18 高血壓｜值班冒險

本章對象為成人住院病人。「無器官受損的嚴重高血壓」即過去所稱 hypertensive urgency。標「孕婦」者出自妊娠高血壓指引，標「急診」者出自 ACEP 等急診指引，用於一般病房時宜留意族群差異。標「健保給付規定」者是給付條件、標「藥品標示」者是仿單內容，都不是指引建議。

高血壓來電：先問什麼、何時到床邊

電話中先篩檢器官受損相關的症狀

AHA/ACC 流程圖註腳對「急性目標器官受損」的列舉：急性心衰竭／肺水腫、神經系統異常（可逆性後腦病變症候群、腦病變、視網膜出血、視乳突水腫、顱內出血、急性缺血性腦中風）、急性冠心症、急性腎損傷，以及急性主動脈症候群（穿透性主動脈潰瘍、主動脈剝離）。 ¹
ESC 指出高血壓急症的症狀依受影響的器官而異，可包含頭痛、視覺障礙、胸痛、呼吸急促、頭暈與其他神經學缺損。 ²
ESC 指出高血壓腦病變者可能先出現嗜睡、昏睡、強直陣攣型抽搐與皮質盲，之後才失去意識；局部神經學病灶少見，出現時宜懷疑腦中風。 ²
NICE（門診情境）建議：臨床血壓 180/120 mmHg 以上，合併視網膜出血或視乳突水腫（加速型高血壓），或合併危及生命的症狀（新發混亂、胸痛、心衰竭徵象、急性腎損傷）者，當日轉專科評估。 ³
NICE 亦建議疑似嗜鉻細胞瘤者（例如血壓波動或姿勢性低血壓、頭痛、心悸、蒼白、腹痛或盜汗）當日轉專科評估。 ³
主動脈疾病指引的急性主動脈剝離風險評分，將胸、背或腹痛合併「突發、劇烈、撕裂樣」描述，以及脈搏缺損或收縮壓差異、疼痛合併局部神經學缺損，列為高風險特徵。 ⁴

嚴重高血壓的數值本身是否構成到床邊的條件

AHA/ACC 定義：高血壓急症為血壓高於 180/120 mm Hg 並有急性目標器官受損的證據。 ⁵
⚖️ 血壓門檻的寫法不同：AHA/ACC 為高於 180 和／或高於 120 mm Hg 並有急性目標器官受損；ESC 為 180/110 mmHg 以上並有急性器官受損。 ⁵²
ESC：篩檢血壓達 180/110 mmHg 以上時，建議評估是否為高血壓急症。 ⁶
ESH 指出血壓上升的速度，對臨床嚴重度與器官損傷程度的影響可能不亞於絕對血壓值；急性中風、主動脈剝離、急性心衰竭、急性冠心症與腎衰竭等情況，血壓僅中度升高也足以誘發器官衰竭。 ⁷
NICE（門診情境）：嚴重高血壓（臨床血壓 180/120 mmHg 以上）但無需當日轉診之症狀或徵象者，宜盡快檢查目標器官受損；若無目標器官受損，於 7 天內重複量測臨床血壓，或考慮動態血壓監測並確保 7 天內臨床複查。 ³
本章來源未規定嚴重高血壓的數值對應的到床邊時限與院內呼叫切點。

再次量血壓的方式與頻率

AHA/ACC 指出單次讀數不足以做臨床決策，診間血壓宜取可得讀數的平均；至少 2 次量測、分在至少 2 個不同時機取平均，可降低誤差。 ⁸
ESC 的診間量測流程：安靜環境中坐著休息 5 分鐘後量測；連續量三次、每次間隔 1–2 分鐘，取最後 2 次平均；第一次就診時量雙臂偵測差異；兩次讀數差超過 10 mmHg 時追加量測。 ⁹
⚖️ 診間血壓的取值方式：ESC 取最後 2 次讀數的平均；NICE 於血壓 140/90 mmHg 以上時量第二次（差異明顯再量第三次），記錄最後 2 次中較低者。 ¹⁰¹¹
ESH（急診情境，血壓非嚴重升高且臨床不似高血壓急症）：宜讓病人獨處安靜房間做無人在旁的量測，並每隔一段時間重複量測至少一小時；有研究指出約 30% 的病人在 30 分鐘內血壓降至第 2 級或更低。 ¹²
AHA/ACC 對住院的無症狀嚴重高血壓者，可用固定排程用藥搭配謹慎且頻繁的監測，並避免臨時（as-needed）用藥。 ¹³
本章來源未規定住院病人重測血壓的固定間隔與持續時間（除上述敘述外）。

合併胸痛、神經症狀或呼吸困難時通知上級

NICE（門診情境）把視網膜出血或視乳突水腫，以及新發混亂、胸痛、心衰竭徵象、急性腎損傷等危及生命的症狀，列為當日轉專科評估的情況（引句見上）。 ³
ESC 指出高血壓急症潛在危及生命，需要儘速且審慎地介入降壓，通常需靜脈治療。 ²
本章來源未規定電話或床邊通知上級時應提供的標準內容與格式。

血壓數值可信嗎：測量與可逆誘因

測量技術與壓脈帶

ESC 的診間量測準備：坐著休息 5 分鐘後量測；量測前至少 30 分鐘避免運動與刺激物（咖啡因、菸）；必要時先排空膀胱。 ¹⁰
ESC：坐姿雙腿不交叉、背部與手臂有支撐；量測處的衣物應脫除，捲起袖子可能造成止血帶效應。 ¹⁰
ESC：使用經驗證的裝置，壓脈帶尺寸依手臂周長選擇，壓脈帶置於心臟高度，並以背部與手臂支撐。 ⁹
NICE：量測環境宜標準化、溫度適中，病人安靜坐著、手臂伸直並有支撐，並使用適合手臂的壓脈帶尺寸。 ¹⁴
AHA/ACC：使用經參考標準驗證且壓脈帶尺寸合適的裝置，是準確量測的關鍵；量測技術錯誤（病人準備與姿勢、環境、設備）很常見，可造成對診間血壓的誤導性估計。 ⁸
AHA/ACC：震盪式（oscillometric）血壓計在心房顫動病人的驗證研究有限。 ¹⁵
ESH 指出急診的血壓量測常未依指引執行，可能不準確。 ¹²

宜先處理的可逆誘因

ESC：急診中因疼痛或痛苦而血壓急性升高的病人，血壓常在疼痛與痛苦緩解後恢復正常，未必需要針對血壓的特定介入。 ¹⁶
ESH：許多病人即使血壓明顯升高，在疼痛、痛苦與焦慮緩解後即回復正常（警覺反應）；但也有研究未顯示急診血壓與疼痛、壓力或焦慮有密切關係。 ¹²
AHA/ACC（圍手術期高血壓情境）：考慮用藥物控制血壓前，宜評估其他可能的促成因素，例如容積狀態、疼痛控制、氧合與膀胱脹滿。 ¹⁷
ESH：宜詢問病人先前是否使用可能升高血壓或對抗降壓效果的藥物（例如 NSAIDs）或其他物質。 ¹²
AHA/ACC 表列可能升高血壓的藥物與物質，包含全身性 NSAIDs、去充血劑、娛樂性藥物（如古柯鹼、甲基安非他命）、突然停用 clonidine 或 tizanidine、安非他命類藥物，以及全身性類固醇。 ¹⁸
ASA（圍手術期急性疼痛，族群：圍手術期）：只要可能，宜採多模式止痛處置。 ¹⁹
本章來源未規定疼痛、尿滯留、焦慮等可逆誘因的檢查優先次序，也未規定尿滯留的具體評估方法；對躁動以鎮靜處置作為降壓前步驟的做法亦未規定。

難以控制的血壓：次發性高血壓的可能原因

AHA/ACC 次發性高血壓表列的常見原因包含阻塞性睡眠呼吸中止（OSA）、慢性腎臟病（CKD）、原發性醛固酮症、藥物或酒精誘發，以及腎血管性高血壓；較少見的原因包含甲狀腺低下、甲狀腺亢進與嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤。 ²⁰
AHA/ACC 表列的藥物或酒精誘發因素包含含鈉制酸劑、抗憂鬱藥、尼古丁、酒精、NSAIDs、口服避孕藥、cyclosporine 或 tacrolimus、擬交感神經藥（去充血劑、食慾抑制劑）、古柯鹼與安非他命、紅血球生成刺激劑、clonidine 停用與草藥（麻黃）。 ²⁰
ESC：庫欣症候群、甲狀腺疾病、副甲狀腺亢進、主動脈縮窄與肢端肥大症等其他次發性高血壓屬罕見，這類病人宜轉介專科中心處置。 ²
ESC：高血壓急症病人預後已有改善，但仍屬高風險，宜篩檢次發性高血壓。 ¹⁶
本章來源未規定一般病房值班時次發性高血壓的篩檢檢查優先次序。

雙臂血壓差異的意義與限制

ESC 定義雙臂差異：依序量測左右臂時，收縮壓相差超過 10 mmHg。 ¹⁰
ESC：初次就診應量雙臂；依序量測已足夠可靠。對側臂的量測宜在原臂完成三次量測後進行，若發現差異應再量原臂確認差異一致；收縮壓相差超過 10 mmHg 時，後續以較高的一臂量測。 ¹⁰
ESC：顯著的雙臂差異可能反映動脈狹窄或主動脈縮窄，可能需要進一步檢查。 ²¹
ESC：檢查雙臂血壓差異也可能發現鎖骨下動脈狹窄這類血管性器官受損。 ²²
⚖️ 雙臂差異的切點：NICE 為超過 15 mmHg，需重複量測，第二次仍超過 15 mmHg 時後續以讀數較高的一臂量測；ESC 為超過 10 mmHg。 ¹¹¹⁰
主動脈疾病指引：評估疑似急性主動脈症候群時，宜量雙臂與雙下肢血壓，以排除血壓差異。 ²³
急性主動脈剝離風險評分（AAD-RS）將脈搏缺損或收縮壓差異列為高風險檢查特徵，並與突發、劇烈、撕裂樣的胸、背或腹痛等高風險特徵並列；各風險類別各計 1 分。 ⁴
本章來源未規定住院病人雙臂血壓差異用於決定是否做主動脈影像檢查的條件。

高血壓急症或無器官受損的嚴重高血壓：如何區分

需評估的器官與依據

AHA/ACC：高血壓急症常見的急性器官受損形式包含急性心衰竭／肺水腫、神經系統異常（腦病變、顱內出血、急性缺血性腦中風）與急性腎損傷，主動脈剝離為最少見的表現。 ⁵
ESC：急性器官受損的表現包含嚴重急性高血壓合併需緊急降壓的情況（急性主動脈剝離、心肌缺血、子癇、心衰竭）。 ²
ESC：惡性高血壓為極度血壓升高合併急性微血管病變，臨床表現可有視網膜病變（火焰狀出血、棉絮斑和／或視乳突水腫）、瀰漫性血管內凝血、腦病變（約 15% 的病例）、急性心衰竭與急性腎功能惡化。 ¹⁶
ESC：嗜鉻細胞瘤引起的突發嚴重高血壓可造成嚴重的急性器官受損。 ¹⁶
ESC：眼底檢查建議用於惡性高血壓與高血壓急症的檢查。 ²²
AHA/ACC：高血壓急症與無急性器官受損的嚴重高血壓（舊稱高血壓急迫症）處置不同——後者不宜積極短期降壓，也不宜給予非口服降壓藥；口服降壓藥的重新開立或加強以門診為佳。 ⁵
NICE（門診情境）：若已有目標器官受損，可考慮儘早開始降壓治療，不必等待動態或居家血壓監測的結果。 ³

床邊整體評估與理學檢查

NICE 急性病人評估（一般成人住院病人，非高血壓專屬）：宜記錄心跳、呼吸速率、收縮壓、意識程度、血氧飽和度與體溫。 ²⁴
ESH 高血壓綜合理學檢查（可依臨床情境調整）：器官損傷徵象包含神經學檢查與認知狀態、急症時的眼底鏡檢查、心臟與頸動脈聽診，以及頸動脈與周邊動脈觸診。 ²⁵
ESH 理學檢查中的次發性高血壓徵象：皮膚檢查（神經纖維瘤的咖啡牛奶斑，與嗜鉻細胞瘤相關）、腎臟觸診（多囊腎）、心臟與腎動脈聽診是否有雜音（主動脈縮窄或腎血管性高血壓），以及庫欣病、肢端肥大症與甲狀腺疾病的徵象。 ²⁵
高血壓病人床邊檢查中氣管位置與兩側呼吸音的具體做法，本章來源未規定；肺部囉音、頸靜脈壓等檢查項目本章亦未規定，給氧門檻見本章「高血壓合併急性肺水腫」段（ESC 心衰竭指引）。
本章來源未規定在電話醫囑階段建立靜脈通路的時機。
本章來源未規定以症狀有無判斷高血壓嚴重度的準則。

第一輪檢驗與影像

ESH 對疑似高血壓急症或急迫症的共通檢查：眼底鏡、12 導程心電圖、血紅素／血小板計數／纖維蛋白原／周邊血液抹片、肌酸酐／eGFR／電解質／LDH／haptoglobin、尿液白蛋白肌酸酐比與尿沉渣顯微鏡，以及育齡女性的懷孕檢測。 ⁷
ESH 依臨床情境加做的檢查：疑心衰竭或急性冠心症時的 troponin 與 NT-proBNP；胸部 X 光或超音波（肺充血、容積過載）；心臟超音波（心衰竭、急性缺血、主動脈剝離）；疑主動脈疾病（主動脈剝離）時胸部和／或腹部電腦斷層血管攝影；神經系統受累時腦部電腦斷層或磁振造影；腎臟超音波；以及尿液藥物檢測（古柯鹼或甲基安非他命使用）。 ⁷
本章來源未規定這些檢查在一般病房值班情境的優先順序與開立時機，需依各院條件與臨床判斷。
本章來源未使用「微血管病變溶血性貧血（MAHA）」一詞，也未將溶血相關檢驗逐項對應到急症判定。

懷孕與產後

ACOG：妊娠高血壓在收縮壓達 160 mm Hg 或舒張壓達 110 mm Hg（或兩者）時屬嚴重；為及早給藥，嚴重範圍的診斷可能需在短於 4 小時的間隔（數分鐘）內確認。 ²⁶
ACOG：急性發作的嚴重高血壓（收縮壓 160 mm Hg 以上或舒張壓 110 mm Hg 以上，或兩者）且確認持續 15 分鐘以上時，宜儘速開始降壓治療；文獻提示應在 30–60 分鐘內給藥。 ²⁷
AHA/ACC：妊娠嚴重高血壓定義為收縮壓 160 mm Hg 以上或舒張壓 110 mm Hg 以上。 ²⁸
ISSHP：子癲前症或嚴重高血壓的孕婦宜在醫院評估與處置，經審慎挑選的個案才考慮門診照護（優良實務共識）。 ²⁹
⚖️ 住院門檻的寫法不同：台灣心臟學會／高血壓學會將孕婦收縮壓高於 170 mmHg 和／或舒張壓高於 110 mmHg 視為需住院的急症；ESH 提到孕婦血壓 170/110 mmHg 的高血壓急症應住院；ISSHP 的嚴重高血壓則定義為收縮壓 160 mmHg 以上和／或舒張壓 110 mmHg 以上。 ³⁰³¹³²
NICE（妊娠高血壓）：嚴重高血壓者應入院；血壓降至 160/110 mmHg 以下後，可改依同表「高血壓」（非嚴重）欄的處置。 ³³
ACOG：產後高血壓與子癲前症可為既往妊娠高血壓疾患的持續或惡化，也可為新發；多數產後子癇與中風的病人在就診前已有數小時至數天的症狀。 ³⁴
NICE（子癲前症產後）：未服降壓藥者，住院期間每日至少量血壓 4 次，產後第 3 至 5 天至少再量一次；每次量血壓時詢問嚴重頭痛與上腹痛。 ³⁵
AHA/ACC（子癇前症或子癇的靜脈降壓選擇）：需快速降壓；ACE 抑制劑、ARB、腎素抑制劑與 nitroprusside 為禁忌。 ³⁶
本章來源未規定一般內外科病房對產後病人血壓的處置分工。

監測層級與加護病房評估

AHA/ACC（非孕婦、非中風）：高血壓急症（血壓高於 180 和／或高於 120 mm Hg 並有急性目標器官受損證據）建議收治加護病房，以連續監測血壓與目標器官受損，並考慮非口服的治療（COR 1，B-NR）。 ⁵
ESC：高血壓急症多使用半衰期短的靜脈藥物以便細緻調整，這需要可做連續或近連續血行動力監測的較高照護度區域。 ¹⁶
ESH：高血壓急症的靜脈治療宜選半衰期短的藥物，並讓病人留在可連續血行動力監測的密切照護區域；不建議快速且不受控的降壓，宜以低起始劑量謹慎調升。 ³¹
AHA/ACC：因藥效強，使用 sodium nitroprusside 時建議以動脈內血壓監測，避免血壓降過頭。 ³⁷
主動脈疾病指引：急性主動脈症候群病人建議在加護病房以動脈導管侵入性監測血壓，並先以 anti-impulse 治療降低主動脈壁壓力（COR 1，B-NR）。 ³⁸
ESC（妊娠，子癲前症）：若使用兩種藥物仍未能在 360 分鐘內控制血壓，建議會診重症醫療，以評估入加護病房、穩定病況與（適當時）接生。 ³⁹
本章來源未規定病房無法提供連續監測或靜脈降壓藥時的轉床流程與時限。

無器官受損的嚴重高血壓：處置與避免過度降壓

先確認沒有器官受損，並避免急性降壓

AHA/ACC（COR 3: Harm，B-NR）：血壓高於 180/120 mm Hg、因非心臟疾病住院且無急性目標器官受損證據的成人，不建議間歇性加用額外的靜脈或口服降壓藥來急性降壓。 ⁵
AHA/ACC：住院的無症狀嚴重高血壓者，血壓在未用任何降壓藥時自行下降很常見，比例約 40% 至 50%，因此用藥宜極度謹慎。 ¹³
AHA/ACC：觀察性研究顯示，非心臟疾病住院者開始或間歇加用額外的靜脈或口服降壓藥，與院內死亡、急性腎損傷及住院天數延長的風險上升相關。 ¹³
AHA/ACC：無症狀嚴重高血壓者可用固定排程的藥物，搭配謹慎且頻繁的監測，並避免臨時（as-needed）用藥。 ¹³
AHA/ACC：血壓高於 180/120 mm Hg 但無急性目標器官受損的非孕婦，應在門診評估與處置，及時開始、重新開立或加強口服降壓藥。 ⁴⁰
⚖️ 重點不同（情境亦不同）：AHA/ACC 對因非心臟疾病住院的此類病人，不建議間歇加藥急性降壓；ESH 與 ESC 則描述此類病人需要降壓，ESH 以口服藥在 24–48 小時內漸進降壓，通常不需住院（急診／門診情境）。 ⁵³¹¹⁶
ESC：無急性器官受損證據的嚴重高血壓（hypertension urgency）需要降壓，通常不需住院，降壓以口服藥為佳；但可能需要更緊急的門診複查以確認血壓受到控制。 ¹⁶
ESC 與 ESH 皆指出，疼痛、痛苦與焦慮緩解後，血壓可能恢復正常；ESH 建議重複量測至少一小時（血壓非嚴重升高、臨床不似高血壓急症者）。 ¹⁶¹²
ACEP 臨床政策（適用於 18 歲以上、於急診出現無症狀血壓升高且無急性器官受損徵象者；不適用於高血壓急症徵象、孕婦、末期腎病與疼痛症候群等情況）：對於從急診開始門診降壓藥，潛在傷害包含藥物不良反應，以及將假性升高的血壓當成真的而造成低血壓。 ⁴¹

口服降壓藥的選擇與降速目標

ESH：對未治療的病人，二氫吡啶類鈣離子阻斷劑（DHP-CCB）建議為首選，因其禁忌症少，且不干擾次發性高血壓的診斷檢查；降壓目標為 24–48 小時內漸進降低。 ⁴²
AHA/ACC（長期起始治療的建議，COR 1，A）：第一線為 thiazide 類利尿劑、長效二氫吡啶類 CCB，以及 ACEi 或 ARB。 ⁴³
AHA/ACC（慢性降壓治療情境）：症狀性病人於開始治療或加用新降壓藥後，評估姿勢性低血壓是可接受的。 ⁵
Amlodipine（口服，長效二氫吡啶類 CCB）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 2.5–10 mg，每日 1 次；與劑量相關的下肢水腫，女性較男性常見。（長期治療劑量，非急性降壓劑量） ⁴⁴
Lisinopril（口服，ACEi）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 10–40 mg，每日 1 次；ACEi 有高血鉀風險（尤其 CKD 或併用鉀補充劑／保鉀利尿劑），嚴重雙側腎動脈狹窄者有急性腎衰竭風險，曾有 ACEi 血管性水腫者不使用。（長期治療劑量，非急性降壓劑量） ⁴⁴
Losartan（口服，ARB）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 50–100 mg，每日 1 或 2 次；ARB 有高血鉀風險（CKD 或併用鉀補充劑／保鉀利尿劑），嚴重雙側腎動脈狹窄者有急性腎衰竭風險。（長期治療劑量，非急性降壓劑量） ⁴⁴
Chlorthalidone（口服，thiazide 類利尿劑）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 12.5–25 mg，每日 1 次；需監測低血鈉、低血鉀，以及血糖、尿酸與鈣上升。（長期治療劑量，非急性降壓劑量） ⁴⁴
台灣可用的品項與給付：本章來源未規定。

依共病症選擇口服降壓藥（長期治療情境）

AHA/ACC：開始藥物治療時宜優先考量共病症（如冠心症、心衰竭、中風、糖尿病、CKD），因這些情況有特定適用的降壓藥類別；β 阻斷劑宜保留給有強適應症者。 ⁴³
AHA/ACC：不建議同時使用 ACEi、ARB 與／或腎素抑制劑，因有潛在傷害。 ⁴³
AHA/ACC（HFrEF）：非二氫吡啶類 CCB 因負性肌力作用可能有害，不建議用於 HFrEF 病人的高血壓處置；二氫吡啶類 CCB 可在最佳化 GDMT 後血壓仍高時使用。 ⁴⁵
AHA/ACC（HFpEF）：β 阻斷劑因負性變時作用不建議用於 HFpEF 的高血壓處置，宜限於特定合併症（如心律不整、ACS）。 ⁴⁵
AHA/ACC 藥物表：非選擇性 β 阻斷劑（如 nadolol、propranolol）避免用於反應性氣道疾病病人，並避免突然停用。 ⁴⁶
本章來源未規定糖尿病、痛風、氣喘、房室傳導阻滯、憂鬱、偏頭痛等其他共病症逐項的口服藥選擇與禁用。
本章來源未規定口服降壓期間出現意識改變或尿量下降時的處置門檻。

短效二氫吡啶類鈣離子阻斷劑

台灣心臟學會／高血壓學會：短效二氫吡啶類 CCB 會造成反射性心搏過速，不建議作為第一線降壓藥。 ⁴⁷
台灣心臟學會／高血壓學會：高血壓急迫或急症病人不建議舌下含服 nifedipine 膠囊內容物，因可能引起反射性心搏過速，並因血壓下降過度而誘發腦梗塞或心肌缺血。 ⁴⁷
ESH：宜避免舌下含服速效 nifedipine，因血壓下降幅度無法預期，常過快且超過預期。 ¹²
孕婦為不同情境：AHA/ACC 孕婦口服降壓藥表指出 nifedipine 不使用舌下形式；速效劑型通常保留於住院病人嚴重、急性升高的血壓，並宜避免用於心搏過速者。（族群：孕婦） ⁴⁸

後續追蹤與轉介

ESH（急迫症，急診情境）：出院前通常適合在短期留觀單位觀察；因急診離院後血壓可能仍升高，需要後續的診間與診間外血壓量測。 ¹²
ESC（門診篩檢情境）：篩檢血壓高於 180/110 mmHg 但無高血壓急症者，可考慮在開始治療前於約一週內儘速確認。 ⁴⁹
NICE（門診情境）：嚴重高血壓而無目標器官受損者，於 7 天內重複量測臨床血壓，或考慮動態血壓監測並確保 7 天內臨床複查。 ³
ACEP 臨床政策（急診、準備出院、無症狀血壓升高的成人）：C 級建議可考慮從急診開始門診降壓藥，並建議轉介門診追蹤（共識）。 ⁴¹
本章來源未規定基層轉介的具體條件，也未規定住院病人出院後的追蹤天數。

住院病人降壓藥漏開或停藥

查核長期降壓藥是否被停用或漏開

台灣心臟學會／高血壓學會：宜仔細回顧藥物史，因血壓會受處方藥、成藥、草藥與食物成分影響。 ⁵⁰
ESH：完全停用降壓藥後，血壓多會或快或慢地回到治療前的升高水準。 ⁵¹
AHA/ACC（非心臟手術情境）：建議術前使用的降壓藥在臨床合理時儘快重新開始，以避免術後高血壓的併發症。 ⁵²
本章來源未規定住院期間降壓藥核對的逐步流程與須聯絡的人員。

宜暫緩重啟的情況與重啟時機

AHA/ACC（非心臟手術情境）：對圍手術期血壓偏低或低-正常、65 歲（含）以上，以及圍手術期低血壓風險高的病人，持續降壓治療需謹慎。 ⁵²
ESH（術後）：口服 β 阻斷劑可立即重新開始；口服利尿劑與腎素—血管張力素系統（RAS）阻斷劑可在術後 48 小時內，評估血壓與液體狀態並依手術類型（心臟或非心臟）後重新開始。 ¹²
ACEi 有高血鉀風險（尤其 CKD 或併用鉀補充劑／保鉀利尿劑），嚴重雙側腎動脈狹窄者有急性腎衰竭風險，曾有 ACEi 血管性水腫者不使用。（AHA/ACC 藥物表，長期治療的使用限制） ⁴⁴
ACEi 與 ARB 併用有急性腎損傷與高血鉀的風險；NSAIDs 會因鈉滯留而減弱降壓效果。（AHA/ACC 藥物交互作用表） ⁵³
AHA/ACC：clonidine 不宜突然停用，可能誘發高血壓危象；需逐步減量以避免反彈性高血壓。 ⁵⁴
Clonidine（口服）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 0.1–0.8 mg，每日 2 次；貼片 0.1–0.3 mg，每週 1 次；僅作最後線選擇（中樞神經系統不良反應，尤其高齡者）。（長期治療劑量，非戒斷處置劑量） ⁵⁴
Metoprolol succinate（口服，心臟選擇性 β 阻斷劑）：AHA/ACC 表列成人每日常用劑量 50–200 mg，每日 1 次；該類別註明避免突然停止；HFrEF 病人為偏好的 β 阻斷劑之一。（長期治療劑量，非戒斷處置劑量） ⁴⁶
本章來源未規定入院時低血壓而暫停的降壓藥，何時、以何血壓或條件分階段重啟的數值切點。

戒斷與停藥反彈的鑑別

AHA/ACC（非心臟手術情境，COR 3: Harm，B-NR）：高血壓病人術前突然停用 β 阻斷劑或 clonidine，可能造成反彈性高血壓，有潛在傷害。 ³⁶
AHA/ACC（圍手術期）：clonidine 或 β 阻斷劑急性停用有風險，停用後可出現伴隨交感神經放電與急性高血壓的戒斷症候群；病人無法口服時，使用靜脈藥物控制血壓是合理的。 ¹⁷
ESH：中樞作用藥物（尤其 clonidine）突然停用可能發生血壓反彈；冠心症（CAD）病人突然停用 β 阻斷劑可能造成心絞痛或其他冠心症症狀與併發症（如心律不整）。 ⁵¹
台灣心臟學會／高血壓學會：停用 β 阻斷劑常引起戒斷症狀，如心悸、頭痛、心絞痛與高血壓發作；停藥前宜逐步減量。 ⁴⁷
ESH（圍手術期）：β 阻斷劑若因故停用，經皮 clonidine 可能減輕反彈現象。 ¹²
AHA/ACC 藥物交互作用表：clonidine 與非心臟選擇性 β 阻斷劑（如 nadolol、propranolol）併用時，停用 β 阻斷劑會因 alpha 促效作用未受拮抗而導致高血壓危象。 ⁵³
AHA/ACC：宜盡可能避免口服 clonidine 治療高血壓，停用時應逐步減量；tizanidine 可改用 cyclobenzaprine 等肌肉鬆弛劑。 ¹⁸
ASAM：酒精戒斷的症狀包含焦慮、睡眠障礙、頭痛、噁心、幻覺、譫妄與抽搐；臨床徵象包含出汗、血壓升高、心搏過速、體溫過高與反射亢進。 ⁵⁵
ASAM：戒斷抽搐最早可在停止（或減少）飲酒後約 8 小時出現，可持續至 48 小時，高峰約在 24 小時。 ⁵⁶
ASAM（住院處置）：苯二氮平類單獨無法控制自主神經過度活化與焦慮徵象時，α2 腎上腺素促效劑（如 clonidine、dexmedetomidine）可作為苯二氮平類治療的輔助；不可單獨用於預防或治療戒斷抽搐或譫妄。 ⁵⁷
ASAM（鴉片類使用障礙指引）：α2 腎上腺素促效劑（FDA 核准的 lofexidine 與標示外使用的 clonidine）可用於鴉片類戒斷處置；methadone 與 buprenorphine 在減輕戒斷症狀、維持留在戒斷處置及完成處置方面更有效。 ⁵⁸
ASAM（鴉片類戒斷）：lofexidine 與 clonidine 的療效相近，低血壓以 lofexidine 較少見；門診監測血壓與處置低血壓較困難時，lofexidine 宜為優先選擇。 ⁵⁹
本章引用的鴉片類指引段落未描述鴉片類戒斷時的血壓表現。
本章來源未規定停藥反彈與酒精或鎮靜藥戒斷在病房的逐步鑑別流程。

高血壓急症的降壓目標與監測通則

以下以成人高血壓急症為主，特定族群（例如孕婦）於行內標明；腦中風與顱內出血的目標見後文，主動脈剝離見後文專節。

一般降壓速度與階段目標

成人高血壓急症（血壓高於 180 和／或 120 mmHg，且有急性標的器官受損證據）建議入住加護病房，以連續監測血壓與標的器官受損，並考慮給予適當的靜脈降壓治療（AHA/ACC，Class I）。 ⁵
沒有特殊合併情況（compelling condition）的高血壓急症：收縮壓以口服或靜脈治療降低，第一小時內降幅不超過 25%；若病情穩定，之後 2 至 6 小時降至 <160/100 mmHg；再於接下來 24 至 48 小時謹慎降至 130 至 140 mmHg，以限制標的器官傷害（AHA/ACC，Class I）。 ⁵
合併特殊情況（例如急性主動脈症候群或主動脈剝離）時，收縮壓宜在第一小時內降至多數情況 <140 mmHg、主動脈剝離則 <120 mmHg，同時監測其他標的器官功能（AHA/ACC，Class I）。 ⁵
AHA/ACC 說明嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma）危象不宜視為需在第一小時內盡快將收縮壓降至 <120 或 140 mmHg 的特殊情況。 ¹³
急性心衰竭合併嚴重高血壓的小型臨床試驗中，30 分鐘內收縮壓降低 15%（約 20 至 40 mmHg）可改善呼吸困難，且未增加不良事件；AHA/ACC 據此認為其他無特殊適應症的情況宜採較保守策略，第一小時降低 25%，之後於 24 至 48 小時逐步再降。 ¹³
ESC 指出高血壓急症不建議快速、不受控或過度的降壓，因為可能導致進一步併發症。 ¹⁶
AHA/ACC 指出目前沒有隨機試驗證據顯示降壓藥可降低高血壓急症病人的罹病率或死亡率。 ⁵
⚖️ ESH 依臨床表現列出不同的時程與目標：惡性高血壓（含或不含急性腎衰竭）於數小時內將平均動脈壓降低 20–25%；高血壓腦病變則盡快將平均動脈壓降低 20–25%。 ³¹
ESH 另列：急性冠心症與急性心因性肺水腫盡快將收縮壓降至 <140 mmHg；子癇與重度子癇前症／HELLP 症候群盡快降至收縮壓 <160 mmHg 且舒張壓 <105 mmHg（子癇前症／子癇為孕婦族群）。 ³¹
子癇前症合併嚴重高血壓（孕婦）：ESC 說明以靜脈 labetalol 或 nicardipine 盡快將收縮壓降至 <160 mmHg、舒張壓降至 <105 mmHg，治療目標為在 150–180 分鐘內降壓；兩種藥物治療至 360 分鐘仍未控制時，建議諮詢重症醫學科。 ³⁹

降壓過快的風險與徵象

AHA/ACC 提醒：長期高血壓病人若將血壓快速矯正到正常範圍，可能因自動調節（autoregulation）喪失而造成重要器官灌流不足。 ⁵
無主動脈剝離或嗜鉻細胞瘤的臨床試驗顯示，早期將收縮壓強力降至 110 至 139 mmHg 與急性腎臟不良事件風險上升有關，起始收縮壓 >220 mmHg 者尤其明顯（AHA/ACC）。 ¹³
⚖️（急性腦出血情境）ESC 指出收縮壓急性降幅 >70 mmHg 可能與急性腎損傷及早期神經惡化有關，宜避免（ESC 正式建議限定起始收縮壓 ≥220 mmHg、開始治療 1 小時內自起始值的降幅，Class III）；ESH 則引述分析指出收縮壓降幅大於 60 mmHg 者預後較差，並於急性中風處理圖示標明避免自起始收縮壓的降幅（絕對值）超過 60 mmHg。 ⁶⁰⁶¹
（急性缺血性中風情境）過度降壓可能因半暗帶（penumbra）腦灌流受損而造成中風進展，並因腎灌流不足造成急性腎損傷（AHA/ACC）。 ⁶²
本章來源未規定降壓期間「尿量下降、意識變差或胸痛」的具體處置門檻與通報對象；上述來源僅描述過度降壓可能造成的器官灌流不足。

監測項目、頻率與加護病房／動脈導管

AHA/ACC：加護病房中，連續輸注短效、可調整劑量的降壓藥通常較適合，可快速控制血壓並避免血壓大幅波動。 ¹³
ESC：靜脈短半衰期藥物通常最理想，便於細緻調整降壓反應；這需要能持續或近乎持續監測血行動力的較高依賴度照護區域。 ¹⁶
ESH：靜脈短半衰期藥物便於調整血壓反應，宜將病人留在密切觀察的臨床區域並持續監測血行動力；不建議快速、不受控的降壓，起始劑量宜低並謹慎上調。 ³¹
sodium nitroprusside 因藥效強，建議使用動脈內（intra-arterial）血壓監測，以避免血壓「過衝」（overshoot）（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）。 ³⁷
急性主動脈症候群病人建議在加護病房以動脈導管侵入性監測血壓，並盡快開始降低主動脈壁壓力的治療（anti-impulse therapy）（ACC/AHA 主動脈疾病指引）。 ³⁸
ESH 列出疑似高血壓急症的共同檢查：眼底鏡、12 導程心電圖、血紅素／血小板／纖維蛋白原／週邊血液抹片、肌酸酐／eGFR／電解質／LDH／haptoglobin、UACR 與尿沉渣，以及育齡女性的懷孕檢驗。 ⁷
ESH 另列依懷疑器官加做的檢查：肌鈣蛋白、NT-proBNP、胸部 X 光或超音波、心臟超音波、疑似主動脈疾病時的胸腹部 CT 血管攝影、腦部 CT 或 MRI、腎臟超音波與尿液藥物篩檢。 ⁷
本章來源未規定尿量、意識與腎功能的具體監測頻率與升級條件，也未規定高血壓急症一般的會診科別（依受損器官而定，見後文主動脈剝離與中風各節）。

靜脈降壓藥的選擇與禁忌

選擇架構

AHA/ACC：靜脈降壓藥的選擇宜依藥物藥理、高血壓的潛在機制、標的器官受損的進展程度、期望的降壓速度與共病症決定。 ¹³
AHA/ACC 引述的臨床試驗提示：靜脈 nicardipine 較 labetalol 更能達到短期血壓目標，clevidipine 的降壓速度較 nicardipine 快。 ¹³
AHA/ACC 依共病症列出的建議藥物按字母順序排列，不代表偏好順序。 ³⁶
ESC：多數高血壓急症建議靜脈給藥，但在院內以低起始劑量使用口服 ACE 抑制劑、ARB 或較短效 β 阻斷劑（如 captopril、metoprolol）也可有效。 ¹⁶
急性失代償心衰竭（ESC 心衰竭指引）：收縮壓 >110 mmHg 時，靜脈血管擴張劑可考慮作為起始治療，以改善症狀並減輕鬱血（Class IIb）。 ⁶³
台灣高血壓學會與心臟學會指引及 ESH 均不建議舌下含服 nifedipine（TSOC 指膠囊內容物，用於高血壓急症或緊急狀況）：降壓幅度難以預期，可能過快、過大，並可能誘發反射性心搏過速、腦梗塞或心肌缺血。 ⁴⁷¹²

依共病症的建議藥物與禁忌

急性主動脈剝離：建議 esmolol、labetalol；需快速將收縮壓降至 ≤120 mmHg，若需用血管擴張劑（如 nicardipine 或 nitroprusside）控制血壓或預防反射性心搏過速，β 阻斷宜先於血管擴張劑，並宜在 20 分鐘內達到收縮壓 ≤120 mmHg（AHA/ACC）。 ³⁶
急性肺水腫：建議 clevidipine、nitroglycerin、nitroprusside；β 阻斷劑為禁忌（AHA/ACC）。 ³⁶
急性冠心症：建議 esmolol、labetalol、nicardipine、nitroglycerin，其中 esmolol 與 nitroglycerin 為急性冠心症的首選藥；若病人使用過 PDE-5 抑制劑，給予硝酸鹽可能造成嚴重低血壓；β 阻斷劑的禁忌包含中重度左心室衰竭合併肺水腫、心搏過緩（<60 次／分）、低血壓（收縮壓 <100 mmHg）、周邊灌流不良、二度或三度房室傳導阻滯與反應性氣道疾病（AHA/ACC）。 ³⁶
急性腎損傷：建議 clevidipine、fenoldopam、nicardipine（AHA/ACC）。 ³⁶
子癇前症或子癇（孕婦）：建議 hydralazine、labetalol、nicardipine、nifedipine，需快速降壓；ACE 抑制劑、ARB、renin 抑制劑與 nitroprusside 為禁忌（AHA/ACC）。 ³⁶
兒茶酚胺過量狀態（例如嗜鉻細胞瘤、頸動脈內膜剝除術後）：建議 clevidipine、nicardipine、phentolamine，需快速降壓（AHA/ACC）。 ³⁶
圍手術期高血壓（血壓 ≥160/90 mmHg，或收縮壓較術前上升 ≥20% 且持續超過 15 分鐘）：建議 clevidipine、esmolol、nicardipine、nitroglycerin（AHA/ACC）。 ³⁶
急性腦出血與急性缺血性中風：建議 clevidipine、nicardipine、esmolol、labetalol、hydralazine（AHA/ACC；目標與藥物考量見後文中風專節）。 ³⁶

各藥的成人劑量與使用限制（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）

劑量為指引表列的成人常用範圍；腎、肝功能調整需依藥品標示與指引另行評估。以下劑量為指引原文表列，用藥前請核對藥品標示。

nicardipine：起始 5 mg/h，每 5 分鐘增加 2.5 mg/h，最大 15 mg/h。 ³⁷
nicardipine 的限制：進行性主動脈瓣狹窄為禁忌；≥65 歲者不需調整劑量；無負性肌力或變時作用。 ³⁷
clevidipine：起始 1–2 mg/h，每 90 秒加倍直到血壓接近目標，之後每 5–10 分鐘以小於加倍的幅度增加；最大 21 mg/h；最長使用 72 小時。 ³⁷
clevidipine 的限制：對大豆、大豆製品、蛋與蛋製品過敏者，以及脂質代謝缺陷者（例如病理性高脂血症、脂質性腎病變〔微小病變腎病〕或急性胰臟炎）為禁忌；無負性肌力或變時作用，反射性心搏過速風險較低。 ³⁷
sodium nitroprusside：起始 0.3–0.5 mcg/kg/min，每 5 分鐘以 0.5 mcg/kg/min 遞增至達血壓目標，最大 10 mcg/kg/min，治療時間宜盡可能縮短。 ³⁷
nitroprusside 的限制：老年人需較低劑量；長時間使用常出現快速耐受（tachyphylaxis）；因死亡風險增加，除非沒有其他藥物可用，急性腦血管疾病宜避免使用；孕婦或老年人需謹慎使用。 ³⁷
nitroprusside 的毒性：輸注速率 ≥3 mcg/kg/min 和／或使用時間 ≥3 天時可能發生氰化物或硫氰酸鹽毒性（肝功能異常與慢性腎臟病增加氰化物毒性風險；腎功能異常、血清肌酸酐 >3 增加硫氰酸鹽毒性風險），兩者表現相似，可有代謝性酸中毒、意識改變與心律不整；發生時宜停用 nitroprusside，並給予 sodium thiosulfate 或 cyanocobalamin。 ³⁷
nitroglycerin：起始 5 mcg/min，每 3–5 分鐘增加 5 mcg/min，最大 200 mcg/min。 ³⁷
nitroglycerin 的限制：僅用於急性冠心症和／或急性肺水腫；體液不足者不宜使用；長時間使用常出現快速耐受。 ³⁷
hydralazine：起始 10 mg 緩慢靜脈輸注（起始劑量最多 20 mg），必要時每 4–6 小時重複，24 小時累積劑量最多 200 mg。 ³⁷
hydralazine 的特性：血壓在 10–30 分鐘開始下降，降壓可持續 2–4 小時；因反應難預測且作用時間長，多數病人不宜作為急性治療的第一線藥物。 ³⁷
esmolol：指引表列負荷劑量為 500–1000 mcg/kg/min 持續 1 分鐘（即 1 分鐘內共 500–1000 mcg/kg；ESH 表列同一負荷為 0.5–1 mg/kg 靜脈推注），隨後 50 mcg/kg/min 輸注；追加劑量時重複負荷劑量，並以 50 mcg/kg/min 為幅度增加輸注速率，最大 300 mcg/kg/min（此為指引表列原文單位）。 ³⁷³¹
esmolol 的限制：已在使用 β 阻斷劑、心搏過緩或失代償性心衰竭者為禁忌，需監測心搏過緩；較高劑量可能阻斷 β2 受體而影響反應性氣道疾病與阻塞性肺病病人的肺功能。 ³⁷
labetalol：起始 0.3–1.0 mg/kg（最多 20 mg）緩慢靜脈注射，間隔 10 分鐘；或 0.4–1.0 mg/kg/h 靜脈輸注，最高 3 mg/kg/h；24 小時累積劑量最多 300 mg。 ³⁷
labetalol 的限制：反應性氣道疾病或阻塞性肺病為禁忌；在高腎上腺素張力症候群特別有用；可能使心衰竭惡化，二度或三度房室傳導阻滯或心搏過緩者不宜使用。 ³⁷
phentolamine：5 mg 靜脈推注，必要時每 10 分鐘追加，以降至血壓目標；24 小時累積劑量最多 50 mg。 ³⁷
phentolamine 的使用情境：兒茶酚胺過量引發的高血壓急症（嗜鉻細胞瘤、MAO 抑制劑與其他藥物或食物的交互作用、古柯鹼中毒、安非他命過量或 clonidine 戒斷）。 ³⁷
fenoldopam：起始 0.1–0.3 mcg/kg/min，每 15 分鐘以 0.05–0.1 mcg/kg/min 遞增至達血壓目標，最大輸注速率 1.6 mcg/kg/min。 ³⁷
fenoldopam 的限制：有眼內壓升高風險（青光眼）、顱內壓升高風險或亞硫酸鹽過敏者為禁忌。 ³⁷
enalaprilat：起始 1.25 mg 於 5 分鐘內給予，需要時每 6 小時可增至 5 mg，24 小時累積劑量最多 50 mg。 ³⁷
enalaprilat 的限制：妊娠為禁忌，急性心肌梗塞與雙側腎動脈狹窄不宜使用，主要適用於血漿 renin 活性高的高血壓急症；腎衰竭的劑量調整未明確，慢性腎臟病者可能使腎損傷惡化；起效較慢（15 分鐘）且血壓反應難預測。 ³⁷

起效與作用時間（ESH 表）

esmolol：起效 1 分鐘，作用持續 10–30 分鐘（ESH）。 ³¹
metoprolol：起效 1–2 分鐘，作用持續 5–8 小時；劑量為 2.5–5 mg 靜脈推注（2 分鐘內），每 5 分鐘可重複，最多 15 mg（ESH）。 ³¹
labetalol：起效 5–10 分鐘，作用持續 3–6 小時（ESH）。 ³¹
clevidipine：起效 2 分鐘，作用持續 10 分鐘（ESH）。 ³¹
nicardipine：起效 5–15 分鐘，作用持續 4–6 小時（ESH）。 ³¹
nitroglycerin：起效 1–5 分鐘，作用持續 5–10 分鐘（ESH）。 ³¹
nitroprusside：起效極快（原文 Immediate），作用持續 1–3 分鐘（ESH）。 ³¹
fenoldopam：起效 5–15 分鐘，作用持續 30–60 分鐘；enalaprilat：起效 5–15 分鐘，作用持續 4–6 小時；phentolamine：起效 1–2 分鐘，作用持續 10–30 分鐘（ESH）。 ³¹
⚖️ nicardipine 的調整間隔：AHA/ACC 為每 5 分鐘增加 2.5 mg/h（最大 15 mg/h）；ESH 為起始 5 mg/h，每 15–30 分鐘增加 2.5 mg（原文未標單位，依上下文應為輸注速率 mg/h），直到達血壓目標，最大 15 mg/h。 ³⁷³¹
⚖️ labetalol 的劑量表述：AHA/ACC 為體重計算（0.3–1.0 mg/kg 最多 20 mg，24 小時累積最多 300 mg）；ESH 為 10–20 mg 靜脈推注（1 分鐘內），之後每次追加 ≥20 mg、間隔 10 分鐘（最多 80 mg），或 1–3 mg/min 靜脈輸注至達血壓目標。 ³⁷³¹
本章來源未規定各靜脈降壓藥經周邊靜脈與經中心靜脈給藥的限制。
本章來源未規定上述靜脈降壓藥在台灣的可用品項與健保給付。

主動脈剝離合併高血壓

辨識線索與影像

急性主動脈症候群（AAS）若未被迅速辨識並給予適當治療，死亡率可高達每小時 1% 至 2%（ACC/AHA）。 ²³
典型描述為撕裂樣疼痛，但病人更常描述突發的嚴重「銳痛」或「刺痛」，位於胸或背（有時在腹部），發作當下最劇烈，有時會放射（ACC/AHA）。 ²³
宜測量雙臂與雙下肢血壓以排除 AAS 造成的血壓差異，並聽診主動脈瓣逆流雜音，該雜音常伴隨 A 型主動脈剝離（ACC/AHA）。 ²³
AAS 的徵象包含肢體間血壓不對稱（>20 mmHg，分支動脈血流受影響）、新發的主動脈瓣逆流雜音、休克（可因心包填塞、血胸、主動脈破裂、急性重度主動脈瓣逆流或嚴重心肌缺血）與暈厥（頸動脈受累或心包填塞）（ACC/AHA）。 ²³
疑似 AAS 時，建議以 CT 作為初始診斷影像（Class I）；TEE 與 MRI 為合理的替代選擇（Class IIa）（ACC/AHA）。 ⁴
病人有碘造影劑反應病史，或過於不穩定而無法前往放射科時，CT 可能不是首選，心臟超音波（TEE/TTE）為替代；TTE 可於床邊進行，有助於發現主動脈瓣逆流、心包積液與填塞，但 TEE 敏感度與解剖解析度較佳而優於 TTE；MRI 多為第三選擇（ACC/AHA）。 ³⁸
胸部 X 光的敏感度與特異度不足以用於診斷 AAS；先驗機率低的病人，D-dimer 未升高（<500 ng/mL）使 AAS 診斷不太可能，合併低的主動脈剝離風險評分可作為排除診斷的策略（ACC/AHA）。 ⁴
ESH 列出疑似主動脈疾病時的胸腹部 CT 血管攝影，以及以心臟超音波評估主動脈剝離。 ⁷

降心率與降壓的目標和藥物先後順序

AAS 病人建議降至收縮壓 <120 mmHg（或能維持足夠末端器官灌流的最低血壓），並將心率降至 60 至 80 bpm（ACC/AHA，Class I）。 ³⁸
AAS 的初始處置建議包含靜脈 β 阻斷劑，有禁忌者除外（ACC/AHA，Class I）；常用藥物例如 esmolol、metoprolol 與 labetalol，目的為同時降低心率與血壓以減輕主動脈壁壓力。 ³⁸
β 阻斷劑有禁忌或不耐受時，以靜脈非二氫吡啶類（non-dihydropyridine）鈣離子通道阻斷劑控制心率是合理的（Class IIa）；β 阻斷劑需謹慎使用的情況包含急性主動脈瓣逆流、心臟傳導阻滯或心搏過緩，不耐受者通常使用 verapamil 或 diltiazem（ACC/AHA）。 ³⁸
經靜脈 β 阻斷劑後血壓仍控制不佳時，初始處置宜加上靜脈血管擴張劑（Class I）；血管擴張劑為輔助用藥，因可能造成代償性心搏過速，宜避免在開始 β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑之前作為初始治療（ACC/AHA）。 ³⁸
AHA/ACC 高血壓指引：主動脈剝離於第一小時內收縮壓降至 <120 mmHg。 ⁵
AHA/ACC 高血壓指引：主動脈剝離建議藥物為 esmolol、labetalol，β 阻斷宜先於血管擴張劑（如 nicardipine 或 nitroprusside），並宜在 20 分鐘內達到收縮壓 ≤120 mmHg。 ³⁶
⚖️ 心率目標與藥物組合：ACC/AHA 主動脈疾病指引為心率 60 至 80 bpm；ESH 為盡快將收縮壓降至 <120 mmHg 且心率 <60 bpm，建議 esmolol 合併 nitroprusside、nitroglycerin 或 nicardipine，替代方案為 labetalol 或 metoprolol。 ³⁸³¹
疼痛可使心率與血壓上升，宜視需要給予疼痛控制以協助血行動力管理（Class I）；靜脈類鴉片特別有效，而 ketorolac 等靜脈非類固醇消炎藥可能因升高血壓與腎臟不良反應而不適合（ACC/AHA）。 ⁶⁴
AAS 病人後續建議長期使用 β 阻斷劑（無禁忌時）控制心率與血壓，以降低晚期主動脈相關不良事件；必要時加上 ARB 或 ACE 抑制劑（ACC/AHA）。 ⁶⁵

靜脈 esmolol、labetalol、nicardipine、clevidipine 與 nitroprusside 的劑量與使用限制，見前文「各藥的成人劑量與使用限制」。

本章來源未規定主動脈剝離相關藥物在台灣的可用品項與健保給付。

外科會診與轉送

疑似或確診急性 A 型主動脈剝離時，建議緊急外科會診與評估，並盡快手術介入，因合併危及生命併發症的風險高（ACC/AHA，Class I）。 ⁶⁶
急性 A 型主動脈剝離的單純藥物治療死亡率為手術介入的 2 至 3 倍；增加手術死亡率的公認危險因子包含休克與心包填塞、神經或內臟灌流不良，以及術前心肌缺血（ACC/AHA）。 ⁶⁶
病情穩定到可轉送的急性 A 型主動脈剝離病人，從低量中心轉至高量主動脈中心是合理的，以提升存活率（ACC/AHA，Class IIa）。 ⁶⁶
AAS 病人在考慮緊急手術（A 型主動脈剝離）、血管內介入（B 型主動脈剝離）或兩者之餘，仍宜儘速給予藥物治療，包含積極的心率與血壓管理及疼痛控制（ACC/AHA）。 ³⁸
本章來源未規定由病房聯絡外科的具體流程、影像前的準備事項，以及 B 型剝離的會診科別與時機；原文為「surgical」會診，未限定專科。

降壓期間的監測與警訊

AAS 以動脈導管在加護病房進行侵入性血壓監測（ACC/AHA）；AHA/ACC 另要求降壓過程中同時監測其他標的器官功能。 ³⁸⁵
使用 nitroprusside 時，AHA/ACC 建議動脈內血壓監測以避免過衝。 ³⁷
本章來源未規定主動脈剝離降壓期間尿量的監測頻率，也未規定剝離合併低血壓、昏厥或心包填塞徵象時的血壓處置與復甦流程。

中風與顱內出血的血壓目標

影像確診前

AHA/ACC：中風病人的血壓處置需依中風急性度、中風類型與治療目標而定；各項目標分別見腦出血與缺血性中風的建議。 ⁶⁷
（院前救護情境）疑似中風病人在救護車運送過程中，於現場將收縮壓強力控制到 130 至 140 mmHg，並不改善功能預後，不建議（AHA 缺血性中風指引，Class III No Benefit）。 ⁶⁸
ESH 指出急性中風（尤其腦出血）需要特定的降壓策略，宜由專科（中風）單位處理。 ⁷
本章來源未規定院內、影像確診前的血壓門檻與是否先行降壓。

急性腦出血

自發性腦出血且收縮壓介於 150 至 220 mmHg：盡快將收縮壓降至 130 至 <140 mmHg 並維持至少 7 天，可能改善功能預後；收縮壓 <130 mmHg 時宜停用降壓藥（AHA/ACC 高血壓指引，Class IIa）。 ⁶⁹
⚖️ AHA/ASA 腦出血專科指引（輕至中度腦出血、收縮壓 150 至 220 mmHg）：將收縮壓降至 140 mmHg、目標維持在 130 至 150 mmHg 為安全，可能合理（Class IIb）；收縮壓 >150 mmHg 時急性降至 <130 mmHg 可能有害（Class III Harm）。 ⁷⁰
⚖️ ESC（現行版建議）：腦出血發病 6 小時內宜考慮立即降壓，收縮壓目標 140–160 mmHg，以預防血腫擴大並改善功能預後（Class IIa）。 ⁷¹
若考慮急性降壓，於腦出血發生後 2 小時內開始治療並在 1 小時內達標，可能降低血腫擴大風險並改善功能預後（AHA/ASA 腦出血指引，Class IIa）。 ⁷²
需急性降壓的腦出血，宜細心調整以達平穩、不波動且持續的血壓控制，避免尖峰與收縮壓大幅變異，可能改善功能預後（AHA/ACC、AHA/ASA，Class IIa）。 ⁶⁹⁷²
起始收縮壓 >220 mmHg 的腦出血：收縮壓不宜降至 130 mmHg 以下，以減少不良事件（AHA/ACC，Class III Harm）；對收縮壓極高者，謹慎、小幅度降至約 160 至 180 mmHg 可能合理（AHA/ACC 支持文字，非正式建議）。 ⁶⁹
⚖️ ESH：收縮壓極高（引述研究的分層為 220 mmHg 以上）的急性腦出血，ATACH-II 顯示降至 <140/90 mmHg 者臨床惡化率較高；ESH 認為謹慎降至收縮壓 <180 mmHg，可能經靜脈藥物，是最審慎的選擇；其建議表將收縮壓 ≥220 mmHg 謹慎降至 <180 mmHg 限定在發病超過 6 小時者（Class II）。 ⁷³
⚖️ ESH 建議表：出血性中風發病 6 小時內，可考慮血壓 <140/90 mmHg 以避免血腫擴大（Class II）。 ⁷⁴
ESC：發病 6 小時內盡快降壓至收縮壓目標 <140 mmHg 的試驗中，介入組實際達到的收縮壓通常為 140–160 mmHg，並被報告可降低血腫擴大風險。 ¹⁶
ESH：收縮壓 <220 mmHg 的急性顱內出血，發病超過 6 小時才開始降壓的證據不一致；個別病人資料統合分析顯示數小時內小幅收縮壓下降（12.1 mmHg）可減少血腫擴大，故緩慢、溫和的降壓優於強力降壓目標。 ⁶¹
大型或嚴重腦出血，或需外科減壓者，積極降壓的安全性與療效尚未確立（AHA/ASA，Class IIb）；大型腦出血合併顱內壓升高或腦灌流壓受損時，降壓宜同時維持腦灌流壓（CPP）於 60 至 ≥70 mmHg。 ⁷⁵
（動脈瘤性蛛網膜下腔出血，動脈瘤尚未處理）宜頻繁監測血壓，並以短效藥物控制血壓，以避免嚴重低血壓、高血壓與血壓變異（AHA aSAH 指引，Class I）。 ⁷⁶
（動脈瘤性蛛網膜下腔出血）治療嚴重高血壓是合理的，但證據不足以建議特定血壓目標，並宜避免突然、大幅度的降壓；病人嚴重高血壓（>180–200 mmHg）時建議逐步降壓，嚴格避免低血壓（平均動脈壓 <65 mmHg），並在降壓時密切監測神經學檢查。 ⁷⁶
（動脈瘤性蛛網膜下腔出血）過去指引曾建議收縮壓維持 <160 mmHg 或 <180 mmHg，這些數值在臨床上可作考量，但現有證據不足以建議任何特定血壓目標。 ⁷⁶

急性缺血性中風

急性缺血性中風宜矯正低血壓與低血容量，以維持足以支持器官功能的全身灌流（AHA 缺血性中風指引，Class I）。 ⁷⁷
合併急性冠心症事件、急性心衰竭、主動脈剝離、溶栓後症狀性顱內出血或子癇前症／子癇等共病症需要時，缺血性中風病人需要早期降壓（AHA 缺血性中風指引，Class I）。 ⁷⁷
溶栓前：符合靜脈溶栓條件而血壓偏高者，宜先將收縮壓降至 <185 mmHg 且舒張壓 <110 mmHg 再開始溶栓（AHA 缺血性中風指引，Class I）；溶栓後至少前 24 小時，血壓宜維持在 <180/105 mmHg（Class I）。 ⁷⁷
接受靜脈溶栓的輕至中度缺血性中風，將收縮壓強力降至 <140 mmHg（相較於 <180 mmHg）並未改善功能預後，不建議（AHA 缺血性中風指引，Class III No Benefit）。 ⁷⁷
計畫取栓且未接受靜脈溶栓者，取栓前維持血壓 ≤185/110 mmHg 是合理的（AHA 缺血性中風指引，Class IIa）；接受血管內治療者，術中及術後 24 小時維持血壓 ≤180/105 mmHg 是合理的（Class IIa）。 ⁷⁷
前循環大血管阻塞（LVO）經血管內治療成功再通（mTICI 2b、2c 或 3）且無其他血壓處置指標者，前 72 小時內將收縮壓強力降至 <140 mmHg 有害，不建議（AHA 缺血性中風指引，Class III Harm）。 ⁷⁷
⚖️ ESC：接受靜脈溶栓者，溶栓前血壓宜降至 <185/110 mmHg，之後 24 小時維持 <180/105 mmHg；接受機械取栓者，取栓前宜降至 <180/105 mmHg 並於接下來 24 小時維持。（AHA 缺血性中風指引的取栓前上限為 ≤185/110 mmHg，見上） ¹⁶
未接受再灌流治療且血壓 ≥220/120 mmHg、沒有需要急性降壓的共病症者：AHA/ACC 高血壓指引認為於發病後 24 小時內降低血壓 15% 可能合理（Class IIb）；AHA 缺血性中風指引則認為在 48 至 72 小時內開始或重新開始降壓的益處不確定（Class IIb）。 ⁶⁹⁷⁷
ESC 正式建議：未接受再灌流治療且血壓 ≥220/110 mmHg 者，發病後 24 小時內謹慎降低約 15%（Class IIa）；ESC 正文另述血壓極高（例如 >220/120 mmHg）時可考慮於數小時內初步相對降低 10%–15%；ESH 則認為可考慮在中風後 24 小時內謹慎緩慢降低 15%。 ⁶⁰⁷⁴
未接受靜脈溶栓或血管內治療、血壓 <220/120 mmHg 且無需急性降壓的共病症者，在發病後 48 至 72 小時內開始或重新開始降壓，無法有效預防死亡或失能（AHA 缺血性中風指引，Class III No Benefit）。 ⁷⁷
AHA/ACC 強調急性缺血性中風病人的血壓不宜降得過快：腦自動調節在缺血半暗帶嚴重異常，血壓快速降低（即使仍在高血壓範圍）可能有害。 ⁶²

中風與腦出血需降壓時的靜脈藥物

AHA/ACC：急性腦出血與缺血性中風需降壓時，表列建議藥物為 clevidipine、nicardipine、esmolol、labetalol、hydralazine（按字母順序，不代表偏好；劑量與使用限制見前文各藥專節）。 ³⁶
腦出血急性降壓藥物的選擇證據有限；任何起效快、作用時間短而便於調整、能維持持續血壓控制並減少收縮壓變異的降壓藥都似乎適合，但靜脈血管擴張劑可能因無對抗的靜脈擴張，影響止血與顱內壓而有害（AHA/ACC）。 ⁶⁹
一項涵蓋 50 項研究的統合分析中，使用可調整劑量的藥物、鈣離子通道阻斷劑與 α、β 腎上腺素受體阻斷劑，與較佳結果相關，相較於固定劑量藥物、RAS 阻斷劑、硝酸鹽與鎂（AHA/ACC，腦出血情境）。 ⁶⁹
急性腦血管疾病宜避免使用 nitroprusside（因死亡風險增加），除非沒有其他藥物可用；fenoldopam 對有顱內壓升高風險者為禁忌（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）。 ³⁷
（動脈瘤性蛛網膜下腔出血）宜以短效藥物控制血壓，避免嚴重低血壓、高血壓與血壓變異（AHA aSAH 指引）。 ⁷⁶
本章來源未規定這些藥物在台灣的可用品項與健保給付。

通知神經科或中風團隊

疑似中風的病人宜由急性中風團隊評估，團隊包含臨床醫師、護理與檢驗／放射人員，以確保審慎的臨床評估（含神經學檢查）；符合溶栓或取栓條件者宜有中風團隊參與，以達到最快的發病至治療時間（AHA 缺血性中風指引，Class I）。 ⁷⁸
符合靜脈溶栓條件的成人缺血性中風，在症狀發作 4.5 小時內，宜儘快開始治療，避免因額外的多模式影像造成延誤（AHA 缺血性中風指引，Class I）。 ⁷⁹
（腦出血）區域性中風照護系統宜至少包含提供初始腦出血診斷與治療的機構，以及具神經重症與神經外科能力的機構（AHA/ASA 腦出血指引，Class I）。 ⁸⁰
單一中心觀察性研究（239 位自發性腦出血病人，入住神經重症加護病房，使用標準化醫囑，包含 6、24、48 小時連續 CT 與每小時神經學評估）發現，35% 的病人入院後需要緊急神經外科介入，其中 46% 由影像發現促成、54% 由神經學檢查變化促成（AHA/ASA 腦出血指引）。 ⁸¹
本章來源未規定院內病房病人新發神經缺損時通知神經內科或神經外科的具體流程，也未規定神經症狀進展或意識下降時的血壓處置門檻。

孕產婦嚴重高血壓：子癲前症與子癇

嚴重高血壓的界定與啟動降壓（孕期與產後）

孕產婦嚴重高血壓的切點為收縮壓 ≥160 mmHg 或舒張壓 ≥110 mmHg；ISSHP 建議確認嚴重高血壓時於 15 分鐘內重測。 ⁸²
ACOG 建議對急性發作的嚴重高血壓（收縮壓 ≥160 mmHg 或舒張壓 ≥110 mmHg，或兩者），在確認持續 15 分鐘以上後儘速開始降壓治療。 ²⁷
ACOG 指出文獻顯示降壓藥宜於 30–60 分鐘內給予，並建議在符合急性嚴重高血壓條件後儘早給藥；ISSHP 則提到 60 分鐘內治療可能降低嚴重母體併發症。 ²⁷⁸³
ISSHP 建議孕期嚴重高血壓應在有監測的環境中緊急降壓（強建議），子癲前症或嚴重高血壓宜先在院內評估與處置。 ⁸²
ISSHP 說明建議逐步降壓，理由是腦缺血惡化的疑慮，以及快速降壓藥物與較多不良周產期結果有關；同時指出也有一小時內降壓而未見不良影響的報告。 ⁸³
ISSHP 建議孕期降壓治療的目標為舒張壓 85 mmHg（不論收縮壓）。 ⁸²
ISSHP 的舒張壓 85 mmHg 為持續降壓治療的目標（沿用 CHIPS 試驗演算法）：舒張壓降至 ≤80 mmHg 時減量或停藥，升至 >85 mmHg 或收縮壓 ≥160 mmHg 時加藥或開始用藥。 ⁸⁴
⚖️ NICE：孕期使用藥物治療高血壓時，目標血壓為 135/85 mmHg。 ⁸⁵
NICE 建議重症照護情境中的嚴重高血壓孕產婦，用藥後監測血壓是否下降、母胎不良反應，並依反應調整治療。 ⁸⁶

降壓藥選擇與劑量（孕產婦急性控制）

AHA/ACC 的高血壓急症靜脈降壓藥表中，子癇前症／子癇列出 hydralazine、labetalol、nicardipine、nifedipine，註明需快速降壓，且 ACE 抑制劑、ARB、renin 抑制劑與 nitroprusside 為禁忌。 ³⁶
⚖️ 孕產婦與通用靜脈降壓藥表的 hydralazine 劑量不同：ACOG 孕期急性降壓表為起始 5 mg、累積最大劑量 20 mg；AHA/ACC 通用靜脈降壓藥表為起始 10 mg、24 小時累積劑量最多 200 mg。本節所列孕產婦劑量取自產科來源。 ⁸⁷³⁷
ISSHP 建議嚴重高血壓的第一線藥物為口服 nifedipine、口服 labetalol、靜脈 labetalol 或靜脈 hydralazine。 ²⁹
NICE 建議重症照護情境中的嚴重高血壓孕產婦，儘速以下列其中一項治療：labetalol（口服或靜脈）、口服 nifedipine、靜脈 hydralazine；並提醒部分 nifedipine 品牌在英國產品特性摘要中列為孕期禁忌，需查各製劑資料。 ⁸⁶
ACOG 急性降壓表（labetalol）：先 10–20 mg 靜脈注射，之後每 10–30 分鐘 20–80 mg，累積最大劑量 300 mg；或持續輸注 1–2 mg/min；起效約 1–2 分鐘；氣喘、既有心肌疾病、心功能失代償、心臟傳導阻滯與心搏過緩者宜避免。 ⁸⁷
ACOG 急性降壓表（hydralazine）：先 5 mg 靜脈或肌肉注射，之後每 20–40 分鐘 5–10 mg 靜脈注射，累積最大劑量 20 mg；或持續輸注 0.5–10 mg/hr；起效約 10–20 分鐘；較高或頻繁劑量與母體低血壓、頭痛及胎心率異常相關。 ⁸⁷
ACOG 急性降壓表（nifedipine 速效劑型）：10–20 mg 口服，必要時 20 分鐘後重複；之後每 2–6 小時 10–20 mg，每日最大劑量 180 mg；起效約 5–10 分鐘；可能出現反射性心搏過速與頭痛。 ⁸⁷
ISSHP 指出口服 nifedipine 錠劑或膠囊須整粒吞服，不可咬碎或刺破；靜脈 labetalol 單次治療療程累積上限為 300 mg，靜脈 hydralazine 上限為 20 mg。 ⁸³
ISSHP 指出降壓藥（包括 nifedipine）可與硫酸鎂同時使用。 ⁸³
ISSHP 指出懷孕後不應使用 ACE 抑制劑與 ARB，原因是胎兒毒性。 ⁸³
ISSHP 不建議子癲前症常規血漿容積擴充；產程中總輸液量通常限制在約 80 mL/小時，以降低肺水腫風險。 ⁸³
台灣可用品項與健保給付：本章所列來源（含健保給付規定）未見上述孕期降壓藥的給付條文，故本章不列。

硫酸鎂（magnesium sulfate）預防與治療抽搐

ACOG 建議嚴重特徵的妊娠高血壓、嚴重特徵的子癲前症與子癇，使用硫酸鎂預防及治療抽搐，並視為預防子癇的首選藥物，效果優於 phenytoin、diazepam 或 nimodipine。 ⁸⁸
ISSHP 建議子癇患者給予硫酸鎂以預防再發抽搐；子癲前症合併蛋白尿與嚴重高血壓，或高血壓合併神經學徵象或症狀者，宜給予硫酸鎂預防子癇（皆為強建議）。 ⁸²
ACOG 指出無嚴重特徵的子癲前症是否預防性使用硫酸鎂沒有共識，宜由醫師或機構依病人價值與風險效益決定；若進展為嚴重特徵，則應開始使用。 ⁸⁹
NICE 建議重症照護情境中，重度高血壓或重度子癲前症孕產婦已有或曾有子癇抽搐時，給予靜脈硫酸鎂；重度子癲前症且預計 24 小時內生產者可考慮給予。 ⁹⁰
ACOG（美國常用靜脈方案）：負荷劑量 4–6 g，於 20–30 分鐘輸注，之後維持 1–2 g/小時；剖腹產者於術前開始並持續至術後 24 小時，陰道生產者於產後持續 24 小時。 ⁸⁸
ISSHP（採 Eclampsia 與 Magpie 試驗方案，靜脈給藥）：負荷劑量 4 g MgSO4 加入 100 mL 生理食鹽水，以輸注裝置於 20 分鐘輸注；維持 1 g/小時；持續至最後一次子癇抽搐或分娩後 24 小時（以較晚者為準）。 ⁹¹
⚖️ 負荷劑量的輸注時間各指引不同：ACOG 為 4–6 g 於 20–30 分鐘；ISSHP 為 4 g 於 20 分鐘；NICE（Collaborative Eclampsia Trial 方案）為 4 g 於 5–15 分鐘，之後 1 g/小時維持 24 小時，反覆抽搐可再給 2–4 g（5–15 分鐘）。並列，未選邊。 ⁸⁸⁹¹⁹⁰
ACOG 指出靜脈通路困難時，硫酸鎂可肌肉注射：初始負荷劑量 10 g（左右臀部各 5 g），之後每 4 小時 5 g；肌肉注射不良反應比率較高。 ⁸⁸
ACOG：除了呼吸狀態與腱反射，硫酸鎂幾乎全由尿液排出，臨床監測也應包含尿量；血清鎂約 9 mg/dL（7 mEq/L）時深部腱反射消失，約 12 mg/dL（10 mEq/L）出現呼吸抑制，約 30 mg/dL（25 mEq/L）心跳停止，因此腱反射仍存在時可避免較嚴重的毒性。 ⁸⁸
ISSHP 監測表：負荷劑量完成後評估反射；之後每 30 分鐘評估血壓、心率、呼吸速率與血氧，每小時評估尿量與反射。毒性徵象包括反射減弱或消失、呼吸速率低於 12 次/分持續 15 分鐘、血氧飽和度低於 94% 持續 15 分鐘、尿量低於 30 mL/小時持續 4 小時。 ⁹¹
ISSHP：除非腎功能下降或出現毒性徵象，不需常規監測血清鎂濃度。 ⁹¹
ISSHP：疑似硫酸鎂中毒時停止輸注並抽血檢測血清鎂；確定中毒時給予 10% calcium gluconate 10 mL（加入 100 mL 生理食鹽水），靜脈 10 分鐘輸注。 ⁹¹
⚖️ ACOG：有即將呼吸抑制風險者可能需氣管插管，並以 10% calcium gluconate 10 mL 靜脈 3 分鐘緊急矯正，同時靜脈給予 furosemide 加速尿液排出；與 ISSHP 的 10 分鐘輸注速度不同，並列，未選邊。 ²⁷
腎功能不全：ISSHP 指出除非有腎功能不全，應使用標準劑量；ACOG 指出腎功能受損時血清鎂濃度會快速上升，使病人面臨毒性風險。 ⁹¹⁸⁸
腎功能不全或寡尿：需調整（依 ACOG 原文）。ACOG 指出輕度腎衰竭（血清肌酸酐 1.0–1.5 mg/dL）或寡尿（連續超過 4 小時尿量少於 30 mL/小時）者，負荷劑量 4–6 g 之後維持劑量僅 1 g/小時；腎功能不全時需每 4 小時檢驗血清鎂，超過 9.6 mg/dL（8 mEq/L）時停止輸注並每 2 小時檢驗，降至 8.4 mg/dL（7 mEq/L）以下可以較低速率重新開始。 ⁸⁹
台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定。
ACOG：benzodiazepine 與 phenytoin 僅在抗癲癇治療情境，或硫酸鎂有禁忌／無法取得時才有依據（重症肌無力、低血鈣、中重度腎衰竭、心臟缺血、心臟傳導阻滯或心肌炎）；NICE 建議子癇時不以 diazepam、phenytoin 或其他抗痙攣藥取代硫酸鎂。 ⁸⁸⁸⁶
ACOG：子癇發作時先做基本支持（呼叫協助、避免母體受傷、側臥、預防吸入、給氧並監測生命徵象與血氧），之後才給硫酸鎂；多數子癇發作會自行停止，硫酸鎂的目的是預防再次抽搐。 ³⁴

何時通知婦產科與升級

ACOG 列出不宜繼續期待治療（expectant management）的孕婦情況，包括：對降壓藥無反應的持續嚴重高血壓、治療無效的持續頭痛、止痛無效的上腹痛、視覺障礙、運動功能缺損或意識改變、肺水腫與子癇。 ⁹²
ISSHP 指出無論孕週，下列情形為分娩的適應：異常神經學表現（如子癇、反覆視覺暗點）、使用三類降壓藥維持治療仍反覆出現嚴重高血壓、肺水腫。 ⁸²
ISSHP：時間允許時，分娩宜在能照護重症母親與新生兒的周產期中心進行。 ⁹¹
NICE 建議將重度高血壓或重度子癲前症孕產婦轉介至適當的重症照護環境，並依準則（表 4）選擇層級。 ⁹³
通知婦產科的固定時間點（例如血壓達多少、持續多久須立即會診）：本章來源未規定；上列為來源所述需積極處置或轉介的情境。

高血壓合併急性肺水腫、ACS 與心衰竭

急性肺水腫合併高血壓：血壓處置與血管擴張劑

AHA/ACC 定義高血壓急症為血壓 >180/120 mmHg 並有急性標的器官損傷；常見的急性標的器官損傷形式包括急性心衰竭／肺水腫。（非孕、非腦中風成人） ⁵
AHA/ACC：高血壓急症（>180/120 mmHg 合併急性標的器官損傷）建議入加護病房，持續監測血壓與標的器官損傷，並考慮給予非口服的適當治療。 ⁵
AHA/ACC：無特殊相關疾患（如主動脈剝離）的高血壓急症，第一小時收縮壓降幅不超過 25%；穩定後於 2–6 小時內降至 <160/100 mmHg；其後 24–48 小時謹慎降至 130–140 mmHg。 ⁵
AHA/ACC 的支持文字提到，在急性心衰竭合併嚴重高血壓的小型試驗中，30 分鐘內收縮壓降低 15%（20–40 mmHg）可改善呼吸困難，未增加不良事件；因此降壓策略宜較保守。 ¹³
AHA/ACC 併存疾病用藥表：急性肺水腫的首選靜脈降壓藥為 clevidipine、nitroglycerin、nitroprusside；beta 阻斷劑為禁忌。 ³⁶
nitroglycerin（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）：起始 5 mcg/min，每 3–5 分鐘增加 5 mcg/min，最大 200 mcg/min；僅用於急性冠心症及／或急性肺水腫，容積不足者不可使用；長時間使用易出現耐受（tachyphylaxis）。 ³⁷
clevidipine（AHA/ACC）：起始 1–2 mg/h，每 90 秒加倍至血壓接近目標，之後每 5–10 分鐘以小於加倍的幅度調升；最大劑量 21 mg/h，最長 72 小時；對大豆、蛋製品過敏及脂質代謝異常者為禁忌。 ³⁷
nitroprusside（AHA/ACC）：起始 0.3–0.5 mcg/kg/min，每 5 分鐘增加 0.5 mcg/kg/min，最大 10 mcg/kg/min，療程宜盡量縮短；建議動脈內血壓監測以避免過度降壓；輸注速率 ≥3 mcg/kg/min 及／或持續 ≥3 天可能發生氰化物或硫氰酸鹽毒性（肝、腎功能不全風險較高）。 ³⁷
ESC（失代償心衰竭族群）：靜脈血管擴張劑（nitroglycerine 或 nitroprusside）可能對以血管收縮與容積重分布為主者有效，例如急性肺水腫；用藥期間宜密切監測血壓，因血管擴張相關低血壓可能有害。 ⁹⁴
ESC 建議表（Class IIb，證據等級 C）：失代償心衰竭且收縮壓 >110 mmHg 時，可考慮將靜脈血管擴張劑作為初始治療，以改善症狀與減少充血；大型隨機試驗未顯示對硬終點有明確臨床益處，但整合分析顯示可降低氣管插管風險，對死亡與住院天數無影響。 ⁹⁵
ESC（失代償心衰竭）：靜脈 loop diuretic 為去充血治療的基石；未用過利尿劑者通常對 40 mg 靜脈 furosemide 或同等劑量有反應，長期使用 loop diuretic 者可考慮靜脈劑量為門診口服劑量的兩倍；2 小時尿鈉 ≥70 mEq/L 或前 6 小時尿量 ≥100 mL/h 視為反應滿意，反應不足時可將靜脈劑量加倍及／或加用非 loop 利尿劑。 ⁹⁶
ESC：不建議常規使用 opioid 於失代償心衰竭（Class III）；僅限於其他處置無效的嚴重焦慮或難治性疼痛等選定病人，並須留意呼吸衰竭風險。 ⁶³
台灣可用品項與健保給付（nitroglycerin、clevidipine、nitroprusside、furosemide 等）：本章所列來源未規定。

心衰竭時不宜的降壓藥

AHA/ACC 藥表：急性期使用 esmolol 的禁忌包括同時使用 beta 阻斷劑、心搏過緩或失代償心衰竭；labetalol 可能使心衰竭惡化，且不應用於二或三度房室阻滯或心搏過緩者。 ³⁷
AHA/ACC（慢性 HFrEF 合併高血壓）：非二氫吡啶類 CCB（nondihydropyridine CCB）因負性肌力作用可能有害，不建議用於高血壓處置；HFpEF 不建議以 beta 阻斷劑處置高血壓，除非有特定共病（如心律不整、ACS）。 ⁴⁵

ACS 合併高血壓：硝酸鹽與 beta 阻斷劑

AHA/ACC 併存疾病用藥表：ACS 合併高血壓的靜脈選項為 esmolol、labetalol、nicardipine、nitroglycerin，其中 esmolol 與 nitroglycerin 標註為 ACS 的首選藥物；已使用 PDE-5 抑制劑者給予硝酸鹽可能造成嚴重低血壓。 ³⁶
AHA/ACC：ACS 時 beta 阻斷劑的禁忌包括中重度左心室衰竭合併肺水腫、心搏過緩（<60 次/分）、低血壓（收縮壓 <100 mmHg）、周邊灌流不良、二或三度房室阻滯與反應性呼吸道疾病。 ³⁶
ACS 指引的胸痛用藥表（舌下 nitroglycerin）：0.3 或 0.4 mg，每 5 分鐘一次，最多 3 劑；適用於血行動力穩定且收縮壓 ≥90 mmHg 者。 ⁹⁷
ACS 指引的胸痛用藥表（靜脈 nitroglycerin）：起始 10 μg/min，依疼痛緩解與血行動力耐受度調整；口服硝酸鹽後仍持續心絞痛，或 ACS 合併高血壓或肺水腫時可考慮；疑似右心室梗塞、收縮壓 <90 mmHg 或低於基線超過 30 mmHg 時避免使用。 ⁹⁷
ACS 指引：近期使用 PDE5 抑制劑者不應給硝酸鹽；avanafil 12 小時內、sildenafil／vardenafil 24 小時內、tadalafil 48 小時內避免使用。 ⁹⁷
ACS 指引：無禁忌的 ACS 病人建議於 24 小時內開始口服 beta 阻斷劑；禁忌例如急性心衰竭（Killip class II–IV）、低心輸出量或心因性休克風險、無節律器的二或三度房室阻滯、嚴重心搏過緩、活動性支氣管痙攣；起始時有禁忌者可於 24 小時後重新評估。 ⁹⁸
ACS 指引：血行動力穩定、無急性心衰竭的 STEMI 病人，若仍有症狀或有臨床指徵，再灌流前可給靜脈 beta 阻斷劑；證據不支持 PPCI 前常規使用；出現新發或惡化的心衰竭症狀或心因性休克徵象時應停用。 ⁹⁸
AHA/ACC 另指出，併存急性冠心症、急性心衰竭、主動脈剝離等共病時，需及早治療高血壓。 ⁶²
ACS 合併高血壓的具體降壓目標數值：本章所列來源未規定。

通氣支持與升級

ESC（失代償心衰竭族群）：SpO2 <90% 或 PaO2 <60 mmHg 建議給氧（Class I）；呼吸窘迫（呼吸速率 >25 次/分、SpO2 <90%）時應考慮儘早非侵入性正壓通氣，以減輕呼吸窘迫並降低插管風險（Class IIa）。 ⁹⁴
ESC：非侵入性正壓通氣會降低靜脈回流與前負荷，可能降低心輸出量與血壓，對前負荷儲備不足或低血壓者（如失代償右心衰竭）宜謹慎使用。 ⁹⁶
ESC：給氧或非侵入性通氣後仍有持續進行性呼吸衰竭時建議插管（Class I）；插管條件包括心跳或呼吸停止、意識狀態進行性惡化、NIV 下仍進行性缺氧（PaO2 <60 mmHg、PaCO2 >50 mmHg 且 pH <7.35）或無法耐受 NIV、持續血行動力不穩、需要氣道保護。 ⁹⁵
ACS 指引：ACS 合併心因性休克時，建議對罪犯血管緊急再灌流。 ⁹⁹

兒茶酚胺過量與戒斷：嗜鉻細胞瘤、興奮劑與停藥

病史線索

AHA/ACC 繼發性高血壓表（藥物或物質相關）：線索包括使用古柯鹼、安非他命與其他非法藥物、擬交感神經藥、clonidine 戒斷；可見輕微顫抖、心搏過速、冒汗（古柯鹼、ephedrine、MAO 抑制劑），古柯鹼可有急性腹痛；可做尿液藥物篩檢。 ²⁰
AHA/ACC 的物質處置表：娛樂性藥物（如 bath salts、古柯鹼、methamphetamine）宜停用或避免；突然停用 clonidine、tizanidine 等中樞性交感神經抑制劑與血壓上升相關，建議盡量避免口服 clonidine 並於停藥時逐步減量；安非他命類藥物宜停用或減量；使用 MAO 抑制劑者避免含酪胺（tyramine）食物。 ¹⁸
AHA/ACC 靜脈降壓藥表中，phentolamine 用於兒茶酚胺過量誘發的高血壓急症，例如嗜鉻細胞瘤、MAO 抑制劑與其他藥物或食物的交互作用、古柯鹼中毒、安非他命過量、clonidine 戒斷。 ³⁷
Endocrine Society 指引：嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤（PPGL）的檢測情境包括陣發性症狀、藥物誘發的不良反應、腎上腺偶發瘤、遺傳傾向與既往 PPGL 病史；並列出可能誘發危象的藥物，如多巴胺 D2 受體拮抗劑（metoclopramide、droperidol 等）、擬交感神經藥、opioid（morphine、pethidine、tramadol）、MAO 抑制劑、糖皮質素、ACTH、glucagon 與神經肌肉阻斷劑（如 succinylcholine）。 ¹⁰⁰
AHA 心肺復甦指引（生命威脅的古柯鹼中毒，成人）：古柯鹼中毒的臨床表現以交感神經效應為主，包括心搏過速、高血壓、高體溫、冒汗、精神運動性激動與抽搐。 ¹⁰¹
AHA 心肺復甦指引（生命威脅的擬交感神經中毒，成人）：擬交感神經中毒可有心搏過速、高血壓、激動、抽搐、高體溫、橫紋肌溶解與酸中毒。 ¹⁰²

為何不能直接單用 beta 阻斷劑：兒茶酚胺危象的用藥順序

Endocrine Society 指引（嗜鉻細胞瘤術前準備情境）：未先給 alpha 阻斷劑而單用 beta 阻斷劑不建議，原因是 alpha 受體刺激失去拮抗而可能造成高血壓危象；beta 阻斷劑僅在 alpha 阻斷之後，用於控制心搏過速。 ¹⁰³
Endocrine Society 指引（嗜鉻細胞瘤術前準備情境）：labetalol 的 alpha 與 beta 拮抗活性比固定且 beta 較強，不宜作為初始治療，可能造成矛盾性高血壓甚至高血壓危象。 ¹⁰³
AHA 心肺復甦指引（生命威脅的古柯鹼中毒，成人）：古柯鹼誘發的冠狀動脈痙攣或高血壓急症，不建議使用 beta 阻斷劑；合理選項為血管擴張劑（硝酸鹽、phentolamine、CCB）；嚴重激動建議鎮靜，長時間未鎮靜的物理約束可能有害。 ¹⁰¹
AHA 心肺復甦指引（生命威脅的擬交感神經中毒，成人）：嚴重激動建議鎮靜；冠狀動脈痙攣時血管擴張劑（硝酸鹽、phentolamine、CCB）合理；體溫 >40 °C 的危及生命高體溫建議以冰水浸泡快速外部降溫。 ¹⁰⁴
AHA/ACC 併存疾病用藥表：急性交感神經釋放或兒茶酚胺過量狀態（如嗜鉻細胞瘤）的靜脈選項為 clevidipine、nicardipine、phentolamine，需快速降壓。 ³⁶
phentolamine（AHA/ACC 靜脈降壓藥表）：靜脈單次 5 mg，視需要每 10 分鐘追加以達目標血壓，24 小時累積上限 50 mg。 ³⁷
⚖️ labetalol 在兒茶酚胺過量情境的定位：AHA/ACC 靜脈降壓藥表的備註稱 labetalol 對高腎上腺素能症候群特別有用；但同一指引的併存疾病表（兒茶酚胺過量）列的是 clevidipine、nicardipine、phentolamine，且 Endocrine Society 指出 labetalol 不宜作為嗜鉻細胞瘤的初始治療。並列，未選邊。 ¹⁰⁵¹⁰³
AHA/ACC：嗜鉻細胞瘤高血壓危象屬需儘速降壓的醫療緊急情況，但不應視為在第一小時內立即將收縮壓降到 <120 或 140 mmHg 的強制理由。 ¹³

戒斷或停藥造成的高血壓

AHA/ACC：手術前突然停用 beta 阻斷劑或 clonidine 可能造成反彈性高血壓而有害。 ³⁶
AHA/ACC 口服降壓藥表對 beta 阻斷劑一再註明避免突然停藥。 ⁴⁶
AHA/ACC：嚴重高血壓（>180/120 mmHg）但無急性標的器官損傷（舊稱高血壓急迫症）者，不宜短期內積極降壓，也不宜給予非口服降壓藥；建議恢復或加強口服降壓藥，並以門診處理為佳。 ⁵
AHA/ACC：因非心臟疾病住院、無急性標的器官損傷的嚴重高血壓（>180/120 mmHg），不建議間歇追加靜脈或口服降壓藥來急速降壓（Harm）；原因是住院病人無症狀的嚴重高血壓常自行下降（約 40% 至 50%），可用固定排程藥物並密切監測，避免需要時才給（as-needed）的藥物。 ¹⁰⁶

專科協助

Endocrine Society 指引建議嗜鉻細胞瘤／副神經節瘤由具適當專業的多專科團隊評估與治療。 ¹⁰⁷
AHA/ACC：高血壓急症（>180/120 mmHg 合併急性標的器官損傷）建議入加護病房持續監測血壓與標的器官損傷。 ⁵
AHA/ACC 靜脈降壓藥表將嗜鉻細胞瘤、MAO 抑制劑交互作用、古柯鹼中毒、安非他命過量、clonidine 戒斷列為兒茶酚胺過量誘發的高血壓急症。 ³⁷
臨床毒物科或內分泌科的會診時間點與條件：本章來源未規定；上列為來源所述的多專科團隊評估與加護監測。

顱內壓上升與神經危險徵象

辨識線索與限制

ENLS：顱內壓上升的症狀包括頭痛、噁心嘔吐、瞳孔變化及／或意識改變；可能出現高血壓、心搏過緩、呼吸不規則或呼吸暫停（Cushing’s triad），但三者同時出現並不常見，且常為晚期表現。 ¹⁰⁸
ENLS：經小腦幕（鉤回）疝出的主要徵象為意識急性改變，合併同側瞳孔散大與對側偏癱。 ¹⁰⁸
ENLS：顱內高壓定義為 ICP 持續（>5 分鐘）高於 22 mmHg（兒童為 >20 mmHg）；確定偵測需侵入性監測，臨床與生理徵象僅能在置放監測前提示 ICP 升高。 ¹⁰⁸
ENLS：持續性顱內高壓與急性腦疝是需儘速辨識與處置的災難性神經事件，以避免不可逆傷害與死亡。 ¹⁰⁸

降壓的風險與血壓處置原則

AHA/ACC：長期高血壓者若將血壓快速矯正至正常範圍，可能因自動調節失效而造成重要器官灌流不足。 ⁵
ENLS（顱內壓處置情境，原文接在已置放腦室外引流〔EVD〕時的引流處置之後）：需維持腦灌流，建議腦灌流壓（CPP）60–70（原文未註明單位）。 ¹⁰⁹
AHA/ASA 自發性腦出血指引（ICH 族群）：輕至中度 ICH 且收縮壓 150–220 mmHg 者，急性降至目標 140 mmHg、維持在 130–150 mmHg 可能合理；收縮壓 >150 mmHg 時降至 <130 mmHg 可能有害；大型或嚴重 ICH、或需外科減壓者，強化降壓的安全性與效益尚未確立。 ⁷⁰
AHA/ASA 動脈瘤性蛛網膜下腔出血指引（動脈瘤未處理者）：建議頻繁監測血壓並以短效藥物控制，以避免嚴重低血壓、高血壓及血壓變異。 ⁷⁶
AHA/ACC 靜脈降壓藥表：nitroprusside 因死亡風險增加，應避免用於急性腦血管疾病（除非沒有其他藥物）；fenoldopam 禁用於有顱內壓升高風險者。 ³⁷
疑似顱內壓上升時，高血壓本身的降壓目標值與降壓速度：本章所列來源未規定通用數值；上列為特定疾病（ICH、aSAH）或藥物層級的限制；未置放 ICP 監測時的血壓下限同樣未規定，上列 CPP 範圍屬已有 EVD／ICP 處置的脈絡。

影像、處置與緊急升級

ENLS 基本處置（Tier Zero）：評估氣道、通氣與循環並維持 SpO2 >94%；床頭抬高 >30° 且頭部置中以利靜脈回流；充分鎮痛鎮靜；維持正常體溫；避免並矯正低血鈉（血清鈉 <135 mEq/L）。 ¹¹⁰
ENLS：尚未做腦部影像者，在能安全搬運時應做非顯影頭部電腦斷層（CT）；ICP 控制後可考慮重複頭部 CT 以排除新的病變。 ¹¹¹
AHA/ASA ICH 指引：自發性腦出血／腦室出血且 GCS 偏低或神經學惡化者，連續頭部 CT 有助評估血腫擴大、水腦症、腦腫脹或腦疝。 ¹¹²
ENLS 第一線（Tier One）：mannitol 0.5–1 g/kg 靜脈注射 5–15 分鐘，可每 4–6 小時重複；高張鹽水（HTS）輸注時每 4–6 小時檢查血清鈉並維持 <160 mEq/L；影像確認的急性阻塞性水腦症應緊急以 EVD 處理；ICP 未控制或疝出徵象未改善時考慮外科減壓。 ¹⁰⁹
ENLS：輕至中度低碳酸血症的過度換氣（PaCO2 32–35 mmHg）可考慮用於其他處置失敗的選定病人；長時間過度換氣不太可能有益，並可能因腦血管收縮加重缺血。 ¹¹³
AHA/ASA ICH 指引（小腦出血）：儘速手術清除（可併 EVD）的適應包括神經學惡化、腦幹壓迫、水腦症，現亦納入血腫體積 >15 mL。 ¹¹⁴
ENLS 轉介溝通清單包括：受傷機制與疑似病因、神經學檢查（最差、最佳與目前）、已做的 ICP 處置與反應、預計下一步、是否已有 EVD 或 ICP 監測、血管通路。 ¹¹⁵
應聯絡的具體科別（神經外科或其他）與會診時限：本章來源未明文規定；上列為來源所述需外科減壓、EVD 的情境。