輸液

本章對象為成人住院病人。「NICE 成人住院輸液指引」不適用於 16 歲以下、孕婦、嚴重肝腎病、糖尿病、燒傷、需強心劑或密集監測者與創傷性腦損傷；標「ICU」者出自 ESICM 重症輸液指引，標「敗血症」「創傷」「燒傷」「DKA」者出自各該族群指引，用於一般病房時宜留意族群差異。標「健保給付規定」者是給付條件、標「藥品標示」者是仿單內容，都不是指引建議。休克處置另見低血壓休克章。

床邊判斷容積狀態：偏乾還是偏濕

適用範圍與評估架構

• NICE 成人住院輸液指引不適用於 16 歲以下、孕婦、嚴重肝或腎疾病、糖尿病或燒傷病人，也不適用於需要 inotropes 或接受強化監測者，創傷性腦損傷病人（含需神經外科手術者）亦被排除，因此對重症與上述族群的參考價值較低。 ¹
• 評估液體與電解質需求時，宜綜合病史、理學檢查、目前用藥、臨床監測與檢驗結果。 ²
• 理學檢查宜包含脈搏、血壓、微血管再充填時間與頸靜脈壓，肺部或周邊水腫，以及姿勢性低血壓。 ²
• 臨床監測宜觀察 NEWS、輸出入記錄與體重的現況及趨勢；檢驗宜觀察全血球計數、尿素氮（urea）、肌酸酐與電解質的現況及趨勢。 ²
• 下列指標提示病人可能需要緊急輸液復甦：收縮壓低於 100 mmHg、心跳超過 90 次／分、微血管再充填時間超過 2 秒或四肢冰冷、呼吸速率超過 20 次／分、NEWS 5 分以上，或被動抬腿提示對輸液有反應。 ³
• 被動抬腿：於 30 至 90 秒時若出現血行動力改善，提示可能需要補充容積；若病況惡化（尤其是呼吸喘），提示可能已有液體過量。 ³
• 敗血症或敗血性休克族群（SSC）：心跳、中心靜脈壓與收縮壓不易預測病人是否能從額外輸液獲益；動態測量比靜態測量更能預測輸液反應性。 ⁴
• 低血鈉鑑別的情境中，ESE 指引指出臨床評估容積狀態通常不太準確。 ⁵
• 疑似敗血症（NICE）：乳酸、皮膚花斑與微血管再充填時間不宜單獨用來決定輸液；花斑的判讀具主觀性，膚色較深者需謹慎解讀。 ⁶
• 休克情境（ESICM 共識）：不建議以單一變數作為休克的診斷或處置依據。 ⁷

輸出入記錄與其他線索的判讀

• 開立靜脈輸液與電解質時，需把所有其他液體與電解質來源一併計入，包括口服或腸道攝取，以及藥物、靜脈營養、血液與血液製品所帶入的量。 ³
• NICE 通報事件表列出的低血容量辨識特徵：液體需求未被口服、腸道或靜脈攝取滿足，並有脫水的理學表現、尿量少或尿液濃縮，或尿素氮或肌酸酐在無其他可辨識原因下上升超過 50%。 ⁸
• NICE 通報事件表列出的輸液相關液體過量特徵：輸液期間或停輸液後 6 小時內的肺水腫（輸液中呼吸困難，無其他明顯原因，並有理學或胸部 X 光表現），以及四肢或腰薦部的凹陷性周邊水腫（無其他明顯原因）。 ⁹
• 高量消化道流失的病人，監測尿鈉可能有幫助：尿鈉排出減少（低於 30 mmol/l）可能代表全身鈉缺乏，即使血鈉正常；但在腎功能不全或使用利尿劑時，尿鈉值可能誤導。 ¹⁰
• NICE 摘要頁另指出，尿鈉也可能提示低血鈉的原因，並可在水腫病人中引導達成負鈉平衡；同樣提醒腎功能不全或使用利尿劑時尿鈉值可能誤導。 ¹¹
• 低血鈉病人以尿鈉 >30 mmol/l 判定為等容量（相對於低血容量）時，敏感度估計為 0.87 至 1.0、特異度估計為 0.52 至 0.83（ESE）。 ¹²
• Fenske 研究（另納入高容量病人）中，以尿鈉 >30 mmol/l 區分低血容量，使用利尿劑者的敏感度為 0.94、特異度僅 0.24（ESE）。 ¹²
• ESE 的實務意義：尿鈉 ≤30 mmol/l 提示有效動脈血容量偏低，即使正在使用利尿劑；但使用利尿劑者解讀尿鈉 >30 mmol/l 宜審慎（ESE）。 ¹³
• 輸出入記錄的常見誤差來源（例如漏記、估算誤差）、以輸出入淨值或個別項目追蹤總體液的優劣、每日體重相對於輸出入記錄的角色，以及護理回報後值班醫師的標準判讀流程，本章來源未規定。

輔助檢查

• 疑似休克時，ESICM 共識建議測量血乳酸；休克狀態的乳酸通常高於 2 mmol/L（ICU 與休克情境）。 ¹⁴
• 臨床檢查無法明確診斷休克類型時，ESICM 共識建議進一步評估血行動力（例如評估心臟功能）；需要進一步評估時，建議以心臟超音波作為首選的初步評估方式，優於侵入性技術。 ¹⁴
• 敗血症或敗血性休克族群（SSC）：測量下腔靜脈直徑或塌陷度主要反映中心靜脈壓，與中心靜脈壓測量有相同限制。 ⁴
• 心衰竭族群（ESC，失代償心衰竭的初始檢查）：有受過訓練的人員時，肺部超音波可辨識肺充血，並可用於連續評估。 ¹⁵
• 一般病房值班時下腔靜脈變異度的判讀切點、肺部超音波的具體操作與判讀方式，以及其他床邊超音波用於判斷成人病房病人容積狀態的角色，本章來源未規定。

追蹤頻率與重新評估

• 持續接受靜脈輸液的病人需定期監測：起初至少每日重新評估臨床液體狀態、檢驗值（尿素氮、肌酸酐、電解質）與輸出入記錄，並每週量體重兩次。 ¹⁰
• 接受替代或再分布問題輸液的病人可能需要更頻繁的監測；病況穩定的長期輸液病人可減少監測頻率，但減頻的決定應寫進輸液處置計畫。 ¹⁰
• 接受復甦輸液時，宜以 ABCDE 方法重新評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測量靜脈乳酸或動脈 pH 與鹼缺失（base excess）。 ²
• 病人轉到不同地點時，宜於抵達後重新評估液體狀態與輸液處置計畫。 ¹⁰
• NICE 急性腎損傷指引把少尿（尿量低於 0.5 ml/kg/小時）、低血容量、心衰竭與肝病等列為成人急性腎損傷的風險因子。 ¹⁶
• 輸出入、體重與尿量各自的具體目標值，以及值班時電話處理與到床邊評估的分界，本章來源未規定。

需要尋求專家協助的情形

• NICE 建議在複雜的液體或電解質再分布、或有重大共病時尋求專家協助，例如嚴重水腫（gross oedema）、嚴重敗血症、低血鈉或高血鈉、腎、肝或心功能不全、術後液體滯留與再分布，以及營養不良與再餵食問題。 ¹⁷

無法進食病人的維持性輸液

是否需要靜脈輸液與起始處方

• 靜脈輸液僅用於口服或腸道途徑無法滿足需求的病人，並宜盡早停止；每次查房都應評估液體與電解質需求。 ¹⁸
• 僅需例行維持的靜脈輸液，起始處方宜限制為：水 25 至 30 ml/kg/日、鉀、鈉與氯各約 1 mmol/kg/日、葡萄糖約 50 至 100 g/日（以限制飢餓性酮症）；此量不足以滿足營養需求。 ¹⁹
• 第 1 天可考慮 25 至 30 ml/kg/日的 0.18% 氯化鈉加 4% 葡萄糖並含鉀 27 mmol/l（亦有其他組合可達成相同目標）；每日超過 2.5 公升會增加低血鈉風險；這是起始處方，後續處方宜依監測調整。 ²⁰
• 鉀的處方宜依體重四捨五入到常見輸液品項（例如 67 kg 者在 24 小時內給含 20 mmol 與 40 mmol 鉀的輸液）；NICE 指出不應把鉀加入輸液袋，因為這樣做有危險。 ¹⁹
• 可考慮把例行維持的輸液安排在日間輸注，以促進睡眠與舒適。 ²⁰
• ⚖️ 營養支持指引（成人，總攝取量，含口服、腸道、靜脈營養與輸液）：非重症且無再餵食症候群風險者，建議處方為每日 30 至 35 ml/kg 液體（需考慮引流管或瘻管等額外流失，以及靜脈藥物等其他來源的額外輸入）；此為總攝取量的估算，與上列僅供例行維持的靜脈輸液處方用途不同，並列供參。 ²¹
• 台灣可用的維持性輸液品項（如不同葡萄糖與鈉鉀組成的預混袋）、含鉀預混品項與健保給付，本章來源未規定。
• 發燒、換氣增加、呼吸器未加濕、大面積傷口、引流與腹瀉量等額外流失時如何上調維持水量，以及恢復進食或管灌後如何逐步減少靜脈輸液量，本章來源未規定。

需要較保守估算的病人與個別化

• 肥胖病人宜以理想體重調整輸液處方，採用較低範圍的每公斤量（通常不需要超過每日總量 3 公升）；BMI 超過 40 時宜尋求專家協助。 ²²
• 年長、衰弱、腎功能不全、心衰竭，或營養不良且有再餵食症候群風險的病人，可考慮較少的液體（例如 20 至 25 ml/kg/日）。 ²⁰
• 維持量需加減以反映既有的液體或電解質缺失或過量、持續流失與異常分布。 ²⁰
• 已經很少進食或完全未進食超過 5 天者，營養支持起始量不宜超過需求的 50%，持續 2 天，之後若臨床與生化監測未見再餵食問題，再增加到完整需求（營養支持，非僅輸液）。 ²³

開立後的重新檢視與監測

• 病人宜有靜脈輸液處置計畫，內容含未來 24 小時的輸液與電解質處方，以及評估與監測計畫；起初宜由專家每日檢視，長期輸液且病況穩定者可較少檢視。 ²⁴
• 若病人接受氯濃度高於 120 mmol/l 的輸液（例如 0.9% 氯化鈉），宜每日監測血清氯；若出現高氯血症或酸血症，宜重新評估輸液處方並評估酸鹼狀態。 ¹⁰

鉀的補充與腎功能

• NICE 把輸液期間或停輸液後 24 小時內的低鉀血症（血鉀低於 3.0 mmol/l，推測因輸液未提供足夠鉀，且無其他明顯原因）與高鉀血症（血鉀高於 5.5 mmol/l，無其他明顯原因）列為輸液管理不當的通報後果。 ²⁵
• 藥品標示（美國 DailyMed，高濃度預混氯化鉀注射液）：本品禁用於可能出現高血鉀的疾病，以及高血鉀、腎衰竭與鉀滯留狀態；其適用對象為無法承受較低濃度鉀溶液所附液量的液體受限病人，使用者宜連續心電監測並頻繁檢驗血鉀與酸鹼；最高濃度（300 與 400 mEq/L）僅能由中心靜脈給予；須以校準的輸注裝置、緩慢且受控的速率靜脈給予。 ²⁶
• 藥品標示（TFDA 仿單，高濃度氯化鉀注射液）：血鉀大於 2.5 mEq/L 時，每日可使用至 200 mEq 的鉀，以小於 30 mEq/L 的濃度、每小時不超過 10 mEq 的速率靜脈輸注；仿單適應症為治療鉀缺乏症。 ²⁷
• 藥品標示（TFDA 仿單，高濃度氯化鉀注射液）：濃度為每 ml 含 1.5 mEq 或 2 mEq 鉀時，靜脈投與前必須稀釋；仿單另載明不可使用於尿少症患者。 ²⁷
• ⚖️ NICE 指出不應把鉀加入輸液袋，因為這樣做有危險；TFDA 仿單則載明濃度為每 ml 含 1.5 mEq 或 2 mEq 鉀的氯化鉀注射液靜脈投與前必須稀釋，若直接注射病患可能立即死亡。兩者並列供參，不選邊。 ¹⁹˒²⁷
• 低鉀血症的完整處置見 Ch33；維持輸液期間血鉀與腎功能的追蹤間隔，NICE 僅規定起初至少每日，本章來源未另規定更細的間隔。

脫水但血行動力穩定：補液路徑與速度

路徑與整體架構

• 脫水但血行動力穩定者，口服或腸道途徑能滿足需求時不需靜脈輸液；需靜脈輸液時宜盡早停止（NICE）。 ¹⁸
• NICE 以 5 個 R 組織輸液思考：復甦、例行維持、替代、再分布與再評估。 ¹⁸
• 針對既有的液體或電解質缺失與持續流失，NICE 建議在維持量上加減調整處方（replacement）。 ²⁰
• AKI 風險或已有 AKI、且無出血性休克的病人，KDIGO 建議以等張晶體液而非膠體液（白蛋白或澱粉）作為起始擴容（建議等級 2B）。 ²⁸
• 已流失量的估算方式、口服或管灌補液量，以及靜脈補液的具體速度與調整幅度（非復甦情境），本章來源未規定。

流失來源的鑑別

• NICE 以『持續流失示意圖』說明不同體液流失的組成，該圖為圖像，本章無法逐字引用；流失來源的詳細組成與各來源的處置差異，本章來源未規定。
• 原發性腎上腺功能不全（美國內分泌學會 Endocrine Society）：急性不適且有無法解釋的容積耗竭、低血壓、低血鈉或高血鉀等表現時，建議檢驗以排除此診斷（強建議）。 ²⁹
• 嚴重腎上腺功能不全症狀或腎上腺危象（美國內分泌學會 Endocrine Society）：建議在診斷檢驗結果出來之前，即立即給予壓力劑量的靜脈 hydrocortisone（強建議）；劑量見相關章節。 ²⁹
• 腎上腺危象（英國內分泌學會 Society for Endocrinology 成人急診指引）：除氫皮質酮外，宜於第一小時內快速靜脈輸注 1000 mL 等張生理食鹽水，之後依需要繼續靜脈補液（通常 24 小時 4–6 L）；腎功能不全與年長者需監測液體過量。 ³⁰
• 血管內容積外滲（第三間隙）型低血容量，以急性胰臟炎為例（ACG）：全身內皮損傷與血管通透性增加使液體移向組織間質與腹腔，造成血管內容積下降；病人同時因嘔吐、口服減少、呼吸流失與盜汗而低血容量。 ³¹
• 腸阻塞（WSES，黏連性小腸阻塞）：病人常有脫水並可能造成急性腎損傷，需評估尿素氮與肌酸酐；電解質常紊亂，尤其低血鉀常見而需矯正。 ³²
• 腸阻塞（WSES，黏連性小腸阻塞）：非手術處置應包含輸液復甦、電解質矯正、營養支持與預防吸入。 ³³
• 肝硬化合併 AKI（AASLD）：病因鑑別需綜合病史、理學檢查與尿液檢查，包含尿沉渣、鈉或尿素的排泄分率，以及使用利尿劑者的尿鈉濃度。 ³⁴
• 尿崩症、阻塞解除後多尿或失鹽性腎病等其他腎性流失的鑑別與補液含意，以及以尿氯、尿鈉排泄分率（FENa）、尿滲透壓或血液濃縮判斷腎性與腎外流失的方式，本章來源未規定。
• 尿鈉的判讀（含利尿劑與腎功能不全時的限制）見上節『輸出入記錄與其他線索的判讀』。

暫緩或調整的藥物

• NICE 急性腎損傷指引把 NSAIDs、aminoglycosides、ACE 抑制劑、ARB 與利尿劑列為可能造成或加重腎損傷的藥物，一週內使用且有低血容量時風險更高。 ¹⁶
• 成人有腹瀉、嘔吐或敗血症時，可考慮暫時停用 ACE 抑制劑與 ARB，待臨床狀況改善且穩定後再恢復（NICE 急性腎損傷指引）。 ³⁵
• 肝硬化病人由低血容量引起的 AKI，AASLD 建議以輸液補充、矯正造成容積耗竭的原因與停用利尿劑處理。 ³⁴

補液後的反應評估

• 補液期間宜依下列方式追蹤方向是否正確：起初至少每日重新評估臨床液體狀態、尿素氮、肌酸酐、電解質與輸出入記錄，並每週量體重兩次；需要時更頻繁（見前節追蹤頻率）。 ¹⁰
• 補液反應的具體目標值（尿量、血壓、檢驗改善幅度）與非復甦情境的重評間隔，本章來源未規定；補液後仍低血壓或尿量持續偏低時的處置見下節。

低血壓合併灌流不足：首輪輸液與鑑別

• 休克的詳細處置見 Ch19；本節只涵蓋輸液相關決策。

輸液之前或同時先釐清原因

• 休克共識（ESICM）建議努力辨識休克類型，以便更精準地針對病因與支持性治療。 ⁷
• ESICM 共識建議早期治療包含血行動力穩定（必要時使用輸液與升壓劑）以及針對休克病因的治療，並頻繁重新評估反應。 ¹⁴
• ESC 心衰竭指引的臨床表現對照：左側充血包括呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、呼吸急促、囉音與 S3；右側充血包括周邊水腫、腹脹、肝腫大、頸靜脈怒張與肝頸靜脈回流；低灌流包括四肢冰冷且濕冷、皮膚蒼白、頭暈、意識混亂、少尿、脈壓窄與乳酸上升。 ³⁶
• ESC 指出低血容量性休克同樣表現為低血壓與終末器官低灌流，混合型休克常同時存在。 ³⁶
• 敗血性休克不穩定時（SSC）：提示的床邊特徵包括嚴重低血壓、皮膚花斑、面色灰白、發紺或血氧下降、心搏過速與意識改變。 ³⁷
• 左側心因性休克（ICU 族群，ESICM）：輸液復甦不宜作為主要治療；若給輸液，需密切監測，尤其是肺水腫。 ³⁸
• 心包填塞（ICU 族群，ESICM）：輸液僅作為暫時措施並謹慎給予，直到可進行確定性處置；輸液不應延誤心包引流。 ³⁹
• 急性肺栓塞造成循環衰竭（ICU 族群，ESICM）：宜謹慎給予輸液，並依右心充血的替代指標決定；文中舉例為中心靜脈壓大於 10 mmHg、超音波見右心室大於左心室、VExUS 大於 1 級；出現這些右心充血指標（尤其合併出現）時，輸液可能宜避免，但此領域不確定性很高。 ⁴⁰

首輪復甦輸液的類別

• 一般成人住院（非敗血症）需要靜脈輸液復甦時，NICE 建議使用鈉濃度 130 至 154 mmol/l 的晶體液，以 500 ml 於 15 分鐘內快速輸注（bolus）。 ¹⁹
• 成人（16 歲以上）疑似敗血症需要靜脈輸液復甦時，NICE 建議使用等張電解質晶體液（如 Hartmann’s 之類的平衡液；若無平衡液則用 0.9% 生理食鹽水）。 ⁴¹
• 敗血症或敗血性休克（SSC）：強烈建議以晶體液作為復甦的第一線液體，並建議起始復甦使用平衡晶體液而非 0.9% 生理食鹽水；合併創傷性腦損傷者建議使用 0.9% 生理食鹽水。 ⁴²
• 敗血症或敗血性休克（SSC）：建議單用晶體液優於晶體液加補充性白蛋白；已接受大量晶體液或肝硬化者可考慮補充白蛋白；強烈建議不使用澱粉（starch）。 ⁴²
• ICU 成人（ESICM）：一般情況建議以晶體液而非白蛋白擴容（conditional）。 ⁴³
• ICU 成人（ESICM）：建議平衡晶體液優於等張生理食鹽水（conditional）；供應有限時，需大量復甦輸液或有高氯血症、酸血症者宜優先使用平衡液，低氯血症或代謝性鹼中毒者可考慮生理食鹽水。 ⁴⁴
• ICU 成人合併腎損傷（ESICM）：建議平衡晶體液優於等張生理食鹽水（conditional）。 ⁴⁵
• ICU 成人合併創傷性腦損傷（ESICM）：建議使用等張生理食鹽水而非平衡晶體液（conditional）；專家小組在說明段落中另表示宜避免林格氏乳酸液（或醋酸平衡液），此句屬說明、非正式分級建議。 ⁴⁵
• ICU 成人合併肝硬化（ESICM）：建議白蛋白優於晶體液（conditional）。 ⁴⁶
• ⚖️ 各指引對起始晶體液的細節不同：NICE 一般病房指引寫鈉濃度 130 至 154 mmol/l 的晶體液，NICE 敗血症指引寫平衡液為主、無平衡液才用 0.9% 生理食鹽水，SSC 與 ESICM（ICU）則建議平衡晶體液優於生理食鹽水；並列供參，不選邊。 ¹⁹˒⁴¹˒⁴²˒⁴⁴
• ICU 成人（ESICM）說明晶體液成分：等張生理食鹽水的鈉與氯濃度各為 154 mmol/l，快速輸注大量時可造成高氯性代謝性酸中毒；平衡晶體液以乳酸、醋酸等有機陰離子取代部分氯，因此氯濃度較低，並含鉀、鈣、鎂等其他陽離子。 ⁴⁴
• 常用晶體液的完整成分對照表（鈉、鉀、鈣、緩衝、滲透壓、含糖）與各類液體在細胞內外的分布差異，本章來源未規定。
• 台灣可用的復甦用晶體液品項（如平衡液）與健保給付，本章來源未規定。

輸液量、速度與重評

• 成人（16 歲以上）疑似敗血症且屬高風險（NICE）：辨識為高風險後，宜於 1 小時內給予靜脈輸液 bolus，除非有禁忌。 ⁴¹
• NICE 以 NEWS2 協助分層（16 歲以上疑似或確診感染者，須以臨床判斷解讀）：7 分以上提示高風險、5 或 6 分提示中風險。 ⁴⁷
• 成人疑似敗血症（NICE）：起始 bolus 250 ml，理想上於 10 至 15 分鐘內輸注；必要時再追加 250 ml，總量（含先前已給的液體）最多 1,000 ml；每次 bolus 後都要重新評估。 ⁴⁸
• 成人疑似敗血症（NICE）：給到 1,000 ml 後仍未充分改善（例如血壓上升、意識改善不足），宜向資深臨床決策者尋求建議。 ⁴⁸
• 成人疑似敗血症（NICE）：若以幫浦或流速控制器給予復甦用 bolus，確認裝置能達到所需速率，例如成人至少 2,000 ml/小時。 ⁴⁸
• NICE 敗血症指引的說明段落：高風險病人應給予靜脈輸液，除非有禁忌（例如心臟或腎衰竭）；各病人所需總量不同，每次 bolus 後需重新評估，且已給到 1,000 ml 而灌流指標無或僅有限改善時，因液體過量風險宜尋求建議。 ⁴⁹
• 敗血症誘發低灌流或敗血性休克（SSC）：建議在最初 3 小時內給予至少 30 mL/kg 的靜脈晶體液（conditional）；需依個別病人特性調整，頻繁重新評估以避免復甦不足或過度；BMI 大於 30 時以調整體重或理想體重計算。 ⁵⁰
• SSC 說明：多數敗血症誘發低血壓與低灌流的病人可從至少 30 mL/kg 獲益，而液體相關傷害通常出現在更大的量（例如大於 50 mL/kg）。 ³⁷
• ⚖️ ESICM（ICU 敗血症族群）建議起始階段給予最多 30 mL/kg 的晶體液，並依臨床情境調整與頻繁重新評估（conditional，證據確定性極低）；SSC 則建議至少 30 mL/kg，SSC 自己註明兩者不同，並列供參，不選邊。 ⁵¹˒³⁷
• ESICM（ICU 敗血症族群）說明：醫師可依臨床判斷、病人特性與情境（如敗血症來源在肺或腹部、心血管共病、是否有液體流失）給不同的量，並在追加晶體液前先臨床評估、可行時評估輸液反應性。 ⁵¹
• SSC 建議以動態測量（如被動抬腿或輸液 bolus 後的反應）引導敗血症輸液，優於僅憑理學檢查或靜態測量；所選參數（如每搏量）增加 10% 至 15% 可視為有輸液反應性。 ⁴
• ESICM 共識：即使病人對輸液有反應，也宜謹慎調整輸液，尤其在血管內充盈壓升高或肺血管外水分增加時。 ⁵²
• NICE 成人住院輸液指引的被動抬腿說明指出：病況惡化（尤其是呼吸喘）提示病人可能已有液體過量。 ³

急性胰臟炎的輸液（第三間隙流失為主）

• 急性胰臟炎（ACG）：建議採中度積極的輸液復甦；有低血容量證據時需追加 bolus（conditional，證據品質低）。 ⁵³
• 急性胰臟炎（ACG）：建議以乳酸林格氏液優於生理食鹽水進行靜脈復甦（conditional，證據品質低）。 ⁵³
• 急性胰臟炎（ACG）：有心血管或腎臟共病時需謹慎並監測容積過量；輸液復甦在病程早期（最初 24 小時內）可能更重要。 ⁵³
• 急性胰臟炎（ACG）：宜在就診後 6 小時內及之後 24–48 小時頻繁重新評估輸液量，目標為降低尿素氮（BUN）。 ⁵³
• 急性胰臟炎（ACG 說明段，依一項隨機試驗推論）：無低血容量證據者，起始輸液速率不超過 1.5 mL/kg/小時；有低血容量者給予 10 mL/kg 的 bolus；多數病人在最初 24 小時可能需要 3–4 L（依身體質量指數）。 ⁵⁴
• 高血鈣合併胰臟炎時乳酸林格氏液的使用限制，本章來源未規定。

出血性休克與輸血

• 創傷造成的出血性休克（鈍傷或穿透傷，ICU 族群，ESICM）：在確定性止血前，建議採限制性輸液策略（作為容許性低血壓的一部分），優於寬鬆輸液；此建議不適用於手術中或確定性止血後。 ⁵⁵
• 非創傷性出血性休克（ICU 族群，ESICM，best practice）：確定性止血前，輸液宜依血行動力與生化參數並考量原發疾病決定；需矯正的生化因素包括代謝性酸中毒、低體溫、血小板數與凝血因子。 ⁵⁶
• 創傷性休克（院前與急診創傷情境）：ESAIC 建議起始階段、對無腦傷臨床證據者採限制補液量策略，目標收縮壓 80–90 mmHg，直到大出血止住（Grade 1B）⁵⁷；ESAIC 說明限制補液策略在腦傷與脊髓損傷病人屬禁忌 ⁵⁷；ESICM（ICU 內成人創傷後出血性休克）為條件式建議（suggest；證據確定性依鈍傷／穿刺傷而異）：確定性止血前可考慮採限制性輸液策略，不適用於手術中或止血後，合併創傷性腦損傷者資料不足、無法提出建議 ⁵⁶；ATLS 課程標準另指創傷相關休克多為低血容量，先以晶體液開始，成人可能需要 1 L 的等張液 bolus；若對初始晶體液無反應，應輸血；輸液宜審慎，出血未控制前積極復甦會增加死亡率與併發症，並引述一項研究：急診晶體液超過 1.5 L 與死亡風險增加獨立相關。 ⁵⁸
• 大量出血（BSH）：失血達血容量的 30% 至 40%（70 kg 男性約 1500 ml）時通常需要紅血球輸注；失血超過 40%（1500 至 2000 ml）危及生命，需立即輸血；輸注速率依失血速率與血行動力不穩定程度決定。 ⁵⁹
• 出血性休克中改以輸血為主的具體血紅素或血壓切點、大量輸血的成分比例，本章來源僅有上述原則性敘述；詳細處置見 Ch19。

輸液以外的支持與升級時機

• 敗血症誘發低血壓（SSC）：建議先給起始靜脈晶體液 bolus，若低血壓持續再加升壓劑（conditional）；不穩定的敗血性休克可視個案同時給升壓劑與輸液。 ³⁷
• 休克對初始治療無反應或需要升壓劑輸注時，ESICM 共識建議置放動脈導管與中心靜脈導管（ICU 情境）。 ¹⁴
• 血管收縮性休克（vasomotor shock）且有或有風險發生 AKI 的病人，KDIGO 建議升壓劑與輸液併用（建議等級 1C）。 ²⁸
• SSC 建議對乳酸升高的敗血症或敗血性休克，以連續乳酸測量引導復甦；初始 bolus 與乳酸下降評估後，液體宜個別化，而非持續給到乳酸正常化。 ⁶⁰
• SSC 建議以微血管再充填時間作為其他灌流指標之外的輔助來引導復甦；其隨機試驗的目標為微血管再充填時間 3 秒內。 ⁶¹
• ESICM 休克共識（ICU）：建議連續測量血乳酸；可於最初 8 小時每 2 小時測一次，之後每 8 至 12 小時一次。 ⁷
• 休克處置中通知學長與加護病房的明確時機（以輸液量或血壓為界），本章來源僅有上列各指引的個別條件，未規定統一門檻。

可同步進行的初步檢查

• 敗血症或敗血性休克（SSC）：強烈建議盡早採血液培養、理想上在給抗微生物藥物前；並建議測量血乳酸。 ⁶²
• 醫院內疑似感染（NICE）：開始尋找感染源，並在給抗微生物藥物前採檢微生物與血液檢體。 ⁶³
• 血氣分析於休克初期的判讀細節、胸部或腹部影像的選擇與時機，本章來源未規定（血氣僅見上列復甦期間測量靜脈乳酸或動脈 pH 與鹼缺失的敘述）。

輸液後反應評估：是否仍有輸液反應性

判斷輸液反應性的床邊動態方法與限制

• NICE 成人住院輸液指引：被動抬腿（passive leg raising）是床邊評估輸液反應性的方法；宜讓病人先半臥再將整張床傾斜至 45°，或讓病人平躺後被動抬高雙腿至大於 45°。³
• NICE 成人住院輸液指引：被動抬腿後 30 至 90 秒若出現血行動力改善，表示可能需要補充容積；若病況惡化（尤其是呼吸急促），表示病人可能已容積過量。³
• SSC 敗血症指引（成人敗血症或敗血性休克）：建議以動態指標引導輸液，優於僅憑理學檢查或靜態指標（有條件建議，證據確定性低）；動態指標包括被動抬腿或輸液後的每搏輸出量（SV）、每搏輸出量變異（SVV）、脈壓（PP）、脈壓變異（PPV）反應。⁴
• SSC 敗血症指引：所選參數（例如每搏輸出量）在輸液挑戰或被動抬腿後增加 10–15%，被視為具輸液反應性。⁴
• SSC 敗血症指引：脈壓變化僅在臨床條件允許有效解讀時（機械通氣且無自發呼吸）適用，準確度較低，但在資源有限情境可能有用。⁴
• SSC 敗血症指引：測量下腔靜脈直徑或塌陷度主要反映中心靜脈壓，與其有相同限制；以動態超音波估算每搏輸出量需要技術專業與經驗。⁴
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、敗血症）：在初始階段追加晶體輸液前，宜臨床評估病人，並在可行時考慮評估輸液反應性。⁶⁴
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、敗血症）：優化階段的個人化輸液需要某種形式的血行動力監測，通常在 ICU 進行，目的不是限制輸液，而是更適切地給予。⁶⁵

容易誤導的靜態指標

• SSC 敗血症指引：心跳、中心靜脈壓與收縮壓不是判斷病人能否從追加輸液獲益的良好指標；動態指標比靜態指標更能預測輸液反應性。⁴
• NICE 疑似敗血症指引：乳酸、皮膚花斑與微血管再充填時間單獨使用不足以引導輸液決策；皮膚花斑的判讀具主觀性，皮膚較深者需謹慎解讀。⁶
• SSC 敗血症指引：建議以微血管再充填時間作為其他灌流指標的輔助（有條件建議，證據確定性低）；解讀時須考慮環境光線、溫度、膚色與周邊血管疾病。⁶¹
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：僅以累積輸液平衡作為評估容積過量的唯一參數並不精確，GODIF 試驗因此提早終止。⁶⁶
• 本章來源未規定自主呼吸與機械通氣時各動態方法（如潮氣量、心律不整對脈壓變異的影響）的具體適用條件與限制，僅有上列 SSC 對脈壓變化的條件。

再次給輸液前後的重評

• NICE 疑似敗血症指引（成人、高風險）：初始輸液 250 mL，理想上於 10 至 15 分鐘內給完；如需要可再給 250 mL，總量（含先前已給的輸液）至多 1,000 mL。⁴⁸
• NICE 疑似敗血症指引：每次輸液後都宜重新評估；若給到 1,000 mL 後改善仍不足（例如血壓上升、意識程度改善），宜請教高年資臨床決策者。⁴⁸
• NICE 疑似敗血症指引：判定「對輸液復甦無反應」的徵象，為下列項目缺乏改善或惡化：心搏過速、意識程度、血壓、呼吸速率、血乳酸、尿量、周邊灌流、血液氣體。⁶⁷
• NICE 成人住院輸液指引（非敗血症的一般成人）：需要輸液復甦時使用含鈉 130 至 154 mmol/L 的晶體液，以 500 mL 於 15 分鐘內輸注；敗血症的輸液另依疑似敗血症指引。¹⁹
• NICE 成人住院輸液指引：接受輸液復甦者，宜以 ABCDE 方式重新評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並測量靜脈血乳酸及／或動脈血 pH 與鹼基差。²
• SSC 敗血症指引指出：著重連續乳酸測量與清除率（例如每 2 小時下降 ≥ 10%）而非單一時間點的乳酸正常化，與較佳臨床結果相關；初始輸液後宜個別化給予，過度為了使乳酸正常化而輸液可能造成傷害。 ⁶¹
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、敗血症）：初始階段（尚無血行動力監測時，通常為最初 3 小時內）建議給予至多 30 mL/kg 的靜脈晶體輸液，並依臨床情境調整與頻繁重新評估。 ⁶⁴
• NICE 成人住院輸液指引：持續接受輸液者，初期宜至少每日重新評估臨床容積狀態、檢驗值（尿素、肌酸酐與電解質）與輸液平衡紀錄，並每週量體重兩次。¹⁰
• 本章來源未規定非敗血症病人每次輸液後的固定重評時間點。

過量輸液的早期徵象

• NICE 成人住院輸液指引：輸液期間出現呼吸急促（breathlessness during infusion）、無其他明顯原因（如肺炎、肺栓塞或氣喘），且臨床檢查或 X 光有肺水腫特徵，視為輸液管理不良的後果之一；辨識時間窗為輸液期間或停止輸液後 6 小時內。⁸
• NICE 成人住院輸液指引：四肢或腰薦部凹陷性水腫（無其他明顯原因，如腎病症候群或已知心衰竭）亦列為輸液管理不良的後果，辨識時間窗為輸液期間或停止後 24 小時內。²⁵
• NICE 成人住院輸液指引：評估容積狀態的臨床檢查宜包括脈搏、血壓、微血管再充填與頸靜脈壓，以及是否有肺水腫或周邊水腫。²
• 輸血相關循環超負荷（TACO，ISBT 監測定義）：特徵為輸血期間或輸血完成後 12 小時內的呼吸惡化並伴靜水壓性肺水腫，常見血壓上升、脈壓變寬與心搏過速；常有正水分平衡，利尿（通常為靜脈 loop 利尿劑）後臨床改善。 ⁶⁸
• 長期臥床者水腫常出現的部位（背側而非脛前）、胸水與腹水作為液體過多證據，以及滯留時尿鈉偏低提示腎性滯鈉的判讀，本章來源未規定。
• SSC 敗血症指引：追加輸液須與液體累積的風險取捨；容積過量可能造成機械通氣時間延長、急性腎損傷惡化與死亡率增加。⁴
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：液體累積可能引起肺水腫、延長機械通氣與急性腎損傷，也可能造成傷口癒合延遲、組織破壞，以及腸水腫合併腹內高壓。⁶⁹
• 本章來源未規定腹內壓的測量時機與處置門檻。

判定無輸液反應性後的下一步

• SSC 敗血症指引：初始輸液後的追加輸液，宜以對血管內容積狀態、器官灌流與輸液反應性的仔細評估為依據，以避免過度或不足復甦。⁴
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、敗血症）引述一項研究：輸液反應性可評估的病人中，有 30% 在入 ICU 後不久已無輸液反應，但以血管活性藥為主的策略仍達到復甦目標。 ⁷⁰
• SSC 敗血症指引（敗血性休克）：建議初始平均動脈壓目標為 65 mm Hg，優於較高目標；並建議不要等中心靜脈通路建立，可先由周邊開始給予升壓藥以恢復平均動脈壓。⁷¹
• NICE 疑似敗血症指引（16 歲以上、高風險）：若在任何處置後 1 小時內沒有反應，宜確保高年資臨床決策者親自到場、轉介或討論重症專科人員或團隊，並通知主責主治醫師。⁷²
• NICE 疑似敗血症指引：「重症專科人員或團隊」指重症醫學科醫師或重症外展團隊，或重症（含兒科重症）專科人員。⁶⁷
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、左心性心因性休克）：不建議以輸液作為主要治療；若給予輸液，宜密切監測，特別是肺水腫。³⁸
• 休克的升壓藥選擇與詳細處置另見休克章；本章來源未規定通知重症醫學科以外的對象，以及非敗血症情境的轉出條件。

容積耐受度低的病人：輸液上限與成分如何調整

心衰竭

• ESC 心衰竭指引（慢性心衰竭）：沒有證據支持對慢性心衰竭限水。⁷³
• ⚖️ ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：攝入液體量宜少於尿量；低血鈉者經個別評估後，限水可能合適；鈉攝取量也宜維持少於尿鈉排出量。⁷⁴
• ⚖️ AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引（進階心衰竭合併低血鈉）：限水對減輕鬱血症狀的益處尚不確定；一般心衰竭限水的統合分析未見住院或死亡率降低。⁷⁵
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引（C 期心衰竭）：避免過量鈉攝取以減輕鬱血症狀是合理的。⁷⁶
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、敗血症）：初始輸液量可依個別特性與臨床情境（例如敗血症來源、心血管共病、是否有液體流失）調整，不一定採固定劑量。⁶⁴
• NICE 疑似敗血症指引（16 歲以上、高風險）：宜於辨識後 1 小時內給予靜脈輸液 bolus，除非有禁忌。 ⁴¹
• NICE 疑似敗血症指引的委員會討論（說明段落，非正式建議條文）：高風險者宜給予靜脈輸液，除非輸液有禁忌，並以心臟或腎臟衰竭作為禁忌的舉例。 ⁶
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU、左心性心因性休克）：輸液不宜作為主要治療。³⁸

心衰竭與腎功能不全：例行維持輸液量的調整

• NICE 成人住院輸液指引：一般例行維持輸液的初始量為 25 至 30 mL/kg/天的水；有腎功能不全或心衰竭的病人，宜考慮給予較少的液體（例如 20 至 25 mL/kg/天）。²²
• NICE 成人住院輸液指引：開立輸液時需把口服、腸道、藥物、靜脈營養、血液與血液製品等所有其他來源的液體與電解質攝入一併計算。³

腎功能不全

• NICE 成人住院輸液指引：輸液處方宜依既有的液體與電解質缺乏或過多、持續流失或分布異常，在維持量上加減。 ²⁰
• 腎衰竭病人每日水量如何依前日尿量計算、無尿者的最低水量，以及含鉀輸液的避免方式，本章來源未規定。
• NICE 成人住院輸液指引：尿鈉值在腎功能不全或使用利尿劑時可能造成誤判。¹⁰
• KDIGO 急性腎損傷指引：無出血性休克時，對有 AKI 風險或已有 AKI 的病人，擴充血管內容積的初始處置建議使用等張晶體液，而非膠體（白蛋白或澱粉）。⁷⁷
• KDIGO 急性腎損傷指引：血管運動性休克（vasomotor shock）且有 AKI 或有其風險時，建議併用升壓藥與輸液。²⁸

肝硬化腹水

• AASLD 腹水指引：肝硬化腹水宜給予適度鈉限制（2 g 或 90 mmol/天）以達負鈉平衡；除非有低血鈉，否則不需要限水。⁷⁸
• ⚖️ AASLD 腹水指引：腹水處置不需限水，除非合併中度或重度低血鈉（血清鈉 ≤ 125 mmol/L）。⁷⁹
• ⚖️ EASL 失代償肝硬化指引：高容積性低血鈉建議限水至 1,000 mL/天，以免血鈉進一步下降。⁸⁰
• ⚖️ AASLD 腹水指引：低容積性低血鈉的處置是停用利尿劑及／或瀉劑，並給予液體復甦，通常使用 5% 靜脈白蛋白或晶體液（偏好乳酸林格氏液）。 ⁸¹
• ⚖️ EASL 失代償肝硬化指引：低容積性低血鈉建議去除原因並給予生理食鹽水（normal saline）。 ⁸⁰
• AASLD 腹水指引：低容積引起的肝硬化 AKI，宜以補液、矯正造成容積不足的原因與停用利尿劑處置。³⁴
• EASL 失代償肝硬化指引：無論 AKI 分期，利尿劑都應停用；初始 AKI 分期超過 1a 時，宜停用利尿劑並以白蛋白（1 g/kg）擴充血漿容積 2 天。⁸²
• AASLD 腹水指引：肝硬化 AKI 在連續 2 天停用利尿劑並以白蛋白擴充血漿容積（1 g/kg 體重/天）後仍無反應，為 HRS-AKI 診斷標準之一。³⁴
• AASLD 腹水指引：HRS-AKI 的治療是血管收縮藥合併白蛋白。⁸³
• EASL 失代償肝硬化指引：出現嚴重低血鈉（血清鈉 <125 mmol/L）、AKI、肝性腦病變惡化或難以忍受的肌肉痙攣時，利尿劑宜停用。⁸⁴
• AASLD 腹水指引：大量放腹水（LVP）超過 5 L 時，建議同時輸注白蛋白以降低放液後循環功能障礙的風險；依專家意見，白蛋白劑量為每公升腹水 6 至 8 g。⁸⁵
• AASLD 腹水指引：自發性細菌性腹膜炎（SBP）除抗生素外，宜給予靜脈白蛋白（第 1 天 1.5 g/kg、第 3 天 1 g/kg）；診斷時已有 AKI 及／或黃疸者較可能獲益。⁸⁶

需與專科討論輸液目標的時機

• NICE 成人住院輸液指引：若有複雜的液體或電解質分布異常、失衡或重大共病（例如重度水腫、腎、肝及／或心臟功能受損、嚴重敗血症），宜尋求專家協助。¹⁷
• NICE 急性腎損傷指引：若有任何可能需要腎臟替代治療的適應症，宜儘速與腎臟科醫師及／或重症專科人員討論，以便在需要時及時開始。⁸⁷
• ESICM 重症成人輸液指引（ICU）：個別化輸液需要某種形式的血行動力監測，通常在 ICU 進行。⁶⁵
• 本章來源未規定心衰竭與肝硬化各自應會診的專科科別與具體升級條件（NICE 與 AASLD 未指名專科）。

體液過多：何時與如何去除液體

先減少哪些輸入與去除液體的前提

• ESICM 輸液移除指引（ICU）：急性復甦階段之後，建議逐步減少輸液（de-escalation）優於不減少（有條件建議，證據確定性低）。⁸⁸
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：主動去除液體僅宜考慮用於不需要輸液復甦的病人。 ⁶⁶
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：去除階段（de-escalation）有條件建議進行液體去除，前提是病人不再需要輸液復甦且血行動力穩定。 ⁸⁹
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：去除液體時需要血漿從組織間質再充填；血管收縮張力低、心臟收縮或舒張功能受損時，病人對快速去除液體的耐受度可能受影響。⁶⁶
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：本指引不適用於仍需活躍輸液復甦、或需要對危及生命的液體累積做緊急去除的病人。⁶⁹
• NICE 成人住院輸液指引：評估體液過多時，口服、腸道、藥物、靜脈營養、血液與血液製品所帶入的液體與電解質都需一併計入。 ³
• 去除液體前應先停止或減少哪些輸入來源的優先順序，本章來源未規定。

利尿劑的類別、劑量與使用情境

• ESICM 輸液移除指引（ICU）：建議在急性復甦階段之後，以利尿劑進行有流程的液體去除優於一般照護（有條件建議，證據確定性中等），前提是病人的腎功能足以反應。⁹⁰
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：利尿劑常被視為去除多餘液體的第一線治療，可單用或合併使用 loop 利尿劑、碳酸酐酶抑制劑、thiazide 或 thiazide-like 藥物，以及鹽皮質素受體拮抗劑。⁹⁰
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：現有資料無法區分特定利尿劑種類、組合療法、給藥方式（單次推注或持續輸注）的優劣。⁶⁶
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：靜脈 loop 利尿劑是去除鬱血的基石；未使用過利尿劑者通常對 40 mg 靜脈 furosemide 或同等劑量反應良好，門診已使用 loop 利尿劑者宜考慮靜脈劑量為平時口服劑量的兩倍。⁷⁴
• ESC 心衰竭指引：沒有證據顯示靜脈單次推注與持續輸注結果不同，也沒有證據顯示某種 loop 利尿劑較優。⁷⁴
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）處置流程：利尿反應滿意時，每 12 小時重複相同的利尿劑方案，直到完全去除鬱血；慢性腎臟病者初始靜脈劑量宜較高。⁹¹
• ESC 心衰竭指引：靜脈 loop 利尿劑每日最高劑量一般認為是 furosemide 600 mg，嚴重腎功能受損者可考慮至 1000 mg。⁹¹
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：ADVOR 試驗在靜脈 loop 利尿劑上加靜脈 acetazolamide（500 mg），3 天內成功去除鬱血的比例較高；CLOROTIC 試驗口服 hydrochlorothiazide 的體重下降較多，但腎功能惡化與低血鉀風險較高；兩者都未顯示對硬性終點有益。⁷⁴
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭的流程圖，利尿反應不足時，尤其長期使用 loop 利尿劑者）：可將 loop 利尿劑劑量加倍，或考慮加上 acetazolamide 500 mg 靜脈每日一次、依 eGFR 分層調整劑量的 hydrochlorothiazide；較進階的慢性腎臟病者 acetazolamide 可能較合適。 ⁹¹
• ESC 心衰竭指引（慢性心衰竭門診惡化時的口服利尿劑強化；進階心衰竭）：thiazide-like 利尿劑（特別是口服 metolazone 2.5–5 mg）可用於利尿劑抗性者，作為序貫腎元阻斷策略，或 eGFR <30 mL/min/1.73 m2 者；需要仔細監測 eGFR 與電解質。 ⁷⁴
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引：住院心衰竭病人的傾向分數配對觀察性分析中，在 loop 利尿劑之外加用 metolazone，與低血鉀、低血鈉、腎功能惡化和死亡風險增加相關。 ⁹²
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引：有鬱血症狀者，加用 thiazide（例如 metolazone）宜保留給對中劑量或高劑量 loop 利尿劑沒有反應者，以減少電解質異常。⁹³
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引（慢性心衰竭口服利尿劑起始劑量）：bumetanide 0.5–1.0 mg 每日一或兩次（上限 10 mg）；furosemide 20–40 mg 每日一或兩次（上限 600 mg）；torsemide 10–20 mg 每日一次（上限 200 mg）。⁹²
• NICE 急性腎損傷指引：不宜常規使用 loop 利尿劑治療急性腎損傷，但在等待腎臟替代治療、或未接受替代治療而腎功能恢復中的期間，可考慮用 loop 利尿劑處理液體過量或水腫。⁸⁷
• KDIGO 急性腎損傷指引：建議不使用利尿劑預防 AKI；也建議不使用利尿劑治療 AKI，除非是處理容積過量。⁹⁴
• 健保給付規定：furosemide 口服液劑限使用於無法吞食錠劑者（病歷中應註明不能使用錠劑的原因）。⁹⁵
• 本章來源未規定利尿劑在 ICU 或一般內科病房（非心衰竭）的具體劑量，以及台灣可用的靜脈 furosemide 品項與給付。

利尿期間的監測

• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：令人滿意的利尿反應可定義為 2 小時的尿鈉 ≥70 mEq/L，或前 6 小時尿量 ≥100 mL/h；以尿鈉引導利尿治療尚未在臨床試驗中顯示可降低死亡或再住院。⁷⁴
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）處置流程：宜頻繁檢查是否有低血壓或低灌流，且至少每 24 小時檢查一次血清肌酸酐與電解質；低血鉀時可考慮補充 MRA 及鉀。⁹¹
• ESC 心衰竭指引：若達成去除鬱血，利尿期間血清肌酸酐的小幅且短暫上升，與較差預後無關。⁷⁴
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：過度利尿可造成液體不足與腎絲球濾過率下降；但成功去除鬱血也可能改善腎功能。⁹⁰
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：液體去除的過程需要了解不同體液區室、精確評估容積狀態、定期監測、辨識安全界線，並訂定停止標準，且需個別化。⁶⁶
• AASLD 腹水指引（肝硬化腹水）：使用利尿劑期間宜定期監測體重、血清肌酸酐與血鈉，以評估反應並偵測不良反應。⁷⁹
• 本章來源未規定 ICU 或非心衰竭病房病人利尿期間電解質與腎功能的固定監測頻率。

利尿劑反應不佳時的評估與下一步

• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引：若攝取大量飲食鈉、使用 NSAID 等會阻斷利尿劑作用的藥物，或有明顯腎功能或灌流受損，病人可能對高劑量利尿劑也沒有反應。⁹²
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引：利尿劑抗性可藉由增加 loop 利尿劑劑量、改為靜脈給藥（單次推注或持續輸注）或合併不同類別利尿劑克服；住院心衰竭病人的傾向分數配對觀察性分析中加用 metolazone 與低血鉀、低血鈉、腎功能惡化和死亡風險增加相關。 ⁹²
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）：利尿反應不足時，靜脈 loop 利尿劑可加倍及／或加上非 loop 利尿劑；若利尿 24 小時後尿量仍 <3 L 且鬱血持續，宜在治療第二天考慮進一步升級利尿劑。⁹⁶
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：腎功能差、低白蛋白血症或利尿劑抗性者，利尿劑可能無效。⁹⁷
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：腎功能不佳、利尿劑抗性或危及生命的液體累積的個別病人，超過濾（ultrafiltration）可能是去除多餘液體最有效的策略；腎功能完全喪失時，機械式去除液體是唯一選項。⁹⁸
• ESICM 輸液移除指引（ICU）：沒有其他腎臟替代治療適應症時，建議不要常規使用超過濾或體外液體去除。⁹⁹
• ESC 心衰竭指引（失代償心衰竭）處置流程：已用到最大利尿劑治療仍去除鬱血失敗時，可考慮超過濾。⁹¹

何時聯絡腎臟科、評估腎臟替代治療或轉加護病房

• NICE 急性腎損傷指引：高鉀血症、代謝性酸中毒、尿毒症症狀或併發症（例如心包膜炎或腦病變）、液體過量或肺水腫，對藥物處置沒有反應時，宜儘速轉介腎臟替代治療評估。⁸⁷
• NICE 急性腎損傷指引：若有任何可能需要腎臟替代治療的適應症，宜儘速與腎臟科醫師及／或重症專科人員討論。⁸⁷
• KDIGO 急性腎損傷指引：液體、電解質與酸鹼平衡出現危及生命的變化時，宜緊急開始腎臟替代治療。¹⁰⁰
• ESC 心衰竭指引（急性心衰竭）：血氧飽和度 <90% 或動脈血氧分壓 <60 mmHg 的低血氧者建議給氧；合併呼吸衰竭的急性肺水腫或心因性休克建議使用非侵襲性通氣，以改善氧合並減少插管需求。⁷⁴
• ESC 心衰竭指引：非侵襲性正壓通氣會降低靜脈回流與左右心室前負荷，對前負荷儲備低且合併低血壓者（例如失代償右心衰竭）宜謹慎使用。⁷⁴
• 本章來源未規定「藥物處置失敗」的統一量化指標，以及評估轉加護病房的明確門檻（上列為各指引對腎臟替代治療與呼吸支持的條件）。

白蛋白製劑：哪些情境才值得考慮

低白蛋白血症本身是否構成輸注理由

• ESICM 的 ICU 復甦液選擇指引在界定範圍時，明列不處理「以白蛋白溶液提高血清白蛋白濃度」這個用途。（ICU） ¹⁰¹
• 本章來源未見建議單以血清白蛋白濃度偏低作為輸注白蛋白的理由。
• 健保給付規定（給付條件，並非臨床建議）：病危、有腹水或水腫併有血清白蛋白濃度偏低的病人，血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dL 且為肝硬化（有相當之腹水或併發水腫）時，每日最多用量限 25 gm；血清白蛋白濃度低於 3.0 gm/dL 且為嚴重肺水腫或大量肝切除（>40%）者亦屬給付適應症。 ¹⁰²
• 健保給付規定另列：血清白蛋白濃度低於 2.5 gm/dL 的腎病症候群（嚴重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日最多用量限 25 gm，以及嚴重燒燙傷、肝移植、18 歲以下的蛋白質流失性腸症；開心手術維持體外循環液用量限 37.5 gm。 ¹⁰²

目前較明確的適應情境

肝硬化相關（成人）

• 大量放腹水（large-volume paracentesis, LVP）超過 5 L 時，AASLD 建議同時輸注白蛋白以降低穿刺後循環功能障礙（PPCD）的風險；單次放液超過 8 L 時風險可能增加。劑量依專家意見，為每移除一公升腹水給 6-8 g。 ⁸⁵
• EASL 建議 LVP 超過 5 L 者以白蛋白擴充血漿容積（每移除一公升腹水給 8 g），並指出其他血漿擴充劑效果較差而不建議用於此情境。 ¹⁰³
• ⚖️ 放液量小於 5 L 時：AASLD 指出較小量的穿刺與明顯的血行動力變化無關，白蛋白輸注可能不需要；EASL 則指出這類病人發生 PPCD 的風險雖低，仍普遍同意應給白蛋白（理由是對替代擴充劑的疑慮）。兩者並列，未選邊。 ⁸⁵˒¹⁰³
• AASLD 指出，若合併收縮壓 <90 mmHg、血清鈉 <130 mmol/L 或急性腎損傷（AKI），即使放液量較小，仍宜積極考慮給予白蛋白。 ⁸⁵
• 自發性細菌性腹膜炎（SBP）：兩份指引都建議在抗生素之外加靜脈白蛋白，診斷當天（第一天）1.5 g/kg、第 3 天 1 g/kg。AASLD 指出診斷時合併 AKI 和（或）黃疸者較可能受益。 ⁸⁶˒¹⁰⁴
• EASL 說明，SBP 病人中基礎血清膽紅素 ≥68 μmol/L（4 mg/dL）或血清肌酸酐 ≥88 μmol/L（1 mg/dL）者，白蛋白的效果特別明顯；膽紅素與肌酸酐皆低於此值者是否有用則不明確。 ¹⁰⁵
• EASL 不建議在 SBP 以外的感染常規使用白蛋白。 ¹⁰⁶
• 肝硬化合併 AKI（原因不明、AKI 期別高於 1A 或感染相關）：EASL 建議使用 20% 白蛋白溶液 1 g/kg（上限 100 g），連續兩天；AKI 合併張力性腹水而需治療性放腹水時，也建議併用白蛋白。 ¹⁰⁷
• AASLD 的肝腎症候群急性腎損傷（HRS-AKI）診斷條件，包含「停用利尿劑並以白蛋白 1 g/kg 每日擴充血漿容積，連續 2 天後仍無反應」。 ³⁴
• ⚖️ HRS-AKI 確診後與血管收縮劑併用白蛋白時，兩份指引的劑量不同：AASLD 描述併用 terlipressin 時第 1 天 1 g/kg，之後 40-50 g/天，持續到治療結束；EASL 建議 20% 白蛋白溶液 20-40 g/天。兩者並列，未選邊。 ¹⁰⁸˒¹⁰⁹
• 肝硬化低血鈉：AASLD 建議血清鈉 <120 mEq/L 的重度低血鈉，除更嚴格限水外併用白蛋白；EASL 僅指出高容積性低血鈉可考慮給白蛋白，但支持的資料非常有限。 ¹¹⁰˒⁸⁰
• ESICM（ICU 的肝硬化病人）：建議以白蛋白而非晶體液進行容積擴充（條件式建議，證據確定性極低）。（ICU） ⁴⁶

燒傷休克

• ABA 燒傷休克指引（成人、燒傷面積 ≥20% TBSA、傷後前 48 小時）：建議考慮使用人類白蛋白溶液，尤其燒傷面積較大者，以降低復甦液體量並改善尿量。（燒傷情境，多在燒傷中心處理） ¹¹¹

一般復甦時的角色

• ICU：ESICM 建議一般重症病人與敗血症病人的容積擴充使用晶體液而非白蛋白（條件式建議，證據確定性中等）。（ICU） ¹¹²
• 敗血症／敗血性休克：SSC 建議復甦使用單純晶體液，而非晶體液加補充性白蛋白；已接受大量晶體液或有肝硬化者，補充白蛋白可能合適；創傷性腦損傷病人宜避免補充白蛋白。 ⁴²
• 創傷性腦損傷：ESICM 建議使用等張生理食鹽水而非白蛋白（條件式建議，證據確定性極低）。（ICU） ¹¹³
• 急性腎損傷：KDIGO 建議在沒有出血性休克時，AKI 風險或已有 AKI 的病人，初始容積擴充使用等張晶體液，而非膠體（白蛋白或澱粉類）。 ⁷⁷
• 健保給付規定（休克病人擴充有效循環血液量）：至少已給生理食鹽水或林格氏液等溶液 1000 mL 後仍無法維持穩定血流動態、血比容 >30% 或血色素 >10 gm/dL 而需繼續靜脈輸液時，條文寫明宜優先使用合成膠類溶液，無合適製劑才可給白蛋白，每位病人用量限 50 gm；70 歲以上、2 歲以下或併有心衰竭的休克病人無法忍受太多靜脈輸液時，可一開始即使用白蛋白，每位病人用量限 50 gm。 ¹⁰²
• ⚖️ 膠體的選擇上，SSC（敗血症／敗血性休克）強烈建議復甦時不使用澱粉類（strong recommendation, high-certainty evidence），並條件式建議不使用 gelatin；健保條文宜優先使用合成膠類（如 dextran、hydroxyethylstarch）屬給付條件，與國際指引的建議不同。兩者並列，未選邊。 ⁴²˒¹⁰²
• 上列健保條文僅規範給付範圍，不等同臨床建議。

使用前需考慮的風險與替代方案

• 肝硬化 HRS 情境：AASLD 指出，併用 terlipressin 與白蛋白時，除血管收縮劑造成的缺血性副作用外，也可能發生白蛋白輸注引起的肺水腫；這些副作用並不少見，應主動留意，通常不嚴重，減量或停藥後多可改善。 ¹⁰⁸
• EASL 指出，以中心靜脈壓（CVP）調整 HRS 白蛋白劑量的證據顯示 CVP 評估容積擴充與心輸出量並不準確，但 CVP 可能有助於預防循環超載；HRS-AKI 病人宜在例行監測之外，連續測量 CVP 或其他中央血量指標，以最佳化液體平衡並調整白蛋白劑量。 ¹¹⁴
• EASL 指出，LVP 後其他血漿擴充劑中，polygeline 因潛在傳播朊毒體的風險在許多國家已不使用，dextran 則有嚴重過敏反應與腎衰竭的風險；但在放液量少於 5 L 時，這些擴充劑的效果與 20% 白蛋白相近。 ¹⁰³
• ESICM 在權衡白蛋白與晶體液時，另考量成本、公平性、可得性與病人偏好。（ICU） ⁴⁶
• ESICM 指出，罕見的過敏反應可能使部分人傾向避免使用白蛋白。（ICU） ¹¹⁵

台灣健保給付與申報

• 健保給付規定：血清白蛋白濃度的檢驗日期限最近 3 天內（多次注射時，限上次注射後最近 3 天內的結果）；醫院於病例發生時需填寫「全民健康保險病人使用 Human Albumin 申報表」，並附原始治療醫囑單，於當月申報醫療費用時送件。 ¹⁰²
• 本章來源未規定台灣可用的白蛋白品項、規格、劑型與各院的核准規範。

輸液中併發症：低鈉、高氯、周邊靜脈問題

輸液期間追蹤電解質與酸鹼

• NICE 成人住院輸液指引的適用對象是成人住院病人；不適用於 16 歲以下、孕婦，以及嚴重肝腎疾病、糖尿病或燒傷病人，也不適用於需強心劑或密集監測者與創傷性腦損傷病人。以下引自該指引的內容，使用時宜留意這些排除族群。 ¹
• NICE：持續接受靜脈輸液的病人需定期監測，初期至少每天重新評估臨床液體狀態、實驗室數值（尿素、肌酸酐、電解質）與液體平衡表，並每週量體重兩次；處理替代或再分布問題的病人可能需要更頻繁的監測。 ¹⁰
• NICE：狀況穩定的長期輸液病人可減少監測頻率，但減少的決定宜寫入其靜脈輸液管理計畫。 ¹⁰
• NICE：高量消化道流失的病人可加驗尿鈉；尿鈉低於 30 mmol/L 可能代表全身鈉缺乏，即使血鈉正常，但腎功能不全或使用利尿劑時尿鈉可能有誤導。 ¹⁰
• NICE：接受靜脈輸液復甦者，以 ABCDE 方式重新評估，持續監測呼吸速率、脈搏、血壓與灌流，並依進階生命支持指引測量靜脈乳酸和（或）動脈 pH 與鹼缺失。 ²
• 糖尿病酮酸中毒（JBDS）：靜脈血氣（pH、碳酸氫鹽、鉀）於 60 分鐘、2 小時，之後每 2 小時檢測，血漿電解質每 4 小時檢測；鉀超出正常範圍時重新評估補鉀並改為每小時檢查。 ¹¹⁶
• NICE：液體處置不當的明確事件（例如不必要的長時間脫水，或靜脈輸液造成的非預期液體過量）宜以標準重大事件通報機制通報，以促進訓練與實務改善。 ¹⁰
• 本章來源未規定一般病房病人重抽電解質與血氣的固定時間間隔（僅在復甦、糖尿病酮酸中毒等情境有時間表）。

低張輸液與低血鈉

• NICE：單純維持輸液的第一天可考慮 25-30 mL/kg/天 的 0.18% 氯化鈉加 4% 葡萄糖與 27 mmol/L 鉀（另有其他達成相同量的處方）；每天超過 2.5 L 會增加低血鈉風險；這些只是起始處方，後續處方宜依監測調整。 ²⁰
• NICE：高齡或虛弱、腎功能不全或心衰竭、營養不良且有再餵食症候群風險的病人，可考慮減少液量（例如 20-25 mL/kg/天）。 ²⁰
• ESE：腸阻塞、胰臟炎、敗血症或肌肉創傷可因液體由血管漏出而使有效循環血量下降，引發抗利尿激素（vasopressin）釋放而造成低血鈉；此時輸注低張液可能使低血鈉惡化。 ¹¹⁷
• ESE 將術後階段、近期開立 thiazide、靜脈 cyclophosphamide、oxytocin 與腸鏡前清腸準備，列為與急性低血鈉相關的藥物與情況。 ¹¹⁸
• ESE 的症狀分級：重度症狀包含嘔吐、心肺窘迫、異常且深度嗜睡、癲癇發作與昏迷；中度症狀包含無嘔吐的噁心、意識混亂與頭痛。ESE 也提醒這些症狀可由其他情況引起，宜結合臨床資料判斷與低血鈉的因果關係。 ¹¹⁹
• ESE（重度症狀的低血鈉，不論急性或慢性）：第一小時建議立即靜脈輸注 3% 高張鹽水 150 mL，於 20 分鐘內輸完（1D）；完整處置見低血鈉相關章節。 ¹²⁰
• 輸液期間新發意識改變或抽搐時的急性低血鈉處置，不在本章範圍，請見低血鈉相關章節。

高氯與酸中毒

• NICE：接受氯離子濃度高於 120 mmol/L 的靜脈輸液（例如 0.9% 氯化鈉）者，每天監測血清氯；出現高氯血症或酸血症時，重新評估輸液處方並評估酸鹼狀態；狀況穩定者可考慮降低監測頻率。 ¹⁰
• ICU：大量快速輸注等張生理食鹽水可造成高氯性代謝性酸中毒；ESICM 建議重症成人的容積擴充使用平衡晶體液而非等張生理食鹽水（條件式建議，證據確定性低）。（ICU） ⁴⁴
• ESICM：平衡晶體液供應有限時，宜優先用於需要大量復甦液體者與高氯血症或酸中毒者；低氯血症或代謝性鹼中毒者則可考慮等張生理食鹽水。（ICU） ⁴⁴
• ESICM：實務上可監測氯離子，並在高氯血症出現時，將生理食鹽水改為平衡晶體液。（ICU） ¹²¹
• 敗血症／敗血性休克：SSC 建議初始復甦使用平衡晶體液而非 0.9% 生理食鹽水；合併創傷性腦損傷者則建議使用 0.9% 生理食鹽水。 ⁴²
• 橫紋肌溶解：SMN 建議避免單獨使用 0.9% 生理食鹽水，因為大量輸注可能造成高氯性代謝性酸中毒，而降低肌紅蛋白的尿液清除。 ¹²²

周邊靜脈的限制與靜脈炎、外滲

• INS：應避免經周邊靜脈輸注極端 pH 或滲透壓的液體，以減少血管內皮損傷；同時指出目前沒有公認明確的 pH 或滲透壓上限，且部分 pH 與滲透壓正常的輸注液也可能有細胞毒性。 ¹²³
• INS（周邊靜脈營養 PPN）：引述 ASPEN 建議滲透壓不超過 900 mOsm/L，並指出內皮損傷在 600 mOsm/L 即可能開始；INS 同時指出 PPN 的滲透壓上限仍是需要研究的領域。 ¹²⁴
• INS 以預期治療時間作為選擇導管的參考（輸注液皆適合周邊給予時）：4 天以內可放短周邊靜脈導管（PIVC），5-14 天可於住院成人放中線導管（midline），超過 15 天可考慮周邊置入中心導管（PICC）。 ¹²³
• INS：具刺激性或起泡性（vesicant）的藥物宜避免用短 PIVC 持續輸注；中線導管不用於持續輸注起泡性藥物、全靜脈營養，或其他極端 pH 或滲透壓的輸注液。 ¹²⁵
• INS 的中心靜脈導管（CVAD）適應症清單包含：病人臨床不穩定、不適合周邊輸注的輸液（例如起泡性藥物、無法經周邊給予的全靜脈營養和（或）電解質）、周邊靜脈通路不足、侵入性血行動力監測。 ¹²⁶
• INS：時間緊迫的輸注（例如升壓劑）可視藥物種類、劑量與作用機轉，適時先經周邊靜脈導管開始，並在權衡病人急迫性與周邊輸注風險後，儘早改為中心靜脈導管。 ¹²⁵
• INS：住院病人至少每 4 小時評估周邊靜脈導管，重症或鎮靜、認知障礙者每 1 至 2 小時評估，輸注起泡性藥物者更頻繁。 ¹²⁷
• INS：靜脈炎的徵象包含腫脹、紅斑、滲漏、可觸及的靜脈條索、化膿分泌物、發熱與疼痛或壓痛；疼痛可能是靜脈炎的早期指標。 ¹²⁸
• INS：出現靜脈炎徵象時移除周邊靜脈導管；可用溫或冷敷、抬高肢體、必要時給予止痛劑以緩解症狀。 ¹²⁸
• INS：疑似化學性靜脈炎時，重新評估是否仍需血管通路，並評估改用其他通路、換藥、減慢輸注速率或稀釋輸注液；疑似感染性靜脈炎或有膿性分泌物時，移除導管並送培養，追蹤全身感染徵象。 ¹²⁹
• INS：辨識到滲出或外滲傷害時宜先停止輸注；避免沖管，應分離輸液套管組後，以小針筒從導管抽吸；再移除周邊導管。 ¹³⁰
• INS：外滲後避免對該區加壓，除非疑似腔室症候群否則抬高患肢；避免濕敷，因可能造成浸潤；在該肢體的問題解決前，避免用於後續血管通路。 ¹³⁰
• INS：外滲後評估導管遠端的微血管充填、感覺與運動功能，並用皮膚記號筆標出疑似範圍以追蹤進展；疼痛可能是最初症狀，可能與傷害程度不成比例，疼痛增加可能提示腔室症候群。 ¹³⁰
• INS：外滲發生時通知醫師並啟動既定處置流程；是否請外科會診，取決於院內政策、臨床表現與進展、傷害量，以及起泡性藥物對組織的破壞性。 ¹³⁰
• INS：外滲事件宜以標準化格式記錄初次與後續的評估監測，以及事件相關的所有因素。 ¹³¹
• INS：升壓劑外滲首選 phentolamine；無 phentolamine 時，可於部位塗 2% 硝酸甘油軟膏 1 英吋條狀，必要時每 8 小時重複；phentolamine 暫時無法取得時，也有使用 terbutaline 注射的報告。 ¹³²
• INS：外滲若涉及可能造成血管收縮的藥物，或發生於血管阻塞性事件（例如鐮刀型貧血）時，不使用冷敷；hyaluronidase 並非特定起泡性藥物的解毒劑，而是增加藥物在組織中吸收與擴散的酵素，皮下注射於外滲後 1 小時內效果最佳。 ¹³²
• 本章來源未規定 phentolamine 的劑量與給藥方式。

特殊情境：需求大幅偏離常規的病人

高流失或高需求時的評估原則

• NICE 成人住院輸液指引的適用對象是成人住院病人；不適用於 16 歲以下、孕婦，以及嚴重肝腎疾病、糖尿病或燒傷病人，也不適用於需強心劑或密集監測者與創傷性腦損傷病人，這些情境改看下列專科來源。 ¹
• NICE：靜脈輸液處方宜在維持量之外加減，以涵蓋既有的液體或電解質缺失或過多、持續流失（NICE 另有流失圖表）或異常分布。 ²⁰
• NICE：處理替代或再分布問題的病人，液體狀態、實驗室數值與液體平衡表的監測頻率可能高於每天一次；高量消化道流失者可加驗尿鈉。 ¹⁰
• NICE：液體或電解質的再分布複雜、失衡，或有重大共病時宜尋求專家協助，例如全身水腫、重度敗血症、低血鈉或高血鈉、腎／肝／心功能受損、術後液體滯留與再分布、營養不良與再餵食問題。 ¹⁷
• 本章來源未提供各類持續流失（如腹瀉、引流、造口）的液體量與電解質成分換算表。
• 營養不良且有再餵食症候群風險者：NICE 建議宜由具營養支持專業的人員照護；處方宜考慮恢復循環容積，並密切監測液體平衡與整體臨床狀態。 ¹³³

糖尿病酮酸中毒與高血糖危象

• ADA（成人、無腎或心臟功能受損）：前 2-4 小時以 500-1,000 mL/h 開始給予等張生理食鹽水或平衡晶體液；血管內容積恢復後依水分狀態選擇後續液體；估計的缺失量宜在 24-48 小時內矯正。 ¹³⁴
• ADA：高齡者、孕婦、心臟或腎臟疾病或其他嚴重共病者容積過量風險高，快速補液時宜謹慎；JBDS 同樣指出 18-25 歲、高齡、孕婦、心或腎衰竭者補液宜更謹慎，可考慮 HDU 和（或）中心靜脈導管。 ¹³⁴˒¹¹⁶
• JBDS DKA 流程（英國）：入院收縮壓 <90 mmHg 者先給 0.9% 氯化鈉 500 mL，於 10-15 分鐘內輸注，若收縮壓仍 <90 mmHg 可重複並同時請資深醫師處理，多數人需 500-1000 mL 的快速輸注；收縮壓回到 90 mmHg 以上後，於接下來 60 分鐘給 1 L。 ¹¹⁶
• JBDS DKA 流程：入院收縮壓 90 mmHg 以上者，前 60 分鐘給 0.9% 氯化鈉 1 L。 ¹¹⁶
• 上列 JBDS 內容引自糖尿病酮酸中毒（DKA）的單頁處置流程；高血糖高滲狀態（HHS）的補液請參考上方 ADA 所述，不宜直接套用此 DKA 流程。 ¹¹⁶
• JBDS DKA 流程：後續依序以 0.9% 氯化鈉 1 L（含氯化鉀）於 2 小時、2 小時、4 小時輸注；各瓶氯化鉀量依血鉀調整（見下一行）。 ¹¹⁶
• JBDS DKA 流程的補鉀依血鉀濃度：>5.5 mmol/L 時不加；3.5-5.5 mmol/L 時每升輸注液加 40 mmol；<3.5 mmol/L 時需資深醫師評估並額外補鉀。 ¹¹⁶

橫紋肌溶解

• SMN：橫紋肌溶解的重要治療目標之一是避免急性腎損傷；肌肉損傷造成的液體滯留可使相對低血容，積極補液可預防 AKI。 ¹²²
• SMN：補液速率 1.5 L/h，目標尿量 200-300 mL/h，尿液 pH >6.5 且血漿 pH <7.5；需仔細監測液體狀態以避免肺水腫或周邊水腫。 ¹²²
• SMN：1.26% 碳酸氫鈉溶液可作為補液的一部分，但需仔細監測血鈣，因碳酸氫鈉可能加重低血鈣。 ¹²²
• SMN：宜避免單獨使用 0.9% 生理食鹽水；甘露醇與 loop 利尿劑宜避免；高齡或原有心臟疾病者補液宜謹慎並密切監測，以避免液體過量。 ¹²²
• SMN：疑似腔室症候群宜即時轉介骨科或整形外科，評估是否施行筋膜切開術。 ¹²²

腫瘤溶解症候群

• BSH（血液惡性腫瘤）：積極水分補充與利尿是預防及處置腫瘤溶解症候群（TLS）的關鍵；病人若可行宜每天口服 2-3 L 液體（視腎功能而定），必要時以靜脈輸液達到目標，高風險者尤其如此。 ¹³⁵
• BSH：易有液體過量者可考慮 loop 利尿劑；宜避免補充鉀與磷；高白血球計數合併低血紅素者過度水化可能造成血液稀釋而加重貧血。 ¹³⁵
• BSH：住院的 TLS 高風險病人應嚴格監測液體平衡，並確保良好的尿量。 ¹³⁶
• SFE（英國內分泌學會，中樞性尿崩症 CDI；意識清楚、能飲水或能服 DDAVP 者）：血鈉正常且需維持靜脈輸液者，輸液種類與量宜與無 CDI 病人的每日需求相當，並同時給予已約定的 desmopressin 劑量；使用 desmopressin 並持續靜脈輸液者，血鈉至少每 24 小時監測一次，以避免隱匿性低血鈉。 ¹³⁷
• SFE（CDI，意識障礙或無法自行處理飲水與用藥者）：血鈉正常者，輸液種類與量比照無 CDI 病人的每日需求並同時給予已約定的 desmopressin；宜定期評估體液狀態（含輸出入與尿量），血鈉至少每 12 小時測一次，直到能自行處理飲水或臨床穩定；臨床安全（含吞嚥安全）時宜儘早改用口服或鼻胃管給水。 ¹³⁷
• SFE（CDI 合併高血鈉或病情失代償）：血管內容積不足者，先以 0.9% 氯化鈉恢復容積（依血壓與脈搏判斷），再考慮給予自由水；補液期間血鈉每 4 小時測一次，穩定前不少於每 12 小時。 ¹³⁷
• SFE（CDI 合併高血鈉）：補液的種類與量宜反映標準每日液體電解質需求，加上部分估計缺水量，使高血鈉受控地矯正；補液最佳化優先，之後再評估是否需要 desmopressin。 ¹³⁸
• SFE（CDI 合併高血鈉）：矯正速度上限——無或輕微症狀者不超過 0.5 mmol/L/h 且每 24 小時不超過 10 mmol/L；48 小時內發生的症狀性（急性）高血鈉，第一小時降 5 mmol/L（或到症狀改善），之後每 24 小時上限 10 mmol/L。 ¹³⁸
• SFE（CDI 合併高血鈉）：高血鈉宜視為內科急症，在第 2–3 級照護（高度依賴病房或同等）處理。 ¹³⁷

大面積燒傷

• ABA（成人、燒傷面積 ≥20% TBSA）：建議以 2 mL/kg/%TBSA 作為復甦的起始量，以降低總輸液量。（燒傷情境） ¹¹¹
• ABA：此建議只是起始輸液速率，之後宜依病人的反應調整。（燒傷情境） ¹³⁹
• ATLS（成人與 14 歲以上兒童之火焰或燙傷）：以乳酸林格氏液起始，量為 2 mL × 體重（kg）× %TBSA（二度與三度燒傷）；總量的一半在傷後前 8 小時給予，其餘一半在之後 16 小時給予。 ¹⁴⁰
• ATLS：公式只提供起始目標，之後依尿量調整；成人尿量目標 0.5 mL/kg/h，維持在 30-50 mL/h 以減少過度復甦；除非低血壓否則避免快速輸液（bolus），尿量偏低時以調整輸液速率處理。 ¹⁴¹
• ATLS（電燒傷）：ABA 共識公式為起始 4 mL/kg/%TBSA，以維持成人尿量 100 mL/h；尿液澄清後再下調至標準尿量 0.5 cc/kg/h；使用碳酸氫鹽輸注或甘露醇之前宜先諮詢當地燒傷單位；嚴重電燒傷常需筋膜切開，並宜在病程早期轉送燒傷中心。 ¹⁴²
• ABA：多數介入在燒傷中心進行，指引主要供燒傷中心人員使用；對在急診開始燒傷復甦的臨床人員也有參考價值。（燒傷情境） ¹⁴³
• ATLS：建議轉送燒傷中心的情形包含部分皮層燒傷超過 10% TBSA，以及燒傷累及臉、手、足、生殖器、會陰與大關節；因標準涵蓋甚廣，臨床人員也可先與燒傷中心諮詢，訂定雙方同意的替代方案。 ¹⁴⁴
• ATLS：轉送宜與燒傷中心人員協調，並將檢驗結果、生命徵象、已給予的液體與尿量記錄在隨病人送出的燒傷／創傷流程單上。 ¹⁴⁵
• ABA：不建議例行監測腹內壓（IAP）與眼壓（IOP），而是選擇性監測；IAP 的選擇性情境包含巨大燒傷、實際或預估 24 小時液體量接近 6 mL/kg/%TBSA 或 250 mL/kg，或臨床上疑有腹腔間隔症候群形成。（燒傷情境） ¹⁴⁶

創傷出血

• ATLS（創傷）：先給溫熱的等張液 bolus，成人通常 1 L（體重 <40 kg 的兒童為 20 mL/kg）；實際輸液量依病人反應決定，且初始量包含院前已給的液體。 ¹⁴⁷
• ATLS：對初始晶體液 bolus 沒有反應時，宜尋找持續出血來源、考慮非出血性休克的原因、開始補充血品，並請外科會診以確實止血。 ¹⁴⁸
• ESAIC（創傷出血）：低血壓的出血病人建議起始使用 0.9% 氯化鈉或平衡晶體液；嚴重頭部創傷時宜避免 Ringer’s lactate 等低張液；宜限制膠體的使用。 ¹⁴⁹

輸血相關容積問題與輸血門檻釐清

何時輸液已不足以維持灌流、需要血品

• ATLS（創傷出血性休克）：依對初始輸液的反應分三類——快速反應（估計失血少於 15%，需血量低）、短暫反應（中度且持續，15%-40%，需血量中至高）、微弱或無反應（嚴重，>40%，血品需求急迫，原表為 Immediate）。 ¹⁴⁸
• BSH（大量出血）：資料支持創傷大量出血早期經驗性使用血漿；非創傷情境下高比例紅血球與 FFP 對死亡率的效益不確定；缺乏凝血檢驗時，宜避免紅血球對 FFP 的比例大於 2:1 且紅血球明顯過多 ⁵⁹；ATLS 課程標準另指第 III 與 IV 級失血的病人宜及早考慮血液與血品復甦；早期以低比例的濃縮紅血球對血漿及血小板給予血品，可預防凝血病變與血小板低下。 ¹⁴⁸
• ESAIC（創傷出血）建議確定性止血前採限制補液策略 ⁵⁷；ESAIC 說明腦損傷與脊髓損傷病人屬禁忌 ⁵⁷；ESICM（ICU 內成人創傷後出血性休克）為條件式建議，確定性止血前可考慮採限制性輸液策略，不適用於手術中或止血後 ⁵⁶；ATLS 課程標準另指：持續大量輸注液體與血品以求血壓正常，不能取代確實的出血控制；過量晶體液可能有害；穿刺傷出血可延後積極補液、接受較低血壓作為橋接，但不能取代確實的手術止血；鈍傷，特別是創傷性腦損傷，避免低血壓是重要原則。 ¹⁵⁰
• ESAIC（創傷出血）：起始階段建議限制補液量，收縮壓目標 80–90 mmHg（平均動脈壓 50–60 mmHg），直到大出血止住，且僅適用於無腦損傷臨床證據者（Grade 1B）；嚴重創傷性腦損傷（GCS ≤8）建議維持平均動脈壓 ≥80 mmHg（Grade 1C）。 ⁵⁷
• ESAIC（創傷出血）說明段：允許性低血壓與限制補液的概念在腦損傷與脊髓損傷病人屬禁忌（需維持足夠灌流壓以供中樞神經系統氧合）；高齡者宜審慎考慮，慢性高血壓者可能禁忌。 ⁵⁷
• BSH（大量出血）：失血約 30%-40% 血容積（70 kg 男性約 1500 mL）時通常需要紅血球輸注；失血超過 40%（1500-2000 mL）危及生命，需即時輸血；輸血速率依失血速率與血行動力受損程度決定，目標是維持關鍵灌流與組織氧合。 ⁵⁹
• BSH 採動態定義：以臨床狀態與對復甦的反應界定大量出血（例如心跳 >110 次/分和（或）收縮壓 <90 mmHg）；對出血病人以晶體液補充時，經中央實驗室重複測血紅素，可能無法及時反映紅血球需求。 ⁵⁹
• BSH：第一線人員應受訓以及早辨識大量失血，熟悉院內大量輸血流程（MHP）的內容，並知道何時啟動與解除。 ¹⁵¹
• ESAIC（創傷）：需要輸注紅血球時，建議目標血紅素 70-90 g/L；輸血決定不應只依據血紅素，且出血性休克可能快速演變，宜預先準備輸血。 ¹⁵²

血行動力穩定病人的輸血門檻

• AABB（血行動力穩定的住院成人）：建議限制性策略，血紅素低於 7 g/dL 時考慮輸血（強建議，中等確定性證據）；心臟手術病人可選 7.5 g/dL，骨科手術或既有心血管疾病者可選 8 g/dL。 ¹⁵³
• AABB：決定是否輸血時，不只看血紅素，也宜考量症狀、徵象、其他檢驗、病人價值觀與偏好及整體臨床脈絡，包含對輸液挑戰無反應的低血壓或心跳加快；並宜考慮輸血以外的替代處理。 ¹⁵⁴
• NICE（輸血）：對不屬於大出血、急性冠心症或需長期輸血之慢性貧血者，使用限制性紅血球輸血門檻；可考慮門檻 70 g/L，輸血後血紅素目標 70-90 g/L；急性冠心症可考慮門檻 80 g/L、目標 80-100 g/L。 ¹⁵⁵
• NICE：未活動性出血的成人可考慮單單位紅血球輸注；每單位輸完後臨床重新評估並檢查血紅素，必要時再給。 ¹⁵⁶
• 本章來源未提供把血品體積併入每日液體平衡表的具體計算方式。

輸血後的容積過量與呼吸問題

• ISBT 文獻回顧：輸血相關循環超載（TACO）的特徵為輸血期間或完成後 12 小時內出現呼吸惡化，與靜水壓性肺水腫有關；常見血壓上升、脈壓變寬與心跳加快，多有正液體平衡，利尿後臨床改善，通常使用靜脈 loop 利尿劑（furosemide）。 ⁶⁸
• ISBT：TACO 的危險因子包含心臟幫浦功能差、充血性心衰竭病史、肺或腎疾病、正液體平衡、嚴重貧血，以及快速輸注大量血品；輸血相對於相同體積的非血品液體，是更具特定性的危害。 ⁶⁸
• ISBT/IHN/AABB 監測定義：需至少一項必要條件（急性或惡化的呼吸窘迫，和（或）急性或惡化的肺水腫），發生於輸血期間或輸血後 12 小時內，且合計三項以上條件（必要條件加附加條件）。 ¹⁵⁷
• BSH：輸血反應嚴重或危及生命時，宜即時呼叫醫師並中止輸血；正因出血而輸血的病人若出現低血壓，宜審慎臨床評估——低血壓若源於出血，繼續輸血可能救命；若認為血品最可能是低血壓原因，則宜停止輸血或改用替代血品，並開始處置與調查。 ¹⁵⁸
• BSH：嚴重呼吸困難但無休克時，在排除過敏反應後考慮 TACO、TRALI 或輸血相關呼吸困難（TAD）；確保呼吸道通暢並開始高流量氧氣，同時尋求緊急專家醫療評估，初步檢查包含胸部 X 光與血氧飽和度。 ¹⁵⁹
• BSH：區分 TACO 與 TRALI 具臨床重要性——TRALI 的主要治療是通氣支持，血管內容積已耗竭者使用 loop 利尿劑可能增加死亡率與併發症；高度懷疑 TRALI 時宜與國家血液服務機構的血液科醫師討論；TACO 與 TRALI 可能並存。 ¹⁵⁹
• BSH：疑似血品細菌污染時，採血液培養後開始廣譜靜脈抗生素，並即時通知輸血檢驗室人員與血液科醫師；若身分核對提示 ABO 不相容（輸到他人血品），宜即時聯絡輸血檢驗室。 ¹⁵⁹
• BSH：休克或嚴重低血壓而無過敏或液體過量的臨床徵象時，應考慮 ABO 血型不相容或細菌污染。 ¹⁶⁰
• 本章來源未規定輸血後呼吸問題由輸血醫學或重症醫學科何者負責評估。