消化道出血

本章對象為成人住院病人。「ACG（上消化道）」指 ACG 上消化道與潰瘍出血指引（2021）；「ACG（下消化道）」指 ACG 急性下消化道出血指引（2023）；「ACG-CAG」指 ACG 與加拿大消化醫學會的出血時抗栓藥物指引（2022）；「ACC」指 ACC 口服抗凝血劑出血處置專家共識（2020）；「ISTH」指 ISTH 的 DOAC 反轉指引（2024）；「ESGE」指 ESGE 消化性潰瘍出血指引（2026）；「ICG」指國際共識小組非靜脈曲張上消化道出血建議（2019）；「BSH」指英國血液學會大量出血指引（2022）或急性輸血反應指引（2023）；「NICE」指 NICE CG141（上消化道出血）、NG24（輸血）或 CG174（成人住院靜脈輸液）；「CHEST」指 CHEST 重症病人血漿與血小板輸注指引（2025）；「AABB」指 AABB 紅血球（2023）或血小板（2025）輸血指引；「AGA」指 AGA 肝硬化凝血異常臨床實務更新（2019）；「Baveno」指 Baveno 門脈高壓共識（2026）；「ESAIC」指歐洲外傷大量出血指引（2023，外傷族群）；「ATLS」指 ATLS 第 10 版（2018，創傷族群，用於消化道出血僅作概念參考）；「BSG」指英國腸胃學會急性上消化道出血處置包（2020）；「RCP」指英國皇家內科醫師學會 NEWS2（2017）；「BTS」指 BTS 緊急給氧指引（2017）；「EASL」指 EASL 失代償肝硬化指引（2018）；「AASLD」指 AASLD 門脈高壓指引（2024）；「WSES」指世界急診外科學會指引（穿孔與出血性消化性潰瘍 2020、食道急症 2019）；「DAS」指英國困難氣道學會重症插管指引（2018）。血小板單位 K/μL 等同 ×10⁹/L 或 ×10³/μL。

消化道出血的電話分流

電話中先問的項目

• 出血型態：吐鮮血或咖啡渣樣物、黑便（黑色柏油狀）、血便（解出紅色或暗紅色物）都可能是上消化道出血的表現，不要只因為是血便就排除上消化道來源¹
• BSG：吐血、黑便或咖啡渣樣嘔吐物，且沒有其他解釋（如腸阻塞）時，就啟動上消化道出血處置流程（strong）²
• 請護理師回報完整生命徵象並計算 NEWS2：BSG 建議疑似上消化道出血者以 NEWS 等經驗證的早期警示分數緊急量測，並可用來判斷出血嚴重度、篩檢再出血與引導輸液（strong）³
• 所有上消化道出血病人都需要緊急評估血行動力學，之後定期重新評估³
• BSH 指出重大出血的定義趨向依臨床狀態動態判斷，例如心跳 >110 次/分和／或收縮壓 <90 mmHg；老年人與孕婦的這些生理變化可能被掩蓋而延誤判斷⁴
• NEWS2 回應分級（RCP）：單項 3 分或總分 5–6 → 由具急症評估能力的醫師緊急評估；總分 ≥7 → 由具重症照護能力的團隊緊急評估，通常轉至較高照護等級⁵
• 照護者擔心病人時，可不受 NEWS 分數限制直接升級照護⁶
• 問病史中會改變處置方向的線索：已知或疑似進展性肝病者，在內視鏡確認前先當作門脈高壓相關出血處理（詳見下方出血來源段落）⁷
• 以電話描述的出血量（如「一碗」「一灘」）換算失血量、或依出血頻率決定到場時限：本章來源未規定；嚴重度以生命徵象、NEWS2 與血行動力學是否穩定判斷

電話中先請護理師做的事

• 所有上消化道出血病人都開始靜脈輸液；血行動力學不穩定者給晶體液 500 mL、15 分鐘內推注（BSG，strong；輸液細節見下方復甦段落）³
• 靜脈管路：足夠的靜脈管路與呼吸道評估是復甦的第一步（AASLD，靜脈曲張出血）⁷
• EASL（肝硬化急性靜脈曲張出血）：至少放兩條管徑足以快速擴容的靜脈導管⁸
• ATLS（創傷情境）：快速輸液宜用短而粗的周邊靜脈導管，而非長而細的導管⁹
• 給氧：休克等重症先用儲氣面罩 15 L/min，目標 SpO2 94–98%（BTS）¹⁰
• 監測頻率（RCP）：NEWS 5–6 分或單項 3 分至少每小時量一次，直到評估並記錄照護計畫；≥7 分持續監測¹¹
• 禁食、床頭抬高、備鼻胃管用物等護理醫囑：本章來源未規定

初始抽血與備血

• BSG 建議到院時計算 Glasgow-Blatchford score（GBS，strong）；GBS 計分項目包含 BUN（mg/dL）、血紅素、收縮壓、心跳、黑便、暈厥、肝病、心衰竭³˒¹²
• 本章推論：為了算 GBS，第一套抽血宜包含血球與 BUN
• 接受靜脈輸液的病人，檢驗宜追蹤全血球計數與尿素、肌酸酐、電解質（NICE）¹³
• 凝血功能與血小板（NICE，活動性出血者）：血小板 <50 × 10⁹/L 給血小板；PT（INR）或 aPTT >1.5 倍正常給 FFP；已給 FFP 後 fibrinogen 仍 <1.5 g/L 再加冷凍沉澱品¹⁴
• 本章推論：為了能套用上述門檻，活動性出血者的初始抽血宜包含血小板、PT/INR、aPTT 與 fibrinogen
• BSH：fibrinogen 宜用 Clauss 法測定，不用 PT 推算值（後者可能假性偏高）¹⁵
• 備血：BSH 建議重大出血時儘早抽 ABO 血型與抗體篩檢的檢體，最好在第一次輸血前完成；檢體與病人辨識錯誤在緊急情境更常見¹⁶
• 肝功能（如 bilirubin、albumin）是否列入初始抽血、備幾單位血、何種情況才需先備血：本章來源未規定；備血與輸血門檻依院內規範與本章輸血段落

電話中先確認的用藥

• 儘早確認是否使用抗凝或抗血小板藥，這些藥會加重出血；一般檢驗不易偵測，可靠的用藥史是關鍵（BSH）¹⁵
• 用藥回顧宜確認 NSAID、抗血小板藥與抗凝血劑（ACG 下消化道出血）¹⁷
• BSG 到院時的建議：aspirin 繼續；P2Y12 抑制劑暫停到止血為止，但有冠狀動脈支架者與心臟科討論後決定；warfarin 與 DOAC 到院時暫停（皆 strong）³
• NICE：上消化道出血急性期停用其他 NSAID（含 COX-2 抑制劑）；已止血者繼續低劑量 aspirin 作次級預防；clopidogrel 是否繼續，宜與相關專科（如心臟科、腦中風專科）及病人討論¹⁸
• ⚖️ aspirin 時機：BSG 明寫「到院時繼續」（strong）；NICE 只寫「已止血者繼續低劑量 aspirin」，止血前是否暫停未規定；兩者都不主張停用作次級預防的 aspirin³˒¹⁸
• 電話中要問的最後一劑時間、適應症（如機械瓣膜、近期支架）等細項：本章來源未在分流階段列出；抗栓藥暫停、反轉與恢復的細節見本章抗栓藥物與抗凝反轉段落

出血部位與病因的床邊判讀

吐血、黑便、血便對部位的提示與例外

• 咖啡渣樣嘔吐物指含暗色變性血、且無其他原因（如腸阻塞、敗血症）的嘔吐物；BSG 認為它應視為上消化道出血的表現¹⁹
• 以咖啡渣樣嘔吐物表現者多為年長、共病多的病人²
• 血便合併血行動力學不穩定，可能是上消化道來源；懷疑度高時宜先做上消化道內視鏡排除近端出血（ACG 下消化道出血，key concept）²⁰
• 嚴重血便宜考慮快速的近端出血；一項研究中，有高風險特徵的血便病人先做胃鏡，約 15% 找到近端出血來源²⁰
• 糞便中有血塊會降低上消化道出血的可能（LR 0.05）²¹
• 鼻胃管抽吸判斷上消化道來源的敏感度很差：黑便病人中敏感度只有 28%；ACG 不建議為此常規放鼻胃管²¹
• 大量上消化道出血為何以血便表現（如腸道通過時間）的機轉說明，以及黑便對上消化道來源的敏感度與特異度數值：本章來源未規定

BUN 與 BUN/Cr 比值

• BUN/Cr 比值升高可能提示上消化道來源（一項研究中 LR 為 7.5；原文切點因 PDF 抽字把符號顯示成句點，此處不列數字，詳見原文）²¹
• 但另一研究中 BUN/Cr 比值區分上下來源的表現不佳（AUROC 0.63）；以 35 為切點時特異度 90.1%²¹
• 單看 BUN：21 mg/dL 預測上消化道來源的特異度 93.0%²¹
• 在沒有吐血的消化道出血病人，BUN/Cr 比值與鼻胃管抽吸診斷上消化道出血的敏感度都很差（negative LR 0.6）；這類間接指標宜作為輔助，不能用來排除上消化道來源²¹

病史與理學檢查重點

• 初始評估要有重點病史、理學檢查與檢驗，以判斷嚴重度、可能部位與病因；評估與復甦同時進行（ACG 下消化道出血，key concept）¹⁷
• 病史宜包含：心血管、腫瘤、腎臟共病；過去腸胃道手術；伴隨症狀如腹痛、排便習慣改變、非預期體重減輕¹⁷
• 理學檢查注意生命徵象與低血容徵象；仔細的肛門指診可判斷出血是否來自肛門直腸，或發現黑便（提高上消化道來源的可能）¹⁷
• 肛門周圍來源：仔細的肛門指診可判斷出血是否來自肛門直腸；只有在出血確定來自肛門直腸或遠端大腸時，才考慮未做腸道準備的檢查或乙狀結腸鏡；ACG 下消化道出血指引不討論痔瘡出血的處置²²
• 痔瘡、肛裂、肛門廔管出血的處置與轉介：本章來源未規定
• 嚴重血便病人若有失代償肝病或消化性潰瘍病史、上腹不適，或可見進展性肝病徵象，宜考慮上消化道來源¹⁷
• 肝硬化病人出現上消化道出血，都要懷疑急性靜脈曲張出血；臨床確認出血就開始治療，不必等內視鏡證實（EASL）⁸
• 但肝硬化病人出血也可能不是靜脈曲張：最多 30% 來自非靜脈曲張原因，內視鏡仍需確認病因²³
• 上消化道出血最常見原因是消化性潰瘍與食道胃靜脈曲張（NICE）；非靜脈曲張原因包括胃與十二指腸潰瘍、Mallory–Weiss 症候群、Dieulafoy 病灶、惡性腫瘤、血管擴張（angioectasia）與食道／胃／十二指腸黏膜糜爛性疾病（ESGE）²⁴˒²⁵
• 下消化道出血最常見原因是憩室出血；其他常見原因包括缺血性腸炎、痔瘡、血管擴張、大腸直腸腫瘤、息肉切除後出血、腸炎（發炎性、感染性、放射性）、直腸／糞石性／NSAID 潰瘍與放射性直腸病變；少見病因包括 Dieulafoy lesion 與大腸直腸靜脈曲張；住院病人常找不到出血來源（英國稽核中 23% 沒有診斷出病因）（ACG）¹⁷
• 下消化道出血的用藥危險因子：aspirin 等抗血小板藥、NSAID、P2Y12 抑制劑（如 clopidogrel）；VKA 使消化道出血風險約為安慰劑的 3 倍²⁶
• 曾接受主動脈手術或血管移植物者出現消化道出血（含小量前哨出血）時懷疑主動脈腸道瘻管、以及近期手術後出血的判讀：本章來源未規定；有此病史者宜及早與資深醫師及血管外科討論

合併腹膜炎徵候或疑似穿孔

• WSES（穿孔性消化性潰瘍）：典型表現為突發腹痛，局部或瀰漫性腹膜炎常見，但只出現在約三分之二病人；包覆型穿孔者理學檢查可能不明顯、腹膜炎輕微或沒有²⁷
• WSES：疑穿孔性潰瘍的急性腹痛建議做 CT（strong recommendation）；無法及時做 CT 時先照胸部／腹部 X 光（strong recommendation）；X 光沒有游離氣體不能排除穿孔²⁷
• WSES：腹部 CT 是首選影像；在無法即時做 CT 的院所，X 光見游離氣體、加上明確病史與理學檢查的腹膜炎徵象，即足以進行手術探查；穿孔合併腹膜炎與敗血症／敗血性休克是需快速評估與處置的內外科急症²⁷
• 消化道出血合併疑似穿孔時的會診順序與內視鏡是否延後，本章來源未規定；腹痛的鑑別見 Ch08 腹痛

出血性休克的辨識

代償期線索：血壓正常不代表沒有休克

• ATLS（創傷）：多數情況下心搏過速是休克最早可量測到的循環徵象²⁸
• ATLS（創傷）：代償機轉可讓收縮壓在失血達血量 30% 前都不明顯下降；宜仔細看脈搏速率與性質、呼吸速率、皮膚灌流與脈壓²⁹
• ATLS（創傷）：脈壓變窄提示大量失血且代償機轉已啟動；大量失血初期血紅素或血比容可能只輕微下降²⁹
• ATLS（創傷）：老年人可能不出現心搏過速（心臟對兒茶酚胺反應有限或使用 β 阻斷劑），心律調節器也會限制心跳上升²⁹
• 需要緊急輸液復甦的指標（NICE）：收縮壓 <100 mmHg、心跳 >90 次/分、微血管充填 >2 秒或四肢冰冷、呼吸 >20 次/分、NEWS ≥5、被動抬腿顯示對輸液有反應³⁰
• 血行動力學不穩定的定義各研究不一，最常見的是收縮壓 <100 mmHg、收縮壓 <90 mmHg，或收縮壓 <100 mmHg 合併脈搏 >100 次/分（ESGE）³¹
• NICE 對上消化道出血血行動力學不穩定的定義：活動性出血且血壓或脈搏無法回復正常，或需要快速靜脈輸液才能維持穩定³²
• 休克指數（shock index）等其他床邊指標：本章來源未規定

失血分級（ATLS，創傷資料）

ATLS 分級來自創傷病人，用於消化道出血時只作為「失血量與表現對應」的概念參考。

• ATLS（創傷）：臨床表現是持續出血的連續變化，分級只用於引導初始治療，後續補充量依治療反應決定；年齡、受傷到治療的時間、到院前輸液與慢性病用藥都會影響表現³³

出血性休克的初始輸液與再評估

輸液種類與速度

• ESGE：急性上消化道出血到院時即評估血行動力學；不穩定者及早補充血管內容積，先用晶體液（strong recommendation, low quality evidence）³¹
• NICE：需要輸液復甦時，用鈉濃度 130–154 mmol/L 的晶體液，500 mL 於 15 分鐘內推注（NICE 輸液指引不涵蓋重度肝病、腎病，見下方）³⁴
• BSG：不穩定的上消化道出血給晶體液 500 mL、15 分鐘內推注（strong，證據等級 very low）；無論到院時是否穩定都開始輸液，輸注速度依 NEWS 監測與臨床評估決定³⁵
• ACG（下消化道出血）：血行動力學不穩定者以晶體液復甦，目標使血壓與心跳回復正常後再做診斷或治療處置²⁰
• 膠體液：沒有證據顯示比晶體液提高存活且較貴，ICG 共識認為不宜常規使用；EASL 也指出膠體液未顯示優於晶體液³⁶˒⁸
• 晶體液種類：一項重症病人大型試驗中，平衡晶體液（如 Ringer lactate）相較生理食鹽水，急性腎損傷略少；用於消化道出血的證據仍不確定³⁶
• ESAIC（創傷）：初期宜採限制性輸液，目標收縮壓 80–90 mmHg（平均動脈壓 50–60 mmHg），直到大出血止住；僅適用於沒有腦傷證據者（Grade 1B）³⁷；ATLS 課程標準：成人可能需要 1 L 等張溶液推注才達到適當反應；對初始晶體液無反應者應輸血；輸液宜加溫，且宜審慎——止血前積極復甦會增加死亡率與併發症³⁸
• ⚖️ 血壓目標：ACG 下消化道出血以「血壓、心跳回復正常」為目標；ICG 共識則認為證據不足以對限制性（低於正常血壓）復甦做建議，重點是止血並盡量減少血行動力學惡化；ACG 上消化道出血也指出創傷式的限制晶體液、低血壓目標用於消化道出血休克是否有益仍不確定²⁰˒³⁶˒³⁹
• 台灣可用的晶體液品項與健保給付條件：本章來源未規定

肝硬化與疑似靜脈曲張出血

• Baveno：復甦目標是維持器官灌流，補充容積以恢復並維持血行動力學穩定（strong）⁴⁰
• EASL：及早補充血容量以恢復並維持血行動力學穩定，擴容通常可用晶體液⁸
• AASLD：靜脈曲張出血的處置重點是維持器官灌流與氧合、達成止血，同時避免讓門脈壓惡化；EASL 也指出過度輸血會使門脈壓上升⁷˒⁴¹

監測項目與目標

• 接受輸液復甦者用 ABCDE 再評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測靜脈 lactate 和／或動脈 pH 與 base excess（NICE）¹³
• 評估體液狀態包括脈搏、血壓、微血管充填、頸靜脈壓，有無肺水腫或周邊水腫、姿勢性低血壓；並追蹤 NEWS、輸入輸出量與體重（NICE）¹³
• 尿量（ATLS，創傷）：成人復甦宜達約 0.5 mL/kg/hr；達不到或持續下降提示復甦不足⁴²
• ESAIC（創傷）：建議以血中 lactate 評估並監測出血程度與組織低灌流；無法測 lactate 時 base deficit 可作替代（Grade 1B）；連續測 lactate 可客觀評估病人對治療的反應；ATLS 課程標準亦同⁴³˒⁴²
• 重大出血時，依出血嚴重度每 30–60 分鐘驗凝血功能與血小板，直到出血停止（BSH）¹⁶
• 低體溫、酸中毒與低血鈣會使凝血惡化；鈣離子宜監測並適當補充；輸血宜經加溫裝置（BSH）⁴⁴
• ATLS（創傷）：快速反應者（初始推注後血行動力學回復正常、無灌流不足）可將輸液減到維持速率；這類病人仍宜備妥配血⁴²
• 連續心電圖監測的適應症、以平均動脈壓或特定數值作為消化道出血復甦目標：本章來源未規定

心衰竭、腎衰竭與輸液過量

• NICE 靜脈輸液指引不適用於重度肝病或腎病病人（也不涵蓋孕婦、糖尿病、燒燙傷）；這些族群的輸液宜個別化⁴⁵
• 被動抬腿試驗：30–90 秒內血行動力學改善表示可能需要補充容積；若惡化（特別是變喘）表示可能已輸液過量（NICE）³⁰
• 輸液過量造成的肺水腫：輸液中變喘、找不到其他原因（如肺炎、肺栓塞、氣喘），且理學檢查或 X 光有肺水腫表現（NICE 列為應通報的輸液不當事件）⁴⁶
• 內視鏡前宜處理病人的共病（ESGE）³¹
• 心衰竭或末期腎病病人的分次小量推注量（如每次多少 mL）與再評估間隔：本章來源未規定；宜每次推注後再評估並與資深醫師討論

消化道出血的升級時機與轉輸血

通知後線與加護病房

• BSG：持續血行動力學不穩定者轉介加護團隊評估（strong）；充分復甦後仍不穩定，宜考慮啟動大量輸血流程並及早聯絡重症專科³⁵
• 血行動力學不穩定本身不應是入住加護病房的唯一依據；肝硬化病人也可能有非低血容性的休克（如敗血症）⁴⁷
• 肝硬化合併急性消化道出血屬於需要加護照護的急症（EASL）；AASLD 建議轉至加護病房等具適當照護等級的單位；Baveno 依臨床表現安排 IMCU 或 ICU⁸˒⁷˒⁴⁸
• 內視鏡時機：不穩定的嚴重上消化道出血在復甦後隨即內視鏡（NICE）；內視鏡治療後再出血且不穩定者做介入放射治療，無法及時安排則緊急轉外科（NICE）⁴⁹
• ATLS（創傷）：短暫反應代表持續出血或復甦不足，創傷病人需手術或血管攝影止血；對晶體液與輸血都無反應者需儘速確定性止血（手術或栓塞），並考慮非出血性休克。消化道出血的止血手段與順序見本章內視鏡時機與持續出血段落⁴²
• 院內應聯絡的科別順序（腸胃科、一般外科、介入放射科、加護病房）與聯絡方式：本章來源未規定，依院內流程

由晶體液轉為輸血與啟動大量輸血流程

• BSH：通常失血達血量 30%–40%（70 kg 男性約 1500 mL）就需要輸紅血球；失血超過 40%（約 1500–2000 mL）危及生命，需要即刻輸血⁴
• 重大出血時，接受輸液中的病人反覆驗血紅素可能無法及時反映紅血球需求；輸血速度依失血速度與血行動力學受損程度決定（BSH）⁴
• BSG：輸血閾值試驗都沒有收入大出血（exsanguinating）的病人，這類病人血紅素可能無法準確反映失血，宜依重大出血指引處理⁴⁷
• NICE：大量出血者依院內大量出血流程輸注血液、血小板與凝血因子¹⁴
• BSG 處置包：血行動力學不穩定時考慮啟動大量輸血流程並安排加護評估⁴⁷
• BSH：大量輸血流程（MHP）讓臨床與血庫經約定管道快速取得血品，不需逐級核准⁵⁰
• BSH：第一線人員宜能早期辨識大量失血、熟悉 MHP 內容並知道何時啟動與解除（2B）⁵¹
• 危及生命的出血宜能迅速取得 O 型緊急紅血球；育齡女性（<50 歲）與性別不明者優先用 O 型 RhD 陰性、K 陰性（BSH，2B）⁵¹
• 重大出血持續且沒有凝血檢驗結果時，FFP 與紅血球的單位比至少 1:2（BSH，2B；輸血細節見本章輸血段落）⁵¹
• ATLS（創傷）：短暫反應者與無反應者需要早期給予紅血球、血漿與血小板；短暫反應者宜考慮啟動大量輸血流程，且應及早決定以避免凝血異常、低體溫、酸中毒⁵²
• 啟動大量輸血流程的具體數值門檻（如休克指數、預估輸血單位數）與院內血庫聯絡方式：本章來源未規定，依院內 MHP

紅血球輸注閾值與輸後目標

血行動力學穩定者

• ACG（上消化道）：上消化道出血採限制性輸血，血紅素 <7 g/dL 才輸紅血球（conditional recommendation, low-quality evidence）⁵³
• ACG（下消化道）：血行動力學穩定的下消化道出血，同樣採 7 g/dL 的限制性閾值⁵⁴
• ESGE：穩定且無心血管疾病的急性上消化道出血，Hb <7 g/dL 時輸紅血球，輸後目標 7–9 g/dL（strong recommendation）⁵⁵
• AABB（一般住院成人，非消化道出血專屬）：血行動力學穩定者採限制性策略，Hb <7 g/dL 時考慮輸血（strong recommendation, moderate certainty evidence）⁵⁶
• NICE（一般輸血，不含大量出血與急性冠心症）：限制性閾值 70 g/L，輸後目標 70–90 g/L⁵⁷
• Baveno（肝硬化急性靜脈曲張出血）：限制性輸血，目標 Hb 7–8 g/dL；仍宜依心血管疾病、年齡、血行動力學與是否持續出血個別調整⁴⁰
• ⚖️ 閾值分歧：ICG 對無心血管疾病的上消化道出血建議 Hb <80 g/L 才輸，高於 ACG、ESGE 的 7 g/dL⁵⁸˒⁵³˒⁵⁹
• AABB 提醒：輸血決策宜一併考量整體臨床情境與輸血以外的替代治療⁵⁶

心血管疾病與急性冠心症

• ESGE：有急性或慢性心血管疾病者採較寬鬆策略，Hb ≤8 g/dL 時輸血，輸後目標 ≥10 g/dL（strong recommendation, low quality evidence）⁵⁹
• ACG（上消化道）：既有心血管疾病者，閾值 8 g/dL 是合理的⁶⁰
• ACG（下消化道）：其他指引對既有心血管疾病者建議 8 g/dL（缺乏隨機試驗支持）；急性冠心症合併消化道出血也可考慮 8 g/dL，但資料非常有限²⁰
• AABB：既有心血管疾病者，臨床醫師可選擇 8 g/dL 作為閾值⁵⁶
• NICE：急性冠心症病人可考慮閾值 80 g/L、輸後目標 80–100 g/L⁶¹
• ICG：有心血管疾病者的閾值宜高於無心血管疾病者（未給具體數值）⁵⁸

低血壓、大量出血與早期血紅素

• ACG（上消化道）：支持限制性輸血的試驗排除了大出血病人；低血壓病人可在 Hb 降到 7 g/dL 之前就輸血⁶⁰
• 早期 Hb 可能不低：ACC 指出復甦前的 Hb 可能因血液濃縮而假性偏高；ACG（上消化道）指出低血壓病人在輸液後 Hb 會再下降，即使沒有再出血⁶²˒⁶⁰
• BSH：大量出血時靠中央檢驗室反覆量 Hb，可能不夠即時也不夠準確反映紅血球需求；通常失血達血量 30%–40% 需要輸紅血球⁴
• NICE（上消化道）：輸血決策以完整臨床狀況為準，過度輸血與輸血不足可能一樣有害¹⁴
• Baveno：肝硬化靜脈曲張出血不宜過度輸血；BSH 引述隨機試驗，靜脈曲張出血分到寬鬆輸血組者門脈壓明顯上升⁴⁰˒⁶³

血小板、血漿與冷凍沉澱品的輸注條件

血小板

• NICE（上消化道）：持續出血且血小板 <50 K/μL 時輸血小板；沒有持續出血且血行動力學穩定者不輸¹⁴
• BSH（大量出血）：持續大量出血時輸血小板，維持 >50 K/μL；顱內／脊髓出血或血小板持續下降者可能需要更高閾值⁵⁰
• CHEST（ICU）：血小板低下合併嚴重活動性出血者，血小板 <50 K/μL 時輸（conditional recommendation, very low certainty）⁶⁴
• NICE（一般輸血）：有臨床意義出血（WHO 第 2 級）且血小板 <30 K/μL 時輸；嚴重出血（WHO 第 3、4 級）或重要部位出血可提高到最多 100 K/μL⁶⁵
• ⚖️ ACG（下消化道）：血小板低下合併下消化道出血沒有專屬資料，沿用一般建議——有臨床意義出血時維持一個較低的基本閾值，需內視鏡等侵入性處置時可考慮較高閾值；原文數字因 PDF 抽字把 > 與 × 轉成其他符號，本章不轉錄，數值請見原文⁶⁶
• 劑量：NICE 建議一次不例行輸超過一個成人劑量；只有嚴重血小板低下合併重要部位（如中樞神經）出血才考慮更多；每次輸完重新評估並驗血小板⁶⁷
• ⚖️ 非出血情境閾值不同：AABB 對無嚴重出血的消耗性血小板低下成人，<10 K/μL 才輸；CHEST（ICU）對穩定、未出血者也是 <10 K/μL⁶⁸˒⁶⁴

服用抗血小板藥物或血小板功能異常

• 服用抗血小板藥物、血小板數不低的消化道出血，ACG-CAG、ESGE、ACG（下消化道）都不建議例行輸血小板⁶⁹˒⁷⁰˒⁷¹
• ACG（下消化道）引述病例對照研究：服抗血小板藥物、無血小板低下的消化道出血病人，輸血小板未減少再出血，死亡率反而較高⁶⁶
• ⚖️ BSH 的措辭較保留：認為有些資料支持在服抗血小板藥物的消化道出血「謹慎使用」血小板⁵⁰
• BSH：血小板數無法反映休克與低血壓病人的血小板功能異常⁵⁰
• ACC：腎功能不全者有尿毒症相關血小板功能異常風險，可能受益於 desmopressin 或冷凍沉澱品，並以血液透析改善腎臟狀態⁷²
• ⚖️ BSH（大量出血）：desmopressin、rFVIIa、aprotinin 除臨床試驗外不建議用於大量出血處置⁵¹

血漿（FFP）與冷凍沉澱品

• NICE（上消化道）：持續出血且 PT（或 INR）或 aPTT 大於正常 1.5 倍時給 FFP；用 FFP 後 fibrinogen 仍 <1.5 g/L，再加冷凍沉澱品¹⁴
• NICE（一般輸血）：非大量出血、有臨床意義出血者，只在凝血檢驗異常（如 PT 或 aPTT 比值 >1.5）時才考慮 FFP；未出血者（將做有出血風險處置者除外）或只是要反轉 VKA 時不輸 FFP；⚖️ 沒有 PCC 時，ESGE、ACC 以 FFP／血漿作為 VKA 反轉的替代（見抗凝反轉段）⁷³˒⁷⁰˒⁷⁴
• NICE（一般輸血）：非大量出血、有臨床意義出血且 fibrinogen <1.5 g/L 時考慮冷凍沉澱品；成人劑量 2 pools（BSH：每 pool 為五位捐血者）；輸後重驗 fibrinogen⁷⁵˒⁵⁰
• 台灣冷凍沉澱品的單位與每單位 fibrinogen 含量：本章來源未規定，開立時宜依院內血庫換算
• ESAIC（外傷）換算：fibrinogen 3–4 g 約當 15–20 個單人份冷凍沉澱品⁷⁶
• NICE（一般輸血）：輸 FFP 後重新評估並重驗凝血功能，確認劑量足夠，需要時再給⁷⁷
• BSH（大量出血）：FFP 一般劑量 15–20 mL/kg，但大量出血時要矯正凝血異常有其困難⁵⁰
• BSH：FFP 所含 fibrinogen 不足以快速提升濃度，宜另給冷凍沉澱品或 fibrinogen concentrate；兩個五人份 pool 約可使成人 fibrinogen 上升 1 g/L，fibrinogen concentrate 4–5 g 也約可上升 1 g/L⁵⁰
• BSH（消化道出血）：宜特別注意過量血漿輸注提高血管內壓力的風險，以及肝病病人標準凝血檢驗的侷限；回溯研究顯示消化道出血使用 FFP 與不良結果相關⁷⁸

肝硬化病人

• Baveno：肝硬化急性靜脈曲張出血不建議例行輸 FFP（無法矯正凝血異常，且可能造成容積過量、加重門脈高壓）（strong recommendation）⁴⁸
• Baveno：血小板數與 fibrinogen 和止血失敗或再出血無關，不建議例行輸注；止血失敗時可考慮輸血小板或補充 fibrinogen（weak recommendation）⁴⁸
• CHEST（ICU）：疑似門脈高壓相關消化道出血、要做內視鏡者，不建議例行輸血小板或 FFP⁷⁹
• AGA：血品宜節制使用（會升高門脈壓並有 TACO、TRALI 等風險）；活動性出血或高風險處置時，Hct ≥25%、血小板 >50,000（原文未標單位；以 /μL 計即 50 K/μL）、fibrinogen >120 mg/dL 可能有助血塊形成⁸⁰
• AGA：用 FFP 去「矯正」肝硬化延長的 INR 並不會增加凝血酶生成，反而加重門脈高壓；ACC 也提醒 PT、INR、aPTT 在肝病不一定反映止血功能⁸¹˒⁸²

大量輸血啟動、血品比例與血型未明時的緊急血品

辨識與啟動

• BSH：大量出血傾向用動態定義，例如心跳 >110 次/分和／或收縮壓 <90 mmHg；老人等族群的生理變化可能被掩蓋⁴
• NICE（一般輸血）大量出血定義：24 小時內失血超過 1 個血量（約 70 mL/kg）、3 小時內失血 50% 血量、出血速度 >150 mL/分，或出血導致收縮壓 <90 mmHg 或心跳 >110 次/分⁸³
• NICE（上消化道）：大量出血者依院內大量出血流程輸注紅血球、血小板與凝血因子¹⁴
• BSH：醫院宜有院內大量出血流程（MHP），清楚列出聯絡各相關人員與血庫的方式；第一線人員宜及早辨識大量失血，熟悉流程並知道何時啟動與解除⁵¹
• BSH：MHP 預先規定各血品的發放順序與比例，讓臨床與血庫經約定管道快速供血，不需逐級請示；流程中宜寫明啟動時的聯絡電話（經總機）與明確的警示用語⁵⁰
• BSH：出血停止後宜及時解除 MHP，否則造成血品浪費並影響檢驗室其他業務¹⁶

血品比例與目標值

• BSH：大量出血時 RBC 閾值 Hb 70 g/L，輸後目標 70–90 g/L，並配合臨床判斷出血嚴重度⁵¹
• BSH：持續大量出血且尚無凝血檢驗結果時，FFP 與 RBC 單位數至少 1:2；有檢驗結果後，以 PT 比值 <1.5 倍正常平均值為目標補 FFP⁵¹
• BSH：fibrinogen <1.5 g/L 時補充 fibrinogen；持續大量出血時輸血小板維持 >50 K/μL⁵¹
• BSH：依出血嚴重度每 30–60 分鐘驗一次凝血功能與血小板，直到出血停止；也宜監測並補充鈣，輸血經加溫器以減少低體溫⁴⁴
• BSH：消化道出血的 RBC 輸注沿用一般大量出血建議⁸⁴
• ⚖️ 外傷族群比例較高：BSH 對外傷大量出血建議早期給血漿，與 RBC 1:1（不超過 1:2，凝血結果出來前）；ESAIC（外傷）建議 fibrinogen ≤1.5 g/L 時補充，起始 3–4 g，並監測、維持游離鈣正常；這些建議不是針對消化道出血⁸⁴˒⁸⁵

血型未明時

• BSH：醫院宜確保有緊急「通用」紅血球可迅速取得，包括 O 型 RBC 的緊急庫存⁵¹
• BSH：可能懷孕年齡女性（<50 歲）與性別不明者，優先給 O 型 RhD 陰性且 K 陰性的 RBC⁵¹
• BSH：盡早、最好在第一袋輸血前抽 ABO 血型與抗體篩檢檢體；正確辨識病人與檢體是避免誤輸 ABO 不相容 RBC 的基礎¹⁶
• O 型緊急血改為同型血的時機、未交叉試驗血品可發幾單位、緊急血漿血型（如 AB 型）的選擇：本章來源未規定

輸血中監測與輸後追蹤

• NICE（一般輸血）：輸血前、中、後都要監測病人狀況與生命徵象，以偵測需及時處理的急性輸血反應；輸血宜在有人能監測與處理急性反應的環境進行⁸⁶
• BSH（輸血反應）：輸血中出現新症狀或徵象時，先暫停輸血但保留靜脈管路；嚴重反應的處置不宜等檢驗結果⁸⁷
• BSH（輸血反應）：輕微反應（體溫上升 1–2°C、≥38°C 但 <39°C，和／或搔癢、皮疹而無其他表現）可在處理並直接觀察下繼續輸血；成人單純發燒可用口服 paracetamol 500–1000 mg⁸⁷
• BSH（輸血反應）：體溫 ≥39°C 或上升 ≥2°C，和／或寒顫、肌痛、噁心嘔吐等全身症狀，宜考慮細菌污染或溶血反應⁸⁷
• BSH（輸血反應）：因出血而輸血的病人發生低血壓時要仔細評估——若是出血造成，繼續輸血可能救命；若最可能是血品造成，就停止或換其他血品並開始處置與檢查⁸⁷
• BSH（輸血反應）：輸血結束後也請病人回報新症狀，特別是發燒、深色尿、黃疸或貧血症狀；意識不清或無法表達者需直接監測⁸⁸
• NICE（一般輸血）：沒有活動性出血的成人可考慮一次只輸一單位 RBC，每單位輸完重新評估並驗 Hb，再決定是否續輸⁶¹
• 輸後多久抽血驗 Hb、輸血中生命徵象的量測間隔：本章來源未規定

抗栓藥物在出血時的暫停與恢復

Aspirin

• 次級預防用的低劑量 aspirin：ESGE（strong recommendation, moderate quality evidence）與 ACG-CAG 都建議不中斷；ESGE 指出若中斷，宜盡快、最好在 3–5 天內恢復⁷⁰˒⁶⁹
• ⚖️ ACG（下消化道）：次級預防 aspirin 住院期間多數情境繼續，但嚴重和／或持續的下消化道出血可考慮暫停⁶⁶
• ACG-CAG：次級預防 aspirin 若已停，內視鏡確認止血當天就恢復；討論段寫明在成功內視鏡止血後 24 小時內恢復⁸⁹
• NICE（上消化道）：已止血者繼續低劑量 aspirin 作次級預防；其他 NSAID（含 COX-2 抑制劑）在急性期停用¹⁸
• 初級預防用的低劑量 aspirin：ESGE 建議暫停，重新評估適應症後再決定是否恢復；ACG（下消化道）建議憩室出血住院後停用初級預防 aspirin，有心血管疾病者則繼續⁷⁰˒⁵⁴

P2Y12 抑制劑與雙重抗血小板

• ESGE：雙重抗血小板者不中斷 aspirin；第二種抗血小板藥暫停，但盡快、最好在 5 天內恢復，並建議會診心臟科⁷⁰
• ACG（下消化道）：雙重抗血小板者盡量繼續 aspirin、暫停 P2Y12 抑制劑；一年內放過支架者，P2Y12 抑制劑最晚 5 天內恢復（支架血栓風險高）；心血管／血栓風險高者，停抗血小板藥宜多專科共同決定⁶⁶
• NICE（上消化道）：是否繼續 clopidogrel（或其他 thienopyridine）宜與相關專科（如心臟科、中風專科）及病人討論¹⁸
• ACG-CAG：aspirin、clopidogrel、prasugrel 不可逆抑制血小板，作用持續血小板壽命 7–10 天；ticagrelor 可逆，影響約 3–5 天⁶⁹

抗凝血劑：出血時暫停

• ESGE：服 VKA 或 DOAC 的急性上消化道出血，暫停抗凝血劑（strong recommendation, low quality evidence），且不延後內視鏡⁹⁰
• ACC：主要出血（重要部位出血、血行動力學不穩，或明顯出血合併 Hb 下降 ≥2 g/dL 或已輸 ≥2 單位 RBC）時停用口服抗凝血劑，若有併用抗血小板藥也一併停；⚖️ 次級預防用的 aspirin，ESGE、ACG-CAG 建議消化道出血時不中斷（見上方 aspirin 段），與 ACC 一般性流程不同⁹¹˒⁷⁰˒⁶⁹
• ACC：管腔內消化道出血不算「重要部位出血」，但可能造成血行動力學不穩⁹²
• Baveno：急性靜脈曲張出血時暫停抗凝血劑直到出血控制，恢復時機依抗凝適應症強弱個別決定（strong recommendation）⁴⁸

停藥血栓風險高的族群

• ACC 列為高血栓風險的抗凝適應症：機械瓣膜（含籠球或傾斜碟瓣、6 個月內中風／TIA）、非瓣膜性 AF 合併 3 個月內缺血性中風／TIA 或 CHA2DS2-VASc ≥4、3 個月內的 VTE、無誘因或復發 VTE、癌症相關 VTE、左心室或左心房血栓、左心室輔助器、瓣膜性 AF（中度以上二尖瓣狹窄或機械瓣）、中斷抗凝時曾發生血栓栓塞⁹³
• ACG-CAG（擇期內視鏡情境）的高血栓風險定義也包括：3 個月內急性冠心症、6 個月內放置藥物塗層支架或 1 個月內放置金屬裸支架⁹⁴
• ACC：可能不再需要口服抗凝血劑的情況：CHA2DS2-VASc 男性 <2、女性 <3 的非瓣膜性 AF、暫時性適應症、首次有誘因且已超過 3 個月的 VTE 等，宜重新評估適應症⁹⁵

抗凝血劑：恢復時機

• ACC：多數消化道出血在達成止血後恢復口服抗凝血劑是合理的；ACG（下消化道）建議出血停止後恢復抗凝（strong recommendation, moderate-quality evidence），可降低血栓與死亡⁹⁶˒⁹⁷
• ESGE：仍需抗凝者依血栓風險，臨床許可時盡快恢復；確切時機未定，最高風險者可用皮下 LMWH 銜接；VKA 達到治療效果需時較長（可達 5 天），宜比 DOAC 早恢復⁹⁸
• ACC：高血栓風險者在止血且臨床穩定後傾向早期恢復；再出血風險中至高者採個別化策略，例如多數病人可在 1 到 3 天內於密切監測下開始注射型抗凝血劑⁹⁹
• ACC：再出血風險高、但血栓風險高到仍需治療性抗凝者，可用靜脈 UFH（半衰期短、可用 protamine 反轉）；短期改用預防劑量注射抗凝並密切監測也是合理折衷¹⁰⁰
• ACC：恢復前先處理可逆因素（INR 過高、併用抗血小板藥、腎功能惡化、藥物交互作用）；VKA 時 INR 過高出血可考慮改 DOAC，腎功能下降者可考慮改 VKA；併用雙重抗血小板者重新評估是否仍需 aspirin⁹³
• ACC：恢復與否宜由多專科團隊決定，並與病人或家屬共同討論（含恢復後留意解黑便等出血徵象）¹⁰⁰
• 各抗栓藥物在台灣的可用品項、健保給付條件，以及出血後恢復時的確切劑量：本章來源未規定

抗凝反轉與凝血異常矯正

何時需要反轉

• ACC：主要出血建議給反轉／止血藥物；非主要出血若非 VKA，不給反轉藥物⁹¹
• ACC：取得與給予反轉藥物不可延誤復甦與局部止血⁶²
• ACG-CAG 定義危及生命出血：造成低血容休克或需升壓藥、手術的嚴重低血壓，或 Hb 下降 >5 g/dL（原文 PDF 符號抽字異常，依上下文判讀為 >）、需輸 ≥5 單位 RBC，或致死¹⁰¹
• ISTH：局部支持措施可止住的消化道出血、沒有出血只是藥物濃度高，都不宜使用 idarucizumab、andexanet、PCC 或 tranexamic acid¹⁰²
• ESGE：服 VKA 或 DOAC 者不延後內視鏡；反轉不應延誤內視鏡止血⁷⁰˒⁵⁸

Warfarin（VKA）

• ⚖️ 是否反轉 VKA：ACG-CAG 對急性消化道出血建議不給 FFP、也不給 vitamin K（皆為 conditional, very low certainty）；ESGE 則對血行動力學不穩者建議給低劑量 vitamin K 加 IV PCC（無 PCC 時用 FFP）¹⁰³˒⁷⁰
• ACG-CAG：對是否給 PCC 未能達成建議；若需要反轉，PCC 優於 FFP；多數 warfarin 消化道出血不需 PCC，但危及生命的出血、INR 遠超治療範圍，或不宜大量輸血者可考慮¹⁰⁴
• ACG（下消化道）：多數服 VKA 的下消化道出血不需反轉；危及生命且 INR 遠超治療範圍時才建議反轉，4-factor PCC 優於 FFP（INR 下降較快）⁵⁴
• NICE：服 warfarin 且持續出血的上消化道出血給 PCC；出血已停者依院內 warfarin 流程處理；NICE（一般輸血）在嚴重出血時及早給 PCC，並監測 INR 確認反轉，必要時再給¹⁰⁵˒¹⁰⁶
• ACC 4F-PCC 劑量（依 INR 與體重）：INR 2 到 <4 給 25 units/kg、INR 4–6 給 35 units/kg、INR >6 給 50 units/kg；最大 5,000 units（體重以 100 kg 為上限）；或低固定劑量，非顱內主要出血 1000 units¹⁰⁷
• ACC：用 PCC 反轉 VKA 時一律同時給 vitamin K；主要出血給 vitamin K 5–10 mg IV；非主要出血可考慮 2–5 mg PO 或 IV¹⁰⁸
• ACC：vitamin K 無法即時矯正凝血異常，主要出血需反轉時宜合併補充凝血因子（首選 4F-PCC，沒有時用 PCC 或血漿）；4F-PCC 的濃度約為血漿的 25 倍，體積小、可快速輸注¹⁰⁹
• ACC：沒有 4F-PCC 時用血漿 10–15 mL/kg；血漿需配血與解凍，從開單到輸入第一單位可能長達 90 分鐘，且有容積過量、過敏與 TRALI 風險；門脈高壓合併食道靜脈曲張者大量血漿可能升高門脈壓¹¹⁰
• ACG-CAG：vitamin K 需 24–48 小時才使 INR 降到 ≤1.3，無法快速止血；INR 輕度升高（如 1.5–2.5）或內視鏡可處理的出血價值有限；若想長期（2–4 週）反轉或打算停用 VKA 才給，並宜與血液科、心臟科討論¹¹¹
• ACG-CAG：沒有明顯出血、只是 INR 升高（通常 ≥10）時，可用低劑量口服 vitamin K 1–2 mg 讓抗凝回到治療範圍（INR 2.0–3.0）；這不是急性出血的反轉劑量¹¹²
• ACG-CAG 原文對照：有臨床意義、需治療處置的消化道出血若給 vitamin K，劑量為 2–5 mg（口服或靜脈），約 24–48 小時使 INR ≤1.3；但 ACG-CAG 對急性消化道出血本身建議不給 vitamin K（見上方 ⚖️）¹¹³
• PCC 的血栓風險：ACG-CAG 合併兩項試驗，PCC 組血栓事件數字上較多但未達統計顯著；ACC 引述隨機試驗 4F-PCC 與血漿的血栓事件發生率相近¹¹²˒¹¹⁴

Dabigatran

• ⚖️ ACG-CAG 對急性消化道出血建議不常規給 idarucizumab（conditional, very low certainty），但 24 小時內服過 dabigatran 的危及生命出血可選擇性使用；ACC 對需反轉者建議 idarucizumab¹¹¹˒¹¹⁴
• Idarucizumab 劑量：ACC 為 5 g IV（以 2 個 2.5 g 固定劑量輸注），ACC 流程圖寫「Administer 5g idarucizumab IV」；ISTH 引述 RE-VERSE AD 試驗：5 g 於 30 分鐘內 IV，反轉約持續 24 小時¹¹⁵˒¹¹⁶
• ACC：反轉後仍出血且檢驗顯示 dabigatran 作用持續時，可考慮第二劑 idarucizumab；沒有 idarucizumab 時用 PCC 或 aPCC 50 U/kg（最大 4,000 units）¹¹⁵
• ACC：dabigatran 大多不與血漿蛋白結合，藥物濃度很高（特別是腎功能不全）時可考慮血液透析；已知近期（2 到 4 小時內）服藥可考慮活性碳¹¹⁵

Factor Xa 抑制劑（apixaban、rivaroxaban、edoxaban）

• ⚖️ ACG-CAG 對急性消化道出血建議不常規給 andexanet alfa，也不給 PCC（皆為 conditional, very low certainty）；24 小時內服過 apixaban 或 rivaroxaban 的危及生命出血可考慮 andexanet¹¹⁷
• ⚖️ 其他指引：ESGE 對嚴重持續出血建議考慮 DOAC 反轉劑或 IV PCC；NICE 依技術評估把 andexanet 列為 apixaban、rivaroxaban 相關危及生命或無法控制消化道出血的選項；ACG（下消化道）只對初步復甦與停藥後仍無效的危及生命出血建議反轉，24 小時內服藥者優先用專一反轉劑¹¹⁸˒¹⁰⁵˒⁵⁴
• ACC andexanet 低劑量：400 mg IV bolus，接著 4 mg/min 輸注最多 120 分鐘（共 480 mg）；用於最後一劑 rivaroxaban 或 apixaban 已 ≥8 小時，或 rivaroxaban ≤10 mg、apixaban ≤5 mg 在 <8 小時內或時間不明⁷⁴
• ACC andexanet 高劑量：800 mg IV bolus，接著 8 mg/min 輸注最多 120 分鐘（共 960 mg）；用於 rivaroxaban >10 mg 或 apixaban >5 mg 在 <8 小時內或時間不明、劑量不明且 <8 小時內服用者；edoxaban 屬仿單外使用，給高劑量⁷⁴
• andexanet alfa 上市狀態（2026-10-16 查證）：美國 FDA 2025-12-18 安全通報認為 Andexxa 含血栓在內的嚴重風險大於效益（FDA 諮詢委員會討論的 ANNEXA-I 結果：30 天血栓 14.6% 對 6.9%、血栓相關死亡 2.5% 對 0.9%），廠商以商業理由申請自願撤回 BLA，2025-12-22 後不再於美國生產或販售；歐盟 EMA 仍為有條件上市許可（Ondexxya，EPAR 頁 2025-11-14 更新）；台灣 TFDA 藥品許可證資料集（含已註銷證）查無 andexanet。本站所列 andexanet 劑量僅作指引背景，不作為值班可開立的醫囑 ¹¹⁹˒¹²⁰˒¹²¹
• Factor Xa 抑制劑的 PCC 劑量：ACC 在沒有 andexanet 時，對已知或可能有臨床意義藥物濃度者建議起始 50 U/kg IV；ISTH 寫 4F-PCC 常用 25–50 IU/kg 或固定劑量 2000 IU⁹⁵˒¹²²
• ISTH：andexanet 的血栓事件似乎比 PCC 多；ANNEXA-I（顱內出血）中 andexanet 組血栓事件 10.3%，常規處置組 5.6%¹²³
• ISTH：FFP 不是反轉劑，只用於大量出血流程中處理稀釋性凝血異常；PCC 只在沒有專一解毒劑或稀釋性凝血異常時使用¹²⁴
• BSH（大量出血）：PCC 用於緊急反轉 VKA 是安全且建議的，但用於非 VKA 相關的大量出血證據有限¹⁶
• Idarucizumab、PCC 在台灣的可用品項與健保給付條件：本章來源未規定

凝血檢驗、DOAC 濃度與腎功能

• ACC：服抗凝血劑的出血病人都應驗 PT 和／或 aPTT；服 VKA 者可用 PT/INR 評估⁶²
• ISTH：初始檢驗宜包含 creatinine 評估腎功能，服 dabigatran 者尤其重要；檢驗不應凌駕於危及生命出血的臨床判斷之上¹²⁵
• Dabigatran：TT 很敏感，TT 正常可排除有意義的濃度；aPTT 延長提示達治療或以上濃度，但 aPTT 正常不能排除；定量用 dilute TT 或 ecarin 試驗（ACC、ISTH）⁶²˒¹²⁵
• Factor Xa 抑制劑：定量以藥物校正的 chromogenic anti-Xa 為首選；PT、aPTT 對 apixaban 不敏感，PT、aPTT 正常不能排除有意義的 apixaban 或 rivaroxaban 濃度（ACC、ACG 下消化道）⁶²˒⁶⁶
• ISTH：主要出血時 DOAC 濃度 50 ng/mL 是考慮反轉的合理閾值，危及生命出血可用 30 ng/mL；andexanet 後不宜用一般商用 anti-Xa 評估反轉效果¹²⁶
• ACC：所有 DOAC 在腎功能不全時血中濃度較高、半衰期較長，以 dabigatran（80% 到 85% 經腎排除）最明顯；重度腎功能不全者宜驗殘餘抗凝活性⁷²
• ISTH：idarucizumab 半衰期約 45 分鐘，腎功能不全時延長¹¹⁶
• ACC：TEG、ROTEM 會隨 DOAC 劑量變化，但尚無足夠敏感與特異的閾值可用來決定是否給反轉劑⁶²
• 肝病：ACC 建議可用 TEG／ROTEM 並會診血液科評估止血功能；AGA 認為這類整體凝血檢驗目前仍缺乏驗證過的目標值⁸²˒⁸⁰

何時找血液科、藥學團隊或心臟科

• ACC：肝病出血以 TEG／ROTEM 評估時建議會診血液科；併用會影響抗凝藥濃度的藥物時建議會診藥學並考慮換藥¹²⁷
• ACG-CAG：以 vitamin K 長期反轉或停用 VKA 的決定，宜與血液科、心臟科或負責抗凝的醫師討論¹¹¹
• ESGE：雙重抗血小板病人建議會診心臟科；NICE 對 clopidogrel 是否續用宜與心臟科或中風專科討論⁷⁰˒¹⁸
• ISTH：各醫院宜自訂抗凝相關出血的用藥流程，兼顧效益風險、費用、可取得性與適應症¹²⁶
• BSH：大量出血時臨床與檢驗室之間宜有結構化溝通⁵⁰
• 值班時何時宜照會血液科或臨床藥師（例如需用 PCC、idarucizumab、andexanet 時的院內審核流程）：本章來源未規定

止血輔助藥物：tranexamic acid 與其他

• 急性消化道出血不建議使用 tranexamic acid：ESGE（非靜脈曲張上消化道出血，strong recommendation, high quality evidence）、BSH、ACG（下消化道，strong recommendation）、Baveno（急性靜脈曲張出血，strong recommendation）一致⁷⁰˒⁸⁴˒¹²⁸˒⁴⁸
• 血栓風險：ACG（下消化道）引述一項超過 12,000 人的大型隨機試驗，tranexamic acid 未減少出血死亡、出血或總死亡，靜脈血栓與癲癇反而較多；BSH 同樣指出該試驗靜脈血栓與癲癇風險增加¹²⁸˒⁶³
• BSH 推測原因：該試驗 TXA 持續給 24 小時，且消化道出血病人到院時常已超過纖溶亢進的時期⁶³
• 例外情境一，外傷（非消化道出血）：BSH 與 ESAIC 建議受傷後盡早、3 小時內給 TXA，1 g IV 10 分鐘以上，再 1 g 於 8 小時輸注⁸⁴˒¹²⁹
• 例外情境二，肝硬化：AGA 認為黏膜滲血或穿刺傷口持續出血、符合血塊穩定度受損者，可考慮抗纖溶治療；但 Baveno 不建議用於急性靜脈曲張出血⁸⁰˒⁴⁸
• 例外情境三，DOAC 相關出血：ISTH 認為 TXA 在 DOAC 反轉沒有正式角色，但可能是主要出血的輔助；其表格限於疑似纖溶亢進且其他止血治療無效時¹²⁴
• NICE（一般輸血，手術情境）提醒腎功能不全者 TXA 可能蓄積¹³⁰
• 其他止血藥物：NICE（上消化道）只有在其他方法都失敗時才用 rFVIIa；Baveno 不建議 rFVIIa 用於急性靜脈曲張出血¹⁰⁵˒⁴⁸
• Tranexamic acid 在台灣用於消化道出血的健保給付條件：本章來源未規定

上消化道出血的風險分層與內視鏡時機

內視鏡前風險評分

• 各指引都建議在到院初評時計算 Glasgow-Blatchford score（GBS）做內視鏡前風險分層；NICE 另建議內視鏡後再算完整 Rockall score¹⁴˒³¹˒¹³¹
• ACG：「極低風險」定義為對「需院內介入或死亡」偽陰性率 ≤1% 的評分（例如 GBS 0–1），這類急診病人建議出院改門診追蹤、而非住院（conditional recommendation, very-low-quality evidence）⁵³
• ESGE：GBS ≤1 的病人可安全地以門診處置、安排門診內視鏡（strong recommendation, moderate quality evidence）³¹
• ICG：建議以 GBS ≤1 找出再出血或死亡風險極低、可能不需住院或住院內視鏡的病人（conditional recommendation, low-quality evidence）⁵⁸
• BSG：到院時 GBS ≤1 者考慮門診處置¹³¹
• ⚖️ 低風險切點不一致：上述 ACG、ESGE、ICG、BSG 用 GBS ≤1；NICE 只建議內視鏡前 GBS 為 0 者考慮提早出院¹⁴˒¹³¹
• GBS 低風險出院的建議都是針對到急診（或到院）的病人；住院中發生出血者如何套用，本章來源未規定
• 其他評分：ICG 建議不要用 AIMS-65 來找極低風險病人（conditional recommendation, low-quality evidence），對內視鏡前 Rockall score 則無法做出建議¹³²

Glasgow-Blatchford score 計分

下表為 ACG 指引附的原始計分表，各項加總即 GBS；範圍上下限依原文表格（原 PDF 文字層符號有亂碼，範圍方向依原始 GBS 核對）。

評分的限制

• ACG：GBS 0–1 的敏感度點估計約 99%，但特異度只有 27% 到 40%；多數其實不需介入的病人不會被歸為極低風險¹³³
• BSG：GBS 為零時敏感度高、特異度低；各評分預測「需內視鏡治療」或「再出血」的準確度也偏低¹³¹
• GBS 中的「肝病」與「心衰竭」在原始評分中沒有定義，計分時宜留意判讀差異；一項較新研究把肝病定義為已知病史或臨床／檢驗證據的慢性或急性肝病，心衰竭定義為已知病史或臨床／心臟超音波證據¹²
• ICG：AIMS-65 原本設計用高切點找死亡高風險者，即使用低切點仍約有 20% 高風險病人被誤判為低風險；用評分是否比單靠臨床判斷改善結果目前未知¹³⁴
• ESGE：任何風險分層工具都不應取代臨床判斷；ACG 也指出，直接比較「極低風險者從急診出院」與「住院」安全性的證據很少¹³⁵˒¹³³

低風險病人離院的條件與追蹤

• ESGE 列出門診處置的前提：能及時安排門診胃腸科／內視鏡追蹤、需要時能回急診、已衛教注意再出血的徵象與症狀、病人理解後續追蹤計畫¹³⁵
• ACG：病人與醫師對風險確定程度的偏好、是否願意門診處置，在決定時佔重要角色；也要考量出院後的就醫可近性¹³³
• ICG：考慮提早出院時另需評估城鄉環境、到院或救護車可近性、夜間內視鏡可近性¹³⁴
• ICG：內視鏡後依臨床與內視鏡標準判定再出血風險低的潰瘍出血病人，可在內視鏡後較早出院⁵⁸
• 門診追蹤要在出院後幾天內完成、回診警訊衛教單的具體內容，本章來源未規定

內視鏡時間窗

• 住院或留觀的上消化道出血：多數指引建議在 24 小時內做內視鏡⁵³˒¹³⁶˒⁵⁸˒¹⁰⁵˒³
• ⚖️ 起算點不同：ACG、ESGE、ICG、BSG 從到院（presentation）起算 24 小時，NICE 從入院（admission）起算⁵³˒¹³⁷˒¹⁰⁵
• 血行動力學不穩：NICE 建議嚴重出血且不穩者於復甦後隨即內視鏡；BSG 指持續不穩者在復甦後需更早內視鏡¹⁰⁵˒³
• ESGE：不建議 ≤6 小時（emergent）或 ≤12 小時（urgent）內視鏡，除非充分復甦後仍血行動力學不穩（Strong/moderate）¹³⁶
• ACG：內視鏡前宜先完成復甦並處理其他活動性共病；但初步復甦後仍休克者，專家小組認為需緊急內視鏡或介入放射治療¹³⁸
• ICG：高風險病人是否要在 12 小時內做內視鏡，無法做出建議¹³⁹
• 服用抗血小板劑或抗凝血劑者不宜因此延後內視鏡：ESGE 不以抗血小板劑、抗凝血劑或預設 INR 切點決定內視鏡時機；ICG 針對服用抗凝血劑（VKA、DOAC）者建議不延後內視鏡（conditional, very low-quality）¹³⁶˒⁵⁸
• ⚖️ 疑似靜脈曲張出血時窗較短：Baveno 建議復甦後 12 小時內做內視鏡，血行動力學不穩者依當地資源儘快做⁴⁰

吞入尖銳異物、電池或磁鐵

• WSES（食道急症，對象為食道異物）：卡在食道的尖銳物、電池、磁鐵，或異物造成食道完全阻塞時，建議緊急軟式內視鏡，最好 2 小時內、最晚 6 小時內（Grade 1B）；尖銳物有全層穿孔風險（最高 35%），電池有壓迫壞死、電灼傷與化學傷害風險；已通過食道者本章來源未規定¹⁴⁰
• WSES：其他未造成完全阻塞的食道異物，建議 24 小時內軟式內視鏡（Grade 1B）；多數病例需麻醉科協助，常以全身麻醉插管保護氣道¹⁴⁰
• 異物造成的消化道出血本身（出血量、輸血與止血）沿用本章其他段落；何時通知後線，本章來源未規定具體條件

病房或加護病房的安排

• BSG：持續血行動力學不穩者宜轉介加護醫療評估；充分復甦後仍不穩，可考慮啟動大量輸血流程並及早會診加護專科³⁵
• BSG：出血病人的休克也可能來自非低血容原因（如肝硬化合併敗血症）；血行動力學不穩本身不應是收加護病房的唯一依據⁴⁷
• ICG：高風險病灶接受內視鏡止血者，多數宜在止血後至少住院 72 小時¹³⁹
• 疑似靜脈曲張出血（Baveno）：依臨床表現住中重度照護病房（IMCU）或 ICU⁴⁸
• 非靜脈曲張出血何時收一般病房、何時收加護病房（除持續血行動力學不穩轉加護評估外），本章來源未規定具體條件

消化道出血的氣道保護與鼻胃管

內視鏡前預防性插管的時機

• ESGE：不建議上消化道出血病人在內視鏡前常規預防性插管（Strong/high）¹¹⁸
• ESGE：只在選定病人考慮預防性插管，即持續大量嘔血、躁動，或腦病變致無法有效維持氣道者（Strong/low）¹¹⁸
• ESGE：新增的觀察性資料顯示預防性插管增加吸入、肺炎等肺部不良事件與住院天數，未見一致的死亡率好處（這些研究干擾因子風險高）¹³⁷
• 疑似靜脈曲張出血（Baveno）：意識改變或持續嘔血者建議內視鏡前插管；內視鏡後宜儘快拔管⁴⁰
• WSES：失智等神經疾病會使病人較易吸入胃內容物，初評時宜一併評估¹⁴¹

插管時的血行動力學風險與求援

• DAS（ICU 重症插管）：緊急狀況與生理儲備不足，會大幅增加插管周邊低血氧、低血壓、心律不整、心跳停止與死亡的風險¹⁴²
• DAS：誘導藥物依血行動力學狀況選擇，ketamine 在多數情況越來越常用¹⁴³
• DAS：吸入風險可藉停止灌食、抽吸清除胃內容物來降低（cricoid force 仍有爭議；消化道出血病人放鼻胃管的考量見下方小節）¹⁴³
• DAS：氣道宜由受過適當訓練者處理；儘早求援，至遲在一次插管失敗後明確求援¹⁴⁴
• 出血病人何時應先聯絡麻醉科或加護團隊處理氣道（除上述持續不穩轉加護評估、插管失敗即求援外），本章來源未規定具體條件

鼻胃管抽吸與灌洗

• ESGE：不建議常規使用鼻胃管或口胃管抽吸／灌洗（Strong/moderate）¹¹⁸
• ICG：可考慮在選定病人放鼻胃管，因為抽出物的結果可能有預後價值⁵⁸
• ⚖️ ESGE 反對常規鼻胃管抽吸／灌洗，ICG 則保留「選定病人可考慮」；兩者都沒有建議常規放置¹¹⁸˒⁵⁸
• 疑似靜脈曲張出血（Baveno）：呼吸道操作與放置鼻胃管宜小心，因有吸入與肺部感染風險⁴⁰
• 內視鏡後若鼻胃管抽出血性液體，ESGE 視為再出血的臨床證據之一¹⁴⁵
• 鼻胃管灌洗陰性能否排除上消化道出血、灌洗用於內視鏡前清胃的效果，本章來源未規定

潰瘍出血的質子幫浦抑制劑與內視鏡後處置

內視鏡前經驗性 PPI

• ESGE：可考慮內視鏡前給高劑量靜脈 PPI，但不應因此延後早期內視鏡（Conditional/low）¹¹⁸
• ICG：內視鏡前 PPI 可考慮用來使病灶降級、減少內視鏡治療需求，但不應延後內視鏡⁵⁸
• ACG：對內視鏡前 PPI 無法做出贊成或反對的建議⁵³
• ACG 的理由：現有證據未顯示內視鏡前 PPI 改善臨床結果，但考量可能使少數病人或內視鏡無法及時進行者受益，也未建議反對使用¹⁴⁶
• ⚖️ NICE 不同：疑似非靜脈曲張出血者，內視鏡前不給抑酸藥（PPI 或 H2 受體拮抗劑）¹⁴⁷
• Baveno：內視鏡前已開始的 PPI，在確認為門脈高壓相關出血後宜停用，除非另有強烈適應症⁴⁰

高風險病灶內視鏡止血後的 PPI

• ACG：潰瘍出血成功內視鏡止血後，建議高劑量 PPI 連續或間歇給藥 3 天（strong recommendation, moderate- to high-quality evidence）⁵³
• ACG 劑量（高劑量定義為每日 ≥80 mg、持續 ≥3 天；西方族群可能需要較高總劑量）：連續給法為 80 mg bolus 後 8 mg/hr 輸注；間歇給法最適劑量不確定，建議 80 mg bolus 後 40 mg 每日 2–4 次；病人清醒、無噁心嘔吐或吞嚥困難時間歇劑量可口服¹⁴⁸
• ESGE：已接受內視鏡止血者，以及未做內視鏡治療的附著血塊（FIIb）潰瘍，建議高劑量 PPI（Strong/high）¹⁴⁹
• ESGE 劑量：靜脈 bolus 後連續輸注（例如 80 mg 後 8 mg/hour）至內視鏡後 72 小時；靜脈 bolus 每日兩次或口服高劑量每日兩次可作為替代方案¹⁴⁹
• ICG：高風險病灶成功內視鏡止血後，建議靜脈 loading dose 後連續輸注（strong recommendation, moderate-quality evidence）¹⁵⁰
• ICG 劑量：高劑量 PPI 指 80 mg 靜脈 bolus 後 8 mg/h 連續輸注 72 小時¹⁵⁰
• BSG：高風險病灶潰瘍出血者給高劑量靜脈 PPI，高劑量口服 PPI 可作為替代；NICE：內視鏡見近期出血徵象者給 PPI³˒¹⁴⁷
• ⚖️ 連續與間歇給法：ACG 統合分析未見兩者療效差異、兩種都可用；ESGE 以連續輸注為主、間歇或口服為替代；ICG 只對連續輸注做強建議，對非高劑量方案無法建議¹⁵¹˒¹⁴⁹˒¹³⁹
• ICG：急性潰瘍出血不建議用 H2 受體拮抗劑⁵⁸
• 健保給付規定（藥品給付規定第 7.1 節 2.(3)，消化性潰瘍與 Grade A／B 逆流性食道炎款）：消化性潰瘍用藥的針劑，限用於消化道出血不能口服病人的急性期替代療法；病人可口服後，靜脈 PPI 是否仍符給付，宜依院內健保審查規範確認¹⁵²

出院後口服 PPI 療程

• ACG：高風險潰瘍出血接受內視鏡止血與住院短期高劑量 PPI 後，建議續用每日兩次 PPI 至 index endoscopy 後 2 週（conditional recommendation, low-quality evidence）⁵³
• ICG：高風險（需內視鏡治療並接受 3 天高劑量 PPI）者，建議口服 PPI 每日兩次至第 14 天，之後每日一次（conditional recommendation, very low-quality evidence）⁵⁸
• ICG 一般原則：出院時開每日一次口服 PPI，療程依出血病因而定⁵⁸
• 高風險者若在第 14 天前出院，上述兩條如何銜接，原文未說明
• ESGE：需持續雙重抗血小板治療或抗凝治療的非靜脈曲張出血病人，建議併用 PPI¹⁵³
• 健保給付規定（藥品給付規定第 7.1 節 2.(5)）：需雙重抗血小板或抗凝血藥物、且曾經內視鏡證實活動性潰瘍或上消化道出血者，PPI 最長給付一年（限每日藥費 6.5 元以下品項）¹⁵²
• PPI 品項選擇（esomeprazole、pantoprazole 等）與監測項目，本章來源未分品項規定；院內可用品項依各院藥局

內視鏡後進食與住院時間

• ESGE：已達持久止血的潰瘍出血病人，建議內視鏡止血後 24 小時內開始經口進食（Conditional/low）¹⁵⁴
• ICG：內視鏡後低風險者可在 24 小時內進食；高風險病灶止血者多數宜住院至少 72 小時¹³⁹
• 鼻胃管安排見上方「鼻胃管抽吸與灌洗」小節

內視鏡後再出血的警訊與處置

• ESGE 再出血的臨床證據：內視鏡後再嘔血或鼻胃管抽出血性液、血行動力學穩定後再出現心搏過速或低血壓、大便顏色恢復後再黑便或血便、Hb 穩定後下降 ≥2 g/dL¹⁴⁵
• ESGE：有再出血臨床證據者重做上消化道內視鏡、需要時再止血（Strong/high）；不建議常規 second-look 內視鏡¹⁵⁵
• ⚖️ second-look：ESGE、ICG 不建議常規 second-look；NICE 則建議對再出血高風險、尤其第一次止血是否足夠有疑慮者考慮重做內視鏡¹⁵⁵˒⁵⁸˒¹⁴⁷
• NICE：再出血者重做內視鏡（考慮再次內視鏡治療或緊急手術）；內視鏡治療後再出血且不穩者，安排介入放射治療；無法及時進行時緊急轉外科¹⁵⁶

Helicobacter pylori 檢測與治療

• ESGE：消化性潰瘍出血在急性期（首次內視鏡時）檢測 H. pylori，陽性即開始適當抗生素治療（Strong/high）¹⁵³
• ESGE：首次內視鏡檢測陰性者需再測，並記錄除菌成功（皆 Strong/high）；ICG 也建議急性期陰性結果要重做、除菌後確認¹⁵³˒¹³⁹
• ESGE：重測 H. pylori 前 PPI 宜停至少 2 週，以免偽陰性¹⁵⁷
• ESGE 指出，急性出血時胃內血液與 PPI 對 H. pylori 檢測結果的影響仍待研究¹⁵⁸
• WSES：出院前確認檢測結果並對陽性者開始除菌，比對所有出血潰瘍病人做經驗性除菌更恰當；出血潰瘍可用內視鏡切片檢測¹⁵⁹
• ACG（北美資料）：未治療過、藥敏未知者，首選 bismuth quadruple therapy（BQT）14 天¹⁶⁰
• ACG（北美資料）：沒有確認對 macrolide、quinolone 敏感時，避免含 clarithromycin 或 levofloxacin 的方案¹⁶¹
• ⚖️ WSES 則建議 clarithromycin 抗藥性低時，以標準三合療法（amoxicillin、clarithromycin、PPI）為第一線；選方案宜參考當地抗藥性¹⁵⁹
• ACG：除菌後至少 4 週做 test of cure（尿素呼氣、糞便抗原或切片）；呼氣與糞便抗原檢測前 PPI 停 2 週¹⁶²

疑似靜脈曲張出血的藥物：血管活性藥與預防性抗生素

本段對象為肝硬化或疑似門脈高壓的成人。Baveno VIII、AASLD、EASL 為肝病學會指引；NICE 與 BSG 為英國上消化道出血指引；健保給付規定是給付條件，不是臨床指引。

血管活性藥：何時開始

• 已知或疑似肝硬化的病人急性消化道出血，宜儘早開始血管活性藥（terlipressin、somatostatin 或 octreotide），同時給靜脈抗生素；在內視鏡確認出血來源之前就開始¹⁶³˒¹⁶⁴
• NICE 與 BSG 以 terlipressin 為疑似靜脈曲張出血的血管活性藥，在就診時給¹⁶⁵˒³
• 先給血管活性藥再做內視鏡，可降低內視鏡時仍在活動性出血的比例、讓內視鏡治療較容易；EASL 指出三種藥都需靜脈給藥⁸

血管活性藥：劑量

• Octreotide：AASLD 為 IV bolus 50 mcg，之後 25–50 mcg/hour 持續輸注；EASL 為 bolus 50 µg 後以 50 µg/h 持續輸注¹⁶⁶˒⁸
• Somatostatin：AASLD 為 IV bolus 250 mcg，之後 250–500 mcg/hour 持續輸注；EASL 為 bolus 250 µg 後 250 µg/h 持續輸注，可增加到 500 µg/h¹⁶⁶˒⁸
• 出血持續時，somatostatin 或 octreotide 的 bolus 可再給一次（EASL）¹⁶⁷
• Terlipressin：AASLD 為前 24–48 小時 2 mg IV 每 4–6 小時，之後 1 mg IV 每 4–6 小時（AASLD 註明北美未核准此適應症）；EASL 為前 48 小時 2 mg 每 4 小時，之後 1 mg 每 4 小時；BSG 照護組合寫 2 mg 一天四次¹⁶⁶˒⁸˒¹³¹
• ⚖️ Terlipressin 給藥間隔：AASLD 每 4–6 小時、EASL 每 4 小時、BSG 一天四次；Baveno 把「連續輸注與 bolus 的比較」列為待研究議題，未給出劑量¹⁶⁶˒⁸˒¹³¹˒¹⁶⁸

血管活性藥：療程與監測

• AASLD：內視鏡確認門脈高壓出血後，血管活性藥持續 2–5 天；開始 NSBB 時停藥，最晚不超過第 5 天¹⁶³
• Baveno：持續 2–5 天，或直到 TIPS（如有適應症）置放；內視鏡止血成功、且接著開始 NSBB 時，可考慮較短療程（甚至 24 小時）⁴⁰
• ⚖️ EASL 的療程寫法不同：建議給三到五天；內文另寫確認後給五天以避免早期再出血、較輕的出血可考慮 48–72 小時¹⁶⁹
• NICE：達到確定止血後停 terlipressin，或最多用 5 天（除非有其他適應症）；NICE 也註明英國當時的仿單核准最長 72 小時，超過屬仿單外使用¹⁶⁵
• 監測：使用 terlipressin 時宜監測血鈉（低血鈉風險）；BSG 提醒缺血性心臟病或周邊血管疾病者宜小心，並引用 BSG／BASL 肝硬化照護組合，65 歲以上需先做心電圖（BSG／BASL：mandatory）⁴⁰˒¹³¹
• 懷孕：AASLD 指出 terlipressin 會刺激子宮收縮宜避免，可改用 somatostatin 或 octreotide¹⁷⁰
• 健保給付規定：octreotide 注射劑（如 Sandostatin inj）與 somatostatin 用於胃、食道靜脈曲張出血，給付以最長三天為原則¹⁷¹
• terlipressin 在台灣的品項與健保給付條件，本章來源未規定（本機健保給付規定全文未查到 terlipressin 條文）。

預防性抗生素

• 疑似或確定靜脈曲張出血，宜在就診時就給預防性抗生素；EASL 指出可減少感染、改善出血控制與存活¹⁶⁵˒⁴⁰˒²³
• AASLD：最常用 ceftriaxone 1 g IV 每 24 小時（因 quinolone 抗藥率高），選藥宜依在地抗藥性與過敏史調整¹⁷²
• EASL：ceftriaxone 1 g/24 h 為失代償肝硬化、已在用 quinolone 預防、或 quinolone 抗藥盛行醫院的首選；其餘病人可用口服 norfloxacin 400 mg 一天兩次²³
• Baveno：一般偏好第三代 cephalosporin，但宜考量在地抗藥性與抗生素管理政策⁴⁰
• ⚖️ 療程：AASLD 為靜脈抗生素用到可出院的穩定狀態或 5 天（取較短者），無活動性感染時出血控制後即可停；EASL 寫最多七天；Baveno 認為可依感染風險與肝硬化嚴重度個別化，Child-Pugh A 可能只需較短療程或不需要¹⁷²˒²³˒⁴⁰
• ceftriaxone 等抗生素在此適應症的健保給付條件與台灣抗藥性資料，本章來源未規定；腎功能不良時是否需調整見藥品標示。

靜脈曲張出血的內視鏡時機、輸血目標與早期 TIPS

內視鏡時機與方式

• 血行動力學復甦後，疑似靜脈曲張出血宜在 12 小時內做上消化道內視鏡；不穩定者依可行性儘早做⁴⁰˒¹⁶³˒¹⁶⁴
• ⚖️ 英國 BSG 照護組合引用英國靜脈曲張出血指引：所有病人 24 小時內、不穩定者復甦後隨即做，理由是改成 12 小時內未顯示存活好處；NICE 對一般上消化道出血也是不穩定者復甦後隨即、其他人 24 小時內¹⁷³˒¹⁰⁵
• 內視鏡前 erythromycin（無 QT 延長時）可改善視野：Baveno 為單劑 IV 250 mg、內視鏡前 30–90 分鐘；EASL 為 250 mg IV、前 30–120 分鐘；AASLD 寫 125–250 mg、前 30–120 分鐘⁴⁸˒¹⁶⁴˒¹⁶³
• 確認食道靜脈曲張（含 GOV1）出血時，宜在同一次內視鏡做結紮（EVL）⁴⁸˒¹⁶⁴˒¹⁶⁵
• 胃靜脈曲張（GOV2、IGV1）出血：可用內視鏡 cyanoacrylate 注射或 EUS 導引治療止血；Baveno 認為 TIPS（± 栓塞）宜儘早做為確定治療¹⁶⁸˒¹⁶⁵
• 異位靜脈曲張（食道與近端胃以外，如 IGV2、十二指腸、空腸、直腸或造口處）少見但可大量出血，較常見於肝前性門脈高壓或腹部手術後；處置資料僅有病例系列，AASLD 建議一般比照胃靜脈曲張的處置原則，並檢查有無門脈血栓¹⁷⁴
• 所有靜脈曲張出血宜做腹部影像（優先顯影 CT 或 MRI），排除門脈／內臟靜脈血栓與肝癌，並描繪側枝循環以規劃治療⁴⁸

早期（preemptive）TIPS 的適用條件與時間窗

• Baveno：食道靜脈曲張或 GOV1 出血，符合任一條件：Child-Pugh C 10–13 分、Child-Pugh B >7 分且初次內視鏡見活動性出血、或出血時 HVPG ≥20 mmHg（原文 PDF 符號抽字異常，依上下文判讀為 ≥）；以 PTFE 覆膜支架在 72 小時內（理想 <24 小時）置放¹⁶⁸
• Baveno 流程圖另列 pTIPS 條件：年齡 <75 歲、肌酸酐 <3 mg/dl、無心衰竭⁴⁸
• AASLD：CTP B >7 分且內視鏡見活動性出血，或 CTP C 10–13 分，沒有 absolute contraindication（不可做 TIPS 的禁忌）時建議在初次內視鏡後 72 小時內（理想 24 小時內）做 preemptive TIPS；當地無法做 TIPS 時可考慮轉院；AASLD 另提 HVPG >20 mm Hg 者也有類似建議，但不建議在急性出血時量 HVPG¹⁷⁵
• ⚖️ EASL 較保守：早期覆膜 TIPS（24–72 小時內）「可建議」用於選擇的高風險者，例如 Child C 且分數 <14；並認為 Child B 合併活動性出血這項標準仍有爭議¹⁶⁴
• 錯過 72 小時時間窗：Child-Pugh C 10–13 分者 2 週內、Child-Pugh B >7 分合併活動性出血者 1 週內置放仍可能有益（Baveno 弱建議）¹⁶⁸
• Baveno：符合 pTIPS 條件時，ACLF、明顯肝腦病變、高膽紅素血症、MELD 分數或嚴重酒精性肝炎不應視為 absolute contraindication；AASLD 提醒早期 TIPS 研究排除了高齡、懷孕、嚴重腎病、完全門脈血栓與心衰竭等族群¹⁶⁸˒¹⁶³

輸血與輸液目標

• ⚖️ 限制性輸血的數字略有不同：Baveno 目標 Hb 7–8 g/dl（依心血管疾病、年齡、血行動力學與持續出血個別化）；AASLD 目標約 7 g/dL（有缺血性冠心症等共病可較高）；EASL 輸血閾值 7 g/dl、輸後目標 7–9 g/dl⁴⁰˒¹⁶³˒¹⁶⁷
• 輸液目的是維持器官灌流：補充容量以恢復並維持血行動力學穩定（Baveno）；EASL 指出通常可用晶體液，不用 starch⁴⁰˒¹⁶⁷
• 不宜常規輸新鮮冷凍血漿：無法矯正凝血異常，且可能造成容量過載、使門脈高壓惡化；AASLD 也不建議依 INR 或血小板數值目標輸血漿或血小板⁴⁸˒¹⁶³
• 血小板與纖維蛋白原不宜常規補充，但出血控制失敗時可考慮；recombinant factor VIIa 與 tranexamic acid 不建議用於靜脈曲張出血（Baveno）⁴⁸

靜脈曲張出血控制失敗：氣囊填塞、食道支架與救援 TIPS

• Baveno 對治療失敗的定義：無法控制的出血，或 5 天內再出血⁴⁰
• 意識改變或活動性吐血者，內視鏡前宜先插管；內視鏡後儘快拔管。氣道操作與放鼻胃管宜小心（吸入與肺部感染風險），AASLD 不鼓勵內視鏡前或插管前常規放鼻胃管⁴⁰˒⁷
• 藥物合併內視鏡治療仍無法控制出血時，宜做救援（salvage）TIPS；Baveno 認為不論年齡、Child-Pugh 或 MELD 都可個案考慮¹⁶⁸˒¹⁶⁴
• AASLD：無法控制者（salvage）或在血管活性藥＋EVL 下再出血者（rescue）宜考慮 TIPS；NICE：EVL 控制不了的食道靜脈曲張考慮 TIPS，cyanoacrylate 控制不了的胃靜脈曲張給 TIPS¹⁷⁶˒¹⁶⁵
• AASLD：內視鏡未能當下止血而持續出血時，先插管，再以氣囊填塞或食道支架暫時止血；支架可放到 1 週，氣囊限 24 小時；移除氣囊或支架前可考慮緊急 TIPS¹⁶³
• EASL：大量出血時可用氣囊填塞，但需有經驗、只做為暫時橋接到確定治療，最多 24 小時、宜在加護環境；昏迷或腦病變者先預防性插管；可移除的覆膜自擴張食道支架可替代氣囊¹⁶⁹
• ⚖️ 支架與氣囊：Baveno 正式建議難治性食道靜脈曲張出血以專用覆膜自擴張金屬支架優先於氣囊填塞，做為 TIPS 或肝移植的橋接；AASLD 建議兩者擇一，內文指出支架效果相近、安全性較好；EASL 指出支架嚴重不良事件可能較少¹⁶⁸˒¹⁷⁵˒²³
• TIPS 不可行或只是少量再出血時，EASL 認為可試第二次內視鏡治療，並優化血管活性藥（somatostatin 劑量加倍，或尚未用過時改用 terlipressin）²³
• 胃靜脈曲張（GOV2／IGV1）出血屬高風險，Baveno 建議快速、結構化的多專科處置；TIPS 禁忌時，經多專科討論後依解剖選擇經靜脈閉塞術、內視鏡或外科方法¹⁶⁸
• Baveno：靜脈曲張出血病人宜收治在中重度照護病房或加護病房；有肝病科的中心宜有 24 小時待命的消化內視鏡醫師與助手¹⁷⁷
• 靜脈曲張出血何時通知消化內科、放射介入或加護團隊的具體時間或輸血量門檻，本章來源未規定。

下消化道出血：病因線索與先排除上消化道來源

下消化道出血（LGIB）在 ACG 指引指血便或鮮紅血便、來源為大腸直腸；小腸出血另有診治路徑，不在本段。

• ACG 對 LGIB 的範圍：血便或鮮紅色直腸出血、來源在大腸直腸；小腸出血視為另一類，有不同的診斷治療流程¹⁷⁸
• 病因：憩室出血最常見；其他常見原因包括缺血性大腸炎、痔瘡、angioectasia、大腸直腸腫瘤、息肉切除後出血、大腸炎（發炎性、感染性、放射性）、直腸／糞石性／NSAID 潰瘍與放射性直腸病變；少見者如 Dieulafoy lesion、大腸靜脈曲張¹⁷
• 危險因子：抗血小板藥（含 aspirin）、NSAIDs、P2Y12 抑制劑（如 clopidogrel）；抗凝血劑合併抗血小板、或三合一抗栓治療的風險最高²⁶
• 到場先做重點病史、理學檢查與抽血，同時進行評估與復甦；病史宜問心血管、癌症、腎臟共病、腹部手術史、腹痛、排便習慣改變與體重減輕，並核對 NSAIDs、抗血小板與抗凝血劑²⁶
• 肛門指診可幫助判斷出血是否來自肛門直腸，或發現黑便（提高上消化道來源的可能）¹⁷
• 血便合併血行動力學不穩定可能是上消化道出血；懷疑程度高時宜先做上消化道內視鏡排除近端來源。失代償肝病、消化性潰瘍病史、上腹不適或晚期肝病徵象也提示上消化道來源²⁶
• BUN 可輔助判斷：一項研究以 21 mg/dL 為閾值預測上消化道來源，特異度 93%；鼻胃管抽吸的敏感度很差，ACG 不建議常規放鼻胃管²¹

下消化道出血的檢查順序：大腸鏡、CTA 與核醫掃描

大腸鏡：時機與前置準備

• 多數因 LGIB 住院的病人建議做大腸鏡（強建議、低品質證據）；但出血已停、且 12 個月內有腸道準備良好的高品質大腸鏡只見憩室、沒有腫瘤者，可能不需要再做⁵⁴
• 時機：需要住院大腸鏡者，建議做非緊急的住院大腸鏡；24 小時內的緊急大腸鏡未顯示能改善再出血等重要結果¹⁷⁸
• 血行動力學不穩定或疑似持續出血者，宜先輸液復甦、使血壓與心跳達到最佳化，再做內視鏡評估或處置⁷¹
• 腸道準備：傳統建議 4–6 L PEG 製劑，也可考慮分次（split-dose）或低容量製劑；除非出血確定來自肛門直腸或遠端大腸，不建議未準備就檢查或常規只做乙狀結腸鏡⁷¹
• 無法自行喝完腸道準備液時可考慮放鼻胃管灌入，但有吸入危險因子者宜小心¹⁷⁹
• INR 2.5 以下時內視鏡止血可視為安全有效；大腸找不到出血點時，可行的話宜進到末端迴腸排除較近端來源⁷¹

CTA 與核醫紅血球掃描

• 持續且血行動力學顯著的血便，建議以 CT 血管攝影（CTA）為初始檢查（ACG 條件式建議、低品質證據）；輕微出血或出血已停時 CTA 陽性率低⁵⁴
• CTA 不需腸道準備，多相 CTA 通常幾分鐘內完成；但病人當下沒在出血時可能陰性¹⁸⁰
• CTA 顯示顯影劑外滲時，建議儘速轉介入放射科做導管血管攝影與可能的栓塞（強建議）；有內視鏡止血經驗的中心也可考慮改做大腸鏡⁵⁴
• CTA 陽性後越快做血管攝影越好：一項研究中 CTA 陽性後 90 分鐘內做導管血管攝影，偵測到外滲的機會高 9 倍¹⁸⁰
• CTA 陰性者多可保守處置：一項研究中近 80% 初次 CTA 陰性者之後沒有再出血證據；CTA 陰性時隨即做導管血管攝影的角色有限¹⁸⁰
• 核醫紅血球掃描（99mTc 標記）耗時長、無法精確定位出血點，角色已大幅減少；ACG 認為只宜在 CTA 不可得或因顯影劑腎病變疑慮高而不能做時使用¹⁸¹
• CTA 找到出血來源後，宜接著做導管血管攝影；血管攝影見到外滲時可做腸系膜動脈栓塞，治療是在血管攝影這一步¹⁸⁰

持續或再出血：定義、栓塞與手術的順序

怎樣算持續出血或再出血

• ESGE（消化性潰瘍出血）：持續出血指標準止血方式無效的持續活動性出血；再出血指初次內視鏡止血成功後又出血¹⁴⁹
• WSES（消化性潰瘍出血）：兩次內視鏡治療後仍再出血時，宜考慮血管栓塞與手術；重複內視鏡或栓塞後仍在出血者稱為難治性出血¹⁸²
• ACG 引用的 Oakland 分數研究中，再出血（安全出院的結果指標之一）定義為：臨床穩定 24 小時後需要額外輸血，或血比容再下降 20% 以上¹⁸³
• 臨床上以早期警示分數持續追蹤：BSG 指出 NEWS 可用來判斷出血嚴重度、篩檢穩定病人是否再出血、決定觀察頻率與是否升級照護³

非靜脈曲張上消化道出血：再內視鏡、栓塞、手術

• 再出血時一般先重複內視鏡並再次止血，而不是直接手術或栓塞（ACG 條件式建議；ICG、ESGE、NICE 同方向）⁵³˒⁵⁸˒¹⁵³˒¹⁴⁷
• 再出血或持續出血的內視鏡處置可考慮 over-the-scope（OTS）clip 或局部止血劑做為救援²⁵˒⁵³
• 內視鏡止血失敗：下一步考慮經導管動脈栓塞（TAE）；TAE 當地沒有或失敗時再手術²⁵˒⁵³
• ICG：內視鏡治療失敗時宜找外科會診；可行時，經皮栓塞可做為手術的替代¹³⁹
• WSES：內視鏡治療失敗且有持續出血（不論是否合併血行動力學不穩定）時建議開刀；術式依潰瘍位置、範圍與出血血管決定¹⁸⁴
• ⚖️ 血行動力學不穩定的再出血：NICE 建議內視鏡治療後再出血且不穩定者做介入放射，若無法及時做則緊急轉外科；WSES 則建議不穩定病人不宜常規做血管栓塞，只在選擇的病例與院所考慮（弱建議、極低品質證據）¹⁵⁶˒¹⁸⁵
• ⚖️ 預防性 TAE：ESGE 建議可在選擇的高風險消化性潰瘍出血考慮（例如就診時血行動力學不穩定、十二指腸後壁潰瘍、潰瘍 >2 cm、或對內視鏡止血的持久性沒把握）；ACG 則根據一項隨機試驗，認為即使高風險也不能建議內視鏡後預防性 TAE²⁵˒¹⁸⁶

下消化道出血：再出血與手術時機

• 內視鏡止血或出血自停後再出血：可依病人穩定度與再次內視鏡成功的可能性考慮重做大腸鏡；近期做過大腸鏡、疑似憩室再出血且血行動力學穩定者可考慮觀察⁷¹
• 已知出血位置、內視鏡處置後仍再出血或難治時，宜進行導管血管攝影與可能的栓塞；需要更精確定位時可先做 CTA¹⁸⁷
• 手術在 LGIB 初期角色有限，只在內視鏡或放射介入失敗後考慮；若要開刀，宜儘量精確定位出血處做局部切除，未定位就做半側大腸切除的再出血風險較高¹⁸⁸
• 靜脈曲張出血的升級路徑（氣囊、支架、救援 TIPS）見上方「靜脈曲張出血控制失敗」一段。

持續出血時的通知對象與加護病房轉入

• 持續血行動力學不穩定的上消化道出血，建議轉介重症團隊評估；已充分復甦仍持續不穩定時，考慮啟動大量出血輸血流程（major haemorrhage protocol）³⁵
• BSG 也提醒：血行動力學不穩定本身不應是入加護病房的唯一判準（肝硬化病人也可能因敗血症等非低血容原因休克）⁴⁷
• NEWS2：總分 5 分以上是關鍵門檻，宜由具急症評估能力的醫師緊急評估，決定是否升級到具重症能力的團隊；7 分以上宜由重症團隊緊急評估，通常轉到較高照護等級的單位；任一單項 3 分也宜緊急評估⁵
• 有靜脈曲張或需要內視鏡治療的病人，宜轉介消化專科團隊持續照護³
• 下消化道出血 CTA 顯示外滲時，宜儘速聯絡介入放射科¹⁸⁰
• 血管栓塞的技術與材料，WSES 建議由多專科團隊依病人、病灶與環境因素決定¹⁸⁹
• 以輸血單位數或時間為門檻、何時通知外科或介入放射科的具體數字，本章來源未規定；依各院流程與上級醫師判斷。

出血穩定後的監測頻率與恢復進食

• NEWS2 決定觀察頻率：0 分至少每 12 小時；1–4 分每 4–6 小時；5–6 分或任一項 3 分，至少每小時，直到醫師評估並記錄照護計畫；7 分以上連續監測生命徵象¹¹
• BSG：所有上消化道出血病人在緊急評估血行動力學後，宜定期再評估；輸液速度依 NEWS 監測與臨床評估調整³⁵
• 高風險內視鏡表徵經止血者，ICG 認為多數宜住院至少 72 小時¹³⁹
• 靜脈曲張出血的高風險期：Baveno 把 5 天內再出血算作治療失敗；AASLD 指出首次出血後前 6 週再出血風險最高⁴⁰˒¹⁷⁶
• 恢復進食：ESGE 建議達到持久止血的消化性潰瘍出血，在內視鏡止血後 24 小時內開始經口進食；ICG 認為內視鏡後低風險者 24 小時內可進食；靜脈曲張出血在止血、血行動力學穩定與意識恢復後宜儘早經口營養²⁵˒¹³⁹˒¹⁶³
• 血紅素的抽血頻率、尿量監測目標，以及何時可降低監測強度的具體條件，本章來源未規定；生命徵象頻率依 NEWS2 分數調整。

交班清單：內視鏡結果、藥物暫停與追蹤安排

• 內視鏡報告宜包含：發現與出血表徵、所做治療、止血的確定程度、併發症、後續處置與再出血計畫；病人回病房後，病房團隊宜審閱報告並執行建議¹⁷³
• 抗栓藥物：中斷者宜有明確的恢復計畫，交班時寫清楚（BSG）¹⁹⁰
• P2Y12 抑制劑一般暫停到止血；有冠狀動脈支架者是否暫停，宜與心臟科討論後決定（BSG）³
• 下消化道出血：1 年內放過心臟支架者，暫停抗血小板是否安全宜由多專科共同決定；出血停止後建議恢復抗凝血劑¹⁹¹
• 抗凝血劑：Baveno 建議靜脈曲張出血時暫停到出血控制，恢復時機依抗凝適應症強度個別化；ESGE 建議需持續抗凝的消化性潰瘍出血病人，依血栓風險在臨床許可時儘早恢復⁴⁸˒²⁵
• 靜脈曲張出血確認後：內視鏡前開始的 PPI 宜停用（除非另有明確適應症）；未做 TIPS 者，停血管活性藥時開始 NSBB；急性出血期間宜避免 β-blocker、血管擴張劑與其他降血壓藥、大量腹水穿刺（LVP），以及腎毒性藥物（如 aminoglycoside、NSAIDs）（EASL）⁴⁰˒¹⁷⁶˒²³
• 追蹤內視鏡：食道靜脈曲張出院後每 2–4 週重複 EVL 直到消除（AASLD）；非靜脈曲張潰瘍出血不建議常規 second-look 內視鏡（ESGE、ICG）¹⁶³˒¹⁴⁹˒⁵⁸
• 出院前：消化性潰瘍出血合併缺鐵或貧血者宜開始鐵劑（ESGE）；靜脈曲張出血後失血性貧血也宜考慮補鐵（Baveno）²⁵˒⁴⁸
• 交班格式（例如 SBAR）、輸血總量與禁食狀態的記錄方式，本章來源未規定；WHO 病人交接指引本機沒有全文。