磷

本章對象為成人住院病人。本機沒有一般低血磷或高血磷的專門處置指引；本章內容多出自特定族群的指引：再餵食症候群（ASPEN、NICE、ESPEN）、DKA／HHS（ADA、JBDS）、酒精戒斷（ASAM）、腫瘤溶解症候群（BSH）、橫紋肌溶解（SMN）、慢性腎臟病礦物質與骨病變（KDIGO、UKKA），每行標示族群，用於一般病房時宜留意族群差異。單位：各指引血磷單位不同（mg/dL 或 mmol/L），比對門檻前請先確認單位。

低血磷的嚴重度與當晚急迫性判斷

數值切點：各指引依情境而不同

• 血磷常見正常範圍為 2.5–4.5 mg/dL（0.81–1.45 mmol/L）；報告可能用 mg/dL 或 mmol/L，判讀前宜先確認單位（ASPEN）¹
• 酒精戒斷（ASAM）：血磷 <1 mg/dL 宜補充；1–2 mg/dL 的中度低血磷，建議以適當營養矯正²
• DKA／HHS（ADA）：除非有肌肉無力的證據（例如呼吸或心臟功能受損）且血磷 <1.0 mmol/L，不建議常規補磷；HHS 資料少，採相同原則³
• DKA（JBDS）：不建議常規補磷；但嚴重缺磷可能加重呼吸衰竭、誘發心律不整或造成橫紋肌溶解，出現這些情況時宜考慮測磷並依院內規範補充⁴
• 再餵食情境（ESPEN，ICU）：再餵食低血磷定義為血磷 <0.65 mmol/L，或下降 >0.16 mmol/L⁵
• 再餵食症候群嚴重度（ASPEN）：重新開始或大幅增加熱量後 5 天內，血磷、鉀、鎂任一下降 10%–20% 為輕度、20%–30% 為中度；>30%，及／或因此（或因維生素B1缺乏）出現器官功能異常為重度；ASPEN 自承此分級切點為任意選定⁶
• ⚖️ 補磷門檻的單位與條件不同：ASAM 以 mg/dL 表示；ADA 以 mmol/L 表示，且須合併肌肉無力（如呼吸或心臟功能受損）才補，並非單純的嚴重度分級；數值不宜直接互套，判讀前先確認單位²˒³
• 一般住院病人通用的低血磷輕／中／重度數值分級：本章來源未規定

嚴重低血磷的症狀與併發症

• 神經：感覺異常、無力、譫妄、定向感障礙、腦病變、無反射性麻痺、癲癇、昏迷、tetany（ASPEN 嚴重再餵食症候群表，低血磷欄）⁷
• 心臟：低血壓、休克、心搏量下降、平均動脈壓下降、楔壓上升（ASPEN 表，低血磷欄）⁷
• 呼吸：橫膈無力、呼吸衰竭、呼吸困難；血液：溶血、血小板低下、白血球功能異常（ASPEN 表，低血磷欄）⁷
• 機轉：缺磷可造成呼吸肌功能異常，嚴重時進展為急性呼吸衰竭；也可降低心肌收縮力、引起心律不整（ASPEN）¹
• 缺磷也使 2,3-diphosphoglycerate 生成減少，血紅素對氧的親和力上升、組織釋氧減少而缺氧（ASPEN）¹

呼吸肌無力的早期辨識

• 來源列出的呼吸表現是橫膈無力、呼吸困難與呼吸衰竭；ASPEN 收錄的病例中，開始營養支持後血磷急降的病人出現呼吸衰竭，需要呼吸器或插管；其中一例同時血鉀 1.4 mEq/L，且 ASPEN 指出這些病例的餵食方式遠比現行做法積極¹
• 以床邊肺功能（如 negative inspiratory force、vital capacity）或血氣分析早期偵測呼吸肌無力的方法與切點：本章來源未規定

症狀性低血磷的心電圖、呼吸與血磷追蹤

• NICE：再餵食的極端個案（例如 BMI <14 kg/m2，或幾乎未進食 >15 天），以及已有或新出現心律不整者，宜持續監測心律⁸
• ASPEN：生命徵象不穩定或電解質嚴重缺乏者，建議依既有照護標準做心肺監測⁹
• ESPEN（ICU）：再餵食低血磷者，電解質每天測 2–3 次，並視需要補充（GPP）⁵
• DKA（ADA）：治療期間每 4 小時抽血驗電解質、磷與肌酸酐等，直到 DKA 緩解¹⁰
• 可放寬的參考：ASPEN 以「連續 2 天不需補充電解質」作為病人已穩定的例子，之後依院內標準⁹
• 症狀性低血磷的心電圖檢查時機、補磷後重抽血磷的間隔與停止追蹤的條件：本章來源未規定（補磷後追蹤另見本章補磷段）

低血磷的急性誘因與值班評估

會讓血磷快速下降的急性誘因

• 再餵食：熱量可來自任何途徑，包括口服、管灌、靜脈營養，或靜脈葡萄糖（例如 5% dextrose）（ASPEN）¹¹
• 機轉：胰島素上升把磷與鉀帶入細胞；即使起始血清值正常也可能下降，且可能突然而嚴重（ASPEN）¹
• DKA：磷由細胞內移到細胞外並自尿中大量流失，全身缺磷可達 1.0 mmol/kg（ADA）³
• DKA：起始血清磷看似正常，細胞內仍可能明顯缺乏（JBDS）⁴
• HHS：低血磷與低血鎂常見，但沒有補充效益的資料（JBDS）¹²
• 靜脈鐵劑：各種靜脈鐵劑都有低血磷的報告；ferric carboxymaltose 發生率 58%，高於 iron derisomaltose 4% 與 iron sucrose 1%（BSG）¹³
• 靜脈鐵劑造成的低血磷多為中度（0.32–0.64 mmol/L）且無症狀，多不需處理即緩解（BSG）；KDIGO（CKD 貧血）指出 ferric carboxymaltose、saccharated iron oxide、iron polymaltose 等會升高 fibroblast growth factor 23 的靜脈鐵劑與低血磷相關，建議監測血磷，尤其腎移植受者、較早期 CKD 與重複給藥者¹⁴˒¹⁵
• tenofovir disoproxil fumarate：可造成 Fanconi syndrome（近端腎小管病變合併低血磷）（NIH）；ESE（慢性副甲狀腺低下病人的藥物表）建議可考慮改用 tenofovir alafenamide 或非 tenofovir 處方¹⁶˒¹⁷
• cidofovir：可造成近端腎小管功能異常合併低血磷（NIH）¹⁸
• foscarnet：可造成低血鈣、低血鎂、低血磷等電解質異常（NIH）¹⁹
• 治療惡性腫瘤高血鈣的靜脈 bisphosphonate：低血磷是常見不良反應之一（Endocrine Society）²⁰
• 腎臟替代治療：較高劑量 CRRT 組低血磷較多（KDIGO）²¹
• ASPEN：連續性血液過濾與腹膜透析清除磷較多，較可能發生再餵食症候群；依賴間歇性血液透析者則較少見²²
• 酒精使用疾患：有全身性營養不良證據者，ASPEN 建議考慮再餵食風險²³

補磷前宜先確認的風險

• ADA：補磷過快可能誘發低血鈣³
• ASPEN 的再餵食建議不一定適用於腎功能不全等特殊族群²⁴
• 補磷前宜確認的項目（如腎功能、血鈣、血鉀）與其切點：本章來源未規定；補磷途徑與劑量見本章補磷段

值班時的最小病因篩選

• 病史先問近期進食量、體重變化、酒精濫用，以及 insulin、化療、制酸劑、利尿劑等用藥（NICE 再餵食高風險條件）⁸
• 開始營養支持前先驗血清鉀、鎂、磷（ASPEN）⁹
• NICE 實驗室監測表把鎂、磷與鈣、白蛋白列為基礎值，並提醒低血鈣可能來自缺鎂²⁵
• 原發性副甲狀腺亢進（IWPH）：腎臟磷再吸收下降可導致低血磷；因 PTH 過多的排磷作用，血磷可偏低或在正常低值²⁶
• hungry bone syndrome（ESE，慢性副甲狀腺低下病人的藥物與情境表）：除副甲狀腺切除外，也可見於甲狀腺毒症的甲狀腺切除後；鈣快速移入骨骼造成嚴重且持久的低血鈣，宜密切監測血鈣並視需要調整劑量¹⁷
• hungry bone syndrome 時的血磷變化與是否補磷：本章來源未規定（ESE 該表只談血鈣）
• 值班與白天的檢查分工（哪些病因檢查可留給白天）：本章來源未規定

尿磷排泄分率

• 尿磷排泄分率（FEPO4）或 TmP/GFR 的判讀切點、適用情境與限制：本章來源未規定

再餵食症候群的高風險辨識與預防

成人高風險準則（ASPEN）

• ASPEN 成人分級：中度風險需符合 2 項準則，顯著風險符合 1 項即可²⁷
• ASPEN 不為成人設輕度風險，且這份清單並非完整⁶
• BMI：16–18.5 kg/m2 為中度，<16 kg/m2 為顯著²⁷
• 體重減輕：1 個月 5% 為中度；3 個月 7.5% 或 6 個月 >10% 為顯著²⁷
• 進食量（中度）：幾乎未進食 5–6 天；或急性病／受傷期間 >7 天攝取 <75% 估計需求；或 >1 個月攝取 <75%²⁷
• 進食量（顯著）：幾乎未進食 >7 天；或急性病／受傷期間 >5 天攝取 <50%；或 >1 個月攝取 <50%²⁷
• 餵食前鉀、磷、鎂：中度＝輕微偏低，或目前正常但近期偏低、只需少量或單次補充；顯著＝中重度偏低，或輕微偏低／正常但近期需大量或多次補充²⁷
• 電解質正常不代表全身不缺乏，而全身缺乏被認為會增加再餵食風險（ASPEN）²⁷
• 理學檢查與共病：皮下脂肪中度流失、肌肉輕至中度流失為中度，嚴重流失為顯著；另列高風險共病（中度疾病為中度、重度疾病為顯著）²⁷
• ASPEN 表列的高風險疾病與情境：AIDS、慢性酒精或藥物使用、吞嚥困難與食道蠕動異常、飲食疾患、糧食不安全與無家可歸、妊娠劇吐或長期嘔吐、長時間未進食的重大壓力或手術、吸收不良、癌症、晚期神經功能障礙、減重手術後、術後併發症、長期禁食、蛋白質營養不良²⁷
• 重症病人常長時間營養不足，重新給予熱量時可視為有再餵食風險（ASPEN）²²

成人高風險準則（NICE）與分歧

• NICE：符合下列任 1 項即屬高風險——BMI <16 kg/m2、3–6 個月內非刻意體重減輕 >15%、幾乎未進食 >10 天、餵食前鉀、磷或鎂偏低⁸
• NICE：或符合任 2 項——BMI <18.5 kg/m2、3–6 個月內非刻意體重減輕 >10%、幾乎未進食 >5 天、酒精濫用或使用 insulin、化療、制酸劑、利尿劑⁸
• ⚖️ ASPEN 與 NICE 的體重減輕與禁食天數門檻不同；ASPEN 另加入皮下脂肪與肌肉流失等理學檢查⁶
• 預測力有限：ASPEN 指出 NICE 與 SNAQ 準則在回溯驗證中的敏感度與特異度都不佳²⁸

開始營養支持的速度

• ASPEN：第一個 24 小時給 100–150 g 葡萄糖或 10–20 kcal/kg，之後每 1–2 天增加目標量的 33%；腸道與靜脈來源的葡萄糖都計入⁹
• ASPEN：靜脈葡萄糖點滴與以葡萄糖稀釋的藥物所含熱量，也宜計入上述上限⁹
• NICE：再餵食高風險者的處方宜考慮最多以 10 kcal/kg/day 起始，4–7 天內慢慢加到足量；極端個案（BMI <14 kg/m2 或幾乎未進食 >15 天）只給 5 kcal/kg/day⁸
• ASPEN：中高風險且電解質偏低者，可考慮先補充或矯正電解質，再開始或增加熱量；鉀、磷、鎂嚴重偏低者宜延後到矯正後⁹
• ⚖️ NICE 認為餵食前不需先矯正偏低的血中濃度，與 ASPEN「嚴重偏低者延後開始或增加熱量」不同²⁹˒⁹
• 開始後電解質難以矯正或急降時，ASPEN 建議熱量減 50%，再每 1–2 天增加約目標量的 33%；嚴重或危及生命的低值可考慮暫停營養支持⁹
• ESPEN（ICU）：出現再餵食低血磷時，熱量限制 48 小時後再逐步增加（Grade B）⁵

預防性電解質補充

• NICE：除非餵食前血中濃度偏高，可經口、管灌或靜脈補充鉀（約 2–4 mmol/kg/day）、磷（約 0.3–0.6 mmol/kg/day）與鎂（靜脈約 0.2、口服約 0.4 mmol/kg/day）²⁹
• ⚖️ ASPEN 對餵食前電解質正常者是否預防性補充不做建議，與 NICE 的預防性補充不同⁹˒²⁹

維生素B1（thiamine）補充

• ASPEN：有風險者在開始餵食或開始含葡萄糖點滴前，補充 thiamin 100 mg⁹
• ASPEN：嚴重飢餓、慢性酒精使用、其他缺乏高風險或已有缺乏徵象者，thiamin 100 mg/d，持續 5–7 天或更久⁹
• NICE：餵食前及餵食最初 10 天，口服 thiamin 200–300 mg/day，加 vitamin B co strong 1–2 錠、一天 3 次（必要時改為每日全劑量靜脈 vitamin B 製劑），以及綜合維生素或微量元素每日一次²⁹
• ⚖️ 劑量與療程不同：ASPEN thiamin 100 mg/d、5–7 天或更久；NICE 口服 200–300 mg/day、餵食最初 10 天⁹˒²⁹
• EFNS：急診中有 Wernicke 風險情境者，建議開始碳水化合物前給予非口服 thiamine 200 mg（GPP）；疑似或確診 Wernicke 腦病變則 200 mg 一天三次、以靜脈為佳（level C）³⁰
• ASPEN：急診遇慢性酒精使用或任何原因嚴重慢性飢餓者，宜考慮補充 thiamin³¹
• 綜合維生素：靜脈營養期間每日加入 MVI；口服或管灌者每日一次完整綜合維生素，持續 10 天以上（ASPEN）⁹
• 健保給付規定：維生素B1 的給付病症為 thiamine 缺乏症、營養吸收障礙症候群，或胰臟炎等需全靜脈營養支持的病人，以及酒精戒斷症候群³²
• 台灣可用的 thiamine 品項、劑型與口服或注射途徑的選擇：本章來源未規定

營養支持期間的監測與 B1 狀態評估

• ASPEN：開始前驗鉀、鎂、磷；高風險者前 3 天每 12 小時追蹤，可依臨床更頻繁⁹
• ASPEN：開始給熱量後頭 24 小時，生命徵象每 4 小時一次；每日量體重並記錄輸入輸出量⁹
• NICE：鎂與磷先驗基礎值，有再餵食風險者每日驗，之後每週三次直到穩定，再改每週一次²⁵
• NICE：鈉、鉀、尿素氮、肌酸酐先驗基礎值，每日驗到穩定後改每週 1–2 次³³
• ESPEN（ICU）：鉀、鎂、磷在第一週至少每天測一次（GPP）⁵
• ⚖️ 追蹤頻率不同：ASPEN 高風險者前 3 天每 12 小時；NICE 有再餵食風險者每日；ESPEN（ICU）第一週至少每日⁹˒²⁵˒⁵
• B1 狀態：ASPEN 認為常規測血中 thiamin 濃度價值不大⁹
• B1 狀態：多數醫院的 thiamin 檢驗需外送、結果需數天，是否預先補充宜依 Wernicke 風險的臨床判斷（ASPEN）³¹
• 營養支持期間密集追蹤的固定總天數：本章來源未規定，僅以「直到穩定」描述

何時請營養支持團隊

• NICE：再餵食高風險者，宜由受過適當訓練、具營養需求與營養支持專業知識的醫療人員照護⁸
• NICE：急性醫院宜設多專業營養支持團隊，成員可包括醫師、營養師、營養專科護理師與藥師等³⁴
• 夜間聯絡營養支持團隊的時機與流程：本章來源未規定（依院內規範）

補磷途徑、劑量與補磷期間的監測

何時補、口服或靜脈

• DKA／HHS（ADA）：除非有肌肉無力表現（如呼吸或心臟功能受損）且血磷低於 1.0 mmol/L，不宜常規補磷；需要時可在補充輸液中加入 20–30 mmol potassium phosphate；HHS 資料少，ADA 建議比照 DKA³
• DKA（JBDS）：不建議常規補磷；嚴重缺磷可使呼吸衰竭惡化、誘發心律不整或橫紋肌溶解，出現這些情況時可考慮依院內規範測磷並補充⁴
• 酒精戒斷（ASAM）：血磷低於 1 mg/dL 時建議補充；1–2 mg/dL 的中度低血磷，建議靠適當營養矯正²
• 再餵食症候群風險（NICE）：可經口服、腸道或靜脈補充 phosphate，預估需求量約 0.3 到 0.6 mmol/kg/day，除非餵食前血中濃度偏高；餵食前不必先矯正偏低的濃度²⁹
• 再餵食症候群（ASPEN）：依既有照護標準補充偏低的電解質；餵食前電解質正常時是否預防性補充，ASPEN 不作建議⁹
• 口服與靜脈途徑的選擇條件（能否進食、腸胃耐受、血磷分級對應途徑）：本章來源沒有統一規定，以上為各指引在特定族群的建議

品項、鹽類負荷與給付

• 健保給付規定：Sodium glycerophosphate（如 Glycophos）限接受靜脈營養補充、且臨床上有低血磷及相關症狀的病人；成人以使用 7 日為限³⁵
• 健保給付規定：口服 KH2PO4＋Na2HPO4＋NaH2PO4（如 PhosAdd Tab.）限確診為主管機關認定之性聯遺傳型低磷酸鹽佝僂症患者³⁶
• 鹽類負荷的例子（ASPEN 引述病例，非建議劑量）：該病例用的靜脈磷製劑每 500 mL 含 phosphate 50 mmol、potassium 9.5 mmol、sodium 81 mmol，於 12 小時輸完²²
• 靜脈補磷的速率上限與稀釋方式、potassium phosphate 與 sodium phosphate 的選擇、口服磷的 generic 名稱與劑量、一般住院低血磷的口服磷給付：本章來源未規定

補磷期間的監測

• 再餵食高風險（ASPEN）：開始營養前先測 K、Mg、P，前 3 天每 12 小時追蹤，可依臨床更頻繁⁹
• ICU（ESPEN）：第一週 K、Mg、phosphate 至少每天測一次；出現再餵食性低血磷（低於 0.65 mmol/L 或下降超過 0.16 mmol/L）時，電解質每天測 2–3 次並視需要補充（GPP）⁵
• 營養支持（NICE 監測表）：有再餵食風險者 Mg 與 phosphate 每日測，之後每週三次直到穩定，再改每週一次²⁵
• ASPEN：營養照護目標在最初幾天每天評估，直到病人穩定（例如連續 2 天不需補充電解質）⁹
• 補磷期間血鈣與腎功能的追蹤間隔、停止補磷的血磷目標、何時由靜脈改口服：本章來源未規定

補磷的併發症

• ADA：補磷過快可能誘發低血鈣³
• 借用 BSH 腫瘤溶解症候群處置段（非針對補磷併發症的建議）：有症狀的低血鈣（如心律不整、癲癇、手足抽搐）宜治療³⁷
• 補磷引起低血壓或高血磷的徵象與處理：本章來源未規定

腎功能不全、透析與不宜補磷的情境

• 腫瘤溶解症候群（BSH，預防段）：宜避免補充鉀與磷³⁸
• CRRT（KDIGO AKI）：比較 CRRT 劑量的試驗中，高劑量組低血磷較多，其他併發症相近²¹
• CKD G3a–G5D（KDIGO CKD-MBD，慢性處置而非急性補磷）：建議把偏高的血磷往正常範圍降（2C）；G5（含 G5D）門診鈣磷每 1–3 個月測一次³⁹
• 腎功能不全或透析病人急性補磷的劑量調整與住院追蹤密度：本章來源未規定

高血磷：數值是否可信與急慢性區分

急性或慢性的判讀線索

• TLS 實驗室定義（Cairo–Bishop）：癌症病人在治療開始前 3 天到開始後 7 天內出現兩項以上異常；成人血磷 ≥1.45 mmol/L 或比基準值上升 25% 即算一項⁴⁰
• 臨床 TLS：實驗室 TLS 再加上至少一項——肌酸酐 ≥1.5 × ULN、心律不整、猝死或癲癇⁴⁰
• 橫紋肌溶解（SMN）：受損肌肉釋出鉀與磷，急性腎損傷會讓兩者累積更明顯；血鈣早期因進入細胞而偏低，之後由受損肌肉釋出而可能偏高⁴¹
• 副甲狀腺功能低下（ESE）：失去腎臟 PTH 作用，鈣再吸收與磷排泄都下降，造成高尿鈣與高血磷，屬慢性病因⁴²
• KDIGO（CKD）：治療決策宜依數值趨勢而非單一檢驗值，並綜合所有 CKD-MBD 評估（1C）⁴³
• KDIGO（CKD-MBD）：腎性骨病變（renal osteodystrophy）定義為骨組織學異常，是 CKD-MBD 骨骼異常的組成之一；診斷與分類的黃金標準是骨切片⁴⁴
• KDIGO（CKD，常見症狀處置表）：矯正高血磷與缺鐵／貧血等促成因子，列在 restless leg syndrome 的處置中⁴⁵
• 高血磷與尿毒搔癢的關係與處置：本章來源未規定（KDIGO 同表的尿毒搔癢列未提及高血磷）
• 急性與慢性高血磷的鑑別流程、對照基準值的取法：本章來源未規定；上列只是個別族群的定義與線索

數值是否可信：檢體與檢驗

• KDIGO 建議檢驗室告知實際使用的檢驗方法，並回報方法、檢體來源（plasma 或 serum）或檢體處理方式的改變，以利判讀（1B）⁴³
• KDIGO 指出血磷有日內變化，會影響判讀準確度；但工作小組認為「依日內變化調整抽血時間」在臨床常規不可行，故未寫入指引內文⁴⁶
• 溶血等檢體問題造成的假性高血磷如何辨識、何時重抽：本章來源未規定

哪些情況要同時查血鈣與其他檢驗

• TLS（BSH）：建議每 6–12 小時測血鉀、尿酸、磷、鈣與肌酸酐，必要時可更頻繁地針對性監測電解質以輔助決策（2C）⁴⁷
• TLS（BSH）：也需定期重新評估體液平衡與尿量，以評估治療反應⁴⁸
• 橫紋肌溶解（SMN）：建立靜脈通路、送急抽血液與血液氣體，之後需經常監測 U&E 和／或血液氣體，並放置導尿管監測尿量⁴¹
• KDIGO（CKD）：血鈣與血磷宜各自取值、一起評估來指引處置，而不是用鈣磷乘積（2D）⁴³
• 胰島素缺乏的跨細胞移動（ADA，DKA）：磷由細胞內移到細胞外；ADA 是在低血磷脈絡下描述此機轉（見本章低血磷段）³
• 其他急性病因（如外源性磷負荷、溶血、乳酸或酮酸中毒）的辨識與對應檢驗，以及胰島素缺乏造成高血磷時的處置：本章來源未規定

輕度高血磷何時可先觀察

• KDIGO（CKD）：是否開始降磷治療，宜依「持續上升或持續偏高」的血磷決定（Not Graded）⁴⁹
• UKKA：磷結合劑不宜預防性使用，保留給血磷持續上升或持續偏高的病人⁵⁰
• KDIGO（CKD）：建議把升高的血磷降向正常範圍（2C）⁴⁹
• KDIGO 門診監測間隔（CKD，供參考）：G3a–G3b 每 6–12 個月、G4 每 3–6 個月、G5（含 G5D）每 1–3 個月測鈣與磷；發現異常或接受治療時可增加頻率以追蹤趨勢⁴³
• 住院病人輕度高血磷可只觀察的數值門檻、重抽間隔與可留給白天的條件：本章來源未規定

急性高血磷：持續磷負荷、低血鈣與透析時機

判斷是否仍有持續磷負荷

• TLS（BSH，說明 KRT 門檻可較低的理由）：腫瘤細胞仍在持續崩解，血中電解質可能快速且難以預測地上升⁴⁷
• TLS（BSH，預防段）：不宜補充鉀與磷³⁸
• 橫紋肌溶解（SMN）：高血磷通常隨積極輸液後的利尿而矯正⁵¹
• 以尿磷或磷排泄分率判斷持續磷負荷的方法：本章來源未規定

合併低血鈣時的處置順序

• TLS（BSH）：有症狀的低血鈣（例如心律不整、癲癇或 tetany）宜治療；高血磷先以靜脈輸液處理³⁷
• 橫紋肌溶解（SMN）：血鈣段建議除非有症狀避免補鈣，因為血鈣之後可能回升；高血鉀段則在合併心電圖變化時可考慮 calcium gluconate 護心，並指出含鈣製劑也只宜在心臟不穩定時使用，因可能加重肌肉損傷並造成延遲性高血鈣⁵¹
• 橫紋肌溶解（SMN）：輸液方案中可用 1.26% sodium bicarbonate，但宜密切監測血鈣，因為可能加重低血鈣⁵¹
• TLS（BSH）：沒有證據顯示尿液鹼化能降低 TLS 風險；鹼化會降低鈣與磷的溶解度，增加鈣磷結晶與腎功能惡化³⁸
• 決定先補鈣或先降磷的血磷或鈣磷切點：本章來源未規定；症狀性低血鈣的補鈣方式見 Ch34

輸液的角色與限制

• TLS（BSH）：成人靜脈輸液起始 3 L/m2/day，並依腎功能、臨床與體液狀態調整，目標尿量 100 mL/m2/h（1B）⁵²
• TLS（BSH）：平衡晶體液（如 Hartmann’s、Plasma-Lyte）含鉀，使用時宜謹慎³⁷
• TLS（BSH）：高白血球白血病合併低血紅素者，大量輸液可能進一步稀釋血液、加重貧血，宜謹慎³⁸
• 橫紋肌溶解（SMN，矯正低血容量段）：輸液 1.5 L/h，目標尿量 200–300 mL/h、尿液 pH >6.5、血漿 pH <7.5；不宜只用 0.9% saline（可能造成高氯性代謝性酸中毒）⁵¹
• 橫紋肌溶解（SMN）：老年或原有心臟病者輸液宜謹慎並密切監測，避免肺水腫或周邊水腫等體液過多⁵¹
• 非 TLS、非橫紋肌溶解的急性高血磷要用哪種等張晶體液、台灣可用品項與給付：本章來源未規定

促進排磷的藥物

• TLS（BSH）：磷結合劑可結合飲食中的磷，但對降低血磷的貢獻有限³⁷
• ⚖️ 利尿劑：BSH（TLS 預防）認為易體液過多者可考慮 loop diuretics（理由是促進鉀排出）；SMN（橫紋肌溶解）建議避免 mannitol 與 loop diuretics³⁸˒⁵¹
• 有指引支持、可加速排磷的特定藥物（generic 名、劑量、頻率）：本章來源未規定

透析的時機與聯絡

• TLS（BSH）：高血磷與高血鉀對內科治療無效時，宜考慮腎臟替代治療（KRT），部分病人可考慮連續心電監測³⁷
• TLS（BSH）：在急性腎損傷及／或尿量明顯減少時，內科治療無效的高尿酸、高血磷與低血鈣，宜及早與腎臟科或加護團隊討論，及時考慮 KRT⁴⁸
• TLS（BSH）：KRT 適應症與其他急性腎損傷相同，包含高血鉀、體液過多與內科治療無效的嚴重代謝性酸中毒；但 TLS 的門檻可較低，因電解質上升可能快速且難以預測（1B）⁵²
• TLS（BSH）：重症或血行動力不穩的病人，宜考慮在加護病房做連續 KRT⁴⁸
• KDIGO（AKI）：液體、電解質或酸鹼出現危及生命的變化時，宜緊急開始 RRT（Not Graded）⁵³
• NICE（AKI）：任何可能的 RRT 適應症宜儘速與腎臟科及／或重症專科討論；高血鉀、代謝性酸中毒、尿毒症狀或併發症、體液過多或肺水腫對內科治療無反應時，宜儘速轉介 RRT（此列舉未包含高血磷）⁵⁴
• 橫紋肌溶解（SMN）：血液透析可矯正電解質異常，但無法移除循環中的 myoglobin⁵¹
• TLS（BSH）：高風險或正在治療 TLS 的病人，宜把資訊清楚交給下班或值班團隊，病人不在熟悉血液腫瘤的病房時尤其重要（2C）³⁷
• 高血磷本身需要透析的數值切點，以及夜間聯絡腎臟科的流程與時限：本章來源未規定

慢性高血磷：磷結合劑與白天銜接

磷結合劑的類別與選擇方向

• KDIGO（CKD）：成人接受降磷治療時，建議限制含鈣磷結合劑的劑量（2B）⁴⁹
• KDIGO（CKD）：建議避免長期使用含鋁磷結合劑，透析病人亦宜避免透析液鋁污染（1C）⁴⁹
• KDIGO（CKD）：建議限制飲食磷攝取，可單獨或合併其他治療（2D）；透析病人持續高血磷時，建議增加透析移除磷（2C）⁴⁹
• UKKA：含鈣磷結合劑在成人仍有角色，但多數人已不宜作為第一線，且非含鈣結合劑的平價學名藥日益普及⁵⁵
• UKKA：含鈣結合劑過量常導致高血鈣與血管鈣化加速；KDOQI 曾建議元素鈣每日不超過 1500 mg，但此上限未經臨床試驗驗證⁵⁶
• UKKA 引述 2013 NICE 指引：CKD 4–5 與透析成人以含鈣結合劑為第一線，出現高血鈣、PTH 偏低，或用到最大建議或可耐受劑量仍高血磷時，併用或改用非含鈣結合劑；含鈣類偏好 calcium acetate，非含鈣類偏好 sevelamer hydrochloride 或 lanthanum carbonate，sucroferric oxyhydroxide 為之後另行評估的非含鈣結合劑⁵⁶
• ⚖️ 第一線選擇：UKKA 引述的 2013 NICE 指引以含鈣結合劑為第一線；KDIGO 建議限制含鈣結合劑劑量（2B），UKKA 也認為多數成人不宜再以含鈣結合劑為第一線⁵⁷˒⁴⁹
• UKKA：結合劑的選擇宜由病人與多專業團隊共同決定，考量口感、耐受性、效果、副作用與費用⁵⁶
• 健保給付規定：口服鈣質補充劑（oral calcium salt）的給付對象包含高磷酸鹽血症與腎衰竭病患⁵⁸
• 含鐵磷結合劑 ferric citrate（KDIGO CKD 貧血，口服鐵劑表）：每錠 1 g（元素鐵 210 mg）；CKD G5D 起始 2 錠、一天 3 次，在 G5D 的適應症是磷結合劑、補鐵為附加效果；未透析 CKD 起始 1 錠、一天 3 次，以補鐵為主、結合磷為次要作用⁵⁹
• KDIGO（CKD-MBD）：nicotinamide、tenapanor 等磷轉運抑制劑作為頑固性高血磷的 add-on，目前只列為宜進行 RCT 的研究建議，並非臨床建議⁶⁰
• 腹膜透析（ISPD）：高血磷成因多重且與 PD 不良預後相關，宜考慮飲食介入、磷結合劑與調整 PD 處方（practice point）⁶¹
• 慢性副甲狀腺低下（ESE）：合併高血磷時，建議飲食介入及／或調整鈣劑與維生素 D 類似物；仍無法在維持血鈣於目標範圍下矯正高血磷時，建議 PTH 替代治療⁶²
• ferric citrate 以外各磷結合劑（如 sevelamer、lanthanum、sucroferric oxyhydroxide）的劑量與頻率、新機轉藥物的臨床定位、台灣可用品項：本章來源未規定

疑似 calciphylaxis

• ACC/AHA/HRS（心房顫動）：在重度 CKD（含透析）病人，vitamin K antagonist 的限制之一是與 calciphylaxis 相關⁶³
• KDIGO（CKD-MBD）只把 calciphylaxis／calcific uremic arteriolopathy 列為證據回顧的結果指標，未給辨識或處置建議⁶⁴
• calciphylaxis 的辨識線索（如疼痛性皮膚缺血或潰瘍）、是否暫停 warfarin 或其他相關藥物、由誰決定與轉介哪一科：本章來源未規定

慢性高血磷的值班記錄與白天銜接

• KDIGO（CKD）：CKD-MBD 的處置宜依血磷、血鈣與 PTH 的系列評估一起考量（Not Graded）⁴⁹
• UKKA：降磷需要多專業共同處理⁵⁰
• UKKA：飲食限磷建議宜依實證並個人化，最好由腎臟專科營養師提供⁵⁵
• 值班時應記錄與交班的項目、白天由哪個團隊接手：本章來源未規定

磷異常何時升級 ICU 或會診腎臟科

需要加護層級評估的情況

• 低血磷的危險表現（ASPEN）：嚴重時呼吸肌無力可進展為急性呼吸衰竭，也可使心肌收縮力下降、引起心律不整¹
• ASPEN：病況不穩或嚴重缺乏者建議心肺監測；有再餵食風險者開始給熱量後的頭 24 小時，每 4 小時量生命徵象⁹
• ASPEN：電解質難以矯正或急速下降時，熱量／dextrose 先減 50%，再每 1–2 天約增加目標的 33%；電解質嚴重或危及生命地偏低、或急速下降時，可考慮暫停營養支持⁹
• ICU 再餵食性低血磷（ESPEN）：熱量供給宜先限制 48 小時再逐步增加（Grade B）⁵
• BSH：已發生腫瘤溶解症候群時需多專科處置，納入血液科、腎臟科與加護醫療團隊³⁷
• BSH：合併 AKI 或尿量明顯減少時，內科治療無效的高尿酸、高血磷、低血鈣宜及早與腎臟科或加護團隊討論腎臟替代治療時機；病況危急或血行動力不穩者，宜考慮在加護環境做連續性腎臟替代治療⁴⁸
• AKI（KDIGO）：液體、電解質、酸鹼出現危及生命的變化時，宜緊急開始腎臟替代治療（Not Graded）⁵³
• 高、低血磷各自以血磷數值界定的 ICU 收治門檻：本章來源未規定

會診腎臟科與升級前準備

• 腎臟科會診的夜間聯絡流程、會診時要問的具體問題：本章來源未規定
• BSH：需反覆測血 K、尿酸、磷、鈣、creatinine，並定期重新評估體液平衡與尿量⁴⁸
• ASPEN：每天量體重並記錄輸入輸出量⁹
• 升級或轉介時要交代的完整項目（檢驗值與時間點、心電圖、已給處置、營養支持狀態）：本章來源未規定

磷異常的追蹤頻率與交班

追蹤頻率

• 已發生腫瘤溶解症候群（BSH）：K、尿酸、磷、鈣、creatinine 全套每 6–12 小時測一次；危及生命的電解質異常時，可針對單項更頻繁追蹤⁴⁸
• 腫瘤溶解症候群高風險預防期（BSH）：至少每天抽血兩次，視情況可到每天 3–4 次（2C）³⁷
• 再餵食與 ICU 族群的追蹤頻率見上一節「補磷期間的監測」；高血磷（非腫瘤溶解症候群）處置後的追蹤時間點：本章來源未規定

交班與留給白天的事項

• 輕度、無症狀低血磷可否留給白天團隊，以及交班必含項目（最後一次血磷與時間、已給總量、輸液與營養、腎功能與尿量、心電圖、下一次檢驗時間）：本章來源未規定