止痛

本章對象為成人住院病人。標「術後」者出自術後疼痛指引，標「門診」者出自 CDC 門診鴉片類處方指引（不含癌痛、緩和與臨終照護），標「癌痛」者出自 WHO、ESMO 癌症疼痛指引，標「ICU」者出自 SCCM PADIS，用於一般病房時宜留意族群差異。標「健保給付規定」者是給付條件、「管制藥品法規」是法規，都不是臨床建議。

接到止痛要求：先判斷是穩定舊痛或需重新評估

• 術後疼痛指引（APS，術後情境）：疼痛強度評分或行為量表分數偏高、且對常規處置沒有反應時，宜調查是否為新的內科問題或手術併發症，並考慮鴉片類耐受與心理壓力所扮演的角色。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：術後疼痛評估的問診元素包含疼痛何時開始、發作頻率與強度是否改變，以及疼痛位置是否侷限於切口、屬轉移痛或在其他部位。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：宜同時評估靜止時與活動時的疼痛，因活動時疼痛常更嚴重、更難控制。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：疼痛評估以病人自述為主要依據；不宜只憑疼痛相關行為或生命徵象取代病人自述來判斷疼痛有無或強度。 ²
• ICU 成人（SCCM PADIS）：生命徵象不是有效的疼痛指標，只宜作為啟動進一步評估的線索，再以病人自述或行為量表評估。 ³
• 圍手術期指引（ASA）：重症、認知障礙或溝通困難的病人，若血壓與心跳上升或出現躁動行為，且已排除疼痛以外的原因，麻醉科醫師宜考慮以止痛藥做試驗性治療。 ⁴
• CDC 門診處方指引（成人，非住院情境）：治療前的評估可找出可逆轉的疼痛原因，以及需要緊急處理、可能有嚴重後果的潛在病因。 ⁵
• 早期預警分數（NEWS2，一般成人急性病房，非疼痛專用）：疼痛病人若同時有生命徵象異常，可依總分決定反應急迫度；總分 5 至 6 為需緊急臨床反應的關鍵門檻，7 以上為高風險等級。 ⁶
• 早期預警分數（NEWS2，非疼痛專用）：即使總分未達門檻，任一參數單獨得 3 分（紅色分數，例如呼吸速率過低）也宜由具急性病評估能力的臨床人員緊急評估。 ⁶
• 疼痛本身合併生命徵象不穩、血氧下降或意識改變時的專屬分流門檻與對應章節：本章來源未規定（上列為一般急性惡化的通用預警分數）。

調整處方前核對的資訊

• 術後疼痛指引（APS）：擬定止痛計畫時宜了解過去與目前的疼痛史（包含使用過的止痛藥、反應與偏好），並評估是否有鴉片類生理依賴或耐受、物質使用疾患，以及 benzodiazepines、酒精等其他精神作用物質的使用。 ²
• 術後疼痛指引（APS）：給藥後再評估的時間宜依藥效高峰決定，腸胃道外給藥後通常為 15 至 30 分鐘，口服後為 1 至 2 小時；最佳再評估頻率證據不足。 ¹
• 圍手術期指引（ASA）：除非有禁忌，宜給予定時（around-the-clock）的 NSAIDs、COXIBs 或 acetaminophen；藥物、劑量、途徑與療程宜個別化。 ⁷
• CDC 門診處方指引：開立初始鴉片類處方時，宜查詢處方監測資料庫（PDMP），確認病人是否正使用會提高過量風險的劑量或藥物組合。 ⁸
• CDC 門診處方指引：評估鴉片類劑量時，宜一併計入複方製劑中所含的其他藥物（例如 acetaminophen）的累積劑量。 ⁹
• PDMP 為美國制度；台灣對應的處方與用藥查詢方式：本章來源未規定。

劇痛時先止痛或先找原因

• ACEP 非創傷性急性腹痛政策（急診情境）：為協助診斷而給予腹痛病人麻醉性止痛藥，被認為安全且人道；分次靜脈給藥可緩解疼痛但不消除壓痛。 ¹⁰
• ACEP 非創傷性急性腹痛政策：止痛可降低焦慮並使腹肌放鬆，可能改善理學檢查取得的資訊；有證據顯示止痛不會掩蓋腹部徵象，也不會增加病率或死亡率。 ¹⁰
• ACEP 非創傷性急性腹痛政策將此項列為「選項（Options）」：急診評估腹痛的病人可給予麻醉性止痛；該段落的證據標準與指引層級皆註明「未指定」。 ¹⁰
• CDC 門診處方指引：選擇治療前宜先評估並確立診斷，診斷有助於找出可逆轉、改善或預防疼痛惡化的介入。 ⁵
• 胸痛、外傷等其他診斷未明的劇痛，先止痛是否影響診斷的證據：本章來源未規定。

給藥後的療效與安全監測

• 術後疼痛指引（APS）：全身性鴉片類給藥後，於術後最初數小時或劑量調整後宜密切監測，內容包括警醒程度，以及換氣不足或缺氧的徵象與症狀。 ¹¹
• 術後疼痛指引（APS）：脈搏血氧計是否優於護理人員觀察呼吸次數與意識尚不清楚，且在給氧時對換氣不足的敏感度低；有限證據顯示 capnography 對給氧病人的呼吸抑制可能較敏感，但不足以訂出明確建議。 ¹¹
• 術後疼痛指引（APS）：呼吸抑制的風險因子包含阻塞性或中樞性睡眠呼吸中止病史，以及併用其他中樞神經抑制藥物。 ¹¹
• 術後疼痛指引（APS）：病人出現過度鎮靜或呼吸抑制徵象時，宜準備更換或減少鴉片類、支持呼吸，必要時給予鴉片類拮抗劑。 ¹¹
• 術後疼痛指引（APS）：除疼痛外，宜一併評估鎮靜、譫妄、噁心等其他臨床問題與藥物副作用，以協助調整止痛計畫。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：術後最初數小時為加快止痛與調整劑量，可考慮靜脈鴉片類 bolus；鎮靜中的病人須在密切監測下使用。 ¹¹
• 圍手術期指引（ASA）：使用持續輸注型態的止痛時須特別小心，因藥物蓄積可能造成不良事件。 ¹²

診斷未明的劇痛：何時先諮詢

• 圍手術期指引（ASA）：負責圍手術期止痛的麻醉科醫師宜隨時可供病房護理人員、外科醫師或其他醫師諮詢，並協助評估止痛出現問題的病人。 ¹²
• 診斷未明的劇痛須先與外科或上級討論後才給藥的具體情境：本章來源未規定。

止痛無效或疼痛突然改變

• 術後疼痛指引（APS）：宜依止痛是否足夠與有無不良反應調整止痛計畫（strong recommendation，低品質證據）；例如出現呼吸抑制時，可能需要迅速減少鴉片類並密切監測。 ²
• 術後疼痛指引（APS）：再評估時宜釐清哪些處置曾有效、疼痛對功能的影響、疼痛類型（神經病變性、內臟性、體表性、肌肉痙攣），以及是否有妨礙止痛的障礙（例如語言文化差異、認知缺損、對止痛的誤解）。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：接受神經軸止痛者可能出現呼吸抑制、低血壓，以及脊髓壓迫（感染或血腫）造成的肢體無力；髖與下肢手術後，神經軸止痛可能掩蓋腔室症候群的症狀，宜監測這些不良作用。 ¹³
• 術後疼痛指引（APS）：鴉片類常見副作用（例如噁心嘔吐、便秘）可能限制劑量，通便處置無效時可能需要減量。 ¹¹
• 癌症疼痛（ESMO）：懷疑活性代謝物蓄積是肌躍症、鎮靜、混亂、噁心嘔吐等副作用的原因時，換用其他鴉片類（opioid switching）可能有幫助，例如 methadone；但 methadone 血漿半衰期的個體差異大，口服 morphine 轉口服 methadone 的比例依先前鴉片類劑量而異（1:5 至 1:12 或更高，即 methadone 劑量約為口服 morphine ÷5 至 ÷12 以上），計算複雜，宜由有經驗者進行。 ¹⁴
• 術後疼痛指引（APS）：評估疼痛有助於判斷是否需要調整止痛藥或劑量、是否需要改變計畫或增加介入，以及疼痛難以處理時是否需要專科會診。 ²
• 術後疼痛指引（APS）：建議醫院讓臨床人員能諮詢疼痛專科，對象為止痛不足或有止痛不足高風險的病人（例如鴉片類耐受、有物質濫用史）（strong recommendation，低品質證據）。 ¹⁵
• 術後疼痛指引（APS）：即使使用標準多模式處置，術後疼痛仍可能控制不足；會診或轉介疼痛專科可協助診斷、介入性治療或共病處理。 ¹⁵
• 術後疼痛指引（APS）：長期使用鴉片類的病人，術後鴉片類需求通常較高、疼痛可能更難控制；疼痛難以處理或個案複雜時，宜考慮疼痛專科會診（部分情況加行為或成癮會診）。 ¹⁵
• 通知主治醫師或麻醉科的具體時間點、追加次數或疼痛分數門檻：本章來源未規定。

開立止痛藥前的病人條件與併用藥物

• CDC 門診處方指引：評估鴉片類風險時宜納入睡眠呼吸中止、懷孕、腎或肝功能不全、精神疾患與物質使用疾患；宜提供 naloxone（尤其病人或同住者有過量風險因子時）。 ¹⁶
• CDC 門診處方指引：鴉片類與 benzodiazepines 併用時宜特別謹慎；並應考量與其他中樞神經抑制劑（肌肉鬆弛劑、非 benzodiazepine 類助眠藥、具鎮靜作用的抗癲癇藥如 gabapentin 與 pregabalin）併用的利弊。 ¹⁷
• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類併用 benzodiazepines 宜避免（風險為過量與不良事件增加）。 ¹⁸
• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類併用 gabapentin 或 pregabalin 宜避免（嚴重鎮靜、呼吸抑制與死亡風險）；由鴉片類轉換為 gabapentinoid，或以 gabapentinoid 減少鴉片類劑量時為例外，但仍需謹慎。 ¹⁸
• AGS Beers 準則（老年人）：同時使用 3 種以上中樞神經作用藥物（含 gabapentinoids、鴉片類、benzodiazepines、肌肉鬆弛劑等）會增加跌倒與骨折風險，宜避免。 ¹⁸
• 睡眠呼吸中止：CDC 建議中重度睡眠呼吸障礙者盡可能避免開立鴉片類，輕度者需謹慎監測與緩慢調整劑量；ASA 圍手術期 OSA 指引建議考慮以區域止痛減少或避免全身性鴉片類，使用病人自控全身性鴉片類時，宜避免持續背景輸注或極度謹慎。 ¹⁹˒²⁰
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：疼痛病人若考慮藥物治療，宜先嘗試 acetaminophen、NSAIDs 與具疼痛調節作用的非鴉片類藥物。 ²¹
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：正在使用 methadone 或 buprenorphine 治療鴉片類使用疾患者，暫時提高劑量或給藥頻率（分次給藥）可能有助止痛。 ²¹
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：使用 methadone 者若急性疼痛對其他治療無效而需額外鴉片類，可考慮在原劑量上加短效完全促效劑以處理中重度急性疼痛。 ²¹
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：使用 buprenorphine 者在住院等有監督的環境，加短效完全促效劑可有效處理嚴重急性疼痛，所需劑量預期高於鴉片類未曾使用者的一般劑量；證據不足，委員會未能就門診情境是否安全達成共識。 ²¹
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：使用 naltrexone 者對鴉片類的反應可能不如常；輕度疼痛建議用非鴉片類止痛藥，中重度疼痛建議短期使用較高效價 NSAIDs（例如 ketorolac）。 ²¹
• 術後疼痛指引（APS）：不宜因擔心加重成癮或誘發復發，而不給現有或過去有鴉片類成癮病人足夠的止痛。 ¹⁵

高齡、衰弱、腎或肝功能不佳者

• 圍手術期指引（ASA，老年人）：老年人的生理變化會改變止痛藥的分布與代謝，常需調整劑量；宜謹慎滴定，兼顧足夠止痛並避免嗜睡等不良作用，且這些病人常同時服用其他藥物。 ⁴
• CDC 門診處方指引：65 歲以上病人即使沒有腎臟疾病，腎功能與藥物清除率仍可能下降，藥物較易蓄積、交互作用風險較高、安全與不良反應劑量間的治療窗較窄；開立新藥前宜檢視所有現用藥物、成藥與天然藥品，並加強監測。 ²²
• CDC 門診處方指引：鴉片類尚未使用者宜以最低有效劑量起始，最低起始劑量常相當於單次約 5–10 MME 或每日 20–30 MME；腎或肝功能不全者治療窗可能較窄，起始時宜格外謹慎。 ²³
• CDC 門診處方指引：腎或肝功能不全者使用鴉片類，因處理與排除藥物的能力下降、鴉片類易蓄積，宜格外謹慎並加強監測。 ²⁴
• 癌症疼痛（ESMO）：腎功能不全時鴉片類通常需要調整劑量；輕度腎功能不全宜使用較小劑量與較長間隔，中重度或透析者首選 buprenorphine 或 fentanyl。 ²⁵
• AGS Beers 準則（老年人）：有跌倒或骨折病史者宜避免使用鴉片類，除非用於嚴重急性疼痛的處置。 ²⁶
• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類與譫妄相關；有譫妄或高風險者宜避免，疼痛處置宜採平衡做法，包括使用有效的疼痛評估工具，以及含非藥物策略的多模式止痛以減少鴉片類使用。 ²⁶
• AGS Beers 準則（老年人，依肌酸酐清除率 CrCl）：CrCl < 30 mL/min 時 NSAIDs（含非選擇性、選擇性與口服、注射）可能增加急性腎損傷與腎功能進一步下降風險，宜避免。 ²⁷
• AGS Beers 準則（老年人，依 CrCl）：CrCl < 60 mL/min 時 gabapentin 需減量。 ²⁷
• AGS Beers 準則（老年人，依 CrCl）：CrCl < 60 mL/min 時 pregabalin 需減量。 ²⁷
• AGS Beers 準則（老年人，依 CrCl）：CrCl < 30 mL/min 時 tramadol 立即釋放劑型需減量，緩釋劑型宜避免。 ²⁷
• 術後疼痛指引（APS）：gabapentin 與 pregabalin 可能造成頭暈與鎮靜（未見與呼吸抑制相關），腎功能不全者建議減量。 ²⁸
• KDIGO CKD 指引：CKD 病人可能對藥物的腎毒性較敏感，開立此類藥物前宜權衡利弊；經腎臟清除的藥物宜依 GFR 考量劑量。 ²⁹
• 術後疼痛指引（APS）：acetaminophen 需注意肝毒性；NSAIDs 需注意腸胃道出血與潰瘍、心血管事件與腎功能不全。 ³⁰
• 肝功能不全時 acetaminophen、鴉片類與 gabapentinoids 的具體劑量調整，以及肝衰竭病人的止痛選擇：本章來源未規定；腎功能調整僅標示「需調整」，劑量依藥品標示或指引。

NSAIDs 需暫緩或避免的條件與台灣給付限制

• CDC 門診處方指引：使用 NSAIDs 時，對老年人以及有高血壓、腎功能不全、心衰竭、消化性潰瘍風險或心血管疾病風險者，宜衡量使用的利弊、劑量與療程。 ³¹
• 術後疼痛指引（APS）：選擇 NSAIDs 時需考量腸胃道出血與潰瘍、心血管事件與腎功能不全的風險，celecoxib 的腸胃道風險被認為較低；冠狀動脈繞道手術病人的圍手術期疼痛處置，NSAIDs 為禁忌（contraindicated；心血管事件風險增加）。 ³²
• 術後疼痛指引（APS）：對骨折、脊椎融合或大腸直腸手術病人，證據不足以建議反對使用 NSAIDs，但承認潛在傷害仍不確定，宜與外科醫師、病人討論並考慮替代方案。 ²⁸
• 術後疼痛指引（APS）：celecoxib 的表列常用劑量為術前 30 分鐘至 1 小時 200 至 400 mg，術後 200 mg 每日兩次（b.i.d.）；冠狀動脈繞道手術病人為禁忌（contraindicated）。 ³⁰
• AGS Beers 準則（老年人）：口服的非 COX 選擇性 NSAIDs 長期使用宜避免，除非沒有其他有效替代，且病人能使用胃保護藥（PPI 或 misoprostol）。 ³³
• AGS Beers 準則（老年人）：NSAIDs 與口服或注射類固醇、抗凝血劑、抗血小板藥物併用時，短期排程給藥宜避免，除非沒有其他有效替代，且病人能使用胃保護藥；indomethacin 與 ketorolac（口服及注射）因腸胃道出血與急性腎損傷風險，宜避免。 ³⁴
• KDIGO CKD 指引：NSAIDs 可透過降低前列腺素依賴的腎血流而降低 GFR，並可能引起過敏性間質性腎炎與腎病症候群；不加區分地長期自行使用非處方 NSAIDs 與腎衰竭風險較高有關，不宜鼓勵。 ³⁵
• KDIGO CKD 指引：在腎臟科醫師謹慎監督下，審慎使用 NSAIDs 可能比與不良事件關聯更強的鴉片類等其他止痛藥更可取。 ³⁵
• 健保給付規定（台灣）：ketorolac 以外的 NSAIDs 注射劑，限不能口服且不能使用肛門栓劑的病患，每次不可連續超過五天。 ³⁶
• 健保給付規定（台灣）：ketorolac 成分注射劑限用於無法口服、且為手術後中重度急性疼痛的短期治療（治療期間 ≦5 天），禁止使用於產科止痛。 ³⁶
• 健保給付規定（台灣）：tramadol 單方限癌症病例，或非癌症慢性頑固性疼痛（疼痛期超過六個月）且服用 NSAIDs 仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者，並需附疼痛評估報告。 ³⁶
• AAAAI 藥物過敏指引：氣喘合併慢性鼻竇炎者可能發生阿斯匹靈與 NSAIDs 誘發的呼吸道反應（AERD）；會抑制 COX-1 的 aspirin 與 NSAIDs 都可能引發反應。 ³⁷
• AAAAI 藥物過敏指引：任何 NSAIDs 過敏表型者若仍需要 NSAID，可考慮選擇性 COX-2 抑制劑作為替代止痛藥（conditional recommendation，低品質證據）；AERD 患者對選擇性 COX-2 抑制劑的反應極為罕見，通常可安全使用。 ³⁷
• 各 NSAIDs 的確切 generic 藥名、重複給藥間隔與監測頻率，以及台灣可用口服品項的完整清單：本章來源未規定（上列為術後研究常用劑量與健保規定的部分條文）。

懷孕與哺乳病人的止痛選擇

• CDC 門診處方指引（引述 ACOG）：產後止痛建議採階梯式、多模式與共同決策；陰道生產後建議 acetaminophen 或 NSAIDs，必要時再加鴉片類。 ³¹
• CDC 門診處方指引（引述 ACOG）：剖腹產後建議使用 acetaminophen、NSAIDs 等標準口服與注射藥物，或低劑量、短效鴉片類，且鴉片類療程限於治療急性疼痛預期所需的最短合理期間。 ³¹
• CDC 門診處方指引（引述 ACOG）：處方鴉片類時，宜告知產後本人及哺乳嬰兒中樞神經抑制的風險；若選用含 codeine 的藥物，應與病人及家屬檢視療程長度與新生兒中毒徵象。 ³¹
• CDC 門診處方指引（引述 ACOG）：懷孕不應成為避免治療急性疼痛的理由；孕婦急性疼痛需使用鴉片類時，宜用最低有效劑量，且不超過預期需要鴉片類的疼痛期間。 ³⁸
• CDC 門診處方指引：孕婦已在使用鴉片類時，若考慮減量，宜尋求適當專業意見，因減量導致戒斷可能危及孕婦與胎兒。 ³⁸
• 術後疼痛指引（APS）：孕婦接受手術前，宜告知各治療選項對胎兒與新生兒的潛在影響，包括子宮內與哺乳時接觸鴉片類或其他止痛藥。 ³⁹
• EAU 尿路結石指引（腎絞痛）：NSAIDs 有禁忌時（包括懷孕），皮內注射無菌水可能提供有效止痛，但該技術並非現行標準照護。 ⁴⁰
• KDIGO CKD 指引：為有生育可能的 CKD 病人開立藥物時，宜審視致畸胎性，並提供生殖與避孕諮詢。 ²⁹
• 哺乳期使用 acetaminophen、NSAIDs 或其他止痛藥的相容性，以及懷孕各期 NSAIDs 的使用限制：本章來源未規定（僅有 ACOG 經 CDC 引述的產後與鴉片類建議）。

急性疼痛的整體止痛策略

• 術後疼痛指引（APS）：建議提供多模式止痛，即合併多種止痛藥物與技術，並搭配非藥物介入（strong recommendation，高品質證據）。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：建議將定時的非鴉片類止痛藥與非藥物治療納入多模式處方；並非每位病人都需要全身性鴉片類。 ¹
• 術後疼痛指引（APS）：無禁忌的成人與兒童，建議將 acetaminophen 和／或 NSAIDs 納入多模式止痛（strong recommendation，高品質證據）；多數研究顯示與鴉片類併用可減少術後疼痛或鴉片類用量。 ¹¹
• 術後疼痛指引（APS）：acetaminophen 在研究中常用劑量為每 6 小時 500 至 1000 mg，口服或靜脈給予；需注意肝毒性。WHO 癌痛指引藥品條目：成人每日最多 4 g。 ³⁰˒⁴¹
• 術後疼痛指引（APS）：建議考慮將 gabapentin 或 pregabalin 納入多模式止痛（strong recommendation，中等品質證據），與較低的鴉片類需求相關；證據主要來自術前給藥，尤其用於大手術、疼痛明顯的手術或高度鴉片類耐受者；兩者僅有口服劑型，可能限制術後早期使用；較高劑量可能更有效但鎮靜也較多。 ²⁸
• 術後疼痛指引（APS）：成人可考慮靜脈 ketamine 作為多模式止痛的一部分（weak recommendation），建議限於大手術；使用者宜熟悉其用法與不良作用；對鴉片類高度耐受或難以耐受鴉片類的病人可能特別有用，副作用包含幻覺與惡夢。 ²⁸
• 術後疼痛指引（APS）：開腹或腹腔鏡腹部手術且無禁忌的成人，可考慮靜脈 lidocaine 輸注（weak recommendation，中等品質證據）。 ²⁸
• ICU 成人（SCCM PADIS）：建議以 acetaminophen 作為鴉片類的輔助藥物以降低疼痛強度與鴉片類用量（conditional recommendation，極低品質證據）；神經病變性疼痛建議合併使用 gabapentin、carbamazepine 或 pregabalin（strong recommendation，中等品質證據）；不常規使用靜脈 lidocaine 作為輔助。 ⁴²
• ICU 成人（SCCM PADIS）：ICU 成人的疼痛處置宜以例行疼痛評估為依據，並先處理疼痛，再考慮使用鎮靜藥物。 ⁴³
• CDC 門診處方指引：許多常見急性疼痛，非鴉片類治療至少與鴉片類同樣有效；宜充分運用非藥物與非鴉片類藥物，僅在預期效益大於風險時才考慮鴉片類。 ⁴⁴
• CDC 門診處方指引：嚴重創傷（含擠壓傷與燒傷）、預期中重度術後疼痛的侵入性手術，以及 NSAIDs 等治療有禁忌或預期無效的其他嚴重急性疼痛，鴉片類有重要角色。 ⁴⁴
• CDC 門診處方指引：診斷與嚴重度需要使用鴉片類時，宜使用立即釋放劑型、最低有效劑量，且不超過預期需要鴉片類的疼痛期間。 ⁴⁴
• 癌症疼痛（ESMO）：止痛治療宜從符合疼痛嚴重度的 WHO 階梯藥物開始；對 paracetamol 或 NSAIDs 單用或合併鴉片類於輕至中度癌痛，證據不足以支持或反對；WHO 階梯第二階的地位仍在探討；中重度癌痛的首選鴉片類為口服 morphine。 ⁴⁵
• CDC 門診處方指引：慢性疼痛合併憂鬱的病人，在沒有其他禁忌時，宜考慮使用三環類或 SNRI 抗憂鬱藥，兼取止痛與抗憂鬱作用（此為慢性疼痛情境）。 ²²
• 抗憂鬱類藥物在急性（術後或一般住院）疼痛的角色：本章 APS、ASA、SCCM 來源未規定。

口服與針劑的取捨

• 術後疼痛指引（APS）：能使用口服途徑的病人，建議鴉片類以口服優於靜脈給予；術後疼痛初期常需於最初 24 小時全天候給藥，且一般不建議術後早期使用長效口服鴉片類。 ⁴⁶
• 術後疼痛指引（APS）：術後止痛建議避免肌肉注射途徑，因其疼痛、吸收不穩定，且無明確優勢（strong recommendation，中等品質證據）。 ⁴⁶
• 術後疼痛指引（APS）：需要使用腸胃道外途徑時，建議以靜脈病人自控止痛（PCA）給予全身性止痛；成人應避免由他人代按（administration by proxy），尤其病人睡眠時。 ⁴⁷
• 術後疼痛指引（APS）：鴉片類未曾使用的成人，不建議常規於靜脈 PCA 加背景輸注（strong recommendation，中等品質證據）；鴉片類耐受者的證據不足，但使用背景輸注的理由可能較強。 ¹¹
• 圍手術期指引（ASA）：宜優先採用硬膜外或脊髓腔鴉片類、全身性鴉片類 PCA 與區域技術（需審慎評估個別病人的風險與益處），而非依需要（as needed）肌肉注射鴉片類。 ⁴⁸
• 癌症疼痛（ESMO）：口服途徑為優先，但因嚴重嘔吐、腸阻塞、嚴重吞嚥困難或嚴重混亂而無法口服，以及需快速增加劑量的疼痛控制不佳，或出現口服鴉片類相關不良反應時除外。 ⁴⁹
• 台灣實證疼痛臨床照護指引（成人術後）：建議術後成人使用鴉片類止痛藥合併 NSAIDs 緩解術後急性疼痛，但須注意藥物劑量（弱建議，證據等級低）。 ⁵⁰
• 台灣實證疼痛臨床照護指引（成人術後）：建議術後成人使用病人自控式止痛法（PCA）以降低疼痛並提升滿意度；PCA 為自費項目，可依個人狀況斟酌使用（弱建議，證據等級中）。 ⁵¹

區域麻醉等局部止痛技術與會診單位

• 術後疼痛指引（APS）：建議考慮針對手術部位的周邊區域麻醉技術，適用於有療效證據的術式（strong recommendation，高品質證據），尤其是上、下肢手術。 ⁵²
• 術後疼痛指引（APS）：使用區域麻醉時，臨床人員須熟悉該技術，並注意運動神經阻斷與跌倒風險；彈性幫浦（elastomeric pump）沒有警報，需由人員與病人／照顧者監測幫浦失效，並了解局部麻醉藥中毒的徵象與緊急處置。 ⁵²
• 術後疼痛指引（APS）：預期止痛需求超過單次注射的作用時間時，建議使用持續性、以局部麻醉藥為主的周邊區域止痛（strong recommendation，中等品質證據）。 ⁵²
• 術後疼痛指引（APS）：建議對大型胸腔與腹部手術提供神經軸止痛，尤其心臟或肺部併發症風險高、或預期腸阻塞較久者（strong recommendation，高品質證據）。 ¹³
• 圍手術期指引（ASA）：宜考慮以局部麻醉藥進行中樞區域阻斷。 ⁷
• 術後疼痛指引（APS）：提供神經軸止痛與持續周邊阻斷的醫院，應有明確機制讓院內與護理人員能聯繫負責這些技術的專科人員。 ¹⁵

轉介疼痛科或麻醉科的時機

• 術後疼痛指引（APS）：長期使用鴉片類的病人，術後可考慮的多模式選項包含 TENS 與認知行為治療、gabapentin 或 pregabalin、ketamine、局部麻醉為主的周邊區域或神經軸止痛，以及疼痛難處理時在適當監測下考慮 PCA 加鴉片類背景輸注。 ¹⁵
• 轉介疼痛科或麻醉科的具體時間點、反覆調整的次數或疼痛分數門檻：本章來源未規定（僅有止痛不足或高風險病人宜能諮詢疼痛專科的原則，見上）。

鴉片類的高風險族群

睡眠呼吸中止、呼吸與肝腎功能相關背景

• 睡眠呼吸中止（OSA）風險較高的病人，對鎮靜劑、鴉片類與吸入麻醉劑的呼吸抑制與氣道作用特別敏感；術中用藥選擇宜考量術後呼吸受損的可能（ASA 睡眠呼吸中止指引，圍術期族群）。 ²⁰
• 此類病人術後宜考慮區域止痛技術，以減少或免除全身性鴉片類需求（ASA 睡眠呼吸中止指引，圍術期族群）。 ²⁰
• 此類病人若使用病人自控式全身性鴉片類止痛，建議避免持續背景輸注，或僅在極度謹慎下使用；也宜考慮 NSAID 等其他方式以降低鴉片類需求（ASA 睡眠呼吸中止指引，圍術期族群）。 ²⁰
• 門診處方情境（CDC 指引）：輕度睡眠呼吸障礙者使用鴉片類時宜謹慎監測並緩慢滴定；中度或重度睡眠呼吸障礙者宜盡可能避免處方鴉片類，以降低呼吸抑制風險。 ⁵³
• 門診處方情境（CDC 指引）：腎功能或肝功能不全者、年齡 ≥65 歲者使用鴉片類時，宜額外謹慎並增加監測。 ²⁴
• CDC 指引說明腎功能或肝功能不全者的處理與排除能力下降、鴉片類易蓄積，且安全劑量與引發呼吸抑制劑量之間的治療窗縮小。 ²²
• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：急性呼吸抑制、急性酒精中毒，以及有麻痺性腸阻塞風險時宜避免使用。 ⁵⁴
• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）的注意事項包括腎功能不全、肝功能不全、年長或虛弱者（宜減量或避免）、呼吸儲備下降與急性氣喘、低血壓。 ⁵⁴
• 慢性肺病（例如 COPD）病人使用鴉片類的專屬起始劑量與監測建議，本章來源未規定。

老年人

• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類與苯二氮平類併用，因過量與不良事件風險上升，建議避免（證據品質 moderate、建議強度 strong）。 ¹⁸
• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類與 gabapentin、pregabalin 併用，因嚴重鎮靜相關不良事件（含呼吸抑制與死亡）風險上升，建議避免；例外為由鴉片類轉換為 gabapentinoid，或以 gabapentinoid 減少鴉片類用量，但任何情況仍宜謹慎。 ¹⁸
• AGS Beers 準則（老年人）：已有譫妄或譫妄高風險者，鴉片類列於宜避免的藥物類別，因可能誘發或加重譫妄。 ²⁶

頭部外傷與意識評估

• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：顱內壓上升或頭部外傷時宜避免，因會影響瞳孔反應，而瞳孔反應是神經學評估的重要依據。 ⁵⁴
• 同類強鴉片類的藥品資料（以 hydromorphone 為例，WHO 癌症疼痛指引附錄）將「顱內壓上升及／或頭部外傷且通氣未受控制」列為禁忌。 ⁵⁵
• 頭部外傷病人給藥後的意識評估頻率與何時請神經外科會診，本章來源未規定。

與鎮靜安眠類藥物併用

• CDC 指引（門診處方情境）：鴉片類與苯二氮平類併用宜特別謹慎，並評估與其他中樞神經抑制劑併用時利弊是否相稱。 ¹⁷
• CDC 指引所稱其他中樞神經抑制劑包括肌肉鬆弛劑、非苯二氮平類鎮靜安眠藥，以及可能有鎮靜作用的抗痙攣藥（例如 gabapentin、pregabalin）。 ¹⁷
• CDC 指引：併用風險在使用不規律、鴉片類與苯二氮平類皆為較高劑量，或併用酒精等其他物質時可能較大。 ¹⁷
• CDC 指引：長期使用苯二氮平類者宜逐步減量再停藥，因驟然停用可能出現反彈性焦慮、幻覺、癲癇發作、震顫譫妄，罕見情況下致死；減量速度宜個別化。 ⁵⁶
• CDC 指引：使用 buprenorphine 或 methadone 治療鴉片類使用疾患者，不宜因同時服用苯二氮平類或其他中樞神經抑制劑而不給予。 ¹⁷
• 術後族群（ASA 睡眠呼吸中止指引）：同時給予苯二氮平類、巴比妥類等鎮靜劑，會增加呼吸抑制與氣道阻塞風險。 ⁵⁷
• 可併用暫緩或減量的鎮靜安眠藥之具體藥名、劑型、劑量、頻率、監測項目，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。

高風險族群的監測強度與升級

• 術後住院、呼吸受損風險增加的 OSA 病人，建議離開恢復室後持續脈搏血氧監測，並在病人仍處於較高風險期間持續（ASA 睡眠呼吸中止指引，圍術期族群）。 ⁵⁸
• 持續監測可由加護或降階病房、病房遙測，或在病房內由受過訓練的專責觀察人員提供；間歇式血氧測量，或沒有持續觀察的床邊持續血氧監測，安全性不同於上述方式（ASA 睡眠呼吸中止指引）。 ⁵⁸
• 此類病人宜持續給予氧氣，直到能在呼吸空氣的情況下維持基礎血氧飽和度；工作小組提醒氧氣可能延長呼吸暫停時間，並使血氧監測較難發現肺不張、短暫呼吸暫停與通氣不足（ASA 睡眠呼吸中止指引）。 ⁵⁸
• 監測中若出現頻繁或嚴重的氣道阻塞或低血氧，宜考慮開始鼻罩 CPAP 或非侵入性正壓通氣；術前已使用 CPAP 或非侵入性正壓通氣者，若無手術上的禁忌，宜持續使用（ASA 睡眠呼吸中止指引）。 ⁵⁷
• 門診處方情境（CDC 指引）：存在睡眠呼吸障礙、曾過量、物質使用疾患病史、較高劑量鴉片類（例如 ≥50 MME/day）或併用苯二氮平類時，宜提供 naloxone 並更頻繁地重新評估。 ⁵³
• 高風險族群的固定監測間隔（每幾分鐘或每幾小時）、是否常規使用二氧化碳監測，以及轉加護的量化條件，本章來源未規定。

強鴉片類起始、滴定與監測

起始原則與重複給藥

• ESMO 癌症疼痛指引：中重度癌症疼痛首選的鴉片類為口服嗎啡（證據等級 I、建議等級 A）。 ²⁵
• CDC 指引（門診處方情境）：開始鴉片類治療時，建議處方速效劑型而非長效劑型（ER/LA）。 ⁵⁹
• CDC 指引（門診處方情境）：未曾使用鴉片類者宜以最低有效劑量起始；起始劑量常相當於單次約 5–10 MME，或每日 20–30 MME。 ⁶⁰
• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：急性疼痛成人 2–10 mg，每 4 小時視需要給予，可經皮下、肌肉或靜脈注射（皮下注射不適用於水腫病人）。 ⁵⁴
• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：慢性疼痛口服劑量約為對應注射劑量的兩倍；緩釋錠宜先以速效劑型滴定，再依每日需求每 12 小時給予。 ⁵⁴
• hydromorphone 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：未曾使用鴉片類者，口服起始 1–4 mg 每 4 小時視需要；皮下／靜脈注射 0.3–0.7 mg 每 3–4 小時視需要。 ⁵⁵
• oxycodone 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：未曾使用鴉片類者，速效劑型口服 2.5–5 mg 每 4 小時視需要。 ⁶¹
• fentanyl 注射藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：未曾使用鴉片類者，皮下／靜脈先給 25–100 mcg，之後視需要 25–50 mcg（傳統給藥間隔為每 1 小時視需要，嚴重急性疼痛在密切監測下可能需要更頻繁給藥）；年長或虛弱者宜減量（例如 12.5–25 mcg）；靜脈宜在 3–5 分鐘內緩慢注射，以降低肌肉僵直風險。 ⁶²
• fentanyl 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：注意事項提醒避免快速注射，因可能引發胸壁僵直與通氣困難；注意事項亦列膽道疾病（biliary tract disease）。 ⁶²
• ESMO 癌症疼痛指引：嚴重疼痛者宜以靜脈方式滴定；以嗎啡每 10 分鐘 1.5 mg 做快速滴定，已顯示多數病人於一小時內有效。 ⁶³
• ESMO 引述的隨機試驗（癌症疼痛、未曾使用強鴉片類者）：靜脈組每 10 分鐘 1.5 mg 追加至疼痛緩解或出現不良反應；對照口服速效嗎啡組為每 4 小時 5 mg（已用弱鴉片類者 10 mg）。 ⁶³
• ESMO 癌症疼痛指引：宜以速效嗎啡每 4 小時給予，並加上可達每小時一次的急性加強劑量（rescue dose）做個別化滴定。 ⁶³
• ESMO 癌症疼痛指引：急性加強劑量通常相當於每日總量的 10%–15%；若每日需要超過四次，宜調整基礎的緩釋劑量。 ⁶³
• ESMO 癌症疼痛指引：口服與靜脈嗎啡的平均效價比介於 1:2 至 1:3（靜脈效價較高）；由口服轉為注射時，劑量約除以二或三（注射劑量約為口服 ÷2 至 ÷3），之後視情況上下調整。 ²⁵
• ⚖️ 經皮 fentanyl：ESMO 指出經皮途徑在滴定階段、未曾使用鴉片類者或控制突發痛時通常為禁忌，宜保留給鴉片類需求穩定者；WHO 附錄的成人慢性癌痛典型起始劑量表則列 fentanyl 貼片 12–25 mcg/hr、每 72 小時更換。兩者並列，不選邊。 ²⁵˒⁶⁴
• ESMO 癌症疼痛指引：methadone 仍宜由具經驗與專業的醫師使用；由其他鴉片類轉換時，口服嗎啡轉 methadone 的比例差異大（1:5 至 1:12 或更高，即 methadone 劑量約為 morphine 劑量 ÷5 至 ÷12 以上），宜由有經驗者計算。 ⁶⁵
• 已規律使用鴉片類者（術後族群，APS 指引）：術前正在使用的鴉片類宜持續，除非另有減量或停用計畫；病人自控止痛時，對已耐受者持續背景輸注可能有較強的理由（避免劑量不足、疼痛失控與戒斷），但證據不足。 ⁴⁷
• CDC 指引（門診處方情境）：因耐受性喪失，驟然回到先前處方的較高劑量會提高過量風險，宜告知病人並提供 naloxone。 ⁶⁶
• 本章來源未提供「老年或體型瘦小者」鴉片類起始劑量的通用折減比例，僅有上列藥品資料中個別藥品的減量描述。

給藥途徑

• ESMO 癌症疼痛指引：疼痛嚴重、需要緊急緩解時，宜以腸外鴉片類（通常為皮下或靜脈）處置並滴定。 ²⁵
• ESMO 癌症疼痛指引：無法口服或經皮給藥者，皮下途徑為首選替代；皮下途徑有禁忌（周邊水腫、凝血異常、周邊循環差、需高容量與高劑量）時考慮靜脈輸注；需快速控制疼痛時，靜脈滴定是選項。 ⁶⁵
• APS 術後疼痛指引（術後族群）：能口服者，建議術後鴉片類以口服優於靜脈（strong、moderate）；長效口服鴉片類一般不建議用於術後早期，但術前已使用長效鴉片類者可能例外。 ⁴⁶
• APS 術後疼痛指引（術後族群）：建議術後避免以肌肉注射途徑給予止痛藥（strong、moderate），因疼痛、吸收不可靠且無明確優勢。 ⁴⁶
• APS 術後疼痛指引（術後族群）：需要腸外給藥時，建議使用靜脈病人自控止痛（PCA），並優於由醫療人員啟動的間歇性鴉片類 bolus；成人宜避免由他人代為按壓，尤其病人睡著時。 ⁴⁷
• APS 術後疼痛指引（術後族群）：未曾使用鴉片類的成人，不建議常規於靜脈 PCA 加上背景輸注（strong、moderate）。 ¹¹

給藥後評估與暫停條件

• APS 術後疼痛指引（術後族群）：建議對使用全身性鴉片類者適當監測鎮靜程度、呼吸狀態與其他不良事件（strong、low）；開始用藥後最初數小時或調整劑量後宜密切監測，內容含警醒程度與通氣不足或低血氧的徵象。 ¹¹
• APS 術後疼痛指引：脈搏血氧是否優於護理人員觀察呼吸速率與意識狀態並不明確，且在給予氧氣時對通氣不足的敏感度低；呼吸二氧化碳監測可能較敏感，但證據不足以給出明確建議。 ¹¹
• APS 術後疼痛指引：睡眠呼吸中止病史與併用其他中樞神經抑制劑，是呼吸抑制的風險因子。 ¹¹
• APS 術後疼痛指引：出現過度鎮靜或呼吸抑制徵象時，宜準備更換或減量鴉片類、支持呼吸，並在必要時給予鴉片類拮抗劑。 ¹¹
• 給藥後固定的評估間隔（例如每幾分鐘或每幾小時）與重複給藥的最短間隔，除上列各藥品資料所列者外，本章來源未規定。

腸胃與皮膚副作用

• ESMO 癌症疼痛指引：預防與處置鴉片類引起的便秘（OIC），建議常規處方瀉劑（I、A）。 ⁶⁷
• ESMO 癌症疼痛指引：OIC 的第一線治療通常為刺激性加軟便性瀉劑的組合，加上增加膳食纖維與水分攝取及運動；但超過半數病人仍有便秘。 ⁶⁷
• ESMO 癌症疼痛指引：可考慮使用 naloxone 與 oxycodone 的複方，或 methylnaltrexone 控制 OIC（II、B）；naloxegol 對 OIC 高度有效（II、B）。 ⁶⁸
• ESMO 癌症疼痛指引：metoclopramide 與抗多巴胺類藥物常用於處理鴉片類相關噁心與嘔吐。 ⁶⁷
• ESMO 癌症疼痛指引：鴉片類引起的搔癢目前無前瞻性隨機研究，臨床上常建議使用抗組織胺與 serotonin 受體拮抗劑。 ⁶⁷
• CDC 指引（門診處方情境）：預防鴉片類相關便秘，建議增加水分與纖維攝取，並維持或增加身體活動。 ¹⁶
• APS 術後疼痛指引（術後族群）：宜一併評估術後噁心嘔吐與鴉片類引起的便秘；若對瀉劑處置反應不佳，可能需要減量。 ¹¹
• 預防性瀉劑與止吐藥的具體藥名、劑量、頻率，以及台灣可用品項與健保給付，本章來源未規定。

腎功能不佳與具活性代謝物的鴉片類

• ESMO 癌症疼痛指引：腎功能不全時鴉片類劑量通常需調整；毒性代謝物蓄積可造成意識混亂、嗜睡與幻覺等症狀（鴉片類毒性）；輕度腎功能不全宜用較小劑量並拉長給藥間隔。 ²⁵
• ESMO 癌症疼痛指引：中重度腎功能不全或透析者，較適合的鴉片類為 buprenorphine 或 fentanyl；慢性腎臟病第 4 或第 5 期（eGFR <30 mL/min）以經皮或靜脈途徑的 fentanyl 與 buprenorphine 最為安全（III、B）。 ¹⁴
• ESMO 癌症疼痛指引：buprenorphine 主要經糞便排出，通常不需因腎功能而減量；由其他鴉片類轉換較複雜，宜諮詢緩和醫療。 ²⁵
• WHO 癌症疼痛指引附錄（naloxone 條目）：腎功能不全時 codeine、dextropropoxyphene、dihydrocodeine、嗎啡、pethidine、oxycodone 及其活性代謝物排除延遲而蓄積，逆轉鴉片類效果可能需延長 naloxone 輸注。 ⁶⁹
• ESMO 癌症疼痛指引：懷疑因活性代謝物蓄積引起肌躍型抽動、鎮靜、意識混亂、噁心嘔吐時，methadone 可作為替代；換藥或換途徑也可能改善不良反應。 ⁷⁰
• AGS Beers 準則（老年人）：meperidine（pethidine）建議避免，因常用口服劑量止痛效果不佳，且神經毒性（含譫妄）風險可能高於其他鴉片類，另有較安全的替代藥品（證據品質 moderate、建議強度 strong）。 ⁷¹
• meperidine 以外具活性代謝物鴉片類的現行使用限制、對膽道平滑肌作用的看法是否已更新，以及院內處方集現況，本章來源未規定。

不同疼痛類型的選擇

• EAU 結石指引（腎絞痛）：建議首選 NSAID（依心血管風險與副作用考量；strong）；鴉片類（hydromorphone、pentazocine 或 tramadol）或 ketamine 在急性情境列為第二選擇（weak）。 ⁷²
• EAU 結石指引（腎絞痛）：鴉片類（尤其 pethidine）與 NSAIDs 相比嘔吐率較高，且較常需要進一步止痛；若使用鴉片類，建議選用 pethidine 以外的鴉片類。 ⁴⁰
• 嗎啡藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：注意事項含前列腺肥大；不良反應包括尿道與膽道痙攣。 ⁵⁴
• hydromorphone 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：常見不良反應含膽道痙攣，少見不良反應含尿滯留。 ⁷³
• codeine 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：不良反應含排尿困難，以及輸尿管或膽道痙攣。 ⁷⁴
• 上列僅為藥品資料的注意事項與不良反應；膽道疼痛或泌尿道阻塞時應選哪一種鴉片類的比較證據，本章來源未規定。

台灣規定與給付

• 管制藥品管理條例：醫師、牙醫師使用第一級至第三級管制藥品，應開立管制藥品專用處方箋。 ⁷⁵
• 健保給付規定：Fentanyl citrate 口頰溶片或口頰錠限用於突發性疼痛，且已接受口服 morphine 至少 60 mg/day、oxycodone 至少 30 mg/day、hydromorphone 至少 8 mg/day 或 fentanyl 貼片至少 25 mcg/hr 等止痛劑量鴉片類達一星期以上之 18 歲以上癌症患者；不得用於急性或術後疼痛。 ⁷⁶
• 健保給付規定：癌症病人使用之 morphine，於院內經醫師或藥師完成調劑作業後，亦可由病人攜回使用。 ⁷⁷

鴉片類呼吸抑制與拮抗

床邊辨識與需排除的其他原因

• AHA 特殊情境指引：鴉片類過量造成中樞神經與呼吸抑制，可進展為呼吸停止，最終心跳停止；多數鴉片類死亡同時涉及其他加重呼吸抑制的物質。 ⁷⁸
• AHA 特殊情境指引：缺乏準確病史（常見）時，難以將鴉片類過量與其他造成心跳或呼吸停止的原因區分。 ⁷⁸
• ENLS 昏迷處置（昏迷病人）：評估清單包含排除或處置低血糖，以及鴉片類或苯二氮平類過量。 ⁷⁹
• ENLS 昏迷處置（昏迷病人）：所有無意識病人宜做床邊血糖；血糖 <70 mg/dL 時給予 dextrose，有營養缺乏風險者在 dextrose 之前先給靜脈 thiamine。 ⁸⁰
• ENLS 昏迷處置（昏迷病人）：針尖樣瞳孔的可能病因包括鴉片類、膽鹼性中毒與橋腦損傷。 ⁸¹
• ENLS 昏迷處置（昏迷病人）：宜儘早做頭部電腦斷層，以判斷昏迷病因屬結構性或血管性。 ⁷⁹
• ENLS 昏迷處置（昏迷病人）：疑似中毒時，宜給予相應拮抗劑或解毒劑，鴉片類過量為 naloxone。 ⁸²
• AHA 特殊情境指引：非鴉片類鎮靜劑常加重呼吸抑制，且通常不會被鴉片類拮抗劑逆轉。 ⁸³

拮抗劑的使用時機與劑量

• AHA 特殊情境指引：疑似鴉片類過量且有明確脈搏、出現呼吸抑制或呼吸停止時，受過訓練的救援者應提供呼吸或面罩袋瓣通氣；開啟氣道並給予通氣，可能就足以預防惡化為心跳停止。 ⁸⁴
• AHA 特殊情境指引：疑似鴉片類過量且有明確脈搏、呼吸停止時，受過訓練的救援者應給予鴉片類拮抗劑（例如 naloxone）；不宜因給藥或等待反應而延誤標準復甦或啟動緊急反應系統。 ⁷⁸
• ASAM 鴉片類使用疾患指引：疑似鴉片類過量時，建議給予 naloxone。 ⁸⁵
• AHA 中毒解毒劑表（危及生命之中毒情境）：naloxone 成人 0.2–2 mg 靜脈／骨內／肌肉注射，或 2–4 mg 鼻內，視需要每 2–3 分鐘重複；滴定至呼吸抑制逆轉並恢復保護性氣道反射。 ⁸⁶
• WHO 癌症疼痛指引附錄（naloxone 條目）：嚴重或危及生命的鴉片類中毒（例如呼吸抑制）使用 naloxone 無禁忌；劑量 0.08–0.12 mg 靜脈，每 2–3 分鐘一次，直到病人呼吸足夠。 ⁶⁹
• WHO 癌症疼痛指引附錄（naloxone 條目）：長期使用鴉片類或已產生耐受者、心血管疾病者，以及術後病人（可能逆轉止痛並使血壓上升），給藥宜謹慎以避免嚴重戒斷症候群。 ⁶⁹
• ⚖️ naloxone 兩組劑量的情境不同：AHA 的 0.2–2 mg（靜脈／骨內／肌肉）屬危及生命的中毒與復甦情境；WHO 的 0.08–0.12 mg（靜脈）出自癌痛用藥者的藥品資料，該條目另提醒長期使用或已產生耐受者宜謹慎給藥以避免嚴重戒斷症候群。兩者並列，不選邊。 ⁸⁶˒⁶⁹
• WHO 癌症疼痛指引附錄（naloxone 條目）：初始反應後，因作用時間短，靜脈劑量可能需每 20–60 分鐘重複；持續靜脈輸注時以 glucose 5% 或 sodium chloride 0.9% 稀釋至 4 mcg/mL。 ⁶⁹
• AHA 特殊情境指引：鴉片類拮抗劑（尤其鼻內或肌肉注射）可能需數分鐘與重複給藥，才能逆轉呼吸停止；重複給藥或靜脈輸注 naloxone 是再發呼吸抑制的處理選項。 ⁸⁷
• AHA 特殊情境指引：疑似鴉片類併苯二氮平類中毒且出現呼吸抑制或呼吸停止的成人，合理的做法是先給 naloxone（早於其他解毒劑）；flumazenil 在特定成人可能有效。 ⁸⁸
• AHA 特殊情境指引：flumazenil 在已對苯二氮平類耐受者可能誘發難治的戒斷（含癲癇發作與心律不整）；在混合中毒時可能無法完全逆轉呼吸抑制，且可能增加癲癇與心律不整風險。 ⁸⁸
• WHO 癌症疼痛指引附錄（藥品交互作用條目）：鴉片類拮抗劑或部分促效劑可能誘發鴉片類戒斷症狀。 ⁵⁵
• 是否一律使用拮抗劑、混合型（部分促效劑／促效拮抗型）鴉片類的拮抗限制與所需劑量，以及 naloxone 在台灣可用的劑型、品項與健保給付，本章來源未規定。

拮抗後的觀察與再鎮靜

• AHA 特殊情境指引：對拮抗劑有反應的成人鴉片類過量病人，宜在醫療機構觀察，直到再發呼吸抑制的風險低、意識與生命徵象恢復正常。 ⁸⁹
• AHA 特殊情境指引：鴉片類作用時間超過拮抗劑時可能再發呼吸抑制；一項研究中，以低劑量靜脈 naloxone 滴定者，再發呼吸抑制的比例為 72%。 ⁸⁹
• AHA 特殊情境指引：理想的觀察時間未知，依涉及的物質（可能不明）、拮抗劑的劑量與途徑而異；fentanyl、嗎啡或海洛因過量可能較短的觀察即足夠，長效或緩釋鴉片類危及生命的過量則可能需要較長的觀察才能安全出院。 ⁸⁹
• AHA 特殊情境指引：對拮抗劑有反應但再發呼吸抑制的成人，重複給予拮抗劑可能有益。 ⁸⁹
• AHA 特殊情境指引：因鴉片類過量接受治療的成人，出院時宜給予鴉片類拮抗劑（例如 naloxone）並衛教。 ⁸⁹

嚴重呼吸抑制與心跳停止

• AHA 特殊情境指引：心跳停止且疑似鴉片類過量時，若不妨礙高品質壓胸與通氣的標準復甦，施用鴉片類拮抗劑可能合理；標準復甦宜儘早進行並持續到病人清醒且呼吸正常。 ⁸⁴
• 轉入加護病房的明確量化條件（例如需持續通氣支持、反覆再鎮靜的次數或 naloxone 輸注速率門檻），本章來源未規定。

長期鴉片類使用者與突發痛

突發痛的定義與評估

• ESMO 癌痛指引：突發痛（breakthrough cancer pain, BTcP）指在相對控制良好的基礎疼痛上短暫發作的疼痛，典型為中至重度、數分鐘內起病、中位持續約 30 分鐘；初步評估以固定問句詢問「過去 24 小時最痛的程度為 0–10 分的幾分」。 ⁴⁹
• ESMO：給予止痛藥後需同時重新評估疼痛與止痛藥的不良反應；若出現不良反應或疼痛持續，需檢討止痛處方。 ⁴⁹

基礎劑量與 rescue 劑量

• ESMO：癌痛的止痛藥宜規律給藥而非「需要時」才給；應主動開立 rescue（as-needed）劑量處理突發痛與劑量間隔結束時的疼痛失效，用於處理疼痛失效的 rescue 用量可作為每日規律劑量滴定的依據。 ⁴⁹
• ESMO：突發痛劑量通常約為每日總劑量的 10%–15%；若每日需要超過四次 rescue，宜調整基礎的長效處方；rescue 宜選起效快、作用時間短的鴉片類；規律的長效劑量可依 rescue morphine 的總用量調整。 ⁶³
• ESMO：臨床上可採個別化滴定，例如即釋（normal-release）morphine 每 4 小時規律給藥，加上最多每小時一次的 rescue 劑量處理突發痛。 ⁶³
• WHO 癌痛指引：突發痛應以 rescue 藥物處理，宜為速效型鴉片類，例如 immediate-release morphine；rescue 劑量可考慮為規律每 4 小時劑量的 50–100%；無論規律使用 immediate-release 或 slow-release morphine，rescue 都應使用 immediate-release 口服 morphine（強建議，中等品質證據）。 ⁹⁰
• ESMO：需要快速止痛的重度癌痛可考慮靜脈滴定，例如 morphine 1.5 mg 每 10 分鐘一次，直到疼痛緩解或出現不良反應，該研究於一小時內使多數病人達到有效止痛；該 RCT 的受試者為 62 位未曾使用強效鴉片類（opioid-naive）的病人。 ⁶³
• ESMO：口服為首選，但嚴重嘔吐、腸阻塞、嚴重吞嚥困難或嚴重意識混亂、疼痛控制不良而需快速增加劑量、或出現口服鴉片類相關不良反應時可改用非口服途徑。 ⁴⁹
• ESMO：無法經口或經皮給藥者，皮下（SC）為首選的替代途徑，皮下有禁忌（周邊水腫、凝血異常、末梢循環不良、需大量液體或高劑量）時考慮靜脈輸注；WHO 亦指出無法經口或經皮時，皮下途徑優於肌肉注射，因較不疼痛。 ⁶⁵˒⁹¹
• 健保給付規定：fentanyl citrate 口頰溶片或口頰錠限用於突發性疼痛，且須為已接受口服 morphine 至少 60 mg/day、oxycodone 至少 30 mg/day、hydromorphone 至少 8 mg/day、或 fentanyl 貼片至少 25 mcg/hr（或其他等效鴉片類）達一星期以上的 18 歲以上癌症患者；不得用於急性或術後疼痛。 ⁷⁶
• WHO 藥品說明（fentanyl）：口腔黏膜型 fentanyl 僅用於已規律使用強效鴉片類至少 1 週的鴉片類耐受者之突發痛，規律鴉片類的最低量為口服 morphine 60 mg/24h、fentanyl 貼片 25 mcg/h、口服 hydromorphone 8 mg/24h 或口服 oxycodone 30 mg/24h；各種黏膜型製劑不具生體相等性、不可直接互換，起始或更換品項時需從最低劑量重新滴定。 ⁹²
• APS 術後疼痛指引（術後情境）：接受全身性鴉片類者宜適當監測鎮靜程度、呼吸狀態與其他不良事件（強建議，低品質證據）；術後最初數小時或之後每次調整劑量後宜密切監測，內容包括意識警醒度與換氣不足或缺氧的徵象。 ¹¹

換藥、換途徑與等效換算

• WHO 附錄：目前沒有鴉片類轉換（opioid switching）的 RCT，既有換算表來自較弱的回溯或觀察性證據，換算比只能作為近似參考；轉換期間需密切臨床監測，尤其是高劑量轉換、第一種鴉片類近期快速增量、或換成 methadone 時；WHO 提供的兩個換算表僅是範例，不代表 WHO 的建議。 ⁹³
• WHO 附錄：下列情況算出新鴉片類的等效劑量後，減量約 50% 較為審慎：高劑量轉換（morphine 或等效劑量 ≥ 1 g/24h）、老年或虛弱病人、因不可耐受的不良反應（例如譫妄）而轉換、或第一種鴉片類近期快速增量（可能為鴉片類誘發痛覺過敏）；過渡期可用 as-needed 劑量補足缺口並重新滴定。 ⁹³
• CDC 指引的適用範圍為成人門診的急性、亞急性與慢性疼痛處方，不含癌症相關疼痛、緩和照護與臨終照護；本章標示「CDC」的建議皆限於此範圍，用於癌痛或臨終照護病人時需另行判斷。 ⁹⁴
• CDC：從原本使用的另一種即釋型鴉片類改為長效（ER/LA）劑型時，宜查閱藥品標示並降低每日總劑量，以因應不完全的鴉片類交叉耐受（incomplete cross-tolerance）。 ⁵⁹
• ⚖️ 鴉片類轉換：ESMO 建議在鎮痛不足（即使已增量）或有無法接受的不良反應時考慮換另一種鴉片類，且換算比不應只是數學計算，需綜合評估臨床情況、疼痛與不良反應強度、共病與併用藥；WHO 對鴉片類轉換（switching 或 rotation）未提出贊成或反對的建議，僅說明在缺乏證據下可個案試行。 ⁶⁵˒⁹⁵
• ESMO 的鴉片類轉換比（Table 3，僅適用於原鴉片類鎮痛滿意的病人）為效價比：新藥劑量約為原藥劑量除以比值的後項（與貼片換算所用的劑量比不同）。口服 morphine 轉口服 oxycodone 為 1:1.5（oxycodone 劑量約為 morphine ÷1.5）；口服 oxycodone 轉口服 hydromorphone 為 1:4（劑量 ÷4）；口服 morphine 轉口服 hydromorphone 為 1:5 至 1:7.5（劑量 ÷5 至 ÷7.5）。 ⁶⁵
• ESMO：口服 morphine 轉口服 methadone 的比例受先前鴉片類劑量影響，約 1:5 至 1:12 以上（效價比；methadone 劑量約為 morphine 劑量 ÷5 至 ÷12 以上）。從其他鴉片類換成 methadone 時，ESMO 建議把等效劑量降到原本的四分之一至十二分之一（是降到這個比例，不是只扣掉四分之一至十二分之一）；methadone 半衰期長且個體差異大，宜由有經驗的專業人員使用。WHO 附錄指出 methadone 規律給藥時的相對效價可能遠高於預期，建議規律使用 methadone 的轉換諮詢專科意見。 ¹⁴˒⁹⁶
• 口服轉皮下／靜脈 morphine 的換算（三個來源方向一致：注射劑量＝口服劑量 ÷2 至 ÷3）：ESMO 指出口服對靜脈（或皮下）morphine 的平均效價比為 1:2 至 1:3，並建議由口服轉注射時劑量除以二或三；ESMO 引述長期接受癌痛治療的病人，口服對靜脈的劑量比為 3:1（口服劑量約為靜脈劑量的三倍）；WHO 附錄範例將 24 小時口服 morphine 劑量除以 2 換算為皮下或靜脈劑量。 ⁷⁰˒⁹⁷
• ESMO：換成 buprenorphine 的劑量換算可能很複雜，建議尋求緩和醫療的意見；ESMO 亦指出在慢性腎臟病 4–5 期（eGFR < 30 mL/min），fentanyl 與 buprenorphine（經皮或靜脈途徑）是較安全的鴉片類。 ¹⁴

貼片與緩釋劑型

• ESMO：經皮 fentanyl 與經皮 buprenorphine 較適合鴉片類需求穩定的病人；經皮途徑在滴定階段、未曾使用鴉片類者（opioid-naïve）或控制突發痛時通常為禁忌。 ²⁵
• ⚖️ 經皮 fentanyl 用於未曾使用鴉片類者：ESMO 指出經皮途徑在未曾使用鴉片類者通常為禁忌；WHO 附錄的成人慢性癌痛典型起始劑量表則列 fentanyl 貼片 12–25 mcg/hr、每 72 小時更換。兩者並列，不選邊。 ²⁵˒⁶⁴
• WHO 附錄 fentanyl 藥品資料：未曾使用鴉片類者的起始劑量，經皮貼片為 12–25 mcg/h。 ⁶²
• 鴉片類換成貼片的換算比：ESMO Table 3 以劑量比表示（口服 morphine 毫克數 ÷100 約等於經皮 fentanyl 毫克/24 小時），口服 morphine 轉經皮 fentanyl 為 100:1、轉經皮 buprenorphine 為 75:1；ESMO 範例為 60 mg 口服 morphine 約對應 fentanyl 貼片 25 mcg/h（相當於 0.6 mg/24 h）。WHO 範例表（以 100:1 計算）顯示口服 morphine 60 mg/24h 約對應 fentanyl 貼片 25 mcg/h、120 mg/24h 約對應 50 mcg/h，該表僅為範例而非 WHO 建議。 ⁶⁵˒⁹⁷
• WHO 典型起始劑量表（成人、無腎肝疾病）：fentanyl 貼片每 72 小時更換，嚴重惡病質、發燒或頻繁出汗者不宜使用。 ⁶⁴
• WHO 藥品說明（fentanyl）：發燒超過 40 °C 時，貼片的血中濃度可能上升。 ⁶²
• CDC：經皮 fentanyl 在 72 小時給藥間隔的前段血中濃度逐漸上升，吸收受外在熱源等因素影響而不穩定，劑量單位為 mcg/小時而容易混淆，致命過量風險可能增加；僅熟悉其劑量與吸收特性並能對病人衛教者才宜開立；長效劑型應保留給嚴重且持續性的疼痛。 ⁹⁸
• CDC：部分長效（ER/LA）鴉片類依 FDA 說明僅適用於已每日使用特定劑量即釋型鴉片類至少 1 週的病人；腎或肝功能不全者使用 ER/LA 宜更謹慎並考慮拉長給藥間隔。 ⁵⁹
• WHO 藥品說明（morphine）：口服緩釋錠先以即釋製劑滴定劑量，再依每日 morphine 需求每 12 小時給藥。 ⁵⁴

減量、停用與戒斷風險

• ⚖️ 減量速度：WHO 附錄針對不再有鴉片類適應症且無物質使用疾患的病人，長期使用（超過 1 個月）建議每週減 10%，若出現戒斷徵象則回到先前最高劑量並改為每兩週減 10%，至最小劑量後延長給藥間隔，間隔達 24 小時且無戒斷徵象時停藥；CDC（非癌症慢性疼痛）則指出使用 ≥1 年者，每月減 10% 或更慢通常較易耐受。 ⁹⁹˒⁶⁶
• WHO：已產生身體依賴的病人，鴉片類劑量應逐步減少以避免戒斷症狀；腫瘤治療或神經阻斷等使疼痛突然減輕後，可考慮逐步減量，若疼痛復發應暫停減量或在必要時再調高劑量。 ¹⁰⁰
• WHO：長期使用且合併物質使用疾患的病人，宜盡可能諮詢鴉片類使用疾患專科，並考慮將使用疾患的治療納入減量策略。 ⁹⁹
• CDC：除非出現危及生命的警訊（例如過量徵象：意識混亂、鎮靜、口齒不清），不宜突然停用鴉片類，也不宜從高劑量快速減量；FDA 指出快速減量或突然停藥可能造成急性戒斷症狀、疼痛加劇、嚴重心理壓力與自殺意念。 ¹⁰¹
• CDC：戒斷徵象包括焦慮、失眠、腹痛、嘔吐、腹瀉、冒汗、瞳孔放大、顫抖、心搏過速或豎毛；減量期間出現具臨床意義的戒斷症狀可提示需進一步放慢減量速度。 ⁶⁶
• CDC：處理戒斷徵象的第一步通常是考慮放慢或暫停減量。 ¹⁰²
• CDC：向病人說明時可先告知預期情形（減量速度會放慢以減少戒斷症狀，疼痛起初可能加重但通常隨時間改善）並表明會持續支持。 ¹⁰³
• CDC：也應告知若驟然回到先前處方的較高劑量，因耐受性喪失而有過量風險，並提供過量衛教與 naloxone。 ⁶⁶
• ESMO：鴉片類引起呼吸抑制時應及時使用 mu 受體拮抗劑（例如 naloxone）；CDC 提醒 naloxone 會使身體依賴鴉片類的病人出現急性戒斷。 ⁶⁷˒⁸

疼痛加劇的鑑別與轉介時機

• ESMO：鴉片類誘發痛覺過敏（OIH）表現為疼痛明顯加劇並出現可擴及全身的輕觸敏感；部分不良反應因毒性代謝物蓄積所致，換成另一種鴉片類或另一途徑可能改善，尤其是 OIH／allodynia 與肌躍型抽動等中樞神經毒性。 ⁶³
• ESMO：晚期或轉移性癌症病人需要在整合性緩和照護體系中處理。 ¹⁰⁴
• ESMO：約 10% 的癌症病人疼痛難以用口服或非口服止痛藥控制；對所有常規策略皆無效或有劑量限制性不良反應者，可能需神經阻斷、脊髓或硬膜外給藥等介入技術，通常與全身治療併用。 ¹⁰⁵
• ESMO：對標準處置仍控制不佳的癌痛病人，建議可及 cordotomy。 ¹⁰⁶
• ESMO：判定疼痛為難治性前，宜經多專科（含精神、心理與靈性照護人員）評估所有可能的痛苦原因；鎮靜應是少見的介入。 ¹⁰⁶

弱鴉片類或類鴉片藥物（tramadol、codeine 等）

適用情境與地位

• ESMO 癌痛指引：輕至中度癌痛可使用 tramadol、dihydrocodeine 或 codeine 等弱鴉片類併用非鴉片類止痛藥；替代作法是低劑量強效鴉片類，且未見不良反應增加的證據；弱鴉片類療效的證據有限（非鴉片類加弱鴉片類與單用非鴉片類的 meta-analysis 未見顯著差異）。 ⁴⁵
• WHO 附錄的 codeine 藥品說明提到：部分專家認為癌痛不需要 codeine 這類弱鴉片類，因為低劑量 morphine（或其他強效鴉片類）通常能更快且更好地緩解癌痛，這些專家不鼓勵使用 codeine。 ¹⁰⁷
• WHO 附錄 codeine 藥品條目（癌痛，輕至中度疼痛）：成人口服 30–60 mg，每 4 小時視需要；每日最多 240 mg。 ⁷⁴
• ESMO：WHO 階梯第二階（弱鴉片類）的有效期有時限（歷史性非對照研究顯示多數病人約 30–40 天），轉到第三階主要因鎮痛不足與弱鴉片類的「上限效應」（ceiling effect），而非不良反應。 ¹⁰⁸
• CDC（成人門診情境）：buprenorphine 為部分促效劑，對呼吸抑制有上限效應（ceiling effect），因此不計入每日總 MME。 ¹⁰⁹
• hydromorphone 藥品資料（WHO 癌症疼痛指引附錄）：鴉片類拮抗劑或部分促效劑列為可能誘發鴉片類戒斷症狀的嚴重交互作用。 ⁷³
• ⚖️ 神經病變性疼痛的 tramadol：NeuPSIG 給予弱建議並列為第二線；NICE 建議僅在需要急性 rescue 治療時才考慮 tramadol，長期使用則列在非專科情境不宜起始之列。 ¹¹⁰˒¹¹¹

血清素毒性、癲癇閾值與 CYP2D6 代謝

• ESMO：tramadol 影響血清素代謝或可得性，可能導致血清素毒性（尤其老年人），並可降低癲癇閾值；常見不良反應有頭暈、噁心、嘔吐與便秘；在 CYP2D6 poor metabolisers 鎮痛效果明顯降低。 ¹⁰⁸
• ESMO：codeine 需經 CYP2D6 代謝成 morphine 才有鎮痛作用，poor metabolisers 幾乎無效，ultrarapid metabolisers 則可能中毒；WHO 附錄指出平均 77–92% 的人為 extensive metabolizers，5–10% 為 poor metabolizers 而無鎮痛效果，1–2% 為 ultra-rapid metabolizers 且 morphine 暴露與毒性（含呼吸抑制）風險最高，盛行率隨族群差異很大。 ¹⁰⁸˒¹⁰⁷
• ESMO：dihydrocodeine 同為 CYP2D6 的受質，在 poor metabolisers 的部分代謝受限，並可被 CYP2D6 抑制劑阻斷，但沒有證據顯示這種抑制會降低其鎮痛效果。 ¹⁰⁸
• ENLS（昏迷與中毒處置情境）：血清素類藥物（如 SSRI、SNRI、MAO inhibitor、fentanyl）可引起血清素症候群，表現包括激動性譫妄、癲癇、冒汗、瞳孔放大、體溫過高、眼球或踝部陣攣、肌張力增加、反射亢進、顫抖與僵直，診斷可參考 Hunter criteria；tramadol 過量可出現癲癇與血清素症候群。 ¹¹²
• WHO 藥品說明（fentanyl）：與 MAO inhibitor 併用或停用後 14 天內為禁忌，MAO inhibitor 與鴉片類併用可造成嚴重且不可預期的藥效增強。 ⁹²
• Beers（老年人）：鴉片類與 benzodiazepine 併用增加過量與不良事件風險，宜避免；鴉片類與 gabapentin 或 pregabalin 併用增加嚴重鎮靜與呼吸抑制風險，宜避免（由鴉片類轉換為 gabapentinoid，或用以減少鴉片類劑量時為例外，仍需謹慎）；同時使用 ≥3 種中樞神經作用藥物宜避免。 ¹⁸

年齡、腎功能與哺乳

• Beers（老年人）：tramadol 可能造成或加重 SIADH 與低血鈉，開始或調整劑量時宜密切監測血鈉（宜謹慎使用）。 ¹¹³
• Beers（老年人）：肌酸酐清除率 < 30 mL/min 時，tramadol 立即釋放劑型宜減量、緩釋劑型宜避免（中樞神經不良反應）。 ²⁷
• Beers（老年人）：meperidine 在常用口服劑量下鎮痛效果不佳，較其他鴉片類有更高的神經毒性（含譫妄）風險，且有較安全的替代藥，宜避免。 ⁷¹
• Beers（老年人）：有譫妄或譫妄高風險者宜避免使用鴉片類，並以多模式策略（含非藥物方式）減少鴉片類用量；有跌倒或骨折史者亦宜避免鴉片類，嚴重急性疼痛的情境除外。 ²⁶
• ESMO：腎功能不全時鴉片類劑量一般需要調整，輕度腎功能不全宜用較小劑量與較長給藥間隔，中重度腎功能不全或透析病人的首選為 buprenorphine 或 fentanyl。 ²⁵
• CDC（成人門診情境）：ACOG 建議告知處方鴉片類者，產後婦女與哺乳嬰兒有中樞神經抑制的風險；若選用含 codeine 的藥物，宜與病人及家屬檢視療程長短與新生兒中毒徵象。 ³¹

台灣健保給付

• 健保給付規定：tramadol 限癌症病例使用；非癌症慢性頑固性疼痛（疼痛期超過六個月）須同時符合已服用 NSAIDs 仍無法控制疼痛或有嚴重副作用，並附含疼痛強度與緩解程度的 VAS 與 VRS 疼痛評估報告。 ³⁶
• 健保給付規定：tramadol 與 acetaminophen 複方限用於中度至嚴重性疼痛，且經其他止痛藥或 NSAIDs 治療後仍無法控制疼痛或有嚴重副作用者；非癌症病患使用超過五天時，須附疼痛評估報告並每隔三個月再評估一次。 ³⁶

非類固醇抗發炎藥（NSAIDs）

依風險族群選擇或避免

• APS 術後疼痛指引（術後情境）：NSAIDs 與消化道出血及潰瘍、心血管事件、腎功能不全風險增加有關，選藥時需納入考量；消化道風險被認為以 COX-2 選擇性的 celecoxib 較低；接受冠狀動脈繞道手術者，因心血管事件風險增加，術後疼痛處理禁用 NSAIDs。 ³²
• ESC 非心臟手術指引（圍手術期）：已確立或高風險心血管疾病者，非 aspirin 的 NSAIDs 不建議作為第一線止痛藥（Class III）；缺血性心臟病或中風者，可考慮避免以 NSAIDs（尤其 COX-2 抑制劑）作為第一線止痛藥（Class IIb）。 ¹¹⁴
• ESC 非心臟手術指引：NSAIDs 之間的心血管安全性不同——diclofenac 的心血管風險為非選擇性 NSAIDs 中最高，ibuprofen 的心血管風險似與 celecoxib 相當，naproxen 的心血管安全性較 diclofenac 與 ibuprofen 佳；ESC 心血管藥物治療工作小組建議，已確立或高風險心血管疾病者一般不使用非 aspirin 的 NSAIDs。 ¹¹⁵
• AHA/ACC/HFSA 心衰竭指引：HFrEF 病人使用 NSAIDs 會使心衰竭症狀惡化，建議避免或盡可能停用（屬 Harm 類建議）；機轉是抑制腎臟前列腺素而造成鈉水瀦留並削弱利尿劑的效果。Beers（老年人）亦建議症狀性心衰竭者避免 NSAIDs 與 COX-2 抑制劑，無症狀者宜謹慎。 ¹¹⁶˒¹¹⁷
• AHA/ACC 高血壓指引：NSAIDs 會因鈉瀦留而減弱降壓藥物的降壓效果。 ¹¹⁸
• AHA/ACC 高血壓指引：高血壓病人宜盡可能避免全身性 NSAIDs，並視適應症與風險考慮其他止痛藥（例如外用 NSAIDs）。 ¹¹⁹
• KDIGO CKD 指引：NSAIDs 列於有腎毒性紀錄的常見藥物（機轉包括抑制前列腺素依賴的腎血流而降低 GFR、過敏性間質性腎炎與腎病症候群），表中的非腎毒性替代藥為 acetaminophen。 ³⁵
• KDIGO CKD 指引：CKD 病人可能較易受腎毒性藥物影響，開立此類藥物前宜權衡利弊。 ²⁹
• Beers（老年人）：肌酸酐清除率 < 30 mL/min 時，NSAIDs（含非選擇性與 COX-2 選擇性）可能增加急性腎損傷與腎功能進一步下降的風險，宜避免。 ²⁷
• Beers（老年人）：非 COX-2 選擇性口服 NSAIDs 在高風險族群（> 75 歲、或使用口服／注射類固醇、抗凝血劑、抗血小板藥）有較高的消化道出血或消化性潰瘍風險，併用 PPI 或 misoprostol 可降低但無法消除風險。兩種情境各有建議：長期使用宜避免；短期規律使用若併用口服或注射類固醇、抗凝血劑或抗血小板藥，也宜避免；兩者的例外皆為其他替代方案無效且病人可併用胃保護藥物（PPI 或 misoprostol）。 ³⁴
• Beers（老年人）：indomethacin 與 ketorolac（口服與注射）在老年人有較高的消化道出血、消化性潰瘍與急性腎損傷風險，宜避免。 ⁷¹
• Beers（老年人）：有胃或十二指腸潰瘍病史者，aspirin 與非 COX-2 選擇性 NSAIDs 可能使既有潰瘍惡化或產生新潰瘍；除非其他替代方案無效且病人可併用胃保護藥物（PPI 或 misoprostol），否則宜避免。 ¹²⁰
• ESMO（癌痛）：NSAIDs 與 aspirin 以外的 COX-2 選擇性抑制劑，需監測並重新評估長期使用，因其顯著毒性（消化道出血、血小板功能異常、腎衰竭）；COX-2 選擇性抑制劑可能增加血栓性心血管不良反應，且不降低腎衰竭風險。 ¹⁰⁸
• WHO 附錄（成人慢性癌痛典型起始劑量表，無腎肝疾病者）：ibuprofen 400–800 mg 口服每 8 小時，隨餐服用並考慮加用 PPI 以降低消化道毒性，有出血風險或血小板低下者避免，最大劑量 800 mg 口服每 8 小時。 ⁶⁴
• EAU 泌尿道結石指引：預期可自行排出的輸尿管結石，NSAIDs 錠劑或栓劑（例如 diclofenac sodium 100–150 mg/day，3–10 天）可能有助降低發炎與再發疼痛的風險；NSAIDs 可能影響腎功能已降低者的腎功能，腎功能正常者則無功能影響。 ⁷²
• ACR 痛風指引（痛風急性發作）：強建議以口服 colchicine、NSAIDs 或 glucocorticoids（口服、關節內或肌肉注射）作為第一線治療，優於 IL-1 抑制劑或 ACTH；藥物選擇宜依病人因素與偏好。 ¹²¹
• CDC（成人門診急性疼痛情境）：系統性回顧指出，扭傷、揮鞭傷與肌肉拉傷等肌肉骨骼傷害，外用 NSAIDs 的效益風險比最佳，其次為口服 NSAIDs 或 acetaminophen（可併用 diclofenac）。 ⁵
• CDC（成人門診慢性疼痛情境）：骨關節炎經非藥物介入反應不足時，單一或少數表淺關節（例如膝）疼痛可使用外用 NSAIDs；多處關節疼痛或外用 NSAIDs 控制不足時，可考慮 duloxetine 或全身性 NSAIDs。 ¹²²
• CDC（成人門診慢性疼痛情境）：部分指引對 ≥75 歲的局部骨關節炎（例如膝）建議外用 NSAIDs 優於口服 NSAIDs，以減少全身性影響。 ¹²³

與抗血小板藥物併用

• ESC 非心臟手術指引的抗血小板藥特性表，在 aspirin（ASA）欄的藥物交互作用列出 NSAIDs（尤其 ibuprofen 與 naproxen）。 ¹²⁴
• ESC 非心臟手術指引（圍手術期，抗血小板用途）：已有 PCI 病史者，出血風險允許時建議圍手術期繼續 aspirin（Class I）；無 PCI 病史者，若出血風險高於缺血風險，可考慮至少於手術前 3 天中斷 aspirin（Class IIb）。 ¹²⁵
• ESC 非心臟手術指引（圍手術期，抗血小板用途）：出血風險高的手術（顱內、脊椎神經外科、玻璃體視網膜手術）建議術前至少停 aspirin 7 天（Class I）。 ¹²⁶
• aspirin 用於頭痛的定位，以及 16 歲以下避免含 aspirin 製劑，見下方 NICE 頭痛段；aspirin 用於其他疼痛情境的定位，以及兒童病毒感染情境，本章來源未規定。
• ESGE（急性上消化道出血）：服用低劑量 aspirin 作初級預防者宜暫時中斷，經重新評估適應症後可再開始；作次級預防者不宜中斷，若因故中斷宜盡快、最好於 3–5 天內重新開始；雙重抗血小板治療者保留 aspirin、中斷第二種抗血小板藥並盡快（最好 5 天內）重新開始，並建議會診心臟科。 ¹²⁷

胃保護的適應族群

• Beers（老年人）：PPI 預定性使用超過 8 週通常不建議，但高風險病人（例如口服類固醇或長期使用 NSAIDs）等為例外。 ³³
• WSES（出血性消化性潰瘍）：內視鏡治療後建議 PPI 使用 6–8 週，除非持續使用 NSAIDs，否則不建議長期 PPI（強建議）。 ¹²⁸
• ACG H. pylori 指引：長期使用 NSAIDs，或開始長期低劑量 aspirin 治療的病人，屬建議檢測並治療 H. pylori 的族群。 ¹²⁹
• 健保給付規定：celecoxib、nabumetone、meloxicam、etodolac、nimesulide 等口服 NSAIDs 須符合條件之一才給付，條件包括骨關節炎、類風濕性關節炎等慢性發炎性關節病變需長期使用、同時併用腎上腺類固醇、曾有消化性潰瘍／上消化道出血／胃穿孔病史、同時併用抗凝血劑、肝硬化等；使用此類製劑者不得預防性併用乙型組織胺受體阻斷劑、氫離子幫浦阻斷劑及其他消化性潰瘍用藥，亦不得合併使用前列腺素劑（如 misoprostol）。 ¹³⁰
• ICG 消化道出血共識：曾有潰瘍出血而仍需使用 NSAID 的病人，傳統 NSAID 加 PPI 或單用 COX-2 抑制劑仍有臨床上重要的再出血風險；建議 PPI 加 COX-2 抑制劑以降低單用 COX-2 抑制劑的再出血風險；曾有潰瘍出血且需持續心血管預防的病人，建議（條件性建議）使用 PPI 而非不使用 PPI（單一或雙重抗血小板治療、抗凝血劑皆然）。 ¹³¹

使用期間的監測與用藥時間

• Beers（老年人）：NSAIDs 造成的上消化道潰瘍、明顯出血或穿孔，在治療 3–6 個月時約發生於 1% 的病人，治療 1 年時為 2%–4%，且隨使用時間延長持續累積；也可能升高血壓並造成腎損傷，風險與劑量相關。 ⁷¹
• ACP 下背痛指引：NSAIDs 與消化道及腎臟風險有關，開立前宜評估腎血管與消化道風險因子，並建議使用最低有效劑量、盡可能縮短療程。 ¹³²
• KDIGO CKD 指引：CKD 病人使用有窄治療窗、潛在不良反應或腎毒性的藥物時，不論門診或住院都宜監測 eGFR、電解質，必要時監測藥物濃度。 ²⁹
• NICE 急性腎損傷指引：近一週內使用可能引起或加重腎損傷的藥物（如 NSAIDs、aminoglycosides、ACE inhibitor、ARB 與利尿劑），尤其伴低血容時，屬 AKI 的風險因子。 ¹³³
• NICE 急性腎損傷指引：圍手術期的 AKI 風險評估特別點名術後使用的 NSAIDs。 ¹³⁴
• NICE 急性腎損傷指引：對有 AKI 風險的病人，應說明可能引起或加重腎損傷的藥物（包括非處方 NSAIDs）相關風險。 ¹³⁵

出血或腎損傷時的停用與後續評估

• NICE 上消化道出血指引：急性上消化道出血病人在急性期宜停用其他 NSAIDs（含 COX-2 抑制劑）；已達止血者可持續低劑量 aspirin 作為血管事件的次級預防。 ¹³⁶
• ACG 下消化道出血指引：因憩室出血住院後，建議停用非 aspirin 的 NSAIDs（強建議，低品質證據）。 ¹³⁷
• KDIGO AKI 指引（顯影劑相關 AKI 情境）：同時使用的腎毒性藥物，特別是 NSAIDs、aminoglycosides、amphotericin B、高劑量 loop diuretics 與部分抗病毒藥，宜盡可能停用。 ¹³⁸
• KDIGO CKD 指引：開始 RAS 抑制劑後 eGFR 下降 ≥30% 時，處理步驟包括檢視 AKI 的原因、矯正低血容，並重新評估併用藥物（例如利尿劑、NSAIDs）。 ¹³⁹

解熱用途

• SCCM ICU 新發燒指引（重症病人）：發燒的重症病人建議避免為了降低體溫而常規使用解熱藥（弱建議，中等品質證據）；重視降溫舒適的病人，建議使用解熱藥優於非藥物降溫（弱建議）。 ¹⁴⁰

台灣健保給付（注射劑）

• 健保給付規定：NSAIDs 注射劑（ketorolac 除外）限不能口服且不能使用肛門栓劑的病患，每次不可連續超過五天；ketorolac 注射劑限用於無法口服、手術後中重度急性疼痛的短期治療（≦ 5 天），禁止使用於產科止痛。 ³⁶

乙醯胺酚（acetaminophen）與其他非鴉片類解熱鎮痛藥

每日上限與調整

• WHO 癌痛指引藥品條目（成人）：口服或直腸給藥 0.5–1 g，每 4–6 小時一次，每日最多 4 g。 ⁴¹
• WHO 癌痛指引：靜脈（IV）acetaminophen 在口服或直腸給藥不可行時使用；體重 >50 kg 者 1 g，最短間隔每 4 小時，每 24 小時上限 4 g。 ⁴¹
• WHO 癌痛指引：靜脈（IV）acetaminophen 體重 10–50 kg 者 15 mg/kg，最短間隔每 4 小時，每 24 小時上限 60 mg/kg。 ⁴¹
• WHO 癌痛指引：體重 >50 kg 且有任何肝毒性風險因子者，IV acetaminophen 每 24 小時上限降為 3 g。 ⁴¹
• WHO 癌痛指引：該條目的注意事項列有肝功能不全、腎功能不全與酒精依賴；劑量宜依體重調整，並在有肝毒性風險因子時減量。 ⁴¹
• WHO 癌痛指引：重度腎功能不全（肌酐清除率 <30 mL/min）者，acetaminophen 的最短給藥間隔需 ≥6 小時。 ⁶⁴
• SCCM 疼痛、躁動與譫妄指引（ICU 成人）：輔助藥物宜依病人個別調整，例如肝功能不全時減少 acetaminophen 的使用。 ¹⁴¹
• 肝硬化、營養不良或長期飲酒者個別的每日上限數字、台灣可用品項與給付，本章來源未規定；WHO 條目僅以「肝毒性風險因子」概括。

非類固醇消炎止痛藥（NSAIDs）的腎功能與用量限制

• WHO 癌痛指引起始劑量表（無腎臟或肝臟疾病的成人）：ibuprofen 口服 400–800 mg 每 8 小時，上限 800 mg 每 8 小時；宜隨餐並可考慮加用質子幫浦抑制劑，有出血風險或血小板低下者宜避免。 ⁶⁴
• AGS Beers 準則（老年人）：肌酐清除率 <30 mL/min 時，口服與注射的 NSAIDs 宜避免，因可能增加急性腎損傷與腎功能進一步下降的風險。 ²⁷
• KDIGO CKD 指引：不加區分的長期自購 NSAIDs 使用與腎衰竭風險較高相關，宜避免。 ³⁵
• EAU 泌尿道結石指引（腎絞痛）：NSAIDs 風險隨劑量與使用時間增加，宜用最低有效劑量、最短時間；原本 GFR 下降者 NSAIDs 可能影響腎功能。 ⁴⁰

複方製劑與重複計算

• WHO 癌痛指引：不建議使用鴉片類與非鴉片類止痛藥的複方製劑，因無法各自獨立調整劑量，且有暴露於高至可能中毒劑量的 paracetamol 或 ibuprofen 的風險。 ¹⁴²
• CDC 鴉片類處方指引舉例：hydrocodone 5 mg／acetaminophen 300 mg 複方的標示為成人通常每 4–6 小時一至兩錠，每日總量不超過八錠。 ¹⁴³
• 美國與加拿大毒物共識：近年出現 acetaminophen 含量較高的製劑、緩釋製劑，以及與鴉片類或其他成分組成的複方製劑。 ¹⁴⁴
• 院內如何核對複方與跨科處方的重複成分、每日總量的計算流程，本章來源未規定。

疑似過量：病史、分類與採檢

• 美國與加拿大毒物共識：初始病史宜包含年齡、意圖、具體製劑、劑量、開始服用時間、服用持續時間與型態，以及併用的其他藥物。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：病史宜納入可能加重中毒嚴重度的狀況，例如長期飲酒與潛在肝病；理學檢查宜留意反覆嘔吐、右上腹壓痛與意識改變。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：病史缺乏足以確定劑量與時間的細節、前後矛盾，或與症狀、檢驗值不符時視為不可靠；有疑慮時依「病史不可靠或不明」流程處理。 ¹⁴⁶
• 美國與加拿大毒物共識：病史有任何疑慮時，建議給予 acetylcysteine；此做法可能讓部分病人接受不必要的治療，但共識認為可接受。 ¹⁴⁷
• 美國與加拿大毒物共識：24 小時內的任何攝取型態皆視為急性攝取；重複超治療劑量攝取指攝取期間超過 24 小時。 ¹⁴⁶
• 美國與加拿大毒物共識（急性攝取）：攝取後 4 至 24 小時採檢的 acetaminophen 血中濃度標示於修正版 Rumack-Matthew nomogram，落在治療線（treatment line）或以上者開始 acetylcysteine。 ¹⁴⁸
• 美國與加拿大毒物共識：修正版 nomogram 的治療線在攝取後 4 小時起點為 150 μg/mL，高風險線在 4 小時起點為 300 μg/mL。 ¹⁴⁸
• 美國與加拿大毒物共識：攝取後 4 小時前採檢的 acetaminophen 濃度不能用於 nomogram 風險分層；攝取後 2 至 4 小時濃度測不到，通常可排除重大攝取，但建議諮詢毒物中心或毒物專科醫師。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識（病史不可靠或不明）：抽 acetaminophen 濃度與綜合代謝檢驗（CMP）；濃度 >10 μg/mL 或 AST/ALT 異常（病人基線異常者除外）者給予或持續 acetylcysteine 並加做檢驗；濃度 ≤10 μg/mL 且 AST/ALT 正常（基線異常者除外）者不給 acetylcysteine。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識（病史可靠的急性攝取）：AST/ALT 升高但 acetaminophen 濃度低於治療線時，不給 acetylcysteine 並宜重新考慮病史是否正確。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：重複超治療劑量攝取評估宜抽 acetaminophen 濃度、AST/ALT 與 creatinine；nomogram 不適用於跨越 24 小時以上的重複攝取。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識（重複超治療劑量攝取，病史可靠；成人或兒童）：流程圖進入框列出第一項——有重複攝取史且有符合 acetaminophen 毒性的表現（反覆嘔吐、右上腹壓痛或精神狀態改變）。 ¹⁴⁹
• 同一進入框第二項：攝取期間 24-48 小時，每日 6 g 或 150 mg/kg（取較少者）。 ¹⁴⁹
• 同一進入框第三項：攝取期間超過 48 小時，每日 4 g 或 100 mg/kg（取較少者）。 ¹⁴⁹
• 上列三項在重複攝取流程圖為進入框內並列的條列項（原圖未以文字註明彼此為「且」或「或」，此處分項列出、不自行連接）；其中的劑量數字是進入評估流程（抽 acetaminophen 濃度、AST/ALT 與 creatinine）的攝取量門檻，不是安全劑量上限。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識（重複攝取，流程圖）：acetaminophen 濃度 ≥20 μg/mL 或 AST/ALT 異常（基線異常者除外）時給 acetylcysteine 直到符合停藥條件；濃度 <20 μg/mL 且 AST/ALT 正常者（基線異常者除外）不給。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識（重複攝取，正文）：濃度「大於 20 μg/mL」或 AST/ALT 異常時給 acetylcysteine 直到符合停藥條件；流程圖則寫「≥20」，濃度剛好為 20 μg/mL 時文字略有出入。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：AST／ALT 升高或臨床懷疑肝損傷時，宜加測 prothrombin time 與 INR；育齡女性宜記錄妊娠檢驗結果。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：急性攝取具潛在肝毒性劑量時，若病人能保護氣道且無禁忌，可考慮單次活性碳（SDAC），成人劑量 50 至 100 g；流程圖標示為攝取後 4 小時內。 ¹⁵⁰
• 美國與加拿大毒物共識：高風險攝取（至少 30 g，或濃度高於 nomogram 高風險線）因吸收延長，攝取後超過 4 小時仍可能需要活性碳。 ¹⁵⁰
• 美國與加拿大毒物共識：緩釋劑型若有持續吸收的證據（如 acetaminophen 濃度上升），攝取後超過 4 小時活性碳仍可能有用。 ¹⁴⁸

解毒治療（acetylcysteine）

• 美國與加拿大毒物共識：acetylcysteine 可口服或靜脈給予，宜選用經 FDA 核准或已發表的方案，20-24 小時內總量至少 300 mg/kg。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：若採用 150 mg/kg 的負荷劑量，宜至少輸注 1 小時。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：臨床強烈懷疑急性過量（劑量 >200 mg/kg 或 >10 g）且等待檢驗會使治療延至攝取後 8 小時以上時，宜在濃度結果出來前先給 acetylcysteine。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：攝取 ≥30 g，或濃度結果將在攝取後 8 小時之後才回報時，宜先開始 acetylcysteine。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：未符合停藥條件時，持續 IV acetylcysteine，速率至少 6.25 mg/kg/h，並每 12-24 小時抽 acetaminophen 濃度、AST/ALT 與 PT/INR。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：停藥條件於輸注結束前評估——acetaminophen 濃度低於 10 μg/mL、INR 低於 2.0、ALT/AST 正常或自高峰下降（圖示 25%-50%），且病人臨床狀況良好；未達標則繼續治療。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：療程應依停藥條件而非固定時間決定；常見錯誤包括給藥約 20 或 21 小時後未重新評估即停藥。 ¹⁴⁶
• 美國與加拿大毒物共識：高風險攝取定義為至少 30 g，或濃度高於 nomogram 的高風險線；可能需要加量，但文獻不足以建議具體劑量，宜與毒物中心或毒物專科醫師討論。 ¹⁵²
• 美國與加拿大毒物共識：體重超過 100 kg 者，acetylcysteine 劑量以 100 kg 為上限計算；曾發生類過敏反應不是再次過量時使用 acetylcysteine 的禁忌。 ¹⁵¹
• 美國與加拿大毒物共識：acetaminophen 濃度達 900 μg/mL 以上且合併酸中毒或意識改變時，建議在 acetylcysteine 之外加血液透析；採 IV 途徑者，透析期間輸注速率至少 12.5 mg/kg/h。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識：fomepizole 併用 acetylcysteine 的現有資料不支持作為標準建議。 ¹⁴⁷
• 台灣可用的 acetylcysteine 品項與給付、各品項對應的具體輸注方案，本章來源未規定。

何時諮詢毒物中心、肝移植團隊與加護評估

• 美國與加拿大毒物共識：複雜情境或其他疑問，強烈建議諮詢毒物中心或臨床毒物專科。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識：高風險攝取出現意識改變、代謝性酸中毒或高乳酸血症等粒線體功能異常徵象時，宜加做檢驗並評估其他造成意識改變的原因。 ¹⁴⁵
• 美國與加拿大毒物共識：AST 或 ALT 進行性上升合併凝血異常，或已給 acetylcysteine 仍出現腦病變或多重器官衰竭者，宜考慮諮詢肝臟移植團隊。 ¹⁴⁹
• 美國與加拿大毒物共識：acetaminophen 誘發的急性肝衰竭可危及生命，延遲治療或中斷 acetylcysteine 輸注可能致命。 ¹⁴⁹
• 轉入加護病房的具體條件（如意識程度、凝血或乳酸門檻）及台灣毒物諮詢專線，本章來源未規定。

頭痛的非鴉片類止痛

• NICE 頭痛指引（青少年與成人，緊縮型頭痛 tension-type headache 急性期）：可考慮 aspirin、paracetamol 或 NSAID，依病人偏好、共病與不良事件風險選擇；因與 Reye 症候群有關，含 aspirin 的製劑不宜用於 16 歲以下；不建議使用鴉片類。 ¹⁵³
• NICE 頭痛指引：宜向使用急性期治療的頭痛病人說明藥物過度使用頭痛（medication overuse headache）的風險。 ¹⁵³
• IHS ICHD-3：paracetamol 過度使用頭痛的診斷條件之一為規律使用 paracetamol 每月 15 天以上、超過 3 個月。 ¹⁵⁴
• 非特異性頭痛的次發性原因排除、劑量與其他藥物選擇，本章來源未規定。

神經痛與輔助止痛藥

辨識神經痛

• NICE 神經痛指引：神經痛常見描述包括射出樣、刺痛、電擊樣、燒灼、麻刺、緊繃、麻木、針刺感與搔癢；也可能出現異常性疼痛（allodynia）、痛覺過敏（hyperalgesia）及感覺增加或喪失。 ¹⁵⁵
• NICE 神經痛指引：常見周邊神經痛包括痛性糖尿病神經病變、帶狀疱疹後神經痛、三叉神經痛、手術後慢性神經痛與癌性神經痛；中樞神經痛可由中風、脊髓損傷與多發性硬化症引起。 ¹⁵⁵
• NICE 神經痛指引：在非專科環境，病灶的性質與確切位置常有不確定性。 ¹⁵⁵
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：針對未來試驗，建議採用 NeuPSIG 的可能或確定神經痛診斷標準與經驗證的篩檢工具確認診斷（屬研究設計建議）。 ¹⁵⁶
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：其建議不適用於急性疼痛或急性疼痛惡化，且可能不適用於三叉神經痛。 ¹⁵⁷
• 床邊篩檢量表的具體名稱與切點、各類病因的鑑別流程，本章來源未規定。

初始藥物選擇（兩份指引）

• NICE 神經痛指引（非專科環境，不含三叉神經痛）：初始治療可在 amitriptyline、duloxetine、gabapentin 或 pregabalin 中擇一；無效或不耐受時改用其餘三種之一。 ¹⁵⁸
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：三環抗憂鬱藥（TCA）、血清素－正腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI，以 duloxetine 證據最多）、pregabalin、gabapentin 為強建議使用；tramadol、lidocaine 貼片與高濃度 capsaicin 貼片為弱建議、多列為二線。 ¹⁵⁷
• ⚖️ venlafaxine：NeuPSIG 將 duloxetine 或 venlafaxine 列為一線 SNRI；NICE 建議在非專科環境不要起始 venlafaxine，除非專科建議。 ¹⁵⁹˒¹¹¹
• ⚖️ tramadol：NeuPSIG 為弱建議、二線，劑量 200–400 mg/日；NICE 僅在需要急性救援治療時考慮，並建議非專科環境不要長期起始。 ¹⁵⁹˒¹¹¹
• NICE 神經痛指引（三叉神經痛）：初始治療建議 carbamazepine（並參考 MHRA 抗癲癇藥妊娠安全建議）；無效、不耐受或有禁忌時，可考慮尋求專科意見並及早轉介疼痛專科或特定疾病服務。 ¹⁶⁰

抗癲癇類輔助止痛藥（gabapentinoid）

• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引（強建議、一線；表列有效總日劑量範圍，非起始劑量）：gabapentin 每日 1200–3600 mg，分三次給予。 ¹⁵⁹
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引（強建議、一線；表列有效總日劑量範圍，非起始劑量）：gabapentin 緩釋劑或 enacarbil 每日 1200–3600 mg，分兩次給予。 ¹⁵⁹
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引（強建議、一線；表列有效總日劑量範圍，非起始劑量）：pregabalin 每日 300–600 mg，分兩次給予。 ¹⁵⁹
• gabapentinoid 的起始劑量、調升間隔與腎功能分級的具體減量劑量，本章來源未規定。
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：gabapentin 與 pregabalin 常見副作用為嗜睡、頭暈與體重增加。 ¹⁵⁷
• AGS Beers 準則（老年人）：肌酐清除率 <60 mL/min 時，gabapentin 與 pregabalin 因中樞神經副作用宜減量。 ²⁷
• SCCM 疼痛、躁動與譫妄指引（ICU 成人）：輔助藥物宜依病人個別調整，腎功能不全時避免高劑量 gabapentin。 ¹⁴¹
• SCCM 疼痛、躁動與譫妄指引（ICU 重症成人）：神經痛可在鴉片類之外併用神經痛藥物（如 gabapentin、carbamazepine、pregabalin），為強建議、中等品質證據。 ¹⁶¹
• AGS Beers 準則（老年人）：鴉片類與 gabapentin 或 pregabalin 併用會增加嚴重鎮靜相關不良事件（含呼吸抑制與死亡）的風險，宜避免；由鴉片類轉換、或藉 gabapentinoid 減少鴉片類劑量時為例外，仍須謹慎。 ¹⁸
• AGS Beers 準則（老年人）：同時使用三種以上中樞神經作用藥（含抗癲癇藥、抗憂鬱藥、鴉片類與骨骼肌鬆弛藥）會增加跌倒與骨折風險，宜避免。 ¹⁸
• NICE 坐骨神經痛（sciatica）指引：不建議以 gabapentinoid、其他抗癲癇藥、口服類固醇或 benzodiazepine 處理坐骨神經痛，因無整體獲益證據且有傷害證據；NICE 神經痛指引亦指示坐骨神經痛另參該指引。 ¹⁶²˒¹⁵⁸

抗憂鬱類輔助止痛藥

• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引（強建議、一線；表列有效總日劑量範圍，非起始劑量）：duloxetine 每日 60–120 mg，一天一次；venlafaxine 緩釋劑每日 150–225 mg，一天一次。 ¹⁵⁹
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引（強建議、一線；表列有效總日劑量範圍，非起始劑量）：三環抗憂鬱藥每日 25–150 mg，一天一次或分兩次給予。 ¹⁵⁹
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：65 歲以上成人不建議第三級胺類三環抗憂鬱藥（amitriptyline、imipramine、clomipramine）每日超過 75 mg，因明顯的抗膽鹼與鎮靜作用及跌倒風險；每日超過 100 mg 時曾有猝死風險增加的報告。 ¹⁵⁹
• NeuPSIG 神經痛藥物治療指引：抗憂鬱藥常見副作用為嗜睡、便秘、口乾（三環抗憂鬱藥尤其明顯）與噁心（duloxetine 尤其明顯）。 ¹⁵⁷
• WHO 癌痛指引起始劑量表（無腎臟或肝臟疾病的成人）：amitriptyline 睡前口服 10–25 mg，抗膽鹼副作用包括姿勢性低血壓、鎮靜、意識混亂、心搏過速、便秘與口乾。 ⁶⁴
• AGS Beers 準則（老年人）：amitriptyline 等具強抗膽鹼作用的抗憂鬱藥高度抗膽鹼、有鎮靜作用並造成姿勢性低血壓，宜避免。 ¹⁶³
• AGS Beers 準則（老年人）：肌酐清除率 <30 mL/min 時 duloxetine 因胃腸道副作用增加宜避免（弱建議）。 ²⁷
• 抗憂鬱類神經痛藥物的肝功能限制、與其他血清素藥物併用的禁忌細節，本章來源未規定。

台灣健保給付限制（門診藥品給付規定）

• 健保給付規定：gabapentin 與 lidocaine 貼片限用於帶狀疱疹皮膚病灶後神經痛，需先用其他止痛劑或 NSAIDs 仍無法控制疼痛或有嚴重副作用；gabapentin 每日最大劑量 3,600 mg，超過 2,400 mg 時需於病歷記載理由。 ¹⁶⁴
• 健保給付規定：lidocaine 貼片劑不得與 gabapentin 或 pregabalin 成分口服製劑併用；每日最大劑量 3 片，日劑量超過 2 片時需於病歷記載理由。 ¹⁶⁴
• 健保給付規定：pregabalin 用於帶狀疱疹後神經痛每日最大劑量 600 mg；用於糖尿病周邊神經病變（需神經科專科診斷或神經傳導檢查證實、疼痛評分 ≥4 分）每日最大劑量 300 mg，每 3 個月評估一次。 ¹⁶⁵
• 健保給付規定：pregabalin 另有纖維肌痛（需符合 ACR 診斷標準，限風濕免疫科、神經內科、復健科、疼痛專科及精神科醫師使用，每日最大劑量 450 mg）與脊髓損傷所致神經性疼痛（每日最大劑量 600 mg，不得併用同類適應症之藥品）兩項給付適應症。 ¹⁶⁵
• 健保給付規定：duloxetine 用於糖尿病周邊神經病變且有臨床神經痛時，需神經科專科診斷或神經傳導檢查證實、疼痛評分 ≥4 分，每 3 個月評估一次，每日最大劑量 60 mg。 ¹⁶⁶

值班時是否起始與轉介時機

• NICE 神經痛指引適用於非專科環境，其範圍包含一般醫院照護。 ¹⁶⁷
• NICE 神經痛指引：開始或更換治療後，宜早期檢視劑量調整、耐受性與不良反應，之後定期檢視疼痛控制、生活影響、身心狀態、不良反應與是否仍需治療。 ¹⁶⁸
• NICE 神經痛指引：疼痛嚴重、明顯限制生活與活動，或潛在疾病惡化時，可考慮在任何階段（含初次就診與定期檢視時）轉介疼痛專科或病因專科服務。 ¹⁶⁸
• NICE 神經痛指引：停藥或換藥時宜逐步減量，並考慮新舊治療的重疊以免疼痛控制惡化。 ¹⁶⁸
• 值班當下適合起始或留待白天、由誰接手追蹤、轉門診或疼痛科的具體時間點，本章來源未規定。
• NICE 坐骨神經痛指引：該指引未涵蓋合併進行性神經功能缺損或馬尾症候群的坐骨神經痛；處理者宜知悉這些神經急症並知道何時轉介專科。 ¹⁶⁹

肌肉與平滑肌痙攣疼痛

骨骼肌鬆弛藥（以急性下背痛為例）

• ACP 下背痛指引：急性或亞急性下背痛宜先採非藥物治療（如表淺熱敷）；若需藥物，建議選擇 NSAIDs 或骨骼肌鬆弛藥（強建議、中等品質證據）。 ¹⁷⁰
• ACP 下背痛指引：與安慰劑相比，骨骼肌鬆弛藥在 2 至 4 天與 5 至 7 天時改善短期疼痛緩解（中等品質證據）。 ¹⁷¹
• ACP 下背痛指引：不同骨骼肌鬆弛藥之間，在急性疼痛未見任何結果的差異（低品質證據）。 ¹⁷¹
• ACP 下背痛指引：骨骼肌鬆弛藥與中樞神經不良反應相關，尤其是鎮靜。 ¹³²
• AGS Beers 準則（老年人）：用於肌肉骨骼不適的骨骼肌鬆弛藥（carisoprodol、chlorzoxazone、cyclobenzaprine、metaxalone、methocarbamol、orphenadrine）因抗膽鹼副作用、鎮靜與骨折風險增加而耐受性不佳，宜避免；此條不適用於治療痙攣的 baclofen 與 tizanidine。 ⁷¹
• AGS Beers 準則（老年人）：eGFR <60 mL/min 時宜避免 baclofen（腦病變風險）；無法避免時使用最低有效劑量並監測中樞神經毒性徵象，包括意識狀態改變。 ²⁷
• AGS Beers 準則（老年人）：同時使用三種以上中樞神經作用藥（含骨骼肌鬆弛藥、鴉片類、抗憂鬱藥與抗癲癇藥）時會增加跌倒與骨折風險，宜避免。 ¹⁸
• 健保給付規定：tizanidine 限用於神經系統疾病引起痙攣症狀之病例，或急性疼痛性肌肉痙攣病例。 ¹⁷²
• 各骨骼肌鬆弛藥的具體劑量、使用期限上限、台灣可用品項與給付，本章來源未規定。

內臟平滑肌痙攣（腎絞痛為例）

• EAU 泌尿道結石指引（腎絞痛）：NSAIDs（含 metamizole）與 paracetamol 對急性結石絞痛有效，且鎮痛效果優於鴉片類。 ⁴⁰
• EAU 泌尿道結石指引（腎絞痛）：在 NSAIDs 之外加上抗痙攣藥（antispasmodics），並未改善疼痛控制。 ⁴⁰
• AGS Beers 準則（老年人）：具強抗膽鹼作用的胃腸道抗痙攣藥（atropine、dicyclomine、hyoscyamine、scopolamine 等）高度抗膽鹼且效果不確定，宜避免。 ³³
• EAU 泌尿道結石指引：腎絞痛如需使用鴉片類，建議選擇 pethidine 以外的鴉片類，因 pethidine 的嘔吐發生率較高。 ⁴⁰
• AGS Beers 準則（老年人，有下泌尿道症狀或良性前列腺肥大的男性）：強抗膽鹼藥可能降低尿流並造成尿滯留，宜避免。 ¹²⁰
• 機械性阻塞、青光眼等對抗膽鹼類抗痙攣藥的限制，以及抗痙攣藥的具體劑量與台灣品項，本章來源未規定。

下泌尿道不適

• 排尿灼熱、導尿管不適、膀胱痙攣與尿滯留的成因判斷與對症藥物，本章來源未規定。

警訊與升級

• EAU 泌尿道結石指引：阻塞的腎臟合併尿路感染徵象及（或）無尿屬泌尿科急症，常需緊急引流（輸尿管支架或經皮腎造瘻管）。 ⁷²
• 腹痛合併腹膜炎徵象、膽道阻塞合併感染時的外科或消化科升級時機，本章來源（本部分所列）未規定。