貧血

本章對象為成人住院病人。出血性休克細節見低血壓休克章、消化道出血另見該章。標「創傷」者出自創傷指引，標「ICU」者出自重症輸血指引，標「慢性腎病」者出自 KDIGO，用於一般病房時宜留意族群差異。靜脈鐵劑劑量表出自英國品項或 CKD 指引，不是台灣仿單。標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

貧血來電：先分流穩定與不穩定

先看灌流與血行動力

• 心跳加快可能是失血時血行動力不穩的第一個徵象；收縮壓低於 90 mm Hg、收縮壓下降超過 40 mm Hg，或姿勢性血壓變化（站立時收縮壓下降 20 mm Hg 以上，或舒張壓下降 10 mm Hg 以上）可提示血行動力不穩。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 非侵入性量測的血壓不一定反映動脈內壓；連續侵入性平均動脈壓低於 65 mm Hg 可作為血行動力不穩的切點，灌流替代指標可參考尿量（低於 0.5 mL/kg/h）。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 口服抗凝血劑病人出血，符合下列任一項即歸類為大出血：關鍵部位出血、血行動力不穩，或明顯出血且血色素下降 2 g/dL 以上、或輸血 2 單位以上紅血球。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ²
• 大出血病人無論有無血行動力不穩，皆需密切監測，最好在急性或重症照護場域；血行動力不穩的評估宜迅速進行並頻繁重複。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 大量出血的定義趨向以臨床狀態與生理反應動態判斷（例如心跳速率高於 110 次/分，和／或收縮壓低於 90 mm Hg）；高齡或懷孕者的這些變化可能被掩蓋而延誤診斷。 ³
• 上消化道出血：建議即時評估血行動力狀態，若不穩定則儘速補充血管內容積，起始使用晶體液（ESGE 建議強度 strong、證據品質低）。 ⁴

血色素數字怎麼讀

• 沒有過往紀錄時常缺乏對照用的基礎血色素，且復甦前的血色素可能因血液濃縮而被高估。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵
• 創傷出血：建議重複測量血色素或血容比作為出血的標記，因為初始值在正常範圍可能掩蓋早期出血（建議等級 1B）。（創傷情境） ⁶
• 決定輸血時，除血色素外也宜考慮症狀、體徵、其他檢驗與病人價值觀；相關變項包含血色素下降速度、血管內容積狀態、呼吸困難、運動耐受度下降、頭暈、疑似心因性胸痛，以及對輸液挑戰無反應的低血壓或心搏過速。（AABB 良好實務聲明） ⁷

可留給白天，還是需現在處置

• 上消化道出血：Glasgow–Blatchford 評分 1 分以下的病人可安全地以門診方式處理並安排門診內視鏡。（急診／門診分流情境，非住院中病人） ⁴
• ⚖️ 上消化道出血：NICE（英國）建議所有病人於首次評估使用 Blatchford 評分、內視鏡後使用完整 Rockall 評分，並可考慮讓內視鏡前 Blatchford 評分為 0 的病人早期出院；與 ESGE 的門檻不同，並列供對照。（急診／門診分流情境） ⁸
• 下消化道出血：可用風險分層工具（例如 Oakland 評分 8 分以下）辨認低風險病人以早期出院及門診診斷評估；評分用於輔助，不取代臨床判斷（條件式建議、證據品質低）。（急診／門診分流情境） ⁹
• 本章來源未規定「住院中病人血色素較平常下降多少、症狀穩定時可否留到白天評估」的通用切點，也未規定低血壓、持續心搏過速或胸痛／心電圖缺血變化時依出血來源會診哪一科；上述分流條件僅來自出血情境的共識路徑與風險評分。

血色素明顯下降：是否有隱匿出血

下降多少要積極找出血

• 明顯出血且血色素下降 2 g/dL 以上，或輸血 2 單位以上紅血球，與死亡風險顯著增加有關；有心血管疾病者在住院期間更常死於血色素下降。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 上消化道出血內視鏡處置後，復發出血的臨床證據包含：首次內視鏡後反覆嘔血或鼻胃管引流出血性液體、血行動力穩定後再度心搏過速或低血壓、糞便顏色恢復正常後再出現黑便或血便，或血色素穩定後再下降 2 g/dL 以上。（上消化道出血情境） ¹⁰
• 下消化道出血的 NOBLADS 評分以「嚴重出血」為預測目標，其定義包含前 24 小時內持續出血（輸血 2 單位以上紅血球，和／或血容比較基礎值下降 20% 以上）；這是風險評分的終點定義，不是住院中病人的通用啟動切點。 ¹¹
• 輸液與組織間液體移入血管，會干擾血色素／血容比對失血的診斷價值；連續測量可提高偵測失血的敏感度。（創傷情境） ¹²
• 本章來源未規定「穩定、無明顯出血徵象的住院病人，血色素下降多少需啟動找出血」的通用切點。

常見的出血部位

• 口服抗凝血劑病人的關鍵部位出血包含顱內及其他中樞神經、胸腔、氣道、心包膜、腹腔內、後腹腔、關節內與肌肉內出血；消化道腔內出血不歸為關鍵部位，但可造成血行動力受損。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 後腹腔出血的起始表現可為背部／側腹／髖部疼痛、心搏過速與低血壓；非消化道的腹腔內出血可有腹痛、腹脹、低血壓與心搏過速。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹
• 血行動力不穩合併血便（hematochezia）可能提示上消化道出血來源；若懷疑程度高，宜做上消化道內視鏡排除近端出血來源。（消化道出血情境） ¹¹
• 血尿素氮／肌酸酐比值（BUN/Cr）區分上下消化道來源的整體表現不佳（AUROC 0.63），但切點 35 預測上消化道出血的特異度為 90.1%、陽性預測值為 89.1%；另一項研究顯示 BUN 21 mg/dL 的切點特異度為 93.0%。鼻胃管引流對上消化道出血來源的敏感度僅 28%。（下消化道出血指引引述的研究） ¹³

床邊與影像評估的選擇與順序

• 下消化道出血：持續有血行動力意義的血便時，建議以電腦斷層血管攝影（CT angiography）作為初始診斷檢查；出血已緩解或輕微者診斷率低（條件式建議、證據品質低）。 ⁹
• 下消化道出血：電腦斷層血管攝影顯示外滲者，建議儘速轉介介入放射科做經導管血管攝影及可能的栓塞（建議 strong、證據品質中等）。 ⁹
• 下消化道出血：住院病人多數建議做大腸鏡；需大腸鏡者建議非急迫的住院期間執行，24 小時內的緊急大腸鏡未顯示可改善再出血與死亡率等臨床結果。 ⁹
• 創傷情境：出血來源未明、且不需緊急止血處置者，建議即時進一步檢查以找出血來源（建議等級 1C）。 ¹⁴
• 創傷情境：建議於胸腹部創傷使用床邊超音波（含 FAST，建議等級 1C），並建議早期使用顯影劑全身電腦斷層偵測損傷型態與可能出血來源（建議等級 1B）。 ¹⁴
• 創傷情境：腹部創傷時床邊超音波陰性不能排除損傷，宜以標準參照（例如電腦斷層）確認；低血壓的出血病人宜懷疑顯著的腹內出血。 ⁶
• 本章來源未規定非創傷、非消化道出血的住院病人（例如侵入處置後、抗凝血相關的後腹腔或腹腔內出血）的床邊與影像檢查順序。

初步檢驗與備血

• 接受抗凝血劑且有臨床相關出血的病人，建議皆測凝血酶原時間（PT）和／或活化部分凝血活酶時間（aPTT）；服用維生素 K 拮抗劑者可用 PT/INR。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵
• 直接口服抗凝血劑（DOAC）：阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）、利伐沙班（rivaroxaban）的定量建議使用以該藥校正的抗 FXa 檢驗；PT 與 aPTT 對阿哌沙班不敏感，正常結果不能排除有效藥物濃度。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵
• ABO 血型與抗體篩檢的基線檢體宜盡早抽血，最好在第一次輸血前。 ¹⁵
• 大量出血時，建議每 30–60 分鐘檢驗凝血功能與血小板計數（視失血嚴重度），直到出血停止。 ¹⁵
• 纖維蛋白原宜使用 Clauss 法，不宜用由 PT 推估的纖維蛋白原，因部分推估方法會得到偏高的功能性數值。 ¹⁶
• 創傷情境：建議以血乳酸評估並追蹤出血程度與組織灌流不足（建議等級 1B）；無法測乳酸時，鹼缺失（base deficit）可為替代。 ¹²
• 血行動力不穩的出血病人宜監測游離鈣，異常時需補鈣。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷

急性出血且生命徵象不穩：初始復甦

起始輸液與再評估

• 口服抗凝血劑病人大出血：共識路徑建議積極以等張晶體液（0.9% 生理食鹽水或乳酸林格氏液）做容積復甦，目標為恢復血行動力穩定；未見膠體液優於晶體液。 ¹⁷
• 大量使用生理食鹽水時需留意高氯血症與高氯性酸中毒；體溫過低與酸中毒會加重凝血病變，宜矯正。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷
• ⚖️ 創傷出血的起始階段，ESAIC 建議採限制容積的策略，目標收縮壓 80–90 mmHg（平均動脈壓 50–60 mmHg），在無腦損傷臨床證據者，維持此目標直到大出血被控制（建議等級 1B）；重度腦外傷（GCS 8 分以下）建議維持平均動脈壓 80 mmHg 以上（建議等級 1C）。此與前述 ACC 路徑的積極容積復甦在族群與策略上不同，並列供對照。（創傷情境） ¹⁸
• 創傷出血：低血壓的出血病人起始輸液可用 0.9% 氯化鈉或平衡晶體液（建議等級 1B）；嚴重頭部外傷避免低張溶液如乳酸林格氏液（建議等級 1B）；因膠體液對止血有不良影響而建議限縮使用（建議等級 1C）。（創傷情境） ¹⁹
• 下消化道出血：血行動力不穩者宜先以晶體液做靜脈復甦，目標為在任何診斷或治療介入前使血壓與心率恢復正常。 ¹¹
• 上消化道出血造成休克的病人，採限制晶體液量與低血壓目標的作法是否有益尚不確定。（ACG，上消化道出血） ²⁰
• 創傷情境：限制容積策略未達目標血壓時，建議在輸液之外加用去甲腎上腺素（norepinephrine）以維持目標動脈壓（建議等級 1C）；有心肌功能不良時建議輸注多巴酚丁胺（dobutamine，建議等級 1C）。 ¹⁸

體液滯留風險高的病人

• 復甦宜注意共病與積極輸液的可能併發症（積極輸液可能使出血與預後惡化），並依檢驗結果以目標導向方式進一步復甦。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷
• 消化道出血合併肝病：需特別注意過量血漿輸注會升高血管內壓力，以及標準凝血檢驗在肝病病人監測凝血狀態的限制（建議等級 2B）。 ²¹
• 肝硬化（肝臟合成功能障礙造成凝血異常）：血品宜節制使用，因會升高門脈壓，並帶來輸血相關循環超載（TACO）、輸血相關急性肺損傷（TRALI）、感染傳播、同種免疫與輸血反應等風險。（AGA 臨床實務更新） ²²
• 進展期肝病的活動性出血或高風險處置：AGA 提出的輸血門檻為血容比 25%、血小板計數高於 50,000、纖維蛋白原高於 120 mg/dL；常用的 INR 矯正門檻缺乏證據支持。（AGA 臨床實務更新） ²²
• 肝硬化使用新鮮冷凍血漿：為達 INR 目標所需血漿量大、對凝血酶生成的作用小，且會升高門脈壓，實用性受限。（AGA 臨床實務更新） ²²
• 本章來源未規定心衰竭、腎衰竭或肝硬化等體液滯留高風險病人的具體輸液量、速度與再評估切點。

何時轉為輸血，以及輸血相關的目標

• 大出血時紅血球輸注以提供救命支持：建議標準門檻為血色素 70 g/L，輸注後目標範圍 70–90 g/L，並搭配對出血嚴重度的臨床判斷（建議等級 1B）。 ²³
• 創傷情境：若需輸注紅血球，建議目標血色素為 70–90 g/L（建議等級 1C）。 ²⁴
• 口服抗凝血劑病人大出血：有症狀的貧血或活動性出血者宜輸紅血球以維持血色素 7 g/dL 以上；冠狀動脈疾病（尤其急性冠心症）者目標為 8 g/dL 以上；血小板宜維持 50 以上（單位見下一條說明），冷凍沉澱用於維持纖維蛋白原高於 100 mg/dL。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷
• 本段血小板數值單位為 ×10⁹/L。
• 下消化道出血的限制性輸血策略可能不適用於出血性休克病人，因為這類病人在先前的試驗中多被排除。 ¹¹
• 大出血持續、標準凝血檢驗或床邊檢驗結果尚未取得時，建議輸注的新鮮冷凍血漿（FFP）與紅血球至少維持 1:2 的比例（建議等級 2B）；取得結果後，血漿的調整目標為 PT 比值低於正常平均值的 1.5 倍（建議等級 2C）。 ²³
• 大出血（非懷孕者）：纖維蛋白原低於 1.5 g/L 時建議補充（建議等級 2B）；持續出血時建議以血小板輸注維持血小板計數高於 50（單位見下一條說明；建議等級 2C）。 ²³
• 上述血小板數值的單位為 ×10⁹/L。
• 創傷情境：建議早期給予血漿作為初始復甦的一部分，與紅血球以 1:1（不超過 1:2）的比例輸注，直到取得凝血監測結果（建議等級 1B）。 ²¹
• 創傷出血：建議傷後盡早（最晚 3 小時內）給予 tranexamic acid，合適的方案為 1 g 於 10 分鐘內靜脈推注，續以 1 g 輸注 8 小時（建議等級 1A）。 ²¹
• BSH 建議 tranexamic acid 用於創傷及產後出血（PPH）所致的大出血，不建議用於消化道出血（建議等級 1A）。 ²³
• 上消化道出血：NICE 建議活動性出血且血小板計數低於 50（單位見血小板段說明）者輸注血小板，未活動性出血且血行動力穩定者不輸注；活動性出血且 PT（或 INR）或 aPTT 超過正常 1.5 倍者給新鮮冷凍血漿，給血漿後纖維蛋白原仍低於 1.5 g/L 者加給冷凍沉澱。 ⁸
• 消化道出血不建議使用 tranexamic acid：BSH 不建議用於急性消化道出血（建議等級 1A）；ESGE 不建議用於非靜脈曲張性上消化道出血（strong、證據品質高）；ACG 不建議用於下消化道出血（strong、證據品質中等）。 ²¹˒²⁵˒⁹
• 口服抗凝血劑病人大出血：需在 1 小時內輸注 3 單位以上紅血球時，宜考慮啟動大量輸血流程（massive transfusion protocol）。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷

備血與血庫聯絡

• 醫院應有大出血處置流程（MHP）及聯絡所有相關人員的明確機制（建議等級 2C）；第一線人員宜受訓，能及早辨認大量失血、熟悉流程內容，並知道何時啟動與解除（建議等級 2B）。 ²³
• 醫院宜確保緊急「通用」紅血球隨時可得，包含 O 型紅血球；育齡女性（50 歲以下）及性別不明者宜優先給 O 型 RhD 陰性、K 陰性紅血球（建議等級 2B）。血型未知時的緊急供血依各院血庫流程。 ²³
• 緊急出血情境的主要風險仍是延遲辨識出血、延遲啟動 MHP，以及延遲提供血品。 ²³
• 本章來源未規定各院血庫與大量輸血流程的聯絡窗口與電話（依各院流程）。

何時聯絡能控制出血來源的團隊

• 口服抗凝血劑病人出血：建議及早讓適當的科別（例如外科、介入放射科、胃腸科）參與確定性的止血處置，對關鍵部位出血尤其重要。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷
• 創傷情境：有明顯出血來源者，以及出血性休克瀕臨死亡且疑有出血來源者，建議儘速進行止血處置（建議等級 1B）。 ²⁶
• 上消化道出血住院或觀察的病人，建議於就診後 24 小時內做內視鏡（條件式建議、證據品質極低）。 ²⁷
• 上消化道出血：ACG 指出，內視鏡前宜先做必要的復甦並處理其他活動性共病。 ²⁸
• 上消化道出血：支持在血行動力穩定後、就診 24 小時內做上消化道內視鏡，以兼顧診斷與治療效率。（ESGE） ²⁹
• 上消化道出血：NICE 建議血行動力不穩的嚴重急性出血者在復甦後立即做內視鏡，其他病人於入院 24 小時內做內視鏡。 ³⁰
• 上消化道出血：NICE 建議內視鏡治療後再出血且血行動力不穩者提供介入放射，若無法及時取得介入放射則儘速轉介外科。 ³¹
• 上消化道出血：消化性潰瘍內視鏡止血失敗者，建議接著做經導管動脈栓塞（條件式建議、證據品質極低）。（ACG） ²⁷
• 消化性潰瘍出血：對選定的高風險病人（例如就診時血行動力不穩、十二指腸後壁潰瘍、潰瘍大於 2 cm，或持久內視鏡止血被認為不確定），ESGE 建議可考慮預防性經導管動脈栓塞（條件式建議、證據品質極低）。 ³²

貧血時的輸血決策

一般住院成人

• AABB：血行動力穩定的住院成人，建議採限制性輸血策略，血色素低於 7 g/dL 時考慮輸血（strong、證據確定性中等）；心臟手術病人可選 7.5 g/dL，骨科手術或已有心血管疾病者可選 8 g/dL。 ³³
• AABB：血液及腫瘤疾病的住院成人，建議採限制性輸血策略，血色素低於 7 g/dL 時考慮輸血（條件式建議、證據確定性低）。 ³³
• AABB 的良好實務聲明：做輸血決策時宜綜合整體臨床脈絡，並考慮輸血以外的替代處置。 ³³
• AABB 彙整 45 項隨機試驗；其中評估 30 天死亡率的 30 項試驗（16 092 位受試者）合併 RR 1.00（95% CI 0.86–1.16），限制性與寬鬆策略無統計顯著差異（證據確定性高）；限制性策略使接受輸血的比例絕對減少 32.4%。 ⁷
• NICE：對需要輸紅血球、且無大出血、無急性冠心症、也非長期規則輸血的病人，建議採限制性門檻；可考慮門檻 70 g/L、輸血後目標血色素 70–90 g/L。 ³⁴
• NICE：沒有活動性出血的成人可考慮每次輸一單位紅血球；每單位輸完後重新做臨床評估並檢查血色素，需要時再追加。 ³⁵

消化道出血、重症與冠心症

• 上消化道出血：ACG 建議限制性輸血，血色素 7 g/dL 為輸血門檻（條件式建議、證據品質低）；ESGE 建議血行動力穩定且無心血管疾病史者血色素低於 7 g/dL 時輸血，輸血後目標 7–9 g/dL（strong、證據品質中等）。 ²⁷˒⁴
• 上消化道出血、血行動力穩定且有急性或慢性心血管疾病史者：ESGE 建議較寬鬆的策略，血色素 8 g/dL 以下時輸血，輸血後目標 10 g/dL 以上（strong、證據品質低）。 ⁴
• 下消化道出血：ACG 建議血行動力穩定者採限制性輸血策略，血色素 7 g/dL 為門檻（條件式建議、證據品質低）；已有心血管疾病的穩定病人，既往指引曾建議較高的 8 g/dL，但缺乏隨機試驗證據支持。 ¹¹
• ICU 重症且無出血的成人貧血：ESICM 建議限制性門檻 7 g/dL 而非 9 g/dL（strong、證據確定性中等）。（ICU 情境） ³⁶
• ⚖️ 急性冠心症的輸血門檻並列：NICE 建議可考慮門檻 80 g/L、輸血後目標 80–100 g/L；ESICM 對 ICU 的急性冠心症成人建議 9–10 g/dL 的較寬鬆門檻（條件式建議、證據確定性低）；ESC 則指出目前無法就急性冠心症的最佳輸血策略（寬鬆或限制）提出正式建議。 ³⁵˒³⁷˒³⁸
• 口服抗凝血劑病人出血：有症狀的貧血或活動性出血者宜維持血色素 7 g/dL 以上；有冠狀動脈疾病者目標為 8 g/dL 以上。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ¹⁷
• 本章來源未規定「無症狀、血行動力穩定、血色素在門檻上下的病人，何時改為觀察」的逐步判準；來源僅提供門檻、目標與臨床判斷的原則。血型未知的緊急供血流程見前述備血段落。

輸注血小板的分層門檻

• AABB／ICTMG 血小板輸注指引（成人與兒童，範疇不含大量出血處置流程）：增生低下性血小板低下、無出血、接受化療或異體造血幹細胞移植者，血小板計數低於 10 時建議輸注（strong）。 ³⁹
• AABB／ICTMG：成人消耗性血小板低下且無大出血者，血小板計數低於 10 時建議輸注；中心靜脈導管置入於可壓迫部位者低於 10；介入放射處置低風險者低於 20、高風險者低於 50；非神經軸的大手術低於 50（皆為條件式建議、證據確定性低）。 ³⁹
• AABB／ICTMG：腰椎穿刺者血小板計數低於 20 時建議輸注（strong）；非手術顱內出血且血小板計數高於 100 者，包含服用抗血小板藥者，不建議輸注血小板（條件式建議、證據確定性低）。 ³⁹
• BCSH（英國）：嚴重出血時維持血小板計數高於 50，大出血初期可考慮經驗性使用（建議等級 1C）；多重創傷、外傷性腦損傷或自發性腦內出血維持高於 100（2C）；出血不嚴重且未危及生命者，血小板計數低於 30 時可考慮輸注（2C）。 ⁴⁰
• BCSH：處置前可在下列血小板計數以上進行——有經驗者以超音波導引置入中心靜脈導管高於 20（1B）、腰椎穿刺 40 以上（2C）、硬膜外導管置入或移除 80 以上（2C）、大手術高於 50（1C）、神經外科或眼後段手術高於 100（1C）。 ⁴⁰
• ⚖️ 腰椎穿刺的血小板門檻並列：AABB／ICTMG 為低於 20 時建議輸注，BCSH 為 40 以上時進行（2C）；兩者數值不同，依院內流程與臨床情境決定。 ³⁹˒⁴⁰
• BCSH（處置前預防性輸注段）：腎衰竭病人宜避免血小板輸注，因輸入的血小板會出現類似病人本身的功能異常，且可能造成同種免疫（建議等級 1B）；血栓性微血管病變病人僅在危及生命的出血時使用血小板輸注（1C）；嚴重出血時的治療性輸注見上方 BCSH 條。 ⁴¹
• BCSH：抗血小板藥尚未停用時，不建議術前輸注血小板（2C）；服用 aspirin、P2Y12 拮抗劑或 glycoprotein IIa/IIIb 抑制劑者出血時，宜先採一般止血措施，必要時考慮停藥並逆轉併用抗凝血劑的作用（2C）；風險效益評估支持時，可用 TXA 對抗抗血小板藥的作用（1B）；危急出血時可考慮把血小板輸注當附加措施（2C）。 ⁴¹
• 本段 BCSH 血小板數值的單位為 ×10⁹/L，AABB／ICTMG 為（同一數值）。

輸血相關溶血反應

• 急性溶血性輸血反應定義為輸血後 24 小時內出現發燒及其他溶血症狀或徵象；延遲性溶血性輸血反應則為輸血 24 小時以上之後出現。（英國 SHOT 輸血不良反應通報） ⁴²
• 有同種抗體病史者，SHOT 指出救命的輸血不宜因此被延誤；緊急情況下若無合適的抗原陰性血，可能需輸注對已確認抗體呈陽性的血液。（英國 SHOT 通報分析） ⁴³
• 延遲性溶血反應多與過去曾偵測到、之後降至檢測不到的紅血球抗體有關；過去偵測到的抗體資訊宜寫入病歷與共同照護文件。（英國 SHOT 通報分析） ⁴⁴

停用抗凝血與抗血小板藥物：貧血合併出血時的取捨

抗凝血劑：暫停的條件與血栓風險

• 口服抗凝血劑病人大出血：抗凝血劑與抗血小板藥物宜停用，並確保氣道與大口徑靜脈通路；多數大出血病人在有逆轉藥物可用時建議逆轉，但取得與給予逆轉藥物不應延誤復甦與局部止血處置。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵
• ⚖️ 與上一條對照：消化道出血且以 aspirin 作二級預防者，ESGE 與 ACG-CAG 建議不中斷 aspirin（細節見下方抗血小板段）。 ²⁵˒⁴⁵
• 口服抗凝血劑病人的非大出血：共識路徑不支持常規逆轉，但常宜暫時停用抗凝血劑，直到病人臨床穩定且止血；是否暫停取決於個別病人、出血性質與抗凝血強度，並與病人和／或家屬共同決定。 ⁴⁶
• 決定是否暫停時可思考：抗凝血是否過量或在治療範圍內、近期是否需侵入性處置、出血風險是否改變（新藥物、腎肝功能惡化）、是否需持續診斷出血位置、基礎嚴重貧血是否需輸注 1 單位以上紅血球，以及共病與衰弱。上述任一情況，共識路徑建議至少暫時停用抗凝血劑，並考慮是否可安全停用併用的抗血小板藥物。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁶
• 非大出血且不需住院、處置或輸血、止血已達成者，共識路徑支持繼續口服抗凝血劑。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁶
• 上消化道出血：服用維生素 K 拮抗劑者建議停用抗凝血劑（strong、證據品質低）；服用 DOAC 者建議停用抗凝血劑且不延誤內視鏡（ESGE）。 ⁴⁷
• 下消化道出血停止後，ACG 建議恢復抗凝血，因恢復抗凝血可降低出血後血栓栓塞與死亡風險（strong、證據品質中等）。 ⁹
• 出血後重新開始口服抗凝血劑多半能帶來淨臨床效益；仍有抗凝血適應症時，宜評估近期出血與血栓風險並與其他專科醫師及病人或照顧者討論，重新開始的時機宜由多專科團隊決定。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁸
• 血栓風險高者傾向在止血且臨床穩定後早期重新開始抗凝血；腸胃外抗凝血劑多可在密切監測下於 1 至 3 天內開始。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁹
• 本章來源未規定各抗凝血劑品項的確切劑型、劑量與重複給藥間隔，以及台灣可用品項與健保給付；此處僅列出藥名層級（華法林類維生素 K 拮抗劑、DOAC）的暫停、逆轉與重新開始原則。

抗血小板藥物

• ⚖️ 與上方 ACC 大出血路徑（宜停用抗血小板藥）並列：上消化道出血：低劑量 aspirin 單一療法用於二級預防者，建議不要中斷；若因故中斷，建議盡快、最好在 3–5 天內重新開始（strong、證據品質中等）。用於一級預防者，建議暫時中斷，並在重新評估臨床適應症後再決定是否重新開始。（ESGE） ²⁵
• 上消化道出血、二級預防的雙重抗血小板治療：aspirin 建議不要中斷，第二種抗血小板藥物建議中斷但盡快、最好在 5 天內重新開始，並建議會診心臟科（ESGE，strong、證據品質低）。 ²⁵
• 消化道出血且使用心臟用 aspirin 作二級預防者，ACG-CAG 建議不要停用；若已停用，建議在內視鏡確認止血當天恢復（條件式建議、證據確定性極低）。 ⁴⁵
• 上消化道出血：NICE 建議已止血的病人繼續低劑量 aspirin 作血管事件二級預防；急性期停用其他 NSAID（含 COX-2 抑制劑）；是否繼續 clopidogrel 等 thienopyridine 類藥物，宜與專科醫師（例如心臟科或腦中風專科）及病人討論風險與效益。 ⁵⁰
• 憩室出血住院後：ACG 建議停用非 aspirin 類 NSAID（strong、證據品質低）；一級預防用的 aspirin 建議停用（條件式建議、證據品質低），已有心血管疾病的病人則建議繼續 aspirin（條件式建議、證據品質低）；P2Y12 抑制劑等非 aspirin 抗血小板藥，建議由多專科團隊重新評估風險與效益（strong、證據品質低）。（下消化道、憩室出血情境） ⁹
• 口服抗凝血劑病人的非大出血：若同時服用抗血小板藥，宜權衡停藥的風險與效益，繼續兩者亦可能合理；不可逆抗血小板藥（aspirin、clopidogrel、prasugrel）的作用持續時間，使暫時停藥在數日內可能沒有臨床效果，屆時出血事件多半已不是問題；唯一例外是可逆的 ticagrelor，半衰期為 7 至 9 小時。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁶
• 本章來源未規定出血情境下各抗血小板藥物的確切劑型、劑量與重複給藥間隔，以及台灣可用品項與健保給付；此處僅列出藥名層級的暫停、繼續與恢復建議。

是否需要逆轉，以及輸注血小板

• 口服抗凝血劑病人大出血：共識路徑對維生素 K 拮抗劑（華法林類）建議給 4F-PCC（四因子凝血酶原複合物濃縮劑），依 INR 分級為 INR 2 至 <4 給 25 units/kg、INR 4–6 給 35 units/kg、INR >6 給 50 units/kg，或採低固定劑量（非顱內大出血 1000 units、顱內出血 1500 units）；無 4F-PCC 時用血漿 10–15 mL/kg。 ⁵¹
• 維生素 K 拮抗劑（VKA）使用者：共識路徑流程圖對大出血列 5–10 mg 靜脈注射維生素 K；非大出血但需住院、手術或處置、或輸血者，可考慮 2–5 mg 口服或靜脈；非大出血且不需上述處置者，流程圖未列維生素 K。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ²
• 維生素 K 是華法林類的特異性逆轉藥，以劑量依賴方式（1 至 10 mg）拮抗；緩慢靜脈注射（加入 25–50 mL 生理食鹽水、15–30 分鐘）使 INR 下降較可預測且較快（約 4 至 6 小時）；皮下給藥效果難以預測，不建議。大出血需逆轉時，維生素 K 不會立即矯正凝血病變，宜搭配補充凝血因子的策略（4F-PCC、PCC 或血漿）。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵²
• 達比加群（dabigatran）：共識路徑為 idarucizumab 5 g 靜脈注射；無 idarucizumab 時給 PCC 或活化 PCC（aPCC）；已知近期（2–4 小時內）服藥者可考慮活性碳。 ⁵³
• 阿哌沙班（apixaban）與利伐沙班（rivaroxaban）：共識路徑為 andexanet alfa，無 andexanet alfa 時給 PCC 或 aPCC；低劑量為 400 mg 靜脈注射後以 4 mg/min 輸注至多 120 分鐘（480 mg），高劑量為 800 mg 靜脈注射後以 8 mg/min 輸注至多 120 分鐘（960 mg），依最後一次服藥的劑量與距今時間（8 小時）分層。 ⁵³
• 給 andexanet alfa 前：若可在不延誤緊急處置下評估 DOAC 的藥效或濃度，宜於給藥前評估（ANNEXA-4 試驗全文報告排除 DOAC 濃度低於 75 ng/mL 者）；使用 edoxaban 或 betrixaban 者，共識路徑為高劑量 andexanet alfa。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁵³
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ⁵⁴˒⁵⁵˒⁵⁶
• 血清藥物濃度方面，國際血栓與止血學會建議，嚴重出血且 DOAC 濃度高於 50 ng/mL 時考慮逆轉。（ACC 共識路徑引述） ⁵
• ⚖️ 住院或留觀的急性消化道出血：ACG-CAG 對華法林使用者建議不給新鮮冷凍血漿（條件式建議、證據確定性極低），也建議不使用維生素 K（條件式建議、證據確定性極低）；PCC 對照血漿時建議用 PCC，PCC 對照安慰劑則無法提出建議。ACG-CAG 指出，多數華法林使用者的消化道出血不需 PCC，危及生命的出血或 INR 明顯超出治療範圍者可考慮。此與 ACC 路徑對大出血「多數建議逆轉」的做法不同，並列供對照。 ⁵⁷
• ⚖️ 住院或留觀的急性消化道出血：ACG-CAG 對 DOAC 使用者建議不給 PCC、不給 idarucizumab（達比加群），也不給 andexanet alfa（利伐沙班或阿哌沙班），皆為條件式建議、證據確定性極低。 ⁴⁵
• 下消化道出血：多數服用維生素 K 拮抗劑者不需逆轉，但危及生命的出血且 INR 明顯超出治療範圍者建議逆轉，其中為預防非瓣膜性心房顫動中風而服用維生素 K 拮抗劑、需逆轉者，4F-PCC 優於 FFP；DOAC 使用者僅對危及生命、經初始復甦與停用抗凝血劑後仍無反應的少數病人建議逆轉，若 24 小時內曾服藥，可用時使用標靶逆轉藥物（條件式建議、證據品質極低）。 ⁹
• ⚖️ 上消化道出血：服用維生素 K 拮抗劑且血行動力不穩者，ESGE 建議給低劑量維生素 K 加靜脈 PCC（無 PCC 時用 FFP），但不應延誤內視鏡或必要的內視鏡止血；DOAC 使用者有嚴重持續出血時，可考慮 DOAC 逆轉藥物或靜脈 PCC。 此與上方 ACG-CAG 不使用維生素 K 的建議不同，並列供對照。 ⁴⁷
• 上消化道出血：NICE 建議對服用華法林且活動性出血者給 prothrombin complex concentrate（PCC）；出血已停止者依院內華法林流程處理；重組活化第七因子僅在其他方法皆失敗時使用。 ³⁰
• 所引三份來源均不建議常規輸注血小板：ESGE 不建議對服用抗血小板藥的非靜脈曲張性上消化道出血病人常規輸注血小板（strong、證據品質低）；ACG-CAG 對急性消化道出血的抗血小板藥使用者同樣建議不輸注血小板（條件式建議、證據確定性極低）；ACC 共識路徑不支持常規輸注，但可在其他措施（如逆轉口服抗凝血劑）失敗後於特定個案考慮。 ²⁵˒⁴⁵˒⁴⁶
• 本章來源未規定各院抗凝血逆轉藥物（4F-PCC、idarucizumab）的備藥狀況、台灣可用品項與健保給付；實際可用品項以院內藥局與血庫為準。

因血栓風險而不確定能否暫停時，與誰討論

• 肝病病人的 PT、INR 與 aPTT 可能無法可靠反映止血功能；此時黏彈性檢測可輔助評估，並宜合併血液科會診。（口服抗凝血劑病人出血的 ACC 共識路徑） ⁴⁶
• 本章來源未規定「因血栓風險高而不確定能否暫停抗凝血劑」時，向上級或特定專科（如心臟內科、血液科）討論的通用觸發條件；來源中可見的會診建議包含雙重抗血小板治療建議會診心臟科（ESGE）、肝病病人凝血評估合併血液科會診（ACC），以及重新開始抗凝血宜由多專科團隊決定（ACC）。

穩定貧血：值班可做的初步分型

先確認貧血定義與紅血球指數

• WHO 血色素切點：成人（15–65 歲）非孕女性 <120 g/L、男性 <130 g/L⁵⁸
• 依 MCV 分類（ACOG 孕期貧血指引的一般分類表）：microcytic <80 fL、normocytic 80–100 fL、macrocytic >100 fL⁵⁹
• microcytic 的常見原因：缺鐵、thalassaemia、慢性病貧血、sideroblastic anemia（ACOG 分類表）⁵⁹
• macrocytic 的常見原因：folate 缺乏、B-12 缺乏、藥物性溶血（例 zidovudine）、reticulocytosis、肝病、酒精；MCV 超過 115 fL 時幾乎只見於 folate 或 B-12 缺乏（ACOG）⁵⁹
• 慢性病、thalassaemia 或 B-12／folate 缺乏同時存在時，小球性（microcytosis）與低色素（hypochromia）對缺鐵的敏感度下降，MCV 不一定偏低（BSG）⁶⁰
• 小球性貧血且鐵質檢查正常時，BSG 建議做 Hb electrophoresis（尤其有相符的族裔背景），以避免不必要的消化道檢查⁶⁰
• 鐵代謝型態（ACOG 貧血生化診斷表）：缺鐵時 ferritin 下降、TIBC 上升；thalassaemia 兩者正常；慢性病貧血 ferritin 上升、TIBC 下降⁶¹
• 網狀紅血球（reticulocyte）上升是溶血的典型表現之一；CKD 病人的貧血初篩組合也包含 reticulocyte（BSH；KDIGO）⁶²˒⁶³
• 缺鐵是否為貧血原因的輔助指標：排除 thalassaemia 攜帶後，低 reticulocyte Hb（Retic-Hb）可反映鐵限制，慢性腎功能不全時特別值得考慮（BSG）⁶⁴
• 缺鐵時任何程度的貧血都宜考慮消化道評估，貧血越嚴重越可能有嚴重的消化道病灶（BSG）⁶⁰

疑似溶血：追加檢驗

• 溶血的典型檢驗（BSH，AIHA 指引）：間接（unconjugated）bilirubin 上升、reticulocyte 上升、LDH 可正常或上升、haptoglobin 下降、血片可見 spherocytes、agglutination 或 polychromasia⁶²
• 這些檢驗特異性不高；輕度代償性溶血時部分指標可正常（BSH）⁶²
• 溶血的鑑別診斷分類（BSH 表）：遺傳性包括膜缺陷與酵素缺乏（例 G6PD 缺乏）、血紅素病變；後天免疫性包括自體免疫、同種免疫（含溶血性輸血反應）、藥物誘發；後天非免疫性包括感染（例 malaria）、機械性（例 人工心臟瓣膜）、PNH、TMA（例 TTP、HUS）、hypersplenism、氧化物質、DIC、嚴重燒傷、體外循環與腎衰竭⁶²
• DAT 陽性時，BSH 提醒住院病人偶然 DAT 陽性相當常見，宜考慮是否另有溶血原因或檢驗異常的其他解釋⁶⁵
• 疑似藥物誘發的 AIHA 時，宜停用相關藥物（BSH）⁶⁶
• 血管內溶血時，尿液試紙潛血陽性但顯微鏡下無紅血球，可提示 haemoglobinuria；urinary haemosiderin 約在血管內溶血後 1 週才可測得（BSH）⁶²
• AIHA 評估表中的溶血篩檢組合：FBC、血片、LDH、haptoglobin、bilirubin、DAT、reticulocyte count，並可加驗尿液 haemosiderin 或尿液試紙與顯微鏡（BSH）⁶⁷
• DAT（direct antiglobulin test）陽性且有溶血，提示免疫性病因，但需臨床評估後才能診斷 AIHA（BSH）⁶²
• 血小板減少合併微血管病變性溶血性貧血（microangiopathic hemolytic anemia）且無其他解釋時，應考慮 TTP（ISTH）⁶⁸
• 疑似 TTP 的初步檢驗（ISTH）：CBC 並仔細看血片（血小板減少、破碎紅血球 schistocytes）、LDH、creatinine、溶血證據（低 haptoglobin、間接 bilirubin 上升）與凝血檢驗；TTP 預期 direct Coombs test 為陰性，AIHA 可為陽性⁶⁸
• 疑似 TTP 時另建議做 troponin I 與心電圖，以找出亞臨床心臟侵犯（ISTH）⁶⁸
• TTP 懷疑程度高時，宜考慮緊急開始 therapeutic plasma exchange（TPE）與 corticosteroids；病人通常需緊急轉往可執行 TPE 的機構，最好由熟悉 TTP 的臨床醫師主導；開始 TPE 前宜先取血做 ADAMTS-13 檢驗（ISTH）⁶⁸

營養性與慢性疾病相關貧血：追加檢驗與採檢時機

• cobalamin 與 folate 的生化路徑緊密相連，臨床表現相似，兩者的狀態通常同時評估（BCSH）⁶⁹
• 血清 cobalamin 是標準的初始檢驗；血清 folate 是評估 folate 狀態的第一線檢驗（BCSH）⁷⁰
• 血清 folate 反映近期攝取，口服葉酸後才測定可能掩蓋缺乏而出現偽陰性，採檢時機宜在補充葉酸之前（BCSH）⁷¹
• 疑似 cobalamin 缺乏而血清濃度落在正常範圍（假性正常）、需先經驗性治療時，指引建議可能的話保存治療前的血清（BCSH）⁷²
• CKD 病人在初步檢驗仍找不到原因時，可依臨床情境考慮擴大檢驗：血片、haptoglobin、LDH、CRP、vitamin B-12、folate、肝功能、血清蛋白電泳加免疫固定與 free light chains（含尿 Bence-Jones protein）、TSH、PTH、糞便潛血（KDIGO，CKD 族群）⁷³
• 孕婦輕至中度貧血的初始評估可包含病史、理學檢查、CBC、紅血球指數、血清鐵與 ferritin；血片有助於診斷溶血或寄生蟲疾病（ACOG，孕婦）⁷⁴
• 哪些追加檢驗可留到白天、哪些需當晚補驗，以及哪些病人需提早追蹤：本章來源未規定具體分界；指引只列出各檢驗的用途與解讀，未依值班或白天分流
• 貧血病史與理學檢查線索清單（慢性疾病、用藥、酒精、飲食、家族史）、reticulocyte index 的校正計算與判讀、鐵芽球性貧血的病因：本章來源未規定

缺鐵性貧血：診斷與補鐵路徑

缺鐵的診斷切點與發炎時的調整

• AGA：貧血病人以 ferritin 診斷缺鐵時，建議採 45 ng/mL 而非 15 ng/mL 作切點（強建議，高品質證據）；有發炎性疾病或 CKD 時，可能需要合併 CRP、transferrin saturation 或 soluble transferrin saturation 判斷⁷⁵
• ⚖️ ferritin 切點：BSG 指出 <15 µg/L 表示鐵儲存耗盡、<30 µg/L 一般表示儲存偏低，多數實驗室下限落在 15–30 µg/L，另提到 45 µg/L 可作為敏感度與特異度的折衷點；ACOG（孕婦）以 <30 µg/L 確認缺鐵性貧血；AGA 採 45 ng/mL⁶⁰˒⁷⁶˒⁷⁵
• ferritin 是急性期蛋白，發炎時缺鐵者的數值可能看似正常；BSG 指出 ferritin 高於 150 µg/L 時，即使有發炎也不太可能是絕對缺鐵⁶⁰
• transferrin saturation <20% 提示鐵限制（尤其 thalassaemia 攜帶者）；在慢性發炎情境，臨床表現、CRP 等發炎指標、transferrin saturation、紅血球低色素與口服鐵反應都有助判斷（BSG）⁶⁴
• 貧血病人用鐵劑後，2 週內 Hb 上升 ≥10 g/L 高度提示絕對缺鐵，即使鐵質檢查結果不明確（BSG）⁶⁰
• 確診缺鐵性貧血的初步檢查宜包含尿液分析或尿液顯微鏡、乳糜瀉（coeliac disease）篩檢，並視情況做上下消化道內視鏡（BSG）⁶⁴
• 成人新診斷缺鐵性貧血而無明顯原因時，宜考慮儘速（urgent）安排消化道檢查（BSG）⁷⁷

口服鐵劑

• BSG：缺鐵性貧血的初始治療可用每日一錠 ferrous sulphate、fumarate 或 gluconate；不耐受時可考慮減為隔日一錠、改用其他口服製劑或靜脈鐵⁷⁸
• BSG 認為每日一次、空腹服用元素鐵 50–100 mg（例：ferrous sulfate 200 mg 錠劑每日一錠）可能是初始治療的折衷選項⁷⁹
• ⚖️ 劑量與頻率：AGA 指出傳統建議為元素鐵每日 150–200 mg，但有研究顯示較低劑量或隔日給藥可改善耐受性與吸收；BSG 引述缺鐵的健康女性研究，隔日給藥可提高鐵吸收分率，但在貧血病人，每日 60 mg 兩次的 Hb 上升速度快於隔日 120 mg，不過相同總劑量給完後隔日給藥的 Hb 增幅相近，且噁心盛行率顯著較低⁸⁰˒⁸¹
• ⚖️ 維生素 C 併用：AGA 稱常被建議併用但證據有限；BSG 不建議併用（大型 RCT 顯示未增加血液學反應或鐵負荷，也未減少副作用）⁸⁰˒⁷⁸
• 與食物併服會降低生體可用率（最多約 75%），宜空腹早晨或兩餐之間服用；茶抑制鐵吸收的效果約 60 分鐘內消退（BSG）⁷⁸
• BSG 不建議使用緩釋（modified release）製劑，未增加鐵吸收，也未減少副作用⁷⁸
• 口服鐵會使糞便染色並可能便秘；預計 2 週內做腸鏡者，可等腸鏡完成後再開始治療；胃鏡或 CT colonography 前不需停藥（BSG）⁷⁸
• 口服鐵的胃腸道副作用（噁心、腹瀉、便秘）遠比靜脈鐵常見：ferrous sulfate 相較 placebo 的 OR 2.32、相較靜脈鐵的 OR 3.05，在每日元素鐵 50–400 mg 範圍內無劑量效應關係（BSG）⁸²
• 監測：開始後 4 週內評估 Hb 反應，Hb 恢復正常後續服約 3 個月以補足骨髓鐵儲存（BSG）⁷⁸
• 口服鐵開始後 2 週內通常會有 Hb 上升；每日口服鐵 2 週後 Hb 上升未達 10 g/L，可預測後續難以達到持續的血液學反應，此時靜脈鐵比繼續傳統口服更有效（BSG）⁸¹
• 對口服鐵無反應的原因包括：不遵從、吸收不良、全身疾病、骨髓病變、溶血、持續出血，以及並存 B-12 或 folate 缺乏（BSG）⁷⁹
• 口服鐵不耐受或 2–4 週 Hb 無反應、且為輕至中度貧血（Hb >95 g/L）時，隔日給藥的傳統鐵鹽或 ferric maltol 可作為靜脈鐵的替代；隔日鐵 4 週或 ferric maltol 6 週 Hb 上升未達 10 g/L，提示需改用靜脈鐵；改換另一種傳統鐵鹽的做法無證據支持（BSG）⁷⁹
• 台灣可用的口服鐵劑品項、劑型與健保給付：本章來源未規定；上列劑量為 BSG（英國）與 AGA（美國）指引內容

靜脈鐵劑

• BSG：口服鐵禁忌、無效或不耐受時，宜考慮靜脈鐵；若判斷口服鐵不太可能有效，或矯正貧血特別急迫，可在早期就考慮⁷⁸
• 對多數缺鐵性貧血，靜脈鐵與口服鐵的 Hb 反應相近，口服因費用與方便性通常為首選；下列情況可從一開始就選靜脈：持續明顯出血、消化道疾病造成吸收不良、缺鐵合併發炎性貧血、嚴重吞嚥困難或遵從性問題（BSG）⁸²
• AGA：靜脈鐵適用於部分病人，例如曾做胃手術而吸收受損、IBD 或 CKD，或失血量超過口服補鐵能力者；需要靜脈鐵時，血液科會診通常有幫助⁸⁰
• 缺鐵合併 CKD 或慢性心衰竭時，BSG 建議參考各自專科指引；慢性心衰竭合併功能性缺鐵，靜脈鐵可能改善症狀與生活品質⁸³
• KDIGO（CKD）：接受血液透析（G5HD）且需補鐵者，建議使用靜脈鐵而非口服鐵；非透析或腹膜透析者，口服或靜脈可依病人偏好、貧血與缺鐵程度、療效、耐受性、可得性與費用選擇；口服鐵於 1–3 個月效果不足或耐受差時改為靜脈⁸⁴
• ACOG（孕婦）：第一孕期之後與產後，對口服鐵不耐受或無反應、或孕晚期有嚴重缺鐵者，可考慮靜脈鐵⁸⁵
• BSG 表列靜脈鐵劑（英國品項）：ferric carboxymaltose 單次最多 20 mg/kg 或 1000 mg，取較低者，表列不需 test dose，最短輸注 15 min；iron sucrose 每次注射 200 mg，表列需 test dose，最短 30 min；ferric derisomaltose 單次最多 20 mg/kg，表列不需 test dose，最短 15–30 min⁸²
• ⚖️ 單次上限依各地仿單而異：BSG 表（英國）ferric carboxymaltose 為 20 mg/kg 或 1000 mg 取較低者；KDIGO 表列 ferric carboxymaltose 為 750 mg（FDA）或 1000 mg（EMA），ferric derisomaltose 為 1000 mg（FDA）或 20 mg/kg（EMA）；實際劑量依各製劑仿單⁸²˒⁸⁶
• ⚖️ test dose：BSG 表列出 iron sucrose 需 test dose；KDIGO（CKD）指出 test dose 通常不需要，因為缺乏反應不能預測過敏風險，且常規不必預先使用 corticosteroid 或 antihistamine⁸²˒⁸⁶
• CKD 病人使用靜脈鐵：僅在有能力處理急性過敏與低血壓反應時給藥，單次劑量不超過該製劑每次最高劑量（KDIGO）；iron sucrose 單次最多 200 mg（腹膜透析 400 mg）；未接受血液透析的 CKD G1–G5 病人 1000 mg 需分 5 次共 5 週⁸⁶
• 現代靜脈鐵的輸注反應不常見（約 0.5%），比口服鐵或安慰劑常見；嚴重不良反應率低，口服與靜脈相近（BSG）⁸²
• 所有靜脈鐵劑都曾報告 hypophosphataemia：ferric carboxymaltose 58%、iron derisomaltose 4%、iron sucrose 1%（BSG）⁸²
• 感染：不宜將感染視為靜脈鐵的禁忌（若效益大於風險），但有持續菌血症者宜暫緩（BSG）；CKD 全身感染期間可考慮暫停鐵劑（KDIGO）⁸²˒⁸⁶
• 健保給付規定通則：注射藥品需經醫師診斷判斷病情需要且病人不能口服，或口服仍不能期待其有治療效果，並記明於病歷（通則，未針對靜脈鐵劑）⁸⁷
• 台灣可用的靜脈鐵劑品項、台灣仿單劑量與健保給付：本章來源未規定；上列劑量與 test dose 為 BSG（英國品項）與 KDIGO（CKD）內容，不等同台灣仿單

值班先做與可留給白天的部分

• BSG：除非腸鏡即將進行，不宜為了等待檢查而延後補鐵⁷⁸
• 有症狀的缺鐵性貧血可考慮有限度輸注 packed red cells，但輸血後仍需補鐵；輸血很少需要，宜保留給有嚴重症狀及（或）循環受損者，目標 Hb 70–90 g/L（不穩定冠心病 80–100 g/L）（BSG）⁸¹
• BSG 建議醫療機構設置可供靜脈鐵給藥的門診服務據點（服務組織建議，不是住院病人給藥時機的規定）；缺鐵性貧血的消化道檢查與評估路徑宜由指定團隊在明確轉介流程下進行⁷⁷
• 哪些缺鐵評估與補鐵步驟需要在值班當晚完成、哪些可留給白天：除上述「不宜為等檢查而延後補鐵」外，本章來源未規定分界

維生素 B12 與葉酸缺乏

血清 B12 邊緣值的進一步評估

• BCSH：沒有診斷 cobalamin 缺乏的黃金標準；血清 cobalamin 仍是第一線檢驗，第二線可加驗血漿 methylmalonic acid（MMA）以釐清不確定的生化／功能性缺乏，但第二線檢驗目前可近性有限⁸⁸
• 血清 cobalamin <148 pmol/L（200 ng/L）據提出可涵蓋約 97% 的真正缺乏；但各平台與實驗室切點不一，宜建立並參照院內參考區間（BCSH）⁸⁹
• 血清 cobalamin 在參考範圍內（>148 pmol/L）但臨床高度懷疑缺乏時，建議加驗 MMA、tHcy 或 HoloTC，並以 hydroxocobalamin 試驗性治療確認臨床改善（Grade 1C）；等待第二線檢驗結果時可先經驗性治療⁷²
• 低血清 cobalamin 但無貧血或其他客觀異常（非特異症狀）：多數病人 1–2 個月後重測；仍落在 110–148 pmol/L 者檢驗 anti-intrinsic factor 抗體，並可短期經驗性口服 cyanocobalamin 50 µg 每日、共 4 週，同時囑咐出現神經病變症狀宜儘速回報，因為此劑量不足以治療真正的 pernicious anaemia（BCSH）⁹⁰
• 低血清 cobalamin 可進一步檢驗 anti-intrinsic factor 抗體（anti-IFAB）：陽性時對惡性貧血的陽性預測值約 95%、偽陽性率 1–2%，且表示需終身補充 cobalamin；但陽性率僅 40–60%，陰性不能排除惡性貧血（BCSH）⁹¹
• 胃壁細胞抗體（GPC）對惡性貧血的特異度低：惡性貧血者約 80% 呈陽性，但正常人約 10% 也呈陽性（BCSH）⁹¹
• 血清 gastrin 用於篩檢惡性貧血：本章來源未規定
• homocysteine（tHcy）對 cobalamin 缺乏敏感且升高較早，但不具特異性，B6 缺乏、腎衰竭與甲狀腺低下也會升高（BCSH）⁹²
• MCV 正常不能排除 cobalamin 缺乏：神經損害約 25% 發生於 MCV 正常者；hypersegmented neutrophils 與 oval macrocytes 可提示 cobalamin 或 folate 缺乏，但早期 cobalamin 缺乏不敏感（BCSH）⁶⁹
• 血清 folate <7 nmol/L（3 µg/L）表示 folate 缺乏（Grade 1B）；一般不需例行測紅血球 folate（Grade 1A）（BCSH）⁹³

補充順序

• 血清 folate 偏低同時 cobalamin 也偏低時，先以 cobalamin 治療，再加入 folate（BCSH）⁹³
• folate 缺乏性巨母紅血球貧血（飲食不足、妊娠或抗癲癇藥所致）：BNF 建議 folic acid 5 mg 每日、約 4 個月（妊娠者持續至足月）；吸收不良狀態可至 15 mg 每日、4 個月（BCSH 引述）⁹⁴
• 慢性溶血或腎臟透析的 folic acid 預防劑量：BNF 建議 5 mg 每日至每週，依飲食與溶血速率而定（BCSH 引述）⁹⁴

維生素 B12 補充

• hydroxocobalamin（無神經症狀者的初始治療）：1000 µg 肌肉注射，每週三次，共 2 週（BNF 標準，BCSH 引述）⁹⁵
• 有神經症狀者：BNF 建議 hydroxocobalamin 1000 µg 肌肉注射隔日一次，直到不再進步；BCSH 工作小組建議治療 3 週後再評估是否需繼續隔日給藥⁹⁵
• 維持治療：無神經缺損者 hydroxocobalamin 1000 µg 肌肉注射每 3 個月一次；初始即有神經缺損者每 2 個月一次；不需再追蹤 cobalamin 濃度（BCSH）⁹⁵
• 治療反應：有貧血者 reticulocyte 反應應在 7–10 天內出現（需鐵與 folate 充足）；若無血液學反應宜重新檢視診斷，可能有被掩蓋的缺鐵或其他並存原因；嚴重貧血者治療後可能出現暫時性低血鉀（臨床意義未明），可考慮補鉀（BCSH）⁹⁵
• hydroxocobalamin 的副作用包括搔癢、皮疹、畏寒、發燒、潮紅、噁心、頭暈，極少數出現 anaphylaxis；與 cyanocobalamin 有交叉敏感，必要時可在能處理嚴重過敏的院內環境、於 hydrocortisone 保護下治療（BCSH）⁹⁵
• 口服：高劑量口服 cyanocobalamin（1000–2000 µg）在英國以外數國有核准，Cochrane 回顧認為與肌肉注射同樣有效；惡性貧血的起始治療口服可能不適當，可考慮用於維持或無症狀者校正偏低濃度（Grade 2C）（BCSH）⁹⁵
• 健保給付規定：惡性貧血及維生素 B-12 缺乏病人，如不能口服或口服不能吸收，得攜回維生素 B-12 注射劑，每次以一個月為限，且每三個月應追蹤一次⁸⁷
• 台灣可用的維生素 B12 注射與口服品項、劑量及給付細節：本章來源未規定（BCSH 的劑量依英國 BNF 之 hydroxocobalamin）；BCSH 的治療後監測見上列（reticulocyte 反應、暫時性低血鉀），維持期不需追蹤 cobalamin 濃度

神經症狀與提前處理

• 神經表現（周邊神經病變、亞急性脊髓複合退化）可在沒有血液學異常時出現，早期治療是避免永久性神經失能的關鍵（BCSH）⁸⁸
• 檢驗結果與明確的臨床特徵不一致時，不宜為避免神經損傷而延遲治療（BCSH）⁸⁸
• 營養性貧血的哪些評估與補充步驟需要在值班當晚完成、哪些可留給白天：本章來源未規定分界；BCSH 只指出神經症狀者不宜延遲治療

慢性腎病貧血

評估與診斷

• CKD 貧血診斷（KDIGO 流程）：Hb <13 g/dL（男）、<12 g/dL（女）；初篩組合為 CBC、reticulocyte、ferritin 與 TSAT⁹⁶
• CKD 貧血篩檢頻率（至少）：G3 每年一次、G4 每年兩次、G5 或 G5D 每 3 個月一次；使用 ESA 者、Hb 低於目標範圍者或 CKD 快速惡化者宜提高頻率（KDIGO）⁶³
• CKD 缺鐵診斷（KDIGO 流程）：未透析或腹膜透析者 ferritin <100 ng/mL 且 TSAT <40%，或 ferritin <300 ng/mL 且 TSAT <25%；血液透析者 ferritin ≤500 ng/mL 且 TSAT ≤30%⁹⁷
• CKD 病人 ferritin <45 ng/mL，或無法測 ferritin 且無已知遺傳原因時出現小球性貧血（MCV <80 fL），而缺鐵原因不明，宜考慮評估失血，必要時轉介消化內科、婦產科或泌尿科（KDIGO）⁷³

血色素目標與避免過高

• ESA 起始：接受透析（G5D）者建議在 Hb ≤9.0–10.0 g/dL 時考慮開始（2D）；未透析者依貧血症狀、較高 Hb 的潛在益處，以及輸血與 ESA 治療的潛在傷害個別決定（KDIGO）⁹⁸
• ESA 維持：建議將 Hb 目標訂在 11.5 g/dL 以下（1D）（KDIGO）⁹⁸
• KDIGO 說明理由：Hb 維持在 11.5 g/dL 以上並未改善存活，且可能增加 stroke 等心血管不良結果⁹⁹
• Hb 目標宜個別化，並以能達成治療目標的最低 ESA 劑量維持；開始或調整劑量後每 2–4 週監測 Hb，避免該期間上升超過 1.0 g/dL；維持期至少每 3 個月監測（KDIGO）¹⁰⁰
• ESA 起始劑量（KDIGO 表）：epoetin alfa／beta 在 G5D 為 50–100 U/kg 每週三次；4 週後 Hb 上升 <1.0 g/dL 時每次增加 25 U/kg，4 週內上升 >2 g/dL 時每次減少 10–25 U/kg；不宜比每 4 週更頻繁調整劑量，除非治療開始後 Hb 上升超過 1.0 g/dL，則減量 25%–50%¹⁰¹
• ESA 給藥途徑（KDIGO）：血液透析者（G5HD）可依病人偏好、當地做法與費用選擇靜脈或皮下；未透析、腹膜透析（G5PD）或腎移植受者宜皮下給藥¹⁰⁰
• 健保給付規定（ESA）：末期腎病透析者或第五期 CKD（eGFR <15）且 Hb <9 gm/dL 才符合；從小劑量開始，Hb 目標 10 gm/dL，Hb 超過 11 gm/dL 或治療第 6 至 8 週 Hb 上升未達 1 gm/dL 應暫停；每月劑量以不超過 20,000 U（epoetin）或 100 mcg（darbepoetin 等）為原則¹⁰²
• ⚖️ 切點並列：KDIGO 建議透析者 Hb ≤9.0–10.0 g/dL 時考慮開始 ESA、維持目標 <11.5 g/dL；健保給付規定要求 Hb <9 gm/dL、目標 10 gm/dL、超過 11 gm/dL 暫停；實際處方依腎臟科與院內規範⁹⁸˒¹⁰²

刺激劑與補鐵如何搭配

• 使用 ESA 或 HIF-PHI 前，宜先處理可矯正的貧血原因，包括缺鐵（KDIGO）¹⁰³
• 補鐵起始門檻（KDIGO，建議 2D）：血液透析者 ferritin ≤500 ng/mL 且 TSAT ≤30%；未透析或腹膜透析者 ferritin <100 ng/mL 且 TSAT <40%，或 ferritin ≥100 且 <300 ng/mL 且 TSAT <25%⁷³
• 若 ferritin >700 ng/mL 或 TSAT ≥40%，可合理地暫不常規補鐵；使用鐵劑者建議 Hb、ferritin、TSAT 每 3 個月檢測（未透析或腹膜透析）或每 1–3 個月（血液透析）；ESA／HIF-PHI 開始或加量、已知失血、近期住院等情況宜更頻繁（KDIGO）⁸⁴
• CKD 且 ferritin <30 ng/mL 與 TSAT <20% 的重度缺鐵但無貧血者，可考慮口服或靜脈鐵（KDIGO）¹⁰⁴
• 健保給付規定（ESA）：使用前及治療後每三至六個月應評估體內鐵質貯存；使用期間須排除維他命 B-12 或葉酸缺乏、腸胃道出血、全身性感染或發炎疾病，始得繼續¹⁰²
• KDIGO 對 ESA 的首選：已處理可矯正原因後建議以 ESA 作第一線（2D）；HIF-PHI 於懷孕為禁忌¹⁰³
• KDIGO 對 HIF-PHI 的限制：有活動性惡性腫瘤、近期心血管事件或近期血管血栓者不使用 HIF-PHI¹⁰⁵
• KDIGO：ESA 與 HIF-PHI 不併用¹⁰⁰

避免不必要輸血與住院期間處置

• CKD 且符合器官移植條件者，宜盡量避免輸血以降低 allosensitization 風險（KDIGO）¹⁰⁶
• 輸血決定宜依貧血造成的症狀與徵象，而非任意的 Hb 門檻；急性貧血且需快速矯正以穩定病情（例：急性出血、不穩定冠心病）或術前需快速矯正時，可考慮輸血（KDIGO）¹⁰⁶
• 減少 CKD 病人輸血的策略（KDIGO 表）：減少抽血、住院期間除非有禁忌否則持續 ESA／HIF-PHI／鐵劑、看 Hb 趨勢而非單一數值、無症狀的慢性貧血避免輸血¹⁰⁶
• ESA 於因急性 stroke、血管通路血栓或血栓栓塞事件住院期間，可合理地暫停，是否重啟依病人情況個別考慮（KDIGO）¹⁰⁰
• ESA／HIF-PHI 無效或可能有害（例：血紅素病變、骨髓衰竭、曾有惡性腫瘤或 stroke）的慢性貧血，輸血的益處可能大於傷害（KDIGO）¹⁰⁶
• 腎臟科共同處理貧血的院內轉介時機：本章來源未規定；KDIGO 僅提到初篩找不到原因時考慮血液科評估，以及缺鐵原因不明時考慮轉介消化內科、婦產科或泌尿科
• CKD 貧血中哪些決定留給白天或腎臟科：KDIGO 指出使用 ESA 或 HIF-PHI 的決定宜經共同決策，考量症狀、輸血傷害與不良事件風險¹⁰⁴

孕婦與心臟病病人的貧血處置調整

孕婦

• ACOG：孕期貧血以 Hb 或 Hct 低於健康參考族群第五百分位定義；Hb 切點第一孕期 11 g/dL、第二孕期 10.5 g/dL、第三孕期 11 g/dL（Hct 分別為 33%、32%、33%）¹⁰⁷
• 孕婦缺鐵性貧血：ferritin <30 µg/L 可確認（ACOG，孕婦）⁷⁶
• 孕婦輕至中度、無其他貧血原因者，可合理地在未取得鐵質檢查前經驗性開始補鐵；補鐵後 7–10 天可見 reticulocytosis，之後 Hb 上升；反應不佳需再評估（診斷錯誤、並存疾病、吸收不良、不遵從或失血）（ACOG，孕婦）⁶¹
• 孕婦口服鐵：孕期缺鐵性貧血宜在產前維他命之外補鐵；緩釋或腸溶製劑溶解不佳，效果可能較差；ACOG 表列 ferrous sulfate 325 mg 錠含元素鐵 65 mg，ferrous fumarate 325 mg 錠含 106 mg，ferrous gluconate 300 mg 錠含 34 mg¹⁰⁸
• 孕婦靜脈鐵：口服與靜脈鐵皆能補足鐵儲存；第一孕期之後與產後，對口服鐵不耐受或無反應、或孕晚期嚴重缺鐵者可考慮靜脈鐵；EPO 在孕婦的研究很少（ACOG）¹⁰⁹
• 孕婦輸血：紅血球輸注很少有適應症，除非合併失血性低血容或貧血病人需手術生產；產科併發症（器械生產創傷、子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤滯留、胎盤早剝、凝血異常如 HELLP）合併貧血時，尤其生命徵象不穩，宜考慮輸血（ACOG）⁶¹
• 孕婦 Hb <6 g/dL 的嚴重貧血與胎兒氧合異常（胎心率圖不安心、羊水量減少、胎兒死亡）相關，因此為胎兒考量可考慮母體輸血（ACOG，Level B）¹⁰⁹
• 產科出血風險高者（例：前置胎盤）可考慮術中 cell salvage；部分拒絕輸血的 Jehovah’s Witnesses 可能依技術接受 cell salvage（ACOG）⁸⁵
• 孕婦若在生產前需要消化道檢查，胃鏡與（第一孕期之後的）MR enterography 被認為安全（BSG）¹¹⁰
• HIF-PHI 於懷孕為禁忌（KDIGO，CKD 貧血）¹⁰³
• 拒絕輸血者的完整處置與特殊血品（如輻射、洗滌、HLA 相合血品）：本章來源未規定；孕婦的 cell salvage 見上，其餘請見輸血相關章節

心臟病病人

• AABB：多數血行動力穩定的成人以 7 g/dL 為限制型輸血門檻（強建議）¹¹¹
• AABB：有既存心血管疾病者可選用 8 g/dL 門檻（心臟手術 7.5 g/dL）³³
• NICE（英國）：需輸血且無大出血、無急性冠心症、也非需長期輸血的慢性貧血者，用限制型門檻 70 g/L、輸血後目標 70–90 g/L；急性冠心症（ACS）可考慮門檻 80 g/L、輸血後目標 80–100 g/L³⁴
• ⚖️ ACS 的證據確定度：ESC 指出 ACS 合併貧血尚無既定處置策略，輸血的療效與安全性未知；REALITY 試驗（668 位 ACS 病人）限制型（Hb ≤8）對自由型（Hb ≤10）的 30 天複合結果為 11% 對 14%，符合預設的非劣性標準，但試驗檢力不足以證明限制型較優，且 1 年追蹤的結論與 30 天不一致（ESC）¹¹²
• 缺鐵性貧血且有不穩定冠心病者，BSG 認為輸血目標 Hb 80–100 g/L 是合理的（一般病人 70–90 g/L）；CKD 病人急性貧血合併不穩定冠心病時可考慮輸血（KDIGO）⁷⁹˒¹⁰⁶
• 慢性心衰竭合併功能性缺鐵（FID）時，靜脈鐵可能改善症狀與生活品質（BSG）¹¹⁰
• 心臟病病人貧血的口服或靜脈補鐵劑量（慢性心衰竭）與非 ACS 心臟病的個別輸血門檻：除上列外，本章來源未規定