胸痛

本段對象為成人住院病人。來源以美國胸痛指引（ACC/AHA 多學會）、ESC 與 ACC/AHA 急性冠心症指引、ESC/ACC/AHA/WHF 第五版心肌梗塞全球定義（UDMI）為主，台灣心臟學會（TSOC）NSTE-ACS 指引為台灣補充；多數建議原本寫給急診或「首次醫療接觸」情境，用於病房時宜留意族群差異。

胸痛來電的分流與先備醫囑

電話中先問的項目

• 請護理師回報完整生命徵象（心跳、血壓、血氧），並同時安排心電圖；ESC 建議在首次接觸時就評估生命徵象，與第一張心電圖同步進行¹
• 胸痛評估的優先順序（ACC/AHA 胸痛指引）：先找出危及生命的病因（ACS、主動脈剝離、肺栓塞，以及食道破裂、張力性氣胸），再處理較不危急者；多數胸痛其實是良性原因²
• 電話中可問的胸痛特徵：性質、發作時間與持續多久、位置與轉移痛、誘發因子、緩解因子、伴隨症狀；症狀強度與疾病嚴重度常不相關²
• 伴隨喘、噁心嘔吐、頭暈、意識混亂、暈厥前兆或暈厥等症狀，在糖尿病、女性與老年人較常見；>75 歲者出現喘、暈厥、急性譫妄或不明原因跌倒時，宜考慮 ACS（Class 1）³
• 突然撕裂樣、轉移到上背或下背的胸痛，尤其高血壓、已知二尖瓣主動脈瓣或主動脈擴張者，宜懷疑急性主動脈症候群⁴
• 翻病歷時會改變優先順序的線索：先前的心臟檢查結果宜納入判斷；古柯鹼、安非他命使用宜列入考慮；透析中持續胸痛宜做十二導程心電圖並緊急評估⁵

哪些組合要盡快到床邊並通知上級

• NEWS2 單項 3 分的例子：收縮壓 ≤90 mmHg、心跳 ≤40 或 ≥131 次/分、呼吸速率 ≤8 或 ≥25 次/分；新出現的意識混亂也直接計 3 分⁶
• RCP 回應分級：單項 3 分或總分 5–6 → 由具急症評估能力的醫師緊急評估；總分 ≥7 → 由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常轉至較高照護等級⁷
• 照護者擔心病人時，可不受 NEWS 分數限制直接升級照護⁸
• ESC 的「極高風險」NSTE-ACS 條件（任一項即建議緊急侵入性策略，immediate invasive）：血行動力不穩定或心因性休克、藥物治療無效的反覆或持續胸痛、疑似缺血造成的急性心衰竭、危及生命的心律不整或到院後心跳停止、機械性併發症、反覆動態缺血性心電圖變化（特別是間歇性 ST 上升）⁹
• 胸痛合併心搏過速時，AHA 列出的「血行動力不穩定」表現包括低血壓、急性意識改變、休克徵象、胸痛或急性心衰竭（處置見心律不整章）¹⁰
• 以特定生命徵象組合規定「幾分鐘內到床邊」、何時應同時通知學長或主治：本章來源未規定（屬院內規範）

看病人前先開的檢查

• 所有急性胸痛都建議在到院 10 分鐘內完成十二導程心電圖並判讀有無 STEMI（ACC/AHA 胸痛指引 Class 1；ESC Class I；ACC/AHA ACS 指引 Class 1；TSOC Class I）¹¹˒¹²˒¹³˒¹⁴
• 上述 10 分鐘以「到院／首次醫療接觸」起算；住院中新發胸痛的計時起點：本章來源未規定
• 胸部 X 光可用來找其他心臟、肺部與胸腔原因（Class 1），但不宜因此延誤需要的緊急血管再通；胸部 X 光不足以排除主動脈剝離¹⁵
• 床邊心臟超音波：懷疑主動脈病變、心包膜積液、心內膜炎等危及生命的非缺血心臟病時建議做 TTE（ACC/AHA 胸痛指引 Class 1）；疑似 ACS 合併心因性休克或機械性併發症建議緊急 TTE（ESC Class I），診斷不確定時可考慮，但不宜延誤送心導管室¹⁶˒¹⁷
• ACC/AHA ACS 指引：心因性休克、血行動力不穩定或疑似機械性併發症者，建議緊急心臟超音波（可先由受過訓練者做床邊超音波）¹⁸
• 床邊超音波的目標完成時間：本章來源未規定

持續監測

• ESC：疑似 STEMI、疑似 ACS 合併其他心電圖變化或持續胸痛、以及確診 MI 者，建議盡快接上連續心電圖監測並備妥去顫器（Class I）¹²
• ESC：高風險 ACS（含所有 STEMI 與極高風險 NSTE-ACS）建議心電圖監測至少 24 小時¹⁹
• 一般生命徵象再評估頻率（RCP）：NEWS 0 分至少每 12 小時；1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單項 3 分至少每小時；≥7 分持續監測²⁰
• 胸痛病人專屬的心電圖或血氧再評估間隔（不分風險）：本章來源未規定

給氧目標

• ⚖️ 給氧門檻：ESC——SaO2 <90% 才建議給氧（Class I），SaO2 >90% 不建議常規給氧（Class III）；ACC/AHA——血氧 <90% 時給氧使其 ≥90%（Class 1），≥90% 不建議常規給氧；BTS——MI 與 ACS 目標 94–98%，有高碳酸血症風險者 88–92%（grade D）²¹˒²²˒²³
• 過度給氧的風險：BTS 指出多數 ACS 病人沒有低血氧，不必要的高濃度氧氣可能使梗塞範圍變大；ACC/AHA 引用的統合分析顯示，無低血氧的急性病人採寬鬆給氧，短期與長期死亡率較差²⁴˒²²
• ACC/AHA 引述各種急性病人的研究：血氧與預後呈 U 型關係，到院 SpO2 94% 到 96% 者死亡率最低；但研究未能定出最佳目標範圍²²
• 給氧裝置的選擇與升級（鼻導管、面罩、儲氣面罩、HFNC）見第 7 章「喘、呼吸困難」

何時通知後線

• ESC：疑似 STEMI 建議盡快分流到緊急再灌流策略（Class I）；極高風險 NSTE-ACS 建議緊急侵入性策略，高風險者可考慮 24 小時內²⁵
• ACC/AHA ACS 指引：疑似 STEMI 以快速再灌流為優先，其他檢查除非會當下改變處置，不宜延誤心導管或血栓溶解治療¹⁸
• 通知後線時應報告的內容格式與病歷記錄要求：本章來源未規定

致命性胸痛成因的床邊排除

依致命性分層

• 直接危及生命（急症）的胸痛成因：ACS、急性主動脈症候群、肺栓塞、心肌心包炎（猛爆性心肌炎死亡率高），以及非心血管的食道破裂、張力性氣胸、鐮刀型貧血胸部危象²⁶
• 非急症成因（肋軟骨炎等肌肉骨骼、腸胃原因）在急性胸痛中占多數，常規大量檢查反而可能帶來不必要的副作用與花費²⁷
• ESC 的「A.C.S.」初步評估：A＝心電圖是否異常、C＝臨床情境（含針對性病史與已有檢查）、S＝病人是否穩定（生命徵象、心因性休克徵象）¹
• 病史線索（ACC/AHA 胸痛指引 Table 3）：吸氣或平躺加重的尖銳痛較不像缺血（常見於心包膜炎）；只持續數秒的痛、能精確指出小範圍的痛、隨姿勢改變的痛通常不是缺血；硝化甘油緩解不能當診斷依據⁴

理學檢查如何改變診斷機率

• ESC 建議的重點理學檢查：摸所有主要脈搏、量雙側上臂血壓、聽診心肺、找心衰竭或循環衰竭徵象¹
• ACS：可見冒汗、呼吸急促、心搏過速、低血壓、囉音、S3、二尖瓣逆流雜音，但無併發症時檢查可能正常；胸壁壓痛或吸氣痛會明顯降低 ACS 機率¹¹
• 主動脈剝離：四肢脈搏差異只見於約 30% 病人（單獨的敏感度僅 30%）；突發劇痛＋脈搏差異＋胸部 X 光縱膈腔變寬三者合併時，剝離機率 >80%²⁸
• ACC/AHA 主動脈指引：宜量雙上肢與雙下肢血壓；肢體間血壓差 >20 mmHg 代表分支動脈血流受損²⁹
• ADD-RS（高風險病況、高風險疼痛特徵、高風險檢查發現三類各 1 分）：0 分低風險、1 分中度、2 到 3 分高風險；低分合併 D-dimer <500 ng/mL 可能有助排除，但此評分尚未被普遍採用³⁰
• 肺栓塞：心搏過速＋喘見於 >90% 病人，可有吸氣痛；P2 增強²⁸
• 氣胸：喘、吸氣痛、單側呼吸音消失¹¹；張力性氣胸（ERC，外傷血行動力不穩）另可見低血壓、氣管偏移、頸靜脈怒張³¹；ATLS 課程標準（創傷情境）另列叩診過度共鳴³²
• 頸靜脈怒張合併低血壓可見於張力性氣胸與心包填塞；呼吸音消失與叩診過度共鳴不會出現在心包填塞（ATLS）；低血容可使頸靜脈怒張不明顯³³
• 食道破裂：嘔吐、皮下氣腫、氣胸、單側呼吸音減弱；胸痛合併疼痛且鼓脹的腹部，可能是食道破裂等危及生命的腸胃原因²⁸
• 膽道與胰臟（ACC/AHA 胸痛指引）：膽囊炎與胰臟炎列在非心因胸痛的腸胃成因；表列上腹壓痛（食道炎、消化性潰瘍、膽囊疾病）與右上腹壓痛、Murphy 徵象為腸胃原因的檢查線索³⁴
• 疑似急性胰臟炎（ACG）：通常以三項中兩項診斷——符合的腹痛（典型為上腹或左上腹痛）、血清 amylase 及／或 lipase 超過正常上限 3 倍、腹部影像特徵；amylase 單獨診斷不可靠，宜以 lipase 為主³⁵
• 肺炎與肋膜刺激（ACC/AHA 胸痛指引）：肺炎可造成局部肋膜性胸痛並伴摩擦音；表列發燒、局部胸痛、局部叩診濁音、egophony；肺炎、支氣管炎與肋膜刺激都列在非心因胸痛的呼吸道成因³⁶
• 肺炎的經驗性抗生素與膽道感染、胰臟炎的處置不在本章範圍（感染用藥見 Ch17）
• 頸靜脈、氣管位置、呼吸音等個別徵象對各診斷的敏感度與特異度：本章來源未提供完整數據

哪些病因不等影像，先處置並通知

• 張力性氣胸是臨床診斷，必要時不等影像就緊急處理（BTS 肋膜處置聲明）³⁷；ATLS 課程標準（創傷情境）亦同，不宜為了影像確認而延誤，需緊急減壓³²
• 疑似高風險肺栓塞（血行動力不穩定）：依可及性做床邊心臟超音波或緊急 CTPA（Class I）；建議毫不延遲地開始靜脈 UFH（含依體重的 bolus）（Class I）³⁸
• 疑似主動脈剝離：建議胸腹骨盆 CTA 診斷與規劃治療；CT 禁忌或無法取得時做 TEE 或 CMR；病人太不穩定無法送放射科時，可在床邊做心臟超音波；TEE 因敏感度與解剖解析度較高而優於 TTE（ACC/AHA 主動脈指引；詳見主動脈剝離段）¹⁶˒³⁹
• 急性主動脈症候群確立後：建議在 ICU 以動脈導管監測下做 anti-impulse 治療，目標收縮壓 <120 mmHg（或維持器官灌流的最低血壓）、心跳 60 到 80 次/分；需緊急修補者由多專科團隊決定介入方式⁴⁰
• 懷疑致命病因時與後線溝通的具體內容與順序：本章來源未規定

心電圖判讀：STEMI 與等同型態

STEMI 準則

• 新出現、J 點量測、至少兩個相鄰導程的 ST 上升：V2–V3 男性 <40 歲 ≥2.5 mm、男性 ≥40 歲 ≥2 mm、女性不分年齡 ≥1.5 mm；其他導程 ≥1 mm（無左心室肥厚或 LBBB 時）¹²˒⁴¹
• UDMI：最多約 1/4 被當成 NSTEMI 處理、沒有典型 ST 上升的病人，其實有罪犯血管急性阻塞；曾接受繞道手術或有慢性完全阻塞者，可能沒有典型 ST 上升⁴²

等同 STEMI 的型態與加做導程

• ESC：標準 ST 上升以外，出現下列提示持續冠狀動脈阻塞（或嚴重缺血）的心電圖型態時，宜盡速分流做緊急再灌流治療¹²
• 後壁：V1–V3 ST 下降（尤其終末 T 波為正）及／或 V7–V9 ST 上升，高度提示後壁冠狀動脈阻塞（常為左迴旋支）（ESC）；UDMI 以 V1–V3 ST 下降 ≥1 mm（尤其 V1 或 V2 R 波大於 S 波）提示、V7–V9 ST 上升確認¹²˒⁴¹
• 右心室：下壁 STEMI 建議加做右側胸前導程（V3R、V4R），ST 上升高度提示右心室缺血（ESC Class I）¹²
• ⚖️ 何時加做 V7–V9：ESC——下壁 STEMI 或懷疑完全阻塞但標準導程不確定（Class I）；ACC/AHA 胸痛指引——中到高度懷疑 ACS 而初始心電圖無法診斷時（Class 2a）；ACC/AHA ACS 指引——懷疑左迴旋支阻塞時，特別是 V1–V3 單獨 ST 下降 ≥0.5 mm¹²˒⁴³˒⁴⁴
• 左主幹或多支血管缺血：≥6 個導程 ST 下降 ≥1 mm，合併 aVR 及／或 V1 ST 上升，尤其合併血行動力不穩定時（ESC）¹²
• 其他提示急性阻塞的型態（UDMI）：V1–V2 明顯 ST 下降或 hyperacute T 波且他處有對側變化、de Winter（V2–V5 上斜 ST 下降合併高聳對稱 T 波）、Wellens（不痛時 V2–V3 雙相或深倒 T 波）、Aslanger、South African flag⁴⁵
• ⚖️ 束支傳導阻滯：ESC——高度懷疑持續缺血時，LBBB、RBBB 或節律器心律都比照明確 ST 上升處理，不論是否為已知；ACC/AHA ACS 指引——新出現（或推定新）的 LBBB 單獨不足以診斷 AMI，無症狀者的新 LBBB 不算 STEMI 等同；UDMI——新出現或推定新的左及／或右束支阻滯合併其他缺血徵象才視為等同¹²˒⁴⁴˒⁴⁵
• 已知 LBBB 或心室節律器心律時的 Sgarbossa 準則（UDMI）：與 QRS 同向的 ST 上升 ≥1 mm；V1、V2 或 V3 ST 下降 ≥1 mm；與 QRS 反向的 ST 上升 ≥5 mm；修訂版以 ST/S 比 ≤0.25 取代最後一項⁴⁵

心電圖重複時機與新舊比對

重複心電圖

• 初始心電圖無法診斷時，建議連續追蹤心電圖，特別是臨床高度懷疑 ACS、症狀持續或病況惡化時（ACC/AHA 胸痛指引 Class 1；ACC/AHA ACS 指引 Class 1）；ESC——症狀復發或診斷不確定時建議再做一張（Class I）⁴³˒¹⁸˒¹²
• ⚖️ 重複間隔：TSOC——有持續缺血症狀或徵象者，第一小時內每 15 到 30 分鐘重複（Class I）；ACC/AHA——依症狀（尤其胸痛復發）與臨床變化決定時機，未給固定間隔¹⁴˒⁴³˒¹⁸
• 何時停止：初始心電圖正常者，若症狀持續，宜重複到其他檢查排除 ACS 為止（ACC/AHA 胸痛指引）⁴³
• 心電圖正常不能排除 ACS：最多 6% 進展中的 ACS 病人帶著正常心電圖離開急診；NSTE-ACS 超過三分之一心電圖正常⁴³˒¹²
• ST 上升病人含硝化甘油後症狀緩解，建議再做一張十二導程心電圖；ST 上升完全回復合併症狀緩解提示冠狀動脈痙攣（ESC）⁴⁶

與舊心電圖比對

• 無法診斷的心電圖宜與先前的心電圖比較（ACC/AHA 胸痛指引、ACC/AHA ACS 指引）；STEMI 與缺血變化的判讀都以「新出現或推定新出現」為準⁴³˒¹⁸˒⁴⁷
• 左心室肥厚、束支傳導阻滯與心室節律器可能掩蓋缺血或損傷的表現⁴³
• 心導管或心臟手術後：與術前心電圖比較有幫助；心臟手術後新的 ST 或 T 波變化很常見，不一定代表移植血管阻塞（UDMI）⁴⁷
• 如何調閱院內或外院舊心電圖：本章來源未規定

非冠狀動脈急症的心電圖線索

ST 上升不等於心肌梗塞

• 心電圖可顯示胸痛的非缺血原因：心包膜炎、心肌炎、心律不整、電解質異常、節律器心律、肥厚型心肌病、肺高壓、先天性長 QT 或正常變異⁴³
• ST 上升也見於早期再極化、心肌炎、心包膜炎、Brugada、Takotsubo 與心肌病，以及肺栓塞、高血鉀、低體溫、顱內壓上升（UDMI）⁴⁷
• 辨識線索（UDMI）：冠狀動脈急性病變的 ST 上升通常侷限於單一區域並常有對側 ST 下降；心包膜炎或早期再極化則多為瀰漫性、不限於單一血管分布、沒有對側變化⁴⁷
• 心包膜炎：瀰漫性 ST 上升合併 PR 下降是典型表現，但變化不具特異性且可能短暫（ACC/AHA 胸痛指引；ESC 心肌心包炎指引）⁴⁸˒⁴⁹
• 肺栓塞：右心室負荷的變化（V1–V4 T 波倒置、V1 QR 型、S1Q3T3、不完全或完全右束支阻滯）多見於較嚴重者；輕症可能只有竇性心搏過速（約 40%）⁵⁰
• 高血鉀：K+ ≥6.5 mmol/L 時心律不整與心跳停止風險上升，可由尖 T 波快速進展到心室顫動或心搏停止（UKKA）⁵¹
• 主動脈剝離向近端延伸可造成心包填塞、急性嚴重主動脈逆流，少數造成 STEMI；ST 上升可能來自顱內出血時宜考慮腦部 CT（ESC MINOCA 流程）⁵²˒⁵³
• 次發性心肌梗塞（供需失衡）較常見全面性缺血變化；治療誘因後仍未迅速回復的明顯 ST 上升或下降，宜重新考慮是否為原發性心肌梗塞（UDMI）⁴⁷

心肌鈣蛋白的抽血時間與快速流程

檢驗選擇與抽血時間

• 建議用高敏感度心肌鈣蛋白（hs-cTn）（ACC/AHA 胸痛指引 Class 1；ESC 建議 hs-cTn 優於低敏感度檢驗）；有 cTn 時，CK-MB 與 myoglobin 對診斷無益⁵⁴˒⁵⁵
• ESC：到院後盡快以 hs-cTn 抽血，並在抽血後 60 分鐘內取得結果（Class I）；多數床邊（POC）檢驗不算高敏感度，目前偏好中央實驗室自動化檢驗⁵⁵
• ⚖️ 重抽間隔：ESC——0 h/1 h 為最佳、0 h/2 h 為次佳（Class I），0 h/3 h 只在前兩者無法使用時作替代；ACC/AHA 胸痛指引——hs-cTn 1 到 3 小時、傳統 cTn 3 到 6 小時（Class 1）；ACC/AHA ACS 指引——hs-cTn 1 到 2 小時、傳統 3 到 6 小時（Class 1）；TSOC——考量台灣情況建議 hs-cTn 0 h/3 h（COR I）⁵⁶˒⁵⁷˒¹⁸˒¹⁴
• ESC 0 h/1 h 或 0 h/2 h 的三條路徑：初始值「極低」或初始值「低」且 1／2 小時無上升 → rule-out；初始值「高」或 1／2 小時上升 → rule-in；其餘為 observe，宜在 3 小時再抽一次（±心臟超音波）⁵⁸
• 單次 hs-cTn 排除：只適用於胸痛發作超過 3 小時才抽第一管者（ESC）；ACC/AHA 胸痛指引——心電圖正常、症狀已開始至少 3 小時、單次 hs-cTn 低於偵測極限，可合理排除心肌損傷（Class 2a）⁵⁸˒⁵⁷
• 切點因廠牌與檢驗而異（ESC 各檢驗切點列於補充資料，不在正文）；臨床人員宜熟悉院內所用檢驗的分析特性與第 99 百分位上限（ACC/AHA 胸痛指引 Class 1）⁵⁹˒⁵⁴
• TSOC 0 h/3 h rule-in 條件：初始 <99 百分位、3 小時後超過且變化 >50%；初始 >99 百分位且 3 小時變化 >20%；典型症狀、心電圖變化且初始值 >5 倍 99 百分位。0 與 3 小時都 <99 百分位可排除¹⁴
• 持續或反覆胸痛時需再抽血（ESC）；連續檢測後若仍懷疑 ACS，可在更晚時間再驗（hs-cTn 超過 3 小時、傳統 cTn 超過 6 小時）（ACC/AHA 胸痛指引）⁵⁹˒⁶⁰
• ⚖️ 性別切點：UDMI——診斷心肌損傷用性別特異的第 99 百分位上限，但快速流程的分流切點男女相同；ESC ACS 指引——在整合年齡、腎功能、發作時間與性別的工具出現前，仍以單一切點為標準⁶¹˒⁵⁵
• 院內使用的檢驗平台、各平台的實際切點與對應流程：本章來源未規定（需查院內檢驗科資料）

STEMI 心電圖明確時不等抽血

• 心電圖已有 STEMI 證據時，再灌流治療不宜因等待生物標記而延誤（ACC/AHA ACS 指引）；ESC——hs-cTn 結果不是 STEMI 或極高風險 NSTE-ACS 初步分流與緊急處置的必要條件¹⁸˒⁶²
• UDMI：ST 上升病人在發作頭幾小時不能依賴心肌鈣蛋白，約 1/6 因梗塞區域缺乏灌流而仍低於第 99 百分位⁶³

心肌損傷、心肌梗塞分型與 MINOCA

定義與分型

• 急性心肌損傷：心肌鈣蛋白上升及／或下降，且至少一值高於性別特異第 99 百分位上限；慢性心肌損傷：穩定情況下兩次以上高於上限（UDMI）⁶⁴
• 心肌梗塞的臨床診斷：急性心肌損傷，加上缺血症狀或證據（新缺血心電圖變化、病理性 Q 波）、影像顯示急性冠狀動脈病變、或新的存活心肌喪失／區域室壁運動異常（型態符合缺血病因）其中之一（UDMI）⁶⁵
• ⚖️ 分型名稱：UDMI 第五版以原發性（primary）、次發性（secondary）、手術／處置相關三類取代原本的第 1 到 5 型；ESC ACS 指引、ACC/AHA ACS 指引與 TSOC 仍沿用第四版第 1 型、第 2 型等名稱⁶⁶˒⁶⁷˒¹³
• 原發性心肌梗塞（UDMI）：自發的急性冠狀動脈病變，包含粥狀硬化血栓、自發性冠狀動脈剝離、栓塞、痙攣，以及術後超過 30 天的再狹窄、支架血栓或移植血管失敗；以冠狀動脈攝影或心臟影像確認；無法或不適合做攝影／影像時，仍可依生物標記、心電圖與臨床條件下診斷⁶⁸
• 次發性心肌梗塞（UDMI）：急性心肌損傷合併另一急性病況造成供需失衡，且有缺血症狀、新缺血心電圖變化或病理性 Q 波任一時考慮此診斷；已知冠心病或缺血程度明顯時診斷可能成立；可行且適當做影像時，以冠狀動脈攝影 ≥70% 阻塞（或 ≥50% 且生理評估有血流限制）而無急性冠狀動脈病變，或新的（或推定為新的）區域室壁運動異常／存活心肌喪失（型態符合缺血病因）確認⁶⁹
• 供需失衡型（ESC 稱第 2 型）的處置：目前沒有特定建議藥物，重點在找出並治療誘因（如貧血、低血氧）並嚴格控制心血管危險因子；穩定後可用心臟超音波及／或冠狀動脈攝影找出相關心臟病（ESC）⁶⁷

MINOCA 的後續檢查

• UDMI 第五版把 MINOCA 改稱「心肌損傷合併非阻塞性冠狀動脈」，是工作診斷（冠狀動脈攝影無 ≥50% 狹窄），多數最後是非冠狀動脈心臟病（心肌炎、Takotsubo、心肌病）或非心臟原因（肺栓塞）⁴¹
• ESC：MINOCA 若冠狀動脈攝影後最終診斷仍不明，建議做 CMR（Class I）；建議依診斷流程找出最終診斷（Class I）並依該診斷的專科指引治療（Class I）⁶⁷
• CMR 宜在發作後 2 週內做，之後可逆變化（Takotsubo、急性心肌炎）可能消退（UDMI）；ESC 也建議盡早、最好在同次住院內完成⁴¹˒⁶⁷

非缺血性心肌損傷的原因與區分線索

• 急性心肌損傷的非缺血機轉（UDMI Table 2）：發炎（心肌炎、敗血症細胞激素）、血行動力壓力（快或慢心律不整、急性心衰竭、急性肺栓塞、惡性高血壓）、兒茶酚胺壓力（Takotsubo、蜘蛛膜下腔出血、中風、癲癇）、心臟毒性藥物（anthracycline、免疫檢查點抑制劑等）、外傷與處置（電擊整流、心導管、心臟手術、心臟挫傷）⁶⁴
• TSOC 列出的非 MI 心肌鈣蛋白上升：快速心律不整、心衰竭、高血壓急症、休克／敗血症／燒傷、心肌炎、Takotsubo、主動脈剝離、肺栓塞與肺高壓、腎功能不全、冠狀動脈痙攣、急性中風或蜘蛛膜下腔出血、心臟挫傷或心臟處置、甲狀腺功能異常、浸潤性心肌病、藥物毒性、極度耐力運動、橫紋肌溶解¹⁴
• 急性或慢性的區分：連續兩次變化 <20% 較可能是慢性穩定損傷（此標準只根據檢驗不精確度）；急性情境以驗證過的快速流程先排除急性損傷或梗塞（UDMI）⁷⁰
• 慢性腎病：心肌鈣蛋白常升高但穩定，不宜只歸因於清除率下降；連續檢測對區分急性與慢性上升特別重要（UDMI）；TSOC 引述末期腎病以變化 >20% 且至少一值高於第 99 百分位作為急性 MI 診斷建議⁷¹˒¹⁴
• 心衰竭：急性心衰竭最多 90% 病人 cTnT 高於上限；合併胸痛、缺血心電圖或已知冠心病時，宜懷疑原發性心肌梗塞誘發心衰竭，心律不整、低血氧、低血壓、貧血則提高次發性心肌梗塞的可能（UDMI）⁷²
• ESC：observe 區的病人若已找到能解釋數值的其他病況（如心房顫動快速心室反應、明顯貧血、高血壓急症），可能不需要冠狀動脈攝影⁵⁹
• 檢驗干擾：數值與臨床不符、連續檢測忽高忽低沒有規則時宜懷疑；可改用另一種免疫檢驗確認（UDMI）⁶³
• 以單次數值高低直接區分缺血與非缺血原因的切點：本章來源未規定

本段（舌下硝酸甘油、疑似 ACS 初始藥物、STEMI 再灌流、NSTE-ACS 導管時機）引用 ESC（歐洲心臟學會）與 ACC/AHA（美國心臟學院／美國心臟協會）的 ACS 指引為主，ACC/AHA 胸痛評估指引、台灣心臟學會 NSTE-ACS 與 STEMI 指引、ISTH 的 UFH 監測指引為輔；健保給付規定是給付條件，不是臨床指引。兩大指引意見不同時以 ⚖️ 並列。劑量為成人常用劑量，腎、肝功能調整請見藥品標示。

舌下硝酸甘油：給藥前的禁忌檢查

劑量與給法

• 舌下 nitroglycerin（ACC/AHA）：0.3 或 0.4 mg，需要時每 5 分鐘一次，最多共 3 劑；限血行動力穩定、SBP ≥90 mmHg 的病人⁷³
• 台灣學會（NSTE-ACS）：持續缺血症狀時舌下 NTG 0.4 mg，必要時每 5 分鐘一次、最多 3 次；持續心絞痛改靜脈 nitrate 較有效，劑量逐步調升到症狀緩解，或 SBP 低於 90 mmHg 為止⁷⁴
• 靜脈 nitroglycerin（ACC/AHA）：由 10 μg/min 起始，依疼痛緩解與血行動力耐受度調整；用於口服 nitrate 後仍持續心絞痛，或 ACS 合併高血壓、肺水腫；約 24 小時後可能出現耐受性⁷³
• ESC：舌下 nitrate 可能有助緩解缺血症狀⁴⁶
• ESC：STEMI 急性期合併高血壓或心衰竭時，靜脈 nitrate 可能有用，前提是沒有低血壓或右心室梗塞⁷⁵
• 台灣可用的 nitroglycerin 舌下錠／噴劑與靜脈劑型品項、給付條件，本章來源未規定

哪些情況要暫緩

• ESC 列出不宜給 nitrate 的情況：低血壓、明顯心搏過緩或過速、右心室梗塞、已知嚴重主動脈瓣狹窄、24 到 48 小時內用過 PDE5 抑制劑⁴⁶
• ACC/AHA：近期用過 PDE5 抑制劑不宜給 nitrate——avanafil 12 小時內、sildenafil／vardenafil 24 小時內、tadalafil 48 小時內都避免⁷³
• 台灣學會：SBP <90 mmHg 宜避免；sildenafil 或 vardenafil 24 小時內、tadalafil 48 小時內屬禁忌；沒有症狀的病人不建議常規開 nitrate⁷⁴
• 靜脈 nitroglycerin 在疑似右心室梗塞、SBP <90 mmHg，或 SBP 比基準值下降超過 30 mmHg 時避免（ACC/AHA）⁷³

用藥後症狀改善不能拿來判斷病因

• ESC：給 nitroglycerin 後胸痛減輕可能誤導，不建議當作診斷手段⁴⁶
• ACC/AHA 胸痛評估指引：nitroglycerin 緩解不一定代表心肌缺血，不應作為診斷標準⁴
• ECG 符合進行中的 STEMI、給 nitroglycerin 後症狀緩解時，ESC 建議再做一次 12 導程 ECG；ST 上升完全回復合併症狀緩解，提示冠狀動脈痙攣（可伴或不伴 MI）⁴⁶

給藥前先想到右心室梗塞

• 疑似下壁 STEMI 時，ESC 建議加做右胸導程 V3R、V4R 看 ST 上升；V3R、V4R 的 ST 上升高度提示右心室缺血¹²
• ESC 對下壁 STEMI，或懷疑血管完全阻塞但標準導程無法判斷時，建議加做 V3R、V4R 及後壁導程 V7 到 V9（Class I）¹²
• ACC/AHA：擔心下壁 STEMI 時宜加做右側導程，評估是否右心室受累¹⁸
• 右心室梗塞在 ECG 以外的臨床線索（如低血壓、頸靜脈怒張、肺部清晰），本章來源未規定

暫緩時的其他症狀處理

• nitrate 不能用時的止痛：ESC 對疼痛可考慮靜脈鴉片類（Class IIa）；ACC/AHA 限其他抗缺血藥物用到最大耐受仍無效時（劑量見下方「鴉片類止痛」）；ESC 對非常焦慮的病人可考慮輕度鎮靜劑（Class IIa）²¹˒⁷³
• ACC/AHA：nitrate 無法緩解的持續缺血症狀，宜儘快冠狀動脈血管再通，鴉片類不應只用來掩蓋症狀；非 aspirin 的 NSAID 宜盡量避免用於缺血性胸痛⁷⁶

疑似 ACS：初始藥物與抗血小板

Aspirin

• Aspirin（ESC）：無禁忌者口服起始 150–300 mg（無法口服時靜脈 75–250 mg），之後每日 75–100 mg；儘早給起始劑量；CKD 不需特別調整⁷⁷
• Aspirin（ACC/AHA）：起始 162–325 mg 口服，非腸溶錠可嚼碎以加快作用；已在服 aspirin 者仍給起始劑量；維持 75–100 mg 每日⁷⁸
• ⚖️ aspirin 起始劑量：ESC 寫 150–300 mg，ACC/AHA 寫 162–325 mg；維持劑量兩者都是每日 75–100 mg⁷⁹˒⁷⁸
• ACC/AHA：無法口服者可經肛門或（可取得時）靜脈給 aspirin；與 ticagrelor 併用時 aspirin 每日應 ≤100 mg⁸⁰
• 對 aspirin 過敏者，ACC/AHA 傾向儘可能減敏；到院時無法服 aspirin 者，P2Y12 抑制劑宜儘早給起始劑量⁷³
• aspirin 的禁忌項目、台灣可用品項與給付，本章來源未規定

P2Y12 抑制劑：選藥

• ESC：所有 ACS 病人在 aspirin 之外加 P2Y12 抑制劑（口服起始劑量後維持），預設 12 個月，除非出血風險高（Class I）⁷⁹
• Ticagrelor：口服 180 mg 起始，90 mg 每日兩次；ESC 不論侵入或保守策略皆建議；ACC/AHA 對未計畫侵入評估的 NSTE-ACS 也建議 ticagrelor；ACC/AHA 對接受 PCI 的 NSTE-ACS 建議 prasugrel 或 ticagrelor⁷⁹˒⁷⁸
• Prasugrel：口服 60 mg 起始，10 mg 每日；體重 <60 kg 改 5 mg 每日；≥75 歲宜謹慎使用，確定需要時維持 5 mg 每日（ESC、ACC/AHA）；ESC 用於準備做 PCI、未用過 P2Y12 抑制劑者；曾中風或 TIA 者不宜使用⁸¹˒⁷⁸
• Clopidogrel：口服 300–600 mg 起始，75 mg 每日；用於 prasugrel／ticagrelor 無法取得、無法耐受或禁忌時，ACC/AHA 也列為出血風險高者的替代⁷⁹˒⁸²
• ESC：準備做 PCI 的 ACS 病人可考慮優先選 prasugrel 而非 ticagrelor（Class IIa）；年長病人（尤其出血風險高）可考慮 clopidogrel（Class IIb）⁷⁹
• 台灣學會（STEMI 直接 PCI）：ticagrelor 或 prasugrel 優先於 clopidogrel；依亞洲資料可考慮減量 prasugrel（20 mg 起始、3.75 mg 每日）⁸³
• 台灣學會（NSTE-ACS）：不論侵入或藥物治療，ticagrelor 或 clopidogrel 皆建議、ticagrelor 優先；prasugrel 只用於做 PCI 者，不建議在診斷性血管攝影前先給（Class III）；有出血風險特徵時可考慮減量 prasugrel（20 mg 起始、3.75 mg 每日）⁸⁴
• 健保給付規定：clopidogrel、ticagrelor 用於因急性冠心症住院者，可與 aspirin 合併，最長 9 個月；prasugrel 限需要 PCI 的急性冠心症住院者，最長 12 個月；皆需於病歷註明住院時間⁸⁵

P2Y12 抑制劑：要不要在導管前先給

• ⚖️ NSTE-ACS 預期 24 小時內導管：ESC 不建議在不知道冠狀動脈解剖時常規預處理（Class III）；預期導管 >24 小時：ESC 對非高出血風險者可考慮預處理，ACC/AHA 可考慮先給 clopidogrel 或 ticagrelor⁷⁹˒⁷⁸
• STEMI 直接 PCI：ESC 認為 P2Y12 預處理可考慮（Class IIb）；ACC/AHA 建議直接 PCI 者選 prasugrel 或 ticagrelor（未規定是否在導管前預先給）⁷⁹˒⁷⁸
• ESC：沒有預處理而進行 PCI 的 ACS 病人，在 PCI 時給起始劑量；預處理的謹慎考量對正在用口服抗凝血劑等高出血風險者特別重要⁸⁶

預計手術前的 P2Y12 與 aspirin 停藥

• ESC 非心臟手術指引：選擇性非心臟手術建議延到選擇性 PCI 後 6 個月、ACS 後 12 個月（Class I）⁸⁷
• ESC 非心臟手術指引：確定要停 P2Y12 抑制劑時，建議 ticagrelor 停 3–5 天、clopidogrel 停 5 天、prasugrel 停 7 天（Class I）；臨床可行且缺血風險不高時，可考慮停藥後延後手術至少 5 天（ticagrelor、clopidogrel）或 7 天（prasugrel）（Class IIa）⁸⁷
• ESC 非心臟手術指引：一般不建議以靜脈抗血小板藥橋接；極少數無法在手術前中斷 DAPT 者（如支架血栓風險極高、反覆 MI、近期 PCI）可能適用 eptifibatide／tirofiban 或 cangrelor 橋接（ESC 未給建議等級；流程與劑量見 ESC 原文圖示）⁸⁸
• ESC 非心臟手術指引：曾做 PCI 者，出血風險許可時建議手術期間持續 aspirin（Class I）；預期手術中止血困難者，可考慮停 aspirin（Class IIa）；未曾做 PCI 者若出血風險大於缺血風險，可考慮術前至少 3 天停 aspirin（Class IIb）；選擇性 PCI 後，有時效性的非心臟手術宜延到至少完成 1 個月 DAPT（Class I）⁸⁷
• ESC ACS 指引：ACS 病人為了 CABG 停 DAPT 者，建議術後恢復 DAPT 至少 12 個月（Class I）⁷⁹
• CABG 前停 P2Y12（ACC/AHA）：選擇性 CABG——clopidogrel 停 5 天、prasugrel 停 7 天、ticagrelor 停 3–5 天；緊急 CABG——理想上至少停 24 小時，可考慮不等滿上述天數就手術；術後出血風險不過高時恢復口服 P2Y12 抑制劑（通常 24–72 小時）⁸²
• 台灣學會（NSTE-ACS）：不穩定病人有緊急 CABG 適應症時，不論抗血小板用藥都應手術（Class IIa）；選擇性 CABG 前 ticagrelor 至少停 3 天、clopidogrel 至少 5 天、prasugrel 至少 7 天（Class I）⁸⁹
• CABG 停藥期間是否以靜脈抗血小板藥橋接：本章來源未給 CABG 專屬建議

注射型抗凝血劑

• ESC 與 ACC/AHA 都建議 ACS 在診斷時就給注射型抗凝血劑（Class I）⁷⁹˒⁹⁰
• ⚖️ UFH 起始劑量：ESC 為靜脈推注 70–100 U/kg 後輸注，調到 aPTT 60–80 秒；ACC/AHA 為推注 60 IU/kg（最多 4000 IU）、輸注 12 IU/kg/h（最多 1000 IU/h），目標 aPTT 60–80 秒（ESC 未列推注上限；ACC/AHA 的 70–100 U/kg 推注只用在之前沒用過抗凝血劑、要支援 PCI 的情況，目標 ACT 250–300 秒）⁹¹˒⁹²
• UFH 監測（ISTH）：各家 aPTT 試劑對 UFH 的敏感度差異大，aPTT 60–80 秒的目標並非所有檢驗方法都適用；ISTH 對急性動脈血栓事件提出 anti-Xa 的可接受目標範圍（數值見 ISTH 原文），但註明此族群沒有經過驗證的 UFH 治療範圍⁹³
• Enoxaparin：1 mg/kg 皮下每 12 小時（ESC：至少 2 天，持續到臨床穩定）；腎功能差需調整（見藥品標示）⁹¹˒⁹²
• Fondaparinux：2.5 mg 皮下每日一次；腎功能差時避免使用（⚖️ ESC：CrCl <20 mL/min 避免；ACC/AHA：CrCl <30 mL/min 禁用；見藥品標示）；不可單獨用來支援 PCI（導管內血栓風險），PCI 時需另給 UFH 推注⁹¹˒⁹²
• ⚖️ NSTE-ACS 的選擇：ESC 在預期 24 小時內導管時以 UFH 為主、enoxaparin 可考慮替代，預期不會在 24 小時內導管時建議 fondaparinux；ACC/AHA 以 UFH 為基本選擇，不預期早期侵入時 enoxaparin 或 fondaparinux 皆可替代⁷⁹˒⁹⁰
• STEMI 直接 PCI：ESC 以 UFH 為預設，enoxaparin、bivalirudin 可考慮替代，fondaparinux 不建議；ACC/AHA 認為 bivalirudin 可作為 UFH 的替代⁹⁴˒⁹⁰
• 持續多久：ESC 認為侵入性處置後可考慮隨即停用；ACC/AHA 建議同次住院要做血管再通（PCI 或 CABG）者，持續到血管再通為止⁷⁹˒⁹⁰
• ESC：抗凝血劑之間（尤其 UFH 與 LMWH）宜避免交替使用；有 heparin 引起血小板低下（HIT）病史者，bivalirudin 是 UFH 的建議替代⁹⁴
• 健保給付規定：enoxaparin 治療 ACS 每療程 60 mg 一天 2 次、2 到 8 天⁹⁵
• 健保給付規定：fondaparinux 限 STEMI（用溶栓劑或原本就不準備接受其他再灌流者），或 60 歲以上 UA/NSTEMI、不適合 120 分鐘內緊急 PCI、症狀開始 24 小時內且血清肌酸酐 <3.0 mg/dL 者⁹⁵

β 阻斷劑

• ACC/AHA：無禁忌的 ACS 病人在 24 小時內開始口服 β 阻斷劑（Class I）；以低劑量起始，依血壓與心跳慢慢調升⁹⁶
• 暫緩口服 β 阻斷劑（ACC/AHA）：急性心衰竭（Killip II–IV）、低心輸出或有心因性休克風險、PR 間期延長（原文列 >0.24）、未裝節律器的二度或三度房室傳導阻滯、嚴重心搏過緩、活動性支氣管痙攣；起初有禁忌者 24 小時後可再評估⁹⁶
• 出現新的或惡化的心衰竭症狀、心因性休克徵象時停用（ACC/AHA）⁹⁶
• ⚖️ 靜脈 β 阻斷劑：ESC 對準備直接 PCI、無急性心衰竭徵象、SBP >120 mmHg 且無其他禁忌的 STEMI，可考慮到院時給（以 metoprolol 為佳，Class IIa），疑似 NSTE-ACS 則未經試驗；ACC/AHA 不支持直接 PCI 前常規靜脈給藥，只在血行動力穩定、無急性心衰竭且有持續症狀或臨床適應症時可給²¹˒⁹⁶
• β 阻斷劑的具體藥名、起始劑量與調升方式，以及台灣可用品項，本章來源未規定

鴉片類止痛

• ESC：嚴重胸痛可考慮靜脈鴉片類（例如 morphine 5–10 mg）⁴⁶
• ACC/AHA：morphine 靜脈 2–4 mg，需要時每 5–15 分鐘重複，可考慮用到 10 mg；fentanyl 靜脈 25–50 μg，需要時重複，可考慮用到 100 μg；兩者都用於其他抗缺血藥物已用到最大耐受仍無效的疼痛，並密切監測副作用⁷³
• morphine 與口服 P2Y12：morphine 可能加重噁心嘔吐、延緩口服藥吸收，進而延後 P2Y12 抑制劑作用；ESC 指出目前臨床資料未顯示這個交互作用增加不良結果，ACC/AHA 認為其臨床意義仍有爭議⁴⁶˒⁷³
• 止痛藥只緩解症狀，未顯示改善 ACS 的臨床結果（ACC/AHA）²²
• 鴉片類在台灣的可用品項與給付，本章來源未規定

出血風險高與胃保護

• 高出血風險（HBR）的定義（ESC）：符合 ARC-HBR 一項主要或兩項次要條件；主要條件越多，出血風險越高⁹⁷
• 出血風險高時：ESC 認為 clopidogrel 只在 prasugrel／ticagrelor 禁忌或無法取得，或部分高出血風險者使用；台灣學會在出血顧慮大於缺血時也傾向選 clopidogrel⁸⁶˒⁸³
• 台灣學會列出的高出血風險特徵：高齡、慢性腎病、貧血、低體重、合併口服抗凝血劑、曾顱內出血、曾大出血⁸³
• 胃保護：消化道出血風險高、使用 DAPT 者，ESC 與 ACC/AHA 都建議合併 PPI（Class I）⁷⁹˒⁹⁸
• ESC 舉例的消化道出血較高風險：曾有消化道潰瘍或出血、使用抗凝血劑、長期使用 NSAID 或類固醇；或下列兩項以上：≥65 歲、消化不良、胃食道逆流、幽門桿菌感染、長期飲酒⁹⁹
• 健保給付規定：因冠狀動脈疾病等需使用雙重抗血小板或抗凝血藥物者，可用每日藥費 6.5 元以下的 PPI，最長 16 週；內視鏡證實活動性消化性潰瘍或上消化道出血者最長一年¹⁰⁰
• PPI 的具體藥名與劑量，本章來源未規定

何時找心臟內科

• 疑似 ACS 一建立工作診斷，ESC 建議儘快開始 ECG 監測，以偵測致命心律不整、需要時能及時電擊⁴⁶
• 宜儘速聯絡心臟內科的情況（ESC 分流）：STEMI 工作診斷要分流去緊急再灌流；NSTE-ACS 有任一極高風險特徵要緊急侵入性策略（條件見下方 NSTE-ACS 一節）²¹
• 院內通知心臟內科的流程、通報時應附的資料（ECG、肌鈣蛋白、用藥等），本章來源未規定

STEMI：再灌流策略與時間窗

直接 PCI 的時間目標

• ESC：STEMI 工作診斷合併缺血症狀 ≤12 小時，建議再灌流（Class I）；預期從診斷到 PCI <120 分鐘時，直接 PCI 優於溶栓¹⁰¹
• ACC/AHA：症狀 <12 小時的 STEMI，從首次醫療接觸（FMC）到器械啟動 ≤90 分鐘，需轉院者 ≤120 分鐘¹⁰²
• 台灣學會：在診所、非 PCI 醫院或救護車上已診斷 STEMI 再轉入者，建議 PCI 醫院 door-to-wire 在 60 分鐘內；需到院後才診斷者 90 分鐘內¹⁰³
• ⚖️ 時間起算點不同：ESC 以 STEMI 診斷起算 120 分鐘（到導線通過梗塞相關血管）；ACC/AHA 以 FMC 起算（到器械啟動 90／120 分鐘）；台灣學會以到院起算 door-to-wire¹⁰⁴˒¹⁰²˒¹⁰³
• 症狀超過 12 小時（ESC）：仍有缺血症狀、血行動力不穩或致命心律不整時建議直接 PCI；12–48 小時可考慮常規直接 PCI；>48 小時且無持續症狀，不建議常規打通已閉塞的梗塞血管¹⁰¹
• ACC/AHA：12–24 小時做 PPCI 合理；>24 小時但有持續缺血或致命心律不整時合理；穩定、>24 小時、無持續缺血的完全阻塞不做；心因性休克或血行動力不穩不論發病多久都建議緊急血管再通¹⁰²
• 轉送：ESC 建議非 PCI 中心的 STEMI 病人儘速轉送 PCI 中心；送去直接 PCI 者略過急診與 CCU/ICU，直接進導管室¹⁰⁵
• 台灣學會：24 小時 PCI 醫院宜設 24 小時專線，院際以手機或傳真傳送 ECG 與檢驗資料，以提早啟動導管團隊；病人到院後儘快直接送導管室¹⁰⁶
• 住院中病人發生 STEMI 時，值班醫師聯絡心臟內科的方式與交班內容，本章來源未規定

無法及時 PCI：何時考慮溶栓

• ESC：預期無法在 120 分鐘內完成直接 PCI、症狀 12 小時內且無禁忌者，建議溶栓（Class I）；目標是 STEMI 診斷後 10 分鐘內開始，不要為等心肌標記結果而延誤¹⁰⁷
• ACC/AHA：症狀 <12 小時、預期 FMC 到 PPCI 延遲 >120 分鐘且無禁忌者，建議溶栓¹⁰⁸
• ACC/AHA：只有 ST 下降（懷疑真正後壁 STEMI 除外）時不宜溶栓，會增加出血性中風與大出血風險¹⁰⁹
• 台灣：直接 PCI 是例行再灌流方式，溶栓只用在特殊情況，例如嚴重傳染病大流行或沒有 PCI 醫院的離島（台灣學會）¹¹⁰

溶栓藥物與劑量

• 選藥：ESC 與 ACC/AHA 都偏好纖維蛋白專一性藥物（tenecteplase、alteplase、reteplase）¹¹¹˒¹⁰⁹
• Tenecteplase（ACC/AHA）：依體重單次靜脈推注——<60 kg 30 mg、60–69 kg 35 mg、70–79 kg 40 mg、80–89 kg 45 mg、≥90 kg 50 mg（ACC/AHA 表未列年齡調整；年長者見下方 ESC 對 STREAM 半劑量的說明）¹¹²
• Alteplase（ACC/AHA）：90 分鐘依體重輸注；≥67 kg 總量 100 mg，先 15 mg 靜脈推注，再 50 mg 於 30 分鐘輸注，再 35 mg 於 60 分鐘輸注；<67 kg 先 15 mg 推注，再 0.75 mg/kg（不超過 50 mg）於 30 分鐘，再 0.5 mg/kg（不超過 35 mg）於 60 分鐘¹¹²
• Reteplase（ACC/AHA）：10 單位靜脈推注兩次，間隔 30 分鐘，每次 2 分鐘推完¹¹²
• ESC：正文未列溶栓劑量（放在線上補充資料）；STREAM 試驗中，>75 歲病人 tenecteplase 劑量減半後，顱內出血增加的情形減輕¹¹¹
• 健保給付規定：rt-PA（如 Actilyse）、tenecteplase（如 Metalyse）用於血管血栓時，限有心臟專科醫師的醫院；用於胸痛急性發作十二小時內、心電圖至少二導極呈缺氧變化、舌下硝化甘油三十分鐘仍未緩解而臆斷急性心肌梗塞者；用藥前宜先檢查血小板與凝血功能¹¹³

溶栓前的禁忌檢查

• absolute contraindications（ACC/AHA）：曾有任何顱內出血；已知腦血管結構病灶（如動靜脈畸形）；已知顱內惡性腫瘤（原發或轉移）；3 個月內缺血性中風（原表腳註：發病 4.5 小時內的急性缺血性中風不列入此項；例外的適用情境原文未說明）；疑似主動脈剝離¹¹²
• absolute contraindications（續）：活動性出血或出血體質（月經除外）；3 個月內明顯的閉鎖性頭部或臉部外傷；2 個月內顱內或脊椎內手術；治療無效的嚴重高血壓（SBP >180 或 DBP >110 mmHg）¹¹²
• relative contraindications（ACC/AHA）：長期嚴重控制不良的高血壓；到院時明顯高血壓（SBP >180 或 DBP >110 mmHg）；3 個月以前的缺血性中風病史；失智；其他顱內病變；創傷性或延長（>10 分鐘）的 CPR；3 週內大手術¹¹²
• relative contraindications（續）：2 到 4 週內的內出血；無法壓迫止血的血管穿刺；懷孕；活動性消化性潰瘍；正在用口服抗凝血劑；ACC/AHA 註明此表僅供決策參考、未必涵蓋全部¹¹²
• 健保給付規定：有出血傾向、最近手術或有出血現象的病人應避免使用血栓溶解劑¹¹³
• ESC 的溶栓禁忌表放在線上補充資料，本章來源未收錄；本節禁忌清單以 ACC/AHA 為準

溶栓時併用的抗血小板與抗凝血劑

• Clopidogrel 與溶栓同時給（ACC/AHA Class I）：ESC 起始 300 mg（>75 歲 75 mg）；ACC/AHA ≤75 歲起始 300 mg、>75 歲首劑 75 mg，之後每日 75 mg⁹¹˒⁷⁸
• 抗凝血（ACC/AHA）：溶栓後持續到出院（最多 8 天）或血管再通為止；不打算做侵入性處置者首選 enoxaparin，fondaparinux 為替代⁹⁰
• 溶栓時 enoxaparin（ACC/AHA）：<75 歲先 30 mg 靜脈推注，15 分鐘後 1 mg/kg 皮下每 12 小時（前 2 劑每劑最多 100 mg）；≥75 歲不推注，0.75 mg/kg 皮下每 12 小時（前 2 劑每劑最多 75 mg）；腎功能差需調整⁹²
• 溶栓時 UFH（ACC/AHA）：推注 60 IU/kg（最多 4000 IU），輸注 12 IU/kg/h（最多 1000 IU/h），aPTT 目標 50–70 秒⁹²
• 溶栓時 fondaparinux（ACC/AHA）：2.5 mg 靜脈一次，隔天起 2.5 mg 皮下每日；腎功能差時禁用⁹²

溶栓後：轉院、救援性 PCI 與早期導管

• 溶栓後一律儘速轉送 PCI 中心（ESC 與 ACC/AHA 皆 Class I），不必等再灌流徵象¹¹⁴˒¹¹²
• ⚖️ 溶栓失敗的判斷：ESC 以給藥後 60–90 分鐘內 ST 回落 <50%；ACC/AHA 以缺血症狀未改善、ST 持續上升（前壁導程回落 <50%、下壁導程 <70%）或血行動力／電氣不穩定，作為再灌流不完全的徵象¹⁰¹˒¹¹²
• 救援性 PCI：溶栓失敗，或出現血行動力／電氣不穩定、缺血惡化、持續胸痛時，ESC 建議救援性 PCI（Class I）；這時再給一次溶栓沒有好處、不建議¹⁰⁷
• ACC/AHA：疑似再灌流失敗建議緊急血管攝影與救援性 PCI；ESC：溶栓後出現新的或持續的心衰竭或休克，建議緊急血管攝影與 PCI¹¹²˒¹⁰¹
• ESC 列出可能溶栓成功的表現：60–90 分鐘時 ST 回落 >50%、典型再灌流心律不整、胸痛消失；即使看似成功，仍建議 2 到 24 小時內常規血管攝影¹¹¹
• 溶栓成功者：ESC 與 ACC/AHA 都建議 2 到 24 小時內做血管攝影，需要時 PCI¹⁰¹˒¹¹²

再灌流後的監測

• ESC：高風險 ACS（含所有 STEMI）發病後至少 24 小時持續 ECG 監測，看心律不整與新的 ST 上升或下降¹¹⁵
• ESC：心律不整風險中到高者（下列超過一項：血行動力不穩、重大心律不整、LVEF <40%、再灌流失敗、其他主要血管嚴重狹窄、PCI 併發症）可考慮延長監測；離開加護單位後可改遙測¹¹⁵
• ACC/AHA：ACS 病人建議遙測監測，持續時間依心臟風險決定¹¹⁶
• 溶栓後若有再阻塞或再梗塞（ST 再度上升），ESC 建議緊急血管攝影與救援性 PCI¹¹¹
• 溶栓後出現神經學變化或大出血時的具體處置步驟，本章來源未規定

非 ST 上升型 ACS：風險分層與導管時機

風險分數

• ACC/AHA：GRACE 與 TIMI 分數驗證充分，可協助部分治療決策；但不是診斷工具，且常規使用能否降低心血管事件的證據不足¹¹⁷
• GRACE（ACC/AHA 表列）：適用 ACS，預測住院中、6 個月、1 年、3 年的死亡或死亡／MI；變項為年齡、Killip 分級、收縮壓、心跳、ST 偏移、到院時心跳停止、血清肌酸酐、心肌標記升高¹¹⁷
• TIMI（UA/NSTEMI）：7 項各 1 分——年齡 ≥65 歲、≥3 個 CAD 危險因子、已知冠狀動脈狹窄 ≥50%、ST 偏移 ≥0.5 mm、24 小時內 ≥2 次心絞痛、7 天內用過 aspirin、心肌標記升高；預測 14 天內死亡、MI 或緊急血管再通¹¹⁷
• TIMI 切點（台灣學會）：0–2 分低風險、3–4 分中風險、5–7 分高風險；TIMI 與 GRACE 都能找出高風險 NSTE-ACS，GRACE 較複雜，TIMI 在急性情境較容易使用¹¹⁸
• GRACE >140 是 ESC 早期（24 小時內）侵入性策略的高風險條件之一；ACC/AHA 也提到試驗中 GRACE >140 的高風險病人有較早導管降低 MACE 的趨勢⁹˒¹¹⁹

緊急、早期與住院期間的導管

• 緊急侵入性策略（ESC：儘快；ACC/AHA：到院 2 小時內）——NSTE-ACS 合併任一：血行動力不穩或心因性休克；藥物治療仍反覆或持續胸痛；到院後致命心律不整或心跳停止；機械性併發症；推定由持續缺血造成的急性心衰竭；反覆動態 ECG 缺血變化（特別是間歇性 ST 上升）⁹˒¹¹⁹
• ACC/AHA 列的不穩定表現：最佳藥物治療下仍難治或反覆心絞痛、血行動力或電氣不穩定、急性肺水腫或心衰竭、二尖瓣逆流惡化；病人若在無 PCI 能力的醫院，宜儘速轉送¹¹⁹
• 早期侵入性策略（24 小時內）：ESC 對以下任一可考慮（Class IIa）——依 ESC hs-cTn 演算法確診 NSTEMI、動態 ST 或 T 波變化、短暫 ST 上升、GRACE >140¹⁰¹
• ACC/AHA：高風險 NSTE-ACS 選擇 24 小時內早期侵入合理；支持較早導管的因素包括 GRACE >140、糖尿病、年齡 >75 歲、心肌標記升高（交互作用檢定未達統計顯著）；心肌標記持續陡升也可能支持較早導管¹²⁰
• 住院期間侵入性策略：ESC 建議高風險或高度懷疑 UA 的 NSTE-ACS 住院期間做（Class I）；ACC/AHA 建議中或高缺血風險、適合血管再通者住院期間做；非高風險者出院前做血管攝影合理，48 到 72 小時內的延後策略看來不增加 MACE 風險¹⁰¹˒¹²⁰

保守（選擇性侵入）策略適用誰

• 選擇性侵入策略：沒有極高或高風險特徵、NSTE-ACS 可能性低者，ESC 建議先做缺血檢查或 CCTA 再決定（Class I）；ACC/AHA 對低風險者常規或選擇性侵入皆可，低風險者出院前仍宜做非侵入性壓力測試或冠狀動脈 CT 血管攝影¹²¹˒¹²²
• ACC/AHA 列出常規侵入策略的相對禁忌：DAPT 出血風險高、嚴重血小板低下（血小板 <50 × 十的九次方/L）、進展性腎病（未透析）、急性腎衰竭、預期壽命有限（<1–2 年）、重度失智、已知冠狀動脈解剖不適合 PCI 或 CABG、病人意願¹¹⁹
• ACC/AHA：做血管攝影風險過高，或已知解剖、病人意願排除血管再通者，可採非侵入處置；ESC 也認為不適合血管攝影的 NSTEMI 或 UA 可採選擇性侵入¹²³˒⁹

等待導管期間要盯什麼

• 所有 ACS 儘快開始 ECG 監測；ESC 對高風險 ACS 至少監測 24 小時，看心律不整與新的 ST 變化¹¹⁵
• 等待期間若出現反覆或難治胸痛、血行動力或電氣不穩定、急性心衰竭、反覆動態 ST 變化，即轉為緊急侵入性策略的適應症，宜儘速再聯絡心臟內科⁹
• 注射型抗凝血劑持續到血管再通（ACC/AHA）；預期不會在 24 小時內導管者，ESC 建議 fondaparinux（腎功能差時避免，見「注射型抗凝血劑」）⁹⁰˒⁷⁹

本段對象為成人住院病人。主動脈剝離以美國 ACC/AHA 主動脈疾病指引與歐洲 ESC 周邊動脈與主動脈疾病指引為主；肺栓塞以 ESC、AHA/ACC、CHEST、ASH 指引為主，台灣 TSOC 與健保給付規定補充；氣胸以英國 BTS 指引為主，張力性氣胸另引外傷與院前指引（ATLS、FPHC、ERC）。喘為主訴的肺栓塞與氣胸細節見 Ch07。

疑似主動脈剝離：辨識、風險分數與影像

提高懷疑的疼痛型態、病史與徵象

• ACC/AHA：教科書描述是「撕裂樣」痛，但病人更常說的是胸或背（有時腹部）突發劇烈的尖銳或刺痛，一開始就最痛，有時會放射²⁹
• ACC/AHA 胸痛指引：撕裂樣、自覺一生最痛的胸痛，尤其突然發生、病人有高血壓、已知二葉式主動脈瓣（BAV）或主動脈擴大時，宜懷疑急性主動脈症候群；高血壓、動脈硬化、結締組織疾病是主要危險因子，古柯鹼即使沒有其他危險因子也可能誘發¹²⁴
• ESC：約 6.4% 的 A 型剝離病人沒有疼痛；低血壓與休克常見¹²⁵
• ACC/AHA：四肢都量血壓，找血壓差；並聽主動脈逆流雜音（常伴隨 A 型剝離）；家族史宜問主動脈瘤、遺傳性主動脈病變、剝離或不明猝死²⁹
• ACC/AHA 表列的剝離表現：肢體間血壓差 >20 mmHg（分支動脈血流受損）、心肌缺血或梗塞（冠狀動脈受累）、新的主動脈逆流雜音、截癱、少尿或血尿、下肢缺血、中風症狀、昏厥（頸動脈受累或填塞）、休克²⁹
• ACC/AHA 胸痛指引：突發劇痛合併脈搏差與胸部 X 光縱膈變寬時，剝離機率 >80%；但脈搏差單獨的敏感度只有 30%²⁸

ADD-RS 風險分數與 D-dimer

• ADD-RS（ACC/AHA 表列）三類各 1 分：高風險病史（Marfan 等結締組織疾病、主動脈疾病家族史、已知主動脈瓣疾病、近期主動脈操作、已知胸主動脈瘤）、高風險疼痛（突發、劇烈、撕裂樣）、高風險檢查（脈搏差或收縮壓差、合併疼痛的局部神經缺損或新的主動脈逆流雜音、低血壓或休克）³⁰
• ADD-RS 0 分為低風險、1 分中風險、2 到 3 分高風險（ACC/AHA）；ACC/AHA 指出這類分數可協助評估，但尚未被普遍採用³⁰
• ESC：建議用結合 ADD-RS 的多參數流程判斷是否為急性主動脈症候群（Class I，B）；流程中 ADD-RS ≥2 屬高風險、直接做影像，<2 則搭配 D-dimer、胸部 X 光與床邊超音波¹²⁶
• ⚖️ D-dimer：ACC/AHA——事前機率低的病人 D-dimer 不高（<500 ng/mL）使剝離不太可能，低風險分數加低 D-dimer 可能是排除策略；ESC——D-dimer <500 ng/mL 時剝離不太可能，但高機率者不宜等檢驗結果才做影像³⁰˒¹²⁵
• 胸部 X 光（ACC/AHA）：敏感度與特異度都不足以診斷，但縱膈變寬、主動脈弓輪廓不清、主動脈內雙重密度、氣管或鼻胃管偏右可提高懷疑；ESC 也提醒胸部 X 光與心電圖沒有異常不宜延誤後續檢查³⁰˒¹²⁵

影像首選與替代

• ⚖️ 首選 CT：ACC/AHA 主動脈指引——疑似急性主動脈症候群建議以 CT 為初始影像（1，C-LD）；ACC/AHA 胸痛指引——建議胸、腹、骨盆 CTA 以診斷並規劃治療（1，C-EO）；ESC——建議心電圖同步（ECG-gated）頸部到骨盆 CT 為第一線（Class I，C）³⁰˒¹⁶˒¹²⁵
• 替代影像：ACC/AHA——TEE 與 MRI 是合理的初始替代（2a，C-LD）；CT 有禁忌或無法取得時，胸痛指引建議改做 TEE 或 CMR（1，C-EO）；ESC——無法送 CT 的不穩定病人建議 TEE（Class I，B），沒有 CT 時可考慮 CMR（Class IIa，C）³⁰˒¹⁶˒¹²⁷
• 床邊心臟超音波：ESC 建議初次評估時做 focused TTE（Class I，C），看心包積液、主動脈逆流與主動脈直徑；ACC/AHA 指出 TTE 可在床邊快速看出逆流或填塞，但敏感度與解析度不如 TEE¹²⁷˒³⁹
• 影像限制（ACC/AHA）：碘顯影劑過敏或太不穩定無法到放射科時，CT 可能不是首選；MRI 多為第三選擇（不易即時取得、掃描時間長、不穩定病人難以照護），但對有碘顯影劑禁忌的穩定病人可能是首選³⁹

溶栓或抗凝之前先排除剝離

• ACC/AHA 急性冠心症指引把「疑似主動脈剝離」列為 STEMI 血栓溶解治療的 absolute contraindication¹¹²
• ESC 肺栓塞指引：肺栓塞的胸痛可能像心絞痛，需與急性冠心症或主動脈剝離鑑別；休克病人以床邊心超找原因時，主動脈剝離也在鑑別之列¹²⁸
• 疑似剝離時開始治療劑量抗凝或抗血小板前的具體排除流程：本章來源未規定

主動脈剝離：降心率、降壓、止痛與外科通報

先降心率，血壓仍高才加血管擴張劑

• ACC/AHA：急性主動脈症候群建議儘快開始 anti-impulse 治療，並在加護環境以動脈導管監測血壓（1，B-NR）³⁹
• 第一步靜脈 β 阻斷劑：ACC/AHA 建議除非有禁忌，初始治療包含靜脈 β 阻斷劑（1，B-NR），例如 esmolol、metoprolol、labetalol；ESC 建議靜脈 β 阻斷劑（如 labetalol 或 esmolol）為第一線（Class I，B），labetalol 因同時阻斷 α 與 β 被視為首選，esmolol 作用極短、易滴定³⁹˒¹²⁹
• β 阻斷劑禁忌（如急性主動脈逆流、心臟傳導阻滯、心搏過緩）或不耐受時：ACC/AHA——靜脈非 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑（verapamil 或 diltiazem）控制心率是合理的（2a，B-NR）；ESC——可考慮非 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑（Class IIa，B）³⁹˒¹³⁰
• 第二步血管擴張劑：ACC/AHA——開始靜脈 β 阻斷劑後血壓仍控制不佳，建議加靜脈血管擴張劑（1，C-LD），例如 nicardipine、clevidipine、sodium nitroprusside；但不宜在 β 阻斷劑或鈣離子阻斷劑之前先用，以免反射性心搏過速³⁹
• ESC：β 阻斷劑後血壓未達標，可同時加用 nitrates 或 dihydropyridine 鈣離子阻斷劑（如 nicardipine）等靜脈血管擴張劑，但要先給控制心率的藥以避免反射性心搏過速¹²⁵
• esmolol、labetalol、nicardipine 等靜脈藥物的起始劑量、輸注速率與滴定間隔：本章來源未規定，宜依藥品標示與院內流程

心率與血壓目標

• ⚖️ 心率目標：ACC/AHA——收縮壓 <120 mmHg 或維持器官灌流的最低血壓，心率 60 到 80 次/分（1，C-LD）；ESC——收縮壓 <120 mmHg、心率 ≤60 次/分（Class I，B）³⁹˒¹³¹
• 器官灌流優先：ACC/AHA 專家意見以不損及器官功能的最低血壓為目標；ESC——有器官灌流不足時可容許較高血壓，脊髓缺血或合併腦損傷時建議維持較高 MAP³⁹˒¹²⁹
• 改口服（ESC）：可保守治療且已用靜脈藥物達到目標者，24 小時後若腸胃道功能正常，建議改口服 β 阻斷劑，必要時加其他降壓藥（Class I，B）；ACC/AHA 建議長期使用 β 阻斷劑，必要時加 ARB 或 ACEI（1，B-NR）¹³¹˒¹³²

止痛

• ACC/AHA：建議視需要止痛以幫助控制血行動力（1，C-EO）；疼痛會使心率與血壓上升，靜脈 opiates 特別有效；靜脈 NSAID（如 ketorolac）可能升高血壓並傷腎，可能不適合¹³³
• ESC：建議適當止痛以達到血行動力目標（Class I，C）；靜脈 morphine 可謹慎滴定止痛¹²⁹
• morphine 等 opiates 的起始劑量、重複間隔與呼吸抑制監測：本章來源未規定，宜依藥品標示

監測

• ESC：建議動脈導管侵入性監測血壓、持續三導程心電圖，並收住加護病房（Class I，B）；也宜監測尿量¹³⁴
• 器官灌流不足的臨床表現（ACC/AHA 表列）：心臟——缺血心電圖變化、troponin 上升；腦——中風、神經缺損、意識改變；脊髓——截癱；腸系膜——腹痛、乳酸中毒、肝功能上升；腎——急性腎損傷、少尿；肢體——脈搏消失或感覺運動異常¹³⁵
• 血壓與心率的記錄頻率、意識評估的工具與頻率：本章來源未規定

外科通報與 A、B 型的走向

• ⚖️ A 型（近端）：ACC/AHA——疑似或確診急性 A 型剝離，建議緊急會診外科評估並儘速手術（1，B-NR）；ESC——急性 A 型剝離建議緊急外科會診並儘速手術（Class I，B）¹³⁶˒¹³⁷
• ACC/AHA：未手術的急性 A 型剝離死亡率每小時約 1%；休克、神經缺損、器官灌流不足或心肌缺血等嚴重生理受損者最需要優先考慮儘速修補¹³⁶
• 轉院：血行動力穩定可轉院者，ACC/AHA 認為由低手術量轉往高手術量主動脈中心合理（2a，B-NR）；ESC 則在不顯著延誤手術的前提下可考慮（Class IIa，B）¹³⁶˒¹³⁰
• B 型：ACC/AHA——無併發症者建議以內科治療為初始策略（1，B-NR）；破裂或其他併發症（分支阻塞與灌流不足、剝離延伸、主動脈擴大、頑固疼痛、無法控制的高血壓）建議介入（1，C-LD）¹³⁸
• ACC/AHA：治療中仍持續疼痛或高血壓屬於「有併發症」的 B 型剝離特徵，可能需要緊急介入；無併發症的 B 型剝離中，儘管最大劑量止痛仍持續 >12 小時的疼痛列為高風險臨床表現¹³⁹
• 填塞：ESC 指出 A 型剝離因心包填塞可能心跳停止時，可考慮緊急心包穿刺作為送開刀房前的暫時救命措施¹³⁷
• 術前備血種類與單位數、術前抽血與知情同意等準備項目、值班者通知心臟外科的院內流程：本章來源未規定

胸痛疑似肺栓塞：機率評估與檢查

什麼時候想到肺栓塞

• ESC：多數肺栓塞是在喘、胸痛、昏厥前兆或昏厥、咳血時被懷疑；胸痛可能像心絞痛（反映右心室缺血），需與急性冠心症或主動脈剝離鑑別⁵⁰
• ACC/AHA 胸痛指引：肺栓塞病人超過 90% 有心搏過速合併喘，並常有吸氣時疼痛¹¹
• ESC：心電圖右心室負荷變化（V1–V4 T 波倒置、V1 QR、S1Q3T3、右束支傳導阻滯）多見於較嚴重的肺栓塞，較輕者可能只有竇性心搏過速（約 40%）；胸部 X 光可協助排除其他胸痛原因⁵⁰

臨床機率評估工具

• ESC：建議依臨床可能性決定診斷策略，可用臨床判斷或經驗證的預測規則（Class I，A）；最常用 revised Geneva 與 Wells¹⁴⁰
• Wells（AHA 表列）：DVT 徵象 3 分、PE 比其他診斷更可能 3 分、心跳 >100 1.5 分、近 4 週臥床 ≥3 天或手術 1.5 分、曾 DVT 或 PE 1.5 分、咳血 1 分、癌症 1 分；modified Wells >4 為 PE likely、≤4 為 unlikely¹⁴¹
• Simplified revised Geneva（ESC 表列，兩級分法）：曾 PE 或 DVT、1 個月內手術或骨折、咳血、活動性癌症、單側下肢痛、下肢深靜脈壓痛合併單側水腫、年齡 >65 各 1 分，心跳 75–94 為 1 分、≥95 為 2 分；0–2 分 PE-unlikely、≥3 分 PE-likely⁵⁰
• PERC（AHA 表列）：只在臨床直覺 PE 機率 <15% 時使用，八項全部符合則不需再檢查；ESC 提醒 PERC 是為急診病人設計，推廣性有限¹⁴¹˒¹⁴²
• 住院中新發胸痛（非急診族群）專用的機率評估工具：本章來源未規定

D-dimer：使用條件與年齡校正

• ESC：門診／急診的低或中可能性（或 PE-unlikely）病人建議驗高敏感度 D-dimer（Class I，A）；高臨床可能性者不建議驗，因正常也不能安全排除³⁸
• ⚖️ 年齡校正：AHA——低或中可能性（<50%）成人，D-dimer 低於年齡 × 10 μg/L（FEU 檢驗）可排除 PE、免做影像（2a，B-R）；ESC——>50 歲者可考慮用年齡校正切點（Class IIa，B）¹⁴³˒³⁸
• YEARS（AHA，2a，B-R）：有 DVT 徵象、咳血或 PE 為最可能診斷任一項時切點 500 μg/L，皆無時 1000 μg/L；只在未接受治療劑量抗凝者研究過¹⁴⁴
• 住院病人的限制（ESC）：癌症、住院、嚴重感染或發炎、懷孕時 D-dimer 較常升高，要排除一例 PE 需檢測的人數增加到 10 人以上¹⁴²

影像選擇與替代

• AHA：高可能性（>50%）或 D-dimer 升高者建議做影像（1，A），確診時 CTPA 優於 V/Q（1，B-R）；ESC：低或中可能性者 CTPA 正常可排除，中或高可能性者見段以上近端充盈缺損可確診（Class I）¹⁴⁵˒³⁸
• 無法做 CTPA：ESC 指出碘顯影劑在嚴重腎衰竭禁用、碘過敏與甲狀腺亢進受限；AHA 認為此時 V/Q 優於顯影 MRA（2a，B-R）；ESC 認為下肢超音波（CUS）見近端 DVT 即可診斷 VTE（Class I，A）¹⁴⁶˒¹⁴⁵
• AHA：心臟超音波不建議用來確認或排除 PE（3: No Benefit，B-NR）¹⁴⁵

不穩定病人：床邊心超與先抗凝

• ESC：疑似高風險（血行動力不穩）PE，建議依可近性做床邊心超或緊急 CTPA（Class I，C）；無法即時做 CT 且臨床高可能性時，心超明確右心室壓力過負荷可作為緊急再灌流依據，反之沒有右心室過負荷幾乎可排除 PE 是休克原因¹⁴⁷
• 先抗凝：ESC——疑似高風險 PE 建議不延遲開始靜脈 UFH（含依體重 bolus）（Class I，C），中或高臨床可能性者在檢查進行中也建議先抗凝（Class I，C）；AHA——疑似 Category C2 以上、出血風險低且影像延遲時，給治療劑量抗凝可能有益（2a，C-EO）³⁸˒¹⁴⁸

肺栓塞：風險分層、抗凝、循環支持與再灌流

風險分層的層級

• ESC：先以是否血行動力不穩做初步分層（Class I，B），穩定者再分中、低風險（Class I，B），可考慮 PESI 或 sPESI（Class IIa，B）；即使 PESI 低或 sPESI 陰性，也可考慮評估右心室影像或心臟生物標記¹⁴⁹
• ESC 高風險（血行動力不穩）三型：心跳停止；阻塞性休克（收縮壓 <90 mmHg，或輸液足夠仍需升壓劑才能維持 ≥90 mmHg，合併器官灌流不足）；持續低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或下降 ≥40 mmHg 超過 15 分鐘，且非新發心律不整、低血容或敗血症所致）¹⁵⁰
• ⚖️ ESC 四級（AHA 表列摘要）：低風險＝PESI I–II 或 sPESI 0 且右心室正常；中低風險＝分數升高，troponin 與右心室功能不全至多一項陽性；中高風險＝兩項皆陽性（宜密切監測，以便及早發現需救援再灌流）；高風險＝血行動力不穩¹⁵¹˒¹⁵²
• ⚖️ AHA/ACC 新分類 A–E：A 無症狀偶然發現；B 有症狀、嚴重度分數低（如 PESI I–II、sPESI 0、Hestia 0）；C 有症狀、分數升高；D 即將心肺衰竭（如血壓正常的休克）；E 心肺衰竭¹⁵¹
• sPESI（AHA 表列，各 1 分）：年齡 >80、癌症病史、慢性心肺疾病、收縮壓 <100 mmHg、心跳 ≥110、血氧飽和度 <90%；0 分為 30 天死亡低風險，≥1 分為高風險¹⁵³
• ⚖️ 門診或提早出院：ESC——仔細挑選的低風險者，能提供適當門診照護與抗凝治療時可考慮（Class IIa，A）；CHEST——能取得藥物與回診、居家情況適當時建議門診治療（strong，低確定性）；ASH——低併發症風險者建議居家治療優於住院（conditional，極低確定性）；這些建議多源自急診／門診確診族群¹⁵⁴˒¹⁵⁵˒¹⁵⁶

抗凝：藥物選擇

• AHA：沒有 absolute contraindication 就應開始抗凝，以減少 VTE 復發與死亡（1，B-R）¹⁴⁸
• ⚖️ 注射型：ESC——多數病人 LMWH 或 fondaparinux 優於 UFH（Class I，A），UFH 主要保留給明顯不穩定、預期需再灌流者；AHA——Category C1–E1 需注射抗凝時 LMWH 優於 UFH（1，B-R），溶栓或血管內處置後也以 LMWH 為優先（1，B-NR）¹⁵⁷˒¹⁴⁸
• 口服：ESC 與 AHA 都建議可用者 DOAC（apixaban、dabigatran、edoxaban、rivaroxaban）優於 VKA（ESC Class I，A；AHA 1，B-R）¹⁵⁴˒¹⁴⁸
• 不宜用 DOAC 的情況：ESC——嚴重腎功能不全、懷孕與哺乳、抗磷脂抗體症候群（Class III，C）；AHA——確立的血栓型抗磷脂抗體症候群建議 VKA（1，A），懷孕建議 LMWH 或 UFH（1，C-LD），Child-Pugh C 肝病不建議 DOAC（3: Harm）¹⁵⁴˒¹⁴⁸
• ESC：LMWH 與 fondaparinux 優於 UFH 的理由之一，是大出血與肝素誘發血小板低下（HIT）風險較低¹⁵⁸

抗凝：腎功能與肥胖

• ⚖️ 嚴重腎功能不全的注射抗凝：ESC——CrCl ≤30 mL/min 的嚴重腎功能不全或嚴重肥胖者建議 UFH，CrCl 15 到 30 mL/min 若用 LMWH 需調整劑量（細節見藥品標示）；AHA——CrCl <30 mL/min 用 LMWH 時，監測 anti-Xa 以調整劑量是合理的（2a，C-LD）；多數依體重給 LMWH 者不需例行 anti-Xa 監測（3: No Benefit，A）¹⁵⁸˒¹⁵⁹
• 肥胖（AHA）：enoxaparin 標準劑量為 1.0 mg/kg（實際體重）每日兩次；BMI >40 的 class III 肥胖者減少 LMWH 劑量以降低出血可能合理（2b，B-NR），試驗比較過 0.8 mg/kg；嚴重腎功能不全需調整（見上條）¹⁶⁰

抗凝：劑量、UFH 監測與健保給付

• 台灣 TSOC 表列 DOAC 試驗用法：rivaroxaban 15 mg 每日兩次 3 週後 20 mg 每日一次；apixaban 10 mg 每日兩次 7 天後 5 mg 每日兩次；dabigatran 150 mg 每日兩次與 edoxaban 60 mg 每日一次接在至少 5 天 LMWH 或 UFH 之後；腎功能不全需調整或不宜使用（見 ESC 建議與各藥仿單）¹⁶¹˒¹⁵⁴
• ESC：以 VKA 治療時，注射抗凝需與 VKA 並用至少 5 天，且 INR 2.0–3.0 連續 2 天；warfarin 起始劑量，年輕（如 <60 歲）健康者 10 mg，年長者 ≤5 mg¹⁶²
• UFH（ISTH 指引）：建議用含依體重 bolus 的劑量表（nomogram）起始並調整；並建議以 anti-Xa 範圍作為 VTE 治療監測目標（目標數值見 ISTH 原文）；ESC 則以 aPTT 調整 UFH¹⁶³˒¹⁶²
• 健保給付規定：rivaroxaban 治療 DVT 與 PE 須經影像或血管超音波診斷，第 1 至 21 日每日早晚各一粒，第 22 日起每日一粒，每 6 個月評估¹⁶⁴
• 健保給付規定：apixaban 第 1 至 7 日每日 2 次每次 2 顆，第 8 日起每日 2 次每次 1 顆；edoxaban 與 dabigatran 須先接受至少 5 日注射型抗凝（dabigatran 每日兩次、每次 150mg 以下，持續 6 個月）；tinzaparin 可用於治療肺栓塞¹⁶⁵
• UFH 的 bolus 與起始輸注速率、enoxaparin 以外 LMWH 與 fondaparinux 的治療劑量：本章來源正文未列，宜依藥品標示
• 不能抗凝時：ESC——有抗凝 absolute contraindication 者可考慮 IVC filter（Class IIa，C）；AHA——無法耐受抗凝者 IVC filter 可減少短期復發（2a，B-R），且宜用可取出型（1，B-R）¹⁵⁴˒¹⁶⁶
• 暫緩抗凝的具體出血條件（血小板數門檻、近期手術天數等）：本章來源正文未列

低血壓或右心衰竭：輸液的界線

• ESC：中心靜脈壓低時可給少量（≤500 mL）輸液挑戰；輸液可能使右心室過度擴張、反而降低心輸出量，積極擴容無益；出現中心靜脈壓升高徵象時宜停止輸液¹⁴⁹
• AHA：D1–2 且臨床評估疑似前負荷不足者可考慮輸液（2b，C-LD）；支持文字指出宜謹慎，選定的血壓正常、有低心輸出量徵象者可考慮小量（≤500 mL），避免大量或不加選擇的輸液，以免右心室過負荷¹⁶⁷
• 評估輸液反應的具體指標（如 IVC 直徑、被動抬腿試驗）：本章來源未規定

升壓劑與強心劑

• ⚖️ AHA：D2–E2 心因性休克建議升壓劑和／或強心劑（1，C-LD），E2 頑固性休克在資源許可下 VA-ECMO 合理（2a，B-NR）；ESC：高風險 PE 可考慮 norepinephrine 和／或 dobutamine（Class IIa，C），norepinephrine 宜限於心因性休克¹⁶⁸˒¹⁶⁹
• ESC：dobutamine 單獨使用（沒有升壓劑）可能加重低血壓，並可能誘發心律不整；norepinephrine 過度收縮血管可能使組織灌流變差¹⁵⁸
• AHA：Category C–E 需鎮靜插管時宜先備好升壓劑、強心劑和／或 VA-ECMO（1，C-LD）；非臨床必要不宜深度鎮靜與機械通氣（3: Harm）¹⁷⁰
• norepinephrine 與 dobutamine 的劑量範圍：ESC 表格的 PDF 文字層單位符號遺失，本章不轉錄，宜依藥品標示；升壓劑的血壓目標與監測頻率：本章來源未規定

再灌流與多專科團隊

• ⚖️ 血行動力不穩：ESC——高風險 PE 建議全身溶栓（Class I，B），禁忌或失敗時建議外科取栓（Class I，C）或可考慮導管治療（Class IIa，C）；ASH——血行動力受損者建議溶栓後接續抗凝（strong，低確定性）；CHEST——低血壓（如收縮壓 <90 mmHg）且無高出血風險者建議全身溶栓（weak）¹⁷¹˒¹⁵⁶˒¹⁷²
• ⚖️ 血行動力穩定：ESC——中或低風險不建議常規初始全身溶栓（Class III，B），抗凝中惡化建議救援性溶栓（Class I，B）；ASH——有右心室功能不全但無血行動力受損者建議單獨抗凝、不常規溶栓（conditional），並密切監測；AHA——A1–C2 不應全身溶栓（3: Harm，B-R）；CHEST——多數未合併低血壓者建議不做全身溶栓（strong，低確定性）¹⁵⁴˒¹⁵⁶˒¹⁷³˒¹⁵⁵
• 溶栓劑量：ESC 與 AHA 都以 rtPA 100 mg 靜脈 2 小時為標準方案¹⁷⁴˒¹⁷³
• 多專科團隊：AHA——Category C 到 E 建議 PERT 多專科評估（1，B-NR），接受溶栓者建議安置在 ICU 或中間照護單位（1，C-EO）；ESC——高風險與部分中風險可考慮依醫院資源建立多專科團隊（Class IIa，C）¹⁷⁵˒¹⁵⁴
• 健保給付規定：rt-PA 與 tenecteplase 可用於懷疑急性肺動脈栓塞，限有心臟專科醫師之醫院、無出血傾向者¹¹³
• 溶栓禁忌清單、導管治療與低劑量溶栓的細節見 Ch07；值班時何時、由誰啟動 PERT 或通知加護病房屬各院流程，本章來源未規定

張力性氣胸：不等影像的判斷與減壓

不等影像就處置的界線

• ERC（外傷）：低血壓或心跳停止合併呼吸窘迫、低血氧、單側呼吸音消失、皮下氣腫、氣管偏移等徵象時支持診斷，懷疑且併有心跳停止或嚴重低血壓時，ERC 宜立即以開放式胸廓造口減壓³¹；⚖️ ATLS 課程標準（外傷）則依臨床徵象即減壓：張力性氣胸是臨床診斷，不宜為了等影像確認而延誤處置，另列叩診過度共鳴，宜直接減壓、不等 X 光¹⁷⁶
• BTS 肋膜處置聲明：處置前通常需近期影像確認，唯一例外是張力性氣胸——以臨床徵象診斷，必要時不等影像就緊急處理³⁷
• ERC（外傷）：正壓通氣可使單純氣胸轉為張力性氣胸³¹；ATLS 課程標準：自發呼吸者多以極度呼吸急促與空氣飢餓表現，使用呼吸器者多以血行動力崩潰表現；正壓通氣中、鎖骨下或內頸靜脈導管置放後都可能發生；有超音波時可用 eFAST 診斷³²
• ⚖️ FPHC（院前外傷）：自發呼吸者診斷較難，心搏過速與患側呼吸音減弱見於 50-75%，過度共鳴與氣管偏移少見；疑似者出現代償失調（低血氧、失去橈動脈脈搏、意識下降）時應針刺減壓，誤診而減壓有醫源性氣胸風險；正壓通氣者通常快速惡化（低血壓、心搏過速、血氧下降、通氣壓上升）¹⁷⁷
• ERC（外傷心跳停止）：心跳停止或血行動力不穩時以理學檢查或床邊超音波診斷；心跳停止或嚴重低血壓時懷疑就宜儘速開放式胸廓造口減壓³¹
• 與心包填塞鑑別：兩者都有頸靜脈怒張與低血壓，但填塞沒有呼吸音消失與叩診過度共鳴¹⁷⁸
• 非外傷住院病人（自發性、機械通氣中、置放中心靜脈導管後）的張力性氣胸處置界線：本章來源以外傷與院前指引為主，未另訂

減壓位置、器材與之後的胸管

• ⚖️ 位置：ATLS——大號 over-the-needle catheter 在第 5 肋間、腋中線稍前方；ATLS 另指出胸壁厚度影響成功率（5 cm 導管到達肋膜腔 >50%，8 cm >90%）；FPHC——先第 2 肋間鎖骨中線，無改善再用 14G 導管於第 5 肋間腋中線稍前；ERC（外傷心跳停止）——雙側第 4 肋間腋中線胸廓造口，不熟練或無器械才針刺³²˒¹⁷⁹˒³¹
• 針刺減壓可能因胸壁厚度、導管被血液或組織阻塞、導管折到而失敗；失敗時可考慮開放式胸廓造口（手術切開減壓，以手指觸診肺臟是否塌陷）（FPHC，院前外傷）；FPHC：自發呼吸者不以開放式胸廓造口為第一線、宜先針刺減壓；接受正壓通氣者開放式胸廓造口可為第一線¹⁷⁹；ATLS 課程標準以手指胸廓造口（finger thoracostomy）為替代方式³²
• FPHC（院前外傷）：針刺減壓失敗改行開放式胸廓造口後，接著放置胸管¹⁷⁹；ATLS 課程標準：成功的針刺減壓把張力性氣胸轉為單純氣胸，但減壓本身也可能造成氣胸，需持續再評估；針刺或手指減壓後都要接著放胸管³²
• 胸管（BTS）：多數情況小管徑（<14F）即可；不穩定外傷與機械通氣合併氣胸宜考慮較大管徑；放管後數小時內照 X 光確認位置¹⁸⁰
• BTS：首次氣胸即以張力表現者，屬於宜尋求外科意見的情況¹⁸¹
• 減壓後由誰放胸管、何時通知學長或胸腔外科的院內分工：本章來源未規定

穩定氣胸：觀察、引流、給氧與潛在病因

觀察或引流

• BTS：自發性氣胸分 primary（PSP，無已知肺病）與 secondary（SSP，已有肺病）；>50 歲且有吸菸史者也歸 SSP¹⁸²
• BTS：氣胸大小不再是侵入性處置的適應症（但決定介入是否安全），胸管主要用於有高風險特徵者¹⁸²
• BTS（PSP）：症狀輕微（無明顯疼痛或喘、無生理受損）或無症狀者，不論大小可考慮保守觀察（Conditional—by consensus）；不適合保守或門診處置者考慮針刺抽氣或胸管（Conditional）¹⁸³
• 針刺抽氣適應症（BTS）：任何大小的 PSP、小型 SSP；機械通氣中宜放胸管（抽氣可能增加張力性氣胸或支氣管肋膜瘻管）¹⁸⁴
• 引流管口徑（BTS 處置聲明）：小口徑（<14F）適用於多數適應症；不穩定外傷、機械通氣併發的氣胸宜考慮較大口徑；可能有大量漏氣的次發性氣胸，部分操作者首選較大口徑¹⁸⁵
• BTS 宜尋求外科意見：首次即張力性、首次 SSP 合併明顯生理受損、同側第二次、對側首次、雙側同時、胸管引流 5 到 7 天仍漏氣或肺無法擴張、自發性血胸¹⁸⁶
• 追蹤：觀察或針刺抽氣者 2 到 4 週回診照 X 光；出院時給口頭與書面指示，再喘就儘速回急診¹⁸⁷
• 醫源性氣胸（如 CT 導引肺切片、放心律調節器後）一般較易吸收，可能不需要介入（BTS）¹⁸⁸
• 住院中 SSP 觀察或引流的具體門檻、氣胸大小的測量方法、住院中追蹤 X 光的時機：本章可用的 BTS 文字版未列出（見其流程圖附錄），本章來源未規定

給氧

• BTS 給氧指引：多數氣胸病人沒有低血氧、不需要氧氣；有低血氧代表需要抽氣或引流²⁴
• BTS：多數氣胸目標 SpO2 94–98%（無高碳酸血症呼吸衰竭風險者，grade D）；住院觀察、不引流者建議以儲氣面罩 15 L/min 給高濃度氧氣，除非有高碳酸血症風險（grade D），因高濃度氧氣可加速氣胸吸收¹⁸⁹
• BTS：氣胸成功引流或抽氣後，除非合併肺炎、氣喘或 COPD 等需治療的問題，通常不再需要氧氣¹⁹⁰
• 有高碳酸血症風險（如 COPD 的 SSP）者的給氧目標與升級條件見 Ch07 給氧段；本段 BTS 給氧指引只說高濃度氧氣不適用此族群

次發性氣胸的潛在病因

• BTS：所有病人宜由胸腔科追蹤，確認氣胸吸收並最佳化潛在肺病的照護；嚴重 COPD 因氣胸明顯失代償者，即使首次也可考慮化學肋膜沾黏術預防復發（Conditional）¹⁸⁷
• SSP 常見潛在肺病清單與住院中需同步處理的項目：本章來源未列

本段對象為成人住院病人。ACC/AHA 胸痛指引的低風險定義來自急診族群；WSES 食道急症與潰瘍穿孔指引屬外科急症族群；ESC 與 ACC/AHA 的圍手術期建議限非心臟手術；帶狀皰疹段落出自美國 CDC 臨床概覽，台灣給付條件依健保給付規定。

心包炎的診斷分流與抗發炎藥物

診斷與住院判斷

• 心包炎的胸痛常為肋膜性、隨呼吸變化；心肌炎則較常像心肌梗塞的胸痛；喘是老年心包炎病人最常見的症狀¹⁹¹
• ESC 確診心包炎：臨床表現加上超過 1 項附加條件——心包摩擦音、PR 段下降或廣泛 ST 段上升、CRP 上升、新出現或惡化的心包積液、CMR 心包水腫或 LGE；只有 1 項為「可能」⁴⁹
• 懷疑心包炎或心肌炎時，建議完整評估：病史、理學檢查、胸部 X 光、生物標記、心電圖與心臟超音波（Class I，C）¹⁹²
• 肌鈣蛋白上升但沒有新的左心室功能異常，屬以心包炎為主的 myopericarditis；在此情境下廣泛 ST 上升與肌鈣蛋白上升通常不是不良預後指標¹⁹³
• 高風險特徵（主要）：發燒 >38°C、亞急性發作、大量心包積液（超音波 >20 mm）、心包填塞、aspirin 或 NSAID 治療至少 1 週仍無反應；次要：合併心肌炎、免疫低下、外傷、口服抗凝血劑¹⁹⁴
• 有任一高風險特徵者建議住院；無高風險特徵者可門診處理，並於 1 到 2 週內密切追蹤¹⁹⁵

第一線抗發炎藥物與劑量

• 第一線：高劑量 aspirin 或 NSAID 並加質子幫浦抑制劑（PPI）（Class I，B）；colchicine 作為輔助以減少復發（Class I，A）¹⁹⁶
• NSAID 用足抗發炎劑量、通常每 8 小時給一次；已在用 aspirin 抗血小板者以 aspirin 為優先，NSAID 通常先選 ibuprofen；使用 aspirin 或 NSAID 時都建議併用 PPI 保護胃¹⁹⁷

• Colchicine 療程：首次發作至少 3 個月，持續或復發者至少 6 個月；穩定緩解後最後才停¹⁹⁸
• 類固醇不建議作為無特定適應症時的第一選擇（Class III，C）；僅在 aspirin／NSAID 與 colchicine 禁忌或失敗、或有特定適應症時，考慮低到中劑量（Class IIa，C）¹⁹⁶
• 類固醇的特定適應症（ESC 舉例）：已長期用類固醇的全身性發炎疾病、心包切開後症候群、疫苗後心包炎、嚴重腎衰竭、正在用會與 NSAID 交互作用的口服抗凝血劑¹⁹⁶
• 心肌梗塞後心包炎（ESC ACS 指引）：早期梗塞相關心包炎發生於梗塞後數小時到 4 天、多為短暫；晚期心包炎或心臟損傷後（Dressler）症候群典型在梗塞後 1–2 週¹⁹⁹
• 心肌梗塞後心包炎的藥物（ESC 心包指引）：高劑量 aspirin 是首選抗發炎治療，已在用抗血小板藥者亦同（Class I，C）；早期梗塞後心包炎以 aspirin 5–7 天合併 colchicine 似最合理；心臟損傷後症候群建議抗發炎治療以加速緩解、減少復發（Class I，B）；梗塞後心包積液 >10 mm 宜評估亞急性心臟破裂²⁰⁰
• 類固醇減量中復發而加上 NSAID 者，之後先減哪一種藥（類固醇或 NSAID）依年齡、腎功能、出血風險與是否使用口服抗凝血劑決定²⁰¹
• 限制運動可降低心跳、可能有助減少心包摩擦；已足量抗發炎治療仍有症狀且休息心跳 >75 次/分者，可考慮 beta-blocker（Class IIa，C）²⁰²
• 較複雜或難治的個案，建議以血清 CRP 與 CMR 監測緩解並決定療程長短；單純個案臨床追蹤加或不加超音波即可²⁰³
• 台灣可用品項與 colchicine、NSAID 用於心包炎的健保給付條件：本章來源未規定

心包填塞的辨識、引流與等待期間處置

臨床與床邊超音波線索

• Beck 三徵：低血壓、頸靜脈壓升高、心音遙遠；慢慢累積的「內科型」填塞可能看不到這組徵象²⁰⁴
• 急性填塞常合併心搏過速與低血壓（<90 mmHg），亞急性或慢性填塞的血壓可能只輕微下降；奇脈為吸氣時收縮壓下降至少 10 mmHg²⁰⁴
• 心電圖可見心搏過速、低 QRS 電壓與電交替（electrical alternans）²⁰⁴
• 積液量不等於嚴重度：快速累積（如心包內出血）200–300 mL 就可能填塞，緩慢累積可達 1 到 2 L 才填塞；抽出少量液體即可能明顯改善²⁰⁴
• 診斷是臨床診斷：病史、症狀、徵象加心臟超音波確認；超音波徵象包括右心房與右心室舒張期塌陷、下腔靜脈擴張（>20 mm 且隨呼吸縮小 <50%）²⁰⁴
• ACC/AHA（急診中度風險胸痛）：建議以床邊經胸超音波評估心室與瓣膜功能、局部室壁運動異常，並評估有無心包積液（Class 1，C-EO）²⁰⁵
• 常見病因：癌症、結核、化膿性感染、外傷、心血管介入的醫源性併發症（電燒、裝置植入、PCI）、急性主動脈疾病、全身性發炎疾病、腎衰竭²⁰⁴

緊急引流與聯絡

• 填塞的治療是引流心包液，首選在心臟超音波或透視導引下針刺心包膜穿刺；血行動力不穩者不宜延遲²⁰⁶
• ESC 建議：心包填塞宜在影像導引下行心包膜穿刺（Class I，C）；經皮穿刺不可行或為化膿性積液時，建議外科引流（Class I，C）²⁰⁷
• 化膿性心包炎或心包內出血等緊急情況，可改外科引流²⁰⁶
• 穿刺宜由受過急性心血管照護訓練或認證的有經驗者執行，併發症率約 4% 到 10%（心律不整、冠狀動脈或心腔穿刺、血胸、氣胸等）²⁰⁶
• ESC 引用已提出的分診評分：總分 >6 表示需要緊急穿刺，較低分可延後（評分項目見 ESC 原文，本章未收錄）；血行動力不穩者不論分數都不宜延遲²⁰⁸
• 引流量：可行時每次引流量宜控制在通常 <500 mL，避免一次引流大量心包液造成心包減壓症候群；可留置引流管，每日引流 <30 mL 再拔除²⁰⁷
• 院內由心臟內科或心臟外科執行引流的分工，以及聯絡時要準備的項目：本章來源未規定，依院內流程

等待引流期間

• 等待緊急穿刺時，暫時給輸液可能有助穩定；宜避免利尿劑，也宜避免正壓機械通氣²⁰⁶
• 確診填塞者宜住院治療與監測；穿刺前先驗 CRP，因穿刺後可能上升²⁰⁹
• 等待期間的輸液種類、輸液量與速度、升壓劑選擇：本章來源未規定

食道穿孔與消化道穿孔

何時要想到穿孔

• Boerhaave 症候群多因嘔吐時食道內壓驟升，約占食道穿孔 15%，破口常在胸段食道下三分之一左緣；約 60% 的食道穿孔是內視鏡檢查或治療造成的醫源性穿孔²¹⁰
• ACC/AHA 列出的食道破裂線索：嘔吐、皮下氣腫、氣胸（約 20%）、單側呼吸音減弱或消失；胸痛合併疼痛且鼓音的腹部也要想到²⁸
• 早期表現沒有特異性，晚期才出現發炎與敗血症徵象；超過 50% 的病例診斷延遲，需高度懷疑²¹⁰

檢驗與影像選擇

• WSES 建議疑似食道穿孔時驗 CBC、電解質（鈉、鉀、氯、鎂、鈣）、腎功能、肝功能、pH 與乳酸（Grade 1C）²¹⁰
• 首選顯影劑電腦斷層加 CT 食道攝影（Grade 1C）：敏感度 92–100%，可看縱膈腔氣體或積液、胸水與腹水，並排除主動脈剝離、食道壁內血腫等相似疾病²¹¹
• 顯影食道攝影（gastrografin／barium）在部分病例可補充穿孔位置與是否侷限的資訊；胸部 X 光只能看到間接徵象（胸水、縱膈腔氣腫、皮下氣腫、氣胸、肺塌陷）²¹²
• CT 結果不確定時可做診斷性內視鏡（Grade 1C），但可能擴大破口、加重污染，不宜當第一線檢查²¹²
• 消化性潰瘍穿孔（WSES）：建議 CT（Grade 1C）；CT 無法及時取得時先照胸部／腹部 X 光（Grade 1C）²¹³

禁食、抗生素與非手術處置的條件

• 非手術處置只在符合下列條件時考慮（Grade 1C；條件見 WSES Table 1）：血行動力穩定、早期（<24 小時）、無敗血症症狀與徵象、穿孔位於頸段或胸段且被周圍組織侷限、周圍污染少（無大量肋膜腔污染）、無原本的食道疾病，且有食道專科團隊密切監測及全天候外科與放射科支援²¹²
• 適合非手術處置者：禁食、廣效抗生素（涵蓋需氧與厭氧菌）、PPI（Grade 1C）；及早給腸道或靜脈營養（Grade 1C）；建議內視鏡放置鼻胃管（Grade 2A）²¹²
• 食道穿孔的最佳抗生素組合與療程沒有共識；另以經皮引流處理食道旁與肋膜腔積液來控制感染源²¹⁴
• 消化性潰瘍穿孔（WSES）：建議廣效抗生素（Grade 1C）；手術病人建議送細菌與黴菌檢體培養並據以調整（Grade 1C）；不建議常規經驗性抗黴菌藥，高風險者（免疫低下、高齡、長期 ICU 等）才給²¹⁵
• 食道或消化道穿孔的抗生素藥名、劑量、療程，以及血液培養送驗時機：本章來源未規定（腹腔感染用藥另見 Ch17）

外科會診時機

• 不符合上述任一非手術條件者都建議手術（Grade 1C），且宜盡快進開刀房（Grade 1C）：24 小時內處理的死亡率低於 10%，超過則約 30%²¹⁴
• 食道穿孔死亡率 10% 到 20%，延遲治療是最重要的存活預測因子²¹⁰
• 內視鏡檢查中發生並當場發現的穿孔，以內視鏡治療（夾子、覆膜支架等）為標準（Grade 2A）²¹²
• 消化性潰瘍穿孔（WSES）：明顯氣腹、顯影劑外滲或腹膜炎者建議手術（Grade 1C），且宜盡快手術，特別是延遲就醫或 70 歲以上者（Grade 1B）；不穩定者建議開腹（Grade 1D）²¹⁶
• 會診胸腔外科或一般外科的分工，以及會診時要提供的資訊：本章來源未規定，依院內流程

低風險胸痛與非心因胸痛的處理

低風險的判定（急診族群）

• ACC/AHA：急性胸痛且 30 天死亡或 MACE 風險 <1% 者定義為低風險（Class 1，B-NR）⁶⁰
• 判定方式都包含病史與理學檢查、心電圖正常或非缺血性或與先前相同，以及肌鈣蛋白（症狀發生 >3 小時且用高敏感度檢驗可單次，否則連續抽）²⁰⁵
• ACC/AHA 低風險定義舉例：症狀至少 3 小時且到院 hs-cTn 低於偵測極限或「極低」閾值；或到院值與 1 或 2 小時變化量都低於「低」閾值；或 HEART 分數 ≤3 且初次與連續肌鈣蛋白都低於第 99 百分位⁶⁰
• 疑似 ACS 但判定為低風險者，可不住院也不做緊急心臟檢查而返家（Class 2a，B-R；急診族群）⁶⁰
• 理學與病史線索：姿勢性胸痛通常非缺血性（如肌肉骨骼）；胸壁壓痛或吸氣時痛明顯降低 ACS 機率；肋軟骨關節壓痛提示肌肉骨骼原因；帶狀皰疹為依皮節分布的疼痛性皮疹²¹⁷
• 非心因胸痛最常見的是肌肉骨骼原因：肋軟骨炎、肌肉拉傷、近期或隱性胸部外傷（如肋骨骨折）²¹⁸
• 住院中病人（非急診）的低風險判定標準：本章來源未規定

胃食道逆流與制酸

• 門診胸痛約 10% 到 20% 為腸胃原因；GERD 是反覆不明原因食道性胸痛最可能的原因，可像心肌缺血，常在餐後或夜間，可能自行緩解或用制酸劑緩解²¹⁹
• 火燒心、逆流、吞嚥困難、制酸或抑酸藥有效可提示食道原因，但不夠特異；宜詢問 NSAID、鉀補充劑、鐵劑、bisphosphonate 用藥史²¹⁹
• 警示症狀：有吞嚥困難、吞嚥痛、腸胃道出血、不明缺鐵性貧血、體重減輕或反覆嘔吐者，宜及早（通常 2 週內）評估並考慮上消化道內視鏡；沒有這些症狀者可試經驗性抑酸治療²¹⁹
• 反覆急性胸痛且沒有心臟或肺部原因的證據時，評估腸胃原因是合理的（Class 2a，C-LD）²¹⁹
• 健保給付規定：消化性潰瘍用藥（含制酸劑、H2 阻斷劑、PPI）用於逆流性食道炎洛杉磯分級 Grade A 或 B 者，使用期間以四個月為限，申報時需附四個月內的上消化道內視鏡或 X 光報告¹⁰⁰
• 健保給付規定：症狀像逆流性食道炎但內視鏡無異常者，若要用消化性潰瘍用藥，需附其他相關檢查（如 24 小時 pH 監測）結果¹⁰⁰
• 經驗性抑酸治療的藥名、劑量與療程：本章來源未規定

帶狀皰疹

• 皮疹出現前，該區可能先有疼痛、癢或刺痛感；皮疹在一或兩個相鄰皮節，最常見於軀幹，通常不越過中線，約 2 到 4 週癒合²²⁰
• 出疹後通常可臨床診斷；沒有皮疹時可能無法臨床診斷；確認診斷以 PCR 最有幫助²²¹
• CDC 列出三種首選抗病毒藥：acyclovir、valacyclovir、famciclovir；在症狀發生 72 小時內開始效果最好，可加速皮疹癒合、減少新病灶與病毒排出、減輕急性疼痛²²²
• 老年人與免疫低下者為併發症高風險（帶狀皰疹後神經痛、聽力或視力喪失、腦炎、肺炎）²²³
• 病灶未結痂前具傳染性：宜覆蓋病灶，並避免接觸易感者，直到病灶乾燥結痂²²⁴
• 健保給付規定：valaciclovir、famciclovir 限用於侵犯三叉神經第一分枝（可能危及角膜）、侵犯薦椎 S2 皮節影響排泄、免疫機能不全／癌症／器官移植病人、角膜炎或角膜潰瘍、急性視網膜壞死；或發疹 3 日內且部位在頭頸部或生殖器周圍者，可給 5 日內的口服或外用藥²²⁵
• 健保給付規定：acyclovir 適用條件與上列相近（另含疱疹性腦炎等）；acyclovir 200 mg（限 Deherp）、400 mg、800 mg（限 Virless）口服錠不受上述條件限制，但療程以 7 天為限²²⁶
• 健保給付規定：acyclovir、famciclovir、valaciclovir 除特別規定外療程原則以 10 天為限，口服、注射與外用擇一，不得合併使用²²⁵
• 帶狀皰疹抗病毒藥的劑量、頻率與腎功能調整：本章來源未規定（需調整者見藥品標示）

肌肉骨骼痛的止痛選擇

• ESC（非心臟手術族群）：已有或高風險心血管疾病者，非 aspirin 的 NSAID 不建議作為第一線止痛藥（Class III，B）；diclofenac 心血管風險最高，naproxen 的心血管安全性較 diclofenac 與 ibuprofen 好²²⁷
• ESC（心包炎）：使用 aspirin 或 NSAID 時都建議併用 PPI 保護胃¹⁹⁸
• 健保給付規定：所列成分的口服 NSAID（celecoxib、nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide、etoricoxib、naproxen／esomeprazole 複方；ibuprofen 等不在此列）需符合條件之一才給付，例如曾有消化性潰瘍、上消化道出血或胃穿孔病史、合併急性嚴重創傷、急性中風或急性心血管事件、同時使用類固醇或抗凝血劑、肝硬化；且不得預防性併用 H2 阻斷劑或 PPI²²⁸
• 健保給付規定：曾經內視鏡或 X 光證實有潰瘍而需使用 NSAID 者，NSAID 使用期間可併用消化性潰瘍用藥¹⁰⁰
• 肌肉骨骼胸痛的止痛藥名、劑量，以及 NSAID 的腎功能風險與調整：本章來源未規定（需調整者見藥品標示）

何時回頭重新評估

• 壓力測試或解剖性心臟檢查（如冠狀動脈影像）陰性、或經臨床決策路徑判為低風險後，症狀仍持續或復發者，建議評估非心因原因（Class 1，C-EO）²¹⁸
• 內視鏡正常但抑酸治療後仍有症狀者，可考慮食道功能檢查與 pH 監測²¹⁹
• 急診判定低風險者多有心血管危險因子，可安排門診追蹤以處理危險因子²⁰⁵
• 反覆相似胸痛、先前檢查（含心肌缺血）都陰性者，轉介認知行為治療是合理的（Class 2a，B-R）²¹⁹
• 住院病人以「低風險胸痛」處理後，出現症狀改變、新發喘或再度劇痛時的回頭評估流程與通知對象：本章來源未規定

術後與住院病人的胸痛

圍手術期心肌損傷（PMI／MINS）

• ESC：PMI 是最常見的圍手術期心血管併發症，約 90% 沒有症狀，不做監測多會漏掉；術後疼痛、噁心、傷口與引流管也會干擾急性心臟病的早期辨識²²⁷
• ESC：中或高風險非心臟手術病人，建議高度警覺並監測 PMI（Class I；抽 hs-cTn 的族群限定見下方）；發現 PMI 時建議系統性評估病理機轉以決定治療（Class I）²²⁹
• ESC 監測方式：術前與術後連續測 hs-cTn（例如術後 24 與 48 小時）²³⁰
• ESC 定義：術後第 1 或 2 天 hs-cTn 比術前增加的量超過 ULN 即為 PMI²³¹
• 沒有術前值時：第 1 天 hs-cTn 很高（例如超過 ULN 五倍），或第 1 到第 2 天變化量超過 ULN，也可診斷；ESC 0/1/2 小時演算法未在圍手術期驗證，不宜套用²³¹
• ⚖️ 術後常規抽肌鈣蛋白的建議強度：ESC——已知心血管疾病、有危險因子（含 ≥65 歲）或有症狀者，接受中或高風險手術前與術後 24、48 小時測 hs-cTn（Class I，B）；ACC/AHA——已知心血管疾病、有症狀，或 ≥65 歲合併危險因子且接受較高風險手術者，術後 24 與 48 小時抽 cTn「或可合理」（Class 2b，B-NR），低風險手術無症狀者不建議常規篩檢（No benefit，B-NR）²³²˒²³³
• 預後：PMI／MINS 的 30 天死亡率約 10%，沒有症狀者死亡風險同樣高²³⁰˒²³³
• 通用心肌梗塞定義：術後心肌梗塞多發生在術後 2 天內，最多三分之二沒有缺血症狀；發現臨床惡化或急性心肌損傷時，心電圖是診斷要件，有 ST 上升者需緊急冠狀動脈攝影²³⁴
• ESC 評估流程：先看 12 導程心電圖、症狀與血紅素；嚴重貧血（Hb <80 g/L；注意單位為 g/L）或活動性出血先輸血再評估；ST 變化或典型胸痛依第一型心肌梗塞處理；其餘以經胸超音波找其他心臟原因²³⁵
• 術後 STEMI、NSTE-ACS、急性心衰竭與心搏過速型心律不整，建議依非手術情境的指引治療，但要先與外科討論出血風險（Class I）²²⁹
• ESC：MINS 且出血風險低者，約術後 1 週可考慮開始 dabigatran 110 mg 每日兩次口服（Class IIb；術後出血顧慮見下方「通知手術團隊」）；ACC/AHA：MINS 病人可考慮抗血栓治療以減少血栓事件（Class 2b，C-LD）²²⁹˒²³³
• PMI 病人有心臟科參與評估與治療，在觀察性研究中與較低死亡率相關²³⁵

術後常見的其他胸痛來源

• 術後肌鈣蛋白上升的非心臟主因：嚴重敗血症、肺栓塞、中風；心臟原因：第一型或第二型心肌梗塞、心搏過速型心律不整、急性心衰竭；經胸超音波對多數 PMI 評估有幫助²³⁶
• PMI 找不到明確原因時要懷疑肺栓塞；術後 D-dimer 與典型疼痛症狀的診斷效度有限²³⁷
• 術後臨床上中或高度懷疑肺栓塞且出血風險低時，建議在檢查進行中就開始抗凝血（Class I）²²⁹
• 術後誘發因子：低血壓、出血、低血氧、心搏過速、疼痛²³⁰
• 心臟手術後：胸骨切開造成的肌肉骨骼痛最常見，但也要想到繞道血管阻塞造成的缺血、心包炎、肺栓塞、胸骨傷口感染或癒合不良²³⁸
• 心臟損傷後症候群（含心包切開後）：五項中至少兩項——無其他原因的發燒、心包或肋膜性胸痛、心包或肋膜摩擦音、心包積液、胸水合併 CRP 上升²³⁹
• 心臟手術或外傷後的心包積液可能是局部的，局部壓迫就可造成填塞²⁰⁴
• 圍手術期 Takotsubo 症候群可能比預期常見，PMI 評估時建議做經胸超音波²³⁷
• 傷口痛、胸管或引流管相關疼痛與心臟胸痛的區分要點：本章來源未規定

通知手術團隊

• ESC：所有圍手術期心臟評估與處置措施都宜與負責的外科醫師協調²³⁰
• 術後早期（約 5 天內）出血是主要顧慮，會限制抗血小板與抗凝血藥的使用，視手術部位與範圍而定²³⁷
• 通用心肌梗塞定義：術後要做冠狀動脈攝影時，抗凝血與轉送的風險需審慎考量²³⁴
• ACC/AHA：病人宜在手術住院期間就被告知 MINS 診斷；MINS 後及早轉介心臟科，在觀察性研究中與較低的早期死亡相關²⁴⁰
• 術後胸痛合併低血壓或血紅素快速下降時，通知外科與主治醫師的時限與內容：本章來源未規定，依院內流程