鈉

本章對象為成人住院病人。低血鈉以 ESE 歐洲低血鈉指引為主；高血鈉段以英國內分泌學會（Society for Endocrinology）已確診中樞性尿崩症成人的住院指引為主（另引 HHS、AKI 等特定情境指引），用於一般高血鈉時宜留意族群差異。ESE 原文以符號印出不等號，本站已依原文邏輯轉寫。標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

低血鈉：先確認是否為真正的低張狀態

血清滲透壓的角色與限制

• 測得的血清滲透壓低於 275 mOsm/kg 的低血鈉，必屬低張性低血鈉；沒有非低張原因（如高血糖、mannitol、假性低血鈉）證據的低血鈉，可視為低張性低血鈉（ESE，均未分級）。 ¹
• ESE 指出並無資料顯示「所有低血鈉病人都測血清滲透壓」能改善診斷或結果，而且各院在非上班時間未必能測；因此同樣接受其他排除方式：評估臨床脈絡（如輸注 mannitol 或近期泌尿科手術）、測其他滲透物質（如尿素、乳酸、酒精），或測會造成假性低血鈉的物質（三酸甘油酯、膽固醇、總蛋白）。 ²
• 假性低血鈉是脂質或蛋白質濃度異常升高干擾鈉測定的檢驗假象；血清滲透壓在未稀釋的檢體上測定，假性低血鈉時結果會落在正常範圍。無法測血清滲透壓時，血氣分析儀的直接電位法（同樣不稀釋檢體）可得到真實的鈉濃度。 ³
• 離子選擇電極法下假性低血鈉仍會發生：大型分析儀採間接電極法（檢體先稀釋，並假設固態相比例固定）。低張性低血鈉病人的直接與間接電極法測值曾有 5–10% 的差異，此情況宜避免在兩種方法之間來回切換。 ⁴
• 可造成假性低血鈉的內源性物質包括三酸甘油酯、膽固醇與蛋白質，另有靜脈免疫球蛋白與單株免疫球蛋白病變（monoclonal gammopathy）。（ESE） ⁴
• 高血糖、mannitol 與 glycine 灌洗液（如泌尿科 TURP 手術吸收）等「有效滲透物質」使細胞內水分移向細胞外，造成稀釋性低血鈉，不會造成腦水腫；TURP 症候群仍可因 glycine 代謝產物（ammonia、serine、glyoxylate）累積而出現神經症狀。（ESE） ¹
• 尿素、酒精等「無效滲透物質」會使滲透壓升高，但不會造成低血鈉；低血鈉的原因需另外尋找，且血清實際仍為低張，若低血鈉快速發生仍有腦水腫風險。（ESE） ⁴

高血糖時的血鈉校正

• 建議測血清葡萄糖以排除高血糖性低血鈉，血糖升高時應校正測得的血鈉（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ¹
• 校正式：血糖每比 5.5 mmol/L（100 mg/dL）再升高 5.5 mmol/L（100 mg/dL），測得血鈉加 2.4 mmol/L；這是估計值，ESE 也提供不同血糖濃度下校正鈉的查表。 ¹
• 校正的限制：ESE 將「校正係數是否適用於所有血糖範圍與所有病人」列為尚待研究的問題。 ⁵
• 有效滲透壓（只計入侷限於細胞外液的滲透物質）= 2 ×（血清鈉＋血清鉀，mmol/L）＋血糖（mmol/L）。（ESE） ⁶
• 高血糖治療期間，血糖下降時血鈉應隨之上升，使有效滲透壓維持不變；若血鈉沒有上升，有效滲透壓下降過快可能造成腦水腫。（ESE） ⁶
• 高血糖高滲透壓狀態（HHS）的成人：治療初期血鈉上升是預期中的（相對假性低血鈉逆轉），本身不是改用低張液體的理由；血鈉變化速率不宜超過每 24 小時 10 mmol。（JBDS） ⁷

低血鈉：嚴重度與急迫性判斷

以症狀為主、數值為輔

• 處置決定宜依就診時的臨床症狀與徵象，而非血鈉數值；嚴重程度與數值不一定相符——血鈉極低者可以沒有症狀，血鈉中度偏低者也可能出現明顯神經症狀。（SfE） ⁸
• ESE 的血鈉分級（離子選擇電極測值）：輕度 130–135 mmol/L、中度 125–129 mmol/L、profound 低於 125 mmol/L；SfE 的分級相同。 ⁹˒⁸
• ESE 症狀分級：中度嚴重症狀為無嘔吐的噁心、意識混亂、頭痛；嚴重症狀為嘔吐、心肺窘迫、異常且深度嗜睡、癲癇、昏迷（Glasgow Coma Scale 8 分以下）。 ¹⁰
• SfE 的嚴重症狀為嘔吐、心跳呼吸停止、癲癇、意識下降或昏迷（Glasgow Coma Scale 8 分以下）；中度嚴重症狀為無嘔吐的噁心、意識混亂、頭痛。 ⁸
• 有嚴重症狀的病人，不論低血鈉的原因為何，都需要立即以高張鹽水治療；這個處置優先於進一步的鑑別診斷。 ¹¹˒¹²
• 症狀必須有把握是由低血鈉引起才依症狀分級處置：低血鈉僅為輕度卻出現嚴重或中度嚴重症狀時，ESE 建議只在例外情況接受因果關係；SfE 亦指出血鈉高於 130 mmol/L 時嚴重症狀不太可能，宜考慮其他造成神經功能異常的原因。 ¹³˒⁸
• 症狀可由其他疾病、其他疾病合併低血鈉，或造成低血鈉的疾病所引起；低血鈉僅為輕度時，尤其要謹慎把中度嚴重至嚴重症狀歸因於低血鈉。（ESE） ¹⁴
• 急性低血鈉的病人也可能一開始症狀不明顯，卻在數小時內進展為中度嚴重至嚴重症狀。（ESE） ¹⁵

急性或慢性：無法判斷時

• ESE 定義：有記錄顯示低血鈉存在未滿 48 小時為急性、至少 48 小時為慢性；無法分類時視為慢性，除非有臨床或病史證據顯示相反。 ⁹
• 預設為慢性的理由：慢性低血鈉遠比急性常見，處置上應避免滲透性去髓鞘（osmotic demyelination）；腦約需 48 小時完成適應。（ESE） ¹⁵
• 與 48 小時內急性低血鈉相關的情境與藥物：術後（如攝護腺或內視鏡子宮手術後）、多飲、運動、近期開始 thiazide、MDMA、大腸鏡腸道準備、靜脈 cyclophosphamide、oxytocin、近期開始 desmopressin、近期開始 terlipressin 或 vasopressin。（ESE） ¹⁵

血鈉數值達多低時提高警覺

• 血鈉低於 125 mmol/L 時症狀較常見，矯正至正常需謹慎監測以避免矯正過快。（ESE） ¹⁵
• 本章來源未規定「低血鈉達某個數值即須通報上級或轉加護病房」的單一切點；處置強度依症狀而非數值（見上）。

低血鈉：值班時的最小評估範圍

檢體與解讀順序

• 解讀檢驗需要同一時間收集的血液與尿液檢體；尿滲透壓與尿鈉最好用同一份尿液檢測。（ESE） ⁵
• 測定尿滲透壓與尿鈉是界定低血鈉病因的核心（SfE，緊急處置後的鑑別診斷階段）。 ¹⁶
• 第一步：解讀隨機尿（spot urine）的尿滲透壓（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ⁵
• 尿滲透壓 100 mOsm/kg 以下：接受相對水分攝取過多為低張性低血鈉的原因（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ⁵
• 尿滲透壓高於 100 mOsm/kg：解讀與血液同時採集的隨機尿的尿鈉（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ⁵
• 尿鈉 30 mmol/L 以下：接受有效動脈血量不足為原因（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ⁵
• 尿鈉高於 30 mmol/L：評估細胞外液狀態與是否使用利尿劑，以進一步區分可能原因（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ⁵
• 不建議為了確認 SIADH 而測 vasopressin（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ⁵
• 尿滲透壓介於 100 mOsm/kg 與血清滲透壓之間屬灰區，無法確定是否有 vasopressin 活性，過多水分攝取也可能壓過中度受抑制的 vasopressin 活性。（ESE） ¹²
• 以尿鈉 30 mmol/L 為切點的依據：在區分低血容與非低血容時敏感度為 0.87 至 1.0、特異度為 0.52 至 0.83。（ESE） ¹⁷

利尿劑與腎臟病對尿液檢驗的干擾

• 使用利尿劑者，尿鈉高於 30 mmol/L 時宜謹慎解讀；利尿劑宜視為促成因素，但使用利尿劑不能排除其他原因。（ESE） ¹⁸
• 病人可能不知道自己服用利尿劑，或用藥未被記錄，宜主動詢問。（ESE） ¹⁸
• 利尿劑中以 thiazide 最常是原因；保鉀利尿劑（mineralocorticoid receptor blocker、amiloride）也可能造成低血鈉；loop 利尿劑較少見。（ESE） ¹⁸
• 服用利尿劑者的尿鈉會因最近一次服藥時間而升高或降低，與實際體液狀態無關；心臟衰竭或肝硬化因有效動脈血量減少，即使服用利尿劑尿鈉也可偏低（利尿劑抗性）。（ESE） ¹²
• 腎臟病使鑑別診斷更困難：腎臟調節尿滲透壓與尿鈉的能力常下降，尿液數值可能無法反映正常的荷爾蒙調節，診斷流程在腎臟病病人宜謹慎使用。（ESE） ⁵
• 水負荷試驗（water-loading test）一般對鑑別診斷沒有幫助，且在這種情況可能有危險。（ESE） ⁵

床邊判斷體液狀態

• 臨床評估體液狀態的敏感度為 0.5 至 0.8、特異度為 0.3 至 0.5（兩項研究），臨床醫師也常因此誤分類；以尿滲透壓與尿鈉優先於體液評估的流程，使受訓中醫師的診斷表現優於未使用該流程的資深醫師。（ESE） ⁵
• 因此 ESE 流程把體液評估放在尿檢之後：未使用利尿劑時，才以臨床評估細胞外液量輔助進一步鑑別，此時可能原因較少、較易區分，較不易誤分類。 ¹⁸
• 演算法（圖）列出的考慮方向——尿滲透壓低：原發性多飲、低溶質攝取、啤酒狂飲症（beer potomania）。（ESE） ¹⁹
• 演算法（圖）列出的考慮方向——尿鈉低（有效動脈血量低）：細胞外液增加者考慮心臟衰竭、肝硬化、腎病症候群；細胞外液減少者考慮腹瀉與嘔吐、第三間隙積液、先前使用的利尿劑。（ESE） ¹⁹
• 演算法（圖）列出的考慮方向——尿鈉高且未使用利尿劑、無腎臟病：細胞外液減少者考慮嘔吐、原發性腎上腺功能不全、腎性或腦性鹽消耗、隱藏的利尿劑；細胞外液正常者考慮 SIAD、次發性腎上腺功能不全、（甲狀腺低下）、隱藏的利尿劑。（ESE） ¹⁹
• 演算法（圖）列出的考慮方向——尿鈉高且使用利尿劑或有腎臟病：考慮利尿劑、腎臟病與所有其他原因。（ESE） ¹⁹

用藥與病史

• 老年人：antidepressants（mirtazapine、SNRI、SSRI、TCA）、部分 antiepileptics（carbamazepine、oxcarbazepine）、antipsychotics、利尿劑與 tramadol 可能加重或造成 SIADH 或低血鈉，開始或調整劑量時宜密切監測血鈉。（AGS Beers） ²⁰
• 老年人使用 desmopressin 治療夜尿有低血鈉的高風險，建議避免。（AGS Beers） ²¹
• 住院病人另需回頭檢視輸液處方：NICE 成人靜脈輸液指引在單純維持輸液的例示處方（sodium chloride 0.18%、glucose 4%）之後指出，每日處方超過 2.5 公升會增加低血鈉風險。 ²²
• NICE 把靜脈輸液期間或停止後 24 小時內血鈉低於 130 mmol/L、且無其他可能原因，列為輸液相關低血鈉的辨識特徵。 ²³
• 宜停用非必要的輸液、藥物與其他會促成或誘發低血鈉的因素；如可能宜停用（ESE，均未分級）。 ²⁴
• SIAD 是排除性診斷：基本條件為有效血清滲透壓低於 275 mOsm/kg、尿滲透壓高於 100 mOsm/kg、臨床體液正常、正常鹽水攝取下尿鈉高於 30 mmol/L、無腎上腺／甲狀腺／腦下垂體／腎功能不足，且近期未用利尿劑。（ESE） ²⁵
• SIAD 的常見病因：癌症（如肺小細胞癌）、肺部疾病（如肺炎）與中樞神經疾病（如蜘蛛網膜下腔出血）；全身麻醉、噁心、疼痛、壓力與多種藥物是非特異但強力的 vasopressin 分泌刺激，也是住院病人 SIAD 的常見原因。（ESE） ²⁵
• SIAD 的輔助（supplemental）條件：血清尿酸低於 0.24 mmol/L、血清尿素低於 3.6 mmol/L、0.9% 生理食鹽水輸注後低血鈉未矯正，以及限水後低血鈉可矯正。（ESE） ²⁵
• 臨床評估細胞外液量未明顯增加、尿鈉高於 30 mmol/L 時，宜先排除其他造成低張性低血鈉的原因，再歸因於 SIAD；也宜考慮原發性或次發性腎上腺功能不全。（ESE） ⁵
• 甲狀腺低下造成的低血鈉非常罕見，除非是黏液水腫昏迷。（ESE） ¹⁸
• 顱內疾病（如蜘蛛網膜下腔出血）病人需鑑別腦性鹽消耗：尿鈉非常高、血清尿素高、姿勢性低血壓與中心靜脈壓低較支持腦性鹽消耗。（ESE） ¹³
• 蜘蛛網膜下腔出血（成人動脈瘤性）：低血鈉可由腦性鹽消耗或 SIAD 造成；AHA 指出使用 mineralocorticoid 治療尿鈉排出與低血鈉是合理的（2a 級、證據 B-R）。（AHA/ASA） ²⁶
• 蜘蛛網膜下腔出血（成人動脈瘤性，AHA/ASA）：AHA 建議密切監測並以目標導向處置維持正常血容量（euvolemia，2a 級、證據 B-R），並指出刻意誘發高血容量可能有害（3: Harm）。 ²⁶
• 本章來源未規定值班當晚與白天各自應完成的檢驗項目分工。

低血鈉合併疑似腎上腺危象

• ESE：次發性腎上腺功能不全時皮質醇不足刺激 vasopressin 釋放，與 SIAD 一樣因 vasopressin 活性未受抑制而低血鈉；原發性腎上腺功能不全可有高血鉀與姿勢性低血壓，但也可能沒有細胞外液減少的徵象而類似 SIAD。 ¹⁸
• 任何出現可能提示急性腎上腺功能不全之症狀或徵象的急性病病人，都宜排除腎上腺功能不全。（SfE） ²⁷
• 辨識線索（SfE）：低血壓與姿勢性低血壓（由平躺到站立血壓下降 20 mmHg 以上）、頭暈、虛脫，嚴重者低血容性休克。 ²⁸
• 辨識線索（SfE）：腹痛、壓痛與肌肉僵硬、噁心嘔吐（尤其原發性）、發燒、意識混亂與嗜睡，嚴重者譫妄或昏迷。 ²⁸
• 辨識線索（SfE）：原發性腎上腺功能不全可見全身皮膚色素沉著（掌紋、乳頭、疤痕、口腔黏膜）；次發性者皮膚蒼白，並可能有其他腦下垂體軸線不足的徵象。 ²⁸
• 檢驗線索（SfE）：低血鈉（原發性與次發性皆可）、高血鉀（原發性）、因血容不足造成的腎前性腎衰竭（肌酸酐上升）。 ²⁷
• 高風險病人：長期使用相當於 prednisolone 5 mg 以上、超過 4 週的外源性糖皮質素者，腦下垂體對皮質醇的調控被抑制；關節內注射、長期外用或吸入型糖皮質素也可能造成。（SfE） ²⁸
• 評估：測量血壓與體液狀態（臨床可行時測平躺到站立的血壓變化）、詢問糖皮質素用藥史，並抽鈉、鉀、尿素氮、肌酸酐、全血球計數、TSH 與 fT4，以及同時採血的血清皮質醇與血漿 ACTH。（SfE） ²⁷
• 診斷性檢查不應延誤疑似腎上腺危象的治療；起始救命用的 hydrocortisone 沒有已知的不良後果，待病人臨床恢復後再正式確立診斷。（SfE） ²⁷
• 疑似腎上腺危象（成人，SfE）：hydrocortisone 立即 100 mg 靜脈或肌肉注射，接著持續靜脈輸注 200 mg／24 小時（或每 6 小時 50 mg 靜脈或肌肉注射）。 ²⁷
• 疑似腎上腺危象（成人，SfE）：第一小時內快速靜脈輸注 1000 mL 等張生理食鹽水，之後視需要續補（通常 24 小時 4–6 L；腎功能不全與老年人需監測液體過多）。 ²⁷
• 宜聯絡內分泌科醫師緊急評估，並討論 hydrocortisone 的後續減量與病因調查。（SfE） ²⁷
• 低血鈉合併腎上腺功能不全時，補充糖皮質素使腎臟恢復排出無電解質水的能力，是最容易矯正過快的情境之一；給 hydrocortisone 與等張食鹽水後宜追蹤血鈉，上限見「低血鈉：矯正速度上限與神經併發症風險」一節。（ESE） ²⁹
• 慢性低血鈉合併循環血量不足、血行動力不穩定時，快速補液的需要優先於血鈉上升過快的顧慮；此類病人宜在能密切生化與臨床監測的環境處置。（ESE，未分級） ³⁰
• 本章來源未規定可單獨用來判定「需當晚處置的腎上腺危象」的血壓或血鈉數值切點；SfE 的做法是依症狀與徵象懷疑即開始治療。

嚴重症狀性低血鈉：快速矯正處置

什麼狀況才進入快速矯正

• ESE 的處置架構：有嚴重或中度嚴重症狀時，腦水腫的風險大於滲透性去髓鞘的風險，因此不論血鈉數值或急慢性都需緊急處置；沒有這些症狀時有時間做診斷評估，針對病因處置是最合理的做法。 ¹³
• 使用高張液體的決定與治療督導，應由受過適當訓練並有經驗的資深臨床醫師負責。（SfE） ¹¹

首階段（第一小時）給法

• 嚴重症狀、不論急慢性：建議立即靜脈輸注 3% 高張鹽水（sodium chloride 3%）150 mL，於 20 分鐘內輸完（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 20 分鐘後測血鈉，並再輸注 150 mL 的 3% 高張鹽水（再 20 分鐘）（ESE，建議強度 2、證據品質 D）；上述兩步驟建議重複兩次，或直到血鈉上升 5 mmol/L 的目標達成（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³¹
• SfE 的目標：第一小時內血鈉上升 5 mmol/L，降低腦水腫的立即危險，同時盡量減少矯正過快與滲透性去髓鞘的風險。 ¹¹
• 上升 5 mmol/L 在臨床上就可能足以改善症狀（觀察性資料與臨床經驗）；多數報告使用共 500 mL 的液體，重複輸注 150 mL 的做法缺乏已發表研究支持，是專家小組認為較合理且較安全的作法。（ESE） ³²
• 體型明顯偏離一般範圍者，可考慮改用依體重計算（2 mL/kg）取代固定的 150 mL 3% 高張鹽水輸注量。（ESE） ³¹
• 小組對連續輸注或緩慢靜脈推注何者較佳未達共識，多數偏好連續輸注。（ESE） ³³
• ESE 建議醫院藥局預先備有 150 mL 裝的 3% 高張鹽水，因為現場調配耗時且計算氯化鈉量可能出錯。 ³¹
• 若同時有低血鉀，矯正低血鉀也會使血鈉上升。（ESE） ³¹
• Adrogué–Madias 公式可用來估計達到每小時上升 1 mmol/L 所需的輸注，但實際升幅可能超過計算值。（ESE） ³¹
• 矯正速度常超過 Adrogué–Madias 公式的預測，曾有報告達預測值的五倍。（ESE） ³³
• 本章來源未規定 3% 高張鹽水應經中央或週邊靜脈輸注，也未規定在台灣的上市品項與健保給付。
• 本章來源未規定是否已有較 ESE 與 SfE 更新的高張鹽水給法共識（單次給法、可重複次數、首階段目標）。

給藥後如何判斷、何時停止

• 給藥後約 20 分鐘即測血鈉，之後依症狀是否改善走兩條路徑（見下）。（ESE） ³¹
• 首小時達到升幅目標且症狀改善：建議停止高張鹽水輸注（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 症狀改善後：以最小可行量的 0.9% 生理食鹽水保持靜脈管路暢通，直到開始針對病因的治療（ESE，建議強度 1、證據品質 D）；並開始有診斷依據的治療，目標至少穩定血鈉（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 症狀改善後，血鈉上升限制在首 24 小時共 10 mmol/L，之後每 24 小時再 8 mmol/L，直到血鈉達 130 mmol/L（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 症狀改善後，建議於 6 小時與 12 小時後測血鈉，之後每天測，直到穩定治療下血鈉穩定（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³¹
• 首小時達到升幅目標但症狀未改善：建議繼續靜脈輸注 3% 高張鹽水或等效液體，目標再每小時上升 1 mmol/L（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 繼續輸注期間，症狀改善、血鈉總共上升 10 mmol/L、或血鈉達 130 mmol/L（以先發生者為準）時，建議停止高張鹽水輸注（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³¹
• 症狀未改善時，建議進一步探查血鈉以外造成症狀的原因（ESE，建議強度 1、證據品質 D）；繼續輸注期間建議每 4 小時測血鈉（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³¹
• 症狀未改善時，依臨床病史可考慮影像等額外神經學檢查；即使症狀未改善，首 24 小時（含最初的 5 mmol/L）血鈉也不宜上升超過 10 mmol/L，因血鈉上升 10 mmol/L 後仍無改善時，症狀更可能由低血鈉以外的原因造成。（ESE） ³⁴
• 血鈉達 130 mmol/L 時建議停止高張鹽水，因為此時仍存在的症狀不太可能由低血鈉造成。（ESE） ³⁵
• SfE：第一小時血鈉上升 5 mmol/L 後若臨床狀態沒有改善，建議採取該指引流程圖所列的額外步驟（圖內容本章未轉錄）。 ¹¹
• SfE：若首 24 小時超過 10 mmol/L 或首 48 小時超過 18 mmol/L 的限制，應停止高張液體；並建議諮詢有處理矯正過快經驗的臨床醫師，該醫師可能考慮使用低張液體，合併或不合併抗利尿。 ³⁶
• 嚴重症狀病人不要預期立即完全恢復，腦部完全恢復可能需要時間；插管鎮靜等無法評估症狀是否改善時，建議按症狀改善後的路徑處理。（ESE） ³¹
• 本章來源未規定神經狀態評估的具體間隔與量表；ESE 僅要求能密切進行生化與臨床監測。

給藥場所、監測強度與通知上級

• 嚴重症狀性低血鈉的病人，建議在能提供密切生化與臨床監測的環境中處置（ESE，未分級）。 ³¹
• 理由：神經症狀嚴重，並可能需要呼吸道保護或血行動力支持，因此這些病人需要在可近距離監督的環境中處置。（ESE） ³³
• 處置期間若矯正過快（超過上限），ESE 建議諮詢專家；SfE 建議停止高張液體並諮詢有經驗的臨床醫師（見上）。 ³⁷˒¹⁶
• 本章來源未規定給藥所需的具體病房層級（如加護病房）、人員配置，以及改由加護病房評估的明確條件。

中度嚴重症狀與其他分類的高張鹽水用法

• 中度嚴重症狀：建議儘速診斷評估（ESE，建議強度 1、證據品質 D）與針對病因的治療（ESE，建議強度 1、證據品質 D）；如可能宜停用促成低血鈉的藥物與其他因素（ESE，未分級）。 ³⁵
• 中度嚴重症狀：建議立即以單次靜脈輸注 150 mL 的 3% 高張鹽水或等效液體，於 20 分鐘內輸完（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁵
• 中度嚴重症狀：目標為每 24 小時血鈉上升 5 mmol/L（ESE，建議強度 2、證據品質 D）；建議於 1、6、12 小時後測血鈉（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁵
• 中度嚴重症狀：症狀沒有隨血鈉上升而改善時建議探查其他原因（ESE，建議強度 2、證據品質 D）；已處理病因但血鈉仍下降時，可考慮按嚴重症狀路徑處置（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁵
• 急性低血鈉但無嚴重或中度嚴重症狀：若血鈉急性下降超過 10 mmol/L，建議單次靜脈輸注 150 mL 的 3% 高張鹽水或等效液體，於 20 分鐘內輸完（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁵

低血鈉：矯正速度上限與神經併發症風險

每日與累計上限

• 中度嚴重症狀：建議限制血鈉上升在首 24 小時共 10 mmol/L，之後每 24 小時 8 mmol/L，直到達 130 mmol/L（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁵
• 慢性中度或 profound 低血鈉：建議避免血鈉在首 24 小時上升超過 10 mmol/L、之後每 24 小時超過 8 mmol/L（ESE，建議強度 1、證據品質 D）；輕度低血鈉則建議不要以單純提高血鈉為目的而治療（ESE，建議強度 2、證據品質 C）。 ³⁸
• 急性且無嚴重或中度嚴重症狀者，ESE 不設矯正上限也不設目標：腦尚未完成適應，矯正過快造成滲透性去髓鞘的顧慮較小。 ³⁸
• 上限依據：近年通報的滲透性去髓鞘個案之系統性回顧，大致支持把血鈉上升限制在低於 10 mmol/L（首 24 小時）與低於 18 mmol/L（首 48 小時）；小組認為這大概是安全的上限，但要設定「安全」速率極為困難。（ESE） ³³
• ESE 區分「目標」與「上限」：目標是期望達到的血鈉變化，上限是不希望超過、超過時需要立即反向處置的變化。 ¹³
• 矯正過快時：血鈉在首 24 小時上升超過 10 mmol/L，或之後任一 24 小時超過 8 mmol/L，建議立即介入使血鈉重新降低（ESE，建議強度 1、證據品質 D）；並建議停止進行中的主動治療（ESE，建議強度 1、證據品質 D）。 ³⁷
• ⚖️ 超限的表述不同：ESE 以「首 24 小時超過 10 mmol/L，或之後任一 24 小時超過 8 mmol/L」為矯正過快；SfE 的停止條件為「首 24 小時 10 mmol/L 或首 48 小時 18 mmol/L」。兩者的數字相近，但判定的時間窗不同。 ³⁷˒¹¹
• ESE 的理由段亦以首 24 小時 10 mmol/L、首 48 小時 18 mmol/L 為大概安全的上限，因此兩份指引的數字並非互相矛盾，差別在判定超限時採用的時間窗。（ESE） ³³
• ⚖️ 肝硬化（高血容量低血鈉）：EASL 建議症狀緩解後血鈉矯正宜緩慢，每日不超過 8 mmol/L（II-3;1）；晚期肝硬化發生橋腦中央髓鞘溶解（central pontine myelinolysis）的風險較高。此為肝硬化族群的較嚴格上限，與上述一般成人上限並列。（EASL） ³⁹
• 本章來源未規定高風險族群適用比上述更嚴格的血鈉上升上限；ESE 僅指出風險因素（見下）並說明難以設定「安全」速率。

追蹤頻率與尿量

• 急性低血鈉但無嚴重或中度嚴重症狀：建議 4 小時後以與前次相同的方法重測血鈉（ESE，建議強度 2、證據品質 D）；血鈉短時間內突然下降時，先確認量測方法一致且檢體處理沒有行政錯誤（ESE，未分級）。 ³⁵
• 慢性中度或 profound 低血鈉：建議每 6 小時測血鈉，直到穩定治療下血鈉穩定（ESE，建議強度 2、證據品質 D）。 ³⁸
• 治療的最初 24 小時需密切監測血鈉，之後每天監測。（ESE） ³³
• 一項小型回溯研究中，記錄到的水利尿約占矯正過快個案的 40%；進行矯正過快的反向處置時，需嚴密監測尿量與液體平衡。（ESE） ³⁷
• 當病因處置使腎臟恢復排出無電解質水的能力時，最容易矯正過快：補充低血容、治療糖皮質素缺乏、停用 thiazide、停用其他造成 SIADH 的藥物，以及限制原發性多飲的水分攝取。（ESE） ²⁹
• 尿量突然增加到超過 100 mL/h 是血鈉可能上升過快的警訊；此時建議每 2 小時測血鈉，直到穩定治療下血鈉穩定；ESE 並指出不需要只為了監測尿量而放置導尿管（臨床建議，未分級）。 ³⁰

滲透性去髓鞘症候群的臨床表現與出現時間

• 滲透性去髓鞘症候群（ODS）是慢性低血鈉在血鈉上升過快時發生的罕見但後果嚴重的併發症。（ESE） ³²
• ESE 彙整 1997 年之後發表的 54 例個案，其中 52 例（96%）以磁振造影（MRI）診斷；起病時間、初始症狀與其演變、症狀出現時機相對於血鈉上升的關係，原始報告多半描述不完整。 ³²
• ADA 共識：ODS 舊稱 central pontine myelinolysis，可發生於低血鈉的快速矯正；高血糖高滲透壓狀態（HHS）的成人病人相對低血鈉，治療期間可能併發。 ⁴⁰
• HHS 治療期間，意識程度惡化可能是腦水腫或 ODS 的表現，應每 1–2 小時評估一次。（JBDS） ⁴¹
• 原因不明昏迷的鑑別診斷中，ODS 的病史線索包括多飲、嘔吐、大量飲酒或先前的低血鈉。（ENLS） ⁴²
• 本章來源未規定 ODS 典型症狀的完整清單，也未規定血鈉矯正後症狀延遲出現的時間窗。

矯正過快的高風險族群

• ODS 的風險不只取決於血鈉上升速度，也與下列背景因素有關：酗酒史、肝病、使用 thiazide 或抗憂鬱藥，以及起始低血鈉的程度與持續時間。（ESE） ³³
• ESE 彙整的個案中，起始血鈉低於 120 mmol/L 者占 96%（52/54），低於 115 mmol/L 者占 85%（46/54）；87%（47/54）在首 24 小時上升 12 mmol/L 以上，或首 48 小時上升 20 mmol/L 以上。 ³²
• 僅 7%（4/54）的個案在較低的矯正速度下發生 ODS；其中一名有酗酒史與低血鉀的女性，24 小時只上升 2 mmol/L、48 小時上升 4 mmol/L 即發生。（ESE） ³²
• 矯正過快並不少見：一項 62 例接受高張鹽水治療的小型單一中心回溯研究，24 小時內過快占 11%、48 小時時另有 10%；起始血鈉低於 120 mmol/L 者，74% 的實際升幅超過 Adrogué–Madias 公式的預測；矯正過快的病人，平均升幅為預測值的 2.4 倍。（ESE） ³⁷

低血鈉矯正過快的補救

• ESE 指引建議：若血鈉於前 24 小時上升超過 10 mmol/L，或其後任一 24 小時上升超過 8 mmol/L，應盡速介入使血鈉回降（1D）。 ³⁷
• ESE 同時建議停止正在進行的積極治療（1D）。 ³⁷
• 英國內分泌學會（SFE）針對高張鹽水治療的指引：若 24 小時內上升 10 mmol/L 或 48 小時內上升 18 mmol/L 的上限被超過，應停止高張鹽水；建議諮詢有處理矯正過快經驗的臨床醫師，該醫師可能考慮使用低張液體，併用或不併用抗利尿。 ³⁶
• ESE 建議先諮詢專家，討論是否適合以 10 mL/kg 體重的無電解質水（例如葡萄糖溶液）於 1 小時內輸注，並嚴密監測尿量與體液平衡（1D）。 ³⁷
• ESE 建議先諮詢專家，討論是否適合加用靜脈 desmopressin 2 µg，且不宜在少於 8 小時內重複給予（1D）。 ³⁷
• desmopressin 單位說明：ESE 原文 PDF 第 38 頁印的是 µg，文字層誤抽為 mg（Symbol 字型）；上一條引句已依 PDF 原圖校正為 µg，核對紀錄見 verification/sodium.claims.json；劑量以 µg 為準，不可讀成 mg
• ESE 說明：矯正過快的逆轉介入僅有兩項小型觀察性研究、沒有隨機對照試驗；指引小組因此不傾向在未諮詢專家下強力建議使用。 ⁴³
• ESE 說明：依理論考量、臨床經驗與有限資料，無電解質水（例如葡萄糖溶液）與／或注射 desmopressin 可由經驗豐富者用於重新降低血鈉。 ²⁹
• ESE 說明：矯正過快較容易發生在治療病因後腎臟排出無電解質水的能力恢復的情境，例如低血容補液、糖皮質素缺乏的治療、停用 thiazide、停用其他可能致 SIADH 的藥物，以及原發性多飲者減少飲水。 ²⁹
• ESE 對預防性合併 desmopressin 的看法：相關回溯性研究結果有趣，但在作為一般做法之前需要進一步確認。 ³³
• ESE：尿量突然增至超過 100 mL/h 提示血鈉可能上升過快；此時建議每 2 小時測一次血鈉，直到在穩定治療下趨於穩定。 ³⁰
• 補救措施（無電解質水或 desmopressin）給予後的血鈉追蹤間隔與停止條件、重新降低血鈉的目標幅度，以及台灣可用品項與給付：本章來源未規定
• 請腎臟科共同監測的時機、要問的問題與夜間聯絡流程：本章來源未規定

低血鈉：體液缺乏者的補液

• ESE（慢性低血鈉、無嚴重或中重度症狀、細胞外液量減少者）建議以 0.9% 生理食鹽水或平衡晶體液 0.5–1.0 mL/kg/h 靜脈輸注補足細胞外液量（1B）。 ³⁰
• ESE：血流動力不穩定時，快速補液復甦的需求優先於血鈉上升過快的風險（未分級）。 ³⁰
• ESE：血流動力不穩定的病人宜在可提供密集生化與臨床監測的環境處置（未分級）。 ³⁰
• ESE 指出生理食鹽水的氯濃度偏高、可能影響腎功能，近期資料顯示平衡晶體液可能較佳，但沒有專門針對低血鈉的已發表研究。 ⁴⁴
• ESE：若血鈉即將矯正過快，建議（若仍需補液）改以無電解質水（例如葡萄糖溶液）繼續補充。 ³⁷
• AASLD（肝硬化合併腹水）：低血容量低血鈉的處置為停用利尿劑及／或瀉劑並補液，通常使用 5% 靜脈白蛋白或晶體液（偏好乳酸林格氏液）。 ⁴⁵
• EASL（肝硬化）：低血容量低血鈉建議移除誘因並給予生理食鹽水（III;1）。 ³⁹
• ESE：補液後尿量突然增加是即將矯正過快的警示；血容量不足的低血鈉在恢復血容量後，抗利尿激素分泌被抑制，無電解質水排出增加，血鈉可能上升得比預期快。 ⁴⁴
• ESE（中度或重度慢性低血鈉）：建議每 6 小時追蹤血鈉，直到在穩定治療下趨於穩定（2D）；並建議避免血鈉於前 24 小時上升超過 10 mmol/L、其後每 24 小時超過 8 mmol/L（1D）。 ³⁸
• NICE（住院成人輸液）：持續接受靜脈輸液者至少每日重新評估臨床體液狀態、檢驗值（urea、creatinine、electrolytes）與出入量表，並每週兩次量體重；為補充或再分布問題而輸液者可能需要更頻繁的監測。 ⁴⁶
• NICE 的適用範圍排除 16 歲以下、孕婦，以及有嚴重肝或腎疾病、糖尿病或燒傷的病人；上一條監測建議不宜直接套用於這些族群。 ⁴⁷
• ESE：血鈉的實際上升速度常超過 Adrogue-Madias 公式的預測，最多可達預測值的五倍；原因包括輸液與鹽負荷抑制原本適當的內源性 vasopressin 分泌、基礎疾病的自然病程，以及病因治療的影響。 ³³
• ESE 引用一項小型回溯性研究（高張鹽水治療）：發生矯正過快者，血鈉平均上升幅度為預測值的 2.4 倍，其中 40% 有記錄到水利尿。 ³⁷
• ESE：若要避免超過 24 小時上升上限，血鈉宜比每日一次更頻繁地測量，以便依觀察到的變化調整治療。 ⁴⁸
• 體液缺乏型低血鈉在各病因下的補液速度細節，以及台灣可用輸液品項與給付：本章來源未規定

低血鈉：體液過多或水分滯留型的處置

• ESE（SIAD，中度或重度低血鈉）：建議以限水作為第一線治療（2D）。 ³⁰
• ESE（細胞外液量擴張，例如肝硬化、心衰竭）：建議以限水預防液體進一步過載（2D）；輕度或中度低血鈉時，建議不要僅為提高血鈉而治療（1C）。 ³⁰
• ESE 說明：限水使血鈉上升的正式證據不足，但臨床經驗支持其使用，前提是病人確實遵守限水。 ⁴⁴
• ESE：血鈉持續未改善時，建議重新檢視診斷流程並尋求專家意見（未分級）。 ³⁸
• AASLD（肝硬化合併腹水）：中度低血鈉（120–125 mEq/L）建議試行每日 1,000 mL 限水；重度低血鈉（低於 120 mEq/L）建議更嚴格的限水並合併白蛋白輸注。 ⁴⁵
• AASLD 另指出：單靠限水要使血鈉上升，攝取量需低於尿量加不顯性流失，肝硬化病人通常意指每日 750 mL 以下，耐受性很差；所引觀察研究中，中度與重度低血鈉者以限水於第 3 天血鈉上升至少 5 mEq/L 的比例為 36%。 ⁴⁵
• EASL（肝硬化）：高血容量低血鈉建議每日限水 1,000 mL，可能避免血鈉進一步下降（III;1）；限水有助於預防血鈉進一步下降，但很少能改善血鈉。 ³⁹
• AASLD：肝硬化病人除非同時有中度或重度低血鈉（血清鈉 ≤125 mmol/L），腹水的處置不需要限水。 ⁴⁹
• AHA/ACC/HFSA（晚期心衰竭合併低血鈉）：限水能否減輕鬱血症狀的益處不確定（2b，證據等級 C-LD）；敘述性文字指出，限水常用於急性心衰竭合併低血鈉，但只能使低血鈉輕度改善。 ⁵⁰
• KDIGO（腎病症候群，腎絲球疾病指引）：處置水腫時通常不需限水，因病人常有血管內容積不足、使用強效利尿劑時更易脫水；發生低血鈉的病人則可能需要限水。 ⁵¹
• 心衰竭與一般水分過多型低血鈉的具體限水量，以及限水判定無效的時間點：本章來源未規定（肝硬化的數字見上）
• ESE（細胞外液量擴張型）：建議不使用 vasopressin receptor antagonists（1C），也建議不使用 demeclocycline（1D）。 ³⁰
• ESE（SIAD）：中度低血鈉不建議使用 vasopressin receptor antagonists（1C），重度低血鈉建議不使用（1C）；中度或重度低血鈉也建議不使用 lithium 或 demeclocycline（1D）。 ³⁰
• ESE 的理由：統合分析顯示使用 vasopressin 受體拮抗劑者鈉上升過快的風險高 60%；整體風險效益比似為負面，除血鈉上升外沒有已證實的結局益處，且對安全性的疑慮增加，包含 FDA 對高劑量 tolvaptan 用於 ADPKD 的肝毒性警告。 ⁵²
• ⚖️ AASLD（肝硬化合併腹水）：vaptans 可提高血鈉但效果短暫；FDA 限制 tolvaptan 療程不超過 30 天，並有嚴重肝細胞損傷的黑框警告；在權衡風險與益處後，於肝硬化謹慎使用 vaptans 被認為是合理的。 ⁴⁵
• ⚖️ EASL（肝硬化）：目前 vaptans 的使用宜限於對照臨床研究（III;1）；EASL 並轉述 FDA 結論，認為此藥不應用於有潛在肝病的病人。 ³⁹
• ⚖️ AHA/ACC/HFSA（心衰竭，敘述性文字而非編號建議）：若處理可逆誘因與限水後低血鈉仍未改善，vasopressin antagonists 可能有助於急性期處理體液過多、減輕鬱血，同時維持血鈉。 ⁵³
• 健保給付規定（tolvaptan，低血鈉適應，品項如 Samsca）：限用於住院病人；適應之一為抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）引起之低血鈉症（血清鈉濃度低於 125 mEq/L），經傳統治療（包括限水、loop diuretics 及補充鹽分等）48 小時以上症狀仍無法改善之成年患者，鈉濃度達 125 mEq/L（含）以上應即停藥。 ⁵⁴
• 健保給付規定（tolvaptan）：另一適應為心臟衰竭引起之低血鈉症（血清鈉濃度低於 125 mEq/L），經傳統治療（包括限水、loop diuretics 及補充鹽分等）48 小時以上症狀仍無法改善之成年患者，鈉濃度達 125 mEq/L（含）以上應即停藥。 ⁵⁴
• 健保給付規定（tolvaptan）：每位病人每年限給付 3 次療程，同次住院限給付 1 次療程；每次療程最多給付 4 日，每日最多給付 1 粒；使用後須監測肝功能，肝功能指數大於正常上限 3 倍者應停用。 ⁵⁵
• ESE（SIAD，中度或重度低血鈉）：第二線可考慮增加溶質攝取（口服 urea，以每公斤體重每日計，數值見原文），或低劑量 loop diuretic 合併口服氯化鈉，兩者視為同等的第二線（2D）。 ³⁰
• tolvaptan 的劑型、起始與調整劑量（mg）、血鈉監測頻率、台灣可用品項規格，以及 urea 的台灣可用品項與給付：本章來源未規定
• ESE：服用利尿劑的病人宜將利尿劑視為低血鈉的促成因子；各類利尿劑皆曾與低血鈉相關，其中 thiazide 最常是原因，保鉀利尿劑（mineralocorticoid receptor 阻斷劑、amiloride）也可能，loop diuretics 較少見。 ¹⁸
• AASLD（肝硬化）：高血容量低血鈉的處置包括限水、減量或停用利尿劑與瀉劑、給予高滲透壓（hyperoncotic）白蛋白，及／或 vasopressin 受體拮抗劑。 ⁴⁵
• EASL（肝硬化）：嚴重低血鈉（血清鈉濃度低於 125 mmol/L）、AKI、肝性腦病變惡化或難以忍受的肌肉痙攣出現時，建議停用利尿劑（III;1）；利尿劑引起的低血鈉多見於 loop diuretics，因其抑制 Na-K-Cl 轉運體而減少無溶質水的生成。 ⁵⁶
• 利尿劑在水分過多型低血鈉的各藥具體劑量、途徑與頻率（含低劑量 loop diuretic 的實際劑量）：本章來源未規定

低血鈉：需檢視或暫停的藥物

• ESE：宜檢查低血鈉病人是否使用可能誘發或加重低血鈉的藥物，重新評估其必要性，並在認為益處不大於害處時停用。 ⁴⁸
• ESE 建議停止非必要的輸液、藥物及其他可能促成或誘發低血鈉的因素（未分級）。 ³⁸
• ESE（SIAD 病因表）列出的藥物包括 chlorpropamide、tolbutamide、opiates、NSAIDs、amiodarone、proton pump inhibitors、interferon、nicotine，以及 vasopressin 類似物（desmopressin、oxytocin、terlipressin、vasopressin）。 ⁵⁷
• AGS Beers（老年人）：antidepressants（mirtazapine、SNRIs、SSRIs、TCAs）、antiepileptics（carbamazepine、oxcarbazepine）、antipsychotics、diuretics 與 tramadol 可能加重或引起 SIADH／低血鈉；開始或調整劑量時宜密切監測血鈉（謹慎使用）。 ²⁰
• AGS Beers（老年人）：desmopressin 發生低血鈉的風險高，夜尿症或夜間多尿宜避免使用，並有較安全的替代治療（包括非藥物方式）。 ²¹
• AGS Beers（老年人）：肌酸酐清除率低於 30 mL/min 時，amiloride 與 triamterene 因高血鉀與低血鈉風險宜避免。 ⁵⁸
• 肝硬化合併腹水：AASLD 指出 NSAIDs 可能誘發低血鈉、利尿劑抗性與急性腎損傷；EASL 建議腹水病人不應使用 NSAIDs（II-2;1）。 ⁵⁹˒⁶⁰
• SFE（已知中樞性尿崩症的住院成人）：原文警示缺水風險可因遺漏 desmopressin（DDAVP）而加重；規則使用 DDAVP 且需維持靜脈輸液者，建議至少每 24 小時監測血鈉，以免漏掉隱性低血鈉。 ⁶¹
• ESE 提醒：病人可能不知道自己正在使用利尿劑，或其使用未被記錄；停用利尿劑後低血鈉仍持續時，需考慮其他原因。 ¹⁸
• 各類藥物的具體替代藥物，以及停藥後由誰決定是否重啟、交班與重啟條件的記錄要求：本章來源未規定

何時升級 ICU 評估或會診

• SFE 對症狀的分類：嚴重症狀為嘔吐、心肺停止、癲癇、意識下降或昏迷（Glasgow Coma Scale ≤8）；中重度症狀為噁心但未嘔吐、意識混亂、頭痛。 ⁸
• SFE 指引表示，嚴重症狀的低血鈉不論病因，皆需盡速以高張鹽水治療；使用與監督高張鹽水應由具適當訓練與經驗的資深臨床醫師負責。 ¹¹
• ESE（嚴重症狀的低血鈉）：因神經症狀嚴重，且可能需要呼吸道保護或血流動力支持，這類病人需要在能提供密切監視的環境中處置。 ³³
• SFE（已知中樞性尿崩症的住院成人）：高血鈉應視為內科急症，於 level 2–3 照護或同等的高度依賴單位處置；高血鈉可分為輕度（146–149 mmol/L）、中度（150–159 mmol/L）與重度（大於 160 mmol/L）。 ⁶²
• SFE（已知中樞性尿崩症）：所有住院病人宜盡早與內分泌團隊討論。 ⁶³
• 矯正過快時，ESE 與 SFE 皆建議諮詢有經驗的專家或臨床醫師，未指定科別。 ³⁷˒¹⁶
• ESE：血鈉持續未改善者，建議重新檢視診斷流程並尋求專家意見（未分級）。 ³⁸
• 請腎臟科會診的具體適應情境、要問的問題與夜間聯絡流程：本章來源未規定
• ESE：血鈉突然下降時，宜先確認兩次測量使用相同的檢測方法，且檢體處理沒有行政錯誤（未分級）。 ³⁵
• 升級或轉介前宜準備的完整交班資訊（檢驗值與時間點、神經狀態、已給輸液與藥物、尿量）：本章來源未規定

鈉異常的追蹤與交班

• ESE（中重度症狀的低血鈉）：建議於 1、6、12 小時後檢查血鈉（2D）。 ³⁵
• ESE（急性低血鈉，且無嚴重或中重度症狀）：建議 4 小時後以與前次相同的方法再測血鈉（2D）。 ³⁵
• ESE（嚴重症狀的低血鈉，以高張鹽水治療後）：建議治療最初 24 小時密切監測血鈉，之後每日監測。 ³³
• ESE 說明：每 6 小時追蹤的間隔有些任意，是在能及時調整治療與實務可行之間取得平衡。 ⁴⁸
• ESE（中重度症狀者）：若治療病因後血鈉仍進一步下降，建議考慮按嚴重症狀的低血鈉處置（2D）。 ³⁵
• SFE（已知中樞性尿崩症且高血鈉者）：補液復甦期間建議每 4 小時測血鈉，之後逐步減為不少於每 12 小時一次，直到臨床與生化穩定。 ⁶²
• ESE：輕度低血鈉建議不要僅為提高血鈉而治療（2C）。 ³⁸
• NICE（住院成人輸液）：每位病人應有靜脈輸液管理計畫，內容含未來 24 小時的液體與電解質處方，以及評估與監測計畫；開始時由專家每日檢視。 ⁶⁴
• 交班應含的項目（最後一次血鈉與時間、矯正速度或已給總量、輸液與藥物、腎功能與尿量、心電圖狀態、下次檢驗時間、預期可能失控的方向），以及輕度、無症狀者可否留給日班：本章來源未規定

高血鈉：嚴重度與急迫性判斷

• 本節多數內容出自英國內分泌學會（SfE）「已確診中樞性尿崩症（CDI）成人住院」指引；其高血鈉建議以 CDI 病人為對象，非 CDI 的高血鈉病人需審慎類推，本章來源未另有規範。
• SfE 指引（已確診 CDI 的成人住院）將高血鈉分為：輕度 146–149 mmol/L、中度 150–159 mmol/L、重度 >160 mmol/L。 ⁶²
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議高血鈉病人視為內科急症，於 2–3 級照護或同等的高依賴單位處置。 ⁶²
• SfE 指引提醒：CDI 病人若有效循環容積不足，就診時不一定多尿，且血鈉正常時也可能已有容積不足。 ⁶²
• 發生速度會改變矯正速度：SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，有症狀且 48 小時內發生（急性）的高血鈉，第一小時降低 5 mmol/L（或降到症狀改善為止），且每 24 小時降幅限制在 10 mmol/L。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，無症狀或症狀輕微者，血鈉矯正速度不超過 0.5 mmol/L/h，且每 24 小時降幅限制在 10 mmol/L。 ⁶³
• 昏迷病人的鑑別診斷（ENLS，昏迷評估情境）中，高血鈉的線索包括：脫水徵象、電腦斷層上的硬腦膜下水腫（subdural hygroma）或腦下垂體病灶、尿崩症病史、鋰鹽（lithium）使用史。 ⁶⁵
• 同一 ENLS 表格列出的檢驗為基礎代謝 panel（basic metabolic panel）；懷疑尿崩症時加驗尿液滲透壓。 ⁶⁵
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議對病人緊急評估容積與水合狀態，並檢驗血鈉、血鉀與腎功能。 ⁶²
• SfE 指引將包括下列情況的 CDI 病人列為易快速惡化族群：意識混亂或意識程度下降、禁食或口服攝取少、無法自行給藥、低血鈉或高血鈉、無口渴感（adipsia）、溝通困難。 ⁶⁶
• 病人能否自行喝水會改變計畫：SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，意識清楚（GCS 正常）、口渴機制完整且能喝水者，床邊要能取得水；意識改變或無法自行管理水分與用藥者，另需定時評估水分狀態。 ⁶²˒⁶²
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，補液復甦期間每 4 小時測血鈉，之後降到至少每 12 小時一次，直到臨床與生化皆穩定。 ⁶²
• 本章來源未規定：以症狀（例如意識改變、癲癇）定義「嚴重高血鈉」的分級、神經狀態的追蹤頻率、值班與白天的檢驗分工、尿液檢驗在高血鈉的一般角色（尿崩症以外）。

高血鈉：缺水量估算與補水的方式、速度

• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，高血鈉時的輸液種類與量，宜等於每日標準水分與電解質需求，再加上部分的估計缺水量，使血鈉矯正可控；輸液的含鈉量與滴速都會影響血鈉變化。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）列出常見輸液含鈉量：5% 葡萄糖水（D5W）0 mmol/L、0.2% 氯化鈉加 5% 葡萄糖 34 mmol/L、0.45% 氯化鈉 77 mmol/L、乳酸林格氏液 130 mmol/L、0.9% 氯化鈉 154 mmol/L。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，在臨床安全時儘早改用口服或鼻胃管灌水，因為此途徑可緩衝血鈉的過快變化。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，補充液體要先優化，之後再評估是否需要給予去氨加壓素（DDAVP）。 ⁶³
• 補液組成需隨「現有缺水或過量、持續流失」調整：NICE 成人住院輸液指引建議，在維持量上加減以反映既有的液體與電解質缺失或過量、持續流失與分布異常。 ²²
• NICE 成人住院輸液指引的維持輸液起始量：每日水 25 至 30 mL/kg，並含鉀、鈉、氯各約 1 mmol/kg/day；後續依監測調整。 ⁶⁷˒⁶⁷
• 高血糖高滲透壓狀態（HHS）情境（JBDS）：估計液體流失約 100–220 mL/kg。 ⁷
• IDSA（感染性腹瀉，嬰幼兒、兒童與成人）：腹瀉與嘔吐期間，糞便的持續流失建議以口服電解質補充液（ORS）補充，直到腹瀉與嘔吐緩解（強建議，證據確定性低）；此為腸胃道流失的補充原則，非高血鈉專屬。 ⁶⁸
• HHS 情境（JBDS）：高血糖造成滲透性利尿，腎臟流失的水分多於鈉與鉀。 ⁶⁹
• HHS 情境（JBDS）：目標是在前 12 小時補回約 50% 的估計流失量，其餘於之後 12 小時補完；速度視初始嚴重度、腎功能與心衰竭等共病而定。 ⁷⁰
• HHS 情境（JBDS）：補液後血糖下降會使血鈉上升（血糖下降 5.5 mmol/L 約使血鈉上升 2.4 mmol/L），此上升本身不代表要改用低張液；僅在 0.9% 氯化鈉補液已足夠且血糖下降速度不足、滲透壓仍未下降時，才考慮改用 0.45% 氯化鈉，且血鈉下降速度不宜超過 10 mmol/L/24 h。 ⁷⁰˒⁷⁰˒⁷⁰
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）的矯正速度上限：急性（48 小時內）且有症狀者，第一小時 5 mmol/L、每 24 小時不超過 10 mmol/L；無或輕微症狀者，不超過 0.5 mmol/L/h 與 10 mmol/L/24 h。 ⁶³˒⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，補液復甦期間每 4 小時測血鈉，之後至少每 12 小時一次直到穩定，並評估液體輸入與尿量。 ⁶²˒⁶²
• HHS 情境（JBDS）：滲透壓前 6 小時每小時測量或計算一次，之後 6 小時每 2 小時一次。 ⁷
• HHS 情境（JBDS）：滲透壓下降速度超過 8.0 mOsm/kg/hr（腦水腫高風險者超過 3 mOsm/kg/hr）時，宜考慮減慢輸液或胰島素速度。 ⁷¹
• 本章來源未規定：缺水量（free water deficit）的計算公式與其誤差、低張液（含 5% 葡萄糖水等）的具體滴速與每日總量、台灣可用品項與給付；非 HHS、非 CDI 的一般高血鈉病人，尿量與入出量的追蹤間隔。

高血鈉：疑似尿崩症與水分調節異常

• SfE 指引的適用範圍是已確診 CDI 的成人住院病人；不涵蓋 CDI 的初始診斷、垂體手術後的圍手術期處置與孕婦。 ⁶⁶
• 已確診 CDI 的背景：SfE 指引指出，完全缺乏血管加壓素（AVP）可使多尿超過 10 L/24 h；口渴機制完整且能自由喝水者可靠多喝維持水分平衡，失去口渴感（意識下降或原發病變）或水分取得受限者，可能發生危及生命的脫水。 ⁷²˒⁷²
• SfE 指引（已確診 CDI、合併急性疾病或失代償的住院成人）：高尿量合併低尿液滲透壓，表示需要 DDAVP（建議強度為 suggest）；不適用於尚未確診尿崩症者（適用範圍見上一條）。 ⁶³
• SfE 指引指出，需要糖皮質素（glucocorticoid）補充的 CDI 病人，在急性合併疾病時需增加劑量或改為注射給藥；糖皮質素有助腎臟排出自由水。 ⁶⁶˒⁶⁶
• ENLS（昏迷情境）建議懷疑尿崩症時加驗尿液滲透壓。 ⁶⁵
• SfE 指引建議，已知 CDI 且尿量過多、尿液不當稀釋的病人，可靜脈或肌肉注射 DDAVP 1–2 μg，並密切觀察臨床與生化反應。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議，為避免大量輸液加上外源性 DDAVP 造成的強制抗利尿使高血鈉矯正過快，宜待大量稀釋尿再次出現時，才考慮追加 DDAVP。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）的 desmopressin 劑量表：口服或舌下 100–200 µg（0.1–0.2 mg）、鼻噴劑 10–20 µg、肌肉或靜脈注射 1–2 µg。 ⁶²
• SfE 指引建議所有住院的 CDI 病人儘早與內分泌科團隊討論。 ⁶³
• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議病房或同等臨床區域有 24 小時可取得 DDAVP 的機制。 ⁶²
• SfE 指引建議，CDI 合併高血鈉者宜在 2–3 級照護或同等高依賴單位處置。 ⁶²
• 本章來源未規定：尿崩症的診斷性檢驗（高渗刺激後標記、禁水試驗）的流程、敏感度、特異度與切點；中樞性與腎性的區分；DDAVP 是否先做治療性試驗；台灣可用品項與給付；顱內手術或腦傷後多尿合併高血鈉時聯絡神經外科的時機（SfE 明列不涵蓋垂體手術後的圍手術期處置）；夜間通知內分泌科的具體流程。

鈉過量型高血鈉：來源檢視與處置選擇

• SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）附有常見輸液含鈉量表（本站用以檢視鈉負荷來源）：0.9% 氯化鈉 154 mmol/L、乳酸林格氏液 130 mmol/L、0.45% 氯化鈉 77 mmol/L、0.2% 氯化鈉加 5% 葡萄糖 34 mmol/L、5% 葡萄糖水 0 mmol/L。 ⁶³
• NICE 成人住院輸液指引把下列情況列為輸液處置不當後果、需通報的事件：輸液期間或停止後 24 小時內，血鈉 155 mmol/l 以上、基線血鈉正常或偏低、輸液含 0.9% 氯化鈉，且無其他可能原因。 ²³
• NICE 指引建議持續接受輸液者，至少每日重新評估臨床液體狀態、檢驗值（尿素、肌酸酐與電解質）與輸液平衡表。 ⁷³
• 含鈉藥物情境（毒物學）：AHA 特殊情境指引提到，鈉通道阻斷劑中毒以碳酸氫鈉治療時，專家建議避免血鈉過高（血鈉不超過 155 mEq/L）。 ⁷⁴
• AHA 特殊情境指引的藥物表中，碳酸氫鈉用於鈉通道阻斷劑中毒時，註明需留意高血鈉。 ⁷⁵
• 急性腎損傷（AKI）一般原則（非鈉專屬）：KDIGO 建議，當液體、電解質與酸鹼出現危及生命的變化時，應緊急開始腎臟替代治療（RRT）。 ⁷⁶
• AKI 一般原則（非鈉專屬）：NICE 建議立即與腎臟科醫師或重症專科討論可能的 RRT 適應症；對內科處置無反應的高血鉀、代謝性酸中毒、尿毒症症狀、液體過量與肺水腫，宜立即轉介 RRT。 ⁷⁷˒⁷⁷
• AKI 的液體過量或水腫（非鈉專屬）：NICE 建議，在等待 RRT 或腎功能恢復期間，可考慮使用 loop 利尿劑處理液體過量或水腫，但不常規用於治療 AKI 本身。 ⁷⁷˒⁷⁷
• 本章來源未規定：鈉負荷型高血鈉的專屬處置（促進排鈉藥物的選擇與劑量、RRT 的血鈉門檻）、含鈉輸液與含鈉藥物的暫停清單與例外、台灣可用品項與給付、夜間聯絡腎臟內科的具體流程。

高血鈉合併脫水或休克：先恢復灌流

• SfE 指引建議，容積不足的 CDI 病人，要先以血壓與脈搏為依據，用 0.9% 氯化鈉恢復容積，再考慮給予自由水。 ⁶²
• NICE 成人住院輸液指引（一般住院，非高血鈉專屬）：需要輸液復甦時，使用含鈉 130 至 154 mmol/l 的晶體液，以 500 mL 於 15 分鐘內輸入。 ⁶⁷
• 加護病房（ICU）重症成人需要擴充容積時，ESICM 建議使用平衡晶體液優於等張生理食鹽水（有條件建議，證據確定性低）；此建議非針對高血鈉。 ⁷⁸
• HHS 情境（JBDS）：以 0.9% 氯化鈉作為恢復循環容積與矯正脫水的主要液體；其相對於 HHS 病人血清屬於低張。 ⁷⁰
• 容積恢復後的轉換：SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議補液量為每日標準需求加部分估計缺水量，使矯正可控，並儘早改為口服或鼻胃管灌水。 ⁶³˒⁶³
• 追蹤：SfE 指引（已確診中樞性尿崩症成人）建議輸液復甦期間每 4 小時測血鈉，之後至少每 12 小時一次直到穩定；NICE 指引建議病人轉換位置時重新評估液體狀態與輸液計畫。 ⁶²˒⁷³
• 本章來源未規定：休克合併高血鈉時血流動力學（血壓、脈搏、尿量）的具體追蹤間隔與轉為緩慢矯正的客觀轉換條件、非 CDI 高血鈉休克的輸液組合、劑型與台灣品項給付。