本章對象為成人住院病人。本章失眠指引（AASM、ESRS、VA/DoD）的對象是慢性失眠，ESRS 明言不涵蓋急性或短期失眠；標「ICU」者出自 SCCM PADIS，標「術中鎮靜」「圍手術期」者出自 ASA，標「急診」者出自 ACEP，用於一般病房夜間助眠時宜留意族群差異。標「健保給付規定」者是給付條件、「管制藥品管理條例」是法規，都不是臨床建議。
夜間要求助眠：先釐清睡不著的原因
本章失眠指引的適用範圍
- ESRS 失眠指引的建議對象為慢性失眠（超過 3 個月），並明言不針對急性或短期失眠提出建議；該指引也指出，急診或住院等情境的急性失眠需要另有專屬指引。 1
- AASM 藥物治療指引與 VA/DoD 失眠指引的對象同為慢性失眠成人；VA/DoD 的慢性失眠定義為每週至少 3 晚、持續至少 3 個月，因此下列慢性失眠指引的結論不宜直接等同於住院病人單一夜晚的失眠。 23
床邊先蒐集的資訊
- 健保給付規定（zaleplon、zolpidem、zopiclone、eszopiclone）要求使用安眠藥物時，病歷應詳載睡眠障礙的情形、作適當的評估與診斷、探討可能原因，並提供衛教以建立良好睡眠習慣。 4
- ESRS（慢性失眠指引）：診斷與鑑別診斷宜在任何治療（含任何藥物治療）之前完成。 5
- ESRS 的診斷流程要求病史涵蓋過去與現在的身體、神經與精神疾病，以及物質使用（藥物、酒精、咖啡因、尼古丁、違禁藥物），並視需要做身體檢查。 6
- ESRS 的睡眠病史包含睡眠抱怨與日間功能，並宜取得床伴或照顧者提供的資訊（打鼾、呼吸暫停、睡眠中週期性肢體動作、夜間不安、怪異行為）。 6
- ESRS：酒精與其他物質宜主動詢問；處方藥也可能造成失眠，例如類固醇、beta-blocker、beta 交感神經興奮劑、抗生素、抗失智藥物與 SSRI。 5
- ESRS：失眠與睡眠呼吸障礙（OSA）、週期性肢體動作與不寧腿症候群的共病比例高，鑑別診斷宜特別留意這些其他睡眠疾患。 5
- VA/DoD（弱建議，慢性失眠情境）：有睡眠抱怨者宜以經驗證的工具篩檢失眠（例如 Insomnia Severity Index 或 Athens Insomnia Scale）與 OSA（例如 STOP），找出需要進一步評估者。 7
- VA/DoD 說明 STOP 問卷為四題是非題（打鼾、白天疲倦嗜睡、被觀察到的呼吸中止、高血壓），總分 2 分以上可區分 OSA 的高風險與低風險。 8
- NICE 譫妄指引（成人住院或長照，針對譫妄風險者）：近期（數小時至數天內）的認知、知覺、身體功能（含睡眠障礙）或社會行為變化，可能提示譫妄；出現這類變化者宜接受評估。 9
- NICE 譫妄指引：疼痛宜被評估，溝通困難者要留意非語言的疼痛徵象，並對已確認或疑似疼痛者開始並檢視適當的疼痛處理。 10
- NICE 譫妄指引：宜評估是否缺氧，必要時依臨床情境將血氧飽和度調整至合適範圍。 11
- 床邊評估的固定順序（先看生命徵象或先問症狀）、焦慮造成的失眠，以及住院病人單一夜晚失眠的專屬評估流程，本章來源未規定。
住院環境與夜間護理安排中可先調整的因素
- NICE 譫妄指引（成人住院或長照，譫妄風險族群）建議促進良好睡眠模式與睡眠衛生：盡可能避免在睡眠時段進行護理或醫療處置、排定給藥時段以免打擾睡眠、將睡眠時段的噪音降到最低。 12
- NICE 譫妄指引：譫妄風險者宜由熟悉病人的醫療團隊照護，並避免非必要的病房或房間移動。 9
- NICE 譫妄指引：宜提供適當照明與清楚標示，並讓時鐘與日曆易於看見；也可向病人說明所在位置、對方身分與自己的角色以協助定向。 11
- APA 譫妄指引：譫妄或有譫妄風險的病人，建議接受多成分非藥物介入以處理與預防譫妄（建議等級 1B）。 13
- 加護病房情境（PADIS）：建議使用降低噪音與光線的策略以改善睡眠（條件式建議，證據品質低）；使用耳塞可改善非鎮靜病人自述的睡眠品質並減少譫妄。 14
- 加護病房情境（PADIS）：建議採用多成分的促眠流程（條件式建議，證據品質極低）；不建議夜間使用芳香療法、穴位按壓或音樂來改善睡眠（條件式建議）。 15
- 慢性失眠情境：AASM 建議以多成分認知行為治療（CBT-I）治療慢性失眠成人（強建議），並建議不要僅以睡眠衛生作為單一成分治療（條件式建議）。 16
- ESRS 同樣指出睡眠衛生本身不是有實證的失眠治療；VA/DoD 亦建議不要將睡眠衛生教育作為單獨治療（弱建議）。以上為慢性失眠結論，不等於住院單一夜晚的處理證據。 177
- 住院病人夜間非藥物助眠措施各項的專屬證據強度（NICE 譫妄指引未於所引段落標示證據等級），本章來源未規定。
躁動或意識不清的病人被要求鎮靜
先分辨是失眠還是急性意識變化
- NICE 譫妄指引：宜特別留意常被漏掉的低活動型譫妄，例如退縮、反應變慢、活動減少、注意力變差與食慾下降。 9
- NICE 譫妄指引：出現譫妄徵象時，宜由具能力者以 4AT 評估；加護病房或術後恢復室則改用 CAM-ICU 或 ICDSC。 18
- NICE 譫妄指引：若難以區分譫妄、失智或失智合併譫妄，宜先處理譫妄。 19
- APA 譫妄指引：譫妄或有風險者宜以有效且可靠的工具定期做結構化評估（建議等級 1C），並宜先確認病人的基線神經認知狀態以利解讀評估結果（建議等級 1C）。 13
- APA 譫妄指引說明：藥物造成的鎮靜可能與譫妄相似；新版 DSM 診斷標準指出，無法對口語或身體刺激反應者應歸類為覺醒障礙（例如昏迷或木僵），而非譫妄。 20
給鎮靜性藥物前先找可逆原因
- NICE 譫妄指引：確診譫妄者，宜找出並處理可能的單一或多重潛在原因。 21
- APA 譫妄指引：譫妄或有風險者，宜詳細檢視可能的易感或促發因子（建議等級 1C），並做詳細的用藥檢視，尤其是原本就有認知障礙者（建議等級 1C）。 13
- NICE 譫妄指引列出的可處理類別包含：脫水或便秘（確保足夠水分，必要時考慮皮下或靜脈輸液）、缺氧、感染（尋找並治療感染、避免不必要的導尿）、疼痛、用藥檢視、營養不良、感覺功能障礙，以及活動受限。 22
- 急診情境（AAEP，Project BETA）：缺氧、低血糖等生理或代謝異常可造成伴隨躁動的譫妄。 23
- AAEP 的建議：躁動若源自內科狀況或譫妄，宜先處理潛在原因，而非單純用抗精神病藥或苯二氮平類鎮靜。 24
- AAEP 指出，譫妄也可由突然停用長期使用的物質（例如酒精或藥物）或近期服下抗膽鹼藥物（如高齡者）所引起，因此看到譫妄時宜找出並矯正原因。 24
- ASAM 酒精戒斷指引：以譫妄就診者，無論表面病因為何，宜做詳細的神經學與內科檢查並做適當檢驗，以排除其他常見的譫妄原因。 25
- AAEP（急診情境）：慢性飲酒者若出現譫妄特徵（心搏過速、盜汗、顫抖，血中酒精濃度低或測不到），宜推定為戒斷並依此處理；酒精戒斷時苯二氮平類優於抗精神病藥。 26
- NICE 譫妄指引將酒精相關譫妄（震顫譫妄）另引導至酒精使用障礙指引；APA 譫妄指引的範圍不含酒精或鎮靜、安眠、抗焦慮藥物戒斷所致的譫妄，稱其為生理上不同的狀態。 2713
- 可逆原因的固定檢查順序與優先排序（例如先測血糖、血氧或生命徵象），本章來源未規定。
非藥物與藥物處理的先後與條件
- NICE 譫妄指引：譫妄病人若有痛苦或對自己或他人構成風險，宜先使用口語與非口語的降低衝突技巧；這些技巧無效或不適用時，才考慮短期使用 haloperidol（通常 1 週或更短），從最低合適劑量開始並謹慎調整，並留意 MHRA 對高齡者心臟與神經副作用（尤其帕金森氏症或路易氏體失智症）的警示。 28
- APA 譫妄指引：僅在同時符合三項條件時，才使用藥物（含抗精神病藥）處理譫妄的神經精神困擾：口語與非口語降低衝突策略無效；已評估並盡可能處理促發因子；病人有明顯痛苦或有傷及自身或他人的風險（建議等級 1C）。 13
- APA 譫妄指引：不建議用抗精神病藥預防譫妄或加速其緩解（建議等級 1C）；除非有特定適應症，不建議對譫妄或有譫妄風險者（含原有認知障礙者）使用苯二氮平類（建議等級 1C）。 13
- APA 譫妄指引：譫妄病人不建議使用身體約束，除非即將發生自傷或傷人，且須頻繁監測並反覆重新評估風險與效益（建議等級 1C）。 13
- AGS Beers 準則（高齡者）：已有譫妄或譫妄高風險者宜避免苯二氮平類、Z 類安眠藥與鴉片類；抗精神病藥除非非藥物方式失敗或不可行，且病人正對自己或他人造成重大傷害風險，否則宜避免。 29
- 急診重度躁動（ACEP，成人原因不明、需立即鎮靜者）：口語降低衝突宜視為第一線，其後在安全可行時考慮口服或舌下藥物，口服不可行時，注射給藥是安全的選項。該政策明列不適用於兒科、懷孕、院外病人與 65 歲以上病人，且納入研究的年齡多在 20 至 50 多歲。 30
何時通知上級或精神科
- NICE 譫妄指引：評估顯示可能為譫妄時，最後診斷宜由具相關專業的醫療人員作出。 18
- NICE 譫妄指引：診斷不確定時，可能需要老年醫學科或精神科等專科醫師參與。 31
- NICE 譫妄指引：譫妄未緩解時，宜重新評估潛在原因，並追蹤評估是否有失智。 28
- ACEP 指出重度躁動常代表危及生命的醫療狀況而需緊急處理，這類病人的死亡率與併發症率高；該政策以 Richmond Agitation-Sedation Scale +4（公然好鬥、暴力、對工作人員有立即危險）作為重度躁動的參照。 32
- 病房中通知上級或精神科的具體數值門檻（例如意識程度、RASS 分數、生命徵象），以及呼吸道保護不足時的加護病房評估標準，本章來源未規定。
用藥前安全篩檢與暫緩條件
讓鎮靜安眠藥弊大於利的病人因素
- VA/DoD（慢性失眠情境）：開始短期藥物治療前，宜檢視睡眠病史與生殖狀態，並評估藥物治療的禁忌，包含其他睡眠疾患（例如呼吸中止、NREM 異睡症）、日間嗜睡、呼吸功能受損、認知功能受損、物質濫用史與藥物交互作用。 33
- VA/DoD：若提供非苯二氮平類苯二氮平受體促效劑（Z 類安眠藥），宜特別說明複雜睡眠相關行為的風險；若需短期藥物治療，宜先鼓勵非藥物方式並討論減藥計畫。 33
- ESRS（慢性失眠）：苯二氮平類與其受體促效劑（BZ/BZRA）的副作用包含耐受與依賴、夜間意識混亂與跌倒，以及長半衰期藥物造成的隔日殘留（hangover）影響駕駛能力。 34
- ESRS（慢性失眠）：BZ 與 BZRA 可用於失眠的短期治療（4 週以內，證據等級 A）。 1
- ESRS（慢性失眠）：4 週以上，證據不支持對 BZ 與 BZRA 作一般性的正向建議。 34
- ESRS（慢性失眠）：少數情況在個別仔細權衡利弊後，可能開始較長療程。 35
- ESRS（慢性失眠）：因證據不足與可能風險，不建議以抗組織胺藥物治療失眠（證據等級 A）；因證據不足與副作用，也不建議以抗精神病藥治療失眠（證據等級 A）。 1
- ⚖️ 指引分歧（慢性失眠成人）：AASM 以弱建議列出 eszopiclone、zaleplon、zolpidem、triazolam、temazepam 可作為治療選項，並以弱建議建議不使用 trazodone、diphenhydramine、melatonin；VA/DoD 則提示不建議使用抗精神病藥、苯二氮平類、diphenhydramine 與 trazodone，且 ESRS 建議 BZ/BZRA 以 4 週以內的短期使用為主。 2331
- ASA 睡眠呼吸中止指引（圍術期族群）：OSA 風險較高者對鎮靜劑與鴉片類的呼吸抑制特別敏感。 36
- ASAM 苯二氮平類減量指引：對下列病人宜更頻繁地重新評估繼續使用苯二氮平類的風險與效益：同時使用鴉片類、有物質使用障礙，或有其他增加不良反應風險的共病（例如 OSA）。 37
- ASAM：已規律使用苯二氮平類、可能有生理依賴而有戒斷風險者，建議避免突然停藥。 38
- ASAM：規律使用後突然停藥或快速減量，可能造成嚴重甚至危及生命的戒斷症狀。 37
- ASAM 的減量指引不適用於未規律使用苯二氮平類的病人，也不適用於短期處方（例如 2 週以內，用於躁動、急性焦慮或酒精戒斷）；開始使用苯二氮平類的考量不在該指引範圍。 39
- NICE 自傷指引：對曾自傷或可能自傷者開立藥物時，宜考量藥物過量的毒性、娛樂性藥物與酒精使用及其與處方藥的交互作用，以及病人可取得的藥物；也可經共同決策討論限制單次供應量（例如每週處方）。 40
- 健保給付規定（zaleplon、zolpidem、zopiclone、eszopiclone）：非精神科、神經科專科醫師開立此類藥品，每日不宜超過一顆，連續治療期間不宜超過 6 個月；需長期使用時，病歷應載明原因，必要時轉精神科或神經科專科醫師評估。 4
- 健保給付規定：對首次就診、尚未建立穩定醫病關係的病人，限處方 7 日內的安眠藥管制藥品。 4
- 管制藥品管理條例：醫師非為正當醫療目的不得使用管制藥品；使用第一級至第三級管制藥品，應開立管制藥品專用處方箋。 41
- 各安眠藥屬管制藥品第幾級，以及相對與絕對禁忌的正式分界（例如嚴重呼吸衰竭、重症肌無力、顱內疾病、嚴重腎功能不全），本章來源未規定。
併用其他中樞抑制藥物或酒精
- AGS Beers 準則（高齡者）：鴉片類與苯二氮平類併用，因過量與不良事件風險上升，建議避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）；鴉片類與 gabapentin 或 pregabalin 併用，因嚴重鎮靜相關不良事件（含呼吸抑制與死亡）風險上升，建議避免，例外為從鴉片類轉換到 gabapentin 或 pregabalin，或以 gabapentinoid 減少鴉片類劑量，但任何情況皆宜謹慎。 42
- AGS Beers 準則（高齡者）：同時使用 3 種以上中樞神經作用藥物（含苯二氮平類、Z 類安眠藥、鴉片類、抗憂鬱藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、骨骼肌鬆弛劑）會增加跌倒與骨折風險，建議避免，並盡量減少中樞神經作用藥物的數目（證據品質 high、建議強度 strong）。 42
- ASA 睡眠呼吸中止指引（圍術期族群）：同時給予苯二氮平類、巴比妥類等鎮靜劑，會增加呼吸抑制與氣道阻塞風險。 43
- ASAM 苯二氮平類減量指引：苯二氮平類相關不良事件在與酒精或鴉片類等中樞神經抑制劑併用時風險特別高。 44
- ASAM：苯二氮平類的藥物交互作用包含與抗組織胺、抗精神病藥、鴉片類、gabapentinoid 的鎮靜疊加，以及與細胞色素（CYP）酵素的藥動學交互作用。 45
- 急診情境（AAEP）：有飲酒的病人，肌肉注射 olanzapine 合併苯二氮平類曾與血氧飽和度下降相關；這些研究規模太小，連未飲酒病人的安全性也無法確立，AAEP 因此建議避免此組合。 46
- 急診情境（AAEP）：苯二氮平類可能過度鎮靜；在有潛在呼吸疾病的病人，或併用酒精等其他中樞神經抑制劑時，非口服給藥有呼吸抑制或低血壓的風險。 46
- ESRS：酒精常被誤用為自我助眠，宜主動詢問酒精與其他物質的使用（亦見前述）。 5
- ASAM 酒精戒斷指引：血中酒精濃度為陽性者，不可僅憑此判斷有或沒有酒精戒斷。 47
- ASAM 酒精戒斷指引：中度酒精戒斷（例如 CIWA-Ar 10–18 分）應接受藥物治療，苯二氮平類為第一線；此時的苯二氮平類是戒斷治療而非助眠用途。 48
- 健保給付規定：依一般使用指引不建議各種安眠藥併用；若需併用不同半衰期的藥物，應有明確的睡眠障礙型態描述紀錄，且在合理劑量範圍內。 4
- 併用時具體的減量比例或換藥方案（例如鴉片類併用時苯二氮平類的劑量上限），本章來源未規定。
具鎮靜作用的抗精神病藥與抗憂鬱劑：QT 延長與姿勢性低血壓
- AGS Beers 準則（高齡者，有暈厥病史）：疾病交互作用表的暈厥項建議避免（證據品質高）所列抗精神病藥（例如 chlorpromazine、olanzapine；弱建議）與三級三環抗憂鬱藥（含 doxepin；強建議），因為這些藥物會增加姿勢性低血壓風險。 49
- 急診情境（AAEP）：quetiapine 在住院情境有用，但在常有體液不足的急診病人，姿勢性低血壓風險偏高；aripiprazole、quetiapine、clozapine 不建議作為急性躁動控制的第一線藥物。 46
- 急診重度躁動（ACEP，成人；該政策不適用於兒科、懷孕、院外與 65 歲以上病人）：部分抗精神病藥可能有校正 QT 間期（QTc）延長與 torsades de pointes 的風險；苯二氮平類則有過度鎮靜與呼吸抑制的風險。 50
- AHA/ACC/HRS 室性心律不整指引（評估室性心律不整病人時的病史詢問）：宜取得完整用藥史，因多種抗心律不整藥與其他藥物可能造成 QT 延長與 torsades de pointes。 51
- trazodone 的姿勢性低血壓或 QT 風險、各抗精神病藥 QT 風險的完整排序（AAEP 躁動用藥建議點名 haloperidol、droperidol 有延長 QTc 傾向，本章未收錄細節，請查原文），以及閉角型青光眼病人使用具抗膽鹼作用鎮靜藥的限制，本章來源未規定。
暫緩時的替代做法
- VA/DoD（慢性失眠）：宜優先考慮非藥物治療；若需短期藥物，可考慮低劑量 doxepin、雙重食慾素受體拮抗劑或非苯二氮平類苯二氮平受體促效劑，並討論減藥計畫；對藥物無反應者可考慮轉介睡眠專科。 33
- NICE 譫妄指引（譫妄風險者）：宜在入院 24 小時內評估可能促成譫妄的臨床因素，並依評估結果提供量身訂做的多成分介入。 9
開立前最低限度的生命徵象與意識評估
- ESRS（慢性失眠的診斷流程；本章來源未規定住院病人單一夜晚開藥前須加做這些檢查）：視需要加做檢驗（例如血液常規、甲狀腺、肝腎功能、C 反應蛋白）與心電圖。 6
- APA 譫妄指引：宜先確認病人的基線神經認知狀態，以利判讀之後的評估結果（建議等級 1C）。 13
- NICE 譫妄指引：初次到院時應評估譫妄風險因子，包括年齡 65 歲以上、過去或現在的認知障礙或失智、目前髖部骨折與嚴重疾病；並於每次機會觀察這些風險因子的變化。 52
- 程序性中度鎮靜情境（ASA，非睡前口服安眠藥）：鎮靜前的評估包含檢視病歷中的潛在問題（例如主要器官系統異常、肥胖、阻塞型睡眠呼吸中止、氣道解剖問題）、重點身體檢查，並在程序前再次評估病人；開始鎮靜前宜先測血壓。 53
- 住院病人給睡前口服安眠藥前，需符合的生命徵象或意識程度的具體數值門檻（例如呼吸速率、血氧、血壓、RASS），本章來源未規定。
器官功能下降時的選擇與調整
- VA/DoD 慢性失眠藥物表（成人）：肝功能不全時 eszopiclone、zaleplon、zolpidem、doxepin 需調整（eszopiclone 嚴重不全最高 2 mg；zaleplon 輕至中度不全 5 mg、嚴重不全不建議使用；zolpidem 輕至中度不全速效型 5 mg、嚴重不全宜避免；doxepin 於該表肝功能欄列 3 mg），腎功能欄則皆標示不需調整；實際劑量見該表與藥品標示。 54
- ASAM 苯二氮平類減量指引（減量時考慮換成較長效藥的情境）：diazepam、clonazepam、chlordiazepoxide 皆經肝臟代謝且有活性代謝物，有顯著肝功能不全者不宜使用；lorazepam 不受肝功能影響且無活性代謝物，對這類病人是較佳選擇。 55
- ASAM 酒精戒斷指引（酒精戒斷治療情境）：等待檢驗結果或無法檢驗時，若病人有顯著肝病徵象，宜使用肝臟代謝較少的苯二氮平類；大量使用時，長效苯二氮平類代謝物可能蓄積，尤其是肝功能受損或高齡者，宜密切監測。 56
- 除上列藥物外，其他鎮靜安眠藥（例如 trazodone、抗精神病藥、褪黑激素）在肝功能或腎功能下降時的選擇與劑量調整，本章來源未規定；腎功能調整一般須依藥品標示或藥師意見。
風險較高仍用藥時，給藥後的觀察
- ASA 睡眠呼吸中止指引（圍術期、術後住院族群）：呼吸受損風險增加的 OSA 病人，建議在離開恢復室後持續以脈搏血氧監測，並持續到病人不再處於較高風險為止；若頻繁或嚴重的氣道阻塞或低血氧，宜考慮開始鼻 CPAP 或 NIPPV。 43
- 持續監測可由加護或降階病房、病房遙測，或在病房內由受過訓練的專責觀察人員提供；間歇式血氧測量，或沒有持續觀察的床邊持續血氧監測，安全性不同於上述方式（ASA 睡眠呼吸中止指引）。 57
- 程序性中度鎮靜情境（ASA，非睡前口服安眠藥）：宜定期（例如每 5 分鐘）評估病人對口語指令的反應；持續以脈搏血氧監測並設定警報；建立鎮靜後持續監測血壓（例如每 5 分鐘）與心跳；並以符合藥物種類與劑量、病況的頻率記錄意識程度、通氣與氧合及血行動力狀態。 58
- 住院病房給口服安眠藥後的觀察項目、頻率、持續時間與停止條件，本章來源未規定。
高齡、衰弱或譫妄高風險病人的助眠策略
風險效益與非藥物優先
- AGS Beers 準則適用於 65 歲以上成人，涵蓋門診、急性與機構等照護情境（臨終照護除外）。 59
- AGS Beers 準則（高齡者）：苯二氮平類宜避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）；高齡者對苯二氮平類較敏感、長效藥物代謝較慢，並增加認知障礙、譫妄、跌倒、骨折與車禍風險。 60
- AGS Beers 準則（高齡者）：苯二氮平類可能適用於癲癇、快速動眼期睡眠行為障礙、苯二氮平類戒斷、酒精戒斷、嚴重廣泛性焦慮症與麻醉期間等情境。 60
- AGS Beers 準則（高齡者）：Z 類安眠藥（eszopiclone、zaleplon、zolpidem）的不良事件與苯二氮平類相似（譫妄、跌倒、骨折、急診與住院增加、車禍），而睡眠潛伏期與睡眠時間僅有極小改善，宜避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）。 60
- AGS Beers 準則（高齡者）：巴比妥類因高度生理依賴、對睡眠效益產生耐受及低劑量即較易過量，宜避免（證據品質 high、建議強度 strong）。 60
- AGS Beers 準則（高齡者）：第一代抗組織胺（如 diphenhydramine、hydroxyzine）作為安眠藥使用時會產生耐受且抗膽鹼作用強，宜避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）。 61
- AGS Beers 準則（高齡者）：doxepin 超過 6 mg/日列為宜避免的強抗膽鹼抗憂鬱藥；低劑量 doxepin（6 mg/日以下）的安全性與安慰劑相當。 62
- AGS Beers 準則（高齡者）：有認知障礙或失智者宜避免苯二氮平類與 Z 類安眠藥（中樞神經不良作用）；有跌倒或骨折史者，除非沒有較安全的替代選擇，宜避免苯二氮平類等藥物（該列另含其他中樞神經作用藥物），且短效苯二氮平類並不比長效更安全。 29
- AGS Beers 準則（高齡者）：已有譫妄或譫妄高風險者宜避免苯二氮平類與 Z 類安眠藥，因可能誘發或加重譫妄。 29
- ASAM 苯二氮平類減量指引（長期規律使用者的減量情境）：高齡者除非有繼續使用的充分理由，宜逐步減量。 63
- ASAM（同為長期規律使用者的減量情境）：在失眠的隨機試驗統合分析中，60 歲以上成人使用苯二氮平類相較安慰劑，日間鎮靜增加 3.8 倍、認知障礙增加 4.8 倍、精神運動效應（例如跌倒、車禍）增加 2.6 倍；另一統合分析顯示目前或近期使用者髖部骨折風險上升（RR 1.34）。 64
- ASAM 苯二氮平類減量指引（高齡者）：苯二氮平類除精神運動效應外，亦可能增加高齡者的姿勢性低血壓風險，進而增加跌倒風險。 64
- APA 譫妄指引：除非有特定適應症，不建議對譫妄或有譫妄風險者（含原有認知障礙者）使用苯二氮平類（建議等級 1C）。 13
- AGS Beers 準則（高齡者）：同時使用 3 種以上中樞神經作用藥物會增加跌倒與骨折風險，宜避免並盡量減少數目（證據品質 high、建議強度 strong）。 42
- ESRS：CBT-I 宜作為任何年齡成人失眠的第一線治療，不論有無共病（證據等級 A）；VA/DoD 的簡短行為治療（BBT-I）證據僅針對高齡者（弱建議）。以上為慢性失眠結論。 165
- NICE 譫妄指引：譫妄風險者宜接受量身訂做的多成分介入包裹，由受過譫妄預防訓練的多專業團隊執行，並於入院 24 小時內評估可能促成譫妄的臨床因素。 66
- NICE 譫妄指引：多成分介入的內容包含定向與認知刺激、補充水分與處理便秘、評估缺氧、處理感染、鼓勵活動、處理疼痛、檢視用藥、處理營養與感覺障礙，並促進良好睡眠模式與睡眠衛生。 67
- APA 譫妄指引：譫妄或有風險者建議接受多成分非藥物介入（建議等級 1B）。 13
譫妄風險的評估
- NICE 譫妄指引：初次到院時應評估風險因子，包括年齡 65 歲以上、過去或現在的認知障礙或失智（疑似時以標準化且經驗證的認知測量確認）、目前髖部骨折與嚴重疾病；有任一項即屬譫妄風險者，並於每次機會觀察風險因子的變化。 52
- NICE 譫妄指引：每天至少觀察一次近期（數小時至數天內）可能提示譫妄的變化或波動，出現時用適當工具評估，並將可能提示譫妄的變化記錄在病歷。 12
褪黑激素類助眠藥的角色
- ⚖️ 指引分歧（褪黑激素）：ESRS（慢性失眠）認為速效型褪黑激素一般而言對失眠沒有療效（無晝夜節律因素時），且長效型褪黑激素（PR melatonin，用於 55 歲以上）最多 3 個月在部分情況可能有效（證據等級 B）；AASM 與 VA/DoD（慢性失眠成人）均以弱建議不建議使用褪黑激素。 1268
- ⚖️ 指引分歧（譫妄情境）：APA 以條件式建議不建議使用褪黑激素與 ramelteon 來預防或治療譫妄（建議等級 2C）；SCCM 加護病房指引的更新版則對加護病房成人以條件式建議（證據確定性低）建議給予褪黑激素。 1369
- SCCM 加護病房指引更新版（僅限加護病房成人）：統合分析顯示褪黑激素可能降低譫妄發生率（證據確定性低），但譫妄持續時間幾乎無差異，且夜間總睡眠時間差異極小。 70
- SCCM 加護病房指引更新版指出納入試驗在褪黑激素劑量、療程與頻率上差異大，限制了具體給藥建議，並將褪黑激素的適當劑量列為待研究議題；褪黑激素非美國 FDA 管制，品質可能不一。 71
- ⚖️ 指引分歧（ramelteon）：AASM 以弱建議建議使用 ramelteon 治療慢性失眠成人的入睡困難；ESRS 則認為速效型褪黑激素與 ramelteon 因缺乏療效而不建議用於失眠（有晝夜節律因素者例外）。 272
- 褪黑激素類藥物的確切 generic 藥名與劑型、途徑、劑量、給藥頻率、監測項目，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。
苯二氮平類與 Z 類安眠藥在高齡或衰弱病人
- 健保給付規定：zaleplon 用於難以入睡之失眠病人，僅適用於嚴重、病人功能障礙或遭受極度壓力之失眠症患者；用於 65 歲以上病患時，起始劑量為每日 5 mg。 4
- 健保給付規定：成人使用 eszopiclone 之起始劑量為睡前 1 mg，最高劑量為睡前 3 mg；65 歲以上病患最高劑量為 2 mg。 4
- AASM 指引正文轉述：FDA 後來將速效型 zolpidem 產品的建議起始劑量下修為 5 mg，並將緩釋型 zolpidem 的起始劑量由 12.5 mg 降為 6.25 mg（此為成人整體資訊，非專指高齡）。 73
- ESRS：長半衰期藥物的隔日殘留（hangover）影響駕駛能力；Beers 準則亦指出高齡者對苯二氮平類較敏感、長效藥物代謝較慢，且短效苯二氮平類並不比長效更安全。 3429
- 高齡情境下苯二氮平類各藥（例如 lorazepam、temazepam）的起始劑量、劑型、給藥頻率與監測，以及 zolpidem 在高齡者的健保起始劑量上限，本章來源未規定。
懷孕或哺乳病人要求助眠
風險資料與判斷方式
- 苯二氮平類以外的助眠藥（Z 類、抗組織胺、褪黑激素等）在懷孕與哺乳期的風險分級與乳汁排出資料，以及台灣藥品仿單的懷孕哺乳資訊，本章來源未規定；以下僅有苯二氮平類的說明。
- VA/DoD（慢性失眠情境）：開始短期藥物治療前，宜檢視睡眠病史與生殖狀態並評估藥物治療的禁忌。 33
- VA/DoD 將懷孕與產後失眠列在 CBT-I／BBT-I 需調整或延後的情況清單中。 33
- ASAM 苯二氮平類減量指引的適用範圍為已規律使用者的減量；以下懷孕與哺乳條目屬減量情境的討論，並非新開立助眠藥的建議（開始使用不在該指引範圍）。 39
- ASAM 苯二氮平類減量指引：對懷孕病人，宜權衡母體與胎兒雙方的風險與效益，來決定繼續使用或減量苯二氮平類（臨床共識，強建議）。 63
- ASAM：懷孕期使用苯二氮平類與流產、早產及低出生體重風險上升相關（因果關係尚不明確），但產前暴露與主要先天畸形無關。 74
- ASAM：妊娠晚期子宮內暴露於苯二氮平類的新生兒，約 20 至 40% 會出現新生兒戒斷，症狀包含易怒、鎮靜增加、肌張力異常、餵食不佳、睡眠問題與輕度呼吸窘迫。 74
- ASAM：苯二氮平類雖可能對胎兒有風險，但焦慮、情緒與睡眠疾患未治療時也有類似風險（包括流產、早產與低出生體重增加）；妊娠晚期子宮內暴露者另可能出現 floppy infant syndrome（肌張力低下、嗜睡、吸吮困難等）。 74
- ASAM：既有臨床指引傾向優化替代治療（例如 CBT、CBT-I）並提醒懷孕期使用苯二氮平類劑量宜謹慎；其共識小組建議節制處方，使用最低有效劑量並考量懷孕期的藥動學變化。 74
- ASAM（減量情境）：懷孕與哺乳期一般優先使用 lorazepam（無活性代謝物、相對嬰兒劑量低）；已穩定使用其他苯二氮平類者通常不必強制換藥，但目前使用 alprazolam 的孕婦宜考慮改換 lorazepam。 74
- ASAM（減量情境）：一般而言使用苯二氮平類不禁止哺乳；長期影響未知，但證據顯示進入乳汁的量低。 74
- ASAM：子宮內暴露於苯二氮平類、有新生兒戒斷風險的嬰兒，宜鼓勵哺餵母乳（可減輕新生兒戒斷症狀），並在取得父母同意後，與嬰兒的醫療照護者溝通暴露情形。 63
何時請婦產科或相關專科協助
- ASAM 苯二氮平類減量指引：處理減量的臨床醫師與產前照護提供者之間，最好協調照護；也可考慮諮詢生殖精神醫學專長的醫療人員，或轉介這類專科。 74
- ASAM：宜密切監測懷孕病人在減量期間的精神症狀，因為懷孕與產後期間代謝改變，症狀可能快速演變。 75
- 懷孕或哺乳病人需要鎮靜藥時是否先諮詢婦產科或藥師的院內流程，以及合併急性產科症狀（腹痛、陰道出血、胎動改變、血壓異常）時的處理，本章來源未規定。
長期使用鎮靜藥或酒精者入院的處理
貿然中斷長期苯二氮平類（BZD）的風險
- 規律使用苯二氮平類（BZD）後突然停藥，或一次大幅降低劑量，可能引發嚴重且可能危及生命的戒斷症狀（ASAM 等學會的 BZD 減量指引，成人）。 37
- 對可能已產生生理依賴且有戒斷風險的病人，建議不要突然停用 BZD，宜在臨床監督下逐步減量（BZD 減量指引）。 37
- BZD 減量指引：生理依賴可在數週內形成且個體差異大；規律使用不到一個月、尤其低劑量者較不可能已有生理依賴，但是否有戒斷風險並不總是明確。 76
- BZD 減量指引 Table 3 以 diazepam 等效劑量粗分每日用量：低劑量為 10 mg 以下（例：clonazepam 0.5 mg 以下、lorazepam 2 mg 以下、alprazolam 1 mg 以下）；中劑量為 10–15 mg（例：clonazepam 0.5–1.5 mg、lorazepam 2–3 mg、alprazolam 1–2 mg）。此表為共識性估計，不取代臨床判斷。 38
- BZD 減量指引（門診慢性減量原則，非住院急性處置）：起始減量幅度一般為每次降低 5–10%、每 2–4 週一次；速度通常不超過每 2 週降低 25%。 37
- BZD 減量指引：沒有禁忌時可考慮換成相當劑量的長效 BZD 來減量。 77
- BZD 減量指引：每次減量後都宜評估戒斷徵象，出現明顯症狀時宜減慢或暫停減量。 78
- BZD 減量指引：65 歲以上老年人多數建議逐步減量，除非有繼續使用的充分理由。 37
- BZD 減量指引：BZD 有時用來控制老年人的躁動，控制躁動的益處可能超過藥物的不良反應，而成為繼續使用的理由；是否減量仍宜依個別風險與益處評估。 75
- BZD 減量指引：若因持續使用 BZD 而有即將發生重大傷害的風險（例如藥物交互作用、過量、意外、跌倒、自殺或其他自傷），且不太可能被初步減量迅速緩解，宜考慮以住院方式處理減量。 77
- BZD 減量指引：BZD 與 opioid 併用者呼吸抑制風險增加，宜至少每 3 個月、或每次相關就診與處方更新時（以較頻繁者為準）重新評估繼續使用 BZD 的利弊。 77
- ASAM 酒精戒斷指引：長期使用鎮靜安眠藥者對 benzodiazepine 已有耐受，開立 benzodiazepine 時宜密切監測適當劑量；長期使用 opioid 者併用 benzodiazepine 時呼吸抑制風險增加，需密切監測。 79
- ASAM 酒精戒斷指引：本身已有 benzodiazepine 或 barbiturate 等 GABA 系統藥物生理依賴者，屬戒斷併發症風險較高的族群之一。 25
- ASAM 酒精戒斷指引（懷孕）：懷孕且需要戒斷處理的酒精使用疾患病人宜考慮住院治療；benzodiazepine 與 barbiturate 為首選藥物，早孕期畸胎風險看來很小，需與胎兒酒精譜系障礙及嚴重戒斷的後果權衡；valproic acid 因致畸風險高不建議使用。 80
- ASAM 酒精戒斷指引（懷孕）：有早產風險或孕晚期者建議使用短效 benzodiazepine。 80
- 住院當下「續用或暫停」長期 BZD 的逐項判斷條件、哺乳期處理，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定（上列為 BZD 減量與酒精戒斷指引的原則，不是病房逐日醫囑）。
辨識酒精或鎮靜藥戒斷
- ASAM 酒精戒斷指引：宜詢問最近一次減少或停止飲酒的時間，時間軸有助判斷發生嚴重或併發性戒斷的風險期。 25
- ASAM 酒精戒斷指引：可訪談家屬、朋友與照顧者，了解病人過去的酒精戒斷、癲癇與譫妄病史；非緊急情況盡量先取得病人的口頭或書面同意。 25
- ASAM 酒精戒斷指引列出的併發風險因子包括：曾有戒斷譫妄或戒斷癲癇、過去多次戒斷、年齡 65 歲以上、長期大量規律飲酒、本次戒斷期間已發生癲癇、就診時明顯自主神經過度活躍。 25
- ASAM 酒精戒斷指引：多個風險因子並存時，發生併發性戒斷的風險更高。 25
- ASAM 酒精戒斷指引依症狀分級：輕度為 CIWA-Ar 低於 10，有輕至中度焦慮、出汗與失眠但無震顫。 25
- ASAM 酒精戒斷指引依症狀分級：中度為 CIWA-Ar 10–18，有中度焦慮、出汗、失眠與輕度震顫。 25
- ASAM 酒精戒斷指引依症狀分級：重度為 CIWA-Ar 19 以上，有嚴重焦慮與中至重度震顫，但沒有意識混亂、幻覺或癲癇。 25
- ASAM 酒精戒斷指引依症狀分級：併發性戒斷為 CIWA-Ar 19 以上，且出現癲癇、譫妄的徵象（例如無法完整理解指示、意識混濁或混亂）或新出現幻覺。 25
- ASAM 酒精戒斷指引：上述分數範圍只是示例，不同量表與文獻切點不一，嚴重度分類最終取決於臨床判斷。 25
- ASAM 酒精戒斷指引：評估戒斷嚴重度宜使用有效度驗證的量表；量表分數可能受其他疾病影響，不宜當作診斷工具。 81
- ASAM 酒精戒斷指引：PAWSS 與 LARS 可協助評估發生嚴重酒精戒斷的風險；高的起始分數可提示風險，但分數不宜是預測風險的唯一依據。 82
- ASAM 酒精戒斷指引（一般內外科住院病人）：戒斷量表的低分通常可放心解讀，高分宜謹慎解讀。 80
- ASAM 酒精戒斷指引：病人難以描述症狀時，可改用較依賴客觀自主神經徵象的量表。 82
- ASAM 酒精戒斷指引：已出現譫妄者不建議用 CIWA-Ar（依賴病人自述症狀），可改用 CAM-ICU、Delirium Detection Score、RASS 或 MINDS 等結構化量表。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：宜評估是否合併多重物質使用，並準備好處理其他可能的戒斷症候群；懷疑酒精戒斷但檢驗結果未回時，不宜延遲開始治療。 82
- BZD 減量指引：BZD 戒斷症狀可從焦慮與睡眠問題一路到癲癇與譫妄；Table 4 列有血壓升高、出汗、心搏過速、震顫等徵象，其中譫妄與癲癇通常與高劑量突然停藥有關。 84
- BZD 減量指引：目前沒有經驗證的 BZD 戒斷量表（CIWA-B 與 BWSQ 驗證證據極少）；共識認為最重要的監測項目是生命徵象與病人自述的戒斷症狀，結構化記錄有助提升客觀性。 85
- BZD 減量指引：宜詢問過去減量或停用 BZD 時的戒斷經驗（尤其是癲癇等不良事件），並確認是否有每日飲酒或過去曾有嚴重的酒精或其他物質戒斷。 86
- 入院用藥整合時，最後一次服藥或飲酒的時間宜如何記錄與核對的逐步流程，本章來源未規定（上列為指引要求取得的資訊）。
戒斷合併癲癇、譫妄或自主神經不穩時的處置場所與升級
- ASAM 酒精戒斷指引：酒精戒斷癲癇後宜收治於可密切監測的場所並密集再評估，持續 6–24 小時，同時留意譫妄，以及因電解質不平衡而可能需要的靜脈輸液。 87
- ASAM 酒精戒斷指引：即使沒有其他明顯戒斷徵象，也宜留意酒精戒斷癲癇的發生。 87
- ASAM 酒精戒斷指引：戒斷癲癇後宜儘速給予能預防再次發作的藥物；benzodiazepine 為首選，以 lorazepam 或 diazepam 等快速起效者為佳，phenobarbital 亦可但不如 benzodiazepine 優先；偏好胃腸外給藥，可行時靜脈優於肌肉注射。 88
- ASAM 酒精戒斷指引：胃腸外給予 phenobarbital 僅限高度監督的環境（例如 ICU、CCU），因有過度鎮靜與呼吸抑制風險。 87
- ASAM 酒精戒斷指引：不建議用 alpha2 受體促效劑或 beta 阻斷劑預防或治療酒精戒斷癲癇（無效，beta 阻斷劑還可能降低癲癇閾值）；除非合併原有癲癇疾病，否則不宜使用 phenytoin。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：癲癇為新發作或與過去癲癇型態不同時，建議做腦波或神經影像；若曾有戒斷癲癇、此次為可歸因於戒斷的全身性發作、無局部神經學異常且無腦膜炎等其他病因疑慮，可能不需額外神經學檢查或神經科會診。 25
- ASAM 酒精戒斷指引：酒精戒斷譫妄的病人需密切護理觀察與支持性照護，常需入住加護或重症單位；躁動且定向力差者需持續一對一觀察，並視需要持續監測生命徵象、血氧與心臟狀況，備妥急救設備。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：戒斷譫妄宜鎮靜至輕度嗜睡，benzodiazepine 為首選，可能需要遠高於其他族群的大劑量，同時宜留意過度鎮靜、呼吸抑制，以及長效代謝物在肝功能不全或老年人的蓄積。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：antipsychotic 僅可在戒斷譫妄與幻覺經 benzodiazepine 仍控制不佳時作為輔助，不建議單用；alpha2 促效劑、beta 阻斷劑不應用來治療戒斷譫妄。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：譫妄持續超過 72 小時者，宜評估藥物引起的譫妄，以及來自其他 GABA 系統藥物（例如 gabapentin、carisoprodol）的戒斷。 83
- ASAM 酒精戒斷指引：對戒斷譫妄的病人，先做詳細神經學與內科檢查以排除其他常見譫妄原因，並試著區分戒斷譫妄的幻覺與酒精性幻覺症／酒精誘發精神病。 25
- ASAM 酒精戒斷指引（原在門診處理的病人）：若出現持續嘔吐、明顯躁動、幻覺、意識混亂或癲癇，或昏厥、生命徵象不穩，宜轉到更高層級照護（含住院）。 89
- ASAM 酒精戒斷指引（抗藥性酒精戒斷）：在密切監測的場所，phenobarbital 可作為 benzodiazepine 的輔助；已需要機械通氣的 ICU 病人可考慮 propofol；ICU 中的抗藥性戒斷病人可考慮 dexmedetomidine。 90
- BZD 減量指引：嚴重或併發性 BZD 戒斷宜在住院或醫療監督的場所處理，定期測量生命徵象、使用結構化評估工具並評估癲癇風險；不建議用 flumazenil 這類快速拮抗劑（有頑固性癲癇、心律不整等風險）或 propofol、ketamine 等全身麻醉劑來處理戒斷。 77
- BZD 減量指引：預期或正在發生嚴重或併發性戒斷時，一般宜住院處理；曾有癲癇或譫妄的併發性戒斷病史是日後併發症的重要預測因子，宜納入目前風險評估。 91
- BZD 減量指引：癲癇風險的預防處置在各專科看法不同，指引建議依現行照護標準處理癲癇與癲癇風險。 55
- ASAM 酒精戒斷指引：病人有共病精神疾患時，宜了解其精神病史並諮詢照護該病人的精神健康專業人員；也宜評估目前是否有自殺風險。 82
- ASAM 酒精戒斷指引：酒精誘發精神病的治療可能需要精神科會診，並可能需要加用 antipsychotic。 83
- ASAM 酒精戒斷指引（懷孕）：處理期間宜諮詢產科醫師。 80
酒精戒斷的住院處置要點（含 thiamine）
- ASAM 酒精戒斷指引（住院）：中至重度戒斷或需藥物治療者，24 小時內每 1–4 小時再評估；穩定後（例如 CIWA-Ar 低於 10 達 24 小時）可延長為每 4–8 小時。 92
- ASAM 酒精戒斷指引（住院）：症狀觸發式（symptom-triggered）為優先的 benzodiazepine 給藥方式；無法使用時可考慮依排程減量的固定劑量，並仍宜監測、必要時追加。重度戒斷建議 front loading，以 diazepam 或 chlordiazepoxide 為主。 87
- ASAM 酒精戒斷指引（住院）：無一種 benzodiazepine 較有效，但偏好長效藥物；肝病徵象明顯或結果未回時，宜選肝代謝較少的 benzodiazepine；使用期間宜監測過度鎮靜與呼吸抑制，且戒斷治療結束後不宜繼續開立。 93
- ASAM 酒精戒斷指引：肝功能不全者較易發生 benzodiazepine 蓄積，可減量或改用較不依賴肝代謝的 benzodiazepine。 94
- ASAM 酒精戒斷指引附錄的範例處方（以 chlordiazepoxide 計）：症狀觸發式為 CIWA-Ar 10 以上時口服 25–100 mg、每 4–6 小時；單次劑量輕度 25–50 mg、中度 50–100 mg、重度 75–100 mg；其他 benzodiazepine 以等效劑量換算。 95
- ASAM 酒精戒斷指引（住院）：宜給予 thiamine 預防 Wernicke 腦病變，營養不良、吸收不良或已知有嚴重戒斷併發症者偏好靜脈或肌肉注射；一般劑量為每日 100 mg 靜脈或肌肉注射、連續 3–5 天，亦可口服。 48
- 酒精戒斷與 BZD 戒斷在台灣可用的具體品項（例如 chlordiazepoxide 是否可取得）與健保給付，本章來源未規定。
合併精神症狀或譫妄時的助眠
先釐清是譫妄、精神疾病還是單純失眠
- APA 譫妄指引：譫妄或有譫妄風險的病人，宜定期使用有效度驗證的量表做結構化評估；並宜先掌握基準的神經認知狀態，才能正確解讀評估結果。 13
- APA 譫妄指引：宜詳細檢視可能的誘發或促成因子，並仔細檢視用藥（尤其是原有認知障礙者）。 13
- APA 譫妄指引的適用範圍不含酒精或鎮靜、安眠、抗焦慮藥物戒斷所致的譫妄，該類譫妄在病因、評估與治療上自成一類（需參考上一節的戒斷處理）。 13
- APA 譫妄指引：新版 DSM 診斷準則將對言語或身體刺激完全無法反應者歸為覺醒障礙（如昏迷或木僵）而非譫妄；藥物造成的鎮靜在部分病人也可能與譫妄相似，評估時需一併考量。 20
- 躁症、精神病、憂鬱與單純失眠的床邊鑑別條件，以及各精神診斷對應的藥物類別選擇，本章來源未規定（上列為譫妄評估與用藥原則）。
抗精神病藥類：夜間鎮靜的角色與風險
- APA 譫妄指引：包括 antipsychotic 在內的藥物，僅在同時符合下列條件時才用於處理譫妄的精神行為困擾：言語與非言語的降低激動策略無效、已盡可能評估並處理促成因子，且困擾造成病人明顯痛苦或有傷及自己或他人的風險。 13
- APA 譫妄指引：antipsychotic 不應用來預防譫妄或加速譫妄緩解。 13
- NICE 譫妄指引：病人感到痛苦或對自己或他人構成風險，且口語與非口語的降低激動技巧無效或不適用時，可考慮短期使用 haloperidol（通常 1 週以下），從最低臨床適當劑量開始並謹慎調整；需留意 haloperidol 在老年人的心臟與神經學副作用風險（尤其是 Parkinson 病或 Lewy 氏體失智症者）。 28
- AGS Beers 準則（老年人）：失智或譫妄的行為問題，除非非藥物方法已失敗及／或病人有傷及自己或他人的重大風險，否則宜避免 antipsychotic；使用時宜定期嘗試減量。antipsychotic 與失智者中風、認知退化與死亡風險增加有關。 96
- AGS Beers 準則（老年人）：已有譫妄或譫妄高風險者，宜避免 anticholinergic 藥物、antipsychotic、benzodiazepine 等，因可能誘發或加重譫妄。 29
- APA 譫妄指引：除非有特定適應症，譫妄或有譫妄風險（含原有認知障礙）的病人不建議使用 benzodiazepine。 13
- APA 譫妄指引（建議強度較弱，不確定性較高）：不建議用 melatonin 或 ramelteon 預防或治療譫妄；重大手術或機械通氣的重症病人，可考慮以 dexmedetomidine 取代其他鎮靜藥來預防譫妄（手術與 ICU 族群）。 13
- SCCM ICU 指引（重症成人）：不建議用 haloperidol、非典型 antipsychotic、dexmedetomidine、statin 或 ketamine 預防所有重症成人的譫妄；其後續更新對「以 antipsychotic 治療 ICU 譫妄是否優於常規照護」無法給出贊成或反對的建議。 9769
- ACEP 嚴重躁動臨床政策（僅適用於需立即鎮靜才能進行救命處置的急診成人，不適用 65 歲以上、懷孕、兒童或院前）：Level B 建議為快速且有效的處理可合併使用 droperidol 加 midazolam，或非典型 antipsychotic 加 midazolam；若只能單一藥物，因單用 midazolam 的不良反應特性，宜用 droperidol 或非典型 antipsychotic；單用 haloperidol 或合併 lorazepam 亦有效。Level C（共識建議）：病人、旁人或工作人員安全受到顧慮時可考慮 ketamine。 98
- 作為助眠藥：歐洲睡眠研究學會（ESRS）慢性失眠指引不建議用 antipsychotic 治療失眠（證據不足且有副作用）；美國退伍軍人事務部與國防部（VA/DoD）慢性失眠指引同樣不建議（弱建議）。 133
- SCCM ICU 指引（重症成人）：三環抗憂鬱劑、非典型 antipsychotic、benzodiazepine 與 benzodiazepine 受體促效劑等藥物雖常被用來助眠，但目前資訊不足以對其促進重症病人睡眠給出建議。 99
- antipsychotic 的具體藥名、劑型、途徑、劑量與重複間隔（NICE 僅述「最低臨床適當劑量並謹慎調整」），以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。
第一代抗組織胺：助眠角色與抗膽鹼風險
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議不使用 diphenhydramine 治療入睡或睡眠維持困難。 2
- ESRS 慢性失眠指引：因證據不足且有潛在風險，不建議用抗組織胺治療失眠。 1
- VA/DoD 慢性失眠指引：不建議用 diphenhydramine 治療慢性失眠。 33
- AGS Beers 準則（老年人）：第一代抗組織胺具高度抗膽鹼性，用於助眠時會產生耐受，並有意識混亂、口乾、便秘等風險，累積的抗膽鹼暴露與跌倒、譫妄與失智風險上升有關，建議避免；急性嚴重過敏反應時使用 diphenhydramine 可能合適。 61
- AGS Beers 準則（老年人）：同時使用多種具抗膽鹼作用的藥物，會增加認知退化、譫妄、跌倒與骨折風險，建議避免並減少抗膽鹼藥物數量。 42
具鎮靜作用的抗憂鬱劑
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 doxepin 治療睡眠維持困難，依據為 3 mg 與 6 mg 劑量的試驗。 100
- AASM 聲明：上述各藥的建議僅依據 FDA 核准劑量的試驗，不應解讀為特定劑量的建議；年齡、性別、共病與併用藥物都可能影響劑量。 101
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議不使用 trazodone 治療入睡或睡眠維持困難。 2
- VA/DoD 慢性失眠指引：適合短期藥物治療時，可考慮低劑量 doxepin 並一併討論停藥（deprescribing）計畫；不建議使用 trazodone。 33
- ESRS 慢性失眠指引：低劑量具鎮靜作用的抗憂鬱劑可考慮用於短期失眠治療（屬仿單外使用），需仔細考量禁忌。 1
- AGS Beers 準則（老年人）：具強抗膽鹼作用的抗憂鬱劑（含 doxepin 超過 6 mg/日）宜避免，因有高度抗膽鹼、鎮靜與姿勢性低血壓；低劑量 doxepin（6 mg/日以下）的安全性與安慰劑相近。 62
- VA/DoD 慢性失眠指引：所有抗憂鬱劑都帶有增加自殺風險的警語，有自殺意念或行為史的病人若使用 doxepin，視為自殺意念或企圖的較高風險者；doxepin 的抗膽鹼作用也可能與其他抗膽鹼藥物疊加。 102
- doxepin 3 mg 或 6 mg 以外之具鎮靜抗憂鬱劑（例如 mirtazapine）的助眠角色、劑型與途徑、重複間隔與監測項目，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。
精神狀態惡化、有自傷或傷人風險時的評估與會診
- NICE 譫妄指引：譫妄病人感到痛苦或被認為對自己或他人構成風險時，先使用口語與非口語的降低激動技巧；未獲緩解才考慮藥物。 28
- APA 譫妄指引：譫妄病人不建議使用身體約束，除非即將傷及自己或他人，且宜頻繁監測並反覆重新評估約束的風險與益處。 13
- NICE 自傷指引：自傷事件後宜儘早由精神健康專業人員做心理社會評估，不宜等到醫療處置完成後才進行。 103
- NICE 自傷指引：不建議用風險評估工具或量表預測日後自殺或自傷再發，也不用來決定誰該或不該接受治療、誰可出院。 104
- NICE 自傷指引：自傷者若想在完整心理社會評估前離開，離開前至少要評估其安全與精神健康問題。 105
- ASAM 酒精戒斷指引：有活躍自殺風險的病人，宜在能處理自殺風險的場所治療，通常需要住進同時提供戒斷處理的精神科住院單位。 82
- 非自傷情境下，躁動或攻擊行為何時需請精神科會診的明確條件，以及由哪一級醫師決定，本章來源未規定。
住院新開立助眠藥：類別權衡與療程
開藥前先確認的事項
- ESRS 失眠指引明確說明其建議只針對持續超過 3 個月的慢性失眠，對急性或短期失眠（例如急診、緊急入院或即將接受重大手術）不提供建議；因此住院期間急性失眠的選藥與療程，本章指引並未直接規範。 1
- AASM 藥物治療指引不負責判斷哪些病人適合藥物治療，也不建議某一藥物優於另一藥物；選藥除證據外，另需考量病人因素，例如最適的藥物動力學特性、利弊評估與過去用藥史。 106
- VA/DoD 慢性失眠指引：開始短期藥物治療前，宜回顧睡眠史與生殖狀態，並評估禁忌，包含其他睡眠疾患（例如睡眠呼吸中止、NREM 異睡症）、日間嗜睡、呼吸功能受損、認知障礙、物質濫用史與藥物交互作用，同時鼓勵先採用非藥物方法（CBT-I 或 BBT-I）。 33
- AASM 行為治療指引（成人慢性失眠）：建議使用多元成分的失眠認知行為治療（CBT-I）；不建議只用睡眠衛教（sleep hygiene）作為單一治療。 16
- AGS Beers 準則（老年人）：同時使用 3 種以上中樞神經作用藥物（含 benzodiazepine、Z-drug、antipsychotic、抗憂鬱劑、抗癲癇藥與 opioid 等）會增加跌倒與骨折風險，建議避免並盡量減少數量。 42
苯二氮平類（BZD）助眠藥
- AASM 藥物治療指引說明其文獻回顧與建議僅依據 FDA 核准劑量的試驗，不宜解讀為對特定劑量的建議；劑量需依年齡、性別、共病與併用藥物等因素個別判斷。 101
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 triazolam 治療入睡困難，依據為 0.25 mg 劑量的試驗；該藥證據有限、無法分析不良反應，專家小組判斷利弊大致相當。 107
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 temazepam 治療入睡與睡眠維持困難，依據為 15 mg 劑量的試驗。 100
- VA/DoD 慢性失眠指引：慢性失眠不建議使用 benzodiazepine（弱建議反對）。 33
- ESRS 慢性失眠指引：BZ 與 BZRA 的主要副作用包含耐受與依賴、夜間意識混亂與跌倒、認知與記憶受損、長半衰期藥物的宿醉效應影響駕駛，以及停藥後的反彈性失眠。 34
- AGS Beers 準則（老年人）：benzodiazepine 宜避免，因與 opioid 併用可能造成深度鎮靜、呼吸抑制、昏迷與死亡，且老年人增加認知障礙、譫妄、跌倒、骨折與車禍風險；癲癇、REM 睡眠行為障礙、BZD 戒斷、酒精戒斷、重度廣泛性焦慮與麻醉前後等情境可能合適。 60
- ASA 圍術期睡眠呼吸中止指引：鎮靜劑（例如 benzodiazepine、barbiturate）併用會增加呼吸抑制與氣道阻塞風險（術後的睡眠呼吸中止高風險族群）。 43
- 住院病人 benzodiazepine 助眠藥的選擇（短效與長效）、劑型、途徑、重複間隔與監測項目，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定；AASM 僅提供 triazolam、temazepam 的試驗劑量。
類苯二氮平類（Z-drug）助眠藥
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 eszopiclone 治療入睡與睡眠維持困難，依據為 2 mg 與 3 mg 劑量的試驗。 100
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 zaleplon 治療入睡困難，依據為 10 mg 劑量的試驗。 100
- AASM 藥物治療指引（成人慢性失眠）：弱建議可使用 zolpidem 治療入睡與睡眠維持困難，依據為 10 mg 劑量的試驗；zolpidem 使用者的健忘、頭暈與嗜睡風險有小幅但可能具臨床意義的增加。 73
- AASM 註明：10 mg 為最初核准時的成人建議起始劑量，FDA 之後已將速效型 zolpidem 的建議起始劑量降為 5 mg，並建議緩釋型的起始劑量由 12.5 mg 降為 6.25 mg。 73
- VA/DoD 慢性失眠指引藥物表：zolpidem 速效型起始劑量男性 5–10 mg、女性 5 mg，老年人 5 mg；起效約 30 分鐘，半衰期約 2.5 小時；輕至中度肝功能不全時速效型 5 mg，重度肝功能不全宜避免。 54
- VA/DoD 慢性失眠指引藥物表：eszopiclone 於嚴重肝功能不全時最高 2 mg，腎功能欄標示不需調整。 54
- VA/DoD 慢性失眠指引藥物表：eszopiclone 起效約 15–30 分鐘，半衰期成人約 6 小時、老年人約 9 小時；zaleplon 起效在 30 分鐘內，半衰期約 1 小時；doxepin 起效約 30 分鐘，半衰期約 15 小時。 54
- ESRS 慢性失眠指引：視半衰期而定，藥物不宜太晚在夜間服用，以免出現隔日「宿醉」問題，因此不適合夜半使用。 1
- ESRS 慢性失眠指引引述的統合分析：快速代謝（短效）的 BZ 與 BZRA 助眠藥有明確的初期療效，但產生耐受與反彈現象的風險增加，且不同藥物之間有差異。 108
- VA/DoD 慢性失眠指引：對接受藥物治療的慢性失眠病人，ramelteon 的證據不足，無法建議使用或不使用。 68
- VA/DoD 慢性失眠指引：所有接受 nonbenzodiazepine BZRA（Z-drug）的病人，宜特別告知複雜睡眠相關行為的風險。 33
- AGS Beers 準則（老年人）：Z-drug（eszopiclone、zaleplon、zolpidem）的不良事件與 benzodiazepine 相近（譫妄、跌倒、骨折、急診與住院增加、車禍），而對入睡時間與睡眠時間的改善有限，建議避免。 60
- 健保給付規定（zaleplon、zolpidem、zopiclone、eszopiclone）：使用安眠藥物，病歷應詳載睡眠障礙的情形，並作適當評估與診斷、探討可能原因，同時提供衛教以建立良好睡眠習慣。 4
- 健保給付規定：非精神科、神經科專科醫師開立此類藥品，每日不宜超過一顆、連續治療期間不宜超過 6 個月；若因病情需長期使用，病歷應載明原因，必要時轉精神科或神經科專科醫師評估是否繼續使用。 4
- 健保給付規定：依一般使用指引不建議各種安眠藥併用，應依睡眠障礙型態處方；若需併用不同半衰期的藥物，須有明確的睡眠障礙型態描述紀錄，且劑量在合理範圍內。 4
- 健保給付規定（zaleplon）：用於治療難以入睡的失眠，僅適用於嚴重、病人功能障礙或遭受極度壓力的失眠症患者；65 歲以上病患起始劑量為每日 5 mg。 4
- 健保給付規定（eszopiclone）：成人起始劑量為睡前 1 mg，最高劑量為睡前 3 mg；65 歲以上病患最高劑量為 2 mg。 4
- zopiclone 的起始與最高劑量、zolpidem 的最高劑量、劑型與途徑，以及重複給藥的最短間隔；BZD 與 Z 類藥對睡眠結構（深睡、REM）的影響；ramelteon 在台灣的自費情形與生理時鐘延遲型的實務定位，本章來源未規定（AASM 的 zolpidem 10 mg 為試驗劑量，且聲明不構成劑量建議）。
療程上限、再評估與停用
- ESRS 慢性失眠指引：苯二氮平類（BZ）與 BZRA 可用於失眠的短期治療（4 週以內）。 109
- ESRS 慢性失眠指引：多數統合分析顯示 BZ 與 BZRA 最長使用 4 週有改善睡眠的效果；更長期使用在部分病人可能啟動，但宜就個別利弊討論，證據並不支持 4 週以上的一般性正向建議。 34
- VA/DoD 慢性失眠指引：適合短期藥物治療時，宜一併討論停藥（deprescribing）計畫，並可在病人對藥物治療無反應時考慮轉介睡眠專科。 33
- BZD 減量指引：生理依賴是規律使用 BZD 的預期結果，因此停藥可能困難；規律使用後的停藥宜逐步減量。 37
- ASAM 酒精戒斷指引：用來治療酒精戒斷的 benzodiazepine 處方，宜於戒斷治療結束後停止。 110
- 住院期間助眠藥的再評估時間點（例如每晚或每幾天）與出院前停用或銜接門診的規劃，本章來源未規定；上列療程上限來自慢性失眠與健保給付規定，並非住院專屬。
- VA/DoD 慢性失眠指引：2019 年 FDA 發布安全通告，提醒非 BZD 類 BzRA 可能引起夢遊、睡眠中駕駛等未完全清醒時的活動而造成嚴重傷害，有時致死；這些事件罕見，但曾發生於有或沒有此類行為史者，即使在最低建議劑量、甚至服藥一次後；若使用，宜以最低有效劑量、最短療程。 111
- 用藥後出現夢遊、複雜行為或失憶時是否停用或換藥的具體流程，本章來源未規定（來源僅提示風險、告知與最低有效劑量、最短療程）。
給藥後監測、過度鎮靜與交班
給藥後觀察哪些指標
- ASAM 酒精戒斷指引（住院）：接受戒斷藥物治療的病人，宜監測過度鎮靜與呼吸抑制的徵象，並同時監測生命徵象、水分狀態、定向力、睡眠與情緒（含自殺意念）。 92
- ASAM 酒精戒斷指引：長效 benzodiazepine 可能蓄積而造成過度鎮靜與呼吸抑制，尤其是老年人或健康狀況較差者；過度鎮靜的其他徵象包括運動失調、意識混亂、記憶受損與譫妄，可能難與戒斷譫妄區分。 112
- ASAM 酒精戒斷指引：症狀未如預期控制時，先考慮增加劑量；若擔心過度鎮靜或監測不足，宜重新評估適當的照護層級，並考慮換藥或加用輔助藥物。 48
- ASAM 酒精戒斷指引：發生過度鎮靜時，可考慮降低 benzodiazepine 劑量；若不在癲癇高風險期，可考慮加用 neuroleptic 控制躁動或意識混亂（部分 neuroleptic 會降低癲癇閾值）。 112
- ASA 圍術期睡眠呼吸中止指引（住院的睡眠呼吸中止高風險病人）：離開恢復室後宜持續脈搏血氧監測，可在加護或 stepdown（降階）單位、病房遙測，或由專責受訓人員於病房旁觀察；只做間歇血氧或無持續觀察的床邊血氧，安全性不相同；持續監測宜維持到風險解除。 57
- ASA 圍術期睡眠呼吸中止指引：術後頻繁或嚴重氣道阻塞、低血氧時，宜考慮開始 nasal CPAP 或非侵襲性正壓通氣；原本使用 CPAP 者宜盡量持續使用，並盡可能採非仰臥姿勢（術後睡眠呼吸中止高風險族群）。 43
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境，非病房助眠）：鎮靜期間約每 5 分鐘確認病人對口頭指令的反應；持續以脈搏血氧監測並設定警報；除非不適用，持續以二氧化碳圖（capnography）監測通氣，並持續觀察通氣的臨床徵象。 113
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：鎮靜後宜在人員與設備充足的區域觀察，直到接近基準意識程度且不再有心肺抑制的風險；持續監測氧合，並以固定間隔（例如每 5 至 15 分鐘）監測通氣與循環。 114
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：每次給藥後宜留出足夠時間觀察高峰效應，再決定是否追加下一劑；非靜脈途徑給藥也需等待前一劑吸收並達高峰，才考慮補充。 115
- 一般病房給予口服助眠藥後，具體的呼吸速率、SpO2、鎮靜評分閾值與評估間隔（例如每幾分鐘或每幾小時），以及何時通報醫師的數值門檻，本章來源未規定；上列為酒精戒斷、OSA 術後與程序鎮靜等特定情境的原則。
過度鎮靜時的支持性處置與拮抗劑
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：鎮靜中出現低血氧、明顯通氣不足或呼吸暫停時，先鼓勵或以物理刺激讓病人深呼吸，並給予氧氣，自發通氣不足時給予正壓通氣；氣道控制、自發通氣或正壓通氣仍不足時使用拮抗劑。 116
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：以 flumazenil 拮抗 benzodiazepine 造成的鎮靜與呼吸抑制；拮抗後宜持續觀察足夠時間，確認拮抗劑效果消退後鎮靜與心肺抑制不再復發；不宜設計以常規拮抗為前提的鎮靜方案。 116
- AHA 特殊情況指引（成人苯二氮平類中毒）：懷疑 opioid 與 benzodiazepine 合併中毒且有呼吸抑制或停止時，合理的做法是先給 naloxone，再考慮其他解毒劑。 117
- AHA 特殊情況指引（成人苯二氮平類中毒）：flumazenil 對「單純」benzodiazepine 中毒造成呼吸抑制或停止、且無 flumazenil 禁忌的部分成人可能有效；在慢性 BZD 依賴與合併攝入其他危險物質可被可靠排除的低風險情境（例如程序鎮靜的醫源性過量）較安全。 117
- AHA 特殊情況指引（成人）：flumazenil 對有癲癇或心律不整風險增加的成人與傷害相關；在慢性使用 BZD 的耐受者可能誘發頑固性戒斷（含癲癇與心律不整）；混合中毒時未必能完全逆轉呼吸抑制，反而可能增加癲癇與心律不整風險；病史與共同中毒物不明的昏迷，風險可能大於益處。 118
- AHA 特殊情況指引（成人）：flumazenil 在 benzodiazepine 中毒所致的心跳停止中沒有角色。 117
- AHA 特殊情況指引附表（成人 benzodiazepine 中毒）：flumazenil 起始 0.2 mg，滴定至最多 1 mg，無維持輸注，註記「禁忌多」；表註指出，除另有說明，給藥途徑為靜脈或骨內，且多數解毒劑宜視反應頻繁重複給藥並滴定。 119
- 健保給付規定：flumazenil 注射劑限用於全身麻醉病例，以及 benzodiazepine 類藥物中毒的鑑別診斷與治療病例。 120
- ASAM 酒精戒斷指引：曾有以 flumazenil 診斷 benzodiazepine 相關譫妄的報告，但此做法未經該指引委員會審閱；BZD 減量指引則建議避免為了減量而使用 flumazenil 等快速拮抗劑（有頑固性癲癇與心律不整風險）。 11277
- flumazenil 的重複給藥間隔、輸注方式、拮抗後再鎮靜的觀察時間（除 ASA 所述「足夠時間」外）、懷孕與哺乳期使用，以及台灣可用品項與給付金額，本章來源未規定；上列劑量為 AHA 中毒處置附表，並非病房助眠藥過量的標準醫囑。
何時考慮轉加護單位
- ASAM 酒精戒斷指引：酒精戒斷譫妄常需入住加護或重症單位；胃腸外給予 phenobarbital 僅限高度監督的環境（如 ICU、CCU）。 56
- ASAM 酒精戒斷指引：原在門診處理者若出現過度鎮靜、昏厥或生命徵象不穩，宜轉到更高層級照護（含住院）。 89
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：宜預先建立緊急應變計畫（例如啟動 code blue 團隊或緊急醫療系統），且處置人員宜能辨識需要額外支援的時機並知道如何呼叫。 121
- 一般病房病人因助眠藥過量而呼吸抑制，經刺激、氧氣、正壓通氣與拮抗劑仍無法改善時，轉入加護單位的明確量化條件，以及無呼吸或無脈搏時啟動急救團隊的流程，本章來源未規定。
記錄、交班與避免跨班重複給藥
- ASA 中度程序鎮靜指引（程序情境）：宜記錄意識程度、通氣與氧合狀態及血行動力變數，頻率依用藥種類與劑量、時間長短與病人狀況而定；至少要在給藥前、給藥後、過程中固定間隔、初期恢復期與出院前各記錄一次。 122
- APA 譫妄指引：譫妄或有譫妄風險的病人在院內轉換照護單位時，宜進行詳細的用藥檢視、用藥核對（medication reconciliation）與用藥適應症（含精神科用藥）的重新評估；轉到其他照護場所時，後續計畫宜包含持續評估譫妄、上述用藥檢視、評估譫妄後果，以及對病人與照顧者的衛教。 13
- 管制藥品管理條例第 8 條：醫師使用第一級至第三級管制藥品，應開立管制藥品專用處方箋。 123
- 管制藥品管理條例第 32 條：簿冊、單據與專用處方箋均應保存五年。具體助眠藥屬第幾級，本章來源未列。 124
- 助眠藥給藥後病歷宜記錄的院內固定欄位（藥名、劑量、給藥時間、給藥後反應）、交班話術與避免同一晚重複給藥的核對流程，本章來源未規定；發現同一晚已重複給予鎮靜藥時如何評估累積效應，亦未規定。