心搏過緩

本章對象為成人住院病人。ACC/AHA/HRS 指引的 Class（COR）以羅馬數字標示，AHA 復甦指引以 1、2a、2b 標示；起搏與藥物的比較證據多來自院前或急診族群。

心搏過緩來電的分流與到場判斷

電話中先問的項目

• 除了心率，請護理師一併回報血壓、意識與症狀；症狀性心搏過緩可表現為頭暈、急性意識改變、缺血性胸部不適、急性心衰竭、低血壓或昏厥（AHA）¹
• ACC/AHA/HRS 所稱「症狀性心搏過緩」：有紀錄的緩脈直接造成昏厥或近昏厥、短暫頭暈、心衰竭症狀，或腦灌流不足引起的混亂²
• 心率門檻：NIH 定義成人心搏過緩為 <60 bpm（訓練有素的運動員除外），族群研究常用 50 bpm；ACC/AHA/HRS 以竇性心率 <50 bpm 及／或竇性停頓 >3 秒作為竇房結功能不良定義的可能成分，但單有這些數字不足以診斷³
• 問平常的基礎心率與情境：心搏過緩可以是健康成人、運動員或睡眠中的正常現象（AHA）；ESC 也把運動員、年輕人與睡眠中的竇性心搏過緩視為可能屬生理性¹˒⁴
• 如何確認是新變化還是長期狀態（例如比對過去心電圖或生命徵象紀錄）：本章來源未規定
• 問用藥：部分常用處方藥與保健品會誘發或加重緩脈，處方藥與成藥都宜完整回顧⁵
• 摸到的脈搏慢不一定是真的心搏過緩：心室或下傳的心房二聯律中，提早的搏動可能心搏量不足而摸不到；慢的周邊脈搏宜以心臟聽診、頸動脈脈搏或心電圖確認⁵˒⁶

高風險組合與通知上級

• 「不穩定」＝有症狀且合併灌流不良徵象（AHA）；危及生命的徵象與判定細節見本章「不穩定心搏過緩」段¹
• ERC：心律不整或危及生命的徵象持續時，宜尋求專家意見⁷
• ERC：對藥物無反應、需要體外起搏，或持續有心搏停止風險的病人，宜密切監測、及早請專家協助並安排經靜脈起搏⁸
• 心電圖若為阻滯位在 His-Purkinje 或以下（高風險型態見本章心電圖段），ERC 認為起搏的需要更為迫切⁸
• 以「心率、血壓、症狀」特定數值組合決定到場時限與通知學長的院內流程：本章來源未規定

電話中先安排的檢查與監測

• 先做 12 導程心電圖：用來記錄節律、心率與傳導，並篩檢結構性心臟病或全身性疾病（ACC/AHA/HRS，Class I，B-NR）⁵
• 有症狀當下的 12 導程心電圖或節律條可提供確定診斷（ESC）⁹
• 心電圖同時看有無左心室肥厚、病理性 Q 波、QTc 延長、高血鉀相關變化等結構或全身疾病線索¹⁰
• 臨床懷疑特定病因時，ESC 建議驗甲狀腺功能、Lyme 抗體、digitalis 血中濃度、鉀、鈣與 pH（Class I，C）¹¹
• 血氧：低血氧是症狀性心搏過緩的可逆原因之一；院前體外起搏資料中，低血氧與起搏失敗及死亡率增加相關（AHA）¹
• 給氧的 SpO2 目標（BTS，一般急性病人，非心搏過緩專屬）：多數急性病人以 94–98% 為目標；有高碳酸呼吸衰竭風險者以 88–92% 或個別設定的範圍為目標¹²
• 心搏過緩病人專屬的給氧方式與 SpO2 目標：本章來源未規定
• 監測：ERC 指出哪些病人需要連續心電圖或其他連續生命徵象監測，目前沒有隨機試驗或共識¹³
• 對藥物無反應、需要體外起搏或持續有心搏停止風險者，ERC 建議密切監測⁸
• 心電圖、血氧、抽血、監測器的先後順序：本章來源未規定

心搏過緩的心電圖判讀與高風險傳導阻滯

各型節律的定義（ACC/AHA/HRS）

• 竇性心搏過緩：竇性心率 <50 bpm；竇性停頓：竇房結在上一次心房去極化後 >3 秒才去極化¹⁴
• 變時功能不全（chronotropic incompetence）：廣義指心率無法隨活動或需求增加而相應上升，許多研究以運動時未達預期心率儲備的 80% 定義；ACC/AHA/HRS 也指出臨床上要明確定義並不容易¹⁵
• 第一度房室傳導阻滯：每個 P 波 1:1 下傳、PR 間期 >200 ms；因為沒有 P 波被擋，較精確的說法是房室延遲¹⁴
• 第二度 Mobitz I（Wenckebach）：P 波頻率固定，週期性出現單一個未下傳的 P 波，前後 PR 間期不固定¹⁴
• 第二度 Mobitz II：同樣週期性出現單一個未下傳的 P 波，但前後 PR 間期固定¹⁴
• 兩者的分辨：Mobitz I 的阻滯發生在 PR 逐漸延長之後，Mobitz II 沒有；心電圖因「掉拍」的 QRS 呈群組搏動¹⁶
• 2:1 房室傳導阻滯：P 波頻率固定，每隔一個 P 波下傳到心室¹⁴
• 只有 2:1 時無法歸類為 Mobitz I 或 II，宜釐清阻滯層級¹⁶
• 高度（advanced／high-grade）房室傳導阻滯：≥2 個連續、頻率正常的 P 波未下傳，但仍有部分房室傳導（ACC/AHA/HRS）；ESC 的寫法是 P:QRS 比 3:1 或更高¹⁴˒¹⁷
• 第三度（完全）房室傳導阻滯：沒有任何房室傳導的證據¹⁴
• 第三度阻滯可陣發或持續，通常伴隨接合部或心室逸搏節律¹⁶

容易誤判的情境

• 心房與心室頻率相近（isorhythmic dissociation），或竇性心搏過緩合併加速性接合部節律時，P 波與 QRS 可能不是 1:1，但不一定是房室傳導阻滯¹⁶
• 心房二聯律中，提早的心房搏動可能正常下傳、延遲下傳或被擋下，都可能被誤判成房室傳導阻滯¹⁶
• 睡眠中迷走神經造成的房室傳導阻滯，可由同時出現的竇性減慢（P-P 間期延長）辨認；這類病人睡眠中發作時可無症狀²

阻滯層級與進展風險

• 房室結層級的阻滯：進展較慢、接合部逸搏較快較可靠，對 atropine、isoproterenol、epinephrine 反應較好¹⁶
• His 束內或以下的阻滯：可能快速且無預警地惡化，心室逸搏較慢且不可靠，對 atropine 無反應，有時對 catecholamine 有反應¹⁶
• 高度房室傳導阻滯一般視為 His 束內或以下、以起搏治療；少見情況下（夜間、合併竇性減慢）可考慮迷走性原因，QRS 窄時尤其如此¹⁶
• 房室傳導阻滯合併寬 QRS，提示有明顯的 His-Purkinje 疾病¹⁸
• 窄 QRS 提示阻滯在房室結，但電生理檢查偶可證實為結下阻滯¹⁹
• 運動後房室傳導改善提示阻滯在房室結，惡化則提示結下阻滯¹⁹
• 第一度與 Mobitz I（以及阻滯在房室結的 2:1）通常是良性，不會突然進展為完全阻滯；Mobitz I 偶爾其實是結下阻滯，此時即使無症狀也可考慮起搏器¹⁹
• ESC：結上的 Mobitz I 病程良性、進展風險低；少見的結下 Mobitz I 有進展為完全阻滯、昏厥與猝死的高風險¹⁷
• ESC：Mobitz II、2:1、高度與第三度阻滯，在沒有可逆原因時，因可能出現嚴重症狀或進展，即使無症狀也宜接受起搏器；偶然發現且無症狀的 2:1 則個別判斷，可依阻滯前 PR 或 PP 是否延長、運動對傳導的影響與電生理檢查區分結性或結下¹⁷
• ACC/AHA/HRS：後天性 Mobitz II、高度或第三度房室傳導阻滯，不屬可逆或生理性原因時，不論有無症狀都建議永久起搏（Class I，B-NR）²⁰

慢速心室反應的心房顫動

• 心房顫動時心室反應慢（<50 bpm）且規則，可推斷合併完全房室傳導阻滯；但房室傳導異常時出現的接合部節律也可能呈現同樣心電圖¹⁶
• ESC：心房顫動合併永久或陣發性第三度或高度房室傳導阻滯，不論症狀都有起搏適應（Class I，C）²¹
• 心搏過緩－心搏過速症候群：竇性心搏過緩、異位心房緩脈或竇性停頓，與心房心搏過速、心房撲動或心房顫動交替出現；心搏過速結束時可能出現長短不一的竇性停頓¹⁴
• 這類病人的心率或節律控制藥物可能讓緩脈惡化（ESC）²²
• 長期持續性或永久性心房顫動、心率低但心率反應適當且無症狀者，起搏不太可能獲益¹⁹
• 永久性心房顫動合併症狀性心搏過緩，ACC/AHA/HRS 建議永久起搏（Class I，C-LD）²⁰
• 以 RR 間期不規則、有無 P 波等其他心電圖特徵區分慢速心房顫動與其他慢節律的細節：本章來源未規定

不穩定心搏過緩的第一線處置

判定不穩定與同步處置

• AHA：心搏過緩的臨床表現從穩定（無症狀）、有症狀，到不穩定（有症狀且合併灌流不良徵象）¹
• ERC 的危及生命徵象：休克（低血壓，例如收縮壓 <90 mmHg，合併交感代償與器官灌流不足）、昏厥、心衰竭（肺水腫或頸靜脈壓升高）、心肌缺血（胸痛，或 12 導程心電圖上的無痛性缺血）⁷
• 灌流不良的床邊徵象（ESICM，一般循環性休克，非心搏過緩專屬）：低血壓之外，看三個組織灌流「窗口」——周邊（皮膚冰冷、濕黏、發紺、蒼白或變色）、腎臟（尿量減少）、神經（意識遲鈍、定向感喪失、混亂）；低血壓不是定義休克的必要條件；斑駁皮膚、肢端發紺與微血管再充填時間延長也提示微循環受損²³
• 評估並治療可逆原因（心肌缺血、低血氧、甲狀腺低下、感染、結構性心臟病、迷走張力增加、代謝或電解質異常、藥物或毒物），與穩定處置同時進行（AHA，1，C-EO）²⁴
• 沒有 IV／IO 管路、因心搏過緩而休克時，可在建立管路的同時直接體外起搏；不穩定的高度房室傳導阻滯、且沒有 IV／IO 管路時，AHA 認為可考慮立即起搏（2b，C-EO）²⁴
• 給氧方式、監測器配置與急救車備妥的具體做法：本章來源未規定

第一線藥物：atropine

• AHA：急性心搏過緩合併血行動力不穩時，給 atropine 提升心率是合理的（2a，B-NR）²⁵
• ACC/AHA/HRS：竇房結功能不良合併症狀或血行動力不穩時，atropine 提升竇性心率是合理的（IIa，C-LD）²⁶
• ACC/AHA/HRS：推測阻滯在房室結層級的第二、三度房室傳導阻滯合併症狀或血行動力不穩時，atropine 是合理選擇（IIa，C-LD）²⁷
• ⚖️ 起始劑量：ACC/AHA/HRS 為 0.5–1 mg IV，可每 3–5 分鐘重複，最大 3 mg；ERC 為 500 µg IV（或 IO），需要時每 3–5 分鐘重複，總量 3 mg；AHA 的劑量列在其心搏過緩流程圖（Figure 8），該圖為影像、文字層無法逐字引用，請直接查閱原圖²⁸˒¹³˒¹
• 過低劑量的說法仍見於 ACC/AHA/HRS：竇房結對 atropine 的反應是雙相的，較低劑量（通常 <0.5 mg）與心率變慢相關，較高劑量才加速²⁸
• atropine 作用時間短，一般當作銜接到較長效治療（如 β 腎上腺素性藥物輸注或暫時起搏）的橋樑；對迷走張力過高造成的緩脈與房室結層級阻滯較可能有效²⁷
• 給藥後監測：副作用包括口乾、視力模糊、無汗、尿滯留與譫妄；心率上升過度可能造成問題，急性心肌梗塞病人尤其需注意¹⁸
• 健保給付規定中 atropine sulfate 的條文屬眼用製劑，未見注射劑相關條文²⁹
• atropine 注射劑在台灣的可用品項與給付條件：本章來源未規定

同步備妥體外起搏，不等藥物失敗

• ACC/AHA/HRS 急性處置流程：藥物中毒合併嚴重症狀時，起搏的準備宜與藥物治療同時進行³⁰
• 有發生心搏過緩風險的病人，可考慮先貼好體外起搏貼片備用；這在手術期間可快速處理緩脈³¹
• AHA：atropine 無效時，IV 腎上腺素性藥物（例如 epinephrine、dopamine）或體外起搏可能有效，同時準備緊急經靜脈暫時起搏（2b，C-LD）²⁵
• ERC：不穩定的症狀性心搏過緩宜及早建立經靜脈起搏；體外起搏作為經靜脈起搏的橋樑，或在經靜脈起搏無法即時取得時使用¹³
• 清醒病人體外起搏時宜考慮止痛或抗焦慮藥物，並以脈搏或動脈波形確認有效捕捉³¹
• 起搏設備檢查清單與人員分工：本章來源未規定

何時找上級與心臟科

• 處置後心律不整或危及生命的徵象仍持續時，ERC 建議尋求專家意見⁷
• 對藥物無反應、需要體外起搏或持續有心搏停止風險者，ERC 建議及早請專家協助並安排經靜脈起搏⁸
• ERC：阻滯位在 His-Purkinje 或以下時，尤其需要盡早起搏，經靜脈起搏宜盡快建立⁸
• ESC：血行動力不穩、對靜脈變時藥物無效的緩脈，建議暫時經靜脈起搏（Class I，C）；無法做經靜脈起搏時應考慮體外起搏（IIa，C）³²
• 院內通知上級與心臟科的具體流程與時限：本章來源未規定

atropine 預期效果差的情境與替代路徑

• 心臟移植後：沒有自主神經再支配證據者，不宜用 atropine 治療竇性心搏過緩（ACC/AHA/HRS，III: Harm）；一項研究中 atropine 在 20% 的移植病人造成反常的房室傳導阻滯或竇性停止³³
• ERC：心臟移植病人不給 atropine（可能造成高度房室傳導阻滯甚至竇性停止），改用 aminophylline；心臟移植或脊髓損傷的緩脈可考慮 aminophylline 100–200 mg 緩慢靜脈注射¹³
• ACC/AHA/HRS：心臟移植後的病人，臨床有需要時 aminophylline 或 theophylline 提升心率是合理的；急性脊髓損傷合併症狀或血流動力受損的竇房結功能不良，aminophylline 或 theophylline 也是合理選擇（皆 IIa，C-LD）；aminophylline 劑量為 6 mg/kg 加入 100–200 mL 輸液，20–30 分鐘輸注³⁴
• ⚖️ aminophylline 劑量：ERC 為固定劑量 100–200 mg 緩慢靜脈注射；ACC/AHA/HRS 為依體重 6 mg/kg 加入 100–200 mL 輸液、20–30 分鐘輸注，兩者並不等量¹³˒²⁸
• 脊髓損傷的竇性心搏過緩可能持續且對 atropine 與其他腎上腺素性藥物反應不佳；常見誘因是抽痰與翻身³⁵
• ⚖️ 高度房室傳導阻滯合併寬 QRS：ERC 寫明不給 atropine（無效且可能讓阻滯惡化）；ACC/AHA/HRS 則是在提示 His-Purkinje 疾病的寬 QRS 阻滯中審慎使用 atropine¹³˒¹⁸
• 結下阻滯對 atropine 無反應，有時對 catecholamine 有反應；atropine 無效時，ERC 列第二線藥物 isoprenaline、adrenaline，並在對藥物無效的不穩定病人考慮起搏（輸注劑量與起搏細節見本章藥物失敗段）¹⁶˒¹³

第一線藥物無效：經皮起搏、輸注藥物與經靜脈起搏

哪些阻滯對藥物反應差、宜優先準備起搏

• 房室結層級的阻滯進展較慢、逸搏較快較可靠，對 atropine、isoproterenol、epinephrine 等自主神經操作反應較好；His 束內或以下的阻滯可能快速且無預警進展，逸搏較慢且不穩定，對 atropine 沒有反應，用 catecholamine 有時會改善¹⁶
• 高度（high-grade／advanced）房室阻滯一般視為 His 束內或以下，以起搏處理；少數情況（夜間、合併竇性變慢）可考慮迷走神經造成，窄 QRS 時尤其如此¹⁶
• atropine 不太可能改善 His 束或 His-Purkinje 層級的阻滯，個案報告曾見傳導或血流動力惡化；寬 QRS 的房室阻滯（提示明顯 His-Purkinje 疾病）宜審慎使用 atropine¹⁸
• 藥物中毒且症狀嚴重時，準備起搏宜與中毒的藥物治療同時進行（ACC/AHA/HRS 急性心搏過緩流程註腳）³⁰
• AHA：不穩定的高度房室阻滯、又無法建立 IV/IO 管路時，可考慮直接起搏（2b，C-EO）²⁵

起搏與輸注藥物如何取捨

• AHA：atropine 無效時，具加速心率作用的 IV 腎上腺素作用劑（如 epinephrine、dopamine）或經皮起搏可能有效，同時準備必要時的緊急經靜脈暫時起搏（2b，C-LD）²⁵
• AHA：dopamine 與經皮起搏的隨機可行性研究（atropine 無效者）存活到出院未見顯著差異；選擇經皮起搏、epinephrine、dopamine 或其他血管活性藥，多取決於臨床經驗與可用資源¹
• ACC/AHA/HRS：竇房結功能障礙（SND）合併症狀或血流動力受損、且冠狀缺血可能性低者，可考慮 isoproterenol、dopamine、dobutamine 或 epinephrine（IIb）²⁶
• ACC/AHA/HRS：二度、三度房室阻滯合併症狀或血流動力受損、且冠狀缺血可能性低者，也可考慮同類 β 作用劑（IIb）²⁷
• ESC：開始暫時起搏前，宜考慮正性變時藥物，並留意副作用、禁忌與交互作用³⁶
• ESC：對 IV 變時藥物無效、血流動力受損的心搏過緩，建議經靜脈暫時起搏（Class I）³²
• ⚖️ 經皮起搏的定位：AHA 把它當成放經靜脈導線前、可在床邊快速執行的橋接；ESC 則認為只在緊急情況或沒有其他選項時使用、並需密切血流動力監測，無法放經靜脈起搏時才應考慮¹˒³⁶

輸注藥物：變時作用與升壓作用的差別

• Isoproterenol：非選擇性 β 作用劑，有變時與正性肌力作用，可增強竇房結與房室結功能但沒有升壓作用；增加心肌耗氧又降低冠狀灌流，有冠狀缺血疑慮時最好避免³³
• Isoproterenol 的血管擴張作用可能加重低血壓¹⁸
• Dopamine：1–2 mcg/kg/min 以血管擴張為主，5–20 mcg/kg/min 以變時與正性肌力為主；>20 mcg/kg/min 可能造成血管收縮或心律不整³⁷
• Epinephrine：有強 α 與 β 刺激，同時提高心率、收縮力、血壓與心肌耗氧³⁷
• β 作用劑的不良作用包括誘發心室心律不整與冠狀缺血，急性 MI 或不穩定冠心病時尤其要注意¹⁸
• AHA：push-dose epinephrine 用於心搏過緩的研究缺乏；使用時需特別注意劑量正確，曾有給藥錯誤與不良血流動力事件的報告¹
• 急性 MI（ESC 急性冠心症指引）：竇性心搏過緩致血流動力無法耐受，或高度房室阻滯且無穩定逸搏時，建議 IV 正性變時藥物（adrenaline、vasopressin 和/或 atropine）；atropine 無效時建議暫時起搏（皆 Class I）³⁸

輸注藥物的成人劑量（ACC/AHA/HRS Table 8）

• Dopamine：5–20 mcg/kg/min IV，從 5 mcg/kg/min 開始，每 2 分鐘增加 5 mcg/kg/min²⁸
• Isoproterenol：20–60 mcg IV bolus，之後追加 10–20 mcg；或依心率反應以 1–20 mcg/min 輸注；宜監測是否出現缺血性胸痛²⁸
• Epinephrine：2–10 mcg/min IV 或 0.1–0.5 mcg/kg/min IV，依效果滴定²⁸
• ⚖️ Epinephrine 的兩個範圍：ACC/AHA/HRS 表中的 2–10 mcg/min 與 0.1–0.5 mcg/kg/min 並不等價（以體重計算的範圍換算後高於前者）；ERC 的 adrenaline 為 2–10 µg/min，與 ACC/AHA/HRS 的第一個範圍相同²⁸˒¹³
• ERC 第二線藥物（atropine 無效時）：isoprenaline 起始 5 µg/min；adrenaline 2–10 µg/min¹³
• 輸注期間的血壓與心電監測頻率、滴定目標心率，以及 isoproterenol、dopamine、epinephrine 的台灣品項與健保給付：本章來源未規定
• 由周邊靜脈開始輸注（外推自 SSC 敗血性休克族群，非心搏過緩研究）：敗血性休克成人建議先由周邊靜脈開始升壓藥以恢復平均動脈壓，而不是等到中心靜脈導管建立後才開始（條件式建議，證據確定性很低）；使用時間、劑量與周邊管路規格的資料不足³⁹

經皮起搏：適應、確認 capture 與止痛鎮靜

• ACC/AHA/HRS：SND 合併嚴重症狀或血流動力受損時，可考慮經皮起搏（IIb），直到放好經靜脈或永久起搏、或心搏過緩緩解³⁵
• ACC/AHA/HRS：二度、三度房室阻滯合併血流動力受損、且抗心搏過緩藥物無效時，可考慮經皮起搏（IIb）¹⁸
• 症狀輕微或不頻繁、沒有血流動力受損的 SND，不宜做經皮或經靜脈暫時起搏（III: Harm）³¹
• 經皮起搏可能受限於 capture 閾值高與病人不適，常需鎮靜；只看心電圖判斷心肌 capture 可能有困難，宜以摸脈搏或動脈內壓確認⁴⁰
• 清醒病人宜考慮給止痛和/或抗焦慮藥物；有效 capture 以無創或侵入性方式取得的脈搏或動脈波形評估³¹
• ⚖️ 鎮靜的描述：AHA——清醒病人經皮起搏常會痛，為了耐受可能需要鎮靜；ESC——經皮起搏不如經靜脈穩定，且受限於需要持續鎮靜¹˒³⁶
• AHA：要達成並維持電與機械 capture 仍有困難，需分辨真正的電 capture 與假 capture⁴¹
• 長時間經皮起搏可能不可靠且病人難以耐受，一般只作短期橋接，接到暫時或永久經靜脈起搏，或等心搏過緩緩解⁴⁰
• 預期可能發生顯著心搏過緩的病人，預先貼好經皮起搏貼片以便快速起搏是合理的⁴⁰
• AHA 引述的院前經皮起搏研究：低血氧與初始非心搏過緩節律和起搏失敗、死亡增加有關，顯示穩定處置時也要同時處理原因¹
• 經皮起搏時鎮靜止痛的藥名、劑量、給藥間隔與監測項目，以及台灣品項與給付：本章來源未規定（各指引只寫宜考慮止痛、抗焦慮或鎮靜）

何時請心臟科放經靜脈暫時起搏

• ACC/AHA/HRS：藥物無效、持續血流動力不穩的 SND，經靜脈暫時起搏是合理的（IIa）³⁵
• ACC/AHA/HRS：有症狀或血流動力受損、藥物無效的二度、三度房室阻滯，經靜脈暫時起搏是合理的（IIa）¹⁸
• AHA：持續血流動力不穩、藥物無效的心搏過緩，經靜脈暫時起搏合理（2a，C-LD）；藥物無法提升心率且休克持續時，可用來撐到矯正原因或植入永久節律器²⁴
• ESC：需要即時起搏且起搏適應預期可逆（心肌缺血、心肌炎、電解質異常、毒物暴露、心臟術後）時，應考慮經靜脈暫時起搏（IIa）；永久節律器無法馬上植入或合併感染時，可作為橋接（IIa）³²
• 警訊：經皮起搏無法 capture，或藥物與起搏後仍休克，宜盡快聯絡能放經靜脈起搏的團隊；經靜脈暫時起搏宜由現場最有經驗的人放置¹˒⁴⁰
• 經靜脈暫時起搏的不良事件率 14%–40%，包括靜脈血栓、肺栓塞、致命心律不整、失去 capture、穿孔與死亡³¹
• 導線留置超過 48 小時併發症增加，宜只用到維持血流動力或預防心搏停止所需的最短時間⁴⁰
• ESC：經靜脈暫時起搏能免則免，必要時導線留置越短越好；病人已符合永久節律器條件時宜盡快植入³⁶
• ACC/AHA/HRS：判斷房室阻滯不可逆、且可放永久系統時，避免暫時起搏、直接植入永久系統可能對病人較好⁴⁰
• 由哪一科放置、會診時限與院內聯絡流程：本章來源未規定

藥物與毒物導致的心搏過緩：停藥、減量與特定解毒

會減慢心率或傳導的藥物

• 最常見的是 β 阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑與 digoxin；鈉、鉀通道阻斷型抗心律不整藥也會加重原有 SND 的心搏過緩⁴²
• 降壓藥：β 阻斷劑（含治療青光眼的 β 阻斷眼藥水）、clonidine、methyldopa、非 dihydropyridine 鈣離子通道阻斷劑、reserpine⁴³
• 抗心律不整藥：adenosine、amiodarone、dronedarone、digoxin、flecainide、ivabradine、procainamide、propafenone、quinidine、sotalol⁴³
• 精神神經用藥：donepezil、lithium、opioid 止痛藥、phenothiazine 類止吐與抗精神病藥、phenytoin、SSRI、三環抗憂鬱劑⁴³
• 其他：麻醉藥（propofol）、cannabis、肌肉鬆弛劑（如 succinylcholine）⁴³
• 鎮靜藥（SCCM PADIS，ICU 族群）：dexmedetomidine 可能增加心搏過緩風險（RR 1.65，95% CI 1.28–2.12，中等確定性）；需要深度鎮靜或心搏過緩風險高的病人，宜考慮其他鎮靜藥⁴⁴
• benzodiazepine、barbiturate 與心搏過緩的關係：本章來源未規定
• 房室阻滯常見於服用 β 阻斷劑、非 dihydropyridine 鈣離子通道阻斷劑、第 I 與 III 類抗心律不整藥者，病人也常同時服用一種以上²⁷
• 老年人（AGS Beers）：acetylcholinesterase 抑制劑會造成心搏過緩，暈厥可能來自心搏過緩的老人宜避免⁴⁵
• 老年人（AGS Beers）：降壓用的 clonidine 可能造成心搏過緩與姿勢性低血壓⁴⁶
• 腎功能（AGS Beers）：digoxin 腎清除下降會增加毒性風險，第 4 或 5 期慢性腎臟病可能需進一步減量；用於心房顫動或心衰竭時避免 >0.125 mg/day⁴⁷
• 其他減慢心率藥物在腎功能不佳時的蓄積，以及特定危險組合（如 β 阻斷劑併用非 dihydropyridine 鈣離子通道阻斷劑）：本章來源未規定

原有藥物的暫停、減量與恢復

• 可逆原因造成的有症狀 SND，建議先針對誘發因素消除或減輕（Class I）⁴²
• 非必要藥物造成的竇性心搏過緩，永久起搏不宜作為第一線；停藥或減量可改善心率與症狀⁴²
• 例：只為控制血壓而用、卻造成明顯心搏過緩的 β 阻斷劑，可改用沒有負性變時作用的利尿劑、ACE inhibitor 或 ARB；無法完全停用時，單純減量也可能提高心率⁴²
• 有時找到可逆原因也不一定需要處置，例如 ST 段上升 MI 後無症狀的竇性心搏過緩，不一定要停 β 阻斷劑²⁶
• 治療劑量下發生的房室阻滯，停藥後少見逆轉；即使急性期恢復，之後常仍需植入永久節律器；這些藥物有時是不宜中斷的必要療法²⁷
• 有症狀的二度、三度房室阻滯，若長期穩定使用醫療上必要的抗心律不整藥或 β 阻斷劑，可不等藥物排除或觀察是否可逆，直接安排永久起搏（IIa）⁴⁸
• 驟停的反跳（AHA/ACC 圍術期指引，手術情境）：部分降壓藥（例如 β 阻斷劑、clonidine）驟停可能伴隨反跳性高血壓；clonidine 等 α2 作用劑驟停可造成正腎上腺素激增與反跳性高血壓⁴⁹
• 暫停後何時恢復原藥、恢復時的劑量與心率門檻：本章來源未規定

各類毒物的解毒方向與血流動力支持

• AHA：β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒的低血壓，可能對 atropine、一般升壓藥或起搏都沒有反應，但對高劑量 insulin 等標靶治療有效⁵⁰
• β 阻斷劑（AHA）：低血壓先用升壓藥（Class 1），norepinephrine、epinephrine 幾乎都是初始治療；升壓藥無效的低血壓給高劑量 insulin（或 euglycemia therapy）（Class 1）⁵¹
• β 阻斷劑（AHA）：有症狀心搏過緩或低血壓時，glucagon bolus 後持續輸注合理（2a）；噁心嘔吐常見；藥物無效的心因性休克可考慮 ECLS（2a）；calcium 可考慮（2b）；IV lipid emulsion 效用不確定（2b）⁵¹
• β 阻斷劑（AHA）：atenolol、nadolol、sotalol 的致命中毒可考慮血液透析（2b），依據多來自腎功能不佳成人的個案；β 阻斷劑中毒也可能合併低血糖⁵²
• 鈣離子通道阻斷劑：治療劑量下 diltiazem、verapamil 等非 dihydropyridine 類主要作用在房室結、造成負性變時，過量時這種區別常消失；緩釋劑型或長半衰期使作用延長⁵³
• 鈣離子通道阻斷劑（AHA）：低血壓給高劑量 insulin（Class 1，B-NR）與升壓藥（Class 1）；calcium 合理（2a）；藥物無效時 ECLS 合理（2a）⁵³
• IV lipid emulsion（ILE，AHA）：β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑中毒造成頑固性休克時，ILE 的效用不確定（皆 2b，C-EO）；國際醫學毒物學專家共識不建議 β 阻斷劑中毒常規使用 ILE⁵⁴
• ACC/AHA/HRS：鈣離子通道阻斷劑過量致有症狀心搏過緩，IV calcium 合理（IIa）；有中心或可靠周邊靜脈時，常作為第一線；β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑過量時，glucagon 與高劑量 insulin 都是合理選項（IIa）⁵⁵
• ⚖️ 鈣離子通道阻斷劑中毒的 glucagon：ACC/AHA/HRS 列為合理（IIa）；AHA 復甦指引認為 glucagon bolus 加持續輸注的效用不確定（2b），反應率不一、常嘔吐、可能快速耐受⁵⁵˒⁵⁶
• Digoxin 等強心配醣體中毒：可出現腸胃症狀、意識混亂、高血鉀與傳導異常（房室結阻滯、VT、VF、心搏停止）；atropine 與電起搏的效果不一⁵⁷
• Digoxin（AHA）：致命 digoxin 或 digitoxin 中毒建議給 digoxin-Fab（Class 1）；血液透析、血液過濾、血液灌流、血漿置換不建議（3: No Benefit）⁵⁷
• Digoxin（ACC/AHA/HRS）：有症狀或血流動力受損時 digoxin Fab 合理（IIa）；不建議以透析移除 digoxin（III: No Benefit）⁵⁸
• 多數 digoxin 毒性造成的房室阻滯在觀察與支持治療下會改善，嚴重者可用抗 digoxin Fab²⁷
• Digoxin 血中濃度 >2 mcg/L 且合併高血鉀或心律不整者死亡風險較高，但較低濃度也可能出現毒性；給 Fab 後宜監測血鉀⁵⁸
• 有機磷與 carbamate 中毒（AHA）：atropine 1–2 mg，每 5 分鐘加倍，滴定到支氣管分泌、支氣管痙攣與心搏過緩改善⁵⁹

解毒劑的成人劑量

兩份美國指引的解毒劑量並不一致，下列分開並列；AHA 註明多數解毒劑的理想劑量未知，需頻繁重複給藥並依關鍵徵象滴定。

• 10% calcium chloride（ACC/AHA/HRS，鈣離子通道阻斷劑過量）：1–2 g IV，每 10–20 分鐘一次，或以 0.2–0.4 mL/kg/h 輸注²⁸
• Calcium chloride（AHA，β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑）：起始 2000 mg（100 mg/mL 溶液 20 mL），維持 20–40 mg/kg/h，依血壓滴定；離子鈣不宜超過正常上限的 1.5–2 倍；宜經中心靜脈給⁵⁹
• 10% calcium gluconate（ACC/AHA/HRS）：3–6 g IV，每 10–20 分鐘一次，或以 0.6–1.2 mL/kg/h 輸注²⁸
• Calcium gluconate（AHA）：起始 6000 mg（100 mg/mL 溶液 60 mL），維持 60–120 mg/kg/h，依血壓滴定⁵⁹
• 健保用藥品項檔（品項資料，非指引建議）：葡萄糖酸鈣注射液 100 mg/mL 10 mL、氯化鈣注射液 50 mg/mL 20 mL 列有支付價；氯化鈣品項濃度與 ACC/AHA/HRS 劑量所用的 10% 溶液不同⁶⁰˒⁶¹˒²⁸
• Glucagon（ACC/AHA/HRS，β 阻斷劑或鈣離子通道阻斷劑過量）：3–10 mg IV（心跳停止時的標準做法是 3–5 分鐘內給完），因作用短暫，同時以 3–5 mg/h 輸注⁶²
• Glucagon（AHA）：起始 2–10 mg，維持 1–15 mg/h；預期會嘔吐⁵⁹
• 高劑量 insulin（ACC/AHA/HRS）：IV bolus 1 unit/kg，之後 0.5 units/kg/h 輸注；追蹤血糖與血鉀（副作用為低血糖、低血鉀，通常輕微）³⁴
• 高劑量 insulin（AHA）：regular human insulin 起始 1 U/kg，維持 1–10 U/kg/h；監測低血糖、低血鉀與體液過多；以流程化照護可降低低血糖風險⁶³
• ⚖️ insulin 維持劑量：ACC/AHA/HRS 寫 0.5 units/kg/h；AHA 寫 1–10 U/kg/h。Glucagon：ACC/AHA/HRS 寫 3–10 mg 加 3–5 mg/h；AHA 寫 2–10 mg 加 1–15 mg/h²⁸˒⁵⁹
• Digoxin 抗體片段（AHA）：急性過量每攝入 0.5 mg digoxin 給 1 vial；慢性中毒 vials 數 = 血中 digoxin 濃度（ng/mL）× 體重（kg）/ 100；急性過量、重症、攝入量不明時 10–20 vials；每 vial 含 40 mg Fab，較低劑量可能同樣有效⁵⁹
• Digoxin 抗體片段（ACC/AHA/HRS）：每 vial（40 mg）約結合 0.5 mg digoxin，劑量依攝入量或已知濃度決定；至少 30 分鐘給完，可重複，慢性使用者因分布體積大可能需重複給藥³⁴
• glucagon、digoxin 抗體片段的台灣品項與健保給付條件：本章來源未規定

何時尋求毒物專家協助

• AHA：重大中毒（心跳停止、頑固性休克或其他即將心跳停止的狀況）除標準復甦外，可能需要特殊技術與解毒劑；許多中毒病人適合 VA-ECMO 等 ECLS 作為排除毒物前的橋接⁵⁰
• AHA：區域毒物中心可對個別中毒案例提供處置建議；解毒劑的詳細劑量與給法，宜諮詢醫學或臨床毒物學專家、區域毒物中心或專題參考資料；多數解毒劑的理想劑量未知且常有爭議⁶⁴
• 警訊：過量合併低血壓與傳導阻滯，屬可能需要進階解毒與循環支持的重大中毒情境⁵⁰
• 台灣毒藥物諮詢的聯絡方式、會診臨床毒物科或藥劑部的具體門檻：本章來源未規定

心搏過緩的可逆原因：系統性搜尋

先排除的全身性原因

• AHA：急性有症狀心搏過緩，建議評估並治療可逆原因（Class 1，C-EO）；評估病因要與緊急穩定處置同時進行²⁴
• AHA 列出的可逆或可治療原因：心肌缺血、低血氧、甲狀腺功能低下、感染、結構性心臟病、迷走張力上升、代謝異常、電解質異常、藥物／毒物；並要判斷心搏過緩是其他疾病（心肌缺血、低血氧、電解質異常、酸中毒、低體溫）的表現，還是主要問題¹
• ACC/AHA/HRS Table 7（SND 的可逆原因）：急性心肌缺血或梗塞；電解質異常（高血鉀、低血鉀、低血糖）；低體溫（含心跳停止後低溫治療）；甲狀腺功能低下；低血容休克；低血氧、高碳酸血症、酸中毒（睡眠呼吸中止、呼吸功能不全）；感染；藥物與毒物²⁶
• 其他可治療的竇性心搏過緩原因包括顱內壓上升、急性 MI、嚴重低體溫與阻塞型睡眠呼吸中止；嚴重全身性酸中毒或低血鉀偶可在急性期造成竇性心搏過緩；可逆的生理異常宜先考慮並處理⁴²
• 甲狀腺功能低下可造成具臨床意義的心搏過緩，補充 thyroxine（T4）後心血管異常反應良好⁴²
• 但伴隨較輕度甲狀腺功能異常的房室阻滯，少有證據顯示矯正甲狀腺後會恢復（黏液水腫等嚴重甲狀腺疾病罕見可逆）²⁷
• 房室阻滯的可逆或後天原因（ACC/AHA/HRS Table 9）：甲狀腺疾病（低下與亢進）、酸鹼異常、中毒（如汞、氰化物、一氧化碳）、細菌性心內膜炎合併瓣周膿瘍、心肌炎、急性 MI，以及 β 阻斷劑、verapamil、diltiazem、digoxin¹⁶
• 竇房結與傳導系統的內因性病因（ACC/AHA/HRS Table 5）：心肌病變、先天性心臟病、退化性纖維化、感染或發炎（如 Chagas、白喉、感染性心內膜炎、Lyme、心肌炎、類肉瘤、弓漿蟲）、浸潤性疾病（類澱粉沉積、血鐵沉積、淋巴瘤）、缺血或梗塞、風濕性疾病（類風濕性關節炎、硬皮症、紅斑性狼瘡）、手術或處置造成的傷害⁴³
• 心肌炎（ESC）：房室阻滯或持續性心室心律不整通常但不一定合併左心室功能不良；高度（advanced）房室阻滯或持續性心室心律不整的病人，即使沒有左心室功能不良也宜視為高風險⁶⁵
• 感染性心內膜炎（ESC）：心電圖上新出現的房室結傳導異常，提示感染已延伸到瓣周；局部延伸（如膿瘍）造成的新發房室阻滯是緊急心臟手術的適應⁶⁶
• ESC：可逆原因包括藥物副作用、MI、毒物暴露、感染、手術與電解質異常；一項 277 名急診心搏過緩病人的研究中，藥物副作用占 21%、急性 MI 14%、中毒 6%、電解質異常 4%⁶⁷
• ACC/AHA/HRS：Lyme carditis 或藥物毒性等暫時或可逆原因造成的房室阻滯，宜先藥物與支持治療（必要時含經靜脈暫時起搏），再決定是否需永久起搏（Class I）⁴⁸
• 依病人狀況排列的固定搜尋順序：本章來源未規定

首輪檢驗

• ACC/AHA/HRS：依臨床懷疑的原因安排檢驗（如甲狀腺功能、Lyme 抗體、鉀、pH）是合理的（IIa）；目前沒有研究評估心搏過緩病人做常規全面檢驗的診斷率與效益⁶⁸
• 到場後：疑似心搏過緩或傳導異常的病人，ACC/AHA/HRS 建議做完整的病史與理學檢查（Class I，C-EO）；昏厥或近昏厥的鑑別以自主神經調節異常為主，姿勢性心率與血壓變化有幫助⁵
• 頸動脈竇按摩（ACC/AHA/HRS）：只在症狀疑似頸動脈竇過敏（緊衣領、刮鬍子或轉頭誘發昏厥或近昏厥）時有幫助；宜在安全環境下、平躺與直立各做，並密切監測血壓與心電圖；施行前指引要求先聽診頸動脈（和/或頸動脈超音波）排除同側雜音，因曾有按摩誘發中風的報告⁵
• ESC：臨床懷疑可逆原因時，建議做針對性檢驗，例如甲狀腺功能、Lyme 抗體、digitalis 濃度、鉀、鈣與 pH（Class I）¹¹
• ⚖️ 針對性檢驗的建議強度：ACC/AHA/HRS 為 IIa（合理）；ESC 為 Class I（建議），且多列 digitalis 濃度與鈣⁶⁸˒¹¹
• ESC：疑似或已記錄的症狀性心搏過緩，建議做心臟影像評估結構性心臟病、左心室收縮功能與傳導異常的可逆原因⁶⁹
• ACC/AHA/HRS：新發現的 LBBB、Mobitz II、高度或第三度房室傳導阻滯，不論有無明顯結構性心臟病或冠心病，建議做經胸心臟超音波（Class I，B-NR）；其他心搏過緩或傳導異常的選擇性病人，懷疑結構性心臟病時做經胸心臟超音波是合理的（IIa，B-NR）⁷⁰
• 心肌鈣蛋白、動脈血氣的抽血時機與重抽間隔：本章來源未規定（疑急性冠心症時的心肌鈣蛋白判讀見 Ch01）

顱內壓上升與心肌缺血的辨識線索

• 顱內壓上升的症狀：頭痛、噁心嘔吐、瞳孔變化和/或意識改變；可出現高血壓、心搏過緩與不規則呼吸或呼吸中止（Cushing’s triad），但三者同時出現並不常見，且常是晚期表現⁷¹
• 顳葉鉤迴（uncal）疝脫的主要徵象：急性意識改變合併同側瞳孔放大與對側偏癱⁷¹
• 警訊：心搏過緩合併高血壓與不規則呼吸，宜懷疑顱內壓上升；ENLS 建議尚未做腦部影像者，在可安全移動時做非顯影頭部 CT，床頭抬高 >30° 並保持頭部正中⁷²
• 顱內壓上升造成的心搏過緩（Cushing’s reflex），需要心率支持時可依一般急性處置流程處理⁷³
• 下壁 MI 時的 SND 與房室阻滯，可能來自暫時性迷走張力上升，或房室結（較少是竇房結）供血減少；疑下壁 STEMI 時建議加做右側胸前導程（V3R、V4R）評估右心室侵犯⁷⁴˒⁷⁵˒⁷⁶
• 急性 MI：藥物無效的有症狀或血流動力顯著心搏過緩，建議暫時起搏（Class I）；有症狀或血流動力顯著的竇性心搏過緩或房室結層級阻滯，atropine 合理（IIa）；經皮起搏難以確認 capture，只在其他暫時起搏方式延遲或無法取得時使用⁷⁴
• MI 合併房室阻滯時，先著重再灌流（而非以暫時起搏支持心率）可能與較佳預後相關；ESC：竇性心搏過緩致血流動力無法耐受、或高度房室阻滯且無穩定逸搏節律時，若尚未接受再灌流，建議緊急冠狀動脈攝影並準備血管再通（Class I）¹⁸˒³⁸
• 急性下壁 MI 合併有症狀或血流動力受損的二度、三度房室阻滯，可考慮 IV aminophylline（IIb）；支持資料只有小型病例系列，住院病人的大型研究缺乏⁷⁷
• Aminophylline（ACC/AHA/HRS Table 8，急性下壁 MI 合併二度或三度房室阻滯）：250 mg IV bolus²⁸
• STEMI 合併二度或三度房室阻滯者住院死亡率較高；完全房室阻滯的急性冠心症病人，心因性休克、心室心律不整與死亡也較多⁷⁸
• 請神經外科或心導管團隊的具體門檻與時限：本章來源未規定

房室傳導阻滯：起搏準備與永久起搏轉介

哪些阻滯型態要考慮永久起搏

• ACC/AHA：後天性第二度 Mobitz II、高度（high-grade）或第三度房室傳導阻滯，若不是可逆或生理性原因，不論有無症狀都建議永久起搏（Class I，B-NR）²⁰
• ESC：竇性節律下，永久或陣發性的第三度、第二度 type 2、infranodal 2:1 或高度房室傳導阻滯，不論有無症狀都建議起搏（Class I，Level C）；心房顫動合併永久或陣發性第三度或高度阻滯亦同²¹
• ESC 註腳：無症狀、窄 QRS 的 2:1 阻滯，若臨床懷疑是 supra-Hisian 阻滯（同時可見 Wenckebach、運動時阻滯消失）或 EPS 證實，可不起搏²¹
• ACC/AHA：第一度、Mobitz I（Wenckebach）或推測位於房室結層級的 2:1 阻滯，無症狀或症狀與阻滯發生時間不對應時，不宜永久起搏（III: Harm）¹⁹
• Mobitz I（type 1）有症狀時：ACC/AHA 認為症狀明確由阻滯造成時永久起搏合理（IIa）；ESC 對有症狀或 EPS 顯示位於 intra-His／infra-His 層級者，宜考慮起搏（IIa）²⁰˒²¹

床邊起搏準備

• ACC/AHA：第二或第三度阻滯合併症狀或血行動力受損、藥物治療無效時，暫時經靜脈起搏是合理的（IIa）；經皮起搏可考慮作為過渡，直到放好暫時經靜脈或永久節律器、或心搏過緩緩解（IIb）¹⁸
• ESC：靜脈 chronotropic 藥物無效、造成血行動力受損的心搏過緩，建議暫時經靜脈起搏（Class I）；無法或沒有經靜脈起搏時，宜考慮經皮起搏（IIa）³⁶
• ERC：不穩定且有症狀的心搏過緩宜及早建立經靜脈起搏，經皮起搏作為橋接或經靜脈起搏一時無法取得時使用；高度房室傳導阻滯合併寬 QRS 不宜給 atropine（無效且可能加重阻滯）¹³
• AHA：不穩定的高度房室傳導阻滯，若沒有靜脈或骨內通路，可考慮即刻起搏（證據等級 C-EO）²⁵
• ACC/AHA：被認為之後有明顯心搏過緩風險的病人，預先貼好貼片以便必要時快速開始暫時起搏是合理的⁴⁰
• 經皮起搏的限制（ACC/AHA）：捕捉閾值高、病人不適，可能需要鎮靜；只看心電圖不易判斷是否捕捉，宜以脈搏或動脈內壓確認；長時間使用不可靠，通常只作短期橋接⁴⁰
• 暫時經靜脈起搏宜由現場最有經驗的人放置，使用時間越短越好；放置超過 48 小時併發症較多，也可能延後永久起搏⁴⁰
• 該通知誰（心臟科、學長、加護病房）的順序與時限，以及床邊準備物品清單：本章來源未規定

永久起搏的轉介時機與方式

• 若判斷阻滯不可逆、且有能力放置永久系統，ACC/AHA 指出可避免暫時起搏、直接植入永久系統；ESC 指出符合永久起搏條件者宜儘快植入⁴⁰˒³⁶
• ACC/AHA 起搏方式：需永久起搏、LVEF 36% 到 50%、預期心室起搏超過 40% 的時間時，選擇維持生理性心室活化的方式（CRT 或 His bundle pacing）優於右心室起搏是合理的（IIa）；預期低於 40% 時選右心室起搏合理（IIa）；房室結層級阻滯可考慮 His bundle pacing（IIb）⁷⁹
• ESC 起搏方式：房室阻滯者 DDD 優於單腔心室起搏，以避免 pacemaker syndrome 並改善生活品質（IIa，Level A）；LVEF >40%、預期心室起搏 >20% 者可考慮以 His bundle pacing 取代右心室起搏（IIb）；left bundle branch area pacing 資料仍少，ESC 尚未給建議⁸⁰
• ESC 無導線節律器（leadless pacemaker）：沒有上肢靜脈通路，或囊袋感染風險特別高（如曾感染、血液透析病人）時，宜考慮作為經靜脈節律器的替代（IIa，B）；也可考慮作為標準單導線心室起搏的替代，需考量預期壽命並共同決策（IIb，C）⁸¹
• ⚖️ 傳導系統起搏的定位：ACC/AHA 以 LVEF 36% 到 50% 且心室起搏 >40% 為門檻，CRT 或 His bundle pacing 皆屬合理（IIa）；ESC 以 LVEF >40% 且心室起搏 >20% 為門檻，His bundle pacing 只到可考慮（IIb），left bundle branch area pacing 未給建議⁷⁹˒⁸²
• 較新的傳導系統起搏（含 left bundle branch area pacing）專門指引與病房轉介心臟科的具體流程：本章來源未規定

監測與追蹤

• 長期穩定劑量的房室結阻斷藥物下新發生的房室阻滯，常不會緩解或會復發，因此 ACC/AHA 認為停用可疑藥物後持續監測是否復發有用，甚至可考慮永久起搏；急性過量或中毒造成的阻滯則可能是暫時、可逆的⁸³
• TAVI 後新出現且持續的束支阻滯：ACC/AHA 認為密切監測心搏過緩是合理的（IIa），但監測方式與時間沒有證實較優的方案；ESC 對 TAVI 後傳導異常動態進展（新束支阻滯合併 QRS 和/或 PR 動態延長）者，宜考慮院內延長監測最多 5 天；7 到 30 天門診連續心電圖監測則見於 ESC 的 TAVI 後傳導異常處置流程圖，適用族群請見原圖⁸⁴˒⁸⁵
• 一般病房房室阻滯病人的心電圖與症狀追蹤頻率、出院條件：本章來源未規定

可逆性傳導阻滯：暫時起搏後是否改永久起搏

哪些情境可能自行恢復

• ACC/AHA：短暫或可逆原因（如 Lyme carditis、藥物毒性）造成的房室阻滯，宜先內科治療與支持照護（必要時暫時經靜脈起搏），再決定是否需要永久起搏（Class I）⁴⁸
• ACC/AHA 列出的可逆原因包括電解質異常（尤其高血鉀）與 Lyme disease 等感染，治療原因後阻滯也會緩解⁸³
• ACC/AHA 房室阻滯病因表中的感染與醫源性原因：Lyme carditis、合併瓣周膿瘍的細菌性心內膜炎、急性風濕熱；導管燒灼、心臟手術（尤其瓣膜手術）、TAVR、酒精中隔燒灼¹⁶
• 已知可逆、不會復發的原因，治療後阻滯完全緩解者，ACC/AHA 不宜永久起搏（III: Harm）；ESC 也不建議為可矯正且可預防的暫時原因所致阻滯起搏（III）⁸³˒²¹
• 治療可逆原因後阻滯仍未緩解、且有症狀者，ACC/AHA 建議永久起搏（Class I）¹⁹
• 不宜當成可逆而久等的情況（ACC/AHA）：長期穩定劑量、醫療上必要的抗心律不整藥或 beta-blocker 下出現有症狀第二或第三度阻滯，可不等藥物排除或觀察可逆性直接永久起搏（IIa）；治療劑量下停藥後阻滯恢復並不常見⁸⁶
• 心臟類肉瘤合併第二或第三度阻滯，不再觀察可逆性就永久起搏是合理的（IIa；需要時加去顫功能，且預期有意義存活超過 1 年）；有症狀第二或第三度房室阻滯合併甲狀腺功能異常、但沒有臨床黏液水腫者，可考慮不再觀察直接永久起搏（IIb）⁴⁸
• 急性 MI（ACC/AHA）：MI 合併竇房結功能異常或房室阻滯，宜先經過等待期再決定是否永久起搏（Class I）；Mobitz II、高度、交替性束支阻滯或第三度（持續或 infranodal）阻滯，在等待期後建議永久起搏（Class I）；短暫且已緩解者不宜永久起搏（III: Harm）⁷⁴

睡眠呼吸中止怎麼納入

• ACC/AHA：睡眠中出現心搏過緩或傳導異常者，建議篩檢睡眠呼吸中止症狀，再依臨床懷疑做確診檢查（Class I）；已確診阻塞型睡眠呼吸中止者，建議針對它治療，如 CPAP 與減重（Class I）⁸⁷
• ACC/AHA：夜間心搏過緩本身不是永久起搏的適應症；ESC：確診睡眠呼吸中止者以 CPAP 與減重治療可改善睡眠時的心搏過緩，宜避免永久起搏⁸⁸˒⁸⁹

觀察多久、依據什麼決定轉永久

• Lyme carditis（ACC/AHA）：臨床確診者約 40% 需要暫時起搏，但抗生素治療後永久阻滯少見；一份文獻回顧的緩解時間中位數 6 天、最長到 42 天；另處寫通常在 1 到 2 週抗生素治療後緩解⁹⁰
• ⚖️ 急性 MI 的等待期：ACC/AHA 宜避免早期（<72 小時）永久起搏；ESC 則是阻滯在 MI 後至少 5 天的等待期仍未緩解，才依一般適應症植入（Class I），等待期可長達 10 天，依阻塞血管、延遲時間與再灌流成功與否可縮短到 5 天⁷³˒⁹¹
• ESC：MI 後可考慮提早植入的情況包括再灌流失敗或延遲、前壁 MI、MI 前已有雙束支阻滯或房室阻滯，以及頭幾天內阻滯持續進展⁹¹
• 心臟手術後（ESC）：高度或完全房室阻滯宜至少觀察 5 天，確認是否短暫並緩解（Class I）；完全阻滯而逸搏節律很慢或沒有、不太可能恢復時可縮短觀察；瓣膜手術後 24 小時內出現並持續 48 小時的完全阻滯，可考慮提早植入⁹²
• 心臟手術後（ACC/AHA）：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣或心房顫動手術後新發阻滯合併症狀或血行動力不穩且未緩解，建議出院前永久起搏（Class I）；時機未經正式研究，依手術別約術後 3 到 5 天（主動脈瓣、三尖瓣）或 5 到 7 天（二尖瓣、心房顫動手術）可能合理⁹³
• ⚖️ 心臟手術後的觀察時間：ESC 以至少觀察 5 天為原則；ACC/AHA 以「出院前植入」為原則，並依手術別估計 3 到 5 天或 5 到 7 天⁹⁴˒⁹⁵
• TAVI 後：ESC 建議完全或高度房室阻滯在 TAVI 後持續 24–48 小時者永久起搏（Class I，B），正文也指出術中出現且持續 24–48 小時、或之後才出現的房室阻滯宜永久起搏；EPS 的 HV ≥70 ms 可視為支持永久起搏；ACC/AHA 建議 TAVR 後新阻滯合併症狀或不穩定且未緩解者出院前永久起搏（Class I），文獻中植入時間從 2 天到數週、中位數約 3 天⁹⁶˒⁹⁷
• 酒精中隔燒灼後（ACC/AHA）：短暫房室阻滯見於約 15% 到 50% 的病人，通常 24 小時內緩解；多數研究在燒灼後完全阻滯持續超過 24 小時才植入⁹⁸
• 需長時間暫時起搏時（ACC/AHA IIa、ESC IIa）：宜考慮經皮穿出、接外部節律器的主動固定導線，取代一般被動固定的暫時導線¹⁸˒³⁶
• 決定是否改永久起搏時，ACC/AHA 提醒要考慮大量右心室起搏的潛在壞處，以及是否有不減慢房室傳導的替代藥物²⁷
• 暫時起搏觀察期間每日要評估的具體項目（例如逸搏節律、關閉起搏測試的方式與頻率）：本章來源未規定

需要專科處理的病因

• Lyme disease 等急性感染：有效抗生素治療通常可讓阻滯恢復，但可能要一個月以上（ACC/AHA）⁸³
• digoxin 中毒造成的房室阻滯多數觀察與支持照護即可，嚴重者可能需要 anti-digoxin Fab 抗體治療（ACC/AHA）²⁷
• ESC：瓣膜性心內膜炎手術合併完全阻滯時，若有任一持續的預測因子（術前傳導異常、金黃色葡萄球菌感染、心內膿瘍、三尖瓣受侵犯、曾接受瓣膜手術），宜考慮術中即植入心外膜節律器（IIa）⁹⁴
• ESC：尚未接受再灌流治療的 MI 合併房室阻滯，建議再灌流⁹¹
• ESC：永久節律器一時無法植入、或因合併感染而無法植入時，宜考慮以暫時經靜脈起搏橋接（IIa）³⁶
• 哪些病因須照會心臟科或感染科、照會的時機與分工：本章來源未規定

無症狀或輕症心搏過緩的觀察與減慢心率藥物調整

可以先觀察的情境

• ACC/AHA/HRS：除少數例外，考慮治療竇房結功能不良的唯一理由是有症狀³
• 沒有一個「低於就要治療」的公認最低心率，因此確認症狀與緩脈在時間上是否對應很重要⁹⁹
• 年輕人與體能良好的運動員休息時竇性心率可遠低於 40 bpm，幾乎都無症狀，不需抗緩脈治療，宜向病人說明⁹⁹
• 休息與睡眠時明顯竇性心搏過緩（<40 bpm）或停頓（>5 秒）很常見；住院遙測監測常見夜間竇性心搏過緩或停頓，理解其生理性後可避免抗緩脈治療⁹⁹
• ESC：夜間緩脈在一般族群常見，多數是生理性、迷走神經媒介的無症狀事件，不需處置⁸⁹
• 有睡眠呼吸中止症狀，且睡眠中出現嚴重緩脈或高度房室傳導阻滯時，ESC 建議篩檢睡眠呼吸中止（Class I，C）¹¹
• 無症狀的第一度、Mobitz I 或阻滯在房室結的 2:1 房室傳導阻滯，不宜永久起搏（III: Harm）；症狀與阻滯時間不對應時，宜繼續監測與追蹤¹⁹
• ESC：無症狀、或由可矯正且可預防的暫時原因造成的竇房結功能不良緩脈，不建議起搏（III，C）¹⁷

需要升級的徵象

• 轉為有症狀：出現昏厥或近昏厥、短暫頭暈、心衰竭症狀，或腦灌流不足造成的混亂，且與緩脈相關²
• 即使無症狀，新發現的後天性 Mobitz II、高度或第三度房室傳導阻滯不屬於可單純觀察的情境；ACC/AHA/HRS 在排除可逆或生理性原因後建議永久起搏²⁰
• ESC：有昏厥病史且記錄到竇性停止造成的無症狀停頓 >6 s，可考慮起搏以減少昏厥復發（IIb，C）¹⁷
• 觀察期間心率、血壓與症狀的追蹤頻率，以及以數值決定升級的門檻：本章來源未規定

減慢心率藥物的暫停、減量與替代

• 症狀性竇房結功能不良若來自可逆原因，宜先處理或減輕該原因（ACC/AHA/HRS，Class I，C-EO）；藥物是常見原因，包括 β 阻斷劑、鈣離子通道阻斷劑與 digoxin，鈉或鉀離子通道阻斷型抗心律不整藥也可能加重⁴²
• 緩脈來自非必要藥物時，永久起搏不宜作為第一線；停藥或減量可改善心率與症狀⁴²
• 只用來控制血壓、卻造成明顯緩脈的 β 阻斷劑，可改成不影響心率的利尿劑、ACE 抑制劑或 ARB；無法完全停用時，單純減量也可能提升心率⁴²
• 無症狀者不一定要處理：例如 ST 段上升心肌梗塞後無症狀的竇性心搏過緩，不一定需要停用 β 阻斷劑，但仍宜評估可逆原因²⁶
• 房室傳導阻滯時：這些藥物有時是不宜中斷的必要治療；以治療劑量使用時，停藥後阻滯恢復並不常見，即使暫時恢復，之後也常需要永久起搏²⁷
• 長期穩定使用必要抗心律不整藥或 β 阻斷劑、出現症狀性第二或三度房室傳導阻滯的部分病人，ACC/AHA/HRS 認為可不等藥物排除就進行永久起搏（IIa，B-NR）⁴⁸
• 因必要的指引建議治療（無替代藥物且需持續使用）而出現症狀性房室傳導阻滯時，建議永久起搏（Class I，C-LD）²⁰
• ESC：心搏過緩－心搏過速型病人在心率或節律控制藥物下出現緩脈，可先減量或停藥作為起搏以外的選擇，但許多病人緩脈仍持續²²
• 停藥時留意反跳（AHA/ACC 圍術期指引，手術情境）：部分降壓藥（例如 β 阻斷劑、clonidine）驟停可能伴隨反跳性高血壓；clonidine 等 α2 作用劑驟停可造成正腎上腺素激增與反跳性高血壓⁴⁹
• 暫停後何時恢復、以多少劑量恢復、停藥後的血壓追蹤頻率，以及各藥的台灣品項：本章來源未規定

植入式節律器或去顫器病人：疑似裝置功能異常

先確認裝置種類與是否依賴起搏

• 確認裝置種類（HRS/ASA，緊急手術情境）：先找病歷或病人的植入登記卡，必要時打電話給廠商確認；也可看胸部 X 光，經靜脈去顫器導線至少在右心室有不透射線的線圈，節律器沒有¹⁰⁰
• 以 12 導程心電圖或節律條判斷是否正在起搏：全部或大多數 P 波／QRS 前都有起搏 spike 時，HRS/ASA（緊急手術情境）把病人當作依賴起搏器¹⁰⁰
• 心電圖監視器宜設定為可辨識起搏訊號的 pacing mode（HRS/ASA）¹⁰¹

辨識線索與易混淆處

• 過度感知（oversensing）：電磁干擾最常見的交互作用，對起搏功能的結果是不當抑制起搏輸出；去顫器過度感知還可能誤判為心搏過速而給予不當治療（HRS/ASA）¹⁰²
• 導線與心肌介面受損可使起搏閾值上升、失去捕捉（loss of capture）或誘發心律不整；HRS/ASA 指出此在現行裝置罕見¹⁰³
• 裝置 reset 模式：起搏與治療參數依廠牌各異，需程控器才能恢復原設定；偵測到 reset 時，HRS/ASA 建議聯絡廠商技術支援¹⁰³
• 去顫器導線斷裂可能把雜訊誤判為可電擊節律而反覆放電；此時病人通常清醒、心電圖心率相對正常（ERC）¹⁰⁴
• 未起搏（failure to pace）、未感知（undersensing）、未捕捉（failure to capture）的心電圖判讀標準：本章來源未規定

由誰程控、何時聯絡

• HRS/ASA：CIED 團隊指負責追蹤該病人裝置功能的醫師與助理人員；緊急情況宜儘早聯絡 CIED 團隊¹⁰⁵
• 可請廠商代表協助判讀（interrogation）裝置，但要在熟悉 CIED 功能與程控的醫師指導下；HRS/ASA 認為不宜由廠商雇用的人員獨自決定處置方案¹⁰⁵
• 去顫器要改成非同步起搏只能靠重新程控（HRS/ASA）；ESC（手術情境）：懷疑故障或曾暴露於強電磁干擾時，建議術後做裝置判讀¹⁰¹˒³⁶
• 院內由誰（心臟科值班、電氣生理、廠商）負責夜間程控與緊急處置的分工：本章來源未規定

程控前的暫時措施與限制

• 磁鐵：放在節律器上通常會啟動非同步起搏，避免過度感知造成的抑制；但磁鐵功能可依廠牌而不同，部分裝置短暫或完全不受磁鐵影響（HRS/ASA）¹⁰⁶
• 磁鐵的限制：不必要的磁鐵可能造成明顯的血行動力不良（例如磁鐵速率與病人自身心律競爭），少數非同步起搏可誘發心房或心室心律不整（HRS/ASA）¹⁰⁷
• 去顫器上的磁鐵只暫停心搏過速偵測，不能避免電磁干擾造成的起搏抑制；部分 Boston Scientific（Guidant）去顫器可能被磁鐵永久停用（HRS/ASA）¹⁰⁸
• ESC：開始暫時起搏前，宜考慮 chronotropic 藥物，並考量副作用、禁忌與藥物交互作用³⁶
• ERC 心搏過緩用藥：有不良徵象時 atropine 500 µg IV（IO），必要時每 3–5 分鐘重複，總量 3 mg；無效時可考慮 isoprenaline（起始 5 µg/min）或 adrenaline（2–10 µg/min）¹³
• ACC/AHA：atropine 一般以每次 0.5–1.0 mg IV 給予；對 His bundle 或 His-Purkinje 層級的阻滯不太可能有效¹⁸
• 裝置故障情境（相對於一般心搏過緩）在用藥上的特別考量：本章來源未規定

不穩定時的體外起搏與去顫貼片

• HRS/ASA（手術情境）：依賴起搏的 CIED 病人宜以血氧體積描記或動脈導管監測，並以前後位（anterior/posterior）貼好經皮起搏貼片；去顫器病人宜貼好可同時緊急去顫與經皮起搏的貼片¹⁰¹
• 貼片位置：ERC 建議貼片距裝置超過 8 cm，或改用其他貼片位置；HRS/ASA 指出前後位且前片遠離脈衝產生器，理論上較有利¹⁰⁹˒¹¹⁰
• 體外去顫後，ERC 建議一律重新評估裝置的去顫與起搏功能，包括導線的起搏與去顫閾值¹⁰⁴
• 單極起搏的 spike 可能干擾 AED 軟體與急救人員判讀，甚至讓 VF 無法被偵測（ERC）¹⁰⁴
• 去顫器不當放電或無法終止心律不整（ERC）：磁鐵可暫停放電但不會停用起搏；去顫器無法終止可電擊節律時，照常體外電擊，貼片距去顫器超過 8 cm¹¹¹
• 經皮起搏的捕捉：AHA 指出臨床上不易達成並維持電氣與機械捕捉，需要分辨真正的電氣捕捉與假性捕捉⁴¹
• 裝置病人在病房使用經皮起搏時的輸出與速率設定：本章來源未規定

心搏過緩的升級照護、交班與家屬說明

哪些情況需要加護或較高照護層級

• 暫時經靜脈起搏（ESC）：程序相關併發症風險高（穿孔、出血、故障、心律不整、電極移位），也有臥床相關併發症（感染、譫妄、血栓）¹¹²
• 經皮起搏只宜用於緊急情況或沒有其他選項時，並在密切血行動力監測下使用（ESC）³⁶
• ACC/AHA：外接式主動固定導線的優點之一，是讓原本須在加護病房臥床的病人可以下床活動⁴⁰
• AHA：院前經皮起搏的回顧發現，低血氧與一開始為非心搏過緩節律，和起搏失敗及死亡率上升相關，宜同時處理潛在原因¹
• SCCM 照護層級表：ICU 收需每小時及／或侵入性監測（如動脈導管連續血壓）的重症病人，並提供院內他處沒有的侵入性處置（如升壓劑）；中重度照護單位收需每 2–4 小時護理介入或監測的不穩定病人；遙測單位收只需密切心電圖監測非惡性心律不整的穩定病人¹¹³
• SCCM：機構沒有該層級的能力時，病人宜收到上一個較高的層級¹¹³
• NICE：病房團隊認為需要入住重症照護單位時，宜由病房的主治醫師與重症照護主治醫師共同決定¹¹⁴
• 以「需起搏或升壓輸注、高度房室阻滯、反覆 pause、體外起搏無法捕捉、意識改變或反覆低灌流」逐項規定的心搏過緩轉床標準：本章來源未規定

交班與記錄

• NICE（重症單位轉回病房情境）：正式結構化交班宜包括重症期間摘要（診斷與治療）、監測與檢查計畫、後續治療計畫（藥物與治療、感染狀態、已同意的治療限制）¹¹⁴
• RCP：從較高照護單位轉回病房的病人，建議把 NEWS 分數納入交班¹¹⁵
• 依賴起搏的裝置病人（HRS/ASA，手術情境）：離開監測環境前宜完成節律器系統評估，未完成前持續心電監測¹⁰¹
• 心搏過緩專屬的交班項目（如阻滯型態、暫時起搏設定與閾值、貼片位置、已給藥物、永久起搏計畫）：本章來源未規定

與病人及家屬說明

• ACC/AHA：有症狀的心搏過緩或傳導異常，宜與病人共同決策，依最佳證據並考量病人的照護目標、偏好與價值（Class I）¹¹⁶
• 考慮植入節律器的病人，宜告知程序的好處與風險，包括短期與長期併發症，以及可能的替代治療（ACC/AHA，Class I）；節律器植入雖屬相對低風險，仍可能發生與植入直接相關的併發症甚至死亡¹¹⁷
• 未來可能的導線管理問題與臨終時的考量，宜與病人及家屬一起討論（ACC/AHA）¹¹⁶
• 共病嚴重、起搏不太可能帶來有意義的臨床獲益，或病人的照護目標明確排除節律器時，ACC/AHA 不建議植入或更換（III: No Benefit）¹¹⁶
• 值班時向家屬說明病情的範圍、暫時起搏同意書的內容：本章來源未規定