血糖

本章對象為成人住院病人。血糖寫成 mmol/L（≈mg/dL）；來源只給 mg/dL 者照原文。標「健保給付規定」者是給付條件，不是臨床建議；標「FDA（POC 血糖機 guidance）」者是 FDA 對血糖機的審查文件，不是臨床指引。

床邊血糖可信度

哪些情況床邊血糖可能不準

• ADA：床邊（POC）血糖的準確度與精密度低於檢驗室分析儀，但一般實務足以使用；宜特別留意灌流異常、水腫、貧血或紅血球增多症，以及數種院內常用藥物造成的誤差¹
• FDA（POC 血糖機 guidance）建議仿單註明：嚴重低血壓、脫水或休克的病人，以及處於高血糖高滲透壓狀態（不論有無酮症）者，結果可能不準確²
• FDA（POC 血糖機 guidance）：仿單宜列出可能造成具臨床意義誤差的檢測條件，例如特定藥物、氧氣治療、以靜脈、動脈或新生兒血檢測、高海拔²
• FDA（POC 血糖機 guidance）：酮酸中毒等已知會干擾血糖測試的狀況，除非廠商有資料證明不受影響，否則應列為仿單限制³
• FDA（POC 血糖機 guidance）列出廠商至少要測試的已知或潛在干擾物，包括 acetaminophen、ascorbic acid（vitamin C）、bilirubin、dopamine、galactose、maltose、mannitol、xylose、uric acid、triglycerides、heparin 等⁴
• FDA（POC 血糖機 guidance）：住院族群的血比容可能落在 10 到 65%，建議血糖機宣稱的血比容範圍至少涵蓋 10–65%⁵
• SSC：IV vitamin C 可造成假性高血糖（factitious hyperglycemia）⁶
• FDA（POC 血糖機 guidance）：取血前宜徹底清洗並擦乾皮膚，皮膚上的污染物可能影響結果⁷
• FDA（POC 血糖機 guidance）：仿單宜註明不適用於另類部位採血與嚴格血糖控制，除非已做過相應研究²
• FDA 對院內 POC 血糖機的準確度標準：95% 的數值落在參考方法 ±12%（血糖 >75 mg/dL）或 ±12 mg/dL（<75 mg/dL）內；98% 落在 ±15% 或 ±15 mg/dL 內⁸
• ES：CGM 在大範圍皮膚感染、低灌流、低血容，或使用血管活性藥物／升壓劑時可能不準；acetaminophen >4 g/day、dopamine、vitamin C、hydroxyurea 也可能使 CGM 讀值不準⁹
• ADA：病人自備 CGM 住院續用時，胰島素劑量決策與低血糖評估宜以 POC 血糖確認（B）¹
• ADA：CGM 或自動胰島素輸注（AID）使用者，宜定期（至少每天一次）以 POC 或抽血血糖交叉核對；CGM 與 POC 或檢驗室血糖相差在 ±20% 內（血糖 ≤70 mg/dL 時為 ±20 mg/dL）才視為有效¹⁰
• 各干擾因素使床邊血糖偏高或偏低的方向與幅度：本章來源未規定

數值與臨床不符：重測、送檢驗室或先處置

• ADA：POC 結果與病人臨床狀態不符時，宜先重測；第二次結果相近，再抽血送檢驗室確認，無症狀的低血糖讀值尤其如此¹
• JBDS（低血糖）：住院中的非懷孕成人糖尿病人血糖 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL），不論有無症狀都依低血糖流程處理；不論意識狀態，都視為急症¹¹
• JBDS（低血糖）：血糖 >4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）但有低血糖症狀者，給含碳水化合物的點心緩解症狀¹²
• ⚖️ 無症狀的低血糖讀值：ADA 強調先重測、相近再送檢驗室確認；JBDS（低血糖）以 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）為準，不論有無症狀即處理¹˒¹²
• ES（成人低血糖症）：低血糖的臨床表現不具特異性，量到的低血漿血糖也可能是假象；Whipple’s triad（症狀或徵象、低血漿血糖、血糖上升後症狀緩解）是用來確立低血糖疾患；使用 insulin 或 insulin secretagogue 的糖尿病病人，無法即時確認血糖時可先假定為低血糖並治療（見「先治療還是先採檢」）¹³
• 疑似量測錯誤而病人有低血糖症狀時，「先給糖再確認」或「先確認再給糖」的明確順序：本章來源未規定
• 意識改變但床邊血糖正常或無法讀值時的升級流程：本章來源未規定

低血糖：辨識與分級

定義與分級

• ⚖️ ADA 分級：Level 1 為血糖 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）且 ≥3.0 mmol/L（≈54 mg/dL）；Level 2 為 <3.0 mmol/L（≈54 mg/dL）；Level 3 為意識或身體功能改變、需他人協助治療的嚴重事件，不論血糖值¹⁴
• Endocrine Society（高風險族群指引）沿用同一分級，並說明 Level 2 與認知功能障礙及死亡風險增加相關，Level 3 危及生命、通常需以 glucagon 緊急治療¹⁵
• ADA：血糖 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）不論有無症狀都視為臨床上重要；Level 2 是開始出現 neuroglycopenic 症狀的閾值，需立即處理¹⁴
• ADA（住院）：各醫院宜有護理師可直接啟動的低血糖處置流程，處理 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）的血糖；Level 1 也宜及時處理，以免進展為更嚴重的低血糖¹⁶
• ⚖️ JBDS：住院中的非懷孕成人糖尿病人，任何 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）的血糖，不論有無症狀都宜依指引治療（「4.0 is the floor」）；ADA 的處置閾值則為 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）¹²˒¹⁷
• JBDS：臨床上可再分為能自行處理的 non-severe，與無法自行處理、需第三者協助的 severe¹⁸
• JBDS：住院中血糖 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）至 6.0 mmol/L（≈108 mg/dL）可能是「即將低血糖」（looming hypoglycaemia）；多數使用 insulin 或 insulin secretagogue 者，可考慮在 <6.0 mmol/L（≈108 mg/dL）就介入預防¹²

症狀

• JBDS（Edinburgh Hypoglycaemia Scale）：autonomic 症狀為冒汗、心悸、顫抖、飢餓；neuroglycopenic 症狀為意識混亂、嗜睡、行為怪異、說話困難、動作不協調；另有全身不適、頭痛、噁心¹⁹
• ADA：症狀包括但不限於顫抖、易怒、意識混亂、心搏過速、冒汗、飢餓¹⁴
• ES 成人低血糖指引：neuroglycopenic 症狀從行為改變、疲倦、意識混亂到抽搐與意識喪失；冒汗、蒼白等徵象常不明顯¹³
• JBDS：糖尿病病人若急性不適、嗜睡、昏迷、無法配合、出現攻擊行為或抽搐，宜先排除低血糖；微血管血糖檢測是 ABCDE 初始評估的一部分²⁰

哪些人症狀可能不明顯

• JBDS：高齡者（特別是衰弱、合併認知障礙者）的臨床表現可能很細微，容易被誤認為其他問題²¹
• JBDS：impaired awareness of hypoglycaemia 與 insulin 治療相關，警訊症狀會減弱、改變或完全消失；糖尿病病程越長越常見，第一型多於第二型¹⁹
• ADA：impaired hypoglycemia awareness 常見於長病程或反覆低血糖者，第一個表現可能就是意識混亂²²
• ADA：高齡者辨識低血糖症狀的能力較差；β-blocker 治療列於低血糖風險評估表的其他風險因子²³
• ES 成人低血糖指引：反覆低血糖會使出現症狀與反調節反應的血糖閾值往更低處移¹³
• JBDS：平時血糖控制較差者可能在 >4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）就出現低血糖症狀，此時可給含碳水化合物的點心緩解症狀¹²

先治療還是先採檢

• JBDS：低血糖宜立即治療；安全可行時先量血糖確認（尤其懷疑合併酒精影響時），但量測有困難（例如正在抽搐）時不宜因此延誤治療²⁴
• ES 成人低血糖指引：使用 insulin 或 insulin secretagogue 的糖尿病病人，若無法即時確認血糖，可先假定為低血糖並治療¹³
• ES 成人低血糖指引：未使用 insulin 或 insulin secretagogue 者，記錄 Whipple’s triad 所用的血糖須以可靠的檢驗室方法測定，不能用自我血糖監測；採血管若無糖解抑制劑且延遲分離，可能出現假性低血糖，紅血球、白血球或血小板增多時尤其明顯¹³
• ES 成人低血糖指引：看似健康、原因不明的非糖尿病病人，宜在自發低血糖發作當下抽血測 plasma glucose、insulin、C-peptide、proinsulin、β-hydroxybutyrate 並篩檢口服降血糖藥，之後再以 glucagon 1.0 mg IV 矯正並觀察血糖反應²⁵
• ES 成人低血糖指引：需持續靜脈葡萄糖才能避免低血糖者，可在密切監督下暫停葡萄糖輸注、連續採血取得診斷資料²⁶
• 危急低血糖（意識不清、抽搐）時，給糖前先抽 critical sample 可延後治療多久：本章來源未規定

血糖矯正後意識仍未恢復

• ES 成人低血糖指引：血糖升高後通常完全恢復，但少數病人神經功能恢復較慢；長時間嚴重低血糖可造成腦死¹³
• JBDS：低血糖可造成昏迷、偏癱與抽搐；低血糖時間過長時神經缺損可能變成永久²⁷
• 血糖矯正後意識仍未恢復時，須鑑別的其他意識改變原因清單：本章來源未規定（意識改變見相關章節）

低血糖處置：依意識與給藥途徑

先做的事

• ES 成人低血糖指引：能進食時以口服碳水化合物緊急治療；不可行時改用 parenteral glucagon 或 glucose（strong，高品質證據）²⁸
• JBDS：快速評估 ABCDE（含 GCS 與血糖）；若正在輸注 IV insulin 宜先停止，低血糖完全處理後再重啟，並重新檢視 insulin 劑量²⁹
• JBDS：所有使用 insulin 或 sulfonylurea 的住院病人，宜預先開立 PRN 的低血糖「救援」醫囑（IV glucose 和／或 IM glucagon）¹²

清醒、可吞嚥

• ⚖️ 口服速效碳水化合物劑量：JBDS 建議 15–20 g，盡量讓病人自選；ADA 建議多數人 15 g，以純葡萄糖為優先，但含葡萄糖的碳水化合物都可使用（B）；ES 成人低血糖指引寫成人常用葡萄糖劑量 20 g¹²˒³⁰˒²⁸
• JBDS 舉例 15–20 g 的份量：葡萄糖錠 5–7 錠、純果汁 150–200 ml（低鉀飲食者不宜）、3–4 滿茶匙糖溶於水（使用 acarbose 者無效）²⁹
• ADA：使用 acarbose 者宜只用純葡萄糖治療；蛋白質可能增加 insulin 分泌，不宜用來治療低血糖；JBDS 也不再建議用巧克力³¹˒³²
• ⚖️ 重測：JBDS 為 10–15 分鐘後重測微血管血糖，仍 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）就重複口服，最多共 3 次；ADA（住院）為每 15 分鐘監測並重複治療，直到穩定在 3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）以上²⁹˒¹⁷
• JBDS：相關研究都支持給糖後至少等 10 分鐘再重測，過早重複給糖容易過度治療³²
• ES 成人低血糖指引：臨床改善宜在 15–20 分鐘內出現；口服葡萄糖的升糖效果常很短暫，insulin 引起的低血糖通常不到 2 小時²⁸
• JBDS：30–45 分鐘後或 3 輪治療後血糖仍 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL），宜呼叫醫師，考慮 glucagon IM 或 IV glucose²⁹
• 恢復後：JBDS 建議血糖 >4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）且恢復後給 20 g 長效碳水化合物點心，用過 glucagon 者給 40 g 以補充肝醣；ADA 提醒 insulin 或 secretagogue 仍在作用時，恢復後若不再進食可能再低血糖；ES 也建議血糖回升後不久吃較實在的點心或正餐³³˒³¹˒²⁸

意識混亂、不合作但可吞嚥

• JBDS：可將 2 管 40% glucose gel 擠入牙齒與牙齦之間；無效時給 glucagon 1 mg IM；10–15 分鐘後重測，最多共 3 次治療，IM glucagon 只給一次³⁴

意識不清、抽搐或有攻擊性

• JBDS：立即請求醫療協助；有 IV 時給 100 ml 20% glucose（400 ml/h）或 200 ml 10% glucose（800 ml/h），於 15 分鐘輸完；沒有輸液幫浦也不宜延誤輸注³⁵
• JBDS：使用大容量輸液袋時宜注意幫浦設定，避免整袋誤輸；腎衰竭或心衰竭者宜用最小可行容量³⁵
• JBDS（流程圖）：10 分鐘後重測，仍 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）就重複 IV glucose；流程圖字面上也寫無 IV 時可重複 glucagon 的步驟，但同頁提醒第二次 IM glucagon 較不可能成功、宜持續嘗試建立 IV，同指引他處也不建議重複給 glucagon（見下）³⁵
• JBDS：IV glucose 劑量以 15–20 g 為依據，偏好 10% 或 20% 濃度³⁶
• JBDS：50% glucose 等高張溶液曾有外滲傷害的報告；10% glucose 似乎較少造成治療後高血糖²⁰
• JBDS：曾有建議 50% glucose 只經中心靜脈給，但急救時常不可行；10% glucose 滲透壓 506 mOsm/L、50% 為 2522 mOsm/L，50% 的 pH 為 3.2–6.5，靜脈炎與外滲風險較高，因此偏好 10% 或 20%³⁶
• JBDS（附錄 10%／20% glucose 藥物資料）：不建議 IV 推注；20% glucose 在緊急處理低血糖時，可短期經可靠導管由周邊大靜脈輸注，並密切觀察注射部位的血栓靜脈炎，若初始劑量後仍需持續輸注，宜改中心靜脈；10% glucose 可經周邊大靜脈或中心靜脈（可行時優先）輸注，周邊輸注超過 24 小時宜更換部位³⁷
• 把 50% glucose 稀釋後給予的做法與稀釋比例：本章來源未規定
• ⚖️ 靜脈葡萄糖劑量：JBDS 以 15–20 g、10% 或 20% 溶液為準（見上）；ES 成人低血糖指引寫標準起始 IV glucose 劑量 25 g，且常需後續葡萄糖輸注，未指定濃度³⁶˒²⁸
• JBDS：沒有 IV 時給 glucagon 1 mg IM，可能要 15 分鐘才起作用；在使用 sulfonylurea、長期營養不良或長時間飢餓、酗酒、慢性肝病者效果較差，此時以 IV glucose 為優先，並持續嘗試建立 IV³⁵
• JBDS：IM glucagon 的許可適應症只限 insulin 引起的低血糖，但實務上也常用於 sulfonylurea 引起者²⁰
• JBDS：不建議重複給 glucagon，第一劑無反應者只有 1% 對第二劑有反應；接受抗凝血治療者 IM 注射有出血風險，宜謹慎³⁸
• ⚖️ glucagon：JBDS 為 1 mg IM、只給一次；ES 成人低血糖指引為成人 1.0 mg SC 或 IM，可能造成短暫高血糖與噁心嘔吐，由醫療人員處理時標準做法是 IV glucose³⁵˒²⁸
• glucagon 劑型與劑量（ADA 表列美國產品）：需泡製的注射粉劑 1 mg、鼻用粉劑 3 mg、預填筆或預填針 0.5 mg 或 1 mg、dasiglucagon 預填筆或預填針 0.6 mg³⁹
• Endocrine Society（高風險族群指引）建議門診嚴重低血糖使用不需泡製的 glucagon 製劑，優於需泡製者（strong，證據確定性 very low）；ADA 也偏好不需泡製的製劑（B）¹⁵˒⁴⁰

禁食（NPO）、管灌或使用 IV insulin

• JBDS：因檢查或手術禁食者，可考慮改用 IV glucose，避免口服碳水化合物導致檢查或手術延期¹²
• JBDS（NPO）：以 IV glucose 治療；血糖 >4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）且恢復後，可考慮以 10% glucose 100 ml/h 輸注到不再禁食或經醫療團隊評估⁴¹
• JBDS（使用 IV insulin）：每 15 分鐘測血糖直到 >4.0 mmol/L（≈72 mg/dL），檢視劑量後再重啟 IV insulin；可考慮同時輸注 10% glucose 100 ml/h⁴²
• JBDS（管灌）：經管給 15–20 g 速效碳水化合物，之後以 40–50 ml 水沖管；不可經 TPN 管路給予⁴³
• 口服葡萄糖製劑、10%／20%／50% dextrose 與 glucagon 的台灣品項，以及 glucagon 的健保給付條件：本章來源未規定（健保給付規定未見 glucagon 專屬條文）

低血糖後：重測、找原因與預防復發

延長監測與觀察

• JBDS：sulfonylurea 或長效 insulin 引起的低血糖，最後一劑後 24–36 小時內仍可能再發，合併腎功能不全時更明顯³³
• JBDS：記錄事件，規律微血管血糖監測至少持續 24 到 48 小時；這類可能延長的低血糖可能需要持續葡萄糖輸注⁴⁴
• ES 成人低血糖指引：sulfonylurea 過量可造成長時間低血糖，可能需要住院延長治療與觀察；octreotide 曾用於治療 sulfonylurea 引起的低血糖²⁸
• octreotide 的劑量與使用條件：本章來源未規定
• Ch33 連動（高血鉀）：UKKA 列出 insulin-glucose 治療後低血糖的風險因子，包括無糖尿病、高齡、低體重、治療前血糖偏低，以及高 insulin 劑量或低 glucose 劑量⁴⁵
• UKKA：治療前血糖 <7.0 mmol/L（≈126 mg/dL）者，insulin-glucose 後接續 10% glucose 50 ml/h 輸注 5 小時（25 g）以預防低血糖（2B）⁴⁶
• UKKA：insulin-glucose 治療後，前兩小時每 30 分鐘、之後每小時監測血糖，至少 6 小時；重複給藥等晚發低血糖高風險者宜延長監測⁴⁷

找原因：降血糖藥物

• JBDS：低血糖最常見的原因是 insulin 與 sulfonylurea；metformin、pioglitazone、DPP-4 inhibitor、acarbose、SGLT2 inhibitor、GLP-1 analogue 若未合併 insulin 或 insulin secretagogue（sulfonylurea、repaglinide），不太會造成低血糖²⁰
• ADA：低血糖發生率最高為 intensive insulin，其次 basal insulin，再其次 sulfonylurea 或 meglitinide；insulin 合併 sulfonylurea 風險更高²²
• JBDS：sulfonylurea 的低血糖風險常被低估，因作用時間長而常延長，高齡與腎功能不全者風險特別高¹⁸
• JBDS：IV insulin 本身會明顯增加住院中 <3.0 mmol/L（≈54 mg/dL）低血糖的風險，不宜視為「安全」選項⁴⁸
• JBDS：可能與降血糖藥併用時誘發低血糖的藥物包括 warfarin、quinine、salicylates、fibrates、sulphonamides（含 cotrimoxazole）、linezolid、MAO inhibitor、NSAID、probenecid、somatostatin analogue、SSRI；不宜自行停藥，宜與醫療團隊或藥師討論²⁷

找原因：其他藥物與病況

• ES 成人低血糖指引：藥物是低血糖最常見的原因，除 insulin 與 secretagogue 外也包括酒精；任何低血糖病人都宜考慮藥物所致⁴⁹
• ES 成人低血糖指引表列非降血糖藥：中等品質證據為 cibenzoline、gatifloxacin、pentamidine、quinine、indomethacin、glucagon（內視鏡時）；低品質證據為 chloroquineoxaline sulfonamide、artesunate／artemisin／artemether、IGF-I、lithium、propoxyphene／dextropropoxyphene；極低品質證據包括 ACE inhibitor、ARB、β-blocker、levofloxacin、mifepristone、disopyramide、trimethoprim-sulfamethoxazole、heparin、6-mercaptopurine 等⁵⁰
• ES 成人低血糖指引：住院中最常見的原因是藥物，常合併腎衰竭等重症；insulin 或 secretagogue 在管灌或靜脈營養中斷、或停用類固醇後 insulin 敏感度上升時特別容易造成低血糖⁵⁰
• ES 成人低血糖指引的病因分類：生病或用藥者為藥物、重症（肝、腎或心衰竭，敗血症含瘧疾，營養耗竭）、荷爾蒙缺乏（cortisol）、非胰島細胞腫瘤；看似健康者為內生性高胰島素血症（如 insulinoma、胃繞道術後、insulin 自體免疫），或意外、隱匿、惡意的低血糖⁵⁰
• ADA（住院）：腎衰竭是住院低血糖的重要風險因子；其他包括高齡、心衰竭或肝衰竭、敗血症、營養不良¹⁷
• ADA（住院）：醫源性低血糖的誘因包括類固醇突然減量、進食減少、嘔吐、靜脈葡萄糖輸注速率下降、管灌或靜脈營養中斷、血糖檢測延遲或漏測¹⁷
• JBDS：住院病人的風險因子包括腎功能不全（含接受腎臟替代治療者）、嚴重肝功能不全、敗血症、末期疾病、認知障礙；內分泌疾病如 Addison’s disease、hypopituitarism、hypothyroidism 也會降低反調節反應⁵¹
• JBDS：一項英國研究中最強的預測因子包括年齡 >75 歲、使用 insulin 與 sulfonylurea、急診入院、eGFR 較低、發炎指標上升、低血鈉（<125 mmol/L）、低白蛋白¹⁹
• JBDS：住院中明顯低血糖（<2.9 mmol/L（≈52 mg/dL））最常發生在夜間與清晨，晚餐到早餐間隔太長可能是原因，睡前點心或有幫助⁴⁸
• ADA（住院）：一項研究中 84% 的嚴重低血糖（定義 <2.2 mmol/L（≈40 mg/dL））者，同次住院先前已有 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）的低血糖；另一回溯研究中空腹血糖 <100 mg/dL 可預測隔天低血糖¹⁷

非糖尿病病人的評估

• ES 成人低血糖指引：只在記錄到 Whipple’s triad（符合低血糖的症狀或徵象、血糖低、血糖升高後症狀緩解）時才進行低血糖疾患的評估與處置（strong，高品質證據）¹³
• ES 成人低血糖指引：非糖尿病者症狀發作時血糖明確正常（例如 70 mg/dL（3.9 mmol/L）），表示症狀不是低血糖造成；即使只有一次 neuroglycopenia 也值得做診斷評估⁵²
• ES 成人低血糖指引：先從病史、理學檢查與現有檢驗找線索——藥物、重症、荷爾蒙缺乏、非胰島細胞腫瘤（strong，中等品質證據）；可做腎上腺皮質功能檢查，但低血糖當下 cortisol 偏低不足以診斷腎上腺功能不全⁴⁹
• ES 成人低血糖指引（看似健康、原因不明者）：低血糖發作當下測 plasma glucose、insulin、C-peptide、proinsulin、β-hydroxybutyrate 並篩檢口服降血糖藥，再給 glucagon 1.0 mg IV 觀察血糖反應；另測 insulin antibodies，不必在低血糖當下抽²⁵
• ES 成人低血糖指引的判讀：有症狀或徵象且血糖 <55 mg/dL（3.0 mmol/L）時，insulin ≥3.0 μU/mL（18 pmol/L）、C-peptide ≥0.6 ng/mL（0.2 nmol/L）、proinsulin ≥5.0 pmol/L 表示內生性高胰島素血症；β-hydroxybutyrate ≤2.7 mmol/L 且 IV glucagon 後血糖上升 ≥25 mg/dL（1.4 mmol/L）表示由 insulin（或 IGF）介導⁵³
• ES 成人低血糖指引：無法在自發發作時採檢者，可重現誘發情境——最長 72 小時禁食或混合餐試驗；評估疑似餐後低血糖不宜使用 OGTT⁵⁴
• ES 成人低血糖指引：Roux-en-Y 胃繞道術後可能出現內生性高胰島素血症低血糖，多半是胰島 nesidioblastosis，偶為 insulinoma；nesidioblastosis 的 neuroglycopenia 通常在餐後發作，且多在減重手術後數個月才出現；手術後不久即在空腹時發作，較可能是術前已存在的 insulinoma⁵⁵
• ES 成人低血糖指引：insulinoma 以空腹為主、偶爾僅在餐後發作的內生性高胰島素血症 neuroglycopenia 為特徵；NIPHS（noninsulinoma pancreatogenous hypoglycemia syndrome）則典型（但非必然）在餐後發作、男性較多，發生頻率遠低於 insulinoma；NIPHS 與胃繞道術後低血糖的一般影像檢查為陰性，以選擇性胰動脈鈣刺激試驗確認⁵⁶
• ES 成人低血糖指引：診斷 insulinoma 需先有明確的臨床與生化證據，才進行定位；insulinoma 常小於 1.0 cm，影像陰性不能排除⁵⁷

低血糖後的降血糖藥調整

• JBDS：下一劑 insulin 不宜省略，也不宜為了「穩定」血糖改用 IV insulin；宜考慮調降低血糖發生時正在作用的 insulin 或 sulfonylurea 劑量⁵⁸
• JBDS（舉例）：不確定後續治療時宜與住院糖尿病團隊討論，例如病人沒進食但已打平常的 basal insulin，省略餐前速效 insulin 可能是安全的；治療有明顯且暫時性的改變時，宜考慮如何通知基層醫療（JBDS 舉的例子是：急性腎損傷期間低血糖後暫停 sulfonylurea 與 metformin）⁵⁹
• JBDS：單次高血糖不宜以 stat 速效 insulin 處理，宜持續監測，出現固定模式時才調整 insulin 或 sulfonylurea⁵⁸
• ADA：一次以上 Level 2 或 3 低血糖宜重新評估治療計畫，必要時降階或更換降血糖藥（B）；ADA（住院）：記錄到 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）時宜檢視並修改治療計畫（C），但一項研究中 75% 的病人在下一次 basal insulin 前劑量未調整¹⁴˒¹⁷
• ES 成人低血糖指引：嚴重低血糖若原因不易排除，宜全面檢視治療方案與血糖目標（strong）⁶⁰
• Endocrine Society（高風險族群指引）：低血糖高風險、使用 basal insulin 的門診病人，basal 宜用 long-acting analog 而非 NPH（此條限門診）；低血糖高風險、使用 basal-bolus 的成人與兒童，宜用 rapid-acting analog 而非 regular insulin（此條未限定門診）（皆 weak，證據確定性 very low）⁶¹
• 各口服降血糖藥（如 sulfonylurea）在住院低血糖後暫停多久、何時恢復、減量幅度：本章來源未規定

高風險族群與出院計畫

• ADA 低血糖主要風險因子：近 3–6 個月內 Level 2 或 3 低血糖、intensive insulin 治療、impaired hypoglycemia awareness、腎衰竭、認知障礙或失智、代謝手術史；其他風險因子包括年齡 ≥75 歲²²
• Endocrine Society（高風險族群指引）列為住院低血糖高風險的對象包括：impaired awareness、65 歲以上、第一型糖尿病、高劑量類固醇或類固醇減量中、靜脈或管灌營養、慢性腎病第 3–5 期、肝病或重症、入院前或本次住院已有低血糖⁶²
• ES 成人低血糖指引：有 hypoglycemia unawareness 者，建議 2 至 3 週嚴格避免低血糖，許多人的低血糖知覺可望恢復（strong）⁶⁰
• JBDS：嚴重或反覆低血糖、或病人表達擔憂時，宜安排醫師或糖尿病專科護理師評估；出院時治療有明顯改變或建議加強監測，宜及時告知基層醫療⁵⁸
• JBDS：若病人要出院，請其在家繼續監測血糖，並提供低血糖衛教或轉介院內糖尿病團隊³³
• ADA：使用 insulin 或低血糖高風險者宜開立 glucagon（A）；ADA（住院）：因嚴重低血糖住院、有 impaired awareness 或高風險（腎衰竭、intensive insulin、衰弱、支持系統不足）者，出院時可考慮開立 glucagon⁴⁰˒⁶³

高血糖：電話分流與找誘因

電話中先確認的事

• ADA：入院評估宜寫明糖尿病類型（第一型、第二型、妊娠、胰臟性、壓力性高血糖、藥物相關，或營養相關如管灌、靜脈營養）⁶⁴
• ADA：個別化血糖管理宜考量居家胰島素或非胰島素藥物與劑量、預期的胰島素阻抗、先前 A1C、目前血糖、營養攝取、糖尿病病程、影響血糖的藥物，以及原發疾病的治療目標¹⁰
• ADA 共識（高血糖危象）：DKA 與 HHS 都可表現為多尿、多渴、體重減輕、嘔吐、脫水與認知狀態改變；DKA 可見 Kussmaul 呼吸；噁心、嘔吐、腹痛在 DKA 常見（>50%），在 HHS 少見⁶⁵
• ADA 共識（高血糖危象）：DKA 從初始症狀到急性表現可為數小時到數天，HHS 可為數天到數週；心跳快與低血壓反映嚴重低血容⁶⁵
• ADA 共識（高血糖危象）：疑似 DKA 或 HHS 時，初步抽血包括血糖、電解質、靜脈血氣、CBC、血或尿酮（處置見本章 DKA／HHS 段）⁶⁵
• JBDS（類固醇）：第一型糖尿病人 CBG >12 mmol/L（≈216 mg/dL）時，宜每天測酮體⁶⁶
• 電話分流的標準問題清單，以及「需要到床邊」的明確條件：本章來源未規定

何時可先調整治療再追蹤

• ADA：住院高血糖定義為任何血糖 >7.8 mmol/L（≈140 mg/dL）⁶⁷
• ADA：持續高血糖達 ≥10.0 mmol/L（≈180 mg/dL）且 24 h 內確認兩次時，開始或加強治療：ICU 病人用胰島素（A）；非 ICU 病人用胰島素或其他降血糖治療（B）⁶⁷
• ES：無糖尿病史者住院中血糖 >7.8 mmol/L（≈140 mg/dL），建議先用矯正胰島素而非排程胰島素，維持 5.6–10.0 mmol/L（≈100–180 mg/dL）；只用矯正胰島素而 24 小時內有 ≥2 次 POC ≥10.0 mmol/L（≈180 mg/dL）時，加上排程胰島素（conditional，very low）⁶⁸
• ES：入院前只靠飲食或非胰島素藥物的糖尿病人，可先用矯正胰島素或排程胰島素；入院血糖確認 ≥10.0 mmol/L（≈180 mg/dL）者，建議開始排程胰島素（conditional，very low）⁶⁸
• ADA：長期只用矯正胰島素（沒有基礎胰島素）強烈不建議；例外是非重症、輕度高血糖或壓力性高血糖，且血糖維持 <180 mg/dL 的第二型糖尿病人⁶⁹
• ADA（B）：糖尿病或住院高血糖（隨機血糖 >7.8 mmol/L（≈140 mg/dL））者，若無近 3 個月內的 A1C，宜在入院時檢測；入院 A1C ≥6.5% 提示糖尿病在住院前已存在⁷⁰
• 空腹或餐後血糖的正常、糖尿病前期與糖尿病判讀區間，以及急性疾病期間可否據以診斷糖尿病：本章來源未規定（ADA 住院章指向其診斷章，本站尚未收錄）
• 「先調整、再追蹤」時多久回頭評估與由誰追蹤（例行監測頻率見下方「住院血糖目標與監測頻率」）：本章來源未規定

找誘因

• ADA 共識（高血糖危象）：已知糖尿病成人發生 DKA，最常見誘因是感染、併發疾病、心理壓力，以及漏打或胰島素用量不足⁷¹
• ADA 共識（高血糖危象）：其他可誘發 DKA 的急性狀況包括中風、酒精與物質使用、胰臟炎、肺栓塞、心肌梗塞與外傷；漏用胰島素（常與心理、社經因素相關）是 DKA 的主要原因之一⁷¹
• ADA 共識（高血糖危象）：HHS 的主要誘因是感染（以尿路感染與肺炎最常見），其他包括急性腦血管事件、急性心肌梗塞、手術、急性胰臟炎，以及 corticosteroids、sympathomimetics、antipsychotics 等影響醣類代謝的藥物⁷²
• ADA：手術壓力與反調節荷爾蒙釋放會增加高血糖風險⁷³
• JBDS（類固醇）：急性疾病本身可造成壓力性高血糖，與是否使用類固醇無關⁷⁴
• ADA：管灌或靜脈營養病人需要胰島素時，醫囑宜涵蓋基礎、營養與矯正需求；持續管灌或靜脈營養使病人處於持續餐後狀態⁷⁵
• 系統性查找誘因的固定流程或檢查清單：本章來源未規定

會升高血糖的藥物

• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：可能減弱胰島素降血糖作用的藥物包括非典型抗精神病藥（olanzapine、clozapine）、corticosteroids、danazol、利尿劑、estrogens、glucagon、isoniazid、niacin、口服避孕藥、phenothiazines、progestogens、protease inhibitors、somatropin、擬交感神經藥（albuterol、epinephrine、terbutaline）與甲狀腺素；併用時可能需調整劑量並增加血糖監測⁷⁶
• ADA 共識（高血糖危象）：glucocorticoids 拮抗胰島素作用，可誘發急性且持續的高血糖；antipsychotics 可能增加 DKA 風險；接受 checkpoint inhibitors 者約 1–2% 發生新發自體免疫糖尿病，DKA 或嚴重高血糖風險高⁷⁷
• SSC：敗血症使用 corticosteroids 會增加高血糖⁷⁸
• JBDS（類固醇）：對下一步處理不確定時，可與平時照顧其糖尿病的團隊（家醫或專科團隊）討論⁶⁶
• 哪些升血糖藥物需要與開立科別討論是否調整、由誰決定：本章來源未規定

類固醇引起的高血糖

• JBDS（類固醇）：處理流程的起點是任何超生理劑量的類固醇，約相當於 prednisolone >5 mg；部分病人較低劑量也會高血糖⁶⁶
• JBDS（類固醇）：早上單次口服類固醇，血糖常在近中午開始上升、持續到傍晚，夜間回落；治療宜針對日間高血糖，並避免夜間與清晨低血糖⁷⁹
• JBDS（類固醇）：口服類固醇後約 4 到 8 小時血糖上升，靜脈給予更快；IV 類固醇停用後 24 小時血糖可回到用藥前水準⁷⁹
• ADA：早上給 prednisone 或 prednisolone 時，典型型態是空腹血糖正常或輕度升高，下午漸升、傍晚達高峰⁷³
• JBDS（類固醇，無糖尿病史者）：高風險或有高血糖症狀者，開始類固醇後每天在午餐或晚餐前後測一次 CBG；CBG <12 mmol/L（≈216 mg/dL）視為低風險，持續 <10 mmol/L（≈180 mg/dL）可考慮停測⁶⁶
• JBDS（類固醇，無糖尿病史者）：CBG >12 mmol/L（≈216 mg/dL）時改每天測四次；24 小時內兩次 >12 mmol/L（≈216 mg/dL）時進入治療流程⁶⁶
• JBDS（類固醇，出院衛教）：無糖尿病史、住院中開始類固醇、短期住院後出院且仍要繼續高劑量類固醇者，衛教的監測規則不同：讀值 >12.0 mmol/L（≈216 mg/dL）改每天測四次，48 小時內連續兩次超過才進入治療流程⁸⁰
• JBDS（類固醇，已知糖尿病）：每天測 CBG 四次，目標 6 mmol/L（≈108 mg/dL）至 10 mmol/L（≈180 mg/dL），可接受至 12 mmol/L（≈216 mg/dL）⁶⁶
• JBDS（類固醇）：早上單次類固醇、未用 SU 或胰島素且無低血糖症狀者，可起始 gliclazide 40 mg 早上給，每天調升至最多早上 240 mg；另可加晚上劑量，每日總量最多 320 mg⁸¹
• JBDS（類固醇）：早上單次口服類固醇者，可在早上給人類基礎胰島素（NPH），從 10 units 起始，每天依血糖調升 10% 到 20%；研究顯示部分病人的劑量增幅可達 40% 以上⁸²
• ADA：NPH 作用約在給藥後 4–6 h 達峰，宜與中效類固醇同時給；dexamethasone 等長效、或多次與持續給予的類固醇，可能需長效基礎胰島素控制空腹血糖⁷³
• ADA：高劑量類固醇時，除基礎胰島素外，常需把餐前（有進食時）與矯正胰島素增加 40–60% 或更多⁷³
• ADA：使用類固醇時，胰島素宜每天依血糖，以及類固醇種類、劑量、療程的預期變化調整，並搭配 POC 血糖監測⁷³
• ES：非重症住院病人使用類固醇出現高血糖，建議 NPH-based 或 basal-bolus 胰島素方案皆可（conditional，low）；類固醇減量或突然停用時需有防低血糖措施⁹
• JBDS（類固醇）：一天多次給予的類固醇（如 IV hydrocortisone、口服 dexamethasone）全天升高血糖，口服非胰島素藥效果有限；可試 gliclazide 40 mg 每日兩次，每天調升至最多 160 mg 每日兩次；多數人以皮下基礎或多次注射胰島素較合適⁸³
• JBDS（類固醇）：急性不適且明顯高血糖的住院病人，口服非胰島素藥物不易控制，可暫用 VRIII 並請住院糖尿病團隊儘速評估⁸³
• JBDS（類固醇）：DPP-IV 抑制劑、GLP-1 RA、SGLT2 抑制劑用於類固醇高血糖，目前沒有支持證據⁸⁴
• JBDS（類固醇）：類固醇減量時降血糖治療也要同步減量；例如 prednisolone 從 20 mg 起每週減 5 mg，胰島素可能需減 20–25%，或 gliclazide 減 40 mg⁸⁰

住院血糖目標與監測頻率

目標範圍

• ADA：ICU 重症病人開始治療後，目標 7.8–10.0 mmol/L（≈140–180 mg/dL）（A）；部分重症病人（如心臟手術）若不致明顯低血糖，可採較嚴格的 6.1–7.8 mmol/L（≈110–140 mg/dL）（B）⁸⁵
• ADA：非 ICU 病人目標 5.6–10.0 mmol/L（≈100–180 mg/dL），前提是不致明顯低血糖（B）⁶⁷
• ES：非重症住院成人（無糖尿病史、入院前非胰島素治療或胰島素治療）目標 5.6–10.0 mmol/L（≈100–180 mg/dL）⁶⁸
• SSC：成人敗血症或敗血性休克，血糖 ≥10 mmol/L（≈180 mg/dL）時開始胰島素（strong，moderate）⁸⁶
• JBDS（類固醇）：住院病人目標 6.0 mmol/L（≈108 mg/dL）至 10.0 mmol/L（≈180 mg/dL），可接受至 12.0 mmol/L（≈216 mg/dL）⁸⁷
• ⚖️ 一般病房目標：ADA、ES 為 5.6–10.0 mmol/L（≈100–180 mg/dL）；JBDS（類固醇指引）下限較高，為 6.0 mmol/L（≈108 mg/dL），並接受上限到 12.0 mmol/L（≈216 mg/dL）⁶⁷˒⁶⁸˒⁸⁷
• ADA：餘命短的末期病人、晚期腎衰竭或透析、低血糖高風險、血糖波動大者，可接受較高血糖，最高到 13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）¹
• JBDS（類固醇）：失智、意識混亂、衰弱、近期腦傷、跌倒風險、透析、腎功能不全、食慾與進食不穩定、臨終照護者，不需要那麼嚴格；衰弱者目標 6.7 mmol/L（≈121 mg/dL）至 11.1 mmol/L（≈200 mg/dL），臨終照護 6 mmol/L（≈108 mg/dL）至 15 mmol/L（≈270 mg/dL）⁸⁷
• ADA：空腹血糖 <5.6 mmol/L（≈100 mg/dL）可預測 24 小時內低血糖，需調整基礎胰島素劑量¹
• ADA：持續管灌或靜脈營養時，把血糖壓到 <7.8 mmol/L（≈140 mg/dL）會大幅增加低血糖風險⁷⁵
• ADA：手術前、中、後血糖宜維持 5.6–10.0 mmol/L（≈100–180 mg/dL）（E）；不建議更嚴格的圍手術期目標⁷³
• ES：擇期手術術前 1 到 4 小時，血糖宜在 5.6–10 mmol/L（≈100–180 mg/dL）⁸⁸

監測時間點與頻率

• ADA：有進食的糖尿病人在餐前測 POC 血糖；未進食者每 4–6 h 測一次¹
• ADA：使用靜脈胰島素輸注時，通常每 30 分鐘到每 2 小時測一次¹
• ADA：禁食（NPO）的圍手術期病人至少每 2–4 h 測一次血糖，需要時給胰島素⁷³
• ES：矯正胰島素依 POC 血糖給予，有進食者在餐前測、禁食者每 4 到 6 小時測⁸⁹
• UKKA（高血鉀）：insulin-glucose 降鉀後，於 0、30、60、90、120、180、240、300、360 min 監測血糖（降鉀處置見 Ch33）⁹⁰
• 一般病房夜間（凌晨）是否常規加測：本章來源未規定

矯正性胰島素與基礎加餐前方案

用什麼、何時給

• ADA：住院高血糖多數情況以胰島素為首選；矯正用皮下速效或短效胰島素，有進食時於餐前給，未進食或持續管灌、靜脈營養時每 4–6 h 給⁶⁹
• ES：可作餐前或矯正用的胰島素包括超速效（faster aspart、lispro-aabc）、速效（aspart、glulisine、lispro）與短效（regular insulin）⁸⁹
• ADA：住院使用胰島素類似物或人類胰島素的血糖結果相近，但人類胰島素可能增加低血糖⁶⁹
• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：regular insulin 皮下注射約在餐前 30 分鐘給⁹¹
• ADA：矯正胰島素通常從 7.8 mmol/L（≈140 mg/dL）或 8.3 mmol/L（≈150 mg/dL）開始給⁶⁹
• ADA：矯正劑量表宜與每日胰島素總量成比例：<40 units/day 用低劑量表、40–80 units/day 用中劑量表、>80 units/day 用高劑量表⁶⁹
• ADA：管灌或靜脈營養時，矯正胰島素可用 regular insulin 每 6 h 或速效胰島素每 4 h 皮下給⁷⁵
• ADA：管灌或靜脈營養的營養胰島素可按配方中每 10–15 g 碳水化合物給 1 unit 估算；多數已用基礎胰島素的成人宜續用原基礎劑量⁷⁵
• ADA：持續靜脈營養且過去 24 h 矯正胰島素 >20 units 時，可把 regular insulin 加入靜脈營養袋，起始每 10 g dextrose 給 1 unit，每天調整⁷⁵
• 健保給付規定：糖尿病用藥類別含各廠牌短、中、長效、速效或預混型胰島素⁹²
• ES（幫浦轉換表附註）：已知病人矯正係數時，矯正胰島素可開成「依係數算到目標血糖」，或「每一血糖級距套用矯正係數的劑量表」；有進食者於餐前、未進食者每 4 到 6 小時給⁹³
• 低、中、高劑量表每一血糖級距的實際單位數；以每日胰島素總量推算矯正係數的算式（如 1500／1800 法則）；沒有固定胰島素史者單次矯正量如何依胰島素阻抗估算；台灣院內可用品項與商品名：本章來源未規定

只用浮動劑量表的角色

• ADA：多數病人不建議只用矯正胰島素而不給基礎胰島素（舊稱 sliding scale）（A）¹⁰
• ADA：第一型糖尿病單用矯正胰島素屬禁忌；所有住院第一型病人都需基礎加矯正胰島素，禁食也一樣，有進食時再加餐前胰島素⁶⁹
• ES：sliding scale 的定義是不考慮進食時間、既有胰島素或個人胰島素敏感度，只依血糖高低給速效或 regular insulin 的被動式做法⁸⁹
• ES 證據整理：只用矯正胰島素比 basal-bolus 平均每日血糖約高 0.9 mmol/L（≈16 mg/dL）（moderate），但低血糖事件可能較少（low）；只用矯正者較常出現 >16.7 mmol/L（≈300 mg/dL）⁹⁴
• ADA：一項第二型糖尿病一般外科住院的 RCT 顯示，basal-bolus 比單用矯正胰島素改善血糖並減少住院併發症⁶⁹
• ADA：營養攝取足夠的多數非重症病人，首選基礎、餐前加矯正的方案（A）；進食差或沒進食者，首選基礎或基礎加矯正（A）¹⁰
• ES：入院前已用胰島素者，建議延續排程胰島素並依營養狀態與疾病嚴重度調整（strong，low）；基礎用量過重（≥0.6–1.0 units/kg/day）者入院時可能需將基礎劑量減 10–20%⁶⁸
• ES：輕度高血糖、控制尚可的第二型糖尿病人（近期 HbA1c <7.5%、血糖 <10 mmol/L（≈180 mg/dL）、入院前胰島素總量 <0.6 units/kg/day），可用 DPP-4 抑制劑加矯正胰島素，或排程胰島素（conditional，low）⁸⁸

排程胰島素的起始劑量

• ADA：每日胰島素總量通常依體重與胰島素敏感度估算，常用起始量 0.3–0.6 units/kg/day⁶⁹
• ADA：總量也可由前 6–8 h 靜脈輸注速率、前次住院用量，或居家劑量的 80% 估算；由靜脈輸注速率推算時取約 60%⁶⁹
• ADA：估算的每日總量一半給基礎胰島素、一半給營養（餐前）胰島素⁶⁹

胰島素種類、作用時間與基礎胰島素選擇

• ES 表列的基礎胰島素：中效 NPH；長效 glargine、detemir、degludec（餐前與矯正用胰島素見上）⁸⁹
• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：皮下注射 0.05 到 0.4 units/kg 時，regular insulin 約 30 分鐘（範圍 10 到 75 分鐘）開始作用，約 3 小時（範圍 20 分鐘到 7 小時）達最大效果，約 8 小時（範圍 3 到 14 小時）結束；肥胖者打大劑量時，作用結束可延到約 18 小時；個體間與同一人前後差異都可能很大⁹⁵
• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：單次靜脈給予 0.1 到 0.2 units/kg 時，約 10 到 15 分鐘開始作用，中位約 4 小時（範圍 2 到 6 小時）結束；靜脈半衰期在 0.1 unit/kg 時約 20 分鐘。這是單次劑量的數據，不代表停止連續靜脈輸注後仍有同等作用；停 IV 胰島素與轉皮下的重疊時間依指引，見「轉皮下胰島素」⁹⁵˒⁹⁶
• ADA：NPH 作用約在給藥後 4–6 h 達峰（與類固醇的搭配見「類固醇引起的高血糖」）⁷³
• Endocrine Society（高風險族群指引）：rapid-acting analog 的起效與退場比人類胰島素更接近生理型態⁹⁷
• ES：有人提出 NPH 的半衰期與作用時間較長效製劑短，可能較適合管灌病人⁹⁸
• ADA：75/25、70/30、50/50 等預混胰島素不建議常規用於住院（一項 70/30 與 basal-bolus 比較的住院 RCT 血糖相近、但預混組低血糖明顯較多）；glargine U-300、degludec U-200、U-500 regular 等濃縮胰島素的住院資料有限，U-500 使用者住院需求可能比居家少達 75%，宜特別注意低血糖與劑量錯誤⁶⁹
• ES（胰島素幫浦改皮下）：已知幫浦基礎率者，以 24 小時基礎總量改給 glargine U-100，每日一次或平分為每 12 小時一次；基礎率不明者以 0.2 到 0.4 units/kg/day 估算；基礎胰島素宜在停幫浦前 2 小時給，速效或 regular insulin 至少在停幫浦前 30 分鐘給⁹³
• JBDS（類固醇高血糖）：胰島素可每 24–48 小時至少以 2 units 為單位調升以達目標；要使類固醇高血糖正常化，胰島素劑量增幅可能需達 40%⁹⁹
• 速效類似物、NPH、長效類似物各自的起效、高峰與持續時間數值，以及 basal 選 glargine／detemir／degludec 或 NPH 的判準與每日給藥時間：本章來源未規定（只有 regular insulin 仿單與 ADA 的 NPH 高峰有數值）
• 一般（非類固醇）住院病人依空腹或餐後血糖分別調整 basal 或餐前劑量的幅度與先後順序：本章來源未規定（空腹血糖偏低時需調整 basal 見「目標範圍」；入院時 basal 偏重者減量見「只用浮動劑量表的角色」）

追加後重測與防低血糖

• ADA：醫囑宜註明測血糖、送餐與營養胰島素三者協調；隨時點餐會讓三者難以配合，餐點間隔太近可能造成胰島素疊加⁷⁵
• ADA：住院醫源性低血糖的誘因包括類固醇突然減量、進食減少、嘔吐、速效或短效胰島素與用餐時間不配合、IV dextrose 速率降低、管灌或靜脈營養意外中斷、長時間檢查或手術、血糖延遲或漏測、病人表達症狀的能力改變¹⁷
• ADA：記錄到血糖 <3.9 mmol/L（≈70 mg/dL）時，宜檢討並修改治療計畫以防低血糖再發（C）¹⁷
• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：胰島素劑量改變、併用降血糖藥、進食型態或活動量改變，以及腎或肝功能不全、無感低血糖者，宜增加血糖監測頻率¹⁰⁰
• 皮下追加矯正劑量後的專屬重測時間點（例如給藥後幾小時）：本章來源未規定

對胰島素較敏感或低血糖風險較高的病人

• ADA：腎衰竭是住院低血糖的重要危險因子；其他包括高齡、心衰竭與肝衰竭、敗血症、營養不良¹⁷
• ES：低血糖高風險條件包括年齡 ≥65 歲、BMI ≤27 kg/m2、每日胰島素總量 ≥0.6 units/kg、第 3 期以上 CKD（eGFR <60）、肝衰竭、中風、活動性癌症、胰臟疾病、心衰竭、感染、入院前或住院中曾低血糖、無感低血糖⁹
• ADA：住院是否恢復居家胰島素方案，宜考量病人在家實際使用情形，以及臨床狀態的變化（含營養與腎功能）⁶⁹
• FDA Humulin R 仿單（藥品標示）：腎或肝功能不全者低血糖風險可能較高，腎肝功能改變時劑量需調整¹⁰¹
• 敏感族群矯正劑量要減多少（單位數或百分比）：本章來源未規定

禁食、進食減少與圍手術期的降血糖藥調整

口服與非胰島素注射藥

• ADA：手術或檢查當天停用 metformin 與其他口服降血糖藥；圍手術期唯一建議的降血糖藥是胰島素⁷³
• ADA：SGLT2 抑制劑不建議用於住院血糖控制；重病、有酮血症或酮尿、長時間禁食與手術時宜避免⁶⁹
• ADA：SGLT2 抑制劑宜在預定手術前 3 天停用（ertugliflozin 為 4 天）¹⁷
• ADA：SGLT2 抑制劑擇期手術前停 3–4 天；FDA 建議術前至少 3 天考慮暫停，並在酮酸中毒危險因子解除後再恢復；非擇期手術者術後宜密切監測 DKA，並考慮正常血糖 DKA¹⁰²
• ADA：以心衰竭為適應症的 SGLT2 抑制劑，恢復進食後可在院內重新開始¹⁰³
• ES：非胰島素藥在急性住院的理論風險包括 metformin 的乳酸中毒、SGLT2 抑制劑的正常血糖酮酸中毒與急性腎損傷（尤其圍手術期）、TZD 的急性心衰竭；住院常有進食中斷，SU 一般不建議住院使用¹⁰⁴
• JBDS（低血糖）：SU 或長效胰島素造成的低血糖，風險可能在最後一劑後持續到 24–36 小時，合併腎功能不全時尤甚³³
• ADA：GLP-1 RA 住院使用資料多限於研究與病情穩定族群，急性病住院病人宜暫停¹⁷
• ADA：GLP-1 RA 與 GIP／GLP-1 RA 可能延遲胃排空，有全身麻醉或深度鎮靜時肺吸入的案例報告；需停藥多久未知，每週一次的藥停 1 週可能不夠¹⁰³
• ⚖️ GLP-1 RA 術前是否停藥（ADA 整理）：美國麻醉學會最初建議每日型在手術或檢查當天停、每週型術前至少停 7 天；之後多個學會改採個人化，胃排空延遲風險低的擇期手術者可續用，並考慮術前 24 h 改流質飲食¹⁰³
• ADA：GLP-1 RA 圍手術期宜個人化，考量適應症（糖尿病或肥胖）、血糖控制、藥物劑量與特性、腸胃症狀、手術種類與急迫性、麻醉方式；可考慮術前胃部超音波；有胃排空延遲症狀者可考慮飽胃預防措施；若停藥預期血糖變差，宜改用其他圍手術期血糖策略（如胰島素）¹⁰³
• ES：糖尿病人手術前不建議給含碳水化合物的口服液（conditional，very low）⁶⁸
• DPP-4 抑制劑、acarbose 等在禁食期間的處理，以及 SGLT2 抑制劑以外各藥恢復進食後重新開始的條件；台灣品項與給付對禁食調整的規定：本章來源未規定

基礎與餐前胰島素

• ADA：第一型糖尿病人的基礎胰島素（皮下、幫浦或靜脈輸注）不宜被暫停，照護交接時尤其要注意；宜有電子病歷提醒⁶⁹
• ADA：第一型糖尿病人即使停止管灌，也需持續給基礎胰島素⁷⁵
• ADA：手術前晚的基礎胰島素比平常減 25%，較易達到圍手術期血糖目標且低血糖風險較低；NPH 減為一半、長效基礎類似物給 75–80%，或調整幫浦（非自動模式）基礎率；部分第一型病人可能不適合減量，需個別化⁷³
• ADA：手術中無法使用胰島素幫浦時，宜在術前開始替代方案（胰島素輸注，或基礎加矯正胰島素）⁷³
• 非手術情境（如檢查前禁食、食慾差）第二型糖尿病人基礎胰島素的減量百分比，以及餐前胰島素依進食量調整的具體規則：本章來源未規定

含糖輸液與血糖監測

• ADA：管灌中斷時，可在胰島素作用時間內給 IV dextrose⁷⁵
• ADA：胰島素加在靜脈營養袋內，是靜脈營養停止或中斷時預防低血糖最安全的方式⁷⁵
• JBDS（低血糖）：使用 IV 胰島素時漏給葡萄糖，以及 IV 胰島素期間血糖監測不足，都是低血糖的誘因²⁷
• JBDS（低血糖）：禁食待手術或檢查者發生低血糖，可考慮用 IV glucose，以免因口服碳水化合物而延後手術或檢查¹²
• JBDS（低血糖）：禁食病人低血糖處理後，可考慮 10% glucose 100 mL/h 輸注，直到恢復進食或經醫療團隊評估；之後持續規律監測 CBG 至少 24 到 48 小時⁴¹
• 皮下胰島素合併含糖輸液時另訂的監測間隔與調整規則（ADA 的禁食與圍手術期監測頻率見上方「監測時間點與頻率」）：本章來源未規定

DKA 與 HHS：診斷與分流

何時想到、先送什麼

• DKA 與 HHS 都可表現為多尿、多渴、體重減輕、嘔吐、脫水與認知狀態改變；DKA 數小時到數天內發生、常有 Kussmaul 呼吸（深快、帶水果味），HHS 數天到一週內發生（表列寫法；同文內文寫數天到數週）；重度 DKA 與 HHS 常有認知改變（ADA 共識）⁶⁵
• 噁心、嘔吐、腹痛在 DKA 常見（>50%），在 HHS 少見；腹痛可能是 DKA 本身或其誘因，脫水與酸中毒矯正後仍未緩解宜進一步評估（ADA 共識）⁶⁵
• ADA 共識：疑似 DKA 或 HHS，先送血糖、電解質、靜脈血氣、CBC、血或尿酮體；做 ECG 看高血鉀造成的 peaked T 與缺血，並檢查感染、缺血等誘因¹⁰⁵
• JBDS（DKA）初始檢驗：血酮、微血管血糖、靜脈血漿血糖、腎功能與電解質（必要時含 phosphate）、靜脈血氣、CBC、血液培養、ECG；依臨床照胸部 X 光，另做尿液分析與培養、育齡女性驗孕¹⁰⁶
• JBDS（HHS）初始檢驗另含：靜脈血氣的 lactate、計算滲透壓、微血管血酮，CRP 視需要¹⁰⁷
• 酮體宜直接測靜脈或微血管血中 β-hydroxybutyrate；尿液 nitroprusside 試紙只測 acetoacetate，病程早期會低估、後期會高估，captopril 等 sulfhydryl 藥物與 valproate 可致偽陽性（ADA 共識）¹⁰⁸

診斷標準與滲透壓

• ⚖️ DKA 診斷（三項都要）：ADA 共識：血糖 ≥11.1 mmol/L（≈200 mg/dL）或已知糖尿病；β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L 或尿酮 2+ 以上；pH <7.3 及／或 bicarbonate <18 mmol/L¹⁰⁸；JBDS：血糖 >11.0 mmol/L（≈198 mg/dL）或已知糖尿病；血酮 >3.0 mmol/L 或尿酮 2+ 以上；bicarbonate <15.0 mmol/L 及／或靜脈 pH <7.3¹⁰⁹
• ADA 共識把 DKA 的血糖門檻由 >13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）放寬為 ≥11.1 mmol/L（≈200 mg/dL），或已知糖尿病而不論血糖；約 10% 的 DKA 以血糖正常型表現¹⁰⁸
• ⚖️ HHS 診斷：ADA 共識（四項都要）：血漿血糖 ≥33.3 mmol/L（≈600 mg/dL）；有效滲透壓 >300 mOsm/kg 或總滲透壓 >320 mOsm/kg；β-hydroxybutyrate <3.0 mmol/L 或尿酮 <2+；pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L¹¹⁰；JBDS：明顯低血容、滲透壓通常 ≥320 mOsm/kg、血糖 ≥30 mmol/L（≈540 mg/dL）、酮體 ≤3.0 mmol/L、pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15.0 mmol/L，並強調不宜只憑生化數值診斷 HHS¹¹¹
• ⚖️ 滲透壓算法：ADA 共識的有效滲透壓 = 2×Na + glucose（皆 mmol/L），總滲透壓再加 urea¹⁰⁸；JBDS 一律用 (2×Na) + glucose + urea，urea 尚未出來時先用 2×Na + glucose，出來後重算¹⁰⁷
• JBDS（HHS 附錄，例題）：Na 122 mmol/L、血糖 30 mmol/L（≈540 mg/dL）的例子中，低血鈉大多是稀釋性，會隨血糖下降而矯正，校正 Na = 122 + (2.4 × 4) = 131.6（係數 2.4 見「HHS 輸液」）；同頁另一例 Na 122 mmol/L 但 urea 23 mmol/L，有效滲透壓較低（257 vs 274 mOsm/kg），矯正低血鈉過快時滲透性去髓鞘風險較高¹¹²
• JBDS（HHS 附錄）：urea 是無效滲透物，可從 (2×Na) + glucose + urea 中略去以計算張力（有效滲透壓）；低血鈉時最重要，因為張力反映腦水腫風險¹¹³
• 混合型：ADA 共識指出超過三分之一的高血糖危象有 DKA 與 HHS 的臨床重疊；多數 HHS 入院時 pH 與 bicarbonate 接近正常，但可有輕度酮血症⁶⁵
• JBDS（HHS）：混合型相對常見；主診斷不明（HHS 或混合型）時宜及早請專科協助，酮體高時可走院內 DKA 流程¹¹⁴
• 鑑別其他酮體升高：飢餓性酮症（每日攝取 <2,090 kJ，500 kcal）、酒精性酮酸中毒、懷孕酮症與妊娠劇吐（ADA 共識）¹¹⁵；JBDS：酒精性酮酸中毒的血糖多正常，懷疑時宜測 β-hydroxybutyrate 而非尿酮¹¹⁶
• anion gap：ADA 共識以 >12 mmol/L 為高 anion gap 代謝性酸中毒，但約三分之一 DKA 合併混合酸鹼異常，不建議作為第一線診斷或緩解標準¹⁰⁸

嚴重度、照護層級與會診

ADA 共識的 DKA 嚴重度與建議照護層級：

• ADA 共識：上表不需每項都符合，收治地點與照護層級最終是臨床決定⁶⁵
• ADA 共識：重度 DKA、HHS，或誘因本身是重症（如心肌梗塞、消化道出血、敗血症），或有意識改變者，宜在 ICU 治療；無併發症的輕中度 DKA，在有密切護理監測下可在急診或 step-down 治療¹¹⁵
• JBDS（DKA）重度指標，任一項：血酮 >6.0 mmol/L、bicarbonate <5.0 mmol/L、pH <7.0、入院 K <3.5 mmol/L、GCS <12 或 AVPU 異常、室內空氣 SpO2 <92%、收縮壓 <90 mmHg、脈搏 >100 或 <60、anion gap >16（anion gap＝(Na＋K)－(Cl＋HCO3)）；符合者宜由主治級醫師評估，並考慮儘快轉 Level 2／HDU¹¹⁷
• JBDS（DKA）：DKA 合併嗜睡需重症評估；無法建立靜脈通路時宜立即請重症支援¹¹⁸
• JBDS（HHS）需討論入 HDU／Level 2 的指標，任一項：滲透壓 >350 mOsm/kg、Na >160 mmol/L、pH <7.1、入院 K <3.5 或 >6 mmol/L、GCS <12、SpO2 <92%、收縮壓 <90 mmHg、脈搏 >100 或 <60、尿量 <0.5 ml/kg/hr、creatinine >200 µmol/L 或 AKI、低體溫、心肌梗塞或中風等大血管事件、其他嚴重共病¹¹⁹
• JBDS：DKA 一律宜有糖尿病專科團隊參與，盡早、理想上 24 小時內¹¹⁷；HHS 也宜在入院後儘早請糖尿病專科團隊¹²⁰
• ADA 照護標準（§6）：疑似 HHS 宜立即在住院環境評估與治療¹²¹

DKA 與 HHS：輸液

DKA 起始輸液

• ⚖️ 輸液種類：ADA 共識：無腎臟或心臟功能受損者，用等張生理食鹽水或平衡晶體液，起始 500–1,000 mL/h、持續前 2–4 h；平衡晶體液（Ringer’s lactate、Plasma-Lyte 148）在研究中 DKA 緩解較快、住院較短、高氯性酸中毒較少¹²²；JBDS：一般病房預設 0.9% NaCl（有市售預混 KCl，符合 NPSA 安全建議），重症單位改用 Hartmann’s 等平衡晶體液可接受，但需依院內規範安全追加 KCl¹²³
• ADA 共識治療流程圖依容積狀態分流：嚴重低血容（severe hypovolemia）時 0.9% NaCl 或其他晶體液 1.0 L/h；輕度低血容以臨床適當速率，目標前 8–12 h 補回估計缺水量的 50%；心臟功能受損（cardiac compromise）者另走血行動力監測／升壓劑，不套用 1.0 L/h；估計缺水宜在 24–48 h 內補足¹²⁴
• JBDS（DKA）收縮壓 <90 mmHg：0.9% NaCl 500 mL 於 10–15 分鐘輸完，仍 <90 mmHg 可在等候上級時重複，多數人需快速給 500–1000 mL；無改善時宜考慮心衰竭、敗血症等其他低血壓原因，並請上級立即評估、考慮會同重症團隊¹²⁵
• JBDS（DKA）收縮壓 ≥90 mmHg、原本健康的 70 kg 成人示意：0.9% NaCl 第 1 L 於第 1 小時輸完，之後含 KCl 的每 1 L 依序於 2、2、4、4、6 小時輸完；JBDS 寫明 12 小時重新評估心血管狀態，可能需更多輸液（僅為示意，年輕成人宜放慢）¹²⁵
• JBDS（DKA）：18–25 歲年輕成人、老人、孕婦、心或腎衰竭、其他嚴重共病宜謹慎補液，並考慮入 Level 2／HDU¹²⁶

心衰竭、末期腎病

• ADA 共識：老人、心衰竭、透析中的末期腎病，宜以較小量等張或晶體液 bolus（如 250 mL）並頻繁評估血行動力；套用標準輸液流程可能造成容積過量、需呼吸器與住院延長¹²²
• JBDS（DKA，末期腎病或透析）：缺乏滲透性利尿，可能不需要補液；判斷為低血容者可給 250 ml（0.9% NaCl 或 10% dextrose）並頻繁臨床評估¹²⁷
• ADA 共識（特殊族群表）：末期腎病可能以容積過量表現，需謹慎輸液與補鉀¹²⁸
• 心衰竭或透析病人的每小時輸液上限、重新評估的固定間隔：本章來源未規定

HHS 輸液

• JBDS（HHS）：0.9% NaCl 第 1 L 於 1 小時輸完（收縮壓 <90 mmHg 可更快，老人宜小心誘發心衰竭）；之後依脫水與心衰竭風險每小時再給 0.5–1 L，目標 6 h 正平衡 2–3 L、12 h 正平衡 3–6 L，其餘估計損失於之後 12 h 補足；生化完全恢復可能需 72 h¹²⁹
• ⚖️ HHS 補液後血鈉上升：血糖下降使水移入細胞，血鈉會先上升，本身不是改用低張液的理由。ADA 共識：血糖每降 5.6 mmol/L（≈101 mg/dL），Na 升 1.6 mmol/L¹²²；JBDS：血糖每降 5.5 mmol/L（≈99 mg/dL），Na 升 2.4 mmol/L，升幅遠大於此提示補液不足¹³⁰
• 改用 0.45% NaCl 的條件：ADA 共識：正水平衡足夠、胰島素適當，滲透壓仍不下降時才用¹²²；JBDS 條件相同，並寫沒有資料支持用比 0.45% NaCl 更低張的輸液¹³⁰
• ADA 共識（併發症表）：快速矯正低血鈉可造成 osmotic demyelination syndrome；HHS 病人可能相對低血鈉，宜以 0.9% 食鹽水矯正高滲透壓，滲透壓每小時下降宜在 3.0 到 8.0 mOsm/kg¹³¹
• DKA／HHS 初始依校正後血鈉選擇輸液張力的明確切點：本章來源未規定（改 0.45% NaCl 的條件見上）

何時加葡萄糖

• ⚖️ DKA：ADA 共識：血糖 <13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）時，在 0.9% NaCl 之外加 5–10% dextrose，以免低血糖並能持續給胰島素到酮血症矯正；DKA 的血糖通常早於酮酸中毒緩解就降到此值¹²²；JBDS：血糖 <14 mmol/L（≈252 mg/dL）時另開 10% glucose 125 ml/h，與 0.9% NaCl 並行¹³²
• ⚖️ HHS：ADA 共識流程圖以血糖 200–250 mg/dL 為緩解前目標¹¹⁵；JBDS：第一個 24 h 目標血糖 10 mmol/L（≈180 mg/dL）至 15 mmol/L（≈270 mg/dL），血糖 <14 mmol/L（≈252 mg/dL）時開 5% 或 10% glucose 125 ml/hr，並繼續 0.9% NaCl¹³³

輸液期間的監測

• ⚖️ ADA 共識：治療中每 1–2 h 用醫院校正過的血糖機測微血管血糖；每 4 h 抽電解質、phosphate、creatinine、β-hydroxybutyrate、靜脈 pH 到 DKA 緩解；HHS 另每 4 h 測滲透壓；流程圖寫電解質、腎功能、靜脈 pH、滲透壓、血糖每 2–4 h 測到穩定¹¹⁵
• ⚖️ JBDS（DKA）：每小時微血管血糖與血酮；靜脈 bicarbonate 與 K 於 60 分鐘、2 h、之後每 2 h；血漿電解質每 4 h¹³⁴
• ⚖️ JBDS（HHS）：前 6 h 每小時測血糖、Na、K、urea 並算滲透壓；反應良好（每小時降 3.0–8.0 mOsm/kg）後滲透壓改每 2 h；12 到 24 h 若持續改善，Na 與滲透壓可改每 4 h¹³⁵
• 尿量：JBDS 最低尿量不少於 0.5 ml/kg/hr，失禁或 60 分鐘仍無尿時考慮導尿¹³⁶；ADA 共識流程圖同樣以尿量約 0.5 mL/kg/h 確認腎功能足夠¹¹⁵
• JBDS（DKA）：定期評估 GCS，下降時宜考慮緊急腦部影像；未如預期改善宜及早請上級¹³⁷
• 血栓預防：ADA 共識：除非懷疑已有血栓，宜用預防劑量 LMWH¹³¹；JBDS（HHS）：除非禁忌，全住院期間給預防性 LMWH¹³⁸

鉀：胰島素前的關卡與補鉀

開胰島素前先看 K

• DKA 體內總鉀缺 3–6 mmol/kg，但多數入院時血鉀正常或偏高；胰島素、酸中毒矯正、補液與尿鉀排出都會讓血鉀下降，治療 48 h 內通常降 1–2 mmol/L（ADA 共識）¹³⁹
• ⚖️ K <3.5 mmol/L：ADA 共識：入院約 5–10% 的 DKA 血鉀 <3.5 mmol/L，宜先以每小時 10 mmol 補鉀，延後胰島素直到 K >3.5 mmol/L，以免致命心律不整與呼吸肌無力；流程圖寫每小時 10–20 mmol 直到 K >3.5 mmol/L，更快補鉀需中心靜脈¹⁴⁰；JBDS：K <3.5 mmol/L 需上級評估並額外補鉀，濃縮鉀可能需轉 Level 2 或 3 環境¹⁴¹
• ⚖️ 何時開始在輸液加鉀（與 Ch33 鉀章一致）：ADA 共識：K 降到 <5.0 mmol/L 後開始補，維持 4–5 mmol/L¹³⁹；JBDS：初始復甦輸液或 K >5.5 mmol/L 時不加鉀；K <5.5 mmol/L 且有尿時，用預混 K 40 mmol/L 的 0.9% NaCl¹⁴²
• ⚖️ 每公升加多少：ADA 共識內文：多數 DKA 每公升輸液加 20–30 mmol 即可維持目標；流程圖則寫 K 3.5–5.0 mmol/L 時每公升加 10–20 mmol、讓 K 維持 4–5 mmol/L；流程圖並寫 K >5.0 mmol/L 時先開胰島素、不給 K、每 2 h 測 K¹⁴⁰；JBDS：K 3.5–5.5 mmol/L 時每公升 40 mmol¹²⁶
• JBDS（DKA）第一個 24 h 補鉀表：K >5.5 mmol/L 不加；3.5–5.5 mmol/L 每公升加 40 mmol；<3.5 mmol/L 需上級評估並額外補鉀¹²⁶
• JBDS（HHS）補鉀表相同（>5.5 mmol/L 不加、3.5–5.5 mmol/L 每公升 40 mmol、<3.5 mmol/L 上級評估，於 HDU 經中心靜脈額外補充）；HHS 的鉀位移較 DKA 少，但 AKI 可有高鉀、用利尿劑者可嚴重低鉀¹⁴³
• JBDS：0.9% NaCl 有市售預混 K 20 mmol/L（0.15%）或 40 mmol/L（0.3%）；Hartmann’s 單用含鉀不足，一般病房自行添加 KCl 不安全¹⁴⁴

腎功能不全、透析與磷

• JBDS（DKA，末期腎病或透析）：缺乏滲透性利尿，通常不需補鉀；但酸中毒可造成明顯高血鉀，此時連續心電監測，並請重症或腎臟團隊評估緊急透析¹²⁷
• 非透析的少尿或 AKI 病人補鉀如何減量：本章來源未規定。
• ⚖️ Phosphate：ADA 共識：不常規補充；肌肉無力、呼吸或心臟受損且 phosphate <1.0 mmol/L 時，可在輸液中加 potassium phosphate 20–30 mmol；過快補磷可致低血鈣¹⁴⁵；JBDS：不建議常規補充¹⁴²

治療中追蹤 K 與 ECG

• ⚖️ ADA 共識：開始胰島素後 2 h 測 K，之後每 4 h 測到 DKA 緩解¹³⁹；JBDS：靜脈血氣 K 於 60 分鐘、2 h、之後每 2 h；K 超出 4.0–5.5 mmol/L 時重新檢視補鉀並改每小時測，再一小時仍異常宜立即請上級¹³²
• ADA 共識：DKA 與 HHS 治療中嚴重低鉀 ≤2.5 mmol/L 與死亡率約三倍相關¹³⁹
• ECG：ADA 共識：入院做 ECG，評估高血鉀等生化造成的再極化異常與缺血¹¹⁵；JBDS：K 異常或擔心心臟狀態時考慮心電監測，重度 DKA 宜連續心電監測¹⁴⁶
• 台灣可用的 KCl 品項與健保給付：本章來源未規定。

胰島素給法、監測與照護層級

DKA：靜脈胰島素

• ⚖️ 起始：ADA 共識：短效胰島素連續靜脈輸注為首選，fixed-rate 0.1 units/kg/h 起，或用護理主導的變速流程；預期建立靜脈通路會延遲時，可先給 0.1 units/kg bolus（IV 或 IM）再接輸注¹²²；JBDS：依（估計）體重 fixed-rate 0.1 unit/kg/hr，不用 priming bolus，只有 FRIII 設置延遲時才給 IM 0.1 unit/kg¹⁴⁷
• JBDS 配法：50 units human soluble insulin 以 0.9% NaCl 配成 50 ml（1 unit/ml），70 kg 即 7 ml/hr；體重劑量表上限為 >150 kg 用 15 units/h，更高劑量需糖尿病專科建議¹⁴⁸
• 藥品標示（Humulin R，regular insulin）：IV 只在醫療監督下使用，濃度 0.1–1 unit/mL，以 0.9% Sodium Chloride 配製，並密切監測血糖與鉀¹⁴⁹

JBDS 依體重的 FRIII 每小時劑量（units/h）：

• ⚖️ 血糖降到切點後：ADA 共識：血糖 <13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）時 IV 胰島素減為 0.05 units/kg/h 並加 5–10% dextrose，之後調整讓血糖維持約 11.1 mmol/L（≈200 mg/dL），持續到酮酸中毒緩解；流程圖寫 DKA 維持 150–200 mg/dL¹²⁴；JBDS：血糖 <14 mmol/L（≈252 mg/dL）時加 10% glucose，並「考慮」把胰島素減為 0.05 units/kg/hr¹³²
• JBDS 治療目標：血酮每小時降至少 0.5 mmol/L；沒有血酮時，bicarbonate 每小時升 3.0 mmol/L、血糖每小時降 3.0 mmol/L；K 維持 4.0–5.5 mmol/L。未達標時先查輸注幫浦是否運作與接妥，再每小時以 1 unit/h 遞增¹⁵¹
• ADA 照護標準（§16）：使用護理主導的變速流程時，輸注速率不宜低於 1 unit/h，以利酸中毒緩解¹⁵²
• ⚖️ 基礎胰島素：ADA 共識：入院前用 basal 或 basal-bolus 者可續用原劑量；輸注期間同時給低劑量 basal（0.15–0.3 units/kg）有研究顯示縮短緩解時間與輸注時間、減少反彈高血糖，且未增加低血糖，但也有臨床醫師因低血糖、低血鉀風險而避免¹²²；JBDS：平常用長效 basal 者照原劑量、原時間續用；新診斷第一型糖尿病另給長效 basal 0.25 units/kg SC 每日一次，以防停 FRIII 後反彈酮症¹⁵³

輕中度 DKA：皮下速效胰島素

• ADA 共識：無併發症的輕中度 DKA 可用皮下速效胰島素類似物每 1–2 h 給藥，可在急診或 step-down 執行、不需 ICU；Cochrane 回顧未見皮下與靜脈在輕中度 DKA 的優劣差異；重度、有併發症的 DKA 與 HHS 不建議用皮下速效胰島素¹⁵⁴
• ADA 共識流程圖（輕度 DKA 皮下）：速效胰島素類似物 0.1 units/kg SC bolus，之後每 1 h 0.1 units/kg 或每 2 h 0.2 units/kg；血糖 <13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）後改每小時 0.05 units/kg 或每 2 h 0.1 units/kg¹²⁴
• ADA 照護標準（§16）：皮下給法宜搭配足量輸液、頻繁床邊血糖監測、治療合併感染與適當追蹤，以免 DKA 復發¹⁵²

HHS 的胰島素

• ⚖️ ADA 共識：無酮症或輕中度酮血症（β-hydroxybutyrate ≥1.0 至 <3.0 mmol/L）且無酸中毒（pH ≥7.3、bicarbonate ≥18 mmol/L；此處 bicarbonate 切點原文用 18，與 HHS 診斷標準的切點不同）時，fixed-rate IV 0.05 units/kg/h；明顯酮血症（β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L、pH <7.3 或 bicarbonate <18 mmol/L，即混合型）時 0.1 units/kg/h；也有人主張先單用輸液，等血糖不再下降才開胰島素¹⁵⁴
• ⚖️ JBDS（HHS）：沒有明顯酮血症時不立即開 IV 胰島素，先補液，等血糖不再下降才開 FRIII 0.05 units/kg/hr（已在跑則增加 1.0 unit/hr；同指引 p.16 流程寫法不同，見下一行）；補液不足就開胰島素可能造成循環衰竭。酮體 >1.0 至 ≤3.0 mmol/L 且無酸中毒（pH >7.3、bicarbonate >15.0 mmol/L）可立即用 0.05 units/kg/hr；酮體 >3.0 mmol/L 或尿酮 ≥2+ 且 pH <7.3、bicarbonate <15 mmol/L（混合型）依 DKA 流程 0.1 units/kg/hr¹⁵⁵
• ⚖️ JBDS（HHS）內部寫法不一：主流程寫 FRIII 已在跑、補液足夠而血糖不再下降時，提高到 0.1 units/kg/hr（與上一行 p.29 的寫法不同）¹³³
• ⚖️ HHS 下降速度上限：ADA 共識：血糖下降不超過每小時 5–6.7 mmol/L（原文 90–120 mg/dL/h），通常 8 到 10 h 矯正；血鈉 24 h 內下降不超過 10 mmol/L；滲透壓每小時下降不超過 3.0–8.0 mOsm/kg¹²²
• ⚖️ JBDS（HHS）：血糖每小時理想上降不超過 5 mmol/L（安全範圍 4.0–6.0）；滲透壓每小時降 3.0 到 8.0 mOsm/kg，超過 8.0（腦水腫高風險者超過 3）宜減慢輸液及／或胰島素；血鈉 24 h 內下降不超過 10 mmol/L；電解質與滲透壓完全恢復可能需 72 h¹⁵⁶
• JBDS（HHS）12 到 24 h：繼續 IV 胰島素（視需要併用 5% 或 10% glucose）維持血糖 10 mmol/L（≈180 mg/dL）至 15 mmol/L（≈270 mg/dL），每小時以 1 unit/hr 增減¹⁵⁷

低血糖、腦水腫與治療反應不佳

• ADA 共識：DKA 治療中低血糖（<3.9 mmol/L（≈70 mg/dL））發生率 16% 到 28%，嚴重低血糖（<2.2 mmol/L（≈40 mg/dL））約 2%；宜每 1–2 h 測血糖¹³¹
• 腦水腫：ADA 共識：成人少見，留意意識變化並以低門檻做腦部影像；HHS 宜緩慢矯正高滲透壓¹³¹；JBDS：疑似腦水腫時，以 mannitol 或高張食鹽水緊急治療，不必等影像¹⁵⁸
• JBDS（DKA）：適當治療下 24 h 仍未生化緩解並不常見，宜請上級與專科介入¹⁵⁹
• 台灣可用的靜脈 regular insulin 品項與健保給付：本章來源未規定。

DKA 的碳酸氫鹽

• ADA 共識：不建議常規給 bicarbonate；輸液與胰島素通常足以矯正 DKA 的代謝性酸中毒¹³⁹
• ADA 共識：觀察性與隨機研究顯示 bicarbonate 在心臟或神經結果、高血糖與酮酸中毒恢復速度上未顯示好處；且可能增加低血鉀、降低組織氧攝取、腦水腫與矛盾性中樞神經酸中毒¹³⁹
• ADA 照護標準（§16）：數項研究顯示 DKA 使用 bicarbonate 在酸中毒緩解或出院時間上未顯示差異，一般不建議¹⁵²
• ⚖️ 何時考慮：ADA 共識：嚴重酸中毒（pH <7.0）時考慮；若給，8.4% sodium bicarbonate 100 mmol 加入 400 mL 滅菌注射用水（等張溶液），每 2 h 給一次直到 pH >7.0¹³⁹；JBDS：適當輸液與胰島素即可矯正酸中毒，一般不適用；加護團隊在 pH 持續偏低且需要強心劑時偶爾使用¹⁴⁴
• JBDS：酸中毒可能是適應性反應（改善組織供氧）；過量 bicarbonate 可使腦脊髓液 CO2 分壓上升、造成矛盾性腦脊髓液酸化，並可能延緩酮體下降¹⁴⁴
• 給 bicarbonate 後專屬的 pH 與 K 複驗間隔：本章來源未規定；台灣可用的 sodium bicarbonate 品項與給付：本章來源未規定。

緩解判斷、轉皮下與出院前

緩解標準

• ⚖️ DKA 緩解：ADA 共識：血漿酮 <0.6 mmol/L，且靜脈 pH ≥7.3 或 bicarbonate ≥18 mmol/L；理想上血糖也 <11.1 mmol/L（≈200 mg/dL）¹⁴⁵；JBDS：血酮 <0.6 mmol/L 且靜脈 pH >7.3，此時不宜以 bicarbonate 代替判斷，因為大量 0.9% NaCl 造成的高氯性酸中毒會壓低 bicarbonate¹³⁷
• 不宜單獨使用的指標：ADA 共識：anion gap 不宜作緩解標準（大量 0.9% NaCl 造成高氯性代謝性酸中毒會誤導）；β-hydroxybutyrate 在恢復期轉為 acetoacetate，尿酮不宜作緩解標準¹⁴⁵；JBDS：DKA 緩解後尿酮仍可存在；血糖不是酸中毒緩解的準確指標，宜以靜脈血氣確認¹³²
• ADA 共識：恢復期常見高氯性正常 anion gap 酸中毒，若誤判為持續 DKA，可能延後轉皮下胰島素¹⁰⁸
• ⚖️ HHS 緩解：ADA 共識：測得或計算滲透壓降到 <300 mOsm/kg、高血糖已矯正、尿量 >0.5 mL/kg/h、認知改善、血糖 <13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）¹⁴⁵；JBDS：滲透壓 <300 mOsm/kg、低血容已矯正（尿量 ≥0.5 ml/kg/hr）、認知回到病前狀態、血糖 <15 mmol/L（≈270 mg/dL）；單看血糖或血鈉正常不足以判定緩解¹⁶⁰
• ADA 共識：緩解標準未全部達到時以臨床判斷，不必因此延後出院或調整照護層級¹¹⁵

轉皮下胰島素

• ⚖️ ADA 共識：DKA 或 HHS 緩解且能進食時開始皮下多次注射；皮下注射與停 IV 宜重疊 1–2 h，basal 至少在停 IV 前 1–2 h 給¹⁴⁰
• ⚖️ ADA 照護標準（§16）：basal 在停 IV 前 2–4 h 給，以防酮酸中毒復發與反彈高血糖¹⁵²
• ⚖️ JBDS（DKA）：生化穩定（血酮 <0.6 mmol/L、pH >7.3）且能進食時轉皮下；理想上隨餐打皮下速效胰島素，30–60 分鐘後再停 IV；basal 若被誤停，給了某種背景胰島素前不宜停輸注¹⁶¹
• JBDS：第一劑皮下速效最好在早餐或午餐前；只有能確保適當監測時才在晚餐前轉；不在睡前轉皮下¹⁶²
• JBDS（DKA）：酮血症已清除但仍不能進食者，依院內規範改用變速靜脈胰島素（VRIII）¹⁶³
• ⚖️ 劑量估算（ADA 共識）：未用過胰島素者 TDD 0.5–0.6 units/kg/day；腎衰竭、衰弱等低血糖高風險者約 0.3 units/kg/day；TDD 的 40–60% 給 basal，其餘分三餐速效；禁食時給 basal 加每 4–6 h 速效矯正劑量；也可參考入院前劑量，或加總穩定期 IV 每小時用量（如前 6 h）估計，但可能因糖毒性高估¹⁶⁴
• ⚖️ 劑量估算（JBDS）：未用過胰島素者 TDD = 體重 × 0.5 到 0.75 units（胰島素阻抗較高如青少年、肥胖用 0.75 units/kg）；basal-bolus 時 50% 為晚餐時的長效 basal，其餘平分三餐前¹⁶²
• ADA 共識：已知糖尿病者可用入院前劑量；若基礎治療不足（如 HbA1c 高）或有誘發藥物，宜在出院時就調整，不延到門診¹³⁹
• JBDS（HHS）：能進食後通常可停 IV 胰島素，但攝取不足時 IV 輸液可能要更久；多數人轉皮下胰島素，原本未診斷或口服藥控制良好者，穩定一段時間後可考慮改口服或其他皮下降血糖藥¹⁶⁵

出院前

• ADA 共識：出院前提供針對本次事件與整體糖尿病管理的衛教；漏打或用量不足是 DKA 住院與再住院的主因，宜教注射技術與部位、血糖與尿或血酮監測、生病日處置；出院時提供足夠胰島素與器材¹⁶⁶
• ADA 共識：出院後 2–4 週內密切追蹤可能減少 DKA 復發；入院與出院前評估心理健康與社會健康決定因素；出院後宜提供 CGM¹⁶⁶
• ADA 照護標準（§16.17，B）：受影響或高風險者的出院計畫宜包含 DKA／HHS 的辨識、預防與處置衛教¹⁰³
• JBDS（DKA）出院前：找出誘因（如合併疾病、漏打胰島素）、檢視注射技術與部位、提供書面生病日規則、檢查自備胰島素是否過期或變質、評估並預設提供居家血酮機、提供下班時間聯絡糖尿病專科團隊的電話；反覆入院常有心理因素，宜轉介心理健康團隊¹⁶⁷
• JBDS（DKA）：新診斷者出院前宜由專科團隊成員看過¹⁵⁹
• JBDS（HHS）：入院時與住院中每天做足部評估；出院前完成糖尿病衛教並安排糖尿病團隊追蹤¹⁶⁸

SGLT2 抑制劑：暫停時機與血糖正常型 DKA

血糖不高也可能是 DKA

• 血糖正常型 DKA：ADA 共識定義為血漿血糖 <11.1 mmol/L（≈200 mg/dL）而符合 DKA 的酮症與代謝性酸中毒標準，約占 DKA 10%；可由外源胰島素、進食減少、懷孕、酒精、肝衰竭及 SGLT2 抑制劑造成，近年多數病例與 SGLT2 抑制劑有關¹⁰⁸
• ADA 共識：SGLT2 抑制劑相關 DKA 可能以接近正常的血糖表現；病例系列中，一個系列 35% 血糖 <11.1 mmol/L（≈200 mg/dL），另一系列 71% 血糖 ≤13.9 mmol/L（≈250 mg/dL）¹⁶⁹
• JBDS：SGLT 抑制劑有血糖正常型 DKA 風險，診斷與處置宜以 pH 與酮體為依據，不能只看血糖¹⁷⁰
• 盛行（ADA 共識）：第一型糖尿病使用者約 4% 發生 DKA，風險為未使用者的 5–17 倍；第二型糖尿病不常見，約 0.6–4.9 事件／1,000 人年；統合 4 個 RCT 的 RR 2.46（95% CI 1.16–5.21），5 個觀察性研究的 RR 1.74（95% CI 1.07–2.83）⁷⁷
• 誘因（ADA 共識）：第二型使用者的 DKA 風險因子包括極低碳水飲食與長時間禁食、脫水、過量飲酒、自體免疫，以及一般 DKA 誘因；可自發，或發生在胰島素減量或漏打、長時間禁食、急性疾病之後，可用特定的生病日規則預防¹⁶⁹
• 使用 SGLT2 抑制劑的病人在血糖正常時，哪些症狀就要驗酮體與血氣的逐項清單：本章來源未規定。

血糖正常型 DKA 的處置

• ⚖️ ADA 共識：急性處置同一般 DKA；血糖 <11.1 mmol/L（≈200 mg/dL）且 β-hydroxybutyrate 陽性時，開始胰島素的同時就在 0.9% NaCl 旁併用 5% 或 10% dextrose¹⁷¹
• ⚖️ JBDS：處置與高血糖型 DKA 完全相同；因血糖 <14 mmol/L（≈252 mg/dL），一開始就給 10% glucose 125 ml/hr，胰島素從 0.1 units/kg/hr 開始，加了 10% glucose 血糖仍下降時減為 0.05 units/kg/hr¹⁷⁰

暫停與恢復

• ⚖️ 發生 DKA 後：ADA 共識：入院即停 SGLT2 抑制劑；第一型糖尿病不建議使用；第二型因缺乏安全性資料，DKA 緩解後不常規建議開始或繼續；住院期間不開始也不繼續¹⁷²；JBDS：發生 DKA 即停藥，康復後是否恢復宜與糖尿病團隊討論¹⁷⁰
• ⚖️ 一般住院（非 DKA）：ADA 照護標準（§16.11，A）：SGLT2 抑制劑不建議用於院內血糖控制，但第二型糖尿病合併心衰竭住院者在無禁忌、急性病況恢復後可開始或繼續；重症、有酮血症或酮尿、長時間禁食與手術時宜避免⁶⁹
• ADA 照護標準（§6）：急性疾病時，若無法維持口服攝取或擔心急性腎損傷，宜考慮暫停 metformin 與 SGLT2 抑制劑³⁹
• 擇期手術前：ADA 照護標準：預定手術前停 3 天（ertugliflozin 停 4 天），圍手術期段另寫擇期手術前停 3–4 天；並引 FDA 建議至少術前 3 天考慮暫停，重新開始前確認酮酸中毒風險因子已解除¹⁷³
• 非擇期手術：ADA 照護標準：使用 SGLT2 抑制劑而接受非擇期手術者，術後宜密切監測 DKA，並考慮血糖正常型 DKA 的可能¹⁰²
• 恢復用藥：ADA 照護標準：有心衰竭適應症者，可在恢復進食後於院內重新開始（原文指回前述的第二型糖尿病合併心衰竭住院者）¹⁰³
• ES（住院高血糖指引）：SGLT2 抑制劑在急性照護情境的疑慮包括血糖正常型酮酸中毒與急性腎損傷，圍手術期尤其明顯¹⁰⁴
• JBDS（類固醇高血糖）：COVID-19 住院病人因 DKA 風險增加而停用 SGLT2 抑制劑（引 ABCD 建議）¹⁷⁴
• 健保給付規定列出的 SGLT-2 抑制劑單方：dapagliflozin（如 Forxiga）、empagliflozin（如 Jardiance）、canagliflozin（如 Canaglu）、ertugliflozin（如 Steglatro），每日最多處方 1 粒¹⁷⁵
• 健保給付規定列出的含 SGLT2 抑制劑複方：empagliflozin／metformin（如 Jardiance Duo）、dapagliflozin／metformin（如 Xigduo XR）、empagliflozin／linagliptin（如 Glyxambi）、dapagliflozin／saxagliptin（如 Qtern）、ertugliflozin／sitagliptin（如 Steglujan）¹⁷⁵
• 病房如何提醒其他人員（交班、醫囑或護理註記）這類病人的特殊風險：本章來源未規定。