鈣

血鈣判讀：白蛋白校正與離子鈣

總鈣何時失真

• 約一半的血鈣與白蛋白結合，白蛋白低時總鈣偏低、不能準確反映離子鈣（IWPH 原發性副甲狀腺亢進指引）¹
• IWPH 的校正方式：白蛋白低於 4 g/dL 時，每少一 g/dL，總鈣（mg/dL）往上加 0.8 mg/dL；白蛋白高於 4 g/dL 時是否同樣校正並不明確¹
• 單位說明：IWPH 以 g/dL 表示白蛋白，0.8 為 mg/dL 體系的校正值（原文未明寫單位，約 0.2 mmol/L）；本章其他血鈣門檻多為 mmol/L，勿混用。
• 有可靠的離子鈣分析儀時，可排除白蛋白變動造成的不確定（IWPH）¹
• 酸鹼異常：總鈣無法反映游離鈣的變化；不少檢驗室報告的是校正到 pH 7.4 的離子鈣，酸鹼異常者可能有症狀但數值看似正常，宜要求以實際 pH 報告的離子鈣（ESE 慢性副甲狀腺低下指引）²
• pH 下降時游離鈣比例上升，pH 上升時離子鈣下降；矯正代謝性酸中毒可能誘發低血鈣（ESE）³
• 重大創傷族群（ESAIC 創傷出血指引）：離子鈣依 pH 而變，pH 每升 0.1，離子鈣約降 0.05 mmol/L⁴
• 懷孕時血液稀釋使白蛋白下降，總鈣下降，但離子鈣與白蛋白校正鈣維持穩定（ESE）⁵
• 全靜脈營養（NICE 營養支持指引）：測得的血鈣宜以白蛋白校正；低血鈣可能繼發於鎂缺乏⁶
• 白蛋白校正公式在重症、慢性腎臟病或透析病人的可靠度：本章來源未規定。

何時直接測離子鈣

• ESE：低血鈣定義為離子鈣或白蛋白校正總鈣低於參考範圍下限；用哪一種多半依各地習慣，離子鈣在懷孕時可能較佳⁷
• 重大創傷，特別是大量輸血時：建議監測離子鈣並維持在正常範圍（ESAIC，Grade 1C）；多數血液氣體分析儀都包含離子鈣⁸
• 凝血檢驗反映不出低血鈣對凝血的影響，因檢體先加 citrate 抗凝、分析前再回鈣（ESAIC）⁴
• 藥品標示（FDA calcium chloride）：調整劑量時宜測離子鈣⁹
• ⚖️ 離子鈣的可靠度：NICE 原發性副甲狀腺亢進指引（檢查原發性副甲狀腺亢進的情境）不建議測離子鈣，理由是床邊檢驗品管不如實驗室、檢體須很快處理而不可靠，並指出血鈣會隨 pH 與白蛋白變動¹⁰；IWPH 與 ESE 則認為準確的離子鈣可減少白蛋白造成的不確定、可能提高診斷準確度¹˒⁷
• 離子鈣的採檢細節（止血帶、肝素針筒、隔絕空氣、送檢時限）：本章來源除「檢體須很快處理」外未規定。
• 有意識改變、癲癇或心電圖變化而來不及重抽時：本章來源沒有「先處置或先等重抽」的文字；SFE 把低於參考範圍且有症狀者一律列為重度（見下節），處置見「靜脈補鈣」。

低血鈣嚴重度與急迫性

低血鈣的症狀與心電圖

• 症狀多在校正鈣低於約 1.9 mmol/L 時出現，但門檻差異很大，取決於下降速度（SFE 急性低血鈣指引）¹¹
• SFE 列的症狀與徵象：口周與指尖麻、Trousseau 與 Chvostek 徵象陽性、tetany 與 carpopedal spasm、laryngospasm、心電圖 QT 延長與心律不整、癲癇¹¹
• ERC 表列（低血鈣定義為 Ca <2.1 mmol/L）：表現為感覺異常、tetany、癲癇、房室傳導阻滯、心跳停止；心電圖為 QT 延長、T 波倒置、傳導阻滯¹²
• 慢性副甲狀腺低下的症狀可從無症狀到危及生命，包括癲癇、心衰竭、支氣管痙攣、喉頭痙攣（ESE）¹³
• ESE 衛教症狀表（Table 5 低血鈣欄；表格為兩欄並排，欄位歸屬依版面判讀）：憂鬱、易怒、意識混亂、癲癇；口周與肢端麻、抽動、肌肉痙攣；心跳快、慢或不規則與充血性心衰竭症狀；腹部絞痛；呼吸短促、哮鳴、喉嚨緊¹⁴
• 症狀與血鈣值不一定對應：血鈣突然波動時即使平均值接近正常也可有症狀；慢慢形成或長期存在的低血鈣則可能沒有症狀（ESE）¹³
• 大量輸血族群（ESAIC）：輸血所致離子鈣 <0.9 mmol/L 或校正總鈣 ≤7.5 mg/dL 宜儘快矯正；離子鈣 <0.8 mmol/L 與心律不整相關；但目前沒有資料顯示預防或治療離子性低血鈣能降低死亡率¹⁵

低血鈣分級與急迫性

• SFE 分級：輕度＝無症狀且血鈣 >1.9 mmol/L；重度＝血鈣 <1.9 mmol/L，及／或低於參考範圍且有症狀，屬醫療急症¹⁶
• ⚖️ 啟動治療的門檻：SFE 以 1.9 mmol/L 或有症狀區分重度¹⁶；ESE（慢性副甲狀腺低下）建議凡有症狀或白蛋白校正鈣 <2.0 mmol/L（約等於離子鈣 <1.00 mmol/L）者都治療，介於 2.0 與參考範圍下限之間的無症狀者可提供治療¹⁷；ERC 表列以 <2.1 mmol/L 定義低血鈣¹²
• ESE：沒有一個血鈣切點可明確界定「一定要治療」¹³
• 依心電圖指標（QT 長度等）分級的切點：本章來源未規定。

誘發性神經肌肉徵象

• SFE 把 Trousseau 與 Chvostek 徵象陽性列為低血鈣的徵象之一¹¹
• Trousseau 與 Chvostek 徵象的敏感度、特異度與限制：本章來源未規定。

症狀性低血鈣的心電圖監測

• SFE：起始靜脈鈣 bolus 時宜有心電圖監測；有心律不整或使用 digoxin 者，靜脈補鈣全程宜連續心電圖監測¹⁶
• ESE：危及生命的低血鈣在靜脈補鈣期間密切監測血鈣與心電圖¹³
• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：bolus 時監測生命徵象與心電圖，持續輸注時監測生命徵象、血鈣與心電圖¹⁸
• 何時可停止心電圖監測、監測要持續多久：本章來源未規定。

低血鈣值班病因篩選

值班先想到的成因

• 住院中急性症狀性低血鈣最常見的原因是全甲狀腺切除後的副甲狀腺功能受損，可為暫時或永久（SFE）¹¹
• SFE 列的其他成因：選擇性副甲狀腺切除後（通常短暫輕微）、嚴重維生素 D 缺乏、鎂缺乏（考慮 PPI 相關）、細胞毒性藥物、胰臟炎、橫紋肌溶解、大量輸血¹¹
• ERC 表列的低血鈣成因：慢性腎臟病、急性胰臟炎、calcium channel blocker 過量、toxic shock syndrome、橫紋肌溶解、腫瘤溶解症候群、大量輸血¹²
• 甲狀腺術後：術後 24 小時內出現低血鈣是永久性副甲狀腺低下的風險因子之一；術後 12 到 24 小時 PTH >10 pg/mL 者進展為永久性的機會很低（ESE）¹⁹
• 非手術性副甲狀腺低下（ESE）：自體免疫（常為 AIRE 基因雙對偶突變）、遺傳（如 DiGeorge syndrome、CASR 活化變異的 ADH1）、免疫檢查點抑制劑；少見的還有副甲狀腺放射線傷害、血色素沉著症、肉芽腫疾病、轉移癌¹⁹
• Hungry bone syndrome：鈣快速移入骨骼造成嚴重且持續的低血鈣，見於副甲狀腺切除後、甲狀腺亢進的甲狀腺切除後、攝護腺癌成骨性轉移；宜密切追蹤血鈣（ESE）²⁰
• 可能降低血鈣的藥物（ESE 表列）：loop diuretics、全身性 glucocorticoid、抗骨吸收藥物、PPI、cisplatin、5-fluorouracil／leucovorin、免疫檢查點抑制劑（罕見，可在用藥 3 週到 7 個月間造成自體免疫性副甲狀腺低下）²⁰
• Pregnane X receptor 配體（如 rifampicin、phenytoin、carbamazepine）會加速活性維生素 D 分解而可能誘發低血鈣（ESE）²

急性情境的預期與監測

• 輸血：citrate 螯合血中鈣；每單位 pRBC 或 FFP 約含 3 g citrate（ESAIC）⁴
• CRRT 使用 citrate 抗凝：肝功能低下與休克時 citrate 代謝不足，可累積並造成代謝性酸中毒與低血鈣（KDIGO AKI 指引）²¹
• 橫紋肌溶解（Scottish Muscle Network）：鈣先流入受損肌肉造成低血鈣，之後再流出造成高血鈣；sodium bicarbonate 可能加重低血鈣，宜密切追蹤血鈣²²
• 腫瘤溶解症候群（BSH）：實驗室 TLS 的鈣標準為 ≤1.75 mmol/L 或較基準下降 25%²³
• BSH（預防期）：高風險病人治療前與之後每天至少兩次驗腎功能、鉀、鈣、磷、尿酸，極高風險者最多每天四次²⁴
• BSH（已發生 TLS）：鉀、尿酸、磷、鈣、肌酸酐每 6 到 12 小時驗一次（2C）²⁵
• 急性胰臟炎相關低血鈣的追蹤頻率：本章來源未規定（SFE、ERC 僅列為成因）。

低血鈣當晚送驗項目

• SFE 建議的檢驗：白蛋白校正鈣、磷、PTH、尿素與電解質（腎功能）、維生素 D、鎂¹¹
• 持續低血鈣而 PTH 低或「不適當正常」時，考慮慢性副甲狀腺低下（ESE，recommend）¹⁷
• 懷疑急性胰臟炎時（ACG 急性胰臟炎指引，胰臟炎診斷情境，非鈣指引）：診斷需符合腹痛、血清 amylase 及／或 lipase 大於正常上限 3 倍、影像三項中的兩項；amylase 單獨不夠可靠，以 lipase 較佳²⁶
• 檢驗的先後順序、PTH 是否須在補鈣前採檢、哪些可留到白天：本章來源未規定。

值班與白天的分工

• SFE 的定位是帶非專科醫師度過初期評估與處置；並強調要儘早找出病因、開始針對性治療¹¹
• 開始 alfacalcidol 或 calcitriol 者，SFE 建議由專精鈣代謝疾病的專科醫師追蹤¹⁶
• 哪些病因可留給白天內分泌科、夜間的最小必要檢查範圍：本章來源未規定。

症狀性或重度低血鈣靜脈補鈣

鈣鹽與元素鈣含量

• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：每 mL 含 calcium gluconate 100 mg，即元素鈣 9.3 mg（0.465 mEq）²⁷
• 藥品標示（FDA calcium chloride 10%）：每 mL 含元素鈣 27 mg（1.4 mEq），一支 10 mL 含元素鈣 270 mg⁹
• ESAIC：10% calcium chloride 10 mL 含元素鈣 270 mg，10% calcium gluconate 10 mL 只含 90 mg¹⁵

靜脈鈣起始給法

• SFE（重度）：10% calcium gluconate 10–20 mL 加入 5% dextrose 50–100 mL，10 min 內靜脈給予並做心電圖監測；可重複到無症狀¹⁶
• SFE 接續輸注：10% calcium gluconate 100 mL（10 支）加入 1 L 生理食鹽水或 5% dextrose，以 50–100 mL/h 輸注，依血鈣調整速度，持續到病因治療生效¹⁶
• ERC 表列：bolus 為 10% calcium gluconate 10–20 mL、5–10 min；輸注為 10% calcium gluconate 100 mL 加入 0.9% 食鹽水或 5% glucose 1000 mL，以 50 mL/h 輸注，依 Ca 值調整；必要時給 50% magnesium sulphate IV（劑量數字在原表斷行，無法逐字核對，見 ERC 原表）¹²
• ESE（危及生命）：元素鈣 90–180 mg，宜用 calcium gluconate 1–2 支（每支 1 g），10 到 20 分鐘給完；之後以 10 支（約 900 mg 元素鈣）加入 5% dextrose 或食鹽水 1 L，起始 100 mL/h¹³
• ⚖️ 起始給法的差異：bolus 時間 SFE 10 min、ERC 5–10 min、ESE 10 到 20 分鐘；輸注起始速度 SFE 50–100 mL/h、ERC 50 mL/h、ESE 100 mL/h（三者濃度相近）¹⁶˒¹²˒¹³
• 藥品標示（FDA calcium gluconate，此品項為 pharmacy bulk package）：適應症為急性症狀性低血鈣；成人 bolus 1000–2000 mg，需要時每 6 小時重複；持續輸注起始 5.4–21.5 mg/kg/hour，依血鈣調整（均以 calcium gluconate 鹽重計，非元素鈣）；此包裝須調配稀釋，不可直接靜脈輸注²⁸˒¹⁸
• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：成人 bolus 速度不超過 200 mg/minute（鹽重）；bolus 前以 5% dextrose 或生理食鹽水稀釋至 10–50 mg/mL，持續輸注稀釋至 5.8–10 mg/mL¹⁸˒²⁹
• 危急時能否不稀釋直接推注：FDA calcium gluconate 標示要求使用前以 5% dextrose 或生理食鹽水稀釋、bolus 也須先稀釋，未支持不稀釋推注²⁷
• ERC（孕婦心跳停止用藥表）：10% calcium chloride 10 mL IV 用於鎂過量、低血鈣或高血鉀；表中未寫稀釋方式³⁰
• 腎功能不全：藥品標示要求從建議範圍最低劑量起始並加密監測血鈣（需調整，見藥品標示）³¹
• 藥品標示（FDA calcium chloride 10%）：只能緩慢靜脈注射（不超過 1 mL/min），最好經中心或深部靜脈；成人常用 200 mg 到 1 g（2 到 10 mL，以 calcium chloride 鹽重計），間隔 1 到 3 天，依反應或離子鈣而定；標示同段另寫鈣排泄快、可能需要重複注射⁹
• 上列 calcium chloride 用量為標示對一般低血鈣疾患的常用量，不是急性症狀性低血鈣的給法。

靜脈通路：週邊或中央

• ⚖️ Calcium chloride 的通路：SFE 寫 chloride 可替代 gluconate，但對靜脈刺激較大，只能經中央靜脈¹⁶；FDA 標示寫最好經中心或深部靜脈⁹；ESAIC 在重大創傷與大量輸血時建議以 calcium chloride 矯正低血鈣（Grade 1C），肝功能異常時 citrate 代謝較慢，chloride 也可能較適合⁸
• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：經穩固的靜脈管路給藥，以避免 calcinosis cutis 與組織壞死²⁷
• 週邊靜脈可用的 calcium gluconate 最高濃度：本章指引未規定，僅藥品標示的稀釋濃度（見上）。

配伍禁忌

• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：不可與含磷或含 bicarbonate 的輸液混合，會沉澱；任何年齡都不可與 ceftriaxone 經同一 Y-site 同時給，大於 28 天者可在充分沖管後先後給；也不可與 minocycline 混合³²

補鈣後的病因治療

• ⚖️ 副甲狀腺低下（含術後）的活性維生素 D 起始：SFE alfacalcidol 或 calcitriol 約 0.25–0.5 micrograms/day¹⁶；ESE 在緊急處置時同時開始口服鈣與活性維生素 D（例如 calcitriol 0.25 或 0.5 µg 每天兩次）¹³
• 台灣品項：健保用藥品項檔列有葡萄糖酸鈣靜脈注射液與氯化鈣注射劑（列在品項檔不等於給付中）³³˒³⁴
• 健保藥品給付規定未見靜脈鈣劑的專條；是否給付以健保用藥品項查詢為準。

補鈣期間的監測與外滲

• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：間歇給藥時每 4 到 6 小時驗血鈣，持續輸注時每 1 到 4 小時驗一次³⁵
• 給太快可致血管擴張、血壓下降、心搏過慢、心律不整、昏厥與心跳停止，宜稀釋後緩慢輸注並監測心電圖（藥品標示）³⁶
• SFE 列的靜脈補鈣風險（少見）：局部血栓性靜脈炎、心臟毒性、低血壓、鈣味、潮紅、噁心嘔吐、冒汗¹⁶
• 外滲（FDA calcium gluconate）：有無外滲都可能發生 calcinosis cutis，最嚴重為組織壞死、潰瘍與續發感染；一旦外滲或出現 calcinosis cutis，停止該處靜脈給藥並視需要處置³⁷
• 外滲（FDA calcium chloride）：不可注入組織，可致嚴重壞死；發生血管周圍浸潤時宜儘速停止該處給藥，局部浸潤 1% procaine（可加 hyaluronidase）可減輕血管痙攣並稀釋殘留的鈣，局部熱敷也可能有幫助³⁸
• INS 輸注治療標準：hyaluronidase 用於含鈣鹽在內多種藥物外滲，外滲後 1 小時內皮下注射效果最好；sodium thiosulfate 曾被建議用於鈣外滲（證據等級 IV）³⁹
• UKKA 高血鉀指引：外滲造成的組織壞死以 chloride 較常見⁴⁰

Digoxin 與靜脈鈣

• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：鈣與 cardiac glycoside 併用可致心律不整，高血鈣增加 digoxin 毒性；使用 cardiac glycoside 者宜避免，必要時緩慢、少量並密切心電圖監測⁴¹
• 藥品標示（FDA calcium chloride）：可能已有 digitalis 中毒者禁用；已用 digitalis 者須非常謹慎⁴²
• ESE 表列：高血鈣易致 digoxin 毒性、低血鈣可能降低 digoxin 療效；儘量避免，必要時由心臟科密切監測²⁰
• ⚖️ 證據強度：UKKA 指出 IV calcium 加重 digoxin 毒性的證據僅限病例報告，回溯研究未見心律不整或死亡增加，但 UKKA 同時指出該研究有方法學疑慮（高血鉀情境）⁴⁰；藥品標示仍寫宜避免或禁用（見上）
• 危及生命的 digoxin 中毒：建議給 digoxin-Fab（AHA，COR 1，LOE B-NR）⁴³
• 低血鈣合併疑似 digoxin 中毒時的鈣劑劑量或替代方案：本章來源未規定。

併用延長 QT 藥物

• ESC 心室性心律不整指引（long QT syndrome 病人）：一般建議包括避免延長 QT 的藥物、矯正低血鉀、低血鎂與低血鈣⁴⁴
• 藥品標示（FDA calcium gluconate）：補鈣可能降低 calcium channel blocker 的反應⁴⁵
• 併用延長 QT 藥物的一般住院病人，低血鈣的監測或處置門檻是否不同：本章來源未規定。

低血鈣合併低血鎂或高血磷

合併低血鎂

• 低血鎂會抑制副甲狀腺分泌 PTH 而造成功能性副甲狀腺低下，本身也可引起類似低血鈣的症狀（ESE）²
• ESE：血鎂低於 0.7 mmol/L 視為低血鎂，常見於有共病與使用利尿劑、PPI 者²
• ESE：低血鎂者建議設法提高血鎂（⊕OOO）¹⁷
• SFE（低血鎂相關低血鈣）：停用誘發藥物，IV Mg 24 mmol/24 h，以 MgSO4 6 g（20% 30 mL）加入生理食鹽水或 5% dextrose 500 mL，追蹤血鎂到正常¹⁶
• ⚖️ 鎂的給法：SFE 為 24 小時持續輸注 24 mmol¹⁶；ERC 低血鈣表列為「必要時」給 50% magnesium sulphate IV（劑量數字在原表斷行，見原表）¹²
• 重度低血鈣：SFE 在靜脈補鈣之外，維生素 D 缺乏或低血鎂照前述方式一併處理¹⁶
• PPI 可致低血鎂並影響腸道鈣吸收：ESE 建議儘量避免，否則視需要補鎂並改用 calcium citrate²⁰
• 台灣品項：健保用藥品項檔列有硫酸鎂注射液與氧化鎂錠（列在品項檔不等於給付中）⁴⁶˒⁴⁷
• ERC 表列的鎂劑量：審查時渲染原表為 4–8 mmol IV（必要時）；本機文字檔斷行使數字無法逐字核對，以原表為準。
• 先補鎂或先補鈣的順序、腎功能不全時的鎂劑量：本章來源未規定。

合併高血磷

• 腫瘤溶解症候群（BSH）：低血鈣有症狀時應治療（如心律不整、癲癇、tetany）；高血磷先以靜脈輸液處理，phosphate binder 效果有限²⁴
• BSH：鹼化尿液會降低鈣與磷的溶解度，增加磷酸鈣結晶與腎功能惡化⁴⁸
• 橫紋肌溶解（Scottish Muscle Network）：除非有症狀否則不補鈣，因後期血鈣可能上升；含鈣藥物只在心臟不穩時使用，可能加重肌肉損傷並導致延遲性高血鈣⁴⁹
• ESE（慢性副甲狀腺低下）：一般認為腎鈣化等骨骼外鈣化與高血磷、鈣磷乘積上升有關，宜讓血磷維持在參考範圍²
• ESE：高血磷時建議調整飲食與鈣劑、維生素 D 類藥物（⊕OOO）¹⁷
• KDIGO CKD-MBD：成人 CKD G3a–G5D 接受降磷治療時，建議限制含鈣 phosphate binder 的劑量（2B）⁵⁰
• 高血磷時先降磷或先補鈣、以哪個血磷值為切點、如何評估沉積風險：本章來源未規定；Scottish Muscle Network 明寫無症狀不補鈣，BSH 寫有症狀時治療。

腎臟科會診與透析

• 腫瘤溶解症候群合併 AKI 或尿量明顯減少，高尿酸、高血磷、低血鈣對內科治療無效時，宜及早與腎臟科或重症團隊討論腎臟替代治療；TLS 的門檻宜低於其他情境（BSH）⁵¹
• BSH：高血磷與高血鉀對藥物治療無效時，考慮腎臟替代治療²⁴
• 末期腎衰竭或透析病人：SFE 建議不用大量靜脈鈣輸注，處置參考 KDOQI¹⁶
• 夜間聯絡腎臟科的流程：本章來源未規定。

輕度或慢性低血鈣：口服補充與白天銜接

口服鈣劑與鈣鹽選擇

• SFE（輕度）：開始口服鈣，例如 Sandocal 1000 每次 2 錠每天兩次（英國品項；替代品 Adcal 3 錠、Cacit 4 錠、Calcichew Forte 2 錠，均每天兩次）¹⁶
• ESE：飲食元素鈣每天約 800–1000 mg（suggest）；活性維生素 D 加足夠飲食鈣仍達不到目標時才用鈣片（suggest，⊕OOO）；每天超過 500 mg 元素鈣宜分次、分散在一天中服用（recommend）¹⁷
• 一次吃約 500 mg 元素鈣，腸道吸收可能就已飽和（ESE）⁵²
• 鈣鹽換算（ESE）：元素鈣 500 mg ＝ calcium carbonate 1250 mg（含 40%）＝ calcium citrate 2385 mg（含 21%）⁵²
• Calcium carbonate 需要酸性環境吸收，宜隨餐服用；胃酸缺乏、使用 PPI 或想在兩餐間服用者可用 calcium citrate（ESE）⁵²
• 小型交叉試驗中 carbonate 與 citrate 的血鈣、血磷與尿鈣無顯著差異，citrate 的腸胃耐受性較好（ESE）⁵³
• 鈣片不宜與 thyroxine 同時服用（ESE）⁵²
• 健保給付規定：口服鈣質補充劑限骨質疏鬆或軟骨病、高磷酸鹽血症或低血鈣症、長期使用 glucocorticoid、腎衰竭病患⁵⁴
• SFE 所列英國品牌每錠元素鈣含量：本章來源未規定；台灣無對應品項。
• 台灣口服鈣劑的具體品項：本章收錄的健保品項節錄未含口服鈣劑。

維生素 D 類藥物

• SFE：甲狀腺術後仍在輕度低血鈣範圍超過 72 h（已補鈣）者，開始 alfacalcidol 0.25 micrograms/day（也可用 calcitriol）並密切監測¹⁶
• SFE：維生素 D 缺乏所致者，以 cole- 或 ergocalciferol 約 300,000 units 在約 6–10 週內補足¹⁶
• SFE：1-alpha hydroxylated 維生素 D 代謝物很容易造成高血鈣，穩定期需頻繁抽血；口服吸收有疑慮時 alfacalcidol 可改靜脈給（等劑量）¹⁶
• ESE：副甲狀腺低下建議用活性維生素 D（alfacalcidol 或 calcitriol，⊕OOO）¹⁷
• ESE：calcitriol 效力約為 alfacalcidol 兩倍，常用每日 calcitriol 0.25–2.0 µg，相當於 alfacalcidol 0.5–4.0 µg¹³
• ESE：嚴重高／低血鈣或起始治療時，劑量可能需要較大幅度調整（例如每日 alfacalcidol 1.0 到 2.0 µg 或 calcitriol 0.5 到 1.0 µg）；調整間隔不宜短於 2 到 3 天⁵²
• ESE：另以每日 800–2000 IU（20–50 µg）cholecalciferol 或 ergocalciferol 維持足夠維生素 D，目標 25(OH)D ≥75 nmol/L（⊕OOO）¹⁷
• KDIGO CKD-MBD（處置副甲狀腺亢進的情境，非低血鈣處置）：成人 CKD G3a–G5 未透析者，建議不常規使用 calcitriol 與維生素 D 類似物（2C）；可保留給 G4–G5 合併嚴重且進行性副甲狀腺亢進者（Not Graded）⁵⁰
• 健保給付規定：活性維生素 D3（如 alfacalcidol、calcitriol）限 Vit.D 依賴型佝僂症或低磷血佝僂症、副甲狀腺機能低下症、慢性腎臟病引起之低血鈣症（限 eGFR <45 mL/min/1.73 m2 或 PTH-i 大於正常值三倍以上；血鈣 10.5 mg/dL 以上不可用、鈣磷乘積 >55 不可用）、停經後婦女脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折⁵⁵

低血鈣留待白天的條件與交班

• SFE（甲狀腺術後、無症狀）：24 h 後複驗血鈣；校正鈣 >2.1 mmol/L 可出院並在 1 週內複驗；仍在 1.9 到 2.1 mmol/L 時把 Sandocal 1000 增加到每次三錠每天兩次¹⁶
• SFE：開始 alfacalcidol 或 calcitriol 者，出院後約一週驗校正鈣，之後穩定則在一、三、六個月追蹤¹⁶
• ESE（慢性副甲狀腺低下）：治療調整後建議每 1 到 2 週驗血¹⁹
• KDIGO CKD-MBD 更新版：成人 CKD G3a–G5D 建議避免高血鈣（2C）；舊版「維持血鈣在正常範圍（2D）」已改掉，改版理由是輕度無症狀低血鈣（例如使用 calcimimetic 時）可容忍，以免不當的鈣負荷⁵⁶
• 不宜只靠口服的情況：SFE 把血鈣 <1.9 mmol/L 或有症狀列為重度、需靜脈 calcium gluconate¹⁶；ESE 對危及生命者先靜脈補鈣再接口服¹³
• 交班時應交代的具體項目：本章來源未規定；可依上列追蹤時點與 SFE 分級交代。

高血鈣嚴重度與急迫性判斷

高血鈣嚴重度分級

• SfE（成人急性高血鈣急診指引）：校正鈣 <3.0 mmol/L 通常無症狀、一般不需緊急矯正；3.0–3.5 mmol/L 若緩慢上升可能耐受良好，但可能有症狀，通常宜儘快治療；>3.5 mmol/L 因心律不整與昏迷風險，需緊急矯正⁵⁷
• Endocrine Society（成人惡性腫瘤高血鈣指引）以血鈣（SCa）分級：輕度 <12 mg/dL（3 mmol/L）、中度 12–14 mg/dL（3–3.5 mmol/L）、重度 >14 mg/dL（3.5 mmol/L）⁵⁸
• Endocrine Society 附錄另列 NCI CTCAE 分級：grade 3 為校正鈣 >12.5–13.5 mg/dL（3.1–3.4 mmol/L）、需住院；grade 4 為 >13.5 mg/dL（3.4 mmol/L）、有危及生命的後果⁵⁹
• ⚖️ 切點不同：SfE 以 >3.5 mmol/L 為需緊急矯正；Endocrine Society 以 >3.5 mmol/L 為重度（另引 CTCAE 分級，見上）；ERC 以 >2.6 mmol/L 定義高血鈣；各分級並列⁵⁷˒⁵⁸˒¹²

高血鈣的症狀與器官警訊

• SfE 列出的臨床表現：多尿與口渴；厭食、噁心、便秘；情緒改變、認知障礙、意識混亂至昏迷；腎功能受損；QT 縮短與心律不整；腎結石或腎鈣化；胰臟炎；消化性潰瘍；肌無力⁵⁷
• ERC（特殊情境復甦指引）表列：高血鈣可表現為意識混亂、無力、腹痛、低血壓、心律不整至心跳停止；ECG 可見 QT 縮短、QRS 延長、T 波平坦、房室傳導阻滯¹²
• Endocrine Society：症狀與高血鈣嚴重度、血鈣上升速度及有無骨轉移密切相關；血鈣較高或快速上升可造成多尿、劇渴與腎衰竭⁵⁸

急性與慢性高血鈣的急迫度

• 同樣落在 3.0–3.5 mmol/L，緩慢上升者可能耐受良好，但仍可能有症狀，SfE 認為通常宜儘快治療；判斷急迫度時宜把數值、症狀與上升速度一起看⁵⁷
• 輕度：SfE 指 <3.0 mmol/L 通常無症狀、一般不需緊急矯正，可作為能否留給白天的參考；有症狀、血鈣快速上升或腎功能惡化者不適用（Endocrine Society 指出症狀與上升速度有關；SfE 把腎功能受損列為高血鈣表現）⁵⁷˒⁵⁸
• 輕度高血鈣的非藥物處置：SfE 把長期臥床列為高血鈣成因；IWPH 把脫水與臥床列為原發性副甲狀腺亢進血鈣上升的誘發因子，並在懷孕情境建議輕症以維持良好補水與監測血鈣處理（非懷孕成人的口服補水建議本章來源未規定）⁵⁷˒⁶⁰
• 急性與慢性高血鈣各自的處置時限（幾小時內要開始處置）：本章來源未規定

高血鈣到場評估重點

• SfE 病史：高血鈣症狀與病程、潛在病因的症狀（體重減輕、夜間盜汗、咳嗽）、家族史、用藥（含保健品與成藥）⁶¹
• SfE 理學檢查：評估認知功能與體液狀態，並針對病因檢查頸部、呼吸系統、腹部、乳房、淋巴結⁶¹
• SfE 檢查：ECG 看 QT 縮短或其他傳導異常；抽白蛋白校正鈣、磷、PTH、尿素與電解質⁶¹

症狀性高血鈣的監測

• SfE：給靜脈 bisphosphonate 後追蹤血鈣反應，血鈣約在 2–4 天達最低點⁶¹
• 症狀性高血鈣的心電監測方式、血鈣重抽間隔與停止監測條件：本章來源未規定

高血鈣病因鑑別與白天銜接（PTH、PTHrP、vitamin D）

第一線檢驗怎麼縮小病因

• SfE：九成高血鈣來自原發性副甲狀腺亢進或惡性腫瘤⁵⁷
• SfE：高血鈣合併 PTH 高，指向原發或三發性副甲狀腺亢進；合併 PTH 低，指向惡性腫瘤或其他較少見原因⁶¹
• NICE（原發性副甲狀腺亢進指引）：量 PTH 用隨機檢體，並同時量白蛋白校正鈣；PTH 低於參考範圍下限時，宜找其他診斷，包括惡性腫瘤⁶²
• SfE 列出的較少見原因：thiazide、FHH（家族性低尿鈣高血鈣）、非惡性肉芽腫疾病、甲狀腺亢進、三發性副甲狀腺亢進、vitamin D 過量、橫紋肌溶解、lithium、長期臥床、腎上腺功能不全、milk-alkali syndrome、vitamin A 過量、theophylline 中毒、嗜鉻細胞瘤⁵⁷
• IWPH（第五屆國際原發性副甲狀腺亢進研討會指引）：惡性腫瘤的高血鈣極少由異位 PTH 造成，多半是 PTHrP 分泌；PTHrP 與 PTH 檢驗不交叉反應，因此不易與原發性副甲狀腺亢進混淆¹
• IWPH：biotin 補充品可能讓部分 PTH 檢驗假性偏低，有建議在測 PTH 前停用 biotin 至少 48 小時¹
• IWPH：FHH 與原發性副甲狀腺亢進可用尿鈣／肌酸酐清除率比區分，<0.01 偏向 FHH，但最多 20% 的原發性副甲狀腺亢進比值也 <0.01，兩病各約 40% 落在 0.01–0.02；使用 lithium 或 thiazide 時尿鈣數值不準，vitamin D 缺乏或 CKD 也會使尿鈣偏低¹
• SfE：FHH 可能被誤認為原發性副甲狀腺亢進，但其高血鈣通常不嚴重，較少以急症表現⁶¹
• Endocrine Society：惡性腫瘤高血鈣最常見於乳癌、肺癌、腎癌等實體腫瘤與多發性骨髓瘤⁵⁸
• Endocrine Society：腫瘤異位產生 calcitriol 是較少見的機轉，幾乎只見於淋巴瘤⁶³
• IWPH：急性原發性副甲狀腺亢進可表現為危及生命的高血鈣⁶⁴
• IWPH 對原發性副甲狀腺亢進的生化評估：校正總鈣、磷、intact PTH、25OHD、creatinine⁶⁵
• IWPH：原發性副甲狀腺亢進多數血鈣在正常上限 1 mg/dL 以內、多年穩定，但也可快速上升；脫水等容量不足、臥床、併發疾病是重要誘發因子⁶⁶
• 遺傳性原發性副甲狀腺亢進（IWPH）：<30 歲、病史或影像顯示多腺體病變、高血鈣家族史，或 MEN1、MEN2A、MEN4、HPT-JT 等症候群家族史者，宜考慮遺傳諮詢與評估（白天轉介）⁶⁶
• IWPH：MEN1 或 MEN2 需雙側頸部探查，不宜選擇性副甲狀腺切除；基因檢測顯示 FHH 者多數不宜手術⁶⁶
• PTHrP、calcitriol、vitamin D 等檢驗的抽血時機（是否須在輸液或給藥前抽）：本章來源未規定

交白天：原發性副甲狀腺亢進的後續評估

• NICE：可能為原發性副甲狀腺亢進時測 vitamin D，需要時補充；確診後評估症狀與共病、eGFR 或 creatinine、DXA（腰椎、遠端橈骨、髖部）、腎臟超音波⁶⁷
• NICE：區分 FHH 時，24 小時尿鈣、隨機尿鈣／肌酸酐比或鈣／肌酸酐清除率比擇一⁶⁸
• NICE 轉介副甲狀腺外科：有高血鈣症狀（口渴、多尿、便秘）、器官受損（腎結石、脆弱性骨折、骨質疏鬆），或校正鈣 ≥2.85 mmol/L；沒有這些情形也可考慮轉介⁶⁹
• IWPH：無症狀原發性副甲狀腺亢進建議手術治癒（strong recommendation／high quality evidence）⁶⁵
• IWPH 建議手術的條件（含無症狀者，任一項）：血鈣高於正常上限 >1 mg/dL（0.25 mmol/L）；椎體骨折或任一部位 T-score ≤−2.5；eGFR 或 creatinine clearance <60 mL/min、腎鈣化或腎結石、高尿鈣（如女性 >250、男性 >300 mg/day）；年齡 <50 歲⁶⁵
• ⚖️ 轉介或手術門檻：NICE 以校正鈣 ≥2.85 mmol/L 或有症狀、器官受損；IWPH 以高於上限 >1 mg/dL（0.25 mmol/L）、骨骼或腎臟受累、年齡 <50 歲；兩者並列⁶⁹˒⁶⁵
• 不手術時的追蹤（IWPH）：血鈣與 25OHD 每年、creatinine clearance 每年、三部位 DXA 每 1 或 2 年（BMD 正常者除外）⁷⁰
• 口服藥：IWPH 列 cinacalcet 可把血鈣降回正常範圍；NICE 在手術失敗、不適合或拒絕，且校正鈣 ≥2.85 mmol/L 合併症狀，或 ≥3.0 mmol/L 時，可考慮 cinacalcet（NICE 註明手術失敗後使用屬 off-label）⁷⁰˒⁷¹
• NICE：不建議以 bisphosphonate 處理原發性副甲狀腺亢進的慢性高血鈣⁷¹

高血鈣補液與利尿劑

高血鈣的補液

• SfE：靜脈 0.9% saline，24 小時給 4–6 L；腎功能受損或高齡者宜監測有無水分過量⁶¹
• Endocrine Society 表列：等張 saline 先 bolus 1–2 L，之後 200–500 mL/h，維持尿量 100–150 mL/h；輸注期間即起效，前 24 小時約降 1–1.5 mg/dL（0.25–0.375 mmol/L）；需仔細評估容量過多⁷²
• Endocrine Society（ungraded good practice statement）：等待抗骨吸收藥起效期間，以靜脈輸液補足水分是第一線治療，宜依心臟功能調整⁷³
• ERC 表列：高血鈣依病因處置，並補充靜脈輸液¹²
• ⚖️ 補液量：SfE 以 24 小時總量表示（4–6 L）；Endocrine Society 以 bolus 加每小時速率並設尿量目標表示；兩者都要求留意水分過量⁶¹˒⁷²
• 心衰竭或腎衰竭病人的輸液速度上限、saline 以外的等張輸液選擇與台灣品項：本章來源未規定

利尿劑的角色

• SfE：loop diuretic 很少使用，只在出現水分過量時用；對降血鈣無效⁶¹
• Endocrine Society 表列：furosemide 只在補足容量後使用，IV 160 mg/d 至 100 mg/h，或口服 40–60 mg/d；補足容量後約降 0.5–1.0 mg/dL；不良反應為容量不足與高血鈣惡化⁷²
• Endocrine Society 表列註腳：loop diuretic 不宜例行使用；腎功能不全或心衰竭者，為防止補液時水分過量，可能需審慎使用⁷⁴
• Endocrine Society：支持 furosemide 用於惡性腫瘤高血鈣之療效與安全性的證據很少⁵⁸
• ERC 表列 furosemide 1 mg/kg IV（表中未說明容量條件；SfE 與 Endocrine Society 的使用前提見上）¹²
• KDIGO AKI 指引：早期或已確立的 AKI，loop diuretic 有助處理體液平衡、高血鉀與高血鈣⁷⁵
• ⚖️ 利尿劑定位：SfE 只在水分過量時用、認為無降鈣效果；Endocrine Society 允許補足容量後使用、不宜例行；ERC 直接列入處置表；SfE 與 Endocrine Society 都不支持在容量不足時使用，ERC 表列未說明容量條件⁶¹˒⁷⁴˒¹²

補液期間的監測

• Endocrine Society（ungraded good practice statement）：監測血清鎂與磷，偏低時補充⁷³
• 補液期間入出量、血鈣與電解質的追蹤間隔，以及升級條件：本章來源未規定

高血鈣降鈣藥物選擇（bisphosphonate、denosumab、calcitonin、類固醇）

降鈣藥物的建議強度與排序

• Endocrine Society：惡性腫瘤高血鈣建議使用靜脈 bisphosphonate 或 denosumab（strong，1⊕OOO）⁷⁴
• Endocrine Society：建議 denosumab 優先於靜脈 bisphosphonate（conditional，2⊕OOO）；依據為極低確定性證據顯示 denosumab 骨骼事件較少、低血鈣較多，暗示效力較強；屬間接證據（來自骨轉移病人預防骨骼事件的試驗，未要求或評估納入時是否已有高血鈣），整體存活無統計顯著差異⁷⁶
• SfE：補液後仍需治療時考慮靜脈 bisphosphonate；calcimimetic、denosumab、calcitonin 屬二線，在專科督導下、其他處置反應差時考慮⁶¹
• ⚖️ denosumab 的定位：Endocrine Society（惡性腫瘤高血鈣）建議優先於靜脈 bisphosphonate；SfE（成人急性高血鈣，未限病因）列為二線、專科督導下使用⁷³˒⁶¹
• Endocrine Society：已用靜脈 bisphosphonate 仍難治或復發，建議使用 denosumab（2⊕OOO）⁷⁷
• Endocrine Society：美國 FDA 核准 denosumab 用於 bisphosphonate 難治的惡性腫瘤高血鈣⁷⁸

Bisphosphonate 劑量與起效

• Zoledronic acid：SfE 4 mg 輸注 15 分鐘；Endocrine Society 表列 3–4 mg IV 輸注 15–30 分鐘，未達目標可於 7 天後重複，之後每 3–4 週；48–72 小時起效，作用 4–6 週，80%–90% 病人血鈣正常化⁶¹˒⁷²
• Pamidronate：SfE 30–90 mg（依嚴重度），速率 20 mg/h；Endocrine Society 表列 60–90 mg IV 輸注 2–24 小時，可每 2–3 週重複，48–72 小時起效，作用 7–14 天（可達 2–4 週），60%–70% 病人正常化；ERC 表列 30–90 mg IV⁶¹˒⁷²˒¹²
• Ibandronic acid：SfE 列 2–4 mg；Endocrine Society 指出其療效與 pamidronate 相近，但美國 FDA 未核准用於惡性腫瘤高血鈣⁶¹˒⁷⁸
• Endocrine Society：雙盲 RCT 中 zoledronic acid 的反應率較高、作用較久，pamidronate 療效較差⁷⁸
• 腎功能：Endocrine Society 建議給靜脈 bisphosphonate 前先評估腎功能（creatinine clearance 或 eGFR）；腎功能不全（creatinine clearance <60 mL/min）時，zoledronic acid 用腎調整劑量並把輸注延長為 30–60 分鐘；pamidronate 用腎調整劑量、輸注 2–24 小時；劑量見藥品標示；SfE 則建議腎功能受損時放慢輸注並考慮減量⁷³˒⁶¹
• 不良反應：靜脈 bisphosphonate 可能造成腎損傷（尤其 GFR <30–35 mL/min）、急性期反應與低血鈣；SfE 提醒 vitamin D 缺乏或 PTH 被抑制時易造成低血鈣⁷²˒⁶¹

Denosumab 劑量與腎功能

• Endocrine Society 表列：denosumab 120 mg SC，1、2、4 週後各再打一次，之後每月；3–10 天起效（完全反應時間 23 天），作用中位 104 天，至少 70% 病人正常化⁷²
• Endocrine Society：denosumab 皮下注射，輕中度腎衰竭或 CKD 1–4 期較不需監測腎功能；靜脈 bisphosphonate 可能使腎功能惡化，腎功能不全者較偏好 denosumab；但 GFR <30 mL/min 者低血鈣風險較高，宜考慮降低劑量⁷⁹
• Endocrine Society：轉移性腫瘤病人停用 denosumab 後曾有反彈性高血鈣⁷⁴
• Endocrine Society：任何抗骨吸收治療都宜留意低血鈣，尤其 vitamin D 缺乏或腎功能不全者⁸⁰

Calcitonin 的角色與限制

• Endocrine Society：重度惡性腫瘤高血鈣（>14 mg/dL［3.5 mmol/L］），建議起始即合併 calcitonin 與靜脈 bisphosphonate 或 denosumab（2⊕OOO）；calcitonin 因快速耐受（tachyphylaxis），宜限用 48–72 小時⁷⁷
• Endocrine Society 表列：salmon calcitonin 4–8 units/kg IM 或 SC，每 6–12 小時，共 48–72 小時；4–6 小時起效、作用 6–8 小時，可快速降 1–2 mg/dL；48–72 小時後可能出現快速耐受⁷²
• Endocrine Society：calcitonin 的證據僅一項回溯性研究，合併組死亡率較高，但小組指出可能是機率或合併組病情較重所致，因此判斷利弊「不確定」；在美國價格已極昂貴⁸¹

類固醇用於特定病因的高血鈣

• SfE（列為二線治療）：glucocorticoid 抑制 calcitriol 生成，用於淋巴瘤、其他肉芽腫疾病或 25OHD 中毒；prednisolone 40 mg 每日，通常 2–4 天見效⁶¹
• Endocrine Society 表列：hydrocortisone 200–400 mg IV/day 共 3–5 天；或 prednisone 60 mg/day 共 10 天，或 10–20 mg/day 共 7 天；2–5 天起效，使用期間持續；不良反應為高血糖、意識改變、高血壓⁷²
• ERC 表列 hydrocortisone 200–300 mg IV¹²
• ⚖️ 類固醇劑量：SfE prednisolone 40 mg 每日；Endocrine Society 表列 prednisone 60 mg/day 或 hydrocortisone 200–400 mg IV/day；ERC 表列 hydrocortisone 200–300 mg IV；三者並列⁶¹˒⁷²˒¹²
• Endocrine Society：高 calcitriol 腫瘤（如淋巴瘤）已用類固醇仍有嚴重或症狀性高血鈣，建議加上靜脈 bisphosphonate 或 denosumab（2⊕OOO）⁷⁷

Calcimimetic 與手術

• Endocrine Society：副甲狀腺癌造成的高血鈣，建議 calcimimetic 或靜脈 bisphosphonate／denosumab（2⊕OOO）；輕度且有症狀者建議以 calcimimetic 起始，中重度且有症狀者宜先用靜脈 bisphosphonate 或 denosumab⁸²
• Endocrine Society 表列 calcimimetic（口服）：起始 30 mg 每日兩次，每 2–4 週逐步調升，需要時至 90 mg 每日 3–4 次；常見噁心、嘔吐、頭痛⁷⁴
• SfE：原發性副甲狀腺亢進急性表現、嚴重高血鈣且其他處置反應差時，可考慮副甲狀腺切除⁶¹

降鈣藥物給藥前評估

• Endocrine Society（ungraded good practice statements）：給抗骨吸收藥時監測口腔衛生（含口腔視診）；為避免低血鈣，宜監測並處理 vitamin D 濃度；給靜脈 bisphosphonate 前評估腎功能⁷³
• 各類降鈣藥物在台灣的品項與劑型：本章來源未規定；給付條件見下

降鈣藥物健保給付規定

• 健保給付規定：pamidronate（與 clodronate）限血清鈣 >2.75 mmol/L（11.0 mg%）或游離鈣 >5.6 mg/dL，或特定骨轉移情境（符合其一）；zoledronic acid 4 mg 限惡性腫瘤高血鈣且血清鈣 >2.75 mmol/L（11.0 mg/dL）或游離鈣 >5.6 mg/dL，或特定癌症併蝕骨性骨轉移⁸³
• 健保給付規定：ibandronic acid（2 mg/2 mL、6 mg/6 mL）限惡性腫瘤高血鈣且血清鈣 >2.75 mmol/L（11.0 mg/dL）或游離鈣 >5.6 mg/dL，或乳癌併蝕骨性骨轉移⁸³
• 健保給付規定：salmon calcitonin 注射劑用於惡性疾病之高血鈣症或 Paget’s disease⁸⁴
• 健保給付規定：denosumab（Xgeva）限多發性骨髓瘤與特定癌症併蝕骨性骨轉移，條文未列高血鈣⁸³

高血鈣暫停升鈣藥物與含鈣製劑

會升高血鈣的藥物與補充品

• SfE：病史宜詢問所有用藥，包括保健品與成藥⁶¹
• SfE 病因清單中與藥物或補充品有關者：thiazide、lithium、vitamin D 過量、vitamin A 過量、theophylline 中毒、milk-alkali syndrome⁵⁷
• 藥品標示（FDA calcium gluconate 注射液）：vitamin D、vitamin A、thiazide、estrogen、calcipotriene、teriparatide 可能造成高血鈣，併用時宜監測血鈣；高血鈣是 calcium gluconate 注射液的禁忌症⁸⁵
• KDIGO CKD-MBD 指引（CKD G3a–G5D 成人）：建議避免高血鈣（2C）；接受降磷治療者，建議限制含鈣磷結合劑的劑量（2B）⁵⁰
• NICE 營養支持指引（營養支持的檢驗監測表，尤其適用於靜脈營養）：可能發生低血鈣或高血鈣；鈣與白蛋白於開始時量，之後每週，並以白蛋白校正⁸⁶
• 靜脈營養病人出現高血鈣時如何調整配方：本章來源未規定，宜與營養團隊討論
• Endocrine Society：calcitriol 介導的惡性腫瘤高血鈣，也需要限制飲食中的鈣⁶³

暫停時的權衡與例外

• 原發性副甲狀腺亢進（穩定期、非急性處置）：IWPH 建議鈣攝取依營養建議（女性 <50 歲與男性 <70 歲 800 mg/day；女性 >50 歲與男性 >70 歲 1000 mg/day）；25OHD 維持 >30 ng/mL 且低於檢驗正常上限（如 <50 ng/mL），補充 vitamin D 宜謹慎⁷⁰
• IWPH：lithium 與 thiazide 都可伴隨高血鈣與 PTH 偏高；停藥數月後再驗，高血鈣多半仍在，通常指向原發性副甲狀腺亢進¹
• 停用 lithium、thiazide 等藥物對原疾病的風險如何權衡、由誰決定重啟、病歷記錄與交班內容：本章來源未規定

嚴重高血鈣何時考慮透析

• SfE：嚴重腎衰竭時可能需考慮透析⁶¹
• KDIGO AKI 指引（Not Graded）：體液、電解質、酸鹼出現危及生命的變化時，宜緊急開始腎臟替代治療；決定時考量整體臨床情境、可由透析矯正的狀況與檢驗趨勢，而不只看單一 BUN、creatinine 門檻⁸⁷
• 不能大量補液的情境：SfE 提醒腎功能受損或高齡者補液時宜監測水分過量；Endocrine Society 指出腎功能不全或心衰竭者可能需審慎使用 loop diuretic⁶¹˒⁷⁴
• 啟動透析的血鈣數值、神經症狀或心衰竭條件、標準治療失敗的定義、低鈣透析液的使用與效果持續時間：本章來源未規定
• 夜間聯絡腎臟科的流程：本章來源未規定，依院內流程

鈣異常何時升級 ICU 評估或會診

高血鈣的升級徵象

• SfE：>3.5 mmol/L 因心律不整與昏迷風險需緊急矯正；CTCAE grade 4（>13.5 mg/dL［3.4 mmol/L］）定義為有危及生命的後果⁵⁷˒⁵⁹
• Endocrine Society：惡性腫瘤高血鈣常是危及生命的情況⁷³

低血鈣的升級徵象

• SfE（成人急性低血鈣急診指引）：嚴重低血鈣（<1.9 mmol/L，或低於參考範圍且有症狀）屬醫療急症；靜脈 calcium gluconate 時需 ECG 監測¹⁶
• SfE 列出的低血鈣表現包括 tetany 與手足痙攣、喉頭痙攣、QT 延長與心律不整、癲癇¹¹
• ERC 表列：低血鈣可表現為感覺異常、tetany、癲癇、房室傳導阻滯至心跳停止；ECG 可見 QT 延長、T 波倒置、心臟傳導阻滯¹²
• SfE：有心律不整或使用 digoxin 者，靜脈補鈣期間需連續 ECG 監測¹⁶
• 藥品標示（FDA calcium gluconate 注射液）：輸注期間監測病人、生命徵象、血鈣與 ECG⁸⁸
• SCCM ICU 收治指引的一般原則：ICU 收治宜依只能在 ICU 處理的需求（如維生治療）、病況優先順序、診斷、轉介時的客觀參數等綜合判斷（2D）；病房的重症病人宜儘速轉往更高照護層級（2D）⁸⁹
• 高血鈣與低血鈣各自轉入 ICU（或需連續監測單位）的具體條件：本章來源未規定

鈣異常會診時機

• SfE：高血鈣的 calcimimetic、denosumab、calcitonin 屬專科督導下使用；低血鈣開始活性 vitamin D 者，建議由鈣代謝專科追蹤⁶¹˒¹⁶
• NICE：PTH 高於參考範圍中點且懷疑原發性副甲狀腺亢進，或 PTH 低於中點但校正鈣 ≥2.6 mmol/L 時，諮詢原發性副甲狀腺亢進專科⁹⁰
• Endocrine Society（ungraded good practice statements）：惡性腫瘤高血鈣宜照會腫瘤科治療原發腫瘤；副甲狀腺癌宜照會外科做根治性治療⁷³
• 需要透析評估時聯絡腎臟科：條件見「嚴重高血鈣何時考慮透析」；會診時要問的問題與夜間聯絡流程：本章來源未規定

升級或轉介前準備的資訊

• 可依 SfE 的評估清單整理交代內容：症狀與病程、用藥（含保健品）、認知與體液狀態、ECG（QT 或傳導異常）、校正鈣、磷、PTH、尿素與電解質⁶¹
• 已給處置與反應、檢驗值時間點的交代格式：本章來源未規定

鈣異常的追蹤與交班

高血鈣處置後的追蹤

• SfE：給靜脈 bisphosphonate 後，血鈣約 2–4 天達最低點；Endocrine Society 表列 zoledronic acid 若未達目標可於 7 天後重複⁶¹˒⁷²
• Endocrine Society：calcitonin 宜限用 48–72 小時，之後可能快速耐受，需靠 bisphosphonate 或 denosumab 接手⁹¹
• 原發性副甲狀腺亢進追蹤中，血鈣持續高於正常上限 >1 mg/dL（0.25 mmol/L）時，IWPH 建議手術⁷⁰

低血鈣處置後的追蹤

• 藥品標示（FDA calcium gluconate 注射液）：間歇輸注時每 4–6 小時、連續輸注時每 1–4 小時量血鈣⁹²
• SfE：靜脈補鈣依血鈣調整輸注速率至正常，持續到病因治療見效¹⁶
• SfE：甲狀腺切除後輕度且無症狀者，24 小時後重驗血鈣；校正鈣 >2.1 mmol/L 可出院，1 週內再驗¹⁶
• SfE：開始 alfacalcidol 或 calcitriol 者，出院約一週驗校正鈣，若穩定再於一、三、六個月追蹤¹⁶

鈣異常可否交白天與交班內容

• 可交白天的參考：SfE 高血鈣 <3.0 mmol/L 通常無症狀、一般不需緊急矯正（有症狀、血鈣快速上升或腎功能惡化者不適用）；SfE 低血鈣「輕度」定義為無症狀且 >1.9 mmol/L，以口服鈣起始⁵⁷˒¹⁶
• 交班建議逐項（最後一次血鈣與時間、輸注速度或已給總量、輸液與藥物、腎功能與尿量、ECG、下一次檢驗時間、可能失控的方向）：本章來源未逐項規定；下一次檢驗時間可依上方各項監測建議排定
• 追蹤時血鈣持續惡化的升級條件：本章來源未規定