肢體疼痛

本段對象為成人住院病人。ESVS 與 ACC/AHA 為急性肢體缺血（acute limb ischaemia, ALI）指引；ATLS 為外傷手冊、BOA 為英國骨科學會四肢腔室症候群標準；NICE 敗血症指引與 RCP NEWS2 用於一般病房的惡化辨識。標示「ALI 血管重建後」「外傷」者出自該族群的建議，用於一般病房時宜留意族群差異。

肢體疼痛來電的分流與到場判斷

電話中先問的項目

• 問起病速度：突然發作較典型為動脈栓塞；血栓形成多為漸進加重，因既有 PAD 的病人多有側枝循環代償¹
• 問有沒有「六個 P」：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、無脈搏（pulselessness）、冰冷（poikilothermia）、感覺異常（paraesthesia）、癱瘓（paralysis）；可協助判斷缺血嚴重度，但臨床上六項同時出現少見²
• 問栓塞與血栓的危險因子：心房顫動、心肌梗塞或心肌病變合併左心室血栓、瓣膜疾病、主動脈疾病；近期血管穿刺（如股動脈導管）；已知 PAD 與過去血管重建；目前用藥（含抗凝血藥物與最後一次服用時間）³
• 問有沒有石膏、夾板或環狀包紮：BOA：有腔室症候群症狀或徵象者，宜鬆開環狀敷料露出皮膚、抬高肢體，並於 30 分鐘內重新評估⁴；ATLS 課程標準（外傷）：上夾板後出現過度疼痛需要查明；任何血管受損徵象都宜盡快鬆開夾板、石膏與環狀敷料，再重新評估血流⁵
• 問疼痛與外觀是否相符、被動活動時是否劇痛：BOA 把「疼痛超過傷勢應有程度」與「被動活動受累腔室肌肉時疼痛」列為腔室症候群的關鍵表現⁴
• 問皮膚與全身狀況：疼痛遠超過外觀、皮下組織硬如木頭、全身中毒表現（常合併意識改變）、捻髮音、水泡、皮膚壞死或瘀斑，提示壞死性筋膜炎等深部感染（IDSA）⁶
• 請護理師回報完整生命徵象以計算 NEWS2；新出現的意識混亂直接計 3 分（單項紅色分數），分不清是否為新出現時先當作新出現⁷

列為優先到床邊的情況

• 懷疑急性動脈阻塞（肢體冰冷、疼痛、麻木）：ALI 屬急症，ACC/AHA 指出骨骼肌可耐受缺血約 4 到 6 小時，並建議由有經驗評估肢體存活力的醫師以急診層級評估（COR 1, LOE C-EO）⁸
• 肢體感覺或運動功能喪失，代表肢體受威脅、需要即刻血管重建（ESVS）⁹
• RCP 回應分級：單項 3 分或總分 5–6 → 由具急症評估能力的醫師緊急評估；總分 ≥7 → 由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常需轉至較高照護等級¹⁰
• 照護者擔心病人時，可不受 NEWS 分數限制直接升級照護¹¹
• NICE（疑似敗血症）：遠端評估時，以新出現的行為、循環或呼吸異常等臨床警訊，決定是否當面評估與評估的急迫度¹²
• 以肢體疼痛的特定描述（疼痛分數、單側腫脹程度、石膏時間等）訂定到場時限：本章來源未規定

到床邊前請護理端先做的事

• RCP 監測頻率：NEWS 0 分至少每 12 小時；1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單項 3 分至少每小時；≥7 分持續監測¹³
• NICE（疑似敗血症）：評估體溫、心跳、呼吸速率、血壓、意識與 SpO2；SpO2 不易量到可能代表休克造成周邊循環不良¹⁴
• NICE（疑似敗血症且屬重症或死亡高風險者）：抽靜脈血檢查血氣（含血糖與乳酸）、血液培養、CBC、CRP、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能、凝血，並可考慮 procalcitonin；同時依建議給抗生素，並盡快通知資深臨床決策者¹⁵
• SMN（橫紋肌溶解）：評估 ABC 並做心電圖、建立靜脈管路、送緊急抽血與血氣、放尿管監測尿量¹⁶
• 針對肢體疼痛病人的給氧目標、靜脈管路數目與血糖檢測時機：本章來源未規定（疑似 ALI 的給氧與輸液見下節「等待處置期間」）

今晚要先排除的致殘致命原因

數小時內可能失去肢體或生命的原因

• 急性肢體缺血：同時威脅肢體與生命（ESVS）¹⁷
• 腔室症候群：延遲辨識與治療會造成神經缺損、肌肉壞死、缺血性攣縮、感染、骨折癒合延遲，甚至截肢（ATLS）¹⁸
• 壞死性筋膜炎：初看皮膚發炎可能像蜂窩性組織炎，診斷不一定一開始就明顯（IDSA）⁶
• IDSA：有全身中毒徵象的侵襲性感染，或疑似壞死性筋膜炎、氣性壞疽者，建議盡快外科會診（strong, low）¹⁹
• 敗血症：肢體疼痛疑似或確診感染時，以 NEWS2 搭配臨床判斷分層；NICE 以 NEWS2 ≥7 代表敗血症重症或死亡高風險，5–6 為中度風險²⁰
• 橫紋肌溶解：可能危及生命；初步評估包括快速檢查外傷與腔室症候群徵象、量體溫並評估感染（SMN）²¹
• 把各種肢體疼痛原因整合成單一致殘致命風險排序工具：本章來源未規定；上列各病因的分級與時間壓力分見各指引

依懷疑病因選擇初步檢查

• 缺血：初始臨床評估宜快速判斷肢體存活力與可保留性，不需先做非侵入性影像（ACC/AHA COR 1, LOE C-LD）⁸
• 缺血：ESVS 建議以影像規劃治療，但不宜因此延誤治療，或在明顯需要初次截肢時省略；CTA 為解剖影像第一線（Class I）²²
• ⚖️ 影像時機：ACC/AHA 認為多數 ALI 不需額外非侵入性影像即可開始治療（疑似主動脈剝離、多次血管重建史等特殊情況例外）；ESVS 則建議以影像（CTA 第一線）規劃治療；兩者都強調不可因影像延誤治療²³˒²²
• 缺血：ESVS 不建議以入院時 myoglobin 與 CK 決定要血管重建或初次截肢（Class III）²²
• 缺血的栓塞來源：可用心電圖或心律監測找心房顫動、心臟超音波找心內血栓或瓣膜贅生物；但除少數例外，不宜為找病因延誤治療（ACC/AHA）³
• 深部感染：CT 或 MRI 可顯示沿筋膜面的水腫，但敏感度與特異度不明，且可能延誤診斷與治療；臨床判斷最重要（IDSA）⁶
• 化膿性關節炎：懷疑時宜盡快抽關節液（B1），送細菌鑑定、白血球計數與分類、結晶；發燒或懷疑菌血症時抽至少兩套血液培養（C2）（SANJO）²⁴
• 肌肉損傷：SMN 以 CK 升高到正常上限 5 倍（>1000 IU/L）合併肌痛無力描述橫紋肌溶解；需頻繁追蹤腎功能電解質或血氣²¹
• CK 的時間限制：腔室症候群時 CK 上升較晚，不適合用於早期診斷（ESVS，ALI 再灌流後）²⁵
• 血栓：懷疑深部靜脈栓塞時先評估臨床前測機率，並使用經驗證的診斷流程；需要影像時以超音波為第一線（ESVS Class I）²⁶
• 哪些檢查可延到白天：本章來源未規定

高齡與免疫低下病人

• ALI 多見於高齡，常合併衰弱，也可能是臨終問題；治療前宜考量病人最佳利益、盡可能取得知情同意並清楚記錄決定（ESVS Class I）²⁷
• NICE：不宜只靠發燒或低體溫判斷敗血症；年長或非常衰弱、接受癌症治療者可能不發燒；年長者感染時心跳可能不加快，β-blocker 等藥物也會影響心跳反應²⁸
• NICE 敗血症高風險族群：75 歲以上、衰弱、因疾病或治療造成免疫功能受損、過去 6 週內手術或侵入性處置、留置導管²⁹
• NICE：以病人平日功能為基準判讀精神狀態，任何改變都視為有意義³⁰
• IDSA（免疫低下）：免疫缺陷會減弱或改變皮膚表現，看似局部或無害的病灶可能是全身性或危及生命的感染；宜及早切片或抽吸，取得組織學與微生物檢體（strong, high）³¹
• SANJO：任何疼痛或發炎的關節，無論有無發燒都宜高度懷疑化膿性關節炎（B1）；沒有任何臨床參數可排除或確認³²
• SANJO：滑液白血球 >50 000 cells/µL 提示、<25 000 cells/µL 降低機率，但這些切點在免疫抑制病人可能不適用（D2）³³
• SANJO（深部或不易觸及的關節）：可用超音波、透視或 CT 引導抽吸（B2）；薦髂關節等特定關節可能需要 MRI 才能診斷，MRI 也可偵測鄰近骨髓炎（B2）³³
• 高齡或免疫低下者急性肢體缺血、腔室症候群表現不典型的專屬評估建議，以及髖關節等深部關節感染的床邊理學檢查要點：本章來源未規定

疑似急性肢體缺血：床邊分級、heparin 與會診

急性與慢性缺血的區分

• ACC/AHA 以症狀持續 <2 週定義 ALI；急性發作、症狀越久，肢體保留機會越低³⁴
• 急性合併慢性缺血（acute on chronic）的病人常有間歇性跛行病史與吸菸、高血壓等 PAD 危險因子；病史宜納入評估（ESVS）¹
• 慢性威脅肢體缺血（CLTI，ACC/AHA）：客觀證實的動脈阻塞所致、持續 >2 週的缺血性休息痛、不癒合傷口或潰瘍、壞疽；休息痛常在前足，抬高肢體時加重、肢體垂下時緩解³⁵
• 間歇性跛行（慢性有症狀 PAD，ACC/AHA）：可重現、休息即緩解的運動性腿部症狀，沒有休息痛或組織缺損；cilostazol 建議用於改善跛行症狀與行走距離（COR 1, LOE A），但任何程度的鬱血性心衰竭都不宜使用（3: Harm）；值班時是否開始這類長期藥物，本章來源未規定³⁶
• ESVS 決策流程：疑似 ALI 先轉介 24 小時完整血管服務，臨床確診後給靜脈 heparin 與氧氣，再依 Rutherford 分級決定處置；I（存活）以保守治療、依慢性肢體缺血處理，或經緊急影像評估後再決定（急性發作的跛行以保守治療最安全）；III（不可逆）中運動缺損時間短者仍有少許保肢機會，極少數經挑選的病人可考慮緊急血管重建³⁷

床邊存活力分級

• ACC/AHA：此情境觸診脈搏不準確，床邊宜用手持連續波 Doppler 同時評估動脈與靜脈訊號²³
• Doppler 判讀：動脈訊號消失代表肢體受威脅；動脈與靜脈訊號都消失代表肢體可能已不可逆（category III），無法保留²³
• ESVS：手持 Doppler 量 ABI 可提升周邊脈搏偵測；ALI 時 ABI 也可預測預後，<0.7 屬危急⁹
• 雙腳都要檢查（排除雙側病變、膕動脈瘤），並檢查其他周邊脈搏與腹部壓痛（內臟缺血）；神經疾病或深部靜脈栓塞可有類似 ALI 的表現（ESVS）⁹
• ESVS 建議以 Rutherford 分級做臨床評估（Class I），分級如下表³⁸

• ESVS 對應急迫度：肢體有神經缺損、特別是運動喪失（Rutherford IIb）時，需緊急血管重建³⁹
• ACC/AHA 對應處置：可保留的肢體（category I、IIa、IIb）建議血管重建以避免截肢（COR 1, LOE A）；不可保留的肢體不宜對無存活組織做血管重建（COR 3: Harm），宜以截肢為首要處置⁴⁰

會診與再灌流的時間壓力

• ESVS：疑似 ALI 建議由血管專科醫師緊急臨床評估，並由其負責後續檢查與處置規劃（Class I）³⁸
• ACC/AHA：當地沒有評估與處置能力時，宜考慮轉院；缺血越嚴重，溝通（含轉院討論）要越快⁸
• ESVS：非血管中心診斷的 ALI 宜轉到能提供完整開放手術與血管內治療的中心，急迫度依缺血嚴重度而定（Class I）；有運動或感覺喪失（Rutherford IIb）者需緊急轉送；決定轉院或就地治療前，宜先與值班血管外科討論³⁹
• 再灌流選項：手術取栓（thrombo-embolectomy）、繞道、導管溶栓（CDT）、血栓抽吸或機械取栓、混合手術；選擇取決於團隊專長與設備、缺血時間與嚴重度、阻塞位置與原因、共病與治療風險（ESVS）³⁹
• ACC/AHA：比較導管溶栓與手術的隨機試驗與統合分析顯示，兩種方式肢體保留率相近，溶栓出血較多⁴¹
• ACC/AHA：共病宜找出並積極處理，但不能因此延誤治療²³
• 院內由哪一科（如心臟血管外科、血管外科、放射介入）接手 ALI 與通知流程：本章來源未規定，宜依院內分工

Heparin 的起始、劑量與監測

• ESVS：等待血管重建的 ALI 建議給 heparin（Class I）；初始藥物治療包含適當止痛與靜脈 unfractionated heparin（UFH）²²
• ESVS 劑量：UFH 靜脈先給 5000 IU 或 70–100 IU/kg，之後持續輸注，依病人反應調整，以 ACT 或 APTT 監測²²
• ACC/AHA：無論病因或阻塞位置，ALI 一經診斷宜給予全身性 UFH 抗凝，除非有禁忌（COR 1, LOE C-EO）；給予治療劑量的靜脈 UFH，因半衰期短、可滴定，優於其他藥物⁴²
• 目的是減少再栓塞與血栓延伸；但目前沒有近期隨機試驗證實 UFH 對 ALI 的效益（ESVS、ACC/AHA）²²˒⁴²
• ESVS 引述轉院前給 UFH 的研究：只有 58% 達治療濃度，未達者再介入率較高（47%）²²
• ACC/AHA：化療或促血栓病毒感染相關的 ALI，可先多專科討論再決定治療方式，評估期間在無禁忌下給 UFH（COR 2b）⁴⁰

抗凝血的禁忌與暫緩

• ACC/AHA：活動性出血或高出血風險屬禁忌；合併主動脈剝離或重大血管外傷者可能不適合抗凝；抗凝宜與出血風險權衡⁴²
• Heparin 引起的血小板低下（HIT）：ACC/AHA 對有 HIT 病史者可改用直接凝血酶抑制劑；ESVS 對確診或疑似 HIT 者以 lepirudin、argatroban、danaparoid 等非 heparin 抗凝劑為選項，並可諮詢血液科⁴²˒²²
• ESVS：接受溶栓的 ALI 不建議持續全身治療劑量 heparin（Class III）；溶栓中發生大出血建議停止溶栓（Class I）⁴³
• 具體的血小板數值門檻、近期手術或侵入性處置後需暫緩的時間、UFH 輸注速率與目標 APTT、台灣可用品項與健保給付條件：本章來源未規定；腎肝功能調整見藥品標示；ESVS 所列非 heparin 抗凝劑部分品項（如 lepirudin）已停產，以院內可用者為準

等待處置期間

• ESVS：等待血管重建時建議給氧（Class I）、適當止痛與靜脈補液（Class I）；降低床尾（反 Trendelenburg 姿勢）也可能有益⁴⁴
• ACC/AHA：所有 ALI 病人都宜監測腔室症候群與再灌流傷害⁴¹
• 再灌流傷害（ESVS）：血流恢復後造成血管擴張與微血管滲漏、組織水腫，可升高腔室壓而引發腔室症候群；藥物機械性血栓清除（PMT）造成的溶血可能導致高血鉀、血紅素尿與腎損傷⁴⁵
• 合併橫紋肌溶解（SMN）：首要目標是避免急性腎損傷；積極補液，速率 1.5 L/h，目標尿量 200–300 mL/h、尿液 pH >6.5、血漿 pH <7.5，並密切監測體液狀態以免肺水腫或周邊水腫；避免只用 0.9% 生理食鹽水，不用 mannitol 與 loop diuretic，年長或心臟病者補液宜謹慎並密切監測；鉀中度升高（>6.0）或有心電圖變化時依高血鉀急救流程：靜脈 insulin／dextrose 和／或 salbutamol 吸入降鉀（salbutamol 在橫紋肌溶解時效果可能受影響且可致心搏過速，宜謹慎）；calcium gluconate 只在心臟不穩定時使用，因鈣可能加重肌肉損傷並造成延遲性高血鈣；無反應時可能需血液透析⁴⁶
• ESVS：接受溶栓者建議監測生命徵象、穿刺部位併發症與肢體狀況（Class I）⁴⁷
• 等待處置期間的保暖方式、神經血管重評間隔與固定紀錄項目：本章來源未規定

疑似腔室症候群：何時懷疑、如何追蹤、何時升級

高風險情境

• ATLS 列出的高風險情況：脛骨與前臂骨折、以緊的敷料或石膏固定、嚴重肌肉壓砸傷、肢體長時間局部受壓、缺血肌肉再灌流造成微血管通透性增加、燒傷、過度運動¹⁸
• 成因可為腔室內容物增加（如出血進入腔室、缺血肢體血管重建後腫脹）或腔室變小（如緊縮的敷料）；肌肉位於封閉筋膜空間處都可能發生（ATLS）¹⁸
• BOA：肢體受傷、肢體手術後，或任何可能造成低灌流的長時間手術後，宜把腔室症候群評估列入例行且有紀錄的評估⁴
• ESVS（ALI 血管重建後）：腔室症候群發生率報告可達 25%–30%；危險因子包括缺血超過 6 小時、年輕、ALI 病史與低血壓²⁵
• 預防性筋膜切開：ESVS 不建議 ALI 血管重建後例行施行（Class III），但重建前缺血嚴重或時間長者宜考慮預防性四腔室筋膜切開（Class IIa）；ACC/AHA 對 IIa／IIb 認為依臨床表現施行屬合理（COR 2a）；術後病人可能已做過筋膜切開⁴⁸˒⁴⁹

早期與晚期表現

• 早期最值得抓：疼痛超過預期、與刺激或傷勢不成比例；被動牽拉患肌時疼痛（BOA；ATLS 課程標準亦同）⁴˒¹⁸
• 其他徵象：受累腔室緊繃腫脹、腔室遠端感覺異常；ESVS 指出感覺症狀常在早期出現（ALI 再灌流後）¹⁸˒²⁵
• 晚期或不可靠的表現：遠端脈搏摸不到少見或屬晚期，不是診斷所必需；微血管充填時間不可靠；患肌無力或癱瘓是晚期徵象，代表神經或肌肉已受損（ATLS）¹⁸
• ESVS（ALI 再灌流後）：疼痛常很嚴重但強度多變、不可靠，合併神經損傷時疼痛可能輕微；出現運動缺損後完全恢復少見，報告僅 13%²⁵
• 腔室症候群是臨床診斷，壓力量測只是輔助（ATLS）；ESVS 對 ALI 血管重建後的腔室症候群也建議以臨床檢查診斷（Class I）¹⁸˒⁴⁸
• 出現脈搏異常時，宜考慮近端血管損傷的可能（ATLS）¹⁸

解除外部壓迫與重新評估

• ATLS：懷疑腔室症候群時，盡快鬆開患肢上所有緊縮敷料、石膏與夾板，並盡快請外科會診；原文把兩者並列，未把解除壓迫當作延後會診的理由⁵⁰
• BOA：有症狀或臨床徵象者，鬆開環狀敷料露出皮膚、抬高肢體，並在 30 分鐘內重新評估⁴
• ⚖️ 肢體位置：BOA 對有腔室症候群症狀或徵象者要求抬高肢體（Standards for Practice）；ESVS 則提到 ALI 病人降低床尾（反 Trendelenburg）「可能有益」（非編號建議、無 Class）；兩者情境不同，缺血與腔室症候群並存時如何取捨，本章來源未規定⁴˒²²
• BOA：高風險者每小時評估並紀錄（無論有無發現），附上判讀與處置理由；紀錄檢查時間、受傷時間與機轉、意識、神經血管狀態、疼痛程度與止痛反應，並記錄止痛藥（特別是鴉片類）的劑量與給藥速度⁴
• 解除壓迫後症狀改善者能否延後外科評估、改善的判定標準：本章來源未規定

筋膜室壓力量測

• BOA：臨床徵象不確定或臨床評估不完整時，每小時重複檢查並紀錄；考慮量測所有疑似受累腔室的壓力，並同時量血壓；由具決策能力的資深外科成員評估⁴
• BOA 判讀：舒張壓與腔室壓差小於 30 mmHg 代表風險增加，是否減壓或繼續監測由骨科主治醫師決定；腔室壓實測值大於 40 mmHg 宜考慮緊急手術減壓⁴
• ATLS：組織壓大於 30 mm Hg 提示微血管血流下降；全身血壓越低，造成腔室症候群所需的腔室壓越低¹⁸
• ESVS（ALI 再灌流後）：診斷閾值缺乏共識，20–30 mmHg 以上敏感度與特異度高；臨床診斷不確定時可考慮量測（Class IIb），不建議例行量測以免過度治療⁵¹
• ⚖️ 壓力閾值：ATLS 以腔室壓實測值大於 30 mm Hg 為血流下降；BOA 以舒張壓差小於 30 mmHg 為風險增加、實測值大於 40 mmHg 考慮減壓；ESVS 引述 20–30 mmHg，但指出閾值缺乏共識、部分作者主張以當時平均動脈壓校正¹⁸˒⁴˒²⁵
• BOA：收治肌肉骨骼外傷的醫院宜具備腔室內壓力監測能力；ESVS 指出用針式壓力計量測並不困難⁴˒²⁵
• 由哪一職類執行量測，以及已出現神經或肌肉功能缺損時是否仍需等待壓力結果：本章來源未明文規定（臨床診斷原則見上）

會診與減壓時機

• BOA：確診後宜立即手術減壓；臨床徵象不確定者由具決策能力的資深外科成員評估⁴；ATLS 課程標準：疑似或確診都宜盡快請外科會診；唯一的治療是筋膜切開，延遲可能導致肌紅素尿與腎功能下降⁵⁰
• BOA：確診後宜緊急手術減壓，開放所有受累腔室並清除壞死肌肉；下肢建議雙切口、四腔室減壓⁴
• BOA：延遲就醫或延遲診斷者手術併發症風險高，決策宜有兩位主治醫師參與；這類延遲個案也可選非手術處置，但需評估並保護腎功能⁴
• SMN（橫紋肌溶解）：疑似腔室症候群宜盡快轉介骨科或整形外科，考慮筋膜切開⁴⁶
• ESVS（ALI 缺血後的下肢腔室症候群）：建議緊急四腔室筋膜切開（Class I）；確診後宜盡快、最遲兩小時內考慮筋膜切開（Class IIa）；不建議延遲超過六小時（Class III）³⁷
• ACC/AHA：ALI 血管重建後宜監測腔室症候群並以筋膜切開治療（COR 1, LOE C-EO）；有臨床證據（理學檢查、血清 CK 升高或兩者）時有即刻筋膜切開的適應症⁴⁹
• 院內由骨科或整形外科接手的分工與通知流程：本章來源未規定，宜依院內分工

抗凝血使用者與意識不清者

• BOA：臨床徵象不確定或臨床評估不完整者，每小時重複檢查並紀錄；對無法臨床評估者（如意識障礙），院方宜有明確指引（見下）⁴；ATLS 課程標準：病人意識改變、無法對疼痛正常反應時更要提高警覺；這類病人腔室症候群不易辨識，宜頻繁重新評估⁵²
• BOA：醫院宜對診斷不確定或無法臨床評估（如意識障礙、區域阻斷）的病人有明確指引⁴
• BOA：四肢外傷使用區域麻醉宜由病人（可行時）、麻醉科與外科共同決定並記錄同意，且有明訂術後腔室症候群監測責任的政策；監測包括侵入性量測，或由受過區域麻醉與腔室症候群評估訓練的人員評估⁴
• 抗凝血藥物使用者的專屬監測頻率或警覺條件：本章來源未規定；出血進入腔室是已知成因（見「高風險情境」）

本段對象為成人住院病人。主要依據：ESVS（歐洲血管外科學會）靜脈血栓指引、ASH（美國血液學會）VTE 治療指引、CHEST 抗栓治療指引第二次更新、台灣心臟學會（TSOC）DVT 共識；標「PE」者出自肺栓塞指引（ESC、AHA），用於單純 DVT 時宜留意族群差異。劑量為成人常用劑量；腎肝功能調整見各藥品標示。

疑似深層靜脈栓塞：驗前機率、D-dimer 與影像

驗前機率（Wells DVT 評分）

• ESVS：疑似 DVT 時，建議把驗前機率的臨床評估納入診斷流程（Class I，C），所有參與診斷的人員都宜使用經驗證的診斷路徑（Class I，C）²⁶
• Wells DVT 評分（ESVS 表列，各 1 分）：活動性癌症（近半年內接受癌症治療或安寧治療中）、下肢癱瘓／無力或近期石膏固定、近期臥床 ≥3 天或 12 週內需全身或區域麻醉的大手術、沿深靜脈分布的局部壓痛、整條腿腫、小腿比無症狀側粗至少 3 cm（脛骨粗隆下 10 cm 量）、限於患肢的凹陷性水腫、非曲張的單側側枝表淺靜脈、曾確診 DVT；其他診斷至少同樣可能則扣 2 分⁵³
• 分級（ESVS）：兩級分法 −2 到 1 分為 DVT unlikely、2 到 8 分為 DVT likely；三級分法 −2 到 0 分低、1 到 2 分中、3 到 8 分高。兩級分法較簡單、較常用，分三級未證實有明顯好處⁵⁴
• 限制（ESVS）：低機率組的 DVT 比例仍有報告高達 5%，Wells 評分不能單獨用來確診或排除，需搭配 D-dimer 和／或超音波⁵⁵
• 類似 DVT 的下肢疾病（ESVS）：淋巴水腫、表淺性血栓靜脈炎、血栓後症候群、蜂窩性組織炎、Baker cyst 破裂與外傷⁵⁵
• 台灣 TSOC：以 Wells 評分做初始分層；Wells 評分合併 D-dimer 已驗證可用於決定是否先不給抗凝⁵⁶
• 懷孕：ESVS 不建議用 D-dimer 與 Wells 評分評估疑似 DVT（Class III，B）⁵⁷

D-dimer 與加壓超音波的順序

• ESVS 流程：DVT unlikely 者先驗 D-dimer，陰性即可排除；D-dimer 陽性或 DVT likely 者做 duplex 超音波（Class I，C）⁵⁸
• D-dimer 特性（ESVS）：最常用的定量法敏感度約 95%、陰性預測值 99% 到 100%，但特異度只有 35% 到 55%⁵⁴
• 偽陰性（ESVS）：已在用抗凝、小腿 DVT、症狀已超過兩到三週的病人仍可能 D-dimer 陰性⁵³
• 偽陽性：ESVS 指出感染、癌症、懷孕常使 D-dimer 升高，年長者基準值也較高，即使用年齡校正切點特異度仍低；TSOC 另列術後或外傷⁵³˒⁵⁹
• TSOC：年齡校正 D-dimer 切點尚未在疑似 DVT 病人前瞻驗證⁵⁹
• 住院病人（ESC，PE 族群）：癌症、住院、嚴重感染或發炎、懷孕時 D-dimer 較常升高，要排除一例所需檢測人數增加到 10 人以上⁶⁰
• ESVS：需要影像者首選超音波（Class I，C）；疑似小腿 DVT 建議做全腿超音波（WLUS，Class I，C）²⁶
• 兩到三點加壓超音波（CUS）只看近端，陰性不能排除小腿 DVT；DVT likely 但 CUS 陰性者，可考慮 5 到 7 天後重做超音波（ESVS Class IIa，C）⁶¹
• 疑似近端 DVT 而超音波無法判讀或做不到時，可考慮 CT venography、MR venography 或靜脈攝影（ESVS Class IIa，C）；TSOC 把 CTV、MRV 保留給無法用 CUS 好好評估，或懷疑骨盆靜脈、下腔靜脈血栓的病人²⁶˒⁶²

上肢 DVT 與導管相關血栓

• ESVS：上肢 DVT 多為次發性，通常與中心靜脈導管相關；常見表現為靜脈怒張、手臂腫、藍紫變色、運動加重的痠痛，但臨床評估特異度低，需影像確認⁶³
• ESVS：疑似上肢 DVT 建議以超音波為初始影像（Class I，C）；D-dimer 在上肢 DVT 研究少、單獨用來排除不理想；超音波無法判讀但高度懷疑時才考慮靜脈攝影，MRV 不建議⁶⁴
• 上肢 DVT 治療（ESVS）：除非有主要禁忌，所有上肢 DVT 都宜抗凝；原發性上肢 DVT 建議抗凝三個月（Class I，C），多數不建議早期移除血栓（Class III，C）⁶⁴
• 導管相關血栓（ESVS Class IIa，C）：導管不再需要、已失去功能、抗凝有禁忌、抗凝後症狀不改善、或血栓威脅肢體或生命時，考慮移除導管⁶⁵
• 導管相關血栓抗凝（ESVS Class IIa，C）：可考慮 LMWH 或 LMWH 接 VKA 至少三個月；導管已移除者三個月後可停，導管保留則至少三個月或持續到導管移除⁶⁶

腫脹肢體合併呼吸症狀或血行動力不穩

• ESVS：疑似 DVT 的病史與理學檢查要包含肺栓塞的症狀與徵象；但沒有 PE 症狀或徵象時，不建議例行找隱性 PE（Class III，C）⁶⁷
• ESVS：PE 偶爾是上肢 DVT 的第一個表現⁶³
• ESC（PE）：疑似高風險 PE（血行動力不穩）建議依可近性做床邊心臟超音波或緊急 CTPA，並不延遲開始靜脈 UFH（含依體重 bolus）；中或高臨床可能性者在檢查進行中就開始抗凝（皆 Class I，C）⁶⁸
• 疑似 PE 的完整路徑（臨床可能性、D-dimer 切點、CTPA、風險分層與再灌流）見 Ch07 喘、呼吸困難

確診靜脈栓塞後：何時開始抗凝與處置場所

今晚要不要開始抗凝

• TSOC：中到高度臨床懷疑急性 DVT 時，可在等待檢查結果期間短時間內先開始注射抗凝⁶²
• 懷孕（ESVS）：疑似 DVT 而影像會延遲時，宜在影像前盡早開始抗凝⁶⁹
• ⚖️ 孤立小腿（遠端）DVT：CHEST 對無嚴重症狀或延伸危險因子者，建議 2 週連續影像（每週或症狀惡化時重做超音波，血栓往上延伸才抗凝）優於抗凝，有嚴重症狀或延伸危險因子則建議抗凝（皆 weak）；ESVS 則依症狀、惡化危險因子與出血風險決定（Class IIa，C），需抗凝者治療三個月（Class I，A），不抗凝者一週後臨床再評估並重做全腿超音波（Class I，B）⁷⁰˒⁷¹
• CHEST 列出傾向抗凝的遠端 DVT 因素：D-dimer 陽性、血栓範圍大（如長度 >5 cm、多條靜脈、最大直徑 >7 mm）、靠近近端靜脈、無可逆誘因、活動性癌症、VTE 病史、住院中⁷²
• 治療期長度：CHEST 建議無禁忌的急性 VTE 至少治療 3 個月（strong）；ESVS 對有重大暫時性誘因的近端 DVT 建議三個月（Class I，A）⁷³˒⁷⁴

住院還是門診

• ESVS：多數 DVT 建議門診治療（Class I，A）；原始居家治療試驗排除了大範圍或復發 DVT、合併 PE 或 PE 機率高、懷孕、抗凝禁忌、需住院的共病、住得離醫療院所遠，以及社會條件無法支持居家治療者⁷⁵
• ASH：無併發症 DVT 建議居家治療優於住院（conditional，低確定性）；不適用於有其他需住院狀況、居家支持不足、負擔不起藥物或順從性差者；威脅肢體的 DVT、高出血風險、需靜脈止痛者可能宜先住院治療⁷⁶

靜脈栓塞抗凝：藥物選擇、劑量與特殊族群

藥物類別

• 口服抗凝優先順序：ASH 建議 DOAC 優於 VKA（conditional，中確定性），但可能不適用腎功能不全（CrCl <30 mL/min）、中重度肝病或抗磷脂抗體症候群；CHEST 建議 apixaban、dabigatran、edoxaban 或 rivaroxaban 優於 VKA 作為前 3 個月治療（strong）；ESVS 對誘發性（provoked）近端 DVT 的主要治療期建議 DOAC 優於 VKA（Class I，A）⁷⁷˒⁷⁸˒⁷⁴
• ASH 不偏好某一種 DOAC；可依是否需先用注射抗凝、每日一次或兩次、自付費用，以及腎功能、併用藥物等因素選擇⁷⁷
• UFH 的位置：ESVS 指出 UFH 目前只用於特殊情況，如嚴重腎功能不全、血液透析、即將接受處置或重症病人；ESC（PE）把 UFH 保留給血行動力明顯不穩或即將失代償、預期需再灌流者，以及嚴重腎功能不全者⁷⁹˒⁸⁰
• 注射型抗凝：TSOC 指出每日兩次 LMWH 優於每日一次 LMWH 或 UFH，大出血與肝素誘發血小板低下（HIT）較少；ESC（PE）建議多數病人用 LMWH 或 fondaparinux 優於 UFH⁶²˒⁸¹

成人治療劑量

• UFH 靜脈（ESVS 表）：依體重 bolus 80 IU/kg、輸注 18 IU/kg/h；不依體重時 bolus 5 000 IU、輸注 1 250 到 1 280 IU/h；開始後 24 小時內 aPTT 比值宜達 1.5 到 2.5⁸²
• LMWH：皮下注射、依體重給藥，每日一或兩次依各品項仿單，仿單也規定依腎功能調整（ESVS）；AHA（PE）在重度肥胖（BMI ≥40）試驗的描述中，以 1.0 mg/kg（實際體重）每日兩次為 enoxaparin 標準劑量組；第 III 級肥胖（BMI >40）可考慮減量以降低出血（2b）⁵⁸˒⁸³
• Fondaparinux（ESVS）：治療劑量 7.5 mg 皮下每日一次，體重 <50 kg 用 5 mg、>100 kg 用 10 mg；CrCl <30 mL/min 不宜使用⁵⁸
• Apixaban（ESVS）：不需先用注射抗凝，10 mg 每日兩次共七天，之後 5 mg 每日兩次；延長治療用 2.5 mg 每日兩次；DVT 治療不像心房顫動那樣依腎功能減量，但重度腎功能不全宜謹慎、CrCl <15 mL/min 不建議⁸⁴
• Rivaroxaban（ESVS）：不需先用注射抗凝，15 mg 每日兩次共三週，之後 20 mg 每日一次，宜隨餐服用；延長治療用 10 mg 每日一次；腎功能下降時依出血與血栓風險選擇劑量（需調整，見仿單）⁸⁵
• Edoxaban（ESVS）：先用至少五天注射抗凝，之後 60 mg 每日一次；腎功能下降或併用強效 P-glycoprotein 抑制劑時需減量（見仿單）⁸⁴
• Dabigatran（ESVS）：先用至少五天注射抗凝，之後 150 mg 每日兩次；≥80 歲或併用 verapamil 用 110 mg 每日兩次；75 到 80 歲、出血風險較高或 CrCl 30 到 50 mL/min 者兩種劑量可擇一；CrCl <30 mL/min 禁用，並宜監測腎功能⁵⁸
• Warfarin（VKA）：TSOC 建議與注射抗凝同日開始，注射抗凝至少持續 5 天且 INR ≥2.0 連續 2 天才停，目標 INR 2.0 到 3.0；ASH 對以 VKA 作次級預防者建議 INR 2.0 到 3.0 優於較低範圍（strong）⁶²˒⁸⁶
• 台灣 TSOC 表列 DOAC 試驗用法與 ESVS 相同：rivaroxaban 15 mg 每日兩次 3 週後 20 mg 每日一次；apixaban 10 mg 每日兩次 7 天後 5 mg 每日兩次；dabigatran 150 mg 每日兩次與 edoxaban 60 mg 每日一次接在至少 5 天 LMWH 或 UFH 之後⁸⁷

健保給付條件

• 健保給付規定：rivaroxaban 治療 DVT 與 PE 須經影像學或血管超音波診斷；第 1 至 21 日每日早晚各一粒，第 22 日起每日一次一粒，每 6 個月評估一次⁸⁸
• 健保給付規定：apixaban 治療 DVT 與 PE 須經影像學或血管超音波診斷，第 1 至 7 日每日 2 次每次 2 顆，第 8 日起每日 2 次每次 1 顆，每 6 個月評估；edoxaban 同樣須經影像學或血管超音波診斷，並須先接受至少 5 日注射型抗凝，之後每日 1 次 1 顆⁸⁹
• 健保給付規定：dabigatran 治療 DVT 與 PE 須經影像學或血管超音波診斷，須先接受至少 5 日注射型抗凝，之後每日兩次、每次 150 mg 以下，持續 6 個月⁹⁰
• 健保給付規定：tinzaparin 治療深層靜脈栓塞每療程以二瓶為限；enoxaparin 治療 DVT 每次療程小於 10 天；fondaparinux 的給付條文限 STEMI、UA/NSTEMI 與髖膝關節置換術後預防，未列 DVT 治療或表淺性血栓⁹¹

特殊族群

• ⚖️ 癌症相關血栓：ESVS 建議初始與主要治療期用 LMWH（Class I，A），惡性腫瘤不在腸胃道或泌尿生殖道的選擇性病人可考慮核准的 DOAC（Class IIa，A），活動性癌症三到六個月後可改口服抗凝作延長治療（Class I，C）；CHEST 則建議口服 Xa 抑制劑（apixaban、edoxaban、rivaroxaban）優於 LMWH（strong），但 edoxaban 與 rivaroxaban 在管腔性腸胃道癌的腸胃道大出血風險較高，這類病人 apixaban 或 LMWH 可能較適合⁹²˒⁷⁸
• 癌症試驗用法（ESVS 引述）：dalteparin 200 IU/kg 每日一次一個月後減為 150 IU/kg；ESVS 認為活動性癌症不宜用減量 DOAC 作延長治療⁹³
• 懷孕（ESVS）：建議懷孕期間用治療劑量 LMWH 至少三個月，且持續到產後至少六週（Class I，B）；VKA 宜避免，DOAC 在懷孕與哺乳禁用；預產期前兩週內發生 DVT 可考慮計畫性分娩與靜脈 UFH，暫時性下腔靜脈過濾器可考慮（Class IIb，B）⁹⁴
• 懷孕（AHA，PE）：建議 LMWH 或 UFH（1，C-LD），DOAC 與 warfarin 可能有害（3: Harm）⁹⁵
• 腎功能（ESVS）：末期腎病（CrCl <15 mL/min）不建議 LMWH、fondaparinux 與 DOAC；rivaroxaban、apixaban、edoxaban 的不建議門檻為 CrCl <15 mL/min，dabigatran 提高到 30 mL/min；CKD 傳統上用靜脈 UFH 接 VKA；中重度 CKD 用 LMWH 或 fondaparinux 宜謹慎、需調整劑量並監測 anti-Xa（見仿單）⁹⁶
• 肝病：ASH 指出 DOAC 優於 VKA 的建議可能不適用中重度肝病；AHA（PE）認為 Child-Pugh C 不宜以 DOAC 取代 VKA（3: Harm）⁷⁷˒⁹⁵
• 抗磷脂抗體症候群：ESVS 認為三陽性或曾有動脈、小血管血栓者不宜用 DOAC（Class III，B），三陽性者可考慮 VKA 目標 INR 2 到 3（Class IIa，B）；CHEST 建議調整劑量 VKA（目標 INR 2.5）優於 DOAC（weak）⁹⁷˒⁷⁸
• 體重極端（ESVS）：過輕或過重者建議調整 UFH、LMWH 與 fondaparinux 劑量（Class I，C）⁹⁶

抗凝以外的處置

• ESVS：近端 DVT 建議 24 小時內開始 30 到 40 mmHg 的早期壓迫（多層繃帶或彈性襪），減輕疼痛、水腫與殘餘阻塞（Class I，A）；嚴重下肢動脈疾病（ESVS 以 ABI 過低或踝部壓力 <60 mmHg 任一界定）與嚴重心衰竭不宜壓迫⁹⁸
• ASH：不建議為預防血栓後症候群而例行穿彈性襪（conditional），但部分病人彈性襪可減輕急性 DVT 的水腫與疼痛⁸⁶

抗凝起始前評估、禁忌與監測

起始前檢驗與出血風險

• ESVS（懷孕情境）：開始抗凝前檢查全血球計數、凝血篩檢、尿素、電解質與肝功能⁶⁹
• ESC（PE 懷孕流程註）：給藥前做全血球計數（血紅素與血小板）並計算肌酸酐清除率，評估出血風險⁹⁹
• ISTH：開始 UFH 前宜驗基準 aPTT；基準 aPTT 高於正常上限時改用 anti-Xa 監測¹⁰⁰
• 出血風險（ESVS）：常用的 ACCP 共識分類未經驗證，危險因子含年齡、曾出血、癌症、腎或肝衰竭、血小板低下、糖尿病、抗血小板藥、INR 控制不佳、共病、近期手術、常跌倒與酗酒；各出血評分陽性預測值都差，出血風險在前三個月最高¹⁰¹
• ASH：原本為心血管風險吃 aspirin 的穩定心血管病人開始抗凝時，建議暫停 aspirin（conditional，極低確定性）⁸⁶

禁忌與暫緩

• 有抗凝禁忌的近端 DVT：ESVS 建議在初始或主要治療期放暫時性下腔靜脈過濾器（Class I，C），CHEST 同樣建議放過濾器（strong）；已在抗凝者 ESVS 不建議例行放過濾器（Class III，B），CHEST 建議不要加放（strong）¹⁰²˒⁷⁸
• 腎功能禁忌門檻（ESVS）：fondaparinux 與 dabigatran 在 CrCl <30 mL/min 不宜使用，apixaban、rivaroxaban、edoxaban 在 CrCl <15 mL/min 不建議¹⁰³
• 具體的血小板數門檻、近期手術或出血後多久可開始治療劑量抗凝：本章來源未規定，宜依藥品標示與出血風險個別判斷

抗凝期間監測

• UFH（ESVS）：依 aPTT 調整，表列目標 aPTT 46 到 70 秒（比值 1.5 到 2.5）；anti-Xa（目標 0.3 到 0.7 IU/mL）可能比 aPTT 可靠¹⁰⁴
• aPTT 秒數依各實驗室試劑而異，宜以院內對照的比值（1.5 到 2.5 倍）換算目標秒數
• UFH 調整表（ESVS）：aPTT <35 秒 bolus 80 IU/kg 並增加 4 IU/kg/h；35 到 45 秒 bolus 40 IU/kg 並增加 2 IU/kg/h；46 到 70 秒不變；71 到 90 秒減 2 IU/kg/h；>90 秒暫停 2 小時後減 3 IU/kg/h⁸⁴
• ISTH：UFH 監測建議以 anti-Xa 為最佳、aPTT 為可接受¹⁰⁰
• LMWH：ESVS 只在特殊情況建議監測；AHA（PE）認為多數依體重給 LMWH 者不需例行 anti-Xa（3: No Benefit），CrCl <30 mL/min 用 LMWH 時可監測 anti-Xa 調整劑量（2a）⁵⁸˒¹⁰⁵
• 腎功能（ESVS）：CKD 用 LMWH、fondaparinux 或 DOAC 者建議定期重新評估腎功能（Class I，C）⁹⁶
• 血小板監測篩檢 HIT（ASH）：低風險（內科或產科用 LMWH、小手術或輕傷後 LMWH、任何用 fondaparinux 者）不建議監測；中風險（內科或產科用 UFH、大手術或重大創傷後 LMWH）每 2 到 3 天、高風險（術後 UFH）至少隔天驗一次（皆 conditional）¹⁰⁶
• 監測起點（ASH）：30 天內用過肝素者從開始肝素當天（第 0 天）驗起；否則從第 4 天驗到第 14 天或停用肝素為止¹⁰⁶
• ESVS：fondaparinux 不引起 HIT，不需監測血小板；懷孕用 LMWH 時 HIT 極罕見，通常不需監測血小板¹⁰⁷
• 疑似 HIT：ASH 建議用 4Ts 評分估計機率（strong），中或高機率送免疫分析，低機率不建議送檢也不建議經驗治療；ESVS 指出中或高機率時宜改用非肝素抗凝並送 PF4／heparin 免疫分析¹⁰⁸˒¹⁰⁹
• 4Ts 分數（ESVS 表）：1 到 3 分低、4 到 5 分中、6 到 8 分高機率；血小板下降 >50% 且最低值 >20 000/μL 得 2 分，典型在用藥第 5 到 10 天下降，或 30 天內用過肝素者在 1 天內下降⁷⁵
• HIT 替代抗凝（ESVS）：argatroban 半衰期短、腎功能不全可用，持續靜脈輸注並以 aPTT 為基準值 1.5 到 3.0 倍調整；台灣可用品項本章來源未列¹⁰⁹

抗凝中出血的處理

• DOAC 非致命大出血（ESVS 表）：確認 DOAC 種類、劑量與最後服藥時間，局部止血、輸液、必要時輸紅血球，可考慮輔助 tranexamic acid 1 g IV（必要時每 6 小時重複）；兩類 DOAC 都宜維持利尿；dabigatran 也可考慮 idarucizumab¹⁰⁹
• DOAC 致命出血（ESVS）：dabigatran 用 idarucizumab（2 × 2.5 g/50 mL IV，即兩瓶；適用緊急手術、緊急介入、致命或無法控制的出血）；Xa 抑制劑用 andexanet alfa，或改用 PCC 50 U/kg（臨床需要再加 25 U/kg）¹¹⁰
• Warfarin 大出血（ESVS 引英國血液學會）：four-factor PCC 25 到 50 IU/kg 加 vitamin K 5 mg IV；非大出血用 vitamin K 1 到 3 mg IV¹¹¹
• 肝素逆轉（ESVS）：protamine 10 mg（1 000 IU）約中和 1 000 單位 UFH；LMWH 只能被部分中和，每 1 mg enoxaparin 約給 protamine 0.5 到 1 mg（上次給藥超過八小時給 0.5 mg、未滿八小時給 1 mg）；fondaparinux 目前無核准的拮抗劑¹¹¹
• 完整的抗凝逆轉流程（含 DOAC 逆轉劑的劑量）見出血相關章節

威脅肢體的大範圍靜脈栓塞

Phlegmasia cerulea dolens 的辨識與再灌流選項

• Phlegmasia cerulea dolens（ESVS）：罕見而嚴重的髂腔或髂股 DVT，靜脈回流完全阻塞，數小時內出現突發劇烈缺血性疼痛、肢體大量充血、發紺、功能喪失、心搏過速與休克，可合併大量 PE、腔室症候群與靜脈壞疽⁷¹
• ESVS：CT 或 MRI 可輔助排除其他診斷，但不可延誤治療；只用抗凝時截肢率可達 50%、死亡率可達 40%¹¹²
• 初始處置（ESVS）：盡快開始依體重給的 heparin（UFH 或 LMWH），合併積極抬高患肢與輸液復甦；病例系列顯示導管導向溶栓、藥物機械性溶栓或手術取栓（可能加髂靜脈支架，必要時先做筋膜切開）可能降低截肢與死亡¹¹³
• ASH：多數近端 DVT 建議單純抗凝優於加血栓溶解（conditional），但威脅肢體的 DVT（phlegmasia cerulea dolens）可合理考慮溶栓；大範圍 DVT 考慮溶栓時建議導管導向優於全身性（conditional）⁷⁷
• ESVS：選擇性的有症狀髂股 DVT 可考慮早期移除血栓（Class IIa，A），限於股、膕或小腿靜脈者不建議（Class III，B），移除血栓後抗凝時間至少與單純抗凝相同（Class I，C）；CHEST 對一般急性下肢 DVT 建議單純抗凝優於介入治療（weak）¹¹⁴˒⁷⁰
• TSOC：導管導向溶栓較適合髂股 DVT 和／或威脅肢體的循環受損、急性或亞急性症狀、且出血風險低的病人⁶²
• 該會診哪一科、多快完成會診：本章來源未規定，依院內血管外科或介入團隊流程；與急性動脈缺血、腔室症候群的鑑別見本章對應段落

表淺性血栓靜脈炎：影像、抗凝評估與支持處置

診斷與影像

• 臨床表現（ESVS）：多在原有靜脈曲張處（尤其大隱靜脈走向）出現疼痛、壓痛的硬塊或索狀物，伴紅熱；常被誤診為感染而不當使用抗生素¹¹³
• ESVS：疑似下肢 SVT 建議做全腿超音波，確認血栓範圍並排除無症狀 DVT（Class I，B）；排除 DVT 需雙側全腿超音波，而非兩到三點加壓檢查¹¹⁵
• 風險（ESVS）：POST 研究約 25% 的 SVT 在診斷時已延伸至深靜脈或合併 PE；癌症、範圍大（尤其大腿段大隱靜脈或膕窩小隱靜脈）、靠近深靜脈交界者風險可能更高¹¹³

哪些表淺血栓需要抗凝

• ESVS：長度 <5 cm、且無惡性腫瘤、血栓傾向或靠近深靜脈等高風險特徵的孤立下肢 SVT，不建議抗凝（Class III，C）⁶³
• ESVS：距深靜脈交界 ≥3 cm 且長度 ≥5 cm，建議 fondaparinux 2.5 mg 每日一次（Class I，B），共 45 天（Class I，B）；可考慮以中劑量 LMWH 替代（Class IIa，B）¹¹⁶
• ESVS：距深靜脈交界 <3 cm（流程圖）或 ≤3 cm（Recommendation 48 正文；剛好 3 cm 時與上一條重疊，原文未釐清），建議治療劑量抗凝（Class I，C）¹¹⁷
• ESVS：不論長度與距離，下肢 SVT 有高風險臨床或解剖特徵時，可考慮抗凝三個月（Class IIb，C）⁶³
• ⚖️ CHEST 不用長度與距離切點，而以危險因子判斷：有進展為 DVT 或 PE 風險增加者建議抗凝 45 天（weak），首選 fondaparinux 2.5 mg 每日（weak），拒絕或無法使用注射抗凝者 rivaroxaban 10 mg 每日為合理替代（weak）；ESVS 則指出 SVT 目前不是 rivaroxaban 的核准適應症¹¹⁸˒¹¹⁹
• CHEST 傾向抗凝的 SVT 因素：範圍大、膝上（尤其靠近隱股交界）、症狀嚴重、侵犯大隱靜脈、VTE 或 SVT 病史、活動性癌症、近期手術；輸液相關的靜脈炎一般不用抗凝¹²⁰

支持處置與追蹤

• 止痛：ESVS 指出抗發炎藥常用來緩解疼痛，但不影響血栓栓塞風險；CHEST 列出的非抗凝處置包括彈性襪與口服 NSAID（可能減輕症狀）¹¹⁹˒¹²⁰
• ESVS：急性期不建議做表淺靜脈介入（Class III，C）；急性發炎與促血栓期過後、距最近一次血栓至少三個月，可考慮處理功能不全的表淺靜脈（Class IIa，C）⁶³
• 追蹤（ESVS）：血栓栓塞風險在診斷後整整三個月都存在，第一個月可能較高；停止治療後 SVT 復發有「追趕」現象¹²¹
• 非曲張的正常靜脈發生 SVT（ESVS）：可能與血栓傾向、惡性腫瘤或全身性促血栓疾病（如風濕或發炎性疾病）有關¹²²
• 回診時機、何時重做超音波、上肢表淺性血栓的處置：本章來源未規定

本段對象為成人住院病人。皮膚軟組織感染依 IDSA 指引；感染性關節炎依 SANJO（歐洲骨關節感染學會 EBJIS 的原生關節感染性關節炎指引）與 GEIO-SEIMC（西班牙）指引，兩者都只涵蓋原生關節，人工關節感染不在範圍內。

疑似壞死性軟組織感染的辨識與外科會診

床邊區分蜂窩性組織炎與壞死性感染

• 壞死性筋膜炎初期外觀可像蜂窩性組織炎；提示侵犯深部組織的線索：疼痛與外觀不成比例、對初始抗生素無反應、皮下組織硬如木頭且超出皮膚紅腫範圍、全身毒性（常伴意識改變）、水腫或壓痛超出紅斑範圍、捻髮音（組織內有氣體）、水皰、皮膚壞死或瘀斑⁶
• 觸診：蜂窩性組織炎的皮下組織摸得到且有彈性；筋膜炎的深部組織堅硬，摸不出筋膜層與肌肉群的分界¹²³
• 深部感染時皮膚變化可能很少，劇痛可能是最早的症狀；化膿性鏈球菌（S. pyogenes）壞死性筋膜炎近半數找不到傷口入口，可發生在瘀傷或肌肉拉傷的部位¹²³
• 常見易感因素：糖尿病、動脈硬化血管疾病、靜脈功能不全合併水腫、潰瘍、注射藥癮¹²³
• 免疫低下（如發燒合併嗜中性球低下）病人的快速進展性壞死性感染，初期表現可能很不明顯；MRI 可協助判斷感染深度，這類感染宜由有經驗的團隊儘速手術探查，並給涵蓋革蘭氏陰性、陽性與厭氧菌的廣效抗生素¹²⁴

影像與手術探查時機

• CT 或 MRI 可能顯示沿筋膜面延伸的水腫，但敏感度與特異度不明，且可能延誤確定診斷與治療；實務上臨床判斷是診斷最重要的依據⁶
• 疑似時可在最可疑處做小的探查切口來確認或排除；切開後沒有壞死即可結束，風險與併發症很低；各種臨床評分系統較適合排除而不適合確認壞死性感染⁶
• 微生物診斷以手術取得的深部組織培養與 Gram 染色，或陽性血液培養為準；表淺傷口培養可能誤導⁶
• 手術是壞死性筋膜炎的主要治療，確診或疑似時都有手術適應；提示的情境包括上述臨床表現、看似單純的蜂窩性組織炎經合理抗生素療程仍無效、嚴重毒性（發燒、低血壓）或抗生素治療中仍擴大、皮膚壞死且鈍器可輕易沿筋膜分離、軟組織內有氣體⁶
• 多數病人在第一次清創後 24–36 小時宜回開刀房，之後每天再評估，直到外科團隊認為不需再清創；傷口滲液量大，需積極補充輸液⁶

壞死性感染的會診對象與時間壓力

• 有全身毒性的侵襲性感染，或疑似壞死性筋膜炎、氣性壞疽者，建議儘速外科會診（strong, low）¹²⁵
• IDSA 住院適應：懷疑深部或壞死性感染、遵從性差、嚴重免疫低下病人的感染，或門診治療失敗¹²⁶
• 合併敗血症或敗血性休克：SSC 建議迅速評估是否有需緊急控制感染源的解剖診斷（壞死性軟組織感染屬於此類，good practice statement），並建議及早控制感染源，理想上在診斷後 6 小時內（conditional, very low）¹²⁷
• 疑似壞死性感染合併休克：SSC 建議盡快給抗生素，理想上在辨識敗血性休克後 1 小時內（strong, very low），休克處置與加護評估見敗血症相關章節¹²⁸
• 血壓穩定、無敗血症的疑似壞死性感染，從懷疑到清創的具體時限（幾小時內）：本章來源未規定

蜂窩性組織炎與壞死性感染的經驗性抗生素

一般蜂窩性組織炎

• 典型蜂窩性組織炎、無全身性感染徵象：給對鏈球菌有效的抗生素（strong, moderate）；多數可一開始就口服，合適選擇包括 penicillin、amoxicillin、amoxicillin-clavulanate、dicloxacillin、cephalexin、clindamycin¹²⁶
• 成人劑量參考（IDSA 非化膿性蜂窩性組織炎／鏈球菌皮膚感染用藥表）：口服 penicillin VK 250–500 mg 每 6 小時、cephalexin 500 mg 每 6 小時；注射 penicillin 2–4 百萬單位 IV 每 4–6 小時、cefazolin 1 g IV 每 8 小時、nafcillin 1–2 g IV 每 4–6 小時、clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時；amoxicillin 的劑量此表未列¹²⁹
• 合併全身性感染徵象（中度）：需全身性抗生素，許多臨床醫師會加上 MSSA 涵蓋（weak, low）¹³⁰
• 合併全身徵象而加上 MSSA 涵蓋時的成人劑量參考（IDSA 皮膚軟組織感染用藥表，MSSA 欄）：cefazolin 1 g IV 每 8 小時；nafcillin 或 oxacillin 1–2 g IV 每 4 小時；口服 cephalexin 500 mg 一天四次、dicloxacillin 500 mg 一天四次；clindamycin 600 mg IV 每 8 小時，或 300–450 mg 口服一天四次¹³¹
• MRSA 罕見造成典型蜂窩性組織炎：一項在 MRSA 皮膚感染盛行率高的醫學中心進行的前瞻性研究中，cefazolin 或 oxacillin 等 β-lactam 治療成功率達 96%，通常不需涵蓋 MRSA；沒有膿瘍、潰瘍或膿性分泌物時建議 β-lactam 單一治療¹³²
• 療程建議 5 天，若期間內未改善則延長（strong, high）¹³⁰
• 支持處置：建議抬高患部並處理水腫或潛在皮膚疾病等易感因子（strong, moderate）；抬高可藉重力引流水腫與發炎物質、加速改善；下肢蜂窩性組織炎宜仔細檢查趾間（裂隙、脫屑、浸潤），處理後可減少復發（strong, moderate）；也宜治療足癬、外傷、靜脈鬱積性濕疹等易感狀況¹³³

高風險宿主與嚴重蜂窩性組織炎

• 合併穿刺傷、他處 MRSA 感染證據、鼻腔 MRSA 移生、注射藥癮、膿性分泌物或 SIRS（重度非化膿性）：建議 vancomycin 或其他同時涵蓋 MRSA 與鏈球菌的藥物（strong, moderate）¹³⁰
• 化療中的惡性腫瘤、嗜中性球低下、嚴重細胞免疫缺陷、浸水傷、動物咬傷：建議抽血液培養（strong, moderate），並考慮皮膚抽吸、切片或拭子檢查；典型病例不常規培養（strong, moderate）¹³⁰
• 非典型病原：其他菌種造成的蜂窩性組織炎通常只見於動物咬傷、淡水或海水浸泡傷、嗜中性球低下或嚴重細胞免疫缺陷等特殊情境（IDSA）；壞死性感染少數為社區型 MRSA、Aeromonas hydrophila 或 Vibrio vulnificus 單一菌感染，病原別處方見下節；IDSA 未針對淡水或海水傷口的蜂窩性組織炎另列經驗性處方¹³⁴
• 上述嚴重免疫低下者可考慮廣效涵蓋（weak, moderate）；嚴重感染的合理經驗性處方為 vancomycin 加 piperacillin-tazobactam 或 imipenem／meropenem（strong, moderate）¹³⁰
• 成人 MRSA 劑量參考（IDSA 用藥表，MRSA 欄）：vancomycin 30 mg/kg/d 分 2 次 IV；linezolid 600 mg 每 12 小時 IV 或口服；daptomycin 4 mg/kg 每 24 小時 IV¹³¹

疑似壞死性感染的經驗性處方

• 經驗性抗生素宜廣效，因病原可能是多菌（需氧加厭氧）或單菌（A 群鏈球菌、社區型 MRSA）：例如 vancomycin 或 linezolid，加 piperacillin-tazobactam，或加 carbapenem，或加 ceftriaxone 與 metronidazole（strong, low）¹²⁵
• 成人劑量（IDSA 壞死性感染用藥表，混合感染）：piperacillin-tazobactam 3.37 g IV 每 6–8 小時，加 vancomycin 30 mg/kg/d 分 2 次 IV；carbapenem 可取代 piperacillin-tazobactam（imipenem-cilastatin 1 g IV 每 6–8 小時、meropenem 1 g IV 每 8 小時、ertapenem 1 g IV 每天一次），仍宜合併 vancomycin 或 linezolid（IDSA 建議）；另一方案為 cefotaxime 2 g IV 每 6 小時，加 metronidazole 500 mg IV 每 6 小時或 clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時；嚴重 penicillin 過敏：clindamycin 或 metronidazole 加 aminoglycoside 或 fluoroquinolone（用 metronidazole 時若有或疑似葡萄球菌，需另加適當藥物，用藥表附註）¹³⁵
• 病原別（IDSA 壞死性感染用藥表）：Vibrio vulnificus——doxycycline 100 mg IV 每 12 小時，加 ceftriaxone（原表成人劑量欄寫「1 g qid IV」，與同表 Aeromonas 列 ceftriaxone 1 到 2 g 每 24 小時不同；給藥頻次宜核對藥品標示）或 cefotaxime 2 g IV 每天三次；Aeromonas hydrophila——doxycycline 100 mg IV 每 12 小時，加 ciprofloxacin 500 mg IV 每 12 小時或 ceftriaxone 1 到 2 g IV 每 24 小時¹³⁶
• 確認為 A 群鏈球菌壞死性筋膜炎：建議 penicillin 加 clindamycin（strong, low）；成人劑量 penicillin 2–4 百萬單位 IV 每 4–6 小時、clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時；clindamycin 可抑制鏈球菌毒素，加上 penicillin 是因為 A 群鏈球菌可能對 clindamycin 抗藥¹³⁷
• Clostridium（氣性壞疽）：clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時加 penicillin 2–4 百萬單位 IV 每 4–6 小時（IDSA 壞死性感染用藥表）¹³⁶
• 病原確定後依結果調整；抗生素持續到不需再清創、臨床改善且退燒 48–72 小時⁶

糖尿病足部感染

• IWGDF/IDSA：軟組織感染依局部或全身發炎徵象做臨床診斷，並以 IWGDF/IDSA 分類評估嚴重度（皆 strong, low）；重度感染，或中度感染合併重要共病者，可考慮住院（conditional, low）¹³⁸

• 檢查（IWGDF/IDSA）：臨床檢查難以判斷時驗 CRP、ESR 或 procalcitonin（best practice）；培養宜以無菌刮除或切片取傷口組織（conditional, moderate）；骨髓炎初步以探骨試驗、X 光加 ESR、CRP 或 PCT 評估（conditional, low），仍不確定時做 MRI（strong, moderate），疑似骨髓炎時取骨頭而非軟組織檢體培養（conditional, moderate）¹³⁸

• 抗生素（IWGDF/IDSA）：依可能或已知病原與藥敏、嚴重度等選藥；北美或西歐、近期未用抗生素的輕度感染只需涵蓋需氧革蘭氏陽性菌；溫帶地區不經驗性涵蓋 P. aeruginosa；同一條建議另寫明：住在亞洲或北非的中重度感染、近幾週患處培養曾長出 P. aeruginosa 者可經驗性涵蓋（原文兩個條件以逗號連接）（皆 best practice）；臨床上未感染的潰瘍不給抗生素¹³⁹

• ⚖️ IWGDF/IDSA 中重度感染的經驗性處方提案表把浸潤潰瘍或溫暖氣候列為經驗性涵蓋 Pseudomonas 的情境，門檻比上一條正文建議寬；正文指出 Pseudomonas 在（亞）熱帶氣候的研究中較常分離到¹⁴⁰

• 療程（IWGDF/IDSA）：皮膚軟組織感染 1–2 週（strong, high）；感染範圍大、改善比預期慢或合併嚴重 PAD 者可考慮延長到 3–4 週；4 週仍未緩解宜重新評估¹³⁸

• 外科會診（IWGDF/IDSA）：重度感染，或中度感染合併大範圍壞疽、壞死性感染、深部（筋膜下）膿瘍徵象、腔室症候群或嚴重下肢缺血時，宜緊急外科會診；中重度感染可考慮 24–48 小時內早期手術清除感染與壞死組織（conditional, low）；合併 PAD 且有感染的足部潰瘍或壞疽，宜同時緊急會診外科與血管專科¹⁴¹

• IWGDF/IDSA：使用已發表隨機試驗證實有效的全身性抗生素方案，以標準劑量給予（strong, high）¹³⁸

• 糖尿病足部感染的具體抗生素品項與劑量本章未逐一列出；腎功能不全劑量需調整，見藥品標示

• 上述藥物的台灣可用品項、健保給付條件，以及 vancomycin 血中濃度等監測方式：本章來源未規定；腎功能不全者劑量需調整，見藥品標示

急性單關節炎：感染與晶體性關節炎的區分

何時懷疑感染性關節炎

• 任何急性關節炎都宜先當作感染，直到證明不是；感染性關節炎是醫療急症，宜盡早診斷（A-II）¹⁴²
• 疼痛或發炎的關節，不論有無發燒都宜高度懷疑感染；病史與理學檢查雖重要，但沒有任何臨床參數能排除或確認（B1）³²
• 發燒不可靠：成人感染性關節炎有發燒者約 30%–60%，老人與使用免疫抑制治療者多為低度發燒；沒發燒不能排除感染，老人與免疫抑制者仍宜考慮感染¹⁴³
• 大型周邊關節（尤其膝、髖）的急性單關節炎宜提高懷疑（A-II）¹⁴²
• 髖關節受侵犯時常呈屈曲、外旋、外展姿勢，疼痛可能轉移到膝，宜一併檢查髖關節（GEIO）¹⁴⁴
• 軸向關節（胸鎖、肩鎖、肋軟骨、恥骨聯合、薦髂、小面關節）感染較少見、表現不典型，常只有局部疼痛與壓痛，宜維持高度懷疑（A-II）¹⁴²
• 臨床參數也用來辨識合併敗血症或敗血性休克的病人，這類病人需儘速處理並快速進行手術與內科治療（B2）³²

關節穿刺的時機、技術與送檢

• 懷疑感染性關節炎時，建議盡快抽關節液（SANJO B1）；GEIO 建議所有疑似者盡快採關節液，最好在開始抗生素前（A-II）¹⁴⁵˒¹⁴²
• 送檢項目與優先順序（量不夠時依序）：細菌學檢查、白血球計數含 PMN 比例、晶體（B2）；可另考慮關節液 lactate、glucose（C2）¹⁴⁵
• 至少 1 mL 關節液以無菌管送培養（B1），有剩餘再接種到血液培養瓶（C2）；Gram 染色敏感度有限但特異度高，仍建議做，可及早證實感染並引導經驗性治療（B2）³³
• 成人疑似者宜檢查關節液晶體以排除晶體性關節炎（GEIO A-II）¹⁴⁶
• 疑似淋菌關節炎（GEIO）：多見於青少年與性活躍的年輕人；播散性淋菌感染可表現為腱鞘炎、皮膚病灶（通常無痛）與多關節痛而無化膿性關節炎，或表現為化膿性關節炎；除血液與關節液培養外，建議送生殖泌尿道檢體和／或新鮮尿液做淋菌培養與核酸增幅檢測，臨床需要時加做直腸與口咽拭子（A-II）；關節液培養陽性率不到一半；通常不需關節引流（A-II）¹⁴⁷
• ⚖️ 血液培養對象：GEIO——所有疑似者都抽，盡量在抗生素前（A-II）；SANJO——發燒或疑似菌血症、敗血症者至少兩套（每套含需氧與厭氧瓶）（C2）¹⁴²˒³³
• 穿刺技術：嚴格無菌，消毒後待皮膚完全乾燥再進針（D1）；避免穿過皮下膿瘍，盡量避開有蜂窩性組織炎的路徑（D2）；乾抽可能是針不在關節囊內，可用超音波、透視或 CT 確認位置（C1）；不建議注入生理食鹽水來提高培養率（D1）³³
• 抽關節液時已在使用抗生素、懷疑難培養菌，或高度懷疑但培養陰性：建議做關節液 PCR（SANJO C2）；GEIO 對抽吸前或抽吸時已用抗生素而培養陰性者，建議與微生物科討論後做 broad-range 或 multiplex PCR（A-II）¹⁴⁸˒¹⁴⁶
• 由哪一科（內科、急診、骨科、風濕科）執行床邊關節穿刺：本章來源未規定

關節液白血球與晶體的判讀

• ⚖️ 關節液白血球閾值：SANJO——>50,000/µL 提示感染但不足以單獨診斷（B2）；PMN 比例無法給出特定切點，比例越高越可能（D2）；GEIO——沒有能準確診斷或區分的閾值，>100,000/mm3，或 50,000–100,000/mm3 合併 PMN >90% 提示感染³³˒¹⁴⁶
• 關節液白血球 <25,000/µL 降低感染可能性但不能排除（B2）；免疫抑制者上述閾值可能不適用（D2）³³
• 痛風與偽痛風也會讓關節液白血球升高；看到晶體不能排除感染（D2）³³
• 晶體性關節炎甚至可呈膿樣關節液、白血球 >50,000/mm3；晶體與感染可同時存在（少見），有晶體性關節炎病史也不排除感染，穿刺時宜同時找晶體與微生物（GEIO）¹⁴⁹
• GEIO 建議成人疑似感染性關節炎時排除晶體性關節炎（痛風、偽痛風）（A-III），並註明感染與晶體性關節炎可同時存在¹⁴²
• 台灣共識：偏光顯微鏡看到 MSU 晶體時，仍不可忽略痛風合併感染性關節炎；懷疑關節感染時宜做關節液 Gram 染色與細菌培養；MSU 晶體檢查特異度高但敏感度低，晶體出現與否隨發作病程變化¹⁵⁰
• 偏向晶體性關節炎的線索（GEIO）：第一蹠趾關節、正在使用降尿酸藥或有誘發壓力（住院、利尿劑）、過去曾發作、痛風石；偽痛風病人多半較年長¹⁴⁹

血清尿酸與血液檢查的診斷限制

• 急性發作時約三分之一病人血清尿酸正常；尿酸高的病人出現關節炎也不一定是痛風發作（台灣共識）¹⁵¹
• 鑑別診斷宜包括蜂窩性組織炎、感染性關節炎、偽痛風、類風濕性關節炎等，需結合病史、理學檢查、關節液分析或組織切片與血液生化；診斷仍不確定時宜轉介風濕科¹⁵¹
• GEIO 建議初評時驗 CRP、ESR、白血球與 PMN 比例（A-III），但附註指出這些檢查不具特異性，不能診斷感染性關節炎或與其他關節炎區分，可作為追蹤治療反應的基準（尤其 CRP）；SANJO 也指出沒有血液檢查有足夠敏感度或特異度可確認或排除感染¹⁴⁶˒³²

急性關節炎的影像角色

• X 光：可篩檢既有病變（骨折、骨髓炎、退化性關節炎、植入物）並作日後追蹤基準（SANJO B2）；GEIO 建議所有病人照基準 X 光，雖然通常對診斷幫助不大（B-II）³³˒¹⁵²
• 超音波：理學檢查不清楚時偵測積液，並引導髖、薦髂等不易檢查關節的穿刺（GEIO A-II）；SANJO 指出超音波、透視或 CT 可引導不易觸及關節的穿刺（B2）¹⁵²˒³³
• MRI：疑似軸向關節感染，或懷疑感染擴散到周圍軟組織、骨髓炎時建議使用（GEIO）；MRI 不易取得時 CT 可替代；核醫檢查不建議用於診斷（D-III）¹⁵²

疑似感染性關節炎的抗生素與引流

感染性關節炎經驗性抗生素的開始時機

• SANJO 總則：除有敗血症徵象者外，經驗性抗生素宜等關節液採檢後再給，以免培養偽陰性³²
• SANJO：疑似感染性關節炎時，建議在抽關節液送檢與抽血液培養後開始抗生素（D1）¹⁴⁸
• 合併敗血症或敗血性休克：SANJO 建議依院內敗血症規範盡快開始經驗性抗生素（B1）；GEIO 建議若不明顯延誤（<45 分鐘）仍先採血液與關節液培養（B-III）¹⁴⁸˒¹⁵²
• SSC：敗血性休克或可能性高的敗血症建議盡快給抗生素，理想上辨識後 1 小時內（strong, very low）；可能敗血症而無休克者，可先限時快速評估，若仍懷疑感染，在懷疑後 3 小時內給（conditional, very low）¹²⁸
• GEIO：血行動力穩定、無敗血症且有周邊化膿性關節炎表現者，建議在抽血液培養與關節液（以及緊急手術時的術中檢體）後才開始經驗性抗生素（A-II）；若有合理替代診斷可停用抗生素（SANJO D2）¹⁵²˒¹⁴⁸

感染性關節炎經驗性抗生素的選擇與族群差異

• 選藥依當地流行病學與抗藥性、Gram 染色結果與型態，以及 MRSA 或多重抗藥革蘭氏陰性桿菌（含 P. aeruginosa、cephalosporin 抗藥 Enterobacterales）風險（SANJO D2）；GEIO：Gram 染色陰性時，經驗性處方一律要涵蓋 S. aureus（A-II）¹⁴⁸˒¹⁵³
• 無抗藥菌風險且 Gram 染色陰性的成人：cloxacillin（SANJO 另列 cefazolin）加 ceftriaxone，或 amoxicillin-clavulanate 單一治療（GEIO B-III；SANJO 為作者建議），涵蓋 S. aureus、鏈球菌與常見革蘭氏陰性桿菌¹⁴⁸˒¹⁵³
• β-lactam 過敏：daptomycin（或 glycopeptide）合併 aztreonam 或 fluoroquinolone（GEIO B-III）¹⁵⁴
• 懷疑革蘭氏陰性桿菌（老年人、院內感染、免疫抑制、注射藥癮）：宜包含第三代 cephalosporin，如 ceftriaxone 2 g IV 每 24 小時或 cefotaxime 2 g IV 每 8 小時；懷疑 P. aeruginosa 用 ceftazidime；多重抗藥菌機率高時先用 carbapenem 直到藥敏確認；penicillin 或 cephalosporin 過敏者可用 aztreonam 或 fluoroquinolone（GEIO）¹⁵⁵
• 糖尿病足部或腳趾小關節感染等疑似多菌感染：amoxicillin-clavulanate，或可能有 P. aeruginosa 時用 piperacillin-tazobactam（GEIO）¹⁵⁵
• MRSA 涵蓋：GEIO 指出社區型感染性關節炎的 MRSA 比例北美高、歐洲低；要涵蓋時可考慮 β-lactam 合併 vancomycin、daptomycin，或 ceftaroline、ceftobiprole 等新一代 cephalosporin（缺乏感染性關節炎專屬資料）¹⁵⁵
• 院內感染，或曾接受關節手術、關節穿刺者（GEIO 特定情境表）：daptomycin 或 vancomycin，加 cefepime 或 meropenem（β-lactam 過敏：cefepime／meropenem 改 aztreonam 或 ciprofloxacin）¹⁵⁶
• 淋菌關節炎（疑似性傳染病時 GEIO 經驗性處方同為 ceftriaxone 或 cefotaxime，並考慮同時治療披衣菌）：成人 ceftriaxone 1 g 每 24 小時（首選）或 cefotaxime 1 g IV 每 8 小時（A-III）；臨床改善後依藥敏轉口服 ciprofloxacin 500 mg 每 12 小時或 cefixime 400 mg 每 12 小時（B-III）；並篩檢其他性傳染病（A-II）¹⁵⁷
• 初評時建議驗全血球與肝腎功能，可能影響抗生素選擇與劑量（GEIO B-III）；腎肝功能不全者劑量需調整，見藥品標示¹⁵²
• ⚖️ 靜脈轉口服時機：GEIO——成人無心內膜炎、血液培養陰性且臨床與檢驗改善者，靜脈數天（如 2–7 天）後轉口服（須有合適的口服藥）（A-II）；SANJO（沒有臨床試驗評估靜脈與口服療程，屬專家建議）——依藥敏降階，靜脈 1–2 週，臨床與 CRP、白血球改善後轉口服，口服 2–4 週（D2）¹⁵²˒¹⁵⁸
• cloxacillin、amoxicillin-clavulanate、vancomycin、daptomycin 用於感染性關節炎的成人劑量，以及台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

感染性關節炎的引流、手術與會診

• 周邊細菌性關節炎建議關節引流（淋菌與早期結核通常不需要）（A-II）；大型周邊關節化膿性關節炎宜盡快引流（A-II）¹⁵²
• GEIO 引流方式：可重複針抽、關節鏡或開放手術，依年齡、關節、範圍、病程決定（A-III）；成人膝首選關節鏡引流加滑膜切除，針抽為另一選項（B-II）；踝、肘、腕可針抽或關節鏡（B-III）；髖與肩建議關節鏡或關節切開（B-II）；重複抽吸或關節鏡後仍惡化改開放手術（B-III）¹⁵⁹
• SANJO：建議手術清創，尤其大關節；Gächter I、II 期（可能含 III 期）可用關節鏡清創，III 期與 IV 期可考慮開放清創（B2）；但 Gächter 分期尚未經臨床驗證¹⁴⁸
• 手術時機（SANJO）：無敗血症者若已做關節針抽與沖洗、已開始經驗性抗生素，且有有經驗的外科醫師可執行，手術可延後但不超過 24 小時（D2）；手術延後超過 24 到 48 小時可能增加再次清創的需要（C2）¹⁴⁸
• 確定性抗生素處方依病原與藥敏，找不到病原時依最可能病原，建議盡可能與感染科或臨床微生物專家討論（GEIO A-II）¹⁵²
• 治療失敗徵象（SANJO D2）：持續疼痛或局部發炎（含膿性分泌物）、全身感染徵象或關節功能惡化；CRP 與白血球不降反升；進展不佳時再抽關節液，白血球與 PMN 比例未下降或培養持續陽性；失敗時影像可顯示周圍組織破壞、關節周圍膿瘍或骨髓炎¹⁶⁰
• SANJO 總則：術後仔細評估可及早發現治療失敗，治療失敗代表需再次手術清創³²
• 疑似人工關節感染的會診科別、經驗性抗生素與手術適應：本章來源（僅涵蓋原生關節）未規定
• 連續引流或手術沖洗由哪一科（骨科或其他）決定、院內會診流程：本章來源未規定

急性痛風發作的藥物選擇與禁忌

本段對象為成人住院病人。EULAR、ACR 為國際學會指引；「台灣共識」指台灣多專科痛風與高尿酸血症共識（台灣補充）；「健保給付規定」是給付條件，不是指引。開抗發炎藥前，關節感染是否已排除見本章關節腫痛相關段落。

開始時機與選藥原則

• 急性發作宜盡早治療；選藥依禁忌症、病人過去用藥經驗、發作後多久開始治療，以及受影響關節的數目與種類決定¹⁶¹
• colchicine 在症狀出現 12 小時內給予有效；EULAR 共識認為任何發作治療越早開始效果越好¹⁶¹
• EULAR：第一線選項為 colchicine、NSAID（需要時加 PPI）、口服類固醇，或關節抽吸後注射類固醇，彼此不排優先順序；特別嚴重的發作（例如多關節）可考慮合併 colchicine 加 NSAID，或 colchicine 加類固醇¹⁶¹
• ACR：建議（strong）以口服 colchicine、NSAID 或類固醇（口服、關節內或肌肉注射）為第一線，優於 IL-1 抑制劑或 ACTH；三者之間不再排序，依共病、可近性、過去經驗等病人因素共同決策¹⁶²
• EULAR 引述研究：超過 90% 的痛風病人至少有一項 NSAID 禁忌，約三分之一開立 colchicine 的病人至少有一項主要禁忌，因此開藥前宜逐項檢查禁忌症¹⁶¹
• 輔助措施：ACR 條件式建議局部冰敷作為輔助治療；台灣共識也列局部冰敷為止痛的支持性措施¹⁶²˒¹⁶³

Colchicine 的劑量

• ⚖️ EULAR：發作 12 小時內先給 1 mg，1 小時後再給 0.5 mg（第一天）；EULAR 選這個方案是因為歐洲的 colchicine 為 1 mg 錠¹⁶⁴
• ⚖️ ACR：依 FDA 核准劑量，先給 1.2 mg，一小時後再給 0.6 mg，之後持續抗發炎治療直到發作緩解；選用 colchicine 時，建議（strong）低劑量優於高劑量（療效相近、不良反應較少）¹⁶²
• ⚖️ 台灣共識：察覺發作前兆時 0.5 mg 每小時一次、前 3 小時，共 3–6 錠（每錠 0.5 mg；原文「每小時、前 3 小時」與「3–6 錠」數字不完全對得上）；或 0.5 mg 每日兩次合併 NSAID；≥70 歲劑量減半；發作超過 48 小時才服用，反應較差¹⁶⁵
• 第一天總量換算：EULAR 1.5 mg、ACR 1.8 mg、台灣共識最多 3 mg（6 錠 × 0.5 mg）；ACR 建議低劑量優於高劑量
• 腎功能：EULAR 建議重度腎功能不全者避免 colchicine 與 NSAID；colchicine 在 GFR <30 mL/min 的安全性未確立、清除率下降，EULAR 認為減量使用反而可能造成誤用，部分國家列為禁忌¹⁶⁶
• 台灣共識 Table 3 只對預防用 colchicine 依 CCr 分級給劑量（CCr <10 mL/min 避免）；急性發作時的腎功能調整台灣共識沒有另外規定（實際劑量需依腎功能調整，見藥品標示）；常見不良反應為腹痛與腹瀉¹⁶⁵
• 交互作用：EULAR 建議正在使用強效 P-glycoprotein 和／或 CYP3A4 抑制劑（如 cyclosporin、clarithromycin）者不給 colchicine；EULAR 正文另舉 verapamil、ketoconazole，Figure 1 另列 ritonavir，併用會升高 colchicine 血中濃度，增加嚴重副作用風險¹⁶⁴

NSAID

• 台灣共識：NSAID 包含選擇性與非選擇性 COX-2 抑制劑，劑量請參照仿單；發作時越早使用，止痛反應越好¹⁶⁵
• EULAR 引述的試驗：prednisolone 35 mg/day、5 天與 naproxen 500 mg 每日兩次、5 天療效相當；prednisolone 30 mg/day、5 天與 indomethacin 止痛效果相當（試驗劑量，不是 EULAR 的正式劑量建議）¹⁶⁷
• 台灣共識：高血壓、心血管疾病、重度腎功能不全、消化性潰瘍等共病者，使用 NSAID 宜謹慎¹⁶⁵
• 健保給付規定：celecoxib、nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide、etoricoxib 等口服 NSAID（含 naproxen 與 esomeprazole 複方）需符合下列條件之一才給付：骨關節炎、類風濕性關節炎等需長期使用 NSAID 的慢性發炎性關節病變、合併急性嚴重創傷／急性中風／急性心血管事件、同時使用類固醇、曾有消化性潰瘍／上消化道出血／胃穿孔病史、同時使用抗凝血劑、肝硬化（急性痛風本身不在列；屬給付條件，不是臨床建議）；使用這類藥者不得預防性併用 H2 阻斷劑、PPI 等潰瘍用藥（與 EULAR「需要時加 PPI」不同，屬給付條件差異）¹⁶⁸

類固醇與其他選項

• ⚖️ EULAR：口服 prednisolone 等效劑量 30–35 mg/day、3–5 天（解說段寫 30–35 mg、5 天）¹⁶⁶
• ⚖️ 台灣共識：口服 prednisolone 20–30 mg/day，作為不適合 NSAID 與 colchicine 者的短期替代¹⁶⁵
• 無法口服（NPO）者：ACR 建議（strong）用類固醇（肌肉、靜脈或關節內），優於 IL-1 抑制劑或 ACTH；台灣共識列 methylprednisolone 靜脈 100–150 mg/day、1–2 天（台灣共識未限定 NPO）¹⁶²˒¹⁶⁵
• 單一且容易進針的關節：EULAR 認為關節內類固醇注射安全性佳，特別是單一且容易進針的關節炎，宜考慮；台灣共識列大關節注射 triamcinolone acetonide 40 mg¹⁶⁹˒¹⁶⁵
• IL-1 抑制劑：EULAR 用於發作頻繁且 colchicine、NSAID、類固醇都禁忌者，目前有感染屬禁忌，用前宜篩檢潛在感染；ACR 條件式建議用於其他抗發炎藥無效、無法耐受或禁忌者¹⁶⁹˒¹⁶²
• 使用全身性類固醇前需先排除的情況（如感染、血糖控制）、類固醇的監測項目：本章來源未規定
• 痛風治療後腎功能惡化、明顯消化道出血或休克時的處置：本章來源未規定

降尿酸藥物：發作期間的處理、起始與 HLA-B*5801

發作期間：繼續、啟動或延後

• ⚖️ 台灣共識：血中尿酸快速變化可能誘發急性關節炎，因此急性發作期間不宜開始或停用降尿酸藥¹⁶⁵
• ⚖️ ACR：已決定需要降尿酸治療時，條件式建議在發作期間就開始，優於等發作緩解再開始；兩個小型 RCT 與一項觀察性研究支持「發作期間開始不會明顯延長發作或加重嚴重度」的看法；病人因素或偏好也可支持延後¹⁷⁰
• ⚖️ EULAR：對於發作期間開始，或傳統上等發作結束 2 週後再開始，不給具體建議；EULAR 認為兩個小型試驗人數太少，且 allopurinol 200–300 mg 的資料不能推廣到 febuxostat 等較強效藥物¹⁷¹
• ACR 啟動適應症：建議（strong）用於有 ≥1 個皮下痛風石、痛風造成的影像學損傷，或每年 ≥2 次發作；首次發作條件式不建議啟動，但合併中重度 CKD（stage ≥3）、尿酸 >9 mg/dl 或尿路結石者條件式建議啟動¹⁷²
• ⚖️ EULAR 啟動適應症：確診痛風者從第一次就宜考慮並討論降尿酸治療；反覆發作（≥2 次/年）、痛風石、尿酸性關節病變或腎結石者都有適應；年輕（<40 歲）、尿酸很高（>8 mg/dL）或有腎功能不全、高血壓、缺血性心臟病、心衰竭等共病者，宜在接近首次診斷時就啟動¹⁶⁹

起始劑量、調整與目標

• EULAR：腎功能正常者 allopurinol 為第一線，從 100 mg/day 起始，需要時每 2–4 週加 100 mg；高起始劑量可能增加嚴重皮膚不良反應（SCAR）風險¹⁷¹
• ⚖️ ACR：建議（strong）allopurinol 為所有病人的首選降尿酸藥，優於其他降尿酸藥，包括中重度 CKD（stage ≥3）¹⁷³
• ACR：建議（strong） allopurinol 從 ≤100 mg/day 起始（CKD stage ≥3 更低，CKD 可考慮 ≤50 mg/day）、febuxostat 從 ≤40 mg/day 起始，再逐步調整；allopurinol 的 FDA 核准上限為 800 mg/day¹⁷⁰
• ⚖️ 台灣共識：XOI 在西方是首選，但 allopurinol 在台灣病人可能引起嚴重過敏；腎功能正常者 allopurinol 起始 100 mg/day，用 1 個月無過敏反應再考慮加量；常用劑量 300 mg/day、最高 800 mg/day¹⁷⁴
• ⚖️ 腎功能不全（EULAR）：allopurinol 的最大劑量依肌酸酐清除率調整，依當地仿單；調整後仍未達標可改 febuxostat，或用 benzbromarone（可合併 allopurinol），但 eGFR <30 mL/min 者不用 benzbromarone¹⁷⁵
• ⚖️ 腎功能不全（ACR）：CKD 病人起始劑量較低，但仍可能需要調升到 300 mg/day 以上才能達標，已有研究顯示這類病人可安全調升¹⁷⁶
• febuxostat（EULAR）：歐洲核准每日 80 mg 與 120 mg；主要不經腎臟排除，可用於輕中度腎功能不全；有 allopurinol 過敏史不是 febuxostat 的禁忌，但宜密切追蹤¹⁷¹
• febuxostat（台灣共識）：起始 40 mg/day，2 週後可加到 80 mg；正文寫未達 sUA <6.0 mg/dL 可考慮逐步加到最高 120 mg/day，但同份共識 Table 4 列最大劑量 80 mg/day，兩處不一致；台灣仿單為 40 mg 每日一次、2 週未達 <6.0 mg/dL 改 80 mg 每日一次；輕中度腎功能不全不需調整；宜觀察心血管疾病徵象並監測肝功能¹⁷⁷
• 交互作用與禁忌（台灣共識）：febuxostat 禁用於正在使用 azathioprine 或 mercaptopurine 者；allopurinol 併用 azathioprine 或 mercaptopurine 時需減量，併用 warfarin 宜注意出血；allopurinol 過敏史為 allopurinol 的禁忌¹⁷⁸
• ACR：服用 febuxostat 且有心血管疾病史或新發心血管事件者，條件式建議改用其他降尿酸藥（若可取得且符合其他建議）；CARES 試驗中 febuxostat 的心血管死亡與全死因死亡較 allopurinol 高¹⁷⁹
• 目標尿酸：EULAR 維持 <6 mg/dL；嚴重痛風（痛風石、慢性關節病變、頻繁發作）<5 mg/dL 直到結晶完全溶解；長期不建議 <3 mg/dL¹⁸⁰
• 目標尿酸：ACR 建議（strong） treat-to-target，依序列尿酸值調整劑量，目標 <6 mg/dl；條件式建議無限期持續降尿酸治療；台灣共識目標 <6.0 mg/dL，痛風石者初步目標可降到 <5.0 mg/dL¹⁸¹˒¹⁶⁵

HLA-B*5801 與起始前檢查

• ⚖️ ACR：東南亞裔（ACR 舉例含漢人、韓國人、泰國人）與非裔美國人，條件式建議在開始 allopurinol 前檢測 HLA-B*5801；其他族群條件式不建議普遍檢測¹⁸²
• ⚖️ EULAR：HLA-B*5801 是 allopurinol 引起 SCAR 最強的危險因子，關聯主要見於漢人、泰國人、韓國人等高帶原率族群；EULAR 認為歐洲等低帶原率族群資料不足，是否篩檢由主治醫師判斷；EULAR 也提到亞洲研究顯示篩檢符合成本效益並降低 SCAR¹⁸³
• ⚖️ 台灣共識：帶 HLA-B5801 者使用 allopurinol 的 SCAR 風險較高；前瞻性基因檢測配合替代治療可降低 SCAR，醫師可在開立前檢測；但 HLA-B5801 陰性者仍可能發生 SCAR，不論檢測結果都宜謹慎、從低劑量開始¹⁷⁸
• 台灣共識：SCAR 的主要相關因素為腎功能不全與年齡 >60 歲；發生時間在用藥後 1–728 天（平均 47 天），死亡率 20–25%；allopurinol 併用 ampicillin、thiazide 類利尿劑或 ACEI 可能是過敏症候群的危險因子¹⁸⁴
• 台灣共識：allopurinol 過敏症候群（AHS）可由輕微皮疹進展為嚴重過敏，包括皮膚黏膜壞死、Stevens–Johnson 症候群、毒性表皮壞死溶解、肝壞死與腎功能損傷¹⁸⁴
• 腎功能：EULAR 建議診斷時就計算 eGFR 做 CKD 分期，並與尿酸同步定期追蹤，因為腎功能影響 colchicine、NSAID 與降尿酸藥的選擇和劑量¹⁶¹
• HLA-B*5801 檢驗的健保給付、結果出來前是否先用其他藥：本章來源未規定

預防再發作的合併用藥

• ⚖️ ACR：開始降尿酸治療時，建議（strong）合併抗發炎預防（如 colchicine、NSAID、prednisone/prednisolone），依病人因素選擇；建議（strong）持續 3–6 個月（優於 <3 個月），之後仍發作就繼續¹⁷³
• ⚖️ EULAR：預防宜和病人充分說明討論；建議在降尿酸治療頭 6 個月預防，用 colchicine 0.5–1 mg/day，腎功能不全宜減量（需依腎功能調整，見藥品標示）；colchicine 無法耐受或禁忌時，可考慮低劑量 NSAID（無禁忌時）¹⁶⁹
• EULAR：腎功能不全或併用 statin 時，預防用 colchicine 宜留意神經毒性和／或肌肉毒性；避免與強效 P-glycoprotein 和／或 CYP3A4 抑制劑併用¹⁸⁰

健保給付

• 健保給付規定：febuxostat 限慢性痛風的高尿酸血症，並符合其中一項：曾用 benzbromarone 反應不佳、尿酸仍高於 6.0 mg/dL；慢性腎臟病（eGFR <45 mL/min/1.73m² 或 serum creatinine ≥1.5 mg/dL）；尿酸性腎結石、尿路結石或痛風石（痛風石需在病歷記載部位並附照片或 X 光）；肝硬化¹⁸⁵
• 健保給付規定：allopurinol 限用於痛風症、痛風性關節炎、尿酸結石、癌症或化療造成的高尿酸血症；因可能發生嚴重藥物不良反應，不得用於非核准適應症，並須充分提醒病人相關不良反應症狀及後續處理¹⁸⁵

值班時的決定與交班

• ACR：降尿酸劑量依序列尿酸值調整，具體調整時程由醫療人員與病人依共病和偏好個別化，但宜在數週到數月內完成，不宜拖到以年計¹⁷⁶
• EULAR：病人宜得到完整資訊，並充分參與是否使用降尿酸藥的決策¹⁸⁰
• 台灣共識：對 allopurinol 過敏者可轉介風濕科做進一步評估與治療¹⁸⁴
• 值班時是否新開降尿酸藥、由誰決定、何時交給門診或風濕科，以及交班要帶哪些資訊：本章來源未規定
• 降尿酸藥開始後出現嚴重皮疹或發燒時的停藥與會診流程：本章來源未規定

背痛合併神經症狀：脊髓壓迫與馬尾症候群

NICE 脊椎轉移與轉移性脊髓壓迫（MSCC）指引對象為有癌症病史或疑似癌症的成人；NICE 下背痛與坐骨神經痛指引適用 16 歲以上，但不涵蓋進行性神經學缺損與馬尾症候群；脊椎感染（化膿性脊椎炎、硬膜外膿瘍）本章來源未涵蓋。NICE 的「MSCC 協調者」是英國的院內窗口，台灣醫院對應的會診科別本章來源未規定。

提示脊髓或馬尾受壓的徵象

• NICE（MSCC）提示脊髓壓迫的症狀與徵象：膀胱或腸道功能障礙、步態異常或行走困難、肢體無力、脊髓或馬尾受壓的神經學徵象、麻木／感覺異常／感覺喪失、神經根痛¹⁸⁶
• NICE（MSCC）提示脊椎轉移的疼痛特徵：嚴重持續不緩解或進行性的背痛、機械性疼痛（站、坐、活動時加重）、用力（咳嗽、打噴嚏、排便）時加重、夜間痛影響睡眠、局部壓痛、跛行（走路或運動時腿部肌肉痛或抽筋）¹⁸⁶
• NICE（下背痛）：檢查或追蹤下背痛時，特別是出現新的或改變的症狀，宜考慮其他診斷，並排除癌症、感染、外傷或發炎性疾病（如脊椎關節炎）等特定原因；懷疑嚴重病因時，依 NICE 的 MSCC、脊椎損傷、脊椎關節炎、疑似癌症指引處理¹⁸⁷
• NICE（下背痛）：伴有進行性神經學缺損或馬尾症候群的坐骨神經痛不在該指引範圍；照顧坐骨神經痛的所有醫療人員宜認得這些可能的神經急症，並知道何時轉介適當專科¹⁸⁸
• 沒有癌症病史者的馬尾症候群診斷標準、緊急影像時限與減壓時機：本章來源未規定

影像：何時要、做什麼

• NICE（下背痛）：一般非專科情境不常規安排下背痛（含坐骨神經痛）的影像；專科情境只在結果可能改變處置時才考慮影像¹⁸⁹
• NICE（MSCC）：疑似 MSCC 時安排 MRI，盡快做且不超過 24 小時，在當地醫院或可直接取得影像的中心；只有當地無法做 MRI 時才轉送三級中心¹⁹⁰
• NICE（MSCC）：臨床懷疑脊椎轉移但未懷疑 MSCC 者，在 1 週內於當地醫院做 MRI；夜間 MRI 只用於需要緊急診斷以便馬上開始治療的情況¹⁹⁰
• NICE（MSCC）MRI 內容：全脊椎 sagittal T1 和／或 STIR 找轉移；sagittal T2 看脊髓或馬尾受壓的位置與程度；明顯異常處加做 axial¹⁹⁰
• NICE（MSCC）：MRI 禁忌時做 CT；不要用脊椎 X 光診斷或排除脊椎轉移或 MSCC¹⁹¹

疑似 MSCC：通報、固定、類固醇與手術

• NICE（MSCC）：過去或目前有癌症診斷，且出現上述脊髓壓迫症狀或徵象時，馬上聯絡 MSCC 協調者，視為腫瘤急症處理¹⁸⁶
• NICE（MSCC）：有癌症診斷且只有提示脊椎轉移的疼痛特徵時，24 小時內經 MSCC 協調者尋求建議；沒有癌症診斷但有上述疼痛特徵且懷疑癌症時，轉介緊急腫瘤評估¹⁹²
• NICE（MSCC）固定：疑似或確診 MSCC 且神經症狀徵象提示脊椎不穩定者，不延遲開始固定（含轉送途中）；以平躺或部分抬高的仰臥減少脊椎承重；24 小時內請專家（如專科物理治療師、腫瘤科、脊椎外科）評估脊椎穩定度¹⁹³
• NICE（MSCC）類固醇：有 MSCC 神經症狀或徵象者，盡快給口服 dexamethasone 16 mg（或等效注射劑量），等待手術或放療期間每日 16 mg；術後或放療開始後逐步減量到停；影像前已給藥、之後排除脊椎轉移與 MSCC 者停藥¹⁹⁴
• NICE（MSCC）：沒有神經症狀或徵象的脊椎轉移或 MSCC，初始處置不常規給類固醇（放療療程的一部分除外）；但劇痛或血液惡性腫瘤者可考慮¹⁹⁵
• NICE（MSCC）：使用類固醇期間監測血糖，並給予 PPI 制酸¹⁹⁶
• NICE（MSCC）手術：以阻止或逆轉神經惡化為目的的手術，宜在出現 MSCC 神經症狀或徵象後盡快進行；急迫程度依神經症狀出現的速度與惡化速度判斷；侵入性處置前由 MSCC 多專科團隊（如腫瘤科與脊椎外科）共同擬定計畫¹⁹⁷

背痛合併發燒、癌症或免疫低下

• NICE（MSCC）血液惡性腫瘤：確診血液惡性腫瘤合併脊椎轉移者，不論有無神經症狀都盡快給口服 dexamethasone 16 mg（或等效注射劑量）；影像懷疑淋巴瘤或骨髓瘤、且無神經症狀者，開始類固醇前先請血液科建議¹⁹⁶
• NICE（MSCC）：有癌症病史、下背痛但無脊椎轉移或 MSCC 臨床證據者，告知要留意哪些症狀變化，症狀改變或惡化時要緊急聯絡醫療人員¹⁹²
• 背痛合併發燒或免疫低下時，脊椎感染（化膿性脊椎炎、硬膜外膿瘍）的評估、血液培養、影像與會診：本章來源未規定（NICE 下背痛指引只寫要排除感染）

坐骨神經痛與其他神經病變性疼痛的止痛選擇

• NICE（坐骨神經痛）：不宜用 gabapentinoid、其他抗癲癇藥、口服類固醇或 benzodiazepine（整體沒有效益證據且有傷害證據）；慢性坐骨神經痛不宜用鴉片類；用 NSAID 宜留意傷害風險與有限的效益證據¹⁹⁸
• NICE（神經病變性疼痛，非專科情境；不適用坐骨神經痛與三叉神經痛）：初始治療可在 amitriptyline、duloxetine、gabapentin、pregabalin 中擇一；無效或無法耐受時改用其餘三種之一；tramadol 只在需要急性救援治療時考慮；局部疼痛且不想或無法口服者可考慮 capsaicin cream；坐骨神經痛改依下背痛指引¹⁹⁹
• 藥物劑量與調整：本章來源未列，見藥品標示；一般急性疼痛處方見止痛相關章節

肢體疼痛合併低血壓、呼吸困難或胸痛

本段整理肺栓塞、敗血症、壞死性筋膜炎三類危急原因；急性肢體缺血與腔室症候群見本章其他段落。ESC 與 AHA/ACC 的肺栓塞嚴重度分類不同（ESC 為高／中／低風險，AHA/ACC 為 Category A–E），以下分開列出。

先想到的危急原因

• 肢體疼痛合併低血壓、呼吸困難或胸痛時，各危急原因的排除順序：本章來源未規定
• ⚖️ 肺栓塞（ESC）：血行動力不穩定即高風險肺栓塞，包括心跳停止、阻塞性休克（收縮壓 <90 mmHg，或輸液足夠仍需升壓劑才能維持 ≥90 mmHg，且有意識改變、皮膚濕冷、少尿／無尿、乳酸上升等末梢器官灌流不足），或持續低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或下降 ≥40 mmHg、持續超過 15 分鐘，且不是新發心律不整、低血容或敗血症造成）²⁰⁰
• ⚖️ 肺栓塞（AHA/ACC）：Category D 為心肺衰竭前狀態，如血壓正常的休克或即將需要呼吸支持，其中 D2 需有灌流下降或器官功能異常的指標（如急性缺血性腎損傷）；Category E 為心肺衰竭狀態；E-R 指需要非侵襲性或侵襲性正壓通氣的呼吸衰竭²⁰¹
• 肢體與肺栓塞的關聯（ESC）：疑似高風險肺栓塞時，床邊輔助影像可包括雙側下肢靜脈壓迫超音波，可確認 DVT 進而確認 VTE²⁰²
• 敗血症（SSC）：敗血症引起的灌流不足可由低血壓（如 MAP <65 mmHg、SBP <90 mmHg，或明顯低於已知基準）或乳酸上升辨識²⁰³
• 壞死性筋膜炎（IDSA）提示深部組織受侵犯的特徵：疼痛與外觀不成比例、初始抗生素無效、皮下組織硬如木頭且超出皮膚受累範圍、全身毒性（常有意識改變）、水腫或壓痛超出紅斑範圍、捻髮音（組織內有氣體）、水疱、皮膚壞死或瘀斑⁶
• IDSA：A 群鏈球菌壞死性筋膜炎合併低血壓與器官衰竭時死亡率高（30% 到 70%）；深部感染時，嚴重疼痛可能是最早的症狀，皮膚表現很少¹²³
• IDSA：CT 或 MRI 可能延誤壞死性筋膜炎的確定診斷與治療；實務上臨床判斷是診斷最重要的依據⁶

床邊評估與初步穩定

• ESC：疑似高風險肺栓塞時，依可近性與臨床情況做床邊心臟超音波或緊急 CTPA 診斷（Class I）；此時超音波若沒有右心負荷或功能異常的徵象，幾乎可排除肺栓塞是血行動力不穩定的原因²⁰⁴
• ESC：疑似高風險肺栓塞時，不延遲開始靜脈 UFH（含依體重計算的 bolus）（Class I）；確定高風險肺栓塞建議全身性血栓溶解（Class I），劑量與禁忌見 Ch07²⁰⁵
• ESC 右心衰竭支持：中心靜脈壓正常或偏低（例如合併低血容）、低動脈壓且無充填壓升高時，可考慮謹慎輸液（生理食鹽水或乳酸林格液 ≤500 mL）；出現中心靜脈壓升高徵象就停止追加，過度輸液可能使右心過度擴張、降低心輸出量；常需升壓劑；插管只在病人無法耐受非侵襲性通氣時進行²⁰⁶
• SSC：敗血症灌流不足或敗血性休克，建議頭 3 小時內給至少 30 mL/kg 靜脈晶體液（conditional，low certainty），並依個別病人調整²⁰³
• SSC：敗血性休克初始 MAP 目標 65 mmHg（strong）；≥65 歲可用 60–65 mmHg（conditional）²⁰⁷
• SSC：可能、很可能或確定的敗血性休克，以及很可能或確定的敗血症（無休克），建議辨認後盡快給抗生素，理想在 1 小時內（strong）¹²⁸
• SSC：敗血症或敗血性休克宜快速評估是否有需要緊急控制感染源的解剖性病灶（good practice）；需要時建議早期控制感染源，理想在診斷後 6 小時內（conditional，very low certainty）；可控制的感染源包括壞死性軟組織感染¹²⁷
• IDSA：侵襲性感染合併全身毒性徵象，或懷疑壞死性筋膜炎、氣性壞疽者，建議盡速外科會診（strong，low）；經驗性抗生素宜廣效，例如 vancomycin 或 linezolid，加 piperacillin-tazobactam 或 carbapenem，或加 ceftriaxone 與 metronidazole¹²⁵
• IDSA 混合菌壞死性感染的成人劑量（Table 4）：piperacillin-tazobactam 3.37 g 每 6–8 小時 IV，加 vancomycin 30 mg/kg/d 分 2 次 IV（腎功能需調整，見藥品標示）¹³⁶

升級與加護評估

• ⚖️ AHA/ACC：進階治療（系統性血栓溶解、導管血栓溶解、機械取栓、外科取栓）用於 Category E1 屬合理，Category D 的 D1、D2 可考慮；建議設置肺栓塞應變小組（PERT）以提升照護時效²⁰⁸
• AHA/ACC：不良結果風險較高者（Category C 到 E）建議做多專科 PERT 評估；Category E 的不穩定病人在穩定前不宜轉院²⁰⁹
• AHA/ACC：照護層級依病人血行動力與呼吸狀態決定；接受血栓溶解（全身或導管）者建議安排在可密切監測的單位，如 ICU 或中重度照護單位²¹⁰
• ⚖️ ESC：高風險及部分中風險肺栓塞可考慮建立多專科團隊（IIa）；難治循環衰竭或心跳停止時，可考慮 ECMO 合併外科取栓或導管治療（IIb）²¹¹
• SSC：需要 ICU 的敗血症或敗血性休克，建議 6 小時內入住 ICU（conditional，low certainty）²⁰⁷
• NICE（敗血症）：疑似或確診感染且 NEWS2 ≥7 分屬敗血症重症或死亡高風險；NEWS2 <7 但單一參數得 3 分且經醫療評估確認，或有其他臨床擔憂者，也屬高風險²¹²
• NICE（敗血症）：高風險者任何介入後 1 小時內沒有反應時，資深臨床決策者宜親自到場、轉介或諮詢重症團隊，並通知負責的主治醫師²¹³
• NICE（敗血症）：是否給升壓劑、沒有中心靜脈時是否由周邊給，宜和重症團隊討論，沒有重症團隊時和資深臨床決策者討論²¹⁴
• IDSA：懷疑壞死性感染，或有發燒、譫妄、低血壓等嚴重全身表現者，需要住院²¹⁵
• 呼吸衰竭的加護評估門檻、無脈搏或瀕死時啟動院內急救小組的條件：本章來源未規定