頭痛

本章對象為成人住院病人。標「創傷性腦損傷」者出自 BTF 重度腦外傷指引，標「急診」者出自 ACEP、AHS 急診指引，用於一般病房時宜留意族群差異。標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。與意識改變章重疊的顱內壓、腦膜炎處置，本章以頭痛情境為主。

電話接獲頭痛：需提高警覺的特徵

• NICE 頭痛指引建議，頭痛合併下列特徵者宜評估，並考慮進一步檢查或轉介：頭痛加重併發燒、突發頭痛且 5 分鐘內達最大強度、新發神經功能缺損、新發認知功能障礙、人格改變、意識受損。 ¹
• NICE 亦將近期（通常指過去 3 個月內）頭部外傷、咳嗽／Valsalva 動作或打噴嚏誘發的頭痛、運動誘發的頭痛、姿勢性頭痛（隨姿勢改變）列為宜評估的特徵。 ¹
• NICE 另列巨細胞動脈炎相關症狀、急性窄角青光眼的症狀與徵象、頭痛特徵出現顯著改變，同為宜評估並考慮進一步檢查或轉介的特徵。 ¹
• AHA/ASA 動脈瘤性蛛網膜下出血（aSAH）指引建議，急性起病的嚴重頭痛宜儘速進行診斷性評估，以診斷或排除 aSAH。 ²
• ACEP 急性頭痛政策的適用對象為急診中「急性起病、非創傷、神經學檢查無局部異常」的成人；不涵蓋慢性頭痛、兒科、孕婦與創傷病人。其來源為急診情境，用於住院病房屬類推。 ³
• BTS 緊急氧療指引（僅適用於需氧療者，並非所有頭痛病人都需給氧）：宜依目標血氧飽和度範圍開立氧療，多數急症病人目標為 94–98%，有高碳酸血症呼吸衰竭風險者為 88–92% 或個別化目標範圍；施氧者需監測病人並維持在目標範圍內（急症成人病人；本章其餘生命徵象量測項目未規定）。 ⁴ 護理端可先做的生命徵象、意識與肢體肌力評估項目：本章來源未規定 電話問診的具體問句、近期手術與頭痛的關聯，以及通知上級醫師的時機與門檻：本章來源未規定

頭痛警訊與次發性頭痛的篩選

Ottawa SAH 規則

• Ottawa SAH 規則（AHA/ASA 表列）適用於意識清楚、年齡超過 15 歲、新發嚴重非創傷性頭痛且 1 小時內達最大強度者；符合下列任一項即需進一步檢查：年齡 ≥40 歲、頸痛或僵硬、目擊意識喪失、運動中起病、雷擊樣頭痛（疼痛瞬間達最強）、頸部屈曲受限。 ⁵
• Ottawa SAH 規則於前瞻驗證研究（1153 人，其中 67 例為 SAH）的敏感度為 100%、特異度為 13.6%；其作用在篩出低可能性者以避免額外影像與檢查。 ⁵
• ACEP 以 Level B 建議，對神經學檢查正常、頭痛於 1 小時內達最高強度的急診病人，可使用 Ottawa SAH 規則；該規則敏感度高、可用於排除 SAH，但特異度低，不適合用來確認診斷。 ³ SNNOOP10 等頭痛警訊記憶法及其更新版本、各項目與適用限制：本章來源未規定

需降低檢查門檻的族群

• NICE 建議新發頭痛合併下列任一情況時，可考慮進一步檢查或轉介：免疫功能受損（例如 HIV 或免疫抑制藥物）、年齡未滿 20 歲且有惡性腫瘤病史、有易轉移至腦的惡性腫瘤病史、無其他明顯原因的嘔吐。 ⁶
• ACEP（急診） 政策排除孕婦與產後婦女的急性頭痛，並說明這兩個族群的急性頭痛鑑別診斷清單更為擴大。 ⁷
• ICHD 指出，可逆性腦血管收縮症候群（RCVS）至少半數屬次發性，主要為產後和（或）暴露於血管活性物質（包括非法藥物、alpha 類擬交感神經藥物與血清素類藥物）。 ⁸
• ICHD 指出，腦靜脈栓塞（CVT）的頭痛無特定特徵，任何近期持續的頭痛都應提高警覺，特別是有潛在高凝血狀態者。 ⁹ 抗凝血治療病人頭痛的危險特徵、免疫低下以外的老年族群專屬閾值：本章來源未規定（年齡 ≥40 歲僅見於上述 Ottawa SAH 規則）

床邊檢查的角色與限制

• ACEP（急診） 指出，頸痛與頸部僵硬雖與 SAH 高度相關，但不宜以單一理學檢查徵象或症狀來排除 SAH。 ³
• ICHD 指出，特發性顱內高壓（IIH）多數病人有視乳頭水腫（papilloedema），無此徵象者診斷 IIH 宜審慎。 ¹⁰
• ESCMID（細菌性腦膜炎）：Kernig 與 Brudzinski 徵象的敏感度與陰性預測值低，對診斷細菌性腦膜炎無助益（Level 2）；成人資料顯示預測腦脊液白血球增多的敏感度為頸部僵硬 31%、Brudzinski 9%、Kernig 11%，缺乏這些徵象不能用來排除細菌性腦膜炎。 ¹¹ 眼底檢查的操作與判讀，以及神經學檢查的標準項目：本章來源未規定

其他次發性與全身性原因的辨識（定義層級）

• AAO-HNSF（成人鼻竇炎）：沒有膿性鼻分泌物的顏面痛與自述「鼻竇性」頭痛，不符合急性鼻竇炎的定義，常與偏頭痛或其他原發性頭痛有關。 ¹²
• NICE 急性鼻竇炎指引：急性鼻竇炎合併嚴重全身性感染、眼眶或眼眶周圍併發症（如眼瞼水腫或蜂窩性組織炎、眼球位移、複視、眼肌麻痺、新發視力下降），或顱內併發症（如額骨腫脹、腦膜炎症狀或徵象、嚴重額部頭痛、局部神經學徵象）者，建議轉診至醫院。 ¹³
• ICHD：顳顎關節疾病（TMD）相關頭痛的特徵為頭痛因下顎活動或下顎功能（如咀嚼）加重，且檢查時可由顳肌觸診和（或）被動下顎活動誘發；疼痛多位於顳部、耳前與咬肌區，牙痛之後 TMD 是最常見的顏面痛原因。 ¹⁴
• ICHD：頸源性頭痛的因果證據包括頸椎活動度下降且頭痛因誘發動作明顯加重，或頭痛在頸部結構（或其神經支配）診斷性阻斷後消失；上頸椎影像異常在無頭痛者也常見，只提示、並非因果的確切證據。 ¹⁵
• ICHD：長期使用非頭痛用途藥物（含避孕或更年期的外源性荷爾蒙）期間發生的頭痛可歸為藥物不良反應；因果證據包括頭痛於開始用藥後出現、增加劑量後明顯加重、減量後改善或停藥後消失。 ¹⁶
• ICHD：硝酸鹽類（一氧化氮供體，如 nitroglycerine）是治療用途下的頭痛副作用，即時型頭痛發生於吸收後一小時內；nitroglycerine 慢性使用約一週內產生耐受，多數病人的頭痛隨之消失；isosorbide mononitrate 因緩慢釋放一氧化氮，頭痛持續時間長得多。 ¹⁷
• ICHD：藥物過量使用頭痛（MOH）見於原有原發性頭痛的病人，因規律過量使用急性或症狀性頭痛藥物超過三個月（依藥物不同，每月使用 10 天以上或 15 天以上），而每月頭痛達 15 天以上；通常（但非必然）在停止過量使用後緩解。 ¹⁸
• ICHD：缺氧和（或）高碳酸血症可引起頭痛，其因果證據為頭痛隨暴露出現，並隨缺氧或高碳酸血症的改善而緩解。 ¹⁹
• ICHD：睡眠呼吸中止造成的頭痛為醒來時出現、通常為雙側的頭痛，持續不到四小時，睡眠呼吸中止治療成功後緩解。 ²⁰
• ICHD：頸動脈內膜切除術引起的頭痛可局限於頭痛本身，也可能是（多為出血性）中風局部缺損出現前的警訊症狀，疼痛亦可累及頸部與臉部。 ²¹
• ESCMID 腦膜炎指引：瘀點樣皮疹見於 20–52% 的細菌性腦膜炎病人，其中超過 90% 提示腦膜炎雙球菌感染；ESC 感染性心內膜炎指引的次要標準則將結膜出血與 Janeway 病灶列為栓塞性血管表現，顱內缺血或出血性病灶亦屬之。 ²²˒²³
• ICHD：低血糖與頭痛的因果關係沒有確切證據；禁食相關頭痛可在沒有低血糖時發生，因症狀性低血糖到急診就診的病人也不以頭痛為主訴。 ²⁴ 代謝性頭痛中其他原因的處置，以及各原因的值班優先順序：本章來源未規定

突發劇烈頭痛：蛛網膜下出血的影像與腰椎穿刺

依起病時間選擇影像

• AHA/ASA：急性起病的嚴重頭痛，若就診時距起病 <6 小時且無新發神經缺損，使用高品質掃描儀並由具專科認證的神經放射科醫師判讀的非顯影劑頭部電腦斷層，可合理用於診斷或排除 aSAH。 ²
• AHA/ASA 所引用的統合分析（納入 8907 人）顯示，起病 6 小時內的頭部電腦斷層對 SAH 的敏感度為 98.7%、特異度為 99.9%；於 6 小時內完成者，陰性結果約每 1000 例 SAH 漏診不到 1.5 例。 ⁵
• AHA/ASA 提醒，上述頭部電腦斷層統合分析多不適用於非典型表現（如單純頸痛、暈厥、癲癇、新發局部神經缺損）；缺乏典型表現者仍宜進行適當的影像與檢查。 ⁵
• ACEP 以 Level B 建議，神經學檢查正常的急診頭痛病人，若在症狀起病 6 小時內以至少第三代的掃描儀完成非顯影劑頭部電腦斷層且結果正常，可據以排除非創傷性 SAH。 ²⁵
• ACEP（急診） 說明，較早期掃描儀的資料顯示，電腦斷層的高敏感度在症狀起病後 6 至 24 小時逐漸下降。 ²⁵
• ACEP（急診） 指出，血紅素偏低（特別是低於 10 g/dL）時血液與腦實質的對比降低，理論上可能限制電腦斷層判讀 SAH 的準確度。 ²⁵

電腦斷層陰性或超過時間窗之後

• AHA/ASA：急性起病的嚴重頭痛，若就診時距起病 >6 小時或有新發神經缺損，宜先做非顯影劑頭部電腦斷層，結果為陰性時再做腰椎穿刺（LP）以診斷或排除 aSAH。 ²
• AHA/ASA 說明，起病超過 6 小時而高度懷疑 SAH 者，宜以 LP 評估腦脊髓液黃變（xanthochromia）。 ⁵
• AHA/ASA 說明，LP 常在起病 6 至 12 小時後進行；一項納入 1235 人的 3 項研究，於電腦斷層陰性或不確定後以分光光度法分析腦脊髓液黃變，敏感度 100%、特異度 95.2%。 ²⁶
• ACEP（急診） 以 Level C 建議，非顯影劑頭部電腦斷層陰性但仍被認為有 SAH 風險的成人，可進行 LP 或 CTA 以安全排除 SAH。 ²⁷
• ⚖️ 對電腦斷層陰性後的下一步，ACEP（急診） 列「LP 或 CTA」二擇一（Level C）；AHA/ASA 則指出尚無研究直接比較 CTA 與 LP，且 CTA 並非直接評估 SAH、對小動脈瘤敏感度較低，起病超過 6 小時而高度懷疑者宜以 LP 評估黃變。 ²⁷˒²⁸
• ACEP（急診） 提醒，電腦斷層正常後若不再做 LP，可能漏掉其他診斷（例如腦膜炎），也可能極少數漏診 SAH。 ²⁵
• LP 禁忌與操作前評估：本章所列 SAH 指引未另訂；ESCMID 腦膜炎指引列出 LP 的其他禁忌包括凝血異常、局部皮膚感染，以及需先穩定血行動力，此為腦膜炎情境，用於 SAH 屬類推；佔位性病灶徵象的影像條件見本章〈發燒合併頭痛〉段。 ²⁹

持續懷疑時的其他血管急症與血管影像

• ICHD 指出，雷擊樣頭痛常與嚴重顱內血管疾病相關，需排除 SAH 及其他疾病，包括腦內出血、腦靜脈栓塞、未破裂血管畸形（多為動脈瘤）、動脈剝離（顱內與顱外）、RCVS 與腦下垂體中風。 ³⁰
• ICHD：頸動脈或椎動脈剝離的診斷可依據頸部 MRI（含脂肪抑制）、duplex 超音波、MR 和（或）CT 血管攝影；疼痛性 Horner 症候群、突發疼痛性耳鳴或疼痛性舌下神經（第十二對腦神經）麻痺高度提示頸動脈剝離。此診斷常需多項檢查合併，因為任一項都可能正常。 ²¹
• ICHD：腦靜脈栓塞的診斷依據神經影像——MRI（含 T2* 加權影像）加 MRA，或電腦斷層加 CT 血管攝影，有疑義時可用動脈內血管攝影。 ⁹
• ICHD：RCVS 的典型為一至兩週內反覆發生的雷擊樣頭痛，常由性行為、用力、Valsalva 動作和（或）情緒誘發；MR 血管攝影（MRA）、CT 血管攝影（CTA）乃至導管血管攝影在發病第一週內都可能正常；腦部 MRI 於 30% 至 80% 的病例呈現異常。 ³¹
• AHA/ASA：自發性 SAH 且高度懷疑動脈瘤來源、CTA 陰性或不確定時，建議以數位減影血管攝影（DSA）診斷或排除腦動脈瘤；彌漫性 SAH 無論 CTA 結果皆建議 DSA 評估。 ³²

確診或高度懷疑 SAH 時的轉介、血壓與凝血處置

• AHA/ASA 建議 aSAH 病人從低病例量醫院及時轉往具多專科神經加護服務、完整中風中心能力與有經驗的腦血管外科／神經血管介入醫師的較高病例量中心，並於專責神經加護單位由多專科團隊照護。 ⁵
• AHA/ASA 建議動脈瘤尚未處理的 aSAH 病人頻繁監測血壓，並以短效藥物控制血壓，以避免嚴重低血壓、高血壓與血壓變異；降壓期間宜密切監測神經學檢查。 ³³
• AHA/ASA 說明，現有證據不足以建議特定血壓目標；血壓嚴重升高（>180–200 mm Hg）時建議逐步降低，並嚴格避免低血壓（平均動脈壓 <65 mm Hg）；宜避免血壓突然大幅下降。 ³³
• AHA/ASA 建議，接受抗凝血藥物的 aSAH 病人應緊急以適當的逆轉藥物逆轉抗凝血，以預防再出血；逆轉策略依危及生命出血的現行標準。 ³³
• AHA/ASA 不建議對 aSAH 病人例行使用抗纖維蛋白溶解治療（證據顯示無法改善功能預後）。 ³³
• AHA/ASA 建議 aSAH 病人使用 GCS 或 NIHSS 等神經學評估工具進行頻繁評估，以監測遲發性腦缺血及其他次發併發症；其證據回顧中的頻繁評估間隔為每 15 分鐘至每 4 小時，持續時間為至少 48 小時至出血後 7 天（範圍來自研究回顧，並非指引訂定的固定間隔）。 ³⁴ 神經外科會診的具體啟動時機與通知順序：本章來源未規定

頭痛合併明顯高血壓

辨識高血壓急症與標的器官損傷（非孕婦、非腦中風族群）

• AHA/ACC 定義高血壓急症為血壓嚴重升高（>180/120 mm Hg）並伴有急性標的器官損傷的證據。 ³⁵
• AHA/ACC 列出的急性標的器官損傷包括：急性心衰竭／肺水腫、神經系統疾患（如腦病變、顱內出血、急性缺血性中風）、急性腎損傷，主動脈剝離最少見。 ³⁵
• AHA/ACC 流程圖註記所定義的標的器官損傷，神經系統部分尚包括可逆性後部腦病變症候群（PRES）、腦病變、視網膜出血與視乳頭水腫，另含急性失代償性心衰竭、急性冠心症、急性腎損傷與急性主動脈症候群。 ³⁶
• ICHD：高血壓性腦病變相關頭痛通常為雙側搏動性，起因於血壓持續升高至 180/120 mmHg 以上，並伴隨意識混亂、嗜睡、視覺障礙或癲癇等腦病變症狀，血壓正常化後改善；原本血壓正常者在血壓低至 160/100 mmHg 時也可能出現腦病變徵象。 ³⁷
• AHA/ACC 建議，高血壓急症（BP >180 和（或）>120 mm Hg 且有急性標的器官損傷）宜入加護病房持續監測血壓與標的器官損傷，並考慮給予適當的靜脈降壓治療。 ³⁵
• AHA/ACC 不建議對因非心臟疾病住院、血壓 >180/120 mm Hg 但無急性標的器官損傷證據者，間歇追加靜脈或口服降壓藥以急性降壓（建議等級為可能有害）；此類無症狀病人的血壓常自行下降（約 40% 至 50%），宜以固定處方搭配密切監測，避免需要時才給的處方。 ³⁸
• AHA/ACC 指出，長期高血壓者若快速將血壓矯正至正常範圍，可能因失去自動調節而造成重要器官灌流不足。 ³⁵ 疼痛或焦慮造成的繼發性血壓升高之判別方式與處理順序，以及頭痛本身是否由血壓引起的因果評估：本章來源未規定

降壓目標與藥物（非孕婦；腦出血、缺血性中風與孕婦另有規定）

• AHA/ACC 建議，無特殊急症的高血壓急症，收縮壓於第一小時內降幅不超過 25%；若穩定，於接續 2 至 6 小時降至 <160/100 mm Hg，再於 24 至 48 小時內謹慎降至 130 至 140 mm Hg。 ³⁵
• AHA/ACC 建議，伴有特殊急症（如急性主動脈症候群）的高血壓急症，第一小時內收縮壓多數降至 <140 mm Hg，主動脈剝離降至 <120 mm Hg，同時監測其他標的器官功能。 ³⁵
• AHA/ACC 指出，缺乏高品質隨機試驗可判斷哪一類一線降壓藥利大於弊；重症照護情境常偏好持續輸注的短效、可滴定藥物，藥物選擇應依藥理、病因機轉、器官損傷進程、期望降壓速度與共病。 ³⁹
• AHA/ACC 引用試驗指出，靜脈 nicardipine 比 labetalol 更有效達到短期血壓目標，clevidipine 比 nicardipine 更快降壓。 ³⁹
• Nicardipine（靜脈）：起始 5 mg/h，每 5 分鐘增加 2.5 mg/h，最大 15 mg/h；晚期主動脈瓣狹窄禁用（AHA/ACC 靜脈降壓藥表，高血壓急症情境）。 ⁴⁰
• Clevidipine（靜脈）：起始 1–2 mg/h，每 90 秒加倍至血壓接近目標，之後每 5–10 分鐘以小於加倍的幅度調升；最大 21 mg/h，最長 72 小時；大豆、蛋類過敏，或脂質代謝缺陷（如病理性高血脂、lipoid nephrosis、急性胰臟炎）者禁用（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）。 ⁴⁰
• Labetalol（靜脈）：起始 0.3 至 1.0 mg/kg（最大 20 mg）緩慢靜脈注射，每 10 分鐘可重複，或 0.4–1.0 mg/kg/h 持續輸注至最高 3 mg/kg/h，24 小時累積劑量最高 300 mg；反應性氣道或阻塞性肺疾病禁用，可能使心衰竭惡化，二度或三度房室傳導阻滯或心搏過緩者不宜（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）。 ⁴⁰
• Nitroprusside（靜脈）：起始 0.3–0.5 mcg/kg/min，每 5 分鐘增加 0.5 mcg/kg/min，最大 10 mcg/kg/min，療程宜盡量短；因藥效強，建議動脈內血壓監測；老年人需較低劑量，延長使用常見快速耐受（tachyphylaxis）；因死亡風險增加，急性腦血管疾病除非無其他藥物可用應避免；孕婦與老年人宜謹慎使用；輸注速度 ≥3 mcg/kg/min 或療程 ≥3 天可能出現 cyanide 毒性（肝功能不全與慢性腎臟病風險較高）或 thiocyanate 毒性（腎功能不全、sCr >3 風險較高），出現時宜停藥並給予 sodium thiosulfate 或 cyanocobalamin（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）。 ⁴⁰
• Hydralazine（靜脈）：起始 10 mg 緩慢靜脈輸注（初始最大 20 mg），視需要每 4–6 小時重複，24 小時累積劑量最高 200 mg；因反應不可預測、作用時間長，AHA/ACC 認為不適合作為多數病人的一線急性降壓藥。 ⁴⁰
• 腦出血情境（自發性、輕至中度、就診收縮壓 150–220 mm Hg）：AHA/ASA 指出急性降至收縮壓 140 mm Hg、維持於 130 至 150 mm Hg 是安全且可能合理；急性降至 <130 mm Hg 可能有害。重度腦出血的強化降壓安全性與療效尚未確立。 ⁴¹ 急性缺血性中風的血壓門檻（本章未收錄，見腦中風指引）、口服降壓藥的具體選擇、劑型與監測項目，以及台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

孕期或產後新發頭痛

需排除的孕產相關急症與區分線索

• ACOG：子癇常（78–83%）先有腦部受刺激的前兆，如嚴重且持續的枕部或額部頭痛、視力模糊、畏光與意識改變；但子癇也可在沒有警示症狀下發生。 ⁴²
• ACOG 指出，有 20–38% 的子癇病人在抽搐前未出現典型的子癇前症徵象（高血壓或蛋白尿）；英國全國分析中，38% 的子癇病例於院內抽搐前未有高血壓或蛋白尿的記錄。 ⁴²
• ACOG 子癇前症嚴重特徵包括：收縮壓 ≥160 或舒張壓 ≥110 mm Hg（相隔至少 4 小時兩次；若在此之前已開始降壓治療則不受此限）、新發且對藥物無反應且無法以其他診斷解釋的頭痛、視覺障礙等。 ⁴³
• ACOG：可逆性後部腦病變症候群（PRES）可有視力喪失、癲癇、頭痛與意識改變，確診依據 MRI 後部血管源性水腫與高訊號；RCVS 可與子癇或子癇前症混淆，典型表現為雷擊樣頭痛，較少見局部神經缺損。 ⁴²
• ICHD 指出，頭痛為雷擊樣時須排除 SAH 及其他血管疾病，包括腦內出血與腦靜脈栓塞等（此為一般成人雷擊樣頭痛的鑑別清單，並非孕產婦專屬）。 ³⁰
• ICHD 指出，RCVS 至少半數屬次發性，主要為產後和（或）暴露於血管活性物質。 ⁸
• ISSHP 指出，產後也可能首次發生子癇前症或其併發症（含子癇）；血壓約在產後第 3–7 天達高峰，最高值可能出現在病人離開監測環境之後。 ⁴⁴
• ACOG 指出，多數產後發生子癇或中風的婦女，在就診前數小時至數天已有症狀。 ⁴⁵
• ISSHP 指出，嚴重頭痛等表現在妊娠中本也常見，但在新發高血壓的情境下，最安全的做法是視為子癇前症並依此處理。 ⁴⁶

需產科介入的情境與子癇處置

• ACOG 列出不適合繼續期待療法的情況，包括持續且對治療無反應的頭痛，以及視覺障礙、運動功能缺損或意識狀態改變。 ⁴⁷
• ISSHP 建議，任何孕週下，異常神經學表現（如子癇、嚴重難治性頭痛或反覆視覺暗點）均屬分娩的指徵之一。 ⁴⁸
• ISSHP 建議，子癇前症合併蛋白尿與嚴重高血壓，或高血壓合併神經學徵象或症狀者，應給予硫酸鎂以預防子癇。 ⁴⁸
• ACOG：硫酸鎂（magnesium sulfate）為預防與治療子癇前症嚴重特徵、子癇癲癇發作的首選；美國常用方案為 4–6 g 靜脈負荷劑量（20–30 分鐘輸注），維持 1–2 g/h；腎功能不全時血中鎂濃度升高迅速，需調整劑量並監測。 ⁴⁹
• ⚖️ 硫酸鎂方案並列：ISSHP 的靜脈方案為 4 g 負荷劑量（以 100 mL 生理食鹽水 20 分鐘輸注）、維持 1 g/hr；ACOG 美國常用方案為 4–6 g 負荷劑量（20–30 分鐘輸注）、維持 1–2 g/h。 ⁴⁸˒⁴⁹
• 硫酸鎂療程：ISSHP 為持續至最後一次子癇抽搐或分娩後 24 小時（取較晚者）；ACOG 為剖腹產者（產程開始前）於術前開始並持續至術後 24 小時，陰道分娩者持續至產後 24 小時。 ⁴⁸˒⁴⁹
• 硫酸鎂使用期間的監測：ACOG 指出臨床監測應包括尿量、呼吸狀態與深部肌腱反射（硫酸鎂幾乎完全由尿液排出）；腱反射約在血清鎂 9 mg/dL 消失，呼吸抑制約出現於 12 mg/dL。ISSHP 的監測項目含血壓、心率、呼吸、血氧、尿量與反射（建議放置 Foley 導尿管）；ISSHP 表 9 的毒性徵象：反射減弱或消失、血壓下降、心率下降或心律不整、呼吸速率 <12/min 持續 15 分鐘、血氧飽和度 <94% 持續 15 分鐘，以及中樞神經症狀（如過度嗜睡、口齒不清）與神經肌肉症狀（如肌無力）；尿量 <30 mL/hr 持續 4 小時也列入，原文說明是因尿量減少會增加毒性風險。 ⁴⁹˒⁴⁸
• 硫酸鎂毒性處置：ISSHP 指出疑似毒性時宜停止輸注並抽血測血清鎂，毒性明確時給予 10% calcium gluconate（10 mL 加入 100 mL 生理食鹽水，靜脈輸注 10 分鐘）；ACOG 指出有呼吸抑制風險者可能需氣管插管，並以 10% calcium gluconate 10 mL 靜脈注射 3 分鐘作緊急矯正。 ⁴⁸˒⁵⁰
• ACOG 列出硫酸鎂不宜或無法使用的情況：重症肌無力、低血鈣、中重度腎衰竭、心肌缺血、心臟傳導阻滯或心肌炎；此時 benzodiazepine 與 phenytoin 才有其適用性（亦用於抗癲癇治療情境）。 ⁴⁹ 婦產科會診的明確啟動條件與時限，以及非產科病房的轉介流程：本章來源未規定

孕期與產後的降壓藥物

• ACOG：急性發作的嚴重高血壓（收縮壓 ≥160 或舒張壓 ≥110 mm Hg，持續 15 分鐘以上）宜儘速開始降壓，文獻顯示宜在 30–60 分鐘內給藥。 ⁵⁰
• ISSHP 建議，孕期嚴重高血壓（收縮壓 ≥160 或舒張壓 ≥110 mmHg）需在監測環境下緊急降壓；降壓目標為舒張壓 85 mmHg（不論收縮壓）。 ⁵¹
• ISSHP：孕期嚴重高血壓的一線藥物為口服 nifedipine、口服 labetalol、靜脈 labetalol 或靜脈 hydralazine；非嚴重高血壓的一線藥物為口服 methyldopa、labetalol 或 nifedipine。 ⁵¹
• ACOG：靜脈 hydralazine、靜脈 labetalol 與口服 nifedipine 是最常用的三種藥物，Cochrane 系統性回顧未見 hydralazine 與 labetalol、或與鈣離子通道阻斷劑在療效或安全性上有顯著差異。 ⁵⁰
• ⚖️ 比較證據時兩份指引的說法略有差異：ACOG 引用的 Cochrane 回顧指出 hydralazine 與 labetalol、hydralazine 與鈣離子通道阻斷劑之間的療效與安全性無顯著差異；ISSHP 引用的第二個網絡統合分析（17 項試驗、1591 名女性）則發現口服 nifedipine 比靜脈 hydralazine 更常成功降低嚴重高血壓。 ⁵⁰˒⁵²
• Labetalol（靜脈，孕期急性降壓）：10–20 mg 靜脈注射，之後每 10–30 分鐘 20–80 mg，累積最高 300 mg；或 1–2 mg/min 持續輸注；氣喘、心肌疾病、失代償心功能、心臟傳導阻滯與心搏過緩者避免（ACOG）。 ⁵³
• Hydralazine（靜脈或肌肉注射，孕期急性降壓）：5 mg，之後每 20–40 分鐘 5–10 mg 靜脈注射，累積最高 20 mg；或 0.5–10 mg/hr 持續輸注；較高或頻繁劑量與母體低血壓、頭痛及胎心率異常相關（ACOG）。 ⁵³
• Nifedipine（速效劑型，口服，孕期急性降壓）：10–20 mg，必要時 20 分鐘後重複，之後每 2–6 小時 10–20 mg，每日最高 180 mg；可能出現反射性心搏過速與頭痛（ACOG）。 ⁵³
• ACOG 口服持續治療的一種做法：labetalol 起始 200 mg 每 12 小時，視需要增至 800 mg 每 8–12 小時（每日最高 2,400 mg）；若仍不足或受副作用限制，可逐步加入速效 nifedipine。 ⁵⁰
• AHA/ACC（子癇前症或子癇的高血壓急症）列出的偏好藥物為 hydralazine、labetalol、nicardipine 與 nifedipine；ACE 抑制劑、ARB、renin 抑制劑與 nitroprusside 為禁忌。 ⁵⁴
• ISSHP 指出，應由各單位的在地流程訂出母胎監測的方式與頻率，以及血壓未控制時重複給藥的時機。 ⁵² 台灣可用品項、劑型與健保給付，以及各藥物的藥品標示：本章來源未規定

顱內壓上升與腦疝

臨床徵象

• ENLS：顱內壓上升的症狀包括頭痛、噁心嘔吐、瞳孔變化及／或意識改變。 ⁵⁵
• ENLS：高血壓、心搏過緩、呼吸不規則或呼吸暫停（Cushing’s triad）可見於顱內壓上升，但三項同時出現並不常見，且常為較晚期的表現。 ⁵⁵
• ENLS：經小腦幕（鉤回）疝的主要徵象，為意識急性改變合併同側瞳孔放大與對側偏癱。 ⁵⁵
• ENLS：腦疝常見部位為內側額葉扣帶回（大腦鐮下疝）、內側顳葉（鉤回疝）與下小腦（扁桃體疝）。 ⁵⁵
• ENLS（昏迷）：GCS 運動反應中，對疼痛的異常屈曲稱去皮質姿勢（decorticate），伸張反應稱去大腦姿勢（decerebrate）。 ⁵⁶
• ENLS（昏迷）：運動功能檢查宜區分有目的與反射性活動，對疼痛刺激的退縮、屈曲或伸張屬反射性活動；瞳孔大小不對稱（anisocoria）可能來自鉤回疝造成的第三對腦神經壓迫，也可能是局部藥物作用（如 ipratropium、tropicamide）；雙側瞳孔放大且無反應可見於雙側第三對腦神經壓迫或缺血（如全腦缺氧、腦死），亦可見於 barbiturates、atropine 與低體溫。 ⁵⁷
• ENLS（昏迷）：呼吸型態對腦幹病灶的昏迷病人可能有定位價值；Cheyne-Stokes 呼吸見於全身代謝性腦病變或前腦、間腦功能受損，集簇式或共濟失調式呼吸見於橋腦延髓交界病灶，呼吸暫止見於雙側腹外側延髓病灶。 ⁵⁸
• 以上為昏迷病人的神經學檢查描述，並非腦疝專屬；腦疝進展時姿勢與呼吸型態演變的對應，本章來源未規定
• ENLS：顱內壓上升定義為持續（超過 5 分鐘）ICP 高於 22 mmHg（兒科為 20 mmHg）；確切偵測需要侵入性監測，但在侵入性監測前，某些臨床與生理徵象可提示顱內壓上升。 ⁵⁵
• BTF（重度創傷性腦損傷）：建議在 ICP 高於 22 mm Hg 時治療，因高於此值與死亡率上升相關（Level II B）。 ⁵⁹

基礎措施

• ENLS 第零階（凡有顱內壓上升風險者皆應具備）：評估氣道、通氣與循環，維持 SpO2 > 94%。 ⁶⁰
• ENLS 第零階：床頭抬高至 > 30° 並保持頭部正中，以利腦靜脈回流。 ⁶⁰
• ENLS 第零階：減少可能升高 ICP 的有害刺激，給予足夠的鎮痛與鎮靜以維持舒適及呼吸器同步。 ⁶⁰
• ENLS 第零階：目標體溫正常；避免並矯正低血鈉（血清 Na < 135 mEq/L）。 ⁶⁰
• ENLS 第零階：尚未做腦部影像者，宜在能安全擺位時進行無對比頭部電腦斷層。 ⁶⁰
• ENLS 第零階：腦瘤、腦膿瘍、細菌性或結核性腦膜炎、非感染性神經發炎所致的血管性水腫，啟動高劑量皮質類固醇；其他情況應避免使用（腦膿瘍的適用條件，ESCMID 另有較限縮的建議，見「疑似腦膿瘍」一節）。 ⁶⁰
• BTF（重度創傷性腦損傷）：不建議使用類固醇來改善預後或降低 ICP；大劑量 methylprednisolone 與死亡率上升相關，列為禁忌。 ⁶¹

降顱內壓藥物（滲透壓治療）

• ENLS 第一階：mannitol 0.5–1 g/kg 靜脈 bolus，經周邊靜脈於 5–15 分鐘內給予，可每 4–6 小時重複。 ⁶²
• ENLS：重複給 mannitol 可依滲透壓間隙（量測與計算滲透壓之差）決定，目標可用 20–55 mOsm/kg，但高端範圍不太可能帶來更多益處。 ⁶²
• ENLS：hypertonic saline（HTS）濃度從 2% 到 23.4%，可單獨 bolus 或加在 mannitol 之外；輸注期間每 4–6 小時檢查血清鈉，並維持血清鈉 < 160 mEq/L。 ⁶²
• ENLS：滲透壓治療需血腦障壁完整，且腦與血清間存在滲透壓／鈉梯度才有效。 ⁶²
• ⚖️ ENLS：mannitol 與 hypertonic saline 在降低 ICP 的效果上被認為相當。 ⁶²
• ⚖️ BTF（重度創傷性腦損傷，背景說明）：hyperosmolar therapy 可能降低 ICP，但對臨床結果的證據不足，無法支持特定建議或特定藥劑。 ⁶³
• BTF（重度創傷性腦損傷，背景說明）：mannitol 最終的利尿作用在低血壓病人並不理想，需注意補充血管內容積的流失；hypertonic saline 用於低血鈉病人可能有危險。 ⁶³
• 利尿劑（如 loop diuretic）作為滲透壓治療輔助的角色與風險，本章來源未規定
• NICE（細菌性腦膜炎）：不使用 glycerol，也不常規使用其他滲透劑（如 mannitol、hypertonic saline）。 ⁶⁴
• NICE（細菌性腦膜炎）：若有顱內壓上升徵象且擔心腦疝，成人可考慮暫時使用滲透劑（glycerol 除外）降低顱內壓，並緊急尋求加護醫學科建議。 ⁶⁵
• ESCMID（細菌性腦膜炎，Grade D）：不建議常規輔助使用 mannitol 或 hypertonic saline；glycerol 與低溫治療列為禁忌。 ⁶⁶

抗癲癇藥物

• BTF（重度創傷性腦損傷）：預防晚期創傷後癲癇不建議預防性使用 phenytoin 或 valproate；為降低早期（傷後 7 天內）創傷後癲癇的發生，在整體益處被認為大於併發症時建議使用 phenytoin；然而早期創傷後癲癇並未被發現與較差預後相關。 ⁶⁷
• BTF（重度創傷性腦損傷）：目前證據不足以建議 levetiracetam 優於 phenytoin（預防早期創傷後癲癇的效果與毒性）。 ⁶⁷
• ESCMID（細菌性腦膜炎，Grade D）：不建議常規輔助使用抗癲癇藥物。 ⁶⁶
• ESCMID（細菌性腦膜炎）：已出現癲癇發作的病人，可個別使用抗癲癇藥物。 ⁶⁸
• 上述抗癲癇藥物的具體劑量、給藥間隔、血中濃度監測，以及台灣可用品項與給付，本章已納入的來源未規定（癲癇重積狀態的藥物劑量不在本章已納入的來源範圍）

外科介入與後續監測

• ENLS：第一階處置後若 ICP 仍未控制，及／或腦疝臨床徵象未緩解，宜考慮外科處置（如清除出血性腦挫傷）；若不適合或未進行手術，則進入第二階處置。 ⁶²
• ENLS：經影像判定為急性阻塞性水腦時，宜緊急以 EVD（腦室外引流）處理；已有 EVD 者，ICP 急性上升時引流 5–10 mL 腦脊液；維持腦灌流，建議 CPP 60–70。 ⁶²
• ENLS 第三階：救援性減壓手術宜視為救命處置。 ⁶⁹
• ⚖️ BTF（重度創傷性腦損傷）：對無佔位病灶的瀰漫性損傷且 ICP 在第一線治療後仍難治（1 小時內 ICP 超過 20 mm Hg 且持續超過 15 分鐘），不建議雙額減壓顱骨切除術來改善傷後 6 個月的預後，但該手術可降低 ICP 並縮短加護病房天數（此為瀰漫性損傷的早期雙額減壓，與上列 ENLS 第三階的救援性減壓，族群與時機不同）。 ⁷⁰
• NICE（細菌性腦膜炎）：不常規使用侵入性顱內壓監測；有顱內壓上升特徵或水腦時，宜就顱內壓監測徵詢專科意見。 ⁶⁵
• ESCMID（細菌性腦膜炎，Grade C）：顱內壓／腦灌流壓監測與治療在經選擇的病人可能救命，但因缺乏確切證據且可能造成傷害，不建議作為常規處置。 ⁶⁶

氣道、通氣與加護層級評估

• ENLS 第二階：對其他處置無效的選定病人，可考慮過度換氣達輕度至中度低碳酸血症（原文標題所列的數值為輕度，PaCO2 32–35 mmHg）；長時間過度換氣不太可能有益，且低碳酸血症引起的腦血管收縮可能造成或加重缺血，宜搭配腦氧監測（如頸靜脈血氧飽和度、腦組織氧分壓）以偵測缺血。 ⁷¹
• BTF（重度創傷性腦損傷）：不建議長時間預防性過度換氣使動脈 PaCO2 降至 25 mm Hg 或更低。 ⁷²
• 顱內壓上升病人轉送（含前往影像檢查途中）的安全條件，以及轉入加護病房的具體條件，本章來源未規定

發燒合併頭痛：腦膜炎與腦炎

辨識中樞神經感染

• NICE：發燒、頭痛、頸部僵硬，以及意識或認知改變（含意識混亂或譫妄）為細菌性腦膜炎的警訊組合；老年人發燒較不常見，年輕與老年成人的意識或認知改變可能被忽略。 ⁷³
• NICE：即使沒有警訊組合中的全部症狀，仍可能依臨床評估高度懷疑細菌性腦膜炎。 ⁷⁴
• NICE：老年人合併譫妄或意識改變時，細菌性腦膜炎可能被漏掉。 ⁷⁵
• ESCMID：成人細菌性腦膜炎的典型三聯徵（發燒、頸部僵硬、意識改變）僅見於 41–51% 的病人。 ²²
• ESCMID：Kernig 與 Brudzinski 徵象及頸部僵硬預測腦脊液白血球增多的敏感度偏低（頸部僵硬 31%、Brudzinski 9%、Kernig 11%），沒有這些徵象不能用來排除細菌性腦膜炎。 ²²
• ESCMID（成人，Grade A）：典型臨床特徵可能缺如，不應僅因缺乏典型症狀而排除細菌性腦膜炎。 ⁷⁶
• ESCMID：約 20–52% 的病人可見瘀點疹，其中超過 90% 提示腦膜炎雙球菌感染。 ²²
• NICE 細菌性腦膜炎指引的適用範圍不含免疫缺陷、腦腫瘤、水腦、顱內分流管、曾接受神經外科手術者。 ⁷⁷
• ESCMID：免疫低下病人需考慮的致病菌種類與一般族群不同；Listeria monocytogenes 腦膜炎較常見於老年（> 60 歲）及後天免疫缺陷者（如糖尿病、癌症、使用免疫抑制劑）。 ⁷⁸
• IDSA（腦炎）：免疫低下病人的腦炎病因檢查，除一般檢查外，可加做腦脊液 cytomegalovirus、JC virus、human herpesvirus 6 與 West Nile virus 的 PCR。 ⁷⁹
• 免疫低下病人腦膜刺激徵象與臨床表現的具體差異，本章來源未規定

抗生素、影像與腰椎穿刺的先後

• NICE：疑似細菌性腦膜炎者到院後 1 小時內開始抗生素；若安全且不致造成臨床上顯著的延誤，血液檢查與腰椎穿刺在抗生素前完成。 ⁸⁰
• ESCMID（Grade A）：強烈建議在給第一劑抗生素前抽血液培養。 ⁸¹
• ESCMID（Grade A）：抗生素應盡早給予，到給藥的時間不超過 1 小時；腰椎穿刺因故（如等待頭部電腦斷層）延後時，應於臨床懷疑時立即開始經驗性治療。 ²⁹
• NICE：血液檢查含血液培養、白血球（含嗜中性球）、CRP（無 CRP 時用 PCT）、血糖、全血 PCR 與 HIV 檢測；CRP、PCT 或白血球正常不足以排除細菌性腦膜炎。 ⁸²
• NICE：不常規於腰椎穿刺前做神經影像；若有進展中佔位病灶的風險因子，或出現新的局部神經學表現（含痙攣或姿勢異常）、瞳孔反應異常、GCS 9 分或以下，或意識持續快速下降，宜先做影像，且在這些因素解決前不做腰椎穿刺。 ⁸³
• NICE：影像前先抽血、給抗生素並穩定病人；若已先給抗生素，則在可安全進行時盡早補做腰椎穿刺。 ⁸³
• ⚖️ ESCMID（Grade A）：腰椎穿刺前建議做頭部影像的條件為局部神經學缺損（不含腦神經麻痺）、新發作痙攣、GCS < 10、嚴重免疫低下；無這些特徵者不建議於腰椎穿刺前做影像（與 NICE 條件略有差異，並明列免疫低下為影像適應條件）。 ²⁹
• NICE：腰椎穿刺前先處理並穩定未受保護的氣道、呼吸衰竭、休克、無法控制的痙攣與出血風險；有廣泛或快速擴大的紫斑、穿刺部位感染時不做腰椎穿刺；穿刺前立即測血糖以計算腦脊液與血糖比值。 ⁸⁴
• ESCMID：與佔位病灶無關的腰椎穿刺禁忌包括凝血異常、局部皮膚感染，以及需先穩定血行動力。 ²⁹
• NICE：腦脊液檢查含紅白血球計數與分類、總蛋白、葡萄糖、革蘭氏染色、培養與感受性、相關病原的 PCR；剩餘腦脊液保留以備追加檢驗。 ⁸⁵
• IDSA（腦炎）：宜對所有病人做腦部 MRI（僅在 MRI 無法取得、不可靠或無法執行時才用 CT）；除非有禁忌，腦脊液分析至關重要。 ⁸⁶
• IDSA（腦炎）：所有腦炎病人的腦脊液檢體宜做 herpes simplex PCR。 ⁸⁷

經驗性抗微生物藥物

• NICE：疑似細菌性腦膜炎且致病菌未明時，給 ceftriaxone（採 BNF 建議的最高劑量或參考當地抗微生物指引）；ceftriaxone 禁忌時可考慮 cefotaxime。 ⁸⁸
• NICE：使用 ceftriaxone 時須遵循英國 MHRA 安全建議，ceftriaxone 與含鈣溶液不相容。 ⁸⁹
• NICE：有 Listeria monocytogenes 危險因子者，在 ceftriaxone 或 cefotaxime 之外加靜脈 amoxicillin。 ⁸⁸
• NICE：疑似細菌性腦膜炎時，到院後 1 小時內（在抽血與腰椎穿刺後）給靜脈抗生素；所有細菌性腦膜炎病例宜徵詢感染專科意見。 ⁸⁹
• ⚖️ NICE：致病菌未明時的經驗性藥物僅列 ceftriaxone（禁忌時 cefotaxime），有 Listeria 危險因子時加 amoxicillin，未列入 vancomycin 或 rifampicin；所有細菌性腦膜炎都宜請感染專科給意見，近期曾出國而可能有抗藥風險者與帶有 cephalosporin 抗藥腸桿菌者尤其重要（與 ESCMID 依區域抗藥率加 vancomycin 或 rifampicin 的做法不同）。 ⁹⁰
• ESCMID（成人，社區型細菌性腦膜炎）：18 歲以上、50 歲以下的標準經驗性治療，視區域肺炎鏈球菌對 penicillin 的敏感性而定：敏感性降低的地區用 cefotaxime 或 ceftriaxone 合併 vancomycin 或 rifampicin，肺炎鏈球菌對 penicillin 敏感的地區單用 cefotaxime 或 ceftriaxone。 ²⁹
• ESCMID：肺炎鏈球菌可能對 penicillin 與第三代 cephalosporin 敏感性降低時（依區域抗藥率），經驗性治療宜含 vancomycin 或 rifampicin。 ⁹¹
• ESCMID：超過 50 歲的成人，或 50 歲以下但有 Listeria 危險因子（如糖尿病、使用免疫抑制劑、癌症）者，經驗性治療宜加 amoxicillin 或 ampicillin。 ⁹¹
• ESCMID 劑量（成人靜脈）：ceftriaxone 2 g q12h 或 4 g q24h；cefotaxime 2 g q4–6 h。 ²⁹
• ESCMID 劑量（成人靜脈）：vancomycin 10–20 mg/kg q8–12h，目標血中谷濃度 15–20 μg/mL；rifampicin 300 mg 每 12 小時。 ²⁹
• ESCMID 劑量（成人靜脈）：amoxicillin 或 ampicillin 2 g q4h。 ²⁹
• ⚖️ NICE（細菌性腦膜炎）：除非高度懷疑 herpes simplex 腦炎，不常規加靜脈 aciclovir。 ⁸⁸
• ⚖️ IDSA（腦炎）：所有疑似腦炎病人在診斷結果出來前即宜開始 acyclovir；並依流行病學或臨床因素同時給其他經驗性藥物，包括臨床上需要時涵蓋細菌性腦膜炎。 ⁸⁷
• 經驗性抗微生物藥物在台灣的可用品項與健保給付，以及腎功能不全時的劑量調整，本章來源未規定

輔助類固醇（細菌性腦膜炎）

• ESCMID（Grade A，高收入國家）：成人經驗性使用 dexamethasone 10 mg qid、共 4 天，並與第一劑抗生素同時開始。 ⁹²
• ⚖️ ESCMID（Grade C）：若已開始靜脈抗生素，dexamethasone 最晚可在第一劑抗生素後 4 小時內給。 ⁹²
• ⚖️ NICE：3 個月以上、強烈懷疑或已確診細菌性腦膜炎者給靜脈 dexamethasone；宜與第一劑抗生素同時或之前給，但不可為等 dexamethasone 而延後抗生素；若延遲不到 12 小時仍盡快給，超過 12 小時則請感染專科評估是否仍可能獲益。 ⁹³
• NICE：確認致病菌為肺炎鏈球菌或 b 型 Haemophilus influenzae 時繼續 dexamethasone，其他菌種則停用；未找到致病菌時請感染專科評估是否繼續。 ⁹³
• ESCMID（Grade B）：若發現並非細菌性腦膜炎，或致病菌不是 H. influenzae 或 S. pneumoniae，建議停用 dexamethasone（部分專家主張不論菌種仍持續）。 ⁹²
• NICE：腦膜炎雙球菌感染（meningococcal disease）不常規給皮質類固醇；僅在對高劑量血管活性藥無反應的腦膜炎雙球菌敗血性休克，可考慮低劑量替代性皮質類固醇。 ⁶⁴

疑似病毒性腦炎的抗病毒藥物

• IDSA（腦炎）：acyclovir 10 mg/kg 靜脈每 8 小時（腎功能正常的兒童與成人），疑似腦炎者在診斷檢查結果出來前盡早開始，因為 herpes simplex 腦炎越早治療，死亡或嚴重後遺症越少。 ⁹⁴
• IDSA（腦炎）：herpes simplex 腦炎的 acyclovir 療程為 10 mg/kg 靜脈每 8 小時（腎功能正常者）、共 14–21 天。 ⁹⁵
• IDSA（腦炎）：腦脊液 herpes simplex PCR 為陰性但臨床表現相符或影像見顳葉病灶時，宜考慮 3–7 天後重複檢驗。 ⁸⁷
• IDSA（腦炎）：cytomegalovirus 腦炎建議 ganciclovir 合併 foscarnet（B-III），不建議 cidofovir，因其穿透血腦障壁的能力研究不足。 ⁸⁷
• IDSA（腦炎）：cytomegalovirus 腦炎最佳的抗病毒治療方式尚未明確界定；ganciclovir（5 mg/kg 靜脈每 12 小時，2–3 週）曾被使用但治療失敗常見，ganciclovir 或 foscarnet 單藥未改善存活；原文建議的合併方案為 ganciclovir 5 mg/kg 靜脈每 12 小時加 foscarnet 60 mg/kg 靜脈每 8 小時或 90 mg/kg 靜脈每 12 小時，共 3 週，之後接維持治療（所述經驗來自 HIV 感染者，主要為免疫低下族群）。 ⁹⁵
• IDSA（腦炎）：經重複檢驗後，腦脊液 PCR 陰性可作為停用 acyclovir 的依據。 ⁹⁴
• acyclovir 在腎功能不全時的劑量調整，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定

神經外科術後或腦脊液引流相關頭痛

感染與出血的鑑別

• IDSA（醫療照護相關腦室炎／腦膜炎）：近期創傷或神經外科手術後，新發頭痛、發燒、腦膜刺激徵象、痙攣及／或意識惡化，提示腦室炎或腦膜炎。 ⁹⁶
• IDSA：腦脊液分流管感染的提示包括新發頭痛、噁心、嗜睡及／或意識改變，以及皮下分流管上方紅腫壓痛；無其他明確來源的發燒也可能提示感染。 ⁹⁶
• IDSA：腦室外引流（EVD）病人出現新的或惡化的意識改變，提示感染；新發燒合併腦脊液白血球增加也可能提示感染。 ⁹⁶
• IDSA：已感染的腦室腹腔分流管病人若出現腹部症狀（如腹痛或壓痛），宜做腹部超音波或電腦斷層偵測分流管末端的腦脊液積聚。 ⁹⁷
• IDSA（證據摘要）：神經外科術後的病人常有頭痛、頸部僵硬、嘔吐與意識改變，腦脊液白血球可能相當高、葡萄糖可能偏低；腦脊液白血球 > 7500/mm3 或葡萄糖 < 10 mg/dL 時，感染較可能。 ⁹⁸
• 術後頭痛何時屬於正常、術後出血的危險徵象與處置，本章來源未規定

傷口、引流管與腦脊液評估

• IDSA：腦脊液細胞數、葡萄糖與蛋白質異常不一定可靠地代表感染，正常也不一定能排除感染；革蘭氏染色陰性不能排除感染，尤其是已先用過抗微生物藥物者。 ⁹⁹
• IDSA：腦脊液培養是確立診斷最重要的檢驗；培養陰性時，分流管或引流管疑似感染者宜保留培養至少 10 天；選定病人的腦脊液與血液培養宜在抗微生物治療前取得。 ⁹⁹
• IDSA：疑似感染而移除分流管或引流管時，宜送其組件培養；腦脊液乳酸或 procalcitonin 升高可能有助診斷。 ⁹⁹
• IDSA：疑似醫療照護相關腦室炎／腦膜炎宜做神經影像。 ⁹⁹
• IDSA：偵測異常建議使用含 gadolinium 增強及擴散加權（DWI）的 MRI。 ⁹⁷
• IDSA（鞘內輸注幫浦）：新發燒合併手術部位流出液，提示傷口感染。 ⁹⁹
• IDSA（鞘內輸注幫浦的證據摘要）：症狀可分為局部傷口感染（如紅、腫、手術部位膿性流出）與腦膜炎兩類，可單獨或同時出現。 ¹⁰⁰
• 腦脊液分流管與腦室外引流的傷口紅腫流膿或引流液混濁的具體判讀標準，以及新發頭痛時引流管的逐項評估步驟，本章來源未規定

術後或引流相關中樞感染的經驗性藥物

• IDSA：經驗性治療建議 vancomycin 加抗綠膿桿菌 beta-lactam（如 cefepime、ceftazidime 或 meropenem），beta-lactam 的選擇依當地體外感受性。 ⁹⁷
• IDSA：重症成人以間歇 bolus 給 vancomycin 時，血中谷濃度維持 15–20 μg/mL。 ⁹⁷
• IDSA 成人劑量表（腎肝功能正常；表中為每日總量，括號內為給藥間隔，不是單次劑量）：vancomycin 每日 30–60 mg/kg，每 8–12 小時給藥；間歇 bolus 時維持血中谷濃度 15–20 μg/mL；部分臨床人員先給 15 mg/kg 負荷劑量，再以 60 mg/kg/日持續輸注。 ¹⁰¹
• IDSA 成人劑量表（腎肝功能正常；每日總量，不是單次劑量）：cefepime 每日 6 g、每 8 小時給藥；ceftazidime 每日 6 g、每 8 小時給藥；meropenem 每日 6 g、每 8 小時給藥。 ¹⁰¹
• IDSA 成人劑量表（腎肝功能正常；每日總量，不是單次劑量）：aztreonam 每日 6–8 g、每 6–8 小時給藥；ciprofloxacin 每日 800–1200 mg、每 8–12 小時給藥；linezolid 每日 1200 mg、每 12 小時給藥。 ¹⁰¹
• IDSA：對 beta-lactam 曾發生過敏性休克且 meropenem 禁忌者，革蘭氏陰性菌涵蓋建議用 aztreonam 或 ciprofloxacin；已知定殖或感染高度抗藥病原者，經驗性處方宜調整以涵蓋該病原。 ⁹⁷
• ESCMID（腦膿瘍指引）：術後神經外科腦膿瘍的經驗性治療，有條件地建議 meropenem 合併 vancomycin 或 linezolid。 ¹⁰²
• 上述藥物在腎功能不全時的劑量調整，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定

神經外科介入

• IDSA：已感染的腦脊液引流管建議移除；已感染的分流管建議完整移除，並以 EVD 搭配靜脈抗微生物治療取代。 ¹⁰³
• IDSA：對治療反應不佳的感染，可考慮腦室內給藥；經引流管給藥時，引流管夾閉 15–60 分鐘使藥物在腦脊液中平衡。 ¹⁰³
• 術後頭痛時通知神經外科的具體時機（例如何種症狀、多久內），本章來源未規定

疑似腦膿瘍

影像、腰椎穿刺與採檢

• ESCMID（腦膿瘍）：強烈建議疑似腦膿瘍者做含 DWI/ADC 與 T1 加權（有無 gadolinium）的腦部 MRI；無法做 MRI 時建議增強電腦斷層。 ¹⁰²
• ESCMID（腦膿瘍）：腰椎穿刺為相對禁忌，且診斷陽性率通常偏低。 ¹⁰⁴
• ESCMID（腦膿瘍）：腦膿瘍膿液宜送需氧與厭氧培養及組織病理分析；血液培養陽性率為 28%，宜對所有病人抽血液培養。 ¹⁰⁴
• ESCMID（腦膿瘍）：CRP、procalcitonin 與白血球計數無法用來確立或排除腦膿瘍；非創傷性腦膿瘍宜考慮 HIV 檢測。 ¹⁰⁴
• ESCMID（腦膿瘍）：培養陰性時，有條件地建議使用分子診斷。 ¹⁰²

經驗性抗微生物藥物

• ESCMID（腦膿瘍）：社區型腦膿瘍的經驗性治療強烈建議第三代 cephalosporin 合併 metronidazole。 ¹⁰²
• ESCMID（腦膿瘍）：嚴重免疫低下者（器官移植、積極化療或生物製劑治療、血液惡性腫瘤）有條件地建議再加 voriconazole 與 TMP-SMX。 ¹⁰²
• ESCMID（腦膿瘍）：術後腦膿瘍有條件地建議 meropenem 合併 vancomycin 或 linezolid；取得藥敏後強烈建議依藥敏調整，若為口腔菌群，持續涵蓋厭氧菌屬良好臨床做法。 ¹⁰²
• ESCMID（腦膿瘍，Table 4）：社區型腦膿瘍的替代方案為 meropenem；術後腦膿瘍的替代方案為 ceftazidime 合併 linezolid，或 cefepime 合併 linezolid；有 Pseudomonas 感染風險（如慢性化膿性中耳炎）時可考慮 ceftazidime。 ¹⁰⁵
• ESCMID（腦膿瘍）：抗微生物藥物劑量宜依膿瘍與中樞神經系統穿透性調整，具體劑量列於附錄的劑量表。 ¹⁰⁶
• ESCMID（腦膿瘍）：無重症（如敗血症、即將破裂或即將腦疝）且能在合理時間內（宜於影像診斷後 24 小時內）手術時，有條件地建議在抽吸或切除前暫緩抗微生物藥物。 ¹⁰²
• 附錄劑量表（Table S10）的具體劑量（本機全文未收）、監測項目，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定

神經外科抽吸或引流與輔助治療

• ESCMID（腦膿瘍）：強烈建議盡早對所有病人（弓形蟲症除外）在可行時做神經外科抽吸或切除。 ¹⁰²
• ⚖️ ESCMID（腦膿瘍）：因腦周水腫造成嚴重症狀或即將腦疝時，強烈建議使用皮質類固醇（適應條件較 ENLS 第零階對腦膿瘍血管性水腫的寫法限縮）。 ¹⁰²
• ESCMID（腦膿瘍）：有條件地建議不對腦膿瘍病人做抗癲癇藥物的初級預防。 ¹⁰²

頭部外傷後頭痛與出血風險

頭部 CT 的適應（成人）

• NICE 頭部外傷指引（16 歲以上）：出現下列任一危險因子時，宜於確認後一小時內做頭部 CT：初評 GCS 12 分以下、受傷後 2 小時再評仍低於 15 分、疑似開放性或凹陷性顱骨骨折、任何顱底骨折徵象（鼓室積血、眼周瘀斑「熊貓眼」、耳或鼻腦脊液漏、Battle 徵象即耳後瘀斑）、外傷後癲癇發作、局部神經學缺損、嘔吐超過 1 次。 ¹⁰⁷
• NICE（16 歲以上）：受傷後曾有意識喪失或失憶者，若有下列任一危險因子，宜於受傷後 8 小時內做頭部 CT，就診已超過 8 小時者則於一小時內：65 歲以上、目前有出血或凝血異常、危險受傷機轉（行人或騎車者被機動車撞、乘員被拋出車外，或從超過 1 m 或 5 階樓梯的高度跌落）、受傷前逆行性失憶超過 30 分鐘。 ¹⁰⁷

抗凝血或抗血小板藥物使用者的影像與觀察

• NICE：頭部外傷但無其他 CT 適應，而正在使用抗凝血藥物（含 vitamin K antagonist、DOAC、heparin、低分子量 heparin）或抗血小板藥物（不含 aspirin 單用）者，可考慮做頭部 CT：受傷後 8 小時內（例如難以做風險評估，或病人可能不會因惡化徵象返診）；就診已超過 8 小時者，宜於一小時內。 ¹⁰⁸
• NICE 說明：aspirin 單用者若無其他 CT 或住院適應，經共同決策可不做頭部 CT 而出院。 ¹⁰⁹
• NICE 說明：證據不足以建議僅憑抗凝血狀態，就讓初次頭部 CT 陰性者住院觀察。 ¹¹⁰
• ACEP 成人輕微頭部外傷政策（神經學檢查已回到基線、服用抗凝血或抗血小板藥物、初次頭部 CT 無出血）：Level B 建議不常規重複影像。 ¹¹¹
• ACEP：同一族群（初次頭部 CT 無出血，且未符合其他延長監測條件）Level B 建議不常規住院或觀察。 ¹¹¹
• ACEP（Level C，共識建議）：出院指示宜包含罕見延遲性出血的症狀；可考慮轉介門診評估跌倒風險與抗凝血治療的利弊。 ¹¹¹
• ACEP 此政策的主要排除對象為同時使用 aspirin 者（病例數不足，無法對該藥提出建議）。 ¹¹²
• ⚖️ 抗凝血或抗血小板藥物使用者、無其他適應時的初次影像：NICE 為「可考慮」頭部 CT；ACEP 背景說明則指出這類病人初次影像的門檻很低。 ¹⁰⁸˒¹¹²

疑似顱內出血時的抗凝血藥物處置

• NICE 輸血指引：warfarin 抗凝血合併嚴重出血，或頭部外傷疑有顱內出血者，建議立即給予 prothrombin complex concentrate（PCC）作緊急逆轉。 ¹¹³
• NICE 輸血指引：宜監測 INR 以確認 warfarin 抗凝血已充分逆轉，必要時可考慮再給 PCC。 ¹¹⁴
• NICE 頭部外傷指引：外傷性顱內出血的 vitamin K antagonist 逆轉，參見 NICE 輸血指引的 PCC 章節；DOAC 的逆轉藥物，參見英國 MHRA 的 DOAC 安全建議（本站未收錄該建議）。 ¹⁰⁸
• 健保給付規定：第二、七、九、十凝血因子複合製劑限用於矯正凝血因子缺乏且須同時處置出血原因，給付情況包含因服用 coumarin 類抗凝血劑造成併發症引起的嚴重出血。 ¹¹⁵
• 以下為 AHA/ASA 自發性（非外傷性）腦出血指引的抗凝血藥逆轉建議；外傷性顱內出血的適用性需由臨床判斷，本站不另作外推。
• AHA/ASA 自發性腦出血指引（強建議）：抗凝血藥物相關的自發性腦出血，宜立即停用抗凝血藥物，並於診斷後盡快逆轉。 ¹¹⁶
• AHA/ASA 說明文字：決定治療時最有幫助的是最後一次服藥時間與腎功能；凝血檢驗結果不宜延誤逆轉的啟動。 ¹¹⁷
• AHA/ASA：VKA 相關自發性腦出血且 INR 2.0 以上，建議使用四因子 PCC 優於新鮮冷凍血漿（FFP）；並於凝血因子補充後接著靜脈給予 vitamin K（皆為強建議）。 ¹¹⁶
• AHA/ASA 說明文字：VKA 相關腦出血不論凝血因子補充用 PCC 或血漿，皆宜給靜脈 vitamin K 5 至 10 mg；四因子 PCC 劑量依 INR 與體重（25–50 IU/kg），亦有固定劑量方案（顱內出血 1500 U）。 ¹¹⁸
• AHA/ASA：VKA 相關自發性腦出血且 INR 為 1.3 至 1.9 時，使用 PCC 可能合理（弱建議）。 ¹¹⁶
• AHA/ASA 說明文字：INR 低於 2.0 但為 1.3 以上時，建議較低的 PCC 劑量 10 至 20 IU/kg。 ¹¹⁸
• AHA/ASA：直接 factor Xa 抑制劑相關自發性腦出血，使用 andexanet alfa 逆轉合理（COR 2a）；四因子 PCC 或活化 PCC（aPCC）可考慮用於促進止血（COR 2b，弱建議）。 ¹¹⁶
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹¹⁹˒¹²⁰˒¹²¹
• AHA/ASA：dabigatran 相關自發性腦出血，使用 idarucizumab 逆轉合理（COR 2a）。 ¹¹⁶
• AHA/ASA 說明文字：一項前瞻性研究中 idarucizumab 使用 5 g，分兩次各 2.5 g 靜脈推注，可快速完全逆轉 dabigatran。 ¹¹⁸
• AHA/ASA：普通 heparin（UFH）相關自發性腦出血，靜脈 protamine 合理；低分子量 heparin 相關者，靜脈 protamine 可考慮用於部分逆轉。 ¹¹⁶
• AHA/ASA 說明文字：靜脈 protamine 不宜超過 50 mg/10 min，以免低血壓與支氣管收縮，宜分次小劑量重複給予。 ¹²²
• 台灣可用的逆轉藥物品項（idarucizumab、protamine、vitamin K）與其給付條件，本章來源未規定（PCC 之給付見上）。

抗血小板藥物與血小板相關處置

• 以下為 AHA/ASA 自發性（非外傷性）腦出血指引的建議。
• AHA/ASA：正在使用 aspirin 的自發性腦出血病人，若需緊急神經外科手術，可考慮輸注血小板（弱建議）。 ¹²³
• AHA/ASA：正在使用 aspirin 且未排定緊急手術的自發性腦出血病人，輸注血小板可能有害，不宜給予。 ¹²³
• AHA/ASA：使用抗血小板藥物的自發性腦出血，desmopressin 合併或不合併血小板輸注能否減少血腫擴大，效果尚不確定。 ¹²³
• 抗血小板藥物本身的暫停時機、非 aspirin 抗血小板藥物（如 clopidogrel）的血小板相關處置，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

鎮痛藥物的選擇

• AHA/ASA：自發性腦出血病人規律長期使用 NSAID 可能有害，因出血風險增加。 ¹²⁴
• AHA/ASA 說明文字：因對多數適應症存在較安全的替代藥如 acetaminophen，腦出血後不建議規律（例如每日）使用 NSAID（此為腦出血後長期用藥脈絡，非急性期頭痛處方建議）。 ¹²⁴
• 頭部外傷急性期鎮痛藥物的劑量、頻率、監測與台灣給付，本章來源未規定。

影像異常時的神經外科會診

• NICE：新出現且具手術意義的影像異常者，宜與神經外科討論照護；「具手術意義」的定義由各地神經外科中心與轉診醫院自訂。 ¹²⁵
• NICE：不論影像結果，若有下列情形宜與神經外科討論照護計畫：初步復甦後仍持續昏迷（GCS 8 分以下）、無法解釋的意識混亂持續超過 4 小時、入院後 GCS 惡化、進行性局部神經徵象、癲癇發作後未完全恢復、確定或疑似穿透性傷害、腦脊髓液漏。 ¹²⁵

低腦壓性頭痛（穿刺後頭痛）

• ICHD：低腦壓性頭痛為直立性頭痛，常伴頸痛、耳鳴、聽力改變、畏光及／或噁心；診斷需腦脊髓液壓力低於 60 mm CSF，或影像顯示腦脊髓液漏出。 ¹²⁶
• ICHD 附註：頭痛在坐起或站立後不久明顯加重，及／或平躺後改善，可能由低腦脊髓液壓力所致，但不能依賴此點作為診斷準則。 ¹²⁷
• ICHD：穿刺後頭痛（post-dural puncture headache）指腰椎穿刺後五日內發生的頭痛，因硬腦膜穿刺處腦脊髓液漏出所致，常伴頸部僵硬及／或主觀聽力症狀。 ¹²⁷
• ICHD 診斷準則：需符合上述低腦壓性頭痛（7.2）的準則、已做過硬腦膜穿刺、頭痛於穿刺後五日內出現，且不宜以其他 ICHD 診斷更好地解釋。 ¹²⁷
• ICHD 註解：穿刺後頭痛的獨立危險因子包括女性、31 至 50 歲、先前曾有穿刺後頭痛，以及穿刺針斜面與脊柱長軸垂直。 ¹²⁷
• 出現神經缺損或意識改變時的鑑別與升級處置，本章來源未規定（ICHD 僅要求排除其他診斷）。
• ICHD：穿刺後頭痛多在兩週內自行緩解，或經自體硬膜外腰椎血液貼片封住漏處後緩解。 ¹²⁷
• ACEP 急性頭痛政策內文：腰椎穿刺後頭痛可能嚴重且持續，可能需要長時間平躺休息、止痛藥、硬膜外血液貼片及住院等處置。 ¹²⁸
• ICHD（自發性顱內低壓，非穿刺後情境）：典型直立性頭痛、無明顯原因且已排除姿勢性直立心搏過速症候群（POTS）者，臨床上提供自體腰椎硬膜外血液貼片（EBP）屬合理；單次 EBP 的效果未必持久，可能需兩次以上才完全緩解。 ¹²⁹
• 咖啡因類藥物在穿刺後頭痛的劑量、頻率、證據強度與台灣給付，本章來源未規定。
• 臥床與水分補充等非藥物措施的具體建議與證據強度（僅見上方內文提及休息與止痛藥），以及轉介麻醉科的時機與條件，本章來源未規定。

顳動脈炎與視力威脅

臨床線索

• ICHD：60 歲以上病人近期持續的頭痛應想到巨細胞動脈炎（GCA）並進一步檢查；頭痛合併頭皮觸痛及／或下頷跛行亦為其特徵之一。 ¹³⁰
• ICHD：近期反覆發作的 amaurosis fugax 合併頭痛，高度提示 GCA，宜緊急檢查。 ¹³⁰

診斷檢查

• ACR：疑似 GCA 者，條件性建議初次先做單側顳動脈切片而非雙側；切片宜取長節段（超過 1 cm）而非短節段（不足 1 cm）。 ¹³¹
• ACR：疑似 GCA 者，條件性建議於開始口服類固醇後兩週內取得顳動脈切片，而非等待更久。 ¹³¹
• ACR（美國情境）：條件性建議以顳動脈切片優於顳動脈超音波；有適當訓練與經驗的中心，超音波可作為有用的輔助工具。 ¹³¹
• ACR：條件性建議以顳動脈切片優於顱部動脈 MRI 來確立 GCA 診斷。 ¹³¹
• ACR：疑似 GCA 且顳動脈切片陰性者，條件性建議加做大血管非侵入性影像並結合臨床評估，優於僅憑臨床評估。 ¹³²
• 紅血球沉降率（ESR）與 C 反應蛋白（CRP）在診斷流程中的角色，本章來源未規定（ACR 僅於疾病監測段落提及發炎指標，見下）。
• ACR（疾病監測，非診斷）：GCA 病人僅有發炎指標上升、無其他疾病活動徵象時，條件性建議臨床觀察與監測，不升級免疫抑制；ESR 與 CRP 等指標上升可能不具特異性。 ¹³³

類固醇的啟動與強度

• ICHD 說明：GCA 的主要風險是前部缺血性視神經病變所致失明，該文稱可由立即的類固醇治療預防；一眼視力喪失後另一眼受影響的間隔通常不到一週。 ¹³⁰
• ACR：新診斷 GCA 且視力有喪失威脅者，條件性建議以靜脈脈衝類固醇起始，優於高劑量口服類固醇；脈衝劑量可用於視力喪失風險最高者，決定宜依臨床狀況與病人價值偏好。 ¹³²
• ACR：新診斷 GCA 且無顱部缺血表現者，條件性建議以高劑量口服類固醇起始，優於脈衝靜脈類固醇；顱部缺血表現包括 amaurosis fugax、視力喪失與中風。 ¹³²
• ACR 劑量定義：脈衝靜脈類固醇為 methylprednisolone 500–1000 mg（成人）靜脈每日一次，連續 3–5 天或等效；高劑量口服為 prednisone 1 mg/kg（上限 80 mg）每日或等效。 ¹³⁴
• ACR：新診斷 GCA 條件性建議每日給予口服類固醇而非隔日；起始條件性建議高劑量優於中劑量，中劑量可用於重度類固醇毒性風險顯著，或視力喪失及其他危及生命或器官併發症風險低者。 ¹³⁵
• 類固醇在切片或影像確診之前是否必須先開始，本章來源未逐字規定（ACR 的切片時機建議以已開始口服類固醇為前提；ICHD 稱立即類固醇治療可預防失明）；台灣可用品項、監測項目與給付亦未規定。

會診

• 風濕免疫科與眼科的轉介時機與條件，本章來源未規定（ICHD 僅稱 amaurosis fugax 合併頭痛宜緊急檢查，見上）。

急性閉角型青光眼

臨床線索與誘發藥物

• AAO 原發性閉角疾病指引：急性閉角危象（AACC）的症狀包括眼痛、頭痛、噁心／嘔吐，以及視力模糊伴光暈；徵象包括眼壓明顯升高、角膜水腫、結膜與鞏膜表層血管充血，及／或瞳孔呈中度散大。 ¹³⁶
• AAO：AACC 若未治療，可能迅速造成永久視力喪失或失明；對側眼也有高風險。 ¹³⁷
• AAO：宜詢問藥物誘發因素，包括口服或經皮吸收的抗膽鹼藥物、散瞳眼藥水，以及具腎上腺素或抗膽鹼作用的藥物（例如 ipratropium bromide 與 salbutamol 吸入劑、靜脈 ephedrine、口服 fluoxetine）；全身性藥物如 sulfonamide（包含 topiramate）亦可能造成睫狀體水腫與前房角變窄。 ¹³⁸

處置與眼科處理

• AAO：AACC 病人宜接受藥物治療或雷射周邊虹膜切開術（LPI）、前房穿刺、雷射周邊虹膜成形術等處置，以盡快降低眼壓並緩解症狀；初始降眼壓後再接續 LPI、手術性虹膜切除或水晶體摘除。 ¹³⁶
• AAO：AACC 通常先以藥物降眼壓以減輕疼痛並使角膜水腫消退，之後在安全可行時盡快做 LPI；眼壓極高時可能需要 mannitol 等全身高滲透壓藥物以快速降壓。 ¹³⁹
• AAO：眼壓極高、睫狀體缺血時，抑制房水生成的藥物（beta 阻斷劑、碳酸酐酶抑制劑）初期可能無效；瞳孔括約肌缺血時，縮瞳劑亦可能無反應。 ¹³⁹
• AAO：處理完該次 AACC 後，有水晶體的對側眼通常宜儘快做 LPI，因未預防性治療時發生 AACC 的風險高。 ¹³⁶
• 非眼科醫師轉介眼科的具體時限與條件（該指引的讀者為眼科醫師，僅敘述「盡快」降眼壓），本章來源未規定。

頭面部帶狀皰疹（含 herpes zoster ophthalmicus）

抗病毒藥物的時間窗與給付

• CDC：帶狀皰疹的初始治療有三種首選抗病毒藥物（acyclovir、valacyclovir、famciclovir）；於症狀發作後 72 小時內治療最有效。 ¹⁴⁰
• CDC：帶狀皰疹的併發症包括皰疹後神經痛、聽力或視力喪失、腦炎與肺炎。 ¹⁴¹
• 健保給付規定（acyclovir）：給付限下列條件（以下列出與頭面部相關者）：疱疹性腦炎；帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝皮節而可能危及眼角膜；免疫機能不全、癌症、器官移植等病患感染；帶狀疱疹所引起之角膜炎或角膜潰瘍；急性視網膜壞死症。 ¹⁴²
• 健保給付規定（acyclovir）：帶狀疱疹發疹三日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍之病人，可給予五日內之口服或外用藥品。 ¹⁴³
• 健保給付規定：acyclovir 200 mg、400 mg、800 mg 口服錠劑（其中 200 mg 與 800 mg 限特定品項）於上述條件之外使用時，療程以 7 天為限。 ¹⁴³
• 健保給付規定：famciclovir 與 valaciclovir 的給付限下列條件（以下列出與頭面部相關者）：帶狀疱疹或單純性疱疹侵犯三叉神經第一分枝皮節而可能危及眼角膜；侵犯薦椎皮節而將影響排泄功能；免疫機能不全、癌症、器官移植等病患之感染；所引起之角膜炎或角膜潰瘍；急性視網膜壞死症；帶狀疱疹發疹 3 日內且感染部位在頭頸部、生殖器周圍者，可給予 5 日內之口服或外用藥品。 ¹⁴³
• 健保給付規定：acyclovir、famciclovir 及 valaciclovir 除上述特別規定外，療程原則以 10 天為限，口服、注射劑及外用藥膏擇一使用，不得合併使用。 ¹⁴³
• NIH 愛滋病機會性感染指引（僅適用 HIV 感染者）：帶狀疱疹抗病毒治療宜儘早、於發疹後 1 週內或皮疹完全結痂前開始。 ¹⁴⁴
• NIH（僅適用 HIV 感染者，急性局部皮節型帶狀疱疹，療程 7–10 天）：首選 valacyclovir 1 g 口服每日三次，或 famciclovir 500 mg 口服每日三次；替代為 acyclovir 800 mg 口服每日五次。 ¹⁴⁴
• NIH（僅適用 HIV 感染者）：病灶緩解較慢時，可考慮延長療程（CIII）。 ¹⁴⁴
• 非 HIV 成人的帶狀疱疹抗病毒藥物劑量、腎功能調整（需依藥品標示調整）與監測項目，本章來源未規定。

需眼科評估的分布

• NIH（HIV 指引）：鼻尖水皰（Hutchinson sign）提示三叉神經第一分枝（V1）的 nasociliary 分支受侵犯，表示可能有眼部侵犯。 ¹⁴⁵
• NIH（HIV 指引）：所有 V1 帶狀疱疹病人都宜做眼科檢查；初次眼科檢查正常者，即使皮膚病灶已癒合，仍宜安排追蹤眼科檢查，因基質性角膜炎與前葡萄膜炎可能不會在前額、頭皮出現水皰後立即發生。 ¹⁴⁴
• NIH（HIV 指引）：herpes zoster ophthalmicus 的基質性角膜炎與前葡萄膜炎，除全身性抗病毒藥物外，另需局部皮質類固醇（宜由眼科評估後使用）。 ¹⁴⁶
• NIH（HIV 指引）：所有涉及眼部的病例，強烈建議有 VZV 眼部疾病處置經驗的眼科醫師參與。 ¹⁴⁷

急性期與皰疹後神經痛的藥物

• NICE 神經痛指引（一般神經痛，非限皰疹後神經痛；三叉神經痛除外）：初始治療可在 amitriptyline、duloxetine、gabapentin 或 pregabalin 中選一種；無效或不耐受時改試其餘三者之一。 ¹⁴⁸
• NICE 神經痛指引：tramadol 僅在需要急性救援治療時考慮；局部神經痛不願或無法耐受口服藥者可考慮 capsaicin 乳膏。 ¹⁴⁸
• 健保給付規定：gabapentin 與 lidocaine 貼片限用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，且須已用其他止痛劑或 NSAID 仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者。 ¹⁴⁹
• 健保給付規定：gabapentin 口服製劑每日最大劑量 3,600mg，日劑量超過 2,400mg 時需於病歷記載理由，症狀改善應逐步調低劑量。 ¹⁴⁹
• 健保給付規定：lidocaine 貼片每日最大 3 片，日劑量超過 2 片時需於病歷記載理由，症狀改善應逐步調低；不得與 gabapentin 或 pregabalin 口服製劑併用。 ¹⁴⁹
• 健保給付規定：pregabalin 用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，須經其他止痛劑或 NSAID 治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用，每日最大劑量 600mg。 ¹⁴⁹
• AGS Beers 準則（老年人）：同時使用 opioid 與 gabapentin 或 pregabalin，嚴重鎮靜相關不良事件（含呼吸抑制與死亡）風險增加，建議避免（由 opioid 轉換為 gabapentinoid 或藉其減少 opioid 劑量為例外，但仍宜謹慎）。 ¹⁵⁰
• AGS Beers 準則（老年人）：同時使用三種以上中樞神經作用藥物（含抗癲癇藥包括 gabapentinoid、抗憂鬱藥、opioid 等）會增加跌倒與骨折風險，建議避免並盡量減少此類藥物數目。 ¹⁵⁰
• AGS Beers 準則（老年人）：有跌倒或骨折病史者，抗憂鬱劑（含 SNRI、三環抗憂鬱劑）與抗癲癇藥可能造成共濟失調、精神運動功能受損、暈厥或再度跌倒；建議除非沒有較安全的替代藥物，否則避免；抗癲癇藥則建議避免，癲癇與情緒疾患除外。 ¹⁵¹
• ⚖️ 老年人使用神經痛初始藥物：NICE 將 amitriptyline、duloxetine、gabapentin、pregabalin 列為初始選項；Beers 準則指出有跌倒或骨折病史者，抗憂鬱劑（含 SNRI、三環抗憂鬱劑）與抗癲癇藥（癲癇與情緒疾患除外）宜避免，除非沒有較安全的替代藥物。 ¹⁴⁸˒¹⁵¹
• 急性期帶狀疱疹疼痛（皰疹後神經痛之前）專屬的止痛藥選擇、amitriptyline／duloxetine 的劑量，以及腎功能調整，本章來源未規定。

偏頭痛急性發作：診斷確認與藥物選擇

確認診斷與這次發作是否與過去相符

• 偏頭痛（無前兆）的 ICHD 診斷條件：至少五次發作；未治療或治療失敗時每次持續 4–72 小時；以下四項特徵至少符合兩項：單側、搏動性、中重度疼痛、日常活動加重或因此避免活動；發作期間至少有噁心／嘔吐，或畏光合併畏聲其中之一（ICHD）。 ¹⁵²
• 有前兆的偏頭痛（ICHD）：至少兩次發作，具完全可逆的視覺、感覺、語言、運動、腦幹或視網膜前兆症狀；並符合六項特徵中的至少三項，例如至少一個前兆症狀逐漸擴展超過 5 分鐘、每個前兆症狀持續 5–60 分鐘、前兆伴隨或於 60 分鐘內接續頭痛。 ¹⁵³
• NICE 建議：出現運動無力、複視、僅單眼的視覺症狀、平衡不佳或意識下降等非典型前兆時，宜考慮進一步檢查或轉介（NICE）。 ¹⁵⁴
• NICE 建議：頭痛合併伴隨發燒的惡化、新發神經功能缺損、意識受損，或頭痛特徵出現顯著改變時，宜評估並考慮進一步檢查或轉介；這類情況與「與過去發作相符的偏頭痛」不同（NICE）。 ¹
• IHS 指出：現有指引建議偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛、近期缺血性中風、缺血性心臟病、血管痙攣性心絞痛與未控制高血壓的病人避免使用曲普坦（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁵⁵
• 偏癱性偏頭痛與腦幹先兆發作的替代急性處置，本章來源未規定。

誘發因子與生活型態

• AHS 共識聲明：急性治療計畫宜納入個人化衛教與生活型態建議（均衡飲食、規律運動、足夠水分、適當睡眠、壓力管理）及偏頭痛日記（AHS 共識聲明）。 ¹⁵⁶
• AHS 共識聲明（預防情境）：病人宜學習辨識並減少暴露於偏頭痛誘發因子（AHS 共識聲明）。 ¹⁵⁷
• IHS（高齡族群偏好用藥段落）：宜鼓勵病人辨識並避免誘發因子，可能包括不規律的生活型態（如睡眠不佳或飲食不規律）與誘發性食物，但原文指出對此缺乏明確證據（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁵⁸
• IHS：發作間的誘發因素、晝夜節律與生理狀態可能影響曲普坦反應；月經性偏頭痛的發作較長且較失能，睡眠中發作的偏頭痛對曲普坦反應較差，頭痛日記有助於辨識（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁵⁹

急性藥物的分類與搭配

• AHS 共識聲明：輕至中度發作可用 NSAID、非鴉片類止痛藥、acetaminophen 或含咖啡因的複方止痛藥；中至重度發作，以及輕至中度但對非特異性藥物反應不佳的發作，宜用偏頭痛特異性藥物（曲普坦、dihydroergotamine、gepant、ditan）（AHS 共識聲明）。 ¹⁵⁶
• SIGN 建議下列皆可作為急性偏頭痛一線：aspirin 900 mg、ibuprofen 400 mg（無效時可增至 600 mg）、曲普坦；acetaminophen（paracetamol）1,000 mg 可考慮用於無法使用其他急性藥物者（SIGN）。 ¹⁶⁰
• SIGN 指出：中至重度發作合併使用曲普坦與 aspirin 或 NSAID 可能有益（SIGN）。 ¹⁶¹
• SIGN：sumatriptan 50–85 mg 加 naproxen 500 mg 優於安慰劑或單一藥物（SIGN）。 ¹⁶²
• SIGN 數據：sumatriptan 加 naproxen 相較 sumatriptan 單用的相對效益為 1.4（NNT 為 10）；相較 naproxen 單用的相對效益為 2.0（NNT 為 6.1）（SIGN）。 ¹⁶²
• IHS 建議：曲普坦僅部分有效者，可考慮口服 sumatriptan 50–100 mg 合併口服 naproxen sodium 550 mg；或曲普坦合併任何速效口服 NSAID；多次使用 NSAID 時可能需要胃保護（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁶³
• IHS 資源有限（Essential）層級（適用於曲普坦單用僅部分有效者，即服藥兩小時後疼痛仍未緩解）：建議將任何可得的曲普坦與可得的 NSAID 併用；IHS 背景說明與較理想（Optimal）層級以 sumatriptan 加 naproxen sodium 為首選，其他曲普坦與其他 NSAID 的組合原文認為合理，但未經專門研究（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁶³
• NICE：急性偏頭痛建議提供口服曲普坦合併 NSAID，或口服曲普坦合併 paracetamol；偏好單一藥物者可考慮曲普坦、NSAID、aspirin 900 mg 或 paracetamol 單用；選藥時宜考量偏好、共病與不良反應風險（NICE）。 ¹⁶⁴
• 嚴重噁心嘔吐時宜改用非口服途徑：sumatriptan 3、4 或 6 mg 皮下注射或鼻用劑型，以及 ketorolac 鼻用或肌肉注射劑型；難治性頭痛可考慮靜脈 dihydroergotamine 合併止吐藥（曲普坦與麥角類的併用時間限制見曲普坦小節；AHS 共識聲明）。 ¹⁶⁵
• ⚖️ 麥角類藥物：AHS 共識聲明將 dihydroergotamine 列為偏頭痛特異性藥物之一，並可考慮靜脈用於難治性頭痛；AHS 急診注射指引對 dihydroergotamine 評為證據不足（無建議）；NICE 建議急性偏頭痛不提供麥角類或鴉片類；IHS 則指出有中風、心血管疾病或未控制高血壓病史者應始終避免 dihydroergotamine 與 ergotamine。 ¹⁶⁵˒¹⁶⁶˒¹⁶⁷˒¹⁶⁸

曲普坦等血管收縮類藥物的禁忌與替代

• SIGN：曲普坦禁用於未控制的高血壓、有症狀的心血管與腦血管疾病；65 歲以上的證據不足，開立前宜考量年齡與血管危險因子（SIGN）。 ¹⁶⁹
• AHS 共識聲明：冠狀動脈疾病、周邊血管疾病、未控制高血壓與其他血管危險因子或疾病的病人，曲普坦與麥角衍生物宜避免或謹慎使用；已有血管疾病或不適合曲普坦者，gepant、ditan 或神經調節裝置可能有用，但仍應逐一評估風險效益（AHS 共識聲明）。 ¹⁶⁵
• IHS：有中風、心血管疾病或未控制高血壓病史者，建議以 paracetamol 為第一線，lasmiditan 或 gepant 為第二線；NSAID 可用但宜限制，需考慮合併的抗血栓治療；上述疾病已受控、且 paracetamol、lasmiditan、gepant 無效時，曲普坦可謹慎使用（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁶⁸
• IHS：triptan 單用或合併治療無效、僅部分有效、不耐受，或有曲普坦禁忌者，gepant 與 lasmiditan 為可選擇的急性治療（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁶³
• SIGN：rimegepant 可考慮用於對曲普坦有禁忌的病人；缺血性心血管疾病高風險者（含未控制高血壓）開立口服 CGRP 受體拮抗劑前，宜審慎權衡風險與效益；懷孕與哺乳期宜避免（SIGN）。 ¹⁶²
• NICE：口服 CGRP 抑制劑僅限於曾試過至少兩種曲普坦效果不足，或曲普坦禁忌／不耐受且 NSAID 與 paracetamol 效果不足的成人（NICE）。 ¹⁶⁷
• SIGN：同時服用 SSRI 的病人使用曲普坦被認為合理（血清素症候群的風險極小）；同時服用 propranolol 者，rizatriptan 最大劑量為 5 mg，且不宜在服用 propranolol 後 2 小時內服用 rizatriptan（SIGN）。 ¹⁶⁹
• sumatriptan 劑型與劑量：IHS 資源有限（Essential）層級指出，若僅有 sumatriptan 50 mg 口服錠且服藥兩小時後疼痛仍未緩解（部分有效），建議下次發作增至兩顆（100 mg）；AHS 急診注射指引將皮下 sumatriptan 3–6 mg 評為 B 級（宜提供），適用於無曲普坦禁忌的成人，尤其就診時疼痛仍屬輕度者（IHS；AHS 急診注射指引）。 ¹⁷⁰˒¹⁷¹
• 曲普坦部分有效時的調整：IHS 建議下次增至該曲普坦的最大建議劑量；仍不足可換給藥途徑或換另一種曲普坦；已試三種足量曲普坦仍無滿意效果則改用其他類別；不同曲普坦不應在同 24 小時內併用，曲普坦與麥角類（如 dihydroergotamine）亦不應在 24 小時內併用（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁷²
• 各曲普坦個別的每日最大劑量與重複給藥的確切間隔（除上述不同曲普坦、曲普坦與麥角類併用的時間限制外）、監測項目，以及台灣的可用品項與健保給付，本章來源未規定。

止吐藥的角色與併用

• IHS：噁心或嘔吐無法以及時服用的急性藥物控制時，建議在止痛藥、NSAID 或曲普坦之外加上止吐藥（如無禁忌）；NICE 建議可考慮在其他急性治療之外加上止吐藥，即使沒有噁心嘔吐（IHS 急性偏頭痛建議；NICE）。 ¹⁷³˒¹⁶⁴
• AHS 急診注射指引（急診、成人、需注射治療的偏頭痛發作，錐體外症狀風險低者）：prochlorperazine 10–12.5 mg IV 評為 A 級（強烈宜提供；原文 must offer）；無法使用 prochlorperazine 時，metoclopramide 10 mg IV 評為 B 級（宜提供）；chlorpromazine 12.5–25 mg IV 評為 C 級（可考慮提供）（AHS 急診注射指引）。 ¹⁷⁴
• AHS 急診指引提醒：使用多巴胺受體拮抗劑時需考量錐體外症狀風險；危險因子包括個人或家族錐體外症狀史、使用時間較長、年齡較輕與抗精神病藥類型，典型抗精神病藥（如 haloperidol）風險最高（AHS 急診注射指引）。 ¹⁷⁵
• SIGN：metoclopramide 10 mg 或 prochlorperazine 10 mg 可考慮用於急性偏頭痛的頭痛，伴噁心嘔吐者宜考慮使用，口服或注射視情況而定；metoclopramide 不宜規律使用，因有錐體外副作用風險（SIGN）。 ¹⁷⁶
• 高齡族群（偏頭痛急性治療）：IHS 建議止吐藥偏好非中樞作用的選項，因中樞性止吐藥的鎮靜與錐體外症狀風險較高；AGS Beers 另建議老年人除胃輕癱外（使用不超過 12 週）避免 metoclopramide（IHS 急性偏頭痛建議；AGS Beers）。 ¹⁶⁸˒¹⁷⁷
• 帕金森氏症病人（AGS Beers，老年人）：避免使用 metoclopramide、prochlorperazine、promethazine 等止吐藥，因可能使帕金森症狀惡化（AGS Beers）。 ¹⁷⁸
• ⚖️ 注射用 NSAID：AHS 急診注射指引對無 NSAID 禁忌的成人，ketorolac 30–60 mg IV 評為 B 級（宜提供）；AGS Beers 針對老年人則建議避免使用口服與注射的 ketorolac（急性腎損傷與消化道出血風險）。 ¹⁷⁹˒¹⁸⁰
• AHS 急診注射指引（一般急診族群）：hydromorphone 1 mg IV 為 A 級的最強反對建議（原文 must NOT offer），原文另列極少數例外（無其他治療選項、先前使用鴉片類反應穩定且依賴與藥物過度使用風險低者）；morphine 0.1 mg/kg IV 為 C 級的弱反對建議（原文 may NOT offer）；paracetamol 1000 mg IV 為 C 級的弱反對建議（原文 may NOT offer）（AHS 急診注射指引）。 ¹⁸¹
• AHS 急診注射指引的摘要將 paracetamol IV 寫作 level C – should not offer，與其正文分級（may NOT offer）不一致（AHS 急診注射指引）。 ¹⁸²
• 偏頭痛持續超過 72 小時（status migrainosus）：IHS 建議，急診情境可考慮靜脈 NSAID 或 aspirin，可合併抗多巴胺藥（如 prochlorperazine、metoclopramide、chlorpromazine）；仍無效者可提供類固醇、周邊神經阻斷、靜脈 magnesium、valproate 或 dihydroergotamine（曲普坦與麥角類的併用時間限制見曲普坦小節）；鴉片類應始終避免（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁸³
• ⚖️ 類固醇：AHS 急診注射指引將 dexamethasone 8–16 mg IV 評為 C 級（可考慮提供，限累積類固醇暴露風險低者），並以 B 級（宜提供）建議用於預防復發；SIGN 指出類固醇對 24–72 小時的中重度頭痛僅有小幅益處（NNT 為 10），其納入的研究幾乎都在急診給予靜脈類固醇，SIGN 認為靜脈類固醇不適合一般（非急診）臨床常規使用（AHS 急診注射指引；SIGN）。 ¹⁸⁴˒¹⁶²
• AHS 急診注射指引：greater occipital nerve block（GONB）評為 A 級（強烈宜提供；原文 must offer），使用 0.5% bupivacaine 或 1% lidocaine 0.5–3 mL，限無局部麻醉藥或注射禁忌者；需監測局部麻醉藥的總注射量以預防局部麻醉藥全身毒性；經驗較多的施作者效果可能較好（AHS 急診注射指引）。 ¹⁸⁵
• 止吐藥與 NSAID 的重複給藥間隔、每日最大劑量與台灣可用品項及給付，本章來源未規定（上列劑量僅限所引來源的情境）。

預防性治療的評估與出院後銜接

• AHS 共識聲明：預防性治療可考慮用於急性治療下發作仍明顯干擾日常生活、發作頻繁、急性藥物有禁忌／失敗／過度使用，或急性藥物有不良反應者（AHS 共識聲明）。 ¹⁸⁶
• AHS 共識聲明：偏癱性偏頭痛、腦幹先兆偏頭痛、前兆超過 60 分鐘，以及曾發生偏頭痛梗塞者，即使發作頻率低也宜考慮預防性治療（AHS 共識聲明）。 ¹⁵⁷
• AHS 共識聲明：擬定預防性治療計畫前，宜先確保急性藥物使用適當，並開始衛教與生活型態調整；口服預防藥應從低劑量開始緩慢調升，達目標劑量後至少 8 週才判斷無效（AHS 共識聲明）。 ¹⁸⁷
• AHS 共識聲明：選擇預防性治療的對象主要依發作頻率與失能程度，並宜回顧急性藥物的使用史與反應；急性發作控制不佳者有藥物過度使用的風險（AHS 共識聲明）。 ¹⁵⁷
• AHS 共識聲明：預防性治療部分有效者，宜告知累積效益可能在持續使用 6–12 個月內出現（AHS 共識聲明）。 ¹⁸⁸
• SIGN 預防建議：propranolol 80–160 mg 每日為一線；amitriptyline 25–150 mg 睡前宜考慮；candesartan 16 mg 每日可考慮（SIGN）。 ¹⁸⁹
• NICE 預防建議：討論後可考慮 propranolol、topiramate 或 amitriptyline；第一種無效或不耐受時可試第二種再試第三種；不建議 gabapentin；topiramate 不得用於懷孕或可能懷孕的女性，除非符合妊娠預防計畫；有憂鬱的病人使用 propranolol 需注意自傷風險（NICE）。 ¹⁹⁰
• SIGN：針對慢性偏頭痛有專屬證據的預防治療為 atogepant、botulinum toxin A、CGRP 單株抗體與 topiramate（SIGN）。 ¹⁹¹
• 慢性偏頭痛的預防（新類別的地位）：SIGN 建議 botulinum toxin A用於已處理藥物過度使用、且曾適當試過三種或以上口服預防藥者；erenumab、fremanezumab、galcanezumab、eptinezumab 在相同前提下建議用於慢性偏頭痛（SIGN）。 ¹⁸⁹
• NICE：CGRP 抑制劑與 botulinum toxin A 用於預防偏頭痛的前提為至少三種預防藥物無效、不耐受或不適用；botulinum toxin A 另須已適當處理藥物過度使用（NICE）。 ¹⁹²
• 健保給付規定（topiramate 預防偏頭痛）：限符合國際頭痛協會診斷標準者，且對現有預防藥物療效不佳、無法忍受副作用或有禁忌；需屬「急性藥物下仍嚴重影響日常生活」、特殊病例（偏癱性或基底性偏頭痛、前兆時間過長、偏頭痛梗塞等）或「每星期 2 次（含）以上」之一；每日劑量超過 100 mg 須於病歷記載理由（健保給付規定）。 ¹⁹³
• 健保給付規定（Botox®〔onabotulinumtoxinA〕預防慢性偏頭痛；此適應症僅列於 Botox 項下，其他 A 型肉毒桿菌製劑品牌項下無此給付）：需事前審查，限神經內科或神經外科專科醫師；須符合慢性偏頭痛診斷，且經三種（含）以上預防藥物（至少包括 topiramate）無顯著療效或無法耐受；每次最高 155 單位，每年最多 4 個療程；不得與 CGRP 單株抗體併用（健保給付規定）。 ¹⁹⁴
• 值班當下是否宜啟動預防性治療、出院後轉介門診的時機與方式，本章來源未規定；上列內容僅供評估與銜接參考。

藥物過度使用與戒斷性頭痛

• ICHD 的藥物過度使用性頭痛（MOH）診斷：已有頭痛疾患的病人頭痛每月達 15 天以上，且急性或症狀性頭痛藥物規律過度使用超過三個月，並無其他 ICHD 診斷可更好解釋（ICHD）。 ¹⁸
• NICE：頭痛在使用下列藥物 3 個月或以上後出現或惡化時，應想到 MOH：曲普坦、鴉片類、麥角類或複方止痛藥每月 10 天以上，或 paracetamol、aspirin、NSAID（單用或合併）每月 15 天以上（NICE）。 ¹⁹⁵
• IHS 建議的使用上限：止痛藥、NSAID 或 lasmiditan 每週 2–3 天且每月少於 10 天；止痛藥合併曲普坦的組合每週 2 天且每月少於 8 天；gepant 尚未發現與 MOH 相關（IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁹⁶
• NICE 處理建議：向病人說明 MOH 以停用過度使用的藥物來治療；建議停用所有過度使用的急性頭痛藥物至少 1 個月，並採驟停而非漸減；需告知症狀短期內可能先惡化並伴隨戒斷症狀，提供密切追蹤（NICE）。 ¹⁹⁷
• NICE：停用過度使用藥物之外，可考慮針對原發性頭痛疾患開始預防治療；一般不常規安排住院戒斷，但使用強效鴉片類、有相關共病，或過去多次戒斷失敗者可考慮專科轉介與／或住院戒斷；開始戒斷後 4–8 週回顧診斷與後續處置（NICE）。 ¹⁹⁸
• SIGN：開始急性治療時，醫療人員宜提醒病人 MOH 的風險；已有藥物過度使用者宜處理過度使用問題（SIGN）。 ¹⁹⁹

緊縮型頭痛與一般止痛藥選擇

確認診斷、排除危險徵象與檢視誘發因素

• ICHD 緊縮型頭痛的核心特徵：持續 30 分鐘至七天；符合雙側、壓迫或緊縮（非搏動）、輕至中度、日常活動不加重四項中的至少兩項；無噁心或嘔吐，且畏光與畏聲至多一項（ICHD）。 ²⁰⁰
• ICHD 依頻率分型：偶發型發作每月平均少於 1 天；慢性型每月平均 15 天以上且超過三個月；NICE 另將每月少於 15 天稱為 episodic（NICE；ICHD）。 ²⁰¹˒²⁰²
• NICE：慢性偏頭痛與慢性緊縮型頭痛常重疊，只要有任何偏頭痛特徵即診斷為慢性偏頭痛（NICE）。 ²⁰³
• NICE 列出需評估並考慮進一步檢查或轉介的特徵：伴發燒的頭痛惡化、5 分鐘內達最大強度的突發頭痛、新發神經缺損、新發認知功能障礙、人格改變、意識受損、近期（約 3 個月內）頭部外傷、咳嗽／用力／打噴嚏或運動誘發、姿勢性頭痛、疑似巨細胞動脈炎、急性隅角閉鎖性青光眼的症狀與徵象，以及頭痛特徵的顯著改變（NICE）。 ¹
• NICE：不應僅為了安撫而對已診斷的緊縮型頭痛、偏頭痛、叢集性頭痛或 MOH 病人安排神經影像檢查（NICE）。 ²⁰⁴
• NICE：可考慮以頭痛日記輔助診斷，至少記錄 8 週，內容含頭痛頻率／時間／嚴重度、伴隨症狀、所有處方與非處方的止痛藥，以及可能的誘發因素（NICE）。 ²⁰³
• 緊縮型頭痛各項誘發因素（如壓力、睡眠、姿勢）的逐項檢視清單，本章來源未規定。

一般止痛藥的類別與風險

• NICE 建議：緊縮型頭痛的急性治療可考慮 aspirin、paracetamol 或 NSAID，選藥時考量病人偏好、共病與不良反應風險；不建議使用鴉片類（NICE）。 ²⁰⁵
• ACEP 急性頭痛臨床政策（急診、原發性急性頭痛）：宜優先使用非鴉片類藥物（A 級）（ACEP）。 ²⁰⁶
• 高齡族群（AGS Beers）：除非其他選擇無效且能使用胃保護劑（PPI 或 misoprostol），避免長期使用非 COX-2 選擇性口服 NSAID；並避免與口服或注射類固醇、抗凝血劑或抗血小板藥物併用的短期規律使用（AGS Beers）。 ²⁰⁷
• 高齡族群（AGS Beers）：ketorolac 與 indomethacin 應避免（消化道出血、消化性潰瘍與急性腎損傷風險）；症狀性心衰竭者亦宜避免 NSAID（AGS Beers）。 ²⁰⁸
• 高齡族群（AGS Beers）：肌酐清除率低於 30 mL/min 時避免使用 NSAID（可能增加急性腎損傷與腎功能進一步下降風險）（AGS Beers）。 ²⁰⁹
• SIGN（偏頭痛脈絡）：aspirin 是潛在的消化道刺激物，可能造成潰瘍或消化道出血；NSAID 長期使用可能造成消化道問題，氣喘病人宜謹慎，因可能使病況惡化（SIGN）。 ²¹⁰
• IHS（65 歲以上、偏頭痛）：肝功能正常者建議 paracetamol 為第一線；aspirin 與 NSAID 為第二線，需監測消化道出血以及腎、肝功能不全；有抗血栓治療者 NSAID 宜限制（IHS 急性偏頭痛建議）。 ²¹¹
• 緊縮型頭痛各止痛藥的確切劑量、途徑、頻率、重複間隔、監測項目與台灣給付，本章來源未規定（偏頭痛脈絡的劑量不得直接套用）。

咖啡因與戒斷、止痛藥過度使用的衛教與追蹤

• ICHD：咖啡因戒斷頭痛的條件為每日攝取咖啡因超過 200 mg 且超過兩週後中斷或延遲；頭痛於最後一次攝取後 24 小時內出現，且 100 mg 咖啡因可在一小時內緩解，或完全戒除後七天內緩解（ICHD）。 ²¹²
• IHS（高齡族群）：paracetamol 合併咖啡因可使用，但需注意過量咖啡因的風險，包含 MOH 與咖啡因戒斷頭痛（IHS 急性偏頭痛建議）。 ²¹¹
• NICE：對使用急性治療的病人說明 MOH 風險；MOH 的判準為頭痛在使用 triptan、鴉片類、麥角類或複方止痛藥每月 10 天以上，或 paracetamol、aspirin、NSAID 每月 15 天以上、達 3 個月或以上時出現或惡化（NICE）。 ²¹³
• NICE：對頭痛疾患病人的說明宜包含明確診斷與解釋、已排除其他病理的安心說明、處置選項，並提供口頭與書面資料；可用頭痛日記監測頭痛頻率、持續時間、嚴重度與介入成效（NICE）。 ²¹³
• NICE：已診斷頭痛疾患的病人若出現上述警訊特徵，宜考慮進一步檢查與／或轉介；慢性緊縮型頭痛的預防性治療可考慮最多 10 次針灸、為期 5–8 週（NICE）。 ²¹³
• 緊縮型頭痛門診追蹤的具體時間間隔與停用止痛藥的衛教腳本，本章來源未規定。

叢集性頭痛

確認診斷與排除次發性病因

• ICHD 叢集性頭痛：至少五次發作；嚴重至極嚴重的單側眼眶、眶上與／或顳部疼痛，未治療時持續 15–180 分鐘；伴同側結膜充血／流淚、鼻塞／流鼻水、眼瞼水腫、前額與臉部出汗、瞳孔縮小／眼瞼下垂之一，或有坐立不安或躁動感；發作頻率為每兩天一次至每日八次（ICHD）。 ²¹⁴
• NICE 比較表：叢集性頭痛為單側（眼周、眼上與頭／臉側邊）、嚴重或極嚴重、伴不安或躁動，持續 15–180 分鐘；偏頭痛與緊縮型頭痛的特徵不同（NICE）。 ²¹⁵
• ICHD：繼發於其他疾患的症狀性叢集性頭痛，應編碼為該疾患所致的次發性頭痛（ICHD）。 ²¹⁴
• NICE：首次叢集性頭痛發作期的病人，是否需要神經影像檢查，宜與對頭痛有專長的家庭醫師或神經科醫師討論（NICE）。 ²¹⁶
• NICE：頭痛合併新發神經缺損或意識受損等特徵時，宜評估並考慮進一步檢查或轉介（NICE）。 ¹
• 急診或住院情境下叢集性頭痛影像檢查的確切時機與適應症，本章來源未規定。

高流量氧氣的給法與適用條件

• NICE：叢集性頭痛的急性治療建議提供氧氣，與（或）皮下或鼻用曲普坦；氧氣使用 100% 濃度、流量至少 12 L/min，搭配非再吸入面罩與儲氣袋，並安排居家與可攜式氧氣（NICE）。 ²¹⁶
• BTS 緊急氧氣指引：叢集性頭痛病人使用氧氣時，流量至少 12 L/min、經儲氣面罩，並應提供居家氧氣（BTS，D 級）；證據顯示 12 L/min 儲氣面罩給氧 15 分鐘後疼痛減輕者為 78%（對照空氣為 20%）（BTS）。 ²¹⁷
• BTS 說明：叢集性頭痛的氧氣治療可視為一種緊急氧氣治療，但這類病人並非呼吸困難或缺氧（BTS）。 ²¹⁷
• 慢性高碳酸血症風險：BTS 一般緊急氧氣原則指出，已知 COPD 或其他高碳酸血症呼吸衰竭風險因子的病人，在取得血液氣體結果前，建議的目標血氧範圍為 88–92%（BTS 一般氧氣原則；非叢集性頭痛專章）。 ²¹⁸
• 叢集性頭痛合併慢性高碳酸血症（如 COPD）時，12 L/min 儲氣面罩給氧的具體調整、發作中的血氧與意識監測項目，以及氧氣給予的總時間，本章來源未規定（BTS 叢集性頭痛專節未討論此情境）。

曲普坦的使用條件與禁忌

• NICE：使用皮下或鼻用曲普坦時，宜依病人過去叢集發作期的情況，以藥廠標示的每日最大劑量計算，提供足夠的藥量（NICE）。 ²¹⁶
• NICE：叢集性頭痛的急性治療不建議使用 paracetamol、NSAID、鴉片類、麥角類或口服曲普坦（NICE）。 ²¹⁹
• NICE 註記：截至 2025 年中，英國對鼻用曲普坦用於叢集性頭痛尚無上市許可（NICE）。 ²¹⁶
• 曲普坦禁忌（偏頭痛脈絡，SIGN）：未控制的高血壓、有症狀的心血管與腦血管疾病；IHS 亦指出現有指引建議近期缺血性中風、缺血性心臟病、血管痙攣性心絞痛與未控制高血壓者避免使用（SIGN；IHS 急性偏頭痛建議）。 ¹⁶⁹˒¹⁵⁵
• 叢集性頭痛皮下 sumatriptan 的確切劑量、每日最大劑量與重複間隔，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。