尿量增加

多尿確認：定義、量化與輸入來源

多尿怎麼定義、怎麼量

• EAU（男性下泌尿道症狀指引）：24 小時（全日）多尿定義為 24 小時尿量 > 40 mL/kg；夜間多尿指主要睡眠期尿量過多，年輕人超過 24 小時尿量的 20%、> 65 歲者超過 33%¹
• EAU：夜尿的評估要先分清是 24 小時多尿、下泌尿道症狀（如膀胱儲尿問題）、睡眠障礙，或混合原因¹
• EAU：下泌尿道症狀分為儲尿、排尿與排尿後症狀；膀胱過動症候群以尿急為特徵，通常伴隨日間頻尿與夜尿²
• EAU：頻率尿量表（FVC）記錄每次排尿的時間與量，再加上入量等資料即為 bladder diary，可算出 24 小時總尿量、日夜排尿次數與夜間尿量占比；宜至少記錄三天（strong，門診男性 LUTS 族群）³
• 住院病人以每小時或每日尿量判定多尿的門檻、與導尿管尿量的對照方式：本章來源未規定（上列定義出自門診男性 LUTS 指引）

核對輸入量、輸液與藥物

• NICE（住院成人 IV 輸液）：開立 IV 輸液與電解質時，宜把其他所有入量來源一併算入：口服或管灌、藥物、靜脈營養、血液與血品⁴
• NICE：病史宜包括先前攝取受限、口渴、異常流失的量與成分；身體檢查評估脈搏、血壓、微血管回填、頸靜脈壓、肺或周邊水腫與姿勢性低血壓⁵
• NICE 這份輸液指引不適用於 16 歲以下、孕婦、嚴重肝腎疾病、糖尿病、燒燙傷、創傷性腦損傷（含需神經外科者）、需 inotropes 或密集監測者，對加護單位與手術麻醉期間的適用性也較低⁶
• EAU：可治療的非泌尿科夜尿原因包括阻塞性睡眠呼吸中止、鬱血性心衰竭、控制不佳的糖尿病，以及利尿劑、lithium 等藥物⁷
• Society for Endocrinology（住院 CDI 指引，下稱 SfE）：合併腦下垂體功能低下而需 glucocorticoid 替代的 CDI 病人，glucocorticoids 會促進腎臟排出自由水；已知 CDI 但因急病無法提供病史者，可能在注射 glucocorticoid 後才顯現問題⁸

尿量、體重與口渴的追蹤與升級

• NICE（不適用於糖尿病、嚴重腎病、創傷性腦損傷，見上）：持續 IV 輸液者，起初至少每日重新評估臨床容積狀態、urea／creatinine／電解質與輸出入紀錄，體重每週量兩次；為補充流失而輸液者可能需要更頻繁監測⁹
• NICE（不適用族群同上）：可能需要緊急輸液復甦的指標：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90 次／分、微血管回填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次／分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示有輸液反應⁴
• SfE：意識受損或無法自理飲水與用藥的 CDI 病人，宜定期評估容積狀態（含輸入量與尿量），血鈉至少每 12 小時一次，直到能自理飲水或臨床穩定¹⁰
• SfE：CDI 病人若失去口渴感（原發病灶或意識下降）或取水受限，可能發生危及生命的脫水；快速惡化高風險族群包括衰弱、急慢性混亂、意識下降、禁食或攝取少、無法自行給 DDAVP、高或低血鈉、無口渴感（adipsia）、溝通困難、院內多次轉床¹¹
• 一般多尿病人口渴程度的評估方式、尿量追蹤間隔與通知醫師的尿量門檻：本章來源未規定

多尿鑑別：原因分類、病史用藥與初步檢驗

原因大致分哪幾類

• EAU（夜尿共同照護表）列出的多尿可能原因：腎臟（腎小管功能異常、整體腎功能異常）、心血管疾病、內分泌（尿崩症／糖尿病、影響利尿與利鈉的荷爾蒙）、神經（腦下垂體與腎臟神經支配、自律神經失調）、阻塞性睡眠呼吸中止、血液膠體滲透壓改變⁷
• 高血糖（滲透性利尿）：ADA 共識指出高血糖造成滲透性利尿，導致容積不足與血液濃縮；攝水跟不上時可演變成高滲透壓狀態、腎功能受損與認知功能下降¹²
• 高血鈣：SfE（急性高血鈣）列多尿與口渴為臨床表現；Endocrine Society（惡性腫瘤高血鈣）指出血鈣較高或快速上升可造成多尿、多渴與腎衰竭（鈣的處置見 Ch34）¹³˒¹⁴
• 中樞性 vasopressin 缺乏：SfE 指出 CDI 是腦下垂體後葉 vasopressin（AVP）部分或完全缺乏，造成無法控制的利尿，完全缺乏時尿量可超過 10 L/24 h；常見於較廣泛的腦下垂體功能低下，或神經發展、後天神經疾病與神經外科術後¹¹
• NICE（頭部外傷指引）：頭部外傷後的腦下垂體功能低下可包括 vasopressin deficiency，表現為多尿、多渴、夜尿與尿失禁¹⁵
• AHA（動脈瘤性蜘蛛膜下腔出血）：低血鈉合併或不合併多尿、利鈉是 aSAH 的顯著表現；嚴重低血鈉與無法控制的利鈉造成血管內容積不足時，可能需要 ICU 層級處置¹⁶
• ESE（低血鈉指引）：低血鈉情境下尿液滲透壓 ≤ 100 mOsm/kg 時考慮 primary polydipsia、低溶質攝取與 beer potomania¹⁷
• ESE：primary polydipsia 是喝水量超過腎臟能排出的量，可合併 schizophrenia 等精神疾病¹⁸
• Mannitol：KDIGO（AKI 指引）在橫紋肌溶解的討論中提到 mannitol 被認為可刺激滲透性利尿；ENLS 顱內高壓指引以 mannitol 或高張鹽水降顱內壓，mannitol 可重複給予¹⁹˒²⁰

病史與用藥線索

• Lithium：KDIGO（CKD 指引）列為可造成腎因性尿崩症與慢性腎小管間質性腎病變的藥物²¹
• 台灣腎臟醫學會等（AKI 共識）：foscarnet 可能影響 vasopressin 在集尿管的作用而引起尿崩症；tenofovir 可能造成 Fanconi 症候群與腎因性尿崩症²²
• 台灣腎臟醫學會等（AKI 共識，腎毒性藥物表）：lithium 列為腎小管、腎絲球疾病與慢性腎臟病的原因，26.1% 病人有尿液濃縮異常，表中處置欄為停藥；amphotericin B 可增加腎小管通透性而造成電解質流失，使用脂質為基底的 amphotericin B 可減少藥物分布到腎臟、降低腎毒性²³
• SfE（急性高血鈣）：較少見的高血鈣原因包括 thiazide 利尿劑、lithium、甲狀腺機能亢進、維生素 D 過多等¹³
• ENLS（神經重症昏迷評估）：高血鈉的線索包括脫水徵象、CT 見硬膜下積液或腦下垂體病灶、尿崩症病史與 lithium 使用史²⁴
• 飲水習慣（量、時段、是否有強迫性喝水）的問法與量化：本章來源未規定

最能縮小範圍的初步檢驗

• ENLS：昏迷病人合併高血鈉時送 basic metabolic panel，疑似尿崩症時加驗尿液滲透壓²⁴
• ADA 共識：疑似 DKA 或 HHS 時，初步抽血包括血糖、電解質、靜脈血氣、全血球計數與血或尿酮體（細節見 Ch28）²⁵
• EAU（男性 LUTS）：有下泌尿道症狀者初步評估宜含尿液檢查（試紙或顯微鏡），以找出泌尿道感染、顯微血尿與糖尿病³
• EAU（泌尿道感染指引）：解尿疼痛、頻尿、尿急或恥骨上痛合併發燒、寒顫、腰脅痛或骨盆會陰痛時懷疑全身性泌尿道感染；宜送尿液檢查與尿液培養含藥敏，經驗性抗生素不宜延遲（抗生素選擇見 Ch17）²⁶
• SfE（急性高血鈣）：血鈣與白蛋白結合，測值宜依血清白蛋白校正¹³
• 尿液滲透壓、尿鈉、血清滲透壓等各項檢驗區分多尿機轉的切點、鑑別力與限制，以及結果判讀所需時間：本章來源未規定

進一步功能性檢查

• SfE 住院 CDI 指引明載不涵蓋 CDI 的初始診斷、腦下垂體術後圍手術期處置與懷孕期治療⁸
• 禁水試驗、copeptin 刺激試驗等功能性檢查的適應症、地點、風險與監測：本章來源未規定（本機無尿崩症診斷指引全文）

高血糖滲透性利尿：容積評估、補液與升級

• 本段只列滲透性利尿相關重點；DKA／HHS 的診斷細節、胰島素、補鉀與加葡萄糖時機見 Ch28

容積與電解質評估

• JBDS（HHS）：高血糖造成滲透性利尿，腎臟流失的水多於鈉與鉀；HHS 的液體流失估計達 100–220 ml/kg²⁷
• JBDS（DKA）：成人 DKA 典型缺失約為水 100 ml/kg、鈉 7–10 mmol/kg、氯 3–5 mmol/kg、鉀 3–5 mmol/kg²⁸
• ADA 共識：治療中每 1–2 小時測微血管血糖，每 4 小時抽電解質、磷、creatinine、β-hydroxybutyrate 與靜脈 pH 至 DKA 緩解；HHS 另每 4 小時測血清滲透壓²⁹
• ⚖️ 滲透壓追蹤頻率：ADA 共識治療流程圖寫電解質、腎功能、靜脈 pH、滲透壓與血糖每 2–4 小時測至穩定；JBDS（HHS）則是前 6 小時每小時測或算滲透壓，之後 6 小時每 2 小時²⁹˒³⁰
• ADA 共識：血管內容積恢復後，後續輸液的選擇依血壓、心跳、輸出入平衡與血鈉評估的水合狀態而定³¹

滲透性利尿脫水的補液種類與速度

• ⚖️ 補液速度（ADA 共識）：DKA 或 HHS 無腎臟或心臟受損者，以等張生理食鹽水或平衡晶體液起始 500–1,000 mL/h、持續前 2–4 小時；以前 8–12 小時補足估計缺水量的 50% 為目標，24–48 小時內矯正缺水；高齡、懷孕、心腎疾病等體液過量高風險者快速補液宜謹慎³²
• ⚖️ 補液速度（JBDS，HHS）：以 0.9% NaCl 為主要輸液，第一小時輸 1 L；之後依脫水程度與誘發心衰竭的風險每小時 0.5–1 L，目標 6 小時正平衡 2–3 L、12 小時 3–6 L³³
• JBDS（DKA）：入院收縮壓 <90 mmHg 時，低血壓多半因循環容積不足，但也宜考慮心衰竭、敗血症等其他原因；0.9% NaCl 500 ml 於 10–15 分鐘輸完，仍低於 90 mmHg 可在等候上級評估時重複³⁴
• 滲透性利尿脫水在台灣可用的晶體液品項與健保給付：本章來源未規定

高血糖危象的辨識與升級

• ADA 共識：HHS 需四項同時成立，包括血漿血糖 ≥600 mg/dL（33.3 mmol/L）與有效滲透壓 >300 mOsm/kg；DKA 依高血糖或糖尿病史、酮體、代謝性酸中毒三項診斷（完整標準見 Ch28）³⁵
• ADA 共識：重度 DKA、HHS、誘因本身為重症（如心肌梗塞、消化道出血、敗血症）或有意識改變者，宜在 ICU 治療；照護地點與層級最終仍屬臨床判斷³⁶
• JBDS（HHS）：出現任一項宜討論入 HDU／Level 2：滲透壓 >350 mOsm/kg、Na >160 mmol/L、pH <7.1、入院時 K <3.5 或 >6 mmol/L、GCS <12、室內空氣 SpO2 <92%、收縮壓 <90 mmHg、脈搏 >100 或 <60、尿量 <0.5 ml/kg/hr、creatinine >200 µmol/L 或 AKI、低體溫、心肌梗塞或中風等大血管事件、其他嚴重共病³⁷
• JBDS：DKA 宜盡早、理想上 24 小時內有糖尿病專科團隊參與；HHS 在 6 到 12 小時的處置中宜確認已轉介糖尿病團隊³⁸˒³⁹
• 院內通知內分泌科或加護病房的具體通報流程：本章來源未規定

疑似尿崩症：命名、檢查前評估與暫緩條件

命名與診斷依據

• 命名：NICE 頭部外傷指引用 vasopressin deficiency 描述此表現；本機 SfE 文字檔為 2018 版（Endocr Connect），使用 cranial diabetes insipidus（CDI）一詞，定義為腦下垂體後葉 vasopressin 部分或完全缺乏¹⁵˒⁴⁰
• 禁水試驗、copeptin 刺激試驗等確診檢查的流程、判讀切點與新舊方法比較，以及較新命名是否已被各指引採用：本章來源未規定（本機無尿崩症診斷指引全文；SfE 指引不涵蓋初始診斷，見上方「進一步功能性檢查」）

中樞型與腎因性怎麼分

• 中樞型線索（腦下垂體功能低下、神經外科術後、頭部外傷）與腎因性線索（lithium、foscarnet、tenofovir）見上方「原因大致分哪幾類」與「病史與用藥線索」
• 以 desmopressin 反應、腦下垂體影像或功能性檢查區分中樞型與腎因性的方法：本章來源未規定

檢查前先處理高血鈉與容積不足

• 以下 SfE 建議的對象是已確診 CDI；用在疑似尿崩症屬外推
• SfE（已確診 CDI）：合併高血鈉宜當成醫療急症，在 level 2–3 或同等高依賴照護單位處理；容積不足時 CDI 病人可能沒有多尿，血鈉正常也可能已容積不足¹⁰
• SfE 的高血鈉分級：輕度 Na 146–149、中度 150–159、重度 >160 mmol/L¹⁰
• SfE（已確診 CDI）：血管內容積不足者，宜先以 0.9% NaCl 恢復血壓與脈搏，再考慮給自由水¹⁰
• 確診性試驗的暫緩或中止條件、試驗中血鈉與尿量的監測間隔，以及試驗宜在值班時進行或交由原團隊安排：本章來源未規定

尿崩症處置：desmopressin、補水與監測

開始 desmopressin 前的評估

• SfE：病況不穩或 CDI 失代償時，宜緊急評估容積與水合狀態，並測血鈉、鉀與腎功能¹⁰
• SfE（僅限已確診 CDI 且失代償者）：尿量多且尿液滲透壓低，表示需要 DDAVP；未確診的多尿病人不適用這條判讀⁴¹
• SfE：補液優先，之後再評估是否需要 DDAVP⁴¹
• SfE：合併腦下垂體功能低下而需 hydrocortisone 等 glucocorticoid 替代者，急性病時需要增加劑量或改注射⁸
• 開始藥物前評估「完成」的標準：本章來源未規定

中樞型（CDI）的 desmopressin

• SfE（病況明顯不穩或 CDI 失代償，補液優先之後）：已知 CDI 且尿量過多、不適當稀釋時，建議 DDAVP 1–2 μg IV 或 IM，並密切觀察臨床與生化反應；病況穩定者照既定醫囑給藥（見下方床邊備水一條）⁴²
• SfE：大量輸液加上 DDAVP 的強制抗利尿可能讓高血鈉矯正過快，宜等到再度出現大量稀釋尿時才考慮追加；原文寫「dilute (100 mosmol/kg)」，比對 PDF 原圖與文字層，該處都沒有 < 或 ≤，比較方向原文未標示⁴¹
• SfE 劑型與劑量表：口服或舌下 100–200 µg（0.1–0.2 mg）、鼻噴 10–20 µg、IM 或 IV 1–2 µg¹⁰
• SfE：意識清楚、口渴機制正常且能喝水者，床邊備水並照醫療團隊同意的醫囑給 DDAVP；能自行用藥者宜讓病人自行給藥；病房宜 24 小時都取得到 DDAVP；漏給 DDAVP 會加重脫水，曾有嚴重不良事件含死亡⁴³
• 低血鈉風險：SfE 建議規則使用 DDAVP 又接受維持性 IV 輸液者，血鈉至少每 24 小時測一次，以免隱性低血鈉；ESE 把 desmopressin 列為 SIAD 的藥物原因，並把新開始的 desmopressin 列為急性低血鈉的情境之一¹⁰˒⁴⁴
• ⚖️ 夜尿適應症（非尿崩症）：AGS Beers 建議老年人避免用 desmopressin 治療夜尿或夜間多尿（低血鈉風險高，strong）；EAU 對 < 65 歲男性夜間多尿可提供 desmopressin（weak），並在用藥前、第三天、第七天、一個月及之後定期篩檢低血鈉（strong），> 65 歲及低血鈉風險較高者更頻繁測鈉；EAU 也建議用藥前與病人討論效益與風險，特別是 > 65 歲男性（strong）⁴⁵˒⁴⁶
• 健保給付規定（本機全文）中，desmopressin（DDAVP）出現在後天型血友病與類血友病的條文⁴⁷
• 口服與鼻噴劑的給藥頻率、起始與調整方式、尿崩症的健保給付條件，以及台灣可用品項：本章來源未規定

補水與高血鈉矯正

• SfE：血鈉正常需維持性輸液者，輸液種類與量比照非 CDI 病人的每日需要量，並同時給予既定 DDAVP 劑量¹⁰
• SfE：高血鈉者補液量為每日標準水電解質需要量加上部分估計缺水量，讓矯正速度受控；輸液的鈉含量與速度會影響血鈉變化：D5W 0、D5 加 0.2% NaCl 34、0.45% NaCl 77、Ringer’s lactate 130、0.9% NaCl 154 mmol/L⁴¹
• SfE：臨床安全（含吞嚥安全）時儘早改用口服或鼻胃管給水，可緩衝血鈉過快變化⁴¹
• SfE 矯正速度：48 小時內發生且有症狀的急性高血鈉，第一小時矯正 5 mmol/L（或至症狀改善），每 24 小時不超過 10 mmol/L；無症狀或症狀輕微者不超過 0.5 mmol/L/h、每 24 小時 10 mmol/L（高血鈉詳見 Ch32）⁴¹

藥物引起的腎因性尿崩症

• 可能致病的藥物（lithium、foscarnet、tenofovir）與台灣 AKI 共識表中 lithium 的處置欄（停藥）見上方「病史與用藥線索」
• 台灣腎臟醫學會等（AKI 共識）降低腎毒性的做法：foscarnet 給藥時補充體液並維持適當尿量；tenofovir 使用 tenofovir alafenamide 的腎毒性比 tenofovir disoproxil fumarate 小²²
• lithium 引起腎因性尿崩症時的停藥或換藥條件（台灣 AKI 共識的停藥列在腎毒性處置脈絡）、腎因性尿崩症的藥物治療與監測：本章來源未規定

治療期間的監測

• SfE：輸液復甦期間每 4 小時測血鈉，之後直到臨床與生化穩定前不少於每 12 小時一次¹⁰
• SfE：無口渴感（adipsia）的 CDI 病人部分仍有持續低量、不受滲透壓調控的 AVP 分泌，飲水管理不當時同時有高血鈉脫水與稀釋性低血鈉的風險⁸
• 其他血鈉監測頻率（意識受損者、規則 DDAVP 加 IV 輸液者）見上方「尿量、體重與口渴的追蹤與升級」與「中樞型（CDI）的 desmopressin」

與內分泌科共同決定

• SfE：所有住院 CDI 病人宜儘早與內分泌團隊討論，確保住院照護與出院後專科追蹤；醫院宜讓內分泌或適當團隊掌握所有 CDI 住院病人；擇期手術者宜在術前評估時標示，由圍手術期團隊訂出照護計畫⁴²
• 會診時應提供的資料清單：本章來源未規定

多尿合併高血鈉：補水路徑與矯正速度

先評估容積再補自由水

• SfE（已知中樞性尿崩症 CDI 住院病人指引）：病況不穩時，建議緊急評估容積與水合狀態，並抽血鈉、血鉀與腎功能¹⁰
• SfE 分級：輕度血鈉 146–149、中度 150–159、重度 >160 mmol/L¹⁰
• SfE（CDI）：血管內容積不足（看血壓與脈搏）時，建議先用 0.9% NaCl 恢復容積，再考慮給自由水¹⁰
• CDI 病人若有效循環容積不足，到院時不一定多尿；血鈉正常也可能已容積不足¹⁰

液體種類、量與路徑

• SfE（CDI）：高血鈉時，液體種類與量宜等於每日標準水分與電解質需要量，再加上估計缺水量的一部分，讓矯正受控⁴¹
• 各輸液鈉含量（SfE）：D5W 0、0.2% NaCl＋5% dextrose 34、0.45% NaCl 77、Ringer’s lactate 130、0.9% NaCl 154 mmol/L；輸液鈉含量與速度都會影響血鈉變化⁴¹
• SfE（CDI）：臨床上安全（含吞嚥安全）時，可考慮盡早改口服或鼻胃管給水，這個路徑對血鈉過快變化有緩衝作用⁴¹
• SfE（僅限已確診 CDI、病況明顯不穩或 CDI 失代償者）：先把補液調好，再評估是否需要 DDAVP；尿量多且尿滲透壓低提示需要 DDAVP⁴²
• SfE（僅限已確診 CDI 失代償、病況不穩，且在補液優先處理之後）：尿量過多且不適當稀釋時 desmopressin（DDAVP）IV 或 IM 1–2 μg，並密切觀察臨床與生化反應；穩定者照既定醫囑⁴²
• SfE（CDI）：大量輸液加上外源 DDAVP 的強制抗利尿可能讓血鈉矯正過快；建議等稀釋尿（原文寫 100 mosmol/kg；比對 PDF 原圖與文字層都無比較符號，比較方向原文未標示）再度大量出現時才考慮追加 DDAVP⁴¹
• 高血糖造成滲透性利尿（HHS）時：先用 0.9% NaCl；只有在正液體平衡足夠但滲透壓仍不下降時才改 0.45% NaCl（ADA 另加：胰島素給予適當）；治療初期血鈉上升是預期中的，本身不是改低張液的理由³⁰˒³²
• 高血糖危象的完整補液與胰島素流程詳見 Ch28
• 高血鈉用低張液或自由水的具體輸注速度（mL/h）、自由水缺失量計算公式、台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

血鈉下降速度

• ⚖️ SfE（CDI）：48 小時內發生、有症狀的急性高血鈉，第一小時可降 5 mmol/L（或到症狀改善），24 小時內上限 10 mmol/L⁴¹
• ⚖️ SfE（CDI）：無症狀或輕微症狀者，矯正速度不超過 0.5 mmol/L/h，24 小時內上限 10 mmol/L⁴¹
• ⚖️ JBDS 與 ADA（HHS）：血鈉下降不宜超過 24 小時 10 mmol/L；滲透壓下降每小時不超過 3.0–8.0 mOsm/kg，過快會增加腦水腫與滲透性脫髓鞘（ODS）等神經併發症風險³¹˒⁴⁸
• 上列 SfE 與 JBDS／ADA 的速度適用族群與監測指標不同（CDI 看血鈉、HHS 看滲透壓；HHS 治療初期血鈉本來就會上升），不宜互換套用
• 非 CDI、非 HHS 原因（腎性尿崩、阻塞解除後利尿、利尿劑、高血鈣等）的高血鈉矯正速度：本章來源未規定；上列數值只適用於各自族群
• 「慢性」高血鈉的獨立速度上限、矯正過慢的具體風險：本章來源未規定（SfE 依症狀與發生時間分，不另列慢性）

血鈉與神經狀態追蹤頻率

• SfE：補液復甦期間每 4 小時測血鈉，之後至少每 12 小時一次，直到臨床與生化穩定¹⁰
• JBDS（HHS）：滲透壓前 6 小時每小時測，接下來 6 小時每 2 小時測³⁰
• JBDS（HHS）：以意識變差作為腦水腫或 ODS 的線索，治療中宜每 1-2 小時評估；病情未改善時尋求資深醫師意見⁴⁹

高血鈉的加護病房與專科會診

• SfE：CDI 合併高血鈉宜視為內科急症，在 level 2–3 或同等的高依賴病房處置¹⁰
• SfE：所有住院 CDI 病人宜盡早與內分泌團隊討論⁴¹
• NICE（住院成人 IV 輸液）：高血鈉或低血鈉、腎肝心功能不全等複雜電解質問題，建議尋求專家協助⁵⁰
• NICE：IV 輸液中或停止 24 小時內出現血鈉 155 mmol/l 以上、原本血鈉正常或偏低、輸液含 0.9% NaCl 且無其他原因者，列為應通報的輸液處置不當事件（critical incident）⁵¹
• 非 CDI、非 HHS 的高血鈉轉 ICU 的血鈉門檻與院內具體通報流程：本章來源未規定

阻塞解除後與腎損傷恢復期的大量利尿

辨識與補液原則

• EAU（男性 LUTS）：急性尿滯留＝無法排尿且膀胱疼痛、可觸及或叩診得到；慢性尿滯留＝排尿後膀胱仍可觸及或叩診得到、不痛，可能合併失禁²
• EAU：餘尿（post-void residual）可用經腹超音波、膀胱掃描（bladder scan）或導尿測量；餘尿高可能來自阻塞或逼尿肌功能不佳，尚無用於治療決策的餘尿門檻⁵²
• EAU：病史或理學檢查疑腎功能受損、或有水腎時，宜評估腎功能（strong）⁵²
• 阻塞解除後利尿（post-obstructive diuresis）的定義、需要補充的判斷與補液比例：本章來源未規定（列入缺件）
• 台灣腎臟醫學會 AKI 共識：一般 AKI 病人，血清肌酸酐下降與尿量增加是最常用的腎功能恢復功能性指標（2C）⁵³
• 較嚴重 AKI（ICU 或需透析）：VA/NIH ATN 研究以 6 小時尿量 >30 mL/h 或血清肌酸酐自發下降定義腎功能恢復⁵³
• NICE（住院成人 IV 輸液）：IV 處方宜依既有缺失或過多、持續流失與異常分布，在維持量上加減⁵⁴
• 評估液體需要時，病史宜包含先前攝取受限、口渴，以及異常流失的量與成分（NICE）⁵
• NICE AKI：腎功能恢復中、未接受透析的病人，若有體液過多或水腫可考慮 loop diuretic；不宜常規用 loop diuretic 治療 AKI⁵⁵
• KDIGO AKI：不建議用利尿劑來促進腎功能恢復或減少透析時間與次數（2B）⁵⁶
• 補液是否會延長利尿期：本章來源未規定

利尿期合併低血壓的輸液

• NICE（住院成人 IV 輸液；不適用於嚴重腎病與糖尿病）：需要 IV 輸液復甦時，用鈉含量 130 到 154 mmol/l 的晶體液，500 ml 於 15 分鐘內 bolus⁵⁷
• NICE：復甦輸液中以 ABCDE 重評，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測靜脈乳酸及／或動脈 pH 與 base excess⁵
• ESICM（敗血症或敗血性休克的循環衰竭，重症成人）：初期（尚無血行動力監測，通常前 3 小時）建議給到 30 ml/kg IV 晶體液，依臨床情境調整並頻繁再評估（conditional，極低確定性）；追加前可考慮（可行時）評估輸液反應性⁵⁸
• 休克與升壓劑的完整處置詳見 Ch19

利尿期監測

• NICE（IV 輸液指引；不適用於嚴重腎病與糖尿病）：持續 IV 輸液者至少每天重評臨床容積狀態、尿素氮、肌酸酐與電解質及輸出入量，每週量體重兩次；為補充流失而輸液者可能需要更密集監測⁵⁹
• 容積評估項目（NICE）：脈搏、血壓、微血管充填、頸靜脈壓、肺或周邊水腫、姿勢性低血壓，以及 NEWS、輸出入量、體重的趨勢⁵
• 需緊急輸液復甦的指標（NICE IV 輸液指引；不適用於嚴重腎病與糖尿病）：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90、微血管充填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20、NEWS 5 分以上⁶⁰
• 阻塞解除後利尿期專屬的電解質項目與抽血間隔：本章來源未規定；一般原則見下方〈多尿期間的電解質追蹤與補充順序〉

利尿劑與藥物造成的多尿：藥物檢視

是預期的治療反應還是過度利尿

• ESC 心衰竭指引（去充血；心衰竭用、用來判斷利尿反應是否符合預期，不是多尿的處置）：未用過利尿劑者起始 IV furosemide 40 mg（長期使用者給每日口服量的兩倍；CKD 者起始劑量較高）；2 小時 spot 尿鈉 ≥70 mmol/L 或 6 小時尿量 ≥100 mL/h 視為反應足夠，每 12 小時重複直到完全去充血⁶¹
• ESC：去充血期間宜頻繁檢查低血壓與低灌流，每 24 小時至少抽一次肌酸酐與電解質；低血鉀時可考慮 MRA 與補鉀⁶¹
• ESC：IV loop diuretic 每日最高劑量一般為 furosemide 600 mg，腎功能嚴重受損者可考慮到 1000 mg⁶¹
• ESC：加上 thiazide-like（如 metolazone）做序列腎元阻斷時，需仔細監測 eGFR 與電解質⁶²
• AHA/ACC/HFSA：住院心衰竭在 loop diuretic 外加 metolazone，觀察性分析顯示低血鉀、低血鈉、腎功能惡化與死亡風險增加⁶³
• KDIGO AKI：不建議用利尿劑預防 AKI（1B）；除處理體液過多外，不建議用利尿劑治療 AKI（2C）⁶⁴
• NICE AKI：急性疾病的成人，過去一週用過利尿劑、ACEI、ARB、NSAID 等（尤其合併低血容）是 AKI 風險因子，宜抽肌酸酐與基準值比較⁶⁵

高齡病人用利尿劑的注意事項

• AGS Beers：利尿劑可能加重或造成 SIADH 或低血鈉，高齡者開始或調整劑量時宜密切監測血鈉（use with caution；moderate／strong）⁶⁶
• AGS Beers：lithium 合併 loop diuretic 增加 lithium 中毒風險，宜避免並監測 lithium 濃度⁶⁷

利尿劑調整後追蹤

• AHA/ACC/HFSA：住院心衰竭治療監測包括輸出入量、生命徵象、每天同一時間站立量體重、充血與低灌流徵象；藥物積極調整期間每天抽電解質、尿素氮、肌酸酐⁶⁸
• 由誰決定暫停或調整利尿劑、各藥類（含 SGLT2 抑制劑、lithium 造成的腎性尿崩）的停藥條件、台灣品項與給付：本章來源未規定
• 藥物調整後仍大量尿合併低血壓時，宜請資深醫師評估；升壓與復甦詳見 Ch19

多尿期間的電解質追蹤與補充順序

該查哪些、多久查一次

• NICE：初評與持續輸液都宜追蹤尿素氮、肌酸酐與電解質的現值與趨勢⁵
• CDI 高血鈉（SfE）：補液復甦期間每 4 小時測血鈉；HHS（JBDS）：前 6 小時每小時、之後 6 小時每 2 小時測滲透壓¹⁰˒³⁰
• 高血糖危象（ADA）：滲透性利尿、嘔吐與醛固酮過多造成全身鉀缺乏 3–6 mmol/kg；建議開始胰島素後 2 小時測血鉀，之後每 4 小時，直到 DKA 緩解⁶⁹
• 再餵食症候群高風險者（ASPEN）：開始營養前測鉀、鎂、磷，前 3 天每 12 小時追蹤，依臨床可更頻繁⁷⁰
• 高血鈣本身會造成多尿與口渴（SfE）；檢查宜包含白蛋白校正鈣、磷、PTH、尿素氮與電解質及心電圖⁷¹
• 多尿病人鎂、磷的一般追蹤間隔（非再餵食情境）：本章來源未規定

異常時的處置順序與升級

• ERC：低血鉀定義 K+ <3.5 mmol/L，輕度 3.0–3.4、中度 2.5–2.9、重度 <2.5 或有症狀；處置依嚴重度、症狀與心電圖異常決定⁷²
• ERC：以緩慢補鉀為宜，緊急時才快速 IV（宜經中心靜脈）；目標 K+ 4 mmol/L；同時矯正低血鎂；嚴重腎功能不全者補鉀宜諮詢專家⁷³
• ERC（僅限低血鉀造成的心跳停止；非心跳停止者不適用此速度）：IV KCl 20 mmol 於 2–3 分鐘給，再 10 mmol 於 2 分鐘給，之後依血鉀調整⁷⁴
• ADA（高血糖危象）：血鉀 <3.5 mmol/L 時以每小時 10 mmol 開始補鉀，並延後胰島素到血鉀 >3.5 mmol/L，以免致命性心律不整與呼吸肌無力⁶⁹
• SfE 高血鈣（白蛋白校正鈣）：<3.0 mmol/L 常無症狀、通常不需緊急矯正；3.0–3.5 可能需及時治療；>3.5 有心律不整與昏迷風險，需緊急矯正¹³
• 各電解質的完整補充劑量與速度詳見 Ch33（鉀）與其他電解質章節；電解質異常合併心律不整宜緊急會診重症或心臟科
• 鈣的單位換算：1 mmol/L 約等於 4 mg/dL
• 院內危急值通報流程：本章來源未規定

無法自行補水或表達口渴的多尿病人

無法自行補水的高風險族群

• SfE（CDI）快速惡化高風險族群：衰弱、急性或慢性混亂、意識下降、禁食或攝取少、無法自行用 DDAVP、高或低血鈉、無口渴感（adipsia）、溝通困難、院內多次轉床⁸
• NICE AKI：神經或認知障礙使病人依賴照顧者取水，屬 AKI 風險因子⁷⁵
• ADA：血糖高於目標的高齡者（HHS 好發族群）因多尿、年齡相關的口渴機制受損與取水受限而容易脫水⁷⁶

補水路徑與追蹤

• SfE（CDI）：意識障礙或無法自理水分的 CDI 病人，血鈉正常時輸液種類與量比照一般病人每日需要量，並給予既定 DDAVP¹⁰
• SfE（CDI）：定期評估容積、記錄輸入與尿量，至少每 12 小時測血鈉，直到能自行管理水分或臨床穩定；安全時盡快改口服或鼻胃管給水¹⁰
• NICE 譫妄（預防措施，對象為有譫妄風險者）：鼓勵喝水以確保足夠攝取、預防脫水，必要時可考慮皮下或 IV 輸液；有心衰竭或慢性腎病時宜請教他人意見⁷⁷
• NICE（IV 輸液）：IV 輸液計畫宜寫明未來 24 小時的液體與電解質處方及監測計畫，初期每天由專家檢視；宜讓家屬或照顧者參與⁷⁸
• 口服或鼻胃管給水的具體量與間隔、皮下輸液的速度：本章來源未規定

無法自行補水者的升級條件

• SfE（僅限 CDI 病人）：CDI 合併高血鈉宜視為內科急症，送 level 2–3 或高依賴病房，並盡早通知內分泌團隊；非 CDI 病人的轉送門檻本章來源未規定⁴²
• JBDS（HHS）：意識變差可能是腦水腫或 ODS，宜每 1-2 小時評估；病況未改善時尋求資深醫師意見⁴⁹
• NICE（疑似敗血症）：不宜只憑發燒或低體溫判斷有無敗血症；部分族群敗血症時不會體溫上升⁷⁹
• 交叉索引：多尿病人出現發燒或意識改變時，敗血症與泌尿道感染的處置詳見 Ch17
• NICE 敗血症風險因子包括 75 歲以上、衰弱、多重共病、免疫功能受損、留置導管（含導尿管）⁸⁰
• SSC：院內急性病人篩檢敗血症，建議用 NEWS、NEWS2、MEWS 或 SIRS，而非 qSOFA 單一工具⁸¹
• 此族群的院內具體通報流程與轉 ICU 的具體門檻：本章來源未規定