低血壓、休克

本章對象為成人住院病人。許多建議出自特定族群的指引：標「敗血症」者出自 SSC 或 NICE 敗血症指引，標「創傷」者出自 ATLS、ESAIC 等創傷指引，標「ICU」或「重症」者出自重症族群，標「心跳停止情境」者出自復甦指引；用於一般病房非該族群病人時宜留意差異。標「藥品標示」者是仿單內容、標「健保給付規定」者是給付條件，都不是指引建議。

接到低血壓電話

先用血壓以外的指標補足判讀

• 不宜只看收縮壓：創傷情境的 ATLS 指出，代償機轉可使收縮壓在失血達約 30% 之前都不出現可測量的下降；宜同時看脈搏速率與性質、呼吸速率、皮膚灌流與脈壓（收縮壓與舒張壓之差）。 ¹
• ESAIC（創傷）：建議以休克指數和／或脈壓評估低血容休克的程度與輸血需求，脈壓變窄（<40／<30 mmHg）為 ATLS 第二級失血的訊號；ATLS 課程標準亦指出脈壓變窄提示明顯失血與代償機轉啟動（創傷情境）。 ²˒¹
• ATLS 的失血分級中，失血 <15% 時血壓、脈壓與呼吸速率無可測量的變化；失血 15% 至 30% 時出現心跳加快、呼吸加快與脈壓下降。 ³
• 本章來源未規定成人脈壓的數值切點。
• 休克指數（shock index）為心跳速率與收縮壓的比值；SCAI 共識引述心臟加護病房的研究，指出休克指數升高與死亡率有較強的相關。（心臟加護病房族群） ⁴
• 疑似感染病人的流行期分流評分，把「休克指數大於 1（心跳速率高於血壓數值）」列為其五項變數之一；此為分流評分的一部分，並非病房常規的獨立切點。（疑似感染、流行期分流情境） ⁵
• 本章來源未規定休克指數用於一般病房的獨立切點與限制。
• NEWS2 對收縮壓計分：91–100 mmHg 得 2 分，90 mmHg 以下得 3 分。 ⁶
• NEWS2 認為低或下降的收縮壓，對評估急性疾病嚴重度最具意義。 ⁷
• NEWS2 使用六項生理參數：呼吸速率、血氧飽和度、收縮壓、脈搏、意識程度或新發混亂、體溫。 ⁸

平常血壓與近期用藥如何影響判讀

• 有些人平時收縮壓即偏低（低於 100 mmHg）；若病人狀況良好且其他生理參數皆正常可作此推測，並可對照過往血壓紀錄確認。 ⁷
• 敗血症情境的 SSC 將「收縮壓明顯低於已知基礎值」列為相對低血壓；ESICM 共識的低血壓定義包含較基礎值下降 40 mmHg 以上。 ⁹˒¹⁰
• 低血壓的可能原因包含敗血症或體液不足、心衰竭或心律異常、中樞神經抑制、腎上腺功能不全，以及降血壓藥物的作用。 ⁷
• 高齡者或使用 β 阻斷劑的病人可能不出現心跳加快，心跳正常不宜作為排除休克的依據。（創傷手冊） ¹
• 高齡創傷病人常有既存高血壓，看似可接受的血壓可能其實是相對低血壓；ATLS 引述研究以收縮壓 110 mmHg 作為 65 歲以上成人判定低血壓的門檻。（高齡創傷情境） ¹¹

量測、連續監測與血管通路

• SSC 建議敗血性休克成人可使用侵入性或非侵入性血壓監測（有條件建議、確定性極低）；病人需中至高劑量或遞增升壓劑、頻繁動脈採血，或非侵入性血壓前後不一致時，則建議採侵入性監測。非侵入性與侵入性血壓相差 <10 mmHg 的一致率，平均壓為 73%、收縮壓為 65%、舒張壓為 85%。（敗血性休克情境） ¹²
• 評估疑似急性主動脈症候群時，宜量測雙臂與雙下肢血壓，以排除主動脈症候群造成的血壓差；ADD-RS 風險項目含「脈搏缺損或收縮壓差」與「低血壓或休克」。（主動脈疾病族群） ¹³
• 雙臂收縮壓的絕對差異 >10–15 mmHg 可提示孤立性鎖骨下動脈狹窄，此類病人常無症狀。（周邊動脈疾病情境） ¹⁴
• 本章來源未規定一般病房「重新量測血壓」的具體步驟，也未規定雙臂血壓差在休克（非主動脈症候群）評估中的判讀切點。
• 初次評估宜記錄心跳、呼吸速率、收縮壓、意識程度、血氧飽和度與體溫，並以書面監測計畫指明項目與頻率，計畫宜考量診斷、共病與治療計畫。 ¹⁵˒⁸
• 病史或臨床表現提示休克時，ESICM 建議頻繁測量心跳、血壓、體溫與身體檢查變項（含灌流不足徵象、尿量與意識狀態）。 ¹⁰
• 在特定臨床情況，可考慮加做每小時尿量，以及乳酸、血糖、鹼缺失（base deficit）、動脈血 pH 等生化監測。 ¹⁶
• NEWS2 先前總分達 5 分以上的病人，改為連續監測後，監測儀器資料仍宜至少每小時登錄於 NEWS 圖表。 ¹⁷
• 疑似或確診感染的成人，NEWS2 宜依風險重新計算：高風險每 30 分鐘、中風險每小時、低風險每 4 至 6 小時；病況惡化或出現非預期變化時也宜重新計算。（疑似敗血症族群） ¹⁸
• 創傷出血性休克需取得快速靜脈通路。（創傷情境） ¹⁹
• ATLS 建議儘速建立血管通路，最好插入兩條大口徑（成人至少 18 gauge）的周邊靜脈導管；短而粗的周邊管路較適合快速輸液。（創傷情境） ²⁰
• ATLS 指出無法取得周邊靜脈時可考慮放置骨內針作暫時通路；周邊靜脈不可用時可建立大口徑中心靜脈（股、頸內或鎖骨下）通路。（創傷情境） ²⁰
• ERC 指出成人心跳停止時宜先嘗試靜脈通路；若在兩次嘗試內無法迅速建立，可考慮改用骨內通路。（心跳停止情境） ²¹
• 休克對初始治療無反應、或需要升壓劑輸注時，ESICM 建議置入動脈導管與中心靜脈導管（最佳實務）；與 SSC 的分歧見升壓劑相關小節。 ²²
• 本章來源未規定非創傷病人低血壓來電時周邊靜脈導管的數量與口徑（ATLS 的口徑為創傷情境；重症插管與升壓劑情境見後文）。

何時需立刻到床邊並通知上級

• 觸發升級的依據可以是生理評分，也可以是臨床上的擔憂，不必等分數達標。 ¹⁶
• 任何醫療團隊成員都可依明確的啟動條件呼叫快速反應團隊；護理人員及其他團隊成員的臨床擔憂，也可提示病況惡化。 ²³
• NEWS2 總分 0 至 4 分屬低風險，反應為病房內處置。 ²⁴
• NEWS2 任一單一參數得 3 分（紅色分數）時，宜由臨床醫師（通常是病房醫師）緊急評估原因，並決定是否需升級照護與之後的監測頻率。 ²⁴
• NEWS2 總分 5 至 6 分為中度風險，是緊急反應的關鍵門檻；反應者宜為具備評估與處置急性重症病人、並能判斷何時需升級至重症團隊的臨床人員或團隊。 ²⁴
• NEWS2 總分 7 分以上為高風險，屬緊急或急救反應，回應團隊必須另含具重症技能（含呼吸道處置）的人員。 ²⁴
• NEWS2 達緊急反應門檻（高分）時，可考慮將照護轉至第 2 或第 3 級單位（高依賴病房或加護病房）。 ²⁵
• NEWS2 各分數都宜考量「照護上限」，尤其 7 分以上，包含是否適合心肺復甦與侵入性呼吸器。 ¹⁷
• 應有院內協議的機制，可及時通知重症團隊，且其回應應優先於其他職務；NEWS 5 分以上時，負責回應的人員應列於排班表並涵蓋全天候；中分數病人的回應者必須具備評估與處置急性重症病人、並判斷何時升級至重症團隊的能力。 ¹⁷
• NICE 的分級反應：中分組為緊急通知負責病人的醫療團隊，並同時呼叫具急性疾病核心能力的人員；高分組為緊急呼叫具重症能力與診斷技能的團隊，其中須有熟練於重症評估、具進階呼吸道處置與復甦技能的醫師，且應立即回應。 ²⁶
• 被判定為「臨床緊急」的病人繞過分級反應系統；除心跳停止外，處置比照高分組。 ²⁶
• 新發混亂、定向感喪失或意識程度任何急性下降，是需緊急臨床評估的重要徵象，可由敗血症、低血氧、低血壓或代謝異常所致。 ²⁷
• 心律不整情境下，ERC 將休克（低血壓，例如收縮壓低於 90 mmHg，合併代償徵象與器官灌流不足）、暈厥、心衰竭與心肌缺血列為不穩定的危及生命特徵；若持續存在宜尋求專家建議。（心律不整情境） ²⁸
• 疑似或確診感染且 NEWS2 達 7 分以上者屬敗血症高風險：宜由具急性疾病核心能力的臨床人員緊急評估並思考敗血症以外的診斷，並盡快轉介資深臨床決策者。（疑似敗血症族群） ²⁹
• 敗血症高風險病人在任何處置後 1 小時內未見反應時：確保資深臨床決策者親自到場、與重症專科或團隊討論或轉介，並告知負責的主治醫師。（疑似敗血症族群） ³⁰
• 無脈搏或無反應屬心跳停止處理：院內所有人員宜能迅速辨識心跳停止、呼叫協助、開始心肺復甦並去顫；醫院宜有能立即回應院內心跳停止的急救團隊。（心跳停止情境，ERC） ³¹

是不是休克：灌流不足的評估

定義與臨床指標

• ESICM 共識將循環性休克定義為危及生命、全身性的急性循環衰竭，合併細胞氧利用不足。 ³²
• 動脈低血壓雖常見，但不應是定義休克的必要條件（ESICM，Level 1、證據品質中等）；代償性血管收縮可使血壓維持，而組織灌流與氧合已明顯下降。 ³³
• 臨床上以三個「窗口」評估組織灌流：皮膚（冰冷、濕冷、發紺、蒼白或變色）、腎臟（尿量減少，<0.5 mL/kg/h）、神經（意識改變，表現為嗜睡、定向感喪失與混亂）。 ³²
• ESICM 建議不用單一變項診斷或處置休克；ATLS 亦指出沒有任何單一生命徵象或檢驗可單獨確診休克（創傷情境）。 ³⁴˒³⁵
• 敗血症情境的 SSC 描述灌流不足可由低血壓（例如平均動脈壓低於 65 mmHg、收縮壓低於 90 mmHg）、相對低血壓或乳酸升高辨識。（敗血症族群） ⁹
• SSC 建議在敗血症或敗血性休克時，以微血管充填時間（capillary refill time）作為其他灌流指標的輔助來引導復甦（有條件建議、確定性低）；相關試驗的目標為將充填時間降至 3 秒以內。（敗血症族群） ³⁶
• 評估住院病人是否需要緊急輸液復甦的指標包含：收縮壓低於 100 mmHg、心跳高於 90 次/分、微血管充填時間超過 2 秒或肢端冰冷、呼吸速率高於 20 次/分、NEWS 達 5 分以上，以及被動抬腿試驗提示輸液反應。 ³⁷
• 在疑似敗血症，NICE 認為乳酸、斑駁皮膚與微血管充填時間的證據確定性低，單獨使用不足以引導治療決策；斑駁皮膚的判讀具主觀性，在膚色較深的病人需謹慎解讀。（疑似敗血症族群） ³⁸
• SCAI 心因性休克分期：B 期為有血行動力不穩定（含相對低血壓或心跳加快）但無灌流不足；C 期為出現灌流不足，且需要容積復甦以外的一項介入。（心因性休克族群） ³⁹
• 心因性休克的灌流不足徵象包含肢端冰冷濕冷、皮膚蒼白、頭暈、意識混亂、少尿、脈壓變窄與乳酸升高。（心因性休克族群，ESC） ⁴⁰

血壓正常也可能休克的情況

• 心因性休克可表現為灌流不足而血壓正常，預後優於合併低血壓者；ESC 並指出心因性休克未訂定特定血壓切點。（心因性休克族群） ⁴⁰
• 敗血性休克中，血壓維持正常仍可伴有灌流不足指標（如中心靜脈血氧飽和度下降、乳酸明顯上升）。（敗血性休克情境） ¹⁰
• 針對急性失血，收縮壓低於 95 mmHg 對中度失血的敏感度為 13%、對重度失血為 33%，不足以排除明顯失血。 ¹⁰

檢驗：乳酸、血氣與基本檢驗

• 疑似休克的病人，ESICM 建議測量血乳酸（Level 1、證據品質低）；乳酸偏高在急性循環衰竭常見，常用切點為 2 mmol/L。 ⁴¹
• 乳酸升高也可能出現在組織氧合充足的情況；SCAI 亦指出乳酸可能與血行動力學脫節（例如慢性心衰竭），也可能有休克以外的原因，故宜與臨床脈絡合併判讀。 ¹⁰˒⁴²
• ESICM 建議以連續血乳酸測量引導、監測與評估治療（Level 1、證據品質低）；實務上可在最初 8 小時每 2 小時測一次，之後每 8 至 12 小時一次。 ⁴³
• SSC 建議敗血症且乳酸升高、或敗血性休克時，以連續乳酸測量引導復甦（有條件建議、確定性低）；初次輸液後宜個別化補液，而非持續輸液直到乳酸正常。（敗血症族群） ⁴⁴
• 休克或低血壓（收縮壓低於 90 mmHg）病人的初次血液氣體檢驗，BTS 建議取動脈檢體。 ⁴⁵
• ESAIC（創傷）：建議以血乳酸評估並監測出血程度與組織灌流不足，無乳酸檢測時鹼缺失可作替代，連續測量乳酸可早期評估病人對治療的反應；初始血紅素接近正常範圍可能遮蔽早期嚴重出血，宜重複測量；ATLS 課程標準亦同（創傷情境）。 ⁴⁶˒¹
• 疑似敗血症的高風險成人，宜抽靜脈血檢驗，含血液氣體（含血糖與乳酸）、血液培養、全血球計數、C 反應蛋白、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能與凝血功能。（疑似敗血症族群） ²⁹
• 需緊急輸液復甦的病人在復甦期間，宜以 ABCDE 方式重新評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測量靜脈血乳酸及／或動脈血 pH 與鹼剩餘（base excess）。 ⁴⁷

穩定的無症狀低血壓與姿勢性低血壓

• 若病人狀況良好、其他生理參數皆正常，且過往紀錄顯示平時收縮壓即偏低，較可能為本身血壓偏低；NEWS2 建議可對照過往血壓紀錄確認。 ⁷
• 評估病人液體狀態的臨床檢查包含脈搏、血壓、微血管充填時間、頸靜脈壓，以及是否有姿勢性低血壓。 ⁴⁷
• 暈厥評估情境，ESC 建議初次評估時以血壓計間歇測量平躺與主動站立 3 分鐘期間的血壓與心跳（Class I）；懷疑短暫的血壓變化（如初始型姿勢性低血壓）時，可考慮連續逐拍的非侵入性測量（Class IIb）。（暈厥評估情境） ⁴⁸
• ESC 暈厥指引的姿勢性低血壓判定：收縮壓自基準值漸進且持續下降 ≥20 mmHg 或舒張壓下降 ≥10 mmHg，或收縮壓降至 <90 mmHg。（暈厥評估情境） ⁴⁹
• AHA/ACC/HRS 暈厥指引定義姿勢性低血壓為採直立姿勢後收縮壓下降 ≥20 mm Hg 或舒張壓下降 ≥10 mm Hg；典型型為採直立姿勢 3 分鐘內出現持續下降，遲發型則需直立超過 3 分鐘才出現。（暈厥評估情境） ⁵⁰
• 本章來源未規定一般病房病人（非暈厥評估）的姿勢性低血壓量測步驟，也未規定無症狀低血壓可僅觀察的條件。

初步穩定

氧合與呼吸支持

• 休克、敗血症、重大創傷與過敏性反應等重症情況，BTS 建議起始給氧為儲氧面罩 15 L/min，目標血氧飽和度 94–98%；已有可靠血氧讀數且循環自主時，可能以較低氧濃度維持此範圍。（重症情境） ⁵¹
• 重症合併慢性阻塞性肺病或其他高碳酸血症風險者，起始目標與其他重症病人相同；待血液氣體結果後，可能需改為目標 88–92% 的控制性給氧，或在嚴重低血氧及／或高碳酸血症合併呼吸性酸中毒時給予通氣支持。 ⁵²
• 若無法取得血氧讀數，宜持續使用儲氧面罩直到有確定性處置。 ⁵²
• 需要儲氧面罩治療的病人宜由資深人員緊急臨床評估。 ⁵³
• 病房病人出現重症徵象（例如 NEWS 7 分以上）時，BTS 建議持續監測血氧飽和度，且可能需要第 2 或第 3 級照護（高依賴病房或重症單位）。 ⁵⁴
• 需要高流量氧氣、CPAP 或 NIV 才能維持血氧飽和度的病人，NEWS 審查小組建議由熟悉其使用的人員處理，通常在較高照護等級的單位。 ⁷

氣道保護與插管（重症情境）

• 重症病人插管後血行動力不穩定的風險高（ICU 插管可達 25%）；DAS 建議指定一位團隊成員負責監測與處理血行動力，並確保可靠的靜脈或骨內通路，以便插管前後快速補液與給藥。（ICU／重症插管情境） ⁵⁵
• 無心臟衰竭時，插管前或插管中快速輸注 500 mL 晶體液可減輕低血壓；誘導與插管期間宜立即備妥升壓劑或強心劑，休克狀態下宜考慮在誘導前即使用升壓劑。（ICU／重症插管情境） ⁵⁵
• 誘導藥物方面，氯胺酮（ketamine）造成的心血管不穩定較 propofol 或 thiopentone 少；etomidate 因腎上腺抑制疑慮，在重症病人並非常規使用。（ICU／重症插管情境） ⁵⁵
• 高潮氣量、高呼吸速率與高 PEEP 的正壓通氣會使低血壓惡化而宜避免；血行動力不穩定時，插管後的肺復張操作為禁忌。（ICU／重症插管情境） ⁵⁵
• ATLS 確定性氣道的臨床標準包含：無法以其他方式維持通暢氣道；無法以面罩給氧維持足夠氧合或呼吸暫停；因腦灌流不足而嗜睡或躁動；頭部外傷合併嗜睡需輔助通氣（GCS 8 分以下）、持續痙攣發作，或需保護下呼吸道免於血液或嘔吐物吸入。（創傷情境） ⁵⁶
• 本章來源未規定非創傷的休克病人（如敗血性休克）何時需要保護氣道或插管的啟動條件。

監測與通路

• 創傷初步評估的輔助項目包含持續心電圖、血氧、二氧化碳監測、呼吸速率評估與動脈血氣，並可放置導尿管監測尿量。（創傷情境） ⁵⁷
• 尿量是復甦與病人反應的主要指標之一；尿量正常通常代表腎血流充足，但會受既有腎損傷、明顯高血糖或利尿劑影響。（創傷情境） ⁵⁸
• 敗血性休克成人，SSC 建議可先經周邊靜脈開始升壓劑以恢復平均動脈壓，不必等到中心靜脈通路建立；周邊給藥的使用時間、劑量與管路口徑的資料不足。（敗血性休克情境） ⁵⁹
• 疑似敗血症者，NICE 建議是否使用升壓劑，以及在無中心靜脈通路時是否先經周邊給予，宜與重症團隊（無則與資深臨床決策者）討論；經周邊給予時，管路與導管宜肉眼可見，並監測外滲等不良事件。（疑似敗血症族群） ⁶⁰

升級至加護病房的時機

• SCCM 的加護病房入住優先順序中，需要器官衰竭生命支持、密集監測或僅加護病房能提供之治療者（例如休克）列為優先順序第 1 級。 ⁶¹
• 若病房團隊認為需入住重症照護單位，入住決定宜同時有負責病人的主治醫師與重症照護主治醫師參與。 ⁶²
• SCCM 建議運用快速反應系統，對病房中的急性病人提早評估，以辨識需要或可受益於加護病房治療者。 ⁶³
• 病情惡化病人的快速反應團隊處置常包含啟動氧療與靜脈輸液，以及轉入加護病房或討論治療升級等較複雜的決策。 ²³
• 需入住 ICU 的敗血症或敗血性休克成人，SSC 建議於 6 小時內入住（有條件建議、確定性低）。（敗血症族群） ⁶⁴
• 本章來源未規定非創傷休克病人的插管時機，以及聯絡重症團隊的具體方式（依各院協議機制）。

休克分類與鑑別

四類機轉與床邊線索

• ESICM 將休克分為四種型態：三類為低血流狀態（低血容性、心因性、阻塞性），一類為高動力狀態（分佈性）；休克也可能由多種機轉合併造成。 ³²
• 低血容性：因循環容積的內部或外部流失而使靜脈回流下降。 ⁶⁵
• 心因性：心臟幫浦功能衰竭，來自收縮力下降（缺血、梗塞、心肌病變、心肌炎）或重大心律不整（如心室頻脈、高度房室傳導阻滯）。 ⁶⁵
• 阻塞性：來自肺栓塞、張力性氣胸或心包填塞。 ⁶⁵
• 分佈性：血管張力喪失造成血流分佈異常（敗血症、過敏性反應或脊髓損傷）。 ⁶⁵
• 脈絡（創傷、感染、胸痛等）與聚焦於皮膚灌流及頸靜脈擴張的臨床評估，通常可導向休克型態；分佈性休克通常心輸出量偏高，其他型態心輸出量偏低。 ⁶⁶
• ESICM 的血行動力特徵：低血容性休克的心內／血管內壓力與容積偏低，心因性休克則兩者皆升高；阻塞性休克肺動脈壓上升且右側心腔擴大；心包填塞則各心腔受壓、心內壓升高但心腔容積小。 ⁶⁶
• ESC（心包疾病）：心包填塞的 Beck 三徵為低血壓、頸靜脈壓升高與心音低沉，典型見於創傷或心肌／主動脈破裂造成的急性（外科型）填塞，緩慢積液的內科型填塞可能缺乏此三徵 ⁶⁷；ATLS 課程標準（創傷情境）指出心跳加快、心音低沉、頸靜脈擴張合併低血壓且對輸液反應不佳，提示心包填塞；缺乏典型表現並不能排除心包填塞。 ⁶⁸
• 張力性氣胸可與心包填塞一樣出現頸靜脈擴張與低血壓，但有單側呼吸音消失與叩診過度共鳴，心包填塞則無。（創傷情境） ⁶⁹
• BTS（胸腔處置）：張力性氣胸以臨床徵象診斷，必要時應不經影像檢查即緊急處置；ATLS 課程標準（創傷情境）指出急性呼吸窘迫、皮下氣腫、單側呼吸音消失、叩診過度共鳴與氣管偏移支持張力性氣胸，並建議不等 X 光確認即立即胸腔減壓。 ⁷⁰˒⁶⁹
• 神經性休克的典型表現為低血壓但無心跳加快或皮膚血管收縮，且不見脈壓變窄；可見於頸椎或上胸椎脊髓損傷，單純顱內損傷（未傷及腦幹）則不會造成休克。（創傷情境） ⁶⁹
• 敗血症合併低血壓且無發燒者，臨床上很難與低血容性休克區分（兩者都可有心跳加快、皮膚血管收縮、尿量減少、收縮壓下降與脈壓變窄）；早期敗血性休克則可見循環容積正常、心跳輕度加快、皮膚溫暖、收縮壓接近正常與脈壓變寬。（創傷手冊的描述） ⁶⁹
• 過敏性反應：暴露於誘發原後（通常數分鐘內）突然發病，皮膚快速變化合併危及生命的呼吸道、呼吸或循環問題，則很可能是過敏性反應。 ⁷¹
• 皮膚黏膜變化可能在最多 20% 的過敏性反應個案不出現。 ⁷²
• 出血性休克：ESAIC（創傷）沿用 ATLS 失血分級，失血約 <15%、15–30%、31–40%、>40%，僅可作為失血量與輸血需求的粗略估計並有其限制；ATLS 課程標準指出此分級僅用於引導初始處置，後續補液量取決於病人對治療的反應（創傷情境）。 ²˒⁷³
• ESAIC（創傷）失血分級表：第三級（31–40%）需要血液製品，第四級（>40%）啟動大量輸血流程；ATLS 課程標準亦指出第三級通常需要紅血球與血液製品以逆轉休克，第四級常需快速輸血與立即手術介入（創傷情境）。 ⁷⁴˒⁷⁵
• 心因性休克：ESC 定義為原發性心臟功能失常造成的重要器官灌流不足狀態，生化上以動脈血乳酸判斷，需高於 2 mmol/L。（心因性休克族群） ⁴⁰
• 急性肺栓塞的 ESC 分級架構以血行動力不穩定定義高風險；2011 年 AHA 科學聲明的「大範圍」肺栓塞定義為收縮壓低於 90 mmHg 且超過 15 分鐘，或需要強心劑支持；AHA/ACC 現行臨床分類另設 D 類（即將發生的心肺衰竭，例如血壓正常的休克）與 E 類（心肺衰竭）。（肺栓塞族群） ⁷⁶
• AHA/ACC 現行臨床分類的 E 類（心肺衰竭）以持續低血壓為特徵。（肺栓塞族群） ⁷⁷
• 主動脈剝離也可表現為休克：ACC/AHA 主動脈疾病指引列出休克的可能機轉包含心包填塞、血胸、主動脈破裂、急性重度主動脈瓣逆流與嚴重心肌缺血。（主動脈剝離族群） ⁷⁸
• ACC/AHA 主動脈疾病指引說明（急性 A 型主動脈剝離）：脈搏缺損（灌流不良的指標）合併低血壓時，宜及時介入以恢復重要器官灌流。 ⁷⁹

同時存在多種機轉

• ESICM 指出各型休克的特徵常重疊，一種休克住院的病人可能發展為另一型；ESC 亦指出敗血性與低血容性休克也表現為低血壓與器官灌流不足，且合併型態常同時存在。 ⁶⁵˒⁴⁰
• 創傷病人的休克多為低血容性，出現休克徵象時通常先按低血容性處置，同時辨識少數由其他原因（心包填塞、張力性氣胸、脊髓損傷、鈍性心臟損傷）造成的休克。（創傷情境） ¹
• ESICM 建議努力辨識休克型態，以便針對病因與支持治療；臨床檢查無法明確診斷時，建議進一步血行動力評估（如評估心臟功能）。 ⁸⁰

床邊超音波的角色

• ESICM 提出心臟超音波可快速判定休克型態，作為第一線評估方式；通常不到 2 分鐘即可取得資訊，即使由訓練有限的醫師操作亦然。 ⁶⁶
• 需要進一步血行動力評估時，ESICM 以 Level 2（suggest）建議心臟超音波為首選的初始評估方式，優於侵入性技術（證據品質中等）；複雜病人可另加肺動脈導管或經肺熱稀釋法（Level 2、證據品質低）。 ⁸¹
• 休克情況可能隨時間演變，須重複心臟超音波評估，但並非總是可行。 ⁸²
• ESAIC（創傷）：建議對胸腹部創傷病人使用 POCUS（含 FAST），FAST 用於偵測胸膜、心包與腹腔出血，特異度高但敏感度整體偏低至變異大；ATLS 課程標準指出 FAST 可發現心包積液而提示心包填塞為休克原因，且心臟超音波在急診室常不易即時取得（創傷情境）。 ⁸³˒⁶⁹
• 心跳停止期間的床邊超音波（POCUS）僅宜由熟練者操作，不可造成胸部按壓額外或延長的中斷；可能協助辨識心包填塞與張力性氣胸。（心跳停止情境，ERC） ²⁸
• 心跳停止期間的超音波發現可能被誤判為病因：單側肺滑動消失可能是小氣胸或主支氣管插管，而非張力性氣胸。（心跳停止情境，ERC） ⁸⁴
• 急性肺栓塞的心臟超音波表現之一為下腔靜脈擴張且吸氣時塌陷減少（劍突下切面）；下肢加壓超音波可用於有 CT 禁忌的病人。（肺栓塞族群） ⁸⁵
• ⚖️ ESICM（較早期的休克共識）：不建議常規使用輸液反應性的動態指標（含脈壓變異、下腔靜脈塌陷等；Level 1，證據品質高）；高度篩選的病人可能有幫助，可行時宜優先使用動態而非靜態指標（Level 1）。與 SSC「以動態指標引導輸液」的建議並列，見輸液小節。 ⁶⁵
• 本章來源未規定以下腔靜脈評估容積狀態的切點，也未規定一般病房休克病人床邊超音波的具體切面、操作條件與判讀標準。

心電圖、影像與基本檢驗的選擇

• 創傷病人休克的病因確認可用胸部與骨盆 X 光及 FAST，但這些檢查不應延誤適當的復甦。（創傷情境） ¹
• 高齡及其他高風險創傷病人的休克可能繼發於心肌梗塞，心臟酵素可協助診斷與處置；鈍性胸部創傷病人需持續心電圖監測以偵測損傷型態與心律不整。（創傷情境） ⁸⁶
• 診斷休克時若可取得，宜檢查動脈血氣（pH、pO2、PCO2、氧飽和度、鹼缺失）；呼氣末二氧化碳與血清乳酸可提供額外的診斷資訊。（創傷情境） ⁷⁵
• 疑似敗血症的高風險成人，NICE 建議抽血液氣體（含血糖與乳酸）、血液培養、全血球計數、C 反應蛋白、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能與凝血功能，並思考敗血症以外的診斷。（疑似敗血症族群） ²⁹
• 本章來源未規定一般病房疑似休克病人心電圖的施作時機與優先順序。

輸液復甦

晶體液的選擇

• 成人敗血症或敗血性休克的復甦輸液，SSC 建議以晶體液（crystalloids）為第一線（recommend，strong recommendation，moderate certainty）。 ⁸⁷
• SSC 在敗血症初始復甦時建議平衡晶體液優於 0.9% 生理食鹽水（suggest，conditional recommendation，moderate certainty）；合併創傷性腦損傷（traumatic brain injury）者則建議使用 0.9% 生理食鹽水。 ⁸⁷
• ESICM（成人重症）對一般重症、敗血症與腎損傷病人，條件式建議平衡晶體液優於等張生理食鹽水；創傷性腦損傷病人則條件式建議等張生理食鹽水優於平衡晶體液。 ⁸⁸
• NICE 敗血症指引（成人疑似敗血症，院內）：需要靜脈輸液復甦時，使用等張電解質晶體液（平衡溶液如 Hartmann 溶液；無平衡溶液時可用 0.9% 生理食鹽水）。 ⁸⁹
• SSC 指出 0.9% 生理食鹽水雖仍是最常用的晶體液，但其使用曾與高氯性酸中毒及急性腎損傷（acute kidney injury）相關，因而推動了對氯含量較低的平衡晶體液的關注。 ⁸⁷
• SSC 建議不使用澱粉類（starches）進行復甦（recommend against，strong recommendation，high certainty）；建議不使用 gelatin（suggest against，conditional recommendation，moderate certainty）。 ⁸⁷
• SSC 建議單用晶體液優於晶體液加補充性白蛋白（albumin）（suggest，conditional recommendation，moderate certainty）；已接受大量晶體液或有肝硬化者，補充白蛋白可能合適；創傷性腦損傷病人宜避免補充白蛋白。 ⁸⁷
• ⚖️ 膠質液與白蛋白：健保給付規定（Human Albumin，休克）載明休克病人至少已給生理鹽水或林格爾液等溶液 1000 mL 後仍不能維持穩定血流動態、血比容 >30% 或血色素 >10 gm/dL 而需繼續靜脈輸液時，宜優先使用合成膠類溶液（如 dextran、hydroxyethylstarch、polyvinylpyrolidone），無合適製劑時可給白蛋白溶液，每位病人用量限 50 gm；SSC 則建議不使用澱粉類。 ⁹⁰˒⁸⁷

初始輸液量、速度與反應評估

• SSC：敗血症誘發的低灌流或敗血性休克，建議在最初 3 小時內給予至少 30 mL/kg 的靜脈晶體液（suggest，conditional recommendation，low certainty）；應依個別病人與臨床情境調整。 ⁹
• SSC：以體重計算輸液量時，採實際體重；BMI 大於 30 kg/m2 的病人可採調整體重或理想體重。 ⁹
• SSC：敗血症誘發的低灌流可由低血壓（例如 MAP 小於 65 mm Hg、收縮壓小於 90 mm Hg、相對低血壓）或乳酸升高辨識。 ⁹
• SSC：乳酸中度升高（大於 2 且小於 4 mmol/L）在敗血症常見；若無輸液禁忌，可考慮輸液以避免進展為明顯低灌流或休克。 ⁹
• ⚖️ 初始量與單次 bolus 大小各指引不同：SSC 建議至少 30 mL/kg（3 小時內）；ESICM（成人敗血症或敗血性休克）建議初始階段（尚無血行動力監測時，通常於最初 3 小時內）至多 30 mL/kg，並依臨床調整與頻繁再評估；NICE 敗血症指引（成人疑似敗血症需靜脈輸液復甦者，院內）建議每次 250 mL、累計至多 1,000 mL；NICE 一般院內輸液指引建議每次 500 mL 於不到 15 分鐘內給完。 ⁹˒⁹¹˒⁹²˒⁹³
• SSC 說明其「至少 30 mL/kg」與 ESICM「至多 30 mL/kg」的差異，並指出輸液相關傷害通常發生在遠大於 30 mL/kg 的量（例如大於 50 mL/kg）。 ⁹⁴
• NICE 敗血症指引（成人，院內）：高風險敗血症的定義為疑似或確認感染且 NEWS2 評分 7 分以上；NEWS2 低於 7 分者，若單一參數得 3 分且經醫療評估確認為高風險，或有其他臨床疑慮，同樣視為高風險。 ⁹⁵
• NICE 敗血症指引（成人，院內）：高風險病人在辨識後 1 小時內應不延遲地給予靜脈輸液 bolus，除非有禁忌。 ⁸⁹
• NICE 敗血症指引（成人，院內）：初始 bolus 250 mL，理想上於 10 到 15 分鐘內給完；必要時再給 250 mL，累計至多 1,000 mL（含先前已給的輸液）；每次 bolus 後都要再評估。 ⁹²
• NICE 敗血症指引：給到 1,000 mL 後仍未充分改善（例如血壓上升、意識改善不足），建議徵詢資深臨床決策者（senior clinical decision maker）。 ⁹²
• NICE 敗血症指引：使用幫浦或流速控制器給予 bolus 時，裝置宜能提供所需速率，例如成人至少 2,000 mL/小時。 ⁹²
• NICE 一般院內輸液指引：非敗血症的一般靜脈輸液復甦使用鈉濃度 130 到 154 mmol/L 的晶體液，每次 bolus 500 mL，於不到 15 分鐘內給完；疑似敗血症者轉照敗血症指引。 ⁹⁶
• NICE 一般院內輸液指引：靜脈輸液復甦期間以 ABCDE 方式再評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測量靜脈乳酸及（或）動脈 pH 與 base excess。 ⁴⁷
• SSC：輸液時應頻繁、持續地再評估並密切監測，以避免復甦不足或過度的傷害。 ⁹
• SSC：完成初始 30 mL/kg 後若仍有低灌流，建議依個別病人與醫療體系因素選擇寬鬆或限制性輸液策略（suggest，conditional recommendation，low certainty）；需考量的因素包含心衰竭等慢性疾病與監測病床的可得性。ESICM 對系統性限制或寬鬆輸液則不作建議。 ⁹⁷˒⁹⁸
• ⚖️ SSC：初始復甦後的輸液建議以動態指標引導，優於單靠理學檢查或靜態指標（suggest，conditional recommendation，low certainty）；動態指標包含被動抬腿或輸液 bolus 後的每搏輸出量（SV）、SV 變異、脈壓（PP）與脈壓變異（PPV）。ESICM 較早期的休克共識則不建議常規使用輸液反應性的動態指標（見休克型態鑑別的超音波小節）。 ⁹⁹˒⁶⁵
• SSC：心跳速率、中心靜脈壓與收縮壓不是判斷病人能否從額外輸液獲益的良好指標；被動抬腿或輸液挑戰後所選參數（例如每搏輸出量）上升 10–15% 反映具輸液反應性。 ⁹⁹
• SSC：乳酸偏高或敗血性休克時，建議以連續乳酸測量引導復甦；初始 bolus 並觀察乳酸下降後，輸液宜個別化，而不是持續輸液直到乳酸恢復正常。 ⁴⁴
• SSC：微血管灌流的床邊指標微血管再充填時間（capillary refill time，CRT）可作為其他灌流指標以外的輔助（suggest，conditional recommendation，low certainty）；一項 RCT 提示在 CRT 小於或等於 3 秒的病人停止輸液看來安全，但證據確定性低。 ³⁶
• ESICM（較早期的休克共識）：決定輸液時建議做輸液挑戰（fluid challenge），明顯低血容的情況除外。 ⁶⁵
• ESICM（較早期的休克共識）：即使有輸液反應性，仍應謹慎調整輸液量，尤其血管內充盈壓或肺血管外水分升高時。 ⁶⁶
• SSC：過量輸液可能造成的傷害包含延長機械通氣時間、急性腎損傷惡化與死亡率上升，因此初始復甦之後的輸液宜依血管內容積、器官灌流與輸液反應性評估。 ⁹⁹
• 輸液停止的單一數值門檻，本章來源未規定。

例行維持輸液的銜接

• NICE 一般院內輸液指引：僅需例行維持輸液時，初始處方限制為每日水 25 到 30 mL/kg、鉀／鈉／氯各約 1 mmol/kg，並加葡萄糖約 50 到 100 g 以限制飢餓性酮症；肥胖者依理想體重調整。 ⁹⁶
• NICE 一般院內輸液指引：老年或體弱、有腎功能不全或心衰竭、營養不良且有再餵食症候群風險的病人，可考慮減少維持液量（例如 20 到 25 mL/kg/天）；此為初始處方，後續依監測調整。 ¹⁰⁰

心因性休克、容積過載與肺水腫

• ESICM（成人重症，左心性心因性休克）：輸液復甦不宜作為主要治療；若給予輸液，應密切監測，特別是肺水腫（ungraded best practice）。 ¹⁰¹
• ESICM（成人重症，急性肺栓塞合併循環衰竭）：給予輸液宜謹慎，並依右心充血的替代指標決定（ungraded best practice）。 ¹⁰²
• ESICM（成人重症，心包填塞）：輸液僅作為等待確定性處置前的暫時措施，宜謹慎給予（ungraded best practice）。 ¹⁰³
• NICE 敗血症指引委員會說明（成人，院內）：高風險病人應給予靜脈輸液，除非有禁忌（例如心臟或腎衰竭病人）。 ³⁸
• SSC 引用的一項回溯性分析（觀察性研究）顯示：敗血症發作 3 小時內未接受 30 mL/kg 晶體液，與院內死亡機率增加、低血壓緩解延遲及加護病房住院天數增加相關，此關聯也見於末期腎病與心衰竭病人。 ⁹
• 健保給付規定（Human Albumin，休克）：70 歲以上、2 歲以下或併有心衰竭的休克病人，無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白溶液，每位病人用量限 50 gm。 ⁹⁰
• NICE 一般院內輸液指引將輸液期間或停止輸液後 6 小時內出現、無其他明顯原因的肺水腫（輸液中呼吸困難，臨床檢查與 X 光具肺水腫表現）列為應通報的輸液管理不良事件。 ¹⁰⁴

大量輸液後的電解質與酸鹼追蹤

• NICE 一般院內輸液指引：病人接受氯濃度超過 120 mmol/L 的輸液（例如 0.9% 氯化鈉）時，每日監測血清氯；若出現高氯血症或酸血症，宜重新評估輸液處方並評估酸鹼狀態。 ¹⁰⁵
• NICE 一般院內輸液指引：持續接受靜脈輸液的病人，至少每日再評估臨床容積狀態、檢驗值（尿素、肌酸酐與電解質）與輸液平衡表。 ¹⁰⁶
• NICE 一般院內輸液指引將輸液期間血清鈉小於 130 mmol/L（低血鈉），或基線鈉正常或偏低、輸液含 0.9% 氯化鈉而血清鈉達 155 mmol/L 以上（高血鈉），列為應通報的輸液管理不良事件。 ¹⁰⁴
• ESICM（較早期的休克共識）：建議連續測量乳酸與（或）base deficit 以引導治療；乳酸可於最初 8 小時每 2 小時、之後每 8–12 小時測量。 ³⁴
• 大量輸液後電解質與酸鹼追蹤的其他具體間隔與項目，除上述來源外，本章來源未規定。

升壓劑與強心劑

啟動時機與升壓劑的決策

• SSC：敗血症誘發低血壓時，建議先給晶體液 bolus，若低血壓持續再加升壓劑（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；病況不穩定的敗血性休克，可視個案同時給予升壓劑與晶體液。 ⁹⁴
• SSC：不穩定休克的臨床表現包含血壓嚴重下降、皮膚花斑、面色灰白、發紺或血氧下降、心搏過速與意識改變。 ⁹⁴
• ESICM（較早期的休克共識）：建議及早治療，包含血行動力穩定（必要時使用輸液與升壓劑）與休克病因治療，並頻繁再評估反應。 ⁸¹
• NICE 敗血症指引（成人，院內）：是否給予升壓劑，以及中心靜脈通路不可得時是否由周邊靜脈開始，建議與加護病房團隊討論；加護團隊不可得時與資深臨床決策者討論。 ⁶⁰
• NICE 敗血症指引：開始升壓劑前，建議與病人（適當時含家屬、專科或加護團隊）共同決策是否適合升級照護，並考量整體狀況、預立照護或升級治療計畫，以及進入加護照護的急迫性。 ¹⁰⁷
• NICE 敗血症指引：並非所有升壓劑都具此適應症的藥品許可，使用屬仿單外使用（off-label）。 ¹⁰⁷

第一線與輔助藥物的順序

• SSC：敗血性休克成人以 norepinephrine 為第一線升壓劑，優於 dopamine、epinephrine 或 selepressin（recommend，strong recommendation）。 ¹⁰⁸
• SSC：敗血性休克成人建議 norepinephrine 作為第一線，優於 vasopressin 或 angiotensin II（suggest，conditional recommendation）；建議不使用 terlipressin（suggest against，conditional recommendation，low certainty）。 ¹⁰⁸
• SSC：norepinephrine 劑量持續上調時，建議加用 vasopressin（suggest，conditional recommendation，moderate certainty）。 ¹⁰⁸
• SSC：已用 norepinephrine 與 vasopressin 但 MAP 仍不足時，建議再加 epinephrine（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；無 vasopressin 的環境可將 epinephrine 加在 norepinephrine 之上。 ¹⁰⁸
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：加用 vasopressin 時，norepinephrine 劑量的中位數為 0.3 μg/kg/min（IQR 0.2–0.5）；加用 epinephrine 時中位數為 0.8 μg/kg/min（IQR 0.5–1.0）。 ¹⁰⁹
• SSC：敗血性休克合併心功能不全時，norepinephrine 或 epinephrine 皆可作為第一線升壓劑（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；有心搏過速或明顯竇性心搏過速者可偏好 norepinephrine，有心搏過緩或明顯竇性心搏過緩者可偏好 epinephrine。 ¹⁰⁸
• ESC（失代償性心衰竭，心因性休克）：可考慮使用升壓劑，且以 norepinephrine 為優先，以提高血壓與重要器官灌流（Class IIb，Level C）。 ¹¹⁰
• SSC：對難治性敗血性休克且升壓劑需求持續上升的成人，靜脈 methylene blue 證據不足，無法提出建議。 ¹¹¹
• SSC：對敗血性休克且仍需升壓劑的成人，口服 midodrine 證據不足，無法提出建議。 ¹¹²
• SSC：對敗血性休克成人，建議不使用 beta 阻斷劑作為敗血性休克的治療（suggest against，conditional recommendation，very low certainty）；此建議根據短效靜脈 beta 阻斷劑（esmolol 與 landiolol）的證據。 ¹¹³
• norepinephrine、vasopressin 等升壓劑的起始與維持劑量、稀釋濃度，以及台灣可用品項與給付規定，本章來源未規定。

周邊與中心靜脈給藥的取捨

• SSC：敗血性休克建議從周邊靜脈開始給升壓劑以恢復 MAP，不必延遲到中心靜脈通路建立（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；使用期間、劑量與通路部位的資料不足以給建議。 ⁵⁹
• SSC：觀察性研究合併的周邊給升壓劑併發症率約 5.97%（1657 位病人，確定性極低）；顯示安全的研究多在有安全流程的情境進行（確保周邊靜脈留置針品質、頻繁監測滲漏並處理）。 ⁵⁹
• NICE 敗血症指引：若由周邊給升壓劑，依本院政策選擇升壓劑種類、劑量、濃度與監測方式，確保周邊靜脈留置針與皮膚部位可見，並監測不良事件（特別是藥液滲漏）。 ¹⁰⁷
• ⚖️ 周邊與中心給藥：SSC建議不必等中心靜脈通路即可由周邊開始；ESICM（較早期的休克共識，ICU 情境）則指出需要升壓劑輸注的 ICU 病人，中心靜脈通路可能是必要且較佳的選擇。 ⁵⁹˒⁸⁰
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：約半數（46.6%）周邊給藥最長 6 小時、13.8% 最長 24 小時、27.6% 無固定期限；轉中心通路的常見考量為升壓劑劑量（79.3%）、周邊通路部位（70.7%）與藥物種類（48.3%）。 ⁵⁹

目標血壓、調整與監測

• SSC：敗血性休克成人建議初始 MAP 目標為 65 mm Hg，優於更高目標（recommend，strong recommendation，moderate certainty）；實務上難以精準維持，宜用合理範圍（例如 5 mm Hg 內）並以升壓劑滴定。 ⁶⁴
• SSC：65 歲以上的敗血性休克成人，建議初始 MAP 範圍為 60–65 mm Hg，優於更高範圍（suggest，conditional recommendation，low certainty）。 ⁶⁴
• ESICM（較早期的休克共識）：建議依個別病人調整血壓目標；多數敗血性休克病人 MAP 約 65 mmHg 即足夠，但有高血壓病史者，較高的 MAP 與較低的急性腎損傷風險相關。 ⁸⁰
• ESC（失代償性心衰竭，心因性休克）：心因性休克的目標平均血壓尚未明確定義。 ¹¹⁴
• SSC：敗血性休克可用侵入性或非侵入性血壓監測（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；需要中高劑量、遞增劑量或多種升壓劑，需頻繁動脈採血，或非侵入性血壓重複測量不一致時，建議侵入性監測。 ¹²
• ⚖️ 動脈導管與中心靜脈導管：ESICM（較早期的休克共識）建議對初始治療無反應或需要升壓劑輸注的休克病人置放動脈與中心靜脈導管（ungraded best practice）；SSC 未就中心靜脈導管表態，僅就血壓監測方式建議侵入性或非侵入性皆可（suggest，conditional recommendation，very low certainty）。 ⁸¹˒¹²
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：未常規使用侵入性監測者，幾乎都在早期休克或升壓劑遞增時至少每 15 分鐘測量一次非侵入性血壓（72.0% 每 15 分鐘、20.0% 更頻繁）；病況穩定後間隔較長。 ¹²
• SSC：敗血症或敗血性休克需要加護病房照護者，建議在 6 小時內收入加護病房（suggest，conditional recommendation，low certainty）。 ⁶⁴
• NICE 敗血症指引（成人，院內，高風險）：任何處置後 1 小時內仍無反應時，宜由資深臨床決策者親自到場、與重症專科或團隊討論或轉介，並通知負責的主治醫師。 ³⁰

強心劑的適應情境與限制

• SSC：敗血性休克合併心功能不全，且在輸液與動脈血壓達標後仍持續低灌流時，建議使用強心劑（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；需要升壓劑維持 MAP 者，強心劑應加在升壓劑之外而非取代。 ¹¹¹
• SSC：上述情境建議在 norepinephrine 之上加 dobutamine，或單用 epinephrine（suggest，conditional recommendation，very low certainty）；dobutamine 與 milrinone 的比較資料不足以建議。 ¹¹¹
• ESICM（較早期的休克共識）：輸液優化後仍有組織低灌流徵象，且心功能異常伴心輸出量低或不足時，建議加用強心劑（suggest）；單純心功能受損而無此情況時，建議不使用強心劑（recommend）。 ⁶⁶
• ESC（失代償性心衰竭）：收縮壓小於 90 mmHg 且有低灌流徵象、對包含輸液挑戰在內的標準治療無反應時，可考慮強心劑（Class IIb，Level C）；因有心律不整與心肌缺血風險，不建議常規使用，且宜謹慎。 ¹¹⁵
• ⚖️ levosimendan：SSC（敗血性休克合併心功能不全）建議不使用 levosimendan（suggest against，conditional recommendation，low certainty）；ESC（失代償性心衰竭、心因性休克）則指出對使用 beta 阻斷劑的病人，levosimendan 或 phosphodiesterase-III 抑制劑可能優於 dobutamine。 ¹¹²˒¹¹⁴
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：使用強心劑者中，71.4% 用 dobutamine、12.7% 用 milrinone、14.3% 用 epinephrine。 ¹¹²
• ESC：一項 RCT 顯示 milrinone 與 dobutamine 之間無差異；Cochrane 分析認為證據不足以確立任何強心劑對心因性休克或低心輸出量病人的死亡率益處。 ¹¹⁴
• dobutamine、milrinone 的劑量、稀釋與台灣給付規定，本章來源未規定。

鈣離子等電解質與升壓劑反應

• 鈣離子等電解質對升壓劑反應的影響，以及需檢驗的項目，本章來源未規定。

敗血性休克

第一小時的檢查與處置

• SSC：敗血症與敗血性休克屬醫療緊急情況，治療與復甦宜不延遲地開始（good practice statement）。 ¹¹⁶
• SSC：疑似、很可能或確定敗血症或敗血性休克的成人，建議盡快採集血液培養，理想上於給予抗微生物藥物前（recommend，strong recommendation，low certainty）。 ¹¹⁷
• SSC：血液培養宜盡量在抗微生物藥物之前採集，但不應延誤抗微生物治療的開始，尤其是低血壓病人。 ¹¹⁶
• SSC：血液培養通常自兩個不同部位採集，每瓶採血 10 mL；SSC 同時指出德國國家指引建議單一部位，且資源有限的環境可採單套培養。 ¹¹⁶
• SSC：視懷疑的感染部位，宜考慮其他培養以釐清感染源（例如腹膜液培養）；金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、Staphylococcus lugdunensis 與念珠菌（Candida）病人建議重複培養以確認菌血症或黴菌血症已清除。 ¹¹⁶
• SSC：疑似、很可能或確定敗血症或敗血性休克的成人，建議測量血中乳酸（suggest，conditional recommendation，low certainty）。 ¹¹⁶
• NICE 敗血症指引（成人，院內，高風險）：由具備急性病照護能力的臨床人員（FY2 層級以上）盡快評估並考慮其他診斷，抽靜脈血檢驗，包含血液氣體（含血糖與乳酸）、血液培養與全血球計數。 ⁹⁵
• NICE 敗血症指引（成人，院內，高風險）：同時檢驗 C 反應蛋白、尿素與電解質、肌酸酐、肝功能與凝血功能；可考慮 procalcitonin 檢驗；盡快轉介資深臨床決策者，是否與主治醫師討論依臨床判斷。 ¹¹⁸
• NICE 敗血症指引：感染源的檢查依病史與理學檢查調整；可考慮尿液分析與胸部 X 光；臨床檢查與初步檢驗後仍無明確感染源時，可考慮腹部與骨盆腔影像。 ¹¹⁹

抗生素的給藥時機與選擇依據

• SSC：疑似、很可能或確定敗血性休克的成人，建議不延遲地給予抗微生物藥物，理想上於辨識後 1 小時內（recommend，strong recommendation，very low certainty）。 ¹²⁰
• NICE 敗血症指引（成人，院內，高風險）：於急診初評或病房惡化時算出 NEWS2 後 1 小時內，給予廣效靜脈抗生素（此前未給過者）。 ¹²¹
• NICE 敗血症指引：感染源不明時，在風險類別對應的時限內給予廣效抗生素；感染源確認後改用針對感染源的抗生素。 ⁸⁹
• NICE 敗血症指引：已有明確感染源時，依本院現行抗微生物藥物指引。 ¹²²
• SSC：高風險感染特定多重抗藥病原者，建議經驗性治療涵蓋該病原；低風險者建議不涵蓋（suggest；suggest against；皆 conditional recommendation，very low certainty）；風險因子包含該菌的先前定殖或感染、長期使用廣效抗生素，以及在該病原盛行的單位長期住院。 ¹²³
• SSC：抗生素的具體選擇不在該指引範圍內；有多重抗藥病原風險因子者，宜考慮諮詢感染科醫師或臨床微生物專家以協助選擇抗微生物藥物。 ¹²⁴
• IDSA（抗藥性革蘭氏陰性菌指引）：經驗性治療的考量包含過去 12 個月內的微生物資料與藥敏結果、過去 3 個月內的抗生素暴露，以及最可能病原的本地流行病學與累積藥敏資料。 ¹²⁵
• SSC：沒有厭氧菌感染風險因子的成人，建議經驗性抗生素不涵蓋厭氧菌；有風險因子（腹腔內或深部婦產科感染源、壞死性軟組織感染、頭頸部感染、中樞神經系統膿瘍或積膿）者，建議涵蓋厭氧菌（suggest，conditional recommendation，very low certainty）。 ¹²⁶
• SSC：β-內醯胺類（beta-lactam）抗生素在初始負荷劑量之後，維持期建議採延長輸注而非 bolus 給藥（recommend，strong recommendation，moderate certainty）。 ¹²⁷
• SSC：有微生物診斷與藥敏結果時，建議降階（de-escalation）而非不降階（recommend，strong recommendation，very low certainty）；在感染源控制適當時，建議使用較短而非較長的療程（suggest，conditional recommendation，very low certainty）。 ¹²⁸
• 具體的經驗性抗生素品項、劑量、稀釋與台灣給付條件，本章來源未規定（發燒與感染相關的經驗性抗生素另見發燒章）。

經驗性抗黴菌藥

• SSC：敗血症或敗血性休克的成人，建議不常規使用經驗性抗黴菌治療（suggest against，conditional recommendation，low certainty）；有黴菌感染風險因子（免疫抑制、長期使用抗生素、長期住院、腹腔內感染源）的選定病人，宜逐案考慮。 ¹²⁴
• SSC：建議不使用 Candida 生物標記來決定是否啟動經驗性抗黴菌治療（suggest against，conditional recommendation，low certainty）；於念珠菌感染高風險的選定病人可逐案考慮。 ¹²⁹
• 健保給付規定：fluconazole 注射劑的限用條件之一（與本章相關）為已證實為全身性黴菌感染（經組織或培養證實）的病例。 ¹³⁰
• 健保給付規定：micafungin 注射劑的適應症包含治療念珠菌血症與其他侵襲性念珠菌感染。 ¹³¹
• 經驗性抗黴菌藥的具體藥名、劑量與給藥途徑，本章來源未規定。

輔助類固醇

• SSC：敗血性休克成人建議使用靜脈類固醇（suggest，conditional recommendation，low certainty）。 ¹³²
• SSC 引用的統合分析（45 項 RCT，9543 位病人）顯示類固醇對 28 天死亡率的效果為 RR 0.92（95% CI 0.83–1.01，跨 1，未達統計顯著，low certainty）。 ¹³²
• SSC 同一統合分析：類固醇使休克於第 7 天逆轉的發生率較高（RR 1.29，95% CI 1.13–1.46，high certainty），高血糖（RR 1.19）與高血鈉（RR 1.64）增加。 ¹³²
• SSC：劑量反應統合分析顯示超過 260 mg/天 hydrocortisone（或等效劑量）並無額外益處，與最大型試驗 ADRENAL 的低劑量方案（200 mg IV hydrocortisone，連續 7 天）一致。 ¹³²
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：使用靜脈類固醇者中，90% 開立每 24 小時 200 mg hydrocortisone 等效劑量，86% 採間歇給藥而非持續輸注。 ¹³²
• SSC 專家小組的實務調查（非指引建議）：啟動類固醇時的 norepinephrine 劑量，34% 小於 0.2 μg/kg/min、38% 為 0.2–0.3、28% 大於 0.3 μg/kg/min；63% 從不併用 fludrocortisone；僅為治療敗血性休克且病況改善時，61% 停藥不遞減、39% 先遞減。 ¹³²
• 敗血性休克使用 hydrocortisone 的監測項目頻率與台灣給付條件，本章來源未規定。

酸血症與碳酸氫鈉

• SSC：敗血性休克合併低灌流引起的乳酸酸血症，建議不使用碳酸氫鈉（sodium bicarbonate）以改善血行動力或減少升壓劑需求（suggest against，conditional recommendation，low certainty）。 ¹³³
• SSC：敗血性休克合併嚴重代謝性酸血症（pH 7.2 以下）與急性腎損傷（AKIN 分級 2 或 3）時，建議使用碳酸氫鈉（suggest，conditional recommendation，very low certainty）。 ¹³³
• 碳酸氫鈉的劑量與給藥速度，本章來源未規定。

感染源控制與會診

• SSC：敗血症或敗血性休克成人，應盡快評估是否有需要緊急感染源控制的特定解剖診斷或感染源（good practice statement）。 ¹²³
• SSC：有需要感染源控制的特定解剖診斷時，建議早期而非晚期感染源控制，理想上於診斷需要感染源控制的敗血症或敗血性休克後 6 小時內（suggest，conditional recommendation，very low certainty）。 ¹²³
• SSC：感染源控制包含引流膿瘍、清創壞死感染組織、移除可能感染的裝置，或解除解剖阻塞（例如膽道狹窄）；常見可處置的感染灶包含腹腔內膿瘍、消化道穿孔腹膜炎、膽管炎、膽囊炎、骨盆腔膿瘍、合併阻塞或膿瘍的腎盂腎炎、壞死性軟組織感染、膿胸、化膿性關節炎與植入裝置相關感染。 ¹²³
• SSC：對病情嚴重（尤其敗血性休克）而需要感染源控制者，在未控制感染源下長時間進行藥物穩定治療，不太可能成功。 ¹²³
• NICE 敗血症指引：若外科或放射介入處置適合該感染源，宜及早讓相關外科團隊參與；外科團隊或介入放射科醫師應就處置時機徵詢資深意見，並依建議盡快執行。 ¹¹⁹
• NICE 敗血症指引（成人，院內，高風險）：休克持續惡化或任何處置後 1 小時內仍無反應時，宜由資深臨床決策者親自到場、與重症專科或團隊討論或轉介，並通知負責的主治醫師。 ³⁰

過敏性休克

辨識

• RCUK 指引的辨識依據：突發且快速進展、合併呼吸道／呼吸／循環問題，並常伴皮膚或黏膜變化（潮紅、蕁麻疹、血管性水腫），但這些皮膚變化可在最多 20% 個案缺如 ⁷²
• EAACI 診斷標準之一：已知過敏原暴露後，成人收縮壓 <90 mmHg 或較個人基礎值下降 >30% ¹³⁴
• RCUK：過敏性休克的氣道問題表現包括喉嚨與舌頭腫脹造成呼吸或吞嚥困難（患者可能覺得喉嚨緊縮）、聲音沙啞與喘鳴（stridor，上呼吸道阻塞造成的高音調吸氣聲） ¹³⁵
• RCUK：血管性水腫是深層組織腫脹，最常見於眼瞼與嘴唇，有時累及舌頭與喉嚨；僅有皮膚變化而無危及生命的氣道／呼吸／循環問題者不屬於過敏性休克 ¹³⁶
• RCUK：過敏性休克通常發生於暴露於誘發物（過敏原）之後，多在數分鐘內起病；經靜脈藥物、肌肉注射等非口服途徑給予的過敏原，起病比口服的食物或藥物更快 ⁷¹
• ACR 顯影劑手冊：曾有顯影劑過敏樣反應或反應類型不明者，再次接觸同類顯影劑時發生過敏樣反應的風險約增加 5 倍 ¹³⁷
• ACR 顯影劑手冊：幾乎所有危及生命的顯影劑反應發生在注射後 20 分鐘內 ¹³⁸
• 近期新用藥的逐項詢問清單，本章來源未規定

第一線處置：肌肉注射腎上腺素

• 腎上腺素（adrenaline／epinephrine）肌肉注射（IM）為第一線，即使已有靜脈通路亦然 ¹³⁹
• 有呼吸道／呼吸／循環問題者宜早期給予 IM 腎上腺素；有疑慮時可給 IM 腎上腺素 ⁷²
• ⚖️ RCUK：成人及大於 12 歲兒童 IM 腎上腺素 500 微克（0.5 mL），使用 1 mg/mL 製劑；WAO：0.01 mg/kg，單次最大總劑量 0.5 mg ¹⁴⁰˒¹⁴¹
• ⚖️ EAACI：青少年與成人自行注射器建議 0.3 mg 裝置，過重或曾有危及生命之過敏性休克者可考慮 0.5 mg；臨床場所嚴重過敏性休克可考慮較高劑量（如 0.5 mg，或 0.3 mg 重複） ¹⁴²
• 注射部位為大腿中段前外側；皮下或吸入途徑因效果較差，不建議用於過敏性休克的治療 ¹⁴⁰
• ⚖️ 重複給藥：RCUK 建議若呼吸道／呼吸／循環問題持續，5 分鐘後重複 IM 腎上腺素；EAACI 為首劑後 5–10 分鐘仍無改善或惡化時重複 ⁷²˒¹⁴³
• 醫療場所中若需多於一劑腎上腺素，建議自安瓿以針筒抽取給藥，不建議使用自動注射器 ¹⁴⁴
• 給藥後宜儘早接上脈搏血氧、血壓與心電圖監測；血壓顯著升高為腎上腺素過量的重要指標，而給藥後蒼白可能被誤判為持續休克 ¹⁴⁵

輔助用藥

• 抗組織胺不建議作為初始急救治療，對呼吸或循環症狀無作用，可用於皮膚症狀，且不得延誤腎上腺素與輸液 ¹⁴⁶
• 類固醇（如 hydrocortisone）不建議例行用於過敏性休克；難治型反應或持續氣喘／休克可於初始復甦後考慮，且不得優先於腎上腺素 ¹⁴⁷
• EAACI：全身性抗組織胺僅證實可緩解皮膚症狀；類固醇療效證據有限 ¹⁴²

輸液

• ⚖️ 合併低血壓／休克或對首劑反應不佳時建立靜脈通路快速輸液：RCUK 成人 500 – 1 000 mL 並評估反應，嚴重者可能需要 3 – 5 litres；EAACI 成人每次 500 ml，視需要重複 ¹⁴⁴˒¹⁴²
• 初始復甦選用不含葡萄糖的晶體液（如 0.9% 氯化鈉、Hartmann’s），大量輸液時以 Hartmann’s 或 Plasma-Lyte 取代生理食鹽水以降低高氯血症風險；膠體液不建議使用，且為已知誘因，疑似過敏反應時應停止膠體輸注 ¹⁴⁴
• 建立靜脈／骨內通路的同時，若呼吸或循環症狀持續，5 分鐘後仍應給下一劑 IM 腎上腺素 ¹⁴⁴

持續支氣管痙攣

• 持續支氣管痙攣可考慮追加吸入 salbutamol 和／或 ipratropium，但不可取代持續呼吸問題時的進一步腎上腺素 ¹⁴⁷
• EAACI：以支氣管阻塞為主時可另加吸入 β 受體作用劑（如 salbutamol），以氧氣驅動噴霧器或定量吸入器加輔助艙給藥 ¹⁴²
• 吸入型支氣管擴張劑的具體劑量，本章來源未規定

觀察時間與出院

• RCUK 風險分層：對單劑腎上腺素反應良好（5–10 分鐘內）且於發病 30 分鐘內給藥、症狀完全緩解、已有未使用的自動注射器並受過訓練、出院後有適當照護者，可考慮自過敏性休克緩解起觀察 2 小時後快速出院 ¹⁴⁸
• RCUK：需 2 劑 IM 腎上腺素或曾有雙相反應者，症狀緩解後建議至少觀察 6 小時 ¹⁴⁸
• RCUK：重度反應需要超過 2 劑腎上腺素、嚴重氣喘或嚴重呼吸受損、過敏原可能持續吸收、深夜就診或可能無法因應惡化、居住地區難以獲得緊急照護者，症狀緩解後建議至少觀察 12 小時 ¹⁴⁸
• ⚖️ EAACI 建議監測 6–8 h（呼吸受損者），伴低血壓者至少 12–24 h ¹⁴⁹
• 雙相反應約見於 5% 的患者，出現的中位時間約 12 h；目前沒有可靠方法預測誰會發生，出院決定需由有經驗的臨床醫師逐一評估 ¹⁵⁰
• 類固醇縮短症狀或預防雙相反應的證據有限，因此不以類固醇作為預防雙相反應的例行措施 ¹⁴⁷
• 出院前：所有患者宜由資深臨床醫師評估，並告知雙相反應的可能與回診指示 ¹⁴⁸
• 所有患者宜轉介專科門診進行過敏評估 ⁷²

升級

• 兩劑 IM 腎上腺素後呼吸和／或心血管問題仍持續：依難治型流程儘早尋求專家協助，以啟動靜脈腎上腺素輸注；IV 腎上腺素僅限特定專科環境、由熟練人員使用 ⁷²
• EAACI：疑似喉頭／咽部水腫時，建議另以噴霧器吸入腎上腺素併用氧氣，但僅作為 IM 給藥的補充 ¹⁵¹

低血容與出血性休克

• 以下 ESAIC（歐洲麻醉學會創傷出血指引）與 ATLS 為創傷情境指引；住院病人非創傷出血僅供參考，BSH 指引涵蓋創傷與非創傷。消化道出血細節見其他章節。

出血來源與失血量評估

• ATLS（創傷）：創傷後低血壓在排除張力性氣胸後，應視為失血所致，直到證實並非如此 ¹⁵²
• ATLS（創傷）：體內大量出血處為胸腔、腹腔、後腹膜、骨盆與長骨；出血來源通常以理學檢查與影像（胸部與骨盆 X 光、FAST）辨識 ¹⁵²
• ATLS（創傷）：可進行肛門指診，以評估腸腔內有無血液、直腸壁完整性與括約肌張力 ¹⁵³
• 非創傷消化道出血時，糞便性狀（如黑便）作為床邊評估的判讀，本章來源未規定
• ESAIC（創傷）：沿用 ATLS 失血分級，估計失血量依序為 <15%、15–30%、31–40%、>40%，僅為失血量與輸血需求的粗略估計；ATLS 課程標準同 ²˒⁷³
• BSH：大量出血可採動態定義，如心率 >110 次/分和／或收縮壓 <90 mmHg，但老年人或孕婦的這些生理變化可能被遮蔽而延誤診斷 ¹⁵⁴
• 血紅素的限制：輸液中的患者經中央實驗室重複測 Hb，可能無法及時或準確反映紅血球需求；ESAIC（創傷）建議重複測 Hb／Hct，因初始值正常可能掩蓋早期出血 ¹⁵⁴˒¹⁵⁵

輸血觸發與目標

• BSH：失血達血量 30%–40%（70 kg 男性約 1500 ml）通常需要輸注紅血球；失血超過 40%（1500–2000 ml）危及生命，需立即輸血 ¹⁵⁴
• BSH 正式建議（1B）：大量出血紅血球輸血門檻為 Hb 70 g/l，輸血後目標範圍 70–90 g/l，並併同臨床判斷出血嚴重度 ¹⁵⁶
• BSH：大量出血時紅血球輸注速率依失血速度與血行動力學受損程度而定；出血控制後無需將 Hb 恢復至生理值 ¹⁵⁴
• ESAIC（創傷）：若需輸注紅血球，建議目標血紅素 70–90 g/L ¹⁵⁷
• NICE 的限制性紅血球輸血門檻適用於沒有大量出血（或急性冠心症等）的患者，大量出血不在此適用範圍 ¹⁵⁸
• ATLS（創傷）：對初始晶體液治療無反應者應輸血；出血控制前的積極輸液與死亡率和併發症增加有關，急診晶體液超過 1.5 L 與死亡勝算上升獨立相關 ¹⁵²
• ESAIC（創傷）：出血控制前採限制輸液策略，目標收縮壓 80–90 mmHg（平均動脈壓 50–60 mmHg），無腦傷證據時適用；嚴重腦傷（GCS ≤ 8）建議維持平均動脈壓 ≥ 80 mmHg；限制輸液仍未達目標血壓時，建議合併 noradrenaline ¹⁵⁹
• 血品宜經加溫裝置輸注以減少低體溫；有時需在 5–10 min 內快速輸注 ¹⁵⁴

大量輸血流程與血品比例

• BSH：大量輸血流程（MHP）預先規定血品的順序與比例，並經既定溝通管道與輸血實驗室聯繫，不需逐級核准；流程須註明啟動方式與聯絡窗口 ¹⁶⁰
• 危及生命的出血應能迅速取得 O 型紅血球作為緊急庫存；輸血前（理想在第一單位前）盡早抽血送 ABO 血型與抗體篩檢 ¹⁶¹
• BSH 建議（2B）：緊急使用的 O 型紅血球，育齡女性（<50 歲）與性別不明的患者宜優先使用 RhD 陰性且 K 陰性者 ¹⁵⁶
• BSH：缺乏凝血檢驗結果時，應避免經驗性紅血球對血漿比例 >2:1（紅血球明顯偏多）；初始經驗性血漿之後，依連續凝血檢驗結果指引血漿輸注，建議血漿劑量 15–20 ml/kg ¹⁶²
• BSH 正式建議：出血持續且無凝血檢驗或床邊檢驗結果時，FFP 與紅血球至少以 1:2 輸注（2B）；有檢驗結果時，宜再輸注 FFP 以維持 PT ratio 低於平均正常值的 1.5 倍（2C） ¹⁵⁶
• ESAIC（創傷）：預期大量出血時，初始凝血復甦可選 fibrinogen 濃縮劑或冷凍沉澱物併紅血球，或 FFP/紅血球比例至少 1:2 ¹⁶³
• BSH：非創傷情境下，高比例紅血球與血漿對死亡率的效果因缺乏臨床試驗而不確定 ¹⁶²
• BSH 建議（2B）：非孕婦 fibrinogen 低於 1.5 g/l 時宜補充 fibrinogen ¹⁵⁶
• BSH 背景敘述：嚴重低纖維蛋白原血症（<1 g/l）時宜提供冷凍沉澱物或 fibrinogen 濃縮劑 ¹⁶²
• BSH 建議（2C）：大量出血持續時宜輸注血小板維持計數 >50 × 109/l；ESAIC（創傷）：創傷性腦損傷建議維持 >100 × 109/L（2C） ¹⁵⁶˒¹⁶⁴
• BSH 背景敘述：顱內／脊髓出血或血小板持續下降的活動性出血者可能需要比 >50 × 109/l 更高的血小板門檻 ¹⁶⁰

大量輸血後的監測

• BSH：大量出血期間建議每 30–60 分鐘檢查凝血功能與血小板計數，直到出血停止；低體溫、酸中毒與低血鈣會使凝血進一步惡化 ¹⁶⁵
• ESAIC（創傷）：大量輸血期間建議監測離子化鈣並維持於正常範圍，低血鈣時給予 calcium chloride ¹⁶⁶
• ESAIC（創傷）：建議儘早採取保溫措施，使低體溫患者恢復並維持正常體溫 ¹⁶⁷
• 血鉀與酸鹼的監測項目與頻率，本章來源未規定

抗纖維蛋白溶解劑（tranexamic acid）

• ESAIC（創傷）：出血或有顯著出血風險的創傷患者，宜儘早（可能時於送院途中）且於受傷後 3 h 內給予 tranexamic acid，負荷劑量 1 g 於 10 min 內靜脈輸注，接著 1 g 於 8 h 內靜脈輸注，且不需等待黏彈性檢測結果 ¹⁶⁸
• BSH：TXA 的存活效益隨治療延遲每 15 min 約減少 10%，3 h 後未見效益；大型試驗顯示創傷與產後出血的死亡率下降 ¹⁶⁵
• BSH 正式建議（1A）：tranexamic acid 建議用於創傷與產後出血造成的大出血，不建議用於消化道出血 ¹⁵⁶
• BSH：消化道出血的大型務實試驗顯示靜脈血栓與癲癇風險增加；作者推測可能與給藥劑量及 24 h 給藥時程有關，且這類患者常在出血數小時後才就醫 ¹⁶⁹
• BSH：CRASH-3 試驗的次族群分析中，腦外傷且 CT 顯示顱內出血、無重大顱外出血的成人，TXA 降低了輕至中度頭部損傷患者的頭部損傷相關死亡；蜘蛛膜下腔出血與非創傷性顱內出血中 TXA 的角色尚未由隨機試驗明確建立 ¹⁷⁰
• 台灣可用 tranexamic acid 品項與給付，本章來源未規定

會診與抗凝劑逆轉

• ATLS（創傷）：控制出血需外科或介入處置，宜儘早啟動外科會診或轉院；持續積極輸液不能取代確切止血 ¹⁵²
• ESAIC（創傷）：嚴重創傷併出血性休克、持續出血或凝血病變，建議採損傷控制手術 ¹⁷¹
• BSH：出血早期宜確認患者是否服用抗凝劑或抗血小板藥物，常規檢驗不易偵測，可靠的用藥史是關鍵；維生素 K 拮抗劑（VKA）的緊急逆轉可使用 prothrombin complex concentrate（PCC） ¹⁷²
• BSH：PATCH 試驗顯示，使用抗血小板藥物（主要為 aspirin）併急性自發性腦出血者輸注血小板增加死亡風險；此結果如何套用於其他出血類型尚不明確 ¹⁶⁰
• ESAIC（創傷）：出血的創傷患者使用維生素 K 拮抗劑時，建議儘早同時使用 PCC 與 5–10 mg 靜脈注射的 phytomenadione（vitamin K1）（1A） ¹⁷³
• ESAIC（創傷）：使用 apixaban 或 rivaroxaban 且出血危及生命時（尤其合併腦外傷），建議以 andexanet alfa 逆轉（2C）；無 andexanet alfa 或使用 edoxaban 者，建議給予 PCC（2C） ¹⁷⁴
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹⁷⁵˒¹⁷⁶˒¹⁷⁷
• ESAIC（創傷）說明：偵測到抗 Xa 活性而無 andexanet alfa 或使用 edoxaban 時，可考慮 PCC 25–50 U/kg，建議起始劑量為 25 U/kg；必要時可重複給藥，但需留意 PCC 的血栓風險 ¹⁷⁸
• ESAIC（創傷）：使用 dabigatran 且出血危及生命時，建議使用 idarucizumab 5 g 靜脈注射（1C） ¹⁷⁴
• ESAIC（創傷）：使用抗血小板藥物且持續出血的患者，建議避免例行輸注血小板（1C） ¹⁷⁸
• 非創傷出血的 DOAC 逆轉用藥（上述 ESAIC 為創傷指引）、andexanet alfa 的劑量，以及內視鏡或介入會診的非創傷適應時機，本章來源未規定

非出血性低血容

• NICE 將「輸液處置不當」導致的低血容列為須通報的重大異常事件（Table 1）：輸液需求未被口服、腸道或靜脈攝入滿足，且有脫水的理學表徵、尿量少或尿液濃縮，或尿素或肌酐在無其他原因下上升超過 50%；此為通報用定義，並非一般低血容的診斷標準 ¹⁰⁴
• NICE：需要靜脈輸液復甦時，宜使用鈉含量 130 至 154 mmol/l 的晶體液，以 500 ml 於 15 分鐘內輸注 ⁹⁶
• NICE：補充與重新分布階段，宜調整處方以計入既有的體液與電解質缺失或過多、持續流失與體液的異常分布 ¹⁰⁰
• NICE：體液與電解質重新分布複雜或合併重大共病（如明顯水腫、嚴重敗血症、血鈉異常、腎／肝／心功能不全、術後體液滯積）時，宜尋求專家協助 ¹⁷⁹
• 非出血性低血容各種原因（嚴重嘔吐腹瀉、利尿劑過量、腸阻塞、腹水等）的成因辨識與特定補液速率，本章來源未規定

腎上腺危象與神經性休克

腎上腺危象：辨識

• 需想到腎上腺危象的族群：每日接受 ≥5 mg prednisolone 當量的糖皮質素超過 4 週者（含長期關節內注射、外用或吸入），其下視丘—腦下垂體調控可被抑制 ¹⁸⁰
• 歐洲內分泌學會與美國內分泌學會（ESE/ES）：目前或近期使用任何糖皮質素者，出現血行動力不穩、嘔吐或腹瀉時應考慮腎上腺危象，不論糖皮質素種類、途徑或劑量 ¹⁸¹
• 臨床線索：低血壓（嚴重時低血容性休克）、姿勢性頭暈、腹痛與噁心嘔吐、發燒、意識混亂至昏迷；檢驗可見低血鈉、高血鉀（原發性）與腎前性腎衰竭 ¹⁸²
• 對疑似腎上腺危象的患者，抽血送電解質、肌酐、全血球計數與配對的血清 cortisol 及血漿 ACTH，但診斷性檢查不應延誤治療；血行動力穩定時可考慮短 Synacthen 試驗 ¹⁸³

腎上腺危象：類固醇與補液

• ⚖️ 兩份指引並列：SFE 與 ESE/ES 皆建議 hydrocortisone 100 mg 立即 IV 或 IM 推注，之後 200 mg/24 h 連續靜脈輸注（或每 6 小時 50 mg IV／IM 注射） ¹⁸³˒¹⁸⁴
• 同時快速補液：第一個小時內快速輸注 1000 mL 等張生理食鹽水，之後視需要續補（通常 24 小時 4–6 L），腎功能不全與老年人需監測容量過多 ¹⁸³
• 原發性腎上腺功能不全者，當每日 hydrocortisone 劑量降至 50 mg 以下時需開始鹽皮質素替代（起始 fludrocortisone 100 微克，每日一次）；類固醇減量宜由內分泌科醫師指引 ¹⁸³
• 宜聯絡內分泌科醫師緊急會診，協助後續減量與病因釐清 ¹⁸³

神經性休克

• ATLS（創傷）：神經性休克源自頸髓或上胸髓的廣泛損傷，交感張力喪失而血管擴張 ³⁵
• ATLS（創傷）：單純顱內損傷除非傷及腦幹，並不造成休克；頭部外傷合併休克時需另尋原因 ⁶⁹
• ATLS（創傷）：典型表現為低血壓而無心搏過速或皮膚血管收縮，且不出現脈壓變窄；已知或疑似神經性休克者初始仍依低血容處理，輸液無法恢復灌流時提示持續出血或神經性休克 ⁶⁹
• AO Spine（急性創傷性脊髓損傷）：建議將平均動脈壓提高至至少 75–80 mmHg 但不高於 90–95 mmHg；證據品質極低，為弱建議 ¹⁸⁵
• AO Spine：建議維持平均動脈壓提升的時間為 3–7 天；升壓劑或強心劑的選擇由主治醫師決定 ¹⁸⁶

孕產婦與老年人

• ATLS（創傷）：孕週超過 20 週的低血壓宜採左側臥位，大於 20 週者應儘早開始胎心與子宮監測；低血壓時液體需求較大，宜避免大量葡萄糖液；以高濃度氧氣避免胎兒缺氧 ¹⁸⁷
• BSH：孕婦與老年人的生理變化可能遮蔽大量出血徵象而延誤診斷 ¹⁵⁴
• BSH：產後出血定義為剖腹產估計失血 >1000 ml 或經陰道生產後 >500 ml，妊娠期纖維蛋白原升高（分娩時 4–6 g/l，非孕時 2–4 g/l），產後出血時偏低的 fibrinogen 是嚴重度的重要預測因子 ¹⁸⁸
• ATLS（創傷）：老年創傷患者的誘發原因可能是未被察覺的感染，常見為泌尿道感染 ³⁵
• ATLS（創傷）：老年人及其他高危險族群的休克可能繼發於心肌梗塞 ⁸⁶

特殊族群的專科通知

• ATLS（創傷）：孕婦有陰道出血時，處理低血壓並會診婦產科，Rh 陰性者給予 RhIG；若無法提供產科處置，先穩定病情並儘速轉院 ¹⁸⁷
• 神經性休克、老年人休克的專科通知科別與時機，本章來源未規定

心因性休克

定義與分期

• ESC 心衰竭指引：心因性休克定義為原發性心臟功能異常造成的嚴重終末器官灌流不足；灌流不足的生化指標以動脈乳酸最能反映，需 >2 mmol/L；急性腎損傷或急性肝損傷為輔助指標。 ⁴⁰
• ESC 心衰竭指引：心因性休克沒有明確的血壓切點；可表現為灌流不足但血壓正常（預後較低血壓型為佳）；敗血性與低血容性休克同樣會有低血壓與終末器官灌流不足，混合型休克常同時存在。 ⁴⁰
• SCAI 分期（ESC 心衰竭指引所列）A 期「風險期」：目前沒有心因性休克的徵象或症狀，但有發生風險。 ⁴⁰
• SCAI 分期 B 期「休克前期」：有血行動力不穩的臨床證據（含相對低血壓或心搏過速），但沒有灌流不足。 ⁴⁰
• SCAI 分期 C 期「典型休克」：出現灌流不足，且需要介入（強心劑、升壓劑或機械支持）。 ⁴⁰
• SCAI 分期 D 期「惡化中」：與 C 期相似，但對初始介入反應不佳而持續惡化。 ⁴⁰
• SCAI 分期 E 期「瀕危期」：難治性休克或心跳停止，需同時進行多項急性介入（含心肺復甦）。 ⁴⁰
• SCAI 共識：乳酸 >2 mmol/L 與至少 C 期相符；但部分病人乳酸正常時仍可有其他終末器官灌流不足的表現，且乳酸升高也可能來自休克以外的原因（例如腸繫膜缺血、腔室症候群）。 ⁴
• SCAI 共識：需要血管活性藥物或機械循環支持才能逆轉灌流不足者歸為 C 期；初始治療無效而需再加一種以上血管活性藥物或機械循環支持裝置者為 D 期；使用多種藥物與／或裝置仍無法恢復灌流，或需極高劑量血管活性藥物者為 E 期。 ⁴

病因評估與檢查順序

• ACC/AHA 急性冠心症指引：疑似 ACS 者宜及時取得並判讀心電圖，並檢測心肌旋轉蛋白（cardiac troponin）；疑似 STEMI 時，進一步診斷檢查不宜延誤心導管或纖溶治療，除非檢查結果會立即改變處置。 ¹⁸⁹
• ACC/AHA 急性冠心症指引：心因性休克、血行動力不穩或疑似機械性併發症者，應進行緊急心臟超音波（可先由受訓臨床人員執行床邊超音波）。 ¹⁸⁹
• ESC 急性冠心症指引：疑似 ACS 合併心因性休克或疑似機械性併發症者，建議緊急經胸心臟超音波（Class I，證據等級 C）。 ¹⁹⁰
• ESC 室性心律不整指引：血行動力無法耐受的持續性單形性室性心搏過速（SMVT），建議以直流電整流（DC cardioversion）作為第一線治療（Class I，證據等級 B）。 ¹⁹¹
• ESC 急性冠心症指引：血行動力不穩且有 ACS 相關機械性併發症時，建議經心臟團隊（Heart Team）討論後進行緊急外科或導管修補（Class I，證據等級 C）。 ¹⁹²
• 心肌旋轉蛋白、乳酸、血氣等各項檢查彼此的先後順序，本章來源未規定。

休克合併緩慢型心律不整

• ⚖️ ERC 進階救命術指引（心跳停止前後的心律不整情境）：心搏過緩合併不良徵象時，給予 atropine 500 μg 靜脈（或骨內），必要時每 3–5 分鐘重複，總量至 3 mg。 ¹⁹³
• ⚖️ AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：藥物治療表列 atropine 0.5–1 mg 靜脈，必要時每 3–5 分鐘重複，最大劑量 3 mg；適用情境見下兩行（竇房結功能異常、或推測位於房室結層級的房室阻斷）。 ¹⁹⁴
• AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：竇房結功能異常合併症狀或血行動力受損時，atropine 屬合理做法（Class IIa，證據等級 C-LD）；已心臟移植且無自主神經再支配證據者不應使用 atropine（有傷害，Class III）。 ¹⁹⁵
• AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：推測位於房室結層級、合併症狀或血行動力受損的二度或三度房室阻斷，atropine 屬合理做法（Class IIa，證據等級 C-LD）。 ¹⁹⁶
• ⚖️ ERC 進階救命術指引（心跳停止前後的心律不整情境）：atropine 無效時考慮二線藥物，包括 isoprenaline（起始 5 μg/min）與 adrenaline（2–10 μg/min）。 ¹⁹³
• ⚖️ AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：竇房結功能異常合併症狀或血行動力受損、且冠狀動脈缺血可能性低者，isoproterenol、dopamine、dobutamine 或 epinephrine 可考慮使用（Class IIb，證據等級 C-LD）。 ¹⁹⁵
• ⚖️ AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：二度或三度房室阻斷合併症狀或血行動力受損、且冠狀動脈缺血可能性低者，beta 腎上腺素作用劑（如 isoproterenol、dopamine、dobutamine、epinephrine）可考慮使用（Class IIb，證據等級 B-NR）。 ¹⁹⁶
• AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：上述冠狀動脈缺血可能性低者，藥物治療表列 dopamine 5–20 mcg/kg/min 靜脈（起始 5 mcg/kg/min，每 2 分鐘增加 5 mcg/kg/min），以及 epinephrine 2–10 mcg/min 靜脈（Class IIb）。 ¹⁹⁴
• ERC 進階救命術指引（心跳停止前後的心律不整情境）：疑似乙型阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑為原因時，考慮給予 glucagon；心臟移植或脊髓損傷的心搏過緩考慮 aminophylline（100–200 mg 緩慢靜脈注射），心臟移植者不給 atropine；高度房室阻斷合併寬 QRS 者不給 atropine（無效且可能使阻斷惡化）。 ¹⁹³
• AHA/ACC/HRS 心搏過緩指引（成人）：乙型阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑過量所致、有症狀或血行動力受損的心搏過緩，glucagon 屬合理做法（證據等級 C-LD）；鈣離子通道阻斷劑過量時，靜脈鈣劑屬合理做法。 ¹⁹⁷
• ERC 進階救命術指引（心跳停止前後的心律不整情境）：不穩定且有症狀的心搏過緩，藥物治療無效時考慮節律器；不穩定者宜及早建立經靜脈節律；經皮（transcutaneous）節律可作為經靜脈節律的橋接，或在無法立即取得經靜脈節律時使用。 ¹⁹³

主動脈剝離作為休克成因

• ESC 周邊動脈與主動脈疾病指引：急性升主動脈剝離（acute TAAD）常見低血壓與休克；特有表現包含心包積液與主動脈瓣逆流。 ¹⁹⁸
• ACC/AHA 主動脈疾病指引：未治療的症狀性升主動脈剝離，早期死亡率為發作後每小時 1% 至 2%；合併心包填塞（含或不含心因性休克）、急性心肌缺血或梗塞、中風或器官灌流不良者，死亡率更高。 ¹⁹⁹
• ACC/AHA 主動脈疾病指引：疑似急性主動脈症候群時，建議以電腦斷層作為初始影像（強建議，證據等級 C-LD）；經食道超音波（TEE）與 MRI 為合理的替代選擇（證據等級 C-LD）。 ²⁰⁰
• ACC/AHA 主動脈疾病指引：病人過於不穩定而無法送至放射科時，電腦斷層可能不是首選；心臟超音波（TEE／TTE）是替代選擇，TTE 可於床邊進行並協助發現主動脈瓣逆流、心包積液與填塞，TEE 敏感度較高、可在急診室床邊進行。 ²⁰¹
• ESC 周邊動脈與主動脈疾病指引：無法送至心臟電腦斷層（CCT）的不穩定病人，建議以經食道超音波（TOE）診斷（Class I，證據等級 B）。 ¹⁹⁸
• ACC/AHA 主動脈疾病指引：疑似或確診急性 type A 主動脈剝離者，建議緊急外科會診與評估並立即外科處置（強建議，證據等級 B-NR）；僅以內科處置的死亡率為手術的 2 至 3 倍。 ²⁰²
• ESC 周邊動脈與主動脈疾病指引：急性升主動脈剝離合併心包填塞而可能發生心跳停止時，可考慮在送往開刀房前先行緊急心包穿刺，作為暫時的救命措施。 ²⁰³

輸液、升壓劑與強心劑

• ESICM 休克共識（不限心因性）：即使病人對輸液有反應，輸液仍宜審慎調整，尤其在心室充盈壓或血管外肺水偏高時（最佳實務聲明）。 ⁶⁶
• ESICM 輸液指南（成人左側心因性休克）：建議（未分級的最佳實務聲明）輸液復甦不宜作為主要治療；若給予輸液，需密切監測，尤其是肺水腫。 ¹⁰¹
• ESICM 輸液指南（心因性休克）：部分病人可能受益於審慎的輸液挑戰，但誘發或惡化肺水腫的風險高，不宜廣泛作為初始處置；宜逐案個別考量，而非一律輸液。 ¹⁰³
• ESICM 輸液指南（心因性休克）：部分情況下，小量輸液挑戰可能適用於改善血管內容積，尤其當同時有低血容證據時；給予時需密切監測與個別評估。 ²⁰⁴
• 心因性休克輸液挑戰的具體容量與速度，以及右心室梗塞時的輸液取捨，本章來源未規定。
• ESC 心衰竭指引：失代償心衰竭病人若收縮壓 <90 mmHg 且有灌流不足、對包含輸液挑戰在內的標準治療無反應，可考慮使用強心劑改善灌流（Class IIb，證據等級 C）；因有心律不整與心肌缺血風險，不建議常規使用。 ¹¹⁵
• ESC 心衰竭指引：Cochrane 分析未找到足以確立任何強心劑能降低心因性休克或低心輸出量病人死亡率的證據；依作用機轉，使用乙型阻斷劑的病人，levosimendan 或磷酸二酯酶 III 抑制劑可能優於 dobutamine。 ¹¹⁴
• ESICM 休克共識（不限心因性）：心臟功能異常伴隨心輸出量偏低或不足，且前負荷最佳化後仍有組織灌流不足徵象時，建議加用強心劑（弱建議，Level 2，證據品質低）；單純心臟功能受損而無此情形時，建議不給強心劑（強建議，Level 1，證據品質中等）。 ⁶⁶
• ESC 心衰竭指引：心因性休克病人可考慮使用升壓劑（以 norepinephrine 為佳）以提高血壓與重要器官灌流（Class IIb，證據等級 C）；部分研究（有其限制）支持 norepinephrine 優於 dopamine 或 epinephrine；心因性休克的目標平均血壓尚未明確定義。 ¹¹⁵
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引的靜脈強心／升壓劑表（心衰竭管理用，非休克專屬）：dobutamine 輸注 2.5–20 mcg/kg/min；milrinone 輸注 0.125–0.75 mcg/kg/min（腎衰竭時可能蓄積，需監測腎功能與肝功能）；norepinephrine 0.5–30 mcg/min。 ²⁰⁵
• 心因性休克時各升壓劑或強心劑的起始劑量與滴定步驟（ESC 心衰竭指引僅轉介其補充表格）、需追蹤的監測項目，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭，非心因性休克專屬）：靜脈 loop diuretics 建議用於入院時有體液過量的病人以改善症狀（Class I，證據等級 A）。 ¹¹⁴
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭，非心因性休克專屬）：靜脈血管擴張劑（nitroglycerine 或 nitroprusside）給藥期間建議密切監測血壓，因血管擴張所致低血壓可能有害；大型隨機試驗未顯示對硬性終點有明確臨床益處。 ¹¹⁴
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：靜脈血管擴張劑僅在收縮壓高於 110 mmHg 時可考慮作為初始治療，以改善症狀與充血（Class IIb，證據等級 C）。 ¹¹⁰
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引（住院心衰竭）：沒有資料顯示靜脈血管擴張劑能改善預後，其使用限於血壓正常或偏高的住院心衰竭病人緩解呼吸困難。 ²⁰⁶
• ACC/AHA 急性冠心症指引（ACS 的靜脈 nitroglycerin）：疑似右心室梗塞、收縮壓低於 90 mmHg，或收縮壓較基線下降超過 30 mmHg 時避免使用。 ²⁰⁷
• 心因性休克（低血壓或灌流不足）時利尿劑使用的明確建議，本章來源未規定；上列利尿劑建議的族群為有體液過量的失代償心衰竭。

機械循環支持與緊急再灌流

• ESC 急性冠心症指引：ACS 合併心因性休克時，建議立即冠狀動脈攝影並對梗塞相關血管施行 PCI（如有適應；Class I，證據等級 B）；若 PCI 不可行或未成功，建議緊急冠狀動脈繞道手術（Class I，證據等級 B）。 ¹⁹²
• ACC/AHA 急性冠心症指引：ACS 合併心因性休克或血行動力不穩時，應對梗塞相關血管緊急施行 PCI 或 CABG 以改善存活，不論症狀發作後經過多久；原發性 PCI 時不應常規處理非梗塞相關動脈（死亡或腎衰竭風險較高）。 ²⁰⁸
• ESC 急性冠心症指引：STEMI 合併心因性休克，若 120 分鐘內無法施行原發性 PCI，且已排除機械性併發症，可考慮纖溶治療（Class IIa，證據等級 C）。 ¹⁹²
• ESC 心衰竭指引：有可能需要暫時性機械循環支持（MCS）的病人，建議由多專科休克團隊（Shock Team）協助選擇裝置種類（Class I，證據等級 C）。 ²⁰⁹
• ESC 心衰竭指引：疑似心因性休克且可能有暫時性機械循環支持適應時，建議諮詢休克團隊。 ²¹⁰
• ESC 心衰竭指引：暫時性機械循環支持的裝置選擇宜由多專科休克團隊指導；團隊宜包含心衰竭專科心臟內科醫師、心臟胸腔外科醫師、介入心臟內科醫師與重症專科醫師，並在有經驗的進階心衰竭中心運作。 ¹¹⁰
• ESC 心衰竭指引：STEMI 引起的心因性休克，若合併左心室收縮功能異常且無缺氧性腦損傷風險，經選擇的病人可考慮使用微軸流泵（microaxial flow pump）以降低死亡風險（Class IIa，證據等級 B）。 ²⁰⁹
• ACC/AHA 急性冠心症指引：微軸流泵用於經選擇的 AMI 相關心因性休克病人是合理的（依據單一試驗），但出血、肢體缺血與腎衰竭較常規照護多，需留意血管通路與脫離支持。 ²¹¹
• ESC 心衰竭指引：不建議對未經選擇的 AMI 相關心因性休克病人使用暫時性機械循環支持（有傷害風險，Class III，證據等級 B）；也不建議對未經選擇的心因性休克使用主動脈內氣球幫浦（IABP，缺乏效果，Class III，證據等級 B）。 ²¹²
• ESC 心衰竭指引：心肌梗塞相關機械性併發症，可考慮以暫時性機械循環支持作為通往確定性治療的橋接（Class IIa，證據等級 C）。 ²¹³
• ESC 急性冠心症指引：ACS 合併嚴重或難治性心因性休克，可考慮短期機械循環支持（Class IIb，證據等級 C）；沒有機械性併發症時，不建議常規使用 IABP（Class III，證據等級 B）。 ¹⁹²
• ESC 急性冠心症指引：高風險 ACS 病人（含所有 STEMI）再灌流後，建議入住冠心症加護單位（CCU／ICCU）；心因性休克、灌流不足、急性心衰竭等屬急性風險修飾因子。 ¹⁹²
• SCAI 共識提出一種中心分級（hub-and-spoke）的構想：具機械循環支持能力的周邊醫院（spoke）處理 C 期（多數病人），進展為 D 期時觸發轉診考量（在進入 E 期之前）；同時病人是否適合進階支持治療宜為核心考量。 ²¹⁴

阻塞性休克

床邊辨識線索

• ESC 肺栓塞指引：高風險（血行動力不穩）肺栓塞的表現之一為阻塞性休克：收縮壓 <90 mmHg，或需升壓劑才能維持收縮壓 ≥90 mmHg（已有適當充填狀態），並伴終末器官灌流不足（意識改變、皮膚濕冷、少尿或無尿、乳酸升高）。 ²¹⁵
• ESC 肺栓塞指引：疑似高風險肺栓塞時，建議以床邊心臟超音波或緊急電腦斷層肺動脈攝影（CTPA，視可得性與臨床情況）診斷（Class I，證據等級 C）。 ²¹⁶
• ATLS（創傷情境）：張力性氣胸可與心包填塞表現相似，兩者皆有頸靜脈擴張與低血壓；但心包填塞時不會出現呼吸音消失與叩診過度共鳴。 ⁶⁹
• ATLS（創傷情境）：急性呼吸窘迫、皮下氣腫、單側呼吸音消失、叩診過度共鳴與氣管偏移支持張力性氣胸的診斷；自主呼吸者常有極度呼吸急促與空氣飢渴，使用呼吸器者則較常表現血行動力崩潰。 ⁶⁹
• ATLS（創傷情境）：頸靜脈擴張提示心包填塞與張力性氣胸，但合併低血容時此徵象可能減弱或消失；心音遙遠與脈壓變窄可提示心包填塞。 ¹⁵³
• ESC 心肌炎／心包炎指引：心包填塞的 Beck 三聯徵為低血壓、頸靜脈壓升高與心音低沉；緩慢積液的「內科性填塞」可能缺乏此三聯徵。典型徵象包括頸靜脈擴張、奇脈（吸氣時收縮壓下降至少 10 mmHg）與心音減弱；心電圖常見心搏過速、低電壓與電交替。 ⁶⁷
• ESC 心肌炎／心包炎指引：心包填塞的診斷以臨床為主（病史、症狀、徵象），並以心臟超音波影像確認。 ⁶⁷

肺栓塞的診斷檢查：D-dimer 與下肢加壓超音波

• ESC 肺栓塞指引（血行動力不穩的疑似肺栓塞）：臨床機率通常為高，鑑別診斷包括心包填塞、急性冠心症、主動脈剝離、急性瓣膜功能異常與低血容；此情境最有用的初始檢查為床邊經胸心臟超音波。 ²¹⁷
• ESC 肺栓塞指引：臨床機率高的病人不建議測 D-dimer，因為即使使用高敏感度試驗，正常結果也無法安全排除肺栓塞（Class III，證據等級 A）。 ²¹⁶
• ESC 肺栓塞指引（門診或急診病人）：臨床機率低或中等（或 PE-unlikely）者，建議測血漿 D-dimer（宜用高敏感度試驗）以減少不必要的影像檢查與輻射（Class I，證據等級 A）。 ²¹⁶
• ESC 肺栓塞指引：D-dimer 正常使急性肺栓塞或 DVT 不太可能；升高時陽性預測值低，不適用於確認肺栓塞。 ²¹⁸
• ESC 肺栓塞指引：D-dimer 在癌症、嚴重感染或發炎疾病與懷孕時較常升高，亦見於住院病人，因此需檢測的人數隨之增加。 ²¹⁸
• AHA 肺栓塞指引：同時符合三項條件時急性肺栓塞不太可能：D-dimer 未超過正常門檻、臨床事前機率低或中等（低於 50%）、基線未使用抗凝血劑。 ²¹⁹
• 血行動力不穩的疑似肺栓塞時，D-dimer 的角色本章來源未直接規定。
• ESC 肺栓塞指引（血行動力不穩的疑似肺栓塞）：床邊加壓超音波（CUS）可偵測近端 DVT；病人經支持治療穩定後，宜以電腦斷層血管攝影確認診斷。 ²¹⁷
• ESC 肺栓塞指引：疑似肺栓塞時，下肢加壓超音波可簡化為雙側鼠蹊與膕窩的四點檢查；唯一經驗證的 DVT 診斷標準為靜脈壓縮不完全，血流測量不可靠。 ⁸⁵
• ESC 肺栓塞指引：疑似肺栓塞的病人若發現近端 DVT，即足以啟動抗凝治療而不需進一步檢查，但仍需評估肺栓塞嚴重度與早期死亡風險；此情境 CUS 特異度為 96%、敏感度為 41%，對有電腦斷層禁忌的病人有用。 ⁸⁵
• AHA 肺栓塞指引：下肢靜脈 duplex 超音波可選擇性用於有 DVT 臨床表現，或確認 DVT 會影響處置的病人。 ²²⁰

影像前即需處置的情況

• BTS 胸腔處置指引：張力性氣胸以臨床徵象診斷，必要時應不經影像檢查即緊急處置；ATLS（創傷情境）同樣指出不宜為取得放射影像確認而延誤治療。 ⁷⁰˒²²¹
• ATLS（創傷情境，成人）：張力性氣胸需立即減壓，可先以大口徑針套管快速穿刺入胸膜腔；針頭減壓可能不成功，此時可改以手指胸腔造口；針套管建議置於第五肋間、稍前於腋中線。 ²²¹
• ATLS（創傷情境）：胸壁厚度影響針頭減壓成功率，5 cm 針套管有超過 50% 的機會到達胸膜腔，8 cm 針套管則超過 90%。 ²²¹
• ATLS（創傷情境）：針頭或手指減壓成功後僅轉為單純氣胸，仍需持續重新評估，並接著置放胸管（tube thoracostomy）。 ²²¹
• ESC 肺栓塞指引：疑似高風險肺栓塞時，建議不延遲地靜脈給予 UFH 並含依體重計算的 bolus（Class I，證據等級 C）。 ²¹⁶
• ESC 心肌炎／心包炎指引：心包填塞的治療為引流心包積液，宜以針刺心包穿刺並在心臟超音波或透視導引下進行；血行動力不穩的病人應不延遲進行；因出血等緊急情況可改採外科引流。 ²²²

輸液與升壓劑的限制

• ESC 肺栓塞指引：中心靜脈壓偏低時，可考慮小量輸液挑戰（500 mL 以內）；過度輸液可能使右心室過度擴張並降低心輸出量；若出現中心靜脈壓升高徵象，宜暫停進一步輸液。 ²²³
• AHA 肺栓塞指引（支持文字）：輸液宜謹慎，對選擇的血壓正常、低心輸出量病人可考慮小量輸液（500 mL 以內）；應避免較大量或無差別的輸液，以免右心室負荷過重。 ²²⁴
• AHA 肺栓塞指引：肺栓塞所致心因性休克（AHA/ACC PE 分類 D2 至 E2）建議使用升壓劑及／或強心劑以改善心輸出量與全身灌流。 ²²⁵
• AHA 肺栓塞指引（支持文字）：norepinephrine 一般被視為肺栓塞低血壓的首選升壓劑；劑量 ≤15 μg/min 時對肺血管阻力幾乎無影響，超過 15 μg/min 可能增加肺血管阻力，此時宜加第二種升壓劑（如 vasopressin、phenylephrine）而非繼續加量。 ²²⁴
• ESC 肺栓塞指引：高風險肺栓塞可考慮使用 norepinephrine 及／或 dobutamine（Class IIa，證據等級 C）。 ²²⁶
• AHA 肺栓塞指引（支持文字）：肺栓塞持續低心輸出量且低血壓時，dobutamine 可考慮作為 norepinephrine 的輔助，小型血行動力研究使用連續輸注至 10 μg/kg/min，可增加心臟指數但降低全身血管阻力；血壓正常型心因性休克（D2）可考慮以 dobutamine 作為初始藥物。 ²²⁴
• ESC 心肌炎／心包炎指引：心包填塞時宜避免正壓機械通氣與利尿劑；在等待緊急心包穿刺期間，暫時性輸液可有助於穩定病人。 ²²²
• ATLS（創傷情境）：心包填塞時，靜脈輸液只能暫時提高靜脈壓與心輸出量，為手術準備爭取時間；不能取代確定性治療。 ²²⁷
• 張力性氣胸對輸液的反應，本章來源未規定。

緊急協助的專科與再灌流治療

• ESC 肺栓塞指引：高風險肺栓塞建議全身性溶栓治療（Class I，證據等級 B）；溶栓有禁忌或失敗時，建議外科肺動脈取栓術（Class I，證據等級 C）。 ²²⁶
• ESC 肺栓塞指引：高風險肺栓塞若溶栓有禁忌或失敗，可考慮經皮導管介入治療（Class IIa）。 ²²⁶
• ESC 肺栓塞指引：加速靜脈給予 rtPA（100 mg 於 2 小時內）優於第一代溶栓劑（streptokinase、urokinase）的長時間輸注；溶栓的禁忌症見指引 Table 10。 ²²⁸
• AHA 肺栓塞指引：建議設立肺栓塞應變團隊（PERT）以提升處置時效；進階治療（全身溶栓、導管溶栓、機械取栓、外科取栓）在 E1 類病人屬合理選項，D1–2 類病人可考慮。 ⁷⁷
• ESC 心肌炎／心包炎指引：心包穿刺宜由受過急性心血管照護訓練或認證的有經驗術者執行，併發症風險約 4% 至 10%，常見為心律不整、冠狀動脈或心腔穿刺、血胸、氣胸、心包積氣與肝損傷。 ²²²
• ATLS（創傷情境）：創傷造成的心包填塞，確診後宜由合格外科醫師盡早施行緊急開胸或胸骨切開；無法手術時心包穿刺可具治療效果，但不屬確定性治療。 ²²⁷
• 張力性氣胸時應聯絡的科別（例如胸腔外科）以及置放胸管的負責人員，本章來源未規定。

藥物與中毒

是否與藥物有關、哪些藥物宜暫緩

• ESC 心衰竭指引（射出分率降低的心衰竭，HFrEF）：病人嚴重血行動力不穩時，建議暫時停用乙型阻斷劑與 ARNI／ACE-I／ARB；無症狀或可耐受的低血壓不宜因此減量或停藥，但可能需重新評估利尿劑使用。 ²²⁹
• ESC 心衰竭指引（進階射出分率降低的心衰竭，HFrEF）：初始治療後仍有器官灌流不足的選定病人，可考慮減量或停用乙型阻斷劑或 ivabradine 以增加心輸出量（Class IIa，證據等級 C）。 ²⁰⁹
• ESC 心衰竭指引（進階心衰竭，證據有限）：若有灌流不足且治療後每搏輸出量仍偏低，減量或停用乙型阻斷劑可能是維持心輸出量的第一步。 ²³⁰
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：已在使用基礎藥物治療的病人，除非有明確灌流不足徵象或特定臨床適應，不建議中止。 ²¹⁰
• ESC 心衰竭指引（射出分率降低的心衰竭）：非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑（如 verapamil、diltiazem）因預後較差而列為禁忌。 ²³¹
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：除非有嚴重或難以處理的疼痛或焦慮，不建議常規使用鴉片類（有傷害風險，Class III，證據等級 C）。 ¹¹⁰
• AHA 心肺復甦指引（鈣離子通道阻斷劑中毒）：緩釋劑型或半衰期長者（如 diltiazem、verapamil、nifedipine 緩釋劑，amlodipine）藥效常持續較久。 ²³²
• AHA 心肺復甦指引（鴉片類）：沒有可靠病史時，要把鴉片類過量與其他造成呼吸或心跳停止的原因區分開來並不容易。 ²³³
• 一般病房降壓藥與鎮靜藥因低血壓而暫緩的血壓切點與具體藥名清單、藥物劑型與台灣給付，本章來源未規定。

鴉片類過量的拮抗劑

• AHA 心肺復甦指引（危及生命的鴉片類過量，受訓救援者情境）：呼吸抑制或呼吸停止但有明確脈搏者，應提供人工呼吸或袋瓣罩通氣；呼吸停止且有明確脈搏時，應給予鴉片類拮抗劑（如 naloxone）；不宜因給藥或等待反應而延遲標準復甦或啟動緊急反應系統。 ²³³
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人，危及生命的鴉片類中毒）：naloxone 起始 0.2–2 mg 靜脈／骨內／肌肉注射，或 2–4 mg 鼻腔給藥，必要時每 2–3 分鐘重複；持續輸注量為喚醒劑量的三分之二／小時；劑量滴定至呼吸抑制逆轉並恢復保護性氣道反射。 ²³⁴
• AHA 心肺復甦指引（鴉片類）：鴉片類拮抗劑可能需要數分鐘與重複給藥才能逆轉呼吸停止，尤其經鼻腔或肌肉給藥；非鴉片類鎮靜劑常合併造成呼吸抑制，通常不會被鴉片類拮抗劑逆轉。 ²³⁵
• AHA 心肺復甦指引（鴉片類）：對拮抗劑有反應的成人，宜在醫療機構觀察至再發呼吸抑制風險低、意識清楚且生命徵象正常；若藥效持續超過拮抗劑，可能再度呼吸抑制，可重複給拮抗劑或靜脈持續輸注 naloxone。 ²³⁶
• naloxone 誘發戒斷症狀的風險與預防、一般病房使用的稀釋與給藥方式，以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

苯二氮平類過量的拮抗劑

• AHA 心肺復甦指引（危及生命的苯二氮平類中毒，成人）：疑似鴉片類與苯二氮平類合併中毒且有呼吸抑制或呼吸停止時，合理的做法是先給 naloxone（早於其他解毒劑）。 ²³⁷
• AHA 心肺復甦指引（成人）：flumazenil 對無禁忌的單純苯二氮平類中毒所致呼吸抑制或呼吸停止，在經選擇的病人可能有效；對苯二氮平類中毒的心跳停止無角色；對癲癇或心律不整風險增加的成人有傷害。 ²³⁷
• AHA 心肺復甦指引：flumazenil 可能使長期使用苯二氮平類而產生耐受的病人誘發難治性戒斷，包括抽搐與心律不整；在混合藥物過量時未必能完全逆轉呼吸抑制，也可能增加抽搐與心律不整風險。 ²³⁷
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人）：flumazenil 起始 0.2 mg，滴定至最多 1 mg；表中註明有許多禁忌症。 ²³⁴
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表註腳：除非另有註明，給藥途徑為靜脈或骨內。 ²³⁷
• AHA 心肺復甦指引（成人苯二氮平類中毒）：病史與併用毒物未知的昏迷病人，flumazenil 的風險可能高於益處。 ²³⁸
• flumazenil 的給藥間隔、持續時間與監測方式、各項禁忌症的完整清單（含三環類抗憂鬱劑中毒時 flumazenil 的特定禁忌），以及台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

嚴重中毒的專科與加護病房求助

• AHA 心肺復甦指引：許多地區設有區域毒物中心，由具資格的醫學／臨床毒物專科人員針對特定中毒個案提供專家處置建議；ERC 特殊情境指引（心跳停止情境）同樣建議洽詢區域或國家毒物中心。 ²³⁹˒²⁴⁰
• AHA 心肺復甦指引（危及生命的 β 阻斷劑中毒）：低血壓宜給升壓劑；升壓劑仍無效的低血壓宜給高劑量胰島素（或 euglycemia therapy）；症狀性心搏過緩或低血壓合理做法為 glucagon bolus 後持續輸注；對藥物治療無效的心因性休克，成人可合理使用體外維生（ECLS）。 ²⁴¹
• AHA 心肺復甦指引（危及生命的鈣離子通道阻斷劑中毒）：低血壓宜給高劑量胰島素與升壓劑；合理做法為給予鈣劑；成人藥物治療無效的中毒可合理使用體外維生（ECLS）。 ²³²
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人，危及生命的 β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒）：regular insulin 起始 1 U/kg，維持輸注 1–10 U/kg/h，需監測低血糖、低血鉀與容積過載。 ²³⁴
• AHA 心肺復甦指引（β 阻斷劑中毒）：上述胰島素處置在指引建議中稱為高劑量胰島素或 euglycemia（維持正常血糖）療法，用於升壓劑仍無效的低血壓。 ²⁴¹
• 高劑量胰島素期間葡萄糖補充的劑量與血糖目標，本章來源未規定。
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人，β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒）：calcium chloride 起始 2000 mg（20 mL 的 100 mg/mL 溶液），維持輸注 20–40 mg/kg/h，宜經中心靜脈；滴定至血壓，血清游離鈣不超過正常上限的 1.5–2 倍。 ²³⁴
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人，β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒）：calcium gluconate 起始 6000 mg（60 mL 的 100 mg/mL 溶液），維持輸注 60–120 mg/kg/h；滴定至血壓，血清游離鈣不超過正常上限的 1.5–2 倍。 ²³⁴
• AHA 心肺復甦指引解毒劑劑量表（成人，β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒）：glucagon 起始 2–10 mg，維持輸注 1–15 mg/h；預期會嘔吐。 ²³⁴
• 台灣毒物諮詢專線的聯絡方式與院內啟動毒物科會診的流程，本章來源未規定。

升級加護病房與交班

何時請加護病房評估

• SCCM 加護病房收治原則（成人）：符合下列一項以上者適合收治：需要院內他處不普遍具備的 ICU 專長照護（例如侵入性呼吸器、休克處置）、臨床不穩定（例如低血壓），或有立即惡化的高風險（例如即將需要插管）。 ²⁴²
• SCCM 分流優先序表：第一優先為需要僅能在 ICU 環境提供的器官支持、密集監測與治療的重症病人（例如嚴重低血氧或休克）。 ⁶¹
• SCCM 建議：略為過度分流（overtriage）比分流不足更可接受（建議等級 2D）。 ²⁴³
• NEWS2（成人住院病人）：總分 5–6 屬關鍵門檻，宜由具急性病評估能力的臨床人員（通常為病房醫師或急性照護團隊護理師）緊急評估，並緊急決定是否升級至具重症照護技能的團隊（例如重症照護外展團隊）。 ²⁴⁴
• NEWS2（成人住院病人）：總分 7 以上屬關鍵觸發門檻，宜由具重症照護能力的臨床團隊或重症照護外展團隊緊急評估。 ²⁴⁴
• NEWS2（成人住院病人）：NEWS 分數最高（7 分以上）的病人，常需轉至較高照護層級的區域。 ²⁴⁵
• NEWS2：單一參數得 3 分（紅分）時，宜由病房醫師緊急評估原因，並決定後續監測頻率與是否升級照護。 ²⁴⁴
• NICE 急性病惡化指引（成人住院）：中分數組宜緊急呼叫負責該病人的醫療團隊，並同時呼叫具急性病核心能力的人員（可由重症照護外展團隊、夜間醫院團隊或內外科專科住院醫師擔任）。 ²⁴⁶
• NICE 急性病惡化指引（成人住院）：高分數組宜緊急呼叫具重症照護能力與診斷技能的團隊，團隊應包含能評估重症病人、具進階氣道處置與復甦技能的醫師，並需立即回應。 ²⁴⁶
• NICE 急性病惡化指引：照護團隊認為臨床上需入住重症照護區時，收治決定宜由病房主治醫師與重症照護主治醫師共同參與。 ²⁴⁶
• NEWS2：各院宜以本地政策訂定升級與轉送的流暢路徑，包括可監測的床位、及時取得具氣道處置與復甦能力的重症照護人員，以及必要時取得較高照護層級或重症床位。 ²⁴⁷
• 敗血症指引（SSC，敗血症或敗血性休克的成人）：需入 ICU 者建議於 6 小時內收入 ICU（條件式建議，低確定性證據）。 ⁶⁴
• 敗血症指引（SSC）背景說明：新出現需靜脈升壓劑是常見的 ICU 收治指標。 ¹¹²
• ESICM 休克共識（不限病因）：懷疑休克時建議測血乳酸；並建議連續測量乳酸以引導、監測與評估治療。 ⁴³
• NEWS2：總分 5–6 或單一參數 3 分時，監測頻率宜至少每小時一次，直到完成評估並記錄照護計畫；總分 7 以上宜持續監測並記錄生命徵象。 ²⁴⁷
• 「多器官功能惡化」「需要高階氧合」的量化門檻，以及各院聯絡加護病房的電話與會診流程，本章來源未規定。

交班

• NICE 急性病惡化指引（方向為重症照護區轉回一般病房）：轉出時宜有正式的結構化交班（含醫師與護理人員），並附書面計畫。 ²⁴⁶
• NICE 急性病惡化指引（方向為重症照護區轉回一般病房）：結構化交班內容宜含重症照護期間的診斷與治療摘要、監測與檢查計畫、後續治療計畫（藥物與治療、營養計畫、感染狀態與已同意的治療限制）、身體與復健需求、心理與情緒需求，以及特殊溝通或語言需求。 ²⁴⁸
• NEWS2：由較高照護層級降階轉回病房的病人，建議將 NEWS 分數納入交班內容。 ²⁴⁹
• 敗血症指引（SSC，敗血症或敗血性休克的成人）：建議在照護轉換時使用傳遞重要資訊的交班流程（條件式建議，極低確定性證據）。 ²⁵⁰
• NEWS2 背景資料：造成臨床事件的常見主題包括未能辨識急性惡化、未能向足夠資深的醫師升級，以及因交班不足而不安全地轉送不穩定病人。 ²⁵¹
• 由病房轉入加護病房時，交班應包含的具體欄位（本章來源僅提供重症照護區轉出方向的清單），本章來源未規定。

病情與家屬溝通、目標討論

• 敗血症指引（SSC，敗血症或敗血性休克的成人）：臨床人員宜與病人及／或家屬討論照護目標與預後（良好實務聲明）。 ²⁵²
• 敗血症指引（SSC）：建議及早（72 小時內）處理照護目標，而非延後至 72 小時或以後（條件式建議，低確定性證據）。 ²⁵²
• 敗血症指引（SSC）：目前沒有足夠證據建議以特定標準化準則來決定哪些病人應啟動照護目標討論。 ²⁵²
• SCCM 引述的既有分流共識：分流宜考量成功結果的可能性、病人在該疾病脈絡下的預期壽命，以及病人及／或代理人的意願。 ²⁴²
• 病房值班時啟動家屬溝通的時機與具體說明內容、預立醫囑（例如不施行心肺復甦術）的撰寫方式與台灣相關法規，本章來源未規定。