凝血功能異常

本段對象為成人住院病人。標「ICU」「創傷」「自發性腦出血」者出自特定族群的指引，用於一般病房時宜留意族群差異；標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

凝血檢驗異常的初步判讀與致命原因篩選

先問用藥史，再看基本凝血檢驗

• BSH（大量出血指引）：及早確認是否用過抗凝血劑或抗血小板藥；常規檢驗不易偵測這些藥物，可靠的用藥史是關鍵¹
• ACC（口服抗凝血劑出血處置路徑）：使用抗凝血劑而有臨床相關出血或需緊急處置者，宜抽 PT 及／或 aPTT；是否加做特殊凝血檢驗，依臨床情境、藥物種類與檢驗可得性決定²
• ACC：使用 VKA 者可用 PT/INR 評估，前提是沒有懷疑合併其他凝血缺陷（例如 DIC）²
• ISTH（DOAC 逆轉指引）：初始檢驗宜包括 creatinine 評估腎功能，服用 dabigatran 者尤其重要；檢驗可輔助止血處置，但不宜優先於對危及生命出血的臨床評估³
• ACC：會加重出血的共病與併用藥物（抗血小板藥、血小板低下、尿毒、肝病）宜一併找出並處理⁴

依檢驗組合優先排除的致命原因

• 疑似 DIC：ISTH 顯性 DIC 評分由血小板數、D-dimer（或 FDP）上升程度、PT 延長、fibrinogen 組成，總分 ≥5 符合；肝衰竭與其他原因的血小板低下也會影響這些檢驗值⁵
• 疑似 TTP：ISTH 指出 TTP 可能致命，表現為嚴重血小板低下（通常 <30）、微血管病變性溶血性貧血（血紅素低、LDH 上升、破碎紅血球）與不同程度的器官損傷；特殊檢驗結果出來前可用 French score 或 PLASMIC score 估計可能性⁶
• 疑似 HIT：ASH 建議以 4Ts 分數估計 HIT 可能性，而非憑整體印象（strong）⁷
• 肝病：ACC 指出 PT、INR、aPTT 未必能可靠反映肝病病人的止血功能，可考慮 TEG／ROTEM 並會診血液科⁸
• AGA（肝硬化凝血實務更新）：INR 不反映肝臟製造的抗凝血因子（如 protein C）缺乏，且不同醫院試劑造成肝硬化病人 INR 差異大；以 FFP「矯正」INR 並不增加凝血酶生成，反而加重門脈高壓⁹
• ISTH（UFH 監測指引）：aPTT 會受接觸系統缺陷、CRP 與部分試劑干擾、lupus anticoagulant 影響；這些情況不代表凝血功能下降，aPTT 不是整體凝血平衡的可靠指標¹⁰
• 本段血小板數值單位為 ×10⁹/L；DIC、TTP、HIT 的完整診斷與處置見本章各自段落
• PT、aPTT、血小板的各種組合對應哪些病因大類的分類表、混合試驗（mixing study）與個別凝血因子活性檢測何時在值班時送、何時留給專科：本章來源未規定

檢體與採檢造成的假性異常

• INS（輸液治療標準）：從以 heparin 封管的中心靜脈導管抽血，可能得到假性異常的檢驗結果；INS 把這列為改用其他封管液的情況之一¹¹
• ISTH（UFH 監測指引，原文針對 UFH 監測）：凝血檢體建議用 3.2% buffered trisodium citrate 管，以真空採血讓管內只留少量空氣；ISTH 另引述 CLSI／ICSH：citrate 管宜在採血後 1 小時內離心（BCSH 為 1 到 2 小時），UFH 監測檢驗最多 4 小時內完成¹²
• ISTH（同上）：氣送管可能改變 UFH 治療中的 aPTT 與 anti-Xa 結果，建議各實驗室自行驗證¹²
• EDTA 造成的假性血小板低下、檢體凝固或採血量不足、高血比容時的 citrate 量調整，以及何時重抽：本章來源未規定

出血嚴重度分層與危險部位

大出血的判定

• ACC：符合任一項即屬大出血——關鍵部位出血、血行動力不穩、明顯出血合併血紅素下降 ≥2 g/dL 或輸注 ≥2 單位紅血球；其餘歸為非大出血¹³
• ACC 血行動力不穩的參考：心跳加快可能最早出現；收縮壓 <90 mm Hg、收縮壓下降 >40 mm Hg、MAP <65 mm Hg、尿量 <0.5 mL/kg/h⁴
• ACC：復甦前的血紅素可能因血液濃縮而偏高；有心血管病史者在住院期間較容易因血紅素下降而死亡¹⁴
• BSH：大量出血宜採以臨床狀態與生理反應為主的動態定義，例如心跳 >110 次/分和／或收縮壓 <90 mm Hg；高齡或懷孕者這些變化可能被掩蓋¹⁵
• NICE（輸血指引）大量出血定義（任一）：24 小時內失血超過 1 個血容量（約 70 ml/kg）、3 小時內失去 50% 血容量、成人出血速度超過 150 ml/min；臨床實用定義為出血造成收縮壓 <90 mm Hg 或心跳 >110 次/分¹⁶
• NICE 所附的修正版 WHO 出血分級：第 3 級為需要超出常規輸血量的紅血球輸注、或合併中度血行動力不穩；第 4 級為合併嚴重血行動力不穩、致死性出血、或影像上的中樞神經出血¹⁷
• ISTH 列為考慮逆轉的危及生命出血：顱內出血、持續擴大或無法控制的出血、重要器官或封閉腔室內出血¹⁸
• ⚖️ 兩種「大出血」用途不同、不宜互相替代：ACC 的大出血（major bleed）用來決定抗凝血劑停藥與逆轉；BSH／NICE 的大量出血（major haemorrhage）指需啟動大量出血流程、大量輸血的出血（NICE 主要以失血量定義，心跳、收縮壓為實用臨床定義）；ISTH 另以危及生命與封閉腔室出血描述逆轉適應症¹³˒¹⁵˒¹⁶˒¹⁸

特別危險的出血部位

• ACC 關鍵部位出血：顱內與其他中樞神經出血（眼內、脊髓）；胸腔、氣道、心包膜、腹腔內、後腹腔、關節內、肌肉內出血也屬關鍵部位，可能造成嚴重失能並需手術止血⁴
• ACC：腸胃道管腔內出血不算關鍵部位出血，但仍可能造成血行動力受損⁴
• ACC 表列的早期徵象：顱內出血——異常劇烈頭痛、嘔吐、意識下降、視力改變、麻木無力、失語、運動失調、眩暈、癲癇；脊髓出血——背痛、雙側肢體無力或麻木、大小便功能異常；肌肉內出血可導致腔室症候群⁴
• ACC：後鼻腔出血屬氣道出血；心包填塞表現為呼吸困難、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張；後腹腔出血表現為背、腰、髖部疼痛合併心搏過速與低血壓⁴
• ACC：初評宜做重點病史與理學檢查、量生命徵象並驗血，以確認出血起始時間、部位、嚴重度與是否持續⁴
• ACC：非大出血若仍需進一步檢查以確認出血部位或臨床影響，宜至少暫時停用抗凝血劑⁸
• 隱性出血的床邊搜尋步驟（例如姿態性血壓、鼻胃管引流、肛門指診、引流管與傷口檢查）與定位影像（超音波、CT 血管攝影、血管攝影）的選擇：ACC、BSH 未規定；腸胃道出血見 Ch19
• 凝血因子缺乏與血小板問題各自典型的出血型態（例如皮膚黏膜出血對比深部或關節出血）：本章來源未規定

嚴重出血何時升級與啟動大量出血流程

• ACC：大出血病人不論血行動力是否穩定，宜密切監測，理想上在急性或重症照護單位；血行動力評估宜儘快做並反覆評估⁴
• ACC：建議及早請相關團隊（外科、介入放射、腸胃科）做確定性止血，關鍵部位出血尤其如此¹⁹
• ACC：1 小時內需輸注 ≥3 單位紅血球者，宜考慮啟動大量輸血流程¹⁹
• BSH：第一線臨床人員宜能及早辨識大量失血、熟悉院內大量出血流程（MHP），並知道何時啟動與解除（2B）²⁰
• ISTH 引述研究：顱內出血從到院到給藥 60 分鐘以內較理想；可比照中風急救，以多專科快速團隊（ICH code）處理²¹
• 出血病人無脈搏：依急救流程呼叫急救小組並開始心肺復甦（見 Ch01）；值班時嚴重出血要先通知哪一級、哪一科：本章來源未規定，依出血來源由上級決定

抗凝血劑出血的停藥與逆轉決策

先確認藥物、最後一劑時間與腎功能

• ACC：初評宜確認出血起始時間、部位、嚴重度與是否持續，並問最後一劑抗凝血劑的時間，以及是否有意或無意過量⁴
• AHA/ASA（自發性腦出血指引）：最後一劑時間與腎功能可能是引導治療最有用的資訊；凝血檢驗結果不宜延誤逆轉治療的開始²²
• ACC：所有 DOAC 在腎功能不全時血中濃度較高、半衰期較長，dabigatran 有 80% 到 85% 經腎排除；嚴重腎功能不全者建議以檢驗確認是否仍有抗凝作用¹⁹
• ACC：dabigatran 是唯一可用血液透析移除的口服抗凝血劑；肝功能不全可能合併凝血異常，並減少抗凝血劑代謝²³
• ESAIC（創傷出血指引）：PT、anti-Xa、thrombin time 三項常規檢驗可協助判斷病人是否在抗凝狀態，以及是 VKA、Xa 抑制劑或凝血酶抑制劑²⁴
• 各 DOAC 依 CrCl 推估的半衰期與停藥時間見 ACC 原文表 4A、4B；腎肝功能不全時的劑量需調整，見藥品標示

非大出血：暫停與否的取捨

• 不論嚴重度，能用局部措施止血就先用⁸
• ACC：非大出血不建議常規逆轉抗凝血；通常可暫停口服抗凝血劑，直到臨床穩定、止血完成⁸
• 是否暫停取決於病人特性、出血性質與抗凝強度，宜與病人和／或家屬討論、共同決策⁸
• ACC 建議至少暫時停藥的情況：抗凝過度、近期需要侵入處置、出血風險改變（新藥、腎或肝功能惡化）、仍需檢查找出血點、本身嚴重貧血需輸血、有需要觀察治療的共病或衰弱、擔心關鍵部位慢性出血需重複影像（如頭部外傷後早期 CT 陰性）⁸
• ACC：非大出血且不需住院、處置或輸血、已止血者，支持繼續口服抗凝血劑（前提是仍有適應症），並評估合併抗血小板藥停用的利弊、確認抗凝血劑劑量是否恰當²⁵
• ACC：非大出血但需住院、處置或輸血時，停用口服抗凝血劑；VKA 可考慮 vitamin K 2 到 5 mg PO/IV；非 VKA 不給逆轉或止血藥物¹³
• ACC：aspirin、clopidogrel、prasugrel 等不可逆抗血小板藥暫停後，數天內可能都看不到效果；ticagrelor 是可逆抑制劑，半衰期 7 到 9 小時⁸
• AAO-HNSF（鼻出血指引）：使用抗凝或抗血小板藥的鼻出血，沒有危及生命時，宜先做第一線處置，再考慮輸血、逆轉或停用抗凝／抗血小板藥；第一線包括對鼻子下三分之一持續用力加壓 5 分鐘以上，仍止不住時鼻腔填塞²⁶
• AAO-HNSF：使用抗凝或抗血小板藥者需要填塞時，宜用可吸收性填塞物；並記錄會增加出血頻率或嚴重度的因素（含抗凝或抗血小板藥）²⁶
• 各抗凝血劑在台灣的可用品項、劑型與健保給付條件，以及暫停期間的監測項目：本章來源未規定

抗凝血劑大出血的處置架構

• ACC 流程：大出血再分兩支——關鍵部位出血或危及生命時，停用口服抗凝血劑與抗血小板藥、VKA 給 vitamin K 5 到 10 mg IV、局部處置或加壓、支持治療與輸液、處理共病、考慮手術或介入止血，並建議給逆轉或止血藥物¹³
• 非關鍵部位、未危及生命的大出血：先停口服抗凝血劑（抗血小板藥視情況停用）、VKA 給 vitamin K、局部止血與支持治療；這些措施仍止不住時，才給逆轉或止血藥物¹³
• ACC：大出血時停用抗凝血劑與抗血小板藥、確保呼吸道與大口徑靜脈管路；正文寫多數大出血若有逆轉藥物宜考慮使用，但流程圖（Figure 2）把非關鍵部位、未危及生命的大出血限定為先做上述措施、止不住才給，實際時機以流程圖為準；取得與給藥不宜延誤復甦與局部止血²⁷
• ACC：持續出血或血行動力不穩時，局部止血宜合併輸液復甦（等張晶體液）；低體溫與酸中毒宜矯正，以免加重凝血異常¹⁹
• ACC 血品目標：症狀性貧血或活動性出血維持血紅素 ≥7 g/dL（冠心症、尤其急性冠心症者 ≥8 g/dL）、血小板 ≥50、以冷凍沉澱品維持 fibrinogen >100 mg/dL；監測游離鈣，異常時補充¹⁹
• ACC：使用抗血小板藥的出血病人不建議常規輸注血小板，僅在特定情況（例如逆轉口服抗凝血劑後仍無效）考慮⁸
• AHA/ASA（自發性腦出血）：抗凝血劑相關腦出血宜停用抗凝血劑，並在診斷後儘快逆轉（COR 1，LOE C-LD）；依藥物種類與服藥時間推估有臨床意義的抗凝作用時就給，不必等血液檢驗結果²⁸
• 本段血小板單位為 ×10⁹/L；其他輸血門檻與指引間的分歧見本章血品段與 Ch15；各藥物的逆轉藥物見下方 VKA、Xa 抑制劑段與本章 dabigatran、注射型抗凝血劑段

抗凝血劑出血何時通知上級與相關團隊

• ISTH：逆轉藥物常存放於藥局，開立權限常限於特定人員（急診、血液科、重症醫師與藥師）；各院宜建立放行與使用流程²⁹
• ISTH：各醫院宜依效益風險、費用、可得性與適應症，建立自己的 DOAC 與其他口服抗凝血劑出血處置路徑²¹
• ACC：是否與何時恢復抗凝血宜由多專科團隊決定；利弊評估宜與外科、介入、神經科等醫師共同進行，並與病人或照顧者討論³⁰
• 值班時抗凝血劑相關嚴重出血何時要先通知主治醫師、由哪一科主責逆轉：本章來源未規定；依出血來源由上級決定會診科別

口服抗凝血劑出血後何時恢復抗凝

• ACC：多數情況下出血後恢復口服抗凝血劑有淨臨床效益；出血後宜重新評估抗凝適應症是否仍存在³¹
• ACC 建議延後恢復的情況（符合任一）：關鍵部位出血、再出血或再出血致死／失能風險高、出血來源未找到、預計手術或侵入處置、病人經討論後不願恢復³²
• ACC：血栓風險高者，止血完成且臨床穩定後傾向早期恢復；中或高再出血風險者宜個別化，例如多數病人在密切監測下 1 到 3 天內常可開始注射型抗凝血劑；再出血風險高、但血栓風險高到無法接受而需要治療性抗凝者，建議用 UFH 靜脈輸注（半衰期短、可用 protamine 反轉）³²
• ISTH：逆轉後的血栓事件多發生在恢復治療性抗凝之前，因此宜在臨床可接受時儘早恢復抗凝³

VKA（warfarin）出血的逆轉：vitamin K、4F-PCC 與血漿

VKA 逆轉藥物與劑量

• ACC：vitamin K 是 VKA 的專一逆轉劑，作用與劑量相關（1 到 10 mg），可口服、皮下或靜脈給予³³
• ACC：vitamin K 慢速靜脈給予（溶於 25 到 50 mL 生理食鹽水，15 到 30 分鐘輸注）降 INR 較可預期且快（4 到 6 小時），口服需 18 到 24 小時；皮下吸收不可預期、不建議³³
• ACC：vitamin K 不會立刻矯正凝血異常，需要逆轉的大出血要合併補充凝血因子（沒有 4F-PCC 時可用其他 PCC 或血漿）³³
• 需要逆轉時，ACC 建議 4F-PCC 依 INR 與體重給藥：INR 2 到 <4 給 25 units/kg、INR 4 到 6 給 35 units/kg、INR >6 給 50 units/kg；或固定低劑量，非顱內大出血 1000 units、顱內出血 1500 units；用 PCC 逆轉時一律同時給 vitamin K³⁴
• ACC：4F-PCC 依 INR 與體重給藥時，最大劑量 5,000 units、體重以 100 kg 為上限；4F-PCC 體積小、可快速輸注，不需 ABO 配對，優先於血漿³³
• ACC：沒有 4F-PCC 時用血漿 10 到 15 mL/kg；足量的 15 到 30 mL/kg 體積過大不實際；從開立到輸注第一單位血漿可能要 90 分鐘，並有循環負荷過量、過敏與 TRALI 風險³⁵
• ⚖️ 沒有 PCC 時能否用血漿：ACC 在無 4F-PCC 時以血漿替代；NICE 則建議不要為了逆轉 VKA 而輸 FFP³⁴˒³⁶
• NICE：warfarin 抗凝病人有嚴重出血，或頭部外傷疑似顱內出血時，宜儘快給 PCC 緊急逆轉；需緊急手術者依抗凝程度與出血風險考慮給 PCC³⁷
• ESAIC（創傷）：出血的創傷病人建議及早併用 PCC 與 vitamin K 5–10 mg IV 緊急逆轉 VKA（Grade 1A）；4F-PCC 25–50 U/kg，例如 INR 2–4 給 25 U/kg、4–6 給 35 U/kg、>6 給 50 U/kg³⁸
• ESAIC：有四因子 PCC 時不建議用三因子 PCC（矯正 INR 主要依賴第七因子）；vitamin K 低於 5 mg 可能矯正不完全，超過 10 mg 可能讓之後數天難以重新用 warfarin 抗凝³⁸
• ⚖️ 靜脈 vitamin K 的過敏風險：ACC 認為現行製劑已不再出現過去報告的過敏反應；ESAIC 仍提醒靜脈 vitamin K 可能有罕見但嚴重的過敏反應（約每 100,000 劑 3 例）³³˒²⁴
• BSH：PCC 用於緊急逆轉 VKA 安全且建議使用；用於非 VKA 相關大量出血的證據有限³⁹
• ACC：隨機試驗中 4F-PCC 與血漿逆轉 VKA 的血栓事件發生率相近⁴⁰
• 健保給付規定：第二、七、九、十凝血因子複合製劑（如 Beriplex）給付情況之一為服用 coumarin 類抗凝血劑併發的嚴重出血，且須同時針對出血原因處置⁴¹
• 曾有 HIT 病史者使用 PCC 的注意事項、機械瓣膜病人的逆轉取捨、台灣上市的 4F-PCC 品項與 vitamin K 注射劑型：本章來源未規定；4F-PCC 實際最大劑量與輸注速度見藥品標示

VKA 相關顱內出血的逆轉

• AHA/ASA（自發性腦出血）：VKA 相關腦出血且 INR ≥2.0，建議 4F-PCC 優於 FFP，以快速矯正 INR、限制血腫擴大（COR 1，LOE B-R）²⁸
• AHA/ASA：凝血因子補充（PCC 或其他）後宜接著靜脈給 vitamin K，以防 INR 之後再上升（COR 1，LOE C-LD）；不論用 PCC 或血漿，都給 vitamin K 5 到 10 mg IV⁴²
• AHA/ASA：INR 1.3 到 1.9 時可考慮用 PCC 快速矯正（COR 2b，LOE C-LD），建議較低劑量 10 到 20 IU/kg；INR ≥2.0 時依 INR 與體重給 25–50 IU/kg，或顱內出血固定劑量 1500 U⁴²
• AHA/ASA：觀察性研究中，VKA 相關腦出血在 4 小時內逆轉到 INR <1.3 並控制血壓，與較少血腫擴大和較低住院死亡率相關²²

VKA 逆轉後的 INR 與出血追蹤

• NICE：用 PCC 逆轉 warfarin 後監測 INR 確認逆轉足夠，不足時考慮追加 PCC⁴³
• AHA/ASA：病例報告中 PCC 未併用 vitamin K 時，INR 雖先快速正常化，但 12 到 24 小時後反彈上升，並有血腫擴大⁴⁴
• ESAIC：補充的第七因子半衰期只有約六小時，因此 PCC 要併用 vitamin K；逆轉後一週內宜規律追蹤 INR，少數病人需一週以上才清除 warfarin、需追加 vitamin K²⁴
• ESAIC：PCC 與康復期靜脈及動脈血栓風險增加有關，出血控制後宜儘早考慮血栓預防²⁴
• NICE：輸注 FFP 後重新評估臨床狀況並重驗凝血，確認劑量足夠，需要時追加³⁶
• 給 PCC 後第一次複驗 INR 的確切時間、INR 目標值（顱內出血以外）、多久評估一次出血：本章來源未規定

Xa 抑制劑出血的逆轉：andexanet alfa 與 PCC

Xa 抑制劑出血何時逆轉

• ACC：rivaroxaban 或 apixaban 相關的關鍵部位或危及生命大出血，使用 andexanet alfa 逆轉是合理的（Class IIa，LOE B-NR）；沒有 andexanet 時可用 PCC 或 aPCC⁴⁵
• AHA/ASA（自發性腦出血）：Xa 抑制劑相關腦出血，andexanet alfa 逆轉是合理的（COR 2a，LOE B-NR）；4F-PCC 或 aPCC 可考慮用來改善止血（COR 2b，LOE B-NR）；服藥在數小時內者可考慮活性碳（COR 2b，LOE C-LD）²⁸
• ESAIC（創傷）：有 apixaban 或 rivaroxaban 作用且出血危及生命（尤其創傷性腦損傷）時，建議用 andexanet alfa（Grade 2C）²⁴
• ISTH 不建議使用解毒劑或其他逆轉療法（含 PCC）的情境：選擇性手術、可用局部支持措施止住的腸胃道出血、DOAC 濃度高但沒有出血、手術可延後到藥物自然清除¹⁸
• ISTH：andexanet 只核准用於 rivaroxaban 或 apixaban 的大出血；即使已核准的國家，可能因價格高而使用與供應有限，實務上常改用 4F-PCC³
• ISTH：FFP 不是逆轉藥物，只用於大量輸血流程中的稀釋性凝血異常；tranexamic acid 在 DOAC 逆轉沒有正式角色，但可作為大出血的輔助³

andexanet alfa 劑量

• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ⁴⁶˒⁴⁷˒⁴⁸
• ACC 低劑量 andexanet：400 mg IV bolus 後 4 mg/min 輸注最多 120 分鐘（輸注部分共 480 mg）；用於最後一劑在 ≥8 小時前，或 rivaroxaban ≤10 mg、apixaban ≤5 mg 且在 8 小時內或時間不明³⁴
• ACC 高劑量 andexanet：800 mg IV bolus 後 8 mg/min 輸注最多 120 分鐘（輸注部分共 960 mg）；用於 rivaroxaban >10 mg、apixaban >5 mg 且在 8 小時內或時間不明，或劑量不明且在 8 小時內³⁴
• ACC：edoxaban 或 betrixaban 為仿單外使用，給高劑量 andexanet——800 mg IV bolus（目標速度 30 mg/min），之後 8 mg/min 輸注最多 120 分鐘³⁴
• ESAIC：andexanet 低劑量為 400 mg 於 15 分鐘推注後 480 mg 於 2 小時輸注；高劑量為 800 mg 於 30 分鐘推注後 960 mg 於 2 小時輸注；依劑量與最後服藥時間選擇⁴⁹
• ACC：ANNEXA-4 排除 DOAC 濃度 <75 ng/ml 者；能在不延誤處置的情況下評估藥物作用或濃度時，宜在給 andexanet 前先評估³⁴
• ISTH：ANNEXA-I 隨機試驗（症狀 6 小時內、最後一劑 15 小時內的 Xa 抑制劑相關腦出血）中，andexanet 的良好止血比例高於常規照護（67% 對 53.1%），30 天死亡率無統計顯著差異；血栓事件較多（10.3% 對 5.6%），尤其缺血性中風（6.5% 對 1.5%）⁵⁰

沒有 andexanet 或使用 edoxaban 時

• ACC：沒有 andexanet 時，口服 Xa 抑制劑的嚴重或危及生命出血可給 4F-PCC 固定劑量 2,000 units（依據為有限資料）⁴⁵
• ACC：Xa 抑制劑大出血且已知或可能有臨床意義抗凝濃度者，aPCC 起始劑量建議 50 U/kg（依據為臨床前證據、病例報告與病例系列）³¹
• ACC Figure 3：Xa 抑制劑改用 PCC 或 aPCC 時，最大單位數見仿單³⁴
• ESAIC（創傷）：沒有 andexanet，或病人服用 edoxaban 時，建議給 PCC 25–50 U/kg（Grade 2C），起始建議 25 U/kg（ESAIC 正文前提為已測得 anti-Xa 活性）；重複給藥要留意血栓風險⁵¹
• ISTH：4F-PCC 可依體重給（通常 25-50 IU/kg）或固定劑量（例如單次 2000 IU）；最佳劑量不確定，統合分析中兩種給法的止血效果、血栓與死亡率無統計顯著差異⁵⁰
• ACC 與 Figure 3：已知最近 2 到 4 小時內服藥者可考慮活性碳³⁴
• ⚖️ andexanet 對比 PCC：ACC 撰寫委員會認為 andexanet 優於 4F-PCC；AHA/ASA 對腦出血給 andexanet 2a、PCC 2b；ISTH 指出 ANNEXA-I 的止血效益主要來自減少血腫擴大，但死亡率未改變、血栓事件增加，仍需研究釐清效益風險比³¹˒²⁸˒³
• 健保給付規定：第二、七、九、十凝血因子複合製劑（如 Beriplex）所列五款給付情況中，與抗凝血劑相關的只有 coumarin 類造成的嚴重出血；未列 Xa 抑制劑或 dabigatran 相關出血⁴¹
• 腎功能不全時 Xa 抑制劑的劑量需調整，見藥品標示

Xa 抑制劑出血的輔助檢驗

• ACC：apixaban、edoxaban、rivaroxaban 的定量以該藥校正的 chromogenic anti-FXa 為首選；以 LMWH 或 UFH 校正的 anti-FXa 可用來排除有臨床意義的濃度，但不能定量²
• ACC：PT 與 aPTT 對 apixaban 不敏感，正常不能排除治療濃度甚至更高濃度；rivaroxaban 等 PT 延長提示有治療濃度，但 PT 正常不一定能排除²
• ISTH：大出血考慮逆轉的 DOAC 濃度門檻以 50 ng/mL 為合理，危及生命出血可考慮 30 ng/mL；PT、aPTT、thrombin time 對 Xa 抑制劑敏感度不足，不宜據以決定逆轉⁵²
• ISTH：給 andexanet 後，市售校正 chromogenic anti-FXa 會高估殘存藥物濃度，不宜用來評估逆轉效果²¹
• ⚖️ 以 heparin 校正的 anti-Xa：ESAIC 在量測 DOAC 濃度的脈絡下認為，沒有藥物專一校正時 LMWH 校正的 anti-Xa 是可靠替代（Grade 2C）；ACC 也認為可用來排除有臨床意義的濃度（不能定量）；ISTH 則指出它在低濃度區非線性，未經院內嚴格驗證不建議用來排除 30 到 50 ng/mL 的門檻²⁴˒²˒²¹

直接凝血酶抑制劑出血：dabigatran 與 idarucizumab

dabigatran 大出血的第一步

• ACC（口服抗凝血劑出血路徑）：大出血時停用抗凝血劑與抗血小板藥，確保呼吸道與大口徑靜脈管路；取得與給予逆轉劑不宜延誤復甦與局部止血²
• AHA/ASA 腦出血指引：依抗凝血劑種類與最後給藥時間懷疑仍有臨床意義的抗凝作用時，就宜給予逆轉，不等抽血結果²⁸

評估 dabigatran 殘存作用與腎功能

• ISTH（DOAC 逆轉指引）：初始檢驗宜包含 creatinine 評估腎功能，服用 dabigatran 者尤其重要³
• ACC：dabigatran 有 80% 到 85% 經腎臟排除；嚴重腎功能不全者建議以檢驗確認是否仍有殘存抗凝作用¹⁹
• ACC：thrombin time（TT）對 dabigatran 極敏感，TT 正常可排除有臨床意義的濃度，但 TT 延長無法區分濃度是否有意義²
• ACC：aPTT 延長提示 dabigatran 在治療濃度或以上；aPTT 正常不能排除治療濃度，試劑敏感度低時更是如此²
• ISTH：dabigatran 定量以 diluted thrombin time 或 ecarin clotting time（以 dabigatran 校正）為首選³
• ISTH：大出血時 DOAC 濃度 50 ng/mL 是考慮逆轉的合理門檻；危及生命的出血可考慮以 30 ng/mL 為門檻²¹

idarucizumab 的給法與證據

• ACC 路徑：服 dabigatran 的大出血需逆轉時，給 idarucizumab 5 g IV³⁴
• 劑型與給法：5 g 分成兩劑 2.5 g（AHA/ASA 描述為兩次 bolus；ACC 描述為固定劑量靜脈輸注）⁴⁴˒⁴⁰
• AHA/ASA：dabigatran 相關自發性腦出血，給 idarucizumab 逆轉是合理的（2a，B-NR）²⁸
• ACC 引述心房顫動指引：危及生命或無法控制的出血，idarucizumab 為 Class I、Level of Evidence B；此藥在這些緊急逆轉情境以外未經研究⁴⁰
• ISTH：idarucizumab 半衰期約 45 分鐘，腎功能不全時延長；RE-VERSE AD 中逆轉作用持續約 24 小時⁵³
• ISTH：逆轉後 30 天血栓栓塞併發症 4.8%，多數發生在尚未恢復原本抗凝治療的病人⁵³
• ISTH：idarucizumab 需冷藏，常存放在藥局；放在急診可加快危及生命出血時的給藥²⁹
• 台灣 idarucizumab 品項與健保給付條件：本章來源未規定

再給藥與反彈追蹤

• ACC：逆轉後仍持續出血且檢驗顯示 dabigatran 作用持續，或第二次侵入性處置前擔心作用仍在，可考慮給第二劑 idarucizumab³⁴
• AHA/ASA：以腎臟替代治療移除 dabigatran 的病例回顧中，半數病人在停止治療後 dabigatran 濃度反彈⁵⁴
• 逆轉後追蹤凝血檢驗的時間點與頻率：本章來源未規定

沒有 idarucizumab 時的選項

• ACC：沒有 idarucizumab 時可用 PCC 或 aPCC 50 U/kg（最大 4,000 units），此建議依據有限的動物、體外與人體研究⁴⁰
• AHA/ASA：dabigatran 相關腦出血且無 idarucizumab 時，可考慮 aPCC 或 PCC 改善止血（2b，C-LD），也可考慮腎臟替代治療降低 dabigatran 濃度（2b，C-LD）²⁸
• ACC：dabigatran 是唯一能以血液透析移除的口服抗凝血劑⁵⁵
• ACC：腎功能不全者另有尿毒性血小板功能異常，可能受益於 desmopressin 或 cryoprecipitate，以及以血液透析改善腎臟狀態¹⁹
• ⚖️ 活性碳：ACC 在已知近期服用（2 到 4 小時內）時可考慮；AHA/ASA 在數小時內服用時認為可能合理（2b，C-LD）⁴⁰˒²⁸

注射型直接凝血酶抑制劑（argatroban、bivalirudin）

• ESVS（靜脈血栓指引）：argatroban 半衰期短（40 到 50 分鐘），可用於腎功能不全；連續靜脈輸注，以 APTT 1.5 到 3.0 倍基準值為目標調整⁵⁶
• KDIGO（急性腎損傷指引）：argatroban 經肝臟排除、半衰期短，可用 aPTT 監測⁵⁷
• ASH（HIT 指引）：argatroban、danaparoid、bivalirudin 比 fondaparinux、rivaroxaban 較不依賴腎臟清除⁵⁸
• 注射型直接凝血酶抑制劑出血時的專用逆轉劑、停藥後追蹤與支持處置：本章來源未規定
• dabigatran 嚴重出血合併腎衰竭時，透析移除由哪一科評估與執行：本章來源未規定

注射型抗凝血劑出血：UFH、LMWH 與 protamine

UFH 出血

• AHA/ASA：UFH 相關自發性腦出血，IV protamine 逆轉是合理的（2a，C-LD）²⁸
• ESVS：protamine 可完全逆轉 UFH；1,000 IU（10 mg）protamine 約中和 1,000 units heparin⁵⁹
• ESVS：protamine 劑量依距上次 heparin 給藥的時間與給藥途徑而不同⁵⁹
• AHA/ASA：UFH 半衰期短，protamine 可引起過敏反應且本身是弱抗凝血劑，選擇劑量宜謹慎⁵⁴
• AHA/ASA：IV protamine 速度不宜超過 50 mg/10 min（低血壓與支氣管收縮風險），以重複較小劑量為佳⁵⁴
• ESVS：高劑量 protamine 可能反而增加出血風險⁵⁹

LMWH 出血

• AHA/ASA：LMWH 相關自發性腦出血，可考慮 IV protamine 部分逆轉（2b，C-LD）²⁸
• ESVS：protamine 只能中和 anti-IIa 活性，LMWH 只有部分（30% 到 40%）被中和⁵⁹
• ESVS：每 1 mg enoxaparin 約給 0.5 到 1 mg protamine；距上次給藥超過八小時用 0.5 mg，少於八小時用 1 mg⁵⁹
• AHA/ASA：病例系列中 protamine 只部分逆轉 LMWH，多數出血仍停止；anti-Xa 可評估殘存藥量，但無法預測 protamine 的效果⁵⁴
• AHA/ASA：andexanet alfa 在 16 位服 enoxaparin 的病人顯著降低 anti-Xa（研究資料，非 LMWH 逆轉建議）⁵⁴

fondaparinux 出血

• ESVS：LMWH 殘存的小分子 anti-Xa 活性與 fondaparinux 目前都沒有核准的解毒劑⁵⁹
• ESVS：andexanet 的機轉可結合 fondaparinux 與 antithrombin 的複合物（機轉描述，ESVS 未建議用於 fondaparinux 逆轉）⁵⁹
• ESVS：fondaparinux 在腎功能不全時可能蓄積，CrCl < 30 mL/minute 不宜使用⁶⁰
• fondaparinux 出血時的具體逆轉或支持策略（例如 PCC、rFVIIa 是否使用）：本章來源未規定

protamine 中和後的追蹤

• ISTH（UFH 監測指引）：protamine 逆轉後若要確認 UFH 是否完全中和，不建議使用含 dextran sulfate 的 anti-Xa 試劑¹⁰
• ISTH（UFH 監測指引）：protamine 中和後，試劑中的 dextran sulfate 會把 UFH 從 protamine 複合物中置換出來，使 anti-Xa 偏高、高估仍有活性的 UFH⁶¹
• protamine 給完後重驗 aPTT 或 anti-Xa 的時間點、中和不完全時的後續處置：本章來源未規定
• 台灣 protamine 品項與健保給付條件：本章來源未規定
• 注射型抗凝血劑相關危及生命出血的會診科別：本章來源未規定

溶栓劑相關出血：cryoprecipitate、TXA 與追蹤

溶栓後出血建議的適用範圍

• 以下兩份指引針對急性缺血性腦中風靜脈溶栓（alteplase 或 tenecteplase）後的症狀性顱內出血（AHA/ASA 限溶栓後 24 小時內；台灣腦中風學會未限時間）；顱外出血與其他適應症（如肺栓塞）溶栓後出血的處置：本章來源未規定

停藥與緊急檢查

• AHA/ASA（急性缺血性腦中風指引）：停止 alteplase 輸注或 tenecteplase（若仍在推注）⁶²
• AHA/ASA：緊急抽 CBC、PT（INR）、aPTT、fibrinogen 並備血（血型與交叉試驗）；臨床有疑慮時緊急做無顯影頭部 CT⁶²
• 台灣腦中風學會：停止靜脈溶栓劑輸注；抽血至少包含 CBC、PT（INR）、aPTT、fibrinogen，並確認血型與交叉試驗⁶³

補充 fibrinogen：cryoprecipitate

• ⚖️ AHA/ASA：cryoprecipitate 10 U，10 到 30 分鐘輸注，維持 fibrinogen ≥150 mg/dL；經驗上 10 U 約提高 fibrinogen 50 mg/dL⁶²
• ⚖️ 台灣腦中風學會：cryoprecipitate 10-12 單位（多數血庫 10-12 單位製成一包），10 到 30 分鐘輸注；fibrinogen 仍低於 200 mg/dL 可再輸 10-12 單位。兩者門檻不同：AHA/ASA 維持 ≥150 mg/dL，台灣腦中風學會 <200 mg/dL 可再輸⁶²˒⁶⁴
• AHA/ASA 的「U」與台灣血庫的「單位」是否同一定義，兩份來源未說明；開立時依院內血庫包裝與 fibrinogen 追蹤值
• 台灣腦中風學會：cryoprecipitate 未經病原體去活化、有輸血相關肺損傷風險，且需從攝氏零下 20 度解凍；病例系列中實際輸入時間比 TXA 晚約兩小時⁶⁵
• 台灣腦中風學會：短時間取不到 cryoprecipitate 時 FFP 或為不得已的替代，但 fibrinogen 含量較低且需慢速輸注；FFP 只在原本有凝血因子異常（如溶栓前服 warfarin 致 INR 異常）時才考慮用來校正凝血因子⁶⁵
• 台灣腦中風學會：fibrinogen 是急性期反應蛋白，急性中風時低值可信，正常值可能誤導⁶⁵
• 台灣腦中風學會：fibrinogen concentrate 在病例系列可迅速校正 fibrinogen，但台灣用於溶栓後症狀性腦出血的經驗少⁶³

抗纖維蛋白溶解藥（TXA）

• ⚖️ AHA/ASA：tranexamic acid 1000 mg IV 於 10 分鐘輸注，或 ε-aminocaproic acid 4 到 5 g 於 1 小時輸注、接著 1 g IV 直到出血控制（作用高峰 3 小時）⁶²
• AHA/ASA：抗纖維蛋白溶解藥對所有病人可能有益，尤其是病人或家屬拒絕血品、或 cryoprecipitate 無法及時取得時⁶²
• ⚖️ 台灣腦中風學會：tranexamic acid 1,000 mg，10 分鐘內輸注完畢；aminocaproic acid 在腦出血的實證更缺乏且台灣少用，未列入⁶⁴
• 台灣腦中風學會：TXA 在自發性腦出血的效用仍有爭議，溶栓後出血的證據只有少數個案報告，但價格低、取得方便、可快速輸注，仍可考慮使用⁶⁵
• 台灣 TXA 品項與健保給付條件（溶栓後出血）：本章來源未規定

溶栓後出血的會診與支持治療

• AHA/ASA：視需要會診血液科與神經外科；支持治療包括血壓、顱內壓、腦灌流壓、平均動脈壓、體溫與血糖控制⁶²
• 台灣腦中風學會：照會神經外科；臨床持續惡化可考慮追蹤無顯影腦部 CT；支持性療法控制血壓、體溫、血糖並監測顱內壓與腦灌流壓⁶³

疑似 TTP／血栓性微血管病變：何時啟動血漿置換

什麼時候要想到 TTP

• ISTH（TTP 指引）：血小板低下合併微血管病性溶血性貧血（MAHA）而無其他解釋時，宜懷疑 TTP；病人可能重症，也可能只有輕微、非特異的不適⁶⁶
• ISTH：典型五聯徵（溶血性貧血、血小板低下、發燒、神經學異常、腎功能異常）只在約 40% 病人出現，不宜等湊齊才懷疑⁶⁶
• ISTH：常見嚴重血小板低下（通常 <30×10⁹/L）與 MAHA；血漿 ADAMTS-13 活性 <10 IU/dL（正常的 10%）且臨床情境相符時考慮 TTP 診斷⁶⁷
• ISTH 初始檢驗：CBC 並仔細看周邊血液抹片（血小板少、破碎紅血球）、LDH、creatinine、溶血指標（haptoglobin 低、間接膽紅素高）、凝血檢查（TTP 通常相對正常，除非合併 DIC）⁶⁶
• ISTH：direct Coombs test 在 TTP 預期陰性（自體免疫溶血可陽性）；宜常規做 troponin I 與心電圖找亞臨床心臟侵犯；有腦部症狀時可加做腦部 CT／MRI⁶⁶

評分工具與是否等 ADAMTS-13 結果

• ISTH：ADAMTS-13 結果出來前，可用 French score 或 PLASMIC score 評估嚴重 ADAMTS-13 缺乏的可能性⁶
• ISTH：臨床高度懷疑 TTP 時，宜考慮緊急開始治療性血漿置換（TPE）與 corticosteroids⁶⁶
• ISTH：疑似免疫性 TTP（iTTP）在開始 TPE 前，先抽血送 ADAMTS-13 檢驗（活性與抑制物或抗體）⁶⁶
• French score 與 PLASMIC score 的計分項目、切點與分數對應的處置：本章來源未規定

血漿置換與急性期藥物

• ISTH：每日 TPE 儘早開始，置換液可用 FFP、cryo-poor plasma 或 solvent detergent 處理過的血漿（SD plasma）；置換量通常為病人血漿量的 1.0 到 1.5 倍（40–60 mL/kg），每 24 小時一次，直到血小板與 LDH 正常⁶⁶
• ISTH：首次急性 iTTP，在 TPE 外加 corticosteroids 優於單用 TPE（strong，very low certainty）⁶⁸
• ISTH：首次急性 iTTP，建議在 corticosteroids 與 TPE 之外加 rituximab（conditional，very low certainty）⁶⁸
• ISTH：復發的 iTTP，同樣建議在 TPE 外加 corticosteroids（strong，very low certainty），並建議加 rituximab（conditional，very low certainty）⁶⁸
• ISTH：急性 iTTP（首次或復發）建議使用 caplacizumab（conditional，moderate certainty）⁶⁸
• ISTH：caplacizumab 宜儘早開始（理想上 3 天內）；延遲使用或作為難治性 iTTP 的救援，效果可能不如一開始就用⁶⁹
• ISTH：caplacizumab 主要不良反應是出血（多為鼻出血、牙齦出血、腸胃道出血等輕中度）；有出血性中風風險或正在出血性中風者可能禁忌⁷⁰
• ISTH（共識陳述，未經系統性實證回顧）：corticosteroids 起始劑量通常為 prednisone 1 mg/kg/day 口服，或 methylprednisolone 125 mg IV 每日兩到四次；治療 3 到 4 天血小板未上升時通常加量⁷¹
• ISTH：疑似或確定先天性 TTP 以血漿輸注（10 到 15 mL/kg）治療，有症狀時每日給到症狀緩解與血小板正常⁶⁶
• caplacizumab 與 rituximab 的劑量、頻率與療程：本章來源未規定
• 健保給付規定：eculizumab 等補體抑制劑用於 aHUS 的給付定義，排除合併嚴重 ADAMTS-13 功能欠損者，也排除與 TTP 相關的次發性 aHUS⁷²
• ISTH：eculizumab 只在極少數難治或對其他治療都無反應的 TTP 病人考慮，宜謹慎⁷³
• 台灣 caplacizumab、rituximab 用於 TTP 的品項與健保給付條件：本章來源未規定

急性期支持處置的注意事項

• ISTH：非出血的 TTP 病人一般避免預防性輸血小板；嚴重出血或高出血風險侵入性處置時有時會輸⁷⁴
• ISTH：抗血小板藥在 TTP 一般不建議，急性期血小板低時（例如低於 50）可能有害；曾用於大血管血栓併發症（如缺血性中風、心肌梗塞），考慮使用時通常先徵詢心臟科、神經科或其他血管醫學專科意見⁷³
• ISTH：維持先前建議，iTTP 血小板低於 50 時，不用抗血小板藥預防或治療血栓事件⁷⁵
• 上兩條血小板數值的單位為 ×10⁹/L
• ISTH：血小板 <50×10^9/L 時用非藥物方式預防 VTE；>50×10^9/L 後可考慮 LMWH 等藥物預防⁷⁴
• ISTH：中心靜脈導管宜儘速放置以便開始 TPE；可考慮由有經驗者在超音波導引下放置，選內頸或股靜脈而非鎖骨下靜脈⁷⁶
• ISTH：放置中心靜脈導管前是否輸血小板，取決於放置者的經驗與病人整體出血風險⁷⁴

會診、轉院與加護評估

• ISTH：急性 TTP 病人通常緊急轉到能做 TPE 的機構，最好由具 TTP 處置經驗的醫師主責⁶⁶
• ISTH：導管種類取決於院內 TPE 方式（離心式或膜過濾），宜先了解或照會負責單位，在開始 TPE 前放好合適導管⁶⁶
• ISTH：急性 TTP 常在具重症／加護能力的環境照護，持續監測神經狀態、心臟狀態與血氧，因病情可能快速惡化⁶⁶
• ISTH：可能出現的嚴重器官受累包括昏迷、缺血性中風、癲癇、心肌梗塞、心衰竭、心律不整、腸繫膜缺血、胰臟炎與急性腎損傷；TPE 也有罕見的過敏性反應，適合在加護環境處理⁶⁶
• ISTH：入院時與之後定期評估心臟與神經；診斷時測 troponin 並連續追蹤；troponin >0.25 μg/L 與心腦受累、缺血性中風及死亡相關⁶⁶
• ISTH：iTTP 合併重大血栓事件（如中風、急性心肌梗塞）時，宜由血液科、神經科與心臟科組成多專科團隊共同處理⁷³
• 院內啟動血漿置換的聯絡流程（由哪一科開立、夜間如何聯絡血庫或血液透析單位）：本章來源未規定，依各院流程
• 腎臟科在疑似 TTP 急性期的角色：本章來源未規定

疑似 HIT：4Ts 評估、停用 heparin 與非 heparin 抗凝血劑

本段出自 ASH 的 HIT 指引（另標 KDIGO、INS、健保給付規定者除外）。血小板數值單位為 ×10⁹/L。

HIT 時間窗與 4Ts 評分

• HIT 通常在開始 heparin 後 5 到 14 天出現⁷⁷
• 過去 30 天內用過 heparin 者再次暴露，可能在數小時內就血小板下降（rapid-onset HIT）⁷⁷
• ASH 在亞急性 HIT B／遠端 HIT 病人心臟手術情境提到：術中用過 heparin 後 5 到 10 天有延遲發生（autoimmune）HIT 的報告，術後即使沒再用 heparin 仍可能需要追蹤血小板⁷⁸
• 疑似 HIT 建議以 4Ts 評分估計事前機率，而不是憑整體印象（strong）⁷
• ASH 流程圖：4Ts ≤3 分為低臨床機率，≥4 分為中／高臨床機率⁷⁹
• 資料缺漏時寧可把 4Ts 評高；病人宜頻繁再評估，臨床變化時重算 4Ts⁸⁰
• 4Ts 各項目的計分細節、使用 heparin 後血小板下降的其他（非 HIT）機轉：本章來源未規定

依 4Ts 與檢驗結果處置

• 低機率 4Ts：不建議送 HIT 檢驗，也不建議經驗性治療（即不停 heparin、不換非 heparin 抗凝血劑）（皆 strong）；若 4Ts 因資料缺漏而不確定，仍可考慮送驗⁸⁰
• 中／高機率 4Ts：建議送免疫分析（immunoassay）（strong）；免疫分析陽性且可取得功能性檢驗（院內或外送）時，可考慮加做功能性檢驗（conditional）⁸¹
• 用 ELISA 時宜採較低的判定閾值；4Ts 高且免疫分析極強陽性者，功能性檢驗可能不必要⁸⁰
• 中機率且沒有其他治療劑量抗凝的適應症：停 heparin（strong）；出血風險高者可考慮預防劑量、出血風險不高者用治療劑量的非 heparin 抗凝血劑（conditional）⁸⁰
• 中機率但本來就需要治療劑量抗凝：停 heparin（strong），改用治療劑量非 heparin 抗凝血劑（conditional）⁸⁰
• 高機率 4Ts：停 heparin 並開始治療劑量非 heparin 抗凝血劑（strong）⁸⁰
• 中或高機率但免疫分析陰性：停非 heparin 抗凝血劑，有適應症時恢復 heparin（strong）；少數 HIT 可能偽陰性，可臨床再評估、重驗、換一種免疫分析或做功能性檢驗⁸⁰
• 中或高機率且免疫分析陽性：持續避免 heparin，給治療劑量非 heparin 抗凝血劑；原本給預防劑量者改為治療劑量（strong）⁸²

HIT 時停用 heparin 的範圍（含封管）

• 急性 HIT（合併血栓的 HITT 或 isolated HIT）：停 heparin 並開始非 heparin 抗凝血劑（strong）⁷⁹
• KDIGO（AKI 指引，腎臟替代療法情境）：HIT 病人宜停用所有 heparin（1A）⁸³
• ASH 的風險分層把 UFH 與 LMWH 都列為 heparin；同時用 UFH 加 LMWH 或 UFH 加 fondaparinux 者歸入 UFH 組⁷
• 遠端 HIT（抗體已測不到）需要 VTE 治療或預防時，建議用非 heparin 抗凝血劑而非 UFH 或 LMWH（strong）⁷⁸
• INS：發生 HITT、或 heparin 封管液被認為造成不良反應時，改用其他封管液¹¹
• INS（一般情境，非 HIT 專屬）：動脈導管可改用不含防腐劑的 0.9% 氯化鈉取代 heparin 輸注，依阻塞風險、預計留置時間與 heparin 敏感性等決定；疑似／確診 HIT 者不適用此權衡，HIT 宜停用所有 heparin（KDIGO 1A）¹¹˒⁸³
• heparin 沖管（flush）、heparin 塗層導管、透析迴路等其他暴露途徑是否全面停用：本章來源未明確規定
• 發病時正在服用 VKA：停 VKA，並在開始非 heparin 抗凝血劑時同時給 IV vitamin K⁸⁴

HIT 非 heparin 抗凝血劑的選擇

• 可選 argatroban、bivalirudin、danaparoid、fondaparinux 或 DOAC（conditional，very low certainty）⁷⁹
• 選藥考量：藥物（取得性、費用、能否監測抗凝效果、給藥途徑、半衰期）、病人（腎肝功能、出血風險、臨床穩定度）與臨床經驗⁸⁵
• 重症、出血風險高或可能需緊急處置者，可優先 argatroban 或 bivalirudin（作用時間較短），並需密切監測⁸⁴
• 中重度肝功能不全（Child-Pugh B、C）宜避免 argatroban 或減量⁸⁴
• 臨床穩定、平均出血風險者，fondaparinux 與 DOAC 是合理選擇；禁忌比照急性 VTE 治療⁸⁴
• 合併危及生命或肢體的血栓（如大量肺栓塞、靜脈性肢體壞疽）：可優先注射型非 heparin 抗凝血劑（DOAC 用於這類病人的經驗少）⁸⁴
• 急性 HITT 或 isolated HIT：建議治療劑量而非預防劑量（strong）；沒有其他抗血小板適應症時單用抗凝血劑、不合併抗血小板藥（conditional）⁸⁴
• 不建議常規放置 IVC filter（strong）；平均出血風險者不建議常規輸血小板（conditional），活動性出血或高出血風險者可考慮⁸⁴
• 急性 isolated HIT：建議雙下肢壓迫超音波篩檢無症狀近端 DVT；有上肢 CVC 者加做該側上肢超音波（conditional）⁸⁴
• ⚖️ 腎臟替代療法需抗凝防迴路血栓：ASH 對急性 HIT 建議 argatroban、danaparoid 或 bivalirudin（conditional）；KDIGO 建議 direct thrombin inhibitor（如 argatroban）或 Xa 抑制劑（如 danaparoid、fondaparinux）（1A）⁷⁸˒⁸³
• KDIGO：HIT 病人若無嚴重肝衰竭，RRT 時建議 argatroban 優於其他 thrombin 或 Xa 抑制劑（2C）⁸³
• ASH：亞急性 HIT A、亞急性 HIT B 或遠端 HIT 接受 RRT、未另用抗凝且需防迴路血栓時，建議 regional citrate 而非 heparin 或其他非 heparin 抗凝血劑（conditional）⁷⁸
• regional citrate 不適用於急性 HIT（需要全身而非局部抗凝）⁷⁸

HIT 非 heparin 抗凝血劑成人劑量（ASH 表列）

argatroban 劑量單位：ASH PDF 表格原文為 µg/kg/min（文字抽取時 µ 符號遺失顯示為 mg）。

• argatroban：IV 連續輸注、不給 bolus；器官功能正常 2 µg/kg/min，依 aPTT 調整至基準值 1.5 到 3.0 倍；肝功能異常（膽紅素升高）、心衰竭、全身水腫或心臟術後調降為 0.5 到 1.2 µg/kg/min⁸⁶
• bivalirudin：IV 連續輸注、不給 bolus；器官功能正常 0.15 mg/kg/h，依 aPTT 調整至基準值 1.5 到 2.5 倍；腎或肝功能異常需調整；ASH 註明未核准用於急性 HIT⁸⁶
• fondaparinux：SC 每日一次，<50 kg 給 5 mg、50 到 100 kg 給 7.5 mg、>100 kg 給 10 mg；不需常規監測；未核准用於急性 HIT⁸⁶
• rivaroxaban：HITT 15 mg 每日兩次 3 週，之後 20 mg 每日一次；isolated HIT 15 mg 每日兩次到血小板回升（通常 ≥150），之後若仍需抗凝改 20 mg 每日一次（ASH 已發表經驗最多的 DOAC）⁸⁴
• apixaban：HITT 10 mg 每日兩次 1 週，之後 5 mg 每日兩次；isolated HIT 5 mg 每日兩次到血小板回升⁸⁶
• dabigatran：HITT 先用注射型非 heparin 抗凝血劑 ≥5 天後改 150 mg 每日兩次；isolated HIT 150 mg 每日兩次到血小板回升⁸⁶
• DOAC 用於急性 HIT 的劑量尚未確立，係由 VTE 外推、HIT 經驗有限；腎功能需調整（見藥品標示）⁸⁶
• 健保給付規定：fondaparinux 給付限 STEMI、部分 UA/NSTEMI 與髖膝關節置換術後 VTE 預防，條文未列 HIT⁸⁷
• argatroban、bivalirudin、danaparoid 在台灣的可用品項與給付：本章來源未規定

HIT 轉口服抗凝血劑與療程

• 急性 HIT 在血小板回升（通常 ≥150）前不建議開始 VKA（strong）⁸⁴
• 亞急性 HIT A（血小板已回升、功能性檢驗仍陽性）：建議 DOAC（如 dabigatran、rivaroxaban、apixaban）而非 VKA（conditional）；臨床穩定、平均出血風險者優先 DOAC⁸⁸
• isolated HIT 且超音波未見 DVT：抗凝至少持續到血小板回升；除非血小板持續未回升，不建議治療 ≥3 個月（conditional）⁸⁴
• HITT 且無其他抗凝適應症者，抗凝通常給 3 到 6 個月（ASH 未正式就此給建議）⁸⁴
• VKA 與非 heparin 抗凝血劑的重疊天數與 INR 目標：本章來源未規定
• 過去 3 個月內有 HIT 病史者，可考慮配戴註明 heparin、HIT 與診斷日期的緊急識別（conditional）⁷⁸
• 疑似 HIT 合併新血栓或肢體缺血時的血液科會診時機：本章來源未規定；處置依上方高機率 4Ts 與危及肢體血栓兩條

DIC：ISTH／JSTH 診斷評分、原發病處理與血品補充

ISTH 指 ISTH SSC 的 DIC 定義與評分更新；JSTH 指日本血栓止血學會 DIC 診療指引（日文原文）。ISTH 評分的血小板單位為 ×10⁹/L；JSTH 的血小板單位「萬/μL」：1 萬/μL 相當於 10 ×10⁹/L。

DIC 定義與兩種表現型

• ISTH：DIC 是後天、危及生命的血管內疾患，由全身凝血活化、纖溶失調與內皮損傷造成微血栓，可從無症狀的早期進展到出血及／或器官衰竭的晚期⁸⁹
• 血栓型 DIC：微血栓造成腎、肝、呼吸等器官功能障礙；D-dimer 升高，血小板與凝血因子輕到中度下降⁵
• 出血型 DIC：黏膜、穿刺處等多處出血；血小板低下更明顯、fibrinogen 等凝血因子明顯下降、PT 延長、FDP 上升⁵
• 重大外傷、產科併發症、急性前骨髓性白血病（APL）：除了因子與血小板消耗，還有大量內源性纖溶⁵
• 肝衰竭與其他原因的血小板低下也會影響 DIC 評分的各項檢驗，判讀時宜一併考慮⁵

ISTH overt DIC 評分（晚期 DIC）

• 血小板 <50 計 2 分；50 到 <100 計 1 分⁵
• D-dimer（或 FDP）>7 倍正常上限計 3 分；>3 倍計 2 分（新版以 D-dimer 取代沒有明確閾值的纖維蛋白相關標記）⁹⁰
• PT 延長 ≥6 秒計 2 分；3 到 <6 秒計 1 分⁵
• Fibrinogen <100 mg/dL 計 1 分；總分 ≥5 為 overt DIC⁵
• D-dimer 不同檢驗方法間結果差異大、目前無法標準化，不同原發病的適當閾值也可能不同⁹¹

早期 DIC 與敗血症 SIC 評分

• ISTH：早期 DIC 宜依原發病訂定專屬診斷標準；目前只有敗血症有 SIC（sepsis-induced coagulopathy）標準⁹²
• SIC：血小板 <100 計 2 分、100 到 <150 計 1 分；PT-INR >1.4 計 2 分、>1.2 到 ≤1.4 計 1 分；SOFA（呼吸、心血管、肝、腎四項總和）≥2 計 2 分、1 計 1 分；總分 ≥4，且血小板與 PT-INR 兩項合計需超過 2 分⁵
• 外傷大量出血時，不論病因都需要止血復甦，當下診斷 TIC 對即時處置幫助有限，但有助風險分層⁹²
• JSTH：敗血症 DIC 可用急性期 DIC、SIC、ISTH overt DIC、JSTH DIC 等標準，了解各自特性後選用⁹³
• JSTH：不宜只看單一標記，宜綜合基礎疾病、臨床症狀、病態與凝血標記評分診斷⁹⁴

DIC 原發病優先與抗凝／抗纖溶

• ISTH：治療原發病是必要且不可省略的基礎⁹¹
• JSTH：DIC 治療包括原發病治療、抗凝療法、輸血補充療法等，其中原發病治療優先於一切⁹⁵
• ISTH 治療示意：血栓型 DIC 可期待 heparin、antithrombin、recombinant thrombomodulin 等抗凝治療；出血型 DIC 用 tranexamic acid 抗纖溶⁹¹
• ⚖️ JSTH：敗血症 DIC 建議 antithrombin 製劑與 recombinant thrombomodulin 製劑（皆為強推薦、證據 B）；UFH、LMWH 的效益不明⁹³
• ⚖️ 上述 antithrombin／thrombomodulin 強推薦屬日本指引立場：JSTH 自述 heparin 類、antithrombin、thrombomodulin 等抗凝藥選哪一種很受各國醫療環境左右；ISTH 只寫抗凝治療對血栓型 DIC「可期待」，本章其他國際來源未對這兩種製劑提出建議⁹⁴˒⁹¹
• JSTH：接受 ATRA 的 APL 合併 DIC，不建議給抗纖溶劑（強）⁹⁶
• JSTH：外傷受傷早期合併或預期發生凝血線溶異常者，建議儘速給 tranexamic acid（強，B）；止血尚未確認的外傷病人不給抗凝療法⁹³
• 台灣 antithrombin、recombinant thrombomodulin 製劑的可用性與給付：本章來源未規定

DIC 的血品補充

• ISTH：不論血栓型或出血型，在晚期失代償期建議補充 FFP、fibrinogen 與血小板⁹¹
• JSTH：補充療法原則上依出血症狀決定，而不是依檢驗值異常；且缺乏實證為基礎的治療指引⁹⁷
• JSTH：固態癌 DIC 因止血因子降低而活動性出血、或侵入處置出血風險高者，在治療原發病的同時補充濃厚血小板（PC）與 FFP⁹³
• JSTH 敗血症 DIC 段（依日本厚生勞動省血液製劑適正使用基準）：無明顯出血時，血小板降到 1 到 2 萬/μL 可考慮輸注，<1 萬/μL 則輸注；活動性出血時維持 ≥5 萬/μL⁹⁸
• JSTH 敗血症 DIC 段（依日本厚生勞動省血液製劑適正使用基準）：因凝血因子消耗而出血時考慮 FFP，參考 PT（INR ≥2.0 或活性 ≤30%）與 fibrinogen（<150 mg/dL）；FFP 8 到 12 mL/kg 理論上可提升凝血因子約 20 到 30%⁹⁸
• JSTH（造血器腫瘍 DIC）：血小板 trigger ≤3 萬/μL、目標 ≥5 萬/μL（至少 ≥3 萬/μL）；FFP trigger 為 fibrinogen 100 到 150 mg/dL 以下或 PT-INR ≥2.0，目標 fibrinogen ≥150 mg/dL、PT-INR ≤1.5⁹⁶
• JSTH：敗血症 DIC 沒有專屬的血品補充指引，依日本厚生勞動省血液製劑適正使用基準；敗血症 DIC 多以器官障礙為主、出血不明顯⁹⁸

DIC 會診與加護評估

• ISTH：overt DIC 以器官衰竭及／或出血傾向表現，凝血調節機制已失代償（此為定義，非會診條件）⁹²
• JSTH：出血傾向明顯的血液疾患 DIC 使用抗纖溶療法時有併用禁忌，必要時諮詢專家（ATRA 治療中的 APL 不建議抗纖溶劑，見上）⁹⁸
• DIC 何時會診血液科、何時轉加護：本章來源未規定

血小板低下：病因分層、輸注禁忌與輸注無效

本段血小板數值單位為 ×10⁹/L（等同 AABB 的 ×10³/μL）。

血小板低下先找原因

• BCSH：血小板低下原因不明時，需進一步檢查以決定處置（1A）⁹⁹
• 可先依機轉分層：骨髓生成不足（hypoproliferative，如化療、異體幹細胞移植、自體移植、再生不良性貧血）與消耗性（如危重症、登革熱）；兩類的輸注原則不同（AABB）¹⁰⁰
• 使用 heparin 中血小板下降：依 4Ts 評估 HIT，詳見本章 HIT 段
• BCSH：原發性 ITP 為後天免疫性疾患，表現為單獨的血小板低下（<100），且沒有明顯其他原因；出血表現從輕微到致命不等¹⁰¹
• BCSH：輸血後紫斑（PTP）是輸血後發生的嚴重血小板低下，由抗血小板特異抗原的抗體造成，出血可能嚴重致命¹⁰¹
• BCSH：abciximab 造成的嚴重血小板低下（<10）可考慮預防性輸注（2C）¹⁰¹
• BCSH cobalamin／葉酸指引：嚴重葉酸缺乏可造成全血球低下與巨母紅血球性貧血¹⁰²
• 血小板低下合併微血管病性溶血性貧血（MAHA）且無其他解釋：宜懷疑 TTP（ISTH TTP 指引）⁶⁶
• 疑似 TTP 的初步檢驗：CBC 並仔細看周邊血液抹片（血小板缺乏、破碎紅血球 schistocytes）、LDH、肌酸酐、溶血指標（haptoglobin、間接膽紅素）、凝血檢驗、direct Coombs test⁶⁶
• TTP 的凝血檢驗通常相對正常，除非重症合併 DIC；direct Coombs 在 TTP 為陰性、在自體免疫溶血性貧血可能陽性⁶⁶
• 血小板低下合併凝血檢驗異常、出血或器官障礙：以 ISTH／JSTH 評分評估 DIC，詳見本章 DIC 段
• 假性血小板低下（EDTA 誘發凝集）的排除方式（抹片看血小板凝集、改用其他抗凝管重抽）：本章來源未規定
• abciximab 以外的藥物免疫性血小板低下、ITP 的確診步驟、維生素 B12 缺乏與血小板低下的關係：本章來源未規定

血小板輸注有風險或不宜預防性輸注的病因

• NICE：慢性骨髓衰竭、自體免疫血小板低下、HIT、TTP 不常規給予預防性血小板輸注¹⁰³
• BCSH：血栓性微血管病變（TMA）只在危及生命的出血時才輸血小板（1C）¹⁰⁴
• BCSH：證據品質差的研究（TTP 定義與納入條件不一）中，輸血小板與死亡率顯著上升有關，可能因為輸血小板誘發進一步血栓；ISTH TTP 指引亦指因果關係不明⁷⁴˒¹⁰⁵
• ISTH TTP：非出血 TTP 通常避免預防性輸血小板；嚴重出血或高出血風險侵入處置時有時會使用⁷⁴
• ASH：急性 HIT 平均出血風險者不建議常規輸血小板（conditional）；活動性出血或高出血風險者可考慮⁸⁴
• BCSH：常說 HIT 輸血小板會增加血栓風險，但證據薄弱（早年兩個小型病例系列），較近期病例系列未見關聯¹⁰¹
• BCSH（ITP）：不給預防性輸注（1C）；處置或手術前只在其他治療無效及／或緊急時輸注（1C）；嚴重出血給治療性輸注（多於一劑）（1C），可考慮合併 IVIG（2C）¹⁰⁴
• BCSH：輸血後紫斑（PTP）首選 IVIG（1C）¹⁰⁴
• BCSH：腎衰竭避免輸血小板，因輸入的血小板會出現與病人相同的功能障礙並可能致敏（1B）；尿毒症出血詳見本章尿毒症段¹⁰⁶
• AABB：登革熱相關消耗性血小板低下且無大出血者，不輸血小板（strong）¹⁰⁰
• ⚖️ 慢性骨髓衰竭無症狀者：BCSH 採不預防性輸注策略（2B），但接受強化治療者例外、宜預防性輸注（1B）；AABB 對自體移植或再生不良性貧血、無出血者亦建議不預防（conditional）¹⁰⁶˒¹⁰⁰

無出血時的預防性輸注閾值

• AABB：化療或異體幹細胞移植中、無出血的骨髓生成不足，血小板 <10 時輸注（strong）¹⁰⁰
• AABB：危重症造成的消耗性血小板低下（非登革熱）且無大出血，<10 時輸注（conditional，very low certainty）¹⁰⁰
• CHEST（ICU，不含外傷與神經重症）：穩定無出血、無高自發出血風險 <10 輸注；高自發出血風險 <30 到 50；嚴重活動性出血 <50（皆 conditional，very low）¹⁰⁷
• NICE：沒有出血、也沒有處置或手術，血小板 <10 給予預防性輸注（不含上述慢性骨髓衰竭、ITP、HIT、TTP）¹⁰⁸
• BCSH：危重症無出血也無計畫處置時，以可逆性骨髓衰竭的閾值作一般參考（2C）；可逆性骨髓衰竭段另建議，有額外出血風險者可考慮提高到 10 到 20，需個別評估（2C）¹⁰⁶
• 侵入處置前的血小板閾值：詳見本章「侵入處置前凝血異常：要不要預防性補充」段

出血時的治療性血小板輸注

• NICE：臨床顯著出血（WHO grade 2）且血小板 <30 時給予；嚴重出血（grade 3、4）或中樞神經（含眼）等關鍵部位出血可用較高閾值（最高 100）¹⁰⁹
• BCSH：嚴重出血維持 >50（1C）；多重外傷、創傷性腦損傷或自發性腦出血維持 >100（2C）；非嚴重出血可考慮在 <30 時輸注（2C）¹⁰⁶
• ⚖️ AABB：非手術處理的自發或外傷性顱內出血、血小板 >100 者（含使用抗血小板藥）不建議輸注（conditional）¹¹⁰
• 劑量：NICE 不常規輸注超過一劑，只有嚴重低下合併關鍵部位出血才考慮多劑；BCSH 預防性輸注常規只給一個成人劑量（1A）¹⁰³˒¹⁰⁶
• 每次輸注後重新評估臨床並複查血小板，需要時再給（NICE）¹⁰³

血小板輸注效果不佳（refractoriness）

• BCSH：非免疫因素（消耗性凝血病變、敗血症、脾腫大）是輸注無效最常見的原因，約佔 80%¹¹¹
• BCSH 引述的同種免疫性輸注無效定義（骨髓衰竭）：使用 ABO 相同血小板、排除主要非免疫因素後，輸後 10 分鐘到 1 小時上升 <5，連續 2 次¹¹²
• 有則用 ABO 相合血小板以增加上升值（2C）；單純非免疫因素的輸注無效不給 HLA 選配血小板（2C）；有 class I HLA 抗體者給 HLA 選配（2C）；HLA 選配仍無效且有 HPA 抗體者給 HPA 選配（2C）¹⁰⁴
• 輸後追蹤：BCSH 指處置前輸注後量血小板上升值是理想做法，但可能受情境限制¹¹³
• HLA 抗體檢驗的時機與送驗流程：本章來源未規定

血漿與冷凍沉澱：FFP 與 fibrinogen 補充門檻

FFP 的適應與不適應

• NICE：無大出血但有臨床顯著出血者，凝血檢驗異常（如 PT 或 aPTT ratio >1.5）時才考慮 FFP¹¹⁴
• NICE：沒有出血（除非要做有顯著出血風險的處置或手術）、或需要逆轉 VKA 時，不給 FFP 矯正凝血檢驗；VKA 逆轉詳見本章 VKA 段³⁶
• BSH（大出血）：持續大出血且尚無凝血檢驗結果時，FFP 與 RBC 至少 1:2（2B）；有檢驗結果時以 FFP 維持 PT ratio <1.5 倍正常平均值（2C）²⁰
• BSH：FFP 建議體重校正劑量 15 到 20 ml/kg；大出血時要矯正凝血困難，高體重者需大量 FFP¹¹⁵
• BSH：大出血時依出血嚴重度每 30 到 60 分鐘追蹤凝血檢驗，以指引血品使用（1B）²⁰
• NICE：FFP 後重新評估臨床並重驗凝血以確認劑量足夠，需要時再給³⁶
• ESAIC（外傷）：以 FFP 為主的策略中，後續 FFP 依 PT 及／或 APTT >1.5 倍正常或 viscoelastic 檢查指引（1C）；有 fibrinogen 濃縮製劑或冷凍沉澱時，避免用 FFP 矯正低 fibrinogen（1C）¹¹⁶
• CHEST（ICU）：凝血異常者放 CVC／動脈導管或做床邊胸腹腔穿刺前，不建議常規預防性 FFP（conditional）；其他處置詳見本章「侵入處置前凝血異常：要不要預防性補充」段¹⁰⁷

FFP 的容積負荷與肺部併發症

• NICE：重症病人輸 FFP 可能造成 TRALI、輸血相關循環過負荷（TACO）、多重器官衰竭與感染風險增加¹¹⁷
• ESAIC：要補足缺乏的因子需大量 FFP，常無法完全逆轉，且有 TACO 與 TRALI 風險；PCC 補因子較快較完全²⁴
• BSH：消化道出血時宜特別注意過量輸血漿升高血管壓力的風險，以及肝病病人標準凝血檢驗的監測限制（2B）¹¹⁸
• BSH 急性輸血反應指引：輸血中出現嚴重呼吸困難（已排除過敏）時考慮 TACO、TRALI 或 TAD；確保呼吸道、給高流量氧氣並緊急請專家評估，初步做胸部 X 光與血氧¹¹⁹
• 容積過負荷高風險族群（如心衰竭、腎衰竭、高齡）的事前評估與預防（輸注速度、利尿劑）：本章來源未規定

Fibrinogen 補充：冷凍沉澱或濃縮製劑

fibrinogen 單位：1.5 g/L＝150 mg/dL（JSTH 以 mg/dL 表示）。

• NICE：無大出血但有臨床顯著出血且 fibrinogen <1.5 g/L，可考慮冷凍沉澱¹²⁰
• NICE：沒有出血、也沒有要做有顯著出血風險的處置時，不給冷凍沉澱矯正 fibrinogen；要做這類處置且 fibrinogen <1.0 g/L 時可考慮預防性給予¹²¹
• ⚖️ BSH（大出血）：fibrinogen <1.5 g/L（非孕婦）時建議補充（2B）；產後出血建議補充，尤其持續出血且 <2.0 g/L 時（2B）¹²²
• BSH：嚴重低 fibrinogen（<1 g/L）時 FFP 所含 fibrinogen 不足以快速提升，宜給冷凍沉澱或 fibrinogen 濃縮製劑；臨床資料不支持兩者孰優¹¹⁵
• ESAIC（外傷大出血）：Clauss fibrinogen ≤1.5 g/L 或 viscoelastic 檢查顯示功能性缺乏時，給 fibrinogen 濃縮製劑或冷凍沉澱（1C）；起始 3 到 4 g（約 15 到 20 單位單一供者冷凍沉澱，或 3 到 4 g 濃縮製劑），重複劑量依 viscoelastic 與 fibrinogen 值（2C）¹²³
• JSTH：外傷受傷早期凝血線溶異常，除 FFP 外並用冷凍沉澱或 fibrinogen 濃縮製劑（弱，B）；大量出血致低 fibrinogen 的產科 DIC 給 fibrinogen 製劑（弱，D）¹²⁴
• 劑量：NICE 成人 2 pools（英國五人份 pool 規格，非台灣單位）；BSH 兩個五人份 pool 約可提升 fibrinogen ~1 g/L，fibrinogen 濃縮製劑 4 到 5 g 約提升 ~1 g/L（出血病人實際持續上升可能較少）¹²¹˒¹¹⁵
• 監測：BSH 建議用 Clauss 法測 fibrinogen，而非由 PT 推算（部分方法會假性偏高）；NICE 給後重新評估臨床並重測 fibrinogen，需要時再給¹˒¹²¹
• 補充後仍持續出血時的升級處置與會診科別：本章來源未規定，依出血來源由上級決定
• 台灣冷凍沉澱單位規格與 fibrinogen 濃縮製劑的可用性、給付：本章來源未規定

維生素K缺乏：高風險族群與補充途徑

誰較可能缺乏維生素K

• AGA（肝硬化凝血實務更新）：維生素K對長期使用抗生素、營養不良或嚴重吸收不良的病人可能有效¹²⁵
• AGA：肝硬化住院病人中哪些人能從維生素K受益、最佳劑量與途徑，現有資料很少¹²⁵
• 其他高風險族群的界定（如禁食天數、特定藥物、檢驗門檻）：本章來源未規定

補充途徑、起效與重複給藥

• AGA：建議給維生素K 口服 10 mg 錠劑或 IV 10 mg；IV 給藥有 anaphylaxis（過敏性休克）風險¹²⁵
• AGA：對缺乏維生素K的病人，維生素K需超過 12 小時才開始矯正止血缺陷，對 PT 的影響通常不大¹²⁵
• AGA：給 10 mg 後 INR 若沒有改善，再重複給藥不太可能有治療效益¹²⁵
• ACC（口服抗凝血劑出血專家共識；warfarin 逆轉情境，非營養性缺乏）：維生素K依劑量（1 到 10 mg）逆轉 VKA，可口服、皮下或靜脈給予；緩慢靜脈給藥（稀釋於 25 到 50 mL 生理食鹽水、15 到 30 分鐘）INR 下降較快且可預期（4 到 6 小時），口服需 18 到 24 小時，皮下吸收不可預期、不建議³³
• ⚖️ 過敏風險看法不同：AGA 提醒 IV 有 anaphylaxis 風險；ACC 則指出過去 IV 給藥報告的 anaphylactic 反應在現行製劑已不再出現¹²⁵˒³³
• 補充後重驗 PT／INR 的確切時間點：本章來源未規定（可參考上列起效時間）
• 台灣可用的維生素K品項、劑型與健保給付：本章來源未規定

維生素K缺乏合併嚴重出血

• ACC（warfarin 情境）：維生素K無法即時矯正凝血異常；需要逆轉的大出血，宜同時合併補充凝血因子的策略³³
• 非抗凝血藥造成的維生素K缺乏合併嚴重出血時，凝血因子補充與會診科別：本章來源未規定；血漿與 fibrinogen 補充詳見本章「血漿與冷凍沉澱：FFP 與 fibrinogen 補充門檻」段，PCC 見 VKA 段

尿毒症出血：機轉、desmopressin 與透析評估

可介入的機轉

• AGA：合併腎衰竭與 uremic platelet dysfunction（尿毒性血小板功能異常）、體液問題及凝血路徑改變有關¹²⁶
• BCSH（英國血小板輸注指引）：尿毒症的血小板功能異常被認為與 von Willebrand factor 有關¹²⁷
• BCSH：控制高血壓、透析、desmopressin 或 conjugated oestrogens，以及矯正貧血，都有報告可降低（腎切片的）出血風險¹²⁷
• AGA：嚴重貧血合併尿毒症時，把 hematocrit 提高到 ≥25% 可能改善血小板邊緣化（margination）與止血¹²⁸

藥物與血品的角色

• ACC：腎功能不全者可能受益於 desmopressin acetate 或 cryoprecipitate（冷凍沉澱品），以及用血液透析改善腎功能¹⁹
• AGA：desmopressin 可改善尿毒症的血小板功能，可能適用於末期腎病合併尿毒性血小板功能異常；止血效果通常 1 小時內出現、維持 6 到 8 小時¹²⁵
• AGA：desmopressin 0.3 µg/kg IV 或皮下（IV 時稀釋於 50 mL 生理食鹽水、15 到 30 分鐘輸注），或 3 µg/kg 鼻噴（文字層顯示 mg，依 PDF 原圖為 µg）¹²⁵
• AHA／ASA 腦出血指引引用的研究（服抗血小板藥的自發性腦出血）亦用 desmopressin 0.3 µg/kg¹²⁹
• 健保給付規定（後天型血友病急性出血，非尿毒症）亦寫 desmopressin 0.3μg/kg¹³⁰
• BSH（大量出血指引）：desmopressin 安全性大致良好，但高齡或有心血管風險因子者仍需更多資料³⁹
• BSH：大量出血的處置不建議使用 desmopressin（臨床試驗除外，1B）²⁰
• BCSH：腎衰竭時宜避免輸血小板，因輸入的血小板會出現與病人自身相同的功能異常，且可能造成 alloimmunisation（1B）¹⁰⁶
• Cryoprecipitate 在尿毒症出血的劑量與適用門檻：本章來源未規定（ACC 僅列為可能受益的選項）
• Desmopressin 的重複給藥間隔、低血鈉監測，以及尿毒症適應症的台灣品項與給付：本章來源未規定

透析與腎臟科評估

• KDIGO AKI 指引：嚴重高血鉀、嚴重酸中毒、肺水腫與尿毒症併發症，普遍認為應緊急透析¹³¹
• KDIGO AKI 指引的 RRT 適應症表把尿毒症併發症（心包膜炎、出血等）列為危及生命的適應症，並指出現今很少等到出現尿毒症併發症才開始 RRT¹³²
• BCSH：腎切片前宜先矯正出血風險因子：貧血（鐵劑與 erythropoietin）、尿毒症（透析）（1B）；需緊急腎切片時可考慮術前 desmopressin（1B），時間允許可用 oestrogen（2B）¹⁰⁶
• 尿毒症出血何時、由誰（如腎臟科）評估透析，以及合併血行動力不穩時的處置流程：本章來源未規定；血行動力不穩的出血處置詳見本章「出血嚴重度分層與危險部位」段

侵入處置前凝血異常：要不要預防性補充

血小板單位 K/µL 等同 ×10⁹/L 或 ×10³/µL。

血漿（FFP）的共通原則與分歧

• NICE（輸血指引）：沒有出血的人，不宜為矯正凝血檢驗異常而輸 FFP，除非要做有臨床顯著出血風險的侵入處置或手術；也不宜用 FFP 逆轉 VKA³⁶
• ⚖️ NICE：凝血異常且要做有臨床顯著出血風險的侵入處置或手術者，可考慮預防性輸 FFP³⁶
• ⚖️ ESICM（重症輸血指引，ICU 非出血成人）：凝血異常者不建議預防性輸血漿，侵入性床邊處置前也不建議（conditional，very low certainty）¹³³
• BTS（胸膜處置指引）：服 warfarin 者擇期胸膜處置，建議處置前 5 天停 warfarin，處置前驗 INR 確認 ≤1.5¹³⁴

CHEST 重症病人：依處置種類

• CVC 或動脈導管：血小板低下者不建議常規預防性輸血小板，凝血異常者不建議常規預防性輸 FFP（conditional，very low certainty；ICU 族群）¹⁰⁷
• 床邊胸腔穿刺或腹腔穿刺：同樣不建議常規預防性輸血小板或 FFP（conditional，very low certainty；ICU 族群）¹⁰⁷
• ⚖️ 床邊腰椎穿刺（AABB、BCSH 門檻見下方）：血小板 40-50 K/µL 或以下建議輸血小板；凝血異常者建議輸 FFP 使 INR 達 1.5-2 再做（conditional，very low certainty；ICU 族群）¹⁰⁷
• 不做切片的常規支氣管鏡：不建議常規預防性輸血小板或 FFP（conditional，very low certainty；ICU 族群）¹³⁵

肝硬化病人

• AGA：肝臟合成功能異常造成的凝血異常，在低風險的治療性腹水穿刺、胸腔穿刺與常規靜脈曲張結紮內視鏡前，一般不宜常規矯正血小板低下與凝血異常¹³⁶
• AGA：活動性出血或高風險處置時，可能最佳化凝血塊形成的門檻為 hematocrit ≥25%、血小板 >50,000、fibrinogen >120 mg/dL；常用的 INR 矯正門檻沒有證據支持¹³⁶
• AGA：血品宜節制使用，因會升高門脈壓，並有 TACO、TRALI、感染傳播、alloimmunization 與輸血反應風險¹³⁶
• AGA：在肝硬化用 FFP「矯正」延長的 INR，並不會真正改變 thrombin 生成，反而加重門脈高壓⁹
• AGA：時間允許的處置，thrombopoietin agonist 可替代輸血小板，但需約 10 天才能提升血小板¹³⁶
• EASL（失代償肝硬化指引）：INR >1.5 且血小板 <50,000/µL 的病人，142 次腹水穿刺只有兩次穿刺處輕微出血；沒有資料支持預防性輸 FFP 或血小板¹³⁷

處置前的血小板門檻

• ⚖️ NICE：侵入處置或手術前，可考慮預防性輸血小板使 >50 K/µL；高出血風險者可考慮較高門檻（例如 50 到 75 K/µL），並考量處置種類與血小板低下原因¹⁰⁸
• ⚖️ NICE：中樞神經（含眼後段）等關鍵部位手術，可考慮輸到 >100 K/µL；低出血風險處置（如成人 CVC）不宜預防性輸血小板¹⁰³
• ⚖️ AABB（血小板輸注指引）：腰椎穿刺 <20 K/µL 時輸血小板（strong，moderate certainty）；可加壓部位的 CVC <10 K/µL 時輸（conditional）¹⁰⁰
• ⚖️ AABB：介入放射處置低風險 <20 K/µL、高風險 <50 K/µL 時輸；主要非神經軸手術 <50 K/µL 時輸（conditional，very low certainty）¹¹⁰
• ⚖️ BCSH：有經驗者以超音波導引置放中心靜脈導管 >20 K/µL、腰椎穿刺 ≥40、硬膜外導管置放或移除 ≥80、主要手術 >50、神經外科或眼後段手術 >100、經皮肝切片 >50 K/µL¹⁰⁶

矯正後的追蹤

• NICE：輸 FFP 後宜重新評估臨床狀況並重驗凝血檢驗，確認劑量足夠，必要時追加³⁶
• NICE：每次輸血小板後宜重新評估並檢查血小板數，必要時追加；不宜常規一次輸超過一個劑量¹⁰³
• 矯正後重驗的確切時間間隔（輸注後幾小時內抽血）：本章來源未規定
• 需緊急處置但凝血異常明顯時，是否延後處置、由誰決定：本章來源未規定

抗凝血劑開立與調整：監測與聯絡上級

UFH 連續輸注的監測檢驗

• ISTH（UFH 監測指引）：常規監測以 anti-Xa 為最佳選擇，aPTT 為可接受；基礎 aPTT 已高於本地正常上限時，建議改用 anti-Xa¹⁰
• ISTH：不建議在同一檢體同時驗 anti-Xa 與 aPTT，因兩者不一致時沒有明確的處理方式¹⁰
• ISTH 目標範圍見原文 p.2（文字層數值格式無法逐字比對）
• ISTH：若用 aPTT，不宜採固定的 aPTT 治療範圍；每個實驗室需依所用試劑批號自訂 heparin therapeutic range⁶¹
• ISTH：起始與調整建議用含體重計算 bolus 的 weight-based nomogram；現有資料不足以推薦特定一種 nomogram¹³⁸
• ISTH：後天性 antithrombin 缺乏，通常不需補充 antithrombin 來提升 UFH 效果¹³⁸
• AGA：肝硬化病人的 UFH 監測，不論用 anti-Xa 或 PTT 都有未解決的問題¹³⁶
• 院內 UFH 調整表的具體劑量、aPTT 目標值與驗血頻率（調整後幾小時重驗）：本章來源未規定；aPTT 目標依各院檢驗試劑而異，以院內調整表為準

出血風險評估與何時找上級

• ESC 心房顫動指引：所有適合口服抗凝血的病人，建議評估並處理可修正的出血風險因子（Class I）；HAS-BLED ≥3 者宜較早、較頻繁回診追蹤（IIa）¹³⁹
• ESC：不宜用出血風險分數作為不給抗凝血的理由（Class III）¹⁴⁰
• ACC：出血後何時重新開始抗凝血，一般應由多專科團隊決定³²
• ACC：近期出血後權衡抗凝血的風險效益，宜與外科、介入、神經科等其他臨床人員討論，並與病人或照顧者溝通³¹
• ACC：其演算法預設臨床人員會在需要時徵詢適當專科，並盡可能與病人或家屬共同決策¹⁴¹
• 開立或調整抗凝血劑前須聯絡上級的院內條件、由誰核可：本章來源未規定
• 抗凝血過量或出血時的停藥與中和，詳見本章各抗凝血劑出血段