbamazepine，舊病患）：已服用 4 個月以上，且確認未曾出現喉嚨痛、嘴巴破或皮膚症狀（如分散的斑點或斑丘疹）等類似 Stevens-Johnson 症候群或其他不良反應者，可依病情繼續處方，但仍需提醒病患注意上述症狀。 ¹³⁴
• 健保給付規定（allopurinol）：本藥品可能發生嚴重藥物不良反應，不得使用於非核准之適應症，且須充分提醒病人相關不良反應症狀及後續作為。 ¹³⁵
• 健保給付規定（febuxostat）：限慢性痛風患者之高尿酸血症使用，且符合下列條件之一：曾使用 benzbromarone 反應不佳而尿酸值仍高於 6.0 mg/dL；或患有慢性腎臟病（eGFR 低於 45 或 serum creatinine 達 1.5 mg/dL 以上）、尿酸性腎臟結石或尿路結石、痛風石或肝硬化之痛風病人。 ¹³⁵
• Abacavir：SEAIC 指出 HLA-B*57:01 篩檢以預防 abacavir 過敏症候群（類 DRESS 症候群），在已開發國家的 HIV 門診已為常規；AAAAI 表列此篩檢可預防 abacavir 過敏，陰性預測值 100%。 ¹³³˒¹³⁶
• AAAAI 藥物過敏指引：HLA-B*15:02（carbamazepine 的 SJS/TEN，部分東南亞國家）的篩檢計畫已成功用於減少藥物不良反應。 ⁶¹
• SEAIC 另列：dapsone 於亞裔病人建議做 HLA-B13:01 篩檢；phenytoin 與 lamotrigine 於西班牙族群與 HLA-A24:02 相關，SEAIC 作者建議在西班牙族群篩檢但證據有限。 ¹³³
• 除 carbamazepine 外，健保給付規定中未見其他藥物的基因檢測給付條文；各藥物的台灣仿單警示字樣與檢測申請流程，本章來源未規定。

陽性結果的處理與替代選擇、記錄要求

• Allopurinol：若無法進行 HLA-B*5801 基因分型，SEAIC 建議開始治療前宜審慎評估益處並確認其大於可能較高的風險；對高風險病人，SEAIC 建議可提供 febuxostat 或 probenecid 作為替代。 ¹³³
• SEAIC 提醒，腎功能不全而使用 febuxostat 的病人應密切監測，尤其是對 allopurinol 過敏者（已有 febuxostat 與 allopurinol 的交叉反應個案報告）。 ¹²⁴
• 已使用高風險藥物並出現皮疹時：BAD 建議懷疑 SJS/TEN 時儘速停用任何可能的致病藥物；SEAIC 建議懷疑 DRESS 者儘速停用可疑與交叉反應的藥物，並由皮膚科、藥理或過敏專科等多專科評估。 ⁷⁷˒¹²³
• SEAIC 的繼發預防共識：於電子病歷記錄藥物過敏警示；病人攜帶藥物過敏護照與過敏報告；藥物誘發的 DRESS 個案應通報藥物安全監視機構；並建議告知一等親避免該致病藥物（因遺傳因素）。 ¹³³
• BAD 的 SJS/TEN 出院建議：提供病人書面資訊說明須避免的藥物及可能交叉反應的相關藥物；在病歷記載藥物過敏並通知所有照護醫師；鼓勵病人配戴載明致病藥物的醫療警示手環；並通報藥物不良反應監視機構。 ¹³⁷
• Carbamazepine 篩檢陽性時的替代藥物選擇，以及台灣的藥物不良反應通報管道：本章來源未規定。

不褪色皮疹（紫斑、瘀點）的評估與升級

先辨識需優先排除的情況

• NICE 腦膜炎指引建議，出現出血性、不褪色且病灶大於 2 mm 的皮疹（紫斑），或快速進展、擴散的不褪色瘀點或紫斑時，強烈懷疑腦膜炎雙球菌疾病。 ⁷⁹
• 任何細菌性腦膜炎的症狀與徵象，若合併不褪色的瘀點或紫斑，同樣屬強烈懷疑腦膜炎雙球菌疾病的情況；沒有皮疹不能因此排除該疾病（NICE）。 ⁷⁹
• NICE 建議找皮疹時全身檢查並檢查結膜有無瘀點；深褐、黑或曬黑的皮膚較難看出皮疹，可改看結膜瘀點。 ⁷⁹
• 皮疹可由會褪色轉為不褪色，需追蹤皮疹變化（NICE）。 ¹³⁸
• 血栓性血小板低下紫斑症（TTP，ISTH 指引）可表現為嚴重血小板低下（通常低於 30 G/L，即每微升三萬個）、微血管病變性溶血性貧血（低血色素、LDH 上升、可見破碎紅血球）及不同程度的器官損傷。 ¹³⁹
• ISTH 指出 TTP 的診斷依賴高度臨床懷疑；ADAMTS 酵素活性結果出來前，可用 French score 或 PLASMIC score 評估嚴重缺乏的可能性。 ¹³⁹
• ADAMTS 13 活性低於 10 IU/dL（或正常的 10%），且臨床情境相符時，應考慮 TTP（ISTH）。 ¹⁴⁰
• 懷疑肝素引發血小板低下（HIT）時，ASH 強烈建議用 4Ts score 估算可能性，而非憑整體印象；4Ts 為中或高可能性者，強烈建議做免疫分析（immunoassay）。 ¹⁴¹
• 4Ts 為低可能性者，ASH 強烈建議不做 HIT 檢驗，也不做經驗性治療（即不停用肝素、不改用非肝素抗凝血劑）。 ¹⁴²
• ASH 提醒 4Ts 所需資訊遺漏時，宜傾向給較高分；臨床情況改變時需重新計算 4Ts，並常態重新評估。 ¹⁴²

初步血液檢驗與抽血時機

• 疑似腦膜炎雙球菌疾病時，NICE 建議抽血檢驗：血液培養、白血球計數（含嗜中性球）、CRP（無法取得時改 procalcitonin）、乳酸，以及全血診斷性 PCR（含腦膜炎雙球菌與肺炎鏈球菌）。 ¹⁴³
• 不宜僅因 CRP、procalcitonin 或白血球計數正常，就排除腦膜炎雙球菌疾病（NICE）。 ¹⁴³
• PT／aPTT／fibrinogen／D-dimer 等凝血檢驗在紫斑評估中的項目與適應，本章來源未規定。
• 一般瘀青（碰撞、壓迫、注射後）的外用藥處理，以及與病理性紫斑的區分，本章來源未規定。

發燒合併不褪色皮疹：抗生素、腰椎穿刺與通報

• 疑似腦膜炎雙球菌疾病者抵達醫院後，NICE 建議於 1 小時內開始抗生素，且抗生素前先完成抽血檢驗。 ¹⁴⁴
• NICE 建議院內對疑似或確診的腦膜炎雙球菌疾病給予靜脈 ceftriaxone；5 天後若已康復可停用抗生素，未康復則請感染專科建議。 ¹⁴⁵
• 使用 ceftriaxone 時，NICE 提醒依 MHRA 安全建議，ceftriaxone 與含鈣溶液不相容。 ¹⁴⁵
• 抗生素過敏者，NICE 建議先詢問過敏反應：非嚴重過敏可給 ceftriaxone；嚴重過敏者請感染專科建議，並可考慮 chloramphenicol。 ¹⁴⁵
• 有廣泛或快速擴散的紫斑時，NICE 不建議做腰椎穿刺。 ¹⁴⁶
• NICE 指出，英國的 UKHSA 應被通報任何疑似腦膜炎球菌疾病（此為英國規定；台灣的通報規定本章來源未規定）。 ¹⁴⁷
• NICE 背景說明指出，腦膜炎雙球菌與肺炎鏈球菌通常經人傳人的飛沫傳播。 ¹⁴⁸
• 疑似腦膜炎雙球菌疾病的住院隔離方式、隔離天數與接觸者預防投藥，本章來源未規定。

血小板低下或凝血異常相關的藥物處置

• HIT：4Ts 為中可能性且無其他需治療強度抗凝血的適應時，ASH 強烈建議停用肝素；出血風險高者建議（條件式）改預防強度的非肝素抗凝血劑，出血風險不高者改治療強度。 ¹⁴²
• HIT：4Ts 為中可能性但另有治療強度抗凝血的適應時，ASH 強烈建議停用肝素，並建議（條件式）起始治療強度的非肝素抗凝血劑。 ¹⁴²
• HIT：4Ts 為高可能性時，ASH 強烈建議停用肝素並起始治療強度的非肝素抗凝血劑。 ¹⁴²
• HIT：4Ts 為中可能性且免疫分析陰性時，ASH 強烈建議停用非肝素抗凝血劑，必要時恢復肝素。 ¹⁴²
• 確診急性 HIT 需改用非肝素抗凝血劑時，ASH 建議（條件式）可選 argatroban、bivalirudin、danaparoid、fondaparinux 或直接口服抗凝血劑（DOAC）。 ¹⁴⁹
• ASH 補充：重症、出血風險增加或可能需緊急處置者，argatroban 或 bivalirudin 因作用時間較短可能較合適；臨床穩定且出血風險一般者，fondaparinux 與 DOAC 是合理選項。 ¹⁵⁰
• ASH 備註：HIT 使用 DOAC 的經驗以 rivaroxaban 為主；急性 HIT 合併血栓（HITT）為 15 mg 每日兩次共 3 週，之後 20 mg 每日一次；單純急性 HIT 為 15 mg 每日兩次至血小板恢復後改 20 mg 每日一次（需仍有持續抗凝血的適應）。 ¹⁵⁰
• ASH 備註：急性 HIT 併危及生命或肢體的血栓（如大範圍肺栓塞、靜脈性肢體壞疽）時，因接受 DOAC 治療的此類病人很少，可能偏好注射型非肝素抗凝血劑。 ¹⁵⁰
• ASH 劑量表註記：rivaroxaban 未核准用於急性 HIT；DOAC（apixaban、dabigatran、rivaroxaban）用於急性 HIT 的劑量尚未明確建立，建議劑量係由靜脈血栓栓塞症外推而來。 ¹⁵¹
• ASH 強建議（Recommendation 3.5）：急性 HIT 或 HITT 時，強烈建議不要在血小板數恢復（通常為 150 G/L 以上）前起始維生素 K 拮抗劑（VKA，如華法林）（強，中等證據）；發病時已在使用 VKA 者，宜停用 VKA，並在起始非肝素抗凝血劑時給予靜脈維生素 K。證據說明指出，血小板恢復前起始 VKA 可能增加新的或進行性血栓與靜脈性肢體壞疽的風險，且未顯示有益處。 ¹⁵²
• 免疫性 TTP（iTTP）血小板低於 50 G/L（每微升五萬個）時，ISTH 良好實務聲明維持不使用抗血小板藥物預防或治療血栓事件。 ¹⁵³
• iTTP 血小板恢復至 50 G/L（每微升五萬個）以上，或靜脈血栓風險增加（如反覆 VTE、癌症、近期手術）者，ISTH 良好實務聲明認為可考慮預防劑量抗凝血（多為低分子量肝素）。 ¹⁵³
• 華法林、DOAC 或抗血小板藥物在紫斑或血小板低下時的一般暫停門檻與監測項目，華法林相關皮膚壞死（protein C 缺乏者）的處置，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

疑似敗血症或血液疾病時的上級與會診時機

• 疑似腦膜炎雙球菌疾病時，NICE 建議由資深臨床決策者進行初步評估，並確保抗生素與抽血時機符合上述原則。 ¹⁴⁴
• NICE 建議所有細菌性腦膜炎個案都請感染專科提供建議。 ¹⁵⁴
• iTTP 合併重大血栓事件（如中風、急性心肌梗塞）時，ISTH 建議會診包含血液科、神經科與心臟科的多專科團隊。 ¹⁵³
• 血小板極低或活動性出血時通知血液腫瘤科的具體血小板門檻與時機，本章來源未規定。

發燒合併皮膚栓塞徵象時的心內膜炎鑑別

• ESC 心內膜炎指引的次要診斷條件含發燒（體溫高於 38°C）、栓塞性血管現象（含 Janeway 病灶與結膜出血）及免疫現象（Osler 結節、Roth 斑）。 ¹⁵⁵
• ESC：懷疑感染性心內膜炎時，建議以經胸超音波（TTE）為第一線影像（Class I）；TTE 陰性或無法判讀而臨床仍懷疑時，建議經食道超音波（TOE）（Class I）。已在接受治療的心內膜炎病人出現新雜音、栓塞等新併發症時，建議重複 TTE 和／或 TOE（Class I）。 ¹⁵⁶
• 紫斑或瘀點合併新出現心雜音時是否應優先想到心內膜炎的直接建議，本章來源未規定。

感染性皮疹的辨識、隔離與處置

帶狀皰疹

• CDC 描述帶狀皰疹皮疹位於一或兩個相鄰皮節，通常不跨越身體中線，多於 2 至 4 週內癒合；皮疹出現前可先有疼痛、搔癢或刺痛。 ¹⁵⁷
• CDC 指出帶狀皰疹的活動性病灶具傳染性，可經直接接觸水皰液，或吸入水皰釋出的病毒顆粒傳播；針對家中與職場情境，CDC 建議有活動性病灶者遮蓋病灶，並避免接觸易感者，直到病灶乾燥結痂。 ¹⁵⁸
• 帶狀皰疹住院病人的隔離等級（接觸、空氣隔離）與疾病通報規定，本章來源未規定；細胞免疫缺陷等其他免疫低下者的抗病毒處置，IDSA 皮膚軟組織感染指引另有建議（本章未收錄，請查原文）。
• IDSA（嗜中性球低下病人）：疑似或確診皮膚或散播性 HSV／VZV 感染時，應給予 acyclovir（強，中等證據）；持續或反覆發燒者，宜加上靜脈 acyclovir（強，中等證據）；IDSA 該處未列劑量。 ¹⁵⁹
• CDC 指出帶狀皰疹於症狀出現後 72 小時內治療效果最好，初始治療的首選抗病毒藥物有三種：acyclovir、valacyclovir、famciclovir。 ¹⁶⁰
• 免疫正常成人帶狀皰疹的抗病毒劑量與療程，以及各藥的腎功能調整（需調整，依藥品標示），本章來源未規定；以下 NIH 劑量僅適用 HIV 族群。
• HIV 族群的 NIH 機會性感染指引建議：帶狀皰疹宜儘早治療，最好於皮疹出現後 1 週內，或於病灶完全結痂前任何時間開始。 ¹⁶¹
• HIV 族群的 NIH 指引，急性局部皮節性帶狀皰疹（療程 7–10 天）首選 valacyclovir 1 g 口服每日三次，或 famciclovir 500 mg 口服每日三次；替代方案為 acyclovir 800 mg 口服每日五次。 ¹⁶¹
• HIV 族群的 NIH 指引，皮膚病灶廣泛或有內臟侵犯時，建議 acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射每 8 小時一次至臨床改善，之後可轉口服完成共 10–14 天療程。 ¹⁶¹
• HIV 族群的 NIH 指引：三叉神經第一支（V1）帶狀皰疹病人都應接受眼科檢查；鼻尖水皰（Hutchinson sign）提示 V1 鼻睫支受侵犯，可能有眼部受累。 ¹⁶²
• HIV 族群的 NIH 指引：帶狀皰疹眼部疾患可出現角膜炎、前葡萄膜炎或兩者並見，角膜炎可造成疤痕、新生血管或壞死並喪失視力。 ¹⁶²
• HIV 族群的 NIH 指引：急性視網膜壞死（ARN）強烈建議請熟悉 VZV 眼部疾患的眼科醫師會診，初始治療為 acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射每 8 小時一次，共 10 至 14 天或直到病灶癒合。 ¹⁶³
• Ramsay Hunt 症候群（耳帶狀皰疹）表現為外耳道疼痛皮疹、顏面神經麻痺及舌前三分之二味覺喪失（NIH，HIV 族群指引）。 ¹⁶²

單純皰疹（HSV）

• IDSA（嗜中性球低下病人）：疑似或確診皮膚或散播性 HSV／VZV 感染時，應給予 acyclovir（強，中等證據）；持續或反覆發燒者，宜加上靜脈 acyclovir（強，中等證據）；IDSA 該處未列劑量。 ¹⁵⁹
• HIV 族群的 NIH 指引：HSV 黏膜皮膚感染無法僅憑臨床檢查準確診斷，建議對疑似個案做實驗室診斷，HSV DNA PCR 為病灶的首選方法。 ¹⁶⁴
• HIV 族群的 NIH 指引，口唇皰疹（療程 5–10 天）：valacyclovir 1 g 口服每日兩次，或 famciclovir 500 mg 口服每日兩次，或 acyclovir 400 mg 口服每日三次。 ¹⁶⁵
• HIV 族群的 NIH 指引，生殖器皰疹初發（療程 7–10 天）或復發（療程 5–10 天）：valacyclovir 1 g 口服每日兩次，或 famciclovir 500 mg 口服每日兩次，或 acyclovir 400 mg 口服每日三次。 ¹⁶⁵
• HIV 族群的 NIH 指引，嚴重黏膜皮膚或內臟、散播性 HSV：初始 acyclovir 10 mg/kg 靜脈注射每 8 小時一次共 10–14 天；黏膜皮膚病灶開始消退後改口服，並持續到病灶完全癒合。 ¹⁶⁵
• 免疫正常成人單純皰疹的辨識線索、抗病毒劑量與療程、水皰破損後的處置及住院隔離，本章來源未規定；以上治療與診斷內容僅出自 HIV 族群指引。

膿痂疹與蜂窩性組織炎

• IDSA：膿痂疹與 ecthyma 建議取樣檢驗，以協助判斷是金黃色葡萄球菌或乙型溶血性鏈球菌所致（強，中等證據）；典型個案未做這些檢驗就治療也屬合理（強，中等證據）。 ¹⁶⁶
• IDSA：大疱性與非大疱性膿痂疹可用 mupirocin 或 retapamulin 外用每日兩次共 5 天；病灶多或群聚爆發時建議口服；ecthyma 應口服抗生素。 ¹⁶⁶
• IDSA：口服治療膿痂疹或 ecthyma 為 7 天療程，選用對金黃色葡萄球菌有效的藥物；常見為甲氧西林敏感株，建議 dicloxacillin 或 cephalexin；懷疑或確認 MRSA 時建議 doxycycline、clindamycin 或 SMX-TMP。 ¹⁶⁶
• IDSA 成人劑量表（膿痂疹）：dicloxacillin 250 mg 口服每日四次，cephalexin 250 mg 口服每日四次；mupirocin 或 retapamulin 軟膏塗於病灶每日兩次（限病灶數量少者）。 ¹⁶⁷
• IDSA：蜂窩性組織炎的主要治療是抗生素，若為膿液聚積則主要處置是引流，抗生素為次要或不需要。 ¹⁶⁸
• IDSA：治療蜂窩性組織炎時，也宜處理誘發因素，例如足癬（tinea pedis）、外傷或靜脈性濕疹。 ¹⁶⁹
• IDSA：無 SIRS、意識改變或血行動力不穩的輕度非化膿性感染可門診治療；若擔心較深或壞死性感染、重度免疫低下，或門診治療失敗，建議住院。 ¹⁷⁰
• 疥瘡的鑑別線索與外用殺蟲藥、皮癬菌與念珠菌皮膚感染（非 HIV 族群）的外用抗黴菌藥、麻疹與水痘等其他感染性皮疹的鑑別線索、隔離期間與通報規定，本章來源未規定。

結節性紅斑（出自 HIV 族群指引）

• HIV 族群的 NIH 指引描述，抗真菌治療期間的矛盾性免疫重建發炎症候群（IRIS）可出現紅斑或免疫性皮膚病灶（如結節性紅斑），多數症狀可用非類固醇抗發炎藥處理（HIV 族群，非一般住院病人的結節性紅斑通則）。 ¹⁷¹
• 結節性紅斑在一般成人的鑑別線索、病因搜尋與處置，本章來源未規定。

壞死性軟組織感染

• IDSA：壞死性筋膜炎的特徵包括起初類似蜂窩性組織炎、之後出現全身毒性（高燒、定向力障礙、嗜睡）、皮膚發炎水腫變色或壞疽與麻木，且皮下組織呈木板般堅硬。 ¹⁷²
• IDSA：深部感染（含壞死性筋膜炎）的初始症狀可為嚴重疼痛，但皮膚表現很少。 ¹⁷²
• IDSA：對侵襲性感染伴全身毒性，或懷疑壞死性筋膜炎或氣性壞疽者，建議儘早外科會診。 ¹⁷⁰
• IDSA：壞死性感染經驗性抗生素應涵蓋廣（如 vancomycin 或 linezolid 加 piperacillin-tazobactam 或 carbapenem，或加 ceftriaxone 與 metronidazole）；確診 A 群鏈球菌者建議 penicillin 加 clindamycin。 ¹⁷⁰
• IDSA 壞死性感染（混合感染）成人劑量表：piperacillin-tazobactam 3.37 g 靜脈每 6–8 小時，加 vancomycin 30 mg/kg/日分兩次靜脈。 ¹⁷³
• IDSA：氣性壞疽或肌壞死建議緊急外科探查並清創；不建議高壓氧，因未證實有益且可能延誤復甦與清創。 ¹⁷⁴

局部處置：外用類固醇、水皰與傷口照護

外用類固醇的強度與使用原則（特應性皮膚炎成人）

• AAD 特應性皮膚炎（AD）外用治療指引強烈建議成人 AD 使用外用類固醇（TCS）。 ¹⁷⁵
• TCS 依強度分為 7 級（Class I 為極高強度，Class VII 為最低強度）；選擇強度時需考量使用部位。 ¹⁷⁶
• AAD 例示：clobetasol propionate 0.05% 為極高強度，hydrocortisone 0.25%、0.5%、1%（乳膏、洗劑、軟膏、溶液）為最低強度。 ¹⁷⁷
• 臉、頸、生殖器與皺褶處宜使用較低強度的 TCS（AAD）。 ¹⁷⁸
• ⚖️ 指引並列：部分皮膚科醫師起始偏好高或極高強度類固醇以控制活動病灶；另一些則用情境所需的最低強度，必要時再升級（AAD 描述兩種做法，未選邊）。 ¹⁷⁸
• AAD：多數 AD 研究的 TCS 為每日塗抹兩次，部分研究（尤其強效 TCS）顯示每日一次可能已足夠。 ¹⁷⁸
• AAD：極高強度類固醇可短期使用，因有皮膚萎縮風險；中等強度類固醇因不良反應較有利，可用於較長療程。 ¹⁷⁸
• AAD 強烈建議成人 AD 以中等強度 TCS 間歇維持治療（每週兩次），以減少復發。 ¹⁷⁵
• AAD 條件式建議：成人中重度 AD 發作時可使用濕敷（wet dressings）。 ¹⁷⁵
• AAD 描述濕敷做法：先塗外用藥（通常為低或中等強度 TCS），再覆蓋濕潤的棉質衣物、紗布或繃帶為第一層，最外層為乾燥敷料。 ¹⁷⁹
• 濕敷時閉合性包覆會增強類固醇吸收，可能因此限制療程長度（AAD）。 ¹⁷⁹
• 尿布疹、接觸性皮膚炎等非 AD 皮膚炎的外用類固醇選擇、乳膏、軟膏、洗劑的劑型選擇與塗抹量、氧化鋅等保護劑與類固醇加抗生素加抗黴菌的複方藥膏之適用與禁忌，以及強效類固醇是否應會診皮膚科，本章來源未規定。

外用抗菌藥：何時使用與不使用

• AAD 條件式建議成人 AD 不使用外用抗菌藥或外用防腐劑；中重度 AD 且有續發細菌感染徵象時，可建議漂白水浴或外用次氯酸鈉以降低疾病嚴重度。 ¹⁷⁵
• 燒傷病灶（ISBI 指引）：去除水皰頂後，建議放置介面敷料，再塗水溶性基質的外用抗菌乳膏，以蓬鬆敷料包覆；該段接在資源有限情境的傳統敷料說明之後，ISBI 另指出現代敷料與生物膜為較佳的敷料選擇。 ¹⁸⁰
• ISBI：燒傷清潔以輕柔沖洗最重要；使用防腐劑或抗菌劑清潔的益處尚不明確。 ¹⁸⁰
• ISBI：急性燒傷建議避免預防性使用全身性抗生素。 ¹⁸¹
• SJS/TEN 的大範圍皮膚剝落（BAD 指引）：外用抗菌劑僅用於有腐肉的區域，選擇依當地微生物建議；含銀產品可考慮，但治療範圍廣時因吸收風險應限制使用。 ¹⁰²
• BAD：SJS/TEN 且表皮剝落超過 30% 體表面積（TEN），出現臨床惡化、剝落範圍擴大、表皮下膿液、局部敗血症、傷口轉深或癒合延遲時，可考慮轉燒傷中心。 ¹⁰²
• ISBI：被污染的傷口，或曾以錯誤材料急救、就醫延遲超過 24 小時者，敷料宜隔日更換，直到確認無感染且傷口開始良好癒合。 ¹⁸⁰
• 燒傷或大範圍皮膚缺損所用外用抗菌藥的具體藥名（如 silver sulfadiazine）、磺胺類藥膏的禁忌（如磺胺過敏）、塗抹頻率、腎功能監測，以及傷口用單方與複方抗菌藥膏的品項選擇，本章來源未規定。

水皰的保護與引流

• ISBI（燒傷）：小水皰留在原處為宜；指尖等封閉空間的水皰若疼痛，可考慮引流。 ¹⁸²
• ISBI：水皰壁薄且可能破裂時，去除水皰頂或引流最合適；大水皰若未將破裂也不妨礙活動或換藥，在資源有限情境可保留完整。 ¹⁸²
• ISBI：去除水皰頂的好處是可看清傷口，因水皰下可能藏有深層真皮燒傷；大水皰也會妨礙活動與舒適。 ¹⁸²
• ISBI：水皰是否去頂缺乏嚴謹證據；唯一符合條件的研究顯示完整水皰的感染率較低，但引流後疼痛較輕，且該研究可信度有限。 ¹⁸²
• BAD（SJS/TEN）：保守處置時剝落的表皮可原位保留作為生物性敷料；水皰應以穿刺與擠出或抽吸組織液減壓。 ¹⁰²
• BAD：以溫的無菌水或生理食鹽水輕柔沖洗傷口與完整皮膚；裸露真皮用不黏敷料，外層以泡棉或燒傷敷料吸收滲液。 ¹⁰²
• BAD：SJS/TEN 全身塗抹油性潤膚劑（如 50% 白凡士林加 50% 液態石蠟），含裸露處，可考慮噴霧劑型以減少剪切力；避免含致敏或刺激成分的製劑。 ¹⁰²
• 一般病房換藥的無菌技術細節（無菌手套、器械、換藥頻率）與一般水皰（非燒傷、非 SJS/TEN）的處理，本章來源未規定。