傷口

本段對象為成人住院病人。標「創傷」者出自創傷出血指引（ESAIC、ATLS），用於術後病房時宜留意族群差異；標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。

傷口來電的電話分流

電話中要確認的事

• NICE：遠端（電話）評估決定要不要到場、多急時，宜確認敗血症風險因子，以及行為、循環、呼吸的新變化¹
• NICE 列舉的敗血症風險因子中與傷口直接相關者：過去 6 週內手術或侵入性處置、皮膚完整性破壞、留置導管；另有 75 歲以上、衰弱、疾病或治療造成的免疫功能受損²
• NICE 社區／羈押場所的風險分層表（非院內）把手術部位紅、腫或滲液、傷口裂開列為感染的徵象之一，屬中風險條件³
• 請護理師回報完整生命徵象：體溫、心跳、呼吸速率、血壓、意識、血氧⁴
• 院內疑似敗血症（16 歲以上、目前未懷孕且非近期懷孕）以 NEWS2 評估¹
• 意識變化以病人平常狀態為基準，任何改變都當作有意義；血氧量不到可能代表休克造成的周邊循環不良；血壓要對照病人過去的血壓判讀⁵
• RCP：NEWS 是臨床評估的輔助，不取代臨床判斷；對病人狀況有任何疑慮，不論分數都宜緊急評估⁶

依 NEWS2 決定到場與重測頻率

• NICE：NEWS2 ≥7 為高風險、5–6 為中風險；單一參數得 3 分時，請 FY2 以上醫師優先評估⁷
• RCP：已知或疑似感染且 NEWS ≥5，由具敗血症處置能力的團隊緊急評估與處置⁸
• ⚖️ 重測頻率：NICE 高風險每 30 分鐘、中風險每小時、低風險每 4 到 6 小時；RCP 為 NEWS 5–6 分或單一參數 3 分至少每小時（直到經評估並記錄照護計畫），≥7 分持續監測⁹˒¹⁰
• NEWS2 各分層的完整到場時限與抗生素時限見發燒章（Ch17）
• 專門針對傷口來電的分流條件（例如滲液量、術後天數）、到床邊前護理端的傷口保護與紀錄要求：本章來源未規定

傷口出血：估計失血量與隱性出血

看得到的出血量不可靠

• ATLS（創傷）：外出血在初評時辨識並控制；內出血的主要部位為胸腔、腹腔、後腹腔、骨盆與長骨¹¹
• ATLS（創傷）：軟組織傷口的失血量可能被低估，肥胖與高齡者尤其明顯¹²
• ACC（口服抗凝血劑出血路徑）：心跳加快可能是失血造成血行動力學不穩的第一個徵象；收縮壓 <90 mm Hg、收縮壓下降 >40 mm Hg，或站起時收縮壓降 ≥20 mm Hg／舒張壓降 ≥10 mm Hg，也提示不穩¹³
• ACC：非侵入性血壓未必反映動脈內壓；以侵入性連續測量的平均動脈壓 <65 mm Hg 作為不穩切點¹³
• ACC：尿量 <0.5 mL/kg/h 等器官灌流指標也可用來評估血行動力學不穩¹³
• ATLS（創傷）：高齡者可能因心臟對兒茶酚胺反應有限，或併用 β-blocker 等藥物，而不出現心搏過速¹⁴
• ESAIC（創傷）：建議重複測 Hb／Hct 作為出血指標，因初始值在正常範圍可能掩蓋早期出血（Grade 1B）¹⁵；ATLS 課程標準亦同：初始血比容正常不能排除大量失血¹⁴
• ESAIC：可用 shock index（心跳／收縮壓）和／或脈壓評估低血容休克程度與輸血需求（Grade 1C，創傷）；健康成人 shock index 約 0.5 到 0.7¹⁶
• ESAIC：乳酸是估計與追蹤出血、組織灌流不足的敏感指標；沒有乳酸時可用 base deficit（Grade 1B，創傷）¹⁷

肢體腔室症候群（隱性出血的一種去處）

• ATLS（創傷）：腔室內出血或過緊的敷料都可使肌膜腔室壓力上升，造成缺血與壞死；好發於小腿、前臂、足、手、臀部與大腿¹⁸
• BOA（四肢急性腔室症候群）：主要臨床表現為疼痛與傷勢不成比例、被動牽動該腔室肌肉時疼痛；肢體受傷、肢體手術或長時間手術後的病人宜常規評估¹⁹
• BOA：有症狀或徵象者宜鬆開環狀敷料露出皮膚、抬高肢體，並在 30 分鐘內重新評估；高風險者每小時評估並記錄¹⁹
• BOA：臨床徵象不明確或無法完整評估者，每小時重複檢查、考慮測腔室壓並同時量血壓，由具決策能力的資深外科醫師評估；確診後宜儘速手術減壓¹⁹
• BOA：舒張壓減腔室壓 <30 mmHg 表示風險增加，是否減壓或續觀察由骨科主治醫師決定；腔室壓本身（absolute pressure）>40 mmHg 宜考慮緊急手術減壓¹⁹

何時算大量出血

• BSH：目前趨勢是改用依臨床狀態、生理變化與對復甦反應的動態定義大量出血，例如心跳 >110 次/分和／或收縮壓 <90 mm Hg；高齡、懷孕者的生理變化可能被掩蓋²⁰
• ACC（抗凝血劑使用者）：符合任一即為大量出血——關鍵部位出血、血行動力學不穩、明顯出血且 Hb 下降 ≥2 g/dL 或需輸 ≥2 單位紅血球²¹
• ACC 關鍵部位出血：顱內與其他中樞神經（眼內、脊髓）出血；胸腔、呼吸道、心包膜、腹腔內、後腹腔、關節內、肌肉內出血也屬關鍵部位，可能造成嚴重失能並需手術止血¹³

傷口出血的局部止血、檢驗與升級

局部壓迫

• ESAIC：建議對開放傷口局部加壓以限制危及生命的出血（Grade 1B，創傷）；四肢開放傷的危及生命出血多數可用徒手壓迫或加壓繃帶控制²²
• ERC（急救／院前）：對出血傷口施以穩固的直接徒手壓迫；直接壓迫無法控制的危及生命肢體出血，宜儘早使用止血帶²³；ATLS 課程標準方向一致（止血帶限直接加壓無效且危及生命時）：快速外出血以直接徒手壓迫傷口處理，肢體止血帶只在直接加壓無效且危及生命時使用，並指出盲目夾止血鉗可能傷及神經與靜脈¹¹
• ATLS（創傷）：及早評估並包紮傷口，以直接加壓與暫時閉合控制出血；病人穩定後再重新評估、清洗並正式閉合¹²
• ACC：口服抗凝血劑使用者不論大量或非大量出血，都提供局部處置／徒手壓迫²¹
• 加壓要持續多久、多久掀開重新評估：本章來源未規定

局部止血藥劑

• ESAIC：實質臟器損傷的靜脈或中等程度動脈出血，建議局部止血劑合併其他外科措施或填塞使用（Grade 1B，創傷；術中實質臟器出血）；出血部位不易到達時特別有用²⁴
• ESAIC 列舉的局部止血劑類別：collagen、gelatine、可吸收 cellulose、oxidised cellulose，以及 fibrin 與合成膠類產品²⁴
• ESAIC：加壓繃帶浸含或合併局部止血劑可在院前加強止血²⁵
• 病房床邊傷口滲血使用局部止血劑的確切品項、用法、重複間隔、台灣品項與給付：本章來源未規定

抗凝血劑使用者的傷口出血

• ACC 重點：大量出血中只有關鍵部位或危及生命者建議直接給反轉／止血藥劑；其他大量出血先停藥、局部處置與支持治療，仍未控制才建議給；需住院、手術／介入或輸血的非大量出血宜停藥，但非 VKA 者不給反轉藥劑（VKA 者的 vitamin K 見下方段落）²¹
• 抗凝血劑停用、反轉藥物選擇與劑量、何時恢復抗凝：詳見本章〈傷口出血合併抗凝血或抗血小板藥物〉

出血病人的檢驗

• ACC：初評收集生命徵象與檢驗，確認出血開始時間、部位、嚴重度與是否持續，並問最後一劑抗凝血劑的時間¹³
• BSH：及早確認是否用過抗凝血劑或抗血小板藥；常規檢驗不易偵測這些藥，可靠的用藥史是關鍵²⁶
• BSH：大量出血時儘早抽血型與抗體篩檢，最好在第一次輸血前²⁷
• BSH：大量出血時每 30–60 分鐘重複凝血檢查，依出血嚴重度調整（1B）²⁸
• ESAIC：建議早期並重複監測凝血：PT/INR、Clauss fibrinogen、血小板，和／或床邊 PT/INR 或 viscoelastic 方法（Grade 1C，創傷）¹⁷

輸血與血品門檻

• AABB：血行動力學穩定的住院成人建議限制性輸血策略，Hb <7 g/dL 時考慮輸血（strong, moderate）；心臟手術可用 7.5 g/dL，骨科手術或既有心血管疾病可用 8 g/dL²⁹
• NICE：非大量出血、非急性冠心症、非慢性規律輸血者用限制性門檻 70 g/litre，輸後目標 70 到 90 g/litre；急性冠心症門檻 80 g/litre³⁰
• BSH 大量出血：Hb 輸血門檻 70 g/l、輸後目標 70–90 g/l（1B）；持續出血且有檢驗時，FFP 使 PT 比 <1.5 倍（2C），fibrinogen <1.5 g/l 時補充（2B），血小板維持 >50（2C）²⁸
• ⚖️ 出血時的血小板輸注門檻：CHEST（重症病人、嚴重活動性出血）<50（conditional, very low）；NICE（臨床顯著出血，WHO 第 2 級）<30，嚴重出血（WHO 第 3、4 級）或關鍵部位出血可提高到最多 100³¹˒³²
• NICE：臨床顯著出血但非大量出血者，只在凝血檢查異常（例如 PT 比或 aPTT 比 >1.5）時才考慮輸 FFP³³
• 本段血小板數值單位為 ×10⁹/L；CHEST 的門檻出自 ICU 重症病人
• 非大量出血的傷口滲血要驗哪些項目、多久追蹤一次：本章來源未規定

何時找外科處理止血

• ESAIC：出血源明顯者，或出血性休克瀕危且懷疑有出血源者，建議儘速進行止血處置（Grade 1B，創傷）³⁴
• ACC：大量出血病人（不論血行動力學是否穩定）宜密切監測，最好在急重症照護場所；血行動力學宜儘速評估並反覆評估¹³
• BSH：第一線臨床人員宜能及早辨識大量失血、熟悉院內大量出血流程（MHP），並知道何時啟動與解除（2B）²⁸
• BSH：手術中／術後的大量出血，紅血球與其他血品輸注依一般建議（2C）³⁵
• BSH：tranexamic acid（TXA）建議用於創傷與產後大出血的大量出血，不用於消化道出血（1A）；創傷可用 1 g IV 10 分鐘推注，再 1 g 於 8 小時輸注，受傷後 3 小時內給³⁶
• BSH 手術段只建議住院手術病人在劃刀前預防性給 TXA 1 g（1A），用途是減少術中大量出血，不是術後出血的治療³⁵
• 術後傷口出血是否給 TXA 與其劑量（上列創傷劑量與劃刀前預防劑量都不宜外推）、病房傷口出血該找哪一科（原手術科、一般外科、介入放射）：本章來源未規定

傷口裂開與臟器外露

辨識與緊急程度

• 以下三條是穿刺性腹部外傷的剖腹適應症，用來判斷刀刺傷有無穿過腹膜；剖腹術後的腹膜原本就已打開，不宜直接外推。術後裂開的處置與是否需先做影像：本章來源未規定，宜聯絡原手術團隊
• ATLS（穿刺性腹部外傷）：網膜或腸管外露是腹膜穿透的徵象，屬剖腹探查的適應症³⁷
• ATLS（穿刺性腹部外傷）：合併低血壓、腹膜炎或臟器外露者需緊急剖腹³⁸
• ATLS（穿刺性腹部外傷）：有腹膜炎或臟器外露者不宜以連續理學檢查觀察，也不需先做 CT、DPL 或 FAST³⁹
• 術後（非外傷）傷口裂開的深度分級、筋膜裂開與臟器外露的床邊辨識：本章來源未規定

等待外科期間

• 外露組織的覆蓋材料與保濕、是否避免嘗試回納：本章來源未規定
• 等待手術期間的禁食、臥位、活動限制與交班內容：本章來源未規定
• 裂開合併發燒、低血壓時依敗血症處理並找感染源；SSC：需感染源控制的 sepsis／septic shock，建議儘早處理，理想上在診斷後 6 小時內（conditional）⁴⁰

傷口紅腫與滲液：感染、血腫、血清腫的鑑別

手術部位感染（SSI）的定義與分層

• IDSA：表淺切口 SSI 只侵犯皮膚與筋膜之間的皮下、發生在術後 30 天內，且至少符合一項：切口流膿、無菌取得的液體或組織培養陽性、外科醫師打開切口後有疼痛壓痛腫脹紅（培養陰性除外）、主治醫師依經驗診斷⁴¹
• IDSA：深部切口感染侵犯筋膜、肌肉等較深軟組織，發生在術後 30 天內（有植入物者 1 年內）；organ/space SSI（如術後腹膜炎、膿胸）可侵犯切口以外的器官或腔室⁴¹

正常癒合反應與感染的界線

• IDSA：局部疼痛、腫脹、紅與化膿滲液是診斷 SSI 最可靠的資訊；病態肥胖或深層多層傷口（如開胸術後）的外在徵象可能較晚出現⁴¹
• IDSA：術後第一週切口周圍可出現平坦紅斑、無腫脹也無滲液，多數不治療即消退，可能與膠布敏感等非細菌因素有關⁴¹
• IDSA：只是懷疑 SSI 不足以給抗生素，宜先確定診斷並採取打開傷口等處置⁴¹
• 血腫、血清腫與感染的鑑別線索，以及血腫、血清腫要不要抽吸或引流：本章來源未規定

術後早期發燒不等於傷口感染

• IDSA：術後 48 小時內很少發生 SSI，這段時間的發燒通常為非感染或不明原因；這段時間真的發生的 SSI 幾乎都是 S. pyogenes 或 Clostridium⁴¹
• IDSA：48 小時後 SSI 較常成為發燒來源，宜仔細檢查傷口；術後第 4 天起，發燒來自 SSI 或其他原因的機率相當；多數術後發燒與 SSI 無關⁴¹
• IDSA：術後前幾天的發燒或全身徵象，宜直接檢查傷口排除鏈球菌或梭菌感染的徵象，但不宜因此另外操弄傷口⁴²
• IDSA：葡萄球菌傷口 toxic shock syndrome 少見，傷口外觀常看似無害；早期有發燒、低血壓、肝腎檢驗異常、腹瀉，紅皮症早出現、脫屑較晚；處置為打開切口、培養並開始抗葡萄球菌治療⁴²
• NICE：體溫上升可能是術後的生理反應⁴³

培養與影像

• IDSA：SSI 的抗生素通常為經驗性選擇，可參考 Gram stain、傷口內容物培養與手術部位⁴²
• IDSA：早期鏈球菌或梭菌感染的傷口滲液 Gram stain 可見致病菌，但多數梭菌與部分早期鏈球菌感染的滲液中可能看不到白血球⁴²
• IDSA（皮膚膿瘍）：建議對癰與膿瘍的膿做 Gram stain 與培養，典型個案不做也合理（strong, moderate）⁴⁴
• IDSA（壞死性感染）：表淺傷口培養可能誤導，未必反映深部組織的菌種；確定菌種以手術取得的深部組織培養與 Gram stain，或血液培養陽性為佳⁴⁵
• IDSA（蜂窩性組織炎）：一般不常規做血液、皮膚抽吸、切片或拭子培養；化療中的惡性腫瘤、嗜中性球低下、嚴重細胞免疫缺陷、浸水傷、動物咬傷者建議血液培養（strong, moderate），並可考慮皮膚檢體培養⁴⁶
• WSES：壞死性軟組織感染的診斷主要靠臨床；床邊超音波（POCUS）合併臨床評估可提高準確度，有積液時也可引導引流⁴⁷
• IDSA：CT／MRI 可能顯示沿筋膜面的水腫，但敏感度與特異度不明，且可能延誤確定診斷與治療⁴⁵
• IDSA（蜂窩性組織炎）：典型個案不需血液、組織抽吸或皮膚切片培養；惡性腫瘤、嚴重全身表現（如高燒、低血壓）或特殊誘因者宜送血液培養，並考慮皮膚切片或抽吸培養⁴⁸
• WSES（丹毒）：血液培養陽性率很低，除非特別嚴重，否則對處置幫助不大⁴⁹
• 一般術後切口感染何時加送血液培養、表淺拭子的判讀限制：本章來源未規定（上列為蜂窩性組織炎、丹毒或壞死性感染情境）

引流方式與紅腫範圍追蹤

• ⚖️ 皮膚膿瘍（非手術切口）切開後的傷口處理：IDSA 內文指出多數只需乾燥敷料覆蓋，一項小型研究顯示填塞紗布較痛且未改善癒合；WSES 則建議傷口保持開放，以浸泡消毒液的紗布輕度填塞⁵⁰˒⁵¹
• IDSA（皮膚膿瘍）：超音波導引針吸只有 25% 成功（MRSA <10%），不建議以針吸取代切開引流⁵⁰
• IDSA 判斷 SSI 是否需全身抗生素時，以紅腫硬結自傷口邊緣延伸的距離（<5 cm 或 >5 cm）作為條件之一⁴²
• WSES 轉述 FDA 定義：急性細菌性皮膚感染（ABSSSI）為病灶面積 ≥75 cm2，以紅、水腫或硬結的面積測量⁵²
• 誰執行拆線引流（值班醫師或原手術團隊）、引流後換藥頻率、紅腫邊界標記方式與追蹤間隔：本章來源未規定

傷口感染的抗感染處置

打開傷口引流是主要治療

• IDSA：SSI 建議拆線加切開引流（strong, low）⁴¹
• IDSA：SSI 最重要的治療是打開切口、清除感染物，持續換藥直到傷口以二次癒合方式癒合⁴²
• WSES：感染源控制包括引流感染液、清除感染軟組織、移除感染的裝置或異物；壞死性感染以感染源控制為決定預後最重要的因素⁵³
• SIS（腹腔內感染）：合併 septic shock 的高風險病人，建議六小時內完成感染源控制（Grade 1-B）⁵⁴
• WSES（壞死性感染）：清創後傷口穩定時，可接著用負壓傷口治療縮小傷口、移除滲液⁵⁵
• 一般 SSI 開放傷口的敷料種類選擇、何時改用負壓傷口治療：本章來源未規定

何時加全身抗生素

• IDSA：SSI 一般不需常規加全身抗生素；合併明顯全身反應時，配合切開引流可能有益，例如紅腫硬結離傷口邊緣 >5 cm、體溫 >38.5°C、心跳 >110 次/分或白血球 >12 000/µL（weak, low）⁴¹
• IDSA：紅腫硬結 <5 cm 且全身徵象輕微（體溫 <38.5°C、白血球 <12 000/µL、脈搏 <100 次/分）時不需抗生素⁴²
• IDSA：體溫 >38.5°C、心跳 >110 次/分或紅斑超出傷口邊緣 >5 cm 者，可能需短療程（例如 24–48 小時）抗生素並打開縫線⁴²
• IDSA：清潔手術（軀幹、頭頸、四肢）後的 SSI 合併全身感染徵象，建議給短療程全身抗生素（strong, low）⁴¹
• IDSA 三處門檻不一致：建議條文（心跳 >110 次/分、體溫 >38.5°C）、內文「不需抗生素」條件（脈搏 <100 次/分）、Figure 2 流程圖另有不同門檻（p.3 圖片，本機文字層無法逐字引用，請對照原圖）；介於之間如何處理：本章來源未規定

經驗性抗生素依手術部位

• IDSA：未進入腸道或生殖道的清潔手術，最常見菌為 S. aureus 與鏈球菌；MSSA 建議第一代 cephalosporin 或抗葡萄球菌 penicillin（strong, low）⁵⁶
• IDSA：MRSA 風險高（鼻腔帶菌、曾有 MRSA 感染、近期住院、近期用過抗生素）時，建議 vancomycin、linezolid、daptomycin、telavancin 或 ceftaroline（strong, low）⁴¹
• IDSA：腋下、腸胃道、會陰或女性生殖道手術後的感染，建議涵蓋革蘭氏陰性菌與厭氧菌，例如 cephalosporin 或 fluoroquinolone 合併 metronidazole（strong, low）⁴¹
• IDSA：腸道或女性生殖道手術後的 SSI 多為需氧與厭氧混合菌，適用腹腔內感染的抗生素皆可；機構 MRSA 比例高或病人有 MRSA 病史、鼻腔帶菌、先前用過抗生素時，起始宜含 MRSA 藥物，再加 piperacillin-tazobactam、carbapenem 或 ceftriaxone + metronidazole 其中之一⁴²

切口 SSI 抗生素成人劑量

• IDSA（腸道或泌尿生殖道手術後）：piperacillin-tazobactam 3.375 g IV 每 6 小時 或 4.5 g IV 每 8 小時；meropenem 1 g IV 每 8 小時；ertapenem 1 g IV 每 24 小時⁵⁷
• IDSA（腸道或泌尿生殖道手術後）：ceftriaxone 1 g IV 每 24 小時 + metronidazole 500 mg IV 每 8 小時⁵⁷
• IDSA（軀幹或四肢、遠離腋下與會陰的手術後）：cefazolin 0.5–1 g IV 每 8 小時；cephalexin 500 mg PO 每 6 小時；需涵蓋 MRSA 時 vancomycin 15 mg/kg IV 每 12 小時⁵⁷
• IDSA（腋下或會陰手術後）：metronidazole 500 mg IV 每 8 小時，加 ciprofloxacin 400 mg IV 每 12 小時、levofloxacin 750 mg 每 24 小時 或 ceftriaxone 1 g 每 24 小時 其中之一；也可能需 vancomycin 15 mg/kg 每 12 小時 涵蓋 MRSA⁵⁷
• ⚖️ vancomycin：IDSA 切口 SSI 用藥表為 15 mg/kg IV 每 12 小時；WSES 為負荷劑量 25–30 mg/kg，之後 15–20 mg/kg 每 12 小時⁵⁷˒⁵³
• ⚖️ daptomycin：IDSA SSTI 用藥表為 4 mg/kg IV 每 24 小時；WSES 為 6 mg/kg 每 24 小時⁵⁸˒⁵³
• MRSA 其他選項：linezolid 600 mg IV 或 PO 每 12 小時；ceftaroline 600 mg IV 每 12 小時（IDSA、WSES 一致）⁵⁸˒⁵³
• vancomycin、daptomycin、piperacillin-tazobactam、carbapenem 等需依腎功能調整，見各藥品標示

健保給付規定：抗 MRSA 用藥

• 健保給付規定：linezolid 用於皮膚感染時，限證實為 MRSA 複雜性皮膚和皮膚構造感染，且有全身性感染徵兆合併白血球數異常（>12,000 或 <4,000 cells/mcL），或免疫功能不全；申報需附會診紀錄或病歷⁵⁹
• 健保給付規定：ceftaroline 用於證實或高度懷疑 MRSA 複雜性皮膚和皮膚構造感染（並有全身性感染徵兆合併白血球數異常，或免疫功能不全），且需感染症專科醫師會診確認⁶⁰
• 健保給付規定：daptomycin 限證實為 MRSA 複雜皮膚和皮膚組織感染，且為 vancomycin 抗藥菌株、vancomycin 或 teicoplanin 治療失敗或無法耐受；其他抗藥性革蘭氏陽性菌感染需感染症專科醫師會診確認⁶¹
• 健保給付規定：tigecycline 用於複雜性皮膚及皮膚結構感染，限培養證實對其他藥物抗藥或過敏、對 tigecycline 具感受性，或經感染症專科醫師會診認定⁶¹

外用抗菌劑

• IDSA 對外用抗生素的建議見於膿痂疹（impetigo）：mupirocin 或 retapamulin 一天兩次、5 天；病灶多或群聚感染時建議口服治療⁶²
• 健保給付規定：cadexomer iodine（如 Iodosorb powder）限慢性腿部潰瘍及慢性感染性潰瘍傷口使用，每日超過一包需附傷口照片⁶³
• 外用抗菌劑或消毒劑用於手術傷口感染的品項、用法、頻率與療程：本章來源未規定

抗生素治療下仍惡化

• IDSA：深部 SSI 未依預期改善時，宜懷疑是更深層 organ/space 感染的表淺表現並進一步檢查⁴¹
• IDSA 提示已侵犯深層組織（壞死性筋膜炎）的特徵：疼痛與臨床表現不成比例、初始抗生素無反應、皮下硬如木頭且超出皮膚病灶範圍、全身毒性合併意識改變、水腫或壓痛超出紅斑範圍、crepitus、水泡、皮膚壞死或瘀斑⁴⁵
• IDSA：抗生素治療期間出現嚴重毒性、發燒、低血壓或感染擴大，提示壞死性筋膜炎；確定或懷疑時以手術為主要治療⁴⁵
• IDSA：進展快速且有全身毒性徵象的感染，或懷疑壞死性筋膜炎、氣性壞疽時，建議儘速會診外科（strong, low）⁴²
• WSES（用 clindamycin 治療 CA-MRSA 的語境）：clindamycin 曾用於 CA-MRSA，但抗藥已很常見；它是抑菌劑，且有較高的 C. difficile 感染風險⁶⁴
• SIS（腹腔內感染）：以持續或惡化的全身發炎或器官功能障礙，預測感染源控制失敗（Grade 1-B）⁶⁵
• 壞死性軟組織感染的完整處置見本章壞死性軟組織感染段落
• IDSA（蜂窩性組織炎）：建議療程 5 天，期間未改善宜延長（strong, high）⁴⁶
• WSES（蜂窩性組織炎住院靜脈治療路徑）：CA-MRSA 高風險（重症、免疫低下、過去 12 個月內本人或同住者有 MRSA 感染或帶菌、過去 90 天內用過 5 天抗生素）或對第一線治療無反應者，改用 vancomycin 或 linezolid 等 MRSA 藥物；有革蘭氏陰性菌風險或重症且無反應者可考慮 piperacillin/tazobactam⁶⁶
• 手術傷口感染在治療失敗時何時更換抗生素、升級順序：本章來源未規定（上列為蜂窩性組織炎路徑）

本段對象為成人住院病人。ATLS 為外傷救命術課程手冊，其破傷風流程圖轉載自美國明尼蘇達州衛生局；WHO 狂犬病文件為疫苗立場文件；標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議。劑量欄位照各指引原文，腎功能調整需對照藥品標示。

壞死性軟組織感染（NSTI）：辨認徵象與評分工具的限制

哪些表現要先想到 NSTI

• IDSA：提示侵犯深層組織的特徵：疼痛與臨床所見不成比例、初始抗生素無效、皮下組織摸起來硬如木頭且超出皮膚受侵範圍、全身毒性（常合併意識改變）、水腫或壓痛超出紅斑範圍、捻髮音（組織內有氣體）、水皰、皮膚壞死或瘀斑⁴⁵
• WSES：腫脹、紅斑、與身體所見不成比例的劇痛三者並存時，宜懷疑 NSTI；全身徵象包括發燒、心搏過速、低血壓、休克⁶⁷
• WSES：多數 NSTI 起初被診斷為蜂窩性組織炎；快速進展的軟組織感染從一開始就宜當作 NSTI 處理，病況可能在數小時內惡化⁶⁷
• WSES 引用的系統性回顧：各徵象出現比例為腫脹 81%、疼痛／壓痛 79%、紅斑 71%、局部熱 44%、水皰 26%、皮膚壞死 24%、捻髮音 20%；發燒 40%、低血壓 21%（水皰、捻髮音、發燒、低血壓都只出現在少數病人）⁶⁷
• IDSA：A 群鏈球菌造成的 NF 近半數沒有傷口入口，而是在瘀傷或肌肉拉傷等非穿透性外傷處發生深部感染；初期可能只有劇痛而皮膚表現很少⁵⁷
• WSES 列出的相關因素：糖尿病（最常見共病，最多 44.5% 的病人有糖尿病）、腎功能不全、動脈阻塞性疾病、靜脈藥癮、BMI >30 kg/m2、肝病、免疫抑制、近期手術與外傷傷口（含蚊蟲叮咬、注射處等小傷口）⁶⁷

評分工具、檢驗與影像能不能排除

• ⚖️ IDSA：已提出的臨床評分系統，用來「排除」NSTI 都比用來「辨認」更有用，最重要的仍是高度懷疑⁴⁵
• ⚖️ WSES：LRINEC 診斷準確度差，低分不能排除 NSTI；近期證據顯示它的敏感度不足以作為診斷輔助⁴⁷
• LRINEC 六項變數（WSES 內文）：CRP >150 mg/L、WBC >15,000/μL、Hb <13.5 g/dL、Na <135 mmol/L、Cr >1.6 mg/dL、血糖 >180 mg/dL；原始提出時稱 8 分以上有 75% 機率為 NSTI⁴⁷
• WSES 引用的統合分析（23 篇研究）：LRINEC ≥6 敏感度 68.2%、特異度 84.8%；LRINEC ≥8 敏感度 40.8%、特異度 94.9%；CT 敏感度 88.5%、特異度 93.3%；X 光敏感度 48.9%⁶⁸
• WSES：實驗室檢查對 NSTI 的敏感度與特異度都不高⁶⁷
• ⚖️ 影像（IDSA）：CT 或 MRI 可見沿筋膜面延伸的水腫，但敏感度與特異度不明，且可能延誤確診與治療；實務上臨床判斷最重要⁴⁵
• ⚖️ 影像（WSES）：X 光不宜用來排除 NSTI；臨床高度懷疑時，影像檢查不得延誤或阻止手術；MRI 急診難做，不建議為首選；床邊超音波（POCUS）合併臨床評估可提升診斷準確度⁴⁷
• 確診靠手術所見；IDSA：懷疑時在最可疑處做小的探查切口，可用來排除或確認診斷，沒有壞死就結束、風險很小⁴⁵
• WSES 的 Finger test：局部麻醉下切開 2 cm 至深筋膜，手指剝離阻力極小、不出血、有壞死組織或灰濁「洗碗水」樣液體，都支持 NSTI⁶⁹
• IDSA：表淺傷口培養可能誤導；菌種確認以手術取得的深部組織培養與 Gram 染色，或血液培養為佳⁴⁵

壞死性軟組織感染：外科會診、手術時機與經驗性抗生素

升級與會診

• IDSA：侵襲性感染合併全身毒性徵象，或懷疑 NF、氣性壞疽時，建議儘速外科會診（strong, low）⁴²
• IDSA：手術是 NF 的主要治療，確診或懷疑時即有手術適應症；懷疑的線索包括看似單純的蜂窩性組織炎經合理抗生素療程無效、明顯毒性、發燒、低血壓或抗生素治療中感染仍擴大、軟組織內有氣體⁴⁵
• WSES：一懷疑 NSTI 就宜及早請外科會診；手術控制感染源宜在入院後儘快、至遲 6 小時內；其引用的統合分析中，6 小時內手術死亡率 19%，延遲超過 6 小時為 32%⁶⁹
• WSES：清創宜在手術室進行；抗生素、復甦與加護評估都必要，但治療主軸仍是手術⁶⁹
• WSES：血行動力與代謝支持的加護照護宜儘早開始；APACHE II 等嚴重度分數、低血壓或需要升壓劑都是死亡風險因子⁷⁰
• 確診前要先通知哪一層級的上級醫師、外科會診由誰發出：本章來源未規定
• NSTI 合併敗血症或休克的輸液、升壓劑與抗生素時限，詳見 Ch17 發燒、Ch19 低血壓與休克

經驗性抗生素與抗毒素策略（成人）

• WSES 摘錄的敗血症處置：診斷 NSTI 相關敗血症後，同時在 1 小時內給予涵蓋可能病原的廣效抗菌藥⁷⁰
• IDSA：經驗性治療宜廣效，例如 vancomycin 或 linezolid，加上 piperacillin-tazobactam、或加 carbapenem、或加 ceftriaxone 與 metronidazole；因病原可能是需氧厭氧混合菌，也可能是單一菌（A 群鏈球菌、社區型 MRSA）（strong, low）⁴²
• IDSA 正文：抗 MRSA 藥可選 vancomycin、linezolid 或 daptomycin，再合併 piperacillin-tazobactam、carbapenem（imipenem-cilastatin、meropenem、ertapenem）、ceftriaxone 加 metronidazole，或 fluoroquinolone 加 metronidazole 其中之一；菌種確定後宜調整⁴⁵
• IDSA 成人劑量（混合感染）：piperacillin-tazobactam 3.37 g IV 每 6–8 小時，合併 vancomycin 30 mg/kg/d 分 2 次；imipenem-cilastatin 1 g IV 每 6–8 小時；meropenem 1 g IV 每 8 小時；ertapenem 1 g IV 每日；cefotaxime 2 g IV 每 6 小時，合併 metronidazole 500 mg IV 每 6 小時或 clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時⁷¹
• IDSA：混合感染且對 penicillin 嚴重過敏者，可用 clindamycin 或 metronidazole 合併 aminoglycoside 或 fluoroquinolone；懷疑或確定有葡萄球菌時另加適當藥物（原表註腳）⁷¹
• WSES：初始經驗性方案宜為廣效、含抗 MRSA 與抗革蘭陰性菌，並納入有抗毒素作用的 clindamycin 或 linezolid⁷²
• WSES 穩定病人（腎功能正常）擇一：amoxicillin/clavulanate 1.2/2.2 g 每 8 小時、ceftriaxone 2 g 每 24 小時加 metronidazole 500 mg 每 8 小時、cefotaxime 2 g 每 8 小時加 metronidazole 500 mg 每 8 小時；再加 clindamycin 600–900 mg 每 8 小時⁷²
• WSES 不穩定病人（腎功能正常）：piperacillin/tazobactam 4.5 g 每 6 小時、meropenem 1 g 每 8 小時、imipenem/cilastatin 500 mg 每 6 小時擇一；加 linezolid 600 mg 每 12 小時、tedizolid 200 mg 每 24 小時，或其他抗 MRSA 藥（vancomycin 負荷 25–30 mg/kg 後 15–20 mg/kg 每 8 小時、daptomycin 6–8 mg/kg 每 24 小時（原文註明核准劑量 4–6 mg/kg，此為較高的臨床用量）、telavancin 10 mg/kg 每 24 小時）擇一；再加 clindamycin 600–900 mg 每 8 小時⁷²
• ⚖️ 抗毒素（IDSA）：證實為 A 群鏈球菌的 NF 建議 penicillin 加 clindamycin（strong, low）；clindamycin 可抑制鏈球菌毒素與細胞激素產生，加 penicillin 是因 A 群鏈球菌可能對 clindamycin 抗藥⁷³
• IDSA 成人劑量（鏈球菌）：penicillin 2–4 million units IV 每 4–6 小時，加 clindamycin 600–900 mg IV 每 8 小時⁷¹
• ⚖️ 抗毒素（WSES）：linezolid 與 clindamycin 可明顯抑制革蘭陽性菌外毒素，已列入經驗性方案；有中毒性休克症候群表現時，選擇抑制毒素產生的抗生素可能有幫助⁵⁵
• ⚖️ IVIG：IDSA 認為療效資料不足，需要更多研究才能建議使用；WSES 路徑把 IVIG 列為鏈球菌 NSTI 的處置項目之一，但正文也說研究結果不一⁷⁴˒⁷⁵
• ⚖️ 高壓氧：IDSA 不建議用於氣性壞疽（未證實有益，且可能延誤復甦與清創，strong, low）；WSES 認為有的話可考慮，但不得干擾或延誤標準治療，也不宜為此轉院⁷⁶˒⁷⁰
• IDSA 特殊菌種成人劑量：Vibrio vulnificus 用 doxycycline 100 mg IV 每 12 小時，加 ceftriaxone 1 g qid（原文表列 qid，與同表 Aeromonas 列的每 24 小時不同；給藥頻次請對照藥品標示）或 cefotaxime 2 g tid IV；Aeromonas hydrophila 用 doxycycline 100 mg IV 每 12 小時，加 ciprofloxacin 500 mg IV 每 12 小時或 ceftriaxone 1 到 2 g IV 每 24 小時⁷¹
• ⚖️ 療程：IDSA 為持續到不需再清創、臨床改善且退燒 48–72 小時；WSES 為持續到不需再清創，並依臨床改善與培養結果降階⁴⁵˒⁷⁷
• 健保給付規定：linezolid 用於皮膚感染限「證實為 MRSA」的複雜性皮膚和皮膚構造感染，且有全身性感染徵兆合併白血球 >12,000 或 <4,000 cells/mcL，或免疫功能不全；另有經感染症專科醫師會診確認的其他抗藥性革蘭陽性球菌條款，申報需檢附會診紀錄或病歷資料⁷⁸
• 健保給付規定：daptomycin 注射劑限證實為 MRSA 的複雜皮膚和皮膚組織感染，且為 vancomycin 抗藥菌株、或 vancomycin／teicoplanin 治療失敗或無法耐受者⁶¹
• vancomycin 血中濃度監測目標、各藥腎功能調整：本章來源未規定；需調整者請對照藥品標示

標記範圍與重新評估

• 皮膚紅腫範圍的畫線標記方式與床邊重新評估間隔：本章來源未規定（WSES 只提醒病況可能在數小時內惡化，見上）
• ⚖️ 術後再探查（WSES）：初次手術後至少每 12–24 小時排定再探查；局部或全身惡化、WBC、CRP、procalcitonin 變差時提早；重複到幾乎不需清創為止⁵⁵
• ⚖️ 術後再探查（IDSA）：多數 NF 病人宜在首次清創後 24–36 小時回手術室，之後每天一次，直到外科團隊認為不需再清創⁴⁵
• IDSA：清創後傷口可滲出大量組織液，積極補液是必要的輔助措施⁴⁵

新撕裂傷：清創、縫合時機與床邊深層結構檢查

清創與縫合

• ATLS：單純撕裂傷先評估有無血管或神經損傷；一般而言撕裂傷需要清創與縫合⁷⁹
• ATLS：無論破傷風主動免疫狀態，所有傷口都宜接受仔細的外科傷口處理，包括移除所有失去活性的組織與異物；清創是否足夠有疑慮，或屬穿刺傷時，傷口保持開放、不縫合⁸⁰
• ATLS：撕裂傷深及筋膜以下時，可能需要手術才能完整清創並評估深層構造⁷⁹
• ATLS（開放性骨折）：儘早清除明顯汙染物與顆粒，以濕的無菌敷料覆蓋；任何時候都不宜探查傷口⁸¹
• 受傷後多久內仍可一期縫合（傳統時間窗）、臉部頭皮等部位的時間差異、延遲一期縫合的條件：本章來源未規定；咬傷的縫合原則見下方咬傷段落
• 灌洗液種類（自來水或生理食鹽水）、灌洗量與壓力，以及床邊清創由誰執行：本章來源未規定

床邊檢查神經、血流與深層構造

• ATLS 循環評估：觸摸各肢體遠端脈搏並評估指（趾）端微血管回填；低血壓摸不清脈搏時可用 Doppler；手套或襪套分布的感覺喪失是血管受損的早期徵象⁸²
• ATLS：血壓正常者若有脈搏不對稱、冰冷、蒼白、感覺異常甚至運動異常，可能是動脈損傷；擴大中的血腫或搏動性出血也代表動脈損傷；靠近動脈的開放傷口是線索；ankle/brachial index <0.9 表示動脈血流異常⁸²
• ATLS 上肢周邊神經檢查（運動／感覺）：尺神經＝食指與小指外展／小指；正中神經遠端＝拇指對掌收縮／食指指尖；橈神經＝拇指與手指掌指關節伸直／第一背側指蹼；肌皮神經＝屈肘／前臂外側；腋神經＝三角肌／肩外側⁷⁹
• ATLS 下肢周邊神經檢查（運動／感覺）：股神經＝伸膝／膝前；閉孔神經＝髖內收／大腿內側；脛後神經＝屈趾／足底；淺腓神經＝足外翻／足背外側；深腓神經＝踝與趾背屈／第一、二趾間背側⁷⁹
• ATLS：復位或上夾板前後都宜仔細檢查並記錄神經血管狀態⁸³
• ATLS：擠壓傷與內部脫套傷可能不明顯，需依受傷機轉主動懷疑⁷⁹
• 肌腱完整性的床邊檢查方式（逐一屈伸測試、抗阻力）：本章來源未規定

何時找外科、骨科會診

• ATLS：開放傷口位於或靠近關節時，宜假設已通入關節；懷疑開放性關節損傷時請骨科會診，可能需要手術探查與清創⁸¹
• ATLS：開放性骨折需儘速外科會診，並給予破傷風預防⁸¹
• ATLS：冰冷、蒼白、無脈搏的急性缺血肢體需及早手術重建血流；動脈血流中斷超過 6 小時肌肉開始壞死⁸¹
• 整形外科會診的傷口條件（臉部、手部、大面積組織缺損）、穿透胸腹或頸部傷口的處置：本章來源未規定

撕裂傷的預防性抗生素

• 單純、乾淨撕裂傷是否需要預防性抗生素，以及糖尿病、免疫低下是否改變判斷：本章來源未規定；咬傷見下方咬傷段落
• ATLS（開放性骨折）：儘早給予依體重計算劑量的 IV 抗生素；所有開放性骨折都需要第一代 cephalosporin；延遲超過三小時給藥與感染風險增加有關⁸¹
• ATLS 開放性骨折 cefazolin 劑量：<50 kg 1 g、50–100 kg 2 g、>100 kg 3 g，皆每 8 小時；對 penicillin 有過敏性休克病史者改 clindamycin：<80 kg 600 mg、>80 kg 900 mg，每 8 小時⁸³
• ATLS 同表：只有嚴重軟組織損傷、明顯汙染且合併血管損傷者，另加 gentamicin（革蘭陰性涵蓋）急診負荷劑量成人 5 mg/kg（兒童或 <50 kg 為 2.5 mg/kg；後續劑量與間隔來源未規定，需依腎功能調整，見藥品標示）；傷口 <1 cm 與 1–10 cm 者表中只有 cefazolin（或 clindamycin）；農場、土壤或積水汙染者不論傷口大小，列 piperacillin/tazobactam 3.375 g 每 6 小時（<100 kg）或 4.5 g 每 6 小時（>100 kg）；對 penicillin 有過敏性休克者，原表註明請會診感染科或藥劑部⁸³

破傷風預防：傷口分類、類毒素補強與免疫球蛋白（TIG）

哪些傷口屬於破傷風高風險

• ATLS 列舉易孳生破傷風的傷口：開放性骨折、深度 >1 cm 的穿刺傷、星狀或撕脫傷、含失去血流的組織、槍傷、燒傷或凍傷、含異物（尤其木刺）、合併化膿性感染、大範圍組織損傷、明顯被土壤灰塵或馬糞汙染（尤其局部消毒延遲超過 4 小時）、需手術處理但延遲超過 6 小時、合併敗血症⁸⁴
• ATLS 骨骼肌肉章：傷口超過 6 小時、挫傷或擦傷、深度超過 1 cm、高速彈片、燒傷或凍傷、明顯汙染（特別是含失神經或缺血組織）時，破傷風風險增加⁸⁵
• ATLS：仍宜把所有傷口都視為有破傷風風險；破傷風也可發生在非急性傷口⁸⁴
• ATLS 轉載的流程圖：「乾淨的小傷口」以外的「其他所有傷口」，包括被泥土、糞便、唾液、土壤汙染者，穿刺傷、撕脫傷，飛來或擠壓物體造成的傷口，動物咬傷、燒傷、凍傷⁸⁶
• 台灣疾管署：芽胞通常經由被土壤、塵土或動物及人類糞便汙染的穿刺傷口進入，也可能經撕裂傷、燒傷、一般傷口或注射受汙染藥物；壞死組織有利其增殖⁸⁷

類毒素疫苗補強（依接種史與傷口）

• ATLS：病人自述的接種史常不可靠，可能造成過度或不足施打⁸⁰
• ⚖️ CDC（ACIP）：傷口處置時，距上一劑含破傷風類毒素疫苗超過 5 年即有施打適應症；≥11 歲未曾打過或不確定是否打過 Tdap 者優先用 Tdap，有 Tdap 紀錄的非孕婦 Td 或 Tdap 皆可；孕婦用 Tdap（本份 ACIP 報告未再分乾淨小傷口與其他傷口，完整傷口處置與 TIG 細節指向另一份 CDC 文件）⁸⁸
• ⚖️ ATLS 年齡分層表（11 歲以上）：接種史未知或少於 3 劑——乾淨小傷口給 Tdap 並補完基礎接種，其他傷口給 Tdap、補完基礎接種並加 TIG；3 劑以上且上一劑 <5 年——兩類都不需；5-10 年——只有其他傷口需要（Tdap 優先，未打過的話；或 Td）；>10 年——兩類傷口都需要⁸⁹
• ⚖️ 台灣疾管署「受傷後傷口之預防破傷風處理措施原則」：接種史不確定或少於 3 次——小而乾淨傷口需要 Tdap 或類毒素、不需要 TIG，其他傷口兩者都需要；3 次以上——都不需要 TIG，小而乾淨傷口最後一劑超過 10 年才追加，其他傷口超過 5 年才追加⁹⁰
• ⚖️ IDSA（動物咬傷段落）：10 年內未接種類毒素者宜施打（strong, low）；證據摘要另寫髒傷口距上一劑超過 5 年、乾淨傷口超過 10 年給補強；未完成系列者宜補完⁹¹
• 疫苗種類：台灣疾管署因 Td 停產，改以 Tdap 作為每 10 年追加接種，且大於 7 歲者用 Tdap 優於單一破傷風類毒素（TT）；ATLS：成人從未打過 Tdap 者以 Tdap 優於 Td，Td 優於 TT⁹²˒⁸⁹
• CDC：19 歲以上從未接種破傷風、白喉、百日咳者，需三劑系列（至少含 1 劑 Tdap）：先 1 劑 Tdap，至少 4 週後 1 劑 Td 或 Tdap，6–12 個月後再 1 劑 Td 或 Tdap⁹³
• 健保給付規定：破傷風類毒素（Tetanus toxoid）每人每次處方限申報 0.5 mL⁹⁴
• Tdap 的給藥途徑、單劑劑量與施打部位：本章來源未規定，請對照藥品標示

破傷風免疫球蛋白（TIG）

• ⚖️ 何時給 TIG：台灣疾管署表與 ATLS 課程標準年齡分層表皆為「接種史不明或少於 3 劑，且不是乾淨小傷口」時給；ATLS 正文另有例外（ATLS 自己的 Table 1 與台灣疾管署表都沒有這個例外）：曾完成三劑者，若傷口屬破傷風易感且超過 24 小時，仍給 TIG⁹⁰˒⁸⁹
• ⚖️ TIG 劑量：台灣疾管署為至少 250 I.U. 肌肉注射；ATLS 課程標準正文為人類 TIG 250 單位肌肉注射，傷口超過 12 小時、嚴重汙染或體重超過 90 kg 時劑量加倍⁹⁰˒⁸⁰
• ATLS 轉載的流程圖：TIG 250 U IM 各年齡相同，可以且應與含破傷風疫苗同時施打；HIV 陽性者不論接種史都宜給 TIG⁸⁶
• ATLS：類毒素與 TIG 同時給時，用不同針筒、打在不同部位；同時給 TT 與 TIG 時宜用吸附型類毒素⁸⁹
• TIG 在台灣的品項、取得方式與健保給付：本章來源未規定

疑似破傷風發作（警訊）

• 台灣疾管署：破傷風的痛性肌肉收縮最初出現在咬肌及頸部肌肉，其後為軀幹肌肉⁸⁷；ATLS 課程標準亦同：牙關緊閉（咬肌強烈收縮）是全身型破傷風的特徵；喉部阻塞與胸壁僵直造成的呼吸衰竭是最常見的直接死因；也可有自主神經失調，伴隨發燒、盜汗、高血壓、心律不整⁸⁰
• 台灣疾管署治療原則：TIG 3,000～6,000 單位肌肉注射，並取少量局部注射於傷口周圍；metronidazole 30 mg/kg/day（口服或靜注）為首選抗生素，其次為靜脈 penicillin，療程 10～14 天；儘可能以擴創術清理傷口；支持療法最重要（維持呼吸道暢通、暗室照護）；主動免疫同時進行（metronidazole 分次方式與每日上限：來源未規定，請對照藥品標示）⁹⁵
• 台灣疾管署：破傷風為第三類傳染病，疑似個案依法應於 1 週內通報當地衛生主管機關⁹⁵
• 疑似破傷風時的會診科別與轉加護病房條件：本章來源未規定

動物與人咬傷：傷口處理、預防性抗生素與狂犬病暴露後處置

咬傷傷口處理與縫合

• WSES：灌洗傷口與清除壞死組織是預防感染最重要的因素，可大幅降低侵襲性傷口感染⁹⁶
• IDSA：動物咬傷不建議一期縫合，臉部例外——臉部傷口宜大量灌洗、謹慎清創並給預防性抗生素（strong, low）；其他傷口可做對合（weak, low）；WSES 同樣不建議一期縫合、臉部例外⁹⁷˒⁹⁶
• IDSA 證據摘要：手部傷口縫合的感染率可能高於其他部位；有作者主張切除修整過的傷口可縫合、穿刺傷不縫⁹⁷
• WHO（狂犬病第 II、III 類暴露）：所有咬傷與抓傷宜儘速以肥皂或清潔劑加大量清水徹底清洗沖洗；依傷口情況可能需要抗生素、止痛與破傷風疫苗⁹⁸
• WHO：需注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）時，縫合宜延到 RIG 浸潤之後；無法避免時縫線宜鬆，讓 RIG 擴散⁹⁹
• WSES：咬傷病人宜確認破傷風補強在有效期內（破傷風預防細節見上方破傷風段落）⁹⁶

咬傷的預防性抗生素

• ⚖️ IDSA（狗、貓咬傷）：下列病人建議早期預防性抗生素 3–5 天：免疫功能低下、無脾、嚴重肝病、受傷部位原本或傷後水腫、中到重度傷口（尤其手或臉）、可能穿透骨膜或關節囊（strong, low）¹⁰⁰
• ⚖️ WSES：原則上不建議預防性抗生素，只用於選定病人：中到重度傷口、合併擠壓傷、水腫（原有或傷後）、位於手部或靠近骨頭關節、宿主免疫受損者給 3–5 天；出現全身感染徵象或嚴重蜂窩性組織炎時，需涵蓋需氧與厭氧菌的廣效抗生素⁹⁶
• IDSA 證據摘要：低風險狗咬傷（非穿刺傷、無免疫低下、不在臉手足）於 12–24 小時內就醫者，預防性抗生素益處有限；Cochrane 回顧支持只對手部傷口與人咬傷給預防¹⁰⁰
• IDSA（感染咬傷的治療建議 Recommendation 42，strong, moderate；預防段落未指定藥物）藥物選擇：amoxicillin-clavulanate 是涵蓋咬傷常見需氧與厭氧菌的口服用藥；替代可用第二代（如 cefuroxime）或第三代 cephalosporin，必要時加厭氧涵蓋（clindamycin 或 metronidazole），carbapenem、moxifloxacin、doxycycline 亦可；用 SMX-TMP 或 levofloxacin 時需加 clindamycin 或 metronidazole¹⁰⁰
• 宜避免（IDSA 此句同屬感染咬傷治療段落）：IDSA——除非沒有其他選擇，避免 macrolide（對 Pasteurella multocida 與 fusobacteria 活性不穩定）；WSES——第一代 cephalosporin（如 cephalexin）、耐青黴素酶 penicillin、erythromycin 等 macrolide 與 clindamycin 對 P. multocida 體外活性差，動物咬傷宜避免¹⁰⁰˒¹⁰¹
• 人咬傷（IDSA）：Eikenella corrodens 對第一代 cephalosporin、macrolide、clindamycin、aminoglycoside 有抗藥性，建議 amoxicillin-clavulanate、ampicillin-sulbactam 或 ertapenem；β-lactam 過敏者用 ciprofloxacin 或 levofloxacin 加 metronidazole，或單用 moxifloxacin（IDSA 此段在感染咬傷的治療段落）¹⁰²
• IDSA 咬傷成人口服劑量（Table 5，感染咬傷用藥表）：amoxicillin-clavulanate 875/125 mg bid；doxycycline 100 mg bid；cefuroxime 500 mg bid；moxifloxacin 400 mg daily；需搭配厭氧涵蓋的 SMX-TMP 160/800 mg bid（原文寫作 160–800）；厭氧藥 metronidazole 250–500 mg tid 或 clindamycin 300 mg tid¹⁰²
• IDSA 咬傷成人 IV 劑量（Table 5）：ampicillin-sulbactam 1.5–3.0 g 每 6–8 小時（人咬傷每 6 小時）；piperacillin-tazobactam 3.37 g 每 6–8 小時；ceftriaxone 1 g 每 12 小時；doxycycline 100 mg 每 12 小時¹⁰²
• WSES 受損皮膚感染（咬傷、壓瘡、燒傷同一段）經驗性治療（非預防）口服方案（腎功能正常）：amoxicillin/clavulanate 1 g 每 8 小時；β-lactam 過敏改 ciprofloxacin 500 mg 每 12 小時加 metronidazole 500 mg 每 8 小時；有社區型 MRSA 風險或第一線無效時，加 minocycline 100 mg 每 12 小時、TMP-SMX 160/800–320/1600 mg 每 12 小時或 doxycycline 100 mg 每 12 小時其一¹⁰¹
• WSES 同段住院 IV 方案：ceftriaxone 2 g 每 24 小時或 cefotaxime 2 g 每 8 小時，各加 metronidazole 500 mg 每 8 小時；或 piperacillin/tazobactam（原文寫 4,5 g）每 6 小時；β-lactam 過敏改 ciprofloxacin 200 mg 每 8 小時加 metronidazole 500 mg 每 8 小時¹⁰³
• WSES：選定病人治療 5 天，5 天時症狀未緩解可延長到 7–10 天⁹⁶
• IDSA：懷孕是 tetracycline 與 fluoroquinolone 的相對禁忌；SMX-TMP 除了孕期第三期外可安全使用¹⁰⁰
• 無脾或肝硬化病人：IDSA 列為預防性抗生素的適應對象（見上），是否要改藥或改用靜脈：本章來源未規定
• 咬傷「預防」應選哪一種藥與劑量：IDSA、WSES 都只規定對象與 3–5 天，未指定藥物，上列藥物與劑量出自感染咬傷治療段落；台灣品項與健保給付：本章來源未規定

狂犬病暴露後處置（PEP）

• WHO 暴露分類：第 I 類＝觸摸或餵食動物、動物舔完整皮膚（無暴露）；第 II 類＝輕咬裸露皮膚、未出血的輕微抓傷或擦傷；第 III 類＝單一或多處穿透皮膚的咬傷或抓傷、動物舔破損皮膚或黏膜沾到唾液、與蝙蝠直接接觸（嚴重暴露）¹⁰⁴
• WHO：第 I 類不需 PEP；第 II 類建議即刻（immediate）接種疫苗；第 III 類同樣即刻接種，需要時加 RIG；未曾接種狂犬病疫苗者第 III 類暴露建議給 RIG⁹⁸
• WHO：第一劑疫苗宜在暴露後儘早施打；確認第 III 類暴露時，即使距接觸已數月或數年仍宜接種；無論有沒有 RIG 都不應延後疫苗；但暴露後 12 個月內發病機率逐漸下降、12 個月後罕見，疫苗短缺時可優先保留給近期或 12 個月內的暴露⁹⁸
• WHO 未曾接種者（第 II、III 類）疫苗時程擇一：一週皮內（ID）2 部位於第 0、3、7 天（全程 7 天）；兩週肌注（IM）1 部位於第 0、3、7 天及第 14 到 28 天之間（全程 14 到 28 天）；三週肌注第 0 天 2 部位、第 7、21 天各 1 部位（全程 21 天）¹⁰⁵
• WHO 曾接種者（有暴露前預防紀錄，或至少 2 劑 PEP）：不需 RIG；疫苗 ID 1 部位第 0、3 天，或第 0 天 ID 4 部位，或 IM 1 部位第 0、3 天；3 個月內已完成 PEP 又再暴露者只需傷口處理¹⁰⁶
• WHO RIG 用法：只給一次，最好在開始 PEP 時或之後儘早；第一劑疫苗後超過第 7 天不宜再給；最大計算劑量馬血清 RIG 40 IU/kg、人類 RIG 20 IU/kg¹⁰⁷
• WHO：RIG 浸潤到傷口內與周圍，小傷口給解剖上可容納的最大量，避免大量注入小區域造成腔室症候群；WHO 不再建議把剩餘劑量打在遠處肌肉⁹⁹
• WHO：RIG 不足時優先給：第 III 類多處咬傷、深傷口、頭頸手等神經密集部位咬傷、嚴重免疫缺損者、咬人動物確定或疑似狂犬病、蝙蝠造成的暴露⁹⁹
• WHO：嚴重免疫低下者（例如未接受 ART，或接受 ART 但 CD4 未達標準的 HIV 感染者）第 II、III 類暴露：強調徹底清洗傷口、完整疫苗療程，且一律加 RIG（即使曾接種）；疫苗用專屬時程：三次就診（ID 或 IM，第 0、7 天及第 21 到 28 天之間），或兩次就診（第 0、7 天）並在第一劑後 2–4 週驗血清決定是否追加；建議會診感染科或免疫科¹⁰⁸
• WHO：可能時懷疑動物宜人道安樂死並檢驗；檢驗證實無狂犬病，或家犬、貓、雪貂自咬傷日起觀察 10 天仍健康，可停止 PEP¹⁰⁵
• IDSA：狗貓咬傷可能需要狂犬病 PEP；建議與地方衛生主管機關討論是否開始接種（strong, low）¹⁰⁰
• 健保給付規定：人用狂犬病疫苗及免疫球蛋白用於疑似狂犬病或麗沙病毒感染動物咬傷暴露後，對象與方式依疾管署最新版「疑似狂犬病或麗沙病毒感染動物抓咬傷臨床處置指引」，且限疾管署公布的接種服務醫院（衛生所）施打⁹⁴
• 台灣疾管署（狂犬病病人照護）：接觸者有開放性傷口或黏膜被病人唾液汙染時，需接受暴露後預防接種，包括人用狂犬病疫苗，並視情況注射免疫球蛋白¹⁰⁹
• 台灣疾管署動物抓咬傷處置指引的 PDF 全文（台灣動物風險分區、台灣版接種時程與通報流程）本機尚未取得，本章不寫；健保給付規定要求依該指引辦理

人咬傷的血液傳染病暴露

• WSES：咬破皮膚並出血的人咬傷，理論上可傳播 B 型肝炎、C 型肝炎與 HIV⁹⁶
• 人咬傷後 HBV、HCV、HIV 的檢驗、暴露後預防用藥、由誰評估與通報流程：本章來源未規定

傷口出血合併抗凝血或抗血小板藥物

抗凝血病人：先分大出血或非大出血

• ACC（口服抗凝血藥出血處置路徑）：符合任一項即屬大出血——關鍵部位出血、血行動力不穩、明顯出血合併血紅素下降 ≥2 g/dL 或輸注 ≥2 單位紅血球；其餘歸為非大出血²¹
• ACC 列為關鍵部位的出血：顱內與其他中樞神經（眼內、脊髓）、胸腔、氣道、心包膜、腹腔內、後腹腔、關節內、肌肉內¹³
• 血行動力不穩的參考：心跳加快可能最早出現；收縮壓 <90 mm Hg、收縮壓下降 >40 mm Hg、MAP <65 mm Hg、尿量 <0.5 mL/kg/h¹³
• 初評宜確認出血起始時間、部位、嚴重度、是否持續，以及最後一劑抗凝血藥的時間；同時留意抗血小板藥、血小板低下、尿毒、肝病等會加重出血的因素¹³

抗凝血病人的大出血與逆轉

• ACC 流程：大出血再分兩支——關鍵部位出血或危及生命時，停用口服抗凝血藥與抗血小板藥、VKA 給 vitamin K 5 到 10 mg IV、局部處置或加壓、支持治療與輸液、處理共病、考慮手術或介入止血，並建議給逆轉或止血藥物²¹
• 非關鍵部位、未危及生命的大出血（多數傷口大出血屬此類）：先停用口服抗凝血藥與抗血小板藥，VKA 給 vitamin K 5 到 10 mg IV，局部加壓、支持治療與輸液、處理共病、考慮手術止血；以上措施仍止不住時，才給逆轉或止血藥物²¹
• 大出血病人不論血行動力是否穩定，宜密切監測，理想上在急性或重症照護單位¹³
• 需要逆轉時（關鍵部位或危及生命，或其他大出血經初步處置仍未止血），VKA 用 4F-PCC：INR 2 到 <4 給 25 units/kg、INR 4 到 6 給 35 units/kg、INR >6 給 50 units/kg；或固定低劑量，非顱內大出血 1000 units、顱內出血 1500 units；沒有 4F-PCC 時用血漿 10 到 15 mL/kg；用 PCC 逆轉時也要同時給 vitamin K（劑量見上方關鍵部位那一層）；4F-PCC 仿單另有上限¹¹⁰
• 需要逆轉時，dabigatran 用 idarucizumab 5 g IV；逆轉後仍出血且檢驗顯示 dabigatran 作用持續，可考慮第二劑¹¹⁰
• 沒有 idarucizumab 時，dabigatran 可用 PCC 或 aPCC 50 U/kg（最多 4,000 units；證據有限）¹¹¹
• 需要逆轉時，apixaban／rivaroxaban 用 andexanet alfa。低劑量：400 mg IV bolus 後 4 mg/min 輸注最多 120 分鐘（輸注部分共 480 mg），用於最後一劑在 8 小時以上前，或 rivaroxaban 10 mg 以下、apixaban 5 mg 以下且在 8 小時內或時間不明。高劑量：800 mg IV bolus 後 8 mg/min 輸注最多 120 分鐘（輸注部分共 960 mg），用於 rivaroxaban 超過 10 mg、apixaban 超過 5 mg 且在 8 小時內或時間不明，或劑量不明且在 8 小時內；已知 2 到 4 小時內服藥可考慮活性碳；能不延誤處置時，宜先評估藥物作用或濃度（ANNEXA-4 排除濃度 <75 ng/mL 者）；DOAC 改用 PCC 或 aPCC 時最大單位數見仿單¹¹⁰
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹¹²˒¹¹³˒¹¹⁴
• 沒有 andexanet 時，口服 factor Xa 抑制劑的嚴重或危及生命出血，可給 4F-PCC 固定劑量 2,000 units（依據為有限資料；最大單位數見仿單）¹¹⁵
• ISTH（DOAC 逆轉指引）列出不宜使用解毒劑的情境，包括可用局部支持措施止住的腸胃道出血、DOAC 濃度高但沒有出血；套用到傷口出血屬類推，方向與 ACC 非大出血不常規逆轉一致¹¹⁶

抗凝血病人的非大出血（多數傷口滲血）

• 不論嚴重度，能用局部措施就先局部止血¹¹⁷
• 非大出血不建議常規逆轉抗凝血；通常可暫停口服抗凝血藥，直到臨床穩定、止血完成¹¹⁷
• 是否暫停取決於病人特性、出血性質與抗凝強度，宜與病人和／或家屬討論、共同決策¹¹⁷
• ACC 流程：非大出血且不需住院、手術介入或輸血時，可考慮繼續口服抗凝血藥（前提是仍有適應症），評估合併抗血小板藥停用的利弊，並確認抗凝血藥劑量是否恰當²¹
• 非大出血但需住院、介入或輸血時：停用口服抗凝血藥；VKA 可考慮 vitamin K 2 到 5 mg PO/IV；非 VKA 不給逆轉或止血藥物²¹
• 抗血小板藥：ACC 不支持對正在出血且使用抗血小板藥的病人常規輸注血小板，僅在特定情況（例如逆轉抗凝血後仍無效）考慮¹¹⁷
• 病情穩定後再評估何時恢復抗凝血（ACC 另有流程）²¹
• 抗血小板藥的暫停天數、各逆轉藥在台灣的可用品項與健保給付：本章來源未規定；腎功能會影響 DOAC 停藥時間，需調整，見原指引表格與藥品標示

免疫低下與周邊動脈疾病的傷口警訊

免疫低下

• IDSA（皮膚軟組織感染指引）：免疫缺陷會減弱或改變皮膚表現，看似局部或輕微的病灶可能是全身性或危及生命感染的表現¹¹⁸
• 鑑別範圍宜放寬：感染面含細菌、黴菌、病毒、寄生蟲；非感染面含藥疹、腫瘤皮膚浸潤、化療或放療反應、Sweet syndrome、多形性紅斑、白血球破碎性血管炎、移植物對抗宿主病（strong, high）¹¹⁹
• 宜及早切片或抽吸病灶，送組織學與微生物檢查（strong, high）¹¹⁹
• 經驗性抗微生物治療宜儘早開始，依原病、主要免疫缺陷、病灶型態、先前預防性用藥、過敏史與當地抗藥性選擇¹¹⁸
• 嗜中性球低下合併皮膚軟組織感染的高風險：預期嗜中性球低下 >7 天且 ANC <100 cells/µL，或 MASCC 分數 <21（strong, low）；發燒處置詳見 Ch17¹²⁰

周邊動脈疾病與糖尿病足

• IWGDF（糖尿病足實務指引）：感染以至少兩項發炎徵象（紅、熱、硬結、疼痛或壓痛）或膿性分泌物診斷；但這些徵象可能因神經病變或缺血而變得不明顯，輕中度感染也常沒有發燒、白血球上升等全身表現¹²¹
• 合併周邊動脈疾病時，感染可快速擴散到深層組織與足部腔室，宜探查潰瘍深度¹²¹
• 深部或廣泛（可能危及肢體）感染：宜緊急評估是否需儘早手術移除壞死組織、減壓與引流膿瘍；評估周邊動脈疾病，若有則在感染控制後考慮緊急血管重建；開始經驗性、靜脈、廣效抗生素¹²²
• 缺血評估：檢查足脈後，再以都卜勒看足部動脈波形、量踝壓與趾壓、計算 ABI 與 TBI；三相或雙相波形、ABI 0.9 到 1.3 且 TBI 正常時周邊動脈疾病可能性較低¹²³
• IWGDF 附錄：TBI 低於 0.7 視為異常、提示周邊動脈疾病；ABI 高於 1.3 或低於 0.9 也屬異常¹²⁴
• 踝壓 <50 mm Hg 或 ABI <0.4：考慮緊急血管影像與血管重建；趾壓 <30 mmHg 或 TcpO2 <25 mmHg 也考慮緊急評估血管重建¹²²
• 有嚴重缺血徵象、未感染的潰瘍不宜清創¹²¹
• 非糖尿病族群（如長期類固醇、其他周邊動脈疾病傷口）的特定惡化閾值：本章來源未規定

癒合不良的全身因素、血糖與營養

癒合不良要排查的因素

• IWGDF：影響潰瘍癒合的個人因素包括腎功能或末期腎病、水腫、營養不良、代謝控制不佳、憂鬱或其他心理社會問題、衰弱¹²¹
• 處置：必要時以胰島素優化血糖控制；有水腫或營養不良時治療；處理心血管危險因子¹²⁵
• 再好的局部照護也無法彌補沒處理好的感染、缺血或傷口床持續受創¹²⁵
• 最佳處置下潰瘍 4 到 6 週仍未見癒合跡象：不論先前血管檢查結果，考慮血管攝影與血管重建¹²²

相關檢查（糖尿病足）

• 潰瘍深於皮膚、組織內有氣體或疑有異物時照 X 光；探骨試驗陽性合併 X 光異常時骨髓炎可能，ESR、CRP 或 procalcitonin 升高更支持；仍不確定時做 MRI¹²¹
• 發燒與 CRP 或 ESR 升高時較可能有膿瘍，但數值正常不能排除¹²¹
• 臨床有感染的傷口：以刮除或切片取組織送培養，避免用棉棒¹²¹
• 一般住院病人癒合不良的實驗室檢查組合（白蛋白、糖化血色素、微量營養素等）與血糖目標：本章來源未規定；住院血糖處置見糖尿病相關章節

病房新發傷口：跌倒後評估與頭部外傷

跌倒後評估

• WFG（世界跌倒指引）：住院高齡者跌倒後宜做跌倒後評估，找出跌倒機轉、造成的傷害與誘發因素（新的併發疾病、併發症或譫妄），並重新評估危險因子、調整預防策略（GRADE: E，專家建議）¹²⁶
• 跌倒相關傷害包括骨折、關節脫臼、頭部外傷、扭拉傷、瘀傷、腫脹、撕裂傷¹²⁷
• NICE（跌倒指引）：住院病人的完整跌倒評估含心血管檢查（臥位與立位血壓）、認知與情緒、譫妄¹²⁸
• WFG：住院高齡者不建議用計分型跌倒風險篩檢工具取代多因子評估（GRADE: 2B）¹²⁶

跌倒撞到頭

• NICE（頭部外傷指引）：沒有急診的住院單位，頭部外傷病人若有危險因子，宜轉急診評估¹²⁹
• NICE 列在轉急診危險因子最前面的是初評 GCS <15、因受傷而意識喪失¹²⁹
• 其餘危險因子包括：受傷後任何局部神經缺損、疑複雜顱骨骨折或穿刺傷、受傷前後的失憶、持續頭痛、嘔吐、癲癇、曾做腦部手術、高能量受傷、出血或凝血異常、正在使用抗凝血藥或抗血小板藥（aspirin 單獨使用除外）、酒精或藥物中毒、保護疑慮、專業人員仍擔心診斷¹³⁰
• 16 歲以上，出現任一項時 1 小時內做頭部 CT：初評 GCS ≤12、受傷後 2 小時 GCS <15、疑開放或凹陷性顱骨骨折、顱底骨折徵象、外傷後癲癇、局部神經缺損、嘔吐超過 1 次（NICE 以急診評估為準）¹³¹
• 有意識喪失或失憶，且有 65 歲以上、出血或凝血異常、危險機轉（如從超過 1 m 或 5 階樓梯跌落）、逆行性失憶超過 30 分鐘任一項：受傷後 8 小時內做頭部 CT；超過 8 小時才發現者於 1 小時內做¹³¹
• 使用抗凝血藥（VKA、DOAC、heparin、LMWH）或抗血小板藥（aspirin 單獨使用除外）且沒有其他 CT 適應症：考慮受傷後 8 小時內做頭部 CT；超過 8 小時才發現者於一小時內做¹³²
• 留觀的最少神經學紀錄：GCS、瞳孔大小與反應、肢體活動、呼吸、心跳、血壓、體溫、血氧¹³³
• 觀察頻率：GCS 未達 15 前每半小時；達 15 後至少每半小時共 2 小時、再每 1 小時共 4 小時、之後每 2 小時；之後惡化就回到每半小時重新計¹³³
• 需緊急再評估的惡化徵象：躁動或行為異常、GCS 持續下降 1 分達 30 分鐘、睜眼或語言分數下降 ≥3 分或運動分數下降 ≥2 分、頭痛加劇或持續嘔吐、新發神經症狀（瞳孔不等、肢體或臉部動作不對稱）；由上級醫師評估，確認後考慮即時 CT¹³⁴
• CT 正常但觀察 24 小時後 GCS 仍未達 15：考慮再做 CT 或 MRI 並與放射科討論¹³⁴
• 跌倒後頸椎以外的骨骼影像時機（如髖部骨折）：本章來源未規定

病房新發傷口：自傷後的安全與精神科照會

當下評估

• NICE（自傷指引）：宜儘快確認傷勢嚴重度與醫療處置急迫性、情緒與精神狀態及痛苦程度、是否有當下的安全疑慮、是否有保護（safeguarding）疑慮、是否已有照護計畫、是否需轉介精神專科¹³⁵
• 身體治療與心理社會評估宜同時、儘快進行¹³⁵
• 不宜因住院或需要處理身體傷害而延後心理社會評估或精神治療¹³⁶
• 不宜用風險評估工具或量表、也不宜用低／中／高風險分層，來預測自殺或再自傷，或決定是否給予治療、是否出院；評估宜聚焦於病人的需求與即時及長期的身心安全¹³⁷
• 精神專業人員在每次心理社會評估中做風險形成（risk formulation）¹³⁷

照會、觀察與環境

• 因自傷住院者：宜在入院後儘快轉介照會精神科（liaison psychiatry）做心理社會評估，並與身體照護同步；每次因自傷入院都應由精神專業人員面談¹³⁸
• 是否需要密切觀察由精神科與病房團隊逐案共同決定，並納入病人意見；由受過訓練的人員執行、取得知情同意或依適當法律架構，並定期檢討¹³⁸
• 環境安全：在尊重自主與必要限制間取得平衡，採最小限制措施；考慮移除可能用來自傷的物品，並讓病人參與這個決定¹³⁹
• 病人想在完成心理社會評估前離開時，宜先評估其安全與精神狀態¹⁴⁰
• 開藥時考量過量毒性（例如含鴉片類止痛藥、三環抗憂鬱劑）¹³⁹

病房新發傷口：事件通報、記錄與家屬告知

新發傷口的通報與家屬告知

• NICE（自傷指引）：住院期間發生自傷，依院內異常事件調查政策做完整調查¹³⁶
• 自傷病人：宜了解讓家屬參與與分享資訊的好處，並儘早徵求病人同意¹⁴¹
• 即使病人沒同意讓家屬參與，家屬仍可提供病人的資訊¹⁴²
• NICE（跌倒指引）：住院病人討論跌倒風險與預防時，視情況讓家屬與照顧者參與¹⁴³
• 醫療法第 81 條（法規，一般告知義務）：醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能的不良反應¹⁴⁴
• 跌倒或壓傷事件的院內通報流程與時限、病人安全通報系統的使用：本章來源未規定

病房新發傷口：壓力性損傷與器械、約束造成的皮膚傷害

壓力性損傷

• WSES（皮膚軟組織感染處置路徑）：壓力性損傷是軟組織被夾在骨突與外部表面之間長時間受壓所造成；重症、高齡與脊髓損傷病人尤其常見⁹⁶
• 預防：針對個人危險因子，以在受壓點加墊或頻繁翻身減少長時間受壓⁹⁶
• 治療：清除失活組織與生物膜、引流膿瘍；壞死組織多時，首次清創在手術室做較徹底，之後可在床邊；敷料依傷口選擇，沒有一種被證實較優⁹⁶
• 靠近糞便污染處的壓傷特別容易有細菌污染，但所有傷口都可能有菌落而不一定造成不良事件⁹⁶
• 壓力性損傷的分期標準（NPIAP／EPUAP／PPPIA 分類）、翻身間隔與支撐面選擇：本機只有國際壓傷指引的目錄頁、未取得全文，本章來源未規定

器械與約束造成的皮膚傷害

• INS（輸液治療標準）：身體約束的併發症包括皮膚創傷、壓傷、肌肉萎縮、肢體或神經損傷、攣縮，宜辨識與評估¹⁴⁵
• INS：血管通路的固定裝置不宜壓迫造成循環受阻、壓傷或神經損傷¹⁴⁶
• INS 對導管相關皮膚傷害的區分：皮膚撕裂傷（剪力或摩擦使表皮與真皮分離）、壓傷（長時間受壓損及表淺或更深結構）、皮膚浸軟（長時間潮濕）、表皮剝除（撕膠帶或過度摩擦）¹⁴⁷
• ATLS（外傷族群）：長時間躺硬背板加硬頸圈可形成嚴重壓瘡，長背板宜只在轉送時使用¹⁴⁸

術後引流或腹部傷口出現異常體液

疑似吻合處滲漏或術後腹腔內感染

• 引流液性質（膽汁樣、腸內容物、尿液樣）與來源的對應、引流液生化檢驗（如 amylase、bilirubin、creatinine）的判讀：本章來源未規定
• ERAS（大腸直腸手術指引）：過去放骨盆或腹腔引流管是為了排出血液或漿液、預防或偵測吻合處滲漏；但引流管並未降低吻合處滲漏，不影響臨床結果，不宜常規放置（Evidence level: High，strong）¹⁴⁹
• SIS（腹腔內感染指引）：術後發生的腹腔內感染屬「較高風險」族群，同列者還有初次感染源控制不足與多重共病¹⁵⁰
• SIS：評估治療失敗與死亡風險時，宜考量敗血症或休克徵象、年齡、共病、感染範圍與初次感染源控制是否足夠（Grade 1-B）⁶⁵
• SIS：以持續或惡化的全身發炎或器官功能障礙，協助預測感染源控制失敗（Grade 1-B）⁶⁵
• 出現腹膜炎、休克等表現時的復甦與經驗性抗生素：詳見 Ch08、Ch17

疑似滲漏的影像與培養

• IDSA（複雜性腹腔內感染指引）：非懷孕成人疑似腹腔內膿瘍，建議以腹部 CT 為初始影像（conditional, very low certainty），加 IV 顯影可較清楚看到膿瘍壁¹⁵¹
• 進行感染源控制處置時，建議取腹腔內檢體培養以引導抗生素（conditional, moderate certainty）；以液體接種培養瓶為優先；免疫低下者抗藥菌風險高，通常宜培養¹⁵²
• 血液培養：疑似腹腔內感染且發燒合併低血壓、呼吸急促或譫妄，或擔心抗藥菌（如近 90 天用過抗生素、醫療照護相關感染）時，可考慮抽血液培養（conditional, very low certainty）¹⁵¹

需要外科處置的判斷

• SIS：建議以感染源控制處置移除感染的液體與組織或阻止持續污染，除非有證據顯示非介入方式結果可接受（Grade 1-A）；採能達到確定控制的最小侵入方式（Grade 1-B）⁶⁵
• SIS：嚴重腹膜炎的高風險病人，若初次手術已達適當控制，再剖腹採「視需要」而非例行或排程（Grade 1-B）⁶⁵
• SIS：達到適當感染源控制後，抗生素不超過四天（96 小時）（Grade 1-A）⁶⁵
• 引流液變化時通知主刀團隊的時機與對象、腸皮瘻管的皮膚保護與引流量記錄方式：本章來源未規定

水皰、表皮剝落與燒燙傷樣傷口

水皰保留或處理

• ISBI（燒傷照護指引）：水皰處理有爭議；多數文獻主張去頂並以生物或現代敷料覆蓋，但去頂缺乏科學證據支持¹⁵³
• 身體任何部位的小水皰最好保留；指尖等密閉空間的水皰，即使小但疼痛，可抽吸排出¹⁵³
• 去頂的理由：可看清並評估傷口（水皰下可能藏有深真皮燒傷）、水皰已破、大水皰妨礙活動與舒適¹⁵³
• 水皰壁薄、可能破裂時，去頂或抽吸較合適¹⁵³
• 決策宜考量感染、癒合、功能與外觀、病人舒適、換藥方便與成本；資源有限情境下，未將破裂且不妨礙活動或換藥的水皰（即使較大）建議保留¹⁵³
• 膠帶或敷料造成的水皰：INS 定義張力性損傷或水皰為張力、剪力造成表皮與真皮分離，嚴重水腫會加重¹⁴⁷

廣泛表皮剝落：先想 SJS/TEN

• BAD（英國皮膚科醫學會 SJS/TEN 指引）：依最大表皮剝離面積分類——SJS <10% BSA、SJS–TEN 重疊 10 到 30% BSA、TEN >30% BSA（合併廣泛紫斑或扁平非典型標靶，TEN 也可無斑點）¹⁵⁴
• Nikolsky 徵象（輕輕側壓使病灶表皮在真皮上滑動）有助辨識表皮壞死溶解，但不具特異性（天疱瘡也會陽性）¹⁵⁴
• 病史宜問：前驅症狀（發燒、倦怠、上呼吸道症狀）、先出現在臉與胸的疼痛性皮疹、黏膜（眼、口、鼻、生殖器）受侵犯¹⁵⁵
• 鑑別診斷：重症多形性紅斑、尋常性天疱瘡、黏膜類天疱瘡、大皰性類天疱瘡、泛發性大皰性固定藥疹、急性移植物對抗宿主病、葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群、急性泛發性發疹性膿皰症等¹⁵⁵
• 懷疑 SJS/TEN 時宜儘速停用任何可能的致病藥物¹⁵⁵
• 及早停用可疑藥物可降低死亡風險；病人其他常規藥物照常使用；列出發病前 2 個月內所有藥物（含成藥），用多方來源核對¹⁵⁶
• 用身體圖分別記錄紅斑與表皮剝離範圍；有預後意義的是剝離面積（含 Nikolsky 陽性可剝離的表皮），不是紅斑面積¹⁵⁷
• 預後：延遲轉入專科單位與死亡相關；SCORTEN 以七項臨床參數預測住院死亡率¹⁵⁶
• 表皮剝離 >10% BSA：宜儘速收入燒傷中心或有 SJS/TEN 照護經驗的 ICU；多專科團隊由皮膚科和／或整形外科協調，含重症、眼科與皮膚照護護理（strength D，good practice point）¹⁵⁸
• 眼睛：初始評估就請眼科檢查，急性期每天追蹤¹⁵⁹
• 局部皮膚（保守做法）：已剝離的表皮留在原位當生物敷料；水皰明顯時抽吸或擠出水皰液，讓水皰頂貼回真皮¹⁵⁸
• 剝露的真皮使用不沾黏敷料¹⁶⁰

燒燙傷範圍、深度與轉診

• 範圍：成人常用九法則估算燒傷面積（TBSA）；病人手掌（含手指）約等於百分之一 TBSA，可輔助估算¹⁶¹
• 宜轉較高層級照護：二度（部分層）燒傷超過 10% TBSA；臉、手、足、生殖器、會陰或跨主要關節的燒傷；任何大小的三度（全層）燒傷¹⁶¹
• 初步處置：熱傷可用涼水（不是冰水）冷卻約 3 到 5 分鐘；避免冰塊與冷水以免失溫¹⁶²
• 吸入性傷害：有密閉空間內暴露於不完全燃燒產物、意識下降、口腔煤灰、臉部燒傷時懷疑；血氧或胸部 X 光正常不能排除；聲音沙啞、碳樣痰、喘鳴、呼吸困難強烈提示；懷疑者都宜測 COHb¹⁶³
• 臉部燒傷時，口腔黏膜起水皰、聲音沙啞或喘鳴提示上呼吸道阻塞即將發生，宜迅速介入確保氣道¹⁶³
• 電燒傷：表皮看似正常，深層肌肉可能已壞死（ATLS，外傷族群）¹⁶⁴
• ABA（燒傷休克復甦指引）：建議以 2 mL/kg/%TBSA 起始復甦以減少輸液量；大面積燒傷可考慮白蛋白¹⁶⁵
• ABA：2 mL/kg/%TBSA 只用來決定起始輸液速率，之後依病人反應調整；依據研究中部分病人併用膠體液¹⁶⁶
• ABA 依據的研究以 2 mL/kg/%TBSA（Modified Brooke）對照 4 mL/kg/%TBSA（Parkland）¹⁶⁷
• 兩篇研究都顯示 2 mL/kg/%TBSA 的做法減少受傷後 24 小時的總復甦量¹⁶⁶
• ABA 指引的族群是急性燒傷 ≥20% TBSA（燒傷休克），多數處置在燒傷中心進行¹⁶⁸