心搏過速

心搏過速來電的穩定度分流

電話中先確認的資訊

• 接到心搏過速回報，先分兩件事：病人穩不穩定，以及是哪一種心律；兩者共同決定處置¹
• 電話中宜問齊 NEWS2 的六項生命徵象：呼吸速率、血氧、收縮壓、脈搏、意識（含新發混亂）、體溫²
• 同時問有無胸痛、昏厥、喘或肺水腫表現：這些屬於 ERC 列出的不穩定徵象（詳見「不穩定心搏過速的判定」）¹
• 也要問有無急性意識改變：AHA 與 ESC 把它列為不穩定表現³˒⁴
• 問發作方式：突然開始、突然停止較支持 re-entry 機轉；逐漸加速再逐漸減速是自主性局灶性心房心搏過速的特徵⁵
• 問近期用藥與停藥：升壓劑或強心劑、atropine、β2 agonist（如 salbutamol）、methylxanthine、β-blocker 停藥，以及咖啡因、酒精、毒品⁶
• 問有無心律調節器或 ICD：心律調節器相關的 endless loop tachycardia 與雜訊假影都可能模仿 VT⁷
• 問發燒、感染、電解質與心臟病史：ERC 列出的可逆誘因包括急性心肌缺血、電解質異常、發燒或低體溫、荷爾蒙因素、敗血症、心衰竭失代償（peri-arrest 心室性心律不整）⁸
• ESC 心室性心律不整指引：有心室性心律不整時，建議查可逆原因，例如電解質異常、缺血、低血氧、發燒⁹
• 電話中固定要問的最小資訊清單、以及分流用的心率門檻：本章來源未規定

電話中可先安排的監測與檢查

• 請護理師做心搏過速當下的 12 導程心電圖：ESC 對窄 QRS 與寬 QRS 心搏過速都建議（Class I，C）¹⁰
• ACC/AHA/HRS：記錄 12 導程心電圖，才能依房室結是不是必要環節來區分機轉；只針對房室結的治療對其他機轉不一定有效¹¹
• 血行動力可耐受的寬 QRS 心搏過速，也宜留下 12 導程心電圖記錄（ESC 心室性心律不整指引）⁹
• 給 adenosine 時持續記錄心電圖，有助診斷，也能分辨是藥物無效還是終止後馬上復發¹²
• NEWS2 監測頻率：5–6 分或單一參數 3 分至少每小時，直到評估並記錄照護計畫；≥7 分持續監測與記錄生命徵象¹³
• 給氧（BTS 急救用氧指引，通則）：多數急症病人目標血氧 94–98%；有高碳酸血症呼吸衰竭風險者 88–92% 或個別目標¹⁴
• BTS：危急病人先給高濃度氧氣、事後再記錄；血氧下降 ≥3% 或低於目標範圍時，建議臨床評估¹⁴
• 電話中先驗血糖的建議、各項檢查的先後順序：本章來源未規定

需要到床邊與找上級的情況

• 回報心搏過速合併低血壓、急性意識改變、胸痛、急性心衰竭症狀或休克徵象時，ESC（寬 QRS 心搏過速）建議同步電擊，屬需要到床邊處理的情況⁴
• NEWS2：總分 ≥5 是關鍵門檻，代表可能嚴重惡化、需要緊急臨床回應；≥7 分為高分¹⁵
• NEWS2：單一參數 3 分（紅色）是另一個獨立的觸發條件¹⁵
• NEWS2：回應 ≥5 分者要具備評估急症病人的能力；回應 ≥7 分者還要具備重症照護與呼吸道處置能力¹³
• ERC：心律不整或危及生命徵象持續時，宜尋求專家意見¹
• ERC：持續性心律不整的第一步是確認穩定度，並向專科或更資深的醫師求助⁸
• ERC：病房可依院內啟動條件呼叫快速反應小組（MET／RRT／CCOT）；任何醫療團隊成員都可啟動¹⁶
• 給抗心律不整藥時，AHA 建議旁邊備好去顫器，因藥物可能把寬 QRS 心搏過速轉成更快、更不穩定的心律¹⁷
• 何時要求急救車推到床邊：本章來源未規定

心搏過速心電圖分群：QRS 寬窄與規則性

先分兩個維度

• 第一個維度是 QRS 寬度：ESC 與 ERC 以 120 ms 為界，窄 QRS ≤120 ms、寬 QRS >120 ms⁸˒¹⁸
• AHA 對寬 QRS 心搏過速的定義：心率 >150/min 且 QRS ≥0.12 秒¹⁷
• 第二個維度是 RR 是否規則：ACC/AHA/HRS 建議先依心室節律規則或不規則來分類¹⁹
• 不規則窄 QRS：多為心房顫動、多源性心房心搏過速（MAT），或傳導比例不固定的心房撲動¹⁹
• 規則窄 QRS：竇性心搏過速、心房撲動、AVNRT、AVRT 與其他心房心搏過速（AHA 列舉）；re-entry 機轉通常是規則的³˒⁵
• 寬 QRS 的四種形成方式（AHA）：心室起源、左或右束支傳導阻滯、經副傳導路徑傳導、心室節律器；少數是高血鉀或鈉離子通道阻斷¹⁷
• 不規則寬 QRS 的鑑別（ESC）：pre-excited AF、多形性 VT，或心房心搏過速合併不固定阻斷加上傳導異常¹⁰

規則窄 QRS：竇性心搏過速與心房撲動的辨識

• 竇性心搏過速：竇性心率 >100 b.p.m.，P 波在 I、II、aVF 為正向，在 V1 為雙相或負向⁶
• P 波形狀與竇性節律相同時，可能是生理性或不適當竇性心搏過速、竇房結 re-entry，或靠近竇房結的局灶性心房心搏過速，單看 P 波不易區分²⁰
• 心室率約 150 b.p.m. 的規則窄 QRS，宜考慮 2:1 傳導的心房撲動（心房波通常 250–330 b.p.m.）²⁰
• 心室率很快的心房顫動，不規則性不易察覺，可能被誤認為規則的 SVT¹⁰
• 只靠單一導程監測時，緊急情境下要分辨心房顫動與心房撲動可能有困難（AHA）；要找逆行 P 波宜做 12 導程心電圖（ESC）²¹˒²²
• vagal maneuver 或 adenosine 可協助診斷：造成短暫房室阻斷時，可露出心房撲動波、心房顫動波或局灶性心房心搏過速的 P 波；竇性心搏過速則多是逐漸變慢後又加快²⁰
• AHA：adenosine 會阻斷房室結，可藉此確認心房撲動或心房顫動³

寬 QRS 心搏過速：VT 或 SVT 伴傳導異常

• ESC：寬 QRS 心搏過速約 80% 是 VT、15% 是 SVT 合併束支傳導異常、5% 是經副傳導路徑前向傳導⁷
• ESC：預設診斷為 VT，除非證明不是；誤判並給 SVT 常用藥，可能傷害 VT 病人⁷
• ACC/AHA/HRS：有疑問時最安全是把任何寬 QRS 心搏過速當成 VT，尤其是已知心血管疾病（如陳舊性心肌梗塞）的病人¹⁹
• 支持 VT 的關鍵線索：房室分離（心室率快於心房率）、融合波或捕獲波⁷˒¹⁹
• 其他偏向 VT 的線索（ESC）：RBBB 型 QRS >140 ms 或 LBBB 型 >160 ms、極端電軸偏移、胸前導程一致性負向（特異度 >90%）⁷
• 竇性節律與心搏過速時 QRS 形狀完全相同，較支持 SVT（ACC/AHA/HRS）；但 ESC 提醒束支 re-entry VT 與高位中隔 VT 也可能和竇性節律形狀相似¹⁹˒⁷
• ESC：各種心電圖判讀法的準確度約 75%，和「全部當 VT」差不多¹⁰
• ESC：機轉不明時宜當 VT 處理⁶
• 不確定時避免 verapamil：ESC 不建議用於病因不明的寬 QRS 心搏過速（Class III，B）²³
• AHA 把 verapamil 與 diltiazem 都列為寬 QRS 心搏過速時有害（3: Harm，B-NR）¹⁷
• 穩定、規則、單形性寬 QRS 且靜止心電圖無預激：adenosine 可協助診斷或治療（ESC IIa，C；AHA 2b，B-NR）⁴˒¹⁷
• AHA：不穩定、不規則或多形性的寬 QRS 心搏過速不宜給 adenosine（3: Harm，C-LD）¹⁷

不規則寬 QRS：想到預激合併心房顫動

• pre-excited AF 的心電圖線索：節律不規則、QRS 形狀逐拍變化、心室率很快；ESC 心室性心律不整指引稱為「FBI」（fast, broad, irregular）型態¹⁰˒⁹
• QRS 形狀會變，是因為副傳導路徑與房室結的融合程度不同，delta 波寬度也跟著變（ESC）¹⁰
• pre-excited AF 宜避免所有作用於房室結的藥物（adenosine、verapamil、diltiazem、β-blocker、digoxin），可能增加心室顫動風險（ESC SVT 指引）²⁴
• ESC：digoxin、β-blocker、diltiazem、verapamil、amiodarone 在 pre-excited AF 不建議且可能有害（Class III，B；AVRT 慢性治療表列）；急性處置另列靜脈 amiodarone 不建議（Class III，B）²³
• ESC：pre-excited AF 用靜脈 amiodarone 曾有加速副傳導路徑傳導與心室顫動的報告，不宜考慮²⁵
• ESC 心室性心律不整指引同樣提醒：pre-excited AF 可能被誤認為 VT，宜避免 adenosine、β-blocker、amiodarone 等減慢房室傳導的靜脈藥⁹
• ACC/AHA/HRS：VT 或 pre-excited AF 誤給 verapamil 或 diltiazem，可能造成血行動力惡化，或加快心室率而引發心室顫動¹²
• ERC 藥物表（Table 6）：amiodarone 禁用於 pre-excited AF（快、寬、不規則的 FBI 型態）²⁶
• 伴血行動力不穩的不規則預激心搏過速，ESC 以電擊為首選⁶
• pre-excited AF 通常需要盡快電擊，電擊的門檻也較低（ESC）²⁴
• 穩定 pre-excited AF 的藥物轉復（ibutilide、procainamide 等）：見本章預激症候群合併快速心房顫動段落

不穩定心搏過速的同步電擊：判定、鎮靜與能量

不穩定心搏過速的判定

• ERC 不穩定病人的危及生命徵象：休克（低血壓，例如收縮壓 <90 mmHg，合併交感代償與器官灌流不足）、昏厥、心衰竭（肺水腫或頸靜脈壓上升）、心肌缺血（胸痛，或 12 導程心電圖上無症狀的缺血）¹
• AHA（窄 QRS）與 ESC（寬 QRS）的不穩定表現：低血壓、急性意識改變、休克徵象、胸痛、急性心衰竭³˒⁴
• AHA：寬 QRS 心搏過速造成不穩定（例如收縮壓 <80 mm Hg 或意識改變）時，宜盡快同步電擊¹⁷
• ⚖️ 低血壓門檻：ERC 舉例收縮壓 <90 mmHg（要合併代償與灌流不足），AHA 舉例 <80 mm Hg（寬 QRS）；ESC 只寫低血壓，未給數值¹˒¹⁷˒⁴
• 先判斷心搏過速是造成不穩定的原因，還是敗血症等其他問題造成不穩定的表現；AHA 認為窄 QRS 要電擊，須合理預期是心律造成不穩定³
• AHA：多形性 VT 不論 QT 長短，一律視為血行動力與電氣不穩定²⁷
• ERC：不穩定且出現可能危及生命的血行動力徵象時，心搏過速首選電擊²⁸

電擊前準備與鎮靜

• 意識清醒者在同步電擊前需要麻醉或鎮靜；ERC 提醒麻醉／鎮靜本身可能使血行動力惡化¹
• AHA：電擊會痛，清醒病人不論能量多少都宜適當鎮靜²¹
• AHA（窄 QRS）：考慮電擊前是否鎮靜時，要評估意識狀態與臨床穩定度³
• AHA（穩定的寬 QRS 心搏過速要電擊時）：時間與穩定度允許時，可給程序性鎮靜¹⁷
• 鎮靜藥物類別：ESC 心房顫動指引指出，以靜脈 midazolam、propofol 或 etomidate 鎮靜，電擊在選擇性與急性情境都可安全進行²⁹
• ESC 心室性心律不整指引：耐受良好的單形性 VT，麻醉／鎮靜風險低時以直流電擊為第一線（Class I）³⁰
• ERC：限血行動力穩定的單形性 VT，鎮靜／麻醉風險較高時可考慮改用藥物；不穩定病人仍以電擊為首選¹
• 電擊時常規監測血壓與血氧，並備妥靜脈 atropine 或 isoproterenol、或經皮節律器，以防電擊後心搏過緩（ESC 心房顫動指引）²⁹
• ASA 中度程序性鎮靜指引（通則，非電擊專屬）：propofol、ketamine、etomidate 屬全身麻醉用藥；用來做中度鎮靜時，照護標準比照全身麻醉，施打者要能辨識並救回意外的深度鎮靜³¹
• ASA：靜脈鎮靜藥以小劑量分次或輸注滴定到目標，兩劑之間留足時間評估前一劑的最大效果³²
• ASA：中度鎮靜時以 pulse oximetry 持續監測，並以 capnography 持續監測通氣；有明顯心血管疾病或預期心律不整者用心電圖監測³³
• ASA：opioid 造成的鎮靜與呼吸抑制可用 naloxone 逆轉，benzodiazepine 造成的可用 flumazenil；逆轉後要觀察足夠時間，避免藥效退去後再度抑制³⁴
• 鎮靜藥的起始劑量與重複間隔、極度不穩定時能否省略鎮靜、台灣品項與給付：本章來源未規定

同步或非同步與能量選擇

• 心房或心室心搏過速電擊須與 R 波同步；若在 T 波（相對不反應期）放電可能誘發 VF（ERC）²⁸
• VT 不易同步：仔細看同步標記是否穩定抓到 R 波，必要時換導程或調整振幅；仍無法同步且病人不穩，改非同步電擊以免延誤（ERC；ESC 心室性心律不整指引同）²⁸˒⁹
• VF 與無脈搏 VT 用非同步電擊（ERC）；持續性多形性 VT 建議盡快非同步電擊（AHA 1，B-NR），用高能量（廠商最大設定）²⁸˒²⁷
• ⚖️ 心房顫動：ERC 認為第一下用除顫器最大輸出同步電擊、不逐步升高是合理策略；ESC 心房顫動指引引用試驗：最大固定能量優於低能量逐步升高¹˒²⁹
• ⚖️ 心房顫動：AHA 建議雙相波起始至少 200 J，失敗再增加（2a，B-R）³⁵
• ⚖️ 心房撲動與陣發性 SVT：ERC 起始 70–120 J、之後逐步增加¹
• ⚖️ 心房撲動：AHA 以雙相波起始 200 J 可能合理，失敗再依機型增加（2b，C-LD）³⁵
• 有脈搏的 VT：ERC 起始 120–150 J，第一下無效可考慮逐步增加¹
• AHA 對有脈搏 VT 與窄 QRS SVT 的電擊能量：AHA 能量見原文 Figure 6（演算法圖未收入文字檔，本章未引用）

電擊無效後的下一步與通知

• 電擊後仍未恢復竇性節律且仍不穩：ERC 建議 amiodarone 300 mg IV 10–20 分鐘（或 procainamide 10–15 mg/kg 20 分鐘）後再電擊；amiodarone 負荷劑量後可接 900 mg／24 小時輸注；pre-excited AF 不用 amiodarone（見下一條）¹
• ERC 藥物表（Table 6）：amiodarone 禁用於 pre-excited AF（FBI 型態）；表中 300 mg 的給藥時間寫 10–60 分鐘，依情況而定²⁶
• QT 延長或 torsade de pointes 時 amiodarone 是否適用：ERC 這段未寫，見本章 QT 延長與 Torsade de pointes 段
• AHA：amiodarone 起效較慢、部分劑型可能造成低血壓；procainamide 也可能低血壓，輸注不超過 50 mg/min；這類藥合併使用可能致心律不整¹⁷
• amiodarone、procainamide 在腎肝功能不全時的劑量調整：本章來源未規定，詳見藥品標示
• ERC：peri-arrest 的寬 QRS 心律不整，宜盡可能請專家協助終止心律不整或預防復發⁸
• 電擊後仍不穩或轉為無脈搏：進入心肺復甦流程；低血壓與休克的處置見 Ch19
• 電擊前後具體應通知的對象（如心臟科、加護病房）：本章來源未規定

竇性心搏過速：先找可逆原因

竇性心搏過速的成因分類

• ESC 把成因分成生理性（情緒、運動、疼痛、懷孕等）、病理性、藥物、毒品與其他（咖啡因、酒精）⁶
• 病理性成因（ESC 表列）：焦慮、貧血、發燒、脫水、感染、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、肺栓塞、心肌梗塞、心包膜炎、瓣膜疾病、心衰竭、休克等⁶
• 藥物與毒品（ESC）：epinephrine、norepinephrine、dopamine、dobutamine、atropine、β2 agonist、methylxanthine、doxorubicin、β-blocker 停藥；amphetamine、cocaine⁶
• NEWS2：心搏過速可能代表敗血症或體液不足造成的循環受損、心衰竭、發燒、疼痛與不適，也可能是心律不整、代謝異常（如甲亢）或藥物中毒（交感神經作用藥、抗膽鹼藥）³⁶
• 低灌流狀態（低血容、心因性、分布性休克）下，竇性心搏過速是增加缺血組織血流的代償反應（ERC）⁸
• 敗血症：SSC 把心搏過速列為不穩定休克的臨床表現之一，與血壓明顯降低、皮膚斑駁、發紺或血氧下降、意識改變並列³⁷
• 肺栓塞：較輕病例的心電圖可能只有竇性心搏過速（約 40%）（ESC 肺栓塞指引）³⁸
• 肺栓塞：心搏過速、低收縮壓、呼吸衰竭、昏厥，單獨或合併出現都與短期不良預後相關（ESC 肺栓塞指引）³⁹
• 腎上腺功能不全（SfE 急症指引）：表現包括低血壓、姿勢性低血壓（從平躺到站立血壓下降 ≥20 mmHg）、虛脫，嚴重時低血容性休克；原文未把心搏過速列為表現⁴⁰
• 蜘蛛網膜下腔出血：AHA 指出心律不整、心肌損傷標記上升與心肌病變常見於 aSAH 之後⁴¹
• 腦出血：AHA／ASA 認為自發性 ICH 入院後前 24 到 72 小時持續心臟監測、觀察心律不整與新發心肌缺血是合理的（2a，C-LD）；中風病人住院中可能有最高 30% 發生明顯心律不整⁴²
• 各成因的排除優先順序：本章來源未規定；敗血症見 Ch17，低血壓與休克見 Ch19

竇性心搏過速的首輪檢查

• ESC SVT 指引：血球計數與生化（含腎功能、電解質、甲狀腺功能）在特定病例有幫助⁵
• ACC/AHA/HRS：詳細病史、身體檢查，加上實驗室與影像檢查，找出可逆原因，如外源性物質與藥物、感染、貧血、甲狀腺功能亢進（不適當竇性心搏過速段落）⁴³
• 生理性竇性心搏過速的 12 導程心電圖，P 波形狀與正常竇性節律相同（ESC）⁶
• 焦慮或 POTS 病人看似竇性心搏過速時，也要排除 re-entry 心搏過速（ESC）⁵
• 竇性心搏過速首輪檢查的固定組合與時機（心臟標記、血液培養、影像）：本章來源未規定

不宜直接降心率的情況

• 竇性心搏過速的治療重點是依原因處理（例如低血容時輸液）；ERC 提醒不宜用 β-blocker 等控速策略把心率壓到正常，可能惡化甚至血行動力崩潰⁸
• 生理性竇性心搏過速以找出並去除原因來治療（ESC）；原因矯正後，心搏過速預期會緩解（ACC/AHA/HRS）⁶˒⁴⁴
• SSC：敗血性休克不建議用 β-blocker 治療（conditional，very low certainty）；證據來自短效靜脈劑 esmolol 與 landiolol⁴⁵
• 姿勢性心搏過速症候群（POTS）：壓低竇性心率可能造成嚴重姿勢性低血壓（ACC/AHA/HRS）⁴⁴
• 例外是不適當竇性心搏過速（IST）：屬排除性診斷，預後良好，治療目標是改善症狀（ESC）⁶
• IST：先評估並處理可逆原因（ESC Class I，C）⁴⁶
• 有症狀的 IST 可考慮 ivabradine 單用或併用 β-blocker（ESC IIa）⁴⁷
• 住院急性情境下，竇性心搏過速何時用藥降心率反而有益：本章來源未規定

早發性收縮（PAC／PVC）的風險判讀與處理

本節的 PVC 內容出自 ESC 與 AHA/ACC/HRS 的心室心律不整指引；心房早發收縮（PAC）何時需處理，本章來源未規定。

哪些 PVC 型態需要警覺

• AHA/ACC/HRS：一般族群中，頻繁 PVC 定義為 12 導程心電圖上至少 1 個 PVC，或每小時 >30 個；頻繁 PVC 與心血管風險及死亡率上升相關⁴⁸
• AHA/ACC/HRS：一項無持續性 VT、無結構性心臟病者的 24 小時 Holter 研究中，多源性（multifocal）PVC 與死亡及非致死性心血管事件增加相關，NSVT 也獨立與死亡、中風等不良結果相關，因此多源且頻繁的 PVC 通常視為風險因子，宜評估是否有缺血性心臟病、左心室功能不良等需治療的潛在疾病⁴⁸
• ESC：短耦合間期（short-coupled）PVC 引發非持續性多形性 VT，或週期很短的單形性 NSVT，可能代表猝死風險較高⁴⁹
• ESC：頻繁 PVC 中預測左心室不良重塑的因子包括 PVC 電軸朝上（superior axis）、心外膜起源、合併 NSVT、耦合間期較短、男性⁵⁰
• AHA/ACC/HRS：運動中出現的 PVC 與較高死亡風險相關；源自出口道的特發性 PVC，即使無結構性心臟病，極少數仍可能誘發惡性心室心律不整⁵¹
• ESC：意外發現 NSVT 且合併疑似心因性暈厥，屬高風險症狀，可考慮住院評估⁴⁹

無症狀頻繁 PVC：觀察與追蹤

• ESC：新記錄到的心室心律不整（頻繁 PVC、NSVT、持續性單形性 VT），第一線評估建議做 12 導程心電圖（盡量錄到心律不整當下）與心臟超音波（I，C）⁴⁹
• ESC：意外發現 NSVT 者，宜考慮做至少 24 小時的 Holter（IIa，C）⁴⁹
• ESC：通常以 Holter 計算 PVC 負荷量（burden）⁵²
• ESC：PVC 負荷量 10% 似乎是發生左心室功能不良的最低門檻，負荷量愈高風險愈高，因此宜定期評估左心室射出分率⁵²
• ESC：PVC 負荷量高於上述門檻、心室功能正常者，建議定期評估心室功能（I，C）⁵⁰
• ESC：目前沒有資料支持治療無症狀且心室功能正常者能獲益；PVC 負荷量常會隨時間自行下降。負荷量 <10% 者，出現新症狀或病況改變時可再評估⁵²
• ⚖️ 無症狀高負荷量的處理：ESC 寫追蹤時一再 >20% 者可考慮導管消融（IIb，B）；AHA/ACC/HRS 則指出 PVC 密度高但心室功能正常者，最佳治療與監測方式尚未建立⁵⁰˒⁵³
• ⚖️ 與心肌病變相關的負荷量：ESC 以至少 10% 為最低門檻、>20% 風險更高；AHA/ACC/HRS 寫頻繁 PVC 通常 >15% 的心跳可造成可逆的左心室功能不良，相關負荷量 >10%、通常 >20%⁵⁰˒⁵³
• 值班當下的觀察條件（例如連續監測多久、何時可停監測）：本章來源未規定

找誘因、有症狀時的選項與轉介

• ESC：心室心律不整的病人建議找可逆原因，例如電解質異常、缺血、低血氧、發燒（I，C）；懷疑藥物誘發時建議停用該藥（I，B）⁹
• ESC：低血鉀等電解質異常可誘發心室心律不整；thiazide、loop 利尿劑等會造成電解質異常的藥物宜一併檢視⁵⁴
• ESC：意外發現 NSVT 的評估流程含抽血：電解質、(NT-)proBNP、TSH／T4，並依病人狀況排除冠狀動脈疾病⁵⁵
• ESC：PVC／VT 有症狀或合併心臟功能惡化時需要治療；beta-blocker 與鈣離子通道阻斷劑（CCB）是研究最多的藥物⁵²
• ESC：有症狀的特發性 PVC，起源非 RVOT 或左束支分支者，建議 beta-blocker 或 non-dihydropyridine CCB（I，C）；RVOT 或左束支分支起源者，導管消融為第一線（I，B）；amiodarone 不建議作為第一線（III，C）⁵⁰
• AHA/ACC/HRS：抗心律不整藥治療 PVC 未顯示降低死亡率；心肌梗塞後使用 class I 鈉離子通道阻斷劑（如 flecainide）反而增加死亡風險⁴⁸
• ESC：PVC 負荷量 ≥10% 合併無法解釋的射出分率下降，宜考慮 PVC 誘發心肌病變（IIa，C），此類病人可考慮心臟 MRI（IIa，B）；頻繁、以單一形態為主的 PVC 疑似造成心肌病變時，建議導管消融（I，C）⁵⁶
• 何時轉介心臟科（時限、科別分工）：本章來源未明確規定；上列需考慮住院、心臟 MRI 或導管消融的情境，通常需要心臟科參與

PSVT 迷走神經刺激（含 modified Valsalva）

種類與預期成功率

• 血行動力穩定的規則窄 QRS 心搏過速：迷走神經刺激為第一步，宜平躺並抬腿（ESC：I，B）；AHA/ACC/HRS 與 AHA 急救指引同樣建議（I，B-R）¹⁰˒¹²˒⁵⁷
• 種類：Valsalva、頸動脈竇按摩、冰濕毛巾敷臉（潛水反射）；ESC 指出冷水浸臉、用力咳嗽現已少用；壓眼球有危險，已被放棄¹²˒⁵⁸
• ⚖️ 傳統作法成功率：ESC 寫正確執行時為 19 到 54%；AHA 急救指引寫 Valsalva 可終止 20 到 30% 的窄 QRS 心搏過速，改良式作法可達 50%；AHA/ACC/HRS 引一項 148 人研究：Valsalva 比頸動脈竇按摩成功，兩者互換後整體成功率 27.7%¹⁰˒³˒¹²
• ESC：Valsalva 在成人效果最好，對 AVRT 比 AVNRT 有效¹⁰

怎麼做：modified Valsalva

• ESC：改良式 Valsalva 明顯提高轉復率（43% 對 17%）：半坐臥完成用力，用力後隨即改平躺並被動抬腿；可請病人用力吹 10 mL 針筒到推動活塞，讓用力程度一致⁵⁸
• AHA/ACC/HRS：Valsalva 沒有公認標準作法，一般是閉住聲門用力 10 到 30 秒，相當於至少 30 到 40 mm Hg¹²
• AHA 急救指引另列更有效的變化：用力後被動抬腿與改平躺、吹接血壓計的針筒、用力後 10 秒按壓上腹部³
• 改良式 Valsalva 能減少後續用藥的證據：本章來源未規定（各指引只提到轉復率）

頸動脈竇按摩的限制

• ESC：頸部伸展、頭轉向對側；只按單側（雙側有風險），限 5 秒，需監測；曾有 TIA 或中風、有頸動脈雜音者宜避免⁵⁸
• ⚖️ 按壓時間：ESC 限 5 秒；AHA/ACC/HRS 寫先聽診確認無頸動脈雜音後，於單側頸動脈竇穩定施壓 5 到 10 秒⁵⁸˒¹²
• AHA 急救指引：頸動脈粥狀硬化者按摩可能誘發中風，宜謹慎³

迷走神經刺激無效之後

• 迷走神經刺激失敗後的下一步為靜脈 adenosine（ESC：I，B；AHA/ACC/HRS：I，B-R），詳見下一節¹⁰˒¹²
• AHA/ACC/HRS：心律若不以房室結為迴路必要部分，迷走神經刺激通常無效¹²
• 過程中出現血行動力不穩，建議同步直流電擊（ESC：I，B）；不穩定的定義與電擊流程詳見同步電擊段落¹⁰
• 迷走神經刺激的失敗判定（要試幾次、間隔多久才換藥）：本章來源未規定

PSVT 藥物終止：adenosine、verapamil／diltiazem、beta-blocker

Adenosine（第一線）

• ESC：adenosine 是首選藥物；以快速 bolus 給藥並隨即生理食鹽水沖管，較大、較靠近心臟的靜脈（如肘前靜脈）效果較好⁵⁸
• ESC／ERC：成人由 6 mg 開始，接著 12 mg，再考慮 18 mg（需考量個別病人耐受度與副作用）；ESC 指出距上一劑 1 分鐘內重複給藥是安全的⁵⁸˒²⁶
• ⚖️ 第三劑做法不同（擇一方案）：ESC／ERC 第三劑考慮 18 mg（見上）；AHA/ACC/HRS 為 6 mg 快速靜脈 bolus，由近端或盡量靠近心臟的管路給，1 到 2 秒內推完並快速沖生理食鹽水；1 到 2 分鐘內無效給 12 mg，12 mg 可再重複 1 次，18 mg 只寫文獻曾報告可安全使用⁵⁹
• 給藥時持續記錄心電圖，可協助診斷，並分辨「沒終止」與「終止後隨即再發」¹²
• 預期成功率：ESC 寫一般預期 >90%；AHA/ACC/HRS 寫非隨機研究中為 78% 到 96%⁵⁸˒¹²
• 副作用：短暫呼吸困難、臉潮紅、胸痛常見；竇房結功能抑制可預期但長時間心搏過緩少見；可能誘發心房顫動，偶爾誘發或加速預激心房心律不整⁵⁸
• ESC：dipyridamole、theophylline 等藥物偶爾會改變所需劑量；咖啡因飲料的影響有爭議⁵⁸

特殊族群：氣喘、心臟移植、中心靜脈導管、傳導阻滯、預激

• ⚖️ 氣喘：ESC 寫靜脈 adenosine 臨床上很少造成明顯支氣管收縮，氣喘者可謹慎使用，重度氣喘者 verapamil 可能較合適；AHA/ACC/HRS 將 reactive airway disease 列為需排除或謹慎使用；AHA 急救指引則寫 adenosine 可在氣喘者造成嚴重支氣管痙攣，屬禁忌⁵⁸˒⁵⁹˒³
• ⚖️ 心臟移植與中心靜脈導管：ESC 寫過去因擔心心搏過緩而列為相對禁忌，但較新的證據支持心臟移植者使用 adenosine 不需特別注意；AHA 急救指引寫中心靜脈導管或心臟移植後病人 adenosine 效果可能很強，1 mg 可能就足以終止⁵⁸˒³
• AHA 急救指引：adenosine 半衰期很短，經周邊靜脈給可能效果較差³
• ESC：已知竇房結疾病者宜謹慎使用 adenosine；AHA/ACC/HRS 將大於一度房室阻滯或竇房結功能不良（無節律器時）、併用 verapamil 或 digoxin、WPW 列為需排除或謹慎⁵⁸˒⁵⁹
• 預激：靜息心電圖有預激時，寬 QRS 心搏過速不宜給 adenosine，逆向型（antidromic）迴路若被誘發心房顫動可能導致心跳停止；verapamil、diltiazem 用在 VT 或預激心房顫動可能造成血行動力惡化或加速心室速率、引發心室顫動（預激合併心房顫動詳見該段落）⁴˒¹²

二線：verapamil／diltiazem 與靜脈 beta-blocker

• 迷走神經刺激與 adenosine 都無效時：靜脈 verapamil 或 diltiazem 宜考慮（ESC：IIa，B；AHA/ACC/HRS 與 AHA 急救指引：IIa，B-R），靜脈 beta-blocker 宜考慮（ESC：IIa，C；AHA/ACC/HRS：IIa，C-LD）¹⁰˒⁶⁰˒³
• ESC／ERC：verapamil 0.075 到 0.15 mg/kg IV（平均 5 到 10 mg）2 分鐘推完；diltiazem 0.25 mg/kg IV（平均 20 mg）2 分鐘推完，有低血壓風險；AHA/ACC/HRS 寫兩者可終止 64% 到 98% 的 SVT⁵⁸˒²⁶˒⁶⁰
• AHA/ACC/HRS：verapamil 5 到 10 mg（0.075 到 0.15 mg/kg）IV 2 分鐘推完，無效可在第一劑 30 分鐘後追加 10 mg（0.15 mg/kg），之後 0.005 mg/kg/min 輸注；diltiazem 0.25 mg/kg IV 2 分鐘推完，之後 5 到 10 mg/h 輸注，最多 15 mg/h⁶¹
• AHA/ACC/HRS：verapamil 或 diltiazem 緩慢輸注（最長 20 分鐘）可能減少低血壓⁶⁰
• verapamil／diltiazem 的限制：ESC 寫血行動力不穩、HFrEF（LVEF <40%）、疑似 VT、預激心房顫動時宜避免，低血壓或 HFrEF 為禁忌；AHA/ACC/HRS 寫只用於血行動力穩定者，疑似收縮性心衰竭者不適合⁶²˒⁶⁰
• ESC：靜脈 beta-blocker 如短效 esmolol（0.5 mg/kg IV bolus，或 0.05 到 0.3 mg/kg/min 輸注）；降低心搏速率的效果比終止心搏過速好，但血行動力穩定者安全性佳⁶³
• ERC：metoprolol 2.5 到 15 mg IV，每次 2.5 mg 分次給（用於沒有 esmolol、landiolol 的情境）；AHA/ACC/HRS：metoprolol tartrate 2.5 到 5 mg IV 2 分鐘推完，10 分鐘後可重複，最多 3 劑；esmolol 500 mcg/kg IV 1 分鐘推完，之後 50 到 300 mcg/kg/min 輸注，每次調升速率前可重複 bolus²⁶˒⁵⁹
• beta-blocker 的限制：ESC 寫失代償心衰竭為禁忌；AHA/ACC/HRS 將大於一度房室阻滯或竇房結功能不良（無節律器時）、失代償收縮性心衰竭、低血壓、reactive airway disease 列為需排除或謹慎⁴˒⁵⁹
• AHA/ACC/HRS：diltiazem、verapamil 將肝或腎功能不全列為需排除或謹慎，esmolol 列腎功能不全；需調整，見藥品標示（連結見下條）⁶¹
• 藥品標示（DailyMed）：diltiazem、verapamil、esmolol
• ESC：靜脈 CCB 與 beta-blocker 併用宜謹慎，可能加重低血壓與心搏過緩⁴
• AHA/ACC/HRS：verapamil／diltiazem 特別適合無法耐受 beta-blocker，或 adenosine 轉復後又再發者⁶⁰
• 台灣可用品項與健保給付條件：本章來源（健保給付規定）未列這幾項藥物的特別給付條件；院內品項請查藥局

局灶性心房心搏過速（focal AT）的急性處置

• ESC：focal AT 急性藥物選擇的實證很少；beta-blocker 或 CCB 可能終止或減慢心室速率，adenosine 可終止部分（觸發型）focal AT，但也可能只出現房室阻滯而心搏過速持續⁶⁴
• ⚖️ 用藥順序：ESC 寫穩定者先考慮 adenosine（IIa，B），無效再考慮靜脈 beta-blocker（無失代償心衰竭時）或 verapamil／diltiazem（無低血壓或 HFrEF 時）（皆 IIa，C）；AHA/ACC/HRS 則把靜脈 beta-blocker、diltiazem 或 verapamil 列為有用（I，C-LD），adenosine 可用於終止或協助診斷（IIa，B-NR）⁶⁵˒⁶⁶
• AHA/ACC/HRS：電生理檢查中 propranolol 或 verapamil 約對 30% 到 50% 的病人能終止或減慢心室速率；靜脈給藥時宜密切監測低血壓或心搏過緩；adenosine 對觸發型通常有效，對迴路型預期無效⁶⁶
• 上述無效時：ESC 寫可用靜脈 ibutilide、flecainide 或 propafenone、amiodarone（IIb，C）；AHA/ACC/HRS 寫血行動力穩定者可考慮靜脈 amiodarone 或 ibutilide（IIb，C-LD），心室功能下降或有心衰竭病史者 amiodarone 可能較合適⁶⁵˒⁶⁷
• 電擊：不穩定的 focal AT 建議同步電擊（ESC：I，B；AHA/ACC/HRS：I，C-LD）；但自動性增強的持續型 focal AT 電擊後常再發，重複電擊不太適合⁶⁸˒⁶⁹

藥物失敗：同步電擊與找學長

• 藥物無法轉復或控制心搏過速時，建議同步直流電擊（ESC：I，B）；AHA/ACC/HRS：血行動力穩定但藥物無效或禁忌時建議同步電擊（I，B-NR），穩定病人宜在充分鎮靜或麻醉下進行¹⁰˒⁶⁰
• AHA/ACC/HRS：部分難治個案第二劑或較高劑量可能有效；SVT 若一直自行終止又再發，同步電擊並不適合⁶⁰
• ERC：心律不整持續時，第一目標是確認病人是否穩定，並向專科或更有經驗的醫師求助⁸
• 給藥後出現長時間心搏停止或低血壓時的處置流程：本章來源未規定；給 adenosine 前宜備妥監測與急救設備

心房顫動／撲動的速率或節律控制策略

急性期：先控速率，還是轉復

• ESC：急性期先評估並處理誘發心房顫動的原因（如敗血症、體液過多、心因性休克），再或同時進行速率／節律控制⁷⁰
• ESC：速率控制建議作為急性期的初始治療、節律控制的輔助，或單獨策略（I，B）；多數病人實際上需要兩者合併⁷¹
• ESC：心房顫動造成急性或惡化的血行動力不穩時，建議電擊轉復（I，C）⁷²
• ESC：血行動力穩定者，可考慮在發作 48 小時內「觀察等待自發轉復」，取代即刻轉復（IIa，B）；RACE 7 ACWAS 試驗顯示等到症狀出現後 48 小時，4 週時不劣於即刻轉復⁷³
• ESC：發作超過 24 小時，未經適當抗凝或經食道超音波排除血栓，或仍可等待自發轉復時，不建議早期轉復（III，C）；抗凝細節詳見抗凝段落⁷²
• ⚖️ 抗凝前提的時間切點：ESC 改以 24 小時為界；TSOC 寫心房顫動超過 48 小時或時間不明時，轉復需抗凝；不到 48 小時可在靜脈 UFH 掩護下直接電擊轉復，之後接 LMWH⁷²˒⁷⁴
• 心房撲動（ESC SVT 指引）：控制快速心室速率可考慮靜脈 beta-blocker 或 non-dihydropyridine CCB（IIa，B）；propafenone 與 flecainide 不建議用於轉復（III，B）⁷⁵

一般心房顫動的藥物轉復

• AHA/ACC/HRS：血行動力穩定，或想電擊但無法進行時，藥物轉復可作為電擊轉復的替代（IIa，C-LD）；ESC 指出藥物轉復效果不如電擊，且不需禁食、鎮靜或麻醉；抗凝依栓塞風險評估開始或繼續⁷⁶˒²⁹
• ESC 依心臟病選藥：近期發作者可用靜脈 flecainide 或 propafenone（排除嚴重左心室肥厚、HFrEF、冠狀動脈疾病），或靜脈 vernakalant（排除近期 ACS、HFrEF、嚴重主動脈瓣狹窄）（皆 I，A）；有嚴重左心室肥厚、HFrEF 或冠狀動脈疾病者用靜脈 amiodarone（I，A），但轉復可能較慢²⁹
• AHA/ACC/HRS：無左心室功能下降（LVEF <40%）者可用 ibutilide（IIa，A）；靜脈 amiodarone 也可（IIa，A），但轉復時間通常較長（8 到 12 小時）；其他靜脈藥物禁忌或不適用時，可考慮靜脈 procainamide（IIb，B-R）；ibutilide 作用快，但可能造成 QT 延長與 torsades de pointes，HFrEF 者尤甚⁷⁶
• ERC：近期發作心房顫動以快速作用藥物轉復，10 分鐘到 6 小時內轉復率可達 50% 到 95%，例如 flecainide 200 到 300 mg 口服一次、propafenone 450 到 600 mg 口服一次（排除條件與併用房室結阻斷藥見上下條）⁸
• ESC：竇房結功能不良、房室傳導異常或 QTc 延長（>500 ms）者，不建議藥物轉復，除非已考量致心律不整與心搏過緩風險（III，C）；使用 class IC 藥物時宜併用房室結阻斷藥，避免轉成心房撲動時 1:1 傳導²⁹
• ESC：近期發作者 76% 到 83% 會自行轉復（24 小時內 55% 到 66%、48 小時內 69%），因此藥物轉復的實際療效資料可能有偏差²⁹

哪些病人考慮節律控制

• AHA/ACC/HRS：建議與病人共同決策（SDM）討論節律或速率控制，考量臨床表現、共病、用藥與病人偏好（I，B-NR）⁷⁷
• ⚖️ 早期節律控制：ESC 寫對有血栓栓塞風險的特定病人，宜考慮在診斷後 12 個月內開始節律控制，以降低心血管死亡或住院（IIa，B）；AHA/ACC/HRS 寫近期診斷（<1 年）者節律控制可能有助減少住院、中風與死亡（IIa，B-R）⁷²˒⁷⁸
• ESC：EAST-AFNET 4 的節律控制約 80% 以抗心律不整藥進行，對照組為速率控制；收案者大於 75 歲或有心血管疾病⁷²
• ESC：有症狀者，傾向嘗試節律控制的因素包括疑似心搏過速心肌病變、心房顫動病史短、左心房未擴大、病人偏好⁷⁹
• TSOC：速率控制已足夠仍有症狀者，建議節律控制；速率不易控制、較年輕、心搏過速心肌病變、首次發作、急性疾病誘發、病人偏好時，可傾向嘗試節律控制⁸⁰
• 合併心衰竭：AHA/ACC/HRS 寫新診斷 HFrEF 合併心房顫動時，應懷疑心律不整誘發心肌病變，建議早期積極節律控制（I，B-NR）⁸¹
• AHA/ACC/HRS：左心室功能下降且持續性（或高負荷）心房顫動，建議試行節律控制，以判斷心房顫動是否造成心臟功能下降（I，B-R）⁷⁸
• ESC：HFrEF 且高度懷疑心搏過速誘發心肌病變者，建議導管消融以逆轉左心室功能不良（I，B）；特定 HFrEF 病人宜考慮導管消融以減少心衰竭住院、延長存活（IIa，B）⁸²
• TSOC（較早期指引）：速率對節律控制的試驗幾乎都未顯示節律控制較好，常規採節律控制並非所有病人都有必要；但早期開始節律控制可預防心房顫動惡化⁸³

目標心率

• ⚖️ ESC：初始目標為寬鬆控制（靜息心率 <110 bpm）（IIa，B），症狀持續者才採較嚴格控制；AHA/ACC/HRS：無心衰竭者依症狀調整，一般目標靜息心率 <100 到 110 bpm（IIa，B-R）；TSOC：多數病人靜息心率 <100 bpm 為宜，寬鬆控制（<100 bpm）為症狀輕微者的初始作法⁷¹˒⁷⁷˒⁸⁴
• ESC：持續有症狀或疑似心搏過速心肌病變時，可能需要較嚴格的目標；TSOC：此時靜息心率 <80 bpm 的嚴格控制是合理的，達標後建議做運動測試或 24 小時 Holter 評估運動時反應並避免心搏過緩⁷⁰˒⁸⁴
• 依據：RACE II 試驗中，永久性心房顫動寬鬆控制（<110 bpm）不劣於嚴格控制（靜息 <80 bpm）；AHA/ACC/HRS 提醒兩組實際心率只差 10 bpm，且心衰竭病人收案不足，能否外推至心衰竭未知⁷⁰˒⁷⁷
• TSOC：急性期目標心率仍未知；文中引述 2010 年歐洲指引急性期通常 80 到 100 bpm（現行 ESC 見上）、加拿大指引出急診前靜息 <100 bpm⁸⁰
• TSOC：心房顫動或撲動心室速率極快（如大部分時間 >120/min）時，可能發生心搏過速心肌病變⁸⁴
• 住院中依心臟功能（例如 HFrEF）分別訂定的急性期目標心率：本章來源未規定；藥物選擇詳見速率控制用藥段落

觀察自發轉復與轉介電氣生理

• ESC：48 小時是「觀察等待自發轉復」的上限，不是「48 小時內轉復可免抗凝」；觀察期間若決定轉復而發作已超過 24 小時，不建議轉復，除非已有至少 3 週治療性抗凝或做過經食道超音波（TOE）⁷²
• 觀察等待期間的監測方式：本章來源未規定
• ESC：考慮導管消融時建議共同決策（I，C）；陣發性心房顫動可把導管消融當第一線節律控制（I，A）；抗心律不整藥無效或無法耐受時建議導管消融（I，A）⁸²
• AHA/ACC/HRS：較年輕、共病少、有症狀的陣發性心房顫動，導管消融可作第一線治療（I，A）；有症狀或具臨床意義的心房撲動，導管消融有助改善症狀⁸⁵
• ESC SVT 指引：第一次有症狀的典型心房撲動後宜考慮導管消融（IIa，B）⁷⁵
• 值班時何時通知心臟科或電氣生理醫師的具體時機：本章來源未規定；上列多屬出院後門診的轉介情境

心房顫動速率控制：依 LVEF 選 β 阻斷劑、CCB、digoxin 或 amiodarone

先處理誘因，再選藥

• 急性情境先找並處理引發 AF 的原因（如敗血症、體液過多、心因性休克），再同步或隨後控制心率⁷⁰
• 血行動力不穩、懷疑由 AF 造成的病人，ESC 與 ACC/AHA 都以電氣轉復為主；不穩定時的處置詳見本章不穩定心搏過速段落⁷²˒⁸⁶

依 LVEF 選第一線藥物

• ESC：LVEF >40% 時，β 阻斷劑、diltiazem、verapamil 或 digoxin 都可作第一線控速（I B）；LVEF ≤40% 時用 β 阻斷劑和／或 digoxin（I B）⁷¹
• ESC：急性控速時，β 阻斷劑（任何 LVEF，急性心衰竭除外，見下方禁忌）與 diltiazem／verapamil（LVEF >40%）起效較快且效果與劑量相關，優先於 digoxin；β1 選擇性較高的 β 阻斷劑療效與安全性較佳⁷⁰
• ACC/AHA：血行動力穩定的 AF 合併快速心室反應，建議用 β 阻斷劑或非二氫吡啶類 CCB（verapamil、diltiazem，前提是 EF >40%）急性控速（COR 1，B-R）⁸⁷
• ACC/AHA：已知中重度左心室收縮功能不全（不論有無失代償心衰竭）時，不宜給靜脈非二氫吡啶類 CCB（COR 3: Harm）⁸⁷
• ACC/AHA（HFrEF 段落）：已知 LVEF <40% 的 AF 也不宜用非二氫吡啶類 CCB，因可能使心衰竭惡化（COR 3: Harm）⁸¹
• ESC 心衰竭指引：穩定的 HFrEF 合併 AF，建議 β 阻斷劑作短期與長期控速的第一線（I C）⁸⁸
• β 阻斷劑禁忌（ESC AF 表格）：急性心衰竭、嚴重支氣管痙攣病史為禁忌；氣喘病人避免非選擇性 β 阻斷劑⁷⁰
• β 阻斷劑與 verapamil／diltiazem 併用：ESC 認為急性情境除非嚴密監測，宜避免；長期併用僅在次級照護下，以 24 小時心電圖定期監測心搏過緩⁷⁰
• 單一藥物控制不了症狀或心率時，可考慮合併控速（前提是避免心搏過緩，ESC IIa C）⁷¹
• ACC/AHA：在標準控速之外加上靜脈 magnesium 以達成並維持控速是合理的（COR 2a，A）；指引未給本情境的劑量⁸⁷

AF 控速靜脈劑量（成人）

• Metoprolol tartrate：ESC 為 2.5–5 mg 於 2 分鐘推注，累積最多 15 mg；ACC/AHA 為 2.5–5 mg 於 2 分鐘推注，最多 3 劑⁷⁰˒⁸⁹
• Esmolol：500 µg/kg 於 1 分鐘推注，之後 50–300 µg/kg/min（ESC、ACC/AHA 相同）⁷⁰˒⁸⁹
• Landiolol（ESC）：100 µg/kg 於 1 分鐘推注，之後 10–40 µg/kg/min⁷⁰
• ⚖️ Diltiazem：ESC 為 0.25 mg/kg 於 5 分鐘推注，之後 5–15 mg/h；ACC/AHA 為 0.25 mg/kg（實際體重）於 2 分鐘，可再給 0.35 mg/kg 於 2 分鐘，之後 5–15 mg/h 連續輸注⁷⁹˒⁸⁹
• ⚖️ Verapamil：ESC 為 2.5–10 mg 於 5 分鐘推注；ACC/AHA 為 5–10 mg 於 2 分鐘以上（可再重複兩次），之後 5 mg/h 連續輸注（上限 20 mg/h）⁷⁹˒⁸⁹
• ESC 表格：verapamil、diltiazem 在 LVEF ≤40% 時禁用，肝腎功能不全需調整劑量（見藥品標示）；ACC/AHA 表格：HFrEF 避免使用⁷⁹˒⁸⁹
• ⚖️ Digoxin：ESC 為 0.5 mg 靜脈推注（24 小時內分次共 0.75–1.5 mg）；ACC/AHA 為 0.25–0.5 mg 於數分鐘給，之後每 6 小時可再給 0.25 mg（24 小時最多 1.5 mg）；口服維持兩者皆為每日 0.0625–0.25 mg⁷⁹˒⁸⁹
• Digoxin 開始前先查腎功能，CKD 需調整劑量（見藥品標示）；血中濃度過高與不良事件相關⁷⁹
• ⚖️ Amiodarone 靜脈：ESC 為 300 mg 稀釋於 250 mL 5% 葡萄糖、30–60 分鐘輸注（宜經中心靜脈），之後 24 小時 900–1200 mg；ACC/AHA 為 150–300 mg 於 1 小時，之後 10–50 mg/h 共 24 小時⁷⁹˒⁸⁹
• Amiodarone 的禁忌與注意（ESC）：碘過敏禁用；有肺、眼、肝、甲狀腺等嚴重不良反應，藥物交互作用多⁷⁹

心衰竭或低血壓時的替代選擇

• ESC：血行動力不穩或 LVEF 嚴重下降時，可考慮靜脈 amiodarone、digoxin、esmolol 或 landiolol 急性控速（IIb B）⁷¹
• ESC 心衰竭指引：HFrEF 合併 AF 且血行動力不穩時，可考慮靜脈 amiodarone 或 digoxin 穩定病人並急性控速（IIb C）⁹⁰
• ACC/AHA：β 阻斷劑與 CCB 無效或禁忌時，可考慮 digoxin，單用或併用（COR 2a，B-R）；重症或失代償心衰竭且前兩類無效或禁忌時，可考慮靜脈 amiodarone（COR 2b，B-NR），但需留意 amiodarone 可能轉復節律而帶來中風風險⁸⁷
• ACC/AHA：需要靜脈控速的病人，低血壓或失代償心衰竭會限制原本有效藥物的使用⁸⁷
• 長期控速時，amiodarone 因心臟外不良反應多，ESC 只留作合併治療仍控制不了時（或不適合房室結燒灼加節律器者）的最後選擇；dronedarone 不宜用於控速⁹¹

監測與目標心率

• ⚖️ 目標心率：ESC 以靜止心率 <110 b.p.m. 的寬鬆控速為起始目標，仍有症狀者再收緊（IIa B）；ACC/AHA：無心衰竭者依症狀調整，一般以靜止心率 <100 到 110 bpm 為目標（COR 2a，B-R）⁷¹˒⁷⁷
• 合併多種控速藥時宜密切追蹤以避免心搏過緩（ESC）⁷⁰
• Digoxin 可監測血中濃度以避免中毒，尤其高齡、腎功能不全或併用交互作用藥物者（ESC）；ACC/AHA 表格指出血中濃度超過 1.2 ng/mL 與死亡率上升相關；ESC 心衰竭指引建議治療中以 <1.2 ng/mL 為目標⁷⁰˒⁸⁹˒⁹²
• ACC/AHA 引述的重症病人試驗：靜脈 diltiazem 比 amiodarone 控速較佳，但低血壓需停藥的比例較高，用藥後宜追蹤血壓⁹³
• 用藥後心率、血壓、心電圖的具體追蹤頻率與停藥門檻：本章來源未規定；用藥後出現低血壓或明顯心搏過緩宜找後線評估

心房顫動抗凝：CHA2DS2-VA／CHA2DS2-VASc 評分與口服抗凝劑選擇

中風風險評分

• ESC 改用 CHA2DS2-VA（拿掉性別）：心衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、65–74 歲各 1 分，75 歲以上與曾中風／TIA／動脈栓塞各 2 分⁹⁴
• ESC 評分定義重點：心衰竭不論 LVEF（含無症狀 LVEF ≤40%）；高血壓指至少兩次靜止血壓 >140/90 mmHg 或正在服降壓藥⁹⁴
• ESC：CHA2DS2-VA ≥2 建議抗凝（I C）；=1 宜考慮抗凝（IIa C）；肥厚型心肌病或心臟類澱粉沉積症不論分數都建議抗凝（I B）⁹⁴
• ⚖️ ACC/AHA 仍用 CHA2DS2-VASc：年中風／栓塞風險 ≥2%（如男性 ≥2 分、女性 ≥3 分）建議抗凝（COR 1，A）；介於 1% 到 2%（男性 1 分、女性 2 分）抗凝是合理的（COR 2a，A）⁹⁵
• 兩份指引都不以陣發性、持續性或永久性決定要不要抗凝；ESC 另提醒癌症、CKD、生物標記等也可能增加風險⁹⁴˒⁹⁶
• 抗血小板藥不能取代抗凝（ESC III A；ACC/AHA COR 3: Harm）⁹⁴˒⁹⁵

口服抗凝劑：DOAC 優先，例外是機械瓣與中重度二尖瓣狹窄

• DOAC 優先於 VKA（warfarin），但機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄除外（ESC I A；ACC/AHA COR 1，A，ACC/AHA 限定為風濕性二尖瓣狹窄）；生物瓣與其他瓣膜疾病仍可用 DOAC⁹⁷˒⁹⁵
• ESC 標準全劑量：apixaban 5 mg 每日兩次、dabigatran 150 mg 每日兩次、edoxaban 60 mg 每日一次、rivaroxaban 20 mg 每日一次⁹⁸
• 減量只限符合各藥減量條件者（年齡、體重、腎功能、併用藥，需調整，條件見 ESC 表格與藥品標示）；不符條件的減量不建議（ESC III B），會增加中風而不減少出血⁹⁷
• 腎功能：dabigatran 較依賴腎臟排除，ESC 指出在 eGFR <30 mL/min/1.73 m2 時禁用；其他 DOAC 在腎功能不全需調整（見藥品標示）⁹⁷
• VKA 目標 INR 2.0–3.0（ESC I B）；所有 DOAC 都需留意藥物交互作用⁹⁷
• 健保給付規定（apixaban）：非瓣膜性 AF 的適用條件與排除標準和 edoxaban 相同（見下條），腎功能排除為肌酸酐清除率小於 15 mL/min⁹⁹
• 健保給付規定（edoxaban、dabigatran）：非瓣膜性 AF 需符合其一——曾中風或全身性栓塞、LVEF 小於 40%、NYHA 第二級以上的心衰竭、75 歲以上、65 歲以上未滿 75 歲合併糖尿病／高血壓／冠狀動脈疾病¹⁰⁰
• 健保給付規定排除標準（edoxaban、dabigatran）：嚴重瓣膜疾病、14 天內中風、收案前 6 個月內嚴重中風、出血風險增加、活動性肝病與懷孕；腎功能排除 dabigatran 為肌酸酐清除率小於 30 mL/min，edoxaban 為小於 15 或大於 95 mL/min¹⁰⁰
• rivaroxaban 的健保適用條件與上述不同，開立前宜查原規定

出血時暫停抗凝與後續

• 活動性出血時建議暫停抗凝，先找出並處理出血原因（ESC I C）；VKA 發生危及生命或重要部位出血宜考慮 PCC（ESC IIa C），DOAC 發生危及生命或重要部位出血宜考慮專一解毒劑（ESC IIa B）⁷¹
• ACC/AHA：dabigatran 危及生命出血建議 idarucizumab（COR 1）；factor Xa 抑制劑建議 andexanet alfa 或 4-factor PCC（COR 1）¹⁰¹
• 何時恢復抗凝由出血嚴重度、原因與處置決定，ESC 建議由多專科團隊並密切監測；不恢復會增加心肌梗塞、中風與死亡⁷¹
• ACC 專家共識的大出血定義：重要部位出血、血行動力不穩，或明顯出血合併 Hb 下降 ≥2 g/dL 或輸血 ≥2 單位紅血球；以下逆轉劑用於大出血¹⁰²
• ACC 專家共識（大出血時）：dabigatran 給 idarucizumab 5 g 靜脈；無 idarucizumab 時給 PCC 或 aPCC¹⁰³
• ACC 專家共識（大出血時）：apixaban、rivaroxaban 給 andexanet alfa，依最後一劑的劑量與時間選低劑量（400 mg 推注後 4 mg/min，最長 120 分鐘）或高劑量（800 mg 推注後 8 mg/min，最長 120 分鐘）；edoxaban 屬仿單外使用高劑量；無 andexanet 時給 PCC 或 aPCC¹⁰³
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹⁰⁴˒¹⁰⁵˒¹⁰⁶
• ACC 專家共識（大出血時）：warfarin 給 4F-PCC，INR 2 到 <4 給 25 units/kg、4–6 給 35 units/kg、>6 給 50 units/kg，或固定劑量（非顱內大出血 1000 units、顱內出血 1500 units）；用 PCC 逆轉 VKA 時一律同時給 vitamin K¹⁰³
• 近期顱內出血後何時重啟抗凝：本章來源未規定具體時程，宜與心臟科及相關專科討論

長期抗凝禁忌時：左心耳封堵

• 有長期抗凝禁忌的 AF，可考慮經皮左心耳封堵以預防缺血性中風與栓塞（ESC IIb C），宜轉介心臟科評估¹⁰⁷

心房顫動轉復前後抗凝：24／48 小時規則與 TEE

預定轉復

• ⚖️ 時間切點：ESC 把門檻縮短為 24 小時——AF 超過 24 小時，除非已抗凝至少 3 週或 TOE 排除血栓，不建議早期轉復（III C）；ACC/AHA 維持 48 小時——AF ≥48 小時，選擇性轉復前需不中斷治療性抗凝 3 週或影像排除心內血栓（COR 1，B-R）⁷²˒¹⁰⁸
• ESC 說明：過去 AF 確定 <48 小時常不先抗凝或 TOE 就轉復，但發作時間常不確定，觀察性資料顯示風險最低的時間窗更短，因此以安全為先⁷²
• 預定轉復前：治療性抗凝至少 3 週（DOAC 確實服藥或 VKA INR ≥2.0，ESC I B）；未滿 3 週則以 TOE 排除血栓後早期轉復（ESC I B）⁷²
• 轉復時宜優先用 DOAC 而非 VKA（ESC I A）⁷²
• ⚖️ AF <48 小時且未抗凝（非心臟手術情境）：ACC/AHA 認為高血栓風險（CHA2DS2-VASc ≥2）者可考慮轉復前影像（COR 2b）；低風險（0–1 分）且 <12 小時者，轉復前影像或抗凝的效益不確定（COR 2b）；ESC 則以 24 小時為界¹⁰⁸˒⁷²
• 可先觀察：無血行動力受損者，ESC 認為發作 48 小時內等待自行轉回竇性節律可作為馬上轉復的替代（IIa B）⁷²

發現血栓與轉復後

• TOE 發現血栓：ESC 內文為治療性抗凝至少 4 週後重做 TOE，轉復前重做 TOE 確認血栓消失為 IIa C；ACC/AHA 建議抗凝至少 3 到 6 週後重做影像再轉復（COR 1，C-LD）⁷²˒¹⁰⁸
• 轉復後：所有病人抗凝至少 4 週；有血栓風險因子者不論是否維持竇性節律都長期抗凝（ESC I B）；ACC/AHA 建議轉復前建立治療性抗凝，轉復後不中斷持續至少 4 週（COR 1，B-NR）⁷²˒¹⁰⁸
• ESC：只有 AF 發作 24 小時內恢復竇性節律且無血栓風險因子者，轉復後抗凝才是可選擇的⁷²

緊急轉復與會診

• 血行動力不穩需緊急電擊時，ESC 流程圖為：盡快確認抗凝狀態、直接轉復，轉復後所有病人短期抗凝 4 週（即使 CHA2DS2-VA = 0）¹⁰⁹
• 非預定轉復時，宜儘快開始治療性抗凝（DOAC，或 VKA、LMWH、UFH；ESC IIa B）¹¹⁰
• AHA 急救指引（ACLS）：未抗凝且 AF／flutter 超過 48 小時轉復有血栓栓塞風險；評估為 <48 小時者決策較複雜，除非需緊急轉復，宜請專家會診³⁵
• 其他宜找心臟科討論的情況（依上列建議歸納）：發作時間不明而考慮轉復、需 TOE、發現心耳血栓、曾做左心耳封堵、合併嚴重出血或需重啟抗凝

預激症候群合併快速心房顫動（FBI：快、寬、不規則）

為何一般控速藥危險

• 預激 AF 時電衝動可經旁路優先下傳，房室結阻斷藥可能增加心室顫動風險；ESC SVT 指引列 adenosine、verapamil、diltiazem、β 阻斷劑、digoxin 宜避免²⁴
• ESC SVT：digoxin、β 阻斷劑、diltiazem、verapamil 與 amiodarone 在預激 AF 不建議且可能有害（III B）²⁴
• ESC SVT：預激 AF 時靜脈 amiodarone 不如過去認為安全，曾有增強旁路傳導並引發心室顫動的報告，不宜考慮²⁵
• ACC/AHA AF 指引：預激 AF 禁用 verapamil、diltiazem、amiodarone、digoxin、adenosine、β 阻斷劑，因可能誘發心室顫動或血行動力惡化（COR 3: Harm）¹¹¹
• ESC AF 指引的控速藥表格註明：所有控速藥在 WPW 症候群都禁用，靜脈 amiodarone 亦同⁷⁹

血行動力穩定時的藥物

• ⚖️ ESC SVT：穩定時可考慮靜脈 ibutilide 或 procainamide（IIa B），或靜脈 flecainide 或 propafenone（等級較低，IIb B）；ACC/AHA：靜脈 ibutilide 或 procainamide 作為選擇性電擊的替代（COR 1，C-LD）²⁵˒¹¹¹
• ESC SVT：procainamide 在此情境看來較安全；Ic 類藥會作用於房室結，宜謹慎²⁵
• 限制（ESC SVT）：QTc 延長者禁用靜脈 ibutilide；procainamide 也會延長 QTc 但較少；flecainide、propafenone 在缺血性或結構性心臟病禁用²⁴
• 劑量（ACC/AHA AF 轉復用藥表，非預激專用）：ibutilide 體重 ≥60 kg 給 1 mg、<60 kg 給 0.01 mg/kg，於 10 分鐘輸注，無效可於 10 分鐘後再給同劑量；procainamide 1 g 於 30 分鐘，之後 2 mg/min 輸注 1 小時¹¹²
• ibutilide 的主要不良反應包括非持續性 VT、QT 延長與 torsades de pointes（ACC/AHA 表格）¹¹²

何時直接電擊與轉介電生理

• ESC SVT：預激 AF 通常需緊急轉復，電擊門檻較低²⁴
• 血行動力不穩的預激 AF 建議電氣轉復（ESC SVT I B；ACC/AHA COR 1，B-NR）²⁵˒¹¹¹
• AHA 急救指引把預激 AF／flutter 歸在寬 QRS 心搏過速段落處理³⁵
• 穩定但迷走神經刺激與藥物無效或禁忌時改同步電擊（AHA 急救指引寬 QRS 心搏過速建議，COR 1，B-NR）；ESC SVT 提醒快速傳導的 AF 可能誘發心室顫動，電擊器宜隨時可用¹⁷˒²⁴
• 預激 AF 建議旁路電燒（ACC/AHA COR 1，B-NR）；ESC SVT 以電燒為症狀性反覆 AVRT 或預激 AF 的首選治療，宜轉介心臟科電生理¹¹¹˒²⁵

診斷不明的不規則寬 QRS 心搏過速

• 不規則寬 QRS 心搏過速通常是 AF，少數為多形性 VT（ESC SVT）⁶
• ESC SVT 列出的不規則寬 QRS 鑑別：預激 AF、多形性 VT，或合併傳導異常的心房心搏過速（傳導比例不固定）¹⁰
• ESC VA 指引：預激 AF 可由「FBI」（快、寬、不規則）辨認，可能像 VT，宜避免靜脈 adenosine、β 阻斷劑、amiodarone 等減慢房室傳導的藥⁹
• AHA 急救指引：血行動力不穩、完全不規則或多形性的寬 QRS 心搏過速不宜給 adenosine（COR 3: Harm）；寬 QRS 心搏過速不宜給 verapamil、diltiazem（COR 3: Harm）¹⁷
• 不規則的預激心搏過速合併血行動力不穩時，電氣轉復是急性首選（ESC SVT）⁶

穩定寬 QRS 規則心搏過速（疑似 VT）：電擊或靜脈抗心律不整藥

定義：持續性與非持續性 VT

• ESC VA：非持續性 VT（NSVT）為連續 3 跳到 30 秒的心室心律；持續性 VT 為持續至少 30 秒或需介入才終止¹¹³
• AHA/ACC/HRS VA：VT 為 ≥3 個連續心室起源的波、速率 >100 bpm；持續性為 >30 秒或因血行動力受損在 30 秒內需終止；非持續性為 ≥3 跳且自行終止¹¹⁴
• 處置差異：反覆的 NSVT 不需電擊（ESC）；持續性單形性 VT 即使耐受良好也建議盡快終止，因可能迅速惡化⁹

預設當 VT 處理

• 診斷不明的寬 QRS 心搏過速宜假設為 VT（AHA/ACC/HRS VA，COR I，C-EO；ESC SVT 亦同）¹¹⁵˒⁶
• 穩定時先記錄心動過速當下的 12 導程心電圖（ESC SVT I C）；若為規則、可耐受且較像 SVT，可在連續心電圖記錄下考慮 adenosine 或迷走神經刺激（ESC VA IIa C）⁴˒¹¹⁶
• 原因不明的寬 QRS 心搏過速不宜用靜脈 verapamil（ESC VA III B；AHA/ACC/HRS VA 對 verapamil、diltiazem 為 III: Harm）¹¹⁶˒¹¹⁵
• 已確立為特發性 VT 且可耐受：RVOT VT 建議靜脈 β 阻斷劑、fascicular VT 建議 verapamil（ESC VA I C）；機轉不明時仍不宜用 verapamil¹¹⁶
• 同時找可逆原因：電解質異常、缺血、低血氧、發燒，並停用可疑藥物（ESC VA I）⁹

穩定持續性單形性 VT：電擊或藥物

• ⚖️ 首選策略：ESC VA 在麻醉／鎮靜風險低時，耐受良好的持續性單形性 VT 也建議以電擊為第一線（I C），ERC 對合併結構性心臟病或心肌基質不明者支持此做法、鎮靜風險高時才以藥物替代；AHA 急救指引則先試迷走神經刺激或 adenosine，藥物無效或禁忌時再同步電擊（COR 1，B-NR）¹¹⁷˒⁸˒¹⁷
• 藥物選擇：已知或疑似結構性心臟病時宜考慮靜脈 procainamide（ESC VA IIa B），診斷未確立時可考慮靜脈 amiodarone（IIb B），無明顯結構性心臟病可考慮 flecainide、ajmaline 或 sotalol（IIb C）¹¹⁶
• AHA/ACC/HRS VA：穩定 VT 用靜脈 procainamide 可能有用（COR IIa，A）；靜脈 amiodarone 或 sotalol 可考慮（COR IIb，B-R）；AHA 急救指引對寬 QRS 心搏過速的 amiodarone、procainamide、sotalol 為 COR 2b¹¹⁵˒¹⁷
• 近年試驗（PROCAMIO）：耐受良好的寬 QRS 心搏過速，procainamide 比 amiodarone 終止率較高、主要心臟不良事件較少；AHA 急救指引認為 amiodarone 並未比 procainamide 更有效¹¹⁸˒¹⁷
• 心臟功能差時：ESC VA 內文指出靜脈 procainamide 不宜用於嚴重心衰竭、急性心肌梗塞與末期腎病¹¹⁸
• ESC VA 藥物表：procainamide 禁忌另含嚴重左心室功能不全、低血壓、Brugada 症候群；amiodarone 則可用於心衰竭病人¹¹⁹
• 可得性：procainamide 在許多國家無法取得或未核准（ESC、ERC）；台灣是否可取得本章來源未規定¹¹⁸˒⁸

VT 靜脈抗心律不整藥劑量（成人）

• ⚖️ Procainamide：ESC VA 為 100 mg 推注，無效 5 分鐘後可重複，總量最多 500–750 mg，速率不超過 50 mg/min，之後 2–6 mg/min；AHA/ACC/HRS VA 為負荷 10–17 mg/kg、以 20–50 mg/min 給予，維持 1–4 mg/min；ERC 為 10–15 mg/kg 於 20 分鐘¹²⁰˒¹²¹˒²⁶
• AHA 急救指引：靜脈 procainamide 可能造成低血壓，輸注速度不可快於 50 mg/min¹⁷
• ⚖️ Amiodarone：ERC 為 300 mg 於 10–60 分鐘（視情況），之後 24 小時輸注 900 mg；AHA/ACC/HRS VA 表格為穩定 VT 150 mg bolus，之後 1 mg/min 6 小時、0.5 mg/min 18 小時（表格未寫 bolus 給藥時間）；ESC VA 表格為 5 mg/kg 於 20 分鐘至 2 小時，24 小時內 2–3 次，之後每 24 小時 600–1200 mg，共 8–10 天²⁶˒¹²²˒¹²³
• AHA 急救指引：amiodarone 起效較慢、部分劑型可能造成低血壓¹⁷
• Sotalol 靜脈（ESC VA）：0.5–1.5 mg/kg 於 10 分鐘，必要時 6 小時後可重複；禁用於嚴重 HFrEF、明顯左心室肥厚、長 QT 症候群，腎功能差需調整或避免（見藥品標示），低血鉀需注意，需密切監測 QT¹²⁴
• Lidocaine 對耐受良好速率的 VT 效果較 amiodarone、procainamide、sotalol 差（AHA 急救指引）；ESC 表格將其適應症列為 ACS 相關 VT/VF¹⁷˒¹²⁰
• 上述抗心律不整藥宜避免併用，可能有致心律不整作用；給藥時電擊器宜在旁備妥¹⁷

NSVT 與首次 VT 的後續評估

• 偶然發現的 NSVT 需進一步評估；近期疑似心因性昏厥屬高風險症狀，可能需住院（ESC VA）⁴⁹
• 新記錄到的心室心律不整（頻繁 PVC、NSVT、持續性單形性 VT）：建議基礎 12 導程心電圖、盡量以 12 導程記錄心律不整，並做心臟超音波（ESC VA I C）⁴⁹
• 偶然發現 NSVT 宜考慮 ≥24 小時 Holter（IIa C）；初步評估後懷疑非冠心病的結構性心臟病，宜考慮心臟磁振造影（IIa B）；依病人風險排除明顯冠狀動脈疾病⁴⁹
• NSVT 的形態要評估：典型單形性形態可能是預後較好的特發性；短聯結 PVC 引發的多形性 NSVT 或週期很短的單形性 NSVT 可能代表猝死風險較高（ESC VA）⁴⁹
• 首次持續性單形性 VT 多數有結構性心臟病（ESC VA）⁴⁹
• 心臟病因未知或懷疑惡化時，持續性單形性 VT 病人需完整評估（ESC VA）¹¹⁸
• 值班中 NSVT 的住院監測時間與會診時機：本章來源未規定具體門檻

何時找後線與心臟科

• 轉為不穩定（低血壓、意識改變、胸痛、急性心衰竭、休克徵象）時建議同步電擊（ESC SVT）；AHA 以收縮壓 <80 mm Hg 或意識改變為例⁴˒¹⁷
• ERC：電擊後仍不穩定，給 amiodarone 300 mg 於 10–20 分鐘（或 procainamide 10–15 mg/kg 於 20 分鐘）後再電擊¹
• ERC：周邊急救期的寬 QRS 心律不整，盡可能尋求專家協助終止或預防復發；持續心律不整時先確認穩定度並請教專科或較資深醫師⁸
• 電擊需鎮靜或麻醉時，要把鎮靜風險納入（ESC VA）；藥物轉復也都可能造成低血壓¹¹⁸
• 反覆發作、藥物難治或電風暴需轉介電燒：ESC VA 對抗心律不整藥無效的持續性單形性 VT 所致無休止 VT 或電風暴，建議導管電燒（I B）¹¹⁶

QT 延長與 torsade de pointes：辨識與誘因

怎麼認出 TdP

• Torsade de pointes（TdP）是發生在 QT 延長背景下的多形性 VT（polymorphic VT），QRS 形態持續變化、看起來繞著基線旋轉¹¹³
• AHA 急救指引：QTc 大於 500 ms 且合併心搏過緩時，TdP 風險上升；QT 未延長的多形性 VT 最常見原因是急性心肌缺血，處理方向不同²⁷
• 典型表現是反覆自行終止、血行動力不穩的多形性 VT，常伴隨心搏過緩；AHA 把所有多形性 VT（不論 QT 長短）都視為血行動力與電氣不穩定²⁷

誘因與高風險族群

• 誘因：藥物與會延長 QT 的電解質失衡，也可能是先天遺傳異常²⁷
• ESC：低血鎂、低血鉀可能與 TdP 有關；正在使用會改變心臟電生理（延長 QRS 或 QT）或造成電解質異常（如 thiazide、loop 利尿劑）藥物的病人，宜懷疑藥物誘發⁵⁴
• ESC 開立 QT 延長藥物前的風險評估項目：低血鉀、低血鎂、腎衰竭、肝衰竭、左心室肥厚、心衰竭、合併其他延長 QT 的藥物；先天長 QT 或基礎 QTc >500 ms 列為禁忌（若適應症強且無替代，宜諮詢專科）¹²⁵
• ESC 流程圖：有上述任一風險因子時，只在適應症強時開立並密切追蹤；開藥或加量後於基礎、第 1 天、1–2 週追蹤 ECG¹²⁵

QT 延長與 torsade：停藥、鉀鎂矯正與靜脈 magnesium

先停可疑藥物、矯正電解質

• 懷疑藥物誘發時，建議停用可疑藥物（ESC Class I B），並避免已知延長 QT 的藥物（如 sotalol）¹²⁶
• ESC：室性心律不整病人建議查可逆原因，例如電解質失衡、缺血、低血氧、發燒（Class I C）⁹
• AHA 心室心律不整指引：獲得性 QT 延長合併 TdP，補鉀到 4.0 mmol/L 以上、補鎂到正常值有益（Class I C-LD）¹²⁷
• AHA 原文舉例的鎂目標寫作 ≥2.0 mmol/L，與一般正常範圍不符，疑為原文單位誤植；照字面補鎂會達高血鎂。ERC 特殊情境指引以 >1.1 mmol/L 定義高血鎂，>1.75 mmol/L 時考慮治療¹²⁷˒¹²⁸
• AHA 補充說明：血鉀維持在 4.5 到 5 mEq/L 可縮短 QT，可能降低 TdP 復發¹²⁹
• ERC：多形性 VT 宜找出並去除誘發因素；基礎 QTc 延長者，靜脈鎂與鉀輸注可能有幫助⁸
• 低血鉀的補充劑量、速度與濃度詳見 Ch33；低血鈣、低血鎂另見 Ch34、Ch36

靜脈 magnesium sulfate

• 靜脈鎂即使血鎂正常也能抑制 TdP 發作，不一定縮短 QT¹²⁹˒⁵⁴
• ⚖️ 證據等級：AHA 心室心律不整指引對藥物、低血鉀、低血鎂等獲得性 QT 延長合併反覆 TdP，建議靜脈 magnesium sulfate（Class I C-LD）；ESC 建議 TdP 給靜脈鎂並補鉀（Class I C）；AHA 急救指引對長 QT 合併反覆多形性 VT 只寫可考慮給鎂（2b C-LD）¹²⁷˒¹¹⁶˒²⁷
• ⚖️ 給藥速度：AHA 未規定；ERC 兩份文件不同（急救指引 10 分鐘、特殊情境指引 1 到 2 分鐘），見下列三條
• ⚖️ 劑量（AHA 心室心律不整指引）：治療 TdP 常用 1 到 2 g IV（未規定給藥速度）；可能需要重複給予，依異位搏動與非持續性 VT 調整，同時矯正誘發因素¹²⁹
• ⚖️ 劑量（ERC 急救指引，周邊心跳停止期心搏過速用藥表）：magnesium 8 mmol IV 10 分鐘，必要時可重複一次（ERC 特殊情境指引同表把 8 mmol 寫作等同 magnesium sulphate 2 g）²⁶˒¹²⁸
• ⚖️ 劑量（ERC 特殊情境指引，電解質表）：TdP 用 50% magnesium sulphate 2 g（8 mmol）IV 1 到 2 分鐘；同表對嚴重或有症狀的低血鎂則寫 15 分鐘¹²⁸
• 鎂中毒：高血中濃度可出現反射消失、進而呼吸抑制；AHA 指出以治療 TdP 的常用劑量風險很小¹²⁹
• 腎功能不全時鎂的劑量調整：本章來源未規定，宜查藥品標示
• 台灣：健保用藥品項檔列有 magnesium sulfate 100 mg/mL 注射液（20 mL 與 200 mL 包裝）；列於品項檔不等於院內有藥或給付中¹³⁰
• 單位換算：品項檔所列為 100 mg/mL，ERC 劑量表寫的是 50% 製劑，稀釋與抽取量請依藥品標示換算
• 健保給付規定中 magnesium sulfate 用於 TdP 的條件：本章來源未規定

QT 延長藥物清單（審查用）

• AHA：與 TdP 有關的藥物橫跨多種類別，包括抗心律不整藥、抗組織胺、抗生素、抗黴菌藥、抗憂鬱藥、抗精神病藥、鴉片類與抗癌藥¹²⁹
• AHA 表列常見例子（非完整清單，完整清單見 crediblemeds.org）：抗心律不整藥 disopyramide、procainamide、quinidine、dofetilide、dronedarone、ibutilide、sotalol、amiodarone（罕見誘發 TdP）；精神科藥 haloperidol、phenothiazines、citalopram、三環抗憂鬱劑；抗生素與抗感染藥 erythromycin、azithromycin、clarithromycin、ciprofloxacin、levofloxacin、moxifloxacin、pentamidine、chloroquine、fluconazole、itraconazole、ketoconazole；其他 methadone、ondansetron、droperidol、probucol¹³¹
• 先天或獲得性長 QT 症候群病人，QT 延長藥物可能有害（AHA Class III: Harm）；除非沒有合適替代或效益遠大於風險，通常不使用¹³²
• ⚖️ ESC 兩處寫法不同：抗心律不整藥表（標註的藥物）註記合併延長 QT 的狀況或藥物需謹慎，QTc >500 ms 應停藥；QT 延長藥物流程圖（所有 QT 延長藥物）則是開藥後 QTc >500 ms 考慮換藥，適應症強時才考慮減量並測血中濃度¹³³
• 各藥的替代藥選擇、劑量調整與台灣品項：本章來源未規定，宜查藥品標示

QT 延長與 torsade：不穩定、反覆發作與起搏

無脈搏或血行動力不穩

• 持續性多形性 VT（含 TdP）建議儘速非同步電擊（AHA 急救指引 Class 1 B-NR）；AHA 指出多形性 VT 一律視為不穩定，延遲電擊會讓預後變差¹³⁴
• 多形性 VT 無法可靠同步，AHA 建議用高能量（機器最大設定）非同步電擊；病人意識清楚時，電擊前評估意識狀態以決定是否鎮靜²⁷
• 無脈搏時依院內心跳停止流程：呼叫支援、開始 CPR、可電擊心律儘速電擊（ERC 目標 <3 分鐘），院內急救小組到場處理¹³⁵
• 電擊可終止多形性 VT，但不能防止復發，後續常需藥物處置²⁷
• 心跳停止期間常規給鎂：AHA 急救指引引 ILCOR 回顧，未改善 ROSC、存活或神經預後；AHA 心室心律不整指引指出明顯低血鉀或藥物誘發的 TdP 例外，宜給靜脈鎂¹³⁶˒¹³⁷

有脈搏但反覆發作：提高心率、起搏與找誰

• 靜脈鎂壓不住、合併心搏過緩的獲得性 QT 延長反覆 TdP：AHA 建議以心房或心室起搏，或 isoproterenol 提高心率（Class I B-NR）¹²⁷
• AHA：補鉀補鎂後仍反覆的 TdP，暫時性起搏效果很好；isoproterenol 也可提高心率、消除期外收縮後的停頓¹²⁹
• ESC：矯正誘因並給鎂後仍反覆 TdP 的獲得性長 QT，建議以 isoproterenol 或經靜脈起搏提高心率（Class I C）¹¹⁶
• ERC：QTc 延長的多形性 VT，宜考慮以 isoproterenol 或暫時起搏提高心率（AHA、ESC 限獲得性 QT 延長；ESC 將 LQTS 列為 isoproterenol 禁忌）⁸˒¹²⁰
• 聯絡對象：AHA 急救指引建議，心搏過緩或停頓誘發的 TdP 宜尋求專家會診，再決定超速起搏（overdrive pacing）或 isoproterenol 等措施；ERC 也建議周邊心跳停止期的寬 QRS 心律不整盡可能尋求專家協助，以終止或預防復發²⁷˒⁸
• TdP 不宜用一般抗心律不整藥治療：AHA 指出可能延長 QT、促發心律不整；急性給 β 阻斷劑也可能因造成或加重心搏過緩而誘發 TdP²⁷
• QT 正常的多形性 VT 處理不同：AHA 不建議常規給鎂（3: No Benefit），可考慮 lidocaine、amiodarone 與處理心肌缺血（2b C-LD）²⁷
• Isoproterenol 劑量（ESC 抗心律不整藥表，適應症含 TdP 與獲得性 LQTS）：IV 0.5–10 µg/min；禁忌 ACS、LQTS；半衰期短（2 分鐘）¹²⁰
• 並列參考（非 TdP 用）：ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引用於有症狀竇性心搏過緩或房室傳導阻滯的方案為 20–60 mcg IV bolus，之後 10–20 mcg，或 1–20 mcg/min；注意缺血性胸痛，且可能因血管擴張加重低血壓¹³⁸
• Isoproterenol 的台灣品項與給付、起搏的目標心率：本章來源未規定

監測到何時

• AHA：高風險病人開始 QT 延長抗心律不整藥時宜監測，並在發生時及早辨識；鎂可依異位搏動與非持續性 VT 反覆給予，同時矯正誘發因素¹²⁹
• 持續心電圖監測的期限與復原標準（例如 QTc 回到多少才停止監測）：本章來源未規定
• TdP 何時需要轉加護病房：本章來源未規定專屬標準，見下方「心搏過速何時升級」

多源性心房心搏過速（MAT）與交界性心搏過速：先確認節律

MAT 的心電圖辨識

• MAT（multifocal atrial tachycardia）：快速不規則節律，表面心電圖至少三種不同形態的 P 波；心房速率 >100 bpm；與心房顫動不同，P 波之間有等電位線；PP、PR、RR 間期不固定¹³⁹˒⁶⁷
• 單一心電圖可能難以和心房顫動區分，建議做 12-lead ECG 確認¹³⁹
• ACC/AHA 另提到有報告以心房速率 >90 bpm 定義⁶⁷

交界性心搏過速的辨識

• 交界性心搏過速（junctional tachycardia）：快速、偶爾不規則的窄 QRS 心搏過速，速率通常 120 到 220 bpm；可見房室解離（AV dissociation），出現時可排除 AVRT、AVNRT 可能性很低¹⁴⁰
• ESC：常見心電圖是短 RP 間期或房室解離的窄 QRS 心搏過速，偶爾不規則而像心房顫動¹⁴¹
• 易混淆：不規則時可能被誤判為心房顫動或 MAT；其他 SVT 因 P 波不明顯，也常被誤歸為交界性心搏過速¹⁴⁰
• 非陣發性交界性心搏過速（accelerated AV junctional rhythm）在成人遠比陣發性常見，速率較慢（70 到 130 bpm）¹⁴⁰

常見背景與誘因

• MAT 常見背景：肺病、肺高壓、冠心病、瓣膜性心臟病，以及低血鎂與 theophylline 治療¹³⁹
• 非陣發性交界性心搏過速常因 digoxin 中毒或心肌梗塞；ESC 另列心肌缺血、低血鉀、COPD、心肌炎為相關情況¹⁴⁰˒¹⁴¹
• Digoxin 中毒的典型心律不整包括心房、交界或心室自動性增加，常合併房室傳導阻滯；低甲狀腺、低血鉀、腎功能不全會加重中毒¹²⁷
• Digoxin 中毒處理：輕症停藥、監測心律、維持血鉀正常可能就足夠；持續性室性心律不整可能為 digoxin 中毒時，建議給 digoxin 抗體（AHA Class I B-NR）¹²⁷
• Digoxin 抗體的劑量、成人心臟術後交界性心搏過速的誘因與處理：本章來源未規定（ESC 的術後 JET 段落針對兒童）

首要處置與控速藥

• MAT 第一線是處理潛在病因（ESC Class I C）；即使血鎂正常，靜脈鎂也可能有幫助¹³⁹
• MAT 一般抗心律不整藥效果不佳；電擊整流對 MAT 無效¹³⁹˒¹⁴²
• MAT 急性控速：ESC 宜考慮靜脈 β 阻斷劑或非 dihydropyridine 類鈣離子阻斷劑（verapamil、diltiazem）（IIa B），並指出 metoprolol 優於 verapamil；ACC/AHA 靜脈 metoprolol 或 verapamil 可能有用（IIa C-LD）¹³⁹˒¹⁴²
• 限制（ESC）：verapamil 用於沒有心室功能不全、竇房結功能不全或房室傳導阻滯者；β 阻斷劑在沒有呼吸代償失調、竇房結功能不全或房室阻滯時可謹慎使用¹³⁹
• 肺病與心衰竭（ACC/AHA）：嚴重肺病、尤其支氣管痙攣者通常避免 β 阻斷劑；急性失代償心衰竭或血行動力不穩時，β 阻斷劑與 verapamil 通常都避免；靜脈 verapamil 的主要副作用是低血壓¹⁴²
• ACC/AHA：小型研究中，嚴重肺病病人在矯正低血氧或其他急性失代償後曾使用 metoprolol¹⁴³
• 劑量（ACC/AHA SVT 急性用藥表，SVT 通用而非 MAT 專屬）：metoprolol tartrate 2.5–5.0 mg IV bolus 2 分鐘以上，10 分鐘後可重複，最多 3 劑⁵⁹
• 劑量（同表）：verapamil 5–10 mg（原表另附 mg/kg 體重換算）IV bolus 2 分鐘以上；無反應可在第一劑後 30 分鐘再給 10 mg（0.15 mg/kg），之後 0.005 mg/kg/min 輸注；表列需排除或謹慎：WPW 合併心房顫動／撲動、失代償收縮性心衰竭／左心室功能不全、低血壓¹⁴⁴
• 劑量（同表）：diltiazem 0.25 mg/kg IV bolus 2 分鐘以上，之後 5–10 mg/h 輸注、最高 15 mg/h；diltiazem 用於 MAT 未經研究，ACC/AHA 推測有類似藥效¹⁴⁵
• 交界性心搏過速急性處置（ACC/AHA）：有症狀者靜脈 β 阻斷劑合理（IIa C-LD）；靜脈 diltiazem、procainamide 或 verapamil 亦合理（IIa C-LD）；非陣發性型以處理潛在病因為主¹⁴⁰
• ESC：交界性心搏過速急性可用靜脈 propranolol（可合併 procainamide）、verapamil、procainamide 或 flecainide，但資料很少¹⁴¹
• Metoprolol、verapamil、diltiazem 靜脈劑型的台灣品項與給付：本章來源未規定
• 控速後仍有灌流不足：本章來源未規定專屬流程，見下方「心搏過速何時升級」

心搏過速的電解質與用藥審查：首輪檢驗與藥物

首輪檢驗

• ESC SVT 指引的初始評估標準項目：病史、理學檢查、12-lead ECG；全血球、生化與甲狀腺功能；設法取得心搏過速發作當下的心電圖；心臟超音波¹⁴⁶
• ESC 心房顫動指引：所有心房顫動病人宜抽血（腎功能、電解質、肝功能、全血球、血糖或 HbA1c、甲狀腺），找出會加重心房顫動或增加出血、栓塞風險的共病¹⁴⁷
• ESC 心室心律不整指引：低血鉀等電解質失衡可能誘發室性心律不整，建議矯正這類可逆因素⁵⁴
• 高血鉀（UKKA）：血鉀 ≥6.0 mmol/L 的住院病人建議做緊急 12-lead ECG（1B）；緊急時可先用血液氣體分析儀測鉀，同時等正式檢驗結果（1B）¹⁴⁸
• 疑似敗血症造成的心搏過速：SSC 建議儘早、最好在抗生素前採血液培養（strong），並迅速評估需緊急控制的感染源（good practice statement）；詳見 Ch17¹⁴⁹
• 胸部 X 光：本章來源只在 amiodarone 使用前建議基礎胸部 X 光，以及懷疑肺毒性時再照（ACC/AHA/HRS 心房顫動指引）¹⁵⁰
• 胸部 X 光、動脈血氣在心搏過速首輪評估的適應：本章來源未規定
• 心肌標記（troponin）、BNP 與血鎂、血鈣在心搏過速首輪檢驗的時機：本章來源未規定

可能誘發心搏過速或心律不整的藥物與物質

• ESC SVT 指引的竇性心搏過速藥物原因：epinephrine、norepinephrine、dopamine、dobutamine、atropine、β2 agonist（salbutamol）、methylxanthines、doxorubicin、daunorubicin，以及停用 β 阻斷劑；另列安非他命、古柯鹼等非法藥物與咖啡因、酒精⁶
• ACC/AHA：竇性心搏過速的病理原因包括感染發燒、脫水、貧血、心衰竭、甲狀腺亢進，外來物質包括咖啡因、β agonist 作用藥物（如 salmeterol）與非法興奮劑；矯正病因後心搏過速應會緩解⁴⁴
• 延長 QT 的藥物清單見上方「QT 延長藥物清單」；digoxin 中毒見上方 MAT 與交界性心搏過速段
• UKKA：依當下病情與腎功能，審查會造成高血鉀的處方藥（1B）；恢復原用藥前宜評估高血鉀復發風險（1B）¹⁵¹

突然停藥的反彈

• ACC/AHA 圍手術期指引：β 阻斷劑、clonidine 突然停用可能造成反彈性高血壓；clonidine 等 α2 agonist 突然停用可導致正腎上腺素激增¹⁵²
• 心衰竭指引：突然停用 β 阻斷劑可能導致臨床惡化，除非有適應症宜避免¹⁵³
• ESC 心房顫動指引（心臟手術情境）：宜避免停用 β 阻斷劑，以免增加術後心房顫動¹⁵⁴

電解質矯正後的追蹤

• TdP 的鉀鎂目標（AHA：鉀 ≥4.0 mmol/L、維持 4.5 到 5 mEq/L，鉀的 mmol/L 與 mEq/L 數值相同；鎂補到正常）見上方「先停可疑藥物、矯正電解質」
• 高血鉀治療後（UKKA）：建議密切追蹤血鉀以評估療效與反彈（1B）；中重度高血鉀處置後至少在 1、2、4、6、24 小時追蹤血鉀（2C）¹⁵⁵
• 心電圖監測（UKKA）：血鉀 ≥6.5 mmol/L、12-lead ECG 有高血鉀變化，或血鉀 6.0-6.4 mmol/L 且臨床不穩或預期快速上升者，建議至少持續 3-lead ECG 監測，最好在較高照護層級（1C）¹⁵⁶
• 高血鉀的完整處置與追蹤詳見 Ch33
• 低血鉀、低血鎂矯正後的追蹤頻率、持續失衡的原因評估：本章來源未規定

心搏過速何時升級：後線醫師、心臟科與加護病房

需要升級的情境

• 以下三條為通用照護層級工具（非心律不整專屬）
• 通用工具 NEWS2：總分 7 分以上應由具重症能力的團隊緊急評估，通常轉到較高照護層級，並持續監測生命徵象；5 或 6 分需由能評估急症的臨床人員緊急評估¹⁵⁷
• 通用工具 SCCM：急診或一般病房的重症病人，建議儘速轉到 ICU 等較高照護層級（2D）¹⁵⁸
• 通用工具 SCCM 照護層級表：中重度照護單位（level 2a）與遙測（telemetry）層級都可做靜脈輸注與抗心律不整藥調整，以病人是否不穩定區分——不穩定者放 level 2a，只需密切心電圖監測非惡性心律不整的穩定病人放遙測；ICU 為需每小時或侵入性監測與侵入性處置（如升壓劑、ECMO、IABP）者；醫院沒有該層級時收到上一層¹⁵⁹
• 需持續靜脈抗心律不整藥、電擊後短時間內復發的專屬轉床標準：本章來源未規定
• 反覆 VT（電風暴，electrical storm）：ESC 定義為 24 小時內 3 次以上、每次需介入終止的室性心律不整（間隔至少 5 分鐘）¹¹³
• ESC 電風暴處理：初評血行動力不穩時建議 ALS；常需多管齊下（ICD 重新設定、抗心律不整藥、鎮靜、導管燒灼、自主神經調控、機械循環支持）；多種抗心律不整藥下數小時內仍多次電擊者，宜考慮深度鎮靜、插管與機械通氣¹⁶⁰
• ERC：非侵入性處置控制不了的反覆室性心律不整，考慮 ICD 重新設定、抑制交感（β 阻斷劑、鎮靜、自主神經調控）、機械循環支持並轉介導管燒灼⁸
• 反覆昏厥：疑似心因性昏厥而住院者，持續心電圖監測有益（AHA/ACC/HRS 昏厥指引 Class I B-NR）；昏厥的風險分層與住院條件詳見 Ch05¹⁶¹
• 預激合併快速心房顫動：ESC 以快、寬、不規則（FBI）心電圖辨識，可能被誤認為 VT，宜避免 adenosine、β 阻斷劑、amiodarone 等減慢房室傳導的靜脈藥物；ESC SVT 指引指出 SVT 直接風險少見，但 WPW 合併心房顫動等特定情況可能導致猝死；處置見本章預激症候群段⁹˒¹⁴⁶
• QT 延長合併反覆室性異位搏動：處置與聯絡對象見上方 TdP 段（反覆給鎂、起搏或 isoproterenol、尋求專家會診）；專屬轉床標準本章來源未規定
• ERC：心律不整或危及生命的徵象持續時，宜尋求專家意見¹
• UKKA（高血鉀情境）：一開始就需升級照護、或對初始治療無反應時，由轉出團隊的資深成員照會重症團隊（1B）¹⁶²
• 哪些問題適合隔日再會診心臟科：本章來源未規定

轉出前與出院前的追蹤

• ESC：即使室性心律不整有可矯正原因，仍宜依後續室性心律不整或猝死風險個別評估是否需要 ICD（IIa C）⁹
• ESC（需用 QT 延長藥物者）：告知病人警示症狀（昏厥），並注意腎肝功能變化與藥物交互作用¹²⁵
• AHA：長 QT 症候群病人發生藥物誘發 TdP 時，可考慮對該病人做基因檢測¹²⁹
• UKKA：住院期間治療過高血鉀者，出院時安排社區抽血追蹤（1B）¹⁶³
• 出院衛教內容與心臟科門診追蹤時程：本章來源未規定

交班與記錄

• ERC：所有工作人員宜受訓使用結構化溝通工具（如 SBAR：情況、背景、評估、建議）呼叫支援與交接¹⁶⁴
• NEWS2：從較高照護單位轉回病房時，建議把 NEWS 分數納入交班¹⁶⁵
• RCP 指出：交班不足導致不穩定病人不安全轉送，是臨床事件的常見主題之一¹⁶⁶
• 心搏過速交班的具體項目（如節律、已給藥物與劑量、電擊次數、電解質結果、升級計畫）：本章來源未規定