頭暈、昏厥

頭暈昏倒電話分流：先問什麼、有沒有受傷

先確認是不是暫時性意識喪失（TLOC）

• ESC：初步評估要回答的關鍵問題：是不是 TLOC；若是，屬於昏厥或非昏厥；有沒有明確病因；有沒有心血管事件或死亡的高風險證據¹
• ESC：TLOC 有四個特徵：時間短、運動控制異常、失去反應、對意識喪失期間失憶²
• ESC：問本次與過去的發作，並向目擊者取得描述，可當面或經電話詢問²
• AHA/ACC/HRS：病史聚焦於發生情境、前驅症狀、病人自述、旁人看到的經過與當時生命徵象、事後症狀；高齡者特別注意共病與用藥³
• AHA/ACC/HRS：既往病史特別問有無心血管疾病；家族史特別問昏厥或不明原因猝死（含溺水）³
• World Falls Guidelines：懷疑跌倒是昏厥造成時，宜啟動昏厥的評估與處置⁴
• 專為電話分流設計的問診清單與到場時限：本章來源未規定

意識沒有自行恢復，或表現不像 TLOC

• ESC（易誤認為昏厥的情況）：心跳停止是意識喪失但沒有自行恢復；昏迷持續時間遠長於 TLOC⁵
• ESC：低血糖、缺氧、過度換氣等代謝異常與中毒，持續時間遠長於 TLOC，且可能是意識變差而非完全喪失⁵
• ESC：腦內或蜘蛛膜下腔出血時意識可能是逐漸下降而非立刻喪失，並合併劇烈頭痛或其他神經學徵象；椎基底動脈 TIA 一定有局部神經症狀與徵象，通常沒有意識喪失⁵
• 心跳停止的辨識與急救流程：見本站心肺復甦相關章節

像不像癲癇發作

• ESC（區分昏厥與癲癇）：有誘發因素在昏厥很常見、在癲癇少見⁶
• ESC：昏厥的肌抽躍少於 10 下、幅度不規則、不同步不對稱，在意識喪失後才開始；癲癇為 20–100 下、同步對稱或半側，多與意識喪失同時開始⁶
• ESC：咬舌在昏厥少見、多在舌尖；癲癇多在舌頭側邊⁶
• ESC：昏厥意識恢復需 10–30 秒，多數在 10 秒內恢復對情境的理解並完全清醒；癲癇可能需數分鐘，並有數分鐘反覆問同樣問題的記憶缺損⁶
• ESC：尿失禁、有無肌抽躍、意識喪失時眼睛張開、事後疲倦想睡，屬於鑑別價值有限的特徵⁶
• AHA/ACC/HRS：沒有提示癲癇的特定神經學特徵時，不建議常規做腦波（III: No Benefit，B-NR）⁷
• 疑似癲癇發作的後續處置：見本站抽搐相關章節

電話中可先請護理師做的事

• ESC 初步評估包含：詳細病史、含臥姿與站姿血壓的理學檢查、心電圖；懷疑心律不整造成昏厥時儘速心電監測²
• JBDS：糖尿病病人急性不適、嗜睡、意識不清、無法配合、有攻擊行為或抽搐時，都要排除低血糖；微血管血糖是 ABCDE 初步評估的一部分⁸
• RCP（NEWS2）：生命徵象監測頻率依分數：0 分至少每 12 小時，1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或單一參數 3 分至少每小時；≥7 分持續監測⁹
• ERC 急救指引（對象為急救施救者，用於病房屬外推）：反應下降但呼吸正常、非外傷原因、不需要即刻復甦者，可置於側躺復甦姿勢，並持續再評估呼吸道阻塞、瀕死式呼吸與無反應；有瀕死式呼吸或外傷時不要移成復甦姿勢¹⁰
• ERC 急救：無反應且呼吸不正常時呼叫急救並開始 CPR；從高處跌落或重大創傷時要考慮頸椎受傷，除非所在環境不安全，否則不要移動病人¹⁰
• ERC 急救：有低血壓或休克徵象時，可考慮被動抬腿作為等待進階救護前的暫時措施；給氧時以血氧機調整至 94–98%（COPD 為 88–92%）¹¹
• 病房護理師在電話中先做哪些項目、先後順序：本章來源未規定（ERC 為急救施救者情境）

受傷、意識或生命徵象異常時的升級

• RCP（NEWS2）：NEWS 5–6 分或單一參數 3 分，宜由具急症評估能力的醫師緊急評估；≥7 分宜由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常需轉至較高照護等級¹²
• RCP：照護人員對病況的擔心，在認為需要升級時應優先於 NEWS 分數¹³
• ESC（高風險昏厥）：具高風險特徵且有昏厥造成的受傷、需住院的嚴重共病，或需以其他方式無法完成的緊急評估與治療時，傾向住院（高風險特徵依 ESC Table 6 定義，本站未收錄該表，請查原文 PDF）¹⁴
• AHA/ACC/HRS：昏厥造成的重大創傷與持續的生命徵象異常，列為可能需住院評估與治療的嚴重狀況¹⁵
• AHA/ACC/HRS：推定為反射性昏厥者住院評估通常沒有幫助，可能的例外包括反覆昏厥且有受傷風險，或已因昏厥受傷¹⁶
• AHA/ACC/HRS：沒有局部神經學表現或頭部外傷時，不建議常規做頭部 MRI 或 CT（III: No Benefit，B-NR）⁷
• NICE（老年人與高風險者跌倒指引）：住院病人宜提供完整的跌倒風險評估與處置；評估項目含心血管檢查（含臥姿與站姿血壓）¹⁷
• 以下頭部外傷建議出自急診情境（NICE 頭部外傷指引、ACEP 輕度 TBI 臨床政策），用於住院中跌倒撞頭屬外推
• NICE（頭部外傷，16 歲以上）：出現以下任一項時，1 小時內做頭部 CT：急診初評 GCS 12 分以下、受傷後 2 小時 GCS 仍 <15、疑似開放或凹陷性顱骨骨折、顱底骨折徵象、外傷後抽搐、局部神經缺損、嘔吐超過 1 次¹⁸
• NICE：受傷後曾有意識喪失或失憶，且有以下任一項時，受傷後 8 小時內做頭部 CT（超過 8 小時才就醫者 1 小時內）：65 歲以上、目前有出血或凝血異常、危險受傷機轉（含自 1 公尺或 5 階樓梯以上跌落）、受傷前 30 分鐘以上的逆行性失憶¹⁸
• NICE：使用抗凝血劑（含 vitamin K antagonist、DOAC、heparin、LMWH）或抗血小板藥（單用 aspirin 除外），即使沒有其他 CT 適應症，也可考慮在受傷後 8 小時內做頭部 CT（例如難以做風險評估，或惡化時可能不會回急診）；超過 8 小時才就醫者在一小時內¹⁹
• ACEP（急診成人輕度 TBI）：使用抗凝血劑或抗血小板藥（aspirin 除外）者，不宜用臨床決策工具可靠排除頭部 CT 的需要（Level C）²⁰
• ACEP：使用抗凝血劑或抗血小板藥的輕度頭部外傷者，若初次頭部 CT 無出血且神經學檢查在基準狀態，不建議常規重複影像，也不建議在無其他延長監測條件下常規留觀（Level B）；出院時宜衛教遲發性出血的症狀（共識）²¹
• 住院中跌倒撞頭後的神經學觀察頻率、疑似四肢骨折的評估：本章來源未規定

昏厥床邊先排除急迫危險：心電圖、姿勢性血壓與血糖

最小評估組合

• ESC：所有病人都做完整病史、理學檢查（含站姿血壓）與標準心電圖²²
• AHA/ACC/HRS：初步評估時做靜息 12 導程心電圖（I，B-NR）³
• AHA/ACC/HRS：理學檢查注意心跳速率與節律，以及提示結構性心臟病的雜音、奔馬音或摩擦音；並做基本神經學檢查找局部缺損³
• ⚖️ 姿勢性血壓量法：ESC 為臥姿與主動站立 3 分鐘內以血壓計間歇量血壓與心跳（I，C）；AHA/ACC/HRS 為躺、坐、剛站起與站立 3 分鐘後量血壓與心跳²³˒³
• ESC：收縮壓自基準下降 ≥20 mmHg、舒張壓下降 ≥10 mmHg，或收縮壓降到 <90 mmHg，任一項且重現自發症狀時，確立為姿勢性低血壓造成的昏厥（I，C）²⁴
• ESC：上述血壓變化但沒有症狀、而病史符合姿勢性低血壓時，只視為可能（IIa，C）²³
• ESC：抽血依臨床需要：懷疑出血驗 hematocrit 或 hemoglobin；懷疑缺氧驗血氧與血氣；懷疑心肌缺血驗 troponin；懷疑肺栓塞驗 D-dimer²⁵
• ESC：胸部 X 光、腦部 CT、常規血液與生化、D-dimer、心臟標記的診斷率低，除非臨床評估特別提示，不宜常規使用²⁶
• AHA/ACC/HRS：依病史、理學檢查與心電圖挑選的目標性抽血是合理的（IIa，B-NR）；常規、全面的檢驗沒有幫助（III: No Benefit，B-NR）²⁷
• 各項檢查的先後順序：本章來源未規定；血糖的判讀與處置細節見 Ch28

心電圖與監測上的危險線索

• ESC：心電圖出現以下情形時，心律不整造成昏厥的可能性高（I，C）：清醒且非運動訓練者持續竇性心搏過緩 <40 次/分或竇性停頓 >3 秒；Mobitz II 二度或三度房室傳導阻滯；左右束支傳導阻滯交替出現；VT 或快速陣發性 SVT；非持續性多形性 VT 合併長或短 QT；節律器或 ICD 故障伴心臟停頓²⁵
• ESC：昏厥合併急性心肌缺血證據時確立為缺血相關昏厥；有心房黏液瘤脫垂、左心房球狀血栓、嚴重主動脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動脈剝離時，結構性心肺疾病造成昏厥的可能性高（I，C）²⁵
• ESC Table 5（提示診斷，非風險分層）：提示心律不整的其他心電圖表現：雙束支傳導阻滯、QRS ≥0.12 秒的心室內傳導異常、Mobitz I 或 PR 明顯延長的一度房室傳導阻滯、未用負性變時藥物下的無症狀、輕度、不適當的竇性心搏過緩或慢心房顫動（40–50 次/分）、非持續性 VT、預激 QRS、長或短 QT、早期再極化、V1–V3 第一型 ST 上升（Brugada pattern）、提示 ARVC 的右胸前導程倒 T 或 epsilon 波、提示肥厚性心肌病的左心室肥大²⁸
• ESC：高風險病人建議儘速院內心電監測（床邊或遙測）（I，C）（高風險特徵依 ESC Table 6 定義，本站未收錄該表，請查原文 PDF）²⁹
• ESC：高風險病人宜在可執行急救的環境監測；監測多久並不明確，多數研究為急診最多 6 小時、住院最多 24 小時（高風險特徵依 ESC Table 6 定義，本站未收錄該表，請查原文 PDF）³⁰
• AHA/ACC/HRS：因昏厥住院且懷疑心因者，連續心電監測有用（I，B-NR）³¹
• ESC：有植入心臟裝置的昏厥病人，宜儘快做裝置判讀（interrogation）²⁶

心律不整或血行動力不穩時的升級

• AHA/ACC/HRS：初步評估發現與昏厥原因可能相關的嚴重狀況時，建議住院評估與治療（I，B-NR）¹⁶
• AHA/ACC/HRS（可能需住院的嚴重狀況舉例）：持續或有症狀的 VT、有症狀的傳導系統疾病或 Mobitz II／三度房室傳導阻滯、非神經調節性的有症狀心搏過緩或竇性停頓、有症狀的 SVT、節律器／ICD 故障；心肌缺血、嚴重主動脈瓣狹窄、心包填塞、肺栓塞、主動脈剝離、急性心衰竭；嚴重貧血或腸胃道出血¹⁵
• ACC/AHA/HRS（心搏過緩）：竇房結功能障礙合併症狀或血行動力受損時，使用 atropine 提高竇性心率是合理的（IIa，C-LD）³²
• ACC/AHA/HRS：推測在房室結層級的二度、三度房室傳導阻滯，合併症狀或血行動力受損時，使用 atropine 是合理的（IIa，C-LD）³³
• ACC/AHA/HRS 急性藥物處置表：atropine 0.5–1 mg IV，可每 3–5 分鐘重複，最大劑量 3 mg（表列對象為有症狀的竇性心搏過緩或房室傳導阻滯；房室傳導阻滯的建議限於推測在房室結層級者）³⁴
• ACC/AHA/HRS：atropine 較可能對房室結層級的阻滯與迷走張力過高造成的心搏過緩有效；作用時間短，通常作為銜接 β 交感藥物輸注或暫時性節律器的橋接³³
• ACC/AHA/HRS：atropine 對 infranodal 傳導組織作用很小；阻滯在 His 束內或更遠端時，atropine 反而會加重房室傳導阻滯（寬 QRS 的 Mobitz II、三度阻滯宜留意）³⁵
• ACC/AHA/HRS：心臟移植後沒有自主神經再支配證據者，不宜用 atropine 治療竇性心搏過緩（III: Harm，C-LD）³²
• ACC/AHA/HRS：藥物治療無效、持續血行動力不穩的竇房結功能障礙，暫時性經靜脈節律器是合理的（IIa，C-LD）；合併嚴重症狀或血行動力受損時，可考慮經皮節律器（IIb，C-LD）³⁶
• ACC/AHA/HRS：二度或三度房室傳導阻滯合併症狀或血行動力受損、藥物治療無效時，暫時性經靜脈節律器是合理的（IIa，B-NR）³⁷
• 心搏過速、休克與出血的處置與會診條件：見 Ch19、Ch20、Ch21（休克復甦見 Ch07）

低血糖造成的昏倒或意識改變

• JBDS：住院中的非懷孕成人糖尿病人，血糖 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）不論有無症狀，都依低血糖流程處理³⁸
• JBDS：清醒可吞嚥者，首選 15–20 g 速效碳水化合物；10–15 分鐘後重測，仍 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）就重複，最多共 3 次³⁹
• JBDS：意識混亂、不合作但可吞嚥者，可將 2 管 40% glucose gel 擠入牙齒與牙齦之間，無效時給 glucagon 1 mg IM⁴⁰
• JBDS：glucagon 只核准用於 insulin 引起的低血糖；使用 sulfonylurea、有酗酒史或慢性肝病者效果可能較差；IM glucagon 只給一次⁴⁰
• JBDS：意識不清或抽搐時請求醫療協助；有 IV 時給 100 ml 20% glucose（400 ml/h）或 200 ml 10% glucose（800 ml/h），於 15 分鐘輸完；沒有 IV 時給 glucagon 1 mg IM；長期營養不良或飢餓、酗酒、慢性肝病者 glucagon 效果較差，宜優先 IV glucose⁴¹
• JBDS：IV glucose 後 10 分鐘重測，仍 <4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）就重複⁴¹
• JBDS：正在輸注 IV insulin 者先停止，低血糖完全處理後再重新開始⁴²
• ADA、Endocrine Society 的處置閾值與劑量差異、低血糖後找原因與預防：見 Ch28
• 口服葡萄糖、10%／20%／50% glucose 與 glucagon 的台灣品項與健保給付：本章來源未規定

分辨眩暈、昏厥與其他頭暈：時間與誘因問診

依時間與誘因分類，而不是只問哪一種暈

• 本段與下段 GRACE 的對象是急診成人新發頭暈、且沒有明顯內科或神經原因；用於住院病人屬外推，住院中常見的藥物、心律不整、低血壓、貧血等明顯內科原因不適用此流程，HINTS、CT、MRI、STANDING 的效能數據也都來自急診族群
• GRACE（SAEM 急診急性頭暈指引，急診成人新發頭暈）：第一步是依症狀的時間與誘因，判斷病人屬於哪一種表現症候群⁴³
• GRACE：傳統依症狀性質（vertigo、lightheadedness、imbalance）分類的方法從未被妥善驗證，也無法可靠預測病因；病人的描述在幾分鐘後再問常會改變，也常同時認同多種描述⁴⁴
• GRACE：時間與誘因的問診法尚未在所有急診頭暈病人中正式驗證⁴⁵
• Bárány Society 用語（GRACE 引述）：dizziness 是空間定向受擾但沒有錯誤的運動感；vertigo 是沒有在動卻感到自己在動，或正常轉頭時運動感扭曲；postural symptoms 是只在直立（坐、站、走）時出現的平衡症狀⁴⁶
• 急性前庭症候群（AVS）：急性發作、連續持續數天到數週的頭暈，休息時也有症狀，轉頭或改變姿勢常加重；常見良性原因為 vestibular neuritis，須排除的危險原因為後循環缺血性中風與後顱窩出血（GRACE）⁴⁷
• 自發性陣發前庭症候群（s-EVS）：沒有明確誘因、通常持續數分鐘到數小時，來院時休息狀態多半無症狀；常見良性原因為 vestibular migraine、Menière disease，須排除後循環 TIA、心律不整、肺栓塞（GRACE）⁴⁷
• 誘發性陣發前庭症候群（t-EVS）：持續數秒到數分鐘、有明確誘因（最常是頭部移動）；常見良性原因為 BPPV 與非致命原因的姿勢性低血壓，須排除可能致命原因造成的姿勢性低血壓與結構性中樞病灶造成的 CPPV（GRACE）⁴⁷
• ⚖️ 問診方向：GRACE（急診急性頭暈）主張以時間與誘因分類，不以症狀性質分流；NICE（老年人跌倒評估，情境不同）則寫成問頭暈的有無與性質，若是旋轉性眩暈可考慮 Dix–Hallpike⁴⁵˒⁴⁸

昏厥與先兆昏厥：觸發情境的意義

• ESC：急診中的先兆昏厥（presyncope）預後與昏厥相同，宜以同樣的嚴謹度處理²⁶
• ESC：由疼痛、恐懼或站立誘發，並有典型漸進前驅症狀（蒼白、冒汗、噁心）時，vasovagal syncope 的可能性高（I，C）²⁵
• ESC（提示反射性昏厥）：不愉快的景象、聲音、氣味或疼痛之後、久站、用餐中、擁擠或悶熱場所、昏厥前有自律神經活化表現²⁸
• ESC（提示姿勢性低血壓）：站立中或站起後、久站、運動後站立、餐後低血壓、與降血壓藥或利尿劑開始或調整劑量有時間關係²⁸
• ESC（提示心因性昏厥）：運動中或平躺時發生、突然心悸後隨即昏厥、年輕時不明原因猝死的家族史、已知結構性心臟病或冠狀動脈疾病²⁸
• AHA/ACC/HRS（較常見於心因）：年齡 >60 歲、男性、已知缺血性或結構性心臟病、前驅期短或無前驅症狀、運動中或平躺時昏厥、發作次數少（1 或 2 次）、心臟檢查異常、遺傳性疾病或早發猝死（<50 歲）家族史⁴⁹
• AHA/ACC/HRS（較常見於非心因）：較年輕、無已知心臟病、只在站立時發生、由躺或坐改為站、有噁心嘔吐或發熱感等前驅症狀、有脫水疼痛等特定誘因、咳嗽排尿排便吞嚥等情境誘因、長期反覆且型態相似⁴⁹

伴隨症狀的定位意義

• GRACE：只伴隨不適、噁心嘔吐、眼振、姿勢不穩等非定位症狀時稱為單純（isolated）頭暈；合併新的局部神經症狀或徵象（偏側無力或麻木、構音障礙、複視、Horner syndrome、肢體運動失調），或胸痛、呼吸困難等內科症狀，則為非單純頭暈⁵⁰
• GRACE：新出現的聽力症狀（耳鳴或聽力喪失）合併單純前庭症候群，稱為 isolated audiovestibular syndrome⁵⁰
• GRACE：頭暈合併同側急性聽力喪失時，中風可能比 labyrinthitis 更常見⁵¹
• GRACE：新的單側聽力喪失有助辨識 AICA 區域中風，這類中風占 HINTS 偽周邊結果的幾乎全部⁵²
• Bárány Society：病史或檢查提示聽力受損時，先做耳鏡排除耳垢再做聽力檢查，因 Menière disease 發作與 AICA 梗塞都會有聽力受損；急性眩暈都宜做耳鏡看帶狀皰疹或中耳炎⁵³
• GRACE：複視、構音障礙、吞嚥困難、發聲困難、辨距不良、感覺異常（deadly Ds）任一出現，都提示中樞原因⁵⁴
• ESC：椎基底動脈 TIA 造成意識喪失時一定有局部徵象，通常是肢體無力、步態與肢體運動失調、眩暈、複視、眼振、構音障礙、口咽功能異常⁶
• GRACE：頭暈合併新的呼吸困難、胸痛或腹痛、腹瀉、解尿疼痛或發燒，各自提示可能的診斷；新用藥可能經副作用或交互作用造成頭暈⁵⁰
• GRACE：發燒、明顯心搏過速或過緩、脈搏不規則、缺氧或呼吸急促、低血壓或高血壓都宜找出解釋並尋找內科原因；缺血性中風可能伴代償性高血壓⁵⁰
• ESC：昏厥當下有心悸，列為高風險昏厥中傾向在急診觀察或快速轉介昏厥單位的情形¹⁴
• GRACE：血管危險因子增加頭暈為中風的可能，但椎動脈剝離病人常沒有危險因子，沒有危險因子不能排除腦血管原因⁵⁴

當下無法分類時

• GRACE：有些病人無法明確說出時間與誘因，此時 STANDING protocol、HINTS 各元件與步態不穩或血管危險因子的組合也可能有診斷價值⁴³
• GRACE：剛發作不久的病人可能無法確定分類；BPPV 病人發作之間可有模糊持續的頭暈，輕微 vestibular neuritis 休息時症狀可能很少⁵⁰
• GRACE：發作較長的自發性頭暈來院時仍有症狀者，可先當 AVS 處理，陣發的本質可能事後才看得出來⁴⁵
• GRACE：STANDING 不先分類，直接做眼振評估（含姿勢測試）、head impulse test 與步態評估，病史模糊者可能特別有用；急診醫師平均不到 3 分鐘可完成⁵⁵
• GRACE：評估急性頭暈時宜避免錨定與認知偏誤⁵⁰
• ESC（急診處置去向）：昏厥病人既無高風險也無低風險特徵時，建議在急診或昏厥單位觀察，而非住院（I，B）²⁶
• GRACE：出院的頭暈病人宜同時轉介合適的專科（耳鼻喉科、神經科或具前庭專長者）與基層醫師追蹤⁴³
• 住院病人頭暈暫時無法分類時的觀察頻率與重新評估時點：本章來源未規定

急性持續眩暈：HINTS 床邊檢查分辨周邊或中樞

HINTS 的適用族群與操作者條件

• 本段 GRACE 的建議與效能數據來自急診成人，用於住院病人屬外推（見上段說明）
• GRACE：急診成人 AVS 合併眼振，建議由受過訓練的醫師常規做三項 HINTS（head impulse、nystagmus、test of skew）區分中風與周邊原因（strong，FOR，高確定性）⁵⁶
• GRACE：急診醫師宜接受 HINTS 與 BPPV 診斷治療手法的訓練，未受訓者無法可靠操作或判讀（ungraded good practice statement）；目前沒有可大規模推行的驗證訓練課程⁵⁷
• GRACE：一項研究中急診醫師接受 4 小時課程與 2 小時工作坊（共 6 小時，7 個月後重複），在混合頭暈族群的中風敏感度 97.9%、特異度 64.5%、陰性預測值 99.4%⁵⁸
• GRACE：head impulse test 只用於持續頭暈且有自發眼振者；用在其他頭暈病人會增加不必要的影像，例如貧血造成持續頭暈但沒有眼振，雙側正常的 head impulse 會誤導為中風⁵²
• GRACE：建議不適用於有明顯內科原因（如心律不整、藥物副作用）或明顯中風（偏癱、視野缺損、意識改變）的頭暈病人；中風病人依院內中風流程⁵⁹
• GRACE：典型 AVS 通常不做 Dix-Hallpike，典型 t-EVS（陣發、姿勢誘發）也不做 HINTS⁶⁰
• GRACE：AVS 沒有眼振時，可考慮以步態不穩的嚴重度協助區分中樞與周邊（conditional，中等確定性）；AVS 合併眼振時，可考慮以搓指測聽力找新的單側聽力喪失，即使 HINTS 看似周邊（conditional，中等確定性）⁵⁶

HINTS 判讀

• 周邊型（vestibular neuritis）：頭部快速轉向患側時出現矯正性掃視；單向水平眼振（可帶輕微旋轉），各注視方向都打向同一側；alternate cover test 沒有垂直再固視；聽力正常（GRACE）⁵¹
• 中樞型（中風）：雙側都沒有矯正性掃視；純垂直、旋轉，或隨注視方向改變的水平眼振；出現垂直再固視（skew）；新的單側聽力喪失（GRACE）⁵¹
• GRACE：四項良性表現都具備才有把握診斷 vestibular neuritis；任何一項符合中樞型，不論其他項目結果都視為中樞⁵⁸
• GRACE：head impulse test 在 AICA 或迷路動脈梗塞可能給出假性安心的結果；中樞病灶的眼振也可能很像 vestibular neuritis⁵¹
• GRACE：AVS 中垂直、旋轉或注視誘發方向改變的眼振提示中樞原因；只有「有自發眼振」本身無法區分中樞與周邊⁶¹
• GRACE 步態分級：Grade 2（站立時嚴重不穩或需扶持才能行走）在該研究中 28% 為中風；Grade 3（直立會跌倒、無法自行站立）100% 為中風⁶¹
• GRACE：眼部檢查看似周邊、但病人無法自行站立時，宜以 MRI-DWI 確認是否中風⁵⁴
• GRACE：部分急性後循環缺血性中風的 NIHSS 為 0；AHA/ASA 缺血性中風指引也列出 NIHSS 評估後循環中風有其限制⁶¹˒⁶²

HINTS 的診斷效能

• GRACE：HINTS 合併分析敏感度 92.9%、特異度 83.4%；由前庭專家操作時敏感度 98%、特異度 >92%；加上聽力測試的 HINTS plus 敏感度 99.0%、特異度 84.8%（無急診醫師操作的研究）⁵²
• GRACE：未經特別訓練的急診醫師在常規實務中使用 HINTS 並不準確，原因包括用在錯誤的病人與判讀問題⁵¹
• GRACE：發病 48 小時內做的 MRI，準確度不如由前庭專家或受訓急診醫師做的 HINTS⁶³
• Bárány Society：結合病史與床邊檢查，區分 acute unilateral vestibulopathy 與急性中樞前庭症候群的敏感度與特異度約 90%；acute unilateral vestibulopathy 是排除性診斷⁵³
• Bárány Society（acute unilateral vestibulopathy 診斷條件節錄）：持續至少 24 小時的急性前庭症候群；沒有急性中樞神經症狀或耳鳴、聽力喪失等急性聽覺症狀；沒有急性中樞徵象，特別是沒有 skew deviation 與注視誘發眼振⁶⁴

CT 與 MRI 對後循環中風的限制

• GRACE：AVS 不論有無眼振，都不建議常規以非顯影劑 CT 或 CTA 區分中樞與周邊（strong，AGAINST，高確定性）⁵⁶
• GRACE：急性頭暈的 CT 合併敏感度 28.5%、特異度 98.9%；以 AVS 平均中風前測機率 25% 計，CT 陰性後中風機率仍有 19.4%⁶⁵
• GRACE：急診後循環梗塞病人中，CT 相對於 MRI 的梗塞敏感度為 10% 到 41%；CT 陰性帶來假性安心是重要的不良影響⁶³
• GRACE：診斷為良性原因、CT 陰性後由急診出院的頭暈病人，30 天內因中風回診的可能是未做 CT 者的 2.3 倍⁶⁶
• GRACE：MRI 合併敏感度 79.8%、特異度 98.8%；小型後循環梗塞 DWI 陰性的機率約為前循環的五倍⁶³
• GRACE：以超過 72 小時的延遲 MRI 為標準，發病 48 小時內 MRI 的敏感度約 80%–90%；HINTS 為中樞型或不確定、或沒有受訓醫師時，宜把這個時間關係納入 MRI 時機與早期陰性結果的判讀⁶⁷
• Bárány Society：小型腦幹或小腦病灶在發病 24 小時內的 DWI 可能正常，比例最高 16%⁵³
• GRACE：HINTS 為中樞型或不確定時，建議做中風 protocol MRI（DWI 與 MRA）（strong，FOR，高確定性）⁵⁶
• GRACE：有受過 HINTS 訓練的醫師可用時，不建議在理學檢查前先以 MRI 或 MRA 作為第一線檢查（strong，AGAINST）⁵⁶
• GRACE：沒有能操作 HINTS 的人時，次佳選擇是 MRI-DWI；不建議以 CT（含或不含 CTA／CTP）代替⁴³
• GRACE：沒有受訓醫師、也無法及時做 MRI 時，CT（含或不含 CTA）不足以排除缺血性中風；可考慮住院觀察、轉至有 MRI 的醫院、高度懷疑中風時經驗性給 aspirin 或其他預防（原文情境為已做 CT 但不足以排除缺血），或安排緊急門診 MRI⁶⁷
• GRACE：有強烈提示顱內出血的症狀或徵象（劇烈頭痛、嗜睡或意識混亂、偏癱、無法維持坐或站），尤其可能需要緊急神經外科處置（腦室引流、後顱窩減壓、抗凝血逆轉）時，先做 CT 可加快處置⁶⁷
• ⚖️ 已有中樞徵象時的影像：GRACE 建議中風 protocol MRI（DWI 與 MRA），只在疑似出血、可能再灌流或 MRI 禁忌時先做 CT 或 CTA；Bárány Society 寫宜即時影像，以 CT 排除出血、CTA 看椎基底動脈狹窄，並未寫 CT 可排除缺血；兩者都提醒早期 DWI 可能偽陰性⁶⁷˒⁵³
• GRACE：有中樞徵象但有 MRI 的 absolute contraindication（如非 MRI 相容金屬植入物）時，做 CT/CTA 加 CT/CTP，並先做 CT/CTA 以免第二次顯影劑負荷；院內無法及時 MRI 時，因中樞型 HINTS 而需 MRI 者可住院後再做⁶⁸

疑似後循環中風：升級與再灌流評估

• GRACE：檢查提示中風或中樞原因時，以 MRI-DWI 確認和／或會診神經科⁴³
• GRACE：未受訓於 HINTS 者，宜會診受過訓練的專科醫師執行，或改以 MRI 協助區分中風與非中風⁶⁷
• GRACE：AVS 病人若可能是再灌流治療候選者，CT 在多數急診較 MRI 快；若適合再灌流，宜加做 CT/CTA 或 CT/CTP，並考慮啟動當地中風流程⁶⁷
• AHA/ASA（缺血性中風）：有急性神經缺損的病人，宜有組織化的緊急評估流程以早期辨識與治療（1，B-NR）⁶⁹
• AHA/ASA：疑似急性缺血性中風，建議在初步評估時緊急做 NCCT 或 MRI，評估缺血範圍並在再灌流治療前排除顱內出血（1，A）⁶²
• AHA/ASA：發病 4.5 小時內符合 IVT 條件者宜儘快開始治療，不宜因額外的多模式影像延誤（1）⁷⁰
• AHA/ASA：發病或最後正常時間 4.5 小時內符合 IVT 條件者，建議 tenecteplase 0.25 mg/kg（最大 25 mg）單次推注，或 alteplase 0.9 mg/kg（最大 90 mg），其中 10% 於 1 分鐘內推注、其餘 60 分鐘輸注（1，A）⁷¹
• GRACE：NIHSS 很低的病人是否溶栓屬個案判斷；若溶栓是可能選項，先做 CT 有助進行⁶⁷
• AHA/ASA：basilar artery occlusion、病前 mRS 0 到 1、NIHSS ≥10、PC-ASPECTS ≥6 者，建議發病 24 小時內做 EVT（1，A）；NIHSS 6 到 9 者效益未確立（2b，B-R）⁷²
• GRACE：及早診斷後循環中風的好處包括視情況再灌流、二級預防、找出並處理血管病灶，以及監測與處理後顱窩水腫；小腦中風水腫常在數天內達高峰，部分病人需腦室引流或枕下減壓⁷³
• 疑似後循環中風時會診神經外科的具體條件、院內中風小組啟動標準：本章來源未規定（依各院中風流程）；意識改變與中風章節見 Ch01

BPPV 誘發檢查：後半規管與水平半規管的判讀

本段 BPPV 與前庭神經炎內容的 SAEM GRACE 指引建議對象是成人急診病人，用於病房時宜留意族群差異。

後半規管：Dix-Hallpike 的做法與陽性標準

• AAO-HNSF（strong recommendation）：Dix-Hallpike 誘發出合併扭轉、向上跳動（upbeating）眼震的眩暈，即可診斷後半規管 BPPV；做法是讓病人從坐姿躺到仰臥，頭轉向一側 45°、頸部後仰 20°、受測耳朝下，一側陰性時換對側重做⁷⁴
• 典型陽性：動作完成到眼震出現之間有潛伏期（專家小組認為通常 5 到 20 秒，少數可長達 1 分鐘）；眩暈與眼震先增強、再於眼震開始後 60 秒內消退；快相時眼球上極朝向下方（受測側）耳⁷⁵
• 只有「改變姿勢會暈」的病史不足以診斷後半規管 BPPV，需要 Dix-Hallpike 陽性⁷⁶
• 不建議為了證明眼震會疲乏（fatigability）而反覆做 Dix-Hallpike：徒增不適，也可能妨礙當下的床邊治療⁷⁷
• Dix-Hallpike 陰性不一定排除：一項主要由專科醫師執行的研究報告敏感度 82%、特異度 71%；可考慮另一次就診再做一次⁷⁷
• SAEM GRACE 指引（成人急診）：觸發型發作性前庭症候群（t-EVS）建議常規做 Dix-Hallpike 診斷後半規管 BPPV（strong，中等確定性）；未受訓練的急診醫師對這類床邊眼動檢查的操作與判讀不可靠，建議急診醫師接受 HINTS、Dix-Hallpike 與 Epley 訓練（ungraded good practice statement）⁵⁶

水平半規管：supine roll test

• AAO-HNSF（recommendation）：病史像 BPPV 但 Dix-Hallpike 出現水平眼震或沒有眼震時，宜做 supine roll test 評估水平（外側）半規管 BPPV；SAEM GRACE 指引同樣鼓勵在這種情況考慮水平半規管 BPPV⁷⁴˒⁷⁸
• 做法：仰臥、頭置中，迅速把頭轉 90° 到一側並觀察眼震；眼震消退後回正，再迅速轉 90° 到對側觀察⁷⁹
• 兩型都是方向改變型位置性眼震：geotropic（向地型，較常見、較好治療）轉向患側時出現朝下方耳、很強的水平眼震，眼震最強的一側為患側；apogeotropic（背地型）眼震朝上方耳，眼震最強側的對側為患側⁸⁰
• 約 20% 的水平半規管 BPPV 仍無法明確判斷患側；此時可先治療一側、再治療另一側⁸¹
• 前半規管 BPPV 少見（1% 到 3%），表現為扭轉合併向下跳動（downbeating）成分；但腦幹或小腦病灶造成的下跳型位置性眼震也可有類似表現，宜先排除⁷⁷

誘發檢查的限制與不必要的檢查

• 頸椎狹窄、嚴重脊柱後側彎、頸部活動受限、唐氏症、嚴重類風濕性關節炎、頸神經根病變、Paget 病、僵直性脊椎炎、下背功能障礙、脊髓損傷、病態肥胖者做 Dix-Hallpike 宜小心；明顯血管疾病者宜考慮中風或血管傷害的風險；必要時可用特殊傾斜檢查床或轉介⁸²
• supine roll test 的注意對象與 Dix-Hallpike 相同⁸¹
• 符合 BPPV 診斷標準、且沒有其他不符合 BPPV 的症狀或徵象時，AAO-HNSF 建議不做影像與前庭功能檢查（recommendation against）；SAEM GRACE 指引對 t-EVS 建議不常規做 CT 或 CTA（strong），典型後半規管 BPPV 不常規做 MRI 或 MRA（conditional）⁷⁴˒⁵⁶

BPPV 復位手法、藥物角色與追蹤衛教

後半規管：Epley 或 Semont

• AAO-HNSF（strong recommendation）：後半規管 BPPV 宜以 canalith repositioning procedure（CRP）治療，或轉介能做的醫師；SAEM GRACE 指引（成人急診，strong）：Dix-Hallpike 陽性時建議在診斷當下就做 Epley⁷⁴˒⁴⁵
• Epley 步驟（Dix-Hallpike 陽性側為患側）：坐姿、頭轉向患側 45° → 迅速躺成頭懸垂 20° 的仰臥位，維持 20 到 30 秒 → 頭轉 90° 到健側，約 20 秒 → 再轉 90°（身體隨之側躺）到接近臉朝下，維持 20 到 30 秒 → 坐起⁸³
• Semont（liberatory maneuver）是另一種選擇；Cochrane 回顧比較 Semont 與 CRP 的效果未顯示差異⁸⁴
• 第一次手法後仍有眼震者，多次治療有益；最適治療次數無法確定⁸⁴

水平半規管：barbecue roll 或 Gufoni

• 水平半規管 BPPV 通常對後半規管用的手法沒有反應；可用 Lempert（barbecue）roll 或 Gufoni maneuver，治療前宜先判定患側⁸⁵˒⁷⁸
• SAEM GRACE 指引的 BPPV 建議只限後半規管型⁷⁸

手法的不良反應與不適合手法的情況

• 約 12% 有輕微、自限性的不良反應；較常見的是噁心、嘔吐、昏厥、治療中轉成水平半規管 BPPV（約 6% 到 7%）；姿勢不穩可持續 24 小時，有向前或向後跌倒傾向；RCT 未見嚴重併發症⁸⁴
• 可能不適合 CRP、或需要特殊檢查床者：頸椎狹窄、唐氏症、嚴重類風濕性關節炎、頸神經根病變、Paget 病、病態肥胖、僵直性脊椎炎、下背功能障礙、視網膜剝離、頸動脈狹窄、脊髓損傷⁸⁶
• 也有作者建議頸椎疾病、某些血管疾病、視網膜剝離者宜謹慎施行 CRP⁸⁴

藥物的角色

• AAO-HNSF（recommendation against）：不宜常規以前庭抑制劑（如 antihistamine、benzodiazepine）治療 BPPV⁷⁴
• 沒有證據顯示前庭抑制劑可作為 BPPV 的主要治療或取代復位手法；例外是嚴重症狀病人短期處理噁心、嘔吐等自律神經症狀，例如拒絕手法、或手法後症狀嚴重者；前庭抑制劑會干擾中樞代償，也可能掩蓋 Dix-Hallpike 的發現⁸⁷
• 之前做 Dix-Hallpike 有嚴重噁心或嘔吐者，可考慮在 CRP 前 30 到 60 分鐘預防性給止吐藥⁸³
• 兩者一致：SAEM GRACE 指引也認為不需常規給預防性止吐藥，充分說明與指導也可減輕不適與嘔吐⁸⁸
• 若因上述特定情況開立前庭抑制劑，宜告知認知功能下降、跌倒、藥物交互作用、駕駛與操作機械意外的風險都會增加⁸⁹
• SAEM GRACE 指引同意不鼓勵 BPPV 使用前庭抑制劑；Epley 成功（Dix-Hallpike 由陽性轉陰）後仍有輕微殘餘症狀的部分病人，幾天的前庭抑制劑可能有幫助，但不宜長期使用⁸⁸

手法後的衛教與追蹤

• AAO-HNSF（strong recommendation against）：後半規管 BPPV 做完 CRP 後，不建議限制姿勢⁷⁴
• AAO-HNSF（option）：可提供觀察加追蹤作為初始處置⁷⁴
• 選擇觀察者宜告知：症狀可能比接受手法者持續更久，復發也可能較多⁹⁰
• AAO-HNSF（recommendation）：初次觀察或治療後 1 個月內再評估症狀是否緩解；AAO-HNSF（recommendation）：衛教 BPPV 對安全的影響、復發可能與追蹤的重要性⁷⁴
• 復發率：6 個月約 5% 到 13.5%、1 年約 10% 到 18%，之後持續上升，可高達 36%；外傷後的 BPPV 復發率更高；宜告知 BPPV 會增加跌倒風險⁹¹
• AAO-HNSF（option）：可提供前庭復健（自行或由治療師執行）⁷⁴
• 前庭復健適用於 CRP 後仍持續失能、拒絕或不適合 CRP 者，以及跌倒風險高者（如老年人）⁹²
• SAEM GRACE 指引（急診出院者）：若急診沒有做 Epley，次佳做法是 72 小時內門診轉介治療；不建議出院後使用 meclizine 等前庭抑制劑⁴³
• 上條的例外見前文：Epley 成功後仍有輕微殘餘症狀者，可短期使用幾天前庭抑制劑。

BPPV 表現不典型時改評估中樞原因

• 較強烈提示中樞（神經）原因的眼震：Dix-Hallpike 出現下跳眼震（尤其沒有扭轉成分、復位後也不改變）、頭位不變卻改變方向（週期交替性眼震）、隨凝視方向改變方向，或沒做誘發動作就存在的基準眼震（也可能是前庭神經炎）⁹³
• 對 CRP 或前庭復健等保守處置沒有反應時，宜懷疑診斷並非 BPPV⁹³
• 合併後循環的其他神經學表現（構音障礙、辨距不良、吞嚥困難、感覺或運動缺損、Horner 症候群）提示腦幹或小腦中風；中樞性陣發性位置性眩暈（小腦蚓部或第四腦室附近的腫瘤、中風、多發性硬化斑塊）可酷似 BPPV⁹³
• AAO-HNSF（recommendation）：症狀持續者宜評估是否為未緩解的 BPPV，或潛在周邊前庭或中樞神經疾病⁷⁴
• CRP 失敗後才發現是中樞病灶（原本誤診為 BPPV）的比例在世代研究中為 1.1% 到 3%⁸⁹
• 做了 2 到 3 次 CRP 仍無改善，或合併聽覺或神經症狀者，宜做完整神經學檢查、進一步中樞檢查和／或腦部與後顱窩 MRI⁹⁴
• SAEM GRACE 指引（成人急診）：檢查提示中樞類似病（central mimic），或適當的復位手法治療失敗時，可考慮 MRI-DWI 和／或會診神經科⁴³
• 需要前庭功能檢查的情況：眼震不典型、懷疑合併其他前庭病變、CRP（反覆）失敗、BPPV 頻繁復發⁸⁶

前庭神經炎與周邊眩暈：症狀藥物、類固醇與前庭復健

先確認是周邊型

• Bárány 學會診斷標準：急性單側前庭病變（AUVP，即前庭神經炎）表現為急性或亞急性發生、中至重度的持續眩暈，症狀至少持續 24 小時，並有周邊型自發眼震（多為水平扭轉）；只符合這兩項不足以診斷，另需符合下條其餘標準⁹⁵
• Bárány 其餘標準：眼震方向固定、移除固視時增強；眼震快相對側的 VOR 功能明確下降；沒有急性中樞神經、耳科或聽覺症狀；沒有急性中樞徵象（尤其無明顯 skew deviation、無凝視誘發眼震）；且無法以其他疾病更好解釋⁹⁶
• 中樞與周邊的床邊鑑別（HINTS、步態、聽力）見本章「急性持續眩暈」段落。
• 抗眩暈藥物與／或類固醇可能減輕 AUVP 徵象（如眼震）與症狀的強度與病程，評估時宜留意⁹⁷

前庭抑制劑：類別與使用期限

• 常用類別：benzodiazepine（如 diazepam、clonazepam）、antihistamine（如 meclizine、diphenhydramine）、anticholinergic（如 scopolamine）；另 promethazine（具 antihistamine 作用的 phenothiazine）與 ondansetron（5-HT3 拮抗劑）常用於動暈相關症狀⁸⁷
• SAEM GRACE 指引（專家意見，非正式建議）：前庭抑制劑用於前庭神經炎缺乏高品質證據、無法做正式建議；專家認為可用很短期間（幾天）減輕急性症狀，超過幾天不鼓勵，因會抑制生理代償並有副作用⁹⁸
• SAEM GRACE 指引：前庭神經炎出院若需要前庭抑制劑（如 meclizine），只宜短期使用，不超過 3 到 5 天⁴³
• 一篇系統性回顧（BPPV 情境）發現單次劑量 antihistamine 在給藥後 2 小時減輕眩暈的效果優於單次 benzodiazepine；SAEM GRACE 指引仍不建議以這些藥物作為 BPPV 主要治療⁸⁸
• 前庭抑制劑的劑量、頻率、劑型與監測項目：本章來源未規定（需另依藥品標示）；台灣可用品項與健保給付：本章來源未規定

老年人與跌倒、譫妄風險

• AGS Beers 準則適用 65 歲以上成人（安寧與臨終照護除外），涵蓋門診、急性與長照機構⁹⁹
• AGS Beers：第一代 antihistamine（含 dimenhydrinate、口服 diphenhydramine、meclizine、promethazine）宜避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）：抗膽鹼作用強、高齡清除率下降，可致混亂、口乾、便秘；累積抗膽鹼暴露與跌倒、譫妄、失智風險增加相關¹⁰⁰
• SAEM GRACE 指引也引述美國老年醫學會：老年人因抗膽鹼副作用不建議使用 meclizine⁹⁸
• AGS Beers：benzodiazepine 宜避免（moderate、strong）：老年人敏感性增加，會增加認知障礙、譫妄、跌倒、骨折與車禍風險；與 opioid 併用可能深度鎮靜、呼吸抑制、昏迷甚至死亡¹⁰¹
• AGS Beers：scopolamine（強抗膽鹼的腸胃道解痙劑）宜避免¹⁰²
• AGS Beers：有跌倒或骨折史者，抗膽鹼藥物與 benzodiazepine 等可能造成運動失調、精神運動功能受損、昏厥或再跌倒；宜避免，除非沒有更安全的替代¹⁰³
• AGS Beers：同時使用 ≥3 種中樞神經活性藥物（含 benzodiazepine、opioid、抗精神病藥等）會增加跌倒與骨折風險，宜避免¹⁰⁴
• AAO-HNSF：前庭抑制劑（尤其 benzodiazepine 等精神藥物）是跌倒的獨立危險因子；多重用藥時再加前庭抑制劑，老年人風險更高；antihistamine 類對老年人還有腸胃蠕動、尿滯留、視力與口乾的影響⁸⁷
• 給藥後過度鎮靜或跌倒時的具體處置：本章來源未規定；跌倒受傷見本章跌倒相關段落。

止吐藥

• AGS Beers：metoclopramide 可造成錐體外症狀（含 tardive dyskinesia），衰弱老人與長期暴露風險可能更高；除胃輕癱且使用不超過 12 週外宜避免（moderate、strong）¹⁰²
• AGS Beers：prochlorperazine 與 promethazine 列為強抗膽鹼作用的止吐藥¹⁰⁵
• AGS Beers：Parkinson 病人宜避免 metoclopramide、prochlorperazine、promethazine 等多巴胺受體拮抗劑，可能惡化 parkinsonism¹⁰⁶
• 止吐藥的劑量、途徑、頻率，以及 QT 延長的監測：本章來源未規定（需另依藥品標示）
• 健保給付規定：serotonin antagonist（ondansetron、granisetron 等）給付條文列舉的是化學治療（含血液幹細胞移植高劑量化療）與腹部放射治療等情形，條文未列眩暈相關嘔吐¹⁰⁷

類固醇

• SAEM GRACE 指引（成人急診，conditional，極低確定性）：臨床診斷前庭神經炎、症狀發生 3 天內就醫者，建議與病人共同決策（shared decision making），權衡短期類固醇的利弊⁵⁶
• 證據：24 小時病人自評眩暈、1 個月 Dizziness Handicap Inventory 皆未達統計顯著差異；1 個月 caloric 恢復率類固醇組較高（低確定性）；各研究的類固醇方案不同⁷⁸
• 相對禁忌如控制不良的糖尿病、合併躁症的雙極性疾患；傷害包括一例需介入的腸胃道出血與數例高血糖⁹⁸
• 類固醇的藥名、劑量與療程：本章來源未規定

前庭復健與出院追蹤

• SAEM GRACE 指引：前庭神經炎不論是否用類固醇，都宜轉介前庭復健⁴³
• SAEM GRACE 指引：支持出院後轉介前庭復健，其效果有系統性回顧證據⁷⁸
• SAEM GRACE 指引：出院病人宜同時轉介合適專科（耳鼻喉、神經或其他前庭專長醫師）與基層醫師；兩者都無法在合理時間內就診時，具前庭專長的物理治療師可能是最佳轉介對象⁴³
• 前庭神經炎出院後的門診追蹤時間：本章來源未規定

昏厥風險分層：高低風險特徵與分層工具

ESC 與 ACC/AHA/HRS 昏厥指引的分層與處置建議以急診與門診就醫族群為主；病房內發生昏厥時沿用這些原則，但兩份指引未另訂住院中昏厥的規則。

初始評估

• ACC/AHA/HRS（I B-NR）：昏厥病人宜做詳細病史與身體檢查；初評時做靜息 12 導程心電圖有用（I B-NR）³
• ESC（I C）：初評時以血壓計間歇測量仰臥及主動站立 3 分鐘的血壓與心跳²⁴
• ESC：急診處理昏厥要回答三個問題：有沒有可辨識的嚴重潛在病因、嚴重結果的風險多高、要不要住院；短期不良事件多半取決於潛在疾病，而非昏厥本身²⁸

提示心因性診斷的特徵與短期風險因子

• ESC 以 Table 6 定義高風險與低風險特徵；本機文字檔沒有 Table 6（PDF pp.15–16 為表格），原文需查閱 PDF。下列 ESC Table 5 項目只「提示心因性診斷」，不等於 ESC 的高風險定義；值班可用的風險判準請看 ACC/AHA/HRS 短期風險因子（本小節）與嚴重疾病表（Table 7，見「疑似心因性昏厥」段）。
• ESC Table 5（提示心因性診斷，非風險分層）臨床特徵：運動中或仰臥時發生；突然心悸後緊接著昏厥；年輕時不明原因猝死的家族史；已知結構性心臟病或冠狀動脈疾病²⁸
• ESC Table 5（提示診斷，非風險分層）提示心律不整性昏厥的心電圖：雙束支阻斷、其他 QRS ≥0.12 秒的心室內傳導異常、Mobitz I 或 PR 明顯延長的一度房室阻斷、未用負性變時藥物下無症狀、輕度、不適當的 40 到 50 bpm 竇性心搏過緩或慢心室率心房顫動、非持續性 VT、預激 QRS、QT 過長或過短、早期再極化、V1 到 V3 type 1 ST 上升（Brugada pattern）、右胸導程負 T 波或 epsilon 波（ARVC）、提示 HCM 的左心室肥厚²⁸
• ESC（I C）：心電圖出現下列情況時，心律不整性昏厥高度可能：清醒時持續竇性心搏過緩 <40 bpm 或竇性停頓 >3 秒（非運動訓練所致）、Mobitz II 二度或三度房室阻斷、左右束支阻斷交替出現、VT 或快速陣發性 SVT、非持續性多形性 VT 合併 QT 過長或過短、節律器或 ICD 故障合併心臟停頓²⁵
• ACC/AHA/HRS：較常與心因性昏厥相關的病史：年齡 >60 歲、男性、已知缺血性或結構性心臟病、心律不整病史或心室功能下降、前驅短暫（如心悸）或無前驅突然意識喪失、運動中、仰臥時、發作次數少（1 或 2 次）、心臟檢查異常、遺傳性疾病或早發猝死（<50 歲）家族史、先天性心臟病⁴⁹
• ACC/AHA/HRS 短期（≤30 天）風險因子：男性、年齡 >60 歲、無前驅症狀、意識喪失前心悸、運動誘發、結構性心臟病、心衰竭、腦血管疾病、猝死家族史、外傷；檢查面：出血證據、持續生命徵象異常、心電圖異常、troponin 陽性⁴⁹
• ESC：急診昏厥病人約 10% 在就診後 7 到 30 天內發生嚴重結果，其中將近一半發生在離開急診之後²⁶

風險分層分數的角色

• ESC（IIb B）：急診可考慮使用風險分層分數；但分數表現不比良好的臨床判斷好，不宜單獨用來分層²⁶
• ESC：這些急診規則多因外部驗證的敏感度、特異度差或缺乏外部驗證而未被廣泛使用¹⁴
• ACC/AHA/HRS（IIb B-NR）：使用風險分層分數可能合理；但各研究對昏厥、結果、時間窗與預測因子的定義不一致，分數也未優於非結構化臨床判斷³
• ACC/AHA/HRS 舉例的分數包括 San Francisco Syncope Rule、OESIL、ROSE、Boston Syncope Rule 等；不同分數的結果定義與時間窗不同³¹
• ACC/AHA/HRS：個別風險因子與分數雖和預後相關，但不是住院的主要決定因素；有 ≥1 個嚴重疾病（Table 7）才是後續住院處置的關鍵¹⁶

檢查範圍：抽血與影像

• ESC：依臨床指示抽血，例如懷疑出血測 hematocrit 或 hemoglobin、懷疑缺氧測血氧與血液氣體、懷疑心肌缺血測 troponin、懷疑肺栓塞測 D-dimer²⁵
• ESC：胸部 X 光、腦部 CT、常規血液學與生化、D-dimer 與心臟標記的診斷率低，除非臨床評估特別提示，不宜常規使用²⁶
• ACC/AHA/HRS（IIa B-NR）：依病史、身體檢查與心電圖挑選的目標性抽血是合理的；CBC 與電解質常被抽，但常規使用診斷率低，懷疑相關診斷時（例如有消化性潰瘍病史、或黑便合併姿勢性低血壓）抽血較有診斷價值⁴⁹
• ACC/AHA/HRS：懷疑心因性時，BNP 與高敏感度 troponin 的用處不確定（IIb C-LD）；除非懷疑急性心肌梗塞，傳統 troponin 價值有限；常規、全面的實驗室檢查無益（III: No Benefit，B-NR）¹⁰⁸

昏厥後的心電監測、處置層級與反覆昏厥

心電監測：對象與時間

• ESC（I C）：高風險病人宜在昏厥後隨即開始住院監測（床邊或遙測）（ESC 的高風險依 Table 6 定義；本站文字檔未收錄 Table 6，原文需查閱 PDF）²⁴
• ESC：心電監測原則上只用於找到昏厥相關心律不整的事前機率高時；院內監測的診斷率約 1.9% 到 17.6%，仍以避免病人眼前的風險為理由¹⁰⁹
• ESC：高風險病人宜在可執行急救的環境監測；監測多久並不明確，多數研究建議急診最多 6 小時、住院最多 24 小時（高／低風險依 ESC Table 6 定義，本站未收錄）³⁰
• ACC/AHA/HRS（I B-NR）：因昏厥住院且懷疑心因性者，連續心電監測有用；不懷疑心因性者住院遙測不符成本效益³¹
• 病房內發生昏厥後，轉心電監測或轉床的具體觸發條件與監測時數：本章來源未規定

處置層級：出院、觀察或住院

• ESC（I B，急診族群）：低風險、可能為反射性、情境性或姿勢性低血壓昏厥者可自急診出院；高風險者宜在昏厥單位或急診觀察單位接受早期、密集評估，或住院；既非高風險也非低風險者宜在急診或昏厥單位觀察，而非住院（ESC 的高風險依 Table 6 定義；本站文字檔未收錄 Table 6，原文需查閱 PDF）²⁶
• ESC Table 7：高風險且有下列任一項時傾向住院：可能嚴重、需住院的共病；昏厥造成受傷；需要緊急評估或治療且無法以其他方式（如觀察單位）完成，例如心電監測、心臟超音波、運動測試、電生理檢查、血管攝影、裝置故障；昏厥本身需要治療（高／低風險依 ESC Table 6 定義，本站未收錄）¹⁴
• ESC Table 7：高風險但傾向先在急診觀察單位處理或快速轉昏厥單位的情況：穩定的已知結構性心臟病、嚴重慢性病、運動中昏厥、仰臥或坐姿昏厥、無前驅、昏厥時心悸、不適當的竇性心搏過緩或竇房阻滯、疑似裝置故障或不當放電、預激 QRS、SVT 或陣發性心房顫動、提示遺傳性心律不整或 ARVC 的心電圖（高／低風險依 ESC Table 6 定義，本站未收錄）¹⁴
• ESC：單中心經驗中，急診短期觀察 ≤48 小時合併快速轉昏厥單位，使住院率降到 29%³⁰
• ACC/AHA/HRS（I B-NR）：初評發現與昏厥原因可能相關的嚴重疾病者，建議住院評估與治療；推定反射性昏厥且沒有嚴重疾病者，門診處理是合理的（IIa C-LD）¹⁶
• ACC/AHA/HRS：推定迷走神經性昏厥中，可能需住院評估的例外是頻繁反覆昏厥且有受傷風險、或已經因昏厥受傷¹⁶
• ACC/AHA/HRS（IIa B-R）：中度風險、原因不明者，結構化的急診觀察流程可減少住院；研究採用的中度風險因子包括 ≥50 歲、心臟病史、無故障證據的心臟裝置、令人擔心的心電圖、早發猝死家族史、症狀不像反射性昏厥¹⁶
• ACC/AHA/HRS（IIb C-LD）：部分疑似心因性但沒有嚴重疾病者，門診處理可能合理；可考慮快速轉介昏厥專長的專科醫師，作為延長住院評估的替代¹⁶

出院衛教與追蹤

• ESC：低風險病人不需在急診做進一步檢查，可給予安心說明或衛教；需要治療時可轉介門診昏厥單位；既非高風險也非低風險者需要昏厥專家意見，多半可安全在門診處理（高／低風險依 ESC Table 6 定義，本站未收錄）³⁰
• ESC：急診中的前昏厥（presyncope）預後與昏厥相同，宜同等嚴謹處理²⁶
• 出院後返診（再發）警示的具體內容與追蹤時間：本章來源未規定

反覆不明原因昏厥：長時間心律監測

• ESC（I A）：反覆發生、原因不明、沒有高風險條件、且在裝置電池壽命內很可能復發者，宜在評估早期植入 ILR；高風險病人完整評估後仍找不到原因或特定治療、且無一級預防 ICD 或節律器適應者，也宜植入 ILR（I A）（ESC 的高風險依 Table 6 定義；本站文字檔未收錄 Table 6，原文需查閱 PDF）²⁴
• ESC（I B）：記錄到昏厥與心律不整（心搏過緩或過速）相關，即可確認心律不整性昏厥²⁴
• ESC：Holter 在未篩選族群的真正診斷率可能低至 1% 到 2%；症狀頻繁時較有價值¹⁰⁹
• ACC/AHA/HRS：監測器種類宜依昏厥發作頻率與性質選擇（I C-EO）；疑似心律不整的門診病人可用 Holter、transtelephonic monitor、external loop recorder、patch recorder 或 mobile cardiac outpatient telemetry（IIa B-NR），或植入式心臟監測器 ICM（IIa B-R）¹¹⁰

疑似心因性昏厥：住院條件、心臟科處置與進一步檢查

心因性與非心因性的預後差異

• ACC/AHA/HRS：心因性昏厥的預後明顯比神經調節性昏厥差；ESC：結構性心臟病與原發性電生理疾病是昏厥病人猝死與總死亡的主要危險因子，低風險病人多為反射性昏厥、預後極佳³˒²⁸

需要住院評估與治療的心臟與非心臟疾病

• ACC/AHA/HRS Table 7（可能需住院評估治療的嚴重疾病例）心律類：持續或有症狀的 VT；有症狀的傳導系統疾病、Mobitz II 或三度房室阻斷；非神經調節所致的有症狀心搏過緩或竇性停頓；有症狀的 SVT；節律器或 ICD 故障；易致心律不整的遺傳性心血管疾病¹⁵
• 同表心臟或血管非心律類：心肌缺血、嚴重主動脈瓣狹窄、心包填塞、HCM、嚴重人工瓣膜功能異常、肺栓塞、主動脈剝離、急性心衰竭、中至重度左心室功能不全；非心臟類：嚴重貧血或腸胃道出血、昏厥造成的重大外傷、持續生命徵象異常¹⁵
• ESC（I C）：昏厥合併急性心肌缺血證據時可確認為缺血相關昏厥；有脫垂性心房黏液瘤、左心房球狀血栓、嚴重主動脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動脈剝離時，結構性心肺疾病所致昏厥高度可能²⁵
• 合併胸痛、呼吸困難或突發劇痛時的致命原因排除，見本章相關段落與 Ch06、Ch07。

運動誘發昏厥

• ESC（I C）：運動中或剛運動完昏厥者宜做運動測試；運動中出現二度或三度房室阻斷即可確認（即使沒有昏厥）；運動後隨即重現昏厥並合併嚴重低血壓則確認為反射性²⁴
• ACC/AHA/HRS（IIa C-LD）：運動中昏厥或前昏厥者，運動測試可協助找原因；運動誘發昏厥的可能病因包括肥厚性阻塞型心肌病、主動脈瓣狹窄、動脈間走行的冠狀動脈異常起源、肺動脈高壓，以及 LQTS（type 1）與 CPVT 等離子通道疾病；測試宜極為謹慎，並在有高級救命設備的環境進行¹¹⁰

會診心臟科與專科處置

• 兩份昏厥指引都沒有以「會診心臟科」列出明確門檻；下列是指引提到需專科處置或專家評估的情境。
• ACC/AHA/HRS：心律不整原因可能需考慮植入或調整節律器、ICD，或調整藥物；心臟原因需治療潛在疾病（如藥物治療、重度主動脈瓣狹窄考慮手術）¹⁶
• ESC：有心臟裝置（節律器、ICD）的昏厥病人，宜盡快做裝置判讀（interrogation），以減少不當住院²⁶
• ESC（I B）：曾心肌梗塞或有其他疤痕相關疾病者，非侵入性評估後仍原因不明時，宜做電生理檢查（EPS）²⁴
• ESC：昏厥單位在需要時應有心臟、神經、內科、老年與心理專科的會診¹¹¹

血流動力學不穩：藥物、臨時節律器與電擊

• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引：竇房結功能異常（SND）合併症狀或血流動力學不穩時，atropine 是合理的（IIa C-LD）；冠狀動脈缺血可能性低者，可考慮 isoproterenol、dopamine、dobutamine 或 epinephrine（IIb C-LD）；心臟移植後未重新神經支配者不宜用 atropine（III: Harm）³²
• 房室結層級的二度或三度房室阻斷合併症狀或血流動力學不穩時，atropine 也是合理的（IIa C-LD）；二度或三度房室阻斷合併症狀或血流動力學不穩、冠狀動脈缺血可能性低者，可考慮 isoproterenol、dopamine、dobutamine 或 epinephrine 等 β 致效劑（IIb B-NR）³³
• 劑量（症狀性竇性心搏過緩或房室阻斷）：atropine 0.5 到 1 mg IV，可每 3 到 5 分鐘重複，最大總量 3 mg；dopamine 5 到 20 mcg/kg/min IV，從 5 mcg/kg/min 開始、每 2 分鐘增加 5 mcg/kg/min，>20 mcg/kg/min 可能造成血管收縮或心律不整；isoproterenol 20 到 60 mcg IV bolus，之後 10 到 20 mcg，或 1 到 20 mcg/min 輸注依心跳反應調整（宜監測缺血性胸痛）；epinephrine 2 到 10 mcg/min IV 或 0.1 到 0.5 mcg/kg/min IV 依效果調整³⁴
• 房室阻斷合併寬 QRS（提示 His 束或 His-Purkinje 層級）時 atropine 不太可能改善，個案報告甚至有傳導惡化或血流動力學惡化，宜審慎使用³⁷
• SND 持續血流動力學不穩且藥物治療無效時，暫時經靜脈節律器是合理的（IIa C-LD）；嚴重症狀或血流動力學不穩時，可考慮經皮節律器作為過渡（IIb C-LD）³⁶
• 二度或三度房室阻斷合併症狀或血流動力學不穩、藥物治療無效時，暫時經靜脈節律器是合理的（IIa B-NR）；藥物無效的血流動力學不穩，也可考慮經皮節律器作為過渡（IIb B-R）³⁷
• 暫時經靜脈節律器有效，但併發症率 14% 到 40%¹¹²
• ESC 心室性心律不整指引（I B）：血流動力學無法耐受的持續單形性 VT，第一線治療為 DC cardioversion¹¹³
• ACC/AHA/HRS 心室上心搏過速指引（I B-NR）：血流動力學不穩的 SVT，在迷走刺激或 adenosine 無效或不可行時，建議同步電擊¹¹⁴
• 轉加護病房或心律監測病房的具體門檻：本章來源未規定；無脈搏或無反應時依心肺復甦指引處置（本章來源未涵蓋）。心律不整的完整處置見 Ch20（心搏過速）、Ch21（心搏過緩）。

心臟超音波與其他影像

• ESC（I B）：懷疑結構性心臟病時，心臟超音波用於診斷與風險分層²⁴
• ACC/AHA/HRS：懷疑結構性心臟病的部分病人，經胸心臟超音波有用（IIa B-NR）；初評未懷疑心因性時，不宜常規心臟影像（III: No Benefit）；疑似心因性的部分病人可考慮 CT 或 MRI（IIb B-NR）¹⁰⁸
• 住院中安排心臟超音波或長時間心律監測的時機：本章來源未規定；長時間心律監測見上方「反覆不明原因昏厥」小節。

昏厥合併胸痛、喘或劇痛：致命原因排除

指向致命原因的線索

• ESC 昏厥分類中的心肺與大血管原因：肺栓塞、急性主動脈剝離、肺高壓；結構性心臟原因包括主動脈瓣狹窄、急性心肌梗塞／缺血、心包膜疾病／填塞¹¹⁵
• ESC：昏厥發生在心房黏液瘤脫垂、左心房球狀血栓、嚴重主動脈瓣狹窄、肺栓塞或急性主動脈剝離的病人，高度可能是結構性心肺疾病造成（Class I，Level C）；昏厥時有急性心肌缺血證據（不論是否已梗塞）即可確認為缺血相關昏厥（Class I，Level C）²⁵
• AHA/ACC/HRS：較常與心因性昏厥相關的病史：年齡 >60 歲、男性、已知缺血性或結構性心臟病、曾有心律不整或心室功能低下、前驅期短（如心悸）或無前驅突然失去意識、運動中或平躺時昏厥、昏厥次數少（1 或 2 次）、心臟檢查異常、遺傳性疾病或早發猝死（<50 歲）家族史、已知先天性心臟病⁴⁹
• AHA/ACC/HRS 短期（≤30 天）不良結果風險因子包括：外傷、出血證據、持續生命徵象異常、心電圖異常、troponin 陽性、心衰竭、結構性心臟病⁴⁹
• AHA/ACC/HRS 列為可能需在醫院進一步評估治療的嚴重狀況：心肌缺血、嚴重主動脈瓣狹窄、心包膜填塞、肺栓塞、主動脈剝離、急性心衰竭；非心臟類有嚴重貧血／腸胃道出血、昏厥造成的重大外傷、持續生命徵象異常¹⁵
• AHA/ACC/HRS：主動脈剝離可有高達 13% 出現昏厥；合併昏厥者院內死亡、心包膜填塞與神經缺損的風險較高¹¹⁶
• ACC/AHA 主動脈指引：急性主動脈症候群出現昏厥，可能來自頸動脈受侵犯或心包膜填塞¹¹⁷
• ESC 肺栓塞指引：肺栓塞多在喘、胸痛、昏厥前兆或昏厥、咳血時被懷疑；昏厥者較常合併血行動力不穩與右心室功能不全；近期研究中以昏厥就醫者有 17% 發現肺栓塞，即使已有其他可解釋的原因¹¹⁸
• ESC 肺栓塞指引：中央型肺栓塞的胸痛可能呈典型心絞痛性質（可能反映右心室缺血），需與急性冠心症或主動脈剝離鑑別¹¹⁸
• AHA/ASA 動脈瘤性蛛網膜下出血（aSAH）指引：Ottawa SAH Rule（適用清醒、>15 歲、新發劇烈非外傷性頭痛且 1 小時內達最高峰者）中，目擊意識喪失、頸痛或頸部僵硬、用力時發作、雷擊樣頭痛、年齡 ≥40 歲、頸部屈曲受限任一項即需進一步檢查；此規則的推薦為 2b（B-NR），限沒有新神經缺損者¹¹⁹
• AHA/ASA aSAH 指引：CT 的敏感度分析多不適用於以頸痛、昏厥、癲癇或新的局部神經缺損等非典型表現者，缺乏典型表現仍宜安排影像與檢查¹²⁰
• AHA/ASA aSAH 指引：突發劇烈頭痛宜儘快檢查以診斷或排除 aSAH（1，B-NR）；發作 >6 小時或有新的神經缺損者，做非顯影頭部 CT，陰性時做腰椎穿刺（1，B-NR）¹²¹
• AHA/ASA aSAH 指引：aSAH 病人宜及時轉至有神經重症照護、腦血管外科／神經介入醫師的高量能中心（1，B-NR）；使用抗凝血藥者宜緊急反轉以預防再出血（1，C-EO）¹²²
• AHA/ASA 自發性腦出血（ICH）指引：小腦出血且神經學惡化、腦幹壓迫及／或腦室阻塞造成水腦，或出血量 ≥15 mL 時，建議儘速手術移除血塊（可合併 EVD），以降低死亡率，優於單純內科治療（1，B-NR）¹²³
• 腦膜炎與腰椎穿刺前的顱內壓評估詳見 Ch17；何時、如何聯絡神經外科的院內流程：本章來源未規定

致命原因的檢查選擇：心電圖、抽血、影像

• AHA/ACC/HRS：昏厥初始評估做靜止 12 導程心電圖（Class I，B-NR）³
• ESC：抽血依臨床懷疑選擇，例如懷疑出血測 hematocrit 或 hemoglobin、懷疑缺氧測血氧與血氣、懷疑心肌缺血測 troponin、懷疑肺栓塞測 D-dimer²⁵
• ESC：胸部 X 光、腦部 CT、例行血液與生化、D-dimer 與心臟標記在昏厥的診斷率低，除非臨床評估特別指向，不宜例行使用²⁶
• AHA/ACC/HRS：依病史、理學檢查與心電圖挑選的標靶抽血是合理的（IIa，B-NR）；例行全套檢驗沒有幫助（III: No Benefit，B-NR）²⁷
• AHA/ACC/HRS：除非懷疑急性心肌梗塞，troponin 對昏厥的價值不大；疑似心因性昏厥時，BNP 與高敏感度 troponin 的用處不確定（IIb，C-LD）¹⁰⁸
• AHA/ACC/HRS：懷疑結構性心臟病時，經胸心臟超音波可能有用（IIa，B-NR）；住院昏厥病人懷疑肺栓塞時，CT 可在部分病人確診¹⁰⁸
• AHA/ACC/HRS：因昏厥住院且懷疑心因性者，持續心電圖監測有用（Class I，B-NR）³¹

昏厥疑似急性冠心症：心電圖時限與升級

• ESC 急性冠心症指引：首次醫療接觸時儘快完成十二導程心電圖並判讀，目標 <10 分鐘（Class I，Level B）；症狀復發或診斷不確定時再做一次（Class I，Level C）¹²⁴
• ESC 急性冠心症指引：疑似 STEMI、其他心電圖變化或持續胸痛時，儘快接上連續心電圖監測並備妥去顫器（Class I，Level B）¹²⁴
• ESC 急性冠心症指引：高敏感度 troponin 宜到院後儘快抽，抽血後 60 分鐘內取得結果（Class I，Level B），並以 0 h/1 h 或 0 h/2 h 演算法連續追蹤¹²⁵
• ESC 急性冠心症指引：心電圖持續 ST 上升（或等同變化）者，優先儘快再灌流治療¹²⁴
• ESC 急性冠心症指引：STEMI 工作診斷且缺血症狀 ≤12 小時，建議再灌流（Class I，Level A）；預估診斷到 PCI <120 分鐘時，primary PCI 優於血栓溶解（Class I，Level A）¹²⁶
• ESC 急性冠心症指引：NSTE-ACS 合併任一極高風險條件，建議 immediate invasive strategy（儘速血管攝影）（Class I，Level C）：血行動力不穩或心因性休克、藥物治療下反覆或難治胸痛、院內致命性心律不整、心肌梗塞機械性併發症、推定由缺血造成的急性心衰竭、反覆動態 ST 或 T 波變化（尤其間歇性 ST 上升）¹²⁶
• 院內啟動心導管室或會診心臟科的流程與聯絡對象：本章來源未規定，依各院流程

昏厥疑似主動脈剝離：四肢血壓差、影像與升級

• ACC/AHA 主動脈指引：宜量雙上肢與雙下肢血壓，排除急性主動脈症候群造成的血壓差；肢體間血壓不對稱 >20 mmHg 代表分支動脈血流受影響¹¹⁷
• ESC 急性冠心症指引：疑似急性冠心症的重點理學檢查也包括確認各主要脈搏、量雙臂血壓¹²⁷
• ESC 主動脈指引：急性 A 型剝離典型為突發劇烈胸背痛，但約 6.4% 沒有疼痛；低血壓與休克常見；理學檢查宜找收縮壓差（脈搏缺損）¹²⁸
• 主動脈剝離偵測風險分數（ADD-RS，ESC 與 ACC/AHA 都列）分三類、每類有一項即 1 分：高風險狀況（Marfan 或其他結締組織疾病、主動脈疾病家族史、已知主動脈瓣疾病、近期主動脈操作、已知主動脈瘤；ACC/AHA 寫已知胸主動脈瘤）、高風險疼痛（胸背或腹痛，突發、劇烈或撕裂感）、高風險檢查（脈搏缺損或收縮壓差、合併疼痛的局部神經缺損、新的主動脈瓣逆流雜音、低血壓或休克）¹²⁹˒¹³⁰
• ⚖️ ADD-RS 分層：ESC 分兩級，≥2 為高風險（直接影像）、<2 為低風險（可用 D-dimer）；ACC/AHA 分三級，0 分低、1 分中、2 到 3 分高風險，因此 1 分在 ESC 屬低風險、在 ACC/AHA 屬中風險¹²⁹˒¹³⁰
• D-dimer：ESC 流程只在 ADD-RS <2 時以 D-dimer 輔助排除（<500 ng/mL 時急性主動脈剝離不太可能），ADD-RS ≥2 直接影像，高可能性者不宜等檢驗結果；ACC/AHA 指出事前機率低者 D-dimer 未升高（<500 ng/mL）使診斷不太可能¹³¹˒¹³⁰
• 影像：ESC 以 ECG-gated 頸到骨盆 CT 為第一線（Class I，Level C），不穩定無法送 CT 者以 TEE 診斷（Class I，Level B），初始評估也建議 focused TTE（Class I，Level C）；ACC/AHA 以 CT 為初始影像（1，C-LD），TEE 與 MRI 為合理替代（2a，C-LD）¹²⁸˒¹³⁰
• 升級：ACC/AHA 對疑似或確診急性 A 型主動脈剝離建議緊急外科會診評估並儘速手術（1，B-NR）；ESC 對急性 A 型剝離同樣建議（Class I，Level B）¹³²˒¹³³
• ESC 主動脈指引：急性主動脈症候群宜集中在有經驗的中心、由主動脈團隊處置¹²⁸
• ACC/AHA 主動脈指引：急性主動脈疾病需緊急修補時，由多專科團隊決定最合適的介入（1，C-EO）¹³⁴
• ACC/AHA 主動脈指引：急性 A 型剝離且穩定到可轉送者，由低量能轉至高量能主動脈中心是合理的（2a，B-NR）¹³²
• ⚖️ 初始控制目標：ESC 為收縮壓 <120 mmHg 且心跳 ≤60 次／分（Class I，Level B）；ACC/AHA 為收縮壓 <120 mmHg 或能維持器官灌流的最低血壓，心跳 60 到 80 次／分（1，C-LD）；兩者都以靜脈 beta-blocker 為第一線，並建議動脈導管監測與加護病房¹³⁵˒¹³⁶
• ESC 主動脈指引：脊髓缺血或合併腦損傷時，宜維持較高 MAP（同一條 Class I，Level B）；beta-blocker 有禁忌時改用 diltiazem 或 verapamil（ESC），ACC/AHA 亦寫明 beta-blocker 除非有禁忌¹³⁵˒¹³⁶
• 降壓與控制心跳藥物的劑量：本節引用的主動脈指引未列；院內聯絡心臟血管外科的流程依各院規定

昏厥疑似肺栓塞：血行動力不穩與團隊

• ESC 高風險（血行動力不穩）肺栓塞：心跳停止、阻塞性休克，或持續低血壓（收縮壓 <90 mmHg 或下降 ≥40 mmHg 超過 15 分鐘，且不是新發心律不整、低血容或敗血症造成）¹³⁷
• ESC：疑似高風險肺栓塞時，建議床邊心臟超音波或緊急 CTPA 診斷（Class I，Level C），並不延遲開始含體重調整 bolus 的靜脈 UFH（Class I，Level C）¹³⁸
• ESC：血行動力穩定但臨床可能性高或中等者，檢查進行中即開始抗凝（Class I，Level C）¹³⁸
• ESC：可依醫院資源與專長，建立處置高風險與部分中風險肺栓塞的多專科團隊與計畫（IIa，Level C）¹³⁹
• 肺栓塞的風險分層、再灌流治療與 PE 反應團隊（PERT）詳見 Ch07「肺栓塞：風險分層與治療」；院內何時、由誰啟動 PERT 或通知胸腔內科／加護病房：本章來源未規定

姿勢性低血壓與藥物因素

姿勢性血壓的量法與判讀

• ESC：初始評估以血壓計間歇量測平躺及主動站立 3 分鐘內的血壓與心跳（Class I，Level C）²³
• AHA/ACC/HRS：理學檢查宜量平躺、坐姿、剛站起與站立 3 分鐘後的血壓與心跳變化³
• ESC：自動臂帶血壓計會重複確認量測，在血壓快速下降時較不利；血壓計每分鐘難以量超過四次，需要更頻繁量測（如初始型姿勢性低血壓）時改用連續逐拍非侵入性血壓¹⁴⁰
• ⚖️ 判定切點：ESC 為收縮壓自基準持續下降 ≥20 mmHg、舒張壓下降 ≥10 mmHg，或收縮壓降到 <90 mmHg（多加 90 mmHg 固定切點，尤其適用平躺收縮壓 <110 mmHg 者）；AHA/ACC/HRS 定義為直立後收縮壓下降 ≥20 mmHg 或舒張壓下降 ≥10 mmHg，沒有固定切點¹⁴⁰˒¹⁴¹
• AHA/ACC/HRS 分型：初始型為站起 15 秒內短暫下降並有昏厥前兆或昏厥；典型為站立 3 分鐘內持續下降；延遲型超過 3 分鐘才出現（平躺高血壓者收縮壓切點為 30 mmHg）¹⁴¹
• ESC：站立時收縮壓下降 ≥20 mmHg、舒張壓下降 ≥10 mmHg 或收縮壓 <90 mmHg，且重現自發症狀，可確認為姿勢性低血壓造成的昏厥（Class I，Level C）；無症狀但病史相符者，判為可能（IIa，Level C）²³
• ESC：神經性姿勢性低血壓的站立心跳上升變鈍或沒有（通常不超過 10 次／分）；貧血或低血容時心跳上升明顯，甚至誇大¹⁴⁰
• ESC：主動站立 10 分鐘內心跳上升 >30 次／分或到 >120 次／分、沒有姿勢性低血壓且重現症狀，宜考慮 POTS（IIa，Level C）²³
• AHA/ACC/HRS：脫水的表現從心搏過速到休克都有；脫水與熱壓力都會讓站立耐受度變差¹⁴²

姿勢性低血壓的原因與相關藥物

• ESC：藥物是姿勢性低血壓最常見的原因，例如血管擴張劑、利尿劑、phenothiazine、抗憂鬱劑；其他原因包括出血、腹瀉、嘔吐等體液流失，以及原發或次發自主神經失調（Parkinson 病、糖尿病、類澱粉沉積症、脊髓損傷等）¹¹⁵
• AHA/ACC/HRS：與昏厥相關的藥物類別包括利尿劑、血管擴張劑、靜脈擴張劑、負性心跳藥物、鎮靜劑；高齡與多重用藥者尤其常見¹⁴²
• ESC：評估降壓藥、nitrates、利尿劑、neuroleptic 抗憂鬱劑、dopaminergic 藥物與姿勢性低血壓及跌倒關聯的研究結果不一致，但密集降壓治療會增加風險；ACE-I、ARB、CCB 比 beta-blocker 與 thiazide 較少引起；使用三種以上降壓藥可能是顯著預測因子¹⁴³
• ESC（姿勢性低血壓治療推薦）：宜考慮調整或停用降壓藥物（IIa，Level B）；已確立姿勢性低血壓且有跌倒風險者避免積極降壓，收縮壓目標改為 140–150 mmHg 並考慮停藥¹⁴⁴
• AGS Beers（高齡者）：昏厥可能來自姿勢性低血壓者，避免 non-selective 周邊 alpha-1 blocker（doxazosin、prazosin、terazosin）、部分抗精神病藥（chlorpromazine、olanzapine）與 tertiary TCA（amitriptyline 等）；昏厥可能來自心搏過緩者，避免 AChEI（donepezil 等）¹⁴⁵
• AGS Beers：有跌倒或骨折病史者，抗膽鹼藥、抗憂鬱劑（SNRI、SSRI、TCA）、抗癲癇藥、抗精神病藥、benzodiazepine 等可能造成運動失調、精神運動功能受損、昏厥或再跌倒，除非沒有更安全替代宜避免；若仍需使用，宜減少其他增加跌倒風險的中樞神經藥物¹⁰³
• AGS Beers（跌倒或骨折病史）：抗癲癇藥除癲癇與情緒疾患外宜避免；opioid 除嚴重急性疼痛的止痛外宜避免¹⁰³

可疑藥物的減量或停用

• AHA/ACC/HRS：部分昏厥病人減量或停用可能造成低血壓的藥物有益（IIa，B-NR）；調整時常需密切監督，因可能加重原有的平躺高血壓或心律不整¹⁴²
• AHA/ACC/HRS：停用致病藥物通常是改善症狀的關鍵，但常因治療必要性而難以停藥¹⁴²
• AHA/ACC/HRS（VVS）：仔細檢視可能降低血壓的用藥；減量或停藥只在安全時、並與原處方者一起進行（IIb，C-LD）¹⁴⁶
• ESC：藥物引起的自主神經失調，主要處置是去除致病藥物¹⁴⁷
• ESC：血管抑制型反射性昏厥，可能時宜考慮調整或停用降壓藥物（IIa，Level B）¹⁴⁸
• NICE 跌倒指引（住院）：在結構化用藥檢視中，可考慮適度調整藥物以降低跌倒風險¹⁴⁹
• 各藥物何時暫停、減量多少、何時恢復，以及台灣品項與健保給付：本章來源未規定，宜與原處方科別共同決定

補液、加鹽與非藥物措施

• AHA/ACC/HRS：急性脫水造成的昏厥，建議口服或靜脈 bolus 補液（Class I，C-LD）；補液宜含鈉，恢復較快¹⁴²
• AHA/ACC/HRS：神經性姿勢性低血壓可快速喝水作偶發、暫時的緩解（Class I，B-R）；喝 ≥240 mL 約 30 分鐘達最大效果，≥480 mL 有額外效果；不作例行或長期使用¹⁵⁰
• ⚖️ 鹽與水分：ESC 建議充足水分與鹽分攝取（Class I，Level C），對沒有高血壓者目標每天 2–3 L 水分與 10 g 氯化鈉；AHA/ACC/HRS 認為部分神經性姿勢性低血壓病人增加鹽水攝取可能合理（IIb，C-LD），例如每天鹽 6 到 9 g，但高血壓、腎臟病、心衰竭或心功能不全者可能沒有好處¹⁵¹˒¹⁵⁰
• AHA/ACC/HRS：物理反壓動作（交叉雙腿、下肢肌肉用力、用力握拳、蹲下）對有足夠前驅期者有益（IIa，C-LD）；壓力衣宜至少到大腿、最好包含腹部（IIa，C-LD）¹⁵⁰
• ESC：高齡者的重力性靜脈淤積可用腹帶或彈性襪；床頭抬高 >10 度睡眠可預防夜間多尿並改善夜間高血壓¹⁴⁷
• 慢性自主神經失調的藥物：ESC 定位在非藥物措施後症狀仍持續才考慮，midodrine（IIa，Level B）2.5–10 mg 每天三次、fludrocortisone（IIa，Level C）0.1–0.3 mg 每天一次；AHA/ACC/HRS 對神經性姿勢性低血壓的昏厥，midodrine（IIa，B-R）與 fludrocortisone（IIa，C-LD）可能有益，兩者都可能受平躺高血壓限制；midodrine 其他常見不良反應為頭皮刺麻、豎毛與尿滯留¹⁵²˒¹⁵⁰
• fludrocortisone 的限制：ESC 指出不宜用於高血壓或心衰竭；AHA/ACC/HRS 指出常見水腫、低血鉀、頭痛，每天 >0.3 mg 可能有腎上腺抑制與免疫抑制，並宜監測血鉀¹⁵³˒¹⁵⁴

姿勢性低血壓的防跌倒安排

• WFG：住院 >65 歲者宜做多因子跌倒風險評估；不建議在醫院用計分式跌倒篩檢工具做多因子評估（2B）¹⁵⁵
• 跌倒評估的心血管部分：NICE 列入心血管檢查（含臥立位血壓）；WFG 建議包含心臟病史、聽診、臥立位姿勢性血壓與心電圖（1B）⁴⁸˒¹⁵⁵
• WFG：所有住院 ≥65 歲者與其他高風險族群，宜接受量身訂做的防跌衛教（1A）¹⁵⁵
• NICE（住院）：防跌介入依個人風險因子量身訂做；鼓勵病人住院期間保持活動，協助下床、穿衣、規律站起走動¹⁵⁶
• 漸進起身的具體步驟（如先坐床緣多久）、護理端起身與如廁協助流程：本章來源未規定

迷走神經性昏厥與昏厥後跌倒受傷

支持反射性（迷走神經性）昏厥的特徵

• ESC：疼痛、恐懼或站立誘發，且有典型漸進前驅症狀（蒼白、冒汗、噁心）時，高度可能是血管迷走性昏厥（Class I，Level C）；發生在特定誘因當下或剛結束時，高度可能是情境性反射性昏厥（Class I，Level C）²⁵
• ESC 情境性昏厥的誘因：排尿、腸胃道刺激（吞嚥、排便）、咳嗽、打噴嚏、運動後、大笑、吹奏銅管樂器等¹¹⁵
• ESC：支持反射性昏厥的其他特徵：長期反覆發作（尤其 40 歲前開始）、不愉快的景象聲音氣味或疼痛之後、久站、用餐中、擁擠或悶熱處、轉頭或頸動脈竇受壓、沒有心臟病²⁸
• AHA/ACC/HRS：VVS 典型伴隨冒汗、溫熱感、噁心、蒼白，事後常疲倦；高齡者可能缺乏典型特徵；診斷主要靠詳細病史、理學檢查與目擊者描述¹⁴¹
• ESC：反射性昏厥的血行動力型態（心搏抑制、血管抑制或兩者）與誘因無關；排尿性昏厥也可能以心搏抑制型表現¹¹⁵
• AHA/ACC/HRS（情境性昏厥）：仍宜檢查可能可逆的潛在原因；治療以避免誘因為主，無法避免時在適當且安全下增加鹽水攝取、減少或停用降壓藥與利尿劑¹⁵⁷
• ESC：所有反射性昏厥病人宜說明診斷、保證良性、解釋復發風險並避開誘因（Class I，Level B）¹⁴⁸
• ESC：能處理的誘因直接處理，例如咳嗽性昏厥止咳、改坐著排尿；也建議多喝水¹⁵⁸
• ⚖️ 反壓動作：ESC 建議有前驅症狀且 <60 歲者使用等長反壓動作（IIa，Level B）；AHA/ACC/HRS 建議前驅期夠長的 VVS 病人使用（IIa，B-R），未設年齡¹⁴⁸˒¹⁵⁹
• ⚖️ beta-blocker：ESC 認為不適用於反射性昏厥（Class III，Level A）；AHA/ACC/HRS 認為 42 歲以上反覆 VVS 者可能合理（IIb，B-NR）¹⁴⁸˒¹⁴⁶
• AHA/ACC/HRS：推定反射性昏厥且沒有其他嚴重狀況者，可在門診處理（IIa，C-LD）；頻繁復發且有受傷風險、或已因昏厥受傷者，可能需在醫院評估¹⁶

前驅症狀與昏厥當下的姿勢與安全

• AHA/ACC/HRS：有昏厥前驅症狀時宜採平躺姿勢，避免昏倒並盡量減少受傷¹⁵⁹
• ESC：衛教病人及早辨認前驅症狀，儘快坐下或躺下並做反壓動作¹⁵⁸
• ESC：前驅期「沒有或很短」是指來不及做出動作，例如坐下或躺下¹⁶⁰
• 昏厥倒地後是否抬腿或採復甦姿勢、原地觀察多久、何時可下床：本章來源未規定

昏厥合併持續心搏過緩：升級條件

• ESC：清醒時持續竇性心搏過緩 <40 次／分或竇性停頓 >3 秒（非運動訓練者）、Mobitz II 或三度房室傳導阻滯、左右束支阻滯交替、VT 或快速陣發性 SVT、節律器或 ICD 故障合併停頓，高度可能是心律不整性昏厥（Class I，Level C）²⁵
• AHA/ACC/HRS：症狀性傳導系統疾病、Mobitz II 或三度房室傳導阻滯、與反射性昏厥無關的症狀性心搏過緩或竇性停頓、節律器／ICD 故障，屬可能需住院評估治療的嚴重狀況¹⁵
• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引：竇房結功能異常合併症狀或血行動力受損時，atropine 是合理的（IIa，C-LD）；症狀性竇性心搏過緩或房室傳導阻滯的劑量為 0.5–1 mg IV，每 3–5 分鐘可重複，最多 3 mg；心臟移植後沒有自主神經再支配者，不宜用 atropine 治療竇性心搏過緩（III: Harm，C-LD）¹⁶¹
• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引：二度或三度房室傳導阻滯，只有推測阻滯位於房室結層級且合併症狀或血行動力受損時，atropine 才是合理的（IIa，C-LD）³³
• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引：His 束內或遠端（結下）傳導疾病使用 atropine 會加重房室傳導阻滯，可能有害¹⁶²
• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引（竇房結功能異常）：持續血行動力不穩且藥物治療無效者，暫時經靜脈節律是合理的（IIa，C-LD）；嚴重症狀或血行動力受損者可考慮暫時經皮節律（IIb，C-LD）；症狀輕微或不頻繁且無血行動力受損者，不宜暫時節律（III: Harm，C-LD）¹⁶³
• ACC/AHA/HRS 心搏過緩指引（房室傳導阻滯）：二度或三度房室傳導阻滯合併症狀或血行動力受損且藥物治療無效時，暫時經靜脈節律是合理的（IIa，B-NR）；合併血行動力受損且藥物無效者，可考慮暫時經皮節律（IIb，B-R）³⁷
• ⚖️ 反射性昏厥的節律器（非值班決定，屬後續轉介）：ESC 對 >40 歲、有記錄到症狀性停搏 >3 秒或無症狀停搏 >6 秒者，宜考慮節律器（IIa，Level B）；AHA/ACC/HRS 對 40 歲以上反覆 VVS 且有延長自發停頓者，雙腔節律器可能合理（IIb）¹⁴⁸˒¹⁴⁶
• 心搏過緩的完整處置（升壓藥物、暫時節律的準備）詳見 Ch21；值班何時會診心臟科的時限：本章來源未規定

昏厥後跌倒的受傷評估

• AHA/ACC/HRS：昏厥造成的重大外傷屬可能需住院處置的嚴重狀況¹⁵
• AHA/ACC/HRS：沒有局部神經學徵象或頭部外傷時，不建議例行頭部 MRI 或 CT（III: No Benefit，B-NR）；懷疑昏厥造成明顯頭部外傷時，可能需要神經影像⁷
• AHA/ACC/HRS：高齡者常因失憶、跌倒、無目擊者而難以確診，合併症、外傷與衰弱也使次發傷害較多；非意外跌倒的高齡者可考慮昏厥是原因（IIa，B-NR），約 30% 可能曾昏厥¹⁶⁴
• WFG：懷疑昏厥性跌倒時，宜啟動昏厥的評估與處置⁴
• NICE 跌倒指引（適用 ≥65 歲，或 50 到 64 歲有 1 項以上跌倒風險因子者）：住院病人都宜接受完整跌倒評估；社區病人則在符合下一條條件時評估¹⁶⁵
• NICE 跌倒指引（社區病人的完整評估條件）：過去一年跌倒且有衰弱、跌倒受傷需醫療（含手術）處置、與跌倒相關的意識喪失、跌倒後無法自行起身，或一年內跌倒 2 次以上¹⁶⁶
• NICE 頭部外傷指引（≥16 歲）：頭部外傷後有下列任一項，宜在發現後 1 小時內做頭部 CT：初次評估 GCS ≤12、受傷 2 小時後 GCS <15、疑開放或凹陷性顱骨骨折、顱底骨折徵象、外傷後癲癇、局部神經缺損、嘔吐超過 1 次¹⁸
• NICE 頭部外傷指引（≥16 歲）：受傷後曾意識喪失或失憶，且年齡 ≥65 歲、有出血或凝血異常、危險機轉（如從超過 1 m 或 5 階樓梯跌落），或逆行性失憶超過 30 分鐘時，宜在受傷 8 小時內做頭部 CT（超過 8 小時才就醫者 1 小時內）¹⁸
• NICE 頭部外傷指引：沒有其他 CT 適應但使用抗凝血藥（含 VKA、DOAC、heparin、LMWH）或抗血小板藥（aspirin 單用除外）者，可考慮在受傷 8 小時內做頭部 CT（超過 8 小時才就醫者一小時內）¹⁹
• ACEP 輕度創傷性腦損傷政策（急診）：成人輕微頭部外傷以 Canadian CT Head Rule 輔助決定是否做頭部 CT（Level A）¹⁶⁷
• ACEP 輕度創傷性腦損傷政策（急診）：使用抗凝血或抗血小板藥、神經學檢查在基準且初次 CT 無出血者，不宜例行重複影像；且無其他需延長監測的條件時，不宜例行住院觀察（Level B）；宜考慮轉介評估跌倒風險與抗凝治療利弊（Level C，共識）²¹
• NICE 頭部外傷指引（≥16 歲）：頭部外傷合併初次 GCS ≤12、已插管、急需確定頸椎診斷（如手術麻醉需操作頸椎）、清醒且穩定者的頭胸腹骨盆多重鈍傷，或臨床懷疑頸椎受傷且年齡 ≥65 歲、危險機轉（如從超過 1 m 或 5 階樓梯跌落、潛水等頭部軸向負荷）、局部周邊神經缺損或肢體感覺異常時，宜在 1 小時內做頸椎 CT¹⁶⁸
• 院內跌倒後髖部骨折的評估與影像、頭部外傷住院觀察的頻率：本章來源未規定

癲癇與其他短暫意識喪失的鑑別

短暫意識喪失的分類

• ESC：短暫意識喪失（TLOC）分為頭部外傷造成與非外傷性兩大類¹⁶⁹
• ESC：非外傷性 TLOC 依發生率分為昏厥、癲癇、心因性 TLOC 與少見原因¹⁷⁰
• AHA/ACC/HRS：非昏厥的短暫意識喪失包括癲癇、低血糖、代謝異常、藥物或酒精中毒、頭部外傷造成的腦震盪¹⁴¹

癲癇與昏厥的鑑別線索

• ESC 鑑別表—誘因：昏厥很常有（VVS 為疼痛、站立、情緒；姿勢性低血壓為站立），癲癇少見（以閃光最為人知）⁶
• ESC 鑑別表—前驅：昏厥常有昏厥前兆（反射性為自主神經活化、姿勢性低血壓為頭暈、心因性為心悸）；癲癇為每人固定重複的先兆，例如似曾相識、上腹上升感、怪味⁶
• ESC 鑑別表—肌躍：昏厥 <10 下、幅度不規則、不同步不對稱，在失去意識後才開始；癲癇 20–100 下、同步對稱或單側，多與失去意識同時開始，可有咀嚼、咂嘴等明顯持久的自動症⁶
• ESC 鑑別表—咬舌：昏厥少見、在舌尖；癲癇在舌側（少數雙側）⁶
• ESC 鑑別表—恢復：昏厥 10–30 秒恢復意識，多數 <10 秒內就能理解狀況並完全清醒；癲癇可達數分鐘，有記憶缺損，會重複發問數分鐘⁶
• ESC 鑑別表—用處有限的特徵：尿失禁（昏厥不少見、癲癇常見）、肌躍有無、意識喪失時眼睛張開（兩者都常見）、事後疲倦想睡、臉色發紺⁶
• AHA/ACC/HRS：抽搐性昏厥少有長時間抽搐與明顯發作後混亂；反射性昏厥後常疲倦，可能被誤認為發作後狀態¹⁷¹
• NICE 癲癇指引：首次疑似發作後詳問病人與家屬病史並做理學檢查，可能時參考目擊者描述與影片¹⁷²
• ESC：心因性假性昏厥通常閉眼（癲癇與昏厥通常張眼）、持續較久（可在地上不動 15–30 分鐘）、發作頻繁、多無誘因與冒汗蒼白噁心；受傷不能排除心因性¹⁷³
• ESC：少數癲癇發作伴隨心搏過緩與停搏（ictal asystole，約 0.3–0.5% 發作），心電圖型態類似反射性昏厥¹⁷⁴

短暫意識喪失的血液與出血評估

• NICE 癲癇指引：首次疑似發作後做 12 導程心電圖，找可能類似癲癇的心臟問題；留意低血糖等代謝異常也會引起發作¹⁷²
• AHA/ACC/HRS：例行抽 CBC 與電解質的診斷率低；但有相關懷疑（如消化性潰瘍病史、黑便合併姿勢性低血壓）時，結果可能具診斷價值⁴⁹
• 抽血項目上述 ESC／AHA 條列已涵蓋（疑出血測血紅素、疑缺血測 troponin 等）；血糖、電解質的切點與低血糖處置詳見 Ch28；出血的處置與輸血門檻：本章來源未規定

腦電圖與神經科會診時機

• ESC：懷疑 TLOC 是癲癇時，建議神經科評估（Class I，Level C）¹⁷⁵
• ESC：最可能是昏厥時不建議 EEG；可能是癲癇或臨床資料模稜兩可時才建議；發作間期 EEG 正常不能排除癲癇¹⁷⁵
• AHA/ACC/HRS：沒有提示癲癇的特定神經學特徵時，不建議例行 EEG（III: No Benefit，B-NR）⁷
• NICE 癲癇指引：病史與檢查提示癲癇時，可考慮清醒時的例行 EEG；首次發作後若安排 EEG，宜儘快做（理想 72 小時內）；不要用 EEG 排除癲癇¹⁷²
• NICE 癲癇指引：首次疑似發作的成人宜緊急轉介（2 週內看診）給具首次發作評估與癲癇診斷專長的醫師¹⁷⁶
• NICE 癲癇指引：懷疑有潛在結構性病因時，提供腦部影像檢查¹⁷²
• AAN/AES：首次無誘因發作的成人，復發風險在前 2 年最高（21%–45%）（Level A）；先前腦損傷（Level A）、EEG 有癲癇樣異常（Level A）、腦部影像明顯異常（Level B）、夜間發作（Level B）可能增加風險¹⁷⁷
• AHA/ACC/HRS：詳細病史仍無法區分抽搐性昏厥、癲癇與假性昏厥時，tilt test 同時監測 EEG 與血行動力可能有用（IIa，C-LD）⁷

發作後持續意識不清或反覆發作

• NICE 癲癇指引：抽搐持續 5 分鐘以上即為抽搐性癲癇重積，需急救與緊急處置；有靜脈管路與急救設備時用靜脈 lorazepam¹⁷⁸
• NICE 癲癇指引：第一劑 benzodiazepine 無效時在院內尋求專家協助；第一劑後 5 到 10 分鐘仍未停可給第二劑；兩劑無效改用靜脈 levetiracetam、phenytoin 或 sodium valproate 作第二線；levetiracetam 可能給藥較快、不良反應較少，valproate 宜遵循英國 MHRA 的安全措施與注意事項¹⁷⁹
• ACEP（急診）：適當劑量 benzodiazepine 後仍抽搐，以第二線藥物治療，fosphenytoin、levetiracetam 或 valproate 療效相近（Level A）¹⁸⁰
• NICE 癲癇指引：留意重積的潛在原因，包括低血糖、子癇與酒精戒斷，以及未規則服用抗癲癇藥¹⁷⁸
• benzodiazepine 與第二線藥物劑量：本節引用的 NICE、ACEP 段落未列；發作後多久未恢復意識需升級：本章來源未規定