癲癇

本段對象為成人住院病人。NCS（Neurocritical Care Society）、AES（American Epilepsy Society）、EFNS、NICE、ACEP 的癲癇重積症（status epilepticus，SE）指引為主；低血糖處置引用 JBDS（英國糖尿病聯合學會住院指引，對象為住院糖尿病人）；ERC 急救與基本救命術指引的對象為急救者與院外情境，引用時已標明。BTS 為急救給氧指引；ADA 的低血糖分級對象為糖尿病人；ASAM 對象為酒精戒斷病人；RCP NEWS2 為成人病情惡化早期警示評分；ENLS 昏迷流程對象為昏迷病人。

抽搐通報的電話分流與到場判斷

電話中先問的項目

• 發作持續多久、有沒有停：NCS 把「持續 5 分鐘以上的臨床或腦波發作」或「反覆發作、之間沒有恢復」定義為 SE（strong，moderate quality）¹
• 已知癲癇病人：NICE 把比本人平常發作長 2 分鐘以上的痙攣發作當作急症處理；持續 5 分鐘以上則依 SE 處理²
• 是否反覆發作：NICE 把反覆或群聚發作（通常指 24 小時內 3 次以上自行停止的發作）當作急症處理³
• 目前意識：NEWS2 把新出現的意識混亂（含定向感異常、譫妄或 GCS 急性下降）直接計 3 分，屬單項紅色分數、需緊急評估；分不清是否為新出現時，先當作新出現⁴
• 呼吸：ERC（基本救命術，急救者情境）提醒心跳停止剛發生時可能出現短暫類似抽搐的動作；抽搐停止後宜評估呼吸，呼吸緩慢費力或喘息樣等異常型態宜視為心跳停止的徵象⁵
• 外傷與撞頭：NCS 把頭部外傷（含或不含硬膜上、硬膜下血腫）列為 SE 的潛在病因，SE 病人的檢查中頭部 CT 適用於多數情況¹
• 血糖與糖尿病用藥：JBDS 指出糖尿病病人出現抽搐、嗜睡、意識不清時都要排除低血糖，床邊微血管血糖屬於 ABCDE 初始評估的一部分（JBDS 對象為糖尿病病人）⁶
• 依「發作時間、意識、外傷、生命徵象」組合決定到場時限或電話醫囑內容的分流規則：本章來源未規定

電話中可先請護理端安排的監測與床邊檢查

• NCS 的 SE 處置時序表（建議在進 ICU 前或到 ICU 時完成）：發作開始 0–2 分鐘內，量 SpO2、血壓、心跳並維持生命徵象；同時做指尖血糖以診斷低血糖⁷
• NCS：0–5 分鐘內建立周邊靜脈管路，作為給藥途徑；時序只是參考，所有處置都宜盡快完成⁷
• NCS：SE 的檢查宜盡快完成，並與治療同時、平行進行；所有病人都做指尖血糖與生命徵象監測¹
• EFNS：SE 的一般處置包括評估並控制呼吸道與通氣、心電圖與血壓監測⁸
• 電話醫囑階段的生命徵象量測頻率與血糖重測間隔（低血糖除外，見下方可逆因素段）：本章來源未規定

何時同步通知上級

• NCS：SE 的治療宜比照其他急救處置，由包含醫師與護理師的團隊在床邊直接、密切照護⁷
• NICE：痙攣性 SE 對第一劑 benzodiazepine 沒有反應時，院內宜尋求專家意見⁹
• NICE：反覆或群聚發作再度發生時，宜尋求專家意見³
• 接到電話時就同步通知上級的具體條件（發作第幾分鐘、第幾次發作）與通知對象：本章來源未規定

發作期間的安全、呼吸道與氧合

姿勢與呼吸道

• NCS：發作開始 0–2 分鐘內以頭部擺位等非侵入方式保護呼吸道與氣體交換，目標是維持呼吸道通暢、避免出現打鼾聲，並給氧⁷
• NCS：一開始可用小心的非侵入方法保護呼吸道，但需要連續靜脈輸注抗癲癇藥物時，宜及早插管¹⁰
• 發作停止但意識仍下降：ERC 急救指引（急救者情境）建議意識下降但不符合 CPR 條件者，擺成側躺的復甦姿勢¹¹
• 發作中應避免的操作（例如往口中塞東西、強行壓制肢體）與抽吸設備的準備：本章來源未規定

給氧與監測

• BTS：癲癇或其他原因的急性發作，在取得可靠的血氧讀數前給高濃度氧氣；之後目標 SpO2 94–98%，有高碳酸血症呼吸衰竭風險者 88–92%（grade D）¹²
• BTS：SE 列為需要高濃度給氧的重症，起始用儲氣面罩 15 L/min，等到有可靠的血氧讀數¹³
• BTS：發作中常量不到血氧訊號，SE 病人依重症處理、用儲氣面罩直到臨床穩定（專家意見，沒有臨床試驗）¹⁴
• EFNS：抽動脈血氣看有無需要處理的代謝性酸中毒與低血氧（以呼吸道處置與補充氧氣治療），並監測心電圖與血壓⁸
• NCS：收縮壓 <90 mmHg 或 MAP <70 時，在 5–15 分鐘內以升壓劑支持血壓以維持腦灌流（專家意見）⁷
• 發作後停止連續血氧與心電圖監測的條件：本章來源未規定

呼吸道或氧合無法維持時的升級

• NCS：呼吸道或氣體交換受損、或懷疑顱內壓升高時插管，時序為發作開始 0–10 分鐘內，目標是確保氧合與通氣（專家意見）⁷
• BTS（急性低血氧、原因未明一列，延伸用於 SE）：需要儲氣面罩才能維持血氧的病人，需由資深人員緊急評估¹⁵
• 呼吸道處置由麻醉科或加護團隊何者接手、以及呼叫的具體徵象：本章來源未規定

可逆因素：血糖、thiamine 與第一時間檢驗

第一時間的床邊與抽血檢查

• NCS 建議所有 SE 病人：指尖血糖、生命徵象監測、頭部 CT（多數情況適用）；抽血驗血糖、全血球、基本生化、鈣（total 與 ionized）、鎂、抗癲癇藥物濃度；並做連續腦波監測¹
• NCS 依臨床表現再考慮：腦部 MRI、腰椎穿刺、毒物篩檢（含 isoniazid、三環抗憂鬱劑、theophylline、cocaine、酒精等常致發作者）、肝功能、連續 troponin、備血、凝血功能、動脈血氣¹
• EFNS：緊急測抗癲癇藥物濃度、電解質與鎂、全套血液學檢查與肝腎功能¹⁶
• 可逆病因（NCS）：代謝異常（電解質異常、低血糖、腎衰竭）、敗血症、中樞神經感染、藥物毒性，以及鴉片類、benzodiazepine、barbiturate 或酒精戒斷，抗癲癇藥未遵從¹
• NICE：留意可能需要額外藥物處理的 SE 病因，包括低血糖、子癇（eclampsia）與酒精戒斷；也要留意未按時服用抗癲癇藥¹⁷
• NICE（疑似首次發作）：代謝異常包括低血糖可造成發作；首次疑似發作宜做 12 導程心電圖，找出可能模仿癲癇發作的心臟原因¹⁸
• 高血糖本身在發作中的角色與處理切點：本章來源未規定（高血糖危象另見相關章節）

低血糖時補糖

• 低血糖定義：JBDS 為血糖 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）；ADA 分級為 level 2 <54 mg/dL（<3.0 mmol/L），level 3 為需要他人協助才能恢復的嚴重事件、不論血糖值，可進展到意識喪失或抽搐¹⁹˒²⁰
• JBDS：正在抽搐等難以量血糖的情況下，不宜為了確認血糖而延誤治療²¹
• JBDS（糖尿病人意識不清或抽搐）：先做 ABCDE（呼吸道並給氧、呼吸、循環、含 GCS 與血糖的神經評估、體溫），正在用胰島素點滴者先停，低血糖完全處理後再恢復並檢討劑量；並請醫療人員到場²²
• JBDS：有靜脈管路時給 20% glucose 100 mL（400 mL/h）或 10% glucose 200 mL（800 mL/h），在 15 分鐘內輸完；腎衰竭或心衰竭者用最小可行的體積²²
• JBDS：沒有靜脈管路時給 glucagon 1 mg IM（只核准用於胰島素造成的低血糖，用 sulfonylurea 者可能效果較差，最多約 15 分鐘起效）；長期營養不良（含長時間飢餓）、酗酒或慢性肝病者效果也較差，這類病人以 IV glucose 為優先，並持續嘗試建立靜脈管路；第二次 IM glucagon 較不易成功²²
• JBDS：10 分鐘後重測微血管血糖，仍 <4.0 mmol/L 就重複 IV glucose（仍無靜脈管路才再給 glucagon）；血糖 >4.0 mmol/L 且病人恢復後，給長效碳水化合物 20 g（用過 glucagon 者 40 g），仍需禁食者改依禁食流程²²
• JBDS 後續：原本用靜脈胰島素者每 15 分鐘測血糖直到 >4.0 mmol/L，檢討劑量後重新開始靜脈胰島素，可考慮同時輸 10% glucose 100 mL/h；皮下胰島素到時間不宜省略；sulfonylurea 或長效胰島素造成者，低血糖風險可持續到最後一劑後 24–36 小時（合併腎功能不全時尤其要注意）；之後持續監測血糖至少 24 到 48 小時²³
• 非糖尿病病人低血糖的補糖劑量、50% glucose 的用法，以及台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

Thiamine（維生素 B1）的給予

• NCS 時序表：營養補充（thiamine 先於 dextrose，再給 dextrose），目的是矯正 thiamine 缺乏並治療低血糖⁷
• EFNS（SE 指引）：視需要給予靜脈 glucose 與 thiamine¹⁶
• EFNS（Wernicke 腦病變指引）：疑似或確定 Wernicke 腦病變時，在任何碳水化合物之前給 thiamine 200 mg 一天三次，以靜脈為佳（Level C）；整體安全性很好（Level B）²⁴
• EFNS（Wernicke）：急診處理的 thiamine 缺乏高風險者，在開始給碳水化合物前預防性注射 thiamine 200 mg（GPP）；懷疑 Wernicke 時宜在給藥前先抽血測 total thiamine（GPP）²⁵
• thiamine 缺乏高風險族群（EFNS）：酒精使用者之外，非酒精個案常見於癌症、腸胃道疾病與手術（含減重手術）、妊娠劇吐、飢餓或禁食、營養不良、不均衡飲食²⁶
• ASAM（住院酒精戒斷）：宜給 thiamine 預防 Wernicke 腦病變；營養差、吸收不良或有嚴重戒斷併發症者，以 IV 或 IM 為佳；常用劑量 100 mg IV/IM 每天一次、共 3–5 天，也可口服²⁷
• ⚖️ thiamine 與糖的先後：NCS——thiamine 先於 dextrose；EFNS（Wernicke）——在任何碳水化合物之前給；ASAM（酒精戒斷）——同時需要 glucose 時，兩者可任意順序或同時給⁷˒²⁴˒²⁷
• ⚖️ 兩方的理由：ASAM（酒精戒斷）指出 thiamine 先於 glucose 的理論缺乏臨床證據，營養不良者不宜延誤給糖，委員會認為不需要先給 thiamine 再給 glucose；EFNS（Wernicke）的理由是葡萄糖輸注會誘發 thiamine 缺乏者出現 Wernicke 腦病變²⁸˒²⁹
• 低血糖合併抽搐、手邊暫無 thiamine 時是否先補糖：NCS 與 EFNS 未明文規定
• 台灣可用的 thiamine 注射品項與健保給付條件：本章來源未規定

SE 的時間定義與何時從觀察進入藥物治療

時間切點

• NCS：持續 5 分鐘以上的臨床及／或腦波發作，或反覆發作、之間沒有恢復到原本狀態（strong，moderate quality）；SE 再分為痙攣性與非痙攣性（腦波上有發作、但沒有痙攣性 SE 的臨床表現）¹
• NCS 選 5 分鐘的理由：多數臨床與腦波發作在 5 分鐘內結束，超過的往往不會自行停止³⁰
• ACEP：發作持續超過 5 分鐘，或多次發作之間沒有回到神經學基準狀態³¹
• NICE：痙攣性 SE 指發作持續 5 分鐘以上¹⁷
• ⚖️ 定義差異：AES 指出傳統定義是持續超過 30 分鐘（持續發作，或連續兩次以上發作之間意識未完全恢復），治療流程則採 5 分鐘以免拖到 30 分鐘；EFNS 指出臨床研究分別用 5、10 或 30 分鐘，非痙攣性 SE 目前沒有公認的時間標準；NCS 採 5 分鐘並納入腦波發作³²˒³³˒¹

切點前後的處置重點

• AES 分期（不分年齡、新生兒除外）：0–5 分鐘為穩定期，做標準的發作初步急救；發作滿 5 分鐘開始初始藥物治療（首選 benzodiazepine），到 20 分鐘時應看得出有沒有反應³⁴
• AES：發作滿 20 分鐘進入第二線治療期，到 40 分鐘應看得出反應；滿 40 分鐘進入第三線期；病因或嚴重度不同時，病程可能更快，ICU 等重症病人甚至可跳過第二期³⁵
• NCS 時序表：0–2 分鐘處理呼吸道、生命徵象與指尖血糖，接著給第一線藥物（benzodiazepine）；第一線藥物給完後 5–10 分鐘內給控制 SE 的抗癲癇藥物⁷
• 尚未達 SE 切點時：NICE 對比本人平常發作長 2 分鐘以上的痙攣發作，若沒有個人化緊急處置計畫，可考慮給 benzodiazepine（如 midazolam 或 clobazam）³⁶
• 各藥物劑量與途徑見本章 benzodiazepine 與第二線藥物段

發作停止但意識沒有恢復：發作後狀態或非痙攣性 SE

• ACEP：要分辨發作後（postictal）狀態與臨床上看不出的非痙攣性 SE 有困難，急診也常沒有即時腦波可用³¹
• NCS：SE 常是非痙攣性，臨床上只看到昏迷，可能伴隨或不伴隨細微動作（如眼振、陣攣、opsoclonus）；痙攣性 SE 動作停止後，仍有 18–50% 持續非痙攣性 SE³⁷
• EFNS：非痙攣性 SE 的診斷依據是行為或心智狀態相對基準的改變，合併腦波上持續的癲癇樣放電³³
• ENLS 昏迷流程（NCS）：非痙攣性發作或 SE 的線索為癲癇或近期發作、急性神經損傷或近期神經外科手術、敗血症、原因不明的昏迷；發作後狀態的線索為近期發作、局部神經缺損（Todd’s paralysis）、腦波上沒有持續發作³⁸
• 不靠腦波、在床邊區分發作後狀態與非痙攣性 SE 的具體檢查方法與等待時間：本章來源未規定（腦波安排條件見下）

連續腦波、神經科與加護評估

• NCS 連續腦波（cEEG）適應症（Class I，level B）：近期臨床發作或 SE 後超過 10 分鐘未回到基準狀態；昏迷（含心跳停止後）；初始 30 分鐘腦波有癲癇樣活動或週期性放電；顱內出血（原表列 TBI、SAH、ICH；該表附註將 ICH 定義為 intracranial hypertension）；意識改變而懷疑非痙攣性發作³⁷
• NCS：SE 的治療通常需要 cEEG（strong，very low quality）；懷疑仍在發作時，宜在 SE 開始後 1 小時內開始 cEEG（strong，low quality）³⁷
• NCS：cEEG 至少監測到昏迷病人急性腦損傷後 48 小時，且至腦波發作停止後 24 小時（或在抗癲癇藥減量試驗期間持續監測）；判讀者宜受過 cEEG 判讀訓練³⁷
• 加護：NCS 的 SE 處置時序表是設計給「進 ICU 前或到 ICU 時」完成（以病人將進入加護為前提）⁷
• NCS：連續靜脈抗癲癇藥物治療中、痙攣動作大多消失時，cEEG 是判斷治療是否成功的唯一方法³⁷
• NCS（refractory SE）：若照護團隊不是專門處理 SE 的 ICU 團隊、或無法提供 cEEG，可考慮轉院（weak，very low quality）³⁷
• 通知時的資訊內容（ENLS 昏迷流程的交班清單）：臨床表現與最後正常時間、相關病史與藥物／物質使用史、神經學檢查（GCS、FOUR score、瞳孔）、相關檢驗（血糖、血氣、腎肝功能）、影像／腰椎穿刺／腦波結果、已給的治療³⁹
• 確診 SE 後通知神經科會診的時間點，以及轉入加護病房的具體條件：本章來源未規定（NICE 僅寫第一劑 benzodiazepine 無效時院內尋求專家意見，見上方電話分流段）

本段對象為成人住院病人。NCS 指引對象為重症成人與兒童；ACEP 臨床政策限急診成人全身痙攣性發作（排除懷孕、子癲症、頭部外傷、腦腫瘤等）；AES 演算法不分年齡；EFNS 只談成人；NICE 涵蓋社區與醫院。劑量欄位照各指引原文，體重換算劑量請以實際體重核算並對照藥品標示。

第一線終止發作：苯二氮平類的藥物、劑量與給藥途徑

時機與給藥原則

• NCS 把重積症定義為持續 5 分鐘以上的臨床或腦波發作，或發作之間沒有恢復到基準；AES 演算法在發作滿 5 分鐘開始第一線治療，到 20 分鐘時應可看出是否有效¹˒³⁴
• 苯二氮平類是第一線藥物（NCS：strong recommendation, high quality）；有熟練人員時以靜脈給藥優先，無法靜脈時可改肌肉注射、肛門、鼻內或頰內途徑⁴⁰
• AES：第一線首選 IM midazolam、IV lorazepam 或 IV diazepam（level A）；IV phenobarbital 雖有效但給藥較慢，列為替代而非首選³⁴
• AES：第一線宜一次給足單一全劑量，不要拆成多次小劑量；除 IV lorazepam 與 IV diazepam 可再給一次全劑量外，第一線藥物不重複給（level A）³⁴
• NICE：有個別化緊急處置計畫者依計畫給藥；第一劑無效時在醫院宜尋求專家意見，發作在第一劑後 5 到 10 分鐘仍未停止可給第二劑苯二氮平類⁴¹
• NICE 委員會認為給藥速度比選哪一種苯二氮平類更重要⁴²

有靜脈通路

• NCS：IV 首選 lorazepam（strong recommendation）；NICE：有靜脈通路且急救設備隨即可用時用 IV lorazepam，委員會的理由是作用快、呼吸抑制與鎮靜較少⁴³˒⁴⁴
• Lorazepam（NCS 劑量表）：0.1 mg/kg IV，每劑最多 4 mg，可於 5–10 分鐘後重複；推注速度最快 2 mg/min；以生理食鹽水 1:1 稀釋；注射液含 propylene glycol⁴⁵
• ⚖️ Lorazepam 劑量與重複間隔：EFNS 首選 0.1 mg/kg IV（Level A），依病人整體狀況可從較低劑量 4 mg 開始，10 分鐘內未終止可重複同劑量（Level B）；單劑 4 mg 在成功治療者中超過 80% 已足夠；NCS 的重複間隔見上一條¹⁶
• Diazepam（NCS 劑量表）：0.15 mg/kg IV，每劑最多 10 mg，可於 5 分鐘後重複；推注速度最快 5 mg/min；重分布快、作用短，有活性代謝物⁴⁵
• EFNS：沒有 IV lorazepam 時，可改 diazepam 10 mg 後緊接 phenytoin 18 mg/kg（或等量 fosphenytoin）（Level A）；但 diazepam 加 phenytoin 的輸注時間約 40 分鐘，lorazepam 約 5 分鐘¹⁶
• AES：成人 IV lorazepam 與 IV diazepam 之間未顯示療效有顯著差異（level A）⁴⁶
• 台灣醫院藥房或急救車實際備有哪些苯二氮平類注射劑品項、健保給付條件：本章來源未規定

沒有靜脈通路

• NCS：IM 首選 midazolam（strong recommendation），也可經鼻或頰內給；肛門給藥首選 diazepam⁴⁰
• Midazolam IM（NCS 劑量表）：0.2 mg/kg IM，最多 10 mg；有活性代謝物、經腎排除⁴⁵
• AES：成人沒有已建立的靜脈通路時，IM midazolam 比 IV lorazepam 更有效（level A）；依據的 RAMPART 試驗成人劑量為 IM midazolam 10 mg 對 IV lorazepam 4 mg（院前族群）⁴⁷
• AES：院前或沒有上述三種首選藥時，肛門 diazepam、鼻內 midazolam、頰內 midazolam 是合理替代（level B）；NCS：沒有靜脈通路且 IM midazolam 禁忌時可給肛門 diazepam³⁴˒⁴³
• NICE：社區（無靜脈通路）情境首選頰內 midazolam，肛門 diazepam 為替代⁴⁴
• 成人鼻內、頰內 midazolam 與肛門 diazepam 的劑量（NCS 劑量表只列兒童劑量）、台灣可取得的非靜脈劑型：本章來源未規定

給藥後監測：呼吸抑制與低血壓

• NCS：快速給苯二氮平類可能造成呼吸抑制與低血壓，宜同時依重症處置表給予支持治療；但隨機試驗中苯二氮平類組的呼吸抑制反而比安慰劑組少¹⁰
• AES：成人靜脈抗癲癇藥最常見的治療相關不良事件是呼吸與心臟症狀（level A），未治療的重積症本身也會造成呼吸問題⁴⁸
• NCS 重症處置表的監測與備援：發作開始 0–2 分鐘內監測 SpO2、血壓、心跳，非侵入性呼吸道保護、擺頭位並給氧；呼吸道或氣體交換受損、或懷疑顱內壓升高時 0–10 分鐘內插管；SBP <90 mmHg 或 MAP <70 時於 5–15 分鐘內給升壓劑⁷
• EFNS：一般處置包括評估與控制呼吸道與通氣、動脈血氣（看有無代謝性酸中毒與低血氧）、心電圖與血壓監測⁸
• EFNS 引用的隨機試驗：全身痙攣性重積症病人初始治療後換氣不足 10–17%、低血壓 26–34%、心律不整 2–7%，各藥物之間沒有顯著差異⁴⁹
• 給藥後監測生命徵象的確切頻率與持續時間：本章來源未規定

第二線抗癲癇藥：選藥、負荷劑量與禁忌

時機與療效比較

• AES：第二線階段在發作滿 20 分鐘開始，到 40 分鐘應可看出是否有效；可選 fosphenytoin、valproic acid、levetiracetam，沒有明確證據顯示哪一種較好³⁴
• ACEP（急診成人）：對已給足量苯二氮平類仍發作者給第二線藥，fosphenytoin、levetiracetam、valproate 療效相近（Level A）；ESETT 試驗中三藥約半數病人在 60 分鐘時停止發作且意識改善⁵⁰
• NICE：兩劑苯二氮平類無效後，靜脈給 levetiracetam、phenytoin 或 sodium valproate 任一種；levetiracetam 可能較快給完、不良反應較少（當時屬仿單外使用）⁹
• NCS：第二線（urgent control）建議 IV fosphenytoin／phenytoin、valproate 或 levetiracetam（strong recommendation）；多數病人可優先 fosphenytoin，但原發性全身型癲癇（特別是兒童）以 valproate 較佳⁵¹
• ⚖️ 第一線有效、發作已停的病人：NCS 認為除非病因已明確矯正（如嚴重低血糖），所有重積症病人都需要第二線藥物以達治療濃度並接續維持治療；AES、ACEP、NICE 的第二線建議都是針對苯二氮平類無效、仍在發作者¹⁰˒⁹
• AES：同時可取得時，因耐受性較好優先 fosphenytoin，phenytoin 為可接受的替代（內文 level B，摘要寫 Level A）；三種首選都沒有時，IV phenobarbital 是合理替代（level B）⁵²

負荷劑量與給藥速度

• ⚖️ Levetiracetam：NCS 1,000–3,000 mg IV，速度 2–5 mg/kg/min；EFNS 1000–3000 mg IV 於 15 分鐘給完（GPP，出自難治型複雜局部重積症的段落，EFNS 全身痙攣性重積症流程沒有這一步）；ACEP（ESETT 劑量）60 mg/kg IV，最多 4,500 mg⁴⁵˒⁵³˒⁵⁴
• ⚖️ Fosphenytoin：NCS 20 mg PE/kg IV，最快 150 mg PE/min，可於負荷劑量後 10 分鐘追加 5 mg/kg；ACEP 20 mgPE/kg IV，最多 1,500 mgPE⁴⁵˒⁵⁴
• ⚖️ Phenytoin：NCS 20 mg/kg IV，最快 50 mg/min，可於 10 分鐘後追加 5–10 mg/kg；EFNS 18 mg/kg，以 50 mg/min 快速負荷（Level A；出自沒有 IV lorazepam 時 diazepam 10 mg 後緊接 phenytoin 的第一線替代組合，非第二線，見上方「有靜脈通路」段）⁴⁵˒¹⁶
• ⚖️ Valproate：NCS 20–40 mg/kg IV，速度 3–6 mg/kg/min，可於 10 分鐘後追加 20 mg/kg；EFNS 25–45 mg/kg，速度最快 6 mg/kg/min（GPP，難治型複雜局部重積症的段落）；ACEP 40 mg/kg IV，最多 3,000 mg⁴⁵˒⁵⁵˒⁵⁴
• ⚖️ Phenobarbital：NCS 20 mg/kg IV，速度 50–100 mg/min，可於 10 分鐘後追加 5–10 mg/kg；EFNS 20 mg/kg、50 mg/min，追加劑量需在加護條件下（GPP，出自難治型複雜局部重積症的段落）⁴⁵˒⁵³
• Lacosamide（NCS 劑量表，替代藥）：200–400 mg IV，200 mg IV 於 15 分鐘給完；可能造成 PR 延長與低血壓，用於重積症的經驗有限⁴⁵
• NCS 註明：重積症沒有對照試驗界定最佳劑量，表列劑量來自觀察性資料與專家意見，臨床實際劑量可能更高，宜依臨床與腦波調整¹⁰
• 腎、肝功能不全時的劑量：需調整，詳見各藥品標示

依病人因素選藥：肝臟、心臟傳導、懷孕、血液

• ACEP 表列禁忌：levetiracetam——過敏；fosphenytoin——房室傳導阻滯、竇性心搏過緩；valproate——肝病⁵⁴
• NCS 劑量表列出的嚴重不良反應：fosphenytoin、phenytoin——低血壓、心律不整（phenytoin 另有 purple glove syndrome）；valproate——高血氨、胰臟炎、血小板低下、肝毒性，創傷性頭部損傷者宜小心；levetiracetam——藥物交互作用少、不經肝代謝⁴⁵
• NCS 懷孕：建議 lorazepam 與 fosphenytoin 作為第一、二線；但 valproate、phenobarbital、phenytoin 有第一孕期致畸風險，宜考慮 levetiracetam；懷孕期間藥物分布體積與清除率通常增加，給藥時宜考慮⁴³
• 懷孕合併重積症宜考慮子癲前症／子癲症；子癲症發作時 magnesium sulfate 優於抗癲癇藥，生產是最佳治療（NCS）⁴³
• NICE：以 sodium valproate 作第二線時，需依英國藥物管理局（MHRA）對 valproate 的安全措施；可生育年齡女性除非其他選項不適合且有懷孕預防計畫，否則不宜使用；MHRA 另規定 55 歲以下（不分性別）首次使用，須 2 位專科醫師各自評估並記錄沒有其他有效或可耐受的治療，或有充分理由認定生殖風險不適用；NICE 註明這些措施也適用於靜脈 valproate⁵⁶
• ACEP 指引排除兒童、懷孕、複雜局部發作、急性頭部或多重外傷、腦腫瘤、免疫低下、子癲症及院外情境，這些族群無法直接套用其結論⁵⁴
• ACEP 提到中毒或酒精戒斷引起的重積症，fosphenytoin 可能無效，目前資料不足以給建議⁵⁷
• 腎功能不全、血液疾病（如原有血小板低下、凝血異常）對第二線選藥的具體影響：本章來源未規定

原本已在服用抗癲癇藥者

• ⚖️ 補原藥還是換藥：NCS 認為已知癲癇且入院前有服抗癲癇藥者，若有靜脈劑型，可在加用另一種藥前先靜脈補一劑原藥，必要時可補到高於一般目標濃度；ACEP 引用 ESETT 次分析，第二線給與病人居家藥物相同的藥，並未改變停止發作的機率⁵⁸˒⁵⁹
• 已在服抗癲癇藥者宜檢查血中濃度並詢問服藥順從性（NCS）；EFNS 一般處置也包括緊急測抗癲癇藥濃度¹⁰˒¹⁶
• NICE：留意未規則服用抗癲癇藥也可能是重積症的原因¹⁷

給藥監測與管路相容性

• NCS：phenytoin 與 fosphenytoin 輸注期間宜心臟監測，因 QT 延長與心律不整風險增加¹⁰
• 管路相容性（NCS 劑量表）：phenytoin 只與生理食鹽水相容；fosphenytoin 可與生理食鹽水、葡萄糖水、乳酸林格氏液相容；phenytoin、phenobarbital、diazepam、lorazepam 注射液含 propylene glycol⁴⁵
• AES 引用的耐受性研究：phenytoin 輸注處疼痛較多、常需減速或停止；fosphenytoin 以 150 mg PE/min 給藥時平均血壓下降 13.7 mm Hg，phenytoin 50 mg/min 為 5.9 mm Hg³⁴
• ESETT（ACEP 引用）：給藥後 60 分鐘內危及生命的低血壓 levetiracetam 0.7%、fosphenytoin 3.2%、valproate 1.6%；需插管者分別為 20%、26.4%、16.8%，各組無顯著差異⁶⁰
• EFNS：一般處置包括肝腎功能、電解質與鎂、全血球檢查¹⁶
• Valproate 使用中肝功能、血氨、血小板的追蹤時機，以及負荷後何時抽血中濃度：本章來源未規定

健保給付規定：靜脈抗癲癇藥

• 健保給付規定：sodium valproate 注射劑、levetiracetam 注射劑、lacosamide 注射劑限癲癇症病患，且符合其一：對 phenytoin 注射劑無效或無法忍受其副作用且無法口服該藥、癲癇連續發作（seizure clusters）、癲癇重積狀態⁶¹
• 健保給付規定：brivaracetam 注射劑限 16 歲以上癲癇症病患，條件同上⁶²

難治型重積症：定義、轉加護與持續腦波監測

定義與時間點

• ⚖️ 難治型定義：NCS——對標準治療（初始苯二氮平類後再一種抗癲癇藥）無反應的重積症；EFNS——尚無公認定義，文獻有兩種或三種藥物失敗、加上至少 1 小時或 2 小時、或不論時間等不同提法；AES——第三階段在發作滿 40 分鐘開始⁷˒⁶³˒³⁴
• AES：成人第二種藥效果比第一種差，第三種明顯更差（level A）；VA 試驗中第一種藥成功 55.5%，第二種只多 7.0%，第三種只多 2.3%³⁴
• NCS：重積症宜在發作開始 60 分鐘內達到確定控制；進入難治型後沒有可證明安全的觀察期，建議直接追加治療、不另設觀察期，難治型治療在第二種藥後 20–60 分鐘內開始⁶⁴
• 超難治型（super-refractory）的操作型定義：本章來源未規定

轉加護、插管與會診

• EFNS：對初始抗癲癇藥無反應的全身痙攣性重積症需在加護病房治療（GPP）；NCS：對初始治療無效者可能在有經驗、高收治量的中心治療較好¹⁶˒¹⁰
• NCS：需要持續靜脈抗癲癇藥時宜及早插管；持續輸注常需輔助通氣與心血管監測，並可能因低血壓需要升壓劑⁶⁵
• NICE：第一劑苯二氮平類無效時，在醫院宜尋求專家意見；第二線無效時，可考慮在專家指導下改試另一種第二線藥；仍無效時，第三線（phenobarbital 或全身麻醉）也宜在專家指導下進行⁹
• NCS：難治型治療的機構若沒有持續腦波，宜考慮轉到能提供持續腦波監測的機構（strong recommendation, very low quality）⁴³
• 指定會診科別（神經內科、重症）與通知時限：本章來源未規定

持續腦波監測的時機與適應症

• NCS：重積症治療通常需要持續腦波（strong recommendation, very low quality）；懷疑仍在發作時，宜在發作開始 1 小時內啟動³⁷
• NCS 持續腦波適應症（Class I, level B）：臨床發作或重積症後超過 10 分鐘仍未恢復基準（可能仍有非痙攣性重積症）、昏迷、顱內出血、意識改變懷疑非痙攣性發作³⁷
• NCS：使用持續輸注藥物、痙攣動作消失後，只有持續腦波能確認治療是否成功；昏迷病人持續腦波至少 48 小時⁶⁶

難治型重積症：麻醉類持續輸注與後線藥物

持續輸注藥物的選擇

• ⚖️ 進入難治型後：EFNS 建議全身痙攣性與 subtle 重積症直接改用麻醉劑量的 midazolam、propofol 或 barbiturates，不建議哪一種首選；NCS 也以持續輸注為主，但在血行動力學穩定、未插管的非痙攣性重積症，可考慮先用尚未給過的 valproate、levetiracetam、phenytoin／fosphenytoin 間歇推注¹⁶˒⁴⁵
• NCS：midazolam、propofol、pentobarbital 何者較佳證據不足；midazolam 不含 propylene glycol，低血壓可能較少；propofol 宜考慮 propofol infusion syndrome；pentobarbital 急性控制率可能較高但不良反應較多⁶⁷
• NCS 難治型治療證據等級：midazolam、valproate 為 Class IIa, level B；propofol、pentobarbital／thiopental 為 Class IIb, level B；levetiracetam、phenytoin／fosphenytoin、lacosamide、topiramate、phenobarbital 為 Class IIb, level C⁵⁸
• NCS：第一種持續輸注或難治型藥物失敗時，改用另一種持續輸注或加另一種藥；所選輸注藥可先給推注量，突破性發作時可重複推注⁴⁵
• EFNS：複雜局部重積症因時間壓力較小，麻醉宜延後，先試非麻醉類抗癲癇藥（levetiracetam、phenobarbital、valproic acid）；不適合插管與機械通氣的高齡病人也可試非麻醉類藥物⁶⁸
• Valproate 是非鎮靜藥物，未見低血壓或呼吸抑制的報告（EFNS，Class IV 資料）⁶⁹

持續輸注劑量

• ⚖️ Midazolam：NCS 0.2 mg/kg 以 2 mg/min 推注，維持 0.05–2 mg/kg/hr 依腦波調整；突破性發作推注 0.1–0.2 mg/kg，並每 3–4 小時調升 0.05–0.1 mg/kg/hr；EFNS 0.2 mg/kg 推注後 0.05–0.4 mg/kg/h（GPP）⁶⁷˒¹⁶
• Midazolam 不良反應：呼吸抑制、低血壓；長期使用會出現耐藥性（tachyphylaxis）；有活性代謝物、經腎排除（NCS）⁶⁷
• ⚖️ Propofol：NCS 1–2 mg/kg 負荷後從 20 mcg/kg/min 開始，維持 30–200 mcg/kg/min；高劑量（>80 mcg/kg/min）長時間（>48 h）使用宜小心；EFNS 2–3 mg/kg 推注、每次追加 1–2 mg/kg 至控制，再以 4–10 mg/kg/h 輸注（GPP）⁶⁷˒¹⁶
• Propofol 不良反應：低血壓（尤其重症病人給負荷劑量時）、呼吸抑制、心衰竭、橫紋肌溶解、代謝性酸中毒、腎衰竭（PRIS）；需要機械通氣，並需調整每日熱量（1.1 kcal/ml）（NCS）⁶⁷
• ⚖️ Pentobarbital：NCS 5–15 mg/kg，可再追加 5–10 mg/kg，推注速度 ≤50 mg/min，維持 0.5–5 mg/kg/h；EFNS 5–15 mg/kg 於 1 小時給完，之後 0.5–1 mg/kg/h，必要時增至 1–3 mg/kg/h（GPP）；需要機械通氣，可能造成低血壓、心臟抑制、腸麻痺⁶⁷˒¹⁶
• ⚖️ Thiopental：NCS 2–7 mg/kg（≤50 mg/min），維持 0.5–5 mg/kg/h；EFNS 3–5 mg/kg 推注，每 2–3 分鐘追加 1–2 mg/kg 至控制，再以 3–7 mg/kg/h 輸注（GPP）⁶⁷˒¹⁶
• 台灣可取得的麻醉類輸注品項（pentobarbital、thiopental 等）與健保給付：本章來源未規定

其他替代療法（第四類藥物與非藥物）

• NCS 列出的替代療法（目前沒有隨機試驗或有力證據支持及早使用；低體溫與電痙攣治療原文標示僅有個案或小型病例系列；多項限於特定病因如 Rasmussen 腦炎、Hashimoto 腦病、EPC，或嬰兒、兒童族群）：藥物有 ketamine（靜脈滴注，可能有神經毒性）、類固醇、吸入性麻醉劑（併發症高）、免疫調節（IVIG 或血漿置換）；非藥物有迷走神經刺激、生酮飲食、低體溫、電痙攣治療、經顱磁刺激、手術⁷⁰
• NCS：ketamine 與低體溫屬新興療法，安全性與有效性資料有限，宜保留給對難治型抗癲癇藥無效者；目前沒有隨機試驗支持及早使用這些替代療法（weak recommendation, very low quality）⁷¹
• Ketamine 屬 NMDA 拮抗劑，個案報告與病例系列顯示在 GABA 類藥物失敗後可終止重積症（EFNS，Class IV）；NCS 指出成效不一，且可能有精神病等行為不良反應⁸˒⁷²
• Ketamine 的劑量、超難治型的其他藥物（如 lacosamide、topiramate 以外）與介入時機：本章來源未規定

腦波治療終點與輸注維持時間

• NCS：持續輸注劑量依腦波調整到電發作停止或 burst suppression（strong recommendation, very low quality）；以持續腦波而非血中藥物濃度指引治療⁷³
• NCS 腦波治療終點：非痙攣性發作停止（Class I, level B）；瀰漫性 beta 活性、burst suppression（間隔 8–20 秒）、腦波完全抑制（Class IIb, level C）；終點選擇仍有爭議⁶⁶
• ⚖️ 維持時間與終點：NCS 建議電發作控制 24–48 小時後再緩慢撤除輸注（weak recommendation）；EFNS 建議 propofol 與 barbiturates 以 burst suppression 為目標、midazolam 以發作抑制為目標，維持至少 24 小時，同時開始日後的長期用藥（GPP）⁴³˒¹⁶
• 撤除輸注時宜給足維持用抗癲癇藥，並在調降期間以持續腦波監測復發；持續腦波宜在電發作停止後至少監測 24 小時，或在調降試驗期間持續監測；長期 pentobarbital 撤除時有戒斷發作風險（NCS）⁷¹

病情告知與照護目標

• NCS：積極治療宜持續到醫師判定治療成功或無效；沒有確定的電發作控制時間或「嘗試次數」可認定為無效，部分病人治療數週到數月後仍可完全恢復功能⁷⁴
• NCS：適合長期積極治療者包括年輕、病前健康、病程自限、且沒有預後不良的顱內病灶者⁷⁰
• 與家屬溝通需涵蓋的內容、告知與病歷記錄要求：本章來源未規定

發作成因鑑別：代謝、感染、顱內病變與中毒

成因分類架構

• NCS 把癲癇重積狀態（status epilepticus）的急性成因分為：代謝異常（電解質異常、低血糖、腎衰竭）、敗血症、中樞神經感染（腦膜炎、腦炎、膿瘍）、中風（缺血性中風、腦出血、蛛網膜下腔出血、靜脈竇血栓）、頭部外傷（含硬膜上或硬膜下血腫）、藥物問題、缺氧與心跳停止、高血壓腦病變／PRES、自體免疫腦炎與副腫瘤症候群¹
• NCS 的慢性成因：既有癲癇的突破性發作或停用抗癲癇藥、慢性飲酒者的酒精中毒或戒斷、中樞神經腫瘤、陳舊性腦病灶（中風、膿瘍、外傷性腦損傷、皮質發育不良）¹
• NCS 的藥物相關成因：藥物中毒；opioid、benzodiazepine、barbiturate 或酒精戒斷；未規則服用抗癲癇藥¹
• NICE（癲癇重積）：宜留意低血糖、子癇、酒精戒斷等可能需要另外用藥的成因；未規則服用抗癲癇藥也可能是成因；解離性（非癲癇性）發作外觀可能與抽搐性重積相似¹⁷
• NICE（成人首次發作後）：評估再發風險時，宜檢查可修正的因子，例如精神疾病（含酒精或物質濫用）、血管危險因子（糖尿病、高血壓、心房顫動）、敗血症⁷⁵
• NICE：代謝異常（包括低血糖）本身可以引起發作；首次疑似發作者宜詳細詢問病史（盡量取得目擊者描述或影片）並做理學檢查¹⁸
• HIV 感染者（NIH HIV 伺機性感染指引；非 HIV 的免疫抑制病人本章來源未規定）：CD4 <50 cells/mm3 者弓漿蟲腦炎風險最高；典型表現為亞急性頭痛、局部神經缺損，有時發燒，也可表現為非局部腦炎合併全身性發作；晚期 HIV 有佔位效應的中樞神經病灶，鑑別最常包括原發性中樞神經淋巴瘤、結核與地方性黴菌感染（如隱球菌）⁷⁶
• NIH：弓漿蟲腦炎合併發作者給抗癲癇藥（AII），至少持續到急性治療期結束（BII）；沒有發作者不宜預防性使用（BII）⁷⁷

值班時優先排除的危險成因

• NCS：重積的成因宜盡快診斷並治療（strong recommendation，high quality）；初始處置在給藥的同時篩檢成因，並及早處理危及生命的成因，例如腦膜炎、顱內佔位病灶⁷
• NCS 重積處置時序表（建議在進入 ICU 前或抵達時完成）：發作後 0–2 分鐘內驗指尖血糖以診斷低血糖；約 5 分鐘時送分流檢驗找危及生命的代謝問題；5–10 分鐘內做神經學檢查，評估佔位病灶或急性顱內病變⁷
• NCS：重積若由代謝異常（例如低血糖）引起，宜矯正該代謝異常，之後不一定需要維持性抗癲癇藥¹⁰
• ESE 把抽搐列為低血鈉的嚴重症狀⁷⁸
• 嚴重症狀的低血鈉（ESE）：第一小時建議盡快靜脈輸注 3% 高張食鹽水 150 mL、20 分鐘輸完（1D），20 分鐘後驗血鈉並同時再輸 150 mL（2D），最多重複兩次或到血鈉上升 5 mmol/L（2D）；第一個 24 小時血鈉上升宜限制在 10 mmol/L 以內，之後每 24 小時 8 mmol/L，直到血鈉達 130 mmol/L（1D）；細節見電解質相關章節⁷⁹
• 低血鈣（SfE 成人急性低血鈣緊急處置）：症狀與徵象包括口周與指端麻刺、Trousseau 與 Chvostek 徵象、手足抽搐、喉痙攣、心電圖 QT 延長與心律不整、發作；症狀通常在白蛋白校正血鈣低於約 1.9 mmol/L 時出現，但門檻因下降速度差異很大⁸⁰
• SfE：低血鈣的檢驗包括白蛋白校正血鈣、磷、PTH、腎功能電解質、維生素 D、鎂；院內急性症狀性低血鈣最常見於全甲狀腺切除後，其他成因包括嚴重維生素 D 缺乏、低血鎂（可考慮 PPI 相關）、細胞毒性藥物、胰臟炎、橫紋肌溶解與大量輸血⁸⁰
• SfE（嚴重低血鈣：血鈣 <1.9 mmol/L 及／或低於參考範圍且有症狀，屬醫療急症）：10% calcium gluconate 10–20 mL 加入 50–100 mL 5% dextrose，在心電圖監測下 10 分鐘靜脈給完，可重複到無症狀；之後以 10% calcium gluconate 100 mL 稀釋於 1 L 生理食鹽水或 5% dextrose、以 50–100 mL/h 輸注，依血鈣調整並持續到病因治療生效⁸¹
• SfE：低血鎂相關者停用誘發藥物並靜脈補鎂 24 mmol/24 h（MgSO4 6 g，原文為 20% 製劑 30 mL，加入 500 mL 生理食鹽水或 5% dextrose），監測血鎂到正常；calcium chloride 較刺激靜脈，只宜經中央靜脈給；有心律不整或使用 digoxin 者補鈣時宜連續心電圖監測；末期腎病或透析者不宜大量鈣輸注⁸¹
• 單位說明：SfE 的 MgSO4 6 g 以 20% 製劑 30 mL 配成；改用健保品項 100 mg/mL（10%）製劑時，6 g 約為 60 mL，不宜照抄「30 mL」
• ⚖️ 橫紋肌溶解合併低血鈣：SfE 把橫紋肌溶解列為低血鈣成因之一，血鈣 <1.9 mmol/L 或有症狀者給靜脈鈣；SMN（橫紋肌溶解指引）建議除非有症狀否則避免補鈣，因血鈣在病程後期可能上升；SMN 另在高血鉀處置段指出鈣劑只在心臟不穩定時使用，因可能加重肌肉傷害並導致延遲性高血鈣⁸²˒⁸³

首次發作與已知癲癇的分層

• NICE：已確診癲癇的人在急診出現「典型」發作，除非有其他疑慮，不做 CT⁸⁴
• 已在服抗癲癇藥者：NCS——宜驗藥物濃度並詢問服藥順從性；NICE——未規則服藥本身可能就是重積的成因¹⁰˒¹⁷
• 首次疑似發作：NICE 建議成人在 2 週內轉介給具首次發作評估與癲癇診斷專長的醫師（屬後續門診安排）；疑似有結構性病因時提供腦部影像⁸⁵
• 有飲酒史者：發作只有在近期停酒或減量時才歸因於酒精戒斷，判斷流程見下方「酒精戒斷發作的判斷」⁸⁶

第一時間的抽血、血氣與心電圖

• NCS 建議所有重積病人：指尖血糖、生命徵象監測、多數情況做頭部 CT，並驗血糖、全血球、基本代謝套組、鈣（總鈣與游離鈣）、鎂、抗癲癇藥濃度，以及持續腦波監測（適應症與時機見「持續腦波監測的時機與適應症」）¹
• NCS 依臨床表現再考慮：肝功能、連續 troponin、備血、凝血功能、動脈血氣、尿液與血液毒物篩檢、先天代謝異常檢查¹
• EFNS（重積）：緊急測抗癲癇藥濃度、電解質與鎂、全血球，以及肝腎功能；需要時靜脈給葡萄糖與 thiamine；成因宜緊急找出，可能需要另外治療（GPP）¹⁶
• NICE：首次疑似發作者宜做 12 導程心電圖，找可能模仿癲癇發作的心臟問題¹⁸
• 血氣用動脈或靜脈、乳酸等血氣數值在發作後的判讀切點：本章來源未規定

影像、腰椎穿刺與毒物篩檢的適應條件

• NCS：依臨床表現考慮腦部 MRI、腰椎穿刺，以及完整毒物篩檢（涵蓋常引起發作的 isoniazid、三環抗憂鬱劑、theophylline、cocaine、擬交感神經藥、酒精、有機磷、cyclosporine）¹
• NCS：基本檢查宜盡快完成，並與治療同時、平行進行；重積控制、生命徵象穩定後，再依病史與理學檢查選擇特定檢查，不是每人都要全做；懷疑中樞神經感染時通常需要腰椎穿刺，未懷疑腦膜炎（特別是漏服抗癲癇藥者）可能不需要⁸⁷
• NCS：成因不明時做完整毒物篩檢；病史或理學檢查指向特定毒物時做特定毒物檢測¹⁰
• NICE：已確診癲癇者以 MRI 為首選影像（轉介後 6 週內，屬門診安排）；MRI 有禁忌時可考慮 CT⁸⁸
• 疑似細菌性腦膜炎、腰椎穿刺前先做腦部影像的條件：ESCMID——局部神經缺損（不含腦神經麻痺）、新出現的發作、嚴重意識障礙（GCS <10）、嚴重免疫抑制（Grade A）；NICE——有佔位病灶風險因子，或新的局部神經學表現（包括發作或姿勢異常）、瞳孔反應異常、GCS 9 分以下或意識持續快速下降，這些因素解除前不做腰椎穿刺⁸⁹˒⁹⁰
• 影像不宜延誤抗生素：ESCMID——細菌性腦膜炎宜盡快給抗生素，不超過 1 小時；因 CT 延後腰椎穿刺時，臨床懷疑就先開始經驗性治療（Grade A）；NICE——影像前先抽血、給抗生素並穩定病人⁸⁹˒⁹⁰
• NICE（腦膜炎）：未控制的發作、氣道未保護、呼吸窘迫、休克、出血風險宜先處理並穩定，再做腰椎穿刺⁹¹
• 疑似腦炎（IDSA）：MRI 是最敏感的影像（A-I），無法做 MRI 時用 CT（B-III）；無禁忌時都要做腦脊髓液分析（A-III）；所有腦炎病人宜做 EEG，以找出意識混亂、昏睡或昏迷者的非抽搐性發作（A-III）⁹²

肝病病人意識改變或發作：肝腦病變的鑑別

• EASL：疑似肝腦病變（HE）者宜與其他意識改變病人做同樣標準化的診斷評估；疑似 HE 的肝病病人中有 22% 找到肝外原因，例如感染、中風或心肌梗塞等灌流異常⁹³
• EASL：檢查可包括血糖、電解質、發炎指標、全血球、血中酒精與血氨、TSH、腦部影像、精神作用藥物篩檢；以腰椎穿刺排除腦膜炎或腦炎，以 EEG 排除非痙攣性發作⁹³
• EASL：需同時考慮的合併疾病包括感染、低血鈉、腎功能不全、低或高血糖、酒精或藥物濫用、顱內出血、thiamine 缺乏、營養不良、甲狀腺低下；肝硬化合併譫妄而血氨正常時，宜重新尋找其他原因⁹³

疑似顱內感染、出血或腫瘤時的升級與會診

• IDSA：疑似腦炎者宜在檢查結果出來前就開始 acyclovir（A-III），其他經驗性抗微生物藥依流行病學或臨床線索加上⁹⁴
• NCS：懷疑顱內壓升高或佔位效應者可能需要額外的重症處置；影像診斷後 0–60 分鐘內依臨床表現考慮顱內壓監測與控制⁹⁵
• NICE（頭部外傷）：影像出現新的且具手術意義的異常者，宜與神經外科討論其照護；不論影像結果，初步復甦後仍持續昏迷（GCS 8 分以下）、無法解釋且持續超過 4 小時的意識混亂、入院後 GCS 惡化、進行性局部神經徵象、發作後未完全恢復、確定或疑似穿刺傷、或腦脊髓液漏者，亦宜與神經外科討論；ATLS 課程標準：CT 有異常，或病人持續有症狀或神經學異常時，收住院並會診神經外科（或轉創傷中心）⁹⁶˒⁹⁷
• 發現顱內出血、腫瘤或中樞神經感染時，會診神經內科、神經外科或感染科的明確時限：本章來源未規定

酒精、藥物與戒斷相關的發作

酒精戒斷發作的判斷

• ASAM：有發作的病人宜做神經學檢查以判斷成因；只有在發作前 24 到 48 小時內有明確停酒或明顯減量的病史，才診斷為酒精戒斷相關發作⁹⁸
• ASAM：新出現的發作，或已知戒斷發作但這次型態不同，建議做 EEG 及／或神經影像⁸⁶
• ASAM：新發作者宜完整神經學評估，包括腦部影像，可能還需腰椎穿刺與 EEG；型態改變的戒斷發作者也宜完整神經學檢查與 EEG⁹⁸
• ASAM：飲酒史與發作時序不符，或檢查發現局部神經缺損、腦膜炎、發燒、重積、近期頭部外傷等其他可能成因時，宜進一步檢查⁹⁸
• ASAM：已知戒斷發作史，這次可歸因於戒斷，且發作為全身性、無局部成分，神經學檢查無局部缺損、不懷疑腦膜炎或其他成因時，可能不需要額外神經學檢查或神經科會診⁸⁶
• ASAM 列出複雜戒斷的風險因子：曾有戒斷譫妄或戒斷發作、多次戒斷、合併內外科疾病（尤其外傷性腦損傷）、年齡 >65 歲、長期規律大量飲酒、本次戒斷已發作、到院時明顯自律神經亢進、對 benzodiazepine 或 barbiturate 等 GABA 類藥物生理依賴⁸⁶
• ASAM：低血糖與糖尿病酮酸中毒可模仿酒精戒斷；鎮靜、安眠或抗焦慮藥的戒斷表現與酒精戒斷相似，宜一併詢問其他物質的使用⁹⁸

酒精戒斷發作後的處置與監測

• ASAM：戒斷發作後宜收到可密切監測的環境，發作後監測期間至少每 1–2 小時重新評估，觀察至少 24 小時；並留意譫妄，以及電解質不平衡而需要靜脈輸液⁹⁹
• ASAM：戒斷發作後宜及早給予能預防再發的藥物；benzodiazepine 為第一線，偏好速效的 lorazepam 或 diazepam；phenobarbital 也是選項，但次於 benzodiazepine¹⁰⁰
• ASAM：戒斷發作後偏好注射給藥，有靜脈管路時 IV 優於 IM，但 IM 也有效；注射型 phenobarbital 因過度鎮靜與呼吸抑制風險，只宜在 ICU 等高度監測環境使用¹⁰¹
• ASAM：不建議用 alpha2 agonist 或 β-blocker 預防或治療戒斷發作（無效），β-blocker 還可能降低發作閾值；phenytoin 除非是在治療合併的原有癲癇，否則不宜使用¹⁰¹
• ASAM：有低血鎂、心律不整、電解質異常或曾有戒斷發作者，宜給鎂²⁷
• ASAM：給 thiamine 預防 Wernicke 腦病變，營養差、吸收不良或嚴重戒斷併發症者偏好 IV 或 IM，常用 100 mg IV/IM 每日一次、3–5 天²⁷
• ⚖️ thiamine 與葡萄糖的順序：ASAM——同時需要葡萄糖者，兩者順序不拘或同時給；NCS 重積處置表——thiamine 先於葡萄糖²⁷˒⁷
• 警訊——戒斷合併譫妄：ASAM 建議密切護理觀察與支持性照護，常需收加護病房；躁動、定向混亂者宜一對一持續觀察；benzodiazepine 為第一線¹⁰¹

會降低發作閾值或停用後誘發發作的藥物

• ACEP：處方藥（例如 tramadol）與非法物質（例如 cocaine）可降低發作閾值；漏服抗癲癇藥也使病人較易因發作就醫³¹
• AAEP（急性躁動用藥）：chlorpromazine 等低效價第一代抗精神病藥比 haloperidol 更易降低發作閾值，phenothiazine 類不是急性躁動的首選¹⁰²
• ASAM（benzodiazepine 減量）：可能已生理依賴的病人不宜突然停用 benzodiazepine（Strong Recommendation，Low Certainty）；快速減量可能引起發作與譫妄等危及生命的戒斷症狀¹⁰³
• ASAM（benzodiazepine 減量）：併用降低發作閾值的藥物會增加 benzodiazepine 戒斷發作的風險，宜做完整用藥檢視；有發作風險者可考慮放慢減量，並預先規劃發作時的處置¹⁰⁴
• 住院中疑似藥物誘發發作時，各可疑藥物的停用或減量條件、替代藥物、台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

抗癲癇藥血中濃度

• NICE（長期追蹤）：多數癲癇病人不需要常規治療藥物監測；有發作控制不佳、藥物副作用、需要更密切監督的臨床狀況（如懷孕或腎衰竭）、服藥順從性差時，可考慮監測抗癲癇藥濃度¹⁰⁵
• ACEP（前言背景）：急診要即時取得抗癲癇藥定量濃度需要時間，是處置上的困難之一³¹
• NCS：難治性重積的治療策略依病人反應與抗癲癇藥濃度（如適用）調整⁷
• ATLS（外傷性腦損傷）：phenytoin 維持劑量依血中濃度調整到治療範圍¹⁰⁶
• 各抗癲癇藥的治療濃度範圍，以及濃度偏低時是否補負荷劑量：本章來源未規定

發作後併發症：外傷、橫紋肌溶解與吸入

發作後的外傷搜尋

• 以下 NICE 與 ATLS 規則（頭部 CT、NEXUS、Canadian C-Spine Rule）只適用於發作時有跌倒、撞到頭或頸部外傷的病人；規則源自外傷族群，發作本身造成的意識喪失與發作後狀態會讓進入條件與「2 小時 GCS」難以判讀，在發作病人身上怎麼套用，本章來源未規定
• 有頭部外傷者——NICE（16 歲以上）：出現下列任一項宜在 1 小時內做頭部 CT：初評 GCS 12 分以下、傷後 2 小時 GCS 仍低於 15、疑似開放或凹陷性顱骨骨折、任何顱底骨折徵象、外傷後發作、局部神經缺損、嘔吐超過 1 次；已有意識喪失或失憶者，若合併年齡 65 歲以上、凝血異常、危險受傷機轉或逆行性失憶超過 30 分鐘，宜在 8 小時內做頭部 CT；受傷超過 8 小時才就醫者，宜在 1 小時內做；⚖️ 與下一條 ATLS 的 CT 條件不同（如嘔吐次數、年齡門檻、納入條件），並列不選邊¹⁰⁷
• 有頭部外傷者——ATLS（輕度外傷性腦損傷：GCS 13–15，且有目擊意識喪失、明確失憶或目擊定向混亂）合併任一項需做頭部 CT：受傷後 2 小時 GCS 仍 <15、疑似開放或凹陷性顱骨骨折、顱底骨折徵象、嘔吐超過兩次、年齡 >65 歲、使用抗凝血劑⁹⁷
• ⚖️ ATLS 的頭部 CT 風險表把意識喪失超過 5 分鐘、受傷前失憶超過 30 分鐘、危險受傷機轉列為 CT 上中度風險，同樣列在「需做 CT」之下；正文則寫成「也宜考慮」頭部 CT，正文另外列出劇烈頭痛、發作、短期記憶缺損、酒精或藥物中毒、凝血異常、局部神經缺損⁹⁷
• NICE（頭部外傷）：僅在已排除重要的外傷性腦損傷後，才宜假定意識下降是由中毒造成；ATLS 課程標準：外傷後發作的發作後狀態，通常會讓反應變差數分鐘到數小時；病人同時酒精或藥物中毒時，不要因此忽略嚴重腦傷¹⁰⁸˒¹⁰⁹
• 有頭頸部外傷者——頸椎（ATLS）：頭部或顏面外傷者宜先假設有頸椎損傷並限制頸椎活動，直到評估完成；符合 NEXUS 低風險條件或 Canadian C-Spine Rule 者可不做頸椎影像¹¹⁰
• NEXUS 低風險需五項全部符合：無局部神經缺損、無酒精或藥物中毒、無嚴重分散注意力的傷、能提供病史（意識改變者不符合）、無頸椎中線壓痛¹¹¹
• 發作後的舌頭咬傷、肩關節脫臼、骨折、傷口縫線或管路（靜脈、導尿、鼻胃管）脫落的檢查範圍：本章來源未規定

橫紋肌溶解的判斷與檢查

• SMN：橫紋肌溶解表現為肌痛、無力，CK 升高（正常上限 5 倍，即 >1000 IU/L）⁸³
• SMN 初始評估：氣道、呼吸、循環（含緊急心電圖）；快速檢查外傷與腔室症候群徵象；量體溫並評估感染；建立靜脈管路，緊急抽血與血氣，之後需頻繁追蹤腎功能電解質（U&E）及／或血氣；放導尿管監測尿量⁸³
• SMN：主要治療目標之一是避免急性腎損傷；鉀與磷會從受損肌肉釋出，腎損傷會讓兩者更高；血鈣早期偏低、後期可能偏高⁸³
• ATLS（擠壓症候群）：肌紅素造成深琥珀色尿，尿液潛血檢測陽性；無法驗尿肌紅素時，琥珀色尿合併 CK ≥10,000 U/L 提示橫紋肌溶解；可導致代謝性酸中毒、高血鉀、低血鈣與 DIC¹¹²
• SMN：鉀中度升高（>6.0，原文未標單位）及／或有心電圖變化時，依高血鉀標準緊急流程處理；鈣劑只在心臟不穩定時使用，因為鈣可能加重肌肉傷害並導致延遲性高血鈣⁸³
• SMN：詳細詢問用藥，服 statin 者停藥；其他可能相關藥物包括 colchicine、抗瘧藥、抗精神病藥、NSAID、利尿劑；會加重高血鉀的藥（ACE 抑制劑、ARB、保鉀利尿劑）宜停用或減量⁸³
• SMN：疑似腔室症候群宜盡速轉骨科或整形外科，評估是否需要筋膜切開⁸³
• 發作後是否常規驗 CK、CK 與腎功能的追蹤頻率：本章來源未規定

疑似橫紋肌溶解的輸液與尿量

• SMN：補液速度每小時 1.5 L，目標尿量每小時 200–300 mL、尿液 pH >6.5、血漿 pH <7.5；密切監測容積狀態，避免肺水腫或周邊水腫⁸³
• SMN：避免只用 0.9% 生理食鹽水（大量給予可能造成高氯性代謝性酸中毒，降低肌紅素的尿液清除）；1.26% 碳酸氫鈉可作為補液的一部分，但要密切監測血鈣⁸³
• SMN：老年人或原有心臟病者補液宜謹慎，並密切監測以免容積過量⁸³
• ⚖️ 利尿劑與鹼化：SMN——避免 mannitol 與 loop 利尿劑；ATLS（擠壓症候群）——早期積極靜脈輸液，並以擴張血管內容積、靜脈碳酸氫鈉鹼化尿液與滲透性利尿預防肌紅素造成的腎衰竭⁸³˒¹¹²
• SMN：血液透析可矯正電解質異常，但無法移除循環中的肌紅素⁸³
• 心衰竭或末期腎病病人的輸液上限、尿量未達目標時的調整，以及台灣可用品項與給付：本章來源未規定

吸入與胸部影像

• ATS/IDSA 這份指引的族群是社區型肺炎；住院中發作後的吸入是否照用，本章來源未規定
• ATS/IDSA（證據摘要，非正式建議）：吸入胃內容物屬吸入性肺炎（aspiration pneumonitis），許多病人在 24 到 48 小時內緩解，只需支持性治療、不需抗生素¹¹³
• ATS/IDSA（因社區型肺炎住院者）：疑似吸入性肺炎（aspiration pneumonia）者，除非懷疑肺膿瘍或膿胸，不常規加上抗厭氧菌藥物（conditional，very low quality）¹¹³
• ATS/IDSA 的肺炎治療建議以「有肺炎症狀徵象且影像確認」為前提¹¹⁴
• 發作後何時照胸部 X 光、血氧下降到多少需升級：本章來源未規定

發作停止後的意識追蹤與腦波時機

意識恢復的觀察重點

• 發作後超過 10 分鐘仍未回到原本意識狀態，要想到非抽搐性癲癇重積（NCSE）：NCS 把「臨床發作或癲癇重積後超過 10 分鐘未恢復到基準」列為連續腦波（cEEG）適應症（Class I, level B），理由是動作停止後仍可能有持續的非抽搐性癲癇重積³⁷
• ACEP 對癲癇重積的定義：單次發作超過 5 分鐘，或多次發作之間沒有回到神經學基準；並提醒急診不易分辨發作後狀態與亞臨床的非抽搐性癲癇重積³¹
• 意識恢復時間可協助鑑別：ESC 比較表中昏厥後約 10–30 秒恢復，癲癇發作後可長達數分鐘，且常有數分鐘的記憶缺損（反覆問同樣問題）¹¹⁵
• 發作後神經學評估的頻率（例如每幾分鐘或每幾小時評一次 GCS、瞳孔、肢體力氣）與可以停止密集追蹤的條件：本章來源未規定，依院內規範與病況決定

腦波（EEG）的適應情境與時機

• 懷疑仍有持續發作時，NCS 建議在癲癇重積發生後 1 小時內開始連續腦波（strong recommendation, low quality）³⁷
• 昏迷病人連續腦波宜至少 48 小時，以評估非抽搐性發作（NCS，strong recommendation, low quality）⁷²
• NCS（癲癇重積 cEEG 適應症表）列出的其他適應症：昏迷（含心跳停止後）、最初 30 分鐘 EEG 有癲癇樣活動或週期性放電、顱內出血（原表列 TBI、SAH、ICH；該表附註將 ICH 定義為 intracranial hypertension）、意識改變而懷疑非抽搐性發作³⁷
• 自發性腦出血病人若有無法解釋或起伏的意識狀態、或懷疑發作，AHA/ASA 認為做至少 24 小時連續腦波是合理的（COR 2a, C-LD）¹¹⁶
• 可用性：連續、即時判讀腦波（特別是下班時間）並非每間醫院都做得到（NCS）³⁷
• 首次發作且病史與檢查支持癲癇發作時，NICE 建議考慮清醒時的常規 EEG，用以支持診斷並提供發作型態資訊¹⁸
• 首次發作後若要排 EEG，NICE 建議越快越好，理想是發作後 72 小時內；常規 EEG 正常時可與病人討論後考慮睡眠剝奪 EEG¹⁸
• EEG 正常不能排除癲癇：NICE 明列不要用 EEG 排除癲癇診斷；ESC 也指出發作間期 EEG 正常不能排除癲癇¹⁸˒¹¹⁷

首次發作後是否開始長期抗癲癇藥

先分類：誘發性、非誘發性、已知腦部病灶

• 誘發性（急性症狀性）發作：由急性狀況引起，例如代謝或毒性異常、腦外傷、中風，預後與非誘發性發作不同（AAN/AES）¹¹⁸
• 非誘發性發作分兩類：原因不明，或與既有腦部病灶、進行性中樞神經疾病有關（遠端症狀性，remote symptomatic）¹¹⁹
• 鑑別誘發因素時，低血糖等代謝異常本身就可引起發作（NICE）¹⁸
• 一般誘發性（急性症狀性）發作在矯正病因後是否需要長期抗癲癇藥：AAN/AES 指引排除誘發性發作、NICE 只談非誘發性發作，本章來源未規定（腦出血、腦外傷見特殊族群段落）

非誘發性首次發作：用藥的考量

• AAN/AES：首次非誘發性發作後，再發風險在最初 2 年內最高（21%–45%）（Level A）¹²⁰
• 增加再發風險的因素：先前腦部損傷（Level A）、EEG 有癲癇樣異常（Level A）、明顯腦影像異常（Level B）、夜間發作（Level B）¹²⁰
• 首次發作後即開始用藥（immediate AED therapy，相較於等到第二次發作再用）可能降低 2 年內再發風險（Level B），但可能不改善生活品質（Level C）；長期而言，持續緩解的預後不太會因首次發作後即用藥而改善（Level B）¹²⁰
• 抗癲癇藥不良反應風險約 7%–31%（Level B），多屬輕微且可逆¹²⁰
• 是否在首次發作後即開始用藥宜個別化：權衡再發風險與藥物不良反應，並納入病人在充分說明後的偏好（AAN/AES）¹²⁰
• NICE：確診癲癇後開始抗癲癇藥；首次非誘發性發作後，有下列任一情形可考慮開始：檢查發現神經學缺損、EEG 有明確癲癇活動、病人或家屬了解再發風險後認為無法接受、腦影像有結構性異常¹²¹
• ⚖️ 分歧／側重不同：NICE 委員會明言首次非誘發性發作後不宜常規開始抗癲癇藥，並列出具體的「考慮開始」條件；AAN/AES 則以再發風險數據為基礎，主張個別化評估，沒有列出固定條件¹²²˒¹²⁰

轉介、會診與交班

• NICE：成人首次疑似發作後，宜緊急轉介（2 週內就診）給具首次發作評估與癲癇診斷專長的醫師；已緩解一段時間後再發作者亦同¹²³
• 首次發作後宜告知病人與家屬：如何辨認再次發作、急救與安全須知、可降低再發風險的調整、等候評估期間再發作時要聯絡誰（NICE）¹²⁴
• 難治型癲癇重積若所在醫院沒有連續腦波，NCS 建議考慮轉到能做 cEEG 監測的機構（strong recommendation, very low quality）⁴³
• 首次發作後收住院或留觀的條件、住院中會診神經內科的時機與交班內容：本章來源未規定，依院內規範；意識未如預期恢復時宜升級處理並安排腦波（見上段）

孕婦與產後婦女發作：子癇的辨認與 magnesium sulfate

先想到子癇（eclampsia）

• 懷孕期間的癲癇重積要考慮子癇，此時娩出胎兒是最佳治療（NCS）⁴³
• NICE 也把子癇列為癲癇重積的潛在原因之一（與低血糖、酒精戒斷並列），可能需要另外的藥物處理¹⁷
• ACOG 定義：子癇是妊娠高血壓疾病的抽搐表現，為新發的強直陣攣、局部或多部位發作，且沒有其他原因（如癲癇、腦動脈缺血或梗塞、顱內出血、藥物）¹²⁵
• 需同步排除其他診斷：產後 48–72 小時之後才新發的發作，或在使用 magnesium sulfate 期間發作，其他診斷的可能性較高（ACOG）¹²⁵
• 前驅線索：子癇多數（78–83%）之前有腦部刺激症狀，如嚴重持續的枕部或額部頭痛、視力模糊、畏光、意識改變；但也可能沒有任何警訊（ACOG）¹²⁵
• 子癇可發生在產前、產時或產後；有 20–38% 在發作前沒有典型子癇前症表現（高血壓或蛋白尿），沒有高血壓不能排除子癇（ACOG）¹²⁵
• NICE 子癇前症定義：懷孕 20 週後新發高血壓（收縮壓超過 140 mmHg 或舒張壓超過 90 mmHg），合併蛋白尿或其他母體器官功能異常；神經學併發症包括子癇、意識改變、失明、中風、陣攣、嚴重頭痛、持續視野暗點¹²⁶
• NICE 重度高血壓定義：收縮壓超過 160 mmHg 或舒張壓超過 110 mmHg¹²⁶
• ACOG 子癇前症嚴重特徵：收縮壓 ≥160 或舒張壓 ≥110 mm Hg（間隔至少 4 小時量到兩次）、血小板低於 100,000、肝酵素超過正常上限兩倍或持續右上腹／上腹痛、肌酸酐超過 1.1 mg/dL 或倍增、肺水腫、藥物無效的新發頭痛、視覺障礙¹²⁷

子癇與重度子癇前症的 magnesium sulfate

• 子癇的治療首選 magnesium sulfate：WHO 建議優先於其他抗痙攣藥（strong）；ISSHP 建議子癇婦女給 magnesium sulfate 以預防再次發作（strong）¹²⁸˒¹²⁹
• 預防子癇：WHO 建議重度子癇前症使用 magnesium sulfate；ISSHP 建議子癇前症合併蛋白尿與重度高血壓、或高血壓合併神經學症狀者使用；ACOG 建議用於有嚴重特徵的妊娠高血壓、子癇前症或子癇¹²⁸˒¹³⁰˒¹³¹
• NICE（重症照護情境）：重度高血壓或重度子癇前症、正在或曾經子癇發作者，給靜脈 magnesium sulfate¹³²
• NICE：重症照護中的重度子癇前症若預計 24 小時內分娩，可考慮靜脈 magnesium sulfate；出現持續或反覆嚴重頭痛、視野暗點、噁心或嘔吐、上腹痛、寡尿合併重度高血壓、或檢驗持續惡化（肌酸酐或肝轉胺酶上升、血小板下降）任一項時，考慮是否需要 magnesium sulfate¹³²
• NICE 不建議以 diazepam、phenytoin 或其他抗痙攣藥取代 magnesium sulfate 治療子癇¹³³
• ACOG：magnesium sulfate 比 phenytoin、diazepam、nimodipine 更能減少子癇；benzodiazepine 與 phenytoin 只在抗癲癇治療情境，或 magnesium sulfate 禁忌／無法取得時使用（重症肌無力、低血鈣、中重度腎衰竭、心肌缺血、心臟傳導阻滯、心肌炎）¹³¹
• ⚖️ 子癇發作控制不佳時的分歧：NICE 不建議以其他抗痙攣藥「取代」magnesium sulfate；NCS 指出 magnesium sulfate 雖優於 phenytoin，但可能仍需「加用」抗癲癇藥；ACOG 把 benzodiazepine、phenytoin 保留給抗癲癇治療情境或 magnesium sulfate 禁忌／無法取得時¹³³˒⁴³˒¹³¹ | 出處 | 起始劑量 | 維持劑量 | 療程 | 再次發作 | |---|---|---|---|---| | NICE（Collaborative Eclampsia Trial regimen） | 4 g IV，5–15 分鐘給完 | 1 g/小時 IV | 24 小時；子癇發作者持續到最後一次發作後 24 小時 | 再給 2–4 g IV，5–15 分鐘給完¹³² | | ACOG（美國常用，IV） | 4–6 g IV，20–30 分鐘 | 1–2 g/小時 IV | 剖腹產：術前開始、術中與術後 24 小時；陰道產：產後 24 小時 | 本章來源未規定¹³¹ | | ACOG（靜脈不易建立，IM；不良反應率較高，可混 1 mL 2% xylocaine 減痛） | 10 g IM（每側臀部 5 g） | 每 4 小時 5 g IM | 本章來源未規定 | 本章來源未規定¹³¹ | | ISSHP（IV） | 4 g 溶於 100 mL 生理食鹽水，以輸液幫浦 20 分鐘輸注 | 1 g/小時 IV | 最後一次子癇發作或分娩後 24 小時，取較晚者 | 本章來源未規定¹³⁰ | | ISSHP（IV＋IM 合併） | 4 g IV（20 分鐘）加上兩側臀部各 5 g IM（共 10 g） | 每 4 小時 5 g IM（單側臀部） | 同上 | 本章來源未規定¹³⁰ |
• ⚖️ 劑量分歧：起始劑量 NICE、ISSHP 為 4 g，ACOG 為 4–6 g；給藥時間 NICE 5–15 分鐘、ISSHP 20 分鐘、ACOG 20–30 分鐘；維持劑量 NICE、ISSHP 為 1 g/小時，ACOG 為 1–2 g/小時¹³²˒¹³⁰˒¹³¹
• 監測（ISSHP）：負荷劑量結束時看反射；之後每 30 分鐘看血壓、心跳、呼吸速率、血氧；每小時記尿量（建議放置導尿管）並看反射；中毒徵象包括反射減弱或消失、血壓或心跳下降或心律不整、呼吸速率持續 15 分鐘 <12/分、血氧持續 15 分鐘 <94%、過度嗜睡、口齒不清、肌無力；尿量連續 4 小時 <30 mL/小時會增加中毒風險；中毒症狀宜與常見副作用區分：潮紅、口中金屬味、出汗、噁心嘔吐、胸悶、心悸，以及給藥初期血壓下降¹³⁰
• ISSHP：除非腎功能下降或有中毒徵象，不需要常規測血清鎂濃度¹³⁰
• ACOG：深部肌腱反射在血清鎂 9 mg/dL 時消失、12 mg/dL 出現呼吸抑制、30 mg/dL 心跳停止；只要反射還在，多可避免較嚴重的毒性；magnesium sulfate 幾乎全由尿液排出，宜監測尿量、呼吸與反射¹³¹
• 腎功能不佳（ACOG）：輕度腎衰竭（肌酸酐 1.0–1.5 mg/dL）或寡尿（每小時尿量低於 30 mL 超過 4 小時）時，起始 4–6 g 後維持劑量只給 1 g/小時，並每 4 小時測血清鎂；中重度腎衰竭 ACOG 列為 magnesium sulfate 禁忌情境（見上方 ACOG 條）¹³⁴
• ACOG（列於腎功能不佳、需每 4 小時測血清鎂的段落）：血清鎂超過 9.6 mg/dL 時停止輸注，每 2 小時測一次，降到 8.4 mg/dL 以下可用較低速率重新開始¹³⁵
• 疑似中毒（ISSHP）：停止輸注並抽血測鎂；明確中毒時給 calcium gluconate 10%（10 mL 溶於 100 mL 生理食鹽水，10 分鐘 IV）¹³⁰
• 即將呼吸抑制（ACOG）：可能需要插管，並以 calcium gluconate 10% 10 mL IV 3 分鐘緊急矯正，合併靜脈 furosemide 加速排出¹³⁵
• ⚖️ calcium gluconate 10% 的給法：ISSHP 為 10 mL 稀釋於 100 mL、10 分鐘輸注；ACOG 為 10 mL IV、3 分鐘¹³⁰˒¹³⁵
• 懷孕期間使用 magnesium sulfate 超過 5–7 天與新生兒骨骼不良反應、低血鈣與高血鎂有關（NICE 引述 MHRA 警示）¹³³
• 台灣：健保用藥品項檔列有 magnesium sulfate 100 mg/mL 注射液（20 mL 與 200 mL 包裝）；列於品項檔不等於院內有藥，本章來源未列子癇相關給付條件¹³⁶
• 單位換算：健保品項 100 mg/mL 製劑每 20 mL 含 2 g，負荷劑量 4 g 約 40 mL；各指引未註明 IM 方案使用的製劑濃度，IM 給藥前宜對照院內品項與藥品標示

懷孕期間非子癇的發作與抗癲癇藥

• NCS：懷孕本身不增加癲癇重積風險；胎兒預後取決於母親發作能否快速控制⁴³
• 懷孕時許多藥物的分布體積與清除率增加，給抗癲癇藥時宜納入考量；維生素 B6 可能偏低，宜評估（NCS）⁴³
• NCS 指出懷孕期間癲癇重積用藥沒有研究資料；NCS 建議懷孕癲癇重積以 lorazepam、fosphenytoin 作為初始與緊急控制治療；但第一孕期暴露抗癲癇藥有致畸風險（尤其 valproate、phenobarbital、phenytoin），且懷孕登錄資料顯示部分新一代藥物風險較低，因此 levetiracetam 宜考慮⁴³
• NICE（依 MHRA 警示）：valproate 不宜用於有生育可能的女性，除非其他選項不適合且已落實妊娠預防計畫（Pregnancy Prevention Programme）；topiramate 亦同¹³⁷
• NICE：懷孕或計畫懷孕的癲癇病人宜轉介癲癇專科團隊檢視用藥，並由癲癇團隊、產科團隊與基層共享照護資訊；提醒病人不要自行停藥¹³⁸
• 會診與支援：孕婦癲癇重積若選擇藥物治療，NCS 建議提供連續胎心監測、產科待命支援與小兒加護支援⁴³
• NICE：重度高血壓或重度子癇前症宜依轉入標準送到適當的重症照護單位¹³⁹
• ACEP 對苯二氮平類無效後第二線藥的建議，不適用於孕婦、子癇、急性頭部外傷或多重創傷、腦腫瘤或腫塊、免疫功能低下等族群（排除條件）⁵⁴

肝腎疾病、腦出血或腦外傷、顱內手術與癌症病人的抗癲癇藥

肝腎功能與藥物交互作用

• levetiracetam：NCS 表列藥物交互作用少、不經肝臟代謝⁴⁵
• valproate：NCS 列出的嚴重不良反應有高血氨、胰臟炎、血小板低下、肝毒性；ACEP 表列肝病為其禁忌⁴⁵˒⁵⁴
• fosphenytoin：ACEP 表列房室傳導阻滯、竇性心搏過緩為禁忌；NCS 列低血壓、心律不整為嚴重不良反應⁵⁴˒⁴⁵
• midazolam 的活性代謝物經腎排除（NCS 表列）⁴⁵
• 各抗癲癇藥（含 levetiracetam）在腎功能或肝功能不全時需調整劑量者，調整方式請見藥品標示；本章來源未列調整數值
• 維持治療的成效受多種因素影響，包括 EEG 型態、癲癇重積的原因、合併的全身疾病與藥物交互作用（NCS）⁷⁰
• 交互作用（NICE）：carbamazepine、oxcarbazepine、phenytoin、topiramate 可能降低荷爾蒙避孕藥效果；含雌激素的避孕藥或荷爾蒙補充療法可能降低 lamotrigine 效果¹⁴⁰

自發性腦出血後的預防性抗癲癇藥

• 腦出血後的新發作多在出血後最初 24 小時內發生；預防性抗癲癇藥效益不明（AHA/ASA）¹¹⁶
• 自發性腦出血且沒有發作證據：AHA/ASA 認為預防性抗癲癇藥對功能預後、長期發作控制或死亡率沒有益處（COR 3: No Benefit, B-NR）¹¹⁶
• NCS：住院的急性非外傷性腦出血成人、沒有臨床或腦波發作者，建議不要預防性使用（weak recommendation, very low quality）；若要用，建議 levetiracetam 優於 phenytoin／fosphenytoin，療程短（≤7 天）¹⁴¹
• 已確認腦波發作且意識受損，或有臨床發作的腦出血病人，AHA/ASA 建議給抗癲癇藥（COR 1）¹¹⁶

重度腦外傷後的預防性抗癲癇藥

• BTF（Level IIA）：phenytoin 建議用於降低早期（受傷後 7 天內）外傷後發作，前提是整體效益大於副作用；但早期外傷後發作與較差預後無關¹⁴²
• BTF：不建議以 phenytoin 或 valproate 預防晚期外傷後發作；levetiracetam 是否優於 phenytoin，證據不足¹⁴²
• ⚖️ 預防性抗癲癇藥依族群不同：自發性腦出血（NCS、AHA/ASA）傾向不常規使用；重度腦外傷（BTF，Level IIA）在整體效益大於副作用時以 phenytoin 預防 7 天內早期發作（早期發作與較差預後無關）；NCS 腦出血指引若用則偏好 levetiracetam，BTF 認為 levetiracetam 與 phenytoin 比較證據不足¹⁴¹˒¹⁴²
• valproate 用於腦外傷病人宜謹慎（NCS 表列）⁴⁵

顱內手術後與癌症病人

• 顱內手術後：NCS 腦出血預防指引不涵蓋接受神經外科手術者，另由幕上神經外科手術指引處理；本章來源未規定開顱術後新發作的處置與神經外科會診時機¹⁴³
• 腦瘤：NCS 表列 valproate 可能是多形性膠質母細胞瘤（glioblastoma multiforme）病人偏好的藥物之一⁴⁵
• 癌症病人（化療藥交互作用、腦轉移、免疫抑制）的抗癲癇藥選擇，以及會診神經外科、腫瘤科的時機：本章來源未規定

辨別非癲癇事件：昏厥與心因性發作

床邊鑑別：昏厥與癲癇發作（ESC 比較表）

• 臨床病史若顯示可能是癲癇或心因性發作，ESC 建議採取相應的評估步驟；詳細病史約可在六成病例分辨昏厥與其他暫時失去意識¹⁴⁴

心因性非癲癇發作（PNES）與心因性假性昏厥

• ESC：心因性暫時失去意識分兩型：心因性假性昏厥（無動作，像昏厥）與心因性非癲癇發作（PNES，有明顯肢體動作，像癲癇發作）¹⁴⁵
• PNES 發作時腦波沒有癲癇樣活動；心因性假性昏厥發作時血壓、心跳正常或偏高，腦波正常（ESC）¹⁴⁵
• 病史線索（ESC）：癲癇與昏厥時眼睛通常張開，心因性發作時通常閉著；發作頻率高（一週或一天內多次）；可能躺地不動 15–30 分鐘；受傷不能排除心因性發作¹⁴⁵
• 發作中可觀察的線索（ESC）：閉眼、對說話或觸碰沒反應；次要線索為眼皮顫動、眼球轉動、吞嚥、肌張力存在、抗拒被撐開眼睛¹⁴⁶
• PNES 的診斷金標準是錄到發作的影像腦波監測（video-EEG）（ESC）¹⁴⁷
• 心因性假性昏厥的金標準：家用影片錄到發作，或傾斜試驗中發作時血壓、心跳、腦波正常（ESC）¹⁴⁷
• NICE：非癲癇（解離性）發作的表現可類似抽搐性癲癇重積¹⁷
• AHA/ACC/HRS：癲癇抽搐時可錄到癲癇樣放電，昏厥時腦波多為瀰漫性慢波與平坦，假性昏厥與心因性非癲癇發作腦波正常¹⁴⁸
• EEG 的角色：ESC 認為最可能是昏厥時不建議做 EEG，可能是癲癇或臨床資料不明確時則建議；AHA/ACC/HRS 不建議在沒有提示發作的神經學特徵時常規做 EEG（COR III: No Benefit）¹¹⁷˒¹⁴⁸

目擊者描述與影片

• NICE：首次疑似發作後宜詳細詢問病人與家屬病史並做身體檢查；可能的話參考目擊者描述與發作影片¹⁸
• ESC：初步評估包括詢問本次與過去發作、以及目擊者的描述（當面或電話）¹⁴⁴
• ESC：可考慮請目擊者以影片錄下自發發作，以協助診斷心因性假性昏厥（Class IIa, Level C）¹⁴⁷
• ESC：家用影片（手機）在各種暫時失去意識都很有幫助¹⁴⁹
• 沒有目擊者描述時，跌倒、癲癇、TIA 與昏厥可能很難鑑別（ESC，老年人段落）¹⁵⁰

心電圖與心律監測

• NICE：首次疑似發作後宜做 12 導程心電圖，找出可能模仿癲癇發作的心臟問題¹⁸
• AHA/ACC/HRS：昏厥的初步評估做靜息 12 導程心電圖有用（COR I, B-NR）¹⁵¹
• ESC：初步評估後若懷疑心律不整性昏厥，即時做心電圖監測¹⁴⁴
• ESC：高風險病人（依 ESC Table 6 定義）宜即時住院監測（床邊或遙測）（Class I, Level C）¹⁵²
• AHA/ACC/HRS：因昏厥住院且懷疑心臟原因者，連續心電圖監測有用（COR I, B-NR）¹⁵³
• 較常與心源性（cardiac）昏厥相關的病史（AHA/ACC/HRS）：年紀大於 60 歲、男性、已知缺血性或結構性心臟病、先前心律不整或心室功能低下、前驅期短（如心悸）或無前驅突然失去意識、運動中昏厥、平躺時昏厥、昏厥次數少（1 或 2 次）、心臟檢查異常、遺傳性疾病或早發猝死（<50 歲）家族史、已知先天性心臟病¹⁵⁴
• 癲癇與昏厥偶爾互相誘發：發作期心搏停止（ictal asystole）見於複雜部分發作而非全面性發作，典型是在平常的發作過程中突然軟倒；心搏停止超過約 8 秒就會昏厥（ESC）¹⁴⁷
• 事件合併胸痛、心悸或心電圖異常時會診心臟內科的時機：本章來源未明定會診條件，依上述高風險特徵與院內規範