意識改變

本章對象為成人住院病人。標「創傷」者出自 ATLS 等創傷指引，標「創傷性腦損傷」者出自 BTF，標「心跳停止情境」者出自復甦指引，標「ICU」者出自重症族群；用於一般病房非該族群病人時宜留意差異。標「健保給付規定」者是給付條件、標「藥品標示」者是仿單內容，都不是指引建議。低血糖細節另見血糖章。

電話接獲意識改變：初步分流與是否到床邊

電話中要問清楚的資訊與可先請護理端完成的檢查

• NICE 急性病人惡化指引：急性住院成人病人最低限度應記錄的生理觀察包括心跳、呼吸速率、收縮壓、意識程度、血氧飽和度與體溫。¹
• NICE 急性病人惡化指引：特定臨床情境下宜考慮額外監測，例如每小時尿量、乳酸、血糖、鹼缺失、動脈血 pH 與疼痛評估。²
• BTS 緊急給氧指引：血氧飽和度（第五個生命徵象）宜由受訓人員以脈搏血氧計檢測於所有呼吸困難與急性病人，必要時輔以血氣分析。³
• ENLS 昏迷處置：所有意識不清的病人宜做床邊血糖檢測。⁴
• NEWS2 將新出現的意識混亂（含定向力障礙、譫妄或 GCS 任何急性下降）納入意識評估，AVPU 因而改為 ACVPU（C 代表新的意識混亂）；此項記 3 分，代表需要緊急評估。⁵
• NEWS2：若不確定意識混亂是新發生或病人平時的狀態，宜先視為新發生，待確認並非如此後再改判。⁵
• NICE 譫妄指引：對有譫妄風險的病人，宜評估數小時至數日內的近期變化或波動，這些變化可由病人、照顧者或親屬回報。⁶
• NICE 譫妄指引：宜特別留意常被漏掉的低活動型譫妄徵象，例如退縮、反應變慢、活動與移動減少、專注力變差與食慾下降。⁶
• ENLS 昏迷處置的溝通清單包括：臨床表現與最後確認正常的時間（若已知）、相關內科／手術／物質使用病史、神經學檢查（GCS、FOUR score、瞳孔含瞳孔計 NPi 值）、相關檢驗（含血糖與血氣）與已給予的處置。⁷
• ENLS 昏迷處置：病史宜與復甦處置同步取得；目擊者、朋友、家人、同事或 EMS 人員提供的資訊可能提示病因，並宜系統性詢問內外科病史、處方藥、酒精與物質使用、環境暴露或外傷證據。⁸
• 本章來源未規定電話分流專用的問診項目與順序；以上為指引對初始評估與病史的一般建議，電話中宜據此詢問。

到床邊的急迫度與同步求援

• NICE 急性病人惡化指引：對惡化風險病人的反應機制可由生理追蹤評分或臨床疑慮觸發。²
• ERC 進階救命術：院方宜授權所有人員在發現病人有生理惡化風險時求援，包括依臨床疑慮而非僅憑生命徵象發出的呼叫。⁹
• NEWS2：單一參數記 3 分（紅分）者較少見，宜由具急性疾病評估能力的臨床人員（通常是病房醫師）緊急評估，以判斷原因、後續監測頻率與是否升級照護。¹⁰
• NEWS2：總分 5 或 6 分為關鍵門檻，宜由具急性疾病評估能力的臨床人員緊急評估，並緊急決定是否需升級至具重症技能的團隊（例如重症外展小組）。¹⁰
• NEWS2：總分 7 分或以上為關鍵門檻，宜由具重症能力的團隊緊急評估，通常需轉入高度依賴照護區域。¹⁰
• NEWS2 反應門檻表註明：總分 7 分或以上時，回應團隊宜包含具重症技能（包括氣道處置）的人員。¹¹
• NICE 急性病人惡化指引：追蹤觸發系統的觸發門檻宜由各院自行訂定，並定期檢討以兼顧敏感度與特異度。²
• NICE 急性病人惡化指引：對惡化風險病人的分級反應策略宜由各院自行訂定並執行，以下三級為其內容。¹²
• NICE 急性病人惡化指引：低分組的反應是增加觀察頻率並通知值班護理長。¹²
• NICE 急性病人惡化指引：中分組的反應是緊急通知主責醫療團隊，並同時呼叫具急性疾病核心能力的人員（例如重症外展小組、夜間醫院小組或內外科專科住院醫師）。¹²
• NICE 急性病人惡化指引：高分組的反應是緊急呼叫具重症能力與診斷技能的團隊，團隊應含熟悉重症評估、具進階氣道處置與復甦技能的醫師，且宜即時回應。¹²
• NICE 急性病人惡化指引：被判定為「臨床緊急」的病人應跳過分級反應，除心跳停止外，處理方式比照高分組。¹²
• ENLS 昏迷處置：若有外傷史、急性起病、免疫低下或惡性腫瘤，或腦神經／運動檢查不對稱（例如偏癱），且無明顯毒性代謝原因，宜考慮結構性病因，並與神經內科及／或神經外科會診處置。¹³
• ENLS 昏迷處置：新發作的癲癇、癲癇型態改變或癲癇重積狀態，宜評估是否有結構性異常。¹³
• 本章來源未規定以電話內容決定「儘速到床邊」的專用條件；病人叫喚無反應或呼吸異常時的處理見下一節。

到床邊第一眼：生命跡象與是否啟動急救

確認無反應、呼吸與脈搏

• AHA 成人基本救命術：成人無意識／無反應且無呼吸或僅有喘息時，醫療人員宜檢查脈搏不超過 10 秒；若未明確摸到脈搏，應視為心跳停止。¹⁴
• AHA 成人基本救命術：醫療人員常花太長時間檢查脈搏且不易判斷有無，因此宜快速檢查，並在 10 秒內未明確摸到脈搏時儘速開始按壓。¹⁴
• AHA 成人基本救命術：瀕死式呼吸（agonal breathing）是緩慢、不規則、對通氣無效的喘息，也是旁觀者常誤判為非心跳停止而延誤按壓的原因。¹⁴
• ERC 成人基本救命術：對任何無反應的人都宜懷疑心跳停止；緩慢費力的呼吸，以及喘息（agonal gasping）或喘氣等異常呼吸型態，應視為心跳停止的徵象。¹⁵
• ERC 成人基本救命術：無反應且呼吸異常時應假定為心跳停止；有任何疑慮就視為心跳停止並開始 CPR。¹⁶
• ERC 成人基本救命術：對無反應但呼吸異常、實際上並非心跳停止者開始 CPR 的小風險，遠小於心跳停止者延遲 CPR 所增加的死亡率。¹⁷
• ERC 第一線急救評估（非院內專業流程）：輕拍並大聲詢問「你還好嗎？」；以「看、聽、感覺」判斷是否正常呼吸，最長 10 秒。¹⁸
• ENLS 昏迷處置：判斷無反應時宜分級給予刺激，先給語言刺激（問「你還好嗎？」或姓名，或大聲拍手），再給臉與手等皮質代表區大的部位觸覺刺激，最後才給強度足夠但不造成組織損傷的疼痛刺激。⁴
• ENLS 昏迷處置：無意識病人的循環、氣道與呼吸宜快速評估並同時處理，首要是確認循環是否足夠，其次是確保氣道通暢與足夠的氧合及通氣；無法排除頸椎損傷時宜固定頸椎。⁴

啟動院內急救與誰需要到場

• ERC 進階救命術（院內心跳停止）：所有院內人員都應能迅速辨識心跳停止、呼叫求援、開始 CPR 並去顫（連接 AED 並依指示操作，或使用手動去顫器）。¹⁹
• ERC 進階救命術（院內心跳停止）：院方宜採用標準的「心跳停止呼叫」電話號碼（ERC 建議的歐洲標準號碼，文中為 2222），並設有能即時回應院內心跳停止的復甦團隊。¹⁹
• 實際的呼叫號碼與啟動流程以本院規定為準；本章來源未規定台灣院內號碼。
• ERC 進階救命術：復甦團隊成員宜完成含團隊合作與領導訓練的認證成人 ALS 課程，並具手動去顫、進階氣道處置、靜脈通路、骨內通路，以及辨識與處理可逆原因的技能。¹⁹
• ERC 進階救命術：院內系統的目標是辨識心跳停止後儘速 CPR，可電擊心律於 3 分鐘內去顫，不可電擊心律盡早給腎上腺素（adrenaline），並找出與處理可逆原因。¹⁹
• AHA 成人基本救命術：確認成人心跳停止後，單一施救者宜先啟動緊急應變系統，再儘速開始 CPR。²⁰
• AHA 成人基本救命術：成人心跳停止時，單獨的醫療人員宜先做胸部按壓，而非先通氣。²¹
• BTS 緊急給氧指引：懷疑有危及生命的重症時，宜及早尋求重症專科協助，並準備好在需要時呼叫院內復甦團隊或加護外展小組。³

氣道、通氣與氧合：給氧目標與是否需要確保氣道

氣道評估與處置階梯

• 本章來源沒有單一指引涵蓋「一般病房意識下降病人」的完整氣道階梯；以下依族群分列（第一線急救、創傷、心跳停止、ICU），套用到病房時宜標明族群差異。
• ATLS（創傷情境）：可用約 10 秒的 A、B、C、D 快速評估——請病人說出姓名與發生的事；能清楚說話表示氣道無重大受損、呼吸未嚴重受損、意識未明顯下降。²²
• NICE（頭部外傷）：昏迷（不遵從指令、不說話、不睜眼，GCS 8 分以下）、失去喉部保護反射、依血液氣體判斷的通氣不足或呼吸不規則者，宜立即插管並給予呼吸器支持；GCS 8 分以下者宜及早請受過訓練的人員處理進階氣道。ATLS 課程標準（創傷情境）：病人能言語溝通時氣道通常不致立即受威脅，但宜重複評估氣道通暢；嚴重頭部外傷且意識改變或 GCS 8 分以下者，通常需放置確定性氣道。²³˒²²
• ATLS（創傷情境）：應經常重新評估氣道通暢，以辨識正在失去維持足夠氣道能力的病人。²⁴
• ERC 第一線急救（非院內專業氣道指引）：一手置於前額、另一手指尖托下巴，輕輕後仰頭並抬下巴以打開氣道；曾從高處墜落或發生重大創傷者應考慮頸椎損傷，並做頸椎活動限制，除非處境不安全否則不移動病人。¹⁸
• ERC 第一線急救：非創傷性意識下降、呼吸正常且不需立即復甦的成人，可採側臥復甦姿勢，並持續重新評估氣道阻塞、呼吸不足或瀕死式呼吸與無反應；瀕死式呼吸或創傷者不應移入復甦姿勢。¹⁸
• ERC 進階救命術（心跳停止情境）：袋瓣罩通氣宜優化面罩密合與氣道通暢，必要時採雙人技術；使用聲門上氣道時 ERC 偏好 i-gel 而非喉管（laryngeal tube）。²⁵
• ERC 進階救命術（心跳停止情境）：氣管內管插入只宜由成功率高的施救者嘗試，並使用連續波形二氧化碳監測。²⁵
• DAS 重症病人插管指引（ICU／重症情境）：氣道宜由受過適當訓練的操作者處理，不必然是最資深的成員；建議在最早時機求援，並在一次插管失敗後明確求援。²⁶
• ENLS 昏迷處置：疑似鴉片類中毒（用藥史、昏迷、呼吸暫停或呼吸過緩、瞳孔縮小）時，給 naloxone IV 或 IM，必要時重複，最多至 4 mg；初始可鼻內給藥，之後盡可能改為 IV 或 IM。⁴
• ENLS 昏迷處置的病因表：鎮靜安眠類藥物過量可見心搏過緩與呼吸抑制；鴉片類中毒可見瞳孔縮小（針尖瞳孔）與呼吸速率下降。²⁷

給氧裝置與目標血氧

• BTS 緊急給氧指引：重症病人宜儘速給予高濃度氧氣；起始用貯氣面罩 15 L/min，待取得可靠血氧讀值前維持。²⁸
• BTS 緊急給氧指引：重症且有自發循環、血氧讀值可靠者，可迅速下調氧氣劑量，同時維持目標血氧 94–98%。³
• BTS 緊急給氧指引：多數急性病人的目標血氧為 94–98%，有高碳酸血症呼吸衰竭風險者為 88–92% 或個別化的目標範圍。²⁹
• BTS 緊急給氧指引：已知 COPD 或其他高碳酸血症危險因子（例如病態肥胖、囊性纖維化、胸壁畸形或神經肌肉疾病）者，在血氣結果出來前建議目標血氧為 88–92%。³
• BTS 緊急給氧指引：COPD 等高碳酸血症風險者若發生重症，起始目標血氧與其他重症病人相同，待血氣結果後視需要改為 88–92% 的控制性氧療，或在嚴重低血氧及／或高碳酸血症合併呼吸性酸中毒時給予呼吸支持。³
• BTS 緊急給氧指引：病情嚴重但屬中度需氧的低血氧急性病人，起始用鼻導管 2–6 L/min（優先）或簡單面罩 5–10 L/min；不具高碳酸血症風險而血氧低於 85% 者，起始改用貯氣面罩 15 L/min，目標血氧 94–98%。³⁰
• BTS 緊急給氧指引：COPD 等高碳酸血症風險者以 88–92% 為目標，若血氣顯示 PCO2 正常則可調回 94–98%（曾因高碳酸血症呼吸衰竭需 NIV 或插管者除外），並於 30–60 分鐘後複查血氣。³⁰
• NEWS2：僅對經血氣確認曾有或目前有高碳酸血症呼吸衰竭且需補充氧氣者，建議處方目標血氧 88–92%，並使用 SpO2 計分量表 2；此決定宜由有能力的臨床決策者做出並記錄於病歷。⁵
• BTS 緊急給氧指引：血氧在目標範圍內突然下降 3% 以上，應促使更完整地評估病人與血氧計訊號，因為這可能是急性疾病的最早證據。³
• BTS 緊急給氧指引流程圖：吸入氧濃度（FiO2）提高後，宜於 1 小時內重複血氣（意識程度惡化時更早）。³¹

何時考慮確定性氣道或加護病房評估

• BTS 緊急給氧指引：重度頭部外傷且昏迷者，宜及早氣管插管與通氣。³
• BTS 緊急給氧指引：需要貯氣面罩治療的病人，宜由資深人員緊急臨床評估。³⁰
• DAS 重症病人插管指引（ICU／重症情境）：該指引明確表示不涵蓋插管的適應症。³²
• ENLS 昏迷處置：循環、氣道與呼吸的評估與同步處置，參照該組織另一份「氣道、呼吸與機械通氣」流程。⁴
• 非創傷、非心跳停止的意識改變病人，本章來源未規定可據以決定插管的 GCS 分數、呼吸指標或決策者；上述分別出自創傷、頭部外傷、心跳停止與 ICU 情境。

血氣與影像

• BTS 緊急給氧指引：對原因不明的意識混亂與躁動，宜考慮血氣評估，因其可能是低血氧及／或高碳酸血症的表現。³
• BTS 緊急給氧指引流程圖：若 pH 低於 7.35（[H+] 高於 45 nmol/L）而 PaCO2 正常或偏低，應查找並處理代謝性酸中毒，並維持血氧 94–98%。³¹
• ENLS 昏迷處置的病因表：低血氧與高碳酸血症（代謝性腦病變）可見呼吸窘迫與呼吸急促，可檢查動脈或靜脈血氣與脈搏血氧。³³
• ENLS 昏迷處置：緊急抽血宜含血清生化、全血球、凝血、酒精濃度、血氣、血與尿毒物檢驗，必要時加血液培養，並盡可能使用床邊檢驗。⁸
• BTS 緊急給氧指引：急性呼吸困難的病因，常要等到胸部 X 光等檢查結果出來才能確立。³
• 意識改變病人常規何時安排胸部影像，本章來源未規定；依病因選擇的檢查見後續各病因小節。

快速血糖：低血糖與高血糖的第一步

低血糖：給糖途徑依意識與吞嚥能力選擇

• 以下「糖尿病住院病人」流程出自英國 JBDS 指引；非糖尿病病人給糖的劑量與途徑，本章來源未規定（ENLS 對所有意識不清病人的給糖門檻見後條；非糖尿病低血糖的病因追查見後文 Endocrine Society 條目）。
• JBDS 低血糖指引（成人糖尿病住院病人）：非懷孕成人糖尿病住院病人血糖低於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）時，不論有無症狀都應依本指引處置。³⁴
• ENLS 昏迷處置：血糖低於 70 mg/dL 時給 dextrose；有營養缺乏風險者（慢性酒精使用者、減重手術後、吸收不良）宜先靜脈給 thiamine 再給 dextrose。⁴
• ENLS 昏迷處置：昏迷且有 Wernicke 腦病變風險因子者，宜開始高劑量 thiamine。³⁵
• ADA 標準：有意識、血糖低於 70 mg/dL（<3.9 mmol/L）者首選葡萄糖，含葡萄糖的碳水化合物亦可；初始處置宜避免高脂或高蛋白的食物或飲料；處置十五分鐘後若仍低血糖，宜重複處置。³⁶
• JBDS 低血糖指引（有意識、定向正常且能吞嚥）：首選 15–20 g 速效碳水化合物。³⁴
• JBDS 低血糖指引（有意識但混亂、不合作或有攻擊性，仍能吞嚥）：若無法配合但能吞嚥，可將 40% 葡萄糖凝膠 2 條擠在牙齦與牙齒之間，無效時給 glucagon 1 mg 肌肉注射（僅對胰島素引起的低血糖有核准適應症；使用 sulfonylurea、有酗酒史或慢性肝病者可能效果較差）；重複處置時 glucagon 只給一次。³⁷
• JBDS 低血糖指引（無意識、抽搐或極度躁動）：先檢查氣道（並給氧）、呼吸、循環、神經（含 GCS 與血糖）與暴露（含體溫），並儘速請醫療人員協助。³⁸
• JBDS 低血糖指引（無意識、抽搐或極度躁動）：有靜脈通路時，給 20% 葡萄糖 100 mL（400 mL/小時）或 10% 葡萄糖 200 mL（800 mL/小時），於 15 分鐘內輸注；有輸液幫浦時使用，沒有也不宜延誤輸注；使用大容量袋時宜留意幫浦設定以免整袋輸入，腎臟及／或心臟衰竭者宜用最小可行容量。³⁸
• JBDS 低血糖指引（無意識、抽搐或極度躁動）：沒有靜脈通路時給 glucagon 1 mg 肌肉注射（僅對胰島素引起的低血糖有核准適應症；使用 sulfonylurea 者可能效果較差；最多約需 15 分鐘起效）；在長期營養不良、酗酒或慢性肝病者效果較差，此時以靜脈葡萄糖為優先，並持續嘗試建立靜脈通路。³⁸
• JBDS 低血糖指引：若病人正在輸注胰島素，宜儘速停止，低血糖完全處理後再重啟，並考慮重新檢視胰島素輸注需求與劑量。³⁸
• ADA 標準：第 3 級低血糖定義為伴有意識或身體狀態改變、需他人協助處置的嚴重事件，不論血糖數值；可進展至意識喪失、抽搐、昏迷或死亡。³⁹
• JBDS 低血糖指引：因有 50% 葡萄糖外滲傷害的個案報告，且 10% 葡萄糖較少造成治療後高血糖，JBDS 偏好靜脈使用 10% 或 20% 葡萄糖。⁴⁰
• 健保用藥品項節錄：可見 50% 葡萄糖注射液 20 mL 的單方學名藥品項。⁴¹
• 台灣的 glucagon 與口服葡萄糖品項及其給付，本章來源未規定；葡萄糖後續處置見 Ch28。

補糖後的重測、監測與持續低血糖的追查

• JBDS 低血糖指引（有意識者）：10–15 分鐘後重測毛細血管血糖；仍低於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）則重複處置，最多共 3 次。⁴²
• JBDS 低血糖指引：血糖在 30–45 分鐘後或 3 個處置循環後仍低於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）時，宜呼叫醫療協助。⁴²
• JBDS 低血糖指引（無意識、抽搐或極度躁動）：靜脈葡萄糖或 glucagon 處置 10 分鐘後重測血糖，仍低於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）則重複處置。³⁸
• JBDS 低血糖指引：血糖高於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）且病人恢復後，宜給 20 g 長效碳水化合物點心；接受 glucagon 者需要加倍（40 g）以補充肝醣。³⁸
• JBDS 低血糖指引（禁食者）：血糖高於 4.0 mmol/L（≈72 mg/dL）且病人恢復後，可考慮以 10% 葡萄糖 100 mL/小時輸注，直到不再禁食或經醫療團隊評估。⁴³
• JBDS 低血糖指引：低血糖若由 sulfonylurea 或長效胰島素引起，風險可能在最後一次給藥後持續 24–36 小時，合併腎功能不全時尤然；宜記錄事件，並持續規律監測毛細血管血糖至少 24–48 小時。⁴³
• JBDS 低血糖指引（接受腸道或全靜脈營養的糖尿病住院病人）：列出的低血糖危險因子包括餵食管阻塞或移位、全靜脈營養或靜脈葡萄糖中止、類固醇減量或停用、腎功能惡化與嚴重肝功能不全。⁴⁴
• ADA 標準：對有低血糖風險者，宜在每次診視檢視低血糖病史，並視需要評估低血糖事件。³⁶
• Endocrine Society 成人低血糖指引（低血糖疾患的病因檢查 workup）：建議只對已記錄 Whipple 三聯（符合低血糖的症狀或徵象、血漿葡萄糖低、血糖升高後症狀或徵象緩解）的病人進行低血糖疾患的評估與處置。⁴⁵
• 此條指是否追查低血糖疾患的病因，並非急性低血糖是否給糖；急性低血糖的給糖見上方 JBDS 與 ENLS 條目。
• Endocrine Society 成人低血糖指引：罕見的例外是病人無法表達症狀者；不在使用胰島素或胰島素促泌劑治療糖尿病的人（包括無糖尿病者），用來記錄 Whipple 三聯的血漿葡萄糖須以可靠的實驗室方法測定，不宜用自我血糖監測。⁴⁶
• Endocrine Society 成人低血糖指引（無糖尿病者）：先從病史、理學檢查與所有檢驗資料尋找線索，包括藥物、重症、荷爾蒙缺乏與非胰島細胞腫瘤。⁴⁵
• Endocrine Society 成人低血糖指引（無糖尿病、病因不明者）：於自發性低血糖發作期間測血漿葡萄糖、insulin、C-peptide、proinsulin 與 β-hydroxybutyrate 並篩檢口服降血糖藥，同時觀察靜脈注射 glucagon 1.0 mg 後的血糖反應，另測 insulin 抗體。⁴⁷
• ENLS 昏迷處置（適用病因不明或推定結構性的昏迷，不限於低血糖矯正後）：昏迷病人在穩定循環、氣道、呼吸與頸椎後，若病因仍不明，宜緊急做非顯影劑頭部 CT。⁴⁸

血糖明顯偏高：先區分 DKA 與 HHS

• ADA 高血糖危象共識：DKA 的特徵是高血糖、血中及／或尿中酮體升高與代謝性酸中毒三項；HHS 的特徵是嚴重高血糖、高滲透壓與脫水，且無明顯酮症或酸中毒。⁴⁹
• ADA 高血糖危象共識：DKA 診斷標準為血糖 ≥200 mg/dL（11.1 mmol/L）或已知糖尿病，β-hydroxybutyrate ≥3.0 mmol/L 或尿酮試紙 2+ 以上，且 pH <7.3 及／或 bicarbonate <18 mmol/L。⁵⁰
• ADA 高血糖危象共識：約 10% 的 DKA 病人表現為血糖低於 200 mg/dL 的血糖正常型 DKA（euglycemic DKA），可見於使用 SGLT2 inhibitor、酒精使用、肝衰竭、懷孕或進食減少者。⁵⁰
• ADA 高血糖危象共識：HHS 診斷標準為血漿血糖 ≥600 mg/dL（33.3 mmol/L）、有效血清滲透壓 >300 mOsm/kg（[2×Na + 血糖，mmol/L]）或總滲透壓 >320 mOsm/kg，且無明顯酮血症（β-hydroxybutyrate <3.0 mmol/L 或尿酮低於 2+）與酸中毒（pH ≥7.3 且 bicarbonate ≥15 mmol/L）。⁵⁰
• ADA 高血糖危象共識：重度 DKA 與 HHS 通常伴有認知狀態改變；惡心、嘔吐與腹痛在 DKA 常見（>50%），在 HHS 少見；DKA 可有 Kussmaul 呼吸。⁵¹
• ADA 高血糖危象共識：疑似 DKA 或 HHS 時，初始檢驗宜包括血糖、血清電解質、靜脈血氣、全血球計數與血或尿酮；容積狀態可由生命徵象評估，並宜檢查是否有感染、缺血等誘發因子。⁵¹
• ADA 高血糖危象共識：DKA 依酸中毒程度與意識分級，木僵或昏迷（stupor/coma）者屬重度 DKA，建議照護地點為加護病房；實際收治地點仍屬臨床決定。⁵¹
• DKA 與 HHS 的輸液、胰島素與電解質處置見 Ch28。

嚴重低血鈣：症狀與緊急補鈣（成人）

• SfE 成人急性低血鈣緊急指引：嚴重低血鈣定義為血清鈣 <1.9 mmol/L 及／或在低於參考範圍的任何數值出現症狀；屬醫療緊急狀況，宜靜脈給 calcium gluconate。⁵²
• SfE 成人急性低血鈣緊急指引：低血鈣的症狀與徵象包括口周與指端感覺異常、Trousseau 與 Chvostek 徵象陽性、手足抽搐與腕足痙攣、喉痙攣、心電圖變化（QT 延長）與心律不整，以及抽搐。⁵³
• SfE 成人急性低血鈣緊急指引：初始給 10% calcium gluconate 10–20 mL 加入 5% dextrose 50–100 mL 靜脈輸注 10 分鐘並做心電圖監測，可重複至症狀消失；之後以 calcium gluconate 輸注接續（10% calcium gluconate 100 mL 稀釋於 1 L 生理食鹽水或 5% dextrose，以 50–100 mL/h 輸注）。⁵²
• SfE 成人急性低血鈣緊急指引：末期腎衰竭或透析病人不宜使用大量鈣輸注；有心律不整或使用 digoxin 者，靜脈補鈣期間需持續心電圖監測。⁵²
• 本章來源（SfE）所列低血鈣症狀未包含意識改變；低血鈣與意識改變的關聯、高血鈣等其他電解質異常的處置，本章來源未規定（低血鈉見下方「較少見但可逆」段）。

意識程度量化與時間軸

格拉斯哥昏迷量表與 ACVPU

• NICE（頭部外傷）：GCS 有睜眼、語言、運動 3 個面向，各自評分後加總，總分範圍 3–15 分；ATLS 課程標準（腦外傷章節）另列各面向最高分：睜眼（E）4 分、語言（V）5 分、最佳運動反應（M）6 分，總分最高 15 分、最低 3 分。⁵⁴˒⁵⁵
• ATLS 腦外傷章節：GCS 若某區域無法評估，該區不給數字分數，記為「無法測試（non-testable）」。⁵⁵
• ATLS 腦外傷章節：左右或上下肢反應不對稱時，以最佳運動反應計算分數，因其最能預測預後，但臉、手臂與腿兩側的實際反應仍宜記錄。⁵⁶
• NICE（頭部外傷）：輕度腦外傷為 GCS 13–15 分，中度為 9–12 分，重度為 8 分以下；ATLS 課程標準亦同（腦外傷情境）。⁵⁷˒⁵⁶
• ENLS 昏迷處置：昏迷病人的急診神經學評估有四部分——意識程度、腦幹評估、運動反應與呼吸型態評估。⁵⁸
• ENLS 昏迷處置：腦幹（腦神經）檢查包括瞳孔大小、反應與對稱性、角膜反射、視覺威脅反應、眼頭反射（疑有頸椎不穩時避免）、嘔吐反射與咳嗽反射。⁵⁹
• ENLS 昏迷處置：意識程度除 GCS 或 FOUR score 外，宜再評估其他覺醒徵象，包括視覺注視、視覺追蹤與用力閉眼或抗拒檢查者。⁵⁹
• ENLS 昏迷處置：疼痛刺激可用甲床加壓、斜方肌捏壓、胸骨摩擦、眶上緣加壓或下頜角後方加壓。⁴
• ENLS 昏迷處置：運動功能宜區分有目的性反應（遵從指令、推開檢查者、伸手拉氣管內管、對痛刺激定位）與反射性反應（退縮、屈曲或伸直）。⁵⁹
• ENLS 顱內高壓處置：交班時宜說明神經學檢查中最差、最佳與目前的表現。⁶⁰
• 值班時如何在上述項目間排序取捨，以及感覺、肌張力、深腱反射、病理反射與小腦協調檢查的做法，本章來源未規定。
• NEWS2 的 ACVPU——A（Alert）：完全清醒，會自發睜眼、對聲音有反應且有運動功能。⁶¹
• NEWS2 的 ACVPU——C（新的意識混亂）：病人可能清醒但混亂或定向力障礙；急性病人常難以判斷是否為新發生，宜視為新發生直到確認並非如此。⁶¹
• NEWS2 的 ACVPU——V（Voice）：對與病人說話有某種反應，眼、語言或運動三項任何一項有反應皆算，可能只是咕噥、呻吟或肢體輕微動作。⁶¹
• NEWS2 的 ACVPU——P（Pain）：對疼痛刺激有反應；執行者宜謹慎並受過適當訓練。⁶¹
• NEWS2 的 ACVPU——U（Unresponsive）：對聲音與疼痛皆無眼、語言或運動反應，通常稱為「無意識」。⁶¹
• NEWS2：新的意識混亂在 GCS 語言反應約為 3 或 4 分（正常為 5 分），在 NEWS 計 3 分。⁶²
• 插管、失語或鎮靜時 GCS 語言與運動分項如何修正，本章來源僅規定無法評估的區域記為「無法測試」，其餘未規定。

起病速度如何縮小病因範圍

• ENLS 昏迷處置：昏迷的時間軸有助推測病因——突然起病可能提示中風、癲癇或造成腦灌流受損的心臟事件；較漸進的發展則可能提示代謝、毒性或感染過程。⁸
• ENLS 昏迷處置：除非另有證據，昏迷先推定為結構性，並宜儘速做非顯影劑頭部 CT，因為可能需要緊急神經外科處置。¹³
• ENLS 昏迷處置：非結構性昏迷的線索包括漸進起病、藥物／酒精／物質使用史、代謝異常或毒物暴露，以及腦神經與運動表現對稱的非局部神經學檢查。¹³
• ENLS 昏迷處置的病因表：硬腦膜外血腫可見清醒期後快速惡化；顱內出血多有局部神經學徵象，腦幹出血或合併水腦時可致昏迷。⁶³
• ENLS 昏迷處置的病因表：癲癇發作後狀態可見近期癲癇與局部神經學缺損（Todd 麻痺），腦電圖無持續發作；非痙攣性癲癇重積可見於癲癇或近期癲癇發作、急性神經損傷或近期神經外科手術、敗血症與不明原因昏迷。⁶⁴
• NEWS2：急性意識改變可由敗血症、低血氧、低血壓或代謝紊亂單獨或合併造成。⁶⁵

重評頻率

• NICE 急性病人惡化指引：生理觀察至少每 12 小時一次，除非資深層級決定增減；偵測到異常生理時應增加頻率。⁶⁶
• NEWS2：總分 0 分者最低監測頻率為每 12 小時，1–4 分者每 4–6 小時，除非有能力的臨床決策者另有判斷。⁶⁷
• NEWS2：總分 5–6 分或有單一紅分（任一參數 3 分）者，監測頻率宜增至至少每小時一次，直到完成評估並記錄照護計畫；總分 7 分或以上者宜連續監測並記錄生命徵象。⁶⁷
• NEWS2：任何對病人臨床狀況的疑慮，不論 NEWS 分數為何，都宜促成緊急臨床評估。⁶⁸
• NEWS2：負責的醫療人員認為需要升級照護時，臨床疑慮宜優先於 NEWS 分數。⁶⁹
• NEWS2：定期記錄 NEWS 分數可追蹤趨勢，作為惡化早期警訊與升級照護的觸發點。⁶⁸
• NEWS2：各院宜以本地安排確保每個 NEWS 觸發層級都有適當反應，並明訂反應速度與明確的升級政策、回應者資歷、後續監測頻率與後續照護場所。⁵
• 一般內外科病房意識改變病人的神經學重評固定間隔，以及觸發升級的 GCS 降幅，本章來源未規定；頭部外傷情境的 GCS 惡化門檻見上方頭部外傷小節。

生命徵象組合所提示的方向

發燒或體溫異常合併意識改變

• NICE 腦膜炎指引：發燒、頭痛、頸部僵硬，加上意識或認知改變（含意識混亂或譫妄）為細菌性腦膜炎的警訊組合（red flag combination），出現時宜高度懷疑；即使沒有全部症狀，臨床評估仍可高度懷疑。⁷⁰
• NICE 腦膜炎指引：對意識下降或溝通困難者，宜向家屬或照顧者詢問近期症狀變化。⁷¹
• ENLS 昏迷處置：疑似感染性腦膜腦炎時，宜在頭部 CT 之前就開始給抗微生物藥物（及視情況給 dexamethasone），不為診斷性腰椎穿刺而延誤治療；免疫低下者、新生兒、老年人等高風險族群宜經驗性涵蓋 Listeria，臨床提示 HSV（例如發燒合併抽搐）時給 acyclovir。³⁵
• ENLS 昏迷處置的病因表：腦膜炎可見發燒、腦膜刺激徵象與抽搐；腦炎可見發燒、昏迷或木僵與抽搐。⁶³
• ENLS 昏迷處置的病因表：敗血症可見發燒、心搏過速與低血壓。⁷²
• ENLS 昏迷處置的病因表：熱中暑（heat stroke）可見高體溫、心搏過速、呼吸急促、脈壓增寬與低血壓。⁷³
• ENLS 昏迷處置的病因表：血清素類藥物（SSRI、SNRI、MAO inhibitor、fentanyl）中毒可見躁動型譫妄、抽搐、盜汗、瞳孔放大、高體溫、眼球陣攣、肌張力增高與反射亢進。⁷³
• SCCM 指引（ICU 病人）：ICU 病人新發燒的非感染性原因包括藥物熱、顱內出血、惡性高熱、抗精神病藥惡性症候群（neuroleptic malignant syndrome）、非痙攣性癲癇重積、血清素症候群、中風、甲狀腺風暴與腎上腺功能不全等。⁷⁴
• SCCM 指引（ICU 病人）：並非所有發燒都需要檢查，例如手術後立即出現、非感染性原因明顯的發燒。⁷⁴
• NEWS2：發燒與低體溫都納入計分，因體溫極端值是急性疾病嚴重度、敗血症與生理紊亂的敏感指標。⁶¹
• NICE 疑似敗血症指引：疑似敗血症的 16 歲以上病人中，NEWS2 總分 5 分或以上與 ICU 入住及死亡風險增加有關。⁷⁵
• 發燒的完整評估與經驗性處置見 Ch17。

低血壓與高血壓分別提示的方向

• ESICM 休克指引：組織灌流不良可由皮膚、腎臟（尿量減少）與神經（意識遲鈍、定向力障礙與混亂）三個「窗口」觀察；低血壓不是定義休克的前提，因代償機制可能仍維持血壓。⁷⁶
• ESICM 休克指引：疑似休克的病人宜頻繁測量心跳、血壓、體溫與身體檢查變項（包括低灌流徵象、尿量與意識狀態）。⁷⁷
• NEWS2：收縮壓 91–100 mmHg 計 2 分，90 mmHg 以下計 3 分。⁷⁸
• ENLS 昏迷處置的病因表：黏液水腫昏迷（myxedema coma）可見低體溫與低血壓；腎上腺衰竭可見低血壓與低體溫。³³
• ENLS 昏迷處置的病因表：甲狀腺毒症可見心搏過速、高血壓與心律不整。³³
• ENLS 昏迷處置的病因表：三環抗憂鬱藥過量可見難治性低血壓、心律不整、瞳孔放大、高體溫、抽搐與 QRS 延長。⁷³
• ENLS 昏迷處置的病因表：後部可逆性腦病變症候群（PRES）常見於嚴重高血壓、擬交感神經藥物使用，或免疫抑制劑／化療用藥史。⁶⁴
• AHA/ACC 高血壓指引（成人，不含孕婦與急性中風／腦出血）：高血壓急症定義為血壓 >180/120 mm Hg 並有急性標的器官損傷；常見的急性標的器官損傷包括急性心衰竭／肺水腫、神經系統疾患（腦病變、腦出血、急性缺血性中風）與急性腎損傷。⁷⁹
• AHA/ACC 高血壓指引：高血壓急症建議入住加護病房以持續監測血壓與標的器官損傷，並考慮給予適當的非口服治療。⁷⁹
• AHA/ACC 高血壓指引：無特殊合併情境的高血壓急症，收縮壓宜以口服或非口服治療，第一小時降幅不超過 25%；若穩定，於接下來 2–6 小時降至 <160/100 mm Hg，再於 24–48 小時內審慎降至 130–140 mm Hg。⁷⁹
• AHA/ACC 高血壓指引：長期高血壓病人若血壓被快速降至正常範圍，可能因失去自動調節而造成重要器官灌流不足。⁷⁹
• AHA/ACC 高血壓指引：因非心臟疾病住院、血壓 >180/120 mm Hg 但無急性標的器官損傷者，不建議為立即降壓而間歇追加靜脈或口服降壓藥（建議等級 3：Harm）。⁷⁹
• 低血壓與高血壓的專章處置見 Ch18、Ch19；意識改變合併高血壓的完整鑑別、高血壓腦病變本身的診斷標準與影像表現，本章來源未規定。

顱內壓上升與腦幹受壓的生命徵象

• ENLS 顱內高壓處置：顱內壓上升可能出現高血壓、心搏過緩與不規則呼吸或呼吸暫停（Cushing’s triad），但三者同時出現並不常見，且常是晚期表現。⁸⁰
• ENLS 顱內高壓處置：顱內高壓的症狀包括頭痛、噁心嘔吐、瞳孔改變及／或意識改變。⁸⁰
• ENLS 顱內高壓處置：顱內高壓定義為顱內壓持續（>5 分鐘）高於 22 mmHg；偵測需要侵入性監測，但臨床與生理徵象可在置入監測前提示顱內壓上升。⁸⁰
• ENLS 顱內高壓處置：經天幕（鉤回）疝的典型表現是意識急性改變，合併同側瞳孔放大與對側偏癱。⁸⁰
• ENLS 昏迷處置：瞳孔不對稱（anisocoria）可提示鉤回疝造成的第三對腦神經壓迫，也可能是局部藥物作用（如 ipratropium、tropicamide）；雙側放大且無反應可見於雙側第三對腦神經壓迫或缺血（如全腦缺氧）、barbiturates、atropine 或低體溫；針尖瞳孔見於鴉片類、膽鹼性中毒或橋腦損傷；中位固定或不規則見於中腦病灶。⁵⁹
• ENLS 昏迷處置：呼吸型態對腦幹病灶的昏迷病人可能有定位價值。⁸¹
• ENLS 昏迷處置：Cheyne-Stokes 呼吸（原文拼為 Cheynes stokes）提示整體代謝性腦病變或前腦、間腦功能受損；中樞神經性過度換氣見於代謝性腦病變或高位腦幹腫瘤（少見）。⁸¹
• ENLS 昏迷處置：apneusis 提示雙側橋腦病灶；叢集式或失調性呼吸提示橋腦延髓交界病灶；呼吸暫停提示雙側腹外側延髓病灶。⁸¹
• ENLS 顱內高壓處置：任何有顱內壓上升風險的病人都宜落實 Tier Zero：評估氣道、通氣與循環並維持 SpO2 高於 94%，減少有害刺激，床頭抬高至 30° 以上並保持頭部中線，給予足夠鎮痛鎮靜，維持正常體溫，避免並矯正低血鈉（血清 Na 低於 135 mEq/L）。⁸²
• ENLS 顱內高壓處置：若顱內壓未能控制及／或疝出徵象未因 Tier One 處置緩解，宜考慮手術選項（例如清除出血性挫傷）。⁸³

頭部外傷病人的外觀徵象與 GCS 惡化

• NICE 頭部外傷指引（16 歲以上、有頭部外傷的病人）：出現任一危險因子後宜於 1 小時內做頭部 CT；危險因子包括任何顱底骨折徵象（鼓室積血 haemotympanum、「熊貓眼」panda eyes、耳或鼻腦脊髓液漏、Battle 徵象）。⁸⁴
• NICE 頭部外傷指引：與神經外科討論照護計畫的情況（不論影像結果）包括初始復甦後持續昏迷（GCS 8 分或以下）、不明原因意識混亂持續超過 4 小時、入院後 GCS 惡化（宜更重視運動反應惡化）、進行性局部神經學徵象、抽搐後未完全恢復、確定或疑似穿刺傷，以及腦脊髓液漏。⁸⁵
• NICE 頭部外傷指引（住院的頭部外傷病人）：GCS 低於 15 者每半小時觀察並記錄，直到 GCS 15；GCS 15 者的觀察最低頻率為每半小時一次共 2 小時，其後每小時一次共 4 小時，再後每 2 小時一次；GCS 15 者於最初 2 小時後任何時間惡化，即回到每半小時並重新依原時程。⁸⁶
• NICE 頭部外傷指引：出現下列神經惡化徵象宜緊急重評——激躁或行為異常、GCS 持續（至少 30 分鐘）下降 1 分（運動分數下降 1 分更受重視）、眼睜開或語言分數下降 3 分以上或運動分數下降 2 分以上。⁸⁷
• NICE 頭部外傷指引：嚴重或加重的頭痛、持續嘔吐，以及新出現或演變中的神經學症狀或徵象（例如瞳孔不等、肢體或臉部活動不對稱）也屬神經惡化徵象；宜由督導醫師評估，確認後可考慮立即做 CT。⁸⁸

意識障礙的鑑別診斷架構與優先排除的病因

• 以下依序列出昏迷情境的分類與優先處理、神經系統原發病因、用藥與物質使用、老年病人，以及少見代謝與環境原因。
• APA 說明 DSM 修訂版（TR）指出：無法對言語或身體刺激反應，應歸類為覺醒障礙（如昏迷或木僵），而不是譫妄。 ⁸⁹

昏迷的初步分類與優先處理

• 昏迷情境下，初步印象可分為結構性、非結構性或原因不明，且結構性與非結構性原因可同時存在（ENLS）。 ⁹⁰
• 昏迷情境下，在證實為其他原因之前宜先視為結構性來源，儘速做非顯影劑頭部電腦斷層，因可能需要緊急神經外科處置（ENLS）。 ¹³
• 起病突然提示中風、癲癇或心臟事件造成腦灌流下降；較漸進的起病提示代謝、中毒或感染過程（ENLS）。 ⁸
• 神經學檢查無局部徵象且頭部電腦斷層無異常時仍須小心，腦幹中風或非痙攣性癲癇初期可沒有明顯局部或結構異常（ENLS）。 ⁹⁰
• 昏迷病人宜做床邊血糖檢測；血糖低於 70 mg/dL 時給予 dextrose（ENLS 昏迷流程）。 ⁴
• 有營養不良風險者（例如長期酗酒、減重手術後、吸收不良）宜在 dextrose 之前先靜脈給予 thiamine（ENLS 昏迷流程）。 ⁴
• 懷疑鴉片類中毒（用藥史、昏迷、呼吸暫停或呼吸過慢、瞳孔縮小）時給予 naloxone（ENLS 昏迷流程）。 ⁴

神經系統原發病因的線索（ENLS 昏迷流程）

• 外傷：硬腦膜外血腫可見清醒期後快速惡化；硬腦膜下血腫可見局部無力、癲癇、意識改變與失語（ENLS）。 ⁶³
• 血管：腦內出血多有局部神經學表徵；蜘蛛網膜下腔出血可有或無局部表徵而呈昏迷；基底動脈阻塞或雙側視丘梗塞的缺血性中風可呈昏迷（ENLS）。 ⁶³
• 中樞神經感染：腦膜炎常有發燒、頸部僵硬、癲癇；腦炎有發燒、昏迷或木僵、癲癇；腦膿瘍有局部神經學缺損、暴露史、癲癇（ENLS）。 ⁶³
• 自體免疫性腦炎可見亞急性進展、癲癇與精神症狀；急性瀰漫性腦脊髓炎可見先前疾病史、頭痛、發燒與腦幹徵象（ENLS）。 ⁶³
• 後部可逆性腦病變症候群（PRES）常見於嚴重高血壓、使用擬交感神經藥物或免疫抑制劑、化療史；滲透性脫髓鞘症候群與多飲、嘔吐、酗酒或先前低血鈉有關（ENLS）。 ⁶⁴
• 缺氧缺血性腦病變有心跳停止或窒息史；水腦可見腦室腹腔分流、腦出血、中風、蜘蛛網膜下腔出血、腦膜腦炎或顱內腫塊的病史（ENLS）。 ⁶⁴
• 非痙攣性癲癇或癲癇重積的線索包含癲癇或近期發作、急性神經損傷或近期神經外科手術、敗血症與原因不明的昏迷；癲癇後狀態可見局部神經缺損（Todd 麻痺）而腦電圖無持續發作（ENLS）。 ⁶⁴
• 急性肝衰竭等原發代謝性腦病變可能進展為結構性過程，例如腦水腫與腦疝（ENLS）。 ³⁵

用藥史與物質使用史的系統性檢視

• 病史宜在復甦同時取得；病史、手術史、處方藥物、酒精或物質使用、環境暴露與外傷證據宜系統性詢問（ENLS）。 ⁸
• APA 建議（1C）：有譫妄或有譫妄風險者，尤其是原有認知障礙者，宜做詳細的用藥檢視。 ⁹¹
• APA 建議（1C）：有譫妄或有譫妄風險者（含原有認知障礙者）除非有特定適應症，不使用 benzodiazepine。 ⁹¹
• NICE 建議對服用多種藥物者做用藥檢視，並考量藥物種類與數目（預防譫妄的多面向介入之一）。 ⁹²
• 鎮靜安眠類藥物（benzodiazepine、非 benzodiazepine 安眠藥、肌肉鬆弛劑、barbiturate）過量可見心搏過緩與呼吸抑制；carisoprodol 可有抗膽鹼副作用，baclofen 過量可誘發癲癇（ENLS）。 ²⁷
• 鴉片類（含 tramadol、fentanyl 類）過量可見瞳孔縮小與呼吸變慢；tramadol 過量可伴癲癇與血清素症候群；fentanyl 類似物（如 carfentanil）可能不被一般尿液藥物篩檢偵測到（ENLS）。 ²⁷
• 血清素類藥物（SSRI、SNRI、MAO 抑制劑、fentanyl）可見激動型譫妄、癲癇、發汗、瞳孔放大、體溫過高、眼球陣攣（ENLS）。 ⁷³
• 三環抗憂鬱劑過量可見難治型低血壓、心律不整、瞳孔放大、皮膚與口腔乾燥、便秘、體溫過高、癲癇與 QRS 延長；抗精神病藥可見錐體外症候、急性肌張力不全、靜坐不能、抗膽鹼毒性與心室心律不整（ENLS）。 ⁷³
• 抗癲癇藥物的表現依藥物而異，可考慮藥物濃度、毒物篩檢與心電圖（ENLS）。 ⁷³
• 甲醇與乙二醇中毒需詢問攝入量與時間，檢查可測 anion gap、osmolar gap 與血中甲醇、乙二醇濃度（ENLS）。 ²⁷
• 部分造成意識不清的毒物無法由常見毒物篩檢偵測，篩檢結果陰性不能排除中毒（ENLS）。 ⁸

老年與認知障礙病人

• NICE 列出的譫妄風險因子：年齡 65 歲以上、過去或現在的認知障礙或失智、目前髖部骨折、病情惡化或有惡化風險的嚴重疾病。 ⁹³
• NICE 建議特別留意低活動型譫妄的變化，這類變化常被漏掉，例如退縮、反應變慢、活動減少、注意力變差與食慾下降。 ⁶
• NICE 建議詢問病人或照顧者數小時至數日內的變化，範圍包含認知功能、知覺（幻覺）、身體功能（活動、食慾、睡眠）與社交行為。 ⁶
• NICE 建議譫妄診斷後找出並處理可能的潛在原因（單一或多重原因）；若譫妄未消退，宜重新評估潛在原因並追蹤是否有失智。 ⁹⁴
• APA 建議（1C）：宜先確認病人原本的神經認知狀態，才能正確解讀譫妄評估。 ⁹¹
• 肝病病人疑似肝性腦病變時，EASL 提醒肝性腦病變可能疊加於失智等既有疾病之上，宜與其他意識改變病人做相同的標準化評估；肝病病人的腦病變中，有 22% 找到肝外原因，包括感染（泌尿道感染、肺炎）、灌流異常（中風、心肌梗塞）與硬腦膜下血腫等神經原因。 ⁹⁵
• 本章來源未規定「老年或認知障礙病人急性意識改變最常見的潛在疾病排序」；上列僅為 NICE 的風險因子與診斷原則，以及肝病病人的肝外原因。

譫妄的床邊篩檢、可逆誘因與環境處置

• NICE：辨識到譫妄的指標時，宜由有能力者用 4AT 評估；加護病房或手術後恢復室改用 CAM-ICU 或 ICDSC；評估顯示譫妄時，由具相關專業的人員做最終診斷。 ⁹⁶
• NICE：宜至少每日觀察住院病人有無數小時至數日內的變化或波動，並將疑似譫妄的變化記錄在病歷。 ⁹⁷
• APA 建議（1C）：有譫妄或有譫妄風險者宜定期以有效且可靠的量表做結構化評估。 ⁹¹
• NICE 預防譫妄的多面向介入中，可逆誘因的處理包含：確保足夠液體攝取以預防脫水、處理便秘、評估缺氧並維持血氧、尋找並治療感染且避免不必要的導尿。 ⁹⁸
• NICE 同一介入包也含：評估疼痛（包含溝通困難者的非語言疼痛徵象）、處理營養不良、使用聽力與視力輔具，以及維持睡眠（睡眠時段避免非必要的醫療或護理處置）。 ⁹⁹
• 本章來源未規定以膀胱觸診或尿滯留檢查作為譫妄誘因；上列僅為 NICE 的處理便秘與避免不必要導尿。
• NICE 環境與非藥物處置：宜由熟悉病人的醫療團隊照護，非必要避免在病房或房間之間移動病人；提供適當照明、清楚標示、時鐘（加護病房可考慮 24 小時制時鐘）與日曆；向病人說明所在地、身分與你的角色以協助重新定向，並安排家屬與朋友定期探視。 ¹⁰⁰
• APA 建議（1B）：有譫妄或有譫妄風險者接受多面向的非藥物介入，以處理與預防譫妄。 ⁹¹
• 術後譫妄：NICE 指出接受手術者約 10% 至 50% 發生譫妄。 ¹⁰¹
• NICE 預防譫妄：手術後宜儘早下床活動。 ⁹²
• APA 條件式建議（2B）：接受大手術或在重症單位接受機械通氣的病人，為預防譫妄，鎮靜藥物可考慮優先選擇 dexmedetomidine 而非其他鎮靜藥（大手術與重症情境）。 ⁹¹
• 本章來源未規定術後意識改變中麻醉殘餘、止痛藥與體液電解質失衡的逐項評估。
• NICE：難以區分譫妄、失智或失智合併譫妄時，先處理譫妄。 ¹⁰²
• NICE（委員會說明，非推薦條文）：對譫妄診斷有疑問時，可能需要老年科或精神科等專科醫師參與。 ¹⁰³
• 本章來源未規定憂鬱、思覺失調等精神疾病所致精神狀態異常的排除方式；上列僅為 NICE 對失智與譫妄的區分原則及專科參與。

較少見但可逆或可能致命的代謝、內分泌與環境原因

• 低血糖可見癲癇或腎上腺功能不全證據，檢查為血糖與 proinsulin；缺氧或高碳酸血症可見呼吸窘迫與呼吸急促，檢查為動脈或靜脈血氣與血氧（ENLS）。 ³³
• 糖尿病酮酸中毒與高血糖高滲透壓狀態可見深快呼吸、癲癇、局部神經學表徵、丙酮味與休克；檢查含血糖、osmolar gap、酮體、基本代謝檢驗與血氣，並提醒依高血糖校正血鈉（ENLS）。 ³³
• 肝性腦病變可見黃疸、反射亢進、僵直、肌躍症、動作遲緩與 asterixis，檢查含氨、肝功能與凝血功能；尿毒症可見先前嗜睡、定向力障礙、幻覺、瀰漫無力、顫抖、肌躍症與 asterixis，檢查含基本代謝檢驗與腎臟超音波（ENLS）。 ³³
• 低血鈉的中度症狀為噁心、頭痛、意識混亂，嚴重症狀為嘔吐、癲癇、昏迷與影像上的腦水腫；檢查含基本代謝檢驗、血清與尿液滲透壓及鈉（ENLS）。 ³³
• ESE 低血鈉指引將嚴重症狀分為嘔吐、心肺窘迫、異常深度嗜睡、癲癇與昏迷，中度嚴重症狀為無嘔吐的噁心、意識混亂與頭痛，並提醒這些症狀也可由其他原因造成。 ¹⁰⁴
• ESE 低血鈉指引（有嚴重症狀者，不論急性或慢性）：建議於 20 分鐘內靜脈輸注 3% 高張食鹽水 150 mL（1D）。 ¹⁰⁵
• ESE 低血鈉指引：建議 20 分鐘後測血清鈉，並可再輸注 3% 高張食鹽水 150 mL、輸注 20 分鐘（2D）；此兩步驟建議重複最多兩次，或直到血清鈉上升達 5 mmol/L 的目標（2D）。 ¹⁰⁵
• ESE 低血鈉指引：嚴重症狀低血鈉宜在能提供密切生化與臨床監測的環境處置（未分級）。 ¹⁰⁵
• ESE 低血鈉指引（第一小時血鈉上升 5 mmol/L 後症狀改善者）：建議停止高張食鹽水輸注（1D）；並建議第一個 24 小時血清鈉上升總量限制在 10 mmol/L 以內，之後每 24 小時再上升不超過 8 mmol/L，直到血清鈉達 130 mmol/L（1D）。 ¹⁰⁵
• ESE 低血鈉指引（第一小時血鈉上升 5 mmol/L 後症狀仍未改善者）：建議繼續靜脈輸注 3% 高張食鹽水，目標血清鈉每小時再上升 1 mmol/L（1D）；並建議在症狀改善、血清鈉累計上升 10 mmol/L 或血清鈉達 130 mmol/L 時（先達到者為準）停止輸注（1D）。 ¹⁰⁵
• 高血鈉可見脫水徵象、電腦斷層上的硬腦膜下水瘤或腦下垂體病變、尿崩症或 lithium 使用史（ENLS）。 ³³
• 黏液水腫昏迷可見低體溫與低血壓，檢查甲狀腺功能與心電圖；甲狀腺毒症可見心搏過速、高血壓與心律不整；腎上腺功能不全可見低血壓與低體溫，檢查 cortisol（ENLS）。 ³³
• 高血鈣可見便秘、噁心、食慾不振與認知功能障礙，檢查總鈣或游離鈣（ENLS）。 ⁷²
• 敗血症可見發燒、心搏過速、低血壓；早期休克手暖、微血管回填快，晚期脈搏細弱、血壓更低、手冷；檢查含血球計數、各類培養、乳酸與 procalcitonin（ENLS）。 ⁷²
• 環境原因：中暑可見體溫過高、心搏過速、血壓下降，可併發橫紋肌溶解與休克肝；低體溫可見換氣不足、肺水腫、低血壓、心搏過緩；一氧化碳中毒表現不一，可見癲癇、昏厥、昏迷、心律不整與乳酸酸中毒，檢查含 co-oximetry（ENLS）。 ⁷³
• Wernicke 腦病變不一定出現完整的三聯徵（腦病變、步態共濟失調、眼肌麻痺）；ENLS 建議昏迷且有 Wernicke 風險因子者起始高劑量 thiamine。 ³⁵
• ENLS 的 Wernicke 線索為意識混亂、共濟失調、眼肌麻痺，以及嘔吐與營養不良、妊娠劇吐、吸收不良或短腸症候群病史；thiamine 濃度檢測不如病史與臨床檢查重要。 ⁷²
• EFNS：酒精使用者的 Wernicke 腦病變臨床診斷需符合四項中的兩項（飲食缺乏、眼徵、小腦功能障礙、意識狀態改變或輕度記憶障礙）；所有可能造成 thiamine 缺乏的情況也都應懷疑，並可用磁振造影輔助診斷。 ¹⁰⁶
• EFNS：疑似或已確診的 Wernicke 腦病變宜在給任何碳水化合物之前先給 thiamine，每次 200 mg、每日三次，以靜脈為佳。 ¹⁰⁶
• 脂肪栓塞：ATLS 指出其為長骨骨折少見但致死率高的併發症，可造成肺衰竭與腦功能受損（創傷情境）。 ¹⁰⁷
• 本章來源未規定脂肪栓塞的診斷標準與支持處置細節，也未規定貧血作為意識改變病因時的評估與輸血決策（所列 AABB 輸血指引僅提供一般輸血門檻，與意識改變無直接連結）。

第一輪檢驗與影像：先開哪些、視情況再加哪些

基本檢驗與心電圖

• ENLS 昏迷流程的第一輪檢查：評估並處理循環、呼吸道、呼吸與換氣；排除或處理低血糖與鴉片類／benzodiazepine 過量；血清化學、動脈血氣、尿液毒物篩檢；緊急頭部電腦斷層。 ⁷
• ENLS 建議緊急檢驗宜盡量用現場快速檢驗，內容含血清化學、血球計數、凝血功能、酒精濃度、血氣、血清與尿液毒物，並於有指徵時做血液培養。 ⁸
• ENLS 建議血清化學含鈉、鉀、肌酸酐、BUN 與轉胺酶；血清毒物可含酒精、acetaminophen、水楊酸或特定藥物濃度；微生物學含尿液分析、尿液培養、血液與痰培養。 ⁸
• EASL 在肝性腦病變的鑑別中列出的譫妄檢查：血糖、電解質、發炎指標（如 CRP）、血球計數、血中酒精與氨、促甲狀腺素、腦部影像、精神活性藥物篩檢、排除腦膜炎或腦炎的腰椎穿刺，以及排除非痙攣性癲癇的腦電圖。 ⁹⁵
• 心電圖列於部分特定病因的檢查，例如疑似鎮靜安眠藥過量與三環抗憂鬱劑過量（後者另含動脈血氣）；一氧化碳中毒的檢查另含 co-oximetry 與胸部 X 光（ENLS）。 ¹⁰⁸
• AHA 急性缺血性中風指引（疑似急性中風情境）：建議做基線心電圖，但不應延誤靜脈溶栓或取栓；心電圖可能發現心律異常或心肌缺血，有助辨識中風機轉。 ¹⁰⁹
• 本章來源未規定「所有意識改變病人一律常規做心電圖與胸部影像」；上列為 ENLS 依病因列出的選擇性檢查，以及 AHA 對疑似急性中風者的基線心電圖。

電腦斷層、磁振造影與腰椎穿刺

• ENLS：在穩定循環、呼吸道、呼吸與頸椎後，推測為結構性病因、或初步評估後原因仍不明的無意識病人，宜緊急做非顯影劑頭部電腦斷層。 ⁴⁸
• ENLS：頭部電腦斷層在早期缺血性中風或腦幹病變可呈陰性，代謝、毒物與藥物中毒造成的昏迷也可能電腦斷層陰性。 ⁴⁸
• ENLS：懷疑缺血性中風時可考慮頭頸部電腦斷層血管攝影；若懷疑中樞神經感染，宜做有無顯影劑的頭部電腦斷層以評估膿瘍、腦外積液、水腦、出血性轉變與血管炎梗塞。 ⁴⁸
• ENLS：懷疑超急性缺血性中風、或其他檢查無法解釋昏迷原因時，可做快速序列腦部磁振造影。 ⁴⁸
• ENLS：懷疑中樞神經感染、神經發炎、血液或實體腫瘤侵犯、或蜘蛛網膜下腔出血的電腦斷層陰性但疑似時，可做腰椎穿刺；做之前宜先以非顯影劑頭部電腦斷層排除占位病灶。 ¹¹⁰
• ENLS：做腰椎穿刺之前，宜確認沒有顱內壓升高的臨床或影像徵象，以避免腦疝風險。 ⁹⁰
• ENLS：頭痛發作超過 24 小時後才就診、臨床懷疑動脈瘤性蜘蛛網膜下腔出血時，即使非顯影劑電腦斷層陰性也宜做腰椎穿刺。 ⁹⁰
• IDSA 針對腦炎：磁振造影是最敏感的神經影像；磁振造影無法取得或無法執行時改用有無顯影劑的電腦斷層；除非有禁忌，腦脊髓液分析為必要。 ¹¹¹
• 疑似細菌性腦膜炎時腰椎穿刺前是否先做影像，見後面「發燒合併意識改變」一節的 NICE 與 ESCMID 條件。

氨檢驗在肝性腦病變的角色

• ⚖️ EASL：氨濃度與肝性腦病變嚴重度相關，但無明顯肝性腦病變甚至無肝病者也可能氨偏高；正常氨具陰性預測價值，肝硬化合併譫妄而氨正常時宜重新找其他原因；急性腦病變合併肝病者，正確採檢的血漿氨宜測。 ⁹⁵
• ⚖️ AASLD：在慢性肝病病人，單獨的高血氨對診斷、分期或預後沒有額外價值；但明顯肝性腦病變病人若氨正常，肝性腦病變診斷就存疑；使用降氨藥物時，重複測氨可能有助判斷療效。 ¹¹²
• EASL：氨值下降與臨床治療反應的關聯不一致，氨值不用來監測治療。 ⁹⁵
• ENLS 將氨列為肝性腦病變的檢查之一，搭配肝功能與凝血功能。 ³³

何時聯絡上級或會診

• ENLS：結構性原因（外傷性腦損傷、急性缺血性中風、腦內出血、腦膜炎、腦炎、腦腫瘤或其他占位病灶）常有局部神經學表現，處置宜與神經內科及（或）神經外科會診後起始。 ¹³
• ENLS：新發作癲癇、癲癇型態改變或癲癇重積者，宜評估是否有結構性異常。 ¹³
• ENLS：電腦斷層血管攝影宜考慮用於腦幹局部徵象且疑似基底動脈缺血的病人。 ¹³
• ENLS 建議聯絡會診時的溝通內容：臨床表現與最後確認正常的時間、相關病史（含手術與物質使用）、神經學檢查細節（GCS、FOUR score、瞳孔儀 NPi 值）、相關檢驗（血糖、血氣、腎肝功能）及待回報檢驗。 ⁷
• ENLS 同時建議溝通腦部影像、腰椎穿刺或腦電圖結果、已給予的處置，以及最近親屬或代理決策者。 ⁷
• 本章來源未規定電腦斷層出血或占位效應時各院的轉介細節；ENLS 僅列神經內科與（或）神經外科會診。

發燒合併意識改變：中樞神經感染與敗血症

哪些特徵提示中樞神經感染

• NICE：發燒、頭痛、頸部僵硬、意識或認知改變（含混亂或譫妄）四者並見時應強烈懷疑細菌性腦膜炎；即使沒有全部症狀，仍可依臨床評估強烈懷疑。 ⁷⁰
• ESCMID：成人細菌性腦膜炎的典型三聯徵（發燒、頸部僵硬、意識狀態改變）僅出現在 41–51% 的病人；頸部僵硬、Kernig 徵與 Brudzinski 徵缺乏時，不能用來排除細菌性腦膜炎。 ¹¹³
• ESCMID：成人細菌性腦膜炎出現瘀斑性皮疹的比例為 20–52%，其中超過 90% 提示腦膜炎雙球菌感染。 ¹¹³
• NICE：非消失性出血性皮疹且病灶大於 2 mm（紫斑）、或快速進展擴散的非消失性瘀斑或紫斑，應強烈懷疑腦膜炎雙球菌感染；沒有皮疹不能排除。 ¹¹⁴
• NICE：疑似腦膜炎雙球菌感染而找皮疹時，宜檢查全身並檢查結膜有無瘀點；皮疹在棕色、黑色或曬黑的皮膚上較難看出（可看結膜瘀點），也宜提醒病人與照顧者留意皮疹變化，因為皮疹可由消失性轉為非消失性。 ¹¹⁵
• NICE：老年人發燒較不常見、頸部僵硬較不易辨識，且伴有譫妄或意識改變的老年人可能漏診細菌性腦膜炎；認知障礙者可能無法主訴頭痛。 ¹¹⁶
• NICE：年輕成人的意識或行為改變可能被誤認為酒精或物質使用造成，細菌性腦膜炎因而被漏掉；病人若已服用退燒藥，發燒可能較難辨識。 ¹¹⁷
• NICE：細菌性腦膜炎的許多症狀也見於其他嚴重疾病，如其他形式的敗血症、非細菌性腦膜炎、顱內出血或缺血與肺炎。 ¹¹⁸
• NICE 的細菌性腦膜炎與腦膜炎雙球菌指引不涵蓋免疫缺乏病人，故其辨識與處置建議不能直接套用於免疫低下者。 ¹¹⁹
• ENLS：免疫低下者、新生兒與老年人等族群，經驗性治療宜考慮涵蓋 Listeria。 ³⁵
• 本章來源未規定免疫低下者細菌性腦膜炎的非典型臨床表現細節；以下僅 HIV 感染者隱球菌腦膜炎一項有來源。
• NIH HIV 機會性感染指引（HIV 感染者）：隱球菌感染常表現為亞急性腦膜炎或腦膜腦炎，發燒、不適與頭痛在數週內緩慢出現；典型腦膜徵象（頸部僵硬、畏光）僅見於四分之一至三分之一的病人，部分病人以嗜睡、意識改變、人格改變與記憶喪失等腦病變症狀為主。 ¹²⁰
• NIH HIV 機會性感染指引：免疫低下且原因不明的中樞神經疾病，宜做血清隱球菌抗原（CrAg）檢驗；早期腦膜炎可僅血中 CrAg 陽性而腦脊髓液檢查為陰性，腰椎穿刺延後或被拒絕時血清或血漿 CrAg 檢驗特別有用。 ¹²¹

尋找感染源

• NICE 成人疑似敗血症：初始評估時宜徹底做理學檢查以尋找感染源，包含可能需要引流或其他介入的來源。 ¹²²
• NICE 成人疑似敗血症：依病史與檢查發現調整尋找感染源的檢查；可考慮對所有疑似敗血症者做尿液分析與胸部 X 光；臨床檢查與初始檢驗後仍找不到可能感染源時，可考慮腹部與骨盆影像。 ¹²³
• NICE 成人疑似敗血症：若感染源適合外科或放射介入，宜早期請相關外科團隊參與。 ¹²³
• EAU：宜儘早鑑別是否為阻塞性腎盂腎炎，因其可快速進展為泌尿道敗血症；鑑別宜以適當影像進行。 ¹²⁴

抗生素與腰椎穿刺的先後順序

• NICE：疑似細菌性腦膜炎，抗生素宜在抵達醫院 1 小時內開始；血液檢查與腰椎穿刺宜在抗生素之前，但須在安全且不造成抗生素明顯延誤的前提下。 ¹²⁵
• NICE：已先開始抗生素者，仍宜在安全可行時儘快做腰椎穿刺。 ¹²⁶
• NICE：靜脈抗生素宜在抵達醫院 1 小時內給予，採血與腰椎穿刺則宜在抗生素之前完成，前提是安全且不造成抗生素明顯延誤。 ¹²⁷
• ESCMID：細菌性腦膜炎從入院到開始抗生素的時間不宜超過 1 小時；腰椎穿刺若因故延後（如先做頭部電腦斷層），宜依臨床懷疑儘速開始經驗性治療，不必等診斷確立。 ¹²⁸
• NICE：需要影像時，宜先採血、給抗生素並穩定病人，再做影像。 ¹²⁶
• ENLS：疑似感染性腦膜腦炎時，宜在頭部電腦斷層之前起始抗微生物藥物與（適應時）dexamethasone，且不要為診斷性腰椎穿刺延誤治療。 ³⁵
• 血液培養：ESCMID 建議（Grade A）在第一劑抗生素之前抽血培養；NICE 的血液檢查含血液培養、白血球（含嗜中性球）、CRP（無 CRP 時用 procalcitonin）、血糖、全血 PCR 與 HIV 檢測，且不可僅憑 CRP、procalcitonin 或白血球正常就排除細菌性腦膜炎。 ¹²⁹˒¹³⁰
• NICE：不宜常規在腰椎穿刺前做神經影像；若有發展中占位病灶的風險因子，或有新的局部神經學表現（含癲癇或姿勢異常）、瞳孔反應異常、GCS 9 分以下、或意識持續快速下降，宜先做影像，且在這些因素處理前不做腰椎穿刺。 ¹²⁶
• ESCMID：下列成人宜在腰椎穿刺前做頭部影像：局部神經學缺損（不含顱神經麻痺）、新發作癲癇、嚴重意識改變（GCS 低於 10）、嚴重免疫低下；缺乏這些特徵者不建議在腰椎穿刺前做影像。 ¹²⁸
• NICE：腰椎穿刺前宜先處理並穩定未保護的呼吸道、呼吸功能不全、休克、無法控制的癲癇與出血風險；有廣泛或快速擴散的紫斑、腰椎穿刺處感染時不做腰椎穿刺。 ¹³¹
• NICE：緊接在腰椎穿刺之前測血糖，以便計算腦脊髓液與血糖的比值；腦脊髓液檢查含紅白血球計數與分類、總蛋白、葡萄糖、革蘭氏染色、培養與敏感性及相關病原的 PCR。 ¹³²

經驗性抗微生物藥物與輔助治療

• NICE：病原未明的疑似細菌性腦膜炎，使用 ceftriaxone（採 BNF 或 BNFC 建議的最高劑量，或參照院內抗微生物藥物指引）；ceftriaxone 有禁忌時可考慮 cefotaxime。 ¹³³
• NICE：有 Listeria monocytogenes 風險因子者，除 ceftriaxone 或 cefotaxime 外另加靜脈 amoxicillin；使用 ceftriaxone 時須遵守 MHRA 提醒，ceftriaxone 與含鈣溶液不相容。 ¹³⁴
• ESCMID 成人社區型細菌性腦膜炎經驗性靜脈治療（超過 18 歲且未滿 50 歲）：cefotaxime 或 ceftriaxone；當肺炎鏈球菌對 penicillin 的敏感性可能降低時，再加 vancomycin 或 rifampicin。劑量為 ceftriaxone 2 g q12h 或 4 g q24h、cefotaxime 2 g q4–6 h、vancomycin 10–20 mg/kg q8–12h（目標血中谷值 15–20 μg/mL）、rifampicin 300 mg q12h。 ¹³⁵
• ESCMID：超過 50 歲、或超過 18 歲且未滿 50 歲而有 Listeria monocytogenes 風險因子（糖尿病、免疫抑制劑、癌症等免疫低下情況）者，經驗性治療另加 amoxicillin 或 ampicillin，劑量為 2 g q4h。 ¹²⁸
• ESCMID：高收入國家的成人急性細菌性腦膜炎，建議（Grade A）經驗性使用 dexamethasone，每次 10 mg、每日四次、共 4 天，並與第一劑抗生素同時開始（Grade A）；若已先給靜脈抗生素，最晚可在第一劑後 4 小時內給予（Grade C）；若確診非細菌性腦膜炎，或致病菌不是 H. influenzae 或 S. pneumoniae，建議停用（Grade B）。 ¹³⁶
• ⚖️ NICE 針對細菌性腦膜炎：除非強烈懷疑單純疱疹腦炎，不常規給靜脈 aciclovir；IDSA 針對腦炎：疑似腦炎者在診斷檢查結果出來前就宜開始 acyclovir，劑量為腎功能正常的成人與兒童 10 mg/kg 靜脈每 8 小時。 ¹³³˒¹³⁷
• IDSA：疑似腦炎時，其他經驗性抗微生物藥物依流行病學或臨床因素起始，包括臨床需要時針對細菌性腦膜炎的治療；季節性且有立克次體或艾利希體感染線索時加 doxycycline。 ¹³⁸
• SSC（成人敗血症）：可能、很可能或確定的敗血性休克，或很可能或確定的敗血症但無休克者，抗微生物藥物宜儘速給予，理想上在辨識後 1 小時內；可能敗血症但無休克者可先做限時的快速評估，若仍懷疑感染則在 3 小時內給予。 ¹³⁹
• NICE：所有細菌性腦膜炎病例都宜取得感染科專家意見，若近期出國有抗藥性風險、或帶有抗頭孢菌素腸內菌科細菌者特別重要；初始抗生素持續到血液與腦脊髓液結果提示需改藥或有其他診斷，且若結果正常但仍懷疑細菌性腦膜炎，應再請感染科專家協助。 ¹³⁴
• 健保給付規定：acyclovir 注射劑的給付條件含疱疹性腦炎；此情況應優先考慮注射劑型，療程得使用 14 至 21 天。 ¹⁴⁰
• 健保給付規定：vancomycin 注射劑限用於對其他抗生素有抗藥性之革蘭氏陽性菌感染、對其他抗生素有嚴重過敏反應之革蘭氏陽性菌感染，或其他經感染症專科醫師認定需使用者。 ¹⁴¹
• 本章來源未規定這些抗微生物藥物在台灣的可用品項，也未規定 ceftriaxone 用於腦膜炎的健保給付條件；腎肝功能不全時需依藥品標示或指引調整劑量。

感染科、神經科與加護照護的升級條件

• NICE：疑似腦膜炎雙球菌感染者，宜由資深臨床決策者做初始評估，並確保抗生素在抵達醫院 1 小時內開始。 ¹⁴²
• NICE（細菌性腦膜炎）：不使用 glycerol，也不常規使用其他滲透性藥物；有顱內壓升高徵象且擔心腦疝時，可考慮滲透性藥物（但不用 glycerol）作為暫時降低顱內壓的措施，成人並向加護醫療團隊取得緊急建議。¹⁴³
• SSC：需要加護病房照護的成人敗血症或敗血性休克病人，條件式建議（suggest）在 6 小時內入住加護病房。 ¹⁴⁴
• ENLS：中樞神經感染屬結構性原因之一，處置宜與神經內科及（或）神經外科會診。 ¹³
• 本章來源未規定感染科、神經科會診與轉加護病房的具體生命徵象門檻；上列僅為各來源明列的條件。

非痙攣性癲癇重積與不明原因的持續意識障礙

哪些情況需要懷疑非痙攣性癲癇

• NCS：癲癇重積定義為持續 5 分鐘以上的臨床或腦電圖發作，或反覆發作而其間未恢復基準狀態；非痙攣性癲癇重積指腦電圖上有發作活動、但沒有痙攣性重積的臨床表現。 ¹⁴⁵
• NCS：非痙攣性癲癇重積有兩種型態，一是急診常見、預後較好的「遊走式意識混亂」病人，二是急性病重、意識嚴重受損、可伴細微動作（節律性肌肉抽動、眼球強直偏向）的病人，常發生在急性腦損傷情境。 ¹⁴⁵
• NCS：非痙攣性發作的臨床表現變化大；負性症狀含厭食、失語或不語、失憶、僵直、昏迷、意識混亂、嗜睡與凝視，陽性症狀含激動攻擊、自動症、眨眼、哭泣、譫妄、妄想、臉部抽動、眼球偏向／眼振與精神病症狀。 ¹⁴⁵
• NCS：非痙攣性發作與癲癇重積在昏迷病人中比例不低，尤其是外傷性腦損傷、顱內出血、敗血症、心跳停止或中樞神經感染；SE 的臨床表現也可只有昏迷，伴或不伴眼振、肌躍症、眼球陣攣等細微動作。 ¹⁴⁶
• NCS 列出的持續腦電圖監測指徵含：近期臨床發作或癲癇重積超過 10 分鐘仍未恢復基準狀態、昏迷（含心跳停止後）、起始 30 分鐘腦電圖有癲癇樣活動或週期性放電、顱內出血（含外傷性腦損傷、蜘蛛網膜下腔出血、腦內出血），以及意識改變而疑似非痙攣性發作。 ¹⁴⁶
• ENLS：癲癇或近期發作、急性神經損傷或近期神經外科手術、敗血症、原因不明的昏迷者，需考慮非痙攣性癲癇或癲癇重積。 ⁶⁴
• ENLS：腦幹中風的口顏面運動障礙與姿勢可能被誤認為癲癇。 ⁹⁰
• ACEP：在急診，要區分癲癇後狀態與亞臨床的非痙攣性癲癇重積可能有困難，且急診常缺乏即時腦電圖監測。 ¹⁴⁷
• IDSA 針對腦炎：腦電圖雖少能確立病因，但可找出意識混亂、嗜睡或昏迷病人的非痙攣性發作活動，所有腦炎病人皆宜做。 ¹¹¹

如何取得腦電圖與判讀資源

• NCS：持續腦電圖監測宜在疑似癲癇重積的 1 小時內開始（strong recommendation，證據品質低）；在昏迷病人至少監測 48 小時，在電氣發作停止後或抗癲癇藥物減量期間至少監測 24 小時。 ¹⁴⁶
• NCS：持續腦電圖的判讀者宜受過持續腦電圖判讀的專門訓練；全天候即時判讀的做法尚未被研究，也並非每個機構都有。 ¹⁴⁸
• NCS：在重症處置時程中，持續腦電圖宜在發作後 15–60 分鐘內安排，以評估臨床明顯發作停止後仍未清醒者是否有非痙攣性癲癇重積。 ¹⁴⁹
• NCS：在沒有持續腦電圖能力的機構治療難治型癲癇重積時，宜考慮轉往能提供持續腦電圖監測的機構。 ¹⁵⁰
• ENLS：昏迷病人初始電腦斷層無法解釋時，可考慮緊急腦電圖以評估非痙攣性發作；腦電圖也可能顯示癲癇重積、爆發抑制或代謝性腦病變的模式。 ¹¹⁰
• NCS 的癲癇重積診斷檢查宜與治療同時並行；所有病人含血糖、生命徵象、頭部電腦斷層與持續腦電圖，依臨床表現再考慮磁振造影與腰椎穿刺。 ¹⁵¹

腦電圖尚未取得時的抗癲癇藥物與銜接

• 本章來源未規定「在腦電圖尚未取得時，對疑似非痙攣性癲癇重積做經驗性或診斷性抗癲癇藥物試驗」的做法；以下為來源中已判定為癲癇重積時的治療與健保給付規定。
• NCS：癲癇重積的緊急初始治療首選 benzodiazepine；靜脈使用以 lorazepam 為首選；已診斷為非痙攣性癲癇重積且發生在神經損傷情境時，病人可能已插管或需要插管，使 benzodiazepine 對未插管病人的呼吸抑制疑慮可能較不重要。 ¹⁵²
• NCS 的 lorazepam 劑量：靜脈每次 0.1 mg/kg、最多 4 mg，可於 5–10 分鐘後重複，注射速度最快 2 mg/min（此為 NCS 癲癇重積初始治療的劑量；不良反應含低血壓與呼吸抑制）。 ¹⁵³
• NCS：緊急初始治療之後，所有癲癇重積病人都需要緊急控制期的抗癲癇藥物；偏好的第一線靜脈藥物含 fosphenytoin／phenytoin、valproate sodium、phenobarbital、levetiracetam 或持續輸注 midazolam，多數病人可優先考慮 fosphenytoin，有原發性全身性癲癇病史者 valproate sodium 較佳。 ¹⁵⁴
• NCS：難治型癲癇重積時，血行動力穩定且未插管的非痙攣性癲癇重積病人，可考慮間歇推注尚未使用過的 valproate sodium、levetiracetam 或 phenytoin／fosphenytoin。 ¹⁵³
• NCS：phenytoin 與 fosphenytoin 輸注應搭配心臟監測，因有 QT 延長與心律不整風險；表列劑量依據觀察性資料與專家意見，並非對照試驗結果。 ¹⁵²
• 健保給付規定：levetiracetam 注射劑限癲癇症病患使用，且符合下列之一：對 phenytoin 注射劑無效或無法忍受其副作用且無法口服 levetiracetam；癲癇連續發作（seizure clusters）；癲癇重積狀態。 ¹⁵⁵
• ENLS：新發作癲癇、癲癇型態改變或癲癇重積者，宜評估是否有結構性異常。 ¹³
• 癲癇重積的完整初始治療與後續處置，見本站癲癇發作與重積那一章。

會診神經科與轉入高階照護

• NCS：癲癇重積的治療宜比照復甦，由含醫師與護理師的團隊直接密切監督；明確控制癲癇重積的目標為發作後 60 分鐘內。 ¹⁵⁶
• NCS：重症處置與監測宜和緊急初始治療同時開始。 ¹⁵⁰
• NCS：重症處置時程建議：呼吸道或換氣受損、或疑似顱內壓升高時，於 10 分鐘內插管；收縮壓低於 90 mmHg 或平均動脈壓低於 70 mmHg 時給予升壓藥支持。 ¹⁴⁹
• NCS：難治型癲癇重積定義為給予足量初始 benzodiazepine 與第二種抗癲癇藥物後仍有臨床或腦電圖發作。 ¹⁴⁵
• NCS：對初始治療無效的病人宜在有經驗、病例量大的中心治療，並宜儘速加用其他藥物，不宜觀望等待。 ¹⁵⁷
• NCS：難治型癲癇重積的持續輸注藥物以 midazolam、propofol、pentobarbital 最常被建議（部分國家用 thiopental）。 ¹⁵³
• NCS：持續輸注藥物宜以腦電圖追蹤，劑量調整至電氣發作停止或爆發抑制。 ¹⁵⁰
• NCS：快速給予 benzodiazepine 可造成呼吸抑制與低血壓；重症處置時程列有呼吸道或換氣受損者於 10 分鐘內插管。 ¹⁵⁶
• 本章來源未規定神經內科會診的具體時間點；上列為 NCS 對重症處置、轉診與難治型癲癇重積的條件。

顱內壓上升與腦疝：臨床徵象與評估

• NCS（ENLS）將顱內高壓定義為 ICP 持續（超過 5 分鐘）高於 22 mmHg（兒科為 20 mmHg）；確切偵測需侵入性監測，但臨床與生理徵象可在置入監測前提示 ICP 升高 ⁸⁰
• 症狀包括頭痛、噁心嘔吐、瞳孔變化和（或）意識狀態改變（NCS） ⁸⁰
• 庫欣三徵（高血壓、心搏過緩、呼吸不規則或呼吸暫停）三項同時出現並不常見，且常為晚期表現（NCS） ⁸⁰
• 經天幕裂孔（鉤回）疝的典型徵象為意識急性改變，合併同側瞳孔放大與對側偏癱（NCS） ⁸⁰
• 常見疝出位置為大腦鐮下（內側額葉扣帶回）、鉤回（內側顳葉）與小腦扁桃體（NCS） ⁸⁰
• 交班或會診時宜說明神經學檢查的最差、最佳與目前狀態、已採取的 ICP 處置與反應，以及是否已有 EVD 或其他 ICP 監測（NCS 溝通清單） ⁶⁰
• 尚未做過腦部影像者，宜在能安全擺位時先做非顯影頭部電腦斷層（NCS） ⁸²
• 大面積腦或小腦梗塞：中風後最初數日宜密切監測神經學惡化徵象，以便及早評估是否需要介入（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁵⁸
• 自發性腦出血且 GCS 偏低或神經學惡化：連續頭部電腦斷層可用於評估血腫擴大、水腦、腦腫脹或腦疝（AHA/ASA 腦出血，Class IIa） ¹⁵⁹

顱內壓上升：非藥物基礎措施

• NCS 建議凡有 ICP 升高風險的病人，皆先落實第零層（Tier Zero）基礎措施 ⁸²
• 評估氣道通暢、通氣與循環是否足夠，SpO2 維持 > 94%（NCS） ⁸²
• 床頭抬高至 > 30°，頭部維持正中，以利腦靜脈回流（NCS） ⁸²
• 宜減少可能使 ICP 升高的不良刺激，並給予足夠的止痛與鎮靜，以兼顧舒適與呼吸器同步（NCS） ⁸²
• 體溫以正常為目標；若有發燒，採目標體溫管理使體溫恢復正常（NCS） ⁸²
• 宜避免並矯正低血鈉（血清 Na < 135 mEq/L）（NCS） ⁸²
• 高劑量類固醇僅用於腦瘤、膿瘍、細菌性或結核性腦膜炎、非感染性神經發炎所致的血管性水腫，其餘情況宜避免（NCS） ⁸²
• 重度創傷性腦損傷：不建議使用類固醇改善預後或降低 ICP，高劑量 methylprednisolone 與死亡率增加相關而屬禁忌（BTF，Level I） ¹⁶⁰
• 自發性腦出血：不建議使用類固醇治療 ICP 升高（AHA/ASA 腦出血，Class III 無益） ¹⁶¹
• 大面積腦或小腦梗塞合併腦腫脹：不建議為治療腦腫脹使用低溫、巴比妥類或類固醇（AHA/ASA 缺血性中風，Class III Harm） ¹⁶²
• 一般急性缺血性中風（非 ICP 危象情境）：常規採 0 度平躺相較於 30 度，持續 24 小時並未改善功能預後（AHA/ASA 缺血性中風，Class III 無益） ¹⁶³
• 重度創傷性腦損傷：不建議長時間預防性過度換氣使 PaCO2 為 25 mmHg 或更低（BTF，Level IIB） ¹⁶⁴
• 創傷性腦損傷若採目標體溫管理，目標溫度宜限於 35–36 °C，因低溫可能使預後惡化（NCS） ¹⁶⁵
• 重度創傷性腦損傷、瀰漫性損傷：不建議早期（2.5 小時內）、短期（傷後 48 小時）預防性低溫以改善預後（BTF，Level IIB） ¹⁶⁶

顱內壓上升：滲透壓治療

• NCS 方案指出 mannitol 與高張生理食鹽水（HTS）降低 ICP 的效果相當 ⁸³
• 滲透壓治療要有效，需血腦障壁完整，且腦與血清之間存在滲透壓／鈉濃度梯度（NCS） ⁸³
• Mannitol：0.5–1 g/kg 靜脈 bolus，經周邊靜脈於 5–15 分鐘內給予，可每 4–6 小時重複（NCS，顱內高壓／腦疝情境） ⁸³
• Mannitol 是否重複給予，可依滲透壓間隙（實測與計算滲透壓之差）決定；NCS 提到可用的滲透壓間隙目標為 20–55 mOsm/kg，但高端範圍未必帶來額外效益 ⁸³
• HTS 濃度範圍為 2% 至 23.4%，可單獨 bolus 或加在 mannitol 之外使用；輸注期間每 4–6 小時檢查血清鈉，並維持血清鈉 < 160 mEq/L（NCS） ⁸³
• 大面積腦或小腦梗塞出現神經學惡化（腦腫脹所致）：以滲透壓治療作為外科處置前的橋接是合理的（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIa） ¹⁶²
• 自發性腦出血：可考慮以 bolus 滲透壓治療暫時降低 ICP；早期預防性使用滲透壓藥物的效益尚未確立（AHA/ASA 腦出血，Class IIb） ¹⁶¹
• HTS 的單次劑量、輸注速率與濃度選擇、台灣可用品項與健保給付，以及併用利尿劑的建議：本章來源未規定

顱內壓上升：神經外科會診與侵入性處置

• 影像確認為急性阻塞性水腦時，宜緊急以 EVD 處置；已有 EVD 者，ICP 急性升高時可引流腦脊髓液 5–10 mL（NCS） ⁸³
• 第一層處置後 ICP 仍未控制，或腦疝徵象未緩解時，宜考慮外科選項（例如清除出血性挫傷）；若不適合手術或未手術，再進入第二層處置（NCS） ⁸³
• 救援性減壓手術宜視為救命處置之一加以考慮（NCS） ¹⁶⁵
• 需維持腦灌流；NCS 建議腦灌流壓（CPP）60–70 mmHg ⁸³
• 重度創傷性腦損傷：依 ICP 監測資訊處置，可降低院內及傷後 2 週死亡率（BTF，Level IIB） ¹⁶⁷
• 重度創傷性腦損傷：建議處置 ICP > 22 mmHg（BTF，Level IIB） ¹⁶⁸
• 重度創傷性腦損傷：CPP 目標建議介於 60 至 70 mmHg（BTF，Level IIB） ¹⁶⁹
• 重度創傷性腦損傷：大範圍額顳頂開顱減壓（不小於 12 x 15 cm 或直徑 15 cm）優於小範圍；瀰漫性損傷（無占位病灶）且 ICP 持續高於 20 mmHg（1 小時內超過 15 分鐘）、第一層治療無效者，不建議雙額減壓術以改善傷後 6 個月 GOS-E（BTF，Level IIA）；BTF 註明 RESCUEicp 試驗結果可能影響這些建議 ¹⁷⁰
• 自發性腦出血或腦室出血合併水腦且影響意識程度：宜施行腦室引流以降低死亡率（AHA/ASA 腦出血，Class I）；中重度且意識下降者可考慮 ICP 監測與處置（Class IIb） ¹⁶¹
• 小腦出血：緊急手術清除（可併 EVD）的適應症，除神經學惡化、腦幹壓迫與水腦外，現亦包括血腫體積較大（> 15 mL）（AHA/ASA 腦出血） ¹⁷¹
• 大面積腦或小腦梗塞且有腦腫脹風險：宜及早與病人（可行時）及家屬討論治療選項與可能結果（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁵⁸
• 單側 MCA 梗塞、年齡 ≤ 60 歲，內科治療下 48 小時內仍因腦腫脹神經學惡化：帶硬腦膜擴大的減壓開顱術可降低死亡率並改善功能預後（AHA/ASA 缺血性中風，Class I）；> 60 歲可考慮以降低死亡率（Class IIb） ¹⁶²
• 已接受靜脈溶栓後發生惡性腦水腫：48 小時內早期減壓開顱術仍可考慮（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIb） ¹⁶²
• 小腦梗塞合併阻塞性水腦：建議腦室造瘻（Class I）；因腦幹壓迫造成神經學惡化或體積 ≥ 35 mL：宜施行帶硬腦膜擴大的枕下減壓開顱術（Class I）（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁷²

顱內壓上升：第二層處置（第一層失敗後）

• NCS 第一層處置未能控制 ICP 時，才進入第二層處置（鎮靜與鎮痛最佳化、神經肌肉阻斷、過度換氣等） ¹⁷³
• 第二層鎮靜（ICU／插管通氣情境）：propofol 可降低腦代謝需求與腦血容積而降低 ICP，bolus 1–2 mg/kg，插管通氣病人可續以輸注（上限 200 µg/kg/min）（NCS） ¹⁷³
• propofol 推注易造成循環抑制，宜以輸液或升壓藥維持 CPP 目標；劑量超過 80 mcg/kg/min 且持續超過 48 小時時較易發生 propofol 輸注症候群（NCS） ¹⁷³
• 必要時可考慮神經肌肉阻斷劑，以避免咳嗽、姿勢異常、寒顫或呼吸器不同步，促進腦靜脈回流（NCS） ¹⁷³
• 輕度至中度過度換氣（PaCO2 32–35 mmHg）僅可考慮用於急性期其他處置失敗的特定病人；長時間過度換氣可能因腦血管收縮加重缺血，宜併用腦氧監測（NCS） ¹⁷⁴

顱內壓上升：氣道保護、通氣、轉送與加護評估

• 急性中風且意識下降或延髓功能障礙：建議視需要提供氣道支持與通氣輔助，以維持氣道、保護氣道並確保足夠通氣與氧合（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁷⁵
• 急性缺血性中風合併低血氧：應給予氧氣使 SpO2 > 94%；無低血氧且不適合取栓者，不建議常規補充氧氣（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁷⁵
• 大面積腦或小腦梗塞且惡性腦腫脹風險增加者：建議及早轉送至具神經外科與重症照護能力的機構（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁵⁸
• 自發性腦出血合併臨床水腦：建議轉送至具神經外科能力、可做 EVD 等水腦處置的中心（Class I）；中重度腦出血、腦室出血、水腦或幕下出血，由神經專責加護病房照護相較一般加護病房是合理的（Class IIa）（AHA/ASA 腦出血） ¹⁷⁶
• 轉送途中（含往返影像檢查）的監測與陪送人員、氣管內管置放時機與藥物選擇，以及轉入加護病房的收治門檻：本章來源未規定

疑似急性中風：最後正常時間與神經缺損評估

• 疑似急性缺血性中風：建議使用中風嚴重度量表（以 NIHSS 為佳），於基線與再灌流治療後量測神經缺損（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁷⁷
• 台灣急診醫學會／腦中風學會建議臨床使用中風嚴重度評分量表，並以 NIHSS 為佳（Class I） ¹⁷⁸
• 發病時間未知、症狀發現後 4.5 小時內，且 MRI DWI 病灶小於 MCA 區域的三分之一、FLAIR 無明顯訊號改變者，於症狀發現後 4.5 小時內給予 IVT 可能有益（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIa） ¹⁷⁹
• 睡醒時發現症狀或發病時間不明、距最後正常時間超過 4.5 小時，但其他條件符合溶栓者：MRI DWI-FLAIR 不符（mismatch）的篩選可用於判斷是否適合延長時間窗 IVT（Class IIa） ¹⁷⁷
• 睡醒時發現中風或發病時間不明，且腦部影像顯示可能存活範圍（如 DWI-FLAIR mismatch）者，台灣腦中風學會認為可考慮 IVT（Class IIb） ¹⁸⁰
• 「最後正常時間」的確切定義，以及向病人、家屬或目擊者確認的詢問方式：本章來源未規定

疑似急性中風：首選影像與血管檢查

• 疑似急性缺血性中風：開始再灌流治療前，建議先做急診腦部影像（NCCT 或 MRI），評估缺血範圍並排除顱內出血（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁷⁷
• 建議院內建立流程，使急診腦部影像盡快完成（例如 25 分鐘內）（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁷⁷
• 台灣急診醫學會／腦中風學會：疑似急性缺血性中風者皆應接受急診腦部影像評估（Class I）；IVT 前以非顯影腦部電腦斷層排除顱內出血（Class I） ¹⁷⁸
• 預期 4.5 小時內可給予 IVT 者，宜盡快治療，避免因等待 CTA/MRA 或灌流影像等額外多模式影像而延誤（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁸¹
• NCCT 是 NINDS 與 ECASS III 試驗使用的唯一影像，對多數 IVT 決策已足夠；診斷高度可能為缺血性中風時，多模式影像並非必要（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁸²
• 疑似大血管阻塞：不宜為取得血清肌酸酐而延誤對比劑 CTA 或 CTP（AHA/ASA，Class I）；台灣急診醫學會／腦中風學會認為，無腎功能損害病史且疑似可取栓之大血管阻塞者，先做 CTA 再等肌酸酐結果是合理的（Class IIa） ¹⁷⁷˒¹⁷⁸
• 疑似大血管阻塞、最後正常時間 24 小時內：建議盡快完成頸部與顱內血管影像（CT/CTA 或 MRI/MRA），供取栓選擇與規劃（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁸³
• 符合取栓條件者，初始影像評估建議使用 CTA 或 MRA 等非侵入性顱內動脈影像（台灣急診醫學會／腦中風學會，Class I） ¹⁷⁸

疑似急性中風：溶栓藥物、時間窗與排除條件

• 成人急性缺血性中風、發病或最後正常時間 4.5 小時內且符合 IVT 條件：建議 tenecteplase 0.25 mg/kg（最高 25 mg）或 alteplase 0.9 mg/kg（最高 90 mg）（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁸⁴
• 同一時間窗內不建議 tenecteplase 0.4 mg/kg（AHA/ASA 缺血性中風，Class III 無益） ¹⁸⁴
• 給藥方式：alteplase 為 10% bolus、其餘於 60 分鐘內輸注；tenecteplase 為 5–10 秒的單次 bolus（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁸⁴
• 台灣腦中風學會：alteplase 標準劑量為 0.9 mg/kg（Class I）；0.6 mg/kg 的低劑量未能證實不劣於標準劑量，有臨床特殊考量時可考慮（Class IIb） ¹⁸⁵
• 台灣腦中風學會：發病 4.5 小時內且無其他禁忌時，tenecteplase（0.25 mg/kg，最高 25 mg）可作為 IVT 選項之一（Class I）；不建議 0.4 mg/kg（Class III） ¹⁸⁶
• 台灣腦中風學會的 IVT 指引以台灣現行核可的溶栓藥物（alteplase）為主，tenecteplase 另作回顧與建議；治療時仍需綜合考量法規、藥品仿單適應症、健保給付與醫療環境資源 ¹⁸⁷
• 台灣腦中風學會 TNK 共識：tenecteplase 於 2024 年取得歐盟核准用於 AIS、2025 年 2 月獲美國 FDA 批准，且該共識撰寫時指其即將在台灣上市；共識依 TFDA 仿單（2026）等資料撰寫 ¹⁸⁸
• 台灣腦中風學會 TNK 共識另列五階梯體重分層劑量（FDA 及 TFDA 仿單採用，依 AcT 試驗），與體重計算法（0.25 mg/kg）並列：50–59 kg 15 mg、60–69 kg 17.5 mg、70–79 kg 20 mg、80–89 kg 22.5 mg、≥ 90 kg 25 mg（上限），各階亦可使用體重計算法；< 50 kg 優先以體重 × 0.25 mg/kg 計算，不套用 15 mg 固定劑量，且不應因計算而延誤給藥 ¹⁸⁹
• 健保給付規定（藥品與給付）：急性缺血性中風項目所列藥品為 rt-PA（如 Actilyse），限於發病 4.5 小時內使用；tenecteplase 出現在「血管（不含腦血管）血栓」項目 ¹⁹⁰
• 健保給付規定：使用醫院需有神經內、外專科醫師及加護病房或同等級設施；用藥前應先做腦部 CT 或 MRI、神經學檢查（含 NIHSS）、心電圖、胸部 X 光、凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血糖，並符合「急性缺血性腦中風之血栓溶解治療檢查表」 ¹⁹¹
• ⚖️ 凝血檢查：AHA/ASA 認為發病 4.5 小時內、無理由懷疑結果異常時，不必等待血液或凝血檢查再給 IVT 是合理的（Class IIa）；健保給付規定則列有用藥前先查凝血時間與凝血酶原時間的條件 ¹⁹²˒¹⁹¹
• 台灣腦中風學會：發病 4.5–9 小時，若灌流影像顯示 core 小於 70 mL、penumbra 與 core 體積比大於 1.2、兩者絕對體積差超過 10 mL，且無其他禁忌，IVT 是合理的（Class IIa）；但台灣 alteplase 仿單限發病 4.5 小時內，健保亦不給付超過 4.5 小時者 ¹⁸⁰
• AHA/ASA 延長時間窗：不適合取栓、自動化灌流影像顯示有可挽救缺血半影，且為睡醒後症狀（自睡眠中點起 9 小時內）或最後正常時間後 4.5–9 小時者，IVT 可能有益（Class IIa） ¹⁷⁹
• IVT 前須檢測血糖，以評估並及早處理可能類似中風的嚴重低血糖或高血糖；後續見「血糖、抽搐等類似中風狀況」一節（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁹²
• 台灣腦中風學會 IVT 檢核表的必備條件：臨床懷疑急性缺血性中風、發病 4.5 小時內、年齡 18 歲以上、腦部影像排除顱內出血 ¹⁹³
• 台灣腦中風學會檢核表（總表三）列為不建議 IVT 的情況，完整清單共五行（本行為血壓、血糖與影像，其餘見下四行）：經矯正後血壓持續 > 185/110 mmHg；經矯正後血糖持續 < 50 或 > 400 mg/dL；影像為嚴重中風（電腦斷層低密度變化 > 1/3 MCA 灌流區） ¹⁹³
• 總表三續（手術、創傷與近期出血）：顱內或脊柱手術、嚴重性頭部創傷（三個月以上者非絕對禁忌）；近 14 日內曾接受重大手術；近 21 日內腸胃道或泌尿道出血；近 7 日內 STEMI（且非中風發病時所合併之急性心肌梗塞）；活動性內出血 ¹⁹³
• 總表三續（顱內與血管病變）：一個月內中風病史；非創傷性顱內出血病史；已知腦部類澱粉血管症且發生過症狀性腦實質出血、蜘蛛網膜下腔出血或瀰漫性腦皮質血鐵沉積症；腦實質腫瘤；已破裂顱內動脈瘤或大於 1 公分之未破裂顱內動脈瘤；主動脈瘤；主動脈弓剝離 ¹⁹³
• 總表三續（出血傾向與臟器疾病）：易出血腫瘤；腸胃道惡性腫瘤；急性胰臟炎；已知感染性心內膜炎；嚴重肝病（肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓／食道靜脈曲張、急性肝炎）且凝血功能異常 ¹⁹³
• 檢核表同列抗凝血相關條件：服用 warfarin 且 INR > 1.7；血小板 < 100,000/mm3、INR > 1.7 或 aPTT > 40 秒；中風發作前 24 小時內使用 LMWH（檢核表未區分預防或治療劑量）；中風發作前使用 heparin 且 aPTT > 40 秒；中風發作前 24 小時內使用 Xa 抑制劑（24–48 小時在特定條件下非絕對禁忌） ¹⁹³
• AHA/ASA 的溶栓情境風險表（Table 8）本章來源未取得文字內容；tenecteplase 用於中風的台灣健保給付範圍，本章來源未規定
• 符合條件的成人病人若有明顯失能症狀，IVT 越快開始越能改善功能預後（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁹²
• 輕微且不致失能的缺損（例如許多孤立感覺症候群）發病 4.5 小時內：不建議 IVT，因未顯示優於雙重抗血小板治療（AHA/ASA 缺血性中風，Class III 無益）；NIHSS 0–5 時以日常生活活動能力判斷是否「明顯致殘」 ¹⁹⁴
• 輕度至中度的早期缺血變化（非明顯低密度）不應視為禁忌，仍建議 IVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class I）；已服用單一或雙重抗血小板藥物者，儘管症狀性顱內出血（sICH）風險增加，仍建議 IVT（Class I） ¹⁹²
• IVT 期間應準備處理可能的急性不良反應，包括出血併發症與可能造成部分氣道阻塞的血管性水腫（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁹²
• 病人無法表達同意（如失語、意識混亂）且無法立即取得法定代理人同意時，對符合條件、有明顯失能症狀的成人，仍可正當地進行 IVT（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁸²

疑似急性中風：啟動院內中風團隊

• 任何年齡、出現急性神經缺損的病人，建議使用有組織的緊急評估流程，以利早期辨識與治療（AHA/ASA 缺血性中風，Class I）；疑似中風者宜由指定的急性中風團隊（臨床醫師、護理、檢驗及放射人員）評估（Class I） ¹⁹⁵
• 符合溶栓或取栓條件者，由中風團隊處理可使從發病到治療的時間最短、預後最佳（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁹⁵
• 台灣急診醫學會／腦中風學會：醫院宜建立由醫師、護理師、個案管理師、放射與檢驗人員組成的急性中風團隊與院內標準流程，以緊急評估疑似中風病人（Class I）；IVT 的 door-to-needle 目標建議在 60 分鐘內（Class I） ¹⁹⁶
• 醫院沒有院內中風專科或遠距中風資源時，與中風專科醫師電話諮詢，有助於 IVT 決策與評估是否符合取栓條件（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIa） ¹⁹⁷
• 住院期間新發中風（院內中風）的專屬啟動條件、聯絡對象（神經內科值班／中風團隊）與通知時限：本章來源未規定

疑似急性中風：血糖、抽搐等類似中風狀況的排除

• 嚴重低血糖與高血糖（一般定義為 < 50 與 > 400 mg/dL）可類似急性中風；宜先以適當藥物矯正血糖，再評估神經缺損與是否符合溶栓條件（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁸²
• 台灣腦中風學會：初始血糖 < 50 或 > 400 mg/dL 的疑似中風病人，建議先適當調整血糖（如補充葡萄糖或胰島素），並在約 15 分鐘內重新評估神經功能；缺損持續且符合其他條件，仍可考慮 IVT ¹⁹⁸
• ⚖️ 疑似缺血性中風合併嚴重低血糖或高血糖，矯正血糖後仍持續有致殘症狀者：AHA/ASA 建議給予 IVT（Class I）；台灣腦中風學會檢核表列為可綜合評估利弊後考慮 IVT（IIb） ¹⁹²˒¹⁹⁹
• 台灣急診醫學會／腦中風學會：所有病人皆應於開始 IVT 前做血糖檢測（Class I）；心電圖與 troponin 建議檢查，但不應延誤 IVT 或取栓（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰⁰˒¹⁰⁹
• 台灣腦中風學會檢核表（Class IIa）：中風發作時併發癲癇，癲癇後仍有殘存神經學症狀、無法排除為中風所致，且認為不是癲癇後 Todd 麻痺者，可綜合評估利弊後考慮 IVT ¹⁹⁹
• 為排除類中風而增加的檢查不宜造成延誤，除非可能的類中風來源或臨床情境讓人擔心出血風險增加；IVT 用於類中風（如轉化症、複雜性偏頭痛、癲癇）後出血轉化的風險很低（0.5%）（AHA/ASA 缺血性中風） ¹⁸²

疑似大血管阻塞：血管影像、機械取栓條件與轉院

• 前循環近端大血管阻塞（ICA 或 M1）、6 小時內、NIHSS ≥ 6、中風前 mRS 0–1、ASPECTS 3–10：建議機械取栓（EVT）改善功能預後並降低死亡率（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ¹⁸¹
• 同樣條件但發病 6–24 小時且 ASPECTS ≥ 6：建議 EVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰¹
• 發病 6–24 小時、ASPECTS 3–5 的選定病人，需年齡 < 80 歲、NIHSS ≥ 6、中風前 mRS 0–1 且無明顯占位效應，亦建議 EVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰²
• 基底動脈阻塞、中風前 mRS 0–1、NIHSS ≥ 10、PC-ASPECTS ≥ 6：24 小時內建議 EVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰³
• 非優勢側或共優勢側 M2、遠端 MCA、ACA 或 PCA 阻塞，不建議 EVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class III 無益） ²⁰²
• 同時符合 IVT 與 EVT 條件者，建議儘快給予 IVT，不必為觀察臨床反應而延遲啟動 EVT（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰¹
• 前循環大血管阻塞、最後正常時間後 6–24 小時：使用 CT 灌流或 MR 影像協助選擇取栓病人，但僅限符合 DAWN 或 DEFUSE 3 試驗條件者（台灣急診醫學會／腦中風學會，Class I）；AHA/ASA 則認為在可立即取得時，輔助 CTP 或 MRI 評估可能有用（Class IIa） ²⁰⁴˒¹⁸³
• 疑似急性中風者應盡快送往能提供 IVT 的醫院，並評估後續是否符合 EVT（台灣急診醫學會／腦中風學會，Class I）；EVT 應在具急診能力認證、能快速執行腦血管攝影、有認證神經介入專科醫師與完整術前術後照護團隊的院所進行（Class I） ²⁰⁵
• 建議建立院際轉診的標準流程與程序（台灣急診醫學會／腦中風學會，Class I）；提供初步照護（含 IVT）的院所可考慮建立急診非侵入性顱內血管攝影流程，以篩選適合轉院評估取栓者（Class IIb） ²⁰⁵
• 缺乏院內中風專科的醫院，遠距中風會診可用於判斷是否轉院取栓或就地治療（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIb） ¹⁹⁷
• 院內取栓團隊的啟動窗口與通知對象（例如神經內科、神經介入）以及院內轉院的時限：本章來源未規定

中風急性期：抗血小板藥物的啟動時機與雙重抗血小板

• 缺血性中風：建議於發病 48 小時內給予 aspirin，以降低死亡與失能風險（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰⁶
• 符合 IVT 或機械取栓條件者，不建議以 aspirin 取代急性中風治療（Class III Harm）；符合 IVT 條件者，不宜在 IVT 開始時或開始後 90 分鐘內同時靜脈給予 aspirin（Class III Harm）（AHA/ASA 缺血性中風） ²⁰⁷
• 已接受 IVT（含或不含取栓）者，24 小時內使用抗血小板藥物的風險尚不確定；若合併有不給藥即有明顯風險、或給藥可明顯受益的情況，可考慮使用（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIb） ²⁰⁷
• 輕微（NIHSS ≤ 3）非心因性栓塞性缺血性中風或高風險 TIA（ABCD2 ≥ 4）、未接受 IVT：建議於 24 小時內儘早開始 aspirin 加 clopidogrel（clopidogrel 需負荷劑量）雙重抗血小板治療，持續 21 天後改為單一抗血小板藥物，以降低 90 天內再發缺血性中風風險（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²⁰⁷
• DAPT 試驗方案（AHA/ASA Table 9，屬試驗方案而非建議條文）：NIHSS ≤ 3 的缺血性中風或 ABCD ≥ 4 的 TIA，clopidogrel 300 mg 負荷後每日 75 mg 加 aspirin 75 mg，共 21 天，之後單用 clopidogrel，最後正常時間 24 小時內開始 ²⁰⁸
• 其他 DAPT 情境：近期（< 24 小時）NIHSS ≤ 5 輕微非心因性栓塞性中風或高風險 TIA（此方案的高風險 TIA 為 ABCD2 ≥ 6，或有症狀且可能造成 TIA 的顱內或顱外動脈狹窄 ≥ 50%，較 clopidogrel 方案的 ABCD2 ≥ 4 嚴格）且未接受 IVT，ticagrelor（含負荷劑量）加 aspirin 30 天可考慮（Class IIb）；NIHSS ≤ 5 且推測為粥狀動脈硬化、發病 24–72 小時內（或 NIHSS 4–5 於 24 小時內）者，clopidogrel 加 aspirin 21 天後改單一藥物是合理的（Class IIa）（AHA/ASA 缺血性中風） ²⁰⁷
• 台灣腦中風學會：接受 IVT 的病人不建議合併靜脈給予 aspirin 或 eptifibatide（Class III）；24 小時內神經學惡化、排除腦出血與大血管栓塞後，靜脈 tirofiban 也許是合理的考量（Class IIb）；IVT 後橋接取栓而有臨床需要（如動脈狹窄再阻塞或支架置放）時，可考慮早期使用抗血小板藥物（Class IIa） ²⁰⁹
• AHA 急性缺血性中風指引（已確診急性缺血性中風；COR 2a）：在經謹慎挑選（例如症狀較輕）的急性缺血性中風合併心房顫動病人，早期口服抗凝血策略風險低，與延後抗凝血相比是合理的，但預防早期復發的效益尚未確立。 ²¹⁰
• 健保給付規定（藥品與給付）：clopidogrel（如 Plavix）限近期發生中風、心肌梗塞或週邊動脈血管疾病的粥狀動脈硬化病人，且需符合條件之一，例如對 aspirin 過敏，或有 aspirin 所導致的消化性潰瘍、上消化道出血或穿孔病史 ²¹¹
• 健保給付規定：ticagrelor（如 Brilinta）限用於已發作之急性冠心症住院病人，與 aspirin 合併治療最長 9 個月 ²¹²
• Aspirin 於急性中風的單次與每日劑量、途徑，以及 clopidogrel、aspirin 在台灣的詳細品項規格：本章來源未在建議條文中規定

再灌流治療後的血壓與神經學監測

• IVT 後：血壓建議維持在 < 180/105 mmHg 至少 24 小時（AHA/ASA 缺血性中風，Class I）；台灣腦中風學會同樣建議 IVT 後維持在 180/105 mmHg 以下（Class I） ²¹³˒²¹⁴
• 機械取栓：術中及術後 24 小時內維持血壓 ≤ 180/105 mmHg 是合理的（AHA/ASA 缺血性中風，Class IIa） ²¹³
• AHA/ASA 指出目前標準流程為頻繁評估以及早發現如症狀性顱內出血的併發症，但 IVT 後最佳監測強度（包含低強度監測是否安全）尚未確立 ¹⁸⁴
• 健保給付規定：使用 rt-PA 治療急性缺血性中風的申報，需附注射前及注射後 24 小時、36 小時的腦部 CT（或 MRI）與 NIHSS ¹⁹¹
• IVT 後症狀性顱內出血（24 小時內）的處置：停止溶栓劑輸注、緊急抽血（CBC、PT/INR、aPTT、fibrinogen）並備血，臨床有疑慮時做緊急非顯影頭部 CT（AHA/ASA 缺血性中風）；台灣腦中風學會處置表同樣列出停止輸注、抽血備血、照會神經外科，臨床持續惡化可考慮追蹤無造影腦部 CT ²¹⁵˒²¹⁶
• ⚖️ 症狀性顱內出血的止血與補充：兩份文件皆列 tranexamic acid 1000 mg 於 10 分鐘內靜脈輸注；cryoprecipitate，台灣腦中風學會為 10–12 單位於 10–30 分鐘內輸注完畢，fibrinogen 仍低於 200 mg/dL 可再輸注 10–12 單位；AHA/ASA 表列 10 U 於 10–30 分鐘輸注，以維持 fibrinogen ≥ 150 mg/dL；兩份文件均建議照會神經外科（AHA/ASA 另列血液科） ²¹⁵˒²¹⁶
• AHA/ASA 表列另可選用 ε-aminocaproic acid 4–5 g 於 1 小時輸注、之後靜脈給予 1 g 至出血控制，以取代 tranexamic acid；病人或家屬不接受血品、或 cryoprecipitate 無法及時取得時尤其可能有益 ²¹⁵
• IVT 後口腔血管性水腫：水腫僅限前舌與嘴唇時，未必需要氣管內管；累及喉部、軟顎、口底或口咽且快速進展（30 分鐘內）時，需插管的風險較高（AHA/ASA 缺血性中風，Table 6） ²¹⁵
• IVT 後口腔血管性水腫的藥物（AHA/ASA 表列）：停止 alteplase 輸注並停用 ACE 抑制劑，靜脈 methylprednisolone 125 mg、diphenhydramine 50 mg，以及 famotidine 20 mg 靜脈（或 ranitidine 50 mg 靜脈） ²¹⁵
• ⚖️ 血管性水腫持續惡化時的 epinephrine：AHA/ASA 表列 0.1% epinephrine（1 mg/mL）0.3 mL 肌肉注射或霧化吸入 0.5 mg/dL；台灣腦中風學會文字為 0.1% epinephrine 0.3 mL 皮下注射或霧化吸入 0.5 mL；兩者途徑與霧化單位的表述不同，用藥前宜依院內流程與藥品標示確認 ²¹⁵˒²¹⁷
• IVT 或取栓後神經學評估與生命徵象的具體監測頻率（例如每幾分鐘一次）及持續時間：本章來源未規定

急性缺血性中風的血壓目標與降壓處置

• 應矯正低血壓與血容積不足，以維持器官功能所需的全身灌流（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²¹³
• 合併需緊急處理的共病（急性冠心症事件、急性心衰竭、主動脈剝離、溶栓後症狀性顱內出血、子癇前症／子癇）時，建議及早治療高血壓（AHA/ASA 缺血性中風，Class I） ²¹³
• 符合 IVT 條件且血壓偏高者，IVT 前應將收縮壓降至 < 185 mmHg、舒張壓 < 110 mmHg，以降低出血併發症（AHA/ASA 缺血性中風，Class I）；預計取栓且未接受 IVT 者，術前維持 ≤ 185/110 mmHg 是合理的（Class IIa） ²¹³
• IVT 後血壓維持 < 180/105 mmHg 至少 24 小時（Class I）；輕至中度中風於 IVT 後積極將收縮壓降至 < 140 mmHg（對照 < 180 mmHg）不建議，因未改善功能預後（Class III 無益）（AHA/ASA 缺血性中風） ²¹³
• 前循環大血管阻塞取栓成功再通（mTICI 2b、2c 或 3）且無其他血壓管理指標者，72 小時內積極將收縮壓降至 < 140 mmHg 有害，不建議（AHA/ASA 缺血性中風，Class III Harm） ²¹³
• 未接受 IVT 或取栓、血壓 ≥ 220/120 mmHg 且無需緊急降壓的共病：發病 48–72 小時內開始或恢復降壓治療的益處不確定（Class IIb）；血壓 < 220/120 mmHg 者，此時開始或恢復降壓不能預防死亡或失能（Class III 無益）（AHA/ASA 缺血性中風） ²¹³
• AHA/ACC 高血壓指引（急性缺血性中風）：目前沒有資料顯示某一種降壓策略優於另一種 ²¹⁸
• 降壓藥物的藥名、劑型、途徑、劑量、給藥頻率與監測項目，以及台灣可用品項與給付：本章來源未規定

急性缺血性中風的輸液、體溫與血糖管理

• 輸液：AHA/ASA 指出膠體與晶體液比較（12 項研究的系統性分析）死亡或依賴的機率相近，且無資料可指引輸液量與持續時間，也無研究比較不同等張溶液 ²¹³
• 不建議以血液稀釋、高劑量 albumin 或 pentoxifylline 等化學血管擴張劑做血流動力學增強來改善功能預後（AHA/ASA 缺血性中風，Class III 無益） ²¹⁹
• 體溫：有發燒者建議以恢復正常體溫為目標（包含護理人員啟動的發燒處理流程）以改善功能預後並降低死亡（Class I）；宜找出並處理發燒來源如感染（Class I）；體溫正常者不建議誘發低溫或預防性退燒（Class III 無益）（AHA/ASA 缺血性中風） ²²⁰
• 血糖：低血糖（< 60 mg/dL）應處理（Class I）；持續高血糖合理的處理目標為 140–180 mg/dL 並密切監測（Class IIa）；住院高血糖者以靜脈 insulin 將血糖降至 80–130 mg/dL 以改善 3 個月功能預後，不建議（Class III 無益）（AHA/ASA 缺血性中風） ²²⁰
• 台灣專屬的輸液種類、體溫與血糖目標值：本章來源未規定

鎮靜或鴉片類藥物過量：辨識與拮抗劑

• 疑似鴉片類中毒徵候群的線索包括用藥史、昏迷、呼吸中止或呼吸過慢、瞳孔縮小（昏迷評估情境，ENLS）。 ⁴
• 昏迷評估表列：鴉片類中毒可見瞳孔縮小至針尖狀與呼吸速率下降；鎮靜安眠類（benzodiazepine、非 benzodiazepine 安眠藥、肌肉鬆弛劑、barbiturate）可見心搏過緩與呼吸抑制（ENLS）。 ²⁷
• 針尖狀瞳孔的鑑別除鴉片類外，還包括膽鹼類中毒與腦橋損傷（ENLS）。 ⁵⁹
• fentanyl 類似物（如 carfentanil）可能無法被標準尿液藥物篩檢偵測到（ENLS）。 ²⁷
• 沒有準確病史時，難以區分鴉片類過量與其他原因的呼吸或心跳停止，而病史常常取得不到；多數鴉片類死亡另涉及其他加重呼吸抑制的物質（AHA，心肺復甦情境）。 ²²¹
• 逐項核對用藥紀錄（含給藥時間與累積劑量）的具體方法，本章來源未規定。
• 鴉片類過量導致呼吸抑制或呼吸停止但仍有明確脈搏者：先提供呼吸或袋罩通氣，呼吸停止時給予 opioid antagonist（如 naloxone）；給藥或等待反應時不宜延誤標準復甦與啟動緊急應變（AHA；施救者情境）。 ²²¹
• 治療目標為回復呼吸並恢復保護性氣道反射，naloxone 依此滴定（AHA 重大中毒急救用藥表）。 ²²²
• 僅開放氣道與提供通氣，有時已足以避免惡化為心跳停止（AHA）。 ²²³
• naloxone 成人起始劑量（AHA 重大中毒急救用藥表）：0.2–2 mg IV/IO/IM，或 2–4 mg 鼻內，視需要每 2–3 分鐘重複；維持輸注為清醒劑量的三分之二／小時。 ²²²
• ⚖️ 累積上限：ENLS（昏迷評估，疑似鴉片類中毒）建議 naloxone 以 IV/IM 給予並視需要重複，累積最多至 4 mg，可先鼻內給藥、可行時改為 IV/IM；AHA 用藥表（上一條）未列累積上限，ASAM 則指 fentanyl 類常需較高劑量（見下方 ASAM 條），兩者並列、不選邊 ⁴
• 鴉片類拮抗劑可能需要數分鐘與重複給藥才能逆轉呼吸停止，尤其經鼻內或 IM 給藥；非鴉片類鎮靜藥常同時造成呼吸抑制，通常不會被鴉片類拮抗劑逆轉（AHA）。 ²²³
• fentanyl 及其類似物常需較高劑量的 naloxone；因 naloxone 半衰期短，需要監測並常需多次給藥（ASAM 鴉片類使用疾患指引）。 ²²⁴
• naloxone 的主要併發症少見且與劑量相關；已知對 naloxone hydrochloride 或其賦形劑過敏者列為禁忌（AHA；ASAM）。 ²²⁵˒²²⁴
• ⚖️ 心跳停止且疑似鴉片類過量時，AHA 指出成人給予 opioid antagonist 可能合理，但前提是不干擾高品質壓胸與通氣；ERC 則指出現有證據不足以建議對鴉片類中毒造成的心跳停止給予 naloxone。 ²²¹˒²²⁶
• 本章來源未載明台灣 naloxone 的可用品項與健保給付狀況。
• 若懷疑鴉片類與 benzodiazepine 合併中毒，且出現呼吸抑制或呼吸停止，合理做法是先給 naloxone（先於其他解毒劑）（AHA，成人重大中毒情境）。 ²²⁷
• flumazenil 可用於選定的、由單純 benzodiazepine 中毒造成呼吸抑制或呼吸停止，且無 flumazenil 禁忌的成人（AHA）。 ²²⁷
• flumazenil 用於癲癇或心律不整風險升高的成人與傷害相關；對長期使用 benzodiazepine 而產生耐受者，可能誘發難治的戒斷反應，包括癲癇與心律不整（AHA）。 ²²⁷
• 混合性中毒時 flumazenil 未必能完全逆轉呼吸抑制，並可能增加癲癇與心律不整風險；flumazenil 對成人 benzodiazepine 相關的心跳停止沒有角色（AHA）。 ²²⁷
• flumazenil 劑量（AHA 重大中毒急救用藥表，成人起始）：0.2 mg，滴定至最多 1 mg；表中無維持輸注，並註記有多項禁忌。 ²²²
• 健保給付規定：flumazenil 注射劑限用於全身麻醉病例，以及 benzodiazepine 類藥物中毒之鑑別診斷與治療病例。 ²²⁸
• 對鴉片類拮抗劑有反應的成人，宜在醫療場所觀察，直到再發呼吸抑制的風險低、意識清楚且生命徵象正常（AHA）。 ²²⁵
• 原藥作用時間長於拮抗劑時可能再度出現呼吸抑制；一項研究中，使用滴定低劑量 IV naloxone 的病人有 72% 再發呼吸抑制（AHA）。 ²²⁵
• 再發呼吸抑制時，處置選項為重複給予鴉片類拮抗劑，或以 naloxone IV 輸注（AHA）。 ²²⁵
• 理想觀察時間不明，依物質、拮抗劑劑量與途徑而異；fentanyl、morphine 或 heroin 過量的成人，較短觀察期可能足夠，長效或緩釋型鴉片類的嚴重過量則可能需要較長觀察（AHA）。 ²²⁵
• 拮抗劑消退後的具體觀察時數（小時）、flumazenil 與原藥作用時間不一致時的觀察期，本章來源未規定。

酒精戒斷與震顫性譫妄

• 酒精戒斷症狀通常在停止或減少飲酒後 6–24 小時開始；早期表現可包括焦慮、睡眠障礙、噁心、心搏過速、反射亢進、出汗、血壓上升與體溫升高（ASAM 酒精戒斷指引）。 ²²⁹
• 癲癇最早可在停飲後約 8 小時出現，可持續至 48 小時，高峰約在 24 小時；幻覺多於 12–24 小時內出現，通常 24–48 小時內緩解（ASAM）。 ²²⁹
• 戒斷譫妄的發作出現在最後一次飲酒後 72–96 小時，持續時間可短至數小時，通常為 2–3 天；不是所有病人都依序經歷各階段，老年病人時間軸可能不同（ASAM）。 ²²⁹
• 嚴重度以經驗證的量表評估，CIWA-Ar < 10 為輕度、10–18 為中度；量表只是範例，分級最終取決於臨床判斷（ASAM Table 1）。 ²³⁰
• CIWA-Ar 等嚴重度量表不宜作為診斷工具，因分數可受酒精戒斷以外的狀況影響（ASAM）。 ²³¹
• 已出現譫妄的病人不建議使用 CIWA-Ar（依賴病人自述），可改用 CAM-ICU、RASS 等結構化量表（ASAM）。 ²³²
• 評估重度或併發症風險時，需詢問是否曾有戒斷譫妄或癲癇、多次戒斷發作、合併疾病（尤其腦外傷）、年齡 >65 歲、本次已癲癇、明顯自主神經亢進，或對 benzodiazepine 等 GABA 類藥物有生理依賴（ASAM）。 ²³⁰
• 鑑別診斷：低血糖與糖尿病酮酸中毒可模仿酒精戒斷；鎮靜安眠藥戒斷的表現相似；beta 阻斷劑等藥物可能遮蔽戒斷症狀（ASAM）。 ²³³
• 住院病人的戒斷量表分數偏低通常可信，但 beta 阻斷劑與其他交感神經抑制藥物可能遮蔽徵象而使分數偏低；分數偏高則常有其他原因，需謹慎解讀（ASAM）。 ²³⁴
• 血中酒精濃度陽性時，不宜據此肯定或排除酒精戒斷；出現譫妄者，不論表面病因為何，宜完整神經學與內科評估以排除其他常見原因（ASAM）。 ²³⁵
• 懷疑酒精戒斷但檢驗結果尚未回報時，不宜延遲治療；建議檢查電解質、肝腎功能與血球計數（ASAM）。 ²³⁶
• 中度戒斷（CIWA-Ar 10–18）宜接受藥物治療，benzodiazepine 為一線；住院病人若有 benzodiazepine 禁忌，可考慮 carbamazepine、gabapentin，或由有經驗者使用 phenobarbital（ASAM，住院情境）。 ²³⁷
• 輕度戒斷（CIWA-Ar < 10）且併發症風險極低者，可給予藥物或僅支持性照護（ASAM）。 ²³⁷
• 重度戒斷（如 CIWA-Ar ≥ 19）建議採 front loading；diazepam 或 chlordiazepoxide 為 front loading 的偏好藥物（ASAM） ²³⁸
• front loading 的定義範例：以長效藥物（例如 diazepam 20 mg）在治療初期頻繁給予，以快速控制症狀，藥物濃度之後靠代謝自然下降（ASAM 範例，非固定處方）；範例給法為每小時 20 mg，直到 CIWA-Ar < 10，或固定給藥每小時一次共 1–2 小時、或至病人鎮靜。 ²³⁹
• 住院病人以症狀觸發給藥為偏好的 benzodiazepine 給法；無法採症狀觸發時，可依排程逐步減量的固定劑量，並仍需監測、必要時追加（ASAM）。 ²³⁸
• 各 benzodiazepine 之間療效無明顯差異，長效藥物因作用時間長而為偏好；使用短效藥物時，固定劑量加逐步減量可減少突破與反彈症狀（ASAM）。 ²⁴⁰
• 有明顯肝病徵象時，宜使用較少經肝代謝的 benzodiazepine（等待檢驗結果期間亦同）；肝功能不全或老年病人大量使用長效藥物，代謝物可能蓄積，需密切監測（ASAM）。 ²⁴¹
• 使用 benzodiazepine 期間宜監測過度鎮靜與呼吸抑制；症狀控制不如預期時，宜先考慮增加劑量，若擔心過度鎮靜則重新評估照護層級、考慮換藥或加用輔助藥物（ASAM）。 ²⁴⁰
• 戒斷癲癇後宜儘速以能預防再次癲癇的藥物治療，benzodiazepine 為一線，偏好 lorazepam 或 diazepam 等起效快的藥物，且以非口服（偏好 IV）給藥；phenytoin 除非另有癲癇疾病，不宜使用（ASAM）。 ²⁴²
• 戒斷譫妄宜鎮靜至淺嗜睡狀態，benzodiazepine 為一線，可間歇 IV 給予；可能需要遠高於其他族群的大劑量，但需留意過度鎮靜、呼吸抑制，以及反覆高劑量靜脈給予 lorazepam 或 diazepam 時的低血鈉與代謝性酸中毒（ASAM）。 ²³²
• 抗精神病藥僅可作為 benzodiazepine 的輔助，用於譫妄與幻覺控制不佳時，不建議單獨使用；alpha2 促效劑、beta 阻斷劑與 paraldehyde 不宜用於治療戒斷譫妄（ASAM）。 ²³²
• 口服或靜脈酒精不宜用於預防或治療酒精戒斷；baclofen 的證據不足（ASAM）。 ²³⁸
• benzodiazepine 於台灣的可用品項、劑型與給付狀況，本章來源未規定；ASAM 內文所給的劑量僅為範例，未規定固定的起始劑量與追加間隔。
• ASAM：建議給予 thiamine 以預防 Wernicke encephalopathy；一般偏好 IV 或 IM 給予，尤其是營養不良、吸收不良或已知有嚴重戒斷併發症的病人；一般劑量為每日 100 mg IV/IM，連續 3–5 天，亦可口服（此為預防情境；疑似或確診者見下方 EFNS） ²³⁷
• ⚖️ 給糖與 thiamine 的先後：ASAM 認為兩者可依任何順序或同時給予，以免延誤治療。 ²³⁷
• ⚖️ 給糖與 thiamine 的先後：EFNS 建議 thiamine 應先於任何碳水化合物給予，因輸注葡萄糖可能在 thiamine 缺乏者誘發 Wernicke encephalopathy；ENLS 昏迷評估亦建議有營養缺乏風險的病人先給 IV thiamine，再給 dextrose。 ²⁴³˒⁴
• 疑似或已確診 Wernicke encephalopathy：EFNS 建議 thiamine 200 mg 每日三次，偏好 IV 而非 IM，並持續到症狀不再改善（EFNS，Level C 與 good practice point）。 ²⁴³
• EFNS：臨床診斷酒精使用者的 Wernicke encephalopathy 需符合四項中的兩項（飲食缺乏、眼部徵象、小腦功能障礙、意識狀態改變或輕度記憶障礙）；所有可能造成 thiamine 缺乏的情況都應想到此診斷。 ¹⁰⁶
• EFNS：口服 thiamine hydrochloride 無法有效提高血中濃度或治癒 Wernicke encephalopathy；thiamine 整體安全性很好，且不論是否具備復甦設備都不宜延遲給藥。 ²⁴⁴
• 加護病房：ASAM 建議因酒精戒斷入住 ICU 的病人給 thiamine。 ²³⁷
• 加護病房：ASAM 建議對症狀可能被遮蔽或模仿 Wernicke encephalopathy 的 ICU 病人給 thiamine。 ²⁴⁵
• 昏迷病人並有 Wernicke encephalopathy 風險因子時，宜開始高劑量 thiamine（ENLS）。 ³⁵
• 健保給付規定：維生素 B1（thiamine）的給付範圍包含 thiamine 缺乏症與酒精戒斷症候群。 ²⁴⁶
• 磷 < 1 mg/dL 時宜補充；中度低血磷（1–2 mg/dL）建議以適當營養矯正（ASAM）。 ²³⁷
• 低血鎂、心律不整、電解質異常或曾有戒斷癲癇者，建議補鎂；但 ASAM 另指出，以鎂作為戒斷預防或治療本身缺乏支持證據（ASAM）。 ²⁴⁰
• 住院病人宜監測生命徵象、液體出入量與血清電解質（ASAM）。 ²⁴⁷
• 危重病人可考慮補充 folate（ASAM）。 ²³⁷
• 中度至重度戒斷或需藥物治療者，前 24 小時每 1–4 小時重新評估；穩定後（如 CIWA-Ar < 10 達 24 小時）可延長為每 4–8 小時（ASAM）。 ²⁴⁸
• 戒斷癲癇後宜每 1–2 小時重新評估，持續 6–24 小時，並留意譫妄與因電解質失衡而需要的 IV 輸液（ASAM）。 ²³⁸
• 戒斷期間鉀的矯正目標與追蹤頻率，本章來源未規定。
• 戒斷譫妄病人常需入住加護或重症單位進行密切觀察與支持性照護；躁動且定向力不佳者宜有連續一對一觀察，並監測生命徵象、血氧與心臟狀態（ASAM）。 ²³²
• 戒斷癲癇後宜收治於可密切監測的場所（ASAM）。 ²³⁸
• 難治型戒斷：phenobarbital 可作為 benzodiazepine 的輔助，需在密切監測的環境下使用；已需機械通氣的 ICU 病人可考慮 propofol；ICU 病人亦可考慮 dexmedetomidine（ASAM） ²⁴⁷
• 非口服 phenobarbital 因有過度鎮靜與呼吸抑制風險，僅宜在高度監督的環境（如 ICU、CCU）使用（ASAM）。 ²³⁸
• 懷疑對酒精有生理依賴的 ICU 病人宜給予預防性戒斷治療，並以 RASS 等適用於 ICU 的量表進行症狀觸發給藥（ASAM）。 ²⁴⁵
• 需轉入加護病房的體溫、血壓或心率等具體門檻，本章來源未規定。

肝性腦病變

• 肝性腦病變（HE）是排除其他腦功能障礙原因後的診斷；顯性 HE 以臨床標準診斷，可依 West Haven 分級與 Glasgow Coma Scale 評分（AASLD/EASL）。 ¹¹²
• West Haven 第 II 級可見嗜睡或冷漠、時間定向障礙、明顯人格改變與撲翼性震顫；第 III 級為嗜睡至半昏迷但對刺激有反應、意識混亂、嚴重定向障礙；第 IV 級為昏迷（AASLD）。 ²⁴⁹
• EASL：West Haven 至少從第 II 級起在臨床上較容易使用；意識受損的 HE 病人（包括 ICU 病人）宜加上 Glasgow Coma Scale。 ²⁵⁰
• 昏迷評估表列肝性腦病變的線索：黃疸、反射亢進、僵直、肌陣攣、動作遲緩、撲翼性震顫；建議檢驗為氨、肝功能與凝血功能（ENLS，昏迷情境）。 ³³
• ⚖️ 氨：AASLD 認為肝病病人單獨升高的血氨不增加診斷、分期或預後價值，但數值正常時需重新評估診斷。 ²⁵¹
• ⚖️ 氨：EASL 認為有急性腦病變與肝病的病人宜測血氨，其陰性預測價值高；肝硬化合併譫妄而血氨正常者，宜重新或進一步尋找其他原因。 ⁹⁵
• 腦部影像無法確立 HE 診斷，但此族群顱內出血風險至少增加 5 倍且症狀可能無法區分，首次 HE 或臨床懷疑其他病變時，腦部掃描通常屬於診斷評估的一部分（AASLD）。 ¹¹²
• 需與藥物、酒精濫用、藥物使用、低血鈉與精神疾病造成的精神狀態異常鑑別（AASLD）。 ²⁵²
• 四步驟處置：啟動意識改變的照護、尋找並處理其他造成意識改變的原因、辨識並矯正誘發因素、開始經驗性 HE 治療（AASLD）。 ²⁵¹
• 幾乎每一次發作都能找到誘發因素，宜主動尋找並處理（AASLD）。 ²⁴⁹
• 約 90% 的病人僅矯正誘發因素即可獲得治療（AASLD）。 ²⁵¹
• AASLD 表列的誘發因素包括感染、消化道出血、電解質異常、利尿劑過量與便秘，另有不明原因者；EASL 也建議尋找並處理誘發因素。 ²⁴⁹˒²⁵³
• 對 lactulose 無反應時，宜重新尋找未被辨識的誘發因素與其他造成腦功能障礙的原因（AASLD）。 ²⁵¹
• 合併消化道出血時：可考慮儘速清除腸道血液（以鼻胃管給予 lactulose 或 mannitol，或 lactulose 灌腸）以預防 HE（EASL，LoE 1，strong recommendation）。 ²⁵⁴
• lactulose 為顯性 HE 發作的第一線治療；完成前三步驟後，起始為 lactulose 糖漿 25 mL 每 1–2 小時，直到每日至少兩次軟便或稀便，之後調整至每日兩到三次排便（AASLD）。 ²⁵⁵
• 較小劑量 lactulose 無效時，不宜以大幅加量彌補；過量可能造成吸入、脫水、高血鈉、嚴重肛周皮膚刺激，甚至誘發 HE（AASLD）。 ²⁵⁵
• 無法吞嚥或有吸入風險的住院病人，可經鼻胃管給予口服治療（AASLD）。 ²⁵¹
• 首次顯性 HE 後建議以 lactulose 作為二級預防，並調整至每日 2–3 次排便；rifaximin 加在 lactulose 之上用於預防復發：AASLD 為第二次發作後，EASL 為首次發作後 6 個月內再有 1 次以上顯性發作者（EASL；AASLD） ²⁵⁶˒²⁵⁷
• 單獨使用 rifaximin 的證據不足；口服 BCAA 與 IV L-ornithine L-aspartate（LOLA）可作為對標準治療反應不佳者的替代或輔助選項；neomycin 與 metronidazole 為替代選項（AASLD） ²⁵⁸
• neomycin 與 metronidazole 的長期耳毒性、腎毒性與神經毒性，使兩者不適合持續長期使用（AASLD） ²⁵⁵
• flumazenil 在 HE 較少使用，只短暫改善精神狀態且不改善恢復或存活，但在懷疑 benzodiazepine 中毒的鑑別診斷困難時，可用於確認可逆性（AASLD）。 ²⁵⁵
• 營養：避免長期低蛋白飲食，每日熱量 35–40 kcal/kg 理想體重、蛋白質 1.2–1.5 g/kg/day，提供平均分配的小餐或營養補充及睡前點心；口服 BCAA 可協助無法耐受飲食蛋白者達到氮攝取目標（AASLD）。 ²⁵⁹
• ⚖️ 疑似 Wernicke encephalopathy 時：AASLD 建議大劑量 thiamine 以非口服方式給予，且先於任何葡萄糖；ASAM 則認為 thiamine 與葡萄糖可依任何順序或同時給予。 ²⁶⁰˒²³⁷
• 大量非生理食鹽水類輸液宜調整以避免誘發低血鈉，尤其是晚期肝硬化病人；若需矯正嚴重低血鈉，宜緩慢進行（AASLD） ²⁶⁰
• lactulose 與 rifaximin 在台灣的可用品項與給付、rifaximin 用於 HE 的標準劑量，本章來源未規定。
• 較高級別 HE、有氣道風險或無法保護氣道的病人需要更密集的監測，宜在加護單位處置（AASLD）。 ²⁵¹
• EASL：肝硬化病人顯性 HE 第 3 與 4 級有吸入風險，宜在 ICU 處置；沒有單一指標能預測誰受益，轉入與否依臨床判斷（strong recommendation）。 ²⁵⁶
• HE 第 3–4 級且 Glasgow Coma Scale < 7 時，病人無法保護氣道、呼吸功能受威脅，除非有其他因素反對，建議在 ICU 處置（EASL）。 ²⁵⁶
• 肝硬化合併顯性 HE 並非 ICU 入住的禁忌條件，因其可能完全可逆；MELD、APACHE II、CLIF-C 器官衰竭分數可協助辨識預期死亡率過高、ICU 照護無益者（EASL）。 ²⁵⁶
• 消化道出血常誘發 HE，出血與血氨上升的關係已獲確立（EASL）。 ²⁵⁴

尿毒性腦病變與透析時機

• 昏迷評估表列尿毒症的線索：嗜睡、定向障礙、幻覺、全身無力、震顫、肌陣攣與撲翼性震顫；建議檢查基本代謝檢驗與腎臟超音波（ENLS，昏迷情境）。 ³³
• 同一份昏迷評估表中，肝性腦病變也列有肌陣攣與撲翼性震顫，且低血糖、缺氧、低血鈉等代謝性原因也會造成意識改變，需並列鑑別（ENLS）。 ³³
• 慢性腎衰竭（KDOQI 血液透析指引）的尿毒症狀包括意識混亂、倦怠（lethargy），徵象包括癲癇、嗜睡（somnolence）、漿膜炎（胸膜炎、心包膜炎）、打嗝與血小板功能異常。 ²⁶¹
• 尿毒症狀缺乏特異性，宜評估其他、有時可逆的原因（KDOQI）。 ²⁶²
• 支持尿毒性腦病變的血中尿素氮或肌酸酐具體數值，本章來源未規定。
• 急性腎損傷（AKI）：當體液、電解質與酸鹼平衡出現危及生命的改變時，宜緊急開始腎臟替代治療（KDIGO AKI，Not Graded）。 ²⁶³
• KDIGO AKI 說明：嚴重高血鉀、嚴重酸中毒、肺水腫與尿毒症併發症的病人廣為接受應緊急透析；但傳統的尿毒性心包膜炎、胸膜炎、腦病變與凝血異常更常被視為 AKI 的「併發症」而非單獨的透析適應症，且現今很少等到出現尿毒症併發症才開始腎臟替代治療。 ²⁶⁴
• NICE AKI 指引：當高血鉀、代謝性酸中毒、尿毒症症狀或併發症（如心包膜炎或腦病變）、體液過多、肺水腫對藥物處置無反應時，宜立即轉介腎臟替代治療。 ²⁶⁵
• 決定是否開始腎臟替代治療時，宜綜合整體臨床狀況與檢驗趨勢，而非僅依單一 BUN、肌酸酐或鉀離子數值（KDIGO AKI；NICE；台灣急性腎損傷共識）。 ²⁶³˒²⁶⁶˒²⁶⁷
• 台灣急性腎損傷共識：調控水分、電解質和酸鹼平衡的能力受損並有危及生命的情形時，考慮開始腎臟替代療法。 ²⁶⁷
• 慢性腎臟病（KDIGO CKD）：可歸因於腎衰竭的症狀或徵象（如尿毒症造成的神經學症狀、心包膜炎、藥物難以控制的酸鹼或電解質異常）列為開始透析的指標之一；開始透析不宜僅依估計腎絲球過濾率（KDOQI）。 ²⁶⁸˒²⁶²
• NICE：有任何可能需要腎臟替代治療的適應，宜立即與腎臟科醫師、兒童腎臟科醫師及／或重症醫學專科討論，以便在需要時及時開始；合併重大共病者，另需經多專科團隊討論治療是否帶來益處。 ²⁶⁵
• 會診腎臟科前需備齊的資料清單（如近期檢驗趨勢、透析血管通路、用藥表），本章來源未規定。
• 腎功能不全病人哪些藥物類別易蓄積並造成中樞神經副作用，本章來源未具體列出。
• 腎臟清除的藥物宜考慮腎絲球過濾率（GFR）調整劑量；GFR 或其濾過指標、分布容積不在穩定狀態時，亦需調整劑量思考（KDIGO CKD）。 ²⁶⁹