尿量減少

本章對象為成人住院病人。KDIGO 有兩份：「KDIGO」未加註時指 2012 年 AKI 指引，「KDIGO CKD 指引」指 2024 年慢性腎臟病指引；「台灣共識」指台灣腎臟醫學會等六學會的急性腎損傷處置共識。標「ICU」或「重症」者出自重症族群的指引。

先確認是不是真的少尿

少尿的定義與體重校正

• KDIGO 與 NICE 的少尿（AKI 尿量準則）：成人尿量 <0.5 mL/kg/h 持續超過 6 小時¹˒²
• KDIGO 的 AKI 定義（任一項，未分級）：48 小時內肌酸酐上升 ≥0.3 mg/dL；已知或推定 7 天內肌酸酐升至基線 1.5 倍以上；尿量 <0.5 mL/kg/h 達 6 小時¹

KDIGO AKI 分期（依肌酸酐或尿量，取較嚴重者；未分級）：

• KDIGO：分期時取肌酸酐與尿量兩者中較高的分期³
• 台灣共識建議同時使用血清肌酸酐與尿量兩種標準診斷 AKI（1C）；尿量反應較快，但判讀會受低血容量與利尿劑干擾⁴
• KDIGO 提醒：尿量準則的驗證較少，個別病人要一併考慮藥物（例如 ACEI）、體液平衡等因素；極度肥胖者用體重校正的尿量準則，可能把尿量正常的人也算進去⁵
• KDIGO：水分與溶質攝取少時，即使 GFR 沒下降也可能達到少尿標準；反過來說，GFR 正常時少尿並不常見，通常伴隨肌酸酐上升⁶
• 一般成人以 mL/h 表示的絕對少尿切點、無尿的獨立定義（KDIGO 只在 stage 3 寫「無尿 ≥12 小時」）：本章來源未規定
• 孕婦另有切點，見本章特殊族群段

排除導尿管問題與尿滯留

• 急性尿滯留（EAU 定義）：無法排尿，且膀胱疼痛、可觸診或叩診到；慢性尿滯留：排尿後膀胱仍可觸診或叩診到且不痛⁷
• 餘尿（post-void residual）可用經腹超音波、膀胱掃描（bladder scan）或導尿評估（EAU 男性下泌尿道症狀指引，原為門診評估情境）⁸
• EAU 也指出，因重複測量差異大且缺乏結果研究，目前尚無用於治療決策的餘尿切點⁸
• KDIGO：要測尿量不代表每個病人都必須放導尿管，宜權衡處置的風險與益處；台灣共識則寫 AKI 高風險者要記錄尿量與體重，必要時使用尿管（BPS）⁹˒¹⁰
• 導尿管阻塞的確認方式（沖洗、更換）、何時放導尿管、經尿道或恥骨上導尿的選擇、膀胱掃描的限制：本章來源未規定

確認是真少尿之後的追蹤

• KDIGO：AKI 病人以肌酸酐與尿量監測並分期（未分級）；監測頻率與期間依病人風險與臨床過程個別化（未分級）¹¹
• NICE：AKI 或高風險者規律追蹤肌酸酐，頻率依臨床需要，住院中通常每天測一次²
• NICE：若病房的早期預警分數不含尿量，AKI 高風險成人要有辨識並回應少尿（<0.5 mL/kg/hour）的機制¹²
• 台灣共識：高風險者若近期沒有腎功能資料，宜驗尿素氮、肌酸酐等，並在兩天後（第三天）複驗¹⁰
• NICE（成人持續靜脈輸液者）：起初至少每天評估臨床容積狀態、尿素／肌酸酐／電解質與出入量紀錄，體重每週量兩次（非 AKI 專屬）；台灣共識：高風險者記錄尿量與體重¹³˒¹⁰
• 生命徵象的量測頻率、每小時尿量要低到多少才升級處理：本章來源未規定

床邊找原因

初步評估：病史、理學檢查、基本檢驗

• KDIGO：AKI 宜儘快評估病因，特別留意可逆的原因（未分級）¹⁴
• 病史與用藥：用藥史要包括成藥、草藥與娛樂性藥物¹⁵
• 理學檢查：評估體液狀態、急性與慢性心衰竭徵象、感染與敗血症¹⁵
• 檢驗：肌酸酐、BUN、電解質、全血球計數與分類；尿液分析、顯微鏡檢與尿液化學可能有助找病因⁹
• NICE：疑似或確定 AKI 時，立即做尿液試紙（血、蛋白、白血球、亞硝酸鹽、糖），並把找到的病因記錄在病歷²
• NICE：試紙結果要記錄，異常時要有對應處置；AKI 沒有明顯原因、試紙同時有血尿與蛋白尿，且排除泌尿道感染與導尿造成的創傷時，宜想到急性腎炎，並考慮轉介腎臟科¹⁶
• KDIGO 依病因的檢查方向：腎灌流下降 → 容積狀態與尿液診斷指標；腎絲球腎炎、血管炎、間質性腎炎、血栓性微血管病變 → 尿沉渣、血清學與血液學檢查；尿路阻塞 → 腎臟超音波⁵
• 上述腎灌流下降、腎絲球腎炎、血管炎、間質性腎炎、血栓性微血管病變、尿路阻塞，KDIGO 都列為需要立即診斷並給予特定治療⁵
• 台灣共識：診斷 AKI 後宜評估體液狀態，區分腎前性或腎因性，作為輸液決策依據（1C）¹⁷
• 容積評估：KDIGO 指出中心靜脈壓等靜態指標遠不如脈壓變異、超音波看下腔靜脈充盈、心臟超音波等動態指標有用⁹

需要特別想到的原因：橫紋肌溶解與腫瘤溶解

• 橫紋肌溶解（SMN，蘇格蘭國家肌肉疾病網絡）：肌痛、無力，CK 升高（正常上限 5 倍，即 >1000 IU/L）；避免 AKI 是主要治療目標之一，積極補液可預防 AKI¹⁸
• SMN（矯正低血容時）：補液每小時 1.5 L，目標尿量每小時 200–300 mL、尿液 pH >6.5、血漿 pH <7.5，並密切監測容積狀態以免肺水腫或周邊水腫；避免只用 0.9% 生理食鹽水；1.26% 碳酸氫鈉可作為補液的一部分，但要密切監測血鈣¹⁸
• SMN：避免 mannitol 與 loop diuretic；老年或原有心臟病者補液要謹慎並密切監測容積過量；血液透析可矯正電解質，但無法清除循環中的肌紅素¹⁸
• 已經寡尿或無尿、補液後尿量仍未增加時是否維持上述補液速率：本章來源未規定
• 腫瘤溶解症候群（BSH，成人血液腫瘤族群）：癌症病人在治療前 3 天到開始治療後 7 天內，出現兩項以上檢驗異常即為檢驗上的 TLS：尿酸、鉀、磷（成人）分別 ≥476 μmol/L、≥6.0 mmol/L、≥1.45 mmol/L，或各自較基線升高 25%；鈣 ≤1.75 mmol/L 或較基線下降 25%¹⁹
• BSH：已發生 TLS 者積極靜脈輸液，成人起始速率每天 3 L/m²（依腎功能、臨床與容積狀態調整），目標尿量每小時 100 mL/m²（1B）；沒有證據顯示鹼化尿液能降低 TLS 風險，宜避免補鉀與補磷²⁰
• Rasburicase（BSH）：已確立 TLS（檢驗或臨床 TLS）者建議每天 0.2 mg/kg、最多 7 天（常 3–5 天即足夠），依臨床反應決定療程（1B）；開始後停用 allopurinol，最後一劑 rasburicase 後 24 小時可恢復（2C）；成人預防用單次 3 mg 可能已足夠（需監測，必要時再給 3 mg）²¹
• Rasburicase 與 G6PD（BSH）：G6PD 缺乏症者宜避免使用（溶血性貧血、變性血紅素血症風險）；理想上在診斷時就檢測 G6PD，非洲、地中海或亞洲裔尤其重要；病況危急時可考慮不等 G6PD 結果給藥，由主治醫師權衡利弊決定（2C）；rasburicase 會使檢體尿酸假性偏低，檢體需冰存²¹
• BSH：TLS 的腎臟替代治療適應症與其他 AKI 相同，但門檻宜較低；高磷、高鉀對內科治療無效時應考慮²²
• 藥物誘發急性間質性腎炎、結晶性腎病變、腹內高壓造成少尿的辨識與處置：本章來源未規定（KDIGO 只把間質性腎炎列為需尿沉渣、血清學與血液學檢查的病因）

尿液與血液指標的角色與限制

• KDIGO：尿鈉、尿肌酸酐濃度、鈉與尿素的分率再吸收等尿液診斷指標有助區分 AKI 病因，但不用於定義 AKI；腎小管上皮細胞與褐色顆粒圓柱（muddy brown casts）也一樣⁶
• 台灣共識列出會影響尿量判讀的因素：利尿劑、抗利尿激素分泌（術後、疼痛、噁心等）、是否放置尿管²³
• CKD 病人：KDIGO 指出 CKD 的嚴重 GFR 下降通常要到開始透析後才出現少尿；NICE 提醒 CKD 且無明顯急性疾病者，肌酸酐上升可能是 AKI 而不是 CKD 惡化⁶˒²⁴
• 使用利尿劑或有 CKD 時，FENa、FEurea 等尿液指標的判讀切點與準確度：本章來源未規定

超音波與影像時機

• KDIGO：影像（特別是超音波）是 AKI 評估的重要部分⁹
• ⚖️ NICE：已找到病因時，不常規做泌尿道超音波；病因不明或有尿路阻塞風險時，評估後 24 小時內做緊急泌尿道超音波；懷疑膿腎（感染合併阻塞）時，評估後 6 小時內立即做²⁵
• ⚖️ 台灣共識：病因不明的 AKI 應做腎臟超音波排除阻塞；超音波對阻塞性腎病敏感性良好（未給數字）²⁶
• 台灣共識：超音波也可用來排除慢性腎衰竭、量下腔靜脈寬度評估體液容積，並看肋膜與心包積液¹⁰
• EAU（結石情境）：超音波是首選影像，但止痛等緊急處置不宜因影像檢查而延遲²⁷

何時找上級或腎臟科

• NICE：AKI 符合下列任一項時，偵測後儘快、最晚 24 小時內與腎臟科討論：可能需要專科治療的診斷（例如血管炎、腎絲球腎炎、腎小管間質腎炎、骨髓瘤）、病因不明、治療反應不足、AKI 相關併發症、AKI stage 3、腎移植、CKD 第 4 或 5 期²⁸
• NICE：病因明確且對處置反應迅速者不必轉介腎臟科，腎移植者例外²⁹
• NICE：加護病房病人若 AKI 病因不明或可能需要專科處理，轉介腎臟團隊²⁹
• 任何可能的腎臟替代治療適應症，NICE 建議立即與腎臟科或重症專科討論（適應症見本章緊急透析段）³⁰
• 通報時要準備哪些資料：本章來源未規定

泌尿道阻塞

何時懷疑、先做什麼

• NICE 把泌尿道阻塞的症狀或病史，以及可能造成阻塞的狀況，列為 AKI 風險因子；EAU 指出有良性攝護腺阻塞徵象或症狀的男性，較常合併水腎、腎功能不全或尿滯留³¹˒⁸
• 床邊先排除下泌尿道尿滯留：餘尿可用經腹超音波、膀胱掃描或導尿評估（詳見本章開頭）⁸
• 上泌尿道：NICE 對有阻塞風險者評估後 24 小時內做緊急超音波，懷疑膿腎則 6 小時內；台灣共識認為腎臟超音波安全簡便，可評估阻塞與結構異常²⁵˒²⁶
• EAU（結石情境，strong）：發燒、孤立腎或診斷不明時立即安排影像；急性腰痛先做超音波後，以非顯影劑 CT 確認結石³²
• 台灣共識：腰痛合併血尿者可考慮安排不含顯影劑的 CT 評估結石（1C）²⁶
• 超音波偵測阻塞的敏感度數字與限制、導尿失敗（放不進去）時的下一步：本章來源未規定

阻塞合併感染：緊急減壓

• EAU：阻塞的腎臟合併泌尿道感染徵象和／或無尿，屬泌尿科急症；結石造成的感染性水腎常需緊急減壓以防併發症³³
• EAU（strong）：結石阻塞合併敗血症時，以經皮引流或輸尿管支架緊急減壓；證據摘要指出兩種方式減壓效果相當³⁴
• EAU（strong）：立即開始抗生素，必要時加上加護照護；減壓後（再）送尿液做藥物敏感試驗；結石的確定性治療延到敗血症解除後。EAU 敘述段另寫減壓時送尿液與血液培養³⁵
• ⚖️ 時效：NICE 寫 AKI 合併上泌尿道阻塞以腎造瘻或支架處理時，儘速且在診斷後 12 小時內完成；EAU 只寫「緊急」，未給時數²⁵˒³³
• NICE：懷疑膿腎時立即轉介泌尿科²⁵
• EAU 只寫「可能需要加護照護」，轉入加護病房的具體條件：本章來源未規定

何時通知泌尿科

• NICE：所有上泌尿道阻塞都轉介泌尿科；有下列任一項時立即轉介：膿腎、阻塞的孤立腎、雙側上泌尿道阻塞、阻塞造成的 AKI 併發症²⁵
• EAU：孤立腎、發燒或腎絞痛診斷存疑時需立即評估；止痛藥控制不了的絞痛，可提供腎臟減壓或輸尿管鏡取石³⁶
• 移植腎：EAU 指出移植病人依賴單一腎臟，尿液滯留或阻塞需立即介入或引流³⁷
• 以肌酸酐上升幅度作為通知門檻、通報時要給的資料：本章來源未規定

阻塞解除後

• 阻塞解除後大量利尿（post-obstructive diuresis）的尿量與電解質監測：本章來源未規定（EAU 男性下泌尿道症狀、EAU 結石、NICE、KDIGO 皆未提及）

容積不足：補液試驗

輸液種類與給法

• KDIGO：沒有出血性休克時，AKI 或 AKI 高風險病人的初始擴容，建議用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或 starch）（2B）³⁸
• NICE（病房成人，一般低血容，非 AKI 專用）：需要輸液復甦時，用鈉濃度 130–154 mmol/L 的晶體液，500 mL 在 15 分鐘內給完³⁹
• ⚖️ 疑似敗血症時劑量不同：NICE 每次 250 mL、理想上 10 到 15 分鐘給完，需要時重複，累計最多 1,000 mL（含先前已給的量）；SSC 對敗血症誘發低灌流或休克，建議前 3 小時至少 30 mL/kg 晶體液（conditional，低確信度）；ESICM 寫的是「最多」30 mL/kg，並依臨床與頻繁重評調整（conditional，極低確信度）⁴⁰˒⁴¹˒⁴²
• SSC：初始輸液量宜考慮個別病人特性與情境，並頻繁重評，避免輸液不足或過量⁴¹
• ⚖️ 平衡液或生理食鹽水：SSC 建議敗血症初始復甦用平衡晶體液優於 0.9% 生理食鹽水（conditional）；ESICM 建議重症合併腎損傷者用平衡晶體液優於等張生理食鹽水（conditional，極低確信度）；NICE 敗血症用平衡液（如 Hartmann’s），沒有時用 0.9% 生理食鹽水；台灣共識則不建議例行性給重症病人平衡晶體液取代 0.9% 生理食鹽水（2C）⁴³˒⁴⁴˒⁴⁵˒⁴⁶
• 膠體：SSC 建議敗血症復甦不要用 starch（strong）；台灣共識建議避免 starch、dextran，人工膠體宜謹慎使用（2D）⁴³˒⁴⁷
• 利尿劑不是用來治療少尿：KDIGO 建議不要用利尿劑治療 AKI，除非是處理容積過量（2C）；NICE 不常規用 loop diuretic 治療 AKI，只在等待腎臟替代治療等情況下用於處理容積過量或水腫⁴⁸˒³⁰
• 非敗血症、單純少尿病人的「補液試驗」專屬劑量與重複間隔：本章來源未規定（上面 NICE 500 mL 是一般病房低血容的復甦劑量）
• 台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

補液後的反應評估與重評

• NICE 可能需要緊急輸液的指標：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90 次／分、微血管充填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次／分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示對輸液有反應⁴⁹
• 輸液復甦中以 ABCDE 重評，持續監測呼吸、脈搏、血壓與灌流，並依進階救命術指引測靜脈乳酸和／或動脈 pH 與 base excess⁵⁰
• 被動抬腿：床先半坐臥再整床傾斜 45°，或平躺後把腿抬高超過 45°；30 到 90 秒內血行動力改善表示可能需要補液，若惡化（尤其變喘）表示可能已經容積過量⁴⁹
• NICE（疑似敗血症）：每次 bolus 後都重評；給到 1,000 mL 仍改善不足（例如血壓上升、意識改善）時，請資深決策者給意見⁴⁰
• NICE 對「輸液無反應」的描述：心搏過速、意識、血壓、呼吸速率、乳酸、尿量、周邊灌流、血氣沒有改善或惡化⁵¹
• 動態指標：SSC 建議以動態指標引導輸液，優於只靠理學檢查或靜態指標（conditional）；台灣共識認為動態血行動力工具預測輸液反應優於靜態壓力（1C），並建議用被動抬腿測試（2C）⁵²˒⁵³
• SSC：乳酸升高或休克者，建議以連續乳酸測量引導復甦；微血管充填時間可作為其他灌流指標的輔助⁵⁴
• 尿量的角色：台灣共識不建議用尿量多寡預測重症病人的輸液反應（1D），尿量只是結果，寡尿時持續給輸液須謹慎評估容積過多的傷害⁵⁵
• ESICM：再給更多晶體液前，先做臨床評估，可行時評估輸液反應，有些人需要的量多於或少於 30 mL/kg⁴²
• 補液後尿量要回升到多少才算有反應、多久沒反應算失敗、補液後多久複驗肌酸酐：本章來源未規定

補液風險較高的族群

• NICE（敗血症）：高風險者建議 1 小時內給靜脈輸液 bolus，除非有禁忌；委員會說明舉的禁忌例子是心臟或腎衰竭（原文 renal failure，未進一步定義）⁵⁶
• ESICM：固定 30 mL/kg 對容易輸液過量者（例如心衰竭、需透析的 CKD）的安全性與療效仍不明；左心造成的心因性休克，不以輸液復甦作為主要治療（best practice）⁵⁷
• 心衰竭：ESC 指出急性失代償心衰竭者液體攝取量宜少於尿量；有充血與容積過量時，建議用 loop diuretic 減輕充血⁵⁸
• NICE（僅限日常維持輸液）：年長或衰弱、腎功能不全、心衰竭者可考慮減少維持輸液量⁵⁹
• 肝硬化合併 AKI：EASL 建議立即停用利尿劑和／或乙型阻斷劑，以及血管擴張劑、NSAID、腎毒性藥物；AASLD 同樣寫診斷 AKI 後停利尿劑⁶⁰˒⁶¹
• ⚖️ 肝硬化 AKI 的乙型阻斷劑：EASL 寫立即停用；AASLD 寫可考慮暫停非選擇性乙型阻斷劑，特別是低血壓者。AASLD 也建議肝硬化 AKI 避免留置導尿管，但仍宜測量尿量（少尿與預後不良相關）⁶⁰˒⁶¹
• 肝硬化的擴容：EASL 建議原因不明、AKI stage >1A 或感染誘發的 AKI，給 20% 白蛋白每公斤 1 g（最多 100 g），連續兩天；ESICM 建議重症肝硬化病人擴容用白蛋白優於晶體液（conditional，極低確信度）⁶⁰˒⁶²
• 肝腎症候群（HRS-AKI）的診斷要件之一：停利尿劑並以白蛋白每天每公斤 1 g 擴容連續 2 天仍無反應（AASLD）⁶³
• 透析病人、慢性腎衰竭病人的補液上限或調整方式：本章來源未規定

敗血症或休克合併 AKI

升壓劑：時機、首選與血壓目標

• SSC：敗血症誘發低血壓，建議先給晶體液 bolus，低血壓持續再加升壓劑（conditional，極低確信度）；不穩定的敗血性休克可個案考慮升壓劑與輸液同時立即給⁶⁴
• KDIGO：血管麻痺性休克合併或有 AKI 風險時，建議升壓劑與輸液並用（1C）；血管內容積恢復後，靠全身性升壓劑才能維持腎灌流，不宜因擔心腎灌流而不給升壓劑⁶⁵
• 首選：SSC 建議 norepinephrine 為第一線，優於 dopamine、epinephrine（strong），也優於 vasopressin（conditional）；norepinephrine 劑量持續上調時建議加 vasopressin（conditional）；建議不用 terlipressin（conditional）⁶⁶
• 台灣共識：需要升壓劑時優先用 norepinephrine 並矯正水分不足，不建議用低劑量 dopamine 預防 AKI⁶⁷
• ⚖️ MAP 目標：SSC 建議敗血性休克初始 MAP 65 mmHg、優於更高目標（strong），實務上用合理區間（例如 5 mmHg 以內）；65 歲以上建議 60–65 mmHg（conditional）；ESICM 休克共識 初始 MAP ≥65 mmHg，有高血壓病史者建議較高；台灣共識寫 MAP >65 mmHg，有高血壓病史可考慮 >80 mmHg 或以平日穩定血壓為目標⁶⁸˒⁶⁹˒⁶⁷
• 途徑：SSC 建議先由周邊靜脈開始升壓劑，不必等中央靜脈導管（conditional，極低確信度）；NICE 要求先與重症團隊討論是否給、是否周邊給，周邊給藥時依院內規範選藥與劑量，管路要看得到並監測外滲⁷⁰˒⁷¹
• ⚖️ 協議化血行動力管理：KDIGO 建議敗血性休克或手術期高風險者用協議化管理預防 AKI（2C）；台灣共識認為敗血性休克用標準化流程並未優於一般照護（2C）⁴⁸˒⁷²
• 升壓劑的起始劑量、滴定方式、稀釋濃度，以及台灣品項與給付：本章來源未規定（NICE 交由院內規範）

抗生素時程與腎功能調整

• SSC：可能、很可能或確定的敗血性休克，以及很可能或確定的敗血症，建議立即給抗微生物藥，理想上在辨識後 1 小時內；可能敗血症且無休克者，限時快速評估後若仍懷疑感染，在 3 小時內給藥⁷³
• NICE：敗血症高風險者，計算 NEWS2 後 1 小時內給廣效靜脈抗生素⁷⁴
• SSC：AKI、增強腎清除、低白蛋白、腎臟替代治療等都會改變多數抗微生物藥濃度，可能太低（治療失敗）或太高（毒性）；可視個案使用血中濃度監測（TDM）⁷⁵
• SSC：beta-lactam 維持期建議延長輸注，延長輸注前要先給 loading dose，避免延遲達到有效濃度（strong）⁷⁵
• NICE：AKI 或高風險者，請藥師協助調整藥物與劑量；台灣共識（藥物相關 AKI）建議每日監測肌酸酐與尿量，並以定時收集尿液計算的肌酸酐廓清率調整劑量⁷⁶˒⁷⁷
• SSC：需要源頭控制者，建議儘早處理，理想上在診斷後 6 小時內（conditional）⁷⁸
• 首劑是否依腎功能減量、各抗生素的維持劑量調整：本章來源未規定，依藥品仿單與藥師建議

何時評估轉加護病房

• NICE：敗血症高風險者任一處置後 1 小時內沒有反應，請資深決策者親自到場、與重症團隊討論或轉介，並通知主治醫師⁷⁹
• SCCM：建議需要侵入性呼吸器或有複雜危及生命狀況（含敗血症）者在 ICU 治療（2C）；急診或一般病房的重症病人，建議儘速轉至 ICU 等較高照護層級（2D）⁸⁰
• ESICM 休克共識：休克對初始治療無反應和／或需要升壓劑輸注時，建議放置動脈導管與中央靜脈導管；SSC 建議需要中高劑量、遞增或多種升壓劑者做侵入性血壓監測⁸¹˒⁸²
• 乳酸要多高或持續多久才轉 ICU 的數值門檻：本章來源未規定

藥物檢視

影響腎灌流的藥物：ACEI／ARB、利尿劑、NSAID

• UKKA：服用 RAASi 者在急性疾病期間（例如敗血症、低血容和／或 AKI）合併高血鉀時，不論高血鉀輕重，建議暫停 RAASi（ACEI、ARB、MRA）（1D）；血鉀正常者見下方 NICE「可考慮暫停」⁸³
• UKKA：血鉀 ≥6 mmol/L 且不符合 patiromer 或 sodium zirconium cyclosilicate 使用條件者，建議停用 RAASi（1B）⁸³
• UKKA：入院時與住院期間，依目前疾病與腎功能，檢視會造成高血鉀的處方藥是否仍需要（1B）⁸⁴
• NICE：腹瀉、嘔吐或敗血症時，可考慮暫停 ACEI 與 ARB，直到臨床狀況改善穩定⁷⁶
• NICE 列為會造成或加重腎損傷的藥物：NSAID、aminoglycoside、ACEI、ARB、利尿劑³¹
• 利尿劑：KDIGO 建議不要用利尿劑治療 AKI，容積過量時除外（2C）⁴⁸
• 台灣共識：NSAID 合併 RAS 抑制劑或利尿劑可能增加 AKI 風險，併用時宜謹慎（2C）⁸⁵
• ⚖️ 適用情境不同：KDIGO CKD 指引（慢性用藥情境）認為 RASi 相關高血鉀常可先用降鉀措施處理而非減量或停藥，在症狀性低血壓、治療後仍無法控制的高血鉀，或治療腎衰竭時為減輕尿毒症狀，才考慮減量或停用；UKKA 的「暫停」是針對急性疾病與 AKI⁸⁶˒⁸³
• KDIGO CKD 指引提到急性脫水性疾病的「sick day rules」常列出暫停 sulfonylurea、ACEI、利尿劑／直接腎素抑制劑、metformin、ARB、NSAID、SGLT2i（SADMANS），但也指出以此預防 AKI 的證據不足⁸⁷
• 暫停多久、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

直接腎毒性藥物

• KDIGO：AKI 照護要停用所有可能有腎毒性的藥物，經腎排除的藥物依腎功能調整劑量（敘述文字，非分級建議）⁸⁸
• Aminoglycoside（KDIGO）：除非沒有較少腎毒性的替代藥，不建議使用（2A）；腎功能正常且穩定者才建議每日單次給藥（2B）；每日多次給藥超過 24 小時建議監測藥物濃度（1A），每日單次給藥超過 48 小時建議監測（2C）⁴⁸
• Amphotericin B：KDIGO 建議用脂質劑型取代傳統劑型（2A）；療效相當時，建議用 azole 和／或 echinocandin 取代傳統 amphotericin B（1A）；台灣共識同樣建議可考慮脂質劑型（2C）⁴⁸˒⁸⁹
• Vancomycin（台灣共識）：與 piperacillin-tazobactam 併用時注意藥物性 AKI（2C）；可監測波谷濃度，大於 15 時注意 AKI（1C；原文單位寫 ng/mL，vancomycin 波谷一般以 µg/mL〔mg/L〕表示，疑為誤植，以院內檢驗單位判讀）；AKI 高風險者可考慮以 teicoplanin 替代（1C）⁹⁰
• NSAID（台灣共識）：老人與 CKD 病人 AKI 風險較高，宜謹慎使用並評估個別風險（2B）⁸⁵
• 台灣共識（藥物相關 AKI）：評估利弊後減量或停藥；劑量依賴型腎毒性可能減量即可，特異型通常需要停藥；不得不用時避免同時併用多種腎毒性藥物⁷⁷
• 各藥的停藥或減量劑量、台灣品項與給付：本章來源未規定

依腎功能調整劑量的流程

• NICE：AKI 或高風險者，請藥師協助藥物最佳化與劑量⁷⁶
• KDIGO CKD 指引：經腎清除的藥物依 GFR 給藥；多數情況用以肌酸酐計算的 eGFR 即可，需要更精確時可用肌酸酐加 cystatin C 的公式或實測 GFR⁹¹
• KDIGO CKD 指引：GFR 或分布體積不在穩定狀態時（AKI 即是），要考慮並調整劑量⁹²
• 台灣共識：每日監測肌酸酐與尿量，並以定時收集尿液計算的肌酸酐廓清率調整劑量⁷⁷
• AKI 非穩定狀態下該用哪一個公式估算腎功能：本章來源未規定

停藥前要先確認的藥物

• KDIGO CKD 指引：急性病期間停藥時，要向病人與醫療團隊說明何時重新開始，並寫在病歷；照護轉銜時做完整用藥檢視⁹²
• KDIGO CKD 指引：與藥師等醫療人員協作以改善用藥管理；UKKA 指出腎臟科與心衰竭團隊參與可讓 RAASi 重新使用更安全⁹²˒⁹³
• 哪些藥物不宜自行暫停（例如抗凝血劑、抗癲癇藥、免疫抑制劑），以及要先找原開立科別或藥師確認的流程：本章來源未規定

顯影劑相關 AKI

風險分層與切點

• ACR 定義：顯影劑相關 AKI（CA-AKI）是血管內給碘顯影劑後 48 小時內發生的腎功能惡化，是相關性而非因果的用詞⁹⁴
• ⚖️ 切點：ACR 認為 eGFR ≥30 時幾乎沒有證據顯示靜脈顯影劑是 AKI 的獨立危險因子，若要用切點，30 mL/min/1.73 m² 的證據最強（eGFR 30–44 為邊緣、未達統計顯著）；NICE 同樣指出 eGFR <30 時 AKI 風險小幅增加⁹⁵˒⁹⁶
• ⚖️ 較舊的切點：KDIGO AKI 指引引述舊共識以 eGFR <60 作為預防門檻，並認為可能可降到 45；台灣共識也以 eGFR <60 作為高危險族群的例子⁹⁷˒⁹⁸
• ACR：已有 AKI 者肌酸酐不可靠，任何肌酸酐或 eGFR 切點都不足以分層；AKI 病人對腎毒性物質特別敏感，可行時宜避免血管內碘顯影劑⁹⁵
• KDIGO：所有要接受血管內碘顯影劑的病人都評估風險，特別篩檢既有腎功能不全（未分級）；NICE：緊急情況下若延誤顯影劑可能有臨床意義，不要延後使用⁹⁹˒⁹⁶

高風險者的預防性輸液

• 誰需要：ACR 認為 AKI 或 eGFR <30 者需要預防，但開始前先考慮心衰竭等容積過多風險；eGFR 30–44 合併多重風險或近期 AKI 者可個別考慮；eGFR ≥30 且穩定者與長期透析者不需要¹⁰⁰
• 仍有尿的透析病人：ACR 認為每天尿量超過 1–2 杯（236–473 mL）者視為非無尿，比照 AKI 或 eGFR <30 的高風險病人；NICE 建議接受腎臟替代治療（含腎移植）者給碘顯影劑前先與腎臟團隊討論，但不延誤緊急影像¹⁰¹˒¹⁰²
• NICE：住院病人且特別高風險時（例如 eGFR <30、腎移植、大量顯影劑或 24 小時內重複給、動脈內注射且腎臟首過暴露），可考慮以等張碳酸氫鈉或 0.9% 生理食鹽水靜脈擴容¹⁰²
• 給法（ACR）：最佳速率與量未知，首選等張液如 0.9% 生理食鹽水；常見做法是檢查前 1 小時開始、檢查後持續 3–12 小時，劑量為前後各固定量（例如 500 mL）或依體重每小時 1–3 mL/kg¹⁰³
• 台灣共識轉引的方案：處置前 12 小時到處置後 12 小時給 0.9% 生理食鹽水每小時 1 mL/kg；或處置前至少 1 小時到處置後 6 小時給生理食鹽水或碳酸氫鈉每小時 3 mL/kg¹⁰⁴
• 台灣共識轉引的心導管方案：心導管前 12 小時到處置後至少 24 小時給等張生理食鹽水每小時 1 mL/kg；射出分率 <35% 或 NYHA 第二級以上心衰竭改為每小時 0.5 mL/kg¹⁰⁴
• 液體種類：KDIGO（1A）與台灣共識（1B）都接受等張生理食鹽水或碳酸氫鈉；ACR 認為碳酸氫鈉效果可能與生理食鹽水相近，但因需藥局調配不列首選；KDIGO 建議高風險者不要只靠口服補液（1C）⁹⁹˒⁹⁸˒¹⁰¹
• ⚖️ N-acetylcysteine：KDIGO AKI 指引建議口服 NAC 合併靜脈等張晶體液（2D），台灣共識認為可考慮（2C）；較新的 ACR 不建議使用（理由為動脈內顯影劑的試驗中 NAC 未顯示優於安慰劑），KDIGO CKD 指引也指出 NAC 等藥物預防 CA-AKI 未顯示一致效益⁹⁹˒⁹⁸˒¹⁰¹˒¹⁰⁵
• 不要只因顯影劑做預防性透析：KDIGO（2C）與台灣共識（2C）不建議預防性血液透析或血液過濾；ACR 指出不應只因打顯影劑而開始急性透析、CRRT 或更改透析排程⁹⁹˒⁹⁸˒¹⁰¹
• Metformin（ACR）：無 AKI 且 eGFR ≥30 者不必停；有 AKI、eGFR <30 等高風險類別者，檢查時或之前暫停，檢查後停 48 小時，腎功能再評估正常後才恢復¹⁰⁶
• 其他腎毒性藥物：KDIGO CKD 指引轉述（擇期檢查情境），AKI 或 eGFR <30 者，從顯影前 24–48 小時到顯影後 48 小時停用非必要的腎毒性藥物（例如 NSAID、利尿劑、aminoglycoside）¹⁰⁵
• ⚖️ ACEI／ARB：NICE 建議 CKD 且 eGFR <30 者使用顯影劑時可考慮暫停；KDIGO CKD 指引轉述放射學共識，高風險者可考慮在擇期顯影 CT 前至少 48 小時暫停 RAASi；KDIGO AKI 指引則認為停藥證據不足¹⁰²˒¹⁰⁵˒¹⁰⁷
• 台灣可用品項與給付：本章來源未規定

顯影劑後的腎功能追蹤

• ACR（自然病程）：肌酸酐通常在 24 小時內開始上升、4 天內達高峰，常在 7 到 10 天內回到基線¹⁰⁸
• KDIGO：顯影劑後腎功能變化者，除了顯影劑也要評估其他 AKI 原因（未分級）；發生急性腎功能不全後，再次暴露宜延到肌酸酐回到基線¹⁰⁹
• KDIGO CKD 指引轉述：未發生 CA-AKI 或 GFR 回到基線後，可重新開始 RAASi¹⁰⁵
• 顯影劑後何時抽血複驗肌酸酐（建議時間點）：本章來源未規定（ACR 對無 AKI 且 eGFR ≥30 的 metformin 使用者，認為檢查後不必強制重評腎功能）

危急併發症與緊急腎臟替代治療

緊急透析的適應症與通知腎臟科

• KDIGO：體液、電解質、酸鹼平衡出現危及生命的變化時，緊急開始腎臟替代治療（未分級）；嚴重高血鉀、嚴重酸中毒、肺水腫、尿毒症併發症被普遍接受為緊急透析適應症，但沒有試驗驗證¹¹⁰
• NICE：下列情況對內科治療沒有反應時，立即轉介腎臟替代治療：高血鉀、代謝性酸中毒、尿毒症狀或併發症（例如心包膜炎、腦病變）、體液過多、肺水腫；任何可能的適應症都立即與腎臟科或重症專科討論³⁰
• 台灣共識（BPS）：水分、電解質與酸鹼調控能力受損並危及生命時，考慮開始腎臟替代治療¹¹¹
• 不要只看單一數值：KDIGO、NICE、台灣共識都建議依病人整體臨床狀況與檢驗趨勢決定，而不是單一 BUN、肌酸酐或血鉀值⁹⁹˒¹¹²˒¹¹¹
• 酸中毒：KDIGO 指出開始透析的 pH 與 bicarbonate 數值沒有證據支持、沒有標準切點；AKI 相關代謝性酸中毒通常可用 bicarbonate 矯正，若沒有合併體液過多或尿毒，很少需要緊急透析¹¹³
• ⚖️ Bicarbonate（SSC）：敗血性休克且灌流不足造成的乳酸酸血症，不建議為改善血行動力而給 sodium bicarbonate（conditional）；敗血性休克合併嚴重代謝性酸血症（pH ≤7.2）與 AKI（AKIN 2 或 3 級）時，建議給 sodium bicarbonate（conditional，極低確信度）¹¹⁴
• 高血鉀（UKKA）：嚴重高血鉀（≥6.5 mmol/L）建議轉介腎臟或重症團隊緊急評估（2C，這是轉介門檻而非透析門檻）；危及生命的高血鉀，透析時機與方式由腎臟科或重症專科緊急決定（1C）⁸⁴
• UKKA：嚴重高血鉀合併呼吸道、呼吸、循環或意識問題，先轉重症團隊；臨床穩定但內科治療無法把血鉀控制在 <6.5 mmol/L，尤其是寡尿腎衰竭時，考慮轉腎臟科（2C）⁸⁴
• UKKA：嚴重高血鉀可在沒有心電圖預警的情況下突然心跳停止，是緊急透析的主要適應症；傳統間歇性血液透析被認為排鉀最有效¹¹⁵
• 等待透析時：KDIGO 指出促使鉀離子進入細胞的措施（bicarbonate、葡萄糖加胰島素、β2 agonist）用盡後，只能靠透析排鉀（劑量見 Ch33 鉀）；NICE 可考慮用 loop diuretic 處理體液過多或水腫¹¹³˒³⁰
• 中毒：KDIGO 指出 salicylate、ethylene glycol、methanol、metformin 等中毒時，腎臟替代治療也能協助清除¹¹³
• 以數字表示的緊急透析門檻（血鉀、pH、bicarbonate、BUN）：指引未規定；下方試驗條件只是研究設計，不是指引建議
• 通知腎臟科時要準備哪些資料：本章來源未規定

沒有緊急適應症時：早期或延後開始

• KDIGO AKI 指引：當時只有一個小型 RCT（早期組為少尿 <30 mL/h 持續 6 小時且對利尿劑或血行動力最佳化無反應後 12 小時內開始，或 CrCl <20），死亡率與腎功能恢復未達統計顯著差異，但樣本太小無法下結論；提早開始的風險是否大於效益仍不明¹¹³
• KDIGO：體液過多是決定開始時機的重要因素¹¹⁶
• 台灣共識：敗血症合併 AKI，早期開始對預後沒有顯著助益（2C）；術後（尤其開心手術）AKI 及早開始可能降低死亡率並有助腎功能恢復（2C）¹¹¹
• SSC：敗血症或敗血性休克合併 AKI、沒有明確腎臟替代治療適應症時，建議不要開始腎臟替代治療（conditional，中等確信度）；需要時連續性或間歇性皆可（conditional）¹¹⁴
• 台灣共識：近期 RCT 顯示早期開始對存活率、住院日數與腎功能恢復皆無顯著改善，甚至可能增加低血磷、出血與透析導管感染¹¹¹
• 台灣共識不建議單獨用 furosemide stress test 決定是否開始腎臟替代治療（2D）¹¹⁷
• 試驗中延後組的開始條件（台灣共識整理的表格，研究設計而非指引切點）：AKIKI 為 BUN >112 mg/dL、K >6 mmol/L、pH <7.15、嚴重肺水腫或寡尿 >72 小時；IDEAL-ICU 為收案第 48 小時（除非腎功能已恢復），或提早出現 K >6.5 mmol/L、pH <7.15、肺水腫；STARRT-AKI 為 K >6 mmol/L、pH <7.2、HCO3⁻ ≤12 mmol/L、PaO2/FiO2 ≤200，或 AKI 持續超過 72 小時¹¹⁸
• 台灣共識撰寫時 STARRT-AKI 結果尚未發表¹¹¹
• 少尿持續多久才考慮開始：指引未規定（只出現在上述試驗設計中）

尿毒症的症狀與徵象

• KDIGO：傳統透析適應症中的尿毒性心包膜炎、肋膜炎、腦病變、凝血異常，在 AKI 屬於併發症；現今很少等到出現尿毒症併發症才開始透析¹¹⁹
• NICE：尿毒症狀或併發症（例如心包膜炎、腦病變）對內科治療沒有反應時，立即轉介腎臟替代治療³⁰
• 尿毒症的床邊評估項目（例如心包摩擦音、撲翼樣震顫）、對應的 BUN 數值：本章來源未規定

利尿劑反應試驗（furosemide stress test）

• 本段只有台灣共識提及；KDIGO、NICE、SSC、ESICM 均未提到 furosemide stress test（FST）
• 台灣共識（2C）：AKI 發生後、在體液容積足夠的情況下，可以用 FST 預測 AKI 是否惡化¹²⁰
• 標準流程（台灣共識引述 Chawla 等人的方案）：沒用過 furosemide 或 loop diuretic 者給每公斤 1 mg furosemide，用過者每公斤 1.5 mg；之後 2 小時內尿量少於 200 mL，預測 AKI 惡化¹²¹
• 預測表現（台灣共識統合分析，排除低血容者）：預測 AKI 升階的敏感度 0.83、特異度 0.87；但預測之後是否接受腎臟替代治療的特異度只有 0.71¹²²
• 台灣共識不建議單獨以 FST 決定是否開始腎臟替代治療，宜整合臨床表徵判斷（2D）¹¹⁷
• 試驗用藥不同於治療用藥：KDIGO 與 NICE 都不建議用利尿劑治療 AKI，只在容積過量時使用⁴⁸˒³⁰
• 給藥途徑、監測項目（血壓、電解質）、可否在一般病房做、由誰決定執行，以及台灣品項與給付：本章來源未規定
• ESC 的「利尿劑反應良好」定義（給藥後 2 小時尿鈉 ≥70 mEq/L，或前 6 小時尿量 ≥100 mL/h）是針對急性失代償心衰竭¹²³
• 上述心衰竭定義能否套用到 AKI 的 FST：本章來源未規定

腎損傷好轉之後

重新開始 ACEI／ARB 等藥物

• 台灣共識：CKD 病人原本穩定使用 ACEI 或 ARB，AKI 後宜重新使用（原文為「應該」），除非有新的禁忌症，例如血鉀 >5 mmol/L（2D）；重新開始後 1–2 週追蹤肌酸酐與血鉀（2D）¹²⁴
• ⚖️ 血鉀門檻：台灣共識以 >5 mmol/L 為禁忌；UKKA 引述的英國共識（RA／BSH）是恢復後且血鉀 <5.5 mmol/L 時重新開始，多種 RAASi 一次只恢復一種¹²⁴˒⁹³
• ⚖️ 追蹤時間：台灣共識寫重啟後 1–2 週；KDIGO CKD 指引（開始或加量 RASi）寫 2–4 週內檢查血壓、肌酸酐、血鉀，且除非 4 週內肌酸酐上升超過 30%，否則繼續使用¹²⁴˒⁸⁶
• UKKA：重新開始可能造成高血鉀的藥物前，先評估復發風險（1B）；停藥時間宜儘量縮短，出院後清楚溝通¹²⁵
• KDIGO CKD 指引：緊急高血鉀時暫停 RASi 可行，但事件解除後要確保重新開始，並以低劑量重啟；觀察性研究顯示持續停用者不良事件復發較少，但重大心血管事件與死亡風險較高¹²⁶
• 台灣共識：AKI 後何時重新開始 ACEI／ARB，目前沒有 RCT 或觀察性研究可依循；AKI 後使用 ACEI／ARB 與較低死亡風險相關（2D，觀察性）¹²⁷
• SGLT2i、MRA、利尿劑在 AKI 後的重啟條件、重啟劑量，台灣品項與給付：本章來源未規定

出院追蹤與交班

• KDIGO：AKI 後 3 個月評估腎功能是否恢復，或有無新發、惡化的 CKD（未分級）³⁸
• NICE：AKI 後追蹤肌酸酐，頻率依出院時腎功能的穩定度與程度決定；恢復後 eGFR ≤30 可考慮轉介腎臟科¹²⁸
• NICE：與 AKI 高風險者討論脫水與會傷腎藥物（含成藥 NSAID）的風險¹²⁹
• UKKA：住院期間曾治療高血鉀者，出院時安排社區抽血追蹤（1B）¹³⁰
• 交班與出院病摘：寫明停用的藥物何時重新開始（KDIGO CKD 指引）；KDIGO CKD 指引也建議一個月內做用藥檢視，確認該重啟的藥已重啟¹³¹
• 藥物相關 AKI（台灣共識）：記錄事件以免再受害；曾造成 AKI 的藥物，未諮詢腎臟科前避免再使用；可考慮在專科門診追蹤並重複評估腎功能¹³²
• 出院後第一次抽血的時間點：本章來源未規定

特殊族群

孕婦

• ⚖️ 少尿切點：ACOG 在硫酸鎂劑量段以每小時 <30 mL 超過 4 小時定義少尿；ADQI 指出圍產期少尿可能是生理反應，但產前與產後持續 ≥6 小時、圍產期 ≥12 小時應視為異常¹³³˒¹³⁴
• ACOG：嚴重子癇前症在生產中或產後 24 小時內常見短暫少尿（4 小時 <100 mL）¹³⁵
• ACOG：以積極輸液矯正子癇前症的血管內容積收縮，可能無效且有危險¹³⁵
• ADQI（weak）：產前或產後肌酸酐較基線上升並有新誘因，或持續少尿、無尿，宜考慮妊娠相關 AKI；分期沿用 KDIGO，stage 1 需依臨床脈絡解讀¹³⁶
• 子癇前症的輸液：ISSHP 不建議常規擴充血漿容積（strong），產程中總輸液量通常限制在約每小時 80 mL；ADQI 提醒子癇前症或心肌病變者輸液宜謹慎，充分輸液後仍少尿就減少再輸液¹³⁷˒¹³⁴
• 使用硫酸鎂時：ACOG 指出硫酸鎂幾乎全由尿液排出，尿量要列入監測；ISSHP 監測表把尿量每小時 <30 mL 持續 4 小時列為增加中毒風險的警訊，並建議放置導尿管¹³³˒¹³⁸
• ACOG：輕度腎衰竭（肌酸酐 1.0–1.5 mg/dL）或少尿（每小時 <30 mL 超過 4 小時）者，硫酸鎂負荷劑量 4–6 g 後，維持劑量只給每小時 1 g；腎功能不良時每 4 小時驗血鎂¹³⁹
• ADQI：處置針對病因；審視用藥，可能加重腎損傷的藥物（例如剖腹產後常用的 NSAID、aminoglycoside）若可行宜停用¹³⁴
• 要與產科討論的情境（ADQI）：子癇前症、胎盤早期剝離、HELLP 症候群、妊娠急性脂肪肝，宜考慮儘速娩出胎兒以逆轉母體器官功能異常；決策宜多專科共同進行¹⁴⁰
• 孕婦的腎後性 AKI：ADQI 認為解除阻塞為急迫，可能需輸尿管支架或經皮腎造瘻；腎臟替代治療的母體適應症與非孕者相同¹⁴¹

腎移植與透析病人

• 腎移植者：NICE 把腎移植列為 AKI 偵測後 24 小時內與腎臟科討論的條件之一，且即使病因明確、反應良好也不適用「不必轉介」；EAU 指出移植腎阻塞需立即介入或引流²⁸˒³⁷
• CKD 第 4 或 5 期合併 AKI：NICE 同樣列為 24 小時內與腎臟科討論的條件²⁸
• 透析病人少尿時通知原透析團隊的時機與要提供的資料、移植團隊需要的資料：本章來源未規定

透析或 CKD 病人的基線尿量與殘餘腎功能

• KDIGO：CKD 的嚴重 GFR 下降通常要到開始透析後才出現少尿⁶
• 血液透析（KDOQI）：有顯著殘餘腎功能（Kru）而調降透析劑量者，須定期測 Kru（未分級），並每月測尿量；住院期間尿量改變或遇到常見風險使 Kru 可能突然改變時，宜做非排程的測量¹⁴²
• Kru 的測量方法：收集尿液計算尿素和／或肌酸酐清除率，或用外源性濾過標記（例如 iothalamate）¹⁴³
• 腹膜透析（ISPD，practice point）：所有腹膜透析病人都應測定殘餘腎功能並以保存為重點，殘餘腎功能與剩餘尿量都應掌握¹⁴⁴
• NICE：過去 6 個月沒有 eGFR 時，可詢問病人或家屬篩檢問題（原為顯影劑前的情境），作為取得基線資訊的方式之一¹⁴⁵
• 值班時如何快速取得透析病人的平日尿量（例如向透析室或病歷查詢）、透析病人的少尿切點：本章來源未規定