上呼吸道症狀

本章此部分對象為成人住院病人。引用的喉嚨痛指引中 NICE、ACP/CDC 針對門診族群，IDSA 以門診情境為主；DAS 為 ICU／重症插管指引、ASA 為麻醉困難氣道指引，用於一般病房屬外推，條列內會標明。

上呼吸道症狀來電分流：氣道警訊與到場判斷

電話中提示氣道問題、需要馬上到床邊的描述

• ACP/CDC：喉嚨痛合併異常嚴重的症狀或徵象，例如吞嚥困難、流口水、頸部壓痛或腫脹，宜評估扁桃腺周圍膿瘍、咽旁膿瘍、會厭炎或 Lemierre syndrome 等少見的喉部感染¹
• NICE（門診情境）：喉嚨痛合併嚴重全身性感染（疑似敗血症），或嚴重化膿性併發症（扁桃腺周圍膿瘍或蜂窩性組織炎、咽旁或咽後膿瘍、Lemierre syndrome）時，轉介到醫院處理²
• EAACI：喘鳴、呼吸困難、低血氧屬過敏性休克臨床標準中的「呼吸道受損」；有過敏原暴露後快速出現時宜考慮過敏性休克（處置詳見 Ch14）³
• DAS（燒燙傷吸入傷情境，外推）：聲音沙啞、吞嚥困難、流口水、喘息是可能氣道阻塞的典型表現，但臨床徵象對是否需要插管的預測力有限；呼吸困難、血氧下降與喘鳴是緊急插管的適應症⁴
• DAS（ICU）：近期拔管的病人出現喘鳴，需考慮拔管後喘鳴（發生於 12–37% 的病人）⁵
• ERC：醫院宜設置能即時回應院內心跳停止（IHCA）的急救小組⁶
• 專為上呼吸道症狀設計的電話分流條件與到場時限：本章來源未規定

到床邊前可請護理師先做的觀察與姿勢

• BTS：所有喘或急性不適的病人，由受過訓練的人員以脈衝血氧計量測血氧（第五生命徵象），並在觀察紀錄寫下給氧裝置與流量（grade D）⁷
• BTS：平躺會降低氧合，意識清楚的低血氧病人宜讓其維持最直立（或自覺最舒服）的姿勢，除非有需要固定的理由（如骨骼或脊椎外傷）（grade D）⁷
• BTS：血氧在目標範圍內卻突然下降 ≥3%，宜更完整地評估病人（與血氧機訊號），這可能是急性病況的最早證據（grade D）⁷
• RCP（NEWS2）：呼吸速率上升是急性病況與窘迫的有力徵象⁸
• RCP（NEWS2）：NEWS 5–6 分或單一參數 3 分，監測頻率至少每小時，直到評估並記錄照護計畫；≥7 分持續監測與記錄生命徵象⁹
• RCP（NEWS2）：5–6 分由具急性病評估能力的臨床人員緊急評估，並決定是否升級到重症團隊；≥7 分由具重症能力的團隊緊急評估，通常轉到較高照護等級的區域¹⁰
• 醫師到場前請護理師先做的項目與先後、喉嚨痛病人專屬的觀察清單：本章來源未規定

可排入常規處置或白天再評估的情況

• NICE：急性喉嚨痛（含咽炎、扁桃腺炎）可自行緩解，多由病毒性上呼吸道感染引起；症狀約持續 1 週，不論細菌或病毒，多數人不用抗生素也會在這段時間內改善¹¹
• NICE：症狀快速或明顯惡化時隨時重新評估，考慮其他診斷（如猩紅熱、傳染性單核球症）與更嚴重疾病的徵象¹¹
• 住院病人哪些情況可安全延到白天再評估：本章來源未規定（上列為門診族群的一般原則）

上呼吸道阻塞與疑似會厭炎：氣道優先的評估與求援

提示氣道可能快速惡化的組合

• WSES：Ludwig angina 是下頜下區、深頸筋膜深層的蜂窩性組織炎，造成該區硬腫與口底水腫；未治療可能出現喉部水腫與喘鳴¹²
• ASA：已知或疑似困難氣道時，除病史與理學檢查外，可加做床邊內視鏡、虛擬喉鏡／支氣管鏡等評估困難的可能性與性質¹³
• DAS（ICU）：已知明顯聲門狹窄時所有氣道選項都困難，需權衡清醒技術的可行性、病人耐受度，與麻醉誘導後處置的成功機會；處置前可考慮選擇性環甲膜或氣管穿刺給氧，以便必要時轉為頸前氣道（FONA）⁴
• 會厭炎特有的臨床組合（如喉嚨痛與口咽檢查不成比例）：本章來源未規定
• 影像檢查與氣道準備的先後：本章來源未明文規定；DAS 提醒呼吸功能處於邊緣的病人移動可能誘發完全呼吸衰竭（見下方轉運段落）

誰要到場：熟練氣道人員、耳鼻喉科與重症團隊

• ASA：已知或疑似困難氣道時，確保熟練人員在場或可即時協助¹³
• ASA（所有氣道處置的一般準備）：困難氣道專用設備車可即時取得¹³
• ASA：以團隊方式事先分配主要與備援的氣道處置者、主要與備援設備；非侵入性氣道處置可能失敗時（如氣道腫瘤），聯絡耳鼻喉外科醫師或 ECMO 團隊¹⁴
• DAS（ICU）：困難上呼吸道合併氣體交換障礙非常棘手，宜由現場最有經驗的操作者處理⁵
• DAS（ICU）：建議在最早時機求援，最晚在一次插管失敗後；所需專長可能依處置而定（例如頭頸外科醫師），不一定是最資深者¹⁵
• BTS：疑似重大危及生命疾病時宜及早尋求加護或其他專科協助，院內必要時呼叫急救小組或 ICU outreach 團隊（grade D）⁷
• RCP（NEWS2）：回應 NEWS ≥7 的人員需具備重症照護與氣道處置能力⁹
• 耳鼻喉科、麻醉科、加護評估各自的會診時限：本章來源未規定

姿勢、鎮靜與可能誘發完全阻塞的處置

• DAS（ICU）：插管前若病人可耐受，讓病人坐起或抬高頭部¹⁶
• DAS（ICU）：清醒插管技術可能因過度鎮靜、局部麻醉、喉痙攣或出血而誘發完全氣道阻塞⁴
• DAS（ICU）：清醒插管只宜由熟練且有經驗者執行，搭配抬高頭部、必要時最少量鎮靜、充分局部麻醉、積極給氧（如 HFNO），並有明確的失敗計畫⁴
• DAS（ICU）：不建議以吸入性麻醉誘導處理重症病人的困難氣道，因誘導緩慢、困難，且易併發上呼吸道阻塞、低血氧與高碳酸血症⁴
• 疑似會厭炎時，壓舌板檢查、強迫平躺、單獨送去做檢查等是否誘發氣道惡化：本章來源未規定

觀察與轉運的場所

• DAS（ICU）：呼吸功能處於邊緣的病人，移動可能誘發完全呼吸衰竭；理想上由團隊到設備完善的重症環境處理，而非把病人送到手術室再處理氣道⁵
• ERC：有惡化風險或已在惡化的病人，宜安置在設備與人力符合其需求的照護區域¹⁷
• RCP（NEWS2）：需要高流量氧氣、CPAP 或 NIV 才能維持血氧者，宜由熟悉這些治療的人員照護，通常在較高照護等級的區域¹⁸
• 轉運時的陪同人員組成與攜帶設備：本章來源未規定

給氧目標與輔助氣體

• BTS：無高碳酸呼吸衰竭風險的急性病人，目標血氧 94–98%（grade D）⁷
• BTS：上呼吸道阻塞病人的目標血氧通常也是 94–98%¹⁹
• BTS：危急病人初始用儲氧面罩 15 L/min，待血氧讀數可靠後再調降並維持 94–98%⁷
• BTS：機械性上呼吸道阻塞或術後喘鳴，試用 Heliox 屬合理選項（grade D，證據多為病例報告）²⁰
• BTS：Heliox 80:20 含氧量與空氣相近；一般儲氧面罩會被室內空氣大量稀釋，需以氣密系統給予，並維持個別病人的目標血氧¹⁹

疑似會厭炎的經驗性抗生素

• DAS（ICU 已插管、氣道水腫的高風險氣道照護段落，外推）：懷疑上呼吸道感染時有使用抗生素的適應症²¹
• 會厭炎經驗性抗生素的藥名、劑量、頻率，以及給藥與氣道處置的先後：本章來源未規定

喉嚨痛的抗生素判斷：評分、快速檢驗與症狀治療

本段的評分、快速檢驗與備用處方架構來自門診指引，用於住院病人屬外推。

用臨床評分決定要不要檢驗或給抗生素

• ⚖️ IDSA：兒童與成人喉嚨痛，建議用臨床評分決定誰要做 GAS 檢驗（conditional，very low certainty）；評分最大用處是找出 GAS 機率低、不必再檢驗的人²²
• IDSA：Centor 與 McIsaac 幾乎相同（McIsaac 多了年齡項），都經驗證且不需抽血，任一皆可作為決策輔助²³
• IDSA（Centor）：無咳嗽、前頸淋巴結腫大壓痛、發燒 ≥38°C、扁桃腺分泌物或腫大各 1 分；0–1 分屬低風險，GAS 陽性率約 7%–12%²⁴
• IDSA：高風險者即使評分低也應積極考慮檢驗，例如家中有 GAS 感染者、曾患風濕熱，或疑似扁桃腺周圍或咽後膿瘍、猩紅熱、毒性休克症候群等併發症²⁵
• ⚖️ NICE：用 FeverPAIN 或 Centor 找出較可能從抗生素獲益的人，直接依分數決定抗生素策略；不建議常規使用 strep A 快速檢驗¹¹
• ⚖️ ACP/CDC：有提示 GAS 的症狀（持續發燒、前頸淋巴結炎、扁桃腺咽部分泌物等）時，以快速抗原檢驗及／或培養確認，只有確診鏈球菌咽喉炎才給抗生素²⁶
• ACP/CDC：符合 Centor 不到 3 項者不需檢驗；合併咳嗽、鼻塞、結膜炎、聲音沙啞、腹瀉或口咽潰瘍水泡者較可能是病毒感染，不需再檢驗¹
• ⚖️ Centor 2 分：IDSA 列為中風險（2–3 分，GAS 陽性率約 21%–38%），非低風險；ACP/CDC 不到 3 項不需檢驗；NICE 歸入 Centor 0–2 分、不開抗生素²⁴˒¹˒²⁷
• NICE：FeverPAIN 0–1 分或 Centor 0–2 分，不開抗生素；衛教症狀快速或明顯惡化、1 週後仍未好轉或全身很不舒服時再就醫²⁷
• NICE：FeverPAIN 2–3 分，可考慮不開抗生素或開備用處方（3 到 5 天未改善或快速惡化時才使用）；抗生素平均只縮短症狀約 16 小時²⁸
• NICE：FeverPAIN 4–5 分或 Centor 3–4 分，可考慮即時開抗生素或開備用處方²⁹
• NICE：全身狀況很差、有更嚴重疾病的症狀徵象，或併發症高風險者，給予即時抗生素²
• ACP/CDC：建議內容限於無慢性肺病、無免疫低下的健康成人³⁰
• 住院或免疫低下病人的評分門檻與檢驗策略：本章來源未規定

細菌性咽喉炎需要抗生素時：藥物、劑量與療程

• ⚖️ NICE（18 歲以上）：首選 phenoxymethylpenicillin（penicillin V）口服 500 mg 每天四次或 1,000 mg 每天兩次，5 到 10 天；5 天可能足以緩解症狀，10 天可能提高微生物學治癒率³¹
• ⚖️ ACP/CDC：確診 GAS 咽喉炎以窄效抗生素治療，療程以能清除咽部 GAS 為目標（通常 10 天）³²
• ⚖️ ACP/CDC（無青黴素過敏）：penicillin V 口服 250 mg 每天四次或 500 mg 每天兩次，10 天（每次劑量為 NICE 的一半）；或 benzathine penicillin G 1 200 000 U 單次肌肉注射³³
• ACP/CDC（無青黴素過敏）：amoxicillin 口服每天一次（50 mg/kg，最多 1000 mg），或每天兩次（25 mg/kg，每次最多 500 mg），10 天³³
• ⚖️ NICE：不以 amoxicillin 取代 penicillin V，因使用後尿液大腸桿菌對 amoxicillin 的抗藥性顯著上升，且傳染性單核球症病人服用 amoxicillin 常出現紅疹³⁴
• NICE：各類抗生素臨床效果無重大差異，選擇以降低抗藥性為主³⁵
• NICE：肝、腎功能不全、懷孕與哺乳時需調整用法用量，詳見 BNF³⁶
• ACP/CDC 表列劑量以體重計並設上限，未另列成人固定劑量；成人體重下計算值多超過上限，實際即為上限劑量；台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

青黴素過敏時的替代藥物

• NICE：青黴素過敏反應發生於 1 到 10% 的人，過敏性休克少於 0.05%；對青黴素有速發型過敏史者也可能對 cephalosporin 與其他 β-lactam 起反應³⁷
• ⚖️ NICE（非懷孕，青黴素過敏或不耐受）：clarithromycin 250 mg 到 500 mg 每天兩次，5 天³¹
• NICE（懷孕且確實青黴素過敏）：erythromycin 250 mg 到 500 mg 每天四次或 500 mg 到 1,000 mg 每天兩次，5 天³⁶
• ⚖️ ACP/CDC（無第一型過敏／過敏性休克史）：cephalexin 每天兩次（20 mg/kg，每次最多 500 mg）10 天，或 cefadroxil 每天一次（30 mg/kg，最多 1 g）10 天¹
• ⚖️ ACP/CDC（有過敏性休克史）：clindamycin 每天三次（7 mg/kg，每次最多 300 mg）10 天、azithromycin 每天一次（12 mg/kg，最多 500 mg）5 天，或 clarithromycin 每天兩次（7.5 mg/kg，每次最多 250 mg）10 天¹

病毒性咽喉炎的症狀治療：止痛退燒、局部用藥與類固醇

• NICE：疼痛或發燒可考慮 paracetamol，若偏好且適合也可用 ibuprofen；並衛教補充足夠水分²
• NICE：NSAID 中 naproxen 與低劑量 ibuprofen（成人每日 1,200 mg 以下）心血管安全性較佳，低劑量 ibuprofen 腸胃道風險最低；diclofenac 心血管風險較高³⁸
• ACP/CDC：成人喉嚨痛宜提供止痛，例如 aspirin、acetaminophen、NSAID 與喉糖；鹽水、viscous lidocaine 等局部止痛常用但資料很少²⁶
• NICE：成人可嘗試含局部麻醉劑、NSAID 或抗菌劑的藥用喉糖，但止痛效果僅小幅²
• NICE：flurbiprofen 喉糖有 30% 到 50% 的使用者出現味覺異常、麻木、口乾、噁心等副作用³⁹
• NICE：非藥用喉糖、漱口水、單獨使用的局部麻醉口腔噴劑，都沒有找到證據³¹
• NICE：類固醇可增加 24 與 48 小時無痛的比例（NNT 4），但因屬自限性疾病、有安全性與重複治療的疑慮，且有較安全的替代方式，未列入建議⁴⁰
• 解熱鎮痛藥與喉部局部用藥的成人劑量與頻率：本章來源未規定，依藥品標示
• NICE：chlorhexidine 合併 benzydamine 喉嚨噴劑（英國無此品項）用於同時服用 penicillin V 的成人，第 7 天疼痛較安慰劑顯著減少，但改善幅度小、臨床意義不明；麻木、味覺異常等局部副作用常見³⁹

非感染性喉嚨痛：插管後與吞入異物

• ASA：影像喉鏡插管可能出現的不良結果包括喉嚨痛、喉痙攣，以及嘴唇、牙齒或黏膜損傷⁴¹
• WSES（食道急症）：吞入異物的典型表現是急性吞嚥困難或無法吞口水，其他表現包括吞嚥痛、頸部壓痛、胸骨後痛、喉嚨痛、異物感、乾嘔、嘔吐、流口水；合併氣道阻塞或吸入時可能有嗆咳、喘鳴與呼吸困難⁴²
• WSES（食道急症）：兒童與心智障礙成人可能無法提供吞入異物的病史⁴²
• 其他非感染性原因（如鼻胃管、胃食道逆流、乾冷空氣）的辨識：本章來源未規定

深頸部感染與膿瘍：氣道穩定後的影像與引流

提示深頸部感染的線索

• ACP/CDC：不建議常規檢驗 F. necrophorum，但青少年與年輕成人嚴重咽喉炎時宜警覺 Lemierre syndrome，需緊急診斷與治療以避免併發症與死亡³²
• 吞嚥困難、流口水、頸部腫脹等警訊見上方「電話分流」段落（ACP/CDC、NICE）。
• 免疫低下或糖尿病是否改變深頸部感染的擴散風險與評估門檻：本章來源未規定

頸部影像的選擇與影像前的氣道確認

• 頸部 CT、超音波、側頸 X 光的選擇條件與限制：本章來源未規定
• 影像前的氣道評估與轉運風險：見上方 ASA（床邊內視鏡評估）與 DAS（邊緣呼吸功能的病人移動可能誘發完全呼吸衰竭）條列；本章來源未就深頸部感染另訂

經驗性抗生素與手術引流

• WSES：Ludwig angina 對抗生素無反應時，需在下頜下區大範圍切開深頸筋膜¹²
• 深頸部膿瘍的經驗性抗生素組合與抗藥菌考量、引流適應與時機、疑似縱膈腔延伸的處置：本章來源未規定（DAS 僅在已插管高風險氣道照護段落寫懷疑上呼吸道感染時有抗生素適應症，見上方會厭炎段落）

鼻塞流鼻水：成因鑑別與藥物等可逆原因

鼻塞流鼻水的問診與檢查重點

• AAAAI 鼻炎指引：有鼻炎症狀者，建議完整問診並做理學檢查（strong，低確定性）⁴³
• AAAAI：建議檢視病人目前所有用藥，評估是否為藥物引起的鼻炎（strong，因缺乏研究未分級）⁴³
• 易與鼻炎混淆的情況：鼻竇炎（有或無鼻息肉）、腦脊液鼻漏、纖毛運動障礙，以及鼻中隔彎曲等結構因素⁴⁴
• 鼻部症狀可能同時由多個原因造成，有些類似鼻炎的疾病可造成明顯併發症甚至死亡⁴⁵
• 理學檢查的重要目的之一，是排除少見但可能致命的鼻內腫瘤⁴⁵
• 內分泌相關：懷孕可有鼻塞；甲狀腺低下與肢端肥大症也與鼻塞有關⁴⁶
• 血管運動性鼻炎（vasomotor rhinitis，非過敏性鼻炎的一型）：常由溫濕度變化（尤其冷乾空氣）、空氣刺激物、強烈氣味（含菸）或運動誘發，常為排除性診斷⁴⁷
• 工作相關鼻炎：冷乾空氣、粉塵、煙、化學物或強烈氣味等非過敏刺激可使症狀惡化；單次高濃度或多次低劑量暴露刺激性氣體、蒸氣、粉塵或煙後出現的慢性鼻炎稱 reactive upper airways dysfunction syndrome，診斷主要依職業史⁴⁶
• 萎縮性鼻炎：鼻黏膜萎縮，卻因氣流感下降而自覺鼻塞；原發型有進行性黏膜萎縮、骨與鼻甲吸收、鼻乾、惡臭結痂；次發型常因過度鼻部手術、外傷、放射治療或慢性肉芽腫性感染⁴⁶
• 找不到醫源性原因的次發性萎縮性鼻炎，宜評估潛在系統性發炎疾病（如 leprosy、sarcoidosis、syphilis）⁴⁶
• 系統性疾病線索：鞍鼻可見於鼻外傷、relapsing polychondritis、granulomatosis with polyangiitis、古柯鹼使用或某些全身感染；AAAAI 未詳列系統性疾病的鼻部鑑別⁴⁸
• IHS 國際頭痛分類（ICHD）叢集性頭痛：嚴重單側眼眶、眶上或顳部疼痛，未治療時持續 15-180 分鐘，伴同側結膜充血或流淚、鼻塞和/或鼻漏、眼瞼水腫、額臉出汗、縮瞳或眼瞼下垂，或坐立不安；發作頻率由隔天一次到每天八次⁴⁹

藥物引起的鼻炎

• Aspirin 或其他 NSAID 可誘發急性發炎反應，可只有鼻部症狀，或屬 NSAID-exacerbated respiratory disease 的一部分（合併氣喘發作與鼻息肉）⁴⁶
• 神經性機轉：中樞交感抑制劑（如 clonidine、reserpine、methyldopa）、周邊交感抑制劑、ganglion blocker、血管擴張劑與 PDE5 inhibitor（如 sildenafil）⁴⁶
• 機轉未明但可引起鼻部症狀：calcium channel blocker、ACE inhibitor、gabapentin、精神科藥物（如 risperidone、chlorpromazine）⁴⁶
• 老年人多重用藥，藥物性鼻炎並不少見；治療 BPH 的 alpha-1 blocker、ACE inhibitor，可能還有 beta blocker 與 PDE inhibitor 都可引起鼻炎症狀⁵⁰
• 局部解充血劑過度使用可造成 rhinitis medicamentosa（藥物性反彈鼻塞），見下方解充血劑段落⁴⁶

單側症狀與清澈鼻漏：腦脊液漏與需轉介的情況

• 腦脊液漏通常表現為單側清澈鼻漏、多半沒有鼻塞、常在直立時加重；頭部外傷或手術後較常見，但也有自發性⁵¹
• ⚖️ AAAAI 鑑別表列的線索：單側、間歇性清澈鼻漏，低頭時增加，近期手術或外傷；檢查時不一定看得到。同一份指引內文寫直立時加重，表格寫低頭時增加，原文兩說並列⁵²
• 鼻分泌物 beta-2 transferrin 是目前首選檢查（過去用葡萄糖測定）；陽性時轉介耳鼻喉科，評估是否需手術修補⁵²
• 鼻分泌物檢體在室溫可穩定保存一週以上⁵¹
• 確診與術前準備：高解析 CT 與 MR cisternography 準確、非侵入且互補；治療常為內視鏡或開放修補，以預防 meningitis 等併發症⁵¹
• 頭部外傷後清澈鼻漏合併頭痛或發燒時的會診科別與時效：本章來源未規定
• 鼻腫瘤線索：進行性單側鼻塞、血性分泌物、鼻或耳痛；檢查見與一般黏膜水腫或息肉不符的單側腫塊；可考慮內視鏡、CT 和/或轉介耳鼻喉科檢查與切片⁵³
• 鼻內異物（兒童或意識不清、行為受限的成人）：單側口臭、膿性分泌物；可能需轉介耳鼻喉科以硬式鼻鏡診斷與取出⁵³
• 鼻中隔異常（彎曲、糜爛、穿孔）：單側較嚴重，或有手術、外傷、古柯鹼使用史（穿孔）⁵³

急性鼻竇炎：細菌性判斷、觀察等待與抗生素選藥

細菌性鼻竇炎的判斷標準

• 急性鼻竇炎多為病毒、過敏或刺激物引起，可自行緩解；病毒性上呼吸道感染併發細菌性鼻竇炎的比例約 2% 以下²⁶˒⁵⁴
• ⚖️ AAO-HNSF 成人鼻竇炎指引（strong recommendation）：膿性鼻涕合併鼻塞和/或臉部痛壓脹，自上呼吸道症狀起至少 10 天仍未改善，或 10 天內好轉後又惡化（double worsening），診斷為 ABRS；不把發燒列為診斷要件⁵⁵
• ⚖️ IDSA 急性細菌性鼻竇炎指引（三型任一，各為 strong，低至中品質）：持續 ≥10 天無改善；一開始即嚴重（高燒 ≥39°C 合併膿鼻涕或臉痛，連續 3–4 天）；典型病毒性上呼吸道感染 5–6 天好轉後又出現發燒、頭痛或鼻涕增加（double sickening）⁵⁶
• ⚖️ ACP／CDC（high-value care advice，未分級）：抗生素保留給症狀持續超過 10 天、一開始即嚴重（>39 °C 高燒合併膿鼻涕或臉痛至少連續 3 天）、或典型病毒病程 5 天好轉後又惡化者⁵⁷
• ⚖️ NICE 鼻竇炎抗生素處方指引：以下多項並存時較可能為細菌性：症狀超過 10 天、變色或膿性鼻涕、嚴重局部單側疼痛（尤其牙齒與下顎）、發燒、較輕的初期後明顯惡化⁵⁸
• AAO-HNSF：發燒對 ABRS 的敏感度與特異度都只有約 50%，單獨不能預測細菌感染⁵⁹
• AAO-HNSF：符合急性鼻竇炎診斷者不宜照影像，除非懷疑併發症或其他診斷（recommendation against）⁶⁰
• 鼻腔或鼻咽分泌物培養無法區分細菌性與病毒性（AAO-HNSF）；IDSA 不建議以鼻咽培養作微生物診斷（strong, high）⁶¹˒⁶²

鼻竇炎觀察等待、對症處理與追蹤

• ⚖️ AAO-HNSF：無併發症的成人 ABRS，在確保追蹤下建議先觀察等待、不給抗生素（Recommendation）⁶⁰
• AAO-HNSF：觀察等待為診斷後 3 到 5 天；期間惡化或未改善可考慮開始抗生素；症狀惡化或不改善時，從發病起等超過 15 到 20 天才試抗生素不符病人利益⁶³
• AAO-HNSF：觀察等待的前提是追蹤有保障，且有病情持續或惡化時可再評估的機制⁶⁴
• AAO-HNSF：一開始即嚴重（39°C 高燒合併膿鼻涕至少 3–4 天）者雖無 RCT 證據，可考慮經驗性抗生素；疑似化膿性併發症擴散到鼻竇外或牙源性者不適用觀察等待，宜儘速給抗生素或轉介耳鼻喉科⁶⁵
• ⚖️ IDSA：依臨床標準診斷 ABRS 後，建議儘早開始經驗性抗生素（strong, moderate）⁶⁶
• ⚖️ NICE：症狀約 10 天以內不開抗生素；約 10 天以上仍無改善，可考慮不開或給備用（back-up）處方，備用處方在 7 天內未改善或任何時候快速明顯惡化時才使用⁶⁷
• NICE：任何時候若全身狀況很差、有更嚴重疾病的徵象，或併發症高風險，當下就開立抗生素⁶⁸
• AAO-HNSF：病毒性與細菌性鼻竇炎都可建議止痛藥、鼻用類固醇和/或生理食鹽水沖洗以緩解症狀（Option）⁶⁰
• NICE：症狀約 10 天以上無改善時，成人與 12 歲以上可考慮高劑量鼻用類固醇 14 天（研究用 mometasone 200 micrograms 每天兩次或 fluticasone 110 micrograms 每天兩次，屬 off-label）⁶⁷
• IDSA：成人 ABRS 可用生理或高張食鹽水鼻沖洗作輔助（weak）；鼻用類固醇輔助主要用於有過敏性鼻炎病史者（weak, moderate）⁶⁹
• ⚖️ 解充血劑與抗組織胺：IDSA 不建議作為 ABRS 輔助治療（strong）；NICE 認為鼻用食鹽水或鼻用解充血劑證據不足、口服解充血劑與抗組織胺無證據；AAO-HNSF 衛教表則寫可用鼻噴（連續不超過 3 天）或口服解充血劑，但抗組織胺不宜常規使用；ACP／CDC 把全身或局部解充血劑、抗組織胺列為可依症狀選用的緩解療法⁶⁹˒⁷⁰˒⁷¹˒⁵⁷

鼻竇炎抗生素選擇、劑量與療程

• AAO-HNSF：決定用抗生素時，多數成人第一線為 amoxicillin（加或不加 clavulanate），療程 5–7 天（Recommendation）⁶⁰
• AAO-HNSF：先前健康、輕中度症狀的無併發症成人，建議 amoxicillin 500 mg PO tid 或 875 mg PO bid，而非 amoxicillin-clavulanate（500 mg/125 mg PO tid 或 875 mg/125 mg PO bid）⁷²
• ⚖️ IDSA：成人經驗治療建議 amoxicillin-clavulanate 而非單用 amoxicillin（weak, low），且 beta-lactam（amoxicillin-clavulanate）優先於 respiratory fluoroquinolone（weak, moderate）；與 AAO-HNSF 對輕中度健康成人優先單用 amoxicillin 不同⁷³
• AAO-HNSF 考慮改用 amoxicillin-clavulanate 的情況：近一個月用過抗生素、社區抗藥菌盛行、中重度或拖延的症狀、額竇或蝶竇炎、糖尿病或慢性心肝腎病、免疫低下、65 歲以上⁷⁴
• 高抗藥風險時用高劑量 amoxicillin-clavulanate：AAO-HNSF 為 2 g/125 mg PO bid；IDSA 為 2 g 口服每天兩次（weak, moderate）。對象：侵襲性 penicillin 不敏感肺炎鏈球菌盛行率 >10%（IDSA 寫 ≥10%）地區、重症（全身毒性、39°C 以上發燒、化膿性併發症威脅）、>65 歲、近期住院、近一個月用過抗生素、免疫低下⁷²˒⁷³
• ⚖️ NICE（成人）：第一線 phenoxymethylpenicillin 500 mg 每天四次共 5 天；全身狀況很差、疑更嚴重疾病或併發症高風險者首選 co-amoxiclav 500/125 mg 每天三次共 5 天；第一線用藥至少 2 到 3 天仍惡化時改 co-amoxiclav⁷⁵
• IDSA：成人無併發症 ABRS 療程 5–7 天（weak）；AAO-HNSF 也將療程由 5–10 天改為多數成人 5–7 天，較長療程不改善恢復但不良反應較多⁶⁹˒⁷⁶
• 不宜作經驗治療：macrolide（clarithromycin、azithromycin；肺炎鏈球菌抗藥約 30%）與 TMP/SMX（IDSA strong, moderate）；IDSA 也不再建議第二、三代口服 cephalosporin 單一治療，且不常規涵蓋 S. aureus 或 MRSA⁶⁹
• AAO-HNSF：macrolide 與 TMP-SMX 即使在 penicillin 過敏時也不作初始治療；respiratory fluoroquinolone 因 FDA 黑框警告（肌腱炎、肌腱斷裂、主動脈破裂、周邊神經病變）不再列為第一線⁷²
• ⚖️ AAO-HNSF penicillin 過敏（劑量寫法與其他來源不一致處已標示）：建議做 penicillin 過敏測試；確認 type 1 過敏用 doxycycline（原文寫 100 mg 或 200 mg PO bid；其中 200 mg bid 為每天 400 mg，與 ACP／CDC 的 100 mg bid 或 200 mg od、NICE 的第一天 200 mg 之後 100 mg od 不同，宜對照藥品標示）；levofloxacin 500 mg 或 750 mg PO od、moxifloxacin 400 mg PO od 保留給沒有其他選擇者；非 type 1 過敏用 doxycycline，或第三代口服 cephalosporin（cefixime 400 mg PO od 或 cefpodoxime 200 mg PO bid）加或不加 clindamycin（450 mg PO tid）⁷⁷
• ⚖️ IDSA：penicillin 過敏成人可用 doxycycline 或 respiratory fluoroquinolone（levofloxacin 或 moxifloxacin）（strong, moderate）⁶⁹
• ⚖️ NICE penicillin 過敏或不耐（非懷孕）：doxycycline 第一天 200 mg、之後 100 mg 每天一次 4 天（共 5 天），或 clarithromycin 500 mg 每天兩次共 5 天；第二線仍惡化時諮詢微生物科⁷⁸
• ACP／CDC 表列成人方案（5 到 7 天）：無 penicillin 過敏用 amoxicillin 500 mg 加 clavulanate 125 mg 每天三次、amoxicillin 875 mg 加 clavulanate 125 mg 每天兩次，或 amoxicillin 500 mg 每天三次；過敏者用 doxycycline 100 mg 每天兩次或 200 mg 每天一次、levofloxacin 500 mg 每天一次、moxifloxacin 400 mg 每天一次⁷⁹
• 肝腎功能不全時劑量需調整，NICE 指向 BNF 等藥品資料⁸⁰
• 台灣可用品項與健保給付條件：本章來源未規定

鼻竇炎治療失敗與眼眶、顱內併發症警訊

• ⚖️ AAO-HNSF：合適抗生素用 3–5 天仍未改善或惡化，重新評估確認 ABRS、排除其他病因並找併發症；確認為 ABRS 則換抗生素（Recommendation）。IDSA：48–72 小時後惡化或 3–5 天未改善即改變處置（strong），並評估抗藥菌、非感染原因、結構異常⁶⁰˒⁸¹
• AAO-HNSF：換藥時考慮初始藥物的涵蓋缺口；多重抗藥肺炎鏈球菌與產 beta-lactamase 菌的理想治療為高劑量 amoxicillin-clavulanate（每天 4 g amoxicillin 當量），沒有其他選擇時才用 respiratory fluoroquinolone⁸²
• IDSA：第一、二線都失敗者，培養建議直接竇抽吸而非鼻咽拭子（strong）；成人可用內視鏡引導中鼻道培養替代（weak）⁶²
• AAO-HNSF 眼眶或顱內擴散的徵象：發燒、眼球突出、視力改變、劇烈頭痛、眼外肌運動異常、意識改變、眼周發炎水腫或紅斑；出現時宜緊急轉介耳鼻喉科或急診⁸²
• NICE 轉介住院的情況：嚴重全身感染；眼眶內或眼周併發症（眼周水腫或蜂窩性組織炎、眼球移位、複視、眼肌麻痺、新發視力下降）；顱內併發症（額骨上腫脹、腦膜炎症狀或徵象、嚴重額頭痛、局部神經學徵象）⁶⁸
• ⚖️ 影像：IDSA 對疑似化膿性併發症建議以顯影劑 CT（軸狀與冠狀切面）而非 MRI 定位（weak, low）；AAO-HNSF 寫疑鼻竇外擴散時做鼻竇 CT 或 MRI⁶²˒⁸²
• IDSA（good practice statement）：病重且免疫低下、延長抗生素療程仍持續惡化，或反覆發作者，轉介專科（耳鼻喉科、感染科或過敏科）⁶²
• AAO-HNSF 成人鼻竇炎指引不涵蓋 invasive fungal rhinosinusitis 的處置⁸³
• 免疫低下或血糖控制不佳者出現臉部或鼻內黑色壞死、臉部麻木時的辨識與會診時效，以及眼科、神經外科的會診條件：本章來源未規定
• 合併敗血症時的處置詳見 Ch17 發燒

抗組織胺與解充血劑：選藥、族群限制與使用期限

抗組織胺：第一代與第二代的鎮靜與抗膽鹼風險

• AAAAI：過敏性鼻炎需口服抗組織胺時，建議用第二代、不用第一代（strong，高確定性）⁸⁴
• 第一代例子：diphenhydramine、hydroxyzine、chlorpheniramine；第二代（較少或不鎮靜）：cetirizine、levocetirizine、fexofenadine、loratadine、desloratadine⁸⁴
• 第一代的不良反應：鎮靜、表現受損、睡眠品質差、抗膽鹼症狀（眼乾、口乾、便秘、排尿遲疑與尿滯留）；駕駛能力受損可在沒有主觀嗜睡下發生⁸⁴
• 睡前服用第一代仍可能隔天殘留中樞神經作用（chlorpheniramine 終末排除半衰期 >24 小時）；第一代也與失智風險增加相關⁸⁴
• AAAAI 老年人：鎮靜型抗組織胺因全身抗膽鹼作用宜避免，風險包括尿滯留、便秘、譫妄、眼壓變化⁵⁰
• AAAAI：若第一代用於非過敏性鼻炎的後鼻漏，用最低有效劑量、出現副作用就停；衰弱老人、失智、BPH，或需操作重機、駕駛者特別謹慎⁸⁵
• Beers 準則（老年人）：第一代抗組織胺（brompheniramine、chlorpheniramine、cyproheptadine、dimenhydrinate、口服 diphenhydramine、doxylamine、hydroxyzine、meclizine、promethazine、triprolidine）宜避免（moderate 品質，strong）；嚴重過敏反應急性處置使用 diphenhydramine 可能合適⁸⁶
• Beers：第一代高度抗膽鹼、老年人清除率下降；累積抗膽鹼暴露增加跌倒、譫妄與失智風險，年輕成人亦然⁸⁶
• Beers 疾病交互作用：譫妄或高風險、失智或認知障礙者避免抗膽鹼藥；男性下泌尿道症狀或 BPH 避免強抗膽鹼藥（尿流減少、尿滯留）⁸⁷
• 抗組織胺的成人劑量、台灣品項與健保給付：本章來源未規定

口服解充血劑的適應與禁忌族群

• AAAAI：口服 pseudoephedrine 可緩解過敏性鼻炎、鼻竇炎與感冒的鼻塞；口服 phenylephrine 在最高 40 mg 劑量下已證實無法減輕鼻塞⁸⁸
• AAAAI 謹慎使用族群（conditional，低確定性）：老年人、4 歲以下兒童，以及任何年齡有心律不整、心絞痛、腦血管疾病、未控制高血壓、膀胱出口阻塞、青光眼、甲狀腺亢進或 Tourette 症候群者⁸⁸
• 服用 monoamine oxidase inhibitor 者因藥物交互作用避免口服解充血劑；懷孕第一孕期避免（strong，低確定性）⁸⁸
• Pseudoephedrine 不良反應：失眠、食慾差、易怒、心悸；即使建議劑量也可能出現心搏過速性心律不整、失眠、過動，與其他興奮劑併用時更明顯⁸⁸
• 正常血壓或已控制高血壓者，口服解充血劑造成的血壓上升少見且幅度小，但個別差異大，用藥期間宜追蹤血壓⁸⁸
• 口服解充血劑不會造成反彈性鼻塞⁸⁸
• 使用後出現心悸、血壓明顯上升或胸痛時的處置，以及口服解充血劑成人劑量：本章來源未規定

鼻用解充血劑與反彈性鼻塞

• AAAAI：鼻用解充血劑（oxymetazoline、xylometazoline 等 alpha-adrenergic agonist）宜短期使用，用於間歇或發作性鼻塞（conditional，低確定性）⁸⁹
• ⚖️ 使用天數：AAAAI 對嚴重黏膜水腫影響其他鼻用藥者，可考慮最多 5 天（conditional）；AAO-HNSF 鼻竇炎衛教表寫連續不超過 3 天⁸⁹˒⁷¹
• AAAAI 用藥表：鼻用解充血劑連續使用 >5 天宜謹慎，有 rhinitis medicamentosa（反彈性鼻塞）風險；若需用超過 5 天，可考慮併用鼻用類固醇⁹⁰
• Rhinitis medicamentosa 發生時間差異大，可能 3 天內出現，也可能每天用 6 週仍未出現；與鼻用類固醇一起每天使用時，研究中最多 4 週未出現⁸⁸
• AAAAI：持續鼻塞且對鼻用類固醇（或鼻用類固醇合併鼻用抗組織胺）無效者，可考慮另加鼻用解充血劑最多 4 週（conditional，低確定性）⁹¹
• AAAAI 鼻用抗組織胺：季節性過敏性鼻炎可作初始治療選項（strong，高確定性），非過敏性鼻炎可作第一線單一治療（strong，高確定性）⁹²
• 鼻用抗組織胺副作用：azelastine 有苦味與嗜睡；olopatadine 常見苦味、頭痛、鼻出血與咽喉痛，嗜睡發生率低（<1%）⁹²
• 鼻用解充血劑對癢、噴嚏與鼻分泌物無效，可有局部刺痛或灼熱、噴嚏、鼻與喉嚨乾燥⁸⁸

複方製劑成分核對與輔助療法

• AAAAI：抗組織胺加 pseudoephedrine 的固定複方（如 fexofenadine/pseudoephedrine）宜考慮失眠等副作用；有副作用時可調整劑量，或停用複方改用單方⁹¹
• AAAAI：過敏性鼻炎合併鼻塞且口服抗組織胺控制不佳時，耐受者可考慮加 pseudoephedrine（conditional，中確定性）；但一般優先考慮鼻用類固醇或鼻用抗組織胺⁹¹
• Beers：定期用藥審查時宜考慮總抗膽鹼負擔⁸⁶
• Beers 藥物交互作用：併用一種以上抗膽鹼藥增加認知退化、譫妄、跌倒或骨折風險，宜避免並減少抗膽鹼藥數目（moderate 品質，strong）⁹³
• ACP／CDC（感冒）：單用抗組織胺弊大於利，但抗組織胺-止痛藥-解充血劑複方約每 4 人有 1 人症狀明顯緩解⁵⁷
• ACP／CDC（感冒）：健康者在症狀開始 24 小時內使用 zinc 可縮短病程，但需權衡噁心與味道差；vitamin C、echinacea 沒有證據支持⁵⁷
• 市售複方製劑逐一核對成分與紀錄的具體流程：本章來源未規定

流感樣症狀：檢驗、抗病毒時機、隔離與高風險族群

誰要驗流感與檢驗選擇

• IDSA 季節性流感指引：流感流行期間，因急性呼吸道疾病（含肺炎）住院者，不論有無發燒，入院即驗流感（A-II）⁹⁴
• IDSA：流行期間，慢性心肺疾病急性惡化者、免疫低下或高風險且有急性呼吸道症狀者，入院即驗；住院中新發急性呼吸道症狀或呼吸窘迫、無明確其他診斷者也驗（A-III）⁹⁵
• IDSA：低流行期間，與流感確診者、群聚或近期流行地區旅遊有關聯的急性呼吸道疾病住院者，入院即驗（A-II）⁹⁵
• IDSA：住院病人用 RT-PCR 或其他分子檢測（A-II）；除非沒有分子檢測，住院病人不用快篩（RIDT）或免疫螢光，且陰性需以分子檢測確認⁹⁶
• IDSA 多病原檢測：住院免疫低下者建議用涵蓋流感的 multiplex RT-PCR 呼吸道病原套組（A-III）；非免疫低下住院者若可能影響照護（如分艙、減少檢驗或抗生素）可考慮（B-III）⁹⁷
• IDSA 檢體：無嚴重下呼吸道疾病的住院者採鼻咽、mid-turbinate 或合併鼻與喉嚨檢體；插管呼吸衰竭者採氣管內抽吸或 BAL，即使上呼吸道檢體陰性也送（A-II）；不送血液、尿液等非呼吸道檢體，不用血清學⁹⁷
• WHO 流感臨床指引：疑似重症流感建議用高敏感、高特異的 NAAT 或 PCR，陽性者給抗病毒；若結果會延遲超過 24 小時，先開始治療、檢驗陰性再停（conditional，低品質）⁹⁸
• WHO：非重症但高風險者建議 point-of-care NAAT 或 digital immunoassay，陽性者以 WHO 建議的抗病毒治療（conditional，低品質）⁹⁹

流感抗病毒治療對象與時機

• IDSA：疑似或確診流感，不論疫苗史，以下對象儘早給抗病毒：住院者，不論住院前病程長短（A-II）；門診病情嚴重或進展中（A-III）；門診高風險（慢性病、免疫低下）（A-II）；≥65 歲成人（A-III）；孕婦與產後 2 週內（A-III）¹⁰⁰
• IDSA：非高風險的門診病人，發病 ≤2 天內就診者可考慮治療（C-I）¹⁰⁰
• IDSA：重症在發病 48 小時內開始效益最大，但重症成人較晚開始也有證據顯示有益；免疫低下者也有 >48 小時才治療仍有效益的報告¹⁰¹
• ⚖️ WHO：重症流感建議 oseltamivir（conditional，極低品質證據），儘早且在發病 2 天內給；IDSA 則對住院者不論病程長短都建議治療¹⁰²˒¹⁰⁰
• ⚖️ WHO 非重症：高風險者（65 歲以上或至少一個主要危險因子）建議 baloxavir，發病 2 天內給（conditional，低品質）¹⁰³
• ⚖️ WHO 非重症：不論進展風險高低，建議不用 oseltamivir（strong, moderate）；與 IDSA 建議門診高風險者治療不同¹⁰⁴˒¹⁰⁰
• WHO：非重症流感也建議不用 zanamivir（strong, moderate）¹⁰⁵
• WHO 主要危險因子：65 歲以上、免疫低下、心血管疾病、神經疾病、慢性呼吸道疾病；85 歲以上或任何年齡合併多個主要危險因子為極高風險¹⁰⁶
• WHO 重症定義：敗血症、敗血性休克、重症肺炎、ARDS、多重器官衰竭、慢性病惡化等，通常需住院，部分需氧氣、呼吸器（侵襲或非侵襲）或升壓劑¹⁰⁷

流感抗病毒選藥、劑量與療程

• IDSA：以單一 neuraminidase inhibitor（口服 oseltamivir、吸入 zanamivir 或靜脈 peramivir）治療，不併用多種 NAI（A-1）；不常規使用高於核准劑量（A-II）¹⁰⁸
• IDSA 成人治療劑量：oseltamivir 75 mg 每天兩次；zanamivir 10 mg（兩次 5 mg 吸入）每天兩次；peramivir 600 mg 靜脈輸注一次，15–30 分鐘輸完¹⁰⁹
• IDSA：健康門診無併發症流感治療 5 天（A-1）；免疫低下，或因嚴重下呼吸道疾病（尤其肺炎或 ARDS）住院者，可考慮延長療程（C-III）¹⁰⁸
• IDSA：免疫低下者回溯資料顯示治療可安全延長至 10 天以上；病程嚴重且病毒 RNA 仍可測得時，延長療程較合理；無資料支持較高劑量¹⁰¹
• WHO：oseltamivir 成人與 13 歲以上（>40 kg）75 mg 每天兩次共 5 天；表註寫重症與免疫低下者可考慮延長療程¹¹⁰
• WHO：baloxavir 依體重單次口服，20 到 79 kg 用 40 mg、80 kg 以上用 80 mg，發病 2 天內給¹¹¹
• 腎功能不全時 oseltamivir 劑量需調整，見藥品標示；連續性腎臟替代治療通常需減量¹¹²
• 不能口服時：IDSA 指出重症病人經鼻胃管給口服 oseltamivir，多數研究顯示藥物暴露足夠；腸道給藥禁忌或吸收有疑慮時可考慮 IV peramivir，住院者可考慮多日給藥但最佳方案未知¹⁰¹
• Zanamivir 限制：插管病人避免霧化含乳糖的市售劑型；明顯低血氧未插管者可能無法可靠使用吸入器¹⁰¹
• COPD、氣喘或支氣管痙攣者，非吸入型抗病毒可能較安全；若使用吸入 zanamivir，宜備好支氣管擴張劑¹¹³
• ⚖️ Baloxavir 與免疫低下：WHO 指出 baloxavir 可能增加抗藥性產生，免疫低下病人使用宜謹慎，懷孕目前不建議；IDSA 指引定稿時 baloxavir 尚未核准，未對其作建議¹¹¹˒¹¹⁴
• WHO：重症流感建議不用 peramivir、zanamivir（conditional against）¹¹⁵
• IDSA：免疫低下且病毒持續複製（例如 7–10 天後 RT-PCR 仍陽性）、治療中或治療後仍生病者，可考慮 NAI 抗藥性檢測（B-III）¹¹⁶
• ⚖️ 類固醇：IDSA 不建議以類固醇輔助治療流感、流感肺炎、呼吸衰竭或 ARDS，除非有其他適應（A-III）；WHO 對重症流感也建議不用（conditional against）¹¹⁶˒¹¹⁵
• 台灣抗流感病毒藥的健保或公費給付條件：本章使用的健保藥品給付規定全文未列相關條文，本章來源未規定

流感併細菌感染與惡化評估

• IDSA：一開始即重症（大範圍肺炎、呼吸衰竭、低血壓、發燒）者，除抗病毒外宜檢查並經驗性治療細菌合併感染（A-II）¹⁰⁸
• IDSA：初期改善後又惡化（尤其已用抗病毒者）宜檢查並經驗性治療細菌感染（A-III）；抗病毒 3–5 天仍未改善可考慮檢查細菌合併感染（C-III）¹⁰⁸
• IDSA：抗病毒治療仍未改善或惡化時，宜找流感以外的原因（A-III）¹⁰⁸
• WHO：非重症流感且細菌合併感染可能性低者，建議不用抗生素（strong，低品質）¹¹⁷
• 流感樣症狀合併低血氧、呼吸衰竭時的升級與加護評估條件：本章來源未規定，呼吸困難處置詳見 Ch07

流感隔離、院內群聚與通報

• IDSA：醫院出現一例醫療照護相關確診流感，即啟動主動監測（A-III）；同病房 72 小時內出現 2 例，啟動群聚控制，包括病人抗病毒預防投藥與主動監測新病例（A-III）¹¹⁸
• IDSA 群聚控制：照顧患病者時在標準防護外加飛沫防護（droplet precautions）；患病者集中同室照護（cohort）¹¹⁹
• IDSA 群聚期間：疑似流感者不等檢驗結果，儘早經驗性抗病毒（A-III）；暴露但無疑似或確診的病人，不論疫苗史都儘早預防投藥（A-III）；長照機構預防投藥 14 天，並持續至最後一例發病後至少 7 天（A-III）¹²⁰
• IDSA 暴露後預防（非機構群聚的家戶暴露；若決定給預防投藥，可考慮的對象為極高風險且疫苗禁忌、無法取得或預期效果差者，或與極高風險者同住且未接種者（合併接種疫苗），C-II）：理想上暴露後 48 小時內開始；超過 48 小時不給每天一次的預防劑量，出現症狀且有治療適應時給全劑量治療；持續至最後一次接觸後 7 天（A-III）¹²¹
• IDSA：可考慮以衛教並安排出現症狀時儘早經驗性抗病毒治療，作為暴露後預防投藥的替代做法（C-III）¹²¹
• IDSA：預防投藥中出現症狀者，驗流感並改為治療劑量，可行時換用抗藥特性不同的藥物（A-III）¹²¹
• IDSA 成人預防投藥劑量（與治療劑量不同）：oseltamivir 75 mg 每天一次；zanamivir 10 mg（兩次 5 mg 吸入）每天一次¹⁰⁹
• 台灣傳染病防治法 §39（法規，醫師義務）：醫師發現傳染病或疑似傳染病時，依法應採行必要的感染管制措施並報告當地主管機關；第四類、第五類傳染病的報告期限依中央主管機關公告¹²²
• 台灣傳染病防治法 §44（法規，主管機關處置）：主管機關對第四類、第五類傳染病病人，依中央主管機關公告的防治措施處置¹²³
• 流感在台灣的法定傳染病分類、病房隔離類型與解除隔離條件：本章來源未規定

咳嗽依持續時間分層：常見原因與危險徵象

先估計咳嗽多久

• CHEST：依就醫時咳嗽持續時間分類——急性 <3 週、亞急性 3 到 8 週、慢性 >8 週（皆 Grade 2C）；估計持續時間是縮小鑑別診斷的第一步¹²⁴
• 急性咳嗽最常見為病毒性呼吸道感染，其次是氣喘、COPD 等既有疾病惡化，以及肺炎¹²⁵
• 亞急性咳嗽最常見為感染後咳嗽，以及氣喘、COPD、上呼吸道咳嗽症候群（UACS）惡化；不是感染後咳嗽者，檢查比照慢性咳嗽¹²⁶
• 慢性咳嗽最常見為鼻竇疾病造成的 UACS、氣喘、胃食道逆流、非氣喘性嗜酸性支氣管炎（NAEB），或這幾項合併¹²⁵
• 急性咳嗽宜先分出威脅生命的診斷：肺炎、嚴重氣喘或 COPD 惡化、肺栓塞（PE）、心衰竭等，先評估並治療¹²⁷
• ERS：吸菸是慢性咳嗽最主要且可改善的原因；戒菸初期咳嗽可能暫時增加，宜事先告知¹²⁸

咳嗽的警訊

• CHEST 急性、亞急性、慢性咳嗽演算法共同列出的警訊：咳血；45 歲以上吸菸者出現新咳嗽、咳嗽型態改變或合併聲音改變；聲音沙啞；發燒、體重減輕、周邊水腫合併體重增加等全身症狀；嘔吐；反覆肺炎¹²⁹
• 其他警訊：呼吸道理學檢查或胸部 X 光異常且與咳嗽時間吻合；明顯呼吸困難（尤其休息或夜間）；進食飲水時吞嚥困難；55 到 80 歲、30 包年且仍吸菸或戒菸未滿 15 年¹²⁷
• 有咳血或其他可能威脅生命的症狀時，宜優先處理與評估¹³⁰
• 流行地區或高風險族群，不論咳嗽多久、即使胸部 X 光正常，都宜考慮結核¹³¹
• ERS（慢性咳嗽）：病史與理學檢查宜針對排除惡性腫瘤、感染、異物吸入與 ACE inhibitor 使用¹²⁸
• 大量咳血的定義與處置、何時會診胸腔內科，以及懷疑結核時何時會診感染科：本章來源未規定

藥物引起的咳嗽

• ERS：約 15% 服用 ACE inhibitor 的病人會出現慢性咳嗽；咳嗽與開始用藥或停藥的時間關係可能不明顯¹³²
• ERS：已有咳嗽或用藥後出現咳嗽者，不宜給 ACE inhibitor；ARB 不影響咳嗽反射¹³²
• CHEST（慢性咳嗽）：ACE inhibitor 與 sitagliptin 宜停用至少 4 週，觀察咳嗽是否由藥物引起¹³³
• ERS：bisphosphonate 或 calcium channel blocker 可能加重既有逆流而增加咳嗽；latanoprost 等前列腺素類眼藥水可能經鼻淚管刺激咽部¹³²

咳嗽的檢查選擇與呼吸道感染隔離

胸部 X 光、肺量計與 CT

• ERS（慢性咳嗽）：初始評估宜包含肺量計與近期胸部 X 光（Good Practice Statement）¹²⁸
• ERS：胸部 X 光與理學檢查都正常的慢性咳嗽，不建議常規做胸部 CT（conditional，very low quality）¹³⁴
• CHEST 慢性咳嗽演算法：以病史（含警訊、職業環境、旅遊暴露）、理學檢查與胸部 X 光為起點；進一步可考慮鼻竇影像、HRCT、支氣管鏡、心臟檢查（ECG、Holter、心臟超音波）等¹³³

慢性咳嗽的少見原因

• CHEST 慢性咳嗽演算法：針對常見原因的治療反應不佳時，宜考慮少見原因¹³³
• CHEST 收錄的一項慢性咳嗽研究中，少見原因包括藥物引起、肺間質病、肺癌、支氣管擴張與結核¹³⁵
• ERS：肺間質病的咳嗽很常見，且對一般鎮咳治療反應常不佳¹²⁸
• ERS：沒有明確診斷、或治療相關疾病後仍難治的慢性咳嗽，HRCT 可能找到胸部 X 光看不到的肺間質病（如肺纖維化、過敏性肺炎）、支氣管擴張或黏液栓¹³⁶
• 咳嗽理學檢查的具體項目（後咽壁、頸部淋巴結、呼吸型態與呼吸音等）：本章來源未規定；CHEST 只列「理學檢查」為慢性咳嗽評估起點

急性咳嗽：先判斷像不像肺炎

• ACP／CDC（門診、無慢性肺病的健康成人）：支氣管炎除非懷疑肺炎，不宜做檢查或開抗生素；痰變膿或變色不代表細菌感染¹³⁷
• ACP／CDC：70 歲以下、免疫正常的健康成人，若心跳 >100 次/分、呼吸 >24 次/分、口溫 >38 °C、胸部聽診異常都沒有，肺炎可能性低³⁰
• ATS／IDSA（CAP，不含免疫低下者）：住院 CAP 屬重症、經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌、曾感染這兩種菌、或近 90 天住院並用過靜脈抗生素者，宜在治療前送痰 Gram stain 與培養¹³⁸
• ATS／IDSA：住院 CAP 不建議常規抽血液培養（conditional）；但重症、經驗性涵蓋 MRSA 或綠膿桿菌、曾感染這兩種菌、或近 90 天住院並用過靜脈抗生素者，宜在治療前抽¹³⁹
• 肺炎的嚴重度判斷與經驗性抗生素：詳見 Ch07 與 Ch17
• 一般咳嗽評估時何時抽全血球、發炎指標等血液檢查：本章來源未規定

疑似傳染性呼吸道疾病的隔離

• IDSA（流感）：流感季節住院病人有急性呼吸道疾病（含肺炎、呼吸衰竭或慢性病惡化）宜檢測流感；檢測結果可協助處置與感染管制¹⁴⁰
• IDSA（流感，機構爆發時）：照護有症狀的病人，除既有標準防護外宜加上飛沫防護（droplet precautions）¹¹⁹
• 結核的空氣傳染隔離何時啟動、何時解除（痰檢次數、影像條件）與通報流程：本章來源未規定（需疾管署結核病防治工作手冊或美國 CDC 結核感染管制指引全文）

祛痰劑與非鴉片類鎮咳劑：證據與限制

急性支氣管炎的症狀藥物

• ACP／CDC（門診健康成人的急性支氣管炎）：鎮咳劑（dextromethorphan 或 codeine）、祛痰劑（guaifenesin）、第一代抗組織胺（diphenhydramine）、去充血劑（phenylephrine）可能緩解症狀，但支持特定藥物的資料有限¹
• ACP／CDC（門診健康成人）：症狀治療未證實能縮短病程；β-agonist 對沒有氣喘或 COPD 者未顯示益處¹
• ACP／CDC（門診健康成人）：非處方症狀藥物的不良反應多輕微（噁心、嘔吐、頭痛、嗜睡），使用前宜權衡利弊¹
• 祛痰／化痰藥（guaifenesin、acetylcysteine 等）的劑量、頻率、用於痰多住院病人的證據，以及台灣品項與健保給付：本章來源未規定
• 痰多病人使用鎮咳劑的利弊、哪些情況不宜抑制咳嗽：本章來源未規定

慢性難治性咳嗽的非鴉片類藥物

• ERS（成人慢性難治性咳嗽）：可考慮試用 gabapentin 或 pregabalin（conditional，low quality）¹⁴¹
• ERS：臨床經驗上 gabapentin、pregabalin 的反應率低於鴉片類，不良反應較常見¹⁴²
• ERS 引用的 gabapentin 試驗，劑量上限為每日可耐受劑量 1800 mg¹⁴¹
• ERS：宜依序逐一試用藥物，沒有反應就停藥；試用期長短依藥理而定¹⁴³
• Beers（高齡者）：第一代抗組織胺（如 chlorpheniramine、口服 diphenhydramine）抗膽鹼作用強，宜避免（moderate，strong）；嚴重過敏的急性處置使用 diphenhydramine 可能合理⁸⁶
• dextromethorphan 等非鴉片類鎮咳藥的成人劑量、與血清素類藥物併用的限制，以及台灣品項與給付：本章來源未規定（需藥品仿單）

非藥物措施

• ERS（成人慢性咳嗽）：可考慮試用咳嗽控制治療（物理治療／語言治療，conditional，moderate quality），由有經驗的治療師執行¹⁴⁴
• 補水、蒸氣吸入、拍痰與抽痰等呼吸道清潔措施的適應：本章來源未規定

鴉片類鎮咳劑：適應、特殊族群與併用限制

適應與劑量

• ERS：成人慢性難治性咳嗽建議試用低劑量緩釋 morphine 5–10 mg 每日兩次（strong，moderate quality）¹⁴¹
• ERS：約一半病人對鴉片類有反應，通常一週內可見；1 到 2 週沒有反應宜停用¹⁴²
• ERS：鎮咳用的鴉片類劑量低於止痛劑量，可減少副作用；試驗中常見不良反應為便秘與嗜睡¹⁴⁵
• codeine 的定位依情境不同：ACP／CDC（門診健康成人的急性支氣管炎）把 codeine 列為可能緩解症狀的鎮咳劑之一，但支持特定藥物的資料有限；ERS（成人慢性難治性咳嗽）一般不建議 codeine（除非是唯一可用的鴉片類）¹˒¹⁴²

年齡、哺乳與代謝酶基因

• ERS：codeine 經 CYP2D6 代謝的個體基因差異大，療效與副作用較難預測，兒童尤其明顯¹⁴²
• ERS：opioids、gabapentin、pregabalin 等咳嗽神經調節藥物不用於兒童（不良反應、可能的毒性、缺乏試驗）¹⁴⁴
• CDC 鴉片類處方指引（門診疼痛）引述 ACOG：產後使用鴉片類宜告知母親與哺乳嬰兒的中樞抑制風險；若選用含 codeine 藥物，宜與病人及家屬說明療程與新生兒中毒徵象¹⁴⁶
• codeine 等鴉片類鎮咳劑的未成年年齡限制、CYP2D6 超快代謝者是否禁用、哺乳禁忌的確切範圍、成人鎮咳劑量與台灣品項：本章來源未規定（需 FDA／TFDA 仿單）

併用中樞抑制藥物與暫緩條件

• Beers（高齡者）：鴉片類併用 benzodiazepine 增加過量與不良事件風險，宜避免（moderate，strong）⁹³
• Beers：鴉片類併用 gabapentin 或 pregabalin 增加嚴重鎮靜、呼吸抑制與死亡風險，宜避免（例外：由鴉片類轉換、或用來減少鴉片類劑量，仍需謹慎）⁹³
• Beers：同時使用 ≥3 種中樞作用藥物（含鴉片類、抗癲癇藥、抗憂鬱藥、抗精神病藥、benzodiazepine、Z-drug、肌肉鬆弛劑）會增加跌倒與骨折，宜避免⁹³
• Beers：有譫妄或譫妄高風險的高齡者宜避免鴉片類等可能誘發譫妄的藥物¹⁴⁷
• CDC（門診疼痛）：評估鴉片類風險時宜考慮睡眠呼吸中止、懷孕、腎或肝功能不全等共病¹⁴⁸
• CDC（門診疼痛）：鴉片類與 benzodiazepine、其他鎮靜劑、酒精或其他鴉片類併用時，呼吸抑制風險增加¹⁴⁹
• COPD 等慢性呼吸疾病病人使用鴉片類鎮咳劑的暫緩條件：本章來源未規定

鴉片類的成癮與濫用風險

• CDC（門診疼痛）：宜告知病人鴉片類的嚴重不良反應，包括可能致命的呼吸抑制，以及可能嚴重的鴉片類使用障礙；劑量越高，使用障礙、呼吸抑制與死亡風險越高¹⁵⁰
• CDC：標示「防濫用」的鴉片類劑型不能防止口服誤用或過量，也不代表沒有誤用或使用障礙的風險¹⁵¹
• 鴉片類鎮咳劑（含複方咳嗽糖漿）的成癮與濫用風險：本章來源未另行規定，上兩條出自疼痛處方指引

用藥後監測

• CDC（長期門診鴉片類，列為考慮減量的情境）：混亂、鎮靜或口齒不清屬即將發生嚴重事件的警訊；併用 benzodiazepine 或有睡眠呼吸中止者不良結果風險較高¹⁵²
• 住院病人使用鴉片類鎮咳劑後鎮靜程度與呼吸速率的監測頻率、升級條件與 naloxone 使用：本章來源未規定

鼻出血床邊止血步驟與耳鼻喉科升級

先分流：誰需要及早處理

• AAO-HNSF：初次接觸時宜區分需要及早處理的鼻出血病人（recommendation）¹⁵³
• 活動性出血的首要顧慮：血流入口咽與呼吸道造成氣道危險，以及血行動力狀態¹⁵³
• 需及早處理的線索：出血時間長或量大、雙側或從口中流出、急性低血容徵象（心搏過速、昏厥、姿勢性低血壓）¹⁵⁴
• 也宜考慮：曾因鼻出血住院或輸血，以及高血壓、心肺疾病、貧血、凝血疾病、肝腎疾病等共病¹⁵⁴

姿勢、壓迫與局部血管收縮劑

• 活動性出血：以手指持續用力壓迫鼻子下三分之一（鼻翼壓向鼻中隔）5 分鐘以上（recommendation）；持續出血時可延長或重複壓迫¹⁵⁴
• 壓迫前先把血塊清出；姿勢為頭稍前傾的「嗅聞」姿勢；唯一的臨床試驗壓迫 15 分鐘¹⁵⁴
• 壓迫時可同時詢問用藥、其他部位出血與家族出血史¹⁵⁵
• 壓迫無法止住或減緩、判斷危及生命、或單靠壓迫不太可能止住時，改採填塞或燒灼；壓迫中血仍往前流或流入後咽，可能是後部出血¹⁵⁵
• 壓迫時可合併局部血管收縮劑（噴劑或浸藥棉片），此建議屬專家意見¹⁵⁵
• 已找到出血點：可用局部血管收縮劑、燒灼、保濕或潤滑劑中的一種或多種（recommendation）¹⁵⁶
• oxymetazoline 與 phenylephrine 為非處方血管收縮劑；研究中 65% 到 75% 的病人用 oxymetazoline 後止血¹⁵⁷
• 高血壓、心臟病或腦血管疾病者使用 α1 促效血管收縮劑宜謹慎；局部 epinephrine 有全身吸收的心血管疑慮，指引較傾向 oxymetazoline¹⁵⁷
• 血管收縮劑可能在高血壓、青光眼病人造成併發症；反覆使用可能失效、鼻塞或鼻黏膜過乾（rhinitis medicamentosa）¹⁵⁸
• 局部 tranexamic acid（TXA）：急診前部鼻出血研究顯示止血率高於前鼻填塞；但研究品質中等，適應與療效仍需更多研究¹⁵⁹
• 服抗血小板藥者的小型 RCT：局部 TXA 10 分鐘內止血 73%，前鼻填塞 29%；7 天內再出血也較少¹⁶⁰
• 健保給付規定（類血友病 VWD 輔助治療）：tranexamic acid 等抗纖維蛋白溶解製劑可單獨用於流鼻血等黏膜輕微出血，無效時合併 DDAVP 或 VWF/FVIII 濃縮製劑¹⁶¹
• 局部血管收縮劑與 TXA 用於鼻出血的濃度、劑量、用法與台灣品項：本章來源未規定

找出血點、填塞、燒灼與耳鼻喉科

• 移除血塊後以前鼻鏡找出血點，分辨前後部與左右側（recommendation）¹⁵⁶
• 壓迫後仍因出血看不清出血點的持續出血，宜鼻腔填塞（recommendation）¹⁵⁶
• 疑似凝血疾病或使用抗凝血、抗血小板藥物者，宜用可吸收式填塞（recommendation）¹⁵⁶
• 上一條不包括只服每日低劑量 aspirin、沒有併用其他抗血小板或抗凝血藥者¹⁶²
• 移除填塞後再出血多在前 4 小時，40% 的再出血發生在 1 週內¹⁶³
• 燒灼時先局部麻醉，只燒活動性或可疑出血點（recommendation）；雙側燒灼宜選擇性且謹慎，以免鼻中隔穿孔¹⁵⁹
• 填塞或燒灼後仍反覆出血、或反覆單側出血者，宜做或轉介做鼻內視鏡（recommendation）¹⁵⁶
• 填塞或燒灼無法控制的持續或反覆出血，宜評估或轉介評估動脈結紮或血管栓塞（recommendation）¹⁵⁶
• 約 6% 病人需要比燒灼或填塞更侵入的處置¹⁶⁴
• 何時請耳鼻喉科到場、何時需麻醉科處理氣道的具體條件：本章來源未規定；AAO-HNSF 只要求止血失敗時做或轉介內視鏡、結紮或栓塞

問病史、驗血與血壓

• 宜記錄增加出血頻率或嚴重度的因素：個人或家族出血疾病史、抗凝血或抗血小板藥物、鼻內用藥（recommendation）¹⁵⁶
• 其他風險因子：鼻或鼻竇手術史、鼻臉外傷、鼻導管給氧、CPAP、慢性腎臟或肝臟疾病¹⁶³
• 鼻腔類固醇會增加鼻出血風險，反覆或嚴重鼻出血者可考慮停用¹⁶⁵
• 使用 warfarin 者宜驗 INR；INR 過高且出血嚴重、初步處置無效時，可能需會診、停藥或給逆轉劑¹⁶⁵
• ACC（口服抗凝血劑出血）：臨床上有意義的出血都宜驗 PT 和／或 aPTT；但 PT、aPTT 對 apixaban 不敏感¹⁶⁶
• AAO-HNSF：PT／INR 與 aPTT 無法可靠反映 DOAC 的抗凝程度¹⁶⁰
• 高血壓與鼻出血的因果關係尚未確立¹⁶³
• AAO-HNSF：沒有高血壓急症時，不建議急性鼻出血常規降血壓（過度降壓可能造成或加重腎、腦、冠狀動脈缺血），但宜監測血壓，依出血嚴重度、能否止血、共病與降壓風險決定¹⁶⁷
• 鼻出血時全血球（血紅素、血小板）的檢驗時機與重複頻率：本章來源未規定

鼻出血病人的抗凝血與抗血小板藥物處理

先局部止血，不急著逆轉或停藥

• AAO-HNSF：沒有危及生命的出血時，宜先做第一線處置，再考慮輸血、逆轉抗凝或停用抗凝血／抗血小板藥（recommendation）¹⁵⁶
• 即使服用 VKA 或 heparin，第一步仍是壓迫、血管收縮劑、潤滑、燒灼或填塞；逆轉本身有風險（血品暴露、INR 過度矯正增加血栓、4-factor PCC 或 rFVIIa 可能造成高凝）¹⁶⁰
• VKA 病人的逆轉依臨床狀況、出血嚴重度與 INR 決定¹⁶⁰
• ACC：非大出血不支持常規逆轉口服抗凝血劑，但常宜暫停到臨床穩定、止血為止；是否暫停依病人特性、出血性質與抗凝強度，與病人家屬共同決定¹⁶⁸
• ACC：非大出血若不需住院、處置或輸血且已止血，支持繼續口服抗凝血劑；併用抗血小板藥者權衡利弊，兩者都繼續也可能合理¹⁶⁸
• ACC Figure 2：非大出血但需住院、處置或輸血時，停用口服抗凝血劑；服 VKA 者可考慮 vitamin K 2–5 mg PO／IV，非 VKA 者不給逆轉或止血劑¹⁶⁹

大出血的定義與逆轉劑

• ACC 大出血定義：血行動力不穩、關鍵部位出血、需輸 ≥2 單位紅血球或血紅素下降 ≥2 g/dL；其餘為非大出血¹⁷⁰
• ACC 大出血：停用抗凝血與抗血小板藥、確保氣道與大口徑靜脈；有逆轉劑時多數病人建議逆轉，但不可因此延誤復甦與局部止血¹⁶⁶
• ACC 輸血目標（大出血）：症狀性貧血或活動出血維持血紅素 ≥7 g/dL，冠心病（尤其急性冠心症）≥8 g/dL¹⁷¹
• ACC 逆轉劑（大出血）：warfarin 用 4F-PCC，INR 2 到 <4 給 25 units/kg、4–6 給 35 units/kg、>6 給 50 units/kg，或非顱內大出血固定 1000 units；沒有 4F-PCC 時用血漿 10–15 mL/kg；用 PCC 時一律併用 vitamin K；PCC 上限見仿單¹⁷²
• ACC：dabigatran 用 idarucizumab 5 g IV；apixaban、rivaroxaban 用 andexanet alfa（依末次劑量與時間選低劑量 400 mg IV bolus 後 4 mg/min、或高劑量 800 mg IV bolus 後 8 mg/min，輸注最長 120 分鐘）；edoxaban 用 off-label 高劑量 andexanet alfa；沒有時用 PCC 或 aPCC¹⁷²
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹⁷³˒¹⁷⁴˒¹⁷⁵
• ACC：口服 FXa 抑制劑造成嚴重或危及生命出血時，給固定劑量 4F-PCC 2,000 units 是合理的¹⁷⁶
• ⚖️ DOAC 逆轉劑的選擇：AAO-HNSF 表格列 4-factor PCC 與 idarucizumab（僅限 dabigatran；原文誤植為 idarucixumab）為 DOAC 嚴重出血的逆轉選項，並提醒全面逆轉前宜先與負責抗凝治療的團隊討論；ACC 對口服 FXa 抑制劑認為 andexanet alfa 優於 4F-PCC；ISTH：ANNEXA-I（顱內出血試驗）中 andexanet alfa 的止血效果較佳、主要來自減少血腫擴大，但兩組死亡率沒有差異；數項觀察性研究顯示兩者效果相當、andexanet 的血栓併發症數字較高，另有回溯分析顯示 andexanet 院內死亡較低，但回溯研究有其限制；仍需更多研究¹⁷⁷˒¹⁷⁸˒¹⁷⁹
• ISTH：可驗 DOAC 濃度時，大出血病人濃度 50 ng/mL 以上可考慮逆轉；出血危及生命時可用 30 ng/mL 為門檻¹⁸⁰
• ACC Figure 2：大出血（不論是否在關鍵部位或危及生命）且服用 VKA，給 vitamin K 5–10 mg IV¹⁶⁹

抗血小板藥物與血小板輸注

• 抗血小板藥使用者出血，沒有好的資料支持常規輸血小板；若體內仍有藥效，輸入的血小板也會被抑制；ACC 認為特定情況可考慮，尤其在逆轉抗凝等措施失敗後¹⁶⁰˒¹⁶⁸
• desmopressin 與抗纖溶劑（aminocaproic acid、TXA）不能逆轉抗凝血或抗血小板作用，但可改善止血，對黏膜皮膚出血有效¹⁶⁰
• ACC：aspirin、clopidogrel、prasugrel 為不可逆抑制，暫停後數天才有臨床效果；ticagrelor 為可逆抑制，半衰期 7 到 9 小時¹⁶⁸
• ACC：雙重抗血小板者，重新評估是否仍需要、或可否停 aspirin 是合理的¹⁷⁹

重啟抗凝血

• ACC：多數情況重啟口服抗凝血劑有淨臨床益處；重啟前宜重新評估適應症，並處理 INR 過高、併用抗血小板、腎功能惡化等可逆因素¹⁷⁹
• 高血栓風險者即使再出血風險高，通常仍受益於重啟；不需緊急逆轉的高血栓風險病人，宜會診負責抗凝治療的團隊討論用藥調整¹⁷⁹˒¹⁷⁷
• 鼻出血止血後重啟抗凝血或抗血小板藥的確切時間：本章來源未規定

孕婦與免疫低下病人的上呼吸道症狀

為什麼要降低警覺閾值

• IDSA（流感）：免疫低下病人的流感表現常不典型，宜在入院時對有急性呼吸道症狀（不論有無發燒）的免疫低下或高風險病人檢測流感（A-III）⁹⁵
• IDSA（嗜中性球低下發燒）：嗜中性球低下病人發炎徵象常減弱或消失，肺部感染可能在 X 光上看不到浸潤¹⁸¹
• 感染呼吸道病毒的嗜中性球低下病人可能不發燒，也可能沒有肌痛、倦怠等典型全身症狀¹⁸²
• IDSA（流感）：免疫低下病人可能長時間（數週到數月）排出具傳染力的病毒，即使沒有症狀或不發燒¹⁸³
• ATS／IDSA CAP 指引不適用於免疫低下者（先天或後天免疫缺陷、藥物造成的嗜中性球低下、正在化療等）¹⁸⁴

免疫低下病人的呼吸道檢驗

• IDSA（嗜中性球低下發燒）：有上呼吸道症狀（如流鼻水）和／或咳嗽者，宜做呼吸道病毒檢測（流感、副流感、腺病毒、RSV、hMPV）與胸部 X 光（B-III）¹⁸⁵
• IDSA（嗜中性球低下發燒）：有呼吸道徵象或症狀者宜照胸部 X 光（A-III）¹⁸¹
• 嗜中性球低下時的肺炎可能快速惡化到呼吸衰竭，宜住院處理¹⁸⁶
• IDSA（流感）：住院的免疫低下病人宜用涵蓋多種呼吸道病原的 multiplex RT-PCR（A-III）¹⁸⁷

孕婦與免疫低下者的流感抗病毒治療

• IDSA（流感）：住院者、免疫低下等高風險者、孕婦及產後 2 週內者，疑似或確診流感宜儘早開始抗病毒治療，不論疫苗史（孕產婦 A-III）¹⁸⁸
• IDSA（嗜中性球低下發燒）：流行病學上懷疑流感時，宜在等待檢驗結果期間就開始抗流感藥物（如 oseltamivir）¹⁸²
• IDSA（嗜中性球低下發燒）：嗜中性球低下病人的 RSV 上呼吸道感染不宜常規治療（B-III）¹⁸⁵
• IDSA（流感）：oseltamivir 成人治療劑量 75 mg 每日兩次，孕婦（任何孕期）相同¹⁰⁹
• IDSA（流感）：無併發症的健康門診病人療程 5 天；免疫低下或因嚴重下呼吸道疾病住院者可考慮延長療程¹⁸⁹
• IDSA（流感）：回溯資料顯示免疫低下者療程可安全延長到 10 天以上；病程嚴重且仍測得病毒 RNA 時宜延長¹⁰¹

孕婦的流感用藥與哺乳

• IDSA（流感）：孕婦流感治療優先用 oseltamivir（優於吸入 zanamivir 與 IV peramivir）；世代研究未顯示 oseltamivir 傷害孕婦或胎兒¹⁹⁰
• 使用口服 oseltamivir 不需停止哺乳¹⁹⁰
• 孕婦藥物暴露較低（藥動模型估計需增加 30% 劑量），較高劑量可考慮用於因流感併發症住院的孕婦，但沒有安全性資料，宜在研究情境下評估¹⁹⁰
• 孕婦上呼吸道症狀用藥（鎮咳劑、去充血劑、抗組織胺、局部血管收縮劑）的限制，以及何時會診婦產科：本章來源未規定

免疫低下病人發燒合併呼吸道症狀

• IDSA 嗜中性球低下發燒定義：單次口溫 ≥38.3°C，或 ≥38.0°C 持續 1 小時；嗜中性球低下為 ANC <500 cells/mm³，或預期 48 小時內降到 <500¹⁹¹
• 嗜中性球低下發燒的風險分層、經驗性抗生素與給藥時限：詳見 Ch17 嗜中性球低下發燒段
• 免疫低下病人上呼吸道症狀合併發燒時，通知感染科或血液腫瘤科的時機：本章來源未規定