喘、呼吸困難

本段對象為成人住院病人。BTS 氧氣指引適用於 >16 歲，不涵蓋 ICU／HDU 內給氧與插管、侵入性通氣、NIV；標「ICU」「麻醉情境」「心跳停止」者出自該族群的指引，用於一般病房時宜留意族群差異。

電話分流與到場判斷

電話中先問的項目

• 請護理師回報完整生命徵象（呼吸速率、SpO2、血壓、心跳、體溫），以及目前的給氧裝置與流量；BTS 把血氧稱為「第五生命徵象」，所有喘或急性病人都宜量¹
• 呼吸速率與心跳要仔細數：低血氧病人出現呼吸急促與心搏過速，比看得到發紺更常見；發紺在光線不佳、貧血或多血症病人不易判斷²
• 呼吸速率的意義（RCP）：變快是急性疾病與窘迫的有力徵象，可來自疼痛、肺外敗血症、中樞神經問題或代謝性酸中毒等代謝異常；變慢是中樞神經抑制與麻醉藥物作用的重要指標³
• 原因不明的意識混亂或躁動，可能是低血氧或高碳酸血症的表現，宜量 SpO2 並考慮驗血氣¹
• NEWS2：新出現的意識混亂直接計 3 分（單項紅色分數），代表需緊急評估；分不清是否為新出現時，先當作新出現⁴
• 問有沒有高碳酸血症呼吸衰竭的風險（COPD、病態肥胖、囊性纖維化、胸廓變形、神經肌肉疾病、支氣管擴張症合併固定氣流阻塞），以及有沒有氧氣警示卡；有警示卡者在血氣出來前依卡片指示給氧⁵
• 問病史線索：可能指向肺炎、肺栓塞，或 COPD、氣喘、心衰竭急性惡化；理學檢查宜盡快做，但喘的原因常要等胸部 X 光等結果才明朗¹
• SpO2 即使仍在目標範圍內，突然下降 ≥3% 也宜完整評估病人（並檢查血氧計訊號），這可能是急性疾病的第一個徵兆（grade D）¹

依 NEWS2 決定到場與通知

• NEWS2 呼吸速率計分：12–20 次/分 0 分；9–11 次/分 1 分；21–24 次/分 2 分；≤8 或 ≥25 次/分 3 分⁶
• NEWS2 SpO2 計分有兩個量表：Scale 1 用於一般病人（≤91% 計 3 分）；Scale 2 只用於血氣確認過高碳酸血症呼吸衰竭、處方目標 88–92% 的病人，由有能力的臨床決策者決定並記錄在病歷⁶
• Scale 2 的使用條件：血氣分析在本次或過去住院確認過高碳酸血症呼吸衰竭且需要氧氣者；決定使用要由有能力的臨床決策者做並記錄⁴
• 使用氧氣（面罩或鼻導管）維持目標血氧時，NEWS2 另加 2 分⁷
• RCP 回應分級：單項 3 分或總分 5–6 → 由具急症評估能力的醫師緊急評估，並決定是否升級到具重症能力的團隊；總分 ≥7 → 由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常轉至較高照護等級⁷
• 照護者擔心病人時，可不受 NEWS 分數限制直接升級照護⁸
• 需要開始給氧，或因血氧下降需要調高氧氣，都代表要盡快到場做臨床評估⁹
• 需要儲氣面罩（reservoir mask）才能維持血氧者，需由資深醫師緊急評估¹⁰
• 懷疑是重大危及生命的疾病時，宜及早請加護或其他專科協助，必要時呼叫急救小組或 ICU outreach 團隊（grade D）¹
• 以「意識、呼吸型態、血壓、血氧」特定組合決定到場時限：本章來源未規定

電話中先請護理師做的事與監測頻率

• 重症病人先給高濃度氧氣，事後再補記錄；明顯需要氧氣的病人，不宜為了量室內空氣的 SpO2 而停氧¹¹
• 意識清楚的低血氧病人宜維持盡可能直立（或病人最舒服）的姿勢，除非有骨骼或脊椎外傷等需固定的理由（grade D）¹
• SpO2 低於處方目標時，先檢查給氧系統與血氧計有無故障或錯誤（grade D）¹²
• 開始給氧、調高或調降氧氣後，至少觀察 SpO2 5 分鐘；新的 SpO2、裝置與流量在新濃度使用 5 分鐘後記錄¹²
• RCP 監測頻率：NEWS 0 分至少每 12 小時；1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單項 3 分至少每小時（直到評估並記錄照護計畫）；≥7 分持續監測¹³
• BTS：穩定的給氧病人每天量四次 SpO2 與 NEWS 等生理參數；有重症徵象（如 NEWS ≥7）時持續監測 SpO2，並可能需要 level 2 或 3 照護（grade D）¹²

給氧目標與裝置升級

SpO2 目標

• 氧氣治療的是低血氧，不是喘；沒有低血氧的喘多半不會因給氧獲益¹¹
• 大多數急性病人（無高碳酸血症呼吸衰竭風險）：SpO2 目標 94–98%（grade D）¹
• 已知 COPD 或其他高碳酸血症呼吸衰竭風險者（病態肥胖、囊性纖維化、胸廓變形、神經肌肉疾病、支氣管擴張症合併固定氣流阻塞）：血氣結果出來前目標 88–92%（COPD 為 grade A，其他為 grade D）¹
• 病態肥胖（BMI >40）即使沒有阻塞型睡眠呼吸中止也有換氣不足風險，宜滴定氧氣維持 88–92%（grade D）¹⁴
• 曾因高碳酸血症呼吸衰竭需要 NIV 或侵入性通氣、但沒有警示卡者：也用同一組低濃度起始裝置（24% Venturi 2–3 L/min；沒有 24% 面罩時用 28% Venturi 4 L/min 或鼻導管 1–2 L/min），目標 88–92%，並列為高優先、緊急驗血氣；SpO2 >92% 調降、<88% 調升（grade D）¹⁵
• 有高碳酸血症風險者，血氣顯示 pH 與 PCO2 正常 → 目標改回 94–98%；但曾因高碳酸血症呼吸衰竭需 NIV 或侵入性通氣、或平日穩定時 SpO2 就低於 94% 者，維持 88–92%¹⁵
• 長期居家氧療（LTOT）的重度 COPD：若 88–92% 會迫使平常用氧做不當調整，可由資深醫師設定個人化目標¹⁵
• 重症（休克、敗血症、重大創傷、過敏性休克）：先用儲氣面罩 15 L/min，目標 94–98%；有高碳酸血症風險的重症病人在血氣與專家評估前也用同樣目標（grade D）¹⁶
• 重症病人後續調整：血氣若顯示高碳酸血症呼吸衰竭，目標改為 88–92% 或考慮機械通氣（grade D）；有自發循環且血氧讀數可靠時，可降低氧濃度維持 94–98%¹⁶
• 過度給氧的風險：高碳酸血症呼吸衰竭病人因先前過度給氧使 PaO2 高於 10.0 kPa 時，呼吸性酸中毒風險增加¹⁵
• 懷疑過度給氧造成高碳酸血症時，把氧氣降到維持 88–92% 的最低量（28% 或 24% Venturi，或鼻導管 1–2 L/min）；不宜突然停氧，驟停可能造成危及生命的反彈性低血氧¹⁵
• ⚖️ 急性心衰竭的給氧門檻：BTS——目標 94–98%，有高碳酸血症風險者 88–92%（grade D）；ESC 心衰竭指引——SpO2 <90% 或 PaO2 <60 mmHg 才建議給氧（Class I，Level C），並指出對沒有低血氧者無差別給氧可能有害¹⁷˒¹⁸

裝置與可提供的氧濃度

• 鼻導管：1–6 L/min 約可給 FiO2 24% 到 50%，但實際 FiO2 無法預測；舒適、可說話進食，流量 >4 L/min 時少數人會鼻部不適或乾燥¹⁹
• 簡單面罩：5–10 L/min，FiO2 約 40% 到 60%，實際濃度隨流量與呼吸型態變動，不同品牌在相同流量下也可能不同；流量不宜低於 5 L/min（可能重吸入二氧化碳）；不適合高碳酸血症（第二型）呼吸衰竭²⁰
• Venturi 面罩：不論流量都給固定濃度（24%、28%、31%、35%、40%、60%）；24% 與 28% 特別適合有二氧化碳滯留風險者；呼吸速率 >30 次/分時流量宜設高於包裝標示的最低流量（加大流量不會提高氧濃度）²¹
• 儲氣面罩（non-rebreathing）：15 L/min 時 FiO2 約 60% 到 90%，實際濃度受面罩密合度與呼吸型態影響；最適合不太可能二氧化碳滯留的創傷與急症²⁰
• 高流量鼻導管（HFNC）：氣流可達 50–60 L/min、FiO2 可達 100%，並提供低程度 PEEP，較能配合喘病人的吸氣需求²²
• 加濕：低流量氧氣（面罩或鼻導管）與短期高流量氧氣不需加濕；高流量使用超過 24 小時或上呼吸道乾燥不適時，可考慮加濕（grade D）²³

逐步升級

• 無重症、無高碳酸血症風險的急性低血氧：先用鼻導管（不耐受或無效時改簡單面罩），調整流量到 SpO2 94–98%（grade D）²⁴
• 有高碳酸血症風險者（血氣結果出來前）：用 24% Venturi 2–3 L/min，或 28% Venturi 4 L/min，或鼻導管 1–2 L/min，目標 88–92%；PCO2 正常且沒有 NIV／侵入性通氣病史則改 94–98%，30–60 分鐘後重驗血氣（BTS Table 4）²⁴
• SpO2 <85%（無高碳酸血症風險）：一開始就用儲氣面罩 15 L/min；穩定後改鼻導管 1–6 L/min 或簡單面罩 5–10 L/min 維持 94–98%（grade D）²⁴
• 鼻導管或簡單面罩達不到目標 → 改儲氣面罩，並請資深或專科醫師評估（grade D）²⁴
• SpO2 持續低於目標：醫療評估並依書面流程增加氧氣；增加氧氣 5–10 分鐘後 SpO2 仍沒上升，或評估後仍有疑慮，宜重驗血氣（grade D）¹²

何時改用 HFNC 或正壓通氣

• ⚖️ 急性低血氧性呼吸衰竭用 HFNC 取代傳統氧療的建議強度：ESICM——strong（非心因性肺水腫、非 COPD 急性惡化，目的是降低插管風險）；ERS——conditional（moderate certainty）；BTS——good practice point，可考慮作為儲氣面罩的替代（限無高碳酸血症者）²⁵˒²²˒²³
• ERS：HFNC 最可能讓插管風險高者獲益，宜優先用在病情較重的病人，而不是只需低流量氧氣者²⁶
• ERS：急性低血氧性呼吸衰竭建議 HFNC 優於 NIV（conditional，very low certainty）；但呼吸功增加、呼吸肌疲勞或鬱血性心衰竭者，NIV 的正壓可能較有利²⁷
• COPD 合併急性高碳酸血症呼吸衰竭：ERS 建議先試 NIV，再考慮 HFNC（conditional，low certainty）；即 HFNC 不是高碳酸血症的第一線²⁸
• 心因性肺水腫：BTS——標準治療無反應時可考慮 CPAP 或 HFNC 改善氣體交換，合併高碳酸血症與酸中毒時用 NIV（grade B）；ERS/ATS——建議 bilevel NIV 或 CPAP（strong，moderate certainty）（細節見本章心衰竭段）¹⁷˒²⁹
• ⚖️ HFNC 與 NIV 孰優（急性低血氧性呼吸衰竭）：ERS——建議 HFNC 優於 NIV（conditional，very low certainty）；ESICM——未經篩選的病人（非心因性肺水腫、非 COPD 急性惡化）無法做建議；ERS/ATS——de novo 呼吸衰竭是否用 NIV 因證據不確定不做建議³⁰˒³¹˒³²
• 清醒俯臥：ERS 因證據少不做建議；ESICM 只對 COVID-19 相關急性低血氧性呼吸衰竭建議以降低插管（weak，low level），非 COVID-19 者無法建議³⁰˒³³

HFNC／NIV 失敗與升級到加護層級

• HFNC 的試驗要持續多久、是否用 ROX index 等指標判斷失敗：ESICM 指出目前仍不清楚；部分試驗中 HFNC 失敗者死亡率高於傳統氧療組³¹
• HFNC 或 NIV 失敗卻持續非侵入性支持，可能延誤插管並增加住院死亡率³⁴
• ERS 整理的 NIV 失敗線索：治療前 P/F <200 mmHg 且 SAPS II >35 者插管風險約兩倍；NIV 1 小時後 P/F <175 mmHg 與需要插管相關³⁰
• ERS/ATS：de novo 呼吸衰竭用 NIV 的主要風險是延誤需要的插管；NIV 失敗的早期預測因子包括嚴重度分數較高、年紀較大、病因為 ARDS 或肺炎、治療 1 小時後未改善³⁵
• SCCM ICU 收治指引：一般病房的重症病人宜盡快轉到 ICU 等較高照護等級（2D）；使用侵入性通氣或有複雜危及生命狀況（含敗血症）者宜在 ICU 治療（2C）；收治時可參考呼吸速率等客觀參數；寧可稍微過度分流也不宜分流不足（2D）³⁶
• SCCM 收治優先順序：需要器官衰竭生命支持（含侵入性通氣）或嚴重低血氧、休克者屬 ICU 優先；需要 NIV 等密切監測者可先在中重度病房（IMU），早期處置仍惡化或醫院沒有 IMU 時宜轉 ICU³⁷
• 傳統氧療升級到 HFNC 或 NIV 的單一 SpO2／P/F 切點：本章來源未規定

動脈血氣判讀

什麼時候抽血氣

• BTS 宜驗血氣的情境（grade D）：所有重症病人；呼吸空氣或氧氣時 SpO2 非預期降到 94% 以下；需要給氧才能達到目標的病人²⁴
• 原本穩定的慢性低血氧（如重度 COPD）SpO2 下降 ≥3% 或喘加劇；穩定病人臨床惡化而需提高 FiO2 才能維持 SpO2²⁴
• 有高碳酸血症風險者出現急性喘、SpO2 下降、嗜睡或其他二氧化碳滯留表現；可能有糖尿病酮酸中毒或腎衰竭代謝性酸中毒的喘²⁴
• 早期警示分數非預期變化：例如 NEWS 突然上升數分，或 SpO2 非預期下降 3% 以上（即使仍在目標範圍內）²⁴
• 代謝或腎臟疾病的呼吸急促可能是酸中毒造成，多數不需要氧氣；用過呼吸抑制藥物者較易低血氧，宜驗血氣排除高碳酸血症，有解藥時給解藥（如鴉片類中毒用 naloxone）¹⁰
• SpO2 正常不代表不必驗血氣，尤其正在給氧時：血氧計看不出 pH 或 PCO2 異常，也看不出貧血造成的含氧量低²⁴
• ⚖️ 檢體來源：BTS——重症、休克或低血壓（收縮壓 <90 mmHg）者第一次血氣宜抽動脈，其他多數病人可用動脈或耳垂動脈化微血管血氣量 pH 與 PCO2（耳垂的 PO2 較不準）；GOLD——較嚴重的 COPD 急性惡化以 ABG 為黃金標準，較輕者靜脈血氣可能有幫助²⁴˒³⁸
• 抽 ABG 宜先局部麻醉（緊急時除外）（grade A）²⁴
• 需要重複驗血氣時，通常在治療改變後 30 分鐘內抽；預期要抽很多次可考慮放動脈導管（grade D）³⁹
• 目標 88–92% 的病人，宜在 30–60 分鐘內驗血氣確認 CO2 沒有上升；有高碳酸血症風險但初次 PCO2 正常者亦同；這類病人調高氧氣後 30–60 分鐘也宜重驗（grade D）¹²
• 無高碳酸血症風險者調高氧氣後不一定要重驗血氣，但宜臨床評估血氧為何下降；臨床穩定且維持在 94–98% 者以血氧計監測即可（grade D）¹²
• BTS 低血氧給氧流程圖（Chart 1）附註寫「每次提高 FiO2 後 1 小時內重驗血氣，意識變差則提早」；正文則說無高碳酸血症風險者調高氧氣後不一定要重驗。兩者並列：有高碳酸血症風險者宜照附註並在調高氧氣後 30–60 分鐘重驗⁴⁰

判讀低血氧與換氣

• 第一型呼吸衰竭：PaO2 <8 kPa（60 mmHg，約相當 SaO2 90%），PaCO2 正常或偏低⁴¹
• 高碳酸血症（第二型呼吸衰竭）：PaCO2 高於正常範圍 4.6–6.1 kPa（34–46 mmHg），即使 SpO2 正常也算⁴¹
• 低血氧（血中氧分壓低）的機轉：右向左分流、通氣灌流（V/Q）不匹配、肺泡換氣不足、擴散障礙⁴¹
• 補氧反應的意義：純分流（如肺動靜脈畸形）時給氧無效；SpO2 已在正常範圍者給氧後 SpO2 只上升一點，但 SpO2 很低者即使給少量氧也會明顯上升⁴²
• A–a 梯度：鼻導管的實際 FiO2 無法預測，不能用來計算 A–a 梯度¹⁹
• P/F 比值：ERS/ATS 描述 de novo 低血氧性呼吸衰竭的常用定義為 P/F ≤200、呼吸速率 >30–35 次/分、且非 COPD 診斷（如肺炎或 ARDS）⁴³
• ARDS 指引中 P/F 作為處置門檻：ESICM——P/F <150 mmHg 且 PEEP ≥5 cmH2O（呼吸器已最佳化）建議俯臥（strong）；ATS——早期（ARDS 發生 <48 小時）且 P/F <100 mmHg 的嚴重 ARDS 可考慮肌肉鬆弛劑（conditional，low certainty）；VV-ECMO 可考慮用於經過選擇的嚴重 ARDS（conditional，low certainty）：最佳傳統處置後 P/F 仍 <80 mmHg，或 pH <7.25 合併 PaCO2 >60 mmHg，且病因可逆、ARDS 發生 <7 天、無效風險因子少；詳細用法本章未展開⁴⁴˒⁴⁵
• 以 A–a 梯度或補氧反應程度決定升級的具體切點：本章來源未規定

急性與慢性高碳酸血症

• 酸中毒定義為 pH <7.35（[H+] >45 nmol/L）；CO2 升高且 pH <7.35 即為急性呼吸性酸中毒⁴⁶
• 慢性代償：腎臟在數小時到數天內保留碳酸氫根，可讓 pH 回到正常（PaCO2 高、碳酸氫根高、pH 正常）；慢性 COPD 急性惡化時 PaCO2 再上升，即使碳酸氫根已高仍可出現「急性加慢性」呼吸性酸中毒⁴⁷
• PCO2 升高但 pH ≥7.35 及／或碳酸氫根 >28 mmol/L：多半是長期高碳酸血症，維持目標 88–92%，30–60 分鐘後重驗血氣看 PCO2 是否上升、pH 是否下降¹⁵
• PCO2 >6 kPa（45 mmHg）且 pH <7.35：標準內科治療 30 分鐘後呼吸性酸中毒仍持續，宜開始 NIV 併目標導向給氧（BTS）¹⁵
• ERS/ATS：COPD 急性惡化合併急性或急性加慢性呼吸性酸中毒（pH ≤7.35）建議 bilevel NIV（strong，high certainty）；有高碳酸血症但沒有酸中毒者，建議不要用 NIV（conditional，low certainty）⁴⁸
• BTS：COPD、囊性纖維化、神經肌肉疾病或病態肥胖的高碳酸血症病人，pH <7.35 時宜考慮 NIV（grade D）¹⁴
• pH <7.35 但 PaCO2 正常或偏低：檢查並治療代謝性酸中毒，SpO2 維持 94–98%⁴⁹
• 神經肌肉疾病造成的呼吸衰竭死亡風險高，需緊急評估是否需要非侵入或侵入性通氣支持，並以血氣與規律肺活量（FVC）監測；SpO2 低於目標時要緊急驗血氣，多半需要通氣支持⁵⁰
• 以 PaCO2 上升速度或特定 pH 切點直接決定插管：本章來源未規定

喘合併低血壓：先排除的急症

先想到的類別

• 阻塞性：張力性氣胸（胸內壓上升使靜脈回流受阻）、心包膜填塞（心包積血限制心室充填）——ERC 在創傷性心跳停止的機轉中列出；氣胸處置見本章氣胸段⁵¹
• 張力性氣胸是臨床診斷，必要時不等影像就儘速處理（BTS 肋膜處置聲明）⁵²；使用呼吸器者通常迅速出現低血壓、心搏過速、血氧下降（FPHC，院前外傷）⁵³；ATLS 課程標準亦同，另指自發呼吸者常表現極度呼吸急促與空氣飢渴、使用呼吸器者則表現血行動力崩潰（創傷族群）⁵⁴
• 張力性氣胸的表現（ERC，外傷血行動力不穩）：低血壓或心跳停止，合併呼吸窘迫、低血氧、單側呼吸音消失、皮下氣腫、縱膈偏移伴氣管偏移與頸靜脈怒張；可依理學檢查或床邊超音波（POCUS）診斷⁵⁵；ATLS 課程標準另列呼吸急促、心搏過速、叩診過度共鳴，並可用 eFAST 超音波診斷⁵⁴
• 心包膜填塞：Beck 三徵（低血壓、頸靜脈壓上升、心音減弱）在急性外傷或破裂造成的填塞較典型，緩慢累積的「內科性」填塞可能沒有；另一個典型徵象是奇脈（吸氣時收縮壓下降至少 10 mmHg）⁵⁶
• 高風險肺栓塞（ESC）：心跳停止、阻塞性休克（收縮壓 <90 mmHg 或需升壓劑才能維持 ≥90 mmHg，且有末端器官灌流不足），或持續低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或下降 ≥40 mmHg 超過 15 分鐘，且不是新發心律不整、低血容或敗血症造成）；阻塞性休克的升壓劑條件是在輸液足夠的前提下；處置見本章肺栓塞段⁵⁷
• 心因性休克：原發性心臟功能異常造成的關鍵器官灌流不足；敗血性與低血容性休克也會有低血壓與灌流不足，且常合併存在；心衰竭處置見本章心衰竭段⁵⁸
• 過敏性休克：急性發作、多器官受影響、需要即刻醫療處置的危及生命反應；處置見本章過敏段⁵⁹
• ERC（特殊情況下的心跳停止）提醒要處理的可逆原因：低血氧、低血容、電解質異常、低體溫、心包膜填塞、張力性氣胸、血栓與毒物⁶⁰
• 急性心肌缺血與嚴重心律不整造成喘合併休克的專屬鑑別流程，以及各類別的評估先後順序：本章來源未規定（胸痛見 Ch06）

床邊超音波的角色與限制

• ESC：疑似高風險肺栓塞時，建議床邊心臟超音波或緊急 CTPA 診斷（視可近性與臨床情況）（Class I，Level C）⁶¹
• ESC：疑似高風險肺栓塞而心臟超音波看不到右心室負荷過重或功能不全時，實際上可排除肺栓塞是血行動力不穩的原因，心超也能幫忙找其他休克原因；血行動力穩定者心超不是例行必要檢查，但可能有助於急性喘的鑑別⁶²
• ERC（心跳停止中）：POCUS 只宜由熟練者操作，且不宜造成額外或延長的壓胸中斷；可幫助找出填塞、張力性氣胸等可治療原因；單獨的右心室擴大不宜用來診斷肺栓塞⁶³
• 非心跳停止情境下，操作者經驗對床邊超音波判讀準確度的影響：本章來源未規定

輸液與正壓在不同診斷下的風險

• 肺栓塞右心衰竭：中心靜脈壓低時可給適度（≤500 mL）輸液挑戰，但輸液過量可能使右心室過度擴張，反而降低心輸出量⁶⁴
• 正壓通氣（含 NIV）會提高胸內壓、減少靜脈回流與前負荷，可能降低心輸出量與血壓；前負荷儲備低與低血壓（如右心衰竭）者宜謹慎⁶⁵
• 心包膜填塞與張力性氣胸時的輸液策略：本章來源未規定

同步通知上級與加護病房

• 收縮壓 ≤90 mmHg 在 NEWS2 即單項 3 分（呼吸速率 ≤8 或 ≥25 次/分亦同）；到場與通知依本章電話分流段的 NEWS2 分級⁶
• 喘合併休克屬重症：在給儲氣面罩 15 L/min 的同時，針對潛在病因治療（見上方各類別對應段落）¹

上呼吸道阻塞與異物哽塞

輕度與重度阻塞怎麼分

• ERC（急救指引）：部分阻塞時氣流仍能繞過異物，病人還能咳嗽或說話；完全阻塞則無法說話、咳嗽變弱或消失、掙扎或無法呼吸⁶⁶
• 完全阻塞若未處理，數分鐘內即可進展為缺氧、意識喪失與心跳停止⁶⁶
• 突然無法說話或咳嗽、特別是在進食時，宜懷疑異物哽塞（foreign body airway obstruction, FBAO），可直接問病人是否噎到⁶⁷
• AHA：FBAO 依阻塞程度分輕度或重度；輕度可快速惡化，需持續觀察有無重度阻塞徵象⁶⁸

意識清楚時的處置

• 還能咳嗽者：鼓勵咳嗽並在旁觀察，咳嗽產生的高氣道壓可能把異物咳出（AHA，C-EO）⁶⁶˒⁶⁹
• ERC：無法咳嗽或咳嗽無效時，先給最多 5 下背部拍擊；無效再給最多 5 下腹部推擠，之後兩者交替，直到解除或病人失去反應⁶⁷
• AHA：重度 FBAO 反覆進行 5 下背部拍擊接 5 下腹部推擠（AHA，B-NR），並啟動緊急應變系統（C-EO）⁶⁹
• 無法環抱腹部（例如體型大）或懷孕後期：AHA 改用 5 下背部拍擊接 5 下胸部推擠（C-EO）⁷⁰
• 腹部推擠有傷害風險：病例報告有主動脈剝離、胃破裂；以腹部推擠或胸外按壓解除者，事後宜接受醫療評估⁶⁹˒⁶⁷

失去意識時、口內看不到異物時

• 失去反應：從胸外按壓開始 CPR，並啟動急救（AHA，C-LD；ERC 同）⁷⁰˒⁶⁶
• 打開呼吸道準備給氣時，看得到的異物予以移除（AHA，C-EO）⁷⁰
• 看不到異物時，不宜用手指盲目挖取，可能把阻塞推得更深（AHA 列為有害，C-LD；ERC 同）⁷⁰˒⁶⁷
• 吸引式異物清除裝置在成人的效果與安全性尚未確立，AHA 認為證據不足以給建議⁷⁰
• ERC（進階救命術）：失去意識、初步處置無效時，受過訓練者可用喉鏡與異物鉗在直視下取出；部分病人需要緊急前頸部呼吸道（eFONA）⁷¹

其他上呼吸道阻塞原因的線索

• 過敏反應的呼吸道表現：喉嚨或舌頭腫脹致吞嚥或呼吸困難、聲音沙啞、喘鳴（stridor）；處置見本章嚴重過敏反應段⁷²
• ACE inhibitor 引起的血管水腫可危及生命，且通常對 adrenaline 沒有反應；inducible laryngeal obstruction 也可能被誤認為過敏⁷³
• ASA：影像（X 光、CT）可發現喉部偏移、頸椎異常、骨折、膿瘍等可能造成困難氣道的構造⁷⁴
• ASA 把拔管後失去氣道通暢與通氣列為困難或失敗拔管，特別是已知或懷疑困難氣道者（at-risk extubation）⁷⁵
• 頸部術後血腫、會厭炎或深頸部感染等個別病因的辨識與處置：本章來源未規定

困難氣道的升級

• ASA：遇到非預期或緊急困難氣道，先求援、優化氧合，必要時參考演算法或認知輔助工具⁷⁶
• ASA：處置過程留意經過時間、嘗試次數與血氧⁷⁶
• DAS：遇到任何困難就求援，不受年資或角色限制⁷⁷
• DAS：插管與聲門上呼吸道都失敗、面罩通氣也失敗時，宣告 CICO（cannot intubate, cannot oxygenate），分配團隊角色，進入 Plan D 緊急前頸部呼吸道（eFONA）⁷⁸
• DAS 的 eFONA 器材：10 號刀片、bougie、6.0 號氣管內管（scalpel-bougie-tube）⁷⁹
• ERC（心跳停止中）：其他方式都無法給氧與通氣時，受過訓練者宜施行外科環甲膜切開⁸⁰
• 院內困難氣道團隊、麻醉科或耳鼻喉科的啟動方式與聯絡流程：本章來源未規定，依院內規定

嚴重過敏反應（anaphylaxis）

辨識與診斷

• WAO 標準（ERC 引用）之一：數分鐘到數小時內急性發作，同時有皮膚或黏膜表現（全身蕁麻疹、搔癢、潮紅、嘴唇舌頭或懸雍垂腫），合併呼吸受損、血壓下降或器官灌流不足症狀、或嚴重腸胃症狀其中之一⁸¹
• WAO 標準之二：接觸已知或高度可能的過敏原後，急性出現低血壓、支氣管痙攣或喉部受累，即使沒有典型皮膚表現⁸¹
• RCUK：突然發作且快速進展、有呼吸道（A）／呼吸（B）／循環（C）問題，通常合併皮膚黏膜變化；但皮膚黏膜變化可能在最多 20% 的病例缺席⁸²
• 只有皮膚或黏膜變化（如全身蕁麻疹、血管水腫）而沒有 A/B/C 問題，不算 anaphylaxis；拿不準時仍宜給 IM adrenaline 並求援⁸³
• A/B/C 問題的例子：喘鳴與持續咳嗽、呼吸費力而疲乏、低血氧（SpO2 <94%）可致意識混亂或發紺；休克徵象為蒼白濕冷、明顯心搏過速、低血壓，以及頭暈或意識下降⁷²
• WAO：藥物誘發的 anaphylaxis 最常見的是抗生素與 NSAID，並依年齡與地區而異⁸⁴
• EAACI 對預防性抗組織胺不給建議也不反對（證據不足）；所引統合分析（含觀察性研究、結果為過敏反應）顯示抗組織胺或類固醇或可減少化療藥的初次反應，對顯影劑未顯示預防效果（證據確定性極低）⁸⁵
• 經靜脈或肌肉注射的藥物，比口服的食物或藥物發作更快⁸³
• ERC：全身麻醉或機械通氣中，anaphylaxis 可能表現為通氣壓力突然上升與呼氣延長，合併血壓下降，不一定有皮膚變化⁸¹
• RCUK：診斷不確定時宜驗 mast cell tryptase；最少一管，理想在發作後 2 小時內、不晚於 4 小時；理想是三管（盡快一管、發作後 1 到 2 小時一管、完全緩解後至少 24 小時一管基準值）。抽血不可延誤治療⁸⁶

第一步：求援、停誘因、擺位、監測

• 及早求援，用 ABCDE 評估並先處理最威脅生命的問題⁸⁷
• 停掉可疑藥物（點滴、血品）⁸⁸
• 正在輸注膠體溶液者也宜停止⁸⁹
• 不要讓病人突然站起、走動或坐起（可在數分鐘內致命）；呼吸道或呼吸問題者可半坐臥，低血壓者平躺、可抬腿⁸⁸
• 儘早接上 SpO2、非侵入性血壓與 3 導程心電圖監測，但不宜因此延誤 adrenaline⁹⁰

首選藥物：肌肉注射 adrenaline

• IM adrenaline 是第一線治療，即使已有靜脈管路也一樣；單劑 IM 對過敏反應病人耐受性佳、風險低⁹¹
• ⚖️ 固定劑量派：RCUK 成人（及 12 歲以上）500 micrograms IM，即 1 mg/mL 抽 0.5 mL；ERC 成人標準劑量 0.5 mg⁹²˒⁸¹
• ⚖️ 依體重派：WAO 為 0.01 mg/kg、單次最多 0.5 mg；AAAAI 為 0.01 mg/kg、成人最多 0.5 mg⁹³˒⁹⁴
• ⚖️ EAACI 成人：青少年與成人的自動注射器用 0.3 mg，體重過重或曾有致命反應可考慮 0.5 mg；醫療場所遇嚴重 anaphylaxis，可考慮 0.5 mg 或 0.3 mg 重複⁹⁵
• 部位：大腿前外側中段；大腿注射的血中濃度高於三角肌（EAACI strong 建議 IM 打大腿中段）。皮下或吸入途徑效果較差，不建議⁹²˒⁹⁶
• ⚖️ 重複間隔：RCUK 為 5 分鐘無改善即重複；ERC 為 3 到 5 分鐘依臨床反應重複；WAO 為症狀未緩解每 5 到 15 分鐘重複⁹²˒⁸¹˒⁹³
• 院內緊急時宜用安瓿＋針筒抽取給藥，優於 auto-injector⁹⁷
• IM 用的 1 mg/1 mL 安瓿宜放在獨立的 anaphylaxis 藥包，與心跳停止用的 adrenaline 分開，避免途徑與劑量錯誤⁹⁰
• 監測：給藥後量呼吸速率、血氧、心跳、血壓、意識並聽喘鳴；血壓明顯升高是 adrenaline 過量的重要指標⁹²
• 服用 beta-blocker 的病人對 adrenaline 反應可能較差⁹⁸
• 靜脈 adrenaline 只宜由有經驗的專科人員在適當場所（重症、手術室）使用；稀釋或劑量錯誤可致心律不整、嚴重高血壓、心肌梗塞與中風⁹⁷
• 台灣可用的 adrenaline 品項與健保給付條件：本章來源未規定

給氧與氣道評估

• RCUK：先用儲氣袋面罩給最高濃度氧氣，可行後調整到 SpO2 94 到 98%；有高碳酸血症風險者可考慮 88 到 92%⁸⁹
• ERC：每位 anaphylaxis 病人先給 15 L/min、100% 氧氣，再依血氧調整；EAACI 亦建議高流量給氧⁹⁹˒⁹⁵
• RCUK：難治型 anaphylaxis 中嚴重上呼吸道阻塞不常見；組織氧合比插管更重要。需要插管時，宜由現場最有經驗者依困難氣道流程（DAS）執行¹⁰⁰
• 喉頭水腫造成上呼吸道阻塞時，可在 IM（或 IV）adrenaline 之後加霧化 adrenaline（RCUK：1 mg/mL 取 5 mL），只當輔助、不可取代⁹⁷
• 難治型時霧化 adrenaline 不宜排在 adrenaline 輸注之前，也不宜延誤嚴重上呼吸道阻塞的插管¹⁰⁰
• 出現哪些氣道徵象就宜請麻醉科或耳鼻喉科提早插管的具體條件：本章來源未規定

低血壓時的輸液

• ⚖️ RCUK：低血壓／休克或對首劑 adrenaline 反應差時，成人快速給 500 到 1 000 mL 不含葡萄糖的晶體液（如 0.9% 生理食鹽水、Hartmann’s），依反應再給；嚴重休克可能需要 3 到 5 公升⁸⁹
• ⚖️ EAACI：有心血管受累者在第一劑 adrenaline 時就早給輸液，成人每次晶體液 500 ml，需要時重複⁹⁵
• ⚖️ ERC：第一劑 adrenaline 後隨即建立大管徑靜脈或骨內管路，晶體液每次 10 到 20 mL/kg，依反應重複⁸¹
• 建立管路期間，若呼吸或循環症狀持續，5 分鐘後仍宜再給一劑 IM adrenaline；大量輸液時 RCUK 偏好平衡晶體液以減少高氯血症⁸⁹
• 膠體溶液不建議用於 anaphylaxis，本身也是已知誘因⁸⁹

喘鳴持續：支氣管擴張劑

• RCUK：喘鳴持續可再加吸入 salbutamol 和／或 ipratropium，兩者沒有優劣資料；但有持續呼吸症狀時，不可用支氣管擴張劑取代再次給 adrenaline¹⁰¹
• EAACI：以支氣管阻塞為主時可加吸入 beta2 agonist（如 salbutamol），最好用氧氣驅動霧化或定量噴霧加 spacer⁹⁵
• RCUK 難治型成人建議劑量（附錄）：salbutamol 霧化 5 mg，或 IV 250 micrograms 於 5 分鐘推完；ipratropium 霧化 500 micrograms¹⁰²
• magnesium sulfate 不建議作為 anaphylaxis 第一線靜脈支氣管擴張劑，可能加重血管擴張與低血壓¹⁰⁰
• 台灣 salbutamol、ipratropium 的可用品項與健保給付：本章來源未規定

抗組織胺與類固醇的定位

• 抗組織胺不屬於初始急救處置，對呼吸或心血管症狀沒有作用，不可取代 adrenaline；穩定後可用於皮膚症狀，RCUK 偏好非鎮靜口服藥如 cetirizine（成人 10 到 20 mg）¹⁰³
• 快速靜脈推注第一代 H1 抗組織胺可能引起或加重低血壓⁹⁹
• RCUK、ERC 都不建議常規使用類固醇；RCUK 認為初步復甦後對難治型、持續氣喘或休克可考慮，但不可優先於 adrenaline¹⁰¹˒⁹⁹
• RCUK 附錄（難治型）成人 hydrocortisone 起始 200 mg IV¹⁰²

難治型 anaphylaxis：輸注藥物與監測環境

• RCUK 定義：兩劑適當 IM adrenaline 後仍有呼吸或心血管症狀；AAAAI 定義：適當 epinephrine 劑量與症狀導向處置（如低血壓輸液）後仍持續¹⁰⁴˒¹⁰⁵
• 及早尋求重症支援（院內呼叫急救團隊）；可能需要數小時到數天的重症照護，可行時考慮體外維生系統（ECLS）¹⁰⁶
• 維持治療以低劑量 IV adrenaline 輸注為主，由有經驗者建立；輸注開始前每 5 分鐘持續重複 IM adrenaline。除心跳停止外，不建議 IV adrenaline 推注¹⁰⁷
• RCUK 無院內流程時的周邊輸注法：1 mg adrenaline 加入 100 mL 0.9% 生理食鹽水，以專用管路、輸液幫浦給；成人起始 0.5 到 1.0 mL/kg/h（中度 0.5、嚴重即低血壓或低血氧 1），依反應調整到最低有效速率¹⁰⁷
• 輸注期間連續監測心電圖、血氧，非侵入性血壓至少每 5 分鐘；心搏過速、震顫、蒼白合併血壓正常或升高可能是過量，宜減速¹⁰⁷
• ⚖️ 第二線升壓劑：ERC 對 adrenaline 無反應時可考慮 noradrenaline 或 vasopressin；RCUK 認為證據不足以推薦特定藥物，依專家意見與院內流程⁹⁹˒¹⁰⁰
• RCUK：難治性休克依院內流程選擇 noradrenaline、metaraminol 和／或 vasopressin¹⁰⁴
• 心跳停止後 IM 吸收不可靠，改用 IV 或骨內 adrenaline，劑量依進階救命術指引⁸⁸

症狀緩解後：觀察時間、雙相反應與出院

• 雙相反應（biphasic reaction）約見於 5% 病人，中位發生時間約 12 小時；AAAAI 引用的統合分析中位比例 6.5%、與首次發作緩解的中位間隔 10.5 小時¹⁰⁸˒¹⁰⁹
• 雙相反應的危險因子：首次發作較嚴重、需要超過一劑 adrenaline、adrenaline 延遲（發作後超過 30 到 60 分鐘才給）、曾有雙相反應¹⁰⁸
• ⚖️ RCUK 分層觀察：單劑 adrenaline 在發作 30 分鐘內給予、5 到 10 分鐘內反應良好、症狀完全緩解、已有 auto-injector 並會用、出院後有人照看，可考慮緩解後觀察 2 小時即出院；需 2 劑 IM adrenaline 或曾有雙相反應者，緩解後至少觀察 6 小時¹¹⁰
• ⚖️ RCUK：需要超過 2 劑 adrenaline 的嚴重反應、嚴重氣喘或嚴重呼吸受損、過敏原可能持續吸收（如緩釋劑型）、深夜就診或無法應對惡化、所在地區急救資源取得困難者，緩解後至少觀察 12 小時¹¹⁰
• ⚖️ EAACI：有呼吸受損者監測 6 到 8 小時，有低血壓者至少 12 到 24 小時¹¹¹
• 出院前由資深醫師評估；請病人站起來評估頭暈，必要時量血壓，以發現姿勢性低血壓；告知雙相反應的可能與返院時機¹¹²
• 所有病人宜轉介過敏專科評估；RCUK 建議在專科評估前提供 adrenaline 注射器，但藥物引起的反應除外⁸²
• EAACI：出院前評估再發風險，對有再發風險者開立 adrenaline auto-injector，並給書面的避開過敏原與注射指示¹¹¹
• 藥物不良反應宜依藥物通報系統回報（RCUK 以英國 MHRA yellow card 為例）¹¹³
• 台灣 adrenaline auto-injector 的取得管道與健保給付、院內過敏標註流程：本章來源未規定

張力性氣胸

不等 X 光先處置的臨床組合

• FPHC（院前外傷）：超音波可輔助診斷氣胸，但依賴操作者、可能偽陰性，不應延誤危及生命的胸部外傷處置⁵³；ATLS 課程標準（外傷）：張力性氣胸是臨床診斷，不宜為了等影像確認而延誤處置⁵⁴
• ERC（外傷）：低血壓或心跳停止合併呼吸窘迫、低血氧、單側呼吸音消失、皮下氣腫、氣管偏移等徵象時支持診斷，懷疑且併有心跳停止或嚴重低血壓時，ERC 宜立即以開放式胸廓造口減壓⁵⁵；⚖️ ATLS 課程標準則依臨床徵象即減壓：另列叩診過度共鳴，宜直接減壓、不等 X 光¹¹⁴
• ATLS 列出的徵象：胸痛、空氣飢餓、呼吸急促、心搏過速、低血壓、氣管偏向對側、單側呼吸音消失、頸靜脈怒張，發紺是晚期表現；自發呼吸者多以極度呼吸急促表現，使用呼吸器者多以血行動力崩潰表現⁵⁴
• ⚖️ FPHC（院前外傷）：自發呼吸者診斷較難、惡化較漸進，患側呼吸音減弱只見於 50-75%，過度共鳴與氣管偏移少見；與 ATLS 依典型徵象診斷的寫法不同⁵³
• FPHC：疑似張力性氣胸且出現代償失調徵象（低血氧、循環受損失去橈動脈脈搏、意識下降）時施行針刺減壓；誤診而減壓有造成醫源性氣胸的風險⁵³
• ERC（外傷心跳停止）：心跳停止或血行動力不穩時，以理學檢查或床邊超音波（POCUS）診斷；嚴重低血壓或心跳停止時懷疑時宜儘速以開放式胸廓造口減壓⁵⁵
• ERC（外傷）：正壓通氣可使單純氣胸轉為張力性氣胸⁵⁵；病房常見情境（ATLS 課程標準）：有臟層肋膜損傷者接受正壓機械通氣是最常見原因；鎖骨下或內頸靜脈導管置放後也可能發生⁵⁴
• 有超音波時可用床邊超音波（POCUS）輔助診斷，但不宜延誤危及生命的胸部外傷處置（ERC、FPHC）⁵⁵˒⁵³；ATLS 課程標準指可用 eFAST 診斷⁵⁴
• 與心包填塞都會有頸靜脈怒張與低血壓，但填塞沒有呼吸音消失與叩診過度共鳴¹¹⁴
• BTS 肋膜處置聲明：處置前通常要有近期影像確認適應症與側別，唯一例外是張力性氣胸，以臨床徵象診斷，必要時不等影像就儘速處理⁵²
• 非外傷住院病人（例如機械通氣中、中心靜脈導管後）的張力性氣胸處置：本章來源以外傷與院前指引為主，未另訂住院族群規則

減壓位置

• ⚖️ ATLS：以大號 over-the-needle catheter 在第 5 肋間、腋中線稍前方減壓；5 cm 導管超過 50%、8 cm 導管超過 90% 能到達肋膜腔⁵⁴
• ⚖️ FPHC：先在第 2 肋間鎖骨中線減壓；臨床沒有改善時，第二次改用 14G 導管在第 5 肋間、腋中線稍前¹¹⁵
• FPHC：英國常用 14G、4.5cm 導管，胸壁厚度可能讓導管到不了肋膜腔；外側與前側胸壁何者較薄，研究結果不一致¹¹⁵
• ⚖️ ERC（外傷心跳停止）：雙側第 4 肋間腋中線胸廓造口；不熟練或沒有器械時才改針刺減壓⁵⁵
• 針刺減壓可能因胸壁厚度、導管被血液或組織阻塞、導管折到而失敗；失敗時可考慮開放式胸廓造口（手術切開減壓，以手指觸診肺臟是否塌陷）（FPHC，院前外傷）；FPHC：自發呼吸者不以開放式胸廓造口為第一線、宜先針刺減壓；接受正壓通氣者開放式胸廓造口可為第一線¹¹⁵；ATLS 課程標準以手指胸廓造口（finger thoracostomy）為替代方式⁵⁴

減壓之後

• FPHC（院前外傷）：針刺減壓失敗改行開放式胸廓造口後，接著放置胸管¹¹⁵；ATLS 課程標準：成功的針刺減壓把張力性氣胸轉為單純氣胸，但減壓本身也可能造成氣胸，需持續再評估，並要求針刺或手指減壓後接著放置胸管⁵⁴
• BTS：首次氣胸即以張力表現者，屬於應尋求外科意見的情況；可考慮初次就以胸腔手術預防復發（Conditional）¹¹⁶
• 胸管尺寸：多數情況小管徑（<14F）即可；不穩定外傷病人與機械通氣合併氣胸宜考慮較大管徑；放管後數小時內照 X 光確認位置¹¹⁷
• 減壓後由誰放胸管、何時通知學長或胸腔外科的院內分工：本章來源未規定，依院內流程

一般氣胸：觀察或引流

分類與「大小」的新定位

• BTS 範圍為自發性氣胸：無已知肺病者為 primary（PSP），已有肺病者為 secondary（SSP）；超過 50 歲且有吸菸史者也歸為 SSP¹¹⁸
• BTS 新版指引中，氣胸大小不再是侵入性處置的適應症，但仍決定介入是否安全；胸管主要用於有高風險特徵者¹¹⁸
• 氣胸大小的測量方法（例如以 X 光何處量幾公分）與「高風險特徵」的完整清單：本章可用的 BTS 文字版未列出（見於其流程圖附錄），本章來源未規定

觀察、門診處置或引流

• 保守處置（不介入、反覆追蹤）：PSP 症狀輕微（沒有明顯疼痛或喘、沒有生理受損）或無症狀者，不論大小都可考慮（Conditional—by consensus）¹¹⁹
• 門診式（ambulatory）處置：有良好支持且院方有專業與追蹤能力時，可考慮作為 PSP 初始處置（Conditional）¹¹⁹
• 不適合保守或門診處置者：考慮針刺抽氣（needle aspiration）或胸管引流（Conditional）¹¹⁹
• 針刺抽氣與胸管相比住院較短，但之後需要再做肋膜處置的機會較多（證據確定性低到極低）¹²⁰
• 醫源性氣胸（如 CT 導引肺切片、放心律調節器後）與自發性不同，一般較易吸收，可能不需要介入；外傷性氣胸不在 BTS 本指引範圍¹²¹
• 所有治療選項宜與病人討論，優先考慮侵入性最低的選項¹²²
• SSP（既有肺病）住院病人觀察或引流的具體門檻：本章可用的 BTS 文字版未列出，本章來源未規定

何時請胸腔外科、追蹤與返院

• BTS 宜尋求外科意見的情況：首次發作即張力性、首次 SSP 合併明顯生理受損、同側第二次、對側首次、同時雙側、胸管引流 5 到 7 天仍持續漏氣或肺無法再擴張、自發性血胸¹²³
• 出院時給口頭與書面指示：再喘就儘速回急診。所有病人宜由胸腔科追蹤；觀察或針刺抽氣者 2 到 4 週回診照 X 光¹²²
• 針刺抽氣的適應症：任何大小的 PSP、小型 SSP；相對禁忌：沒有安全穿刺點（肺沾黏、疑似肺大泡、氣胸量少）、機械通氣中（可能變成張力性氣胸或支氣管肋膜瘻管，宜放胸管）¹²⁴
• 氣胸一般不需要超音波（X 光已足夠），肺沾黏或局部化氣胸時超音波可幫忙找放管位置⁵²
• 放管時用局部麻醉的針先抽得到空氣或液體才放管，抽不到宜再評估；所有胸管宜以固定縫線固定¹¹⁷
• 氣胸放管後也可能發生復張性肺水腫；氣泡持續的胸管夾管有造成張力性氣胸的風險，因此較難限制肺擴張速度¹²⁵
• 院內由誰執行置管、何時找胸腔外科或學長的分工：本章來源未規定，依院內流程

急性失代償性心衰竭

是不是心衰竭：檢查與 natriuretic peptide 判讀

• ESC：疑似失代償性心衰竭（DHF）時，第一時間評估鬱血與低灌流的症狀徵象，並早期監測血壓、呼吸速率、血氧、體溫與 ECG；血行動力不穩且疑似低灌流者，儘速測血清乳酸¹²⁶
• ESC 不分年齡的「排除」切點：NT-proBNP <300 pg/mL、BNP <100（原文單位寫 ng/mL）、MR-proANP <120 pg/mL；數值低於切點但臨床仍懷疑時，宜安排專科評估與心臟超音波¹²⁶
• ESC 依年齡的「可能是」切點：NT-proBNP >450 pg/mL（<50 歲）、>900 pg/mL（50–74 歲）、>1800 pg/mL（>74 歲）；NT-proBNP >5000 pg/mL 代表極高風險，一般建議住院¹²⁷
• ESC 列出會讓 natriuretic peptide 偏高的情況，例如急性冠心症、高齡、心房顫動、COPD、重症、腎功能不全、肺栓塞、肺高壓、嚴重貧血、嚴重感染（含肺炎與敗血症）；偏低的情況包括肥胖、ARNI／ACE-I／ARB、beta-blocker、MRA、SGLT2-I、縮窄性心包膜炎（ARNI 則可能讓 BNP 上升）¹²⁸
• ESC：肥胖者的切點較低，判讀宜謹慎；腎功能下降與 NT-proBNP 偏高相關，但不宜因此忽略數值；整體而言數值越高，心衰竭的可能性越大¹²⁹
• AHA：呼吸困難病人測 BNP 或 NT-proBNP，有助支持或排除心衰竭（LOE A）¹³⁰
• AHA：急性情境下 natriuretic peptide 有助辨識心衰竭，但肥胖與 HFpEF 時敏感度下降，敗血症時特異度下降¹³¹
• AHA：急性失代償心衰竭宜照胸部 X 光，評估心臟大小、肺鬱血並找其他原因；但急性心衰竭可能沒有心臟擴大，且不宜只憑胸部 X 光判定是否為心衰竭或其原因¹³²
• ESC：NT-proBNP 高或臨床高度懷疑者，宜做經胸心臟超音波；有受過訓練的人員時，肺部超音波可辨識肺鬱血，也適合連續追蹤¹²⁶
• AHA 列出常見誘發因子：急性冠心症、未控制的高血壓、心房顫動等心律不整、急性感染、未遵從藥物或飲食、貧血、甲狀腺亢進或低下、NSAID 等鈉滯留藥物、verapamil 等負收縮力藥物¹³¹
• ESC 依臨床表現分四型：左心失代償、右心失代償、急性肺水腫（APO）、心因性休克；APO 的呼吸速率 >25 次/分，以液體重新分布為主，通常不需大劑量利尿劑，但可能需要血管擴張劑¹³³
• ESC 鬱血表現：左心鬱血為呼吸困難、端坐呼吸、囉音、S3、肋膜積液；右心鬱血為周邊水腫、腹脹、肝腫大、頸靜脈怒張、肝頸靜脈逆流、肋膜積液⁵⁸
• BTS 肋膜疾病指引：單側肋膜積液且懷疑心衰竭時，可考慮測血清 NT-proBNP 支持診斷（conditional）；胸水 NT-proBNP 不優於血清，不宜常規送¹³⁴
• ESC 低灌流線索：四肢濕冷、皮膚蒼白、頭暈、意識混亂、少尿、脈壓窄、乳酸、肌酸酐或轉胺酶上升；低灌流不等於低血壓¹³³

心衰竭：利尿劑起始、評估反應與加量

• ESC：有體液過多而住院的 DHF，建議 IV loop diuretic 改善症狀（Class I，Level A）；AHA 也建議明顯體液過多者儘速給 IV loop diuretic¹³⁵˒¹³⁶
• ESC 起始劑量：未用過利尿劑者通常 IV furosemide 40 mg（或等效）即有良好反應；已長期使用 loop diuretic 者，可考慮 IV 給平日口服劑量的兩倍；慢性腎臟病可用較高起始劑量¹³⁷
• AHA：住院心衰竭的試驗多以居家每日利尿劑劑量至少兩倍（mg 對 mg）改為 IV 起始¹³⁸
• ESC：IV bolus 與持續輸注、或不同 loop diuretic 之間，沒有證據顯示結果不同；DOSE-AHF 高劑量與低劑量在主要療效指標上未達統計顯著差異⁶⁵
• ESC 評估反應：第 2 小時 spot 尿鈉 ≥70 mEq/L，或前 6 小時尿量 ≥100 mL/h，視為反應良好；反應良好時每 12 小時重複同一療程，直到完全去鬱血¹³⁷
• ESC 反應不足：IV loop diuretic 劑量加倍，和／或加 non-loop diuretic；長期用 loop diuretic 者可考慮加 IV acetazolamide 500 mg 每日一次，或依 eGFR 給 hydrochlorothiazide（eGFR >50：25 mg/日；20–50：50 mg/日；<20：100 mg/日）；較進展的 CKD 可能較適合 acetazolamide¹³⁷
• ESC：曾用 loop diuretic 且體液過多者，應考慮加短期 IV acetazolamide 或口服 hydrochlorothiazide 減輕鬱血（Class IIa）；hydrochlorothiazide 較易使腎功能惡化與低血鉀，宜謹慎；兩者都未顯示硬終點效益¹⁸
• ESC：治療 24 小時後看總尿量，若 <3 L 且仍鬱血，第二天應考慮再加強；IV loop diuretic 每日最高一般為 furosemide 600 mg，腎功能嚴重受損者最多可考慮 1000 mg；用到最大利尿劑仍去鬱血不成功，可考慮 ultrafiltration¹³⁹
• AHA：利尿不足以緩解鬱血時，加高 IV loop diuretic 劑量或加第二種利尿劑是合理的；可連續加倍（bolus 或輸注皆可），或加 thiazide 做 sequential nephron blockade¹⁴⁰
• ESC 監測：頻繁檢查有無低血壓或低灌流；血清肌酸酐與電解質至少每 24 小時一次；低血鉀時考慮 MRA 與補鉀¹³⁹
• AHA 監測：記錄輸入輸出量、生命徵象、每天同一時間的站立體重、鬱血與低灌流徵象；調藥期間每天抽電解質、BUN、肌酸酐¹³⁸
• 肌酸酐小幅上升：ESC 指出若有達成去鬱血，利尿期間小而短暫的肌酸酐上升與不良預後無關；AHA 指出約 0.3 mg/dL 的上升不預測較差結果（出院時仍鬱血者除外），不宜因此過早停止利尿⁶⁵˒¹³⁸
• ESC 水分與鈉：攝入量宜少於尿量，低血鈉者可個別評估限水；鈉攝取宜少於尿鈉排出⁶⁵
• 台灣 furosemide 等利尿劑品項、劑型與健保給付條件：本章來源未規定

心衰竭：血管擴張劑與 opiates

• ESC：收縮壓 >110 mmHg 的 DHF，可考慮以 IV 血管擴張劑為起始治療，改善症狀、減少鬱血（Class IIb，Level C）；nitroglycerin 或 nitroprusside 對以血管收縮與液體重新分布為主的病人尤其可能有效¹⁴¹
• AHA：沒有全身性低血壓時，IV nitroglycerin 或 nitroprusside 可考慮作為利尿劑的輔助，緩解呼吸困難（COR 2b，LOE B-NR）；高血壓、冠狀動脈缺血或明顯二尖瓣逆流者可能適合 IV nitroglycerin¹⁴²
• ESC：給藥期間密切監測血壓，血管擴張造成的低血壓可能有害；大型 RCT 未顯示硬終點的明確臨床效益，統合分析則與較低的插管風險相關¹³⁵
• AHA：nitroglycerin 可能在 24 小時內出現耐受，最多 20% 心衰竭病人即使高劑量也有阻抗；nitroprusside 可能造成明顯低血壓，通常需動脈導管監測並在加護病房使用，長時間輸注偶有 thiocyanate 與 cyanide 毒性（腎功能不全、嚴重肝病時尤其）¹⁴³
• Nitroglycerin、nitroprusside 的起始劑量與滴定速度、台灣品項與給付：本章來源未規定（ESC 劑量表放在線上補充資料，本機未收）
• ESC：DHF 不建議常規使用 opiates（Class III），僅限其他治療無效的嚴重焦慮或痛苦等經挑選的病人，且因呼吸衰竭風險宜謹慎¹⁴¹

心衰竭：原有藥物續用或暫停、長期藥物何時開始

• ESC：已在用基礎藥物治療（FMT）者，建議續用或儘快恢復；除非有明確低灌流或特定臨床適應症，不建議停用¹⁴⁴
• AHA：HFrEF 住院時，原有 GDMT 除非有禁忌，宜續用並優化；輕度腎功能下降或無症狀的血壓下降，不宜常規停利尿劑或其他 GDMT¹⁴⁵
• AHA 何時減或停：明顯體液過多或心輸出量處於邊緣偏低時，可考慮暫停或減量 beta-blocker；真正的禁忌少見，例如未裝節律器的高度房室傳導阻滯（beta-blocker）、心因性休克（休克緩解前部分藥物不宜用）、ACEi 或 ARNi 引起的血管性水腫¹⁴⁵
• AHA：住院中若不得不停 GDMT，宜儘快重新開始並優化¹⁴⁵
• 暫停原有藥物的具體血壓或腎功能數值切點、各藥減量幅度、台灣品項：本章來源未規定
• ESC：初步穩定後，建議在住院中開始 SGLT2-I（Class I）¹⁴⁶
• ESC：穩定期開始 MRA、SGLT2-I 或 ARNI 可行且安全，同時啟動多類藥物優於逐一啟動，但低 eGFR、低血壓、高血鉀病史等高風險者可採較保守做法¹⁴⁷
• AHA：HFrEF 在達到臨床穩定後於住院中開始 GDMT；利尿效果確定後再開始或往目標劑量加量¹⁴⁸
• ESC：出院前及出院後 6 週內快速啟動並加量 FMT、密集回診（Class I）；以血壓、心率、肌酸酐、鉀、NT-proBNP 作為加量的安全指標¹⁴⁹
• 長期藥物由誰決定開始（值班醫師、主治醫師或心臟科）、交班要點：本章來源未規定

心衰竭：給氧、NIV 與插管

• ESC：SpO2 <90% 或 PaO2 <60 mmHg 時建議給氧（Class I）；非低血氧者不加選擇地給氧可能有害¹⁸
• ESC：呼吸窘迫（呼吸速率 >25 次/分、SpO2 <90%）者應考慮非侵襲性正壓通氣，並儘早開始以減少窘迫與插管風險（Class IIa）¹³⁵
• ERS/ATS：心因性肺水腫造成的急性呼吸衰竭，建議 bilevel NIV 或 CPAP（strong，中等確定性），證據不足以偏好其一；試驗多排除心因性休克與急性冠心症，此建議不適用於這兩類病人²⁹
• ⚖️ 心因性休克：ESC 本文建議急性肺水腫或心因性休克合併呼吸衰竭時使用 NIV，以改善氧合、減少插管（低血壓與前負荷儲備低者宜謹慎，見下）；ERS/ATS 則因試驗排除，不對心因性休克與急性冠心症給建議⁶⁵˒²⁹
• ESC：正壓通氣會減少靜脈回流與心室前負荷，可能降低心輸出量與血壓；前負荷儲備低或低血壓（例如右心失代償）者宜謹慎使用⁶⁵
• ESC：給氧或 NIV 後呼吸衰竭仍持續惡化，建議插管（Class I）；ESC 列出的插管條件：心跳或呼吸停止、意識狀態持續惡化、NIV 下仍惡化的呼吸衰竭（PaO2 <60 mmHg、PaCO2 >50 mmHg 且 pH <7.35）或無法耐受 NIV、血行動力持續不穩、需保護呼吸道¹⁴¹
• 心衰竭病人使用 NIV 的正式禁忌清單、判定 NIV 失敗的時間點：本章來源未規定

心衰竭：低灌流、心因性休克與找誰

• ESC：疑似心因性休克且可能需暫時性機械循環輔助（MCS）者，建議會診 Shock Team；組織灌流不足的生化證據以動脈乳酸 >2 mmol/L 最佳¹⁵⁰
• AHA 建議的心因性休克臨床條件：SBP <90 mm Hg 超過 30 分鐘（或 MAP <60 mm Hg 超過 30 分鐘、或需升壓劑才能維持），加上低灌流：意識變差、四肢冰冷或網狀青斑、尿量 <30 mL/h、乳酸 >2 mmol/L¹⁵¹
• ESC：SBP <90 mmHg 且有低灌流、對包括輸液挑戰在內的標準治療無反應者，可考慮強心劑（Class IIb）；因心律不整與心肌缺血風險不宜常規使用；已用 beta-blocker 者，levosimendan 或 PDE-III 抑制劑可能優於 dobutamine¹³⁵
• ESC：心因性休克可考慮升壓劑，以 norepinephrine 為優先（Class IIb）¹⁴⁶
• AHA：心因性休克宜用 IV 強心劑維持全身灌流（COR 1）；由具休克經驗的多專科團隊處置是合理的；初步處置反應不快者，可考慮轉到能提供暫時性 MCS 的中心¹⁴³
• ⚖️ 強心劑的建議強度：AHA 對心因性休克為 COR 1（should be used）；ESC 對 SBP <90 mmHg 合併低灌流且標準治療無反應者為 Class IIb，並指出不宜常規使用¹⁴³˒¹³⁵
• AHA：只要懷疑低灌流在惡化，就宜啟動多專科團隊做血行動力評估與介入¹³¹
• 強心劑與升壓劑的劑量、院內會診心臟科或加護病房的流程：本章來源未規定

氣喘急性發作

氣喘：先想其他原因，再分嚴重度

• GINA：先判斷症狀是否來自氣喘，或另有／合併其他原因，例如氣胸、誘發性喉阻塞、肺炎、心衰竭、肺栓塞、糖尿病酮酸中毒；同時注意過敏性休克徵象¹⁵²
• GINA：以呼吸困難程度、呼吸速率、血氧與肺功能（通常是 PEF）評估嚴重度，同時開始 SABA 並視需要給氧；建議客觀測量氣流受限¹⁵³
• GINA：在不延誤治療的前提下，治療前先記錄 PEF 或 FEV1，並在第一小時及之後定時追蹤，直到有明顯反應或達平台¹⁵²
• GINA 給氧：SpO2 <92% 時建議給氧，給氧目標 92–95%；成人嚴重發作以控制性低流量給氧維持 93–95%，與較佳生理指標相關，優於高濃度（100%）給氧（Evidence B）；TSPCCM 急診處置表寫控制氧氣將血氧維持於 93–95%¹⁵⁴˒¹⁵⁵
• ⚖️ 氣喘的給氧目標（GINA 92–95%、TSPCCM 93–95%）低於本章給氧段 BTS 一般急症目標 94–98%；BTS 對有高碳酸血症風險者另訂 88–92%¹⁵⁴˒¹⁵⁵˒¹⁰
• GINA：給氧時，成人血氧不宜維持高於 96%¹⁵⁶
• GINA：SpO2 <92% 提示嚴重發作，<90% 代表需要積極治療；深膚色者低血氧時，脈衝血氧計可能高估¹⁵⁷
• 台灣胸腔暨重症加護醫學會（TSPCCM）引用 GINA 舊版分級：輕至中度能說句子或片段、脈搏 100–120 次/分、SpO2 90–95%、PEF >50%；嚴重只能說單字、坐姿前傾、焦躁、呼吸常超過 30 次/分、用呼吸輔助肌、脈搏 >120 次/分、SpO2 <90%、PEF ≤50%；危及生命為嗜睡或意識不清、呼吸可能變慢且呼吸音減弱或消失、胸腹異常動作、脈搏可能變慢¹⁵⁸
• TSPCCM 另引 BTS 成人分級：嚴重為 PEF 33–50%、呼吸速率 ≥25/分、心跳 ≥110/分、無法一口氣說完一句話任一項；危及生命為嚴重者再加上 PEF <33%、SpO2 <92%、PaO2 <60 mmHg、「正常」PaCO2（40 mmHg）、聽診無呼吸音、發紺、虛脫、心律不整、低血壓、意識改變任一項；PaCO2 升高或需正壓呼吸器為幾乎致命¹⁵⁹
• ⚖️ 兩套分級的呼吸速率、心跳、血氧切點不同，TSPCCM 兩表並列、未指定其一¹⁶⁰
• GINA：PEF 或 FEV1 <50% 預測值、對初始治療無反應或惡化者，宜考慮動脈血氣；發作時 PaCO2 常偏低（<40 mmHg），疲倦與嗜睡提示 PaCO2 可能上升、可能需呼吸道介入；PaO2 <60 mmHg 合併 PaCO2 正常或升高（尤其 >45 mmHg）代表呼吸衰竭¹⁵⁴
• GINA：不常規照胸部 X 光；成人懷疑有併發或其他心肺問題（尤其年長者），或治療無反應而氣胸不易臨床診斷時才考慮¹⁵⁴
• TSPCCM 誘發因子：用藥觀念不正確（劑量不足或自行停藥）、持續暴露於抽菸、刺激性煙霧、粉塵或過敏原等誘發環境、共病（如過敏性鼻炎、鼻竇炎、肥胖）的影響¹⁶¹
• GINA 會加重氣喘的藥物：詢問所有併用藥物；aspirin 與 NSAID 除非曾有過反應，一般並非禁忌；口服或眼用 beta-blocker 個案決定，新開始者宜在專科醫師密切監督下開始；急性冠心症需要 cardioselective beta-blocker 時，氣喘並非完全不能用，但需權衡風險與效益¹⁶²
• TSPCCM 列出氣喘致死的危險因子：曾插管進加護病房、近一年因氣喘急診或住院、未規則用 ICS、最近開始或停止 OCS、過度使用短效支擴劑（一個月超過一瓶）、嚴重食物過敏等¹⁶¹

氣喘：吸入支氣管擴張劑

• GINA：急性發作的常用支擴劑為吸入 salbutamol（albuterol）；輕至中度發作可先給，例如輕度時 4 下（一次一下），第一小時內需要時重複；第一小時後若初始治療反應良好（例如 PEF 達預測值或個人最佳值的六至八成以上並維持 3–4 小時），不需再加 SABA，症狀持續或復發時依臨床反應與肺功能調整劑量與頻率¹⁵⁷
• TSPCCM：SABA 宜盡快給，第一個小時每 20 分鐘 4–10 次，之後依反應從每 3–4 小時 4–10 次到每 1–2 小時 6–10 次¹⁶³
• 裝置：GINA 指出 pMDI 加 spacer（或 DPI）與 nebulizer 的肺功能改善相近，但研究未納入危及生命的氣喘，且 nebulizer 可能散播氣膠；TSPCCM 結論兩者臨床療效一樣好，依設備與病人狀況選擇¹⁵⁴˒¹⁶⁴
• Ipratropium：GINA 指出中至重度發作在急診同時給 SABA 與 ipratropium，住院較少、PEF 與 FEV1 改善較多（成人 Evidence A）¹⁵⁴
• GINA：治療開始 1–2 小時後再用 ipratropium 沒有好處¹⁶⁵
• SABA 毒性：高劑量 SABA 可能造成心跳加快、心悸、焦慮、低血鉀、心律不整、乳酸酸中毒與過度換氣，容易被誤認為氣喘惡化而再加量¹⁵⁴
• ICS-formoterol：GINA 引述一項急診 RCT，budesonide-formoterol 320/9 mcg（delivered dose）2 下對比 salbutamol 90 mcg 8 下、5 分鐘後各重複一次，3 小時內肺功能相近（所有病人皆給 OCS）；仍需更多研究¹⁵⁶
• GINA 不建議：IV beta2-agonist 不常規使用（Evidence A）¹⁵⁴
• GINA 不建議：IV aminophylline 與 theophylline 不宜用於氣喘急性發作¹⁶⁶
• GINA：沒有過敏性休克時不常規用 epinephrine；合併過敏性休克時先給 IM 或鼻內 epinephrine¹⁶⁷
• Nebulizer 的 salbutamol 與 ipratropium 毫克劑量、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

氣喘：全身性類固醇

• GINA：急性照護中，除最輕微者外都宜給全身性類固醇（Evidence A）；可能時在到院 1 小時內給¹⁶⁷
• GINA 途徑：口服與靜脈同效，偏好口服；喘到無法吞嚥、嘔吐、或需要 NIV 或插管時可用靜脈；OCS 至少 4 小時才見臨床改善；肌肉注射未顯示優於口服¹⁶⁷
• GINA 急診段的劑量：成人每日 prednisone／prednisolone 50 mg 早上一次，或 hydrocortisone 200 mg 分次¹⁶⁷
• GINA 基層段的劑量寫法略有不同：prednisone／prednisolone 1 mg/kg/day 或等效，最多 50 mg/day¹⁵⁶
• TSPCCM：引一項研究的兩組劑量（研究組別，非建議劑量）：前 48 小時 methylprednisolone 高劑量（6 mg/kg/day）與低劑量（1 mg/kg/day）肺功能改善相當，並指出這類研究多以未成年青少年為對象、成人研究不多；建議劑量沿用 GINA 的 prednisolone 50 mg 或分次 hydrocortisone 200 mg¹⁶³
• 療程：GINA 指出成人 5 天、7 天療程分別與 10 天、14 天效果相當（Evidence B）；出院後持續 ICS 的研究中，漸減劑量沒有好處¹⁶⁷
• GINA：成人 OCS 一般持續 5–7 天¹⁵⁶
• GINA 短期副作用：睡眠障礙、食慾增加、逆流、情緒變化；成人短期療程後敗血症與血栓風險也增加¹⁵⁶
• GINA：因氣喘住院者宜續用或開始含 ICS 的治療¹⁶⁸
• 台灣口服與靜脈類固醇品項、健保給付：本章來源未規定

氣喘：magnesium 與其他輔助治療

• GINA：IV magnesium sulfate 不建議常規使用；對初始治療無反應且持續低血氧的成人，單次 2 g、輸注 20 分鐘可減少住院，包括到院時 FEV1 <25–30% 預測值者（Evidence A）；吸入 magnesium 對成人沒有顯著效益¹⁶⁸
• TSPCCM：同樣不建議常規使用；列出的對象為初步治療無效、FEV1 介於預估值 25–30%、或治療一小時以上 FEV1 仍未回到預估值 60% 以上者，單次 2 克緩慢靜注 20 分鐘有助降低住院率¹⁶⁹
• ⚖️ 適用對象：TSPCCM 寫給成人的條件較寬；GINA 的成人條件是初始治療無反應且持續低血氧，「1 小時後 FEV1 未達 60% 預測值」只用於兒童，FEV1 <25–30% 是療效涵蓋的族群而非適應條件¹⁶⁸
• 腎功能不全時 magnesium 的劑量調整或限制、台灣品項與給付：本章來源未規定
• GINA 其他：helium-oxygen 不常規使用，對標準治療無反應的嚴重發作可考慮；LTRA 證據有限；沒有明確肺部感染證據（發燒、膿痰、影像肺炎）時不常規給抗生素¹⁶⁸

氣喘：即將呼吸衰竭、鎮靜與轉加護

• GINA：病人嗜睡、意識混亂或出現沉默胸（silent chest）時，安排轉加護病房¹⁵³
• GINA：嚴重發作時哮鳴音可能因氣流嚴重減少而消失（沉默胸），此時通常已有其他呼吸衰竭徵象¹⁷⁰
• GINA：經密集支擴劑與類固醇治療仍惡化者，宜重新評估是否轉加護病房；治療開始後第一小時的臨床狀態（含能否平躺）與肺功能，比到院時更能預測是否需住院¹⁶⁶
• ⚖️ TSPCCM：PaO2 <60 mmHg 或 PaCO2 >45 mmHg 即表示呼吸衰竭（GINA 的定義是 PaO2 <60 mmHg 合併 PaCO2 正常或升高，見上），建議住加護病房追蹤；呼吸喘促、昏睡及意識不清、聽診聽不到呼吸音代表嚴重支氣管痙攣，建議轉加護病房；昏沉、意識混亂、無呼吸音時請加護病房人員會診並準備插管¹⁵⁵
• NIV 證據薄弱：GINA 與 ERS/ATS 都未給建議；GINA 指出若嘗試 NIV 宜密切監測，躁動病人不宜嘗試，也不宜為了 NIV 而給鎮靜¹⁶⁸˒⁴³
• ⚖️ 鎮靜：GINA 寫急性發作時嚴格避免鎮靜（抗焦慮與安眠藥有呼吸抑制作用，且與可避免的氣喘死亡相關）；TSPCCM 寫因會抑制呼吸「宜審慎使用」¹⁶⁶˒¹⁶⁴
• 加護病房內的氣喘處置（含插管後呼吸器設定）：GINA 註明不在其範圍¹⁵²

COPD 急性惡化

COPD：給氧目標與血氣追蹤

• GOLD：低血氧者開始控制性給氧，並評估惡化是否危及生命，以及呼吸功增加或氣體交換障礙是否需要考慮 NIV¹⁷¹
• BTS：COPD 或其他高碳酸血症風險者，血氣結果出來前目標 SpO2 88–92%（COPD 為 grade A）；還沒有血氣時可用 24% Venturi mask 2–3 L/min、鼻導管 1–2 L/min，或 28% Venturi mask 4 L/min¹⁵
• BTS：血氣 pH 與 PCO2 正常者目標可調為 94–98%，但曾因高碳酸性呼吸衰竭需 NIV 或插管、或穩定時平常血氧就 <94% 者，維持 88–92%；PCO2 高但 pH ≥7.35 或 bicarbonate >28 mmol/L，多為慢性高碳酸血症，維持 88–92%¹⁵
• BTS：所有 COPD 或高碳酸血症風險者，即使初始 PCO2 正常，也宜在 30–60 分鐘後（或臨床惡化時）複查血氣；呼吸性酸中毒可能在住院過程中才出現¹⁵
• BTS：避免過量給氧，先前過量給氧使 PaO2 >10.0 kPa 時呼吸性酸中毒風險增加；懷疑過量給氧造成高碳酸血症時，逐步調降到維持 88–92% 所需的最低濃度，不宜驟停氧氣（可能反彈性低血氧）¹⁵
• 單位換算：10.0 kPa 約 75 mmHg（1 kPa 約 7.5 mmHg）
• GOLD：較嚴重者以動脈血氣為黃金標準，較輕者靜脈血氣即有幫助，也可用經皮二氧化碳監測；深膚色者血氧計準確度較差³⁸
• GOLD：用 nebulizer 時，以空氣驅動優於氧氣驅動，避免 PaCO2 上升¹⁷²

COPD：支氣管擴張劑

• GOLD：初始以吸入 SABA（可合併或不合併短效抗膽鹼劑）；pMDI（含或不含 spacer）與 nebulizer 的 FEV1 無顯著差異，病況較重者 nebulizer 可能較方便¹⁷²
• GOLD 頻率：不宜給高劑量 SABA；nebulizer 每小時一次共 2–3 次，或 pMDI 每小時一到兩下共兩到三次，之後依反應每 2–4 小時¹⁷²
• GOLD：原本使用的長效支擴劑（含或不含 ICS）建議惡化期間續用，或在出院前儘早開始；IV theophylline、aminophylline 因副作用不建議¹⁷²
• Nebulizer 的 salbutamol 與 ipratropium 毫克劑量、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

COPD：全身性類固醇

• GOLD：建議 prednisone 當量每日 40 mg、共 5 天；口服 prednisolone 與靜脈同效；部分病人可用吸入 budesonide 替代¹⁷²
• GOLD：觀察性研究顯示較長療程與肺炎、死亡風險增加相關；即使短期使用也與之後的肺炎、敗血症、死亡風險相關，宜限於明顯惡化者；依血中嗜酸性球決定是否使用，在住院病人仍待驗證¹⁷²
• 台灣口服與靜脈類固醇品項、健保給付：本章來源未規定

COPD：何時給抗生素

• GOLD：以下情況宜給抗生素：呼吸困難加劇、發燒、痰量增加、痰變膿至少兩項且其中一項是痰變膿；先前惡化時痰培養陽性；需要機械通氣（侵襲性或非侵襲性）¹⁷³
• GOLD 經驗性選擇：依當地抗藥性；通常為 aminopenicillin 加 clavulanic acid、macrolide、tetracycline，特定病人用 quinolone¹⁷³
• GOLD：頻繁惡化、嚴重氣流阻塞、或需機械通氣者，宜送痰或其他下呼吸道檢體培養，因可能有 Pseudomonas 等革蘭陰性菌或對上述藥物抗藥的菌；口服或靜脈依病況與藥物動力學決定¹⁷⁴
• GOLD 療程：建議 5–7 天；門診治療建議 ≤5 天¹⁷⁴
• GOLD 生物標記：住院病人的 CRP 引導研究減少了抗生素使用且未增加治療失敗；procalcitonin 結果互相矛盾，目前不建議用 procalcitonin 流程決定是否給抗生素¹⁷³
• 抗綠膿桿菌藥物的具體選擇與劑量、腎功能調整、台灣品項與給付：本章來源未規定

COPD：NIV 適應症與失敗後升級

• ERS/ATS：COPD 惡化造成急性或慢性急性呼吸性酸中毒（pH ≤7.35），建議 bilevel NIV（strong，高確定性）；高碳酸但沒有酸中毒者，建議不使用 NIV（conditional）⁴⁸
• ERS/ATS 實施考量：標準藥物治療後仍 pH ≤7.35、PaCO2 >45 mmHg、呼吸速率 >20–24 次/分時考慮 bilevel NIV；沒有 pH 下限，但 pH 越低失敗風險越高，需密切監測並能迅速插管²⁹
• ⚖️ BTS：高碳酸（PCO2 >6 kPa 或 45 mm Hg）且酸中毒（pH <7.35），若標準藥物治療開始 30 分鐘後呼吸性酸中毒仍持續，開始 NIV 並給目標導向氧療（BTS 寫 pH <7.35，ERS/ATS 寫 ≤7.35）¹⁵
• GOLD：NIV 是 COPD 惡化住院者急性呼吸衰竭的初始通氣方式，RCT 成功率 80–85%，可降低死亡與插管率；可脫離輔助呼吸至少 4 小時後即可直接停用，不需漸進脫離¹⁷⁵
• GOLD：判斷是否需呼吸器支持宜測血氣；需要高流量氧或呼吸器支持時，宜考慮收到有適當監測與受訓人員的單位³⁸
• GOLD：急性呼吸衰竭不建議使用呼吸興奮劑¹⁷⁵
• HFNT 與 NIV：GOLD 引述 ERS 指引，高碳酸性呼吸衰竭的 COPD 惡化住院者建議優先 NIV 而非 HFNT；一項 RCT 中約 30% 分到 HFNT 者在 6 小時因氣體交換未改善改用 NIV¹⁷⁶
• ERS/ATS 判斷 NIV 是否有效：pH 或呼吸速率改善（最好兩者都改善）預測成功，會改善的病人幾乎都在開始後 1–4 小時內看到⁴⁸
• ERS/ATS：被認為需要插管的病人，除非正迅速惡化，建議先試 bilevel NIV（strong）⁴⁸
• GOLD：侵襲性通氣的適應症包括 NIV 初始試驗失敗；NIV 失敗後才插管者的併發症、住院天數與死亡率較高；極重度 COPD 是否插管，受誘發事件可逆性、病人意願（如預立醫療決定）與加護資源影響¹⁷⁷
• ERS/ATS 引述的試驗排除條件（不是正式禁忌清單）：需緊急插管的呼吸停止、呼吸暫停、需鎮靜的躁動、心跳 <60 次/分、收縮壓 <80 mmHg；高碳酸性昏迷曾被視為禁忌，但大型病例系列顯示有無昏迷的結果無差異⁴⁸
• COPD 惡化 NIV 的正式禁忌清單、失敗判準數值、轉加護病房與插管的院內流程：本章來源未規定（GOLD 的 NIV 與侵襲性通氣適應症放在圖表，本機文字檔未收錄）

疑似肺栓塞：可能性與影像

何時懷疑與臨床可能性

• ESC：多數肺栓塞（PE）是在喘、胸痛、昏厥前兆或昏厥、咳血時被懷疑；昏厥與血行動力不穩及右心室功能不全較常同時出現¹⁷⁸
• ESC：原本有心衰竭或肺病的病人，喘變嚴重可能是 PE 的唯一表現¹⁷⁸
• AHA：理學檢查宜注意心搏過速與低血壓（血行動力受損）、呼吸急促與低血氧，以及呼吸音減弱、肋膜摩擦音、頸靜脈怒張、P2 增強、胸骨旁抬舉，與提示 DVT 的腿腫和壓痛¹⁷⁹
• ESC：心電圖右心室負荷變化（V1–V4 T 波倒置、V1 QR、S1Q3T3、完全或不完全右束支傳導阻滯）多見於較嚴重的 PE；較輕者可能只有竇性心搏過速（約 40%），也可伴隨心房顫動；胸部 X 光多為非特異，但可協助排除其他原因¹⁷⁸
• ESC：診斷策略建議依臨床可能性決定，可用臨床判斷或經驗證的預測規則評估（Class I，A）⁶¹
• ESC：最常用的規則是 revised Geneva 與 Wells；三級分法中低、中、高可能性組的確診比例約 10%、30%、65%，兩級分法 PE-unlikely 約 12%、PE-likely 約 30%¹⁸⁰
• Wells 評分（AHA 表列）：DVT 臨床徵象 3 分、PE 比其他診斷更可能 3 分、心跳 >100 1.5 分、近 4 週臥床 ≥3 天或手術 1.5 分、曾有 DVT 或 PE 1.5 分、咳血 1 分、癌症 1 分；modified Wells >4 為 PE likely、≤4 為 PE unlikely¹⁸¹
• Simplified revised Geneva（ESC 表列）：曾 PE 或 DVT、1 個月內手術或骨折、咳血、活動性癌症、單側下肢痛、下肢深靜脈壓痛合併單側水腫、年齡 >65 各 1 分；心跳 75–94 為 1 分、≥95 為 2 分；兩級分法 0–2 為 PE-unlikely、≥3 為 PE-likely¹⁷⁸
• ⚖️ AHA 表格的簡化欄把心跳 ≥95 也印成 1 分，與 ESC 表的簡化規則不同；本站採 ESC 寫法¹⁸¹
• PERC（AHA）：臨床直覺 PE 機率 <15% 時才評估；年齡 <50、心跳 <100、SpO2 ≥95%、無咳血、無雌激素、無 DVT/PE 病史、無單側腿腫、近 4 週無需住院的手術或外傷——全部符合則不需再檢查¹⁸¹
• ESC：PERC 是為急診病人設計，驗證研究中 PE 盛行率低，結果的推廣性有限；用於住院病人的資料本章來源未提供¹⁸⁰

D-dimer：誰可以用、切點怎麼定

• ESC：門診／急診的低或中可能性（或 PE-unlikely）病人，建議用高敏感度 D-dimer 減少不必要影像（Class I，A）；高臨床可能性不建議測，正常也不能安全排除（Class III，A）⁶¹
• ⚖️ 年齡校正（AHA）：低或中可能性（<50%）的成人，D-dimer 低於年齡校正切點（年齡 × 10 μg/L，FEU 檢驗）可有效排除 PE、免做影像（2a，B-R）¹⁷⁹
• ⚖️ 年齡校正（ESC）：>50 歲、低或中可能性者，可考慮以年齡校正切點取代固定切點排除 PE（Class IIa，B）⁶¹
• YEARS（AHA）：有 ≥1 項（DVT 臨床徵象、咳血、PE 為最可能診斷）時 D-dimer 切點 500 μg/L，無任何項目時 1000 μg/L（2a，B-R）；只在未接受治療劑量抗凝的病人研究過¹⁷⁹
• YEARS 只在未接受治療劑量抗凝的病人研究過（AHA）¹⁸¹
• ESC：依臨床可能性調整的 D-dimer 切點（YEARS）可考慮使用（Class IIa，B）⁶¹
• 族群限制（ESC）：癌症、住院病人、嚴重感染或發炎、懷孕時 D-dimer 較常升高，要排除一例 PE 需檢測的人數增加到 10 人以上¹⁸⁰
• 族群限制（AHA）：多數 D-dimer 診斷策略研究排除已在抗凝的病人¹⁷⁹
• ⚖️ 懷孕：AHA 認為可考慮用 pregnancy-adapted YEARS 找出不需影像者（2b，B-NR）；ESC 建議可考慮用 D-dimer 與臨床規則排除懷孕或產後 PE（Class IIa，B）¹⁷⁹˒¹⁸²

影像選擇與替代方案

• AHA：臨床高可能性（>50%）或 D-dimer 升高者，建議做影像確認或排除（1，A）；確認診斷時 CTPA 優先於 V/Q 掃描（1，B-R）¹⁸³
• ESC：低或中可能性者 CTPA 正常可排除 PE（Class I，A）；中或高可能性者 CTPA 見段（segmental）以上近端充盈缺損可確診（Class I，B）；單獨次段缺損可考慮進一步影像（Class IIb，C）⁶¹
• ESC：CTPA 的限制——碘顯影劑在碘過敏與甲狀腺亢進時使用受限、懷孕與哺乳有風險、嚴重腎衰竭禁用；平面 V/Q 幾乎沒有禁忌，但約一半結果不確定¹⁸⁴
• ESC：V/Q 不需顯影劑、輻射較低，可優先用於胸部 X 光正常的低可能性門診病人、年輕（尤其女性）病人與孕婦¹⁸⁴
• ESC：灌注掃描正常可排除 PE（Class I，A）；V/Q 高可能性可考慮確診（Class IIa，B）⁶¹
• AHA：無法做 CTPA 時，V/Q 掃描優於顯影 MRA（2a，B-R）；V/Q SPECT 優於平面 V/Q（2a，B-R）¹⁸³
• ESC：疑似 PE 時下肢近端 CUS 發現近端 DVT，可直接接受 VTE（含 PE）診斷（Class I，A）¹⁸⁵
• ESC：CT 有禁忌的病人，CUS 是有用的診斷步驟⁶²
• ⚖️ 孕婦影像：AHA 對有症狀、符合 YEARS 且胸部 X 光正常者，認為低劑量 CTPA 優於低劑量灌注掃描（2a，B-NR）；ESC 則把灌注掃描或低劑量 CTPA 並列（Class IIa，C）、胸部 X 光異常時以 CTPA 為第一線，有 DVT 症狀者先考慮下肢 CUS（Class IIa，B）¹⁸³˒¹⁸²
• AHA：心臟超音波不建議用來確認或排除 PE 診斷（3: No Benefit，B-NR）；ESC：MRA 不建議用來排除 PE（Class III，A）¹⁸³˒¹⁸⁵
• 顯影劑過敏的前處置、腎功能不佳時顯影劑的具體門檻：本章來源未規定

血行動力不穩：先治療還是先影像

• ESC 高風險 PE（血行動力不穩）定義，符合其一：心跳停止；阻塞性休克（收縮壓 <90 mmHg 或需升壓劑才能維持 ≥90 mmHg，且有末梢器官灌流不足）；持續低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或下降 ≥40 mmHg 超過 15 分鐘，且非新發心律不整、低血容或敗血症所致）¹⁸⁶
• ESC：疑似高風險 PE，建議依可近性做床邊心臟超音波或緊急 CTPA 診斷（Class I，C）⁶¹
• ESC：疑似高風險 PE，建議不延遲開始靜脈 UFH，含依體重調整的 bolus（Class I，C）；血行動力穩定但臨床中或高可能性者，也建議在檢查進行中就開始抗凝（Class I，C）⁶¹
• ESC：血行動力受損、臨床高可能性且無法即時做 CT 時，心臟超音波顯示明確右心室壓力過負荷（且無其他原因）可作為緊急再灌流治療的依據；反之心超無右心室過負荷或功能不全，幾乎可排除 PE 是休克原因⁶²
• AHA：疑似 Category C2 以上、出血風險低且影像延遲或無法即時取得時，給治療劑量抗凝可能有益（2a，C-EO）¹⁸⁷
• AHA：不穩定病人（Category E）不宜在穩定前轉院（3: Harm，C-EO）；血栓溶解等可近的救命處置不宜延遲¹⁸⁸
• 疑似 PE 合併低血壓、休克或昏厥時，值班者應在幾分鐘內通知學長或加護病房：本章來源未規定時限；機構內的 PERT 啟動方式見下節

肺栓塞：風險分層與治療

風險分層

• ESC：先以是否血行動力不穩做初步分層，找出早期死亡高風險者（Class I，B）；穩定者再分為中、低風險（Class I，B），可考慮用 PESI 或 sPESI（Class IIa，B）；即使 PESI 低或 sPESI 陰性，也可考慮評估右心室影像或心臟生物標記（Class IIa，B）⁶⁴
• ⚖️ ESC 四級（AHA 表列摘要）：低風險＝PESI I–II 或 sPESI 0 且右心室正常；中低風險＝PESI III–IV 或 sPESI ≥1，troponin 與右心室功能不全至多一項陽性；中高風險＝兩項皆陽性；高風險＝血行動力不穩¹⁸⁹
• ESC：中風險且右心室功能不全（心超或 CTPA）與心臟生物標記（尤其 troponin）皆異常者為中高風險，建議密切監測以及早發現失代償、需要救援性再灌流⁵⁷
• ⚖️ AHA/ACC 新分類 A–E：A 無症狀偶然發現；B 有症狀、臨床嚴重度分數低（如 PESI I–II、sPESI 0、Hestia 0）；C 有症狀、分數升高（如 PESI III–V、sPESI ≥1、Hestia ≥1）；D 即將心肺衰竭（如血壓正常的休克）；E 心肺衰竭¹⁸⁹
• AHA：D1＝短暫或反覆低血壓（含相對於平常的低血壓），短暫或對輸液有反應且無灌流不足；D2＝短暫低血壓合併灌流不足或器官功能異常（如急性腎損傷、乳酸持續升高）；輸液試驗一般為 500 到 1000 mL 生理食鹽水¹⁹⁰
• AHA：E1＝反覆或持續低血壓合併心因性休克；E2＝頑固性心因性休克，或心跳停止急救 30 分鐘仍未恢復自發循環；需非侵襲或侵襲性正壓通氣者加註 R¹⁹⁰
• AHA 血壓正常的休克（normotensive shock）：沒有低血壓但有灌流不足，任一項——乳酸 >2 mmol/L、24 小時尿量 <720 mL、24 小時內肌酸酐上升 ≥0.3 mg/dL（原文誤植為 mg/mL）、心臟指數 ≤2.2 L/min/m2¹⁹¹
• sPESI（AHA 表列，各 1 分）：年齡 >80、癌症病史、慢性心肺疾病、收縮壓 <100 mmHg、心跳 ≥110、動脈血氧飽和度 <90%；0 分為 30 天死亡低風險，≥1 分為高風險¹⁹²
• PESI 分級（AHA 表列）：年齡加各項分數，Class I ≤65、II 66–85、III 86–105、IV 106–125、V ≥126¹⁹²
• AHA：Category C 建議至少測一項心臟生物標記（troponin 或 BNP）（1，B-NR）；C 到 E 建議測乳酸（1，B-NR）；C–D 建議右心室影像做短期風險分層（1，A），心超優於 CT（2a，B-NR）¹⁹³

可考慮門診或提早出院的條件

• ⚖️ ESC：經仔細挑選的低風險 PE，若能提供適當門診照護與抗凝治療，可考慮提早出院在家治療（Class IIa，A）¹⁹⁴
• ⚖️ CHEST：低風險 PE 在能取得藥物、能回診且居家情況適當時，建議門診治療優於住院（strong，低確定性）¹⁹⁵
• ⚖️ AHA：Category A、B 在門診或急診確診者，門診治療是合理選項（2a，B-R），前提是能即時取得抗凝藥並有可靠的專業追蹤¹⁹⁶
• Hestia 排除條件（AHA 表列，任一為「是」宜住院）：血行動力不穩、需血栓溶解或取栓、活動性出血或高出血風險、需氧 >24 小時才能維持 SpO2 >90%、抗凝中發生 PE、需靜脈止痛 >24 小時、有住院 >24 小時的醫療或社會原因、CrCl <30 mL/min、嚴重肝功能不全、懷孕、HIT 病史¹⁹²
• 住院中新發生 PE 的病人能否提早出院，本章來源未另訂條件；上述門診條件主要源自急診／門診確診族群

抗凝：藥物選擇

• AHA：無 absolute contraindication 就應開始抗凝，以減少 VTE 復發與死亡（1，B-R）¹⁸⁷
• ⚖️ 注射型：ESC 建議多數病人用 LMWH 或 fondaparinux 優於 UFH（Class I，A）；AHA 建議 Category C1–E1 需注射時 LMWH 優於 UFH（1，B-R）¹⁹⁴˒¹⁸⁷
• ⚖️ UFH 的位置：ESC 把 UFH 保留給明顯血行動力不穩或即將失代償、預期需要再灌流者，以及嚴重腎功能不全或嚴重肥胖者；AHA 則認為接受血栓溶解或血管內處置後，初始注射抗凝以 LMWH 優於 UFH（1，B-NR）¹⁹⁷˒¹⁸⁷
• 口服：可用 NOAC（apixaban、dabigatran、edoxaban、rivaroxaban）者，ESC 建議 NOAC 優於 VKA（Class I，A）；AHA 同樣建議 DOAC 優於 VKA（1，B-R）¹⁹⁴˒¹⁸⁷
• ESC：NOAC 不建議用於嚴重腎功能不全、懷孕與哺乳、抗磷脂抗體症候群（Class III，C）；各 NOAC 在腎功能不全時需調整或避免，詳見藥品標示¹⁹⁴
• AHA：確立的血栓型抗磷脂抗體症候群建議用 VKA 而非 DOAC（1，A）；懷孕建議 LMWH 或 UFH（1，C-LD），DOAC 與 warfarin 可能有害（3: Harm）；Child-Pugh C 肝病不建議 DOAC 取代 VKA（3: Harm）¹⁸⁷
• ESC：以 VKA 治療時，UFH、LMWH 或 fondaparinux 需與 VKA 並用至少 5 天，且 INR 2.0–3.0 連續 2 天才停（建議表寫重疊至 INR 2.5、範圍 2.0–3.0，Class I，A）；warfarin 起始劑量，年輕（如 <60 歲）且健康者可 10 mg，年長者 ≤5 mg，之後依 INR 調整¹⁹⁸

抗凝：劑量

• 台灣 TSOC 表列各 DOAC 第三期試驗用法：rivaroxaban 15 mg 每日兩次 3 週後 20 mg 每日一次；apixaban 10 mg 每日兩次 7 天後 5 mg 每日兩次；dabigatran 150 mg 每日兩次與 edoxaban 60 mg 每日一次則接在至少 5 天 LMWH 或 UFH 之後使用；edoxaban 在特定情況用 30 mg（條件原表未列，見仿單）¹⁹⁹
• ESC：rivaroxaban 前 3 週、apixaban 前 7 天用較高劑量，可不先用注射抗凝（單一口服策略）¹⁹⁷
• LMWH 劑量：AHA 文中以 enoxaparin 1.0 mg/kg（實際體重）每日兩次為標準劑量；BMI ≥40 者曾有試驗比較 0.8 mg/kg，class III 肥胖可考慮減量（2b，B-NR）²⁰⁰
• 監測：AHA 認為多數依體重給 LMWH 者不需例行 anti-Xa 監測（3: No Benefit，A）；CrCl <30 mL/min 用 LMWH 時可監測 anti-Xa 調整劑量（2a，C-LD）²⁰¹
• ESC：UFH 劑量依 aPTT 調整；LMWH 與 fondaparinux 不需例行監測 anti-Xa²⁰²
• UFH 的 bolus 與輸注劑量、enoxaparin 以外 LMWH 與 fondaparinux 的治療劑量：本章來源正文未列（ESC 放在補充資料，未收錄）
• 健保給付規定：rivaroxaban 治療 DVT 與 PE 須經影像學或血管超音波診斷；第 1 至 21 日每日早晚各一粒，第 22 日起每日一次一粒，每 6 個月評估一次²⁰³
• 健保給付規定：apixaban 治療 DVT 與 PE，第 1 至 7 日每日 2 次每次 2 顆，第 8 日起每日 2 次每次 1 顆，每 6 個月評估；edoxaban 須先接受至少 5 日注射型抗凝後每日 1 次²⁰⁴
• 健保給付規定：dabigatran 治療 DVT 與 PE，須先接受至少 5 日注射型抗凝，之後每日兩次、每次 150 mg 以下，持續 6 個月²⁰⁵
• 健保給付規定：tinzaparin 注射劑可用於治療肺栓塞；enoxaparin 的給付條文列 DVT 治療（每次療程小於 10 天）、急性冠心症與術後預防，未單列肺栓塞²⁰⁶
• 不能抗凝時：AHA 認為無法耐受抗凝者放 IVC filter 可以減少短期 PE 復發（2a，B-R），且宜用可取出型（1，B-R）；ESC 對有抗凝 absolute contraindication 者可考慮 IVC filter（Class IIa，C）²⁰⁷˒¹⁹⁴
• IVC filter 的其他情況：治療劑量抗凝下仍復發者，ESC 認為可考慮（Class IIa，C），AHA 對 Category B–E 認為可考慮（2b，C-LD）；ESC 不建議例行放置（Class III，A）；AHA 認為已接受治療劑量抗凝者不應例行放置（3: Harm，A），可取出型宜在 PE 風險下降且能耐受抗凝時儘早取出（1，C-LD）¹⁹⁴˒²⁰⁷
• 出血風險（ESC）：LMWH 與 fondaparinux 優於 UFH 的理由之一，是大出血與肝素誘發血小板低下（HIT）風險較低¹⁹⁷
• 肝素與抗凝的禁忌及出血危險因子清單（血小板數門檻、近期手術、HIT 病史等）：本章來源正文未列（ESC 放在補充資料，未收錄），宜依藥品標示

再灌流：適應症

• ESC：高風險 PE 建議全身血栓溶解（Class I，B）；血栓溶解禁忌或失敗時建議外科取栓（Class I，C），或可考慮經皮導管治療（Class IIa，C）²⁰⁸
• ESC：中或低風險 PE 不建議常規初始全身溶栓（Class III，B）；抗凝中出現血行動力惡化，建議救援性溶栓（Class I，B），或可考慮外科取栓或導管治療（Class IIa，C）¹⁹⁴
• ⚖️ AHA 依分類：E1–2 且出血風險可接受、正考慮進階治療時，全身溶栓加抗凝合理（2a，C-LD）；D1–2 可考慮（2b，C-LD）；C3 效益不確定（2b，C-LD）；A1–C2 不應使用（3: Harm，B-R）²⁰⁹
• ⚖️ CHEST：低血壓（如收縮壓 <90 mmHg）且無高出血風險者，建議全身溶栓（weak）²¹⁰
• CHEST：多數無低血壓的 PE 建議不做全身溶栓（strong）；開始抗凝後惡化、尚未低血壓且出血風險可接受者，建議全身溶栓（weak）；溶栓建議經周邊靜脈全身給藥，優於導管溶栓（weak）¹⁹⁵
• CHEST：低血壓且出血風險高、全身溶栓失敗，或休克可能在溶栓起效前致死時，若有專業與資源，建議導管取栓（weak）¹⁹⁵
• ⚖️ 導管與手術（AHA）：E1 時導管溶栓、機械取栓或手術取栓都屬合理（2a）；D1–2 可考慮（2b）；有游離右心血栓（clot-in-transit）的 C3–E2 用進階治療優於單純抗凝合理（2a，C-LD）²¹¹
• 心跳停止推測為 PE（ESC）：宜考慮血栓溶解；給藥後 CPR 宜持續至少 60–90 分鐘再決定是否終止（原文 PDF 文字層連字號遺失）¹⁹⁷

再灌流：劑量與禁忌

• ESC：rtPA 100 mg 靜脈 2 小時；加速法 0.6 mg/kg 15 分鐘（最大 50 mg）並非正式核准，有時用於心跳停止等極度不穩定情況²¹²
• AHA：標準劑量 rt-PA（100 mg 2 小時）是最常用的 PE 溶栓藥；tenecteplase 未獲 FDA 核准用於 PE²⁰⁹
• ⚖️ 低劑量全身溶栓：AHA 認為可考慮以降低出血（2b，C-LD）；ESC 認為減量 rtPA 的初步報告需更扎實證據，尚不建議；具體低劑量方案兩份指引都未訂²⁰⁹˒²⁰²
• ESC：alteplase 輸注期間可持續 UFH；streptokinase 或 urokinase 輸注期間宜停 UFH²⁰²
• ESC 溶栓禁忌（absolute）：出血性中風或不明原因中風病史、6 個月內缺血性中風、中樞神經腫瘤、3 週內重大外傷／手術／頭部外傷、出血體質、活動性出血²¹²
• ESC 溶栓禁忌（relative）：6 個月內 TIA、口服抗凝中、懷孕或產後第一週、無法壓迫的穿刺部位、創傷性急救、頑固性高血壓（收縮壓 >180 mmHg）、晚期肝病、感染性心內膜炎、活動性消化性潰瘍²¹²
• ESC：症狀開始 48 小時內給溶栓效益最大；高風險 PE 約 8% 溶栓不成功²⁰²
• AHA 導管溶栓：每條肺動脈 alteplase 5 到 10 mg 為標準劑量，低於 5 mg 的減量不建議（3: No Benefit，B-NR）²¹³
• 健保給付規定：rt-PA（Actilyse）與 tenecteplase 可用於懷疑急性肺動脈栓塞；限有心臟專科醫師之醫院，應用於無出血傾向者，使用前宜檢查血小板、出血時間、凝血時間、凝血原時間與纖維蛋白原，並填申報表²¹⁴

會診與 PE 反應團隊（PERT）

• AHA：Category C 到 E 等不良結果風險增加者，建議多專科 PERT 評估（1，B-NR）；A、B 但合併多重共病者也可能受益²¹⁵
• ESC：高風險與部分中風險 PE，可考慮依醫院資源建立多專科團隊與流程（Class IIa，C）；成員可含心臟、胸腔、血液、血管醫學、麻醉／加護、心臟外科與（介入）放射科²¹⁶
• AHA PERT 流程範例：確診後呼叫院內 PERT 醫師，收集資料、評估嚴重度，必要時多專科以電話、視訊或面對面討論並動員資源²¹⁷
• AHA：接受全身或導管溶栓者，建議安置在 ICU 或中間照護等可密切監測的單位（1，C-EO）¹⁸⁸
• ⚖️ 轉院（AHA）：血行動力穩定但有高風險特徵（C3–D）可考慮轉往能提供進階治療的中心（2b，C-LD）；E 類不穩定病人不宜在穩定前轉院（3: Harm）¹⁸⁸
• 休克支持（AHA）：D2–E2 心因性休克建議升壓劑和／或強心劑（1，C-LD）；疑似前負荷不足的 D1–2 可考慮輸液（2b，C-LD）；E2 頑固性休克在資源許可下 VA-ECMO 合理（2a，B-NR）²¹⁸
• PE 合併低血壓的輸液（ESC）：中心靜脈壓低時可謹慎給少量輸液（≤500 mL）；輸液可能使右心室過度擴張、反而降低心輸出量，積極擴容無益；見到中心靜脈壓升高的徵象宜停止輸液；高風險 PE 可考慮 norepinephrine 和／或 dobutamine（Class IIa，C）²¹⁹
• 插管風險（AHA）：Category C–E 需鎮靜插管時，宜先備好升壓劑、強心劑和／或 VA-ECMO（1，C-LD）；非臨床必要不宜深度鎮靜與機械通氣（3: Harm）；中重度低血氧用加溫高流量鼻導管可能有益（2a）²²⁰
• 值班時何時、由誰啟動 PERT 或通知心臟科／胸腔科／心臟外科，屬各院流程；本章來源未規定

肺炎：嚴重度、採檢與經驗性抗生素

嚴重度與照護層級

• ATS/IDSA CAP：決定 CAP 是否住院，除臨床判斷外建議用經驗證的預後規則，優先 PSI（strong）多於 CURB-65（conditional）²²¹
• ATS/IDSA CAP：PSI 與 CURB-65 不是設計來決定住院後的照護層級²²²
• ATS/IDSA CAP：需升壓劑的低血壓或需機械通氣的呼吸衰竭，建議直接入 ICU（strong）²²¹
• ATS/IDSA CAP：不需升壓劑或呼吸器者，建議用 IDSA/ATS 次要條件加臨床判斷，決定是否需要更高照護強度（conditional）；由一般病房再轉 ICU 者死亡率高於由急診直接入 ICU 者²²²
• 重症 CAP（ATS/IDSA）：符合一項主要條件，或三項以上次要條件²²³
• 主要條件：敗血性休克需升壓劑、呼吸衰竭需機械通氣；次要條件：呼吸次數 ≥30 次/分、PaO2/FiO2 ≤250、多葉浸潤、意識混亂、BUN ≥20 mg/dL、感染本身造成的白血球 <4,000/μL、血小板 <100,000/μL、低體溫、低血壓需積極輸液²²⁴
• 台灣 IDST：住院用 CURB-65（門診用 CRB-65），每項一分——意識混亂、呼吸 ≥30 次/分、收縮壓 ≤90 或舒張壓 ≤60 mmHg、≥65 歲，加上 BUN >19 mg/dL²²⁵
• IDST 處方表分層：CURB-65 0–1 為低嚴重度（因其他原因住院）、2–3 為中嚴重度（住院非 ICU）²²⁶
• ⚖️ IDST 高嚴重度入 ICU 的分數：處方表寫 CURB-65 3–5，內文寫 4–5（原文前後不一）²²⁷
• ATS/IDSA CAP 臨床穩定：生命徵象（心跳、呼吸、血壓、血氧、體溫）恢復、能進食、意識正常；5 天內未達穩定與較高死亡率相關，宜評估抗藥菌、併發症（膿胸、肺膿瘍）或其他感染源²²⁸
• IDST 臨床穩定：體溫 ≤37.8°C、心跳 ≤100、呼吸 ≤24、收縮壓 ≥90 mmHg、室內空氣 SO2 ≥90% 或 pO2 ≥60 mmHg，且能進食、意識正常²²⁹
• IDST 臨床穩定各項的比較符號（≤／≥）在 PDF 文字層遺失，上列方向依臨床穩定的定義推定，宜回原文核對
• 一般病房肺炎病人何時「會診」加護病房（除上列直接入 ICU 與次要條件外）的具體觸發點：本章來源未規定

採檢：時機與先後

• ATS/IDSA CAP：住院 CAP 符合下列任一，建議在抗生素前送痰 Gram 染色與培養——重症（尤其插管者，strong）、經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌（strong）、曾感染 MRSA 或綠膿桿菌（conditional）、90 天內曾住院並用過注射抗生素（conditional）²²³
• ATS/IDSA CAP：住院 CAP 不例行做血液培養（conditional）；但上述同樣四種情況建議在抗生素前抽血液培養²²⁴
• ATS/IDSA CAP：重症 CAP 插管後宜儘速送氣管內抽吸物做 Gram 染色與培養²²⁴
• ATS/IDSA CAP：肺炎鏈球菌與退伍軍人菌尿液抗原不例行檢驗，重症 CAP 例外（conditional）；退伍軍人菌另在群聚或近期旅遊等流行病學線索時檢驗；重症者建議加做下呼吸道檢體退伍軍人菌選擇性培養或核酸檢測²³⁰
• ATS/IDSA CAP：流感流行期間建議以快速分子檢測（核酸擴增）驗流感，優於快速抗原檢測（strong）²³¹
• ATS/IDSA CAP：臨床懷疑且影像確認的 CAP，不論初始 procalcitonin 高低都建議開始經驗性抗生素（strong）²³¹
• ATS 更新：具相關專業的醫院，肺部超音波可作為胸部 X 光的替代診斷工具（conditional）²³²
• ATS/IDSA HAP/VAP：疑似 HAP 建議依非侵襲性呼吸道檢體（自咳痰、誘導痰、鼻氣管抽吸）的微生物結果治療（weak）；疑似 VAP 建議氣管內抽吸半定量培養（weak）²³³
• 採檢不宜延誤抗生素多久、抗生素給藥時限（如幾小時內）：本節肺炎來源未規定；敗血症時限見發燒章

社區型肺炎（CAP）：無抗藥菌危險因子

• ATS/IDSA CAP 非重症住院 CAP（無 MRSA／綠膿桿菌危險因子）：β-lactam（ampicillin/sulbactam 1.5–3 g q6h、cefotaxime 1–2 g q8h、ceftriaxone 1–2 g qd 或 ceftaroline 600 mg q12h）合併 macrolide（azithromycin 500 mg qd 或 clarithromycin 500 mg bid）（strong）²³⁴
• ATS/IDSA CAP 非重症住院 CAP 另一選項：呼吸道 fluoroquinolone 單一治療（levofloxacin 750 mg qd 或 moxifloxacin 400 mg qd）（strong）；兩者都不能用時，β-lactam 合併 doxycycline 100 mg bid（conditional）²³⁴
• ATS/IDSA CAP：住院 CAP 不宜常規用 β-lactam 單一治療；azithromycin 有靜脈劑型、clarithromycin 沒有（指美國；IDST 處方表列有 IV 劑型）²³⁴
• ATS/IDSA CAP 重症 CAP（無抗藥菌危險因子）：β-lactam 合併 macrolide（strong，moderate）或 β-lactam 合併呼吸道 fluoroquinolone（strong，low），藥物劑量同上；fluoroquinolone 單一治療與 β-lactam 合併 doxycycline 不建議用於重症²³⁵
• ⚖️ 台灣 IDST：中高嚴重度（PSI ≥IV 或 CURB-65 ≥2）建議 β-lactam 合併 macrolide；低嚴重度（CURB-65 0–1）β-lactam 單一治療不劣於合併治療（比較符號在 PDF 文字層遺失，依上下文推定）²³⁶
• IDST 中度（CURB-65 2–3、非 ICU）處方例：amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q8h、ampicillin/sulbactam 1.5–3 g IV q6h、cefuroxime 1.5 g IV q8h、ceftriaxone 2 g IV qd 等 β-lactam，合併 azithromycin 500 mg PO qd 或 clarithromycin 500 mg IV/PO q12h²²⁶
• IDST 中度 CAP 的替代選項包括 moxifloxacin 400 mg IV qd 或 levofloxacin 500–750 mg IV qd²²⁶
• IDST 高嚴重度需入 ICU：建議 β-lactam 合併 macrolide 或 fluoroquinolone²³⁶
• IDST：懷疑結核者，fluoroquinolone 可能延誤結核診斷並增加抗藥，宜避免（2C）²³⁶
• 健保給付規定：levofloxacin 限用於 18 歲以上成人之慢性支氣管炎急性惡化、社區性肺炎、複雜性泌尿道感染²³⁷

流感、病毒與吸入性肺炎

• ATS/IDSA CAP：住院 CAP 流感陽性，不論發病多久都建議給 oseltamivir 等抗流感藥（strong）；同時仍建議先給標準抗細菌治療（strong）²³⁸
• 住院 CAP 即使呼吸道病毒檢測陽性，ATS 更新 仍建議給經驗性抗生素（非重症 conditional；重症同樣建議給）²³⁹
• ⚖️ 吸入性肺炎：ATS/IDSA CAP 建議不例行加涵蓋厭氧菌，除非懷疑肺膿瘍或膿胸（conditional）；吸入胃內容物造成的化學性肺炎許多在 24 到 48 小時內緩解，只需支持治療²⁴⁰
• ⚖️ 台灣 IDST：有吸入性肺炎與厭氧菌感染風險者，處方表另列涵蓋厭氧菌的選項（如 amoxicillin/clavulanate 1.2 g IV q8h、ampicillin/sulbactam 1.5–3 g IV q6h、moxifloxacin 400 mg PO/IV qd）²⁴¹

CAP：何時涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌

• ATS/IDSA CAP：建議放棄以「醫療照護相關肺炎（HCAP）」決定擴大涵蓋（strong）；只有存在當地驗證過的危險因子時，才經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌（strong）²⁴⁰
• ATS/IDSA CAP 處方：MRSA 用 vancomycin 15 mg/kg q12h（依血中濃度調整）或 linezolid 600 mg q12h；綠膿桿菌用 piperacillin-tazobactam 4.5 g q6h、cefepime 2 g q8h、ceftazidime 2 g q8h、aztreonam 2 g q8h、meropenem 1 g q8h 或 imipenem 500 mg q6h²⁴⁰
• ATS/IDSA CAP：舊 HCAP 條件（住安養或長照機構、90 天內住院超過 2 天、居家輸液、慢性透析、居家傷口照護、家人帶抗藥菌）在多數場域不能預測抗藥菌；文獻中的個別危險因子多半關聯弱、各地不同，也沒有夠準的評分系統²⁴²
• ATS/IDSA CAP 最一致的強危險因子：先前呼吸道分離出 MRSA 或綠膿桿菌（一年內），以及近期住院並接受注射抗生素（90 天內）²⁴³
• ATS/IDSA CAP 住院處方表：曾有呼吸道 MRSA 或綠膿桿菌分離者，不論嚴重度都加涵蓋並送培養以便降階；只有「近期住院＋注射抗生素＋當地驗證危險因子」者，非重症先送培養、陽性才加涵蓋（MRSA 可用鼻腔 PCR 決定），重症則加涵蓋並送培養²⁴⁴
• ATS/IDSA CAP：培養未長出 MRSA 或綠膿桿菌且臨床在 48 小時改善時，降階回標準 CAP 治療；鼻腔 MRSA 快篩陰性通常可不涵蓋 MRSA，尤其非重症²⁴³
• CAP 綠膿桿菌危險因子（IDST）：近期住院、頻繁（一年 >4 次）或近 3 個月使用抗生素、嚴重慢性肺病（FEV1 <30%）、口服類固醇（近 2 週 prednisolone 每日 >10 mg）；有危險因子時建議抗綠膿 β-lactam 合併抗綠膿 fluoroquinolone 或 aminoglycoside²³⁶
• IDST CAP 綠膿桿菌風險處方例：piperacillin/tazobactam 4.5 g IV q8h–q6h、cefepime 2 g IV q8h、meropenem 1 g IV q8h，可合併 ciprofloxacin 400 mg IV q8–12h、levofloxacin 750 mg IV qd 或 amikacin 15–20 mg/kg IV qd²⁴⁵
• IDST CAP MRSA 風險處方例：vancomycin 15–20 mg/kg IV q8–12h、teicoplanin 6–12 mg/kg IV 每 12 小時 × 3–5 劑後改 6–12 mg/kg qd，或 linezolid 600 mg PO/IV 每 12 小時²⁴⁵
• ATS/IDSA CAP：綠膿桿菌涵蓋處方未涵蓋產 ESBL 腸桿菌，後者只在病人或當地微生物資料支持時考慮²⁴⁴
• vancomycin、aminoglycoside 等需依腎功能調整劑量與監測血中濃度，細節見藥品標示

院內肺炎／呼吸器相關肺炎（HAP/VAP）

• ⚖️ HAP：經驗性治療建議涵蓋 S. aureus（strong）；有 MRSA 危險因子（近 90 天靜脈抗生素、單位 MRSA 比例 >20% 或不明）或高死亡風險時，建議涵蓋 MRSA（weak）²⁴⁶
• HAP 高死亡風險的定義：因 HAP 需要呼吸支持，或敗血性休克²⁴⁶
• HAP 無 MRSA 危險因子且非高死亡風險：涵蓋 MSSA 即可，建議 piperacillin-tazobactam、cefepime、levofloxacin、imipenem 或 meropenem 擇一²⁴⁶
• HAP 處方例（擇一）：piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q6h、cefepime 2 g IV q8h、levofloxacin 750 mg IV daily、imipenem 500 mg IV q6h、meropenem 1 g IV q8h²⁴⁶
• HAP 高死亡風險或近 90 天用過靜脈抗生素：選兩種抗綠膿藥物，避免兩個 β-lactam；第二種可用 ciprofloxacin 400 mg IV q8h、amikacin 15–20 mg/kg IV daily、gentamicin 或 tobramycin 5–7 mg/kg IV daily 或 aztreonam 2 g IV q8h²⁴⁶
• HAP 表註：沒有其他選擇時，aztreonam 可作為輔助藥與另一個 β-lactam 併用（「避免兩個 β-lactam」的例外）²⁴⁶
• VAP 表註：imipenem 在體重 <70 kg 者可能需減量以免抽搐²⁴⁷
• HAP 多重抗藥菌、MRSA 與抗藥綠膿桿菌（HAP/VAP）的危險因子，ATS/IDSA 表列都只有近 90 天內用過靜脈抗生素；HAP 統合分析中這是唯一顯著相關的因子²⁴⁸
• HAP：有增加革蘭氏陰性菌感染可能的因素，或支氣管擴張症、囊性纖維化等結構性肺病，建議兩種抗綠膿藥物²⁴⁶
• HAP 的 MRSA 藥物：vancomycin 15 mg/kg IV q8–12h（目標 trough 15–20 μg/mL（原文表格誤植為 mg/mL），重症可考慮 25–30 mg/kg 負荷劑量）或 linezolid 600 mg IV 每 12 小時²⁴⁶
• VAP：所有經驗性處方建議涵蓋 S. aureus、P. aeruginosa 與其他革蘭氏陰性桿菌（strong）²⁴⁹
• VAP 抗藥危險因子：近 90 天靜脈抗生素、發生 VAP 時有 septic shock、先有 ARDS、發生前已住院五天以上、發生前接受急性腎臟替代治療²⁴⁹
• VAP 涵蓋 MRSA 的條件：有抗藥危險因子、單位 S. aureus 中 MRSA >10%–20%，或比例不明（weak）²⁴⁹
• VAP 用兩種不同類別抗綠膿藥物的條件：有抗藥危險因子、單位內 >10% 革蘭氏陰性菌對擬單用藥物抗藥，或無當地藥敏資料（weak）²⁵⁰
• ⚖️ 台灣 IDST：血行動力穩定且多重抗藥菌風險低的 HAP/VAP 建議單一抗綠膿藥物；血行動力不穩、高死亡風險和／或多重抗藥菌風險高，建議兩種不同類別抗綠膿藥物；colistin 不例行經驗性使用²⁵¹
• ⚖️ 台灣 IDST：因多數台灣醫院 HAP/VAP 的 MRSA 比例低，不建議例行經驗性抗 MRSA；有 MRSA 病史或所在單位 MRSA 佔 S. aureus >20% 時可考慮²⁵¹
• HAP/VAP：建議降階（de-escalation）而非固定原處方（weak）²⁵²

療程與改口服

• ⚖️ CAP 療程（ATS/IDSA CAP）：依經驗證的臨床穩定指標決定，持續到穩定且總共不少於 5 天（strong）；疑似或證實 MRSA 或綠膿桿菌者 7 天²⁵³
• ⚖️ CAP 療程（ATS 更新）：免疫功能正常、無短療程禁忌的非重症住院者，達臨床穩定（含新增氧氣需求已緩解）後建議少於 5 天（至少 3 天，conditional）；重症者建議 5 天以上（strong）²⁵⁴
• ⚖️ CAP 療程（IDST）：退燒 48 小時且達臨床穩定後，輕中度 5–7 天（1B）、高嚴重度 7 天（2C）²²⁹
• HAP 與 VAP 療程：ATS/IDSA 建議 7 天（皆 strong）；IDST 也指出 7 天與較長療程結果相近²⁵⁵˒²⁵¹
• 改口服：ATS/IDSA CAP 建議用同一藥物或同類藥物；IDST 指出不論嚴重度，臨床穩定後 2 到 4 天內早期改口服安全有效（1B）²⁵⁶˒²⁵¹

重症肺炎的輔助類固醇

• ⚖️ ATS/IDSA CAP：非重症 CAP 建議不例行用類固醇（strong）；重症 CAP 與重症流感肺炎也建議不例行使用（conditional）；頑固性敗血性休克依 SSC 建議²⁵⁷
• ⚖️ ATS 更新：非重症住院 CAP 建議不給全身類固醇（strong）；重症住院 CAP 建議給全身類固醇（conditional），但不適用於流感造成的重症 CAP²⁵⁸
• ATS 更新 表列較支持給類固醇的情況：症狀到就醫時間短、達重症標準後 24 小時內能給、入 ICU、呼吸衰竭（PaO2/FiO2 <300）、發炎指標（CRP、IL-6）升高；較不支持：就醫晚、重症發生已久、無呼吸衰竭、發炎指標正常²⁵⁹
• ATS 更新 表列類固醇禁忌：流感、麴菌、未控制的糖尿病、近期消化道出血；懷孕為主要試驗的排除條件²⁵⁹
• ATS 更新：現有證據無法建議類固醇種類與療程；結果最明確的試驗用 hydrocortisone 每日 200 mg 連續靜脈輸注 4 或 7 天，之後減量，總共 8 或 14 天²⁵⁸
• ATS 更新：不給類固醇的建議不影響 COPD 或氣喘急性惡化、懷疑肺囊蟲肺炎等其他適應症的類固醇使用²⁵⁸
• ATS/IDSA CAP：每日至多 240 mg hydrocortisone 當量、最長 7 天的類固醇，主要風險是高血糖²⁵⁷
• 重症肺炎類固醇的健保給付條件與院內品項：本章來源未規定

心包填塞

支持心包填塞的線索

• Beck 三徵：低血壓、頸靜脈壓升高、心音遙遠；這組徵象多見於急性出血造成的「外科型」填塞，慢慢累積的「內科型」填塞可能看不到⁵⁶
• 急性填塞常合併心搏過速與低血壓（<90 mmHg），亞急性或慢性填塞的血壓可能只是輕微下降；奇脈定義為吸氣時收縮壓下降至少 10 mmHg⁵⁶
• 心電圖可見心搏過速、低 QRS 電壓與電交替（electrical alternans）⁵⁶
• 胸部 X 光可見心影擴大²⁶⁰
• 積液量不等於嚴重度：快速累積時（如心包內出血）200–300 mL 就到極限；緩慢累積可達 1 到 2 L 才填塞。抽出少量液體即可能明顯改善⁵⁶
• 心臟手術或外傷後積液可能是局部（loculated），造成局部壓迫而填塞⁵⁶
• 常見病因：癌症、結核、化膿性感染、外傷、心血管介入的醫源性併發症（心律不整電燒、裝置植入、PCI）、急性主動脈疾病、全身性發炎疾病、腎衰竭⁵⁶
• 診斷是臨床診斷：病史、症狀、徵象加心臟超音波確認；超音波徵象包括右心房與右心室舒張期塌陷、下腔靜脈擴張（>20 mm 且隨呼吸縮小 <50%）⁵⁶
• 常見誤判：張力性氣胸也有頸靜脈怒張與低血壓，鑑別見本章張力性氣胸段¹¹⁴

緊急引流的時機與方式

• 填塞的治療是引流心包液，首選在心臟超音波或透視導引下針刺心包膜穿刺（pericardiocentesis）；不穩定者不宜延遲²⁶¹
• ESC 建議：心包填塞宜在影像導引下行心包膜穿刺（Class I，C）；經皮穿刺不可行或為化膿性積液時，建議外科引流（Class I，C）²⁶²
• 化膿性心包炎或心包內出血等緊急情況，可改外科引流²⁶¹
• 穿刺宜由受過訓練或認證的有經驗者執行，併發症率約 4% 到 10%（心律不整、冠狀動脈或心腔穿刺、血胸、氣胸、肝損傷等）²⁶¹
• ESC 引用已提出的分診評分：總分 >6 表示需要緊急穿刺，較低分可延後（評分項目見 ESC Figure 12，本章未收錄）²⁶²
• 外傷：ERC（外傷心跳停止）以復甦性開胸處理；在無法即時手術的非外傷中心，針刺心包穿刺仍有有限角色（ERC 引系統性回顧）⁵⁵；ATLS 課程標準亦認為外傷填塞以手術處理為佳，心包穿刺最多只是暫時措施¹¹⁴
• 院內由心臟內科或心臟外科哪一方決定與執行引流的分工：本章來源未規定，依院內流程

等待引流時的暫時穩定與引流後

• 等待緊急穿刺時，暫時給輸液可能有助穩定；宜避免利尿劑，也宜避免正壓機械通氣²⁶¹
• ERC：正壓通氣增加胸內壓，在填塞時會進一步減少心室舒張充填²⁶³
• 確診填塞者屬高風險，宜住院治療與監測；穿刺前先驗 CRP，因穿刺後可能上升²⁶⁴
• 引流後若右心房壓沒有下降（未降 50% 以上或未低於 10 mmHg），要想到 effusive-constrictive pericarditis²⁶¹
• 懷疑或確定為腫瘤性心包積液者，建議延長引流 3 到 6 天以防再積（Class I，B）²⁶⁵
• ESC：可行時一次不宜引流大量心包液（通常 <500 mL），以免心包減壓症候群；可完全引流並留置引流管，每日引流 <30 mL 再拔除²⁶²
• 填塞時升壓劑的選擇與輸液量上限：本章來源未規定

胸水：何時引流

動手前

• 每位病人初次評估時、以及每次做肋膜處置時，都宜做胸腔超音波；初次超音波用來判斷診斷性抽吸是否安全²⁶⁶
• 胸水穿刺一律宜在影像導引下進行，以降低併發症（Strong—by consensus）；超音波導引可降低氣胸風險²⁶⁷
• 超音波判斷抽吸不安全時，下一步改做 CT²⁶⁶
• BTS 肋膜處置聲明：肋膜處置盡量在上班時間做，值班時段只做緊急處置²⁶⁸
• 沒有凝血病史且未用抗凝血劑者，不需要檢查凝血功能；凝血病或正在抗凝屬於肋膜抽吸的相對禁忌²⁶⁹
• 選擇性處置決定停藥時（依英國血液學會指引）：warfarin 術前停 5 天並確認 INR ≤1.5；DOAC 一般停 24–48 小時，實際時程依藥物半衰期、處置出血風險與個別血栓／出血風險而定，dabigatran 另依 CrCl 調整，低風險處置後 1 天、高風險後 2–3 天恢復；clopidogrel、prasugrel 停 5 天，ticagrelor 停 7 天；aspirin 與預防劑量 heparin 可繼續²⁶⁸
• 出血風險缺乏大型前瞻研究；小型研究在服用 clopidogrel 或未矯正出血風險者，未見抽吸或小管徑胸管的出血增加。是否停藥或橋接宜與病人討論，高血栓風險（如心臟支架）者可能需會同相關專科²⁶⁸
• 緊急處置可能無法完全矯正出血風險：權衡利弊與時機，可行時矯正，複雜情況請血液科協助²⁶⁸
• 穿刺或放胸管前的血小板數門檻、治療劑量 LMWH 的停藥時程：本章來源未規定

哪些情況要引流

• 疑似肋膜感染：抽出非明顯膿液時當下驗 pH（Strong—by consensus）²⁷⁰
• pH ≤7.2：複雜性類肺炎胸水或感染風險高，若超音波顯示可及液量足以安全放置，宜放胸管（Strong—by consensus）²⁷⁰
• pH >7.2 且 <7.4：中度風險，驗 LDH，>900 IU/L 時考慮放胸管，尤其合併持續發燒、液量大、胸水 glucose 低、CT 肋膜顯影或超音波分隔²⁷⁰
• 肋膜感染使用肋膜內 TPA 時，若病人在治療性抗凝且無法暫停，BTS 認為可考慮 TPA 減量（出血風險）²⁷¹
• pH ≥7.4：風險低，暫不需引流²⁷⁰
• 惡性肋膜積水（MPE）：沒有已知不可擴張肺者，第一線讓病人在留置肋膜導管（IPC）與肋膜沾黏術之間選擇（Conditional）；不可擴張肺者可先治療性抽吸，看症狀是否改善²⁷²
• 心衰竭等漏出液造成喘時，何時做治療性抽吸、是否先試利尿劑：本章來源未規定

引流量與送驗

• BTS 專家共識（惡性胸水、閉鎖系統）：第一小時最多引流 1.5 L，之後每小時 1 L 直到引流完畢；引流過快可能造成復張性肺水腫（re-expansion pulmonary oedema），有明顯併發症與死亡率²⁷³
• 懷疑惡性時送 25–50 mL 做細胞學（Strong—by consensus）；懷疑感染時同時送普通管與血液培養瓶（Strong—by consensus）²⁷⁴
• 治療性抽吸通常移除 500 mL 到 1500 mL 以緩解症狀；一般單次最多 1.5 L²⁷⁵
• 宜用手動針筒或重力慢慢抽，不用真空瓶或壁式抽吸；治療性抽吸超過 60 mL 宜用導管而非單純針頭¹¹⁷
• 出現胸悶、胸痛、持續咳嗽或喘加重時，宜停止抽吸；胸水胸管病人反覆咳嗽或胸痛時宜儘快夾管，以免復張性肺水腫¹¹⁷
• 胸水胸管的每段時間引流量宜寫進處置紀錄與交班（例如每小時 500 mL）¹¹⁷
• 復張性肺水腫：少見但可能致命，表現為低血氧與新的瀰漫性肺泡浸潤，通常在抽吸後 1 小時內；有症狀者不到 1%¹²⁵
• 復張性肺水腫處置：A–E 評估與完整生命徵象；胸管則夾管、抽吸則停止；依目標血氧給氧；緊急照 X 光；考慮轉 ICU 或 CPAP／HFNO（氣胸病人用 CPAP 前要有通暢的胸管）¹²⁵
• pH 檢體不宜混到局部麻醉劑或 heparin（例如動脈血氣針筒要排空 heparin），會讓 pH 偏低；延遲送驗或針筒殘留空氣則讓 pH 偏高²⁷⁶
• 懷疑心衰竭造成單側胸水時，可考慮驗血清 NT-proBNP 支持診斷（Conditional）²⁷⁷
• 結核盛行率高的族群，可考慮驗胸水 ADA 和／或 IFN-gamma 診斷結核性胸膜炎；盛行率低時 ADA 可作為排除檢查（Conditional）²⁷⁸
• 懷疑乳糜胸：胸水三酸甘油酯 >1.24 mmol/L（110 mg/dL）、通常有乳糜微粒；偽乳糜胸則膽固醇 >5.18 mmol/L（200 mg/dL）、常有膽固醇結晶²⁷⁹

術後肺塌陷與限制性呼吸

術後肺部併發症的風險因子

• ACP（非心胸手術）：顯著風險因子為 COPD、60 歲以上、ASA class II 以上、功能依賴、鬱血性心衰竭；肥胖與輕中度氣喘不是顯著風險因子²⁸⁰
• ACP：較高風險的手術包括長時間手術、腹部、胸腔、神經外科、頭頸、血管、主動脈瘤修補、急診手術與全身麻醉；低血清白蛋白是強力風險指標²⁸⁰
• ERS/ATS：靠近橫膈的手術、麻醉與術後疼痛會造成低血氧、肺容積下降與橫膈功能不良導致的肺塌陷，橫膈功能不良可持續到 7 天³²

非藥物處置與止痛

• ACP：評估為高風險者，術後宜做深呼吸運動或誘發性肺量計（incentive spirometry），鼻胃管只在需要時選擇性使用（噁心嘔吐、無法進食、症狀性腹脹）²⁸⁰
• 腹部手術後，任何一種肺擴張措施都比不做好，但沒有哪一種明顯較優，合併多種也未見額外好處²⁸¹
• 誘發性肺量計最省人力；無法配合誘發性肺量計或深呼吸運動者，鼻 CPAP 可能特別有幫助²⁸²
• 止痛：術後硬膜外止痛在預防肺部併發症上似優於其他鴉片類給藥途徑，但須考量與靜脈血栓預防用 heparin 併用時的硬膜外出血風險²⁸²
• 選擇性使用鼻胃管的病人，肺炎與肺塌陷發生率顯著低於常規放置者²⁸²
• ACP 指引發表於 2006 年，為本章可用的最新術後肺部併發症指引；早期下床活動的具體建議：本章來源未規定

呼吸支持、體位與肥胖、腹脹

• ERS/ATS：術後急性呼吸衰竭建議使用 NIV（Conditional，moderate certainty）；CPAP 與 bilevel NIV 可改善肺通氣與氧合、減少肺塌陷³²
• BTS（給氧）：仰躺時氧合較差，清醒低血氧者宜讓病人維持最直立或最舒服的姿勢，除非需要固定（如骨骼或脊椎外傷）（grade D）¹
• BTS（給氧）：病態肥胖（BMI >40 kg/m2）即使沒有阻塞性睡眠呼吸中止，也有通氣不足風險，宜把 SpO2 目標調在 88–92%（grade D）¹⁴
• ACP：有症狀的腹脹是術後選擇性放置鼻胃管的情況之一²⁸²
• 大量腹水造成呼吸受限時，治療性腹水穿刺的時機與引流量：本章來源未規定

插管決策與準備

插管適應症與時機

• DAS 重症插管指引明言不處理插管適應症；以下為各疾病指引的相關敘述²⁸³
• 急性心衰竭（ESC）：給氧或 NIV 後呼吸衰竭仍持續惡化、無法矯正低血氧時，建議插管（Class I，Level C）¹³⁵
• COPD 急性惡化（GOLD）：侵入性通氣的適應症包括 NIV 初始試驗失敗；先用 NIV 失敗才改插管者，併發症、住院天數與死亡率較高¹⁷⁷
• ERS/ATS（COPD 急性惡化）：被認為需要插管的病人，除非正在快速惡化，建議先試 bilevel NIV（strong，moderate certainty）⁴⁸
• 已在用 NIV、CPAP 或 HFNO 的病人，一旦看出這些方式失敗，宜及時插管；延誤可能造成插管過程嚴重低血氧（DAS）²⁸⁴
• 病人狀況可能不穩定時，插管時機的取捨（延後插管先輸液復甦 vs 立刻插管）需要經驗判斷²⁸⁵
• 以單一 SpO2、PaO2、PaCO2 或 pH 數值作為通用插管門檻：本章來源未規定（以上各疾病指引皆以「氧療／NIV 失敗、持續惡化」描述）

插管前確認病人意願與溝通

• 重度 COPD 是否接受侵入性通氣，取決於誘發事件的可逆性、病人意願與加護資源；有預立醫療指示等明確書面意願時，這類決定較容易¹⁷⁷
• 神經肌肉疾病：宜在病程中盡早確認病人對通氣治療的意願，最好在急性發作之前¹⁴
• 已知或疑似困難氣道時，宜告知病人或其代理人困難氣道處置的特殊風險與程序（ASA）²⁸⁶
• DNR／不施行心肺復甦意願書的確認程序、家屬聯絡方式：本章來源未規定

困難氣道評估與找支援

• MACOCHA 是重症唯一經驗證的氣道評估工具：Mallampati III 或 IV 5 分、阻塞型睡眠呼吸中止 2 分、頸椎活動受限 1 分、張口 <3 cm 1 分、昏迷 1 分、嚴重低血氧（SpO2 <80%）1 分、非麻醉科操作者 1 分；總分 0 到 12，3 分以上預測困難插管²⁸⁷
• 即使病人很缺氧，取下面罩幾秒也能做基本氣道評估；可用鼻導管給氧協助評估，之後也用於插管前與插管中給氧²⁸⁸
• 預期困難喉鏡（MACOCHA 3 分以上）時，一開始就宜積極考慮影像喉頭鏡²⁸⁹
• 求援時機（DAS）：盡早呼叫，且第一次插管失敗後明確求援；第一次喉鏡失敗就把 FONA（經頸前呼吸道）器械備在手邊並找資深協助；插管嘗試以三次為限²⁹⁰
• 困難上呼吸道合併氣體交換障礙者，宜由現場最有經驗的操作者處理²⁹¹
• 已知或疑似困難氣道時，宜確保有熟練人員在場或能隨時到場協助（ASA）²⁸⁶
• 預期困難的病人若缺乏熟練人員，可考慮提前處理氣道（例如白天插管、在有經驗人員離開前）²⁹²
• 插管前團隊簡報：分配角色、說明 Plan A 到 D 的策略並詢問是否需要更多專家，並事先決定插管失敗時是否打算讓病人醒來²⁹³
• 疑似頸椎損傷：插管團隊要加一位手動頸椎固定（MILS）人員；可整床頭抬高而不動頸部²⁹⁴
• 指名由麻醉科（或特定科別）到場的條件：本章來源未規定，指引以具氣道專長者（airway expert）描述

插管前備物與檢查

• DAS：插管前做檢查清單（checklist），備妥器械與藥物並把演算法顯眼地擺出來；把標準化的氣道推車推到床邊²⁹⁵
• 器械：所有重症插管都宜備好影像喉頭鏡並考慮使用；第二代聲門上呼吸道（SGA）宜在任何重症插管地點隨時可用；喉頭看不清楚或用高角度影像喉頭鏡時建議用 bougie 或 stylet；困難時可先用較細（如內徑 6.0 mm）的氣管內管，危機解除後再換²⁹⁶
• 氧源與面罩通氣：定期檢查氧氣供應與接頭（曾發生脫落或接錯造成的嚴重事件），不用時移除或蓋上牆上的空氣流量計以免接錯；面罩通氣困難時可用雙人技術（一人雙手扣面罩、一人擠球）或口咽呼吸道²⁹⁷˒²⁸⁴
• 頸椎損傷：面罩通氣造成頸椎移動的風險最高，及早以 RSI 保護呼吸道可能有利；RSI 時做手動頸椎固定並至少拆下頸圈前半；手動固定會讓視野變差，直接喉鏡時建議用 bougie，影像喉頭鏡宜低門檻使用；處置前宜記錄神經學狀態（DAS）²⁹⁸
• 預期困難插管：多數重症病人以靜脈誘導合併完整肌肉鬆弛最理想，不建議吸入性誘導；清醒插管只宜由熟練者在有失敗計畫下進行；可採「double set-up」——誘導前先標出頸部中線，由一人插管、另一人準備好隨時做 FONA²⁹⁸
• 插管時個人防護裝備（PPE）的具體項目：本章來源未規定

插管失敗時的救援氧合與 FONA

• 插管失敗後以第二代 SGA 或面罩救援氧合，SGA 插入與面罩通氣各最多三次；第一次 SGA 或面罩通氣失敗就打開 FONA 器械²⁹⁹
• FONA 適應：插管失敗、SGA 與面罩救援氧合也失敗（CICO）；沒有特定的 SpO2 轉換門檻，宜在嚴重低血氧發生前建立緊急呼吸道；因猶豫而延遲 FONA 的傷害大於手術本身的併發症³⁰⁰
• FONA 技術：DAS 建議經環甲膜的 scalpel-bougie-tube 環甲膜切開術為預設方法；轉換與執行過程中持續以鼻導管、SGA 或面罩給氧³⁰⁰

插管前給氧（preoxygenation）

• 標準監測：血氧、波形 capnography、血壓、心跳、ECG，可行時加呼氣末氧濃度²⁹³
• 沒有呼吸衰竭者：用緊密面罩以 10–15 L/min 的 100% 氧氣給 3 分鐘；不建議用 Hudson 型面罩（有無儲氣袋皆同）²⁹³
• 低血氧病人：CPAP 與 NIV 可能有益；DAS 建議用能提供 CPAP 的緊密面罩迴路（如 Waters circuit），氧合受損時用 5–10 cmH2O CPAP³⁰¹
• 整個氣道處置過程都用鼻導管給氧：清醒時 5 L/min，失去意識後調到 15 L/min；也可改用 HFNO（30–70 L/min；嚴重顏面外傷或疑似顱底骨折為禁忌）²⁸⁴
• ⚖️ 預先給氧是否足夠：DAS 重症指引——以呼氣末氧濃度 >85% 為佳；DAS 非預期困難插管指引（麻醉情境）——用面罩時以 ETO2 ≥0.9 為目標，但用 HFNO 時這個監測較不可靠²⁹³˒³⁰²
• 躁動無法配合預先給氧：可考慮延遲序列誘導（DSI），先給小劑量鎮靜藥（如 ketamine）讓預先給氧有效²⁸⁴
• 面罩 CPAP 通氣：插管前，以及兩次嘗試之間已經或可能低血氧時（呼吸衰竭、肥胖），建議面罩 CPAP 通氣；高碳酸血症有害時（代謝性酸中毒、顱內壓高、肺高壓）插管前也建議²⁸⁴
• 氣道壓超過 20 cmH2O 可能造成胃脹氣²⁹³

RSI 用藥與插管後處置

誘導藥物

• DAS 建議「改良式 RSI」：預先給氧、最佳姿勢、靜脈誘導、速效肌肉鬆弛劑、防範吸入、插管中持續給氧、面罩 CPAP 通氣、提高第一次成功率的喉鏡技術，並以波形 capnography 確認插管²⁸⁴
• 誘導藥物依血行動力學選擇，ketamine 在多數情況越來越受青睞；併用速效鴉片類可降低鎮靜藥劑量，有助心血管穩定²⁸⁴
• Ketamine 1–2 mg/kg 的心血管不穩定比 propofol 或 thiopentone 少；etomidate 因腎上腺抑制的疑慮，不常規用於重症病人²⁸⁵
• 誘導藥物在台灣的可用品項與健保給付、腎肝功能調整：本章來源未規定，需調整與否見各藥品標示

肌肉鬆弛劑

• DAS 建議使用肌肉鬆弛劑：可減少重症插管併發症、改善插管與面罩通氣條件、減少嘗試次數；不使用與困難度增加相關³⁰³
• Succinylcholine 有包括致命性高血鉀在內的多種副作用，且作用時間短，插管困難拖長時可能不夠；rocuronium 插管條件相近，DAS 認為在重症可能是較合理的選擇²⁸⁹
• Rocuronium 可用事先算好劑量的 sugammadex 拮抗，但不保證能解除阻塞的氣道；CICO／準備 FONA 時宜確保肌肉鬆弛足夠，若先前已用過 sugammadex，第二劑肌肉鬆弛劑宜選 rocuronium 或 vecuronium 以外的藥³⁰⁴
• 劑量（DAS 非預期困難插管指引的 RSI 表，麻醉情境）：rocuronium 1.2 mg/kg、suxamethonium 1.5 mg/kg；誘導藥與肌肉鬆弛劑之間不宜有間隔³⁰⁵
• 燒燙傷：受傷 24 小時後不宜使用 succinylcholine，以免高血鉀（DAS）²⁹⁸
• Succinylcholine 其他禁忌的完整清單、台灣品項與健保給付：本章來源未規定，見各藥品標示

確認管位

• DAS：以波形 capnography 確認插管是強制要求；沒有可辨認的波形，在證明之前一律視為插管失敗²⁸⁹
• 心跳停止時，有效的 CPR 仍會有變小但可辨認的波形；有效 CPR 進行中仍出現扁平波形，代表呼吸道位置錯誤或阻塞³⁰⁶
• 波形消失偶爾來自管路阻塞（嚴重肺水腫、支氣管痙攣、血液）或分泌物，但一開始宜先假設管位錯誤並主動排除；聽診與看胸廓起伏不可靠，可用支氣管鏡經氣管內管確認³⁰⁷
• ASA：以 capnography 或呼氣末 CO2 監測確認插管；不確定管子位置時，決定拔除後重新通氣，或用其他方法確認³⁰⁸
• DAS 非預期困難插管指引：確認插管需要一項以上的指標——波形 capnography，以及可行時直接看到管子進入氣管³⁰²
• 插管後胸部 X 光可確認插管深度並找併發症，但不能確認管子在氣管內；插管深度記錄在床邊、每班與呼吸惡化時核對；cuff 壓力維持 20–30 cmH2O；明顯漏氣先假設部分脫管²⁹²
• 插管後呼吸道警訊（DAS）：capnography 波形消失或改變、胸廓起伏消失或改變、氣道壓上升、潮氣量下降、抽痰管放不進去、明顯漏氣、cuff 已充氣仍能出聲、pilot balloon 消氣或需反覆充氣、實際與記錄的插管深度不符、皮下氣腫²⁹¹

插管後低血壓

• 重症插管即使成功，顯著血行動力不穩可高達 25%；心跳停止約 2%，嘗試次數越多越常見²⁸⁵
• 原因：低血氧、原本的重症、麻醉藥造成血管擴張、低血容，以及正壓通氣減少靜脈回流²⁸⁵
• 預防與處理（DAS）：指派一位成員專責監測與處理血行動力；確保可靠的靜脈或骨內通路；沒有心衰竭時，插管前或插管中快速輸注 500 mL 晶體液可減輕低血壓；升壓或強心劑宜隨時可 bolus 與持續輸注；休克時可考慮誘導前先用升壓劑²⁸⁵
• 呼吸器：大潮氣量、高呼吸速率、高 PEEP 會讓低血壓惡化，宜避免；支氣管痙攣可造成 breath-stacking；插管前後血行動力不穩時不宜做肺泡擴張術²⁸⁵
• 困難喉鏡容易造成誤插入單側支氣管，創傷性插管可能造成氣漏或氣胸；氣喘重症在通氣後尖峰吸氣壓突然升高或通氣困難，宜評估張力性氣胸（AHA，COR 1）²⁹²˒³⁰⁹
• 氣道操作時心搏過緩可能來自低血氧或迷走反射，常接著血行動力崩潰；可能需要 epinephrine 或 atropine，但給氧最重要²⁸⁵

插管後呼吸器、鎮靜與血氣

• ARDS：限制潮氣量 4–8 mL/kg 預測體重、高原壓 <30 cmH2O（ATS，strong，moderate certainty）；ESICM 亦 strong 建議 4–8 mL/kg PBW 的低潮氣量（並註明 COVID-19 ARDS 也適用）³¹⁰˒³¹¹
• ⚖️ 插管後肺泡擴張術：DAS——血行動力穩定的低血氧病人插管後可能有益（吸氣壓 30–40 cmH2O 維持 25–30 秒）；ESICM——ARDS 不建議長時間高壓擴張術（≥35 cmH2O 至少一分鐘）（strong）；ATS——中重度 ARDS 不建議長時間擴張術（strong）³⁰⁷˒³¹²˒³¹⁰
• BTS 氧氣指引不涵蓋插管、侵入性通氣與 NIV，其血氣重驗時間不宜直接套用到插管後³¹³
• 困難氣道病人做鎮靜中斷（評估神經或心肺狀態）有危險，宜先做風險評估²⁹²
• 插管後第一次血氣的追蹤時機、初始呼吸器模式與 PEEP 的一般病人設定：本章來源未規定
• 插管後持續鎮靜止痛的藥物、劑量與目標鎮靜深度：本章來源未規定

呼吸抑制與藥物過量

呼吸抑制：辨識與常見藥物

• ERC 急救指引（民眾情境）：呼吸慢、不規則或停止、極度嗜睡或無反應、針尖瞳孔時，懷疑 opioid 過量³¹⁴
• AHA：opioid 過量造成中樞神經與呼吸抑制，進展到呼吸停止、心跳停止；多數 opioid 死亡合併其他加重呼吸抑制的物質；缺乏可靠病史時，不易與其他原因造成的呼吸或心跳停止區分³¹⁵
• AHA：benzodiazepine 過量多與 opioid、酒精等中樞抑制劑合併，經由失去保護性呼吸道反射危及呼吸；成人單純 benzodiazepine 中毒很少造成危及生命的換氣不足³¹⁶
• BTS：鎮靜性藥物或神經損傷使呼吸驅動下降，會造成換氣不足³¹⁷
• BTS：服用呼吸抑制藥物者宜測血氣排除高碳酸血症；有解毒劑時給予，例如 opiate 中毒給 naloxone¹⁰
• AHA：非 opioid 的鎮靜劑常參與呼吸抑制，通常無法被 opioid 拮抗劑逆轉³¹⁸
• 其他鑑別診斷（低血糖、中風、高碳酸性呼吸衰竭等）的系統性排除流程：本章來源未規定

呼吸抑制：naloxone 與 flumazenil

• AHA：先處理呼吸道與呼吸；受訓救護者遇疑似 opioid 過量、呼吸抑制或停止但確定有脈搏時，給予吹氣或 bag-mask 通氣；呼吸停止且有脈搏者給 opioid 拮抗劑（如 naloxone）；給藥或等待反應時不延誤標準復甦³¹⁵
• AHA naloxone 成人起始劑量：0.2–2 mg IV／IO／IM，或 2–4 mg 鼻內；需要時每 2–3 分鐘重複；滴定到呼吸抑制逆轉、保護性呼吸道反射恢復³¹⁹
• AHA：IM 或鼻內途徑的 opioid 拮抗劑，可能需要數分鐘與多次給藥才能逆轉呼吸停止³¹⁸
• AHA：給予 opioid 拮抗劑的嚴重併發症少見，但與劑量相關³²⁰
• AHA naloxone 維持輸注：每小時給予讓病人清醒所需劑量的三分之二³¹⁹
• AHA：懷疑 opioid 合併 benzodiazepine 中毒、有呼吸抑制或停止時，先給 naloxone（再考慮其他解毒劑）是合理的³¹⁶
• AHA flumazenil：單純 benzodiazepine 中毒造成呼吸抑制、且無禁忌的特定成人可能有效；成人劑量 0.2 mg，滴定至 1 mg；混合中毒時可能無法完全逆轉，且可能增加癲癇與心律不整風險³²¹
• AHA flumazenil 的風險：癲癇或心律不整風險高者使用與傷害相關；長期使用 benzodiazepine 者可能誘發難治的戒斷（含癲癇與心律不整）；病史與合併中毒不明的昏迷，風險可能大於效益；benzodiazepine 相關心跳停止時無角色³²²
• 台灣 naloxone 與 flumazenil 品項、劑型與健保給付；長期使用 opioid 病人的低劑量滴定做法：本章來源未規定

呼吸抑制：拮抗後觀察與升級

• AHA：對 opioid 拮抗劑有反應的成人，宜在醫療場所觀察到再次呼吸抑制風險低、意識正常、生命徵象正常為止³²⁰
• AHA：opioid 作用時間長於拮抗劑時，可能再度呼吸抑制；一項研究中，以低劑量滴定 IV naloxone 治療者 72% 再發；理想觀察時間未知，長效或緩釋型 opioid 可能需較長觀察；再發時可重複給藥或改 IV 連續輸注³²⁰
• 拮抗後的具體觀察時數、血氧與呼吸速率的監測頻率、是否需二氧化碳監測：本章來源未規定
• 毒物諮詢：AHA 指出區域毒物中心由醫學與臨床毒物專家提供個案處置建議，解毒劑劑量常有爭議，宜諮詢毒物專家、區域毒物中心或專門文獻；ERC 也建議諮詢區域或國家毒物中心（心跳停止情境）³²³˒³²⁴
• ⚖️ 拮抗劑無效或已心跳停止：AHA 指出 opioid 拮抗劑對未接受 CPR 的心跳停止幾乎無益，宜持續標準 BLS／ALS 直到清醒且呼吸正常；成人心跳停止時，在不干擾高品質 CPR 的前提下給拮抗劑「可能合理」；ERC 則認為證據不足以建議心跳停止時給 naloxone³²⁵˒³²⁶
• 請加護病房或臨床毒物科會診的具體條件、台灣的毒物諮詢管道：本章來源未規定

焦慮或過度換氣

過度換氣：先排除器質性原因

• BTS：診斷過度換氣前，宜先排除器質性疾病；呼吸速率增加的病人多數有器質性疾病，部分經簡單檢查即可找到氣胸、肺炎或肺栓塞等診斷³²⁷
• BTS：過度換氣、功能性呼吸障礙、聲帶功能障礙或恐慌發作，可能與氣喘等呼吸疾病並存；部分聲帶功能障礙者可能因上呼吸道阻塞發生呼吸衰竭³²⁷
• BTS：血氧低於 94% 時給氧，可避免讓尚未診斷的內科疾病暴露於低血氧，也避免功能性呼吸困難者不必要地給氧³²⁷
• BTS 引述健康志願者研究：自主過度換氣停止後約 7 分鐘，PaO2 可降至最低 7.8 kPa（58 mm Hg），17 分鐘後才恢復；病理性過度換氣是否如此未知，判讀血氧時宜留意³²⁷
• 診斷焦慮性過度換氣前的最低檢查清單（例如心電圖、血氣、胸部影像）與警訊：本章來源未規定

過度換氣：處置與要避免的做法

• BTS：確定診斷為過度換氣者仍宜監測血氧；SpO2 正常或偏高者不需給氧³²⁷
• BTS：不建議以紙袋回吸治療過度換氣，研究顯示可能造成低血氧甚至致命；回吸期間 PO2 平均下降 26 mm Hg、最多 42 mm Hg³²⁷
• 呼吸訓練、環境安排與衛教內容：本章來源未規定
• 焦慮性過度換氣是否使用 benzodiazepine 等鎮靜藥物：本章來源未規定；氣喘發作與心衰竭的鎮靜相關建議見本章氣喘與心衰竭段落
• 何時重新尋找器質性原因（例如血氧下降、新出現胸痛或其他症狀）：除上述 BTS 給氧原則外，本章來源未規定